Sunteți pe pagina 1din 3

CAPITOLUL 1.

OBIECTIVELE DE BAZA N KINETOTERAPIE - RELAXAREA Dupa Sbenghe, acestea sunt : - Relaxarea; - Corectarea posturii si a aliniamentului corpului; - Cresterea mobilitatii articulare; - Cresterea fortei musculare - Cresterea rezistentei musculare; - Coordonarea, controlul si echilibrul; - Antrenarea la efort; Reeducarea respiratorie - Reeducarea sensibilitatii Dupa Teleki, obiectivele sunt : - Refacerea fortei de contractie; - Refacerea mobilitatii articulatiei afectate; - Refacerea rezistentei musculare - Refacerea coordonarii musculare Are dublu sens, fiind reprezentata de inversul activitatii musculare si inversul starii de tensiune nervoasa. Este un proces prin care un sistem scos din starea initiala revine la aceasta sau la o alta stare. Este un proces psihosomatic terapeutic f. important. Se indica n tensiunea musculara crescuta dar si n starea psihica tensionata. Este un proces autonom prin care se realizeaza o reglare tonico-emotionala optimala. n kinetoterapie se poate face o relaxare generala sau partiala (pentru un segment/grup muscular/muschi ). Relaxarea partiala se face prin ncercari de decontracturare, prin scuturare sau balansare, prin pozitionare n pendul. Miscarile sunt ample, lente, ritmate de respiratie. Relaxarea generala se face din exterior iar subiectul este pasiv. Uneori se face cu aparate (fotoliu, masa vibratorie ). Alteori se apeleaza la masajul miorelaxant nsotit sau nu de medicatia miorelaxanta (sedative, miorelaxante, neuroleptice), sau la caldura sau electroterapie. Relaxarea poate fi extrinseca, cnd pacientul devine dependent de aceste mijloace, sau intrinseca, cnd pacientul si induce singur, activ, relaxarea. Exista trei curente metodologice : o Curentul oriental utilizat n scop profilactic o Curentul fiziologic Curentul fiziologic a fost introdus de Jacobson. Consta n relaxarea progresiva prin identificarea kinestezica a starii de tensiune ( contractie ) musculara n antiteza cu lipsa de contractie ( relaxarea ). Relaxarea se realizeaza din decubit dorsal. Din acest curent s-au desprins mai multe variante : - Tehnica Jacobson inversata faza de contractie este izometrica - Tehnica pentru membre relaxare pendulara ( membrul superior din seznd, membrul inferior din decubit dorsal ) - Metoda Jareau-Klotz, varianta separata de relaxare miscari pendulare ale segmentelor/corpului ntreg. Este indicata n paratonia musculaturii striate voluntare ( nu si viscerale ).Este o metoda periferica, impactul muschi-psihic este redus. - Metoda Gindler-Stolze se fac miscari absolut libere, din diverse pozitii (dezordine de miscari mai mult sau mai putin bruste). Scopul este constientizarea musculara si a posturii. - Metoda Parow n decubit dorsal nemiscat complet timp de 20 de minute (concentrare pe ritmul respirator liber, nefortat, cu expir suierator) - Metoda Maccagno n decubit dorsal, bolnavul se ntinde la maxim, se relaxeaza, din nou se ntinde. - Metoda Winterbert ( pentru copii si marii traumatizati ) se executa miscari pasive, pt cte un segment, rapid, apoi mai lent. - Bio-feed-back se pun electrozi pe musculatura, conectati la un electromiograf si se vizualizeaza sau se obtine un semnal acustic. Pacientul si induce treptat relaxarea. ncordarea psihica este controlata similar pe un ecran EEG. Primii care au indus aceasta metoda au fost Marinacci si Horande. Indicatiile sunt reprezentate de tonifierea musculaturii slabite, sub control volitional si sub control EMG. o Curentul psihologic Determina o relaxare de tip central. Autocontrolul mental imaginativ det relaxarea periferica. Este influentata si paratonia viscerala. Cel mai util este autotraining-ul Schultz. Alte terapii apartin terapiei comportamentale. CAPITOLUL II CORECTAREA POSTURII SI ALINIAMENTULUI CORPULUI Defectele posturale ale copilariei/adolescentei la adult determina degradarea degenerativa a aparatului locomotor.Afectiunile aparatului locomotor sau ale altor aparate determina deposturari, dezalinieri care n timp pot ramne fixate functional sau organic. Recuperarea oricarui deficit functional se face doar n cadrul restabilirii raporturilor fixiologice ale corpului care sa asigure desfasurarea lanturilor kinetice corporale normale. Deposturarea si dezalinierea vor determina dezechilibre functionale, miscari viciate, ncarcari neadecvate, scaderea randamentului, oboseala precoce. Mecanismele dezechilibrului muscular : - Prin substitutie (nlocuire functioanla) stabilirea unui agonist, antrenarea sinergistilor, noi stereotipii defavorabile. - Prin nstrainare (pareza functionala) exemple: contractura puternica prelungita/spasticitatea antagonistului si nu poti utiliza agonistul desi este functional. - Prin compensare ( deosebit de primul mecanism ) cnd un ntreg grup muscular este slab, necesita contractia altor grupe musculare, rezultnd o caricatura a miscarii. - Prin incoordonare cauzele sunt : dereglarea de forta musculara sau dereglare n derularea cronologica a activitatilor muschilor; stereotipurile dinamice vor disparea repede. Problema deposturarilor se cere rezolvata concomitent, chiar naintea celorlalte obiective. Tehnici pentru corectarea posturii si a aliniamentului : o Postura corectata/hipercorectata mentinuta pe diverse metode de fixare o Miscari pasive, active, asistate o Contractii izometrice o Tehnici de facilitare proprioceptiva nainte de aceste exercitii este necesara o prealabila relaxare. Corectarea posturii si a aliniamentului structurata pe zone : Alinierea coloanei cervicale Dezalinierile constau n pozitie avansata a capului si cap pe spate si n jos. Din seznd sau D V se trage capul n jos. Alinierea coloanei toracice si a centurii scapulare Se face tonifierea muschilor trapez superior si mijlociu, romboizii, infraspinosul, micul rotund si ntinderea muschilor mare rotund, mare dorsal, subscapular, mare si mic pectoral. Se face delordozare cervicala, lombara, adductia scapulei si se tractioneaza caudal. Exercitiile se fac din decubit dorsal, seznd n pozitie mahomedana sau ortostatism. Se mai pot face exercitii cu bastonul la nivelul trenului superior posterior. Alinierea coloanei lombare si a pelvisului Se realizeaza tonifierea flexorilor trunchiului (musculatura abdominala, fesierul mare) Si a extensorilor soldului (fesierul mare, ischiogambierii), precum si ntinderea extensorilor lombari (erectorii coloanei, patratul lombar) si a flexorilor soldului ( psoas iliac). Pentru flexia trunchiului exercitiile se fac din decubit dorsal +/- MI doar cu genunghii flectati, altfel, antrenam psoasiliacul. Se fac tractiuni pe CL si jonctiunea lombosacrata, cu fixarea pelvisului. Se evita efectul Valsalva si este necesar un expir zgomotos, suierator. Alinierea extremitatii inferioare Se realizeaza tonifierea rotatorilor laterali ai soldului, abductorilor si extensorilor soldului, precum si a extensorilor genunchiului si a tibialului posterior (inversorul piciorului). Se realiz ntinderea muschilor: adductori sold , ischiogambieri, rotatori interni si externi, flexori genunchi si flexori planta. CAPITOLUL III CRESTEREA MOBILITATII ARTICULARE Obiectivele sunt obtinerea unghiurilor functionale si redobndirea ntregii amplitudini de miscare. Exemple de calcul al deficitelor : o Caz I : flexie de sold ntre 0 - 50iar coeficientul functional este 50 x0,6 = 30 o Caz II : flexie de sold de 35 , face flexie de 50de la femur n sus iar coeficientul functional este 50 x0,4 = 20. Deci, 20 repr 66% din 30 deci exista deficit functional de 33% ( diferenta de 10 ). o Caz III : evaluarea globala procentuala Un sold prezinta 30F, 20Abd, 10RI, 5E, 0Add, 15RE. [ 300,6 ] + [( 150,6) + ( 50,4)] + [ 100,2 ] + [ 5 0,2 ] + [ 150,3 ] = 18 + 11 + 2 + 1 + 4,5 = 36,5 % ARTICULATIA Cauzele care genereaza deficit de mobilitate : Redorile : - Leziuni tegumentare : infiltratii edematoase, sngerari, inflamatii, cicatrici, scleroza ( recuperare ) - Leziuni aponevrotice : retracturi din boala Dupuytren ( chirurgie, apoi recuperare ) - Leziuni musculotendinoase : rupturi, hematom, calcifieri, scleroza, inflamatie; genereaza contractura/retractura - Leziuni capsuloligamentare : traume directe, inflamatii. Apar cicatrici retractile, calcifieri, osificari(osteofite, sindesmofite ). Kinetoterapia va determina secretie endocrina, fenomene vasculotrofice, reflexe locale. - Leziuni sinoviale : inflamatie - Leziuni cartilaginoase/osoase sunt cele mai severe si sunt ireversibile. Fragmentarea cartilajului determina caderea fragmentelor n articulatie. Atrofia si fisurarea cartilajului determina durere. Osul sufera si apar fenomene ca exostoze si osteoliza. Apar durerea si deformarile, redoarea, ankiloza. - Retractie adaptare. Apar dupa imobilizari prelungite. Se constata scaderea elasticitatii ( retractura pe partea scurtata ), scaderea numarului de celule corespunzatoare noilor dimensiuni, fenomene vascultrofice ( organizarea edemului difuz ). Ankilozele reprezinta stadiul final al unor procese initial de redoare. Ankilozele pot fi fibroase sau osoase, iar kinetoterapia nu are rost. Mobilizari articulare exagerate - reprezinta inversul redorilor. Apar dupa relaxari/rupturi ligamentare, elongatii tendinoase, hipotonii musculare. Chirurgia reface stabilitatea pasiva, iar kinetoterapia reface stabilitatea activa deoarece actioneaza pe elemntele musculare pe care le tonifiaza. MUSCHIUL Atrofie musculara de imobilizare Are inervarea pastrata spre deosebire de atrofia de denervare. Muschiul care nu este functional pierde 3% din volum si forta pe zi. Muschiul atrofic pierde 50 60% din greutate si diamterul fibrelor scade. Din punct de vedere biochimic, se constata scaderea ARN si AND, precum si scaderea consumului de oxigen. Cauzele atrofiei de imobilizare sunt : reflexele inhibitorii de la articulatia suferinda ( durere articulara ) si disparitia reflexului miostatic ( nu se mai produce ). Retractura musculara Tonusul muscular este reprezentat de rezistenta muschiului la miscarea pasiva/starea de usoara tensiune contractila a oricarui muschi striat n repaus. Retractura, contractura, spasticitatea sunt starile de tonus crescut muscular. Contracturile pot fi : - Antalgica ( de aparare ) este secundara unei cauze patologice de vecinatate. Apare blocarea articulatiei dureroase si prin cai exteroceptive se obtine reflexul nociceptiv si raspunsul motoneuronilor alfa.

- Algica apare un reflex nociceptiv dar este autontretinut prin feed-back pozitiv. Pct de plecare este muschiul. Fenomenul Vulpian reprezinta aparitia unei contracturi lente si dureroase dupa stimularea senzitiva intensa a unui muschi izolat. - Analgica exista trei tipuri de contractura : o Miostatica : un segment imobilizat n scurtare musculara genereaza contractura reversibila sau ireversibila (cteva saptamni). o Miotatica suportul spasticitatii o Congenitala n artrogripoza (mecanism central si periferic) Retractura reprezinta contractura pe cale de organizare/ireversibila prin scaderea sarcomerelor si dezvoltarii de tesut conjunctiv fara elasticitate. Retracturile vechi nu beneficiaza de kinetoterapie si necesita chirurgie. Doar retracturile n curs de constituire pot fi ameliorate. Distrofie musculara Distrofia musculara are un aspect atrofic si unul hipertrofic. Poate apare n : boli degenerative ale musculaturii striate, boli conditionate genetic, boli cu evolutie lent progresiva, boli cu etiologie incomplet cunoscuta. Kinetoterapia trebuie nceputa precoce, naintea instalarii atrofiei. Se face dozarea efortului pna la limita capacitatii metabolice musculare. Oboseala musculara Apare dupa contractii intense, prelungite si este inversul rezistentei musculare. Cauzele sunt scaderea ATP de rezerva si scaderea fortei. COMPLEXUL NERV MUSCHI Spasticitatea Spasticitatea este de tip piramidal si membrul cedeaza n lama de briceag . Conditia de baza este reprezentata de rezistenta excesiva a membrului datorita hiperactivarii reflexului de ntindere ( descarcari excesive ale motoneuronilor de ntindere). Cauza este neurologica, centrala. n sindromul de neuron motor central exista 5 fenomene : Scade dexteritatea Scade forta Reflexele osteotendinoase sunt exagerate Creste rezistenta la ntinderea pasiva a muschiului Hiperactivarea reflexelor de flexie Spasticitatea afecteaza calitatea miscarilor voluntare, ncetineste initierea, scade performanta si forta contractiei. Afecteaza musculatura voluntara mai putin musculatura posturala a trunchiului. La nivelul sistemului piramidal sunt inhibate reflexele medulare miotatice prin bucla gama. Scaparea de sub control determina hiperactivitatea buclei gama, creste excitabilitatea motoneuronilor alfa tonici ( exagerarea reflexului miotatic ) si apare excitabilitatea. Rigiditatea Este de tip extrapiramidal. Repartitia este mai uniforma, fiin afectati musculatura flexoare, extensoare, proximala si posturala. Apare si la ntindere lenta. Ca mecanism recunoaste tot o exagerare a reflexului miotatic, cu exagerarea activitatii buclei gama (facilitarea motoneuronilor alfa tonici ), dar prin SR activatoare. Hipotonii musculare Ca si cauza este recunoscuta deprimarea arcului reflex miotatic, care poate fi de doua feluri : local sau prin interesarea centrilor superiori ( n mod normal blocheaza descendent buclele gama/motoneuronii alfa tonici ). Atrofii de denervare Cauza atrofiei este lipsa influxului nervos trofic. Se va produce o degradare structurala musculara din saptamnile 2 3 de la leziune, caracterizata prin scaderea volumului si a elementelor contractile. Va apare fibroza si infiltratia grasa. Aceste atrofii de denervare apar n leziunile de neuron motor periferic. Obiectivul kinetoterapiei precoce este mentinerea functiei si structurii muschiului pna la reinervare. NERVUL Sindroame hipokinetice produse n leziunile de neuron motor central si periferic. Sindroame hiperkinetice Kinetoterapia este mai putin utila. Aceste sindroame apar deoarece functia sistemului extrapiramidal este egala cu 0, se pierde inhibitia motorie si apar miscari involuntare (hiperkinezii): convulsii, tremuraturi, fasciculatii musculare, miscari coreice, atetozice, mioclonii, crampe, ticuri. Sindroame diskinetice Aceste sindroame au tot miscari involuntare si apar prin alterarea mecanismului reglarii motilitatii voluntare. Cauza este o contractie tonica tracatoare a unui grup muscular implicat ntr-un anumit act motor (crampa scriitorului). Aceste contractii apar prin reflexe conditionate patologice, prin implicarea activitatii nervoase superioare, ceea ce poate fi influentat de KT. Afectarea coordonarii miscarilor voluntare - Apraxia Reprezinta o tulburare la nivelul organizarii schemelor motorii : apraxii globale, localizate (mimica, bucolinguali), specifice (mers, mbracat). Pacientul stie si ar putea face miscarea. El nu o executa la comanda, dar spontan poate face miscarea. - Ataxia Reprezinta o tulburare motorie de controlare a directiei, intentiei, preciziei, vitezei, limitelor miscarii voluntare. Este o miscare inadecvata scopului propus si apare n unele tipuri de leziuni ale sistemului nervos central. - Discoordonarea Este un sindrom polimorf produs de leziuni ale sistemului senzitiv, motor, de reglare. Apare incoordonare n miscari, dissinergii agonistisinergici- antagonisti, tremuraturi, diverse forme de ataxie. Afectarea sensibilitatii pure Apare prin afectarea proprioceptiei (artic, ligamente, tendoane, musculatura) si a exteroceptiei. Este afectat simtul kinestezic. CRESTEREA MOBILITATII ARTICULARE Redorile articulare de recuperat pot fi : - Redori care necesita ntinderea tesuturilor retracturate - Redori care necesita scaderea hipertoniei musculare - Redori care necesita realizarea ambelor obiective - Trebuie avute n vedere si hipotoniile musculare (atoniile) Observatii : - Redoarea strnsa post-imobilizare se poate produce prin scurtarea adaptativa a flexorilor sau alungirea adaptativa a extensorilor si se cer rezolvate prin kinetoterapie. Nelucrnd o perioada extensorii, reflexul miotatic este scazut la pozitie normala si apare doar la pozitie patologica. Necesita recstigarea raspunsului la ntindere. - Rezistenta izometrica determina stimularea motoneuronilor gama statici si declanseaza aferente la nivelul fusului muscular. Cu ct rezistenta este mai prelungita ( nu conteaza intensitatea ei ) cu att activeaza mai multi neuroni gama. - Exercitiul se va executa la cel mai amplu nivel posibil al muschilor si se va reface sensibilitatea buclei gama. Apoi, timpul ( durata ) scade paralel cu cresterea intensitatii rezistentei opuse pentru cresterea fortei prin hipertofia fibrei musculare. - Extensorii au punct optim de tonifiere n zona scurtata iar flexorii au punct optim de tonifiere n zona mijlocie. Redori care necesita ntindere Fiecare tesut are propriul sau grad de elasticitate /rezistenta la ntindere. Complianta este usurinta cu care un tesut se lasa destins. Complianta muschiului este mult mai mare dect a tendonului ( complianta muschiului retracturat este foarte scazuta). Complianta pielii este mai mare dect a capsulei, care este mai mare dect a ligamentului. Aplicarea prelungita de caldura determina cresterea compliantei; ntinderea este paralela cu caldura si trebuie sa se mentina si dupa oprirea caldurii. Tehnici : ntindere prin posturi corective ( libere, liber-asistate, fixate ). Cel mai bine este sa folosim pozitii seriate fixe n orteze amovibile. Sunt indicate pentru noapte si perioadele dintre exercitii. Obiectivul este sa nu permita revenirea la pozitiile anterioare. ntinderea continua este mai buna dect cea intermitenta. Este indicata n profilaxia retractiilor dupa traumatisme sau interventii ortopedice chirurgicale : doua aparate gipsate bivalve n pozitie maxima de flexie si extensie articulara care se schimba la 6 ore (metoda Judet). ntindere prin mobilizare pasiva. Cea mai valoroasa este mobilizarea asistata de kinetoterapeut. Cnd se poate, este preferata tehnica pasivactiva: contractia voluntara a agonistilor da relaxarea reflexa a antagonistilor (care genereaza redoarea). Se face pna la durere si nca cteva grade, pna la punctul de maxima ntindere unde se mentine ct se poate. Trebuie sa se faca cel putin o ntindere pe sedinta pna la acest punct. Este bine sa se faca sub antialgice dar sa nu se faca infiltratii locale naintea exercitiilor. Artificii de tehnica : - Pentru umar telescoparea ( compresiunea ) capului humeral n glena cu ntindere concomitenta - Pentru pumn, degete, articulatiile membrului inferior tractiunea n ax ( scade durerea ) si ntinderi - Se fac aplicatii de caldura nainte si n itmpul exercitiilor. ntinderea lenta nu este buna deoarece apare reactia de aparare a tesuturilor si exista riscul de rupturi. Se fac mai multe sedinte pe zi iar pauzele nu trebuie sa depaseasca 24 de ore. Alte tehnici folosite sunt : scripetoterapia, ntinderea prin autoncarcare/greutati atasate de extremitati. ntinderea prin mobilizare activa si activa asistata. Se obtine contractia musculaturii antagoniste directiei de retractura. Pacientul controleaza voluntar forta, directia, viteza, intensitatea ntinderii pna la durere. Se face kT, scripetoterapie si terapie ocupationala. Observatii : - n cazul n care exista tesuturi inflamate, exercitiile se fac doar dupa scaderea inflamatiei ( atentie la inflamatia articulara ). Exista risc de rupere ( inflamarea determina scaderea rezistentei) si de durere (reflex creste contractura ). - Atentie la cei dupa imobilizari care au risc de fracturi parcelare datorita osteoporozei - Edemul de imobilizare determina coalescenta fibrelor care nu mai aluneca, apare aderenta si exista risc de rupere Redori care necesita scaderea hipertoniei musculare Hipertonia musculara poate fi cauzata de contracturi sau spasticitate-rigiditate. Exista mai multe metode prin care se poate realiza scaderea hipertoniei musculare : - Metoda Bobath : scade activitatea neuronala care da spasticitate - Tehnice kinetice neuroproprioceptive cu rol de scadere a tonusului muscular si cresterea amplitudinii de miscare: initiere ritmica, relaxare-opunere, relaxare-contractie, stabilizare ritmica, rotatie ritmica. - Stimulari senzitive care scad tonusul muscular general: balansarea/rostogolirea ritmica, stimul termal, tapotarea usoara paravertebrala, pozitia capului sub nivelul trunchiului, semnal vizual, comanda verbala. - Stimulari senzitive care scad tonusul muscular local: vibratie antagonist, ntindere prelungita, presiune pe tendoane, stimul termal, atingere usoara, semnal vizual, comanda verbala. Redori care necesita ntindere si scaderea hipertoniei

Redoarea caracterizeaza un muschi contractat-retracturat si prezenta de scurtari/aderente ale capsulei, ligamentelor, tesuturilor. Se vor face exercitiile sumate de la primele doua categorii de situatii, de ct mai multe ori. CAPITOLUL IV CRESTEREA FORTEI MUSCULARE Dpv mecanic, forta este un parametru si o conditie a miscarii iar dpv. biologic este o calitate fizica care permite deplasarea n spatiu , mobilizarea unui segment n raport cu altul, nvingerea unei rezistente externe, stabilizarea prghiilor corpului. Parametrii de care depinde forta sunt : Diametrul de sectiune al muschiului Prin exercitii adecvate se obtine hipertrofia musculara. Tensiunea maxima a unui muschi este 3,6-4 kg/cm suprafata de sectiune. n hipertrofie nu creste numarul fibrelor ci creste numarul elementelor sarcoplasmatice, cresc proteinele contractile, cresc ADN si ARN muscular. Activitatea musculara de mare intensitate si alimentatia hiperproteica produc hipertrofie musculara. Excitantul biologic este efortul aproape maximal cu frecvente repetitii. Este stimulata sinteza proteica n perioada de supracompensare post -efort. Se fac ex. cu ncarcare, repetabile doar de 7-8 ori pe sedinta. Excitantul biologic necesar cresterii fortei care trebuie sa det oboseala musculara va produce stress metabolic. Numarul de unitatii motorii active n repaus sunt active 2-5% din unitatile motorii. ntr-o contractie usoara sunt active 10-30% iar ntr-o contractie cu forta max sunt active 75% din unitatile motorii ( n conditii speciale de pericol sau aparare acest procent poate creste ). La niv sistemului nervos central impulsurile sunt mai frecvente si mai bine concentrate. Exercitiul repetat creste capacitatea de concentrare a centrilor corticali si creste recrutarea spatiala. Frecventa impulsurilor nervoase Recrutarea creste paralel cu cresterea frecventei impulsurilor; creste descarcarea unitatilor motorii active si excitabilitatea centrilor. Sumatia temporala se refera la faptul ca frecventa impulsurilor este de 5-50 impulsuri/sec si creste paralel cu forta contractiei. La o frecventa de 40-50 impulsuri/sec se produce o contractie aproape de contractia tetanica completa. Musculatura posturala n contractie tonica posturala primeste 5-25 impulsuri/sec. Concentrarea nervoasa determina cresterea excitabilitatii focarului cortical si cresterea frecventei impulsurilor. Sincronizarea activitatii unitatilor motorii active La nceput se fac recrutari difazate, la frecvente diferite. Activitatea asincrona determina o contractie lina, lent crescnda, de forta scazuta. Sincronizarea determina o contractie tetanica puternica. Sincronizarea este progresiva, paralel cu cresterea frecventei ( la circa 40-45 impulsuri/sec ). Sincronizarea este paralela cu antrenamentul ( la un antrenat este 80%, iar la un neantrenat 20% ). Numarul unitatilor motorii active, frecventa impulsurilor nervoase si sincronizarea activitatii motorii active reprezinta factorii neuronali ( Moritani Vries ). Acesti factori reprezinta complexul cauzal al cresterii fortei n primele doua saptamni de la nceperea antrenamentului ( nu se pune problema hipertrofiei ). Marimea unitatii motorii Parametrii unitatii motorii sunt : o Dimensiunea somei (celulei) neuronale; o Diametrul axonului; o Raportul inervatie/numar fibre musculare inervate o Marimea potentialului de actiune al unitatii motorii; o Forta generala Observatii : - Unitatile motorii mici au praguri de excitabilitate mici, sunt recrutate primele si genereaza tensiuni musculare slabe - n timp, recrutarea unitatilor motorii este tot mai mare, creste paralel cu stimulul si forta este tot mai mare - n determinismul fortei musculare Henneman a introdus notiunea de principiul marimii . Raportul forta/velocitate Viteza de scurtare/alungire a muschiului genereaza forta : scurtarea rapida determina scaderea fortei (tensiunii) dezvoltate iar alungirea rapida determina cresterea fortei. Rapiditatea de contractie a unui muschi este de 1/20 sec. Aplicnd o ncarcare, velocitatea scade paralel cu cresterea greutatii. Forta maximala determina contractie izometrica. Raportul forta/lungime Orice mushci scheletic are o lungime de repaus si n fibrele lui exista o tensiune de repaus. Daca muschiul este alungit peste valorile de repaus apare tensiunea de alungire si activarea se face de la acest nivel genernd contractia. Daca este alungit peste lungimea tisulara normala, tensiunea activa ( forta ) scade si se produce alungire de trei ori a lungimii de echilibru si muschiul se rupe. Daca muschiul este scurtat, contractia de la acest nivel este scazuta. La scurtarea a 60-70% din lungimea maxima tensiunea de contractie este 0. Forta de contractie creste paralel cu cresterea lungimii initiale. Contractia musculara Reprezinta modalitatea de exprimare a fortei si singura modalitate a acesteia de a se mentine/a creste. Este de doua tipuri : izometrica si izotonica. 1. Contractia izometrica n acest tip de contractie tensiunea interna este crescuta fara a se modifica lungimea fibrei musculare. ( Mller-Hettinger ) n acest timp circulatia musculara este suspendata, apare datorie de oxigen si se acumuleaza cataboliti direct proportional cu tensiunea dezvoltata. Proportional cu cresterea fortei, creste hipertrofia. Este necesar minim 35% din contractia maximala si la 2/3 din forta maximala apare hipertrofia. n intervalul 20-35% se mentine forta care exista iar sub 20% aceasta forta scade. Contractia izometrica de 2/3 din forta maximala determina deficit de oxigen si acumulare de cataboliti. La oprirea ei se produce un fenomen de rebound si creste mai mult de 40% din concentratia de repaus. Stimularea metabolica produce cresterea sintezei proteice si de ARN si AND; se produce hipertrofia musculara. Factorul intrinsec este reprezentat de lantul de reactii metabolice care duc la cresterea fortei si a hipertrofiei musculare. Declansarea lui se face peste pragul de 60-70% din forta maximala ( Liberson ). Timpul de utilizare a muschiului repr ezinta durata mentinerii unei tensiuni maxime posibile. La antrenati nu poate sa fie mai mare de 12 secunde si pentru bolnavi este de 3-6 secunde/contractie. Exercitiile unice izometrice zilnice (EUZIS dezvolta peste 60-70% din forta max (prag pentru aparitia factorului intrinsec). Nu dureaza peste 6 secunde ( nu creste forta si risca afectarea circulatiei generale ). Exercitiile repetitive izometrice zilnice ( ERSIZ ) repeta de 20 de ori contractiile izometrice scurte cu pauze de 20 secunde ntre ele. Rezultatele sunt mult mai bune dect n cazul EUZIS; repetitia este un factor sigur de a atinge pragul. n legatura cu lungimea muschiului la care se executa izometria, la lungime maxima muschiul dezvolta tensiuni maxime. La o anumita pozitie nu toate fibrele sunt activate la aceeasi tensiune. De exemplu, n cazul muschiului cvadriceps, la 60 dezvolta 35-45% din forta maxima n timp ce la 25 dezvolta circa 80% din forta maxima. Antrennd succesiv un muschi la lungime scurta-mediu-lunga si apoi invers forta la prima pozitie este de 3-4 ori mai mare fata de celelalte. Cauza este factorul de coordonare ; are un grad mare de concentrare volitionala ( coordonare, recrutare, sincronizare). Antrenarea la pozitia functionala este cea mai buna si prezinta avantajul mecanic de contractie la acel unghi al segmentului dat. Avantajele contractiei izometrice : - Eficienta buna pentru cresterea fortei si hipertrofie (superioara altor tehnici) - Creste rezistenta musculara; - Tehnica simpla; - Durata scurta de tratament; - Nu solicita articulatia; - Mai putin obositoare - 50% din forta maxima determina cresterea cu 3-5% a fortei saptamnal - Este bine sa se sumeze cu contractia dinamica pentru a se obtine coordonarea nervoasa - Sa fie precedata de efort dinamic/doar ncalzire prin miscari libere. Dezavantajele contractiei izometrice: - Creste munca ventriculului stng, creste alura ventriculara si tensiunea arteriala (diastolica); creste perioada de preejectie (riscuri mari la batrni) - Exercitii cu respiratia blocata pentru 8-12 secunde cu pauze scurte ntre exercitii determina cresterea presiunii intratoracice si intracraniene. - Nu influenteaza supletea articulara; - Tonifica fibrele antrenate la unghiul dat - Antreneaza pentru contractii lente ca raspuns ntrziat; - Nu antreneaza coordonarea pentru activitatii motorii complementare 2. Contractia izotonica Este o contractie dinamica, cu diferenta ntre lungimile muschiului, cu dezvoltarea unei tensiuni musculare constante pe parcursul miscarii. Caracteristic, pe masura ce muschiul se scurteaza, forta scade. Contractia izotonica simpla, fara ncarcare, nu creste forta. La forta 2 contractia se face fara gravitatie iar la forta 2-3 se face sub influenta gravitatiei. Forta creste prin contrarezistenta reprezentata de segmentul de membru mobilizat. Contractia izotonica nu se face la forta 4-5 deoarece n acest caz este necesara o contrarezistenta proportionala, sa nu blocheze miscarea. Modificarea lungimii muschiului se poate face prin apropierea capetelor ( scurtare ), realizndu-se o contractie dinamica concentrica, sau prin ndepartarea capetelor ( alungire ) cauzata de o forta exterioara care nvinge rezistenta muschiului, realizndu-se o contractie dinamica excentrica. Ambele tipuri det cresterea fortei daca raportul capacitate muschi/valoarea rezistentei este adecvata. Contr izotonica cu rezistenta este cea mai utilizata pentru cresterea fortei si hipertrofie. Comparatii : o Capacitatea de a genera forta: contractia excentrica > izometrica > concentrica o Randamentul ( efect/consum energie ): izometric > excentric > concentric o Cresterea presiunilor intraarticulare: excentric > concentric > izometric Avantajele contractiei izotonice : - Mai buna coordonare nervoasa; - Antrenare egala la suma unghiurilor de miscare; Pastrarea/recstigarea imaginii motorii - Dupa rezistenta, antrenarea fixatorilor, sinergistilor, alaturi de agonisti; - Cresc forta si rezistenta musculara - Creste forta utila n viteza de miscare; - Sa se lucreze mult cu multe contractii repetate Rezistenta are mai multe variante : o Rezistenta maximala ( se poate repeta doar de 2-3 ori deoarece apare stare de oboseala sau concentrare scazuta ). Efortul se va face pe toata amplitudinea miscarii. Se face la sportivi. o Rezistenta moderata ( 30-40% din forta maxima care creste treptat la 60-70% ) cu repetari pna la oboseala.Ultimele ridicari se fac cu oboseala, stress metabolic care este excitantul biologic pt cresterea fortei si hipertrofiei ( apar procese anabolice ). Se fac repetari multe cu frecventa mare si sincronizare mare treptata. o Rezistenta moderata si cresterea treptata a vitezei. Exercitiile au amplitudine completa. Sunt putin utilizate n recuperare si sunt utile n gimnastica aerobica. Sunt foarte indicate n profilaxie. 3. Contractia izokinetica Este o contractie dinamica n care viteza este reglata ca rezistenta sa fie proportionala cu forta permanent. Deci, rezistenta trebuie sa fie adaptata. Este foarte valoroasa dar nu pentru uz curent. TEHNICI SI EXERCITII DE CRESTERE A FORTEI: Exercitii izometrice : - EUSIZ 6 secunde/zi

- ERSIZ 20 6 secunde/zi cu pauze de 20 secunde ntre ele; o sedinta/zi. - 3 contractii 6 secunde/zi cu pauze de 30-60 secunde ntre ele; 2-3 sedinte/zi. Primele doua tipuri de exercitii au conditie de 60-70% forta maxima. Exercitii dinamice cu rezistenta : - Exercitiul maximal scurt ( EMS ) 1 RM greutate maxima ridicata o data si sustinuta 5 secunde ( Rose & co ). Se poate face o data/zi sau de 3 ori/zi cu pauze de 1-2 minute ntre ele. - Exercitiul maximal cu repetitie ( EMR ) Se cresc progresiv greutatile pna se testeaza 10 RM ( 10 repetitii maxime ); la 5-7 zile (o sedinta/zi ) se face retestarea. McQueen propune 4 seturi de 10 RM/zi, de 3 ori pe saptamna. - Tehnica fractionata DeLorme-Watkins ( exercitiu cu rezistenta progresiva ) Principiul metodologic este de crestere a fortei si a rezistentei musculare, fiind o metoda prea rigida. Set I 10 cu 50% 10 RM Set II 10 cu 75% 10 RM Set III 10 cu 100% 10 RM ntre seturi se face pauza de 2-4 minute. Ex. se fac o data/zi, de 4 ori pe saptamna si n a 5-a zi se face testare pt 10 RM. Principiul progresiei rezistentei reprezinta adaptarea la fiecare pacient.Daca se depaseste n timp 10RM,se creste nr de ridicari - Exercitii rezistive repetitive ( tehnica Oxford-Zinovieff ) Set I 10 cu 10RM Set II 10 cu 90% 10 RM Set III 10 cu 80% 10 RM Set IV 10 cu 70% 10 RM n general se fac 4 seturi, dar se pot face si 10 seturi pna la 10% 10 RM. Cauza : muschiul oboseste treptat, deci fiecare set reprezinta o performanta aproape maximala. La 5-7 zile se face retestarea 10 RM. - Exercitiile cu 10 Rm ( repetitii minime ) Sunt indicate n cazul muschilor slabi ( nu poate ridica de 10 ori nici chiar segmentul propriu ). Testarea agonistului ( asistare minima necesara ) se face pentru 10 Rm ( exercitii cu scripete cu contragreutate ). Exxista diverse variante, dar clasic se folosesc trei serii : Seria I 10 cu 2 Rm Seria II 10 cu 1,5 10 Rm Seria III 10 cu 10 Rm - Exercitii culturiste ( body-building ) Sunt exercitii analitice cu ncarcare progresiva, cu numar de repetari si viteza de executie crescute, si exercitii izometrice si exercitii dinamice cu rezistenta. Se face ridicare de greutati : o Mici 30-50% 1 RM, peste 15 repetari o Mijlocii 50-70% 1 RM, peste 6-9 repetari o Mari 70-100% 1 RM, 1-3 repetari Treptat creste numarul reprizelor/grup muscular. Se fac 3-7 antrenamente/saptamna, a 50-120 minute, pentru toate grupele musculare. Se fac pauze de 1-3 minute ntre reprize. Exercitiile dinamice cu rezistenta se fac cele mai utile n hipertrofie, cresterea mobilitatii articulare si cresterea rezistentei musculare. Exercitiile izometrice singure cresc cel mai rapid forta pna la un prag si pot produce hipertrofie dar mai scazuta. Exercitiile dinamice cu rezistenta pot determina instalarea oboselii musculare si daca aceasta este depasita, scade forta ( risc la muschii slabi ) si se impune testarea fortei si la grupul simetric. Este importanta viteza de executie si durata. Alte tipuri de exercitii indicate n deficite mari de forta, de cauza neurologica: Posturi declansatoare de reflexe tonice (reflexe tonice cervicale/labirintice ) Tehnici de facilitare pentru ntarirea musculaturii : - Inversarea lenta cu opunere; - Initierea ritmica; - Contractii repetate; - Izometrie alternanta; Stabilizare ritmica Elemente facilitatore a raspunsului motor : - ntindere rapida; - Tractiune; - Telescopare; - Vibratie; - Periaj Pentru o forta sub 3se face suma miscarilor active si miscare pasiva. Pentru o forta 0- 1 se face prezentarea amplitudinii de miscare si reeducarea miscarii prin reflexe tonice articulare (reflex de ntindere). Pentru forta -2 si -3 se face miscare activa asistata. Sustinere de catre kinetoterapeut , suspendare cu contragreutate, orteza dinamica. Pentru forta 2 si 3 se face miscare activa iar pentru forta 2+, 3+, -4, 4 se face miscare activa cu rezistenta. CAPITOLUL V - CRESTEREA REZISTENTEI MUSCULARE Rezistenta este capacitatea de a sustine un efort, adica o activitate musculara pe o perioada lunga de timp, dar si capacitatea de a sustine o contractie. Factorii care realizeaza rezistenta musculara sunt : - Forta musculara; - Rezistenta musculara; - Metabolismul muscular - Complexul factorilor neuronali : concentrare, excitatie/inhibitie corticala - Starea generala ( boala/sanatate, dezechilibru neurovegetativ, endocrin) Rezistenta musculara este o proprietate de baza n procesul muncii, mai importanta ca forta propriu zisa. Se fac testari : o Capacitatea de a mentine o contractie : 15% din forta maxima mentinuta nelimitat, 50% din forta maxima mentinuta pentru 1 minut, 100% din forta maxima mentinuta pentru 6 secunde. o Testare cu 15-40% din forta maxima sau numarul repetarilor posibile fara ncarcare si ritmul (viteza) duc la oboseala compensata (ranspiratii, mimica) si apoi decompensata (scade ritmul, scade amplitudinea). Exista mai multe tipuri de rezistenta : - Rezistenta generala a organismului de a face un anumit lucru mecanic (peste 2/3 din masa musculara n actiune - Rezistenta speciala ( la sportivi ); - Rezistenta locala un segment ( 1/3 din masa musculara a corpului) - Rezistenta neuropsihica; - Rezistenta emotionala Cresterea rezistentie se obtine prin cresterea duratei exercitiului : intensitati de efort mic dar duarta mare. Se fac exercitii dinamice cu rezistenta 15-40% 10 RM/1 RM cu durata mai mare pna la oboseala. Se utilizeaza orice ex active cu rezistenta. Cresterea rezistentei musculare se foloseste n cadrul terapiei ocupationale si a sportului terapeutic. CAPITOLUL VI - CRESTEREA COORDONARII, CONTROLULUI SI ECHILIBRULUI Controlul motor are 4 etape de baza : 1. reeducarea mobilitatii; 2. reeducarea stabilitatii; 3. reeducarea mobilitatii controlate; 4. reeducarea abilitatii Ultimele doua etape constituie obiectivul VI al kinetoterapiei. Coordonarea presupune combinarea activitatii unui numar de muschi ntr-o schema de miscare continua, lina, executata de n conditii normale. Coordonarea presupune si control; este automata, neperceputa constient desi poate fi facuta si constient. Monitorizarea se face prin proprioceptori si centrii subcorticali, partial suplinit de control vizual si centrii corticali ( nu va fi la fel de fina ). Coordonarea presupune foarte multe repetari ( paralel cu cresterea ). Necesita antrenament, creste precizia cu economie maxima de efort muscular, ceea ce presupune inhibitia oricarei iradieri inutile a excitatiei n cortex. Stereotipurile (pattern-urile, modelele) motorii : miscare volitionala ce presupune selectarea, modificarea, combinarea schemelor fixate subcortical. Legile antrenamentului pentru coordonare ( Kottke ) : - exercitii de cteva ori pe zi fara ntrerupere pna la coordonare - orice contractie inutila trebuie evitata (sa nu apara iradierea excitatiei care poate compromite coordonarea) - ntarirea perceptiei senzoriale corecte (explicatii verbale, nregistrari cinematice, desene) - concentrarea pacientului (daca apre oboseala sau plictiseala se opreste) - nu se foloseste forta maxima : cu ct rezistenta opusa miscarii va fi mai mica, cu att iradierea excitatiei n SNC va fi mai mica si creste coordonarea (chiar sub 10% din forta maxima). Mobilitatea controlata se realizeaza ntr-o postura cu ncarcare corporala si extremitatea distala fixata. De exemplu, se fac mobilizari ale genunchiului sau soldului cu piciorul fixat pe sol (patrupedie, stnd n mini). Abilitatea sau dibacia (skill) se realizeaza cu extremitatea distala libera, nefixata. Se fac miscari ( inclusiv mers) n afara unei posturi; mobilizarea extremitatilor n mediu cu trunchiul mentinut drept. Scoala franceza defineste miscarea coordonata ca un echilibru ntre lantul articular si lantul muscular kinetic. Exista doua tipuri de lant kinetic : o Lant kinetic nchis (extremitatea fixata) ce realizeaza miscarea n articulatiile proximale si presupune mobilitate controlata si miscare n postura. o Lant kinetic deschis (extremitatea libera) ce presupune abilitatea si miscarea n afara posturii. Apar diferente mari daca lantul implica mai multe unitati kinetice (articulatii). n lantul deschis flexorii genunchiului (ischiogambieri si gemeni) iar n lantul nchis extensorii genunchiului ( agonisti cvadriceps ). Ischiogambierii trag posterior platourile tibiale si gemenii trag posterior condilii femurali. Antrenarea mobilitatii n lantul kinetic nchis determina mobilitate controlata, iar n cel deschis abilitate. Tehnici globale pentru lanturile kinetice ( nchis/deschis): - Mobilizari poliarticulare Sunt tehnici analitice dar pe mai multe grupe de muschi si articulatii. Grupa 1 sau muschi tragaci si grupa 2 sau muschi -tinta se lucreaza cu/fara rezistenta manuala/scripete cu contragreutati. n exercitiul Frenkel se realizeaza coordonarea M. inferioara decubitsezndortostatism si creste controlul proprioceptiv al MS inferioare n tulburari neurologice. - Tehnici neuroproprioceptive de facilitare Metoda Kabat utilizeaza principiul gesticii umane si permite antrenarea muschitragaci si muschi-tinta. - Reflexe de echilibrare si stabilizare Reflex de echilibrare departarea unui segment (linia gravitationala sa cada tot n poligonul de sustinere ). Reflex de stabilizare cautarea unui punct fix exterior. Metoda consta n coordonarea dezechilibrarii. Posturile detremina reactii de reechilibrare si restabilizare ( dezechilibrarea e treptata si apar reflexele . - Gestualitate coordonata Determina o activitate musculara optimala, armonioasa, individualizata. Elaborarea gestului se poate realiza prin cumpana pe un picior pentru a culege ceva de pe podea (program Williams pentru lombosacralgii ) sau n cazul sportivilor de performanta n diverse sporturi. - Coordonari paleative Se realizeaza prin adaptarea la mers cu ajutorul crjelor sau a bastonului; alteori prin adaptari la disfunctii ireversibile ( pareze cu miscari trucate, ankiloze articulare). Coordonarile paleative se utilizeaza doar cnd o coordonare fiziologica este imposibila. - Terapia ocupationala Necesita cea mai complexa coordonare. Avantajele terapiei ocupationale sunt: dezvolta coordonarea pe gesturi fixate anterior bolii si antreneaza direct gestica cotidiana. Tehnica dezvolta abilitati n lant kinetic deschis, pentru membrele superioare si prehensiune Recuperarea obiectuvului VI este cu att mai grea cu ct imoblizarea este mai lunga si se face dupa obtinerea stabilitatii, a fortei si mobilitatii suficiente. Orice ex se va executa tot mai repede ca dovada de precizie.

CAPITOLUL VII - CORECTAREA DEFICITULUI RESPIRATOR Cuprinde : Posturarea n kinetoterapie respiratorie: - Posturi relaxante si facilitatorii ale respiratiei; - Posturi de drenaj bronsic Reeducarea respiratorie : - Dirijarea aerului la nivelul cailor respiratorii superioare; - Reeducarea respiratiei costale - Reeducarea respiratiei diafragmatice - Controlul si coordonarea respiratiei : o Frecventa; o Raportul ntre timpii respiratori; o Viteza fluxului de aer o Controlul respiratiei n miscare si efort Gimnastica de corectare : - Corectarea curburilor patologice ale gtului si pozitia capului; - Corectarea pozitiei umerilor si scapulei - Corectarea curburilor patologice ale coloanei dorsale; - Corectarea curburilor patologice ale coloanei lombare - Corectarea pozitiei si mobilitatii bazinului; - Tonifierea diafragmului si a musculaturii respiratorii toracice pasive CAPITOLUL VIII - ANTRENAMENTUL LA EFORT Toleranta la efort este principala masura pentru aprecierea capacitatii de munca a unui bolnav. Scaderea tolerantei la efort determina dependenta. Lipsa efortului fizic determina deficite functionale ale ntregului organism si dezadaptari cardiorespiratorii, metabolice, musculare. Antrenamentul la efort este important n orice etapa si este o adaptare specifica a ntregului organism la complexul excitant reprezentat de efortul fizic. Sechelele severe dupa un reumatism se pot clasifica n : o Sechele locale disfunctionale reprezentate de hipotonie si hipotrofie musculara, redoare articulara, paralizii. Se face kinetoterapie, urmarind obiectivele I VI. o Sechele generale inertie fizica si psihica prelungita. Se face kinetoterapie si se urmareste atingerea obiectivului VIII. Antrenamentul la efort se indica urmatoarelor categorii : - Bolnavi cardiovasculari coronarieni dupa infarct miocardic - Bolnavi respiratori cu BPOC, sindrom post TBC, sechele toraco-pleurale - Sechelari locomotori cu perimetru de miscare net limitat; - Sedentarii Efortul fizic la care trebuie sa antrenam bolnavul este nivelul activitatii fizice la care parametrii cardiorespiratori nu se pot adapta rapid si corespunzator. Efortul fizic reprezinta un stress complex pentru organismul care nu se poate adapta la el. Depinde de nivelul de la care pornim, unde se poate ajunge ( n functie de starea bolnavului ) si ce mijloace de antrenament are acel pacient. Tipurile de antrenament pot fi : ridicarea din pat si asezarea pe fotoliu, mersul pe jos, alergatul pe distante tot mai mari. Testarea capacitatii de efort se face la persoanele sanatoase ( mai rar ) n sala de kinetoterapie, dar cel mai frecvent se face n laboratorul de explorari functionale. Testarea capacitatii de efort se exprima astfel : puterea efortului n Watt-i, consum de O2, kgm/minut sau kgm/secunda. Se face testul de efort la scarita al lui Master( util si pentru antrenament ). Clasic, se utilizeaza 3 trepte cu o naltime de 23 cm. Valoarea efortului performat se poate : o Exprima n Watt-i W = 4/3 ( greutate bolnav 0,23 f 9,81 )/60 o Exprima n kgm/min Kgm/min = greutate bolnav 0,23 f 0,23 se refera la naltimea scaritei si este exprimata n metri. 9,81 este cifra de conversie a kgm n W : 1 kgm = 9,81 W. f reprezinta numarul de urcari pe minut. Se vor stabili: nivelul initial de efort, obiectivele intermediare si obiectivul final. Obiectivele pot fi exprimate n : nivel de efort ( W sau kgm/minut ) sau prin activitati ( numar metri parcursi/numar minute, anumita munca ). Metode de antrenament : o Mersul Se poate indica si pulmonarilor cu administrare de oxigen ( treptat suspendata ). Avantajele mersului sunt : exercitiu fiziologic cu automatism prestabilit, este simplu si pune n actiune grupe musculare mari. Dozarea este relativa, n fct de ritm, distanta, durata si panta. O varianta a mersului est e cura de teren n statiunile balneare. o Autongrijire si activitati casnice Sunt indicate n deficientele cardiopulmonare si locomotorii severe. La nceput, autongrijirea si activitatile casnice reprezinta scopul si metoda reeducarii la efort. o Urcat scari si pante Progresia se exprima prin nr. de trepte si durata urcarii. Pentru panta sunt importante nclinarea, distanta si ritmul de mers. o Bicicleta ergonomica /covor rulant Avantajele sunt reprezentate de dozarea efortului si urmarirea parametrilor cardiorespiratori la efort. o Alergare Este cea mai utilizata si este indicata sedentarilor si bolnavilor cardiopulmonari la un anumit nivel de antrenament. Dozarea tine cont de ritm si nivelul de ridicare al genunchiului (distanta, durata). Ca variante se desprind alergarea pe loc, n casa, saritul cu coarda, etc. o not Avantajele notului sunt efectele benefice ale apei calde si ale presiunii hidrostatice pe muschi, articulatii si circulatie periferica. Este greu de dozat. o Terapia ocupationala Trebuie sa se aleaga bine formula. Este indicata pentru bolnavii cardiorespiratori si locomotori. o Sportul terapeutic Este indicat sedentarilor si reprezinta obiectivul final pentru pacientii cu afectiuni cardiopulmonare si locomotorii. o Munca Trebuie sa atinga capacitatea de efort ceruta de munca sa fizica. Cea mai moderna exprimare a intensitatii unui efort este echivalentul metabolic (EM ). 1 EM reprezinta energia necesara acoperirii nevoilor bazale, de repaus. 1 EM = 3,5-4 ml O2/kg/minut = 1,2 kcal/minut. Efortul se exprima prin multiplii de EM, exprimat n ml O2/kg/minut sau kcal/minut. Suportabilitatea efortului se urmareste prin : o Semne clinice: tahicardie (aritmii), dureri precordiale, dispnee, oboseala accentuata, paloare, transpiratii reci, ameteli, dureri claudicante sau simple dureri muscloarticulare. o Semne paraclinice : modificari ale tensiunii articulare si pe EKG. Se urmareste alura ventriculara ( nu arata rezerva cronotropa a cordului ). Se stabileste AV maxim admisa ( P max ): P max = 220 vrsta ( n ani ) sau P max = 215 [vrsta ( n ani ) 0,66 ]. Pacientii se mpart n doua categorii : - Pacienti care suporta bine efortul fizic de antrenament si vor obtine beneficii - Pacientii care suporta rau si renunta ( nu suporta eforturi mai mari de 2 EM ); apar repede semne clinice. Eficienta efortului fizic de antrenament este dat de intensitate, durata, frecventa si cu ct acestea sunt mai mari, cu att eficienta antrenamentului este mai mare. Eforturile cu intensitate sub 50% din consumul de O2, durata sub 10 minute si o frecventa sub 2 sedinte/saptamna nu cresc conditia fizica la sanatosii sedentari. Intensitatea de efort la bolnavii cardiaci sau pulmonari este de 60-70% din capacitatea functionala testata. Se va ncepe cu 25-50% si va creste treptat. Se va ajunge treptat la 60-70% din consumul maxim de O2. Efortul mare este periculos. Durata efortului este de 10-20 minute ( la nceput eforturile sunt scurte, de 3 minute, cu pauze de 30-180 secunde si ciclul se repeta 30-60 minute ). Frecventa sedintelor este de 2-3/saptamna pentru cei care performeaza eforturi de intensitate si durata mari. Sedintele pot fi zilnice sau mai multe pe zi pentru cei care performeaza eforturi mici ( mobilizare din pat, mers prin camera ). Metodica sedintelor de antrenament la efort (Haskell) : 1. 6-15 minute de ncalzire, adaptare, cu exercitii lente fara efort mare 2. Exercitiile propriu zise 3. Trecerea la starea de repaus n 5-10 minute. Se fac miscari usoare de membre, mers relaxat, miscari respiratorii. Vasodilatatia mare produsa la efort nu dispare la oprirea acestuia si a contractiei musculare, existnd riscul de hipotensiune, lipotimie si tulb. de ritm. Rolurile acestei etape sunt : scaderea tahicardiei, stabilizarea tensiunii arteriale, disiparea caldurii acumulate prin efort, spalarea metabolitilor acizi din muschi. Efectele antrenamentului la efort sunt : - Creste conditia psihica ( ncrederea n sine ) - Scade alura ventriculara, scade tensiunea arteriala sistolica si este ameliorata functia ventriculului stng. - Creste suprafata alveolocapilara de schimb, este ameliorat raportul V/Q si difuziunea oxigenului - Scade rezistenta vasculara periferica; - Creste extractia de oxigen din snge si respiratia tisulara - Scade denivelarea ST la efort - Scad catecolaminele si lipidele sanguine la efort iar HDL colesterol creste fata de colesterolul total - Scade tesutul adipos si creste masa musculara; - Creste capacitatea sexuala - Efecte favorabile asupra proceselor de coagulare-fibrinoliza Este nca controversat daca antrenamentul la efort creste circulatia coronariana si daca are capacitatea de supleere efectiva ( se pare ca da, dar nca exista semne de ntrebare ). La cardiaci, cel putin n primele faze, antrenamentul se face sub controlul cardiologului. Obiectivul VIII nu trebuie sa lipseasca din orice program de kinetoterapie.

CAPITOLUL IX - REEDUCAREA SENSIBILITATII Este indicata n afectiuni ale SNC/SNP produse de afectarea receptiei si ntreruperea transmisiei. ntreruperea transmisiei se poate produce la orice nivel : o leziuni ale pielii care afecteaza receptorii; o leziuni ale nervului periferic care produce deficit senzitiv o leziuni de maduva care detremina tulburari senzitive dermatomiale o leziuni ale ariilor senzitive corticale ce produc afectarea discriminarii senzitive si a analizei constiente senzitive Putini kinetoterapeuti se preocupa de obiectivul IX, iar recuperarea deficitului senzitiv este dependenta de cel motor. Evaluarea deficitului senzitiv cunoaste mai multe etape: - atingere usoara cu vata (bolnavul sta cu ochii nchisi si este ntrebat daca simte) - presiune cu un obiect bont ce stimuleaza receptorii profunzi; se mai utilizeaza diapazonul care produce vibratii de 256 Hz. - Temperatura, senzatie cald-rece - Durere ( ntepare cu un obiect ascutit ); azi nlocuita cu diapazonul (vibratie de 30 Hz ). - Simtul pozitiei ( proprioceptie ) se apreciaza prin modificari succesive de pozitie ale unor segmente. - Simtul misc ( kinezie ) se apreciaza prin miscarea unui segment ntr-un sens si n celalalt si se ? care este directia miscarilor. - Stereognozia ( identificarea prin palpare a unui obiect ) suporta diverse aprecieri : forma, dimensiuni, greutate, consistenta, textura ( neted/rugos), tip de material ( lemn, metal, plastic ). - Discriminarea tactila a doua puncte se realizeaza prin ntepare simultana, la o anumita distanta; treptat distanta scade, pna simte doar un punct. Evaluarea deficitului senzitiv este un proces greu si suporta participarea totala a bolnavului, subiectivism si efort de concentrare ( oboseste repede ). Dupa Maynard se ncepe reeducarea senzoriala doar daca pacientul percepe vibratia diapazonului la 30 Hz sau 256 Hz. Metodologia cunoaste anumite reguli : o Stimularea se face nti sub privirea pacientului, apoi cu ochii nchisi o Sedinta dureaza maxim 5-10 minute dar se poate repeta n cursul aceleiasi zi; obiectul trebuie recunoscut n maxim 60 sec, apoi se schimba. o Progresie de la stimul intens, grosolan, greu la unul fin, mic, usor; pentru proprioceptie progresia se face de la articulatiile mari la cele mici. o Deficit senzitiv unilateral stimulare identica simultana simetrica; foarte utila pentru refacerea stereognoziei o Ordinea reeducarii : presiune durere, proprioceptie, kinestezie, sensibilitate termica ( nti rece, apoi cald ) n timp, Mountcastle a ncorporat functia motorie n contextul antrenamentului senzitiv : apucarea unui obiect, scoaterea obiectelor dintr-un sertar sau cutie, nvrtire robinete, rasfoire carti. Este importanta refacerea hartii sensibilitatii corpului, pentru teritor iul afectat, prin exercitii repetate : excitare cu vizualizare, apoi fara si repetat de 3-4 ori. EXERCITIUL FIZIC TERAPEUTIC Tehnicile sunt elemente constitutive ale unui exercitiu fizic care au structura completa si sens terapeutic. Exercitiul fizic este baza metodelor de kinetoterapie. Deci, tehnici exercitii metode. Structura exercitiului fizic terapeutic este urmatoarea : 1. Pozitie de start si miscarile efectuate n cadrul acestei posturi 2. Tipul de contractie : concentrica, excentrica, izometrica 3. Elemente de facilitare/inhibare a raspunsului contractil (stimuli senzoriali). Dupa scoala din Boston, 1 = activitate= A, 2 = tehnica = T, 3 = elemente= E. Exercitii propuse : A : seznd, extensia genunchiului T : contractie concentrica +/- excentrica E : rezistenta gravitatiei si presiunea minii kinetoterapeutului pentru tonifierea cvadricepsului A : ortostatism, abductie umar; T : contractie concentrica; E : RE brat pentru mobilizarea umarului A : decubit lateral, flexie sold homolateral T : contractie concentrica; E : placa talcata, fara gravitatie ( pentru tonifierea psoasiliacului forta 2 ) Scopurile exercitiului fizic sunt : o Creste forta musculara; o Mobilizare articulara; o Coordonare neuromotori/abilitate Principiile de baza ale exercitiului fizic sunt : - Executie lenta, ritmica - Pozitii de start stabile, solide, care sa faciliteze travaliul muscular. Pozitia de start trebuie sa aiba baza de sustinere ct mai larga; baza este mica daca urmarim antrenarea coordonarii si echilibrului. - Progresivitate lenta sa nu se sara etapele - Exercitii de tonifiere pentru toata amplitudinea de miscare posibila - Pauzele sunt proportionale cu intensitatea contractiei efectuate;se stabileste corect ritmul exercitiului. - Exercitiile se fac n limitele maxime ale unghiurilor de miscare a segmentului; se antreneaza toate fibrele musculare si amplitudinea va redeveni normala. Principiul progresivitatii : Progresivitate pentru tonifiere musculara : - Cresterea progresiva a lungimii si bratului prghiei. De exemplu, n cazul tonifierii abdominalilor exista 3 trepte de progresivitate : cu bratele nainte, cu bratele pe lnga corp, cu bratele la ceafa. Exercitii simple cu rezistenta : rezistenta se aplica tot mai distal de articulatia n miscare (pentru extensia cotului rezistenta se aplica pe antebrat ). Rezistenta este egala cu produsul dintre greutatea aplicata si distanta de centrul de miscare. - Scoaterea treptata a ajutorului dat de musculatura accesorie - Cresterea amplitudinii unei miscari executate contra gravitatiei/cu o greutate adaugata. De exemplu, pentru tonifierea abdominalilor, din decubit dorsal se face forfecare pe verticala a M I, iar amplitudinea de forfecare creste treptat. - Asocierea unor miscari la un exercitiu care antreneaza grupul muscular principal. De exemplu, pentru tonifierea regiunii dorsolombare, pacientul sta n decubit ventral, ridica trunchiul, ridica un membru inferior, apoi ambele etape de solicitare tot mai mari pentru musculatura paravertebrala. - Modificarea ritmului : la contractiile excentrice ritmul lent este solicitat mai mult iar la contractiile concentrice orice tip de ritm este mai mult sau mai putin solicitat fata de ritmul optim respirator. - Succesiunea contractiilor statice determina contractie dinamica. De exemplu, pentru cvadriceps din semiculcat : izometrie, apoi ( cu sul sub genunchi, unghi de 30) extensia gambei. - Succesiune miscari fara gravitatie, cu gravitatie; indicat pentru forta 2-3. - Cresterea sarcinii care reprezinta rezistenta aplicata (exercitii de tip DeLorme). - Prelungirea duratei exercitiilor paralel cu adaptarea la effort Progresivitate pentru amplitudine : - cresterea ritmului miscarilor executate pe toata amplitudinea posibila - o serie de exercitii mici si ritmice la limita sectorului de mobilitate posibila - tensiuni prelungite pe directia de recuperat (fortarea nu trebuie sa fie dureroasa ) Progresivitate pentru coordonare: - Progresiv, de la exercitii pentru articulatii mari spre miscari pentru articulatii mici (control coordonator mai mare). - Cresterea preciziei n executie (la hemiplegici flexia este necoordonata si face flexia cu mna la gura ) - Combinarea miscarilor n diverse articulatii si segmente (miscari asimetrice genuflexiune cu ridicarea unui brat); pentru coordonarea membrelor inferioare si trunchi. - Scade treptat poligonul de sustinere; - Cresterea dificultatii de a mentine n echilibru o pozitie Progresivitatea n timp ( creste durata ) Exercitiul fizic antreneaza un segment/parte a corpului, pentru refacerea functiei motorii la acel nivel(exercitiu local specific), sau poate antrena ntreg corpul, antrennd astfel functiile generale ale organismului (cardiovasculare, metabolism, reechilibrare endocrina si psihica, dezvoltare armonioasa). Exercitiile sunt individualizate pentru a servi unor scopuri anume. Bazele procedurale ale exercitiului fizic : Pozitie si miscare Pozitii de pornire Exista 5 pozitii fundamentale din care se pot desprinde pozitii derivate : 1. Pozitie ortostatica Din pozitia ortostatica fundamentala se pot desprinde pozitiile derivate : - Schimbnd pozitia bratelor; - Schimbnd pozitia trunchiului (nclinari anterior, lateral) - Schimbnd pozitia picioarelor (departate, pe linie, fandat, ghemuit) 2. Pozitie seznd Din pozitia seznd mai exista variantele : - Schimbnd pozitia picioarelor; - Schimbnd pozitia bratelor 3. Pozitia n genunchi Pozitiile derivate sunt :- Patrupedie; - Schimbnd pozitia picioarelor 4. Pozitia culcat Ca varianta, se pot schimba pozitiile picioarelor. 5. Pozitia atrnat Pozitiile derivate din aceasta pozitie fundamentala sunt : - Schimbnd pozitia picioarelor; - Schimbnd pozitia minilor : n pronatie, n supinatie, apucnd cu palmele fata n fata Pentru deficientele motorii determinate de SNC (dar nu numai atunci) exista posturile speciale : 1. decubit lateral si rostogolire ( marii handicapati ) 2. pozitia seznd; antreneaza functiile vitale (circulatorii, respiratorii) si amelioreaza activitatile zilnice 3. decubit ventral cu sprijin pe coate; solicita reflexele de postura cap, gt, umeri (tonifierea musculaturii scapulare si a umerilor) si controleaza forta genunchilor. 4. patrupedie; antreneaza art membrelor si trunchiului, solicita reflexele de echilibru si elibereaza coloana care poate fi usor mobilizata. 5. ortostatism; antreneaza musculatura posturala si reflexele posturale, creste amplitudinea de miscare a membrelor superioare prin miscari izotonice, iar membrele inferioare executa miscari izometrice 6. alte posturi de lucru : o semi-ngenuncherea; o decubit dorsal cu rotatia pelvisului; o podul; o mersul Promovarea miscarilor sau controlul motor Se realiz pentru refacerea functiei motorii pierdute prin leziuni ale SNC. Suita completa a etapelor controlului motor este : 1. mobilitatea Reprezinta abilitatea de a initia si executa miscarea pe toata amplitudinea fiziologica. Mobilitatea poate fi afectata prin: hipertonie, hipotenie, dezechilibru tonic, redoare articulara/periarticulara. Reeducarea mobilitatii implica: cresterea amplitudinii, cresterea fortei sau cresterea ambelor. 2. stabilitatea

Reprezinta capacitatea de a mentine posturile gravitationale, antigravitationale si mediane ale corpului. Stabilitatea da posibilitatea de contractii normale simultane a muschilor din jurul unei articulatii ( co-contractie ). 2 procese: o integritatea reflexelor tonice posturale; o co-contractia stabilitatea n posturile cu ncarcare 3. mobilitatea controlata Reprezinta abilitatea de a face miscari n posturi de ncarcare ( prin greutatea corpului/segmentului distal fixat ) sau de a rota capul si trunchiul n timpul acestori posturi. Stadiul intermediar, de activitate static -dinamica, presupune ca portiunea proximala se roteaza si portiunea distala este fixata prin greutatea corpului. Mobilitatea controlata reclama forta musculara ( pentru miscare ), reactii de echilibru n balans si abilitate de utilizare a amplitudinilor functionale ( proximal si distal ). 4. abilitatea Se poate caracteriza ca posibilitate de a manipula si explora mediul nconjurator. Reprezinta capacitatea de a misca segmentele n afara posturii/locomotiei. Contractiile musculare Se folosesc tehnicile de facilitare neuromusculara proprioceptiva ( FNP ) Knott si Voss. Tehnicile FNP sunt : Tehnici FNP fundamentale Tehnicile fundamentale se utilizeaza la orice pacient, cu sau fara cooperarea acestuia. Aceste tehnici sunt : Priza minilor Contactul manual cu muschii, tendoanele si articulatiile trebuie sa ndeplineasca conditiile : sa fie ferma dar nedureroasa, sa fie pe elementele care fac miscarea si sa nu jeneze amplitudinea completa de miscare. Comenzile si comunicarea Stabilesc o relatie senzoriala ntre pacient si kinetoterapeut.Comenzile trebuie sa fie scurte,clare, ferme sau blnde(dupa caz ). Pacientul trebuie sa si urmareasca dirijarea miscarii. ntinderea Muschiul raspunde mai bine dupa ce a fost ntins (Kabat pozitioneaza la ntindere maxima). Este implicata componenta de rotatie a segmentelor, ceea ce determina o ntindere mai mare a muschilor din schema. Din punct de vedere al tehnicii, kinetoterapeutul executa tractiunea (alungirea), apare stretch -reflex -ul, contractia reflexa si exact n acest moment pacientul ncepe contractia ( miscarea ). Tractiunea si compresiunea Tractiunea se face la comanda mpinge ! si stimuleaza miscarea n timp ce compresiunea se face la comanda trage ! si stimuleaza stabilitatea. Rezistenta maximala Permite totusi executarea miscarii si cresterea fortei. Miscarea este lenta, fara sacade. Maximul se raporteaza la forta actuala. Iradierea se face de la grupele musculare puternice din schema la cele slabe. Secventialitatea normala a miscarii Controlul muscular este initial proximal si apoi distal. Dupa dezvoltarea acestui control, miscarea se face dinspre distal spre proximal. Secventialitatea normala este urm : nceputul miscarii l face rotatia n cadrul schemei miscarea segmentului distal apoi miscarea segmentului proximal. Daca rotatia nu se poate face, nici restul miscarii nu se poate face. Refacerea controlului apare nti proximal si apoi distal. ntarirea ( cresterea fortei musculare ) se face prin : - Iradierea influxului nervos de la muschii puternici la cei slabi( musculatura proximala este mai puternica dect cea distala) Aplicnd contrarezistenta pe musculatura puternica, este generata miscarea doar a musculaturii slabe, de antrenat. Contrarezistenta se aplica treptat, pentru a permite iradierea. - Iradiere de la membrul sanatos la cel bolnav (rezistenta pe grupele mai puternice, apoi pe cele slabe) - Reflexe tonice (ale gtului si labirintice), reflexe de flexie/extensie, reflexe de postura si echilibru - Vizualizarea miscarii; - Reciprocitate ntre doua scheme - Miscarile de decompensare : diminueaza sau evita oboseala. Prin trecerea de la o tehnica FNP la alta/combinatii ntre ele se poate prelungi antrenamentul. Tehnici FNP speciale cu caracter general Tehnicile specifice depind de cooperarea si efortul voluntar al pacientului. Aceste tehnici sunt : Inversarea lenta ( IL ) si inversarea lenta cu opunere ( ILO ) Acestea presupun contractii ritmice ale agonistilor-antagonistilor dintr-o schema, fara pauze. Treptat, creste rezistenta aplicata miscarilor, dar miscarea trebuie sa se faca pe toata amplitudinea si sa fie suficient de intensa. n jurul unei artic, rezistenta se pune nti pe muschii puternici, apoi pe cei slabi. ILO reprezinta o varianta de IL cu contractie izometrica la amplitudine maxima. Baza este inductia succesiva ( Sherrington ). Contractia concentrica duce la scaderea stretch-reflex -ului si apoi scad aferentele de la fusul neuromuscular. Rezistenta inhiba reflexul Golgi asupra motoneuronului agonistului si agonistul se contracta. Celulele Renshaw au actiune inhibitorie pe motoneuronul alfa agonist. ntinderea muschiului determina reflex miotatic, stimularea antagonistilor si contractie. ILO, prin izometrie, determina si recrutarea de motoneuroni gama. n concluzie, IL inhiba agonistul spre sfrsitul miscarii , dar pregateste antagonistul, n timp ce ILO creste forta agonistului. Repetarea IL ILO determina facilitare n ambele directii. Contractii repetate ( CR ) Contractiile repetate sunt indicate pe musculatura unei directii de miscare slaba. nainte se faceau contractii izotonice pe antagonisti, inductie succesiva pe agonistii slabi si apoi CR. Contractiile repetate se aplica n trei situatii : - Forta 0, 1 Nu se initiaza miscarea voluntara. CR se fac la lungime maxima (pasiv ) si se declanseaza reflex miotatic extern. De asemeni se spun comenzi verbale ferme. Amplitudinea ntinderilor este ct mai mare. Daca ncepe miscarea, rezistenta este direct proportionala cu contractia, care, la sfrsit, este izometrica si stimuleaza circuitul gama si fusul neuromuscular. - Forta 2,3 (slabiciune pe tot parcursul) : n timpul miscarii, n diverse puncte ntinderi rapide - Activi pe toata schema dar cu forta inegala Se fac CR n punctele cu forta scazuta. nti izometrie, apoi ntinderi manuale si contractie izotonica cu rezistenta pna la capatul cursei. Bazele sunt : o Stretch-reflex ce stimuleaza sistemul gama (prin izometrie actioneaza pe gama statici ); o Comenzile verbale ferme : SR Secventialitate pentru ntarire ( SI ) cnd doar un segment din schema este slab ( vezi anterior ) Inversarea agonista ( IA ) Reprezinta o secventa de contractie concentrica, apoi excentrica pe o anumita schema de miscare. De exemplu, pentru flexorii coapsei pacientul sta n decubit dorsal, ridica coapsa contra rezistenta ( contractie concentrica ), la maxim se solicita sa o tina acolo si kinetoterapeutul o mpinge n jos ( contractie excentrica ). Se repeta cu cresterea amplitudinii contractiilor concentrice excentrice. Tehnici FNP specifice : Tehnici pentru promovarea mobilitatii (combaterea hipertoniei/hipotoniei musculare ): o Initierea ritmica ( IR ) Este indicata n hipertonii musculare, scopul fiind relaxarea si dupa ce aceasta se obtine, se initiaza miscarea, nti pasiv, pasiv-activ, activ si la final cu usoara rezistenta se trece spre IL. Comenzile sunt ferme, insistente iar miscarile lente si ritmice. Se va evita declansarea stretchreflex-ului. Comenzile verbale au rol inhibitor cortical. o Miscarea activa de relaxare opunere ( MARO ) Este indicata n hipotonii. Contractia izotonica se face ct poate pacientul, apoi este contractie izometrica, relaxare brusca la comanda iar kinetoterapeutul face rapide ntinderi pasive comanda contractia ct poate cu usoara rezistenta. Baza este reprezentata de coactivarea neuronilor alfa si gama. o Relaxare opunere ( RO ) Este o tehnica izometrica indicata n limitarea miscarii prin contracturi musculare dureroase ( exemplu : ischiogambieri ). Se mai numeste si tehnica tine -relaxeaza. n punctul de limitare a miscarii se face izometrie relaxare lenta ( este involuntara si contractia izotonica este a antagonistului). Se merge din treapta n treapta pe toata amplitudinea. Daca forta este mica dupa izometrie, se face miscare pasiva. Acest tip de tehnica este de doua tipuri : - RO antagonista izometrie muschi retracturat. De exemplu, daca extensia cotului este limitata, se face flexie, tine! ( izometrie ) si relaxeaza, deci face extensie activa. - RO agonista izometrie agonist. De exemplu, n cazul tricepsului se face izometrie la extensie maxim posibila = mpinge relaxare extensie . RO +/- ILO o Relaxare contractie ( RC ) Este indicata daca exista mobilitate redusa pe una din partile articulatiei si este contraindicata la durere. Relaxarea se face doar pe antagonistul ce limiteaza miscarea. RC se face la punctul de limitare. Pacientului i sunt date comenzi sa traga si sa roteze sau sa mpinga si sa roteze, n timp ce kinetoterapeutul se opune mpingerii/tractiunii. Tractiunea/mpingerea sunt izometrice n timp ce rotatia este izotonica. o Stabilizare ritmica ( SR ) Este indicata n reducerea antalgica a mobilitatii sau redori post-imobilizare gipsata. Se face simultan ( apoi alternativ ) contractia izometrica agonisti-antagonisti ( co-contractie ). De exemplu, pentru sold se face flexie abductie rotatie externa la amplitudine maxima n etapele : - Kinetoterapeutul comanda tine si se obtine izometria schemei - Se mpiedica orice miscare si se obtine izometria antagonistilor (extensie adductie rotatie interna ) - n tine; - Repetitie de 2 3 ori; - La final se fac contractii izotonice repetate o Rotatia ritmica ( RR ) Este indicata n hipertonii. Se face miscare pasiva pna la obtinerea relaxarii, apoi pasiv/activ face miscarea limitata. Tehnici pentru promovarea stabilitatii Stabilitatea este data de tonus postural bun si de co-contractie eficienta. Acestea sunt antrenate n descarcare ( ex. decubit ). o Contractia izometrica n zona scurtata ( CIS ); o Izometria alternanta ( Iz A ) Sunt contractii izometrice alternative agonisti antagonisti, din aceeasi pozitie. Pentru recstigarea co-contractiei, n pozitii nencarcate, ordinea dificultatii este : IL ILO CIS Iz A. Dupa recstigarea co-contractiei n segmentul proximal (din postura nencarcata) se trece la ncarcare. - Din patrupedie SR (uneori este necesara ILO apoi SR): succesiunea din patrupedie ILO Iz A SR; pentru toata musculatura flexie extensie abductie adductie . - Din genunchi asezat ortostatic Tehnici pentru promovarea mobilitatii controlate Obiectivele sunt : o Tonifiere pe parcursul disponibil; o Amplitudinea functionala; o Antrenarea de posturi variate

Sunt folosite toate tehnicile cu toate pozitiile, n succesiune. Creste stabilitatea proximala a corpului. Tehnici pentru promovarea abilitatii Se fac n pozitii cu eliberarea extremitatilor : seznd, n genunchi, ortostatism, decubit dorsal. o Inversarea agonista Este cea mai utilizata si determina controlul excentric. Urmatoarele doua tehnici sunt specifice. o Progresia cu rezistenta ( PR ) Se caracterizeaza prin opozitie facuta de kinetoterapeut locomotiei pacientului (controleaza deplasarea naintea bazinului) sau contreaza miscarea unui segment sau a unui membru. o Secventialitatea normala ( SN ) Se face de la distal la proximal. Se pot utiliza CR si SI apoi SN care se repeta, ceea ce determina cresterea coordonarii si a abilitatii. n timp apare automatismul.