SUBIECTE EXAMEN GINECOLOGIE

.1. Bazinul osos. Componenta, des !ie!ea p!in ipalelo! !epe!e anatomi e . Bazinul osos sau pelvisul este format din: .a. cele doua oase o"ale .b. sa !ul .c. o is .a. Co"alul este format la inceput din 3 piese osoase distincte: ilion, ischion si pubis, ele sudandu-se definitiv intre varsta de 12 si 16 ani la fete. Coxalul prezinta: doua #ete$ - laterala - mediala pat!u ma!%ini$ - anterioara - posterioara - superioara - inferioara &ata late!ala prezinta, in partea ei mijlocie, cavitatea cotiloidiana acetabulul!, care serveste la articularea cu femurul. "easupra acetabulului se #aseste fata #luteala a aripii osului iliac, ce serveste insertiei muschilor fesieri, respectiv muschiul drept femural. "edesubtul acetabulului se #aseste #aura obturatoare. &ata mediala este strabatuta de linia arcuata, indreptata oblic de sus in jos si dinapoi inainte, care o imparte in doua portiuni: superioara corespunzatoare fosei iliace! si inferioara ce formeaza articulatia sacro-iliaca!. Ma!%inea ante!ioa!a este accidentata si prezinta de sus in jos urmatoarele repere anatomice: spina iliaca antero-superioara, mica scobitua prin care trece nervul cutanat femural lateral, spina iliaca antero-inferioara, alta scobitura de unde mar#inea trece de la directia verticala la cea orizontala, eminenta ilio-pubianasi tuberculul pubian. Ma!%inea poste!ioa!a este accidentata, prezentand de sus in jos urmatoarele repere: spina iliaca postero-superioara, spina iliaca postero-inferioara, marea incizura ischiatica, spian ischiatica, mica incizura ischiatica si tuberozitatea ischiatica. Ma!%inea supe!ioa!a creasta iliaca! se intinde de la spina iliaca antero-superioara la spian iliaca postero-superioara si apartine in totalitate osului iliac. $eprezinta insertia muschilor: oblic extern, oblic intern, transversalul si patratul lombar. Ma!%inea in#e!ioa!a se intinde de la tuberozitatea ischiatica la un#hiul pubelui. %mediat sub un#hiul pubelui se #aseste fata pubiana ce serveste la articularea cu osul coxal de partea opusa cu care formeaza simfiza pubiana. Un%'iu!ile o"alului sunt: antero-superior, reprezentat de spina iliaca antero-superioara postero-superior, reprezentat de spina iliaca postero-superioara antero-inferior, reprezentat de un#hiul pubelui postero-inferior, format de tuberozitatea ischiatica. .b. Sa !ul este situat in continuarea coloanei lombare. &ormeaza, prin orientarea sa oblica, de sus in jos si dinainte inapoi, cu ultima vertebra lombara, un un#hi de mare importanta obstetricala, numit promontoriu, caruia i se descriu: o fata anterioara, o fata posterioara, doua fete laterale ce se articuleaza cu oasele coxale, o baza si un varf prin care se articuleaza cu cocci#ele. .c. Co i%ele este format din unirea a '-( vertebre coci#iene atrofiate.

.(. )iamet!ele st!amto!ii supe!ioa!e$ sa%itale, t!ans*e!sale, o+li e.

)tramtoarea superioara prezinta urmatoarele diamet!e: sa%itale$ o p!omonto,sup!apu+ian * se intinde de la promontoriu la mar#inea superioara a simfizei pubiene si masoara 11 cm. +icsorarea lui patolo#ica devine un factor important de risc in momentul nasterii. o p!omonto, !et!opu+ian * se intinde de la promontoriu la fata posterioara a simfizei pubiene si masoara 1,,( cm. -a aceste nivel, simfiza pubiana este proeminenta in pelvis. o p!omonto, su+pu+ian * se intinde de la promontoriu la mar#inea inferioara a simfizei pubiene si are o -. 12 cm. t!ans*e!sale$ o t!ans*e!sal ma"im * uneste punctele cele mai indepartate ale liniei arcuite si masoara 13,( cm. o t!ans*e!sal lini * intretaie diametrul promonto-retropubian, la mijlocul lui masurand 13 cm. /l este utilizat de ovoidul fetal in timpul nasterii. o+li e$ sunt doua si se intind de la articulatia sacro-iliaca la proeminenta ilio-pubiana cu marimea de 12 cm. Constituie, de cele mai multe ori, diametrul de intrare a ovoidului fetal in pelvisul mic. .-. )iamet!ele st!amto!ii in#e!ioa!e$ sa%itale, t!ans*e!sale, o+li e. St!amtoa!ea in#e!ioa!a este formata din: mar#inea inferioara a simfizei pubiene * anterior, varful cocci#elui * posterior si cele doua tuberozitati ischiatice * lateral. )iamet!ele stramtorii inferioare sunt: sa%itale$ o o i,su+pu+ian . uneste varful coccisului cu mar#inea inferioara a simfizei pubiene si masoara 0,( cm. %n timpul expulziei fatului, datorita miscarii de nutatie, se mareste pana la 12,( cm. o su+sa !u,su+pu+ian do!sal * de la linia intertuberozitara la varful sacrului si masoara 1,( cm. t!ans*e!sal$ o +iis 'iati . uneste fetele mediale ale celor doua tuberozitati ischiatice si masoara 11 cm. o+li e$ sunt doua si unesc mijlocul li#amentului sacro-spinos cu mijlocul ramurii ischiopubiene de partea opusa si masoara 11-12 cm. %n obstetrica se mai utilizeaza si diametrul bitrohanterian care masoara 32 de cm.

./. )es !ieti mus ulatu!a pe!etelui ante!o,late!al si supe!io! a p!in ipalele a tiuni ale a esteia.

a*itatii a+dominale, indi and

2bdomenul constituie partea trunchiului aflata intre torace si bazin. /l are mai multi pereti intre care se delimiteaza a*itatea a+dominala. 3eretii sunt: antero-lateral posterior superior inferior

0e!etele ante!o,late!al este format din muschii: marele drept al abdomenului, oblic extern, oblic intern, transvers al abdomenului. 0e!etele supe!io! este format din muschiul diafra#m. Mus 'iul ma!ele d!ept al a+domenului reprezinta o fasie lon#itudinala intinse de la pube la partea anterioara a toracelui. /ste situat imediat lateral de linia mediana. Cei doi drepti abdominali sunt separati unul de celalat de un rafeu tendinos numit linia alba. A tiunea

muschiului difera dupa cum ia punct fix pe pube sau torace. Cand ia punct fix pe pube, coboara coastele, iar daca actiunea lui continua, flecteaza coloana vertebrala. Cand ia punct fix pe coaste, flecteaza bazinul pe torace. Mus 'iul o+li e"te!n este cel mai superficial si cel mai intins dintre muschii laterali ai abdomenului. A tiuni: - in contractii bilaterale: - cand ia punct fix la nivelul inseriilor inferioare, produce coborarea coastelor si flecteaza coloana - cand ia punct fix pe coaste, realizeaza flexia bazinului pe torace - in contractie unilaterala * cand ia punct fix inferior, determina rotatia trunchiului de partea opusa muschiului in contractie Mus 'iul o+li inte!n este situat sub oblicul extern si are o directie a fibrelor inversa acestora. A tiuni: - - in contractii bilaterale: - cand ia punct fix la nivelul inseriilor inferioare, produce coborarea coastelor si flecteaza coloana - cand ia punct fix pe coaste, realizeaza flexia bazinului pe torace - in contractie unilaterala: - cand ia punct fix inferior, determina rotatia trunchiului de partea muschiului in actiune - cand ia punct fix superior, inclina coloana lombara de partea sa si roteste fata anterioara a abdomenului de partea opusa * Mus 'iul t!ans*e!s al a+domenului este cel mai profund muschi al peretelui abdominal si se compune din: o portiune musculara mijlocie si doua aponevroze de insertie posterior si anterior!. A tiuni: - tra#e coastele spre linia mediana, stran#and toracele ca un brau * - coboara coastele, avand rol expirator * Mus 'iul dia#!a%m este un muschi turtit in forma de cupola a carui convexitate priveste in sus. /ste ca un sept transversal ce separa cavitatea toracica de cea abdominala. +uschiul diafra#m este un muschi inspirator, dar intervine si in expiratie. %n contractie, acesta apasa asupra or#anelor abdominale, determinand bombarea abdomenului si marirea presei abdominale. %n timpul expirului, diafra#mul se relaxeaza si se ridica inspre cutia toracica reluandu-si pozitia initiala. +uschiul diafra#m prezinta o particularitate unica: este sin#urul muschi din corp care in timpul unei contractii izometrice, circulatia nu numai ca nu se suspenda, dar creste proportional cu cresterea intensitatii acesteia.

.1. )es !ieti dia#!a%ma u!o,%enitala si dia#!a%ma pel*ina a #emeii. 0e!ineul este o formatiune musculoasa, romboidala, delimitata de ' puncte: un punct dorsal, reprezentat de varful coccisului, un punct dorsal reprezentat de simfiza pubiana si doua puncte laterale reprezentate de tuberozitatile ischiatice. 3erineul este strabatut de uretra, va#in si rect. %n profunzime, se intind muschii perineului dispusi in doua planuri: - superficial, denumit diafra#ma uro#enitala - profund, denumit diafra#ma pelvina )ia#!a%ma u!o,%enitala este alcatuita din urmatorii muschi: p!o#unzi m. transvers al perineului, m. sfincter al uretrei membranoase! si supe!#i iali m. bulbo-spon#ios, m. ischio-cavernos, m. transvers superficial al perineului, m. sfincter al va#inului!. )ia#!a%ma pel*ina este formata din: m. ridicator anal si m. cocci#ian. +uschii ridicatori anali produc constrictia capatului inferior al rectului, intarind perineul, formand o diafra#ma care sprijina or#anele pelvienesi se opune presarii lor in jos cand presiunea intraabdominala creste.

.2. O*a!ul$ des !ie!e, !apo!tu!i anatomi e, !ol #un tional. O!%anele %enitale inte!ne sunt alcatuite din: aile %enitale trompe uterine, uter si va#in! si o*a!e. O*a!ele sunt doua #lande sexuale ce produc celulele sexuale feminine numite o*ule. 2cestea sunt conduse in tubele sau trompele uterine, unde se produce fecundatia. 4varul este asezat in pelvis, sub bifurcatia arterei iliace comune, in fosa ovariana. 4varul are forma ovoida si prezinta: - doua fete: laterala si mediala - doi poli: superior si inferior - doua mar#ini: posterioara si anterioara 4varul are o - . 3-( cm, l . 3 cm, #rosime . 1-2 cm, 5 . 6-1 #r, culoare alb-#albuie si consistenta elastica. /l este alcatuit din foliculi ovarieni, ce contin celule foliculare, ce secreta un hormon numit foliculina, precum si celula de reproducere feminina- ovulul. .3. T!ompele ute!ine$ des !ie!e, !apo!tu!i anatomi e, !ol #un tional. T!ompele ute!ine sunt doua conducte musculo-membranoase care se intind de la coarnele uterine pana la ovare. 6rompele au rol important in captarea ovulului si vehicularea acestuia. %n treimea lor laterala, se produce fecundatia, oferind apoi conditii favorabile pentru efectuarea primelor diviziuni ale oului si pentru mi#rarea acestuia spre cavitatea uterina in vederea implantarii. T!ompa 4tu+a5 ute!ina are o - . 1,-12 cm si prezinta ' se#mente: infundibilul, portiunea ampulara, istmul si portiunea uterina. In#undi+ilul este se#mentul incipient al tubei. 2re forma unei palnii cu baza evazata, formata din 1,-1( franjuri, din care unul este mai lun# si se numeste franjul ovarian care ajun#e pana la polul superior al ovarului de care adera. 0o!tiunea ampula!a este se#mentul cel mai lun# 273 din lun#imea tubei!. 2ceasta e mai lar#a spre infundibil si se in#usteaza spre istm. Istmul este o portiune mai in#usta a tubei care patrunde in cornul uterului. 0o!tiunea ute!ina sau interstitiala strabate peretele uterului si se deschide in cavitatea uterina prin ostiul uterin. 4rificiile tubare sunt 2: ostiul a+dominal ce se deschide in cavitatea peritoneala si ostiul ute!in, prin care trompa uterina comunica cu cavitatea uterina. .6. Ute!ul$ des !ie!e, !apo!tu!i anatomi e, !ol #un tional. Ute!ul este un or#an cavitar, nepereche si median, de forma unei pere cu extremitatea mai mare, superioara, numita #undul ute!ului, si cu cea mai mica, inferioara, numita ol ute!in. %ntre aceste doua extremitati, se #aseste o!pul ute!in. 3e colul uterin se insera va#inul. %n mod normal, uterul trebuie sa fie mobil si in pozitie de anteflexie-versie. "evierile de la aceasta pozitie provoaca, de obicei, tulburari.

.7. 8a%inul$ des !ie!e, !apo!tu!i anatomi e, !ol #un tional. 8a%inul este un canal cilindric musculo-membranos, extensibil si elastic, cu rol de copulare depunerea spermatozoizilor! in apropierea colului uterin si de trecere a fatului si anexelor sale in timpul nasterii. 8a%inul are o - . 1-0 cm si este turtit antero-posterior, astefl incat sa i se poate descrie: doi pe!eti, unul anterior si unul posterior si doua e"t!emitati, una superioara si una inferioara. 4rificiul va#inal este acoperit de o membrana transversala, care il inchide complet, numit 'imen. 3rin coabitare sau uneori chiar abia dupa prima nastere, himenul este sfasiat, iar resturile lui nodulare se numesc a!en ulele 'imenale. .19. O!%anele %enitale e"te!ne ale #emeii$ des !ie!e, !apo!tu!i anatomi e.

'

O!%anele %enitale e"te!ne sunt: muntele lui 8enus, labiile mari, labiile mici, or#anele erectile ale vulvei si orificiul uretrei. Muntele lui 8enus este o proeminenta triun#hiulara, cu varful in jos si baza in sus, situat inaintea simfizei pubiene, deasupra labiilor mari. -a pubertate, se acopera de par mai #ros, spiralat, care se continua numai pe fata laterala a labiilor mari. )ub te#ument, se afla tesut adipos. /ste o zona cu o sensibilitate crescuta. La+iile ma!i se prezinta ca doua pliuri ale fantei vulvare. %n exterior, prezinta tesut cu pilozitate, iar pe partea interna, pielea este fina, bo#ata in #lande. -abiile mari sunt unite anterior in comisura anterioarasi posterior formeaza furculita labiilor mari, foarte aproape de anus. La+iile mi i sau nimfele se afla in interiorul celor mari, amplasate paralel cu acestea, de o parte si de alta a vestibulului va#inal. -abiile mici se unesc anterior in dreptul clitorisului, iar posterior sub comisura labiilor mici. O!%anele e!e tile ale *ul*ei sunt reprezentate de: lito!is, o!pus ulii ta tili spe iali ai la+iilo! mi i si +ul+ii *esti+ula!i. Clito!isul este un or#an impar, cu structura erectila, situat in partea anterioara a vulvei. - . (-9 cm si este format din doi corpi cavernosi inveliti intr-o membrana fibroelastica. -abiile mici se unesc inaintea acestuia fomand preputul clitoridian. %n structurasa se #asesc cateva #lande sebacee . Bul+ii *esti+ulului sunt or#ane erectile imperfect dezvoltate situate pe partile laterale ale deschiderii va#inului in baza labiilor mici. .11. Glandele ane"e ale apa!atului %enital #eminin$ des !ie!e, !apo!tu!i anatomi e. )unt ' #ande anexe: #landele lui :artholin, #landele periuretrale, #landele vestibulare si #andele mamare. Glandele lui Ba!t'olin sunt in numar de 2, de forma ovoida, marimea unui bob de mazare, situate de o parte si de alta a orificiului va#inal. Canalul lor secretor se deschide in santul dintre labiile mici si himen. 3rodusul lor de secretie are rol de lubrefiere a cailor #enitale. Glandele pe!iu!et!ale sunt numeroase si situate in apropierea uretrei. 4rificiile lor se #asesc de o parte si de alta a orificiului uretral extern. Glandele *esti+ula!e, mici si foarte numeroase, sunt dispuse pe mucoasa orificiului va#inal, secretia lor participand la lubrefierea orificiului va#inal. Glandele mama!e sunt or#ane pereche si prezinta la exterior areola mamara, in centrul careia se afla mamelonul. 3e suprafata areolei se #asesc tuberculii +or#a#ni care sunt #lande sebacee care, in sarcina, isi maresc volumul. .1(. Semnele p!ezumti*e de sa! ina. Semnele p!ezumti*e de sa! ina sunt: ameno!eea este primul semn pe care il recunoaste orice femeie, semn ca fecundatia s-a produs cu doua saptamani in urma; modi#i a!i la ni*elul sanilo!: marire de volum, hiperpi#mentarea areolelor mamare si a mamelonului,aparitia retelei venoase superioare reteaua <aller!, secretia de colostru lichid #albui ce apare la exprimarea sanilor!; modi#i a!ile de olo!atie ale te%umentelo! si mu oaselo!: pi#mentarea te#umentelor fetei * =cloasma> masca #ravidei! * apar pete usoare in re#iunea buzelor, deasupra sprancenelor, re#iunea maxilarului inferior; masca nu apare la toate #ravidele, dar toate se rotunjesc la fata; pi#mentarea liniei albe; pi#mentarea vulvei si a va#inului; ver#eturile abdominale; !este!e in %!eutate * in trimestrul % de sarcina se iau cam 2 ?#, iar in semestrele %% si %%% cam '-( ?#; tul+u!a!i de mi tiune polia?iuria! * urineaza des si putin.

.1-. Semnele p!o+a+ile de sa! ina. Semnele p!o+a+ile de sa! ina sunt reprezentate de marirea de volum a abdomenului ce se apreciaza prin perimetrie abdominala. +arimea de volum variza in functie de: varsta sarcinii, cantitatea de lichid amniotic, numarul fetilor, #reutatea fetilor.

.1/. Semnele de e!titudine in dia%nosti ul de sa! ina. Semnele de e!titudine sunt: detectarea si numararea batailor cordului fetal prin auscultatie la sfarsitul trimestrului al %% lea de sarcina, se ausculta cordul fetal deasupra simfizei pubiene la sfarsitul trimestrului al %%% lea de sarcina, locul este variabil si depinde de pozitia fatului in uter @umarul normal de batai cardiace fetale este de 12,-1(, batai7minut, dar se pot confunda cu bataile cordului matern. - perceperea miscarilor fatului din saptamana 26 - cresterea inaltimii fundului uterin ce se apreciaza in raport cu simfiza pubiana - aparitia contractiilor uterine incepand cu saptamana a 6 a de sarcina - eco#rafia uterina, adica prezenta sacului #estational, ce furnizeaza date privind varsta #estationala, dimensiunile embrionului, numarul de feti posibil, aspecte patolo#ice, compatibilitatea intre dimensiunile bazinului si fatului. -

.11. )es !ieti modi#i a!ile o!%anismului mate!n in sa! ina din s#e!a sistemului neu!opsi'i endo !in.

si

Sistemul neu!opsi'i : - apare iritabilitate, anxietate, tulburari de caracter si de somn - cresterea afectivitatii, oscilatii de dispozitii, euforie sau depresie usoara, refuzul de a stabili noi contacte si apoi din nou sociabilitate * Sistemul endo !in: - la nivelul hipofizei, scad secretiile de &)< si -< si creste secretia de prolactina - la nivelul corticosuprarenalei, creste secretia de aldosteron si hidrocortizon - corpul #alben secreta estro#eni in primele saptamani, iar dupa saptamana a 6 a, secretia este preluata de placenta; de asemenea, secreta si pro#esteron care este preluat de placenta in saptamana a 1 a -

.12. )es !ieti modi#i a!ile o!%anismului mate!n in sa! ina din s#e!a sistemului a!dio*as ula! si !espi!ato!. Sistemul a!dio*as ula!: - prezinta solicitari importante, mai ales cand se orizontalizeaza cordul - creste frecventa cardiaca , mai ales din saptamana 1-1,- creste debitul cardiac - scade presiunea diastolica in primele doua trimestre de sarcina datorita scaderii tonusului vascular ca raspuns la prezenta estro#enilor -

- creste presiunea la nivelul venei cave inferioare si in venele din micul bazin, datorita compresiunii exercitate de uterul #ravid, acestea ducand la aparitia sau accentuarea varicelor membrelor inferioare -

.13. )es !ieti modi#i a!ile o!%anismului mate!n in sa! ina din s#e!a sistemului !enal si di%esti*. Sistemul !enal: - creste diureza la 1(,,-11,, ml7zi - scade densitatea urinara - apare staza urinara, datorita presiunii exercitate de uterul #ravid, cu fenomene de pola?iurie si mictiuni frecventeSistemul di%esti*: - apar modificari ale #ustului si mirosului - sialoree . cresterea secretiei salivare - cresterea apetitului si apetitul capricios- pirozis . arsuri epi#astrice - hipertrofii #in#ivale - carii dentare multiple - scade secretia #astrica, motilitatea si tonusul #astric - marirea volumului vezicii biliare care devine hipertona si hiper?inetica *

.16. )es !ieti modi#i a!ile o!%anismului mate!n in sa! ina din s#e!a meta+oli si te%umenta!.

sistemului osteoa!ti ula!,

Sistemul osteoa!ti ula!: - apare hiperlordoza lombara - anteversia bazinului - posibile discopatii lombare ce pot persista si dupa nastere - relaxarea articulatiilor bazinului si? a simfizei pubiene - decalcificari ce duc la predispozitii pentru fracturi - aplatizarea boltii plantare Sistemul meta+oli : - metabolismul mineral: creste necesitatea de fier - metabolismul bazal creste in partea a 2 a a sarcinii cu 2,A, datorita cererii mai mare de oxi#en in re#iunea vaselor placentare Sistemul te%umenta!: - hiperpi#mentatie, sub actiunea hormonului melanocitostimulator, produs de hipofiza - ver#eturi - transpiratie abundenta si pilozitate accentuata - infiltratia te#umentelor care capata aspect lucios, catifelat.

.17. I%iena sa! inii. I%iena o!po!ala si *estimenta!a : se vor purta haine lejere; se va purta intotdeauna sutienul; se adapteaza vestimentatia la conditiile termice; se va folosi incaltaminte comoda, fara tocuri sau cu talpa ortopedica. I%iena denta!a: masajul #in#iilor 2-3 minute pentru fiecare arcada!; spalatul zilnic.

8iata se"uala: trimestrele % si %% decur# normal; in trimestrul %% este recomandata diminuarea activitatii sexuale; in ultimele 2 luni, se intrerupe activitatea sexuala. -a #ravidele cu probleme anterioare de sarcina, se recomanda ca activitatea sexuala sa inceteze din trimestrul %% de sarcina pentru a evita o serie de complicatii. .(9. Conside!atii desp!e dieti a in sa! ina. )ieta se stabileste in functie de varsta #ravidei, de varsta #estationala, de evolutia sarcinii, de numarul fetilor din cavitatea uterina. :e%imul alimenta! consta in maxim 2',, de calorii7zi, iar in lauzie si in perioada de alaptare se adau#a un surplus de 12, calorii71,, ml de lapte. 0!oteinele: in trimestrul %: 1#7?# corp, in trmestrele %% si %%%: 1,( #7?# corp. 2u rol antiinfectios, plastic si ener#etic. )e #asesc in: carne, oua, cereale. Glu ide: (-6 #7?# corp7zi. )urse: paine, cereale, le#ume, fructe, produse zaharoase, miere. Lipide: 1#7?# corp7zi. )urse: unt, frisca, smantana, uleirui ve#etale, fructe olea#inoase. Mine!ale: @a, &e, B, Ca, 3, Cl. 8itamine: :, C, ". Indi atii in sa! ina : 2l lichide7zi; alimentatie bo#ata in fibre ve#etale pentru a preveni constipatia; etc. Cont!aindi atii: cafea, alcool, condimente, #rasimi prajite. +esele trebuie sa fie in numar de '-(7zi. Cltima masa este indicat sa fie servita cu 1-2 ore inaintea reaposului nocturn.

.(1. 0!ezentatii !aniene #le tate si de#le tate$ des !ie!e si impo!tanta.

%n timpul nasterii, fatul sufera cateva orientari in spatiu ce se raporteaza la punctele fixe ale bazinului matern, codificate obstretical astfel: prezentatie, pozitie, varietate de pozitie. 0!ezentatia este data de partea voluminoasa a fatului cap, pelvis, trunchi! care se prezinta la stramtoarea superioara, va cobora si se va de#aja prima. /xista mai multe tipuri de prezentatie: lon%itudinala, care poate fi: craniana sau pelviana, si t!ans*e!sala si o+li a. 3rezentatia craniana se intalneste in 0,A din cazuri; partea corpului fetal care ia prima contact cu stramtoarea superioara a bazinului este reprezentata de craniu. %n raport cu #radul de flexie al capului, se descriu: .a. prezentatii flectate sau occipitale * apar in 06A din cazuri; capul este flectat complet, iar partea corpului care coboara prima este fontanela posterioara aflata intre occiput si oasele parietale!; .b. prezentatii deflectate care sunt de 3 feluri: - bre#matica * craniul fetal este in usoara deflexiune; partea care coboara prima este fontanela mare; - frontala * craniul realizeaza o deflexie medie; in centrul stramtorii superioare se afla fruntea; necesita operatie cezariana; - faciala * craniul realizeaza o deflexie completa, punand in contact occiputul cu spatele fetal; in centrul stramtorii se afla nasul. .((. 0!ezentatii pel*ine$ des !ie!e, impo!tanta o+st!eti ala. -a stramtoarea superioara, se prezinta extremitatea pelvina a fatului. 2re o frecventa de 2,( * ',( A. )e distin# doua forme clinice: .a. p!ezentatia pel*iana ompleta: la stramtoarea superioara, pelvisul are alaturi membrele inferioare flectate * = asezare turceasca >; .b. p!ezentatia pel*iana de ompleta: la stramtoarea superioara, pelvisul este sin#ur, membrele fiind =in atela>, de-a lun#ul trunchiului.

.(-. 0!ezentatii t!ans*e!sale$ des !ie!e si impo!tanta o+st!eti ala. 0!ezentatiile t!ans*e!sale apar in 1,(A din cazuri si sunt de 2 feluri: .a. prezentatii transversale propriu-zise: axul lon#itudinal al fatului este dispus in axul transversal al uterului; .b. prezentatii transversale oblice: axul lon#itudinal al uterului formeaza cu axul lon#itudinal al fatului un#hiuri mai mici sau mai mari de 0,D. %n cazul acestor prezentatii, este nevoie de interventie chirur#icala clara. .(/. Timpii naste!ii si ai t!a*aliului. Naste!ea este eliminarea spontana, naturala sau artificiala a fatului si a anexelor sale si incepe odata cu declansarea travaliului. T!a*aliul se desfasoara in 3 stadii: .a. stadiul I * se caracterizeaza prin aparitia contractiilor uterine dureroase, care survin la (-1, minute si dureaza (,-6, de secunde; mai tarziu, vor dura 0, de secunde si vor surveni la 2 minute; .b. stadiul II * corespunde nasterii, adica expulziei fatului; durata este de 1-3 ore la primipare si de 2, minute pana la 1 ora la multipare; .c. stadiul III * corespunde dezlipirii si expulziei placentei si anexelor sale; expulzia se realizeaza prin contractii uterine rare si dureroase; incepe la circa 1(-2, minute dupa nastere, durata fiind de 2,-3, minute. .(1. Tipu!ile de !espi!atii utilizate in timpul naste!ii. "upa 0ie!!e Cuminal, tipurile de respiratie utilizate in sarcina sunt: !espi!atia lenta si linisita . consta in inspir pe nas '-( secunde, mentinerea aerului 3 secunde si apoi expir l;ent pe #ura 9-1, secunde. )e utilizeaza cand contractiile uterine apar la interval de ( minute si au o durata de '( de secunde sau cand travaliul se intensifica. !espi!atia ; %a#aita < 4'aletanta5 supe!#i iala . este localizata la nivel toracic pentru a permite relaxarea abdomenului si a colului uterin. )e utilizeaza in mijlocul travaliului, cand exista o dilatare de ( cm si respiratia lenta si calma devine insuficienta. 6impii acestui tip de respiratie sunt scurti si e#ali. !espi!atia su#lanta . este utilizata la sfarsitul dilatarii, atunci cand se face simtita nevoia de impin#ere a fatului. 3arturienta nu are voie inca sa se screama, deoarece dilatarea este incompleta si se poate produce ruptura de col uterin. 2ceasta respiratie este numita suflanta ca si cum ai sufla intr-o lumanare! datorita preponderentei timpului de expir care suprasolicita diafra#mul si #rilajul costal.

!espi!atia +lo ata . se utilizeaza atunci cand dilatatia colului este completa si femeia are voie sa se screama. 3arturienta contracta muschii peretelui abdominal, ia pozitia de nastere, reducand volumul cavitatii abdominale. 6oata activitatea musculara desfasoara eforturi siner#ice in vederea nasterii: expir profund * inspir * blocare prin inchiderea #lotei * ridicarea capului * tra#erea cu mainile de suportul de pe partile laterale ale mesei #inecolo#ice * screamat. 5ravida trebuie sa realizeze screamatul din muschii perineului si nu din #at.

!espi!atie ; %a#aita <4'aletanta5 p!o#unda . permite o relaxare a chin#ii abdominale si usureaza de#ajarea lenta a copilului. 3arturienta nu se mai screme, se relaxeaza, lasa capul la nivelul mesei #inecolo#ice si respira #afaind profund.

.(2. Modi#i a!ile o!%anismului mate!n p!oduse in lauzie. +odificarile ce apar in timpul lauziei sunt: .a. involutia or#anelor #enitale: uterul ajun#e de la 1 ?#, imediat dupa nastere la 3,, # in 2 saptamani; .b. creste rezistenta vasculara periferica datorita indepartarii circulatiei uretero-placentare; .c. apare poliurie datorata eliminarii surplusului de apa; .d. scade &)<-ul mai rapid si -<-ul mai lent; .e. se produce revenirea estro#enilor la valorile anterioare sarcinii; .f. pro#esteronul se mentine scazut la femeile care nu alapteaza circa 6-1 saptamani! si mai mult la cele care alapteaza.

.(3. I%iena lauziei. :elua!ea onta tului se"ual este bine sa se produca la 1 saptamani in caz de epiziotomie nastere normala! si la 6 saptamani in caz de cezariana. Gimnasti a a+dominala in lauzie are ca scop redobandirea formei abdomenului, recuperarea tonusului muscular si reducerea stratului adipos. 5imnastica abdominala se asociaza cu reeducarea perineala. .(6. O+ie ti*ele p!o%!amului =ineti in sa! ina. 4biectivele pro#ramului ?inetic sunt: .1. continuarea exercitiilor de asuplizare musculoarticulara; .2. mentinerea tonusului postural si prevenirea aplatizarii boltii plantare; .3. aplicarea masurilor de indepartare a tulburarilor circulatorii; .'. instruirea #ravidei asupra posturii corecte in practicarea #esturilor uzuale si profesionale;

1,

.(. invatarea reflexelor de distensie si expluzie imbinate cu actul respirator si a pozitiilor facilitatorii de coborare a fatului; .6. prezentarea metodelor de nastere naturala si pre#atirea #ravidei si a familiei pentru actul nasterii.

.(7. Con !etizatiile !elati*e si a+solute ele e"e! itiului #izi in sa! ina. Situatii on !ete de int!e!upe!e a e"e! itiului #izi .

E"e! itiul #izi se va adapta varstei #ravidei, varstei #estationale, evolutiei sarcinii, #radul de antrenament al #ravidei. %n sarcina normala, pro#ramul de exercitii este structurat pe trimestre. 0ozitiile de lu !u vor fi comode, relaxante, cu o baza mare de sustinere si cu coborarea treptata a centrului principal de #reutate pe masura ce varsta sarciniii creste. %n primele 3 luni, se pot utiliza toate pozitiile fundamentale si derivate. %n urmatoarele luni, se va renunta la pozitia atarnat, deoarece exista risc de avort spontan prin cresterea presiunii intraabdominale. )e va renunta la pozitia asezat si se va utiliza derivata asezat-rezemat. %n ultimele luni de sarcina, se vor utiliza mai ales pozitiile: de u+itul late!al, pat!upedie pentru tonifierea transversului!, asezat,!ezemat si stand, pentru exercitiile de mers. Cn pro#ram de exercitii dureaza '(-6, minute, de 3 ori pe saptamanasi o data pe saptaman inot. 0!o%!amele de e"e! itii se int!e!up in u!matoa!ele situatii : dureri dorsal#ii, lombal#ii, pelvial#ii!, disconfort dupa pro#ramul de exercitii, dificultati la mers in timpul sau dupa pro#ramul de exercitii, contractii uterine care apar la un interval mai mic de 1( minute, san#erari va#inale, tulburari de auz sau de vedere, #returi sau varsaturi, parestezii cu diverse localizari, scaderi sau cresteri foarte mici in #reutate.

.-9. Tipu!i de e"e! itii indi ate in sa! ina$ indi atii metodi e, a*anta>e, p!e autii. 2cestea sunt: .a. inotul : - avantajul consta in faptul ca intensitatea efortului poate fi adaptata permanent capacitatii de efort a #ravidei - indicatii metodice: temperatura apei sub 3, de #rade; intensitatea efortului va fi la un nivel moderat; se recomnda pluta pentru efectul relaxant; se va evita still fluture, deoarece suprasolicita musculatura spatelui si articulatiile pelvine .b. e"e! itii de me!s :

11

- sunt recomandate pe toata perioada sarcinii, timp de 2(-3, minute pe zi - indicatii metodice: in timpul mersului, se va mentine o postura corporala corecta; se evita mersul pe suprafete nere#ulate; se vor purta pantofi comozi; se evita mersul in forta, cu pasi mari; se vor mentine coatele usor flectate si se vor balansa membrele superioare, deoarece confera relaxare - avantajele mersului: poate fi practicat oricand; reprezinta un mod placut de petrecere a timpului liber; intensitatea efortului poate fi modificata in functie de evolutia sarcinii .c. %imnasti a !espi!ato!ie : - este obli#atorie in timpul sarcinii - indicatii metodice: numarul de repetari creste treptat; se vor exersa toate exercitiile intr-o sin#ura pozitie; se face asociere cu muzica - monitorizarea #ravidei in timpului pro#ramului de exercitii: temperatura corporala sa nu depaseasca 31DC; frecventa cardiaca sa nu depaseasca 6,-9(A din valoarea maxima raportata la varsta; pe parcursul pro#ramului, #ravida se va hidrata ori de cate ori este nevoie; inainte cu 1-2 ore de pro#ram, va consuma un fruct sau un produs de panificatie .d. %imnasti a a+dominala * in primul trimestru se practica cu prudenta datorita riscului de avort spontan .e. postu!a!e; .f. masa>.

.-1. 0ostu!a!ea si masa>ul in sa! ina$ indi atii, !ezultate. 0ostu!a!ea are scop profilactic si relaxant: - s op p!o#ila ti : favorizeaza circulatia venolimfatica la nivelul membrelor inferioare; se foloseste decubitil dorsal cu membrele inferioare la 3,D fata de planul patului - s op !ela"ant: reduce contractura musculara paravertebrala lombara; se foloseste decubitul lateral, cu #enunchii flectati care determina retroversia bazinului si alun#irea musculaturii contractate * Masa>ul se aplica in forma clasica sau sub forma de masaj reflexo#en. 2re s op: p!o#ila ti , de !ela"a!e si te!apeuti . 2re e#e te: asupra sistemului i! ulato! favorizeaza circulatia venoasa de intoarcere!, asupra sistemului mus ula! efecte stimulante, prin framantat si efecte relaxante, prin netezire!, asupra te%umentului creste calitatea structurilor cola#ene si elastice ale dermului!, asupra

12

sanilo! se practica in ultimele luni de sarcina si are drept scop pre#atirea pentru alaptat; consta in neteziri usoare si tractiuni usoare ale mameloanelor!.

.-(. O+ie ti*ele =inetote!apiei si mi>loa ele #olosite in t!imest!ul I de sa! ina. 2cestea sunt: constientizarea posturii corporale normale cresterea mobilitatii articulatiilor realizata activ in toate pozitiile si planurile de miscare cresterea elasticitatii musculare prin exercitii de stretchin# mentinerea tonusului musculaturii peretelui abdominal reeducarea respiratiei prin trecerea respiratiei de tip toracic superior, specifica femeii, la cea de tip toracic inferior si abdominala autocontrolul si tonifierea planseului pelvin suprave#herea #reutatii corporale, nu mai mult de 2 ?h in primul trimestru de sarcina.

.--. :eedu a!ea !espi!atiei in t!imest!ul I de sa! ina$ te'ni a, a*anta>e. :eedu a!ea !espi!atiei se incepe precoce, chiar din trimestrul % de sarcina, pentru a se putea forma un bun control al respiratiei, care va duce la: - imbunatatirea ventilatiei pulmonare - folosirea ritmata si constienta a respiratiei nu numai in timpul nasterii, dar si postpartum :eedu a!ea !espi!atiei dia#!a%mati e consta in: - relaxarea cu bombarea abdomenului in inspir, facilitand coborarea diafra#mei - contractia cu suctiune a peretelui abdominal care va creste presiunea intraabdominala, diafra#mul impins in sus facilitand expirul %nvatarea acestei tehnici se va face la inceput din pozitia de decubit dorsal, avand #enunchii flectati, talpile pe sol, cu o mana pe torace si alta pe abdomen, executandu-se respiratii ample fara ca mana de pe torace sa se ridice in timp ce mana de pe abdomen urmeaza miscarile respiratorii. $eeducarea respiratiei cuprinde si exercitii de coordonare a respiratiei cu miscarea efectuata, exercitii ce vor fi necesare in ultima luna, cand miscarile respiratorii se vor coordona cu miscarile de impin#ere si expulzie perineala.

.-/. Auto ont!olul si toni#ie!ea planseului pel*in$ te'ni a si a*anta>e. 2utocontrolul pelvin presupune niste pozitii de facilitare, cum ar fi: pentru contractii voluntare: decubit dorsal, decubit lateral, sezand pe scaun

13

pe #enunchi cu sprijin pe palme sau cu antebratele sprijinite pe un scaun sezand cu trunchiul inclinat inainte, bratele sprijinite pe un suport sezand-rezemat pe un plan moale, cu coapsele in abductie, #enunchii flectati si talpile fixate pe sol Controlul voluntar pentru obtinerea unei contractii perineale consta in micsorarea distantei dintre simfiza pubiana si coccis, precum si dintre tuberozitatile ischiatice, urmata de autoinaltari ale planseului pelvin cu mentinerea contractiei musculare timp de 6 secunde; pauza 12 secunde; repetitii de (-6 serii de 2-3 ori pe zi. 3entru controlul distensiei perineale es efectueaza exercitii de respiratie diafra#matica: inspir cu bombarea abdomenului, urmat de miscari de impin#ere de sus in jos care vor duce la senzatia de eliberare a or#anelor pelvine vezica urinara, uretra, rect!. .-1. 8a!iantele pent!u me!s si ale!%a!e in t!imest!ul I de sa! ina. 2cestea sunt: .1. mers pe varfuri pe mar#inea externa a plantei, apoi mers incrucisat .2. mers obisnuit cu extensia bratelor pe verticala si orizontala .3. mers cu palmele pe umeri, cu ridicarea la fiecare pas a bratelor la verticala, concomitent cu flexia unui #enunchi la piept .'. mers fandat cu aplecarea trunchiului inainte, bratele in extensie .(. aler#are usoara: obisnuita, cu pendularea #ambei inapoi, cu #enunchii extinsi, cu pasi laterali sau incrucisati, cu opriri si luarea pozitiei corecte a corpului .6. mers cu respiratie: expir prelun#it cu controlul costal, adica restran#erea cutiei toracice, apoi inspir cu ridicarea umerilor si lar#irea diametrelor toracice. .-2. E"e! itii pent!u t!enul supe!io! in t!imest!ul I de sa! ina. 2cestea se pot realiza din 2 pozitii: din pozitie ortostatica: .1. redresarea activa a corpului in pozitia corecta .2. exercitii pentru umeri si omoplati: ridicari, coborari, rotatii efectuate in ambele sensuri, simultan sau alternativ .3. exercitii pentru cap si #at: flexii, extensii, inclinari, rotatii, circumductii .'. exercitii ale membrelor superioare insotite de miscari ale capului si ale #atului .(. exercitii de fandare laterala insotita de rotatii ale trunchiului din pozitia sezand pe min#ea 3hEsioball: .a. exercitii de fandare laterala cu mentinerea trunchiului pe verticala si a palmelor pe umeri .b. exercitii de translare a bazinului: laterla, inainte, inapoi, cu bratele mereu pe orizontala.

.-3. E"e! itii de st!et 'in% pent!u t!enul supe!io! si in#e!io! in t!imest!ul I de sa! ina 0ent!u t!enul supe!io!$ .1. stand departat, inclinarea trunchiului cu mentinerea intinderii, bratul dinspre miscare tra#e de bratul opus; si invers.

1'

.2. din patrupedie, cu #enunchii departati, aducerea sezutului spre calcaie, coborarea trunchiului spre sol, bratele se intind inainte, sprijin pe podul palmei cu extensie maxima a coloanei, mentinere, revenire, relaxare. 0ent!u t!enul in#e!io!$ .1. din decubit dorsal, avand membrul superior stan# intins oblic pe sol, capul rasucit spre el, se flecteza #enunchiul stan#, apoi se roteste spre dreapta, amplificand miscarea de mentinere cu ajutorul mainii drepte; si invers .2. din sezand, cu membrul inferior stan# intins, avand planta in extensie dorsala, celalalt membru inferior flectat si abdus, se executa inclinari laterale de trunchi cu arcuirea bratelor, intindere, relaxare; si invers .3. din sezand, cu membrul inferior stan# intins, celalalt flectat si abdus, talpa asezata la nivelul #enunchiului opus, se executa aplecari ale trunchiului spre inainte, prinderea #leznei si mentinerea extensiei, relaxare; si invers.

.-6. E"e! itii de toni#ie!e mus ula!a in t!imest!ul I de sa! ina. /le sunt: .1. din decubit dorsal, cu #enunchii flectati si talpile pe sol: .a. avand sprijin pe coate, se ridica capul si umerii pana se desprinde varful omoplatului de pe sol, iar lomba se aplatizeaza .b. din sprijin pe cotul stan#, se roteste trunchiul spre stan#a, astefl incat palma dreapta sa ajun#a la #enunchiul drept; si invers .c. palmele se aseaza sub fese pentru autocontrol, se contracta musculatura abdominala si fesiera, se desprinde bazinul si coloana de pe sol, mentinere, apoi revine cu coborarea mai intai a lombei pe sol si apoi a bazinului .2. sezand din pozitia = mahomedana > cu bratele flectate, avand in maini banda elastica, plasata in partea anterioara a trunchiului, se executa intinderea ei pe orizontala sau dia#onala .3. din decubit ventral, cu bratele pe lan#a corp, se ridica capul si umerii, abdomenul ramane pe sol, odata cu abductia omoplatilor si tractionarea lor caudala, adica contractii izometrice de (-6 secunde .'. din decubit ventral, cu palmele asezate pe sol la nivelul urechilor si o perna sub abdomen, se aduc bratele pe lan#a corp, ridicandu-le de la sol, capul se mentine aliniat cu trunchiu lsi se desprinde 1,-1( cm de la sol in extensie, mentinere; contractie izometrica (-6secunde .(. din decubit dorsal, bratele pe lan#a corp in rotatie interna, palmele pe abdomen, se executa rotatia externa a bratelor, se adduc omoplatii odata cu aplatizarea lordozei cervicale si lombare, mentinerea contractiei izometrice timp de (-6 secunde .6. pedalari la bicicleta er#ometrica .9. din pozitia stand, se fac ridicari pe varfuri cu rotatie externa a membrelor inferioare odata cu ducerea bratelor la orizontala; se mentine pozitia prin contractie izometrica la diferite inaltimi. .-7. O+ie ti*ele =inetote!apiei si mi>loa ele #olosite in t!imest!ul II de sa! ina 4 in lusi* indi atiile metodi e5. O+ie ti*ele si mi>loa ele #olosite sunt: tonifierea boltii plantare prin exercitii de #lezna executate simultan si alternativ favorizarea intoarcerii venoase prin: posturari membrele inferioare la 3,D fata de suprafata de sprijin!; mobilizari active ale articulatiilor membrelor inferioare se insista pe circumductii!; miscari de pedalare; exercitii de stretchin#; masaj clasic; masaj pneumatic de tip an#iomat; purtarea de ciorapi elastici cresterea mobilitatii articulatiei coxo-femurale si amplificarea miscarilor de nutatie si contranutatie atenuarea crampelor musculare

1(

scaderea atitudinii lordotice cresterea elasticitatii musculare tonifierea musculaturii planseului pelvin Indi atiile metodi e sunt: .1. pozitiile de lucru vor fi delordozante si cu baza de sustinere mare .2. contraindicatiile sunt similare celor din trimestrul % de sarcina .3. pozitia de decubit dorsal se reduce treptat, deoarece poate duce la compresia vaselor mari, determinand brahicardie, hipotensiune, vertij, scaderea fluxului san#uin uterin .'. se introduc pro#resiv miscari pentru musculatura abdominala .(. masajul membrelor inferioare in scopul activarii circulatiei de intoarcere si prevenire a edemelor si a varicelor .6. #imnastica :Fr#er se sfectueaza astfel: - din decubit dorsal, cu membrele inferioare ridicate la '(D, se executa miscari ale de#etelorsi de #lezne timp de 2-3 minute - se trece apoi la pozitia sezand, cu picioarele atarnate, timp de 2-3 minute, efectuand aceleasi miscari - se revine cu membrele inferioare la orizontala timp de 3-6 minute; acest ciclu se repeta de (-6 ori, de mai multe ori pe zi .9. exercitii de tip stretchin#, in special cele de marime a diametrelor pelvine .1. se mareste pro#resiv numarul de exercitii pentru mentinerea boltii plantare si cele de autocontrol respirator.

./9. E"e! itii pent!u t!enul supe!io! in t!imest!ul II de sa! ina. "in pozitie ortostatica: .1. exercitii pentru cap si #at: flexii, extensii, inclinari laterale, rotatii, circumductii .2. exercitii pentru umeri si omoplati: ridicari, coborari, abductii, adductii, efectuate alternativ si simultan .3. exercitii pentru brate si zona toracala: miscari combinate cu diverse obiective sau libere. ./1. E"e! itii de st!et 'in% pent!u t!enul supe!io! si in#e!io! in t!imest!ul II de sa! ina. 0ent!u t!enul supe!io!$ .1. din stand departat, cotul stan# flectat, palma pe umarul opus, bratul la orizontala, cealalta mana prinde cotul si tractioneaza de el ca omoplatul sa se departeze cat mai mult de coloana vertebrala; si invers .2. din sezand, avand cotul drept flectat si palma asezata pe omoplatul opus, cealalta mana prinde cotul si il tractioneaza peste linia mediana a corpului, alun#ind musculatura membrului superior drept si a partii drepte a trunchiului; si invers .3. din stand departat cu palmele impreunate la spate, membrele superioare se departeaza de corp in extensie maxima 0ent!u t!enul in#e!io!$ .1. din sezand cu membrele inferioare flectate si abduse, aplecari alternative ale trunchiului spre #enunchi cu mentinerea pozitiei finale timp de (-6 secunde .2. din sezand cu membrele inferioare flectate si abduse, se fac impin#eri cu coatele la nivelul #enunchilor pentru marirea abductiei; cu cat se vor apropia mai mult talpile de bazin, cu atat se va facilita miscarea de intindere a muschilor rotatori interni .3. din decubit dorsal, se flecteza alternativ cate un #enunchi spre piept, mentinandu-se intinderea musculaturii posterioare a coapsei, in timp ce celalalt membru inferior este extins, cu piciorul in dorsiflexie .'. din decubit lateral, se prinde #lezna membrului inferior heterolateral, se duce in abductie si de tractioneaza in sus; si invers.

16

./(. S oala spatelui in t!imest!ul II de sa! ina. E"e! itii din s oala spatelui$ .1. %nvatarea pozitiei corecte pentru odihna din decubit lateral. .2. /xercitii de delordozare efectuate din ortostatism, sezand sau decubit, bascularea bazinului fiind asistata de ?inetoterapeut. .3. /xercitii uzuale de delordozare si inzavorare a coloanei lombare: .a. #enoflexiuni cu #enunchii departati pentru a ridica o #reutate cu ambele maini, purtandu-se apoi #reutatea la nivelul bazinului .b. pentru deplasarea #reutatilor, purtarea lor se face, in mod e#al, in ambele maini .c. ridicarea din pat se face prin rosto#olire laterala, apoi prin impin#erea in brate si coborarea concomitenta a membrelor inferioare pe sol .d. ridicarea din sezand se face prin translarea trunchiului spre inainte, impin#ere in maini, mentinerea pozitiei neutre a bazinului si extensia #enunchilor cu ridicarea verticala a corpului .e. aplecarea in fata se face din pozitia stand cu un membru inferior flectat si sprijinit pe un suport de 1(-2, cm inaltime.

./-. E"e! itii de toni#ie!e a mus ulatu!ii a+dominale, #esie!e si a mem+!elo! in#e!ioa!e in t!imest!ul II de sa! ina. 0ent!u toni#ie!ea mus ulatu!ii a+dominale$ .1. din decubit dorsal, cu #enunchii flectati si talpile sprijinite pe sol, se executa: .a. flexii ale trunchiului cu bratele pe lan#a corp, flectate cu sprojin pe coate si cu palmele la ceafa .b. flexii cu rasuciri ale trunchiului, executate concomitent cu flexi alternativa sau simultana a membrelor inferioare pe bazin .c. pedalari pe bicicleta .2. din patrupedie, apoi din ortostatism, se executa contractii voluntare ale muschiului transvers abdominal, insotite de miscari respiratorii. 0ent!u toni#ie!ea mus ulatu!ii #esie!e$ .1. din patrupedie, cu sprijin pe antebrate, se intinde alternativ un membru inferior pana se aliniaza corpul; se evita hiperlordoza si rotati a trunchiului .2. acelasi exercitiu, dar cu ridicarea membrului inferior flectat la 0,D; aceste exercitii se pot executa libere sau cu rezistenta. 0ent!u toni#ie!ea mus ulatu!ii mem+!elo! in#e!ioa!e$ .1. din decubit lateral, cu #enunchiul homolateral flectat, abductia membrului onferior heterolateral, cu mentinerea la '(D si piciorul in dorsiflexie .2. din decubit lateral, cu #enunchiul homolateral flectat, rotatii externe ale membrului inferior heterolateral; aceste exercitii se pot executa liber sau cu rezistenta.

.//. O+ie ti*ele =inetote!apiei si mi>loa ele #olosite in t!imest!ul III de sa! ina. O+ie ti*ele sunt: .1. continuarea exercitiilor de asuplizare musculoarticulara .2. mentinerea tonusului postural si prevenirea aplatizarii boltii plantare .3. aplicarea masurilor de indepartare a tulburarilor circulatorii .'. instruirea #ravidei asupra posturii corecte

19

.(. invatarea reflexelor de distensie si expulzie imbinate cu actul respirator si a pozitiilor de facilitare a coborarii fatului .6. prezentarea metodelor de nastere naturala si pre#atirea #ravidei si a familiei pentru actul nasterii .9. inducerea starii de relaxare #enerala prin metoda Gacobson si )chultz .1. invatarea pozitiilor obstreticale ce favorizraza miscarea de nutatie si contranutatie. Mi>loa ele sunt: .1. exercitii libere .2. exercitii de tip stretchin# .3. exercitii cu obiecte: min#i, bastoane, etc .'. exercitii la aparate: pedalier, placa cu bile pentru masaj plantar .(. plimbari in aer liber .6. masaj si automasaj .9. masaj relaxant .1. posturarea .0. inotul .1,. exercitii de mers .11. exercitii de #imnastica respiratorie.

./1. E"e! itii pent!u toni#ie!ea mus ulatu!ii planta!e in t!imest!ele II si III de sa! ina.

/le sunt: .1. din stand, se executa ridicari pe varfuri si coborarea pe mar#inea externa a plantei cu flectarea de#etelor .2. din pozitia sezand: .a. prinderea cu de#etele a unor obiecte mici .b. stran#erea unui prosop cu ajutorul de#etelor .c. exercitii de rulare sub talpa a unui baston .3. exercitii de mers: pe varfuri , pe calcai, pe latura externa a piciorului, cu picioarele #oale pe nisipul uscat .'. exercitii de relaxare musculara.

./2. Cont!aindi atii si p!e autii in apli a!ea p!o%!amului =ineti in t!imest!ul III de sa! ina. Cont!aindi atiile sunt: hipertensiune arteriala, insuficienta cardiaca, intarziere in crestere intrauterina, iminenta de nastere prematura sau nasteri premature in antecedente, ruptura spontana prematura de membrane, placenta jos inserata, sarcina multipla, abdomen cicatricial. 0!e autiile sunt: cefalee; dispnee; contractii uterine; tumefactia brusca a mainilor, fetei, picioarelor; tumefacti abrusca a unui sin#ur membru inferior; durere toracica; aritmii cardiace; vertij; durere brusca la nivel lombar, abdominal si a simfizei pubiene.

./3. Indi atii metodi e spe i#i e t!imest!ului III de sa! ina. 2cestea sunt: .1. intensitatea, volumul de lucru si durata efortului fizic se reduc treptat spre luna a %H a, cand se mentin numai miscarile de respiratie ce vor fi necesare in timpul travaliului, precum si exercitiile usoare ale membrelor si plimbarile in aer liber

11

.2. pentru faza dilatarii, se invata respiratia toracica superficiala, prin care se evita coborarea diafra#mului .3. invatarea reflexelor necesare nasterii: reflexul de impin#ere: se inspira bomband abdomenul, concomitent cu impin#erea de sus in jos, urmata de distensia perineala, iar, in final, contractia voluntara a abdomenului accentueaza impin#erea reflexul de expulzie 8asalva!: inspiratie diafra#matica cu bombarea abdomenului, urmata de contractie abdominala, apoi perineala #ravida este in sprijin pe coate, ridica capul si pune barbia in piept!.

./6. E"e! itii pent!u t!enul supe!io! si in#e!io! in t!imest!ul III de sa! ina. 0ent!u t!enul supe!io!$ .1. sezand pe saltea turceste, se executa exercitii pentru cap si #at .2. sezand pe saltea turceste, se executa exercitii pentru umeri si omoplati .3. sezand pe saltea turceste, se prind mainile palma in palma si se executa presarea si apoi indepartarea lor, la nivelul pieptului. 0ent!u t!enul in#e!io!$ .1. stand, ridicari pe varfuri si coborarea pe mar#inea externa a plantei cu flectarea de#etelor .2. sezand pe saltea rezemat, membrele inferioare flectate, talpile pe sol, se executa extensia unui membru inferior, alunecand cu talpa pe saltea, si invers .3. sezand pe saltea rezemat, cu membrele inferioare extinse, se executa flexia unui membru inferior si se aduce spre piept si revenire, apoi invers .'. patrupedie, se realizeaza abductii alternative ale membrelor inferioare, mentinand #enunchiul flectat, apoi revenire .(. ortostatism, mainel pe solduri, se executa usoare fandari laterale alternative .6. bicicleta er#ometrica.

./7. E"e! itii de st!et 'in% si e"e! itii pent!u oloana lom+a!a in t!imest!ul III de sa! ina.

E"e! itii de st!et 'in%$ .1. sezand turceste pe saltea, se inclina trunchiul pe o parte mentinand intinderea, bratul dinspre miscare tra#e bratul opus, apoi invers .2. patrupedie, #enunchii departati, se duce sezutul spre calcaie, trunchiul coboara spre sol, bratele se intind inainte, sprijinul este pe podul palmei, se mentine, revine, si apoi relaxare .3. sezand pe saltea, membrul inferior stan# extins, planta in flexie dorsala, celalalt membru inferior flectat si abdus; se executa inclinare laterala de trunchi cu arcuirea bratelor, intindere, relaxare, si apoi invers. E"e! itii pent!u oloana lom+a!a$ .1. decubit dorsal, pe saltea, membrele inferioare flectate, se realizeaza lipirea lombei de saltea .2. decubit dorsal, pe saltea, membrele inferioare flectate, talpile pe saltea, se executa ridicarea bazinului si bascularea dreapta-stan#a, apoi revenire

10

.3. patrupedie, se arcuieste spatele in sus, capul coboara intre membrele superioare, apoi se arcuieste in partea opusa, capul efectuan extensie pozitia pisicii! .'. ortostatism, mainile pe sold, se executa basculari inainte.

.19. E"e! itii de !espi!atie in t!imest!ul III de sa! ina. 2cestea sunt: .1. sezand pe min#e, se inchid ochii, se inspira, concomitent de obtureaza nara dreapta cu policele, se expira incet prin nara stan#a si api se inspira pe aceeasi nara, apoii se acopera nara stan#a cu de#etele ' si (, expirand si inspirand pe nara dreapta; se repeta cel putin 2 minute .2. sezand pe min#e, o mana pe abdomen si una pe torace, se efectueaza respiratii normal-involuntare, incercand sa se constientizeze tipul individual de respiratie .3. sezand pe min#e, se inspira si se expira toracic .'. sezand pe min#e, se inspira si se expira abdominal .(. sezand pe min#e, se antreneaza apneea necesara exercitiului de screamat, ?inetoterapeutul tinand o bucata de hartie in dreptul #urii si nasului, #ravida incercand, in timpul apneei, sa nu miste hartia .6. sezand pe min#e, membrele inferioare departate la 1,,D, palmele pe fetele posterioare ale coapselor, se inspira pe #ura profund, se flecteza #atul, apnee ( secunde, insotita de screamat si se expira rapid pe #ura 3 repetari continue!.

.11.)es !ieti pozitiile o+st!eti ale e #a*o!izeaza mis a!ea de nutatie si ont!anutatie. 2cestea sunt: .2. pozitia C!ouzat,8al 'e!: decubit dorsal, cu #ambele in afara suprafetei de sprijin, #enunchii flectati, coapsele in abductie * favorizeaza miscarea de ont!anutatie indepartarea aripilor iliace cu favorizarea an#ajarii prezentatiei la nivelul stramtorii superioare! .:. pozitia )e*!ai%ne,)es omps: decubit dorsal, cu flexia si abductia coapselor pozitia #inecolo#ica! * favorizeaza miscarea de nutatie, adica bascularea anterioara si inferioara a bazei sacrului cu favorizarea de#ajarii fatului in timpul expulziei. .1(. )es !ieti te'ni a Lamaze$ des !ie!e, a*anta>e. &emand Lamaze , un obstretician francez, a descoperit in 10(1, niste tehnici care faceau posibila nasterea fara durere. 2ceste tehnici se bazau pe lucrarile lui %van 3avlov care afirma ca rolul major in perceptia durerii este detinut de creier. Metoda Lamaze presupune ca nasterea este un proces natural si sanatos. Cursurile de pre#atire incep in luna a 8%% a, in ritmul de 2 ore pe saptamana, timp de 6 saptamani, in care cuplurile de viitori parinti invata diferite strate#ii care pot ajuta parturienta sa faca fata stresului nasterii. -a baza cursului, stau - te'ni i: metode de relaxare, exercitii de respiratie si exersarea eforturilor pentru expulzie.6ehnica -amaze recomanda tehnici de respiratie diferite in functie de evolutia nasterii. 3ana la dilatatia colului uterin de 9 cm, intre contractii, respiratia trebuie sa fie lenta, #ravida trebuie sa inspire adanc si sa expire lent, cu pauze, cu o frecventa de 12 respiratii pe minut. %n timpul contractiilor, se foloseste respiratia superficiala accelerata. %n expulzie, #ravida va efectua eforturi de impin#ere prin

2,

contractia muschilor abdominali si a diafra#mului, dupa un inspir profund, timp de 6-1, secunde, dupa care expira si continua eforturile pe toata durata unei contractii. -a cursurile -amaze, viitorii parinti vor invata: totul despre sarcina, nastere si lauzie; pozitii care favorizeaza pro#resia normala a travaliului si a nasterii; metodele de respiratie in timpul sarcinii; masuri de confort; tehnicile de relaxare indicate in timpul travaliului si dupa nastere; probleme care pot sa apara in timpul nasterii; in#rijirile acordate nou-nascutului; modul de viata sanatos pe parcursul sarcinii si lauziei.

.1-. Metode alte!nati*e ale te'ni ii Lamaze. 2cestea sunt: .1. metoda B!adle? * difera de metoda -amaze, prin faptul ca nu preda tehnici de respiratie si se bazeaza numai pe relaxare pentru a controla durerea in timpul nasterii. Cursurile incep la ( luni si jumatate, de 2 ore pe saptamana, timp de 6 saptamani, fiind obli#atorie prezenta sotului. 3rincipiile metodei sunt: nastere naturala, participarea activa a sotului, hrana echilibrata in timpul sarcinii, cursuri saptamanale din luna a 8% a, relaxare si respiratie naturala, alaptare imediat dupa expulzie. .2. 'aptonomia haptis. atin#ere, nomos. le#e! * este o metoda de pre#atire pentru nastere, de dialo#, prin atin#erea abdomenului mamei de catre mainile tatalui pentru a simti copilul. 2ceasta metoda a aparut in 4landa si a fost introdusa in franta in 1091. )edintele sunt individuale si incep din luna a 8%% a in ritmul de o sedinta pe luna. .3. metoda )i =,:ead * a fost introdusa in )C2, intr-o perioada in care nasterile se desfasurau in totalitate sub administrarea medicamentelor, iar tatilor nu li se permitea accesul in sala de nastere. .'. metoda @itzin%e! * folosita in +area :ritanie, pune accent pe aspectele emotionale si psiholo#ice ale sarcinii, dar si pe starea de vi#ilenta a nou-nascutului. .1/. Naste!ea su+ apa$ des !ie!e si a*anta>e. A*anta>e : travaliul scade ca durata; apa ajuta la inmuierea colului uterin; apa ajuta la protejarea va#inului si a perineului, existand un risc mai mic de leziuni; contractiile uterine sunt mai eficiente; circulati asan#uina este mai buna; permite monitorizarea cordului fetal in timpul travaliului, la fel ca si pe uscat; permite anestezia epidurala. @asterea este asistata de muzica clasica, indeosebi 8ivaldi, :ach, etc. Copiii nu aspira apa dupa nastere. /i au nevoie de un suflu usor de aerin fata ca sa-si activeze reflexul de respiratie. :ebelusii nu sunt lasati sub apa, ci sunt asezati imediat la pieptul mamei, care sta deasupra nivelului apei. 3entru a diminua durerile contractiei uterine, inainte de a intra in apa, femeile sunt asezate pe o min#e mare pe care isi apasa #reutatea corpului atunci cand au contractii. :ebelusii acvatici sunt, astfel, copiii cu o buna dezvoltare neuromotorie, mobili si sociabili.

.11. Anestezia epidu!ala$ des !ie!e si a*anta>e. Anestezia epidu!ala sau pe!idu!ala este o tehnica de anestezie re#ionala ce se efectueaza numai dupa ce s-a examinat pacienta, s-a evaluat starea fatului si evolutia travaliului, de catre specialist. %n anestezia epidurala, anestezicul este introdus in spatiul epidural care este delimitat de duramater si de li#amentul florenian si care se intinde de la baza craniului si pana in portiunea terminala a sacrului. 3entru anal#ezia obstreticala, spatiul epidural este abordat printr-un spatiu intervertebral lombar -3--'! sau prin hiatusul sacrat. A*anta>e: functia motorie este pastrata, desi anal#ezia este maxima, cu efect fetal minim

21

nu exista sedare si parturienta poate colaborala efectuarea travaliului viscerele nu sufera nici o influenta toxica elimina stresul anal#ezia scade durerea se relaxeaza musculatura planseului pelvin

.12. Anestezia epidu!ala$ indi atii, ont!aindi atii si ompli atii. Indi atii : activitate uterina necoordonata; nastere anterioara laborioasa; boli respiratorii sau cardiovasculare; diabet zaharat; sarcina #emelara; prematuritate; toxemie. Cont!aindi atii : refuzul parturientei, hemora#ie, infectie in apropierea locului de punctie, boli neurolo#ice active. Compli atii : perineul relaxandu-se, se suprima reflexul de screamat; punctionarea durei mater si patrunderea anestezicului in spatiul subarahnoidian; <62; convulsii; diminuarea contractilitatii uterine; coborarea prelun#ita a prezentatiei; rotatia anterioara a occiputului, intarziata.

.13. )es !ieti modi#i a!ile de st!u tu!a antomi a p!oduse in timpul naste!ii si o+ie ti*ele !e upe!a!ii in pe!ioada de lauzie. Modi#i a!ile sunt: modificari in functia nervilor rusinosi; scaderea presiunii maxime de constrictie la nivelul sfincterului anal; alterarea coborarii colului vezical in timpul manevrei 8asalva; scaderea capacitatii musculaturii planseului pelviperineal. O+ie ti*ele sunt: profilaxia trombozei; reluarea respiratiei normale; refacerea musculaturii planseului pelviperineal; imbunatatirea tonusului postural; asi#urarea suportului fizic necesar satisfacerii tuturor obli#atiilor materne.

.16. )es !ieti p!o%!amul =ineti pe zile al pe!ioadei de lauzie p!op!iu,zisa. 0!ima zi : reeducare respiratorie din decubit dorsal, cu #enunchii flectati, talpile pe sol, bratele in rotatie externa pe lan#a corp. A doua zi: se repeta pro#ramul din prima zi, la care se mai adau#a: miscari ale bratelor, #enunchilor, #leznelor, executate lent si alternativ. A t!eia zi: pacienta invata controlul perineal si tehnica de oprire a jetului urinar in timpul mictiunii; se efectueaza masajul membrelor inferioare, insotit de mobilizari ale de#etelor si urmat de contractii izometrice ale musculaturii #ambelor prin impin#eri in pat. A pat!a zi: se adau#a miscari din sezand, rasuciri de trunchi, miscari ale capului si ale #atului cu autoinaltare, miscari ale bratelor. A in ea zi: se intensifica exercitiile pentru musculatura perineala, efectuate din decubit dorsal, lateral si sezand si se invata reflexul de retinere perineala, din decubit dorsal, cu #enunchii flectati, talpile pe sol. A sasea zi : se adau#a: exercitii pentru tonifierea musculaturii abdominale, exercitii de aliniere a coloanei vertebrale, etc. A saptea zi: se insista pe autocontrolul tinutei corecte; se mai introduc exercitii pentru musculatura spatelui si se invata re#ulile de i#iena posturala: cum sa poarte copilul; pozitia corecta pentru

22

alaptat; alte posturi prin care se blocheaza re#iunea lombo-abdominala pentru a proteja coloana in cadrul activitatilor suprasolicitante.

.17. O+ie ti*ele, mi>loa ele si indi atiile metodi e ale =inetote!apiei in pe!ioada de lauzie ta!di*a. O+ie ti*ele sunt: .1. restabilirea atitudinii posturale corecte si a #reutatii normale .2. refacerea centurii abdomino-pelvine, a musculaturii erectoare a spatelui, adductorilor si a musculaturii plantare .3. reechilibrarea bazinului prin tonifierea cuplului corector abdominali-fesieri si intinderea cuplului deformant lombar-psoasiliac .'. continuarea reeducarii siner#iei musculare toraco-abdomino-pelviperineale in cadrul respiratiei .(. respectarea re#ulilor de i#iena posturala Mi>loa ele sunt: exercitii libere #lobale; exercitii cu rezistenta pentru dezvoltarea fortei musculare; exercitii izometrice; exercitii de autocontrol postural; exercitii la aprate fixe; exercitii de tip strtchin# pentru musculatura scurtata; masaj si automasaj pentru tulburarile circulatorii; elemente din sporturile preferate, cu scop relaxant. Indi atii metodi e: .a. recuperarea armoniei fizice prin crearea unei stari psihice favorabile ce #enereaza interesul pentru refacerea estetica .b. reeducarea musculaturii abdominale se face in paralel cu scaderea in #reutate prin dieta alimentara .c. recuperarea se face in functie de anumiti factori: varsta, stare psihofizica #enerala, afectiuni asociate, posibilitati de reinte#rare in activitatile casnice, etc. .29. E"e! itii de toni#ie!e a mus ulatu!ii a+dominale in pe!ioada de lauzie ta!di*a. 0ent!u toni#ie!ea mus 'ilo! d!epti a+dominali 4pa!tea su+om+ili ala5 : din decubit dorsal, cu #enunchii flectati, talpile pe sol, se executa: flexii alternative si simultane ale membrelor inferioare pe bazin cu #enunchii extinsi si concomitent ridicarea capului si a umerilor de pe sol lomba ramane pe sol! acelasi exercitiu, dar cu #enunchiul flectat acelasi exercitiu, dar cu #reutati mentinerea membrelor inferioare, la 6,-9,D, odata cu efectuarea flexiei si extensiei #leznelor mentinerea membrelor la 6,D si flectarea lor la 0,Dcu revenire la pozitia initiala 0ent!u toni#ie!ea mus 'ilo! d!epti a+dominali 4pa!tea sup!aom+ili ala5: din decubit dorsal, cu #enunchii flectati, talpile pe sol, se executa: flexii ale capului si trunchiului pana la desprinderea omoplatilor, avand sprijin pe coate din sezand se executa flexii ale trunchiului cu rezistenta data de aparate 0ent!u toni#ie!ea mus 'ilo! o+li i a+dominali : din decubit dorsal, cu #enunchii flectati, talpile pe sol, se executa: o flexii ale trunchiului, avand #enunchii rasuciti lateral, la aparate o ridicarea membrelor inferioare la 6,D si pendularea lor laterala la 3,D cu mentinerea pozitiei finale o flectarea #enunchiolor la piept si rasucirea lor laterala pana la 3,D cu mentinerea pozitiei finale 0ent!u toni#ie!ea mus 'iului t!ans*e!s a+dominal: din patrupedie, sezand si stand, se executa contractia voluntara a transversului prin suctiune insotita de relaxarea prin bombare abdominala insotita de expir.

23

.21. E"e! itii de toni#ie!e a mus ulatu!ii pel*ipe!ineale si a addu to!ilo! oapsei in pe!ioada de lauzie ta!di*a. 0ent!u toni#ie!ea mus ulatu!ii pel*ipe!ineale : din decubit dorsal, lateral si sezand se executa: contractii voluntare perineale prin micsorarea distantei dintre tuberozitatile ischiatice si simfiza pubiana contractie perineala cu inaltarea planseului pelvin, urmata de expiratie toracica, diafra#matica si inspir diafra#matic contractie siner#ica voluntara a musculaturii perineale, fesiere si abdominale 0ent!u toni#ie!ea addu to!ilo! oapsei: din decubit lateral, cu sprijin pe antebrat, membrul inferior heterolateral flectat, se aduce membrul inferior homolateral cu piciorul in dorsiflexie din decubit lateral, cu membrul superior intins in prelun#irea trunchiului, iar celalalt sprijinit pe palma, membrul inferior heterolateral, fiind in abductie, se aduce membrul inferior homolateral spre celalalt; din decubit dorsal, cu membrele inferioare flectate si sprijinite pe sol, se efectueaza adductii ale coapselor prin stran#erea min#ei intre #enunchi.

.2(. E"e! itii pent!u toni#ie!ea mus ulatu!ii spatelui si a +!atelo! in pe!ioada de lauzie ta!di*a. 2cestea sunt: din decubit dorsal, cu #enunchii flectati, talpile pe sol, bratele pe lan#a corp in rotatie interna, palmele pe abdomen, se rotesc extern bratele, aplatizand cervicala si lombara odata cu adductia omoplatilor din decubit ventral, cu o perna sub abdomen, bratele pe lan#a corp, se aduc omoplatii odata cu extensia trunchiului si a bratelor din ortostatism, se executa, la aparate, exercitii pentru tonifierea musculaturii spatelui si bratelor.

2'