Sunteți pe pagina 1din 12

An universitar 2011-2012

Grupe de ageni activi farmacologic indicai n tulburrile de metabolism lipidic


Dislipidemii - totalitatea tulburrilor cantitative i calitative ale lipidelor plasmatice (Colesterol, Trigliceride, HDL-col). Normalul lipidic: CT <200 mg% TG <150 mg% HDLc - 40-45 mg%; 45-50 mg% Clase ale lipoproteinelor Forme circulante ale lipidelor Chilomicroni VLDL lipoproteine cu densitate foarte mic IDL - lipoproteine cu densitate intermediar LDL - lipoproteine cu densitate mic HDL - lipoproteine cu densitate mare Clasificarea lipoproteinelor Coninut lipidic(%)* TG C FL Chilomicroni 80-95 2-7 3-9 VLDL 55-80 5-15 10-20 IDL 20-50 20-40 15-25 LDL 5-15 40-50 20-25 HDL 5-10 15-25 20-30 *=diferena pn la 100% este reprezentat de Apo - apoproteina; TG trigliceride, C colesterol; FL - fosfolipide Clasa Lipoproteinele din categoria LDL si trigliceridele intervin n procesul de aterogenez i faciliteaz dezvoltarea bolii coronariane. Concentraii mari de trigliceride pot genera fenomene de pancreatit acut. HDL sunt lipoproteine cu densitate mare i dimensiuni mici, care transporta surplusul de colesterol din esuturi. HDL are rol protector fa de aterogenez. Clasificarea dislipidemiilor a. n funcie de natura anomaliei 1. Hipercolesterolemii (HC) Genetice (primare, familiale) HC familial HC prin deficit de apoB100 HC poligenic 2. Hipertrigliceridemii (HTG) Genetice (primare, familiale) Deficit de LPL Deficit de apo CII HTG familial 3. Hiperlipidemii mixte (HM) Genetice (primare, familiale) Disbetalipoproteinemia (HLP familial tip III)

Secundare Hipotiroidism Sindrom nefrotic Colestaz Secundare DZ controlat nesatisfctor sindrom nefrotic, uremie alcoolism, estrogeni, betablocante Secundare Sindrom nefrotic
Conf. Dr. Elena Albu

An universitar 2011-2012

Hiperlipidemia familial combinat

Hipotiroidism Boal Cushing Diuretice DZ controlat nesatisfctor

b. n funcie de severitate 1. Hipercolesterolemii uoare: 200-239 mg% moderate: 240-299 mg% severe: 300 mg% 2. Hipertrigliceridemii de grani: 150-199 mg% moderate: 200-399 mg% severe: 400 mg% 3. Hiperlipidemii mixte moderate: colesterol = 200-299 mg%; trigliceride = 200-400 mg% severe: colesterol 300 mg%; trigliceride 400 mg% Clasificarea medicamentelor indicate n tratamentul tulburrilor de metabolism lipidic 1. Inhibitoare ale aportului exogen de colesterol 1.1. Rini schimbtoare de ioni Colestiramina Colestipol 1.2. EZETIMIB 2 Inhibitori ai biosintezi de colesterol 2.1. Inhibitori de HMG-CoA reductaza - Statine 2.2. Fibraii 2.3. Grupul niacinei Acidul nicotinic Nicotinamida Xantinol nicotinat Acipimox 2.4. Alte hipolipemiante Probucol Neomicina Estrogenii Dextrotiroxina acizii grai de tip omega-3.

Conf. Dr. Elena Albu

An universitar 2011-2012

1. Statine Mecanism de aciune: diminu sinteza colesterolului prin inhibarea HMG CoA reductaza (3-hidroxi-3-metilglutaril-Coenzima A reductaza) enzim care catalizeaz o reacie limitativ, ce intervine precoce n biosinteza colesterolului la nivelul ficatului. Consecutiv, determin: scderea nivelul plasmatic al colesterolului i LDL; creterea numrul de receptori LDL din ficat, cu epurare sporit a LDL, IDL, VLDL. Alte efecte (non lipidice) ale statinelor: ameliorarea funciei endoteliale; stabilizare plachetar; inhibarea rspunsului inflamator asociat aterogenezei. Indicaii: hiperlipoproteinemii cu LDL crescute n plasm; hipercolesterolemie primar (hiperlipidemia tip II); hipercolesterolemie familial (hiperlipidemia tip IIa i IIb); sindrom dislipidemic din diabetul zaharat; cardipopatie ischemic asociat cu hipercolesterolemie moderat sau sever. Eficacitatea diferiilor compui este asemntoare, dar exist diferene de poten: Doza (mg/zi) o Atorvastatin (Sortis, cp 10 mg, 20 mg) 10-80 o Simvastatin (Zocor, cp 10 mg, 20 mg) 10-40 o Pravastatin (Elisor, cp 10 mg, 20 mg) 10-40 o Lovastatin (Mevacor, cp 20 mg) 20-80 o Fluvastatin (Lescol, caps 20 mg, 40 mg) 20-80 o Rosuvastatin (Crestor cp 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg) 10-40 o Cerivastatin o Mevastatin o Pivastatin Efecte adverse: tulburri digestive (anorexie, greuri, vrsturi, crampe abdominale); creterea transaminazelor hepatice; creterea creatinkinazei; miozit care poate evolua spre rabdomioliz (dependent de doz); risc crescut de miozit n cazul administrrii concomitente cu macrolide, ciclosporin, gemfibrozil, clofibrat sau niacin); rash cutanat. Contraindicaii: sarcin, alptare; copii; afeciuni hepatice evolutive. 2. Fibrai Mecanism de aciune: stimularea lipoproteinlipazei, mai ales n muchi, cu creterea catabolismului VLDL, respectiv a hidrolizei trigliceridelor VLDL precum i inhibarea sintezei i favorizarea oxidrii acizilor grai n ficat. Biosinteza colesterolului nu este modificat, dar secreia de colesterol n bil este mai mare. Reducerea disponibilului de trigliceride este, probabil, responsabil de uoara cretere a colesterolului HDL. Fibrai: Clofibrat (primul fibrat folosit 1967), Fenofibrat (analog al clofibratului), Gemfibrozil, Bezafibrat, Ciprofibrat. Efecte farmacodinamice:
Conf. Dr. Elena Albu

An universitar 2011-2012

scderea sintezei hepatocitare de colesterol i VLDL; creterea clearance-ului plasmatic al VLDL; reducerea uoar a LDL-colesterolului; creterea uoar a HDL-colesterolului. Cei mai folosii fibrai: Doza (mg/zi) o Fenofibrat (Lipanthyl 100 mg/cp) 300 mg o Bezafibrat (Regadrin 200 mg/cp) 600-1200 mg o Ciprofibrat (Lipanor 100 mg/cps) 100 mg Fenofibratul se absoarbe bine din intestin, absorbie favorizat de alimente. Este bine tolerat, are efecte adverse minime: fenomene dispeptice, uneori creterea transaminazelor, miozit, scderea libidoului, reacii alergice. Indicaii: hiperlipoproteinemii de tip III (disbetalipoproteinemii); hiperlipoproteinemii de tip IV (hipertrigliceridemii familiale); hiperlipoproteinemii de tip V (hipertrigliceridemie mixt); hiperlipidemie familial combinat (hiperlipidemie de tip IIa, IIb, IV). Efecte adverse: tulburri dispeptice; alopecie; hepatotoxicitate; miozit (n special la cei cu insuficien renal); leucopenia; litiaz biliar colesterolic (clofibrat). Contraindicaii: insuficien renal; insuficien hepatic; sarcin, alptare; litiaz biliar preexistent; alcoolism cronic; copii. 3. Alte hipolipemiante (rini chelatoare de acizi biliari, acid nicotinic) a. Rini fixatoare de acizi biliari Colestiramina; Colestipol. Mecanism de aciune: polimeri neabsorbabili care fixeaz acizii biliari din intestin, mpiedicndu-le absorbia. Deficitul de acizi biliari stimuleaz sinteza lor din colesterol, care va scdea consecutiv. Colestiramina are un indice risc/beneficiu mic. Indicaii: Hipercolesterolemii. Efecte adverse: grea (la doze mari); constipaie; flatulen. Scade absorbia medicamentelor acide, pe care le fixeaz n intestin. b. Acidul nicotinic scade concentraia trigliceridelori colesterolului plasmatic. Mecanism de aciune: inhib lipoliza cu scderea disponibilul de acizi grai i trigliceride, favorizeaza epurarea VLDL.

Conf. Dr. Elena Albu

An universitar 2011-2012

Indicaii: dislipidemii severe (medicament de rezerv). Efecte adverse: iritaie gastrointestinal, flush. c. EZETIMIB Mecanism de aciune: inhib absorbia intestinal de colesterol i de steroli vegetali. Indicaii: se asociaz statinelor in hipercolesterolemii familiale. Efecte adverse cefalee; astenie; dureri abdominale; diaree. Contraindicaii: sarcin; alptare; afeciuni hepatice n evoluie.

Conf. Dr. Elena Albu

An universitar 2011-2012

Grupe de ageni activi farmacologic indicai n tratamentul anginei pectorale


Dezechilibrul dintre aportul i necesarul de oxigen la nivel miocardic poate fi corectat prin creterea fluxului coronarian sau prin scderea consumului de oxygen (prin scderea muncii inimii) sau prin ameliorarea metabolismului celulei miocardice. n practic exist mijloace terapeutice care vizeaz toate cele trei obiective. Tratamentul cardiopatiei ischemice cronice vizeaz att mijloace farmacologice ct i non farmacologice. Toate au n vedere corectarea sau prevenirea dezechilibrului ntre cererea i oferta de oxigen miocardic. Concomitent cu tratamentul medicamentos specific corectrii acestui dezechilibrul se impun i alte msuri: corectarea factorilor de risc cardiovascular: normalizarea tensiunii arteriale, echilibrarea diabetului, combaterea obezitii, suprimarea fumatului i consumului de alcool, combaterea dislipidemiei i sedentarismului, evitarea stressului, reducerea consumului de cafea; schimbarea stilului de via: schimbarea locului de munc cu stress, renunarea la eforturile fizice mari (inclusiv sport care presupune efort mare), evitarea substanelor care cresc consumul de oxigen (amfetamine, cocain, stimulante beta-adrenergice); Pentru reducerea rapid a ischemiei acute coronariene sau pentru tratamentul profilactic exist cinci clase majore de medicamente ce sunt utilizate n practica medical: 1) nitraii vasodilatatori (nitraii organici); 2) blocantele receptorilor beta-adrenergici; 3) blocantele canalelor de calciu; 4) activatoarele canalelor de potasiu; 5) medicaia metabolic La aceste clase de medicamente se adaug medicaia antiagregant plachetar, medicaia hipolipemiant, medicaia anxiolitic. 1. Nitraii organici Nitraii organici sunt vasodilatatoare care relaxeaz musculatura neted vascular prin reproducerea efectului oxidului nitric endogen. n urma degradrii enzimatice a nitrailor are loc eliberarea de oxid nitric ce se combin cu gruprile tiol din musculatura neted vascular formnd nitrosotioli. Oxidul nitric endogen din endoteliul vascular i nitrosotiolii activeaz guanilatciclaza din musculatura neted vascular i determin formarea i acumularea de GMPc, care induce relaxare muscular, posibil prin reducerea influxului de calciu, creterea sechestrrii calciului n reticulul sarcoplasmatic i prin defosforilarea lanurilor de miozin. De asemenea, nitriii/nitraii stimuleaz producerea de PGE1 i PGI2, potennd efectul de relaxare a musculaturii netede. Vasodilataia indus de nitraii organici vizeaz trei tipuri de categorii vasculare: vasele de capacitan venoase - determinnd reducerea ntoarcerii venoase ctre inim (presarcina); venodilataie se realizeaz la concentraii plasmatice moderate ale nitrailor, iar pe parcursul tratamentului continuu se instaleaz rapid fenomenul de toleran; vasele de rezisten arteriale determinnd reducerea rezistenei la ejecia ventricului stng (postsarcina), respectiv, reducerea muncii inimii i a necesarului de oxigen; arteriolodilataia se realizeaz la concentraii plasmatice crescute de nitrai , iar tratamentul continuu induce mai lent fenomenul de toleran: arterele coronare determinnd, mai curnd, reducerea spasmului arterial coronarian i mbuntirea fluxului sanguin, prin vasele colaterale i mai puin influennd fluxul coronarian total; efectul vasodilatator net se nregistreaz pe aria miocardic ischemic;
Conf. Dr. Elena Albu

An universitar 2011-2012

coronarodilataia se obine la concentraii plasmatice reduse ale nitrailor, iar fenomenul de toleran se nstaleaz foarte lent. Nitroglicerina este cel mai frecvent nitrat organic folosit n terapie. Absorbia digestiv este foarte bun, dar este supus unui puternic efect al primului pasaj. Alte ci de administrare: forme cu eliberare rapid: o calea sublingual (comprimate sublinguale, pulverizaii sublinguale); o calea transcutanat (unguent); o calea intravenoas (soluie injectabil) forme cu eliberare lent; o orale (comprimate retard); o comprimate sublinguale; o transdemice (discuri transdermice). N.B.: Nitroglicerina este o substan volatil. Comprimatele au o durat limitat de folosire de aproximativ 6 sptmni din momentul deschiderii flaconului. Flaconul cu nitroglicerin se pstreaz n loc rcoros, ferit de lumin, fr s vin n contact cu tampon de vat sau alte comprimate. Isosorbidinitratul este foarte bine absorbit pe cale oral i supus unei importante metabolizri la prima trecere prin ficat. n urma metabolizrii rezult, att metabolii activi, ct i inactivi. Efectul clinic susinut este datorat n mare parte metabolitului isosorbid 5-mononitrat. Isosorbid 5-mononitratul nu este supus semnificativ efectului primului pasaj hepatic i, de aceea, poate fi o alternativ isosorbidinitratului pentru administrare oral. Cantitile de isosorbid 5mononitrat absorbite sunt mai mari dect cele realizate n urma metabolizrii la prima trecere prin ficat a isosorbiddinitratului, astfel c efectul antianginos al mononitratului este mai susinut. Principalii nitrai organici folosii n tratamentul anginei pectorale stabile NITRAI ORGANICI Doza zilnic (mg) Durata de Ritm administrare aciune (doze pariale/zi) Cu aciune scurt: NITROGLICERINA (sublingual) 0,5mg/o doz spray 10-30 min. Repetat de 2-3 ori ISOSORBIDINITRAT (sublingual) 5-10mg/ 1-3 doze, 10 -120 min. dup 5 -15 minute spray Cu aciune lung: NITROGLICERINA comprimate retard 5 -25mg 8-12 ore 2 -3 unguent 2% 2-5 cm 6 -8 ore 3-4 discuri transdermice 25mg/1 disc 24 ore 1 comprimate sublinguale ISOSORBIDDINITRAT comprimate 5-10mg 2 -3 ore 8-12 sublinguale comprimate 10 -60mg 8-12 ore 2-3 ISOSORBIDMONONITRAT capsule gelatinoase 20-60mg 8-24 ore 1-3 Efectele adverse sunt reprezentate de urmtoarele: cefalee bitemporalpulsatil i vertij simptom comun, apare la 10 % din pacieni i dispare dup cteva zile de tratament; se recomand iniierea tratamentului cu doze crescnde;
Conf. Dr. Elena Albu

An universitar 2011-2012

roeaa cutanat din cauza vasodilataiei; hipotensiune ortostatic pune probleme de siguran numai la pacienii cu rezerve cardiace sczute (vrstnici, infarct de miocard); sincop; tahicardie secundar vasodilataei; tahifilaxie determinat de reducerea gruprilor sulfhidril necesare formrii cGMP; se ntlnete la preparatele cu aciune prelungit, perfuzii continui de peste cteva ore; se recomand administrarea asimetric i discontinu a nitrailor; dependen - ntreruperea administrrii se face numai prin reducerea treptat a dozelor; anemie, methemoglobinemie la doze mari; precipitarea crizei de glaucom nitriii/nitraii nu se asociaz cu inhibitorii selectivi de 5-fofodiesteraz (Sildenafil, Tanalafil, Vardenafil) sau cu inhibitorii neselectivi de fosfodiesteraze (derivaii isochinoleinici din opiu , metilxantine). 2. Blocantele receptorilor beta-adrenergici Beta-blocantele sunt folosite n tratamentul anginei pectorale pentru profilaxia crizei anginoase i pentru reducerea riscului de moarte subit sau a reinfarctrii unei zone miocardice. Prin blocarea receptorilor 1 adrenergici miocardici, beta-blocantele determin scderea rspunsului miocardic la catecolamine, avnd ca efect reducerea consumului de oxigen i, n consecin, creterea pragului anginos i creterea toleranei la efort: Blocarea beta adrenergic determin: scderea frecvenei cardiace (cronotrop negativ, dromotrop negativ); reducerea forei de contracie (inotrop negativ); scderea presiunii sanguine. Cardioselectivitatea betablocantelor se definete prin afinitatea lor crescut pentru receptorii beta-1 adrenergici cardiaci. La doze foarte mari blocheaz i receptorii beta-2 bronici. Betablocantele cu activitate agonist parial (blocantele cu ASI) sunt antagoniti competitivi pentru catocolaminele endogene, ce reduc creterea frecvenei cardiace induse de acestea, dar de mai mic intensitate dect n cazul betablocantelor fr ASI i astfel, miocardul va avea n continuare o cerere crescut de oxigen. De aceea, betablocantele cardioselective cu ASI sunt mai puin recomandate, comparativ cu cele fr ASI, n cazul pacienilor cu angin pectoral sever. In angina pectoral asociat cu hipertensiune arterial se folosesc betablocantele cu activitate vasodilatatorie important. pindololul - posed activitate agonist parial pe receptorii beta2-adrenergici i produce vasodilataie; labetalolul are activitate de blocad adrenergic mixt, inclusiv pe receptori alfa efect vasodilatator crescut; nebivololul - determin creterea nivelurilor de oxid nitric n musculatura neted vascular, prin stimularea receptorilor 5- hidroxitriptaminici 5HT1A din endoteliul vascular; celiprololul determin vasodilataie prin aciune direct pe musculatura neted vascular. Principalele betablocante folosite n tratamentul anginei pectorale Betablocant Doza zilnic (mg) Ritm de administrare (doze pariale/zi) ATENOLOL 50 - 100 1 METOPROLOL 50 100 2 BETAXOLOL 10-20 2 PROPRANOLOL 20 - 360 4 BISOPROLOL 2,5 10 1 ACEBUTOLOL 200 - 400 2 NADOLOL 40 80 1
Conf. Dr. Elena Albu

An universitar 2011-2012

Beta-blocantele prezint urmtoarele efecte adverse: precipitarea unei insuficiene cardiace - la pacienii la care funcia ventricului stng este deprimat, iar activitatea sistemului nervos vegetativ simpatic este crescut ca mecanism compensator de meninere a debitului cardiac; cu toate acestea, betablocantele se administreaz la aceti pacieni cu pruden i ca parte integrant din msurile terapeutice ce vizeaz insuficiena cardiac; agravarea unei ischemii vasculare periferice cronice prin reducerea debitului cardiac i prin blocarea receptorilor adrenergici beta-2 vasculari; tulburri de dinamic sexual prin scderea debitului sanguin local (n cazul administrrii cronice); fatigabilitate muscular - prin scderea debitului sanguin local; hipoacuzie - n cazul administrrii cronice bradicardie excesiv, pn la bloc A-V n cazul existenei unei tulburri de conducere atrio-ventricular; precipitarea unei crize de bronhospasm la pacienii cu astm bronic sau boli pulmonare cronice obstructive; chiar dac se folosesc betablocante cardioselective, riscul nu poate fi eliminat; mascarea hipoglicemiei la pacienii tratai cu insulin - gluconeogeneza, un rspuns metabolic la hipoglicemie, este dependent de stimularea receptorilor beta 2 adrenergici din ficat; betablocantele anuleaz reacia de alert a sistemului nervos vegetativ simpatic la hipoglicemie; creterea trigliceridelor i scderea HDL colesterolului plasmatic mai accentuat la betablocantele neselective; stri depresive, comaruri, scderea puterii de concentrare mai frecvent la betablocantele liposolubile, care traverseaz bariera hematoencefalic; sindrom de abstinen la oprirea brusc a administrrii; se manifest prin aritmii severe, crize anginoase, chiar infarct de miocard; se produce din cauza sensibilizrii la catecolamine a celulei miocardice; mai rar determin: tulburri digestive, sindrom lupoid, febr, purpur, eritem cutanat. 3. Blocantele canalelor de calciu Elementul chimic esenial pentru realizarea contraciei musculare este ionul de calciu, care provine fie din exteriorul celulei, intrnd prin canalele ionice specifice, fie din rezervele intracelulare, prin eliberarea din reticulul sarcoplasmatic. Relaxarea miofibrilelor este posibil prin reciclarea calciului n reticulul sarcoplasmatic sau prin pomparea lui n afara celulei. Reciclarea intracelular a calciului este mecanismul principal al decuplrii contraciei n fibra mulscular striat, n timp ce, n fibra muscular neted i fibra miocardic, acest mecanism este foarte slab reprezentat. De aceea, inhibarea contraciei musculare la aceste categorii musculare se obine mai ales prin reducerea intrrii ionilor de calciu n celul. Blocantele canalelor de calciu realizeaz decuplarea excitaiei de contracie prin reducerea influxului ce calciu prin canale lente de calciu de tip L, spre interiorul celulei miocardului i musculaturii netede. Blocarea canalelor de calciu determin: efect inotrop negativ; vasodilataie; coronarodilataie. Beneficiul asupra balanei cerere/ofert de oxigen miocardic oferit de blocantele canalelor de calciu rezult din: reducerea muncii inimii; reducerea postsarcinii;
Conf. Dr. Elena Albu

An universitar 2011-2012

creterea fluxului sanguin coronarian. Ca urmare a acestor efecte, blocantele canalelor de calciu cresc tolerana la efort. Efectul coronarodilatator al blocantelor de canale de calciu se reflect, n mod deosebit n mbuntirea fluxului sanguin coronarian, ca urmare a reducerii sau prevenirii vasospasmului. Cel mai puternic efect vasodilatator l posed derivaii dihidropiridinici, cum ar fi, nifedipina, amlodipina. Dihidropiridinele cu aciune scurt realizeaz o scdere rapid a presiunii arteriale, ceea ce atrage dup sine tahicardie reflex. Derivaii cu eliberare lent sau formele de condiionare cu eliberare modificat a derivailor cu aciune scurt determin o scdere gradat a presiunii arteriale i mai puin tahicardie. Spre deosebire de dihidropiridine, verapamilul i diltiazemul posed efecte cronotrop negative, respectiv, scad frecvena de producere a stimulului la nivelul nodului sino-atrial i viteza de conducere a stimului prin nodulului atrio-ventricular. Ca urmare a acestor efecte pe miocard, verapamilul i diltiazemul nu produc tahicardie reflex. Foarte muli reprezentanti ai clasei blocantelor de canale de calciu au efect inotrop negativ, n mod special, verapamilul. Din acest motiv, este strict contraindicat asocierea verapamilului cu betablocantele. Felodipina, Isradipina i Nisoldipina nu afecteaz funcia contractil a miocardului. Cei mai muli dintre blocanii canalelor de calciu sunt compui lipofilici care se absorb complet din intestin. Sunt supui unui important efect al primului pasaj i au un timp de injumtire scurt. Excepie face amlodipina care se absoarbe lent i incomplet din intestin i nu este supus efectului primului pasaj hepatic. Indicaii: profilaxia crizei anginoase - la pacienii cu vasospasm la care blocantele receptorilor beta-adrenergici sunt contraindicate; dei au mecanism de aciune diferit de al betablocantelor, blocantele canalelor de calciu nu realizeaz efecte sinergice cu acetia n tratamentul anginei i, de aceea, nu se justificat asocierea lor; angin pectoral asociat cu hipertensiune arterial; angin pectoral asociat cu tahicardie supraventricular; angin pectoral asociat cu cardiomiopatie hipertrofic obstructiv; angin pectoral asociat cu alte afeciuni care contraindic betablocantele; Efecte adverse: cefalee, ameeal, flushing, greuri, vrsturi; tahicardie reflex i agravarea anginei (la dihidropiridine); edemul gleznelor ( la dihidropiridine); agravarea insuficienei cardiace (la non-dihidropiridine); deprimarea conductibilitii (la verapamil, dialtiazem); ncetinirea tranzitului intestinal (la verapamil); reflux gastro-esofagian (prin inhibarea constriciei sfincterului esofagian inferior); Principalele blocante ale canalelor de calciu folosite n tratamentul anginei pectorale Blocantele canalelor de calciu Doza zilnic (mg) Ritm de administrare (doze pariale/zi) Nondihidropiridine: DILTIAZEM 120-360 3-4 VERAPAMIL 160-480 3-4 Dihidropiridine: AMLODIPINA 2,5-10 1 FELODIPINA 2,5-10 1 NICARDIPINA 60-120 2 NIFEDIPINA RETARD 20-60 2 NISOLDIPINA 10-40 1 LERCANIDIPINA 10-20 1 LACIDIPINA 2-4 1

Conf. Dr. Elena Albu

10

An universitar 2011-2012

4 Activatoarele canalelor de potasiu Nicorandilul, un ester al nicotinamidei, este, alturi de cromakalin, pinacidil, reprezentant al clasei activatoarele de canale de potasiu. Nicorandilul deschide canalele de potasiu, facilitnd fluxul transmembranar de potasiu i hiperpolarizarea membranei. Hiperpolarizarea membranei celulei musculare netede inhib deschiderea canalelor lente de calciu de tip L voltaj dependente. Ca urmare a acestui mecanism de aciune, nicorandilul produce: vasodilataie sistemic (venodilataie i arteriolodilataie); vasodilataie coronarian; Efectul vasodilatator al nicorandilului se produce parial prin generarea de oxid nitric la nivelul musculaturii netede vasculare. Beneficiul clinic al administrrii nicorandilului n angina pectoral const n reducerea numrului de episoade ischemice i aritmice. Nicorandilul este absorbit complet din intestin. Este metabolizat hepatic prin prin reacii de oxidare i dezaminare, avnd un timp de njumtire scurt de numai o or. Cu toate acestea, efectele sale biologice dureaz pn la 12 ore. Efecte adverse: cefalee, ameeal, flushing; greuri, vrsturi; tahifilaxie (dup administrare prelungit; se recomand administrarea asimetric); palpitaii (activare reflex a sistemului nervos vegetativ simpatic). Nicorandilul se administreaz n doze de 20 40 mg pe zi, fracionat n 2 doze parile, n administrare asimetric (ora 8 i ora 16). 5. Medicaia metabolic Celula miocardic are dou ci metabolice fiziologice de sintez a ATP-ului: calea glucozei; calea acizilor grai liberi; Ambele ci metabolice sunt consumatoare de oxigen. n cazul glucozei randamentul sintezei de molecule de ATP este mai mare, respectiv 6,4 fa de randamentul metabolismul acizilor grai, care este de numai 5,6. Punctul comun al celor dou ci de metabolizare este acetil-CoA, care reprezint elementul central al iniierii ciclului lui Krebs. n condiiile miocardului ischemic aportul de oxigen, respectiv cantitatea de substrat energetic (ATP), sunt sczute. Aceasta duce la o cretere a glicolizei, care devine ineficientdin cauza decuplrii de oxidarea mitocondrial a glucozei. Astfel, piruvatul nu mai intr in mitocondrie i este degradat n lactat, la nivel extramitocondrial, cu acumularea de ioni de hidrogen i scderea pH-ului celular (acidoz). Creterea concentraiei ionilor de hidrogen va facilita intrarea de calciu n celul i supraincrcarea celulei cu ioni de calciu. n aceste condiii de decuplare a glicolizei, metabolismul energetic al celulei este deviat predominant pe calea acizilor grai liberi (beta-oxidare) care, la rndul su, accentueaz i mai mult decuplarea dintre glicoliz i oxidarea glucozei. Creterea metabolizrii acizilor grai se nsoete de o cretere a distruciei membranei celulare. O cantitate important de ATP sintetizat pe calea beta-oxidrii se consum pentru activarea pompelor de expulzie a calciului (n detrimentul funciei contractile). n acest fel, randametul energetic (ATP/O2) scade, cu consecine negative asupra funciei miocardice: durere prin acumularea de lactat; tulburri de ritm (disfuncie membranar - excitabilitate, pompe ionice) datorit distrugerii de membrane; scderea debitului cardiac (disfuncie contractil) - prin scderea ATP-ului. Pentru a crete eficiena utilizrii oxigenului de ctre miocardul ischemic (cu dezechilibru ntre aportul i nevoia de oxigen), este necesar inhibarea metabolizrii acizilor grai liberi

Conf. Dr. Elena Albu

11

An universitar 2011-2012

(inhibarea beta-oxidrii). Inhibarea oxidrii acizilor grai liberi de ctre trimetazidin este semnificativ n timpul ischemiei miocardice. Trimetazidina inhib ultima etap a beta-oxidrii, respectiv, inhib 3ketoacil- CoA-tiolaza i, secundar, faciliteaz creterea oxidrii glucozei. Beneficiile metabolice ale administrrii trimetazidinei la pacienii cu angin pectoral sunt: reducerea acumulrii de lactat intracelular; ntrzierea debutului ischemiei biochimice (eliberarea de lactat); atenuarea scderii pH-ului tisular; economisirea de fosfai energetici n favoarea funciei contractile; redirecionarea acizilor grai liberi spre membranogenez. Din punct de vedere clinic, beneficiile adminstrrii trimetazidinei se concretizeaz n scderea frecvenei i intensitii durerilor anginoase n condiiile aceluiai aport de oxigen. Trimetazidina este o medicaie care acioneaz nonhemodinamic, ameliornd metabolismul energetic miocardic, n timpul i n afara ischemiei. Poate aciona complementar cu medicaia hemodinamic, care scade consumul de oxigen, respectiv cu betablocantele, asigurnd, n acest fel, protecie miocardic. Indicaii: angina pectoral; infarctul de miocard (reducerea ariei de necroz); protecia miocardului, dup revascularizarea prin tromboliz, angioplastie transluminal sau by-pass (previne aritmia de reperfuzie). Trimetazidina este, n general, bine tolerat. Au fost menionate efecte adverse gastrointestinale, manifestate prin greuri sau vrsturi. Nu exist contraindicaii, dar se recomand pruden i ajustarea dozelor la pacienii cu insuficien renal i suspendarea medicaiei, n timpul sarcinii, deoarece nu sunt studii clinice la aceast categorie de paciente. Trimetazidina este condiionat sub form de comprimate (35 mg) cu eliberare modificat care prelungesc eliberarea i absorbia intestinal a substanei active, respectiv, asigur o concentraie plasmatic constant pentru o perioad de 12 ore, realiznd protecia antiischemic a pacientului. Se administreaz n doze de 70 mg/zi, fracionat n dou doze pariale.

Conf. Dr. Elena Albu

12