Protocolul (Compartimentului de Ortopedie i Traumatologie al Clinicii de Chirurgie General I a Spitalului Clinic Municipal de Urgen Timioara) de tratament al redorilor articulare

i ankilozelor

Definiie. Redorile articulare sunt caracterizate prin limitarea micrilor normale ale uneia sau mai multor articulaii. Ankilozele sunt afeciuni n care micarea unei articulaii este complet abolit. Etiologie i inciden. Cauzele cele mai frecvente ale redorilor articulare sunt imobilizrile ca urmare a fracturilor i luxaiilor. Acestea sunt fie imobilizri n aparate ghipsate sau de mase plastice, fie imobilizri la pat pe durat lung, nensoite de mobilizarea articular din vecintatea fracturilor sau a articulaiei luxate (dup reducerea luxaiei). Mai este posibil redoarea articular i ca urmare a neutilizrii unei articulaii (sau neefecturii micrilor normale la toat amplitudinea). Acest lucru se poate produce n cadrul unor boli ndelungate care fac imposibil imobilizarea activ a articulaiilor (come, boli grave nsoite de imobilizri prelungite la pat sau de paralizii), sau n cadrul unor boli n care mobilizarea articulaiei este dureroas i este evitat de pacient (de pild n periartroza scapulo-humeral). Ankilozele pot fi urmarea unei neutilizri foarte ndelungate a articulaiei respective, dar i a unor boli, precum tuberculoza osteoarticular. De asemenea, pot fi provocate deliberat, prin intervenii chirurgicale care urmresc producerea unui bloc osos ntre dou segmente, datorit existenei unei articulaii bolnave (artroz, tuberculoz osoas, etc.). Forme clinice. Redorile articulare pot fi relativ recente (cnd mai pot fi tratate prin mobilizare sau artroliz nesngernd) i vechi (cnd este necesar artroliza). Pentru periartroza scapulo-humeral exist forma posttraumatic i cea netraumatic. Ankilozele pot fi fibroase sau osoase. Diagnostic clinic. Este uor de fcut, prin depistarea restrngerii mobilitii articulare.
-

Anamneza. Vom stabili dac a existat un episod traumatic n antecedente i dac el sa soldat cu o fractur, luxaie, entors, ruptur tendinoas sau ligamentar, hematom sau contuzie simpl. Este important data accidentului i felul lui, precum i tratamentul urmat. De asemenea, pentru afeciunile netraumatice, se va stabili data de la care micrile articulare au nceput s fie mai restrnse i intensitatea durerii la tentativa mobilizrii articulaiei. Semne clinice subiective i obiective. Dintre semnele subiective, apare de regul durerea de mare intensitate la orice tentativ de a mobiliza articulaia peste o anumit amplitudine, precum i impotena funcional, relatat de pacient. Dac articulaia este complet blocat (ankiloz), durerea dispare, dar micarea devine imposibil.

Diagnostic paraclinic.

Laborator Se va recolta snge pentru hemoleucogram, glicemie, uree, coagulogram, grup sanguin, iar n cazul fistulelor, examenul bacteriologic cu antibiogram. Imagistica Radiografia articulaiei afectate n dou incidene, radioscopie toracic, electrocardiogram. Ankilozele fibroase arat un spaiu articular mult pensat, iar cele osoase arat spaiul articular disprut. Unele periartroze se nsoesc de calcificri periarticulare.

Indicaia operatorie. Va fi absolut pentru ankiloze (care nexcesit artroplastii) i relativ pentru redori. Redorile au mai nti o indicaie de tratament conservator (mobilizare nesngernd sub narcoz, viznd lila aderenelor), dar la nereuit indicaia devine chirurgical (artroliz). Dac traumatismul necesit i intervenia plasticianului alturi de cea a ortopedului, interveniile se vor desfura fie simultan, fie succesiv (n aceeai edin, sau la distan n timp, dup cum vor hotr cei doi specialiti, dup caz). Indicaia operatorie va fi stabilit de medicul ortoped n funcie de redoare i starea biologic a pacientului. Pentru aceasta, medicul operator se poate consulta (n vederea aflrii opiniei legat de oportunitatea interveniei) cu medicul anestezist i reanimator, dar decizia final privind momentul i oportunitatea interveniei trebuie s aparin specialistului care urmeaz s intervin chirurgical. Pregtirea pacientului preoperator conform procedeului de ngrijiri al compartimentului i clinicii. Recoltarea sngelui pentru analize i electrocardiograma se vor efectua pe secie. Pentru radiografii, pacientul va fi transportat de brancardieri cu targa la Radiologie, sau, dac nu este necesar targa, va fi transportat de infirmier cu cruciorul. Cei care se pot deplasa singuri se vor prezenta acolo nensoii. Medicul chirurg rezident de salon va ntocmi foaia de observaie (cu includerea rezultatelor investigaiilor i semntura pacientului) i va verifica efectuarea corect a restului manevrelor preoperatorii. Medicul rezident va scrie pentru farmacie antibioticul pentru profilaxia preoperatorie, iar asistentul va nmna brancardierului flaconul de antibiotic care va fi dus la sal odat cu pacientul i foaia de observaie. Testarea va fi fcut la sala de operaie, de asistenta ATI. Investigaiile minime vor fi: radioscopia toraco-mediastino-pulmonar, electrocardiograma, hemoleucograma, TQ, glicemia, ureea, radiografiile segmentelor afectate. Tratamentul ortopedic. n cazul redorilor, tratamentul ortopedic poate completa uneori fie pe cel chirurgical, fie mobilizarea nesngernd fcut sub narcoz. De pild, pentru periartroza scapulo-humeral se poate plasa membrul superior dup mobilizarea umrului pe un aparat de abducie fcut din atele Krammer sau din alte materiale. Tratamentul chirurgical + variante tehnice. n cazul redorilor strnse la care mobilizarea sub narcoz nu a avut rezultat, se indic artroliza. De pild, n cazul redorii strnse de genunchi se indic operaia Judet, constnd din secionarea aripioarelor rotuliene i a fasciei

lata, cu desprinderea muchiului quadriceps de pe femur pe toat lungimea (sau cel puin n cele dou treimi superioare). Pentru ankiloze se vor practica artroplastii. n cazul acesta, pacientul va fi transferat la Spitalul Judeean, deoarece spitalul nostru nu este introdus n programul naional de endoprotezare. Monitorizarea pacientului postoperator, conform protocolului de ngrijiri al compartimentului i clinicii. Pacientul va fi transportat de brancardieri cu targa la salon (sau la Reanimare), n momentul hotrt de medicul ATI i sub supravegherea cadrului mediu ATI. La salon, asistentul va lua tensiunea i pulsul la un ingterval de 30 de minute pentru primele 12 ore. Pentru pacienii cu intervenii delabrante sau abundent sngernde, va recolta hemograma la indicaia medicului operator sau ATI. Asistentul de secie (sau ATI, dup locul n care a fost adus pacientul) va schimba pansamentul ori de cte ori se va mbiba cu snge. n caz de sngerare abundent, asistentul va alerta medicul operator sau, n lipsa acestuia, pe medicul de pe linia 1 de gard. Asistentul va supraveghea perfuzia i va anuna infirmiera cnd trebuie golit punga de urin. La solicitarea pacientului (dar nu peste dozele maxime admise), asistentul va administra antalgice la solicitarea pacientului. La indicaia medicului, asistentul va administra snge izo-grup izo-Rh, pregtind i supraveghind transfuzia. Orice modificare postoperatorie a strii de contien sau apariia semnelor de insuficien respiratorie, circulatorie, sau scderea tensional va fi comunicat de urgen medicului operator sau, n absena lui, medicului de gard de pe linia 1. Antibioprofilaxia va fi continuat la 12 ore de la prima doz, iar n cazul interveniilor de amploare va fi continuat i n zilele urmtoare. Dac plaga nu sngereaz, va fi pansat la 2 zile. Firele vor fi scoase n ziua 11 postoperator pentru membre i n ziua 7 pentru trunchi i cap. Mai nti se vor scoate din 2 n 2, apoi, dac plaga nu devine dehiscent, se vor scoate i firele rmase. Mobilizarea articular postoperator este obligatorie, spre a prentmpina reankilozarea, respectiv reinstalarea redorii. De aceea, dup operaia Judet se vor face postri, cu genunchiul flectat la 90 i n extensie complet, schimbate iniial la 6 ore (primele 2 zile), apoi la 3 ore (alte 2 zile), dup care micarea va fi activ. Asistentul medical de salon va supraveghea postrile i schimbarea lor. Managementul complicaiilor postoperatorii conform protocolului de ngrijiri al compartimentului i clinicii. Complicaiile postoperatorii tardive (reinstalarea redorii articulare, artrita, oseita, algoneurodistrofia, etc.) vor fi tratate ca o boal aparte, prin reinternare n spital sau la policlinic, ambulator. Pentru complicaiile postoperatorii imediate (generale i locale) vom face att profilaxie, ct i (atunci cnd totui apar) tratament. Fracturile pot fi rezultatul unei ncercri de mobilizare (nesngernd sau sngernd) peste limita de rezisten a osului (uneori slbit de osteoporoz, alteori chiar sntos fiind). Profilaxia const n practicarea progresiv a mobilizrii, n pai mici, evitnd forarea

excesiv a mobilitii la o rezisten mai mare. Este mai bine s se practice n caz de rezultat insuficient o mobilizare sngernd (artroliz). Dac fractura a aprut, ea trebuie tratat prin osteosintez. Sindromul de compartiment (Volkmann) are ca simptome durerea n membrul afectat, nsoit uneori de paloarea extremitii, cu hipoestezie i tegumente reci. Membrul este foarte dureros, mrit de volum, dar pulsul poate fi prezent. Cauza este edemul unei loji musculare, care nu mai permite o bun circulaie a sngelui n segmentul distal, afectnd mai ales microcirculaia. Apare fie la gamb (mai rar), fie la antebra (mai frecvent). Ceea ce caracterizeaza evoluia acestei complicaii n lipsa tratamentului adecvat este retracia muscular cu fibrozarea muchilor afectai i, drept urmare, flexia degetelor cu imposibilitatea exensiei. Mai ales pentru antebra, aceast situaie este grav, deoarece afecteaz major prehensiunea. De aceea, este nevoie de o corectare de urgen a condiiilor circulatorii. Se intervine chirurgical fcndu-se fasciotomie decompresiv. n cazuri de edem masiv, se poate lsa deschis i pielea, urmnd a fi suturat secundar, dup dispariia edemului. Profilaxia sindromului de compartiment se face punnd membrul operat n poziie procliv. Pacientul va trebui s mite degetele timp de 10 minute pe or. Hemoragia plgii operatorii este o scurgere de snge proaspt, printre firele de sutur. Asistentul trebuie s remarce murdrirea cu snge a pansamentului i s-l schimbe. n caz c hemoragia presist, se va face un pansament mai gros, compresiv, suficient n majoritatea cazurilor spre a opri hemoragia. Dac i aa hemoragia continu, va fi anunat medicul operator, care va hotr oportunitatea reinterveniei, pentru efectuarea hemostazei. Trombembolia poate aprea mai ales la afeciuni ale bazinului, femurului sau tibiei. Profilaxia necesit administrarea unui anticoagulant de tip heparin fracionat (de exemplu, Fraxiparin 0,6/zi pentru brbai de 80 kg i 0,3/zi pentru femei de 60 kg, subcutanat, periombilical). Tratamentul const din dublarea dozei de anticoagulant, care apoi se ajusteaz n funcie de coagulogram. Scderea tensional se previne i se trateaz prin perfuzare adecvat cu soluii cristaloide. Dac aceasta nu este suficient, se administreaz soluii macromoleculare, eventual plasm i snge izo-grup izo-Rh. n ultim instan, tensiunea arterial se menine pe Dopamin. Stopul cardiac, respirator sau cardio-respirator se previne printr-o monitorizare corect a funciilor vitale, cu corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitic i acido-bazic, a pierderilor de proteine sanguine i elemente figurate, cu meninerea permeabilitii cilor aeriene. Tratamentul const din resuscitarea funciilor vitale, cu respiraie artificial (cel mai bine prin intubaie) i masaj cardiac, eventual defibrilare elctric. n ultim instan, se face injecie intracardiac cu Adrenalin. Lipotimia se datoreaz scderii brute a tensiunii arteriale, fie datorit hipovolemiei, fie prin reflexe nociceptive. Profilaxia se face printr-un transport corect al pacientului (culcat pe targ, nu ridicat n ezut). Tratamentul imediat const din culcarea pacientului n decubit dorsal, cu picioarele ridicate, apoi perfuzarea corect.

Alergia la medicamente se previne prin testarea preparatului nainte de administrare. n cazul apariiei alergiei la un medicament (dup o anumit perioad de timp de la administrare) se va opri medicaia cauzatoare a alergiei, se va face un tratament cu Hemisuccinat de Hidrocortizon sau cu antihistaminice, dup gravitatea cazului. ocul anafilactic se va trata dup protocolul propriu acestei afeciuni.