8.

4 Pancreatita cronic Definitie Afeciune a pancreasului exocrin, caracterizat prin scleroza cu distrucia progresiv a parenchimului pancreatic exocrin (focal, segmentar sau difuz) i modificri de remaniere tisular care determin nlocuirea acestuia cu esut fibros. Consecina o reprezint deteriorarea progresiv a funciei pancreatice exo i endocrine. Etiologie multifactorial: 1. Etilismul cronic circa 65-70% din cazuri; cantitatea de alcool consumat zilnic i durata consumului reprezint factori de risc pentru dezvoltarea pancreatitei. Factori favorizani ai apariiei pancreatitei cronice etanolice: alimentaia hipoproteic i hiperlipidic, deficienele de micronutrieni, asocierea fumatului 2. Cauze metabolice: Hipercalcemie (hiperparatiroidism) stimuleaz secreia de proteine i precipitarea calciului la nivel intraductal Hiperlipoproteinemie de tip I, IV, V potenat de consumul de alcool prin creterea concentraiei de acizi grai liberi Insuficien renal cronic 3. Cauze ereditare pancreatita cronic ereditar transmis autosomal dominant (gena localizat de cromozomul 7q35) sau asociat cu mutaii ale genei fibrozei chistice 4. Cauze congenitale: pancreas divisum drenaj inadecvat prin papila minor cu hipertensiune ductal secundar 5. Malnutriie i factori toxici (ingestia de cianogeni alimentari n zonele tropicale): pancreatita tropical 6. Factori obstructivi (obstrucie canalar cronic de diferite cauze): Leziuni dup pancreatita acut sever Tumori pancreatice obstructive: carcinom, chistadenom Traumatisme Stenoz ampular: tumori benigne sau maligne, diverticul periampular Procese inflamatorii duodenale cronice: boala Crohn duodenal, TBC, sifilis, limfom, amiloidoz Disfuncia sfincterului Oddi 7. Pancreatita cronic idiopatic Pancreatita cronic poate fi grupat n trei categorii: o Calcificant caracterizat prin fibroz parenchimatoas, precipitate proteice intraductale i calculi ductali: cuprinde pancreatitele cronice etanolic, ereditar, tropical i idiopatic o Obstructiv caracterizat prin obstrucia ductului pancreatic principal cu dilatare ductal, atrofie acinar i eventual fibroz o Autoimun - caracterizat prin infiltrat inflamator mononuclear, atrofie i fibroz; se asociaz cu boli autoimune Patogenez Modificrile succesive incriminate n pancreatita cronic etanolic: Modificarea compoziiei sucului pancreatic creterea vscozitii, a concentraiei de proteine i calciu, scderea volumului secreiei, a concentraiei HCO3 i a pH ului, scderea nivelului inhibitorilor precipitrii srurilor de calciu la nivel ductal (litostatina) Formarea precipitatelor proteice (dopuri proteice care constituie nuclee de precipitare pentru srurile de calciu, celule ductale descuamate) Formarea calculilor intraductali conin sruri de calciu (carbonat, fosfat), proteine, polizaharide; obstrucia prin calculi determin stenoze, dilataii ductale, formarea de chisturi i atrofia progresiv a parenchimului pancreatic Pancreatita cronic obstructiv presupune modificri de hipertensiune i dilatare ductal (distal de un obstacol de pe unul dintre canalele excretoare mari), modificri circulatorii (ischemie), care conduc la leziuni necrotico-inflamatorii pancreatice, atrofia acinilor i fibroz; lipsesc precipitatele proteice i calculii intraductali. Episoadele severe de pancreatit acut (necroz i fibroz cu leziuni ductale interlobulare, stenoz i dilataie consecutiv) pot conduce la pancreatit cronic (ipoteza necroz fibroz).

Morfopatologie Modificri histopatologice majore: fibroz, inflamaie i atrofie glandular cu distribuie neuniform. Macroscopie: hipertrofie glandular (n fazele iniiale de boal prin dilatare ductal i sclerolipomatoz peripancreatic), care preced atrofia (din fazele avansate) suprafaa neted sau boselat a glandei (dat de chisturile multiple) prezena de precipitate proteice i calculi intracanalari Microscopie: fibroz peri i intralobular atrofia lobulilor, dezorganizarea acestora i nlocuirea cu esut fibros leziuni ductale (stenoz sau obstrucii canalare, fibroz periductal, precipitate proteice i calculi intracanalari) leziuni nervoase (infiltrat inflamator perineural) implicate n fiziopatologia durerii modificri vasculare n fazele avansate distrucia prin fibroz a esutului insular (insulele Langerhans) Tablou clinic Manifestrile clinice cardinale: durerea, manifestrile sindromului de malabsorbie i cele ale diabetului zaharat secundar 1. Durerea : simptomul major al pancreatitei cronice sediul epigastric, dar posibil i n hipocondrul stng sau subombilical iradiere posterioar, transfixiant, dar posibil i interscapulo-vertebral sau de-a lungul rebordului costal stng are caracter continuu este cronic (durata peste 24 de ore), cvasicontinu are intensitate mare (dar nu dramatic, precum durerea din pancreatita acut) impune adoptarea unei poziii antalgice (decubit lateral drept sau stng) este corelat cu alimentaia (postprandial tardiv) sau cu consumul de alcool (la 12-48 de ore de la ntreruperea consumului de alcool) Mecanisme fiziopatologice ale durerii din pancreatita cronic: hiperpresiunea canalar obstacol ductal (calculi, stenoze), compresiune extrinsec (pseudochisturi), fibroz, dischinezie a sfincterului Oddi hiperstimulare pancreatic scderea produciei acinare de tripsin (care inactiveaz peptidul eliberator de colecistokinin) determin o producie excesiv a acestui peptid cu eliberare de colecistokinin i hipersecreie enzimatic factori nervoi sindromul de compartiment ischemie cu durere, consecutiv fibrozei glandulare 2. Sindromul de malabsorbie: manifestri de insuficien pancreatic exocrin apar dup 10-20 de ani de boal este necesar o reducere cu peste 90% a secreiei enzimatice pancreatice pentru apariia sindromului de malabsorbie este dominat de pierdere ponderal i steatoree (eliminarea lipidelor nedigerate prin fecale) azotoreea (creatoreea)=eliminarea proteinelor nedigerate prin fecale, precum i malabsorbia hidrailor de carbon sunt prezente, dar nu au expresie clinic particular asociaz malabsorbie vitaminic vitaminele liposolubile (A, D, E i K) 3. Diabetul zaharat secundar: apare tardiv n evoluie distrucia glandular intereseaz i esutul insular pancreatic compromiterea vascularizaiei prin inflamaie i fibroz determin ischemie insular riscul de apariie a diabetului crete pe msura evoluiei bolii cetoacidoza i coma dibetic sunt rare sub tratament cu insulin sau antidiabetice orale poate apare hipoglicemia

Examenul obiectiv: srac, evideniaz semnele deficitului ponderal (malabsorbie), ale carenei vitaminice, spasmofilie (hipocalcemie), edeme hipoproteinemice, manifestri asociate complicaiilor durere la palpare n punctul Mallet-Guy (sub rebordul costal stng) Explorri diagnostice Explorri imagistice 1. Radiografia abdominal pe gol evideniaz calcifieri pancreatice intraductale/intraparenchimatoase (element diagnostic) prezena calcifierilor nu poate orienta asupra insuficienei pancreatice exo sau endocrine 2. Examenul baritat poate releva lrgirea cadrului duodenal, a spaiului retrogastric, amprentarea marii curburi gastrice, coborrea unghiului duodeno-jejunal (n formele hipertrofice) 3. Ecografia modificri majore: dilatri de duct Wirsung (peste 3 mm), chisturi peste 1 cm, calcificri modificri minore: contur boselat, neregulat, cretere de volum (forme hipertrofice) sau atrofie glandular(forme tardive) zone hiperecogene (fibroz) alternnd cu zone transsonice (chisturi) compresiune asupra cii biliare principale: hipertrofie pancreatic cefalic, pseudochisturi sau calcificri cefalice 4. Ecoendoscopia evideniaz anomalii parenchimatoase: arii sau linii hiperecogene (calcificri), lobularitate, chisturi, dilatri canalare (peste 3 mm la nivel cefalic, peste 2 mm la nivel corporeal, peste 1 mm la nivelul cozii) cu ramuri canalare secundare vizibile permite localizarea precis a chisturilor, aprecierea gradului de maturaie parietal i a relaiei cu structurile adiacente 5. Computertomografia (CT) evideniaz modificri glandulare cuantificabile care permit o stadializare a pancreatitei cronice Clasificarea pancreatitei cronice pe baza CT A. Aspect normal pancreas cu form i dimensiuni normale, parenchim omogen, Wirsung de 2 mm B. Aspect echivoc una dintre urmtoarele modificri: Wirsung ntre 2 i 4 mm Hipertrofie glandular uoar (de 2 ori normalul) Paranchim heterogen C. Pancreatit cronic uoar dou sau mai multe modificri din cele de mai sus. D. Pancreatita cronic moderat: Chisturi sub 10 mm Neregulariti canalare Creterea ecogenitii pereilor ductali Neregulariti de contur pancreatic E. Pancreatita cronic sever: Oricare dintre modificrile de mai sus i una sau mai multe din urmtoarele: Chisturi de peste 10 mm Defecte de umplere intraductal Calculi Stenoze canalare Neregulariti severe canalare Interesarea organelor adiacente

6. Rezonana magnetic nuclear (RMN) colangio RMN este util pentru diferenierea pancreatitei cronice de cancerul pancreatic este util la bolnavii care nu pot beneficia de colangiopancreatografie retrograd endoscopic (CPRE) din motive tehnice 7. Colangiopancreatografia retrograd endoscopic (CPRE) permite evidenierea sistemului canalar pancreatic i a anomaliilor de la acest nivel: neregulariti, dilataii, stenoze ductale, calculi intraductali, chisturi comunicante cu sistemul ductal poate evidenia prezena pancreas divisum (substrat etiologic al pancreatitei cronice) permite recoltarea de suc pancreatic pur pentru examen citologic (diferenierea pancreatit cronic cancer pancreatic) este indispensabil n bilanul preoperator al pancreatitelor cronice dureroase sau complicate limitele: eecul n opacifierea Wirsungului, anomaliile minore canalare sunt nespecifice; un aspect de pancreatit cronic poate fi cancer i invers Explorri funcionale Funcia exocrin pancreatic standardul de aur = teste de stimulare hormonal (cu secretagogi exogeni) a secreiei enzimatice cu determinarea debitului enzimatic n sucul duodenal Teste de explorare funcional indirect (orale): BT-PABA i pancreolauril Dozarea elastazei fecale Dozarea amilazelor serice: valoare redus sczut n formele avansate, crescut n puseele de acutizare sau n prezena pseudochisturilor Explorarea maldigestiei lipidice: determinarea concomitent a steatoreei i a excreiei urinare a D-xilozei Funcia endocrin pancreatic Testul de toleran la glucoz, dozarea glicemiei, glicozuriei, insulinemiei Forme clinice de pancreatit cronic 1. Pancreatita ereditar: antecedente heredocolaterale de pancreatit cronic pusee repetitive de pancreatit i steatoree factori precipitani: alcoolul, dieta hiperlipidic n evoluie se asociaz cu un risc crescut de cancer pancreatic 2. Pancreatite cronice nealcoolice cu distrucie canalar 3. Pancreatita cronic autoimun: se asociaz frecvent cu sindromul Sjogren, colangit primitiv sclerozant, ciroz biliar primitiv se caracterizeaz prin nivele ridicate de IgG, autoanticorpi (antianhidraz carbonic II, antilactoferin etc), fibroz, infiltrat inflamator periductal cu limfocite T, ngustare difuz i neregulat a sistemului ductal are o simptomatologie srac, fr pusee nu prezint calcifieri sau chisturi pancreatice 4. Pancreatita cronic tropical: debuteaz n primele dou decade de via cu durere sever, recurent, de durat, accentuat de alimentaie e mai frecvent la sexul masculin diabetul zaharat instalat concomitent sau premergtor durerii este greu de controlat decesul survine datorit cancerului pancreatic i nefropatiei diabetice 5. Pancreatita cronic obstructiv: se amelioreaz evident dup ndeprtarea obstacolului, cu regresia dilatrii ductale i a insuficienei exocrine pancreatice Evoluie Stadii evolutive: 1. latent (subclinic) exclusiv cu modificri histologice, eventual imagistice i funcionale

2. stadiul de pancreatit cronic dureroas (cu durere recurent sau persistent) 3. stadiul complicaiilor i al insuficienei pancreatice Pot apare pusee de acutizare, cu exacerbarea simptomatologiei pancreatice i creterea enzimelor pancreatice n ser i urin. Complicaii 1. Pancreatice: Diabetul zaharat Cancerul pancreatic: pancreatita cronic este un factor de risc pentru cancerul pancreatic riscul este mai mare pentru pancreatitele cronice ereditare (40-70%) fumatul reprezint un factor de risc suplimentar nu exist markeri specifici pentru transformarea malign (CA 19-9, mutaiile genei K-ras n sucul pancreatic au fost nesatisfctoare) certitudinea diagnosticului de malignitate: examen citologic, citochimic al celulor obinute prin biopsie sau prin periaj 2. Obstrucia sistemului ductal pancreatic: Pseudochistul pancreatic: colecie lichidian pancreatic sau peripancreatic, comunicant cu sistemul ductal, delimitat de un perete propriu, netapetat de epiteliu apare n 20-40% din cazurile de pancreatit cronic poate fi de retenie (coninut clar) sau postnecrotic (coninut tulbure) simptomatologia dependent de extinderea sau compresiunea asupra organelor adiacente (epiploon, splin, colon, stomac, duoden, retroperitoneu) triada clinic sugestiv durere, pierdere ponderal, mas tumoral abdominal localizarea cefalic poate determina icter prin compresiunea coledocului diagnostic imagistic: laborator (hiperamilazemie, hiperamilazurie), ecografie, CT, CPRE evolueaz spre rezoluie spontan (85% din cazuri), exceptnd cele vechi i peste 6 cm diametru complicaiile pseudochisturilor: hemoragii, fistulizare n organele adiacente, ruputura n cavitatea peritoneal, fenomene de compresiune asupra organelor adiacente diagnosticul diferenial: chistadenom chistadenocarcinom se face pe baza RMN, CPRE i citologiei sucului pancreatic 3. Compresiune i stenoza organelor adiacente: Obstrucia CBP manifestat clinic prin icter, durere, uneori semne de colangit; ecografia, CPRE i colangioRMN evideniaz dilatarea CBP proximale, ngustarea CBP distale, prezena unui pseudochist compresiv sau a unui cancer pancreatic cefalic Obstrucia duodenal manifestat clinic prin dureri abdominale i vrsturi Stenoza colonului transvers sau descendent 4. Complicaii vasculare Hipertensiune portal global (tromboz de ven port) sau sectorial (tromboz de ven splenic) Pseudoanevrisme sunt consecina autodigestiei enzimatice a pereilor arterelor pancreatice sau peripancreatice sau prin erodarea unei artere (splenic, gastroduodenal, pancreatico-duodenale) se pot rupe n tractul digestiv, ntr-un pseudochist, n retroperitoneu clinic se manifest prin durere abdominal, mas abdominal pulsatil, oc hemoragic endoscopia digestiv superioar poate releva scurgere de snge prin papil ecografia Doppler, CT cu substan de contrast relev hematomul adiacent arterei lezate Infarctarea i necroza viscerelor adiacente n cursul puseelor de acutizare Pot interesa stomacul, duodenul, colonul transvers sau splina Serozite enzimatice i fistulele

 ascit, pleurezie, pericardit fistule pancreatice (interne sau externe) mecanismul incriminat: fisurarea unui pseudochist sau a canalelor pancreatice diagnostic: coninut crescut n amilaze i proteine al revrsatului, evideniarea discontinuitii sistemului canalar prin CPRE Diagnostic Pozitiv pe criterii clinice, funcionale, imagistice. Acesta trebuie s cuprind diagnosticele: Etiologic De form clinic Prezena i stadiul insuficienei pancreatice exo i endocrine Prezena complicaiilor Diagnosticul diferenial se va face cu: Ulcerul gastric sau duodenal Cancerul gastric Durerea de cauz biliar Ateroscleroza mezenteric Porfiria acut intermitent Alte sindroame de malabsorbie: enteropatia glutenic, boala Crohn Cancerul pancreatic principala problem de diagnostic diferenial; se bazeaz pe metode imagistice (ecoendoscopie, CPRE, CT), dozarea unor markeri serici sau citologia sucului pancreatic sau prin periaj Tratamentul 1. Excluderea factorilor etiologici (etilism, tratamentul litiazei complicate, ndeprtarea obstacolului ductal din pancreatita cronic obstructiv) 2. Alimentaia: complet i echilibrat, cu aport caloric de 2500-3000 kcal per 24 de ore aport de lipide sub form de trigliceride cu lan mediu ( nu necesit lipoliz) reducerea aportului de fibre vegetale (adsorb enzimele pancreatice) nutriie parenteral total la pacienii cu pseudochisturi sau cu ascit pancreatic 3. Tratamentul insuficienei pancreatice exocrine: Substitutiv (cu fermeni pancreatici) indicaii: steatoree peste 15 g per 24 de ore, creatoree, diaree, manifestri dispeptice sau combinaii scopul: abolirea steatoreei i a creatoreei, pozitivarea bilanului azotat i normalizarea greutii corporale preparate: pancreatin (de origine porcin), n asociere cu proteaze vegetale, acizi biliari sau bil de bou purificat (ex. Nutrizym, Cotazym, Festal, Kreon etc.), de preferat enterosolubile (nu sunt inactivate la pH ul acid din stomac) administrare: n cursul meselor doza necesar: 30000 ui lipaz i 10000 ui tripsin la fiecare mas potenarea eficienei preparatelor enzimatice prin asocierea cu antisecretorii gastrice (cresc pH ul intragastric) Stimularea secreiei exocrine i a regenerrii pancreatice administrare de colecistokinin, hormoni anabolizani, acid folic, acid aspartic (citotrofice) Corectarea malabsorbiei vitaminice (vitamine liposolubile) Proceduri de deobstrucie canalar endoscopice sau chirurgicale 4. Tratamentul insuficienei pancreatice endocrine: insulinoterapie, mai puin antidiabetice orale (ineficiente) 5. Tratamentul durerii cuprinde: msuri generale: excluderea consumului de alcool, a abuzurilor alimentare, tratament antidepresiv, asisten psihiatric analgezice: uzuale - Aspirin, Paracetamol, Indometacin; n formele severe Pentazocin, antialgice majore, Tramadol scderea stimulrii i a secreiei pancreatice: blocani de receptori H2, inhibitori de pomp de protoni (scad eliberarea de secretin duodenal, indus de secreia gastric acid, care stimuleaz pancreasul exocrin), octreotid, tratament enzimatic

tratamentul antioxidant : vitamin C, E, seleniu, beta caroten, metionin proceduri de denervare: injectarea sub ghidaj ecografic sau CT de alcool etilic (alcoolizare), cortizon sau bupivacain la nivelul plexului celiac cu blocarea consecutiv a transmiterii nervoase suprimarea obstruciei canalare: prin proceduri endoscopice sau chirurgicale Proceduri endoscopice de dezobstrucie canalar: sfincterotomie pancreatic cu extragerea calculilor cu sonda Dormia (calculi la nivel cefalic, puini) litotripsia extracorporeal i extragerea endoscopic a fragmentelor pentru calculii impactai, cu diametrul superior celui canalar sau situai n amonte de o stenoz canalar dilatarea stenozelor ductale cu balona i plasarea unei endoproteze decomprimarea sistemului canalar prin sfincterotomie pe papila minor Proceduri chirurgicale de dezobstrucie canalar: A. Denervarea pancreatic: total (splanhnicectomie plus rezecia plexului celiac) sau selectiv pancreatic combate n fapt durerea din pancreatita cronic B. Drenajul ductului pancreatic Pancreatico-jejunostomia longitudinal (latero-lateral) Puestow-Gillesby

Fig. 1 Identificarea ductului Wirsung prin puncie aspirativ dup deschiderea bursei omentale

Fig. 2 Deschiderea longitudinal a ductului Wirsung pe toat lungimea acestuia

Fig. 3Anastomoza pancreatico-jejunal latero-lateral Fig. 4 Anastomoza pancreatico-jejunal latero-lateral - seciune frontal - seciune sagital

Diametrul ductului pancreatic trebuie s fie de minim 8-10 mm. Operaia Partington-Rochelle: variant fr splenectomie i fr pancreatectomie caudal. Avantajele operaiilor de drenaj ductal: Nu sacrific esut pancreatic funcional Permite tratarea simultan a pseudochisturilor pancreatice (drenaj n aceeai anastomoz)

Fig. 5 Drenajul simultan al unui pseudochist pancreactic caudal prin pancreato-jejunostomie latero-lateral C. Rezeciile pancreatice au ca obiective: Rezolvarea durerii i mbuntirea calitii vieii Rezecia pancreasului afectat cu sacrificiu tisular pancreatic minim Conservarea structurilor vecine Prevenirea evoluiei pancreatitei cronice ndeprtarea suspiciunii de cancer Rezeciile pancreatice distale: Limitate la nivelul cozii (pancreatectomie caudal) sau extinse (pn la pancreatectomie subtotal, cu limita rezeciei n dreptul venei porte); se prefer conservarea splinei Indicate n localizrile caudale, prezena unui pseudochist pancreatic corporeo-caudal i tromboza venei splenice Rezeciile pancreatice proximale : Indicate n leziuni localizate cefalic, asociate sau nu cu stenoz coledocian sau duodenal Ineficiena metodelor de drenaj n rezolvarea durerii Durerea sever asociat cu ducte nedilatate sau cu leziuni difuze de pancreatit cronic