CIN.

CANCER DE COL UTERIN Definiii: CIN (cervical intraepithelial neoplasia): leziune neoplazica intraepiteliala - CIN 1, CIN2 , CIN 3 CANCER CERVICA : neoplazie a colului uterin (e!ocol , en"ocol) Evolutia naturala: CIN 1 INVA$IV Incidenta. Epidemiologie. - in lu%e cancerul cervical este al "oilea cel %ai &recvent "ia'nosticat cancer la &e%eie - reprezinta () "in totalul cancerelor la &e%ei* - inci"enta acestuia este se%ni&icativ %ai scazuta in tarile "ezvoltate, cu pro'ra%e "e screenin' si "e trata%ent al leziunilor precursoare, +ine puse la punct* - "e la ,nceputul anilor -(. inci"enta cancerului "e col a scazut in #/A cu 01 ) - sca"erea inci"entei in lu%e se "atoreaza raspan"irii testului 2a+es34apanicolau (1) - inci"en5a crescuta: ,n Europa "e Est, A%erica atina, A&rica, In"ia - ,n Ro%ania cancerul "e col uterin reprezint6 17) "in totalul tu%orilor %ali'ne, &iin" pe pri%ul loc ,n ca"rul cancerelor 'enitale &e%inine (apro!* (1) "in cancerele s&erei 'enitale) i a "oua cauz6 "e "eces, prin cancer, la &e%ei* (2) Factori de risc: - activitate se!uala: parteneri %ultipli, "e+ut precoce (,naintea v8rstei "e 1( ani) - in&ectii virale cu trans%itere se!uala: 4apillo%avirus u%an (94V, %ai ales tulpinile 1(,10), 9erpes si%ple! virus (9#V) - &u%atul - utilizarea ti%p in"elun'at "e contraceptive orale (C:C nor%o"ozate) CIN 2 CIN 3 CI# CANCER

- alterarea siste%ului i%un: in&ectia cu 94V i cu 9IV 3 asociere %ai &recvent6 cu cancer "e col uterin preinvaziv sau invaziv Rolul !" #n oncogene$a cer%icala:

- sunt peste 1.. "e tulpini cunoscute, ce au alocat cate un nu%ar, +azat pe secvena lor A;N (3) - tulpini cu risc onco'enic ,nalt (hi'h ris<): 1(,10, 31, =7, 7( - tulpini cu risc onco'enic scazut (lo> ris<): (, 11, =2, =3, == - toate au nevoie "e tesut scua%os, pentru a-si co%pleta ciclul "e viata - trans%iterea 94V se &ace prin contactul cu celule "escua%ate "e la un in"ivi" in&ectat - 94V este prezent in apro!i%ativ ?.) "in cancerele invazive ale colului uterin si a leziunilor sale precursoare* - la apro!i%ativ 2.) "in &e%eile in&ectate vor apare leziuni "isplazice (CIN)* - in&ectia cu 94V este co%una si "oar o %ica parte "in &e%eile in&ectate "ezvolta cancer ("up6 %ulti ani "e in&ectie cu virusul)@ 0.) "in &e%ei vor &ace o in&ectie 94V tranzitorie, &ara a "ezvolta o "isplazie (CIN) - toate papilo%avirusurile au o structura 'eno%ica si%ilara cu ore'iune E (earlA 'ene re'ion), o re'iune (BlateC) si o re'iune re'ulatoare (3)

- la inceput 94V-ul e!ista ca o copie e!tracro%ozo%iala, "ar "upa o perioa"a "e ti%p (inca ne"eter%inata), acesta se inte'reaza in 'eno%ul celului 'az"a* 4rocesul "e inte'rare a &ost corelat cu tranzitia "e la leziunile "e 'ra" scazut ale colului, la cele "e 'ra" inalt* (3) &etode de screening: #iste%ul "e clasi&icare 2a+es-4apanicolau a citolo'iei cervicale, pe clase ("e la I la V), a &ost ,nlocuit "e siste%ul 2ethes"a: 4ap-s 3 #iste% 2ethes"a (ter%inolo'ie): - Ne'ativ pentru leziuni intraepiteliale sau %ali'ne (NI D)

- A#C-/# (celule scua%oase atipice "e se%ni&icatie ne"eter%inata) - A#C-9 (celule scua%oase atipice care nu e!clu"e 9-#I ) - -#I (leziuni scua%oase intraepiteliale "e 'ra" scazut) - 9-#I (leziuni scua%oase intraepiteliale "e 'ra" inalt) - AEC (ano%alii ale celulelor 'lan"ulare) #e reco%an"a e&ectuarea e!a%enului citolo'ic "e la v8rsta "e 10 ani p8na la (7 ani* ;upa 3 e!a%inari citolo'ice consecutive anuale nor%ale, e!a%inarile citolo'ice se reco%an"a a &i e&ectuate la interval "e 2 -3 ani* ;upa v8rsta "e (7 ani, "aca %ai %ulte e!a%inari consecutive anuale sunt nor%ale, screenin'ul poate &i intrerupt* (2)

Istoria naturala: Carcino%ul spinocelular al colului uterin - cea %ai &recventa &or%a 3 se "ezvolta la nivelul Fonctiunii scua%o-cilin"rice*

- evolutia naturala este "e lun'a "urata, 1. -17 ani #ta"ii succesive: CIN 1 - Gu%ora inva"eaza: 1* &un"urile "e sac va'inale si va'inul, corpul uterin, tesuturile paracervicale si para%etriale 2* &aze avansate - invazie vezica urinara si rectul 3* e!tin"erea li%&atica - li%&aticele paracervicale si para%etriale, 'an'lionii iliaci e!terni, o+turatori, hipo'astrici, iliaci co%uni si paraaortici* =* %etastazare pe cale he%ato'ena: pla%8n, &icat si schelet* (2) CIN 2 CIN 3 CI# CANCER INVA$IV

!rognosticul: Hactori "e pro'nostic sunt: - sta"iul si volu%ul tu%orii - invazia 'an'lionara pelvina si para-aortica - tipul histolo'ic si 'ra"ul "e %ali'nitate, invazia vasculara si li%&atica* #upravietuirea la 7 ani: (2) 1..) in sta"iul . (tratat) ?1) ,n sta"iul I 03) ,n sta"iul IIA, (() ,n sta"iul II2, =7) ,n IIIA, 3() ,n III2 1. -1=) ,n sta"iul IV

Ta'lou clinic (=)

: perioa"a lun'a, cancerul "e col nu are o si%pto%atolo'ie "eose+ita, este B%ut clinicC, putan" &i "epistat nu%ai in ca"rul unor trialuri "e screenin'* 1* eucoreea 3 la inceput este al+icioasa, apoi rozata si in &inal, &eti"a* 2* 9e%ora'ia, initial apare "oar "upa contact se!ual, iri'atii va'inale, e!a%en 'enital, in cantitate %ica, cu san'e rosu, in"olora* In ti%p creste cantitativ, nu are o perio"icitate, in sta"iile &inale poate sa &ie %asiva* 3* ;urerea 3 apare tar"iv, "upa invazia para%etrului

&etode de diagnostic:

(ilant preterapeutic: A* E!a%enul clinic: e!a%en cu valve, tuseu va'inal +i%anual, tuseu rectal 2* E!a%ene paraclinice:

C* a+orator: he%oleuco'ra%a, uree, creatinina serica, 'lice%ie, pro+e hepatice, e!a%en su%ar "e urina ;* E!a%ene i%a'istice: - ra"io'ra&ia pul%onara 3 pentru evi"entierea eventualelor %etastaze - uro'ra&ie i*v*, pentru evi"entierea %o"i&icarilor renale: staza, hi"rone&roza, rinichi ne&unctional - to%o'ra&ia co%puterizata (CG) cu su+stanta "e contrast i*v*, evi"entiaza %o"i&icarile aparatului urinar (poate ,nlocui uro'ra&ia), precu% si 'an'lionii pelvini (are o speci&icitate "e ?1) si sensi+ilitate "e 27)) si lo%+o-aortici (sensi+ilitate "e 17) si speci&icitate "e ?1))* (2) - Rezonanta %a'netica (IRD), eco'ra&ia a+"o%inala sau intrava'inala si li%&o'ra&ia, nu sunt investi'atii reco%an"ate "e rutina ,n evaluarea preterapeutica a cancerului invaziv al colului uterin* (2) - CG "e torace - ,n cazul %etastazelor pul%onare*

)tadiali$are* Clasificarea FI*O I #ta"iul .: Carcino% in situ, carcino% intraepitelial* eziunea nu "epaseste %e%+rana +azala* I #ta"iul I: Carcino% localizat strict la nivelul colului #ta"iul IA: carcino% "e col preclinic, "ia'nosticat nu%ai prin e!a%en %icroscopic #u+sta"ii: #ta"iul IA1: invazie stro%ala su+ 3 %% ,n pro&unzi%e si su+ 1 %% ,n supra&ata #ta"iul IA2: invazie stro%ala peste 3 %%, "ar nu %ai %ult "e 7 %% ,n pro&unzi%e si su+ 1 %% ,n supra&ata #ta"iul I2: leziune evi"enta clinic, localizata la nivelul colului sau leziune preclinica, %ai %are "ec8t sta"iul IA #u+sta"ii:

#ta"iul I21: leziune cu "i%ensiuni su+ = c% #ta"iul I22: leziune cu "i%ensiuni peste = c% I #ta"iul II: carcino% e!tins ,n a&ara colului, &ara a aFun'e la peretele pelvin* Gu%ora inva"eaza va'inul, "ar nu si 1J3 in&erioara #ta"iul IIA: invazia celor 2J3 superioare ale va'inului, &ara invazie para%etriala evi"enta #ta"iul II2: invazie para%etriala, "ar nu p8na la peretele pelvin I #ta"iul III: tu%ora se e!tin"e p8na la peretele pelvin sau inva"eaza 1J3 in&erioara a va'inului* #e inclu" toate cazurile cu hi"rone&roza sau rinichi ne&unctional* #ta"iul IIIA: invazia 1J3 in&erioare a va'inului, &ara e!tensie la peretele pelvin #ta"iul III2: e!tensie p8na la peretele pelvin sau hi"rone&roza sau rinichi ne&unctional I #ta"iul IV: tu%ora e!tinsa ,n a&ara pelvisului sau inva"eaza %ucoasa vezicala sau rectala*

istologia cancerului de col uterin: A*Carcino%ul scua%os invaziv - 0. -?.) "in cancerele "e col uterin* Hor%e: <eratinizant cu celule %ari ne<eratinizant cu celule %ari cu celule %ici

Carcino%ul scua%os poate &i clasi&icat: - +ine "i&erentiat - %o"erat "i&erentiat - sla+ "i&erentiat 2* A"enocarcino%ul invaziv - 17 -2.) "in totalul cancerelor invazive ale colului uterin*
7

Hor%e: a"enocarcino% pur carcino% a"enoscua%os (%i!t: a"enocarcino% K carcino% spinocelular) en"o%etrioi" cu celule clare a"enocarcino% %ucinos a"enocarcino% seros

Clasificarea anatomo+clinica ,-. 1* Hor%a e!o&itica (ve'etanta) 2* Hor%a en"o&itica 3 supra&ata colului are %o"i&icari %ini%e, cancerul "ezvoltan"u-se in 'rosi%ea colului* In ti%p, se pro"uce necroza supra&etei colului, aparan" un aspect ulcerativ 3* Hor%a in&iltrativa 3 propa'area cancerului se &ace en"ocevical Tratament (2) )tadii prein%a$i%e

a* electrorezectie cu ansa "iater%ica (pentru leziuni intraepiteliale) +* conizatie (clasica sau cu +isturiul electric) c* a%putatie "e col uterin )tadiul IA/

- 9isterecto%ia totala* Ane!ele pot &i conservate la &e%eile ,n pre%enopauza - Ln cazul prezentei invaziei vasculo-li%&atice, creste riscul %etastazelor 'an'lionare (3)) si i%pune li%&a"enecto%ia pelvina (clasica sau laparoscopica) )tadiul IA0

- 9isterecto%ia ra"icala cu li%&a"enecto%ie pelvina (9R 4)* #inoni%: li%&a"enocolpohisterecto%ia totala lar'ita cu ane!ecto%ie +ilaterala ( C9 ) - Ln cazul invaziei 'an'lionare pelvine se in"ica ra"io-chi%ioterapie conco%itenta

)tadiul I(/

- li%&a"enocolpohisterecto%ia totala lar'ita cu ane!ecto%ie +ilaterala, &ara ira"iere preoperatorie* - Ira"iere pelvina postoperatorie asociata cu chi%ioterapie +azata pe cisplatin, ,n caz "e 'an'lioni pelvini pozitivi, %ar'ini chirur'icale pozitive, para%etre inva"ate* )tadiul I(0

1* Ra"ioterapie: ira"iere e!terna pe pelvis conco%itent cu chi%ioterapie +azata pe cisplatin, asociata cu 2 sau %ai %ulte aplicatii "e +rahiterapie intracavitara 2* Reevaluare, ,n ve"erea "eci"erii con"uitei ,n continuare: ra"ioterapie e!clusiva sau interventie chirur'icala (li%&a"enocolpohisterecto%ia totala lar'ita cu ane!ecto%ie +ilaterala)* )tadiul IIA

- Ra"ioterapie: ira"iere e!terna pe pelvis, conco%itent cu chi%ioterapie +azata pe cisplatin, asociata cu 2 sau %ai %ulte aplicatii "e +rahiterapie intracavitara* Reevaluare "upa ra"iochi%ioterapie, ,n ve"erea "eci"erii con"uitei ,n continuare: ra"ioterapie e!clusiva sau interventie chirur'icala (li%&a"enocolpohisterecto%ia totala lar'ita cu ane!ecto%ie +ilaterala) )tadiul II(

- Con"uita ,n sta"iul II2 este ra"ioterapia* #e intervine chirur'ical in cazurile +ine selectionate, "upa ra"ioterapie )tadiul III

- Ra"ioterapie e!terna K +rahiterapie K Chi%ioterapie conco%itenta (+azata pe cisplatin)* )tadiul I"A

- Ra"ioterapie K chi%ioterapie +azata pe cisplatin* )tadiul I"(

- Ra"ioterapie paliativa - pentru tu%ora pri%ara sau %etastaze la "istanta (osoase, cere+rale etc*)* - Chi%ioterapie

Urmarire postterapeutica (2) - ,n pri%ul an post-terapeutic: la 3 luni interval - ,n al "oilea an: la ( luni interval - "upa "oi ani: o "ata pe an - Ana%neza - prezentaJa+senta: "urere pelvina, e"e% al %e%+relor in&erioare, he%ora'ie, sca"ere ,n 'reutate, a&ectiuni urinare, tul+urari "i'estive - E!a%en 'inecolo'ic: cu valvele, tuseu va'inal si rectal* - E!a%en citolo'ic va'inal: ,n cazul unei leziuni la nivelul va'inului* - Eco'ra&ie sau CG a+"o%inala - Ra"io'ra&ie toracica: o "ataJan - E!a%inari "e la+orator: he%oleuco'ra%a, uree, creatinina serica, pro+e hepatice

CANCER DE COL UTERIN RECIDI"AT )AU &ETA)TA1AT Nu e!ista un trata%ent stan"ar", optiunea "epin"e "e localizarea reci"ivei si "e trata%entul anterior* I Reci"iva pelvina: - "upa +rahiterapie sau chirur'ie: ra"ioterapie e!terna K chi%ioterapie* - "upa ra"ioterapie e!terna KJ-+rahiterapie: chirur'ie, "aca este posi+il tehnic* I Detastaze la "istanta - chi%ioterapie - ira"iere antial'ica

10

CANCERUL DE COL UTERIN A)OCIAT )ARCINII Cancerul "e col ,n ti%pul sarcinii reprezint6 o entitate patolo'ic6 cu "eose+ite pro+le%e ,n atitu"inea terapeutic6, av8n" ,n ve"ere +alan5a ,ntre e!isten5a neoplaziei colului, rareori ,n sta"ii preclinice Mi e!isten5a pro"usului "e concep5ie, ca Mi o+5iunea (in&or%at6) a %a%ei* Cancerul invaziv al colului, cea %ai &recvent6 a&ec5iune %ali'n6 "epistat6 ,n ti%pul sarcinii, este o a&ec5iune rar ,nt8lnit6 (&recven56 2,=1 "in cazurile "e cancer "e col "epistate (7)@ ,n literatura "e specialitate asocierea cancerului "e col cu sarcina este "e 1J17.. naMteri (() p8n6 la 1J1.... "e naMteri (1)* Raritatea asocierii cancerului "e col cu sarcina se "atoreaz6 ur%6toarelor circu%stan5e: &e%eia purt6toare "e cancer "e col are o &ertilitate re"us6, "epistarea este "i&icil6 ,n ti%pul sarcinii, ,n lipsa unei si%pto%atolo'ii relevante* Atitu"inea este co"i&icat6 "e: v8rsta sarcinii la care a &ost "epistat6 neoplazia, &or%a histolo'ic6, sta"ializarea neoplaziei, "orin5a e!pres6 a %a%ei "e %en5inere a sarcinii, &actorul "e 'ravitate, "at "e v8rsta t8n6r6 a pacientelor* Cancerul in situ "ia'nosticat histolo'ic, prin +iopsie, ,n ti%pul sarcinii, poate &i ur%arit p8na la ter%en, iar "upa nastere se poate aplica terapia "e&initiva* Trimestrul I de sarcina #ta"iul I si IIA: 1* Chirur'ie: 9isterecto%ie ra"icala cu li%&a"enecto%ie pelvina

11

2* Ra"ioterapie e!terna K +rahiterapie* Are caracter a"Fuvant si se aplica "oar ,n cazurile cu invazie 'an'lionara sau para%etriala (a se ve"ea terapia sta"iilor I si IIA) #t II2 - III: 1* Evacuarea &atului (se reco%an"a &olosirea prosta'lan"inelor ,n acest scop)* 2* Ra"ioterapie K chi%ioterapie Trimestrul II de sarcina ;ecizia "epin"e "e "orinta %a%ei si este o+li'atorie o+tinerea consi%ta%8ntului in&or%at al acesteia* ;aca se opteaza pentru ,ntreruperea cursului sarcinii, aceasta se va &ace cu prosta'lan"ine a"%inistrate intrava'inal sau %ica cezariana* ;upa evacuarea &etala, trata%entul se va &ace ,n &unctie "e sta"iul +olii* ;aca se opteaza pentru supravietuirea &atului, se va e&ectua operatia cezariana ,ntre 32 -3= sapta%8ni, iar terapia va &i a"aptata sta"iului +olii* Trimestrul III de sarcina 4entru sta"iile I2 -IIA, histerecto%ia ra"icala se va e&ectua ,n continuarea operatiei cezariene* #e practica cezariana ,ncep8n" cu 32 -3= sapta%8ni, iar trata%entul se a"apteaza sta"iului +olii* Nasterea naturala nu este contrain"icata ,n sta"iile opera+ile, e!cept8n" tu%orile e!o&itice, care pot "eter%ina he%ora'ii i%portante postpartu%* 4ro'nosticul nu este in&luentat "e calea "e nastere, ci "e sta"iul +olii* Ln sta"iile II2 -III2 se pre&era operatia cezariana, ur%ata "e terapia o+isnuita acestor sta"ii* Dor+i"itatea le'ata "e chirur'ia ra"icala practicata ,n ti%pul sarcinii este si%ilara celei constatate la pacientele ne'ravi"e* #upravietuirea la "istanta este i"entica cu cea a pacientelor ne'ravi"e*

12

(i'liografie 1* HerenczA A, Nin<ler 2* Carcino%a an" %etastatic tu%ors o& the cervi!*In: Our%an RP (e") 2laustein-s 4atholo'A o& the He%ale Eenital Gract, e" 3, Ne> Qor<, 1?01 2*Ehi" "e "ia'nostic si trata%ent al cancerului "e col uterin, e" An'hel R, Co%isia "e :ncolo'ie a Dinisterului #anatatii, 2ucuresti, 1??? 3* Ap'ar 2#, #pitzer D, 2rotz%an E (e"s):* ColposcopA 4rinciples an" 4ractice* An Inte'rate" Ge!t+oo< an" Atlas* 4hila"elphia, 4A, N*2* #aun"ers Co%panA, 2..2* =* Ancar V, Ionescu C* Einecolo'ie, e" National, 2ucuresti, 1??? 7* AC:E practice +ulletin 3 "ia'nosis an" tret%ent o& cervical carcino%as* P* EAnecol* :+st*, 2..2, 10, 1? (* Alessan"rescu ;*, Nicolau A, 4oian6 N* Neoplas%ul "e col uterin asociat cu sarcina* :+st* Einec*RRV, 1?02, 1, =3,7. 1* 4eltecu E* Cancerul colului uterin Mi sarcina@ con"uit6* :+st Einecol, 1??1: R VII, 1(-2.

13