FIBROMATOZA UTERINA Fibromul uterin este o tumor benign constituit din esuturi analoage celor care alctuiesc miometrul

- fibre musculare netede, esut conjunctiv i vase sanguine. Dei se consider c i are originea n celulele musculare netede, conine cantiti variabile de esut fibros. La periferia tumorii exist o pseudocapsul prin care este delimitat de miometrul adiacent, constituind un plan de clivaj, care permite enucleerea ei. Fibroamele varia ca mrime de la dimensiuni mici, greu detectabile de ctre oc!iul uman, p"n la mase voluminoase, care pot mri i deforma uterul. #le pot fi unice sau multiple. $lturi de %fibrom% acest tip de tumor se poate regasi i sub alte denumiri& miom, fibromiom, leiom, leiomiom sau leiomiofibrom. Denumirea de fibrom sugerea o prepoderen a componentei conjunctive, iar cea de leiomiom, a componentei musculare. Incidena. Fibroamele sunt cele mai frecvente tumori cu sediu pelvian la femeie. 'nainte de pubertate fibromul uterin este foarte rar nt"lnit. Frecvena maxim a depistrii fibromului uterin se situea n intervalul de v"rst ntre () i *) de ani. +e consider c incidena general este ntre ,- i ,)., dar n studii ba ate pe date obinute la examenul !istopatologic sau ecografic se arat c /- - 0-. dintre femei au fibroame uterine de diferite dimensiuni. 1ncidena fibroamelor nu pare s fie influenat de paritate. +unt ns mai frecvente la negrese dec"t la femeile albe, fr s existe o explicaie plau ibil n acest sens. 2u poate fi exclus factorul ereditar, regsindu-se mai frecvent la femeile aparin"nd aceleiai familii. Etiologia nu este cunoscut. Fiecare tumor pornete de la o singur celul originar muscular. Fiecare miom uterin este monoclonal. $nali a citogenetic a demonstrat existena mai multor anomalii cromo omiale. $proximativ 3-. dintre fibroame au cariotip normal i *-. au cariotip anormal, cu un coninut de $D2-ului semnificativ mai mic. 1pote a actual este c mutaiile din fibroamele uterine sunt asociate cu amplificarea rspunsului la aciunea !ormonilor steroi i care modific potenialul de cretere al celulelor. La acestea se pot aduga i stimuli locali mecanici, ce apar la ona de contact dintre straturile de esut miometrial, determin"nd proliferarea celulelor musculare netede. 4reptat, acestor proliferri musculare locali ate, pe msur ce se de volt, li se adaug i fibre conjunctive. 5olul favori ant al estrogenilor n de voltarea fibroamelor uterine este susinut de constatri epidemiologice, clinice, !istopatologice& - fibroamele sunt tumori ale femeilor aflate n perioada de activitate genital, de regul nu se nt"lnesc nainte de pubertate i involuea n postmenopau 6 - cresc n ritm accelerat n sarcin i adeseori n premenopau 6 - incidena este considerabil crescut la femei cu cicluri anovulatorii frecvente, - asocierea cu !iperpla iile endometriale survine n proporie de ()-)*. din ca uri6 - tratamentele cu estrogeni 7biciuiesc% creterea fibroamelor uterine6 #strogenii ar stimula n mod direct creterea esutului leiomiomatos sau, conform altor teorii, pot aciona indirect, accentu"nd vasculari aia tumorii. +unt argumente care susin rolul favori ant al nivelurilor mari de estrogeni sau al !iperestrogeniei relative 8necontrabalansate9. 4otui ntr-o proporie suficient de mare, fibroamele sunt diagnosticate la femei care nu pre int !iperestrogenii 8nici absolute, nici relative9. :n rol important este actualmente atribuit progesteronului precum i unor factori locali de cretere ca& Factorul de cretere epidermal 8epidermal gro;t! factor9, 1nsulin-li<e gro;t! factor = i Factorul de cretere trombocitar 8platelet-derived gro;t! factor9.

=)-

=)3

Anatomie patologic. Examenul macroscopic& fibromul poate fi unic sau pot exista mai multe fibroame in acelai uter 8=,. din ca uri96 dimensiunile sunt variate de la tumori abia vi ibile p"n la tumori voluminoase sau c!iar gigante 8depind nivelul ombilicului96 n general au form sferic dar alteori sunt ovoidale, mai rar lobulate6 pe seciune au culoare ro sau albicioas6 poate fi identificat pseudocapsula6 aspectul pe seciune al fibromului se modific n ca ul degenerescenelor 8edematoas, grsoas, angiomatoas, etc9 sau a necrobio ei6 vasculari aia intratumoral este precar, n sc!imb venele de suprafa pot fi ecta iate, varicoase. Examenul microscopic evidenia dispo iia caracteristic a celulelor musculare netede, n cercuri concentrice %n v"rtejuri% sau 7n tirbuon%. Sediul fi !oamelo! poate imprima anumite particulariti evoluiei, complicaiilor i conduitei. Fibroamele se pot situa la nivelul oricreia dintre poriunile anatomice ale uterului& corp, istm sau col. - fibroamele de corp uterin sunt cele mai frecvente 8>) - >3.9. De multe ori deformea uterul i pot atinge dimensiuni considerabile6 - fibroamele istmului sunt rare. ?ot s se de volte n parametre i s comprime ureterele6 - fibroamele colului uterin pot deforma colul. $lteori iau forma polipilor fibroi, de voltai intracervical6 'n raport cu grosimea peretelui uterin fibroamele pot fi& subseroase, intramurale sau submucoase. - fibroamele subseroase 8subperitoneale9 pot fi sesile sau pediculate. :ltimele pot fi confundate la examenul vaginal cu tumorile ovariene, pot s se torsione e i s se detae e n abdomen. $lteori ruptura pediculului determin !emoragie intraperitoneal6 - fibroamele intramurale 8interstiiale9 sunt unice sau multiple. ?ot s ating dimensiuni mari i s produc compresiuni de vecintate& ve icale, ureterale sau rectale. -fibroamele submucoase 8intracavitare9 proemin n cavitatea uterin. +unt mai frecvent asociate cu s"ngerri. 'n timp se pot pedicula, form"nd polipii fibroi intracavitari. +ub efectul contraciilor uterine, prin alungirea pediculului, polipii fibroi pot s se exteriori e e prin orificiul extern al colului 8se 7nasc%9 @ fibrom acuat% sau fibrom in status nascendi. E"oluia #i complicaiile. Fibroamele uterine cresc n general lent. ?ot surveni pusee de cretere pe parcursul sarcinilor i n premenopau , pentru a regresa dup natere i n climacteriu. Decada a )-a de via repre int un moment critic, prin frecvena s"ngerrilor datorate fibroamelor. Aomplicaiile pot fi locale i generale& - hemoragii 8menoragii, apoi menometroragii96 - compresia vezicii urinare 8disurie, pola<iurie, mai rar retenie acut de urin9, a ureterelor 8de obicei lent, sold"ndu-se cu !idronefro 9 sau a rectului 8constipaia cronic96 - torsiunea ce reali ea tabloul abdomenului acut c!irurgical 8durere vie, uneori violent, ta!icardie, greuri, vrsturi, balonament abdominal, contractur muscular, iar la examenul vaginal, tumoarea dureroas, mai ales la nivelul pediculului su96 - infeciile salpingiene 8infeciile ascendente sunt favori ate de fibroamele intracavitare9. Fibroamele uterine pot s creasc i s comprime organe nvecinate 8ci urinare, tract digestiv9. ?ot suferi degenerescene& - edematoas prin obstrucia parial a circulaiei venoase6 - hialin prin afluxul arterial precar 8interesea tumori cu diametru de peste *-) cm n care esutul conjunctiv este nlocuit cu esut !ialin, acidofil la examenul microscopic96 - poriuni din fibroame transformate !ialin, pot suferi n continuare degenerescene mucoide sau mixomatoase6

=),

- onele de necro aprute prin obstrucia circulaiei arteriale sunt nlocuite n timp cu caviti pline cu lic!id, produc"ndu-se degeneresecena chistic; - degenerescena limfangiectazic survine n urma dilatrii canalelor limfatice6 - degenerescena grsoas imprim tumorii pe seciune o culoare galben pal6 - degenerescea crnoas apare ca urmare a unor modificri vasculare prin torsiunea tumorilor pediculate sau prin trombo a vaselor pediculului6 - degenerescena calcar dei nu se cunoate exact cau a, poate s apar consecutiv necro ei sau degenerescenei grsoase. +e constituie depo ite calcare printre fasciculele de fibre, reali "nd dispo iia caracteristic spiralat6 - degenerescena sarcomatoas admis de unii autori este rar - -,). din totalitatea fibroamelor uterine. Dac afectarea vasculara este important se poate produce necro a masiv a tumorii. ?ot fi difereniate& - necroza aseptic poate interesa toate tipurile de fibrom, 8pentru acest tip de necro sarcina este un factor favori ant9 i - necroza septic 8infecioas9 ce afectea mai ales fibroamele submucoase, pediculate, care au suferit procese de necro urmate de coloni are microbian. Fibromul i sarcina Dei de cele mai multe ori fibroamele, nu interfer cu concepia i sarcina, este posibil ca fibromul s fie cau a infertilitii sau a pierderii sarcinii. Fibroamele pot fi implBcate n probleme de sterilitate mai ales n locali ari ctre coarnele uterine c"nd pot obstrua ostiul tubar. Fibroamele cresc n cursul sarcinii, sufer transformare edematoas iar uneori pot s se necrobiozeze. Fibromul poate determina avortul spontan. Fibroamele submucoase pot mpiedica implantarea i de voltarea unui embrion iar fibroamele mari iCsau fibroamele multiple pot determina avortul repetat i naterea prematur. +e asocia mai frecvent cu inseria praevia a placentei. ?ot fi cau a unor prezentaii distocice. :neori fibroamele pot s acione e ca tumori praevia, fc"nd imposibil naterea pe cale vaginal. 'n travaliu pot s apar distocii dinamice. 'n delivren, !emoragiile sunt mai frecvente. 'n lu ie poate surveni necro a septic iar tromboembolia are o inciden crescut. Aomplicatii posible sunt si torsiunea fibroamelor pediculate sau torsiunea axiala a uterului 8datorata unor fibroame situate asimetric9. arcina ectopic este o consecin posibil n locali rile fibromului la nivelul unui corn uterin. $e%iunile a&ociate fi !oamelo! pot interesa uterul iCsau anexele& - hiperplazia endometrial de diverse grade, indus de !iperestrogenia relativ este nt"lnit n decada a )-a de via, la *0 - )-. din femeile purttoare de fibroame. Diperpla ia endometrial este la originea !emoragiilor i nu fibroamele ca atare6 - adenomioza este frecvent6 - infeciile ascendente salpingiene sunt favori ate de existena unei caviti uterine de dimensiuni mari i a fibroamelor submucoase6 - cancerul endometrial se asocia cu fibroame n proporii de ( - =).. Ei asocierea cu cancerul de col uterin este posibil. Dac fibromul uterin se asocia cu o neopla ie malign, evoluia, prognosticul, conduita vor fi cele proprii cancerului6 u Simptomatologia. Fibroamele pot rm"ne mult timp asimptomatice. $proximativ =,. sunt descoperite nt"mpltor, n lipsa oricror acu e sugestive.

Hemoragiile au la nceput, aspectul menoragiilor. :lterior survin i metroragii sau menometroragii. Leucoreea nu este, cel mai adesea, expresia existenei fibromului. +e datorete vaginitei asociate. $ fost descris %!idroreea intermitent7, n fibromioamele submucoase. Dac polipii fibroi se sfacelea , pot s determine pioreea. Durerea. 'n ca ul fibroamelor mari, femeia poate s aibe sen aie de apsare pelvian. Durerea propriu- is este apanajul fibroamelor complicate& torsionate sau necrobio ate. Durerea poate s se datore e i adenomio ei asFciate, n special sub form de dismenoree. Alte semne funcionale sunt de natur urinar. $cestea se nt"lnesc la peste )-. din femeile cu fibroame uterine G pola<iurie prin compresia exercitat de fibrom sau de uterul mpins anterior de un fibrom, nspre ve ic. Hult mai rar survine retenia acut de urin. $lteori simptomatologia urinar este cau at de infeciile supraadugate, favori ate de sta a prin compresiune. Fibroamele pelviene pot determina tenesme rectale i constipaia cronic. Mrirea de volum a abdomenului este nt"lnit n fibroamele corpului uterin mult timp asimptomatice, de dimensiuni gigante 8care depesc nivelul cicatricei ombilicale9. E'amenul clinic gene!al poate releva frecvent, existena unei anemii. ?rin palparea abdomenului poate fi perceput tumoarea, dac aceasta a depit 7stadiul pelvian% devenind 7tumoare pelviabdominal sau abdominal%. Examenul cu valvele permite depistarea unor leziuni ale colului uterin. Tu eul vaginal combinat cu palparea abdominal confer cele mai valoroase informaii pentru diagnostic& situarea! dimensiunea! forma! numrul tumorilor. Fibroamele pot s deforme e uterul, fiind percepute sub forma unor boseluri sau proeminene cu suprafa neted6 un semn clasic, prin care fibroamele se diferenia de tumorile ovariene, l repre int solidaritatea cu uterul. Fibroamele 7fac corp comun cu uterul%, urm"nd deplasrile pe care le imprimm uterului i invers. 'ntre fibrom i uter nu exist 7an de delimitare%. consistena fibroamelor este ceva mai mare dec"t a peretelui uterin normal @ sunt 7dure%. Dac survine transformarea sarcomatoas capt o consisten 7ferm%. Dac degenerea edematos sau se necrobio ea , consistena lor diminu6 fibroamele sunt nedureroase. Devin dureroase dac se necrobio ea , se torsionea sau survin complicaii septice. 4ueul vaginal permite i depistarea eventualelor leziuni anexiale. !nvestigaiile paraclinice au rol diagnostic complementar& - frotiurile citovaginale i colposcopia sunt obligatorii pentru depistarea le iunilor colului uterin6 - histerometria probea alungirea i deformarea cavitii uterine6 - chiureta"ul uterin fracionat este obligatoriu pentru excluderea adenocarcinomului de endometru sau a unui carcinom endocervical6 - histerografia este puin utili at. ?ermite evidenierea fibroamelor intracavitare. ?olipii fibroi apar sub forma unor imagini lacunare bine conturate6 - urografia poate fi util c"nd se suspectea o compresie ureteral extrinsec6 - ecografia este investigaia considerat %gold standard% n dianosticul paraclinic al fibromului6 - radiografia abdominal pe gol confer imagini sugestive n ca ul degenerscenei calcare6 - celioscopia nu este n mod expres indicat. ?ermite diferenierea fibroamelor pediculate de tumorile ovariene6

- histeroscopia poate fi util n ca ul fibroamelor submucoase at"t pentru diagnostic c"t i pentru tratament prin re ecie6 - imagistica prin rezonan magnetic 815H9 sau computer tomograf 84A9 nu sunt investigaii u uale dar pot aduce informaii suplimentare. - urocultura poate s probe e o infecie urinar asociat6 - unele investigaii sunt necesare pentru evaluarea preoperatorie, a strii bolnavei 85x. cord-pulmon, #IJ9. Diagnosticul po"itiv al fibromului uterin este n principal un diagnostic clinic. ?ledea pentru fibrom unele caracteristicile palpatorii ale tumorii& bine delimitat, fc"nd corp comun cu uterul, de consisten mai dur, indolor. $cesta se completea cu datele obinute prin investigaii paraclinice n special cele obinute la examenul ecografic. Diagnosticul diferenial poate fi necesar cu& sarcina, tumorile ovariene, %masele7 anexiale inflamatorii re iduale, retroversia fix. Hai trebuie excluse uneori eventuale tumori rectosigmoidiene, tumori ve icale, rinic!iul ectopic pelvian. Fibroamele subseroase pediculate trebuie difereniate de tumorile dure de ovar. 2u ntotdeauna !emoragiile pe care le pre int pacientele cu fibroame uterine se datoresc acestor tumori. 4rebuie excluse& - !emoragiile funcionale, relativ frecvente dup () de ani i n general n premenopau 6 - pierderile de s"nge datorate unor le iuni organice asociate 8!iperpla ii endometriale, polipi mucoi, cancer de col uterin, adenocarcinom endometruial9. $socierea fibromului cu sarcina poate crea dificulti diagnostice n primele spm"ni de amenoree. #cografia clarific diagnosticul. T!atamentul. 2u exist o abordare unic n ceea ce privete tratamentul fibromului uterin, exist mai multe opiuni de tratament. 4rebuie luai n considerare mai muli factori& locali area, dimensiunile, numrul, v"rsta femeii, dorina de a procrea sau nu, complicaiile survenite etc. Fibroamele de dimensiuni mici sau modeste 8uter nedepind dimensiunile unei sarcini de =- spt.9, necomplicate, necesit supraveg!ere clinic i ecografic periodic. #ratamentul medical se adresea !emoragiilor, anemiei secundare, eventualelor infecii asociate. ?entru controlul !emoragiilor au fost propuse progestativele n administrare discontinu, din iua a =--a sau =)-a, p"n n iua a ,)-a ciclului menstrual. $nalogii % agonitii &n'( au fost propui ca tratament de prim intenie n fibroame complicate cu !emoragii, nainte de intervenia c!irurgical, dar nu pentru durat mai mare de 3 luni. $nalogii Jn5D reduc dimensiunile fibroamelor, acestea fiind cu *). - 3-. mai mici, dup primele 0 sptm"ni de administrare. #fectul nu mai continu totui dup =, sptm"ni de la nceperea tratamentului. Dup ntreruperea administrrii analogilor Jn5D, fibroamele revin n c"teva luni la dimensiunile iniiale. 1ntervalul de timp n care acionea i pot fi administrai este totui suficient pentru corectarea anemiei, frecvent la pacientele cu !emoragii. Aonsecutiv administrrii de analogi Jn5D interveniile c!irurgicale, mai ales cele conservatoare 8miomectomii9 sunt mai puin s"nger"nde, facilit"nd i interveniile pe cale vaginal. $u fost propuse i alte tratamente medicamentoase pentru diminuarea fibroamelor& - progestative de sinte care n do e mari ar determina o oarecare reducere n dimensiuni a uterelor fibromioamatoase 8discutabil96 - dana olul, un antiestrogen, poate reduce dimensiunile unor fibroame cu ,-. - ,).6 - ulipristalul acetat, modulator selectiv sintetic al receptorilor de progesteron, activ pe cale oral, caracteri at printr-un efect parial antagonist asupra progesteronului exercit o aciune direct asupra fibroamelor, reduc"nd mrimea acestora prin in!ibarea proliferrii celulare i inducerea apopto ei.

)erivaii de secar cornut 8Het!ergin, #rgomet9, #tamsilatul sunt utili ai ca adjuvani n tratamentul !emoragiilor. $nemiile secundare se tratea cu preparate de fier, iar formele severe pot necesita administrarea de s"nge. La limita cu tratamentul c!irurgical este inseria intrauterin a unor dispo itive cu progesteron 8dispo itiv intrauterin - D1:9. :n D1: care eliberea progesteron poate trata eficient s"ngerarile asociate fibroamelor. $ceste dispo itive sunt un tratament simptomatic al !emoragiilor, nu reduc dimensiunea fibroamelor i nu le fac s dispar . Tratamentul c#irurgical este re ervat fibroamelor complicate sau susceptibile s se complice. Fibroame complicate cu& - !emoragii importante sau persistente, ce determin anemie secundar i nu pot fi controlate prin alte mijloace terapeutice6 - compresiuni de vecintate cu rsunet asupra arborelui urinar sau a tractului digestiv. - torsiune, necrobio 8rare9, $lteori prin dimensiuni sau sediu, fibroamele sunt susceptibile s se complice - dimensiuni depind cele ale unei sarcini de =, sptm"ni 8compresie96 - cu sediu istmic, incluse i inclavate 8compresie ureteral96 - pediculate 8torsiune96 - submucoase 8!emoragie i necrobio 9. #ste indicat intervenia c!irurgical i n ca ul fibroamelor care cresc rapid - posibil transformare sarcomatoas6 Hijloacele terapeutice c!irurgicale sunt& - chiureta"ul uterin utili at pentru !emosta a de urgen, n !emoragiile mari. +e adresea a nu at"t fibromului c"t modificrilor asociate ale endometrului. 1ntervenia este i diagnostic, explorea cavitatea uterin iar produsul de c!iuretaj este examinat !istopatologic6 - rezecia endoscopic *histeroscopic+ a fibroamelor intracavitare6 - intervenii chirurgicale& miomectomii unice sau multiple 8ablaia tumorii sau a tumorilor9, miometrectomia 8ablaia tumorilor mpreun cu o parte din miometru i reconstituirea uterului9 i !isterectomia 8ablaia uterului9 subtotal i total6 - ablaia prin torsiune sau pensare! secionare i ligaturare a pediculului n ca ul fibroamelor acuate prin orificiul cervical. 4ipul de intervenie este n funcie de& - v"rsta femeii i dorina de a procrea6 - numrul, dimensiunile, situarea fibroamelor6 - existena unor eventuale le iuni asociate 8concomitena cu cancerul endometrial sau al colului uterin, impune sc!emele terapeutice proprii neopla iei maligne i nu fibromului9. La femeile tinere se prefer intervenii conservatoare 8miomectomie sau miometrectomie9 care pre erv i funcia de reproducere. Dac nu pot fi practicate intervenii conservatoare, datorit mrimii, numrului i sediului fibromioamelor, sau a unor le iuni asociate ale colului uterin este indicat !isterectomia. Dup *) de ani 8cu unele diferene n minus sau plus, n funcie de coal ginecologic9 se practic n general !isterectomia. Hajoritatea propun ca dup */ G )- de ani s fie ndeprtate i ovarele, c!iar dac sunt aparent normale. $blaia colului i a ovarelor dup o anumit v"rst este motivat de riscul cancerelor pe col restant i de ovare. 5ata recidivei fibroamelor, dup interveniilor conservatoare este de ,. - *. p"n la ,/. cu o medie de =-., la =- ani de la practicarea miomectomiilor.

#xista o orientare actual, din ce n ce mai pronunat, ctre proceduri minim inva ive. $cestea includ & Embolizarea arterelor uterine . ?articule mici 8ageni de emboli are9 sunt injectate n arterele care irig fibromul, oprind afluxul de s"nge i determin"nd micorarea acestuia i c!iar dispariia lui. ?rocedura este nsoit de durere postoperatorie. Aomplicaiile pot aprea n ca ul n care alimentarea cu s"nge a ovarelor sau de altor organe este compromis, iar la nivelul fibroamelor poate apare necro a aseptic sau septic. +e folosete ca procedur n sine sau ca metod complementar mai ales c"nd se dorete practicarea unei intervenii c!irurgicale conservatoare. $blaia cu radiofrecven. #ste o alt opiune de tratament neinva iv pentru fibrom uterin, care pstrea a uterul i poate fi reali at n sistem ambulatoriu. +e efectuea n interiorul un scanner 5H2 ec!ipat cu un traductor de ultrasunete de nalt energie. 1maginile folosesc la stabilirea amplasarii exacte a fibroamelor uterine. :n traductor de ultrasunete concentrea undele ultrasonice n fibrom pentru a ncl i i distruge one mici de esut. ,ioliza. 1n aceast procedur laparoscopica, prin electrocoagulare sau cu laser se distrug fibroamele sau se acionea asupra vaselor de s"nge care le !rnesc. K procedur similar numit criomioli 8crLomLolLsis9 folosete te!nica criocauteri rii n acelai scop. Hulte dintre aceste te!nologii sunt relativ recente, astfel nc"t sunt necesare studii privind sigurana i eficacitatea pe termen lung.

Mibliografie =.2icolae Arisan,Dimitrie 2anu-Jinecologie- ed. +tiinta si 4e!nica =>>) ,.Nilliams-JLnecologL8t!e ,(ed-,-=,9