MEDICIN CURS NUMRUL 11

GONOREEA
Este o boal infecioas, produs de Neisseria

gonorrheae gonococ Gram negativ, cu aspect microscopic de boab de cafea.

Sunt afectate mucoasele cu epiteliu cilindric i cubic

(uretra de la brbai, vagin la fetie), mai puin cele cu epiteliu scuamos stratificat (1/3 anterioar a uretrei la femeie, vulva i vaginul femeilor mature). Se trasmite prin contact sexual, contactul nou-nscutului cu secreiile purulente ale mamei bolnave n cursul naterii i rareori prin obiecte, inclusiv lenjerie contaminat.

 Dup o incubaie de 3 zile, apar manifestrile clinice:

La brbat, uretrit acut anterioar, manifestat prin

secreie abundent uretral galben-verzuie, nsoit de usturimi la urinat, meatul uretral este rou.
Dac este lsat netratat, infecia uretral poate progresa,

afectnd uretra posterioar (polakiurie, dureri micionale, hematurie); poate afecta i vezica urinar, aprnd manifestri de cistit.

Complicaii:
locale: balanopostit, afectarea glandelor Tyson, Littr,

Morgani, Cowper; regionale: epididimit, orhiepidimit, prostatit, veziculit; la distan: artrit gonococic, miocardita, perihepatita, afectare ocular (uveit).

 La femeie, cel mai adesea infecia este asimptomatic

(90% din cazuri). Pot aprea cervicita gonococic (fiind tapetat de epiteliu cilindric), uretrita gonococic. Complicaiile locoregionale sunt: vulvo-vaginita, endometrita, salpingita, rectita, inflamaia glandelor Bartholin. Complicaiile la distan sunt aceleai ca i la brbai.
La fetie, inocularea se produce prin abuz sexual sau

prin contact cu lenjerie contaminat. Apare o uretrovulvo-vaginit, manifestat prin edem, eritem, secreie galben verzuie. Se complic adesea cu anorectit.

1.1. Gonoreea extragenital

1.1.1. Oftalmogonoreea nou-nscutului (prevenie cu instilaii cu nitrat de argint 1% la natere); 1.1.2. Oftalmogonoreea adultului prin contact cu secreiile infectante; 1.1.3. Gonoreea orofaringian; 1.1.4. Rectita gonococic.
Diagnosticul este clinic. Confirmarea se face prin examen

bacteriologic direct din secreie pe frotiu colorat Gram sau cu albastru de metil: diplococi intracitoplasmatici leucocitari. Se poate asocia si cu alte maladii cu transmitere sexuala in special Chlamidiaza si Trichomoniaza dar si de infectii genitale cu HPV , Sifilis,Hepatita cu virus B sau C,SIDA.

Tratament: trebuie instituit ct mai precoce. Se pot

administra:
o Efitard 3 flacoane intramuscular zilnic 5 zile la brbat i 7 la

femeie; o Amoxicilin 3g oral; o Ampicilin 3,5g oral (toate 3 schemele concomitent cu probenecid 1g/zi); o Kanamicin 2g/zi im n prima zi, apoi 1g/zi 3 zile.

Rezultate mult mai bune apar dup tratamente cu: o Chinolone: Norfloxacin, Ciprofloxacin, Ofloxacin n doz unic; o Cefalosporine: Cefuroxim (Zinnat), Ceftriaxone (Rocephine) 250 mg im n doz unic, Spectinomicin 2 g im la brbat i 4g la femeie. o 50% din cazurile de gonoree se asociaz cu infecii concomitente cu Chlamydia. Ca atare se recomand post tratament antigonococic, asociere de o Doxiciclin 200mg/zi 7 zile, sau o Tetraciclin 2g/zi sau o Claritromicin 1000mg/zi 7 14 zile, Azitromicin 3 tablete o dat doz unic.

2. TRICHOMONIAZA
Este o infecie a cilor genitale i urinare cu un

protozoar unicelular flagelat, ovoid numit Trichomonas vaginalis, aprut prin contact sexual.

 Clinic:
La femei: apare o vulvovaginit, leucoree alb glbui,

abundent, spumoas, urt mirositoare. Cervixul are aspect de cpun, mucoasa vaginal este edemaiat, apar prurit i parestezii.Pot sa mai apara anexita,endometrita,inflamatia glandelor Skene si Bartholin.Prezenta Trichomonas la gravide poate determina greutate scazuta la nastere si/sau nastere prematura.
La brbat:Majoritatea sunt asimptomatici.Poate sa apara o

uretrit cu secreie redus, arsur i parestezii la miciune, mai poate apare o balanopostit cu eroziuni dureroase ale glandului i prepuului i de asemenea, mai poate apare o prostatit sau o epididimita.Infectia cu Trichomonas vaginalis este un indicator al unui comportament sexual cu risc si se asociaza frecvent cu alte afectiuni cu transmitere sexuala.

 Diagnosticul se pune prin examen microscopic direct sau

prin frotiu colorat Giemsa, Papanicolau sau prin culturi pe mediu special.
Tratament: se face simultan la ambii parteneri cu

Metronidazol, Orinidazol, Tinidazol astfel: Metronidazol 2g doz unic sau 3 tb a 250mg/zi timp de 7 zile; Tinidazol 2g doz unic, Ornidazol 3 cp n doz unic. La gravide: Clotrimazol intravaginal 7 zile; n lactaie Metronidazol 2g doz unic i ntreruperea alptrii 24 de ore. La copii, Metronidazol 15mg/kgC/zi 7 zile. Se asociaz tratamentul intern cu cel local: splturi, ovule sau comprimate cu Metronidazol, Clotrimazol. Confirmarea vindecrii se face prin examen din raclat post tratament.

3. SIFILISUL
Numit i Luesul, reprezint o afeciune cu transmitere

sexual produs de o bacterie Gram negativ n form de spir numit Treponema Pallidum. Agentul patogen se dezvolt optim la o temperatur de 370C, multiplicndu-se prin diviziune transversal la 30 33 de ore. Se transmite prin contact sexual i extrem de rar prin transfuzii, contact cu secreii de la persoane contaminate, precum i transplacentar de la mam la ft.

3.1. Sifilisul primar

Este definit de existena sancrului (sifilomului) i

adenopatiei satelite. Dup 3 sptmni de la inoculare apare o eroziune ovalar cu fundul rou, acoperit de o secreie transparent, are margini ce se pierd n esutul sntos i se afl pe o baz indurat (la palpare o induraie lamelar). Se vindec n 30 45 de zile. Se vindec lsnd cicatrici. Dimensiunile sunt ntre 0,5 i 2cm, poate fi localizat i extragenital, poate lipsi, poate fi multiplu. Adenopatia sifilitic satelit apare la 1 sptmn de la apariia sifilomului i este unilateral, ferm, nedureroas, mobil, poliganglionar. Sifilisul primar poate fi seronegativ sau seropozitiv.

3.2. Sifilisul secundar Asociaz erupie cutanat, micropoliadenopatie, serologie intens pozitiv i rare manifestri viscerale aprute prin septicemie Treponemic. Leziunile cutanate secundare sunt numite sifilide, sunt asimptomatice i spontan rezolutive. Sifilidele pot fi maculoase (rozeola sifilitic), papuloase, papulo-scuamoase, papuloerozive, seboreice, foliculare, pustuloase. Pe mucoase pot mbrca aspect eritematos, eroziv, papulo-eroziv, hipertrofic. Pot apare alopecie difuz sau n luminiuri (mai ales la sprncene) i perionixis. Ca manifestri sistemice pot apare: cefalee, disfonie, astenie, splenomegalie, hepatit, albuminurie, afectare ocular. Adenopatia este ferm, mobil, nedureroas, poliganglionar n special laterocervical. Durata de secundarism poate fi de ordinul anilor.

3.3. Sifilisul teriar

Infecia persist n organism i dup o

perioad de inaparen la 15% din cazurile de sifilis netratat apar manifestri cutaneomucoase, osoase i viscerale precum i o serologie netreponemic prezent la aproximativ 60% din cazuri, iar serologia treponemic este pozitiv. Leziunile din teriarism sunt puine i distructive, att cutanat ct i visceral.

 La nivel cutanat pot fi prezente:

Sifilide nodulare (sau tuberculoide):

nodul rou, dur pe extremiti. Cnd apar mai muli, se pot grupa n placarde circinate. Pot ulcera. pn la 4cm, ce n 3 4 luni parcurg etape de cruditate, ramolire, ulceraie, cicatrizare cu deformarea zonei. Ulcerarea lor la nivel mucos poate distruge palatul dur i moale.

Goma sifilitic: tumori hipodermice de

 La nivel osos apare aspect de tibie n

iatagan (osteoperiostit plastic) i distrucii ale piramidei nazale (nas n a osteoperiostit gomoas).
La nivel visceral apar: anevrism aortic,

coronarit, tabes, paralizie general progresiv, ciroz etc.

3.4. Sifilisul latent Este reprezentat de existena unor reacii serologice pozitive la persoane clinic asimptomatice, putnd fi recent (n primii 2 ani de la infestare) sau tardiv (dup 2 ani). 3.5. Sifilisul congenital Reprezint infecia ftului cu treponeme transmise prin placent. Poate fi: Sifilis congenital precoce manifestrile clinice sunt asemntoare sifilisului secundar, fiind aprute la natere sau n cursul primilor doi ani de via i constau n:
sifilide buloase, palmo-plantare eritematoase, papuloase, infiltrative,

coriza sifilitic, laringit, craniotabes, osteocondrit, splenomegalie, hepatomegalie, nefrit, poliadenopatie.

Sifilis congenital tardiv manifestrile clinice apar dup vrsta de 2

ani, asemntoare leziunilor din sifilisul teriar:

gome, sifilide nodulare cutanate i mucoase, alterri osoase, oculare

(keratit, nevrit optic). Mai pot apare stigmate (cicatrici radiare peribucale, tibie n iatagan, deformri ale piramidei nazale) i distrofii: nanism, tulburri dentare.

 Diagnostic:
Pentru evidenierea treponemei pallidum se utilizeaz

Ultramicroscopia (microscopia n cmp ntunecat). Examineaz serozitatea leziunilor sau aspiratul ganglionar. Evideniaz treponemele ce sunt albe, strlucitoare aflate n micare. Mai pot fi folosite: microscopia cu contrast de faz, impregnaia argentic, coloraia cu tu de China.

 Metode ce evideniaz rspunsul imunologic al gazdei fa de existena

treponemei pallidum (a anticorpilor).

Exist teste netreponemice ce folosesc antigene lipoidice. Sunt markeri

ai infeciei, se dozeaz cantitativ sau calitativ pentru screening (depistare) i pentru aprecierea rspunsului terapeutic. Anticorpii indui de antigenul lipoidic apar la aproximativ 15 20 de zile de la apariia sifilomului. Sunt reacii de fixare a complementului reacia Bordet Wassermann (RBW) sau reacii de floculare VDRL.
Testele treponemice folosesc antigene treponemice, cel mai frecvent

fiind testai anticorpii hemaglutinani ex.T.P.H.A. sunt teste de certitudine. Exist reacii fals pozitive ale testelor netreponemice (apare de ex.VDRL pozitiv la persoane fr infecie cu treponema pallidum). Pot fi reacii fals pozitive acute, de exemplu n infecii grip, hepatit, mononucleoz, n sarcin, post vaccinare. Reaciile fals pozitive cronice (cu durat de peste 6 luni) apar n colagenoze, boli autoimune, ciroz hepatic, hemopatii maligne.

 Tratament: De elecie, a rmas Penicilina, administrat parenteral n toate stadiile. Concentraia de 0,03UI/ml are eficacitate sigur, ptrunde n toate organele interne i trece bariera fetoplacentar si hemato-encefalica. Trebuie meninut o penicilinemie eficient timp de 7 10 zile n sifilisul recent i 21 30 de zile n sifilisul tardiv. n timpul tratamentului, poate apare o reacie acut, febril, spontan rezolutiv, frecvent nsoit de cefalee, mialgii i exacerbarea erupiei cutanate: reacia Jarisch Herxheimer. Cnd apare, se produce n primele 24 de ore de la nceperea tratamentului.
Schemele de tratament n raport cu forma clinic a sifilisului

sunt stabilite de Ghidul de diagnostic i tratament al Ministerului Sntii, existnd tendina de reducere a dozei totale de penicilin i a perioadei de tratament.

 n sifilisul primar i secundar:

Benzatin penicilin n 2 doze a 2 400 000 UI: 1.200.000 UI

ntr-o fes, 1 200 000UI n cealalt fes, intramuscular, administrate la o sptmn. n sifilisul latent recent aceeai schem, n cel latent tardiv: 3 doze a 2 400 000 UI la o sptmn interval.

n sifilisul teriar, cu excepia Neurosifilisului:

3 doze a 2 400 000 UI la o sptmn interval. n neurosifilis, penicilin G cristalin 18 24 000 000 UI/zi n

6 prize de 3 4000 000 UI la 4 ore, timp de 10 21 de zile.

 n sifilisul congenital: Penicilin G cristalin 100 000 150 000 UI/kg/zi sub forma a 50 000 UI/kg/doz, IV la fiecare 12 ore n primele 7 zile i la 8 ore, n urmtoarele 7 zile, sau Procanipenicilin G 50 000 UI/kg/doz, im zilnic n doz unic, 14 zile. Pacienii alergici la Penicilin, cu excepia gravidelor i a copiilor mai mici de 8 ani, vor fi tratai cu tetraciclin 500 mg x 4/zi, 15 zile n sifilisul recent i 30 de zile n cel tardiv. Cei ce nu tolereaz tetraciclina, gravidele i copiii mici alergici la Penicilin, vor fi tratai cu Eritromicin 2g/zi n 4 prize, aceeai durat de timp ca n cazul tetraciclinei. Pacienii vor fi monitorizai clinic i serologic lunar n primele 3 luni, apoi la 6, 9, 12 luni dup tratament n sifilisul recent sau congenital, 24 de luni n sifilisul tardiv i 36 de luni la cei cu neurosifilis. Contacii pacienilor cu sifilis vor fi examinai i tratai profilactic precum n sifilisul recent. Pacienii cu sifilis i infecie HIV vor fi tratai cu penicilin G i vor fi examinai repetat (inclusiv LCR) pentru a depista un eventual neurosifilis.