ADENOCARCINOM DE JONCTIUNE ESO-GASTRICA Date generale:

- este considerata o entitate aparte cu o rata de crestere alarmanta in tara noastra; - denumirea este folosita pentru toate adenocarcinoamele de jonctiune esogastrica, fara a tine seama de locul cu volum tumoral mai mare, deoarece: 1. adenocarcinoamele de jonctiune au particularitati clinice si morfologice similare; 2. sunt depistate de cele mai multe ori in stadii avansate; 3. au un prognostic infaust comparabil; - Carcinomul scuamocelular, ce apare la nivelul jonctiunii eso-gastrice este considerat carcinom al esofagului distal chiar daca strabate jonctiunea; Avand in vedere clasificarea TNM !"##$, adenocarcinoamele de jonctiune eso-gastrica sunt clasificate ca entitati diferite: Adenocarcinom de%voltat pe esofag &arett este incadrat drept un cancer esofagian; Adenocarcinomul de cardie si cel subcardial, sunt incadrate drept cancere de stomac. ' !"## sugerea%a impartirea adenocarcinoamelor de jonctiune eso-gastrica astfel: a) Cancer esofagian: - daca mai mult de () * din masa tumorala este situata la nivelul esofagului ; b) Cancer gastric: - daca mai mult de () * din masa tumorala este locali%ata la nivelul stomacului. "n 1++, s-a definit impartirea adenocarcinoamelor de jonctiune eso-gastrica in 3 entitati distincte: I) A enocarcinoa!ele esofag"l"i istal: - sunt locali%ate la 1-( cm deasupra jonctiunii esogastrice; - se de%volta pe %one de metapla%ie intestinala speciali%ata - esofag &arett; - pacientii cu acest tip de cancer, pre%inta frecvent o hernie hiatala asociata eventuat si cu un istoric de boala de reflu. gastro-esofagian;

II) A enocarcinoa!ele car iale: - sunt situate la 1 cm pro.imat si / cm distal de jonctiune; - se de%volta pe epiteliul cardial sau pe segmentul scurt de metapla%ie jonctionala; III) A enocarcinoa!ele gastrice s"bcar iale: - infiltrea%a jonctiunea eso-gastrica, esofagul distal sau ambele; - sunt situate la /-( cm distal de cardie; * Metaplazia intestinala, care caracterizeaza esofagul Barett este prezenta la 80 dintre pacientii cu tipul !, "0 dintre pacientii ci tipul !! si la #0 dintre pacientii cu tipul !!!; E#i e!iologie: - incidenta acestui tip de cancer este in continua crestere; - este mai frecvent la barbati,cu varsta peste 0) de ani si care pre%inta simptomatologie indelungata ale bolii de reflu$ gastro%esofagian; - pacientii cu esofag Barett, au un risc de apartie a adenocarcinomului de jonctiune eso-gastrica de 1)-() de ori mai mare fata de populatia generala; % pacientii care prezinta esofag Barett pe o lungime de cel putin 3 cm, au un risc de aparitie a unui adenocarcinom de jonctiune eso-gastrica de 1/( de ori mai mare decat in populatia generala; ' 2sofagul &arett: - prevalenta acestuia in populatia generala este mult mai mare fata de cea depistata prin 2ndoscopie digestiva superioara efectuata pentru simptomatologia bolii de reflu. gastro-esofagian 1)-1( *$, majoritatea pre%entant segment scurt de esofag &arett. - Marea &ritanie are cea mai mare prevalenta de esofag &arett 1* din adulti$; Etiologie: - Factori de risc: % boala de reflu. gastro-esofagian; - 2sofagul &arett; - 3be%itatea; - Carcinogeneza: - este multifactoriala: 4eflu.ul gastro-esofagian este important in aparitia esofagului &arett, dar rolul sau in carcinogene%a nu este inca nu este stabilit.

 5ieta; 6tilul de viata; 6ubstantele carcinogene mai ales nitratii; $atogenie: Majoritatea autorilor sunt de acord ca secventa patogenica este urmatoarea: 1. &oala de reflu., /. Metapla%ie intestinala, 1. 5ispla%ie incompleta, completa$, 7. #arcinom in situ, (. #arcinom inva%iv. "n pre%ent se considera ca metaplazia intestinala (MI) este considerata cel mai important factor de risc pentru aparitia displa%iei si a adenocarcinomului de jonctiune. 5ispla%ia este interpretata ca precursoare a cancerului inva%iv, iar displa%ia de grad inalt este frecvent asociata cu adenocarcinomul. 4eflu.ul gastro-esofagian persistent este considerat factor de risc independent pentru maligni%area esofagului &arett. %istogene&a: - Aparitia metapla%iei intestinale se datorea%a alterarii procesului de diferentiere a celulelor stem epiteliale multipotente sub influenta factorilor locali de agresiune si a procesului de reparare. % &elulele caliciforme nu caracterizeaza mucoasa cardiala si fundica. 'rezenta lor in esofag este anormala si constituie elementul diagnostic pentru (B. - #elulele stem multipotente pot fi locali%ate in stratul ba%al al epiteliului scuamos, mucoasa esofagiana si8sau glandele si ductele submucoase, epiteliul cardial, resturile congenitale ale epiteliului gastric sau intestinal la nivelul esofagului si8sau me%enchimului subepitelial al esofagului. ' 6-a demostrat ca celulelel de origine ale M" la nivelul esofagului provin din celule care mai degraba sunt intrinsece esofagului decat glandulare sin mucoasa esofagiana contin celulele stem si se pot diferentia in epiteliul columnar. - 'rezenta epiteliului multistratificat pe biopsiile de 92: este considerat specific pentru &4:2 si probabil repre%inta biomar;er histologic pentru epiteliul columnar metapla%ic indus de &4:2 in esofagul distal. 2ste de

regula detectat la jonctiunea scuamo-columnara si des in vecinatatea deschiderii ductelor glandelor submucoase, observatie ce sustine teoria ca epiteliul ductelor glandelor submucoase contine celule stem ce dau nastere epiteliului columnar metapla%ic. - 2ste acceptat ca A# apare pe arii de M", atat in esofag cat si in stomac; - ,0* din Ac incipiente de 92: pre%inta M" adiacenta; - la nivelul esofagului se pare ca corelatia M"-A# este mai stransa decat la nivelul cardiei. - CE'E MAI MU'TE CANCERE A$AR $RIN SEC(ENTA MIDIS$'A)IE- AC*** - #arcinogene%a in 2& presupune: acumularea unor anomalii genetice care duc la incapacitatea celulelor de a raspunde propriilor semnale de crestere; ignorarea semnalelor de inhibare a cresterii; evitarea apopto%ei; replicarea necontrolata; angiogene%a sustinuta; Alterarea genelor supresoare tumorale printre care p(1 si p10 sunt evenimente ce apar precoce in secventa M2TA<=A>"2 -5"6<=A>"2A52N3#A4#"N3M. Screening-"l E+: -(B este asimtomatic si din aceasta cau%a ramane frecvent nediagnosticat la o mare parte din populatie; - in ciuda programelor de supraveghere a 2&, doar 20 din A# de 9:2 sunt diagnosticate precoce; - majoritatea se depistea%a in stadiu disfagic, cu inva%ie locaregionala si ganglionara fara ca pre%ent 2& sa fie cunoscuta; - 256 a fost propusa ca metoda de screening pentru 2& la pacientii cu &4:2, dar nu s-a dovedit a fi fost electiva. ' <rincipala acu%a adusa screening-ului endoscopic al 2& este caracteri%area prea vaga a populatiei cu risc si ca prea multe cancere apar in afara acestui grup populational. ' !n alt de%avantaj al metodei il constituie faptul ca M" si displa%ia nu sunt uniform distribuite in epiteliul columnar, iar sensibilitatea 256 standard cu biopsie pentru depistarea acestora este mica. Cromoendoscopia cu cristal violet pare sa fie o metoda efectiva de

screening pentru EB - utili%area unor tehnici noninva%ive, ieftine - ca#s"la en osco#ica - ar fi e.trem de folositoare pentru diagnosticul 2& sau al esofagitei ero%ive la pacientii cu &4:2, iar identificarea grupurilor cu risc crescut de maligni%are pot face screeningu-ul endoscopic o practica eficienta din punct de vedere al costului. Diagnostic: - in stadiile avansate ale bolii, simptomatologia este caracteri%ata prin semne ale steno%ei esofagiene: disfagie progresiva, scadere ponderala, astenie fi%ica; - in stadiile incipiente, este asimptomatic. 5in aceasta cau%a depistarea in stadiile curabile poate fi reali%ata numai prin supravechere endoscopica a pacientilor cu esofag &arett. Endoscopia digestiva superioara: - in ca%ul tumorilor avasante in care steno%a tumorala nu permite trecerea endoscopului, investigatia permite aprecierea locali%arii polului cranial al tumorii si permite biosierea %onei cu reali%area studiului histologic al tumorii; - in ca%ul in care steno%a tumorala este partiala, vi%uali%area retrofle.a a stomacului dupa distensia cu aer, poate evidentia inva%ia gastrica pro.imala ceea ce orientea%a asupra necesitatii interpo%itiei intestinale dupa esofagogastrectomie. Biopsierea endoscopica a tumorii permite decelarea: - tipului histologic; - subtipului tumoral intestinal sau difu%$; - inva%ivitatii;

Ec!oendoscopia esofagiana: - este cea mai buna tehnica de determinare a intinderii inva%iei parietale a tumorii, avand o acuratete de ?(-,(*; - decelea%a adenopatiile periesofagiene cu o acuratete de 0(-?(*;

- in stadiile incipiente este superioara tomografiei computeri%ate in ceea ce priveste aprecierea stadiului T si N, fiind suficienta pentru aprecierea stadiului bolii si este indispensabila pentru aprecierea oportunitatii tratamentului endoscopic sau chirurgical. "unctia aspirativa ganglionara g!idata ec!oendoscopic: - trebuie efectuata de rutina la pacientii la care orientarea este spre un tratament endoscopic si la care sunt pre%ente adenopatiile periesofagiene; #ranzitul $aritat esogastric: - in ca%ul tumorilor incipiente adenocarcinomul poate ramane nedepsitat; - in ca%ul tumorilor avansate, se evidentia%a steno%a cu caractere maligne la nivelul esofagului distal si a jonctiunii esogastrice; - uneori aceasta investigatie poate pune in evidenta e.tinderea tumorii la nivelul polului superior gastric, utili%andu-se po%itionarea pacientului in decubit ventral sau Trendelenburg; - poate orienta chirurgul in planificarea preoperatorie a e.tinderii re%ectiei esogastrice si in stabiliarea caii de abord; #omografia computerizata toraco-a$dominala cu su$stanta de contrast: - repre%inta metoda standard de apreciere a stadiului evolutiv al bolii; - este utila in stabilirea preoperatorie a re%ecabilitatii la pacientii cu tumori avasnate; - este deosebit de importanta in a aprecia atat inva%ia structurilor vecine jonctiunii eso-gastrice diafragm, pilieri diafragmatici, aorta abdominala$, cat si in stabilirea e.tinderii tumorale in inaltime la nivelul esofagului; - decelea%a adenopatiile mediastino-abdominale, cat si metasta%ele viscroparietale; C#-"E#: - este e.trem de folositoare in detectarea metasta%elor ganglionare mediastinale sau abdominale de mici dimensiuni si a metasta%elor hepatice sub 1 cm, dar si pentru identificarea recurentelor tumorale postoperatorii. - este o metoda de diagnostic deosebit de specifica si sensibila putand face distinctia intre ganglionul de tip inflamator si cel metastatic. %aparocopia diagnostica: - previne laparotomia inutila la pacientii cu tumori avasate;

- decelea%a metasta%ele peritoneale si hepatice, cu dimensiuni sub 1 cm, care nu pot fi detectate de tomografia computeri%ata; - permite o incadrare corecta dpdv al stadiului evolutiv si orientea%a chirurgul spre aplicarea unui protocol terapeutic adecvat; - ofera posibilitatea prelevarii biopsiilor din nodulii de insamanatare peritoneala sau din metasta%ele hepatice;@ - pre%enta colectiilor lichidiene in fundul de sac 5ouglas impune recoltarea acestora pentru e.amen citologic. - lavajul peritoneal efectuat dupa e.plorarea amanuntita a cavitatii peritoneale, poate detecta chiar in absenta insamanatarilor metastatice peritoneale macroscopice sau a ascitei, pre%enta celulelor atipice mai ales la pacientii cu tumori ce au invadat seroasa sau organele vecine; - nu are valoare daca boala generali%ata este documentata prin celelalte mijloace diagnostice; Trata!ent"l c,ir"rgical: Trata!ent"l #rofilactic al a enocarcino!"l"i #rin trata!ent"l esofag"l"i +arett: Trata!ent !e ica!entos: % terapia antiacida cu inhibitori ai pompei de protoni <<"$ ameliorea%a sau chiar elimina simptomele &4:2 prin cresterea ph-ului intragastric si normali%area ph-ului intraesofagian; Terapia medicala poate fi eficienta in ceea ce priveste controlul simptomelor &4:2 induse de acid, dar injuria mucoasa esofagiana poate avansa datorita reflu.ului alcalin; <<" pe termen lung, chiar si dupa disparitia simptomelor este benefica in preventia displa%iei si adenocarcinomului; Tripla terapie poate vindeca 2& si displa%ia, eliminand riscul de maligni%are: 1. <<" pentru reflu.ul acid; /. 6ucralfat pentru reflu.ul biliar si peptic; 1. Acid folic ca tratament preventiv al displa%iei administrate pe termen lung apro.imativ 7 ani$; * )uprae$presia cicloo$igenazei%2*&+,%2-, este frecevtm intalnita la pacientii cu .& si (b, iar studii recente pe loturi e$perimentale au aratat ca in/ibarea &+,%2 prin utilizarea &spirinei sau in/ibitorilor selectivi ar reduce aparitia neoplaziei.

!n/ibitorii selectivi si nonselectivi de &+,%2 reduc inflamatia si activitatea &+,%2 avand un rol preventiv in malignizarea (B. &/emopreventia cu ''! si in/ibitori de &+,%2 este justificata de scaderea incidentei .& si a mortalitatii in aceasta afectiune. Trata!ent"l c,ir"rgical #rofilactic al AC #e E+: - terapia chirurgicala se adresea%a defectelor mecanice si este curativa in ,(+1* dintre pacienti; - c,ir"rgia antirefl"- este o metoda mai eficienta pentru displa%ie decat tratamentul medicamentoasa deoarece controlea%a la nivelul esofagului atat reflu.ul acid cat si cel bilio-pancreatic. - 6copul principal al interventiei chirugicale este de a restabili bariera antireflu. fara a determina efecte secundare nedorite; - sunt in general acceptate cateva principii tehnice : Asigurarea unei lungimi suficiente a esofagului intra abdominal pentru a permite o fundoplicatura longitudinala; Aara tensiune in jurul esofagului distal; Mobili%area forni.ului gastric pentru a facilita torsiunea si sutura fara tensiune a fundoplicaturii; "nchiderea oricarei defect hiatal asociat; *'upraveg!erea endoscopica dupa procedeea antireflu( pentru EB a aratat o regresie macroscopica a epiteliului calumnar de 02 , in timp ce regresia leziunilor /istologice poate atinge "0 ; - pacientii cu chirurgie antireflu. pentru 2&, necesita supraveghere endoscopica deoarece displa%ia si adenocarcinomul poate apare, iar esecul chirurgiei antireflu. poate constitui un factor de risc pentru aparitia displa%iei; - unii autori sustin ca maligni%area 2& nu poate fi substantial prevenita prin chirurgie antireflu.; - o alternatica e.celenta este supresia acida combinata cu i.ersia "o enala cu re%ultate bune pe termen lung: Bagotomia tronculara bilaterala asociata antrectomiei si diversiei duodenale totale pe ansa in C a la 4ou. este indicata mai ales in fa%ele complicate ale bolii, cand deficitul motor esofagian este sever. - pentru reflu.ul cu compo%itie mi.ta s-a propus un Dtriplu asaltE : 1. Bagotomie supraselectiva pentru suprimarea componentei peptice$;

/. 4efacerea competentei cardiale Nissen sau cardiope.ie poesterioara$; 1. 5iversie duodenala suprapilara pentru suprimarea completa si definitiva a reflu.ului bilio-pancreatica$; desen Te,nici ablati.e: - s-a demostrat ca distrugerea epiteliului 2& este urmata de reepiteli%are scuamoasa in absenta mediului acid. Aceasta observatie sta la ba%a acestor tehnici ablative. - re%ultatele acestor modalitati terapeutice depind de distrugerea completa a epiteliului speciali%at urmata de reepiteli%are scuamoasa fara persistenta focarelor de metapla%ie intestinala alaturi de noul epiteliu scuamos. - scopul acestei terapii este sa fie scaderea gradului displa%iei, fie eliminarea segmentului 2&; - terapiile endolumenale conserva integritatea esofagului si confera pacientilor o calitate mai buna a vietii la cei cu risc redus de metasta%are ganglionara. - 5esi F:5 high-grade-displasia$ si Ac in situ pot fi tratate prin esofagectomie, mor$iditatea si mortalitatea inerente interventiei c/irurgicale, cat si comor$iditatile, dificultatile, costurile si limitarile mi/loacelor te/nologice curentea au condu la un interes crescut pentru terapia ablativa. )* #erapia fotodinamica+ ,* #erapia laser+ 3* Electrocoagulare multipolar+ -* Coagularea cu plasma argon+ .* /ezectia endoscopica de mucoasa+ 0* &$latia prin radiofrecventa+ 1* Crioa$latia+ 2* #erapia multimodala+

Trata!ent"l a enocarcino!"l"i inci#ient: - riscul de metasta%e ganglionare la pacientii cu diagnosticati cu adenocarcinom limitat la mucoasa pT1m$ este absent, de aceea tratamentul acestor pacienti consta in ablatia endoscopica a mucoasei metapla%ice ce include si aria tumorala. - in adenocarcinomul care a invadat submucoasa pT1sm$ pre%inta un risc de 1,-()* de metasta%are ganglionara. 5e aceea procedeele chirurgicale limitate, fara limfadenectomie nu par sa fie adecavate la pacientii cu inva%ia submucoasei. Tratamentul standard este repre%entat de re%ectia esogastrica cu limfodisectie abdomino-mediastinala. 4e%ectia e.tinsa la pacientii cu tumori precoce T1 este discutabila datorita complicatiilor postoperatorii si a efectelor secundare pe termen lung - mai potrivita pare sa fie re%ectia esofagului distal si a 92: cu limfadenectomie abdomino-mediastinala si interpo%itie jejunala ; Trata!ent"l a enocarcino!"l"i in.a&i.: - A5G de 9:2 este una dintre cele mai dificile neopla%ii de tratat; - in ciuda supravegherii endoscopice a esofagului &arett, cel mai frecevtn adenocarcinomul se diagnostichea%a in fa%e avansate, cadn tumora a invaddat muscoasa proprie si adventicea, chiar si organele vecine sau are metasta%e ganglionare; - circa /)* dintre pacienti au tumori nere%ecabile datorita metasta%elor la distanta sau conditiei precare in momentul diagnosticului; - Alegerea tratamentului trebuie sa tina cont de tendinta carcinoamelor de jonctiune eso-gastrica de a se e.tinde in a.ul longitudinal, la nivelul submucoasei si de implicarea ganglionilor limfatici; - daca boala este locali%ata, re%ectia tumorala 4) cu limfodisectie abdominomediastinala este considerata terapia optima, deoarece ea confera cea mai buna sansa de vindecare si indepartea%a tot epiteliul cu potential malign; - interventia cu vi%a radicala este indicata in absenta: metasta%elor viscero-peritoneale; adenopatiilor suprapancreatice; me%enterice superioare; <araaortice; infiltratiei seroasei si a diseminarii ganglionare e.tracapsulare;

<iesa de re%ectie trebuie sa contina: - pentru tipul tumoral " :- esofagul toracic si abdominal impreuna cu mica curbura gastrica; - pentru tipul tumoral "" si """ :- 7-0 cm din esofagul situat deasupra tumorii, stomacul in intregime , marele epiplon si splina; - "rincipalele cai limfatice pentru cancerele esofagului inferior sunt craniala spre mediastin si caudala de-a lungul a.ului celiac, in timp ce cancerele cardiale si subcardiale invadea%a preferential a.ul celiac, hilul splenic si ganglionii paraaortici. - %ifadenectomia cuprinde ganglionii mediastinali inferiori, paraesofagieni, paracardiali, perigastrici, celiaci, din hilul splinei si din pediculul hepatic; =imfodisectia e.tinsa este necesara chiar si in stadii incipiente cu pN) deoarece se pot detecta prin metode "F# micrometasta%e ganglionare, astfel e.plicandu-se o mai buna supravietuire dupa limfodisectiile e.tinse in absenta metasta%elor ganglionare, iar pentru tumorile avansate limfodisectia mediastinala e.tinsa permite o stadiali%are corecta a bolii si poate preveni recurenta locala, mai ales la pacientii in stadiile "" si """; 'plenectomia: - Dde principiuE: - propusa ca metoda de facilitare a limfadenectomiei de-a lungul arterei splenice si la nivelul hilului splinei, creste morbiditatea in special prin complicatii infectioase$ si nu imbunatateste supravietuirea la distanta. - trebuie re%ervata ca%urilor cu inva%ie tumorala directa a hilului splenic sau cand sunt pre%ente mase ganglionare metastatice de-a lungul arterei splenice; Stan ar "l #entr" t"!orile e JEG: #o&e sc,ite//////////////////// - eso-gastrectomia polara superioara cu anastomo%a eso-gastrica intratoracica tip 6eet pe cale transtoracica stanga cu frenotomie; - este conditionata de re%ectia la cel putin ( cm distal de tumora pentru a obtine 4); - este metoda cea mai putin traumati%anta, fiind indicata la pacientii tarati sau in varsta cu contraindicatii pentru interventii e.tinse, abord abdominotranstoracic stang sau toraco-freno-laparotomie;

52>ABANTA92: - incidenta mare a reflu.ului gastroesofagian legata de procedeul de reconstructie si de lipsa de radicalitate oncologica in ceea ce priveste limfodisectia; * 1oraco%freno%laparotomia desi larg utilizata in trecut pentru abordul tumorilor 23( datorita e$punerii bune asupra esofagului distal, cardiei si a stomacului, creeaza o instabilitate a rebordului costal, iar frenotomia adauga deteriorari importante ale mecanicii respiratorii. (ste considerata o cale de abord e$cetionala rezervata unor tumori voluminoase, infiltrative la pacienti cu o stare biologica buna. Ti#"l I t"!oral: - esofagectomie subtotala datorita probabilitatii de inva%ie submucoasa esofagiana cu re%ectia micii curburi gastrice; * 'entru tipul tumoral ! cu tumori de dimensiuni mici se poate practica esofagectomie trans/iatala cu gastrectomie pro$imala limitata pe cale abdomino%cervicala cu anastomoza eso%gastrica cervicala. Ti#"l t"!oral II si III: - necesita gastrectomie totala e.tinsa pe cale abdomino-transhiatala subdiafragmatica sau abdomino-transtoracica. Tera#ia a 0".anta: - interventia chirurgicala a unica sanctiune a obtinut re%ultate nefavorabile, deoarece in adenocarcinoamele de jonctiune eso-gastrica avansate local, e.ista o freceventa mare a ametasta%elor ganglionare, mai ales la tipul tumoral """; - tratamentul combinat radioc!imioterapic aplicat postoperator la pacientii cu re%ectii 4), poate aduce beneficii in ceea ce priveste supravietuirea la distanta. - studii comparative au aratat ca la pacientii cu tumori local avansate T1 si adenopatii metastatice, cu re%ectii 4), efectuarea postoperatorie de chimioterapie concomitent cu radioterapie e.gterna timp de ( saptamani imbunatateste supravietuirea medie la 10 de luni fata de /? de luni la pacientii doar cu tratament chirurgical. - supravietuirea la 1 ani este de asemenea mai buna la pacientii cu tratament complementar - ()* fata de 71* la cei fara tratament complementar; C,i!iotera#ie #reo#eratorie: - consta in /-1 sedinte cu #isplatin si Aluorouracil in perfu%ie venoasa timp de ( %ile consecutiv;

- a condus la cresterea re%ecabilitatii de la ?7* la ,?* fara a influenta semnificativ mortalitatea postoperatorie - (* la pacientii cu tratament neoadjuvant fata de 7* la pacientii cu tratament chirurgical primar. - #riteriile de evaluare ale raspunsului la tratamentul polichimioterapic ba%ate doar pe masurarea diam etrului ma.im al tumorii conduc la urmatoarele situatii: o Ras#"ns co!#let: - disparitia tuturor le%iunilor; o Ras#"ns #artial: - scaderea cu cel putin 1)* a diametrului ma.im le%ional; o $rogresia bolii: - cresterea cu cel putin /)* a diametrului inregistrat la inceperea tratamentului sau aparitia uneia sau mai multor le%iuni noi; o +oala stabila: - modificari minime ce nu pot fi catalogate drept raspuns partial sau progresia bolii; - studiile comparative privind eficacitatea c!imioterapiei neoad3uvante, versus radioc!imioterapiei neoad3uvante au aratat: rate de re%ecabilitate 4) comparabile ?)*$; un raspuns histopatologic mai complet la pacientii cu radiochimioterapie; cresterea semnificativa a mortalitatii postoperatorii 1),/* si 1,,* dupa chimioterapie neoadjuvanta; imbunatatirea supravietuirii la 1 ani la 7?* dupa chimioterapie, fata de /?,?* rata de recurenta locala la pacientii cu radiochimioterapie neoadjuvanta; 5esi aceste re%ultate preliminarii sunt incurajatoare, totusi radiochimioterapia neoadjuvanta la pacientii cu tumori de jonctiune esogastrica nu s-a demostrat ca imbunatateste semnificativ supravietuirea la distanta. $rognostic: - mortalitatea postoperatorie pentru tipul " este de 7* fata de 1,7 * pentru tipul ""8"""; - pacientii cu disfunctii cardio-pulmonare tolerea%a mai bine o esofagectomie transhiatala decat una trastoracica; - abordarea chirurgicala nu influentea%a semnificativ supravietuirea la

pacientii cu re%ectii 4); - supravietuirea la ( ani dupa re%ectii paleative este sub 1* si dupa re%ectia 4) pentru adenocarcinom inva%iv este in medie de 1)*. - infiltrarea marginilor pro.imale de re%ectie se asocia%a cu scaderea supravietuirii la distanta; - cel mai important factor de prognostic este pre%enta metasta%elor ganglionare, supravietuirea la ( ani dupa esofagectomie pentru tumori incipiente in absenta metasta%elor ganglionare este de 1)) * , de 71* in ca%ul in care e.ista metasta%e ganglionare si de )-/) * la cei cu metasta%e ganglionare si infiltrare vasculara. - pre%enta metapla%iei intestinale asociata tipului " si tipul histologic pentru tipul ""8""", influentea%a prognosticul la distanta, astfel incat pre%enta metapla%iei intestinale pe piesele de esofagectomie se asocia%a cu o supravietuire mai buna, iar supravietuirea la ( ani este de )* pentru tipul difu% si de 1/* pentru tipul intestinal; - radio-chimioterapia preoperatorie creste sansa de re%ecabilitate la pacientii cu tumori avansate, fara a fi clar daca aceasta influentea%a mortalitatea. - la pacientii cu tumori nere%ecabile in momentul diagnosticarii, care nu raspund la tratamentul radiochimioterapic, principalul scop al terapiei este de paliatie a disfagiei si malnutritiei, putandu-se folosi: 5ilatatie esofagiana asociata sau nu cu intubare; &rahiterapie intraluminala; &H-pass-ul chirurgical; - supravietuirea medie dupa tratamentul paleativ este in jur de 1 l"ni2