Antihipertensive

Substante modificatoare ale functiilor simpato-adrenergice

Tipul de antihipertensiv Central Clonidina e Guanfacina -metil dopa Moxonidina Rilmenidina !eriferi "uanetidina ci "anglioblocante 1 blocante adrenergice - selective: pra osin# do$a osin - neselective: fentolomina % blocante adrenergice - neselective: propranolol - selective: atenolol -% blocante' labetalol# carvediol (e erpina Loc de actiune Activarea receptorilor 2 centrali Activarea receptorilor I1 imida olinici Terminatia adrenergica "anglioni vegetativi Rec 1 adrenergici periferici Mecanism Activarea sistemului depresor central tonuslui simpatic periferic

Blocarea transmisiei adrenergice Blocarea transmisiei ganglionare Blocaj selectiv al rec 1 adrenergici periferici: vasodilatatie Scad de itul cardiac prin locarea receptorilor %1 cardiaci secretia de renina prin locarea receptorilor %1 &u$taglomerulare !nsumea"a efectele # si $ locarii adrenergice *locarea recaptarii )A si golirea depo itelor de )A

Rec %1 adrenergici periferici

Mi$te

Rec %1 si 1 adrenergici periferici )euroni centrali# terminatii adrenergice

+iuretice
%ia"idice *iuretice de ansa' furosemid# acid etacrinic Antagonisti de aldosteron: spironolactona Alte diuretice care retin ): triamteren# amilorid %u distal Ansa +enle ,ramura ascendenta%u distal( rec pentru aldosteron %u distal si colector Bloc&ea"a rea sortia de 'a( Cl si ) Bloc&ea"a rea sortia de Cl si 'a Bloc&ea"a sc&im ul de 'a.): se elimina 'a( se retine ) Bloc&ea"a sc&im ul de 'a.): se elimina 'a( se retine )

,asodilatatoare
+irecte - hidrala ina - dihidrala ina - mino$idil - dia o$id - nitroprusiat Antagonistii de Ca ,Ca- locante!n&i itori ai SRA !n&i itorii en"imei de conversie a angiotensinei ! Blocanti ai receptorilor angiotensinei !!' Losartan# ,alsartan# Ibesartan Activarea canalelor de ) +iperpolari"are mem ranara

Indirect e

Canalele de calciu 0n"ima de conversie Receptorii angiotensinei !!

Bloc&ea"a influxul de Ca / vasodilatatie Bloc&ea"a gene"a angiotensinei !! Bloc&ea"a receptorii pentru angiotensina !!

Antagonisti de serotonina
-etanserina Receptorii serotoninici 1+%2 Blocarea receptorilor 1-+%2 / vasodilatatie

Selectia in trepte a antihipertensivelor ,modificat dupa 3pie 2445.ptiunea clasica 56 *iuretic sau $- locant 26 *iuretic si $- locant 76 8asodilatatoare 96 Compusi cu efect central )oua abordare 56 *iuretic ,do"e mici26 Beta- locant 76 Calciu- locant 96 !0C 16 Blocanti ai receptorilor pentru Ag!!

Antihipertensive de prima alegere

/fecte hemodinami ce /fecte sec evidente /fecte sec ascunse +iuretice vol plasmatic vasodilatatie periferica Sla iciune :alpitatii +ipo) +ipercolest6 !ntoleranta glc +iperuricemie 8ol plasmatic preexistent *ia et Guta !ntox6 digitalica 0ficiente varstnici :otentea"a alte anti+%A Centrale *C -blocante 8asodilatatie periferica Ameteala posturala %-blocante *C I/C 8asodilatatie periferica %use %ul urari gust !nrosire <eucopenie :roteinurie Ca-blocante 8asodilatatie periferica 0dem local Constipatie ,verapamil%ul urari conducere A8 ,verapamil( diltia"em-

Sedare ;scaciune gura Sdr intrerupere Sdr autoimun ,alfa metildopa-

Bron&ospasm 3 oseala Sla iciune !ntoleranta glc +iper%G6 Scad +*< Astm Blocuri cardiace !sc&emie perif *ia et !* Alergie Spasm coronar nr cri"e anginoase anxietatea 0f antianginos Antimigrenos Antiglaucomat os

Contraindica tii !recautii

Sarcina !nsuf6 Renala Afectare reno-vasc =ara efect S'C %rat !C nr cri"e anginoase si de"v !C :rotectie renala !C

Avanta&e speciale

'u alterea"a lipidele sang6 'u produce retentie &idrosalina

'u scad *C6 'u alterea"a lipidele sang6 =ara sedare Ameliorea"a simpt6 &ipertens6

0ficiente la varstnici =ara efecte S'C Coronodilatatoar e

Indicatiile si contraindicatiile antihipertensivelor de prima alegere

Clasa +iuretice Indicatii certe !C 8arstnici +%A sistolica !nsuficienta renala Angina :ost-!MA %a&iaritmie !C *isfunctie 8S :ost-!MA 'efropatie dia etica Angina 8arstnici +%A sistolica +ipertrofie prostatica %use Indicatii posibile *ia et CI certe Guta CI posibile *islipidemie

*eta-blocante

!C Sarcina *ia et !C

Astm si locuri cardiace

*islipidemie Atleti sau pacienti activi fi"ic Boli vasculare periferice

I/C

Antagonisti de Ca Alfa-blocante *locanti rec pt Ag II

Boli vasc periferice !ntoleranta glc *islipidemie !C

Sarcina +iper) Steno"a arteriala renala ilaterala Blocuri cardiace

!C &%A ortostatica

Sarcina Steno"a arteriala renala ilaterala +iper)

Indica0iile 1i contraindica0iile principalelor clase de medicamente antihipertensive 2"hidul /S34/SC 25567 Clasa Condi>ii care favori"ea"? Contraindica>ii utili"area 3 igatorii :osi ile +iuretic tia idice !C congestiva Guta Sarcina e 8arstnic @ +%A +%A sistolica i"olata +%A la africani de ans8 !nsuficien>? renal? sau !R @ !CC !C congestiva antialdosteroni !C congestiva +iperpotasemie ce *eta *locante Angin? :ectoral?( %a&iaritmie( AB( B:3C Boal? vascular? periferic? :ost !M( !C congestiv?( BA8 ,gr 2 sau 7!ntoleran>? la gluco"? Sarcin?( Atle>i sau persoane fi"ice active Calciu *locante Angin? :ectoral? BA8 ,gr6 2 sau 72verapamil# diltia em7 Aterosclero"? carotidian? !C congestiv? %a&iaritmie supraventricular? I/C !C congestiva( *isfunc>ie 8S( Sarcin?( :ost !M( 'efropatie +iperpotasemie( nondia etic?( 'efropatie Steno"? ilateral? dia etic? tip !( proteinurie de arter? renala *locan0i ai rec de 'efropatie dia etic? tip !!( Sarcin?( angiotensin8 microal uminurie dia etic?( +iperpotasemie( proteinurie( &ipertrofie 8S( tuse Steno"? ilateral? la !0C a arterelor renale Alfa-*locante +iperpla"ie prostatic?( +ipotensiune !C congestiva &iperlipemie ortostatic? - alegerea medicamentului anti&ipertensiv ,conclu"ii din studii clinice randomi"ate cu place o sau comparative- principalul eneficiar al tratamentului anti&ipertensiv A sc?derea valorilor tensionale Bper seC ,practic independent de medicamentele utili"ate- totuDi: diferitele clase de medicamente pot avea efecte diferite A pe termen lung A asupra unor grupe speciale de pacien>i6 - anti&ipertensive din clase diferite produc efecte adverse diferite( En corela>ie cu reactivitatea individual? /$emplu I/C +iureticele tia idice I/C si *locan0i ai ( de Ag *locan0i ai ( de Ag *locante de calciu Sunt mai eficien>i En prevenirea A8C decFt eta- locantele sau alte terapii( in particular la pacien>ii cu +8S sau la vFrstnici Singure sau asociate sunt mai eficiente decFt alte medicamente En prevenirea !C congestive GntFr"ie progresia deterior?rii renale la dia etici Di non-dia etici

Sunt mai eficien>i decFt eta- locantele En regresia &ipertrofiei ventriculare stFngi Sunt mai eficiente decFt diureticele sau eta- locantele si !0C mai eficente decFt diureticele En diminuarea progresiei aterosclero"ei carotidiene - efortul de a alege prima clas? de anti&ipertensive este pro a il dep?Dit de necesitatea de a utili"a 2 sau mai multe medicamente En asociere( pentru a atinge valoarea adecvat? a tensiunii arteriale - alegerea medicamentului este influen>at? de mul>i al>i factori: - experien>a preala il? a pacientului En utili"area anti&ipertensivelor - costul medicamentelorH acesta nu este prioritar En raport cu eficacitatea sau tolera ilitatea - profilul riscurilor cardio-vasculaculare ale pacientului( pre"en>a sau a sen>a sau a sen>a le"iunilor En organele >int?( oli cardio-vasculare( renale sau dia et - preferin>a pacientului /fecte adverse - tuse ,u"ual- &%A ,En ca" de steno"a a a6 renale sau !C severa- deteriorarea functiei renale - angioedem ,rar( potential fatal- !R ,rara in pre"enta steno"ei de a6renala ilateral- &iper) ,in !R( in sp cu diuretice care retin )- reactii cutanate ,in special la captoprilContraindica0ii - sarcina ,atentie speciala- insuficienta renala severa ,creatinina A 2(1-7mg.544ml- &iperpotasemie - steno"a ilaterala de a6 renala - &%A preexsitenta - steno"a aortica severa sau cardiomiopatie

I/C Indica0ii - !C A toate formele - +%A( En sp pac cu risc Enalt Di *I - !MA( postinfarct cu disfunc>ie de 8S - nefropatie( En special la dia etici - protec>ie C8

- descrise la captopril' tul urari de gust( neutropenie( proteinurie( le"iuni orale ,rar-

Antagonisti de Ca
Clasificarea antagonistilor de calciu utili ati ca antihipertensive Grup ,selectivitate Generatia !-a Generatia !!-a tisulara=ormulari noi !! a +ihidropiridine )ifedipina )ifedipina /L ,arterialJcardiac)icardipina 9elodipina /L )icardipina /L Generatia !!!-a 'oi compusi !! *enidipina Isradipina Lecarnidipina Manidipina )ilvadipina )imodipina )isoldipina )itrendipina "alopamil Amlodipina Lacidipina 9alodipina

*en otia epine ,arterialKcardiac9enilal:ilamine ,arterialLcardiac-

+iltia em ,erapamil

+iltia em /L ,erapamil /L

Selectia blocantelor de calciu in 3TA asociata cu alte afectiuni 3TA ; "eneratia II-a 3iperlipemie Majoritatea neutre meta olic +iabet Majoritatea nu afectea"a glicemia sau sens la insulina 'on-di&idropiridinele prefera ile in nefropatia dia etica 3,S *ate comparative intre di&idropiridine si nondi&idropiridine neconcludente A vi"and regresia +8S !ostinfarct miocardic 8erapamilul A neutru sau favora il in privinta mortalitatii postinfarct miocardic Aterosclero a periferica Se prefera cele cu de ut lent A progresiv al efectului 2carotida sau alte ,se evita &ipotensiunea si BfurtulC de flux sanguinteritorii7 Insuficienta cadiaca *ate controversate congestiva IC non-complianta :refera ila o singura administrare pe "i

"eneratia III-a %oate sunt neutre ;soara ameliorare la insulina

%oate par sa produca regresia +8S( simular cu generatia !!-a 'u sunt date pe studii extinse Lacidipina A efecte anti-A%S( intar"ie progresia olii Lacidipina si amlodipina cu dove"i clinice de siguranta in utili"are 0fecte de lunga durata real: lacidipina# amlodipina

3TA plus alte afectiuni

3TA ; aritmie' - aten>ie la sc?derea potasiului ,ectopii ventriculare- se recomand?: %1-blocante 4 ,erapamil# +iltia em 3TA ; afec0iuni cerebro-vasculare - se evit? sc?derea su 5M4.544 mm +g - labetalol 4 nitroprusiat )a perfu"ie ,creDterea p6 intracranieneN- preven>ia primara a A8C: I/CA# Ca-blocante# diuretice# 1-blocante - preven>ie secundar?: I/CA# alfa1-blocante 3TA ; 3,S consecutiv? ac>iunii CA si angiotensinei !! / Anti&ipertensive cu efecte de regresie a +8S: - I/C# blocan0i ai receptorilor angiotensinei II - %1-blocante# %1;-blocante - clonidin8# -metildopa 3TA ; Angina !ectoral8 - Ca-blocante cu efecte prelungite ,nu genera>ia !- %-blocante - nitra0i - I/CA ,inclusiv preven>ie secundar?3TA ; IC - I/CA' mortalitatea cu 5.M En !C( mor iditatea corelat? cu !C - %1-blocantele' mortalitatea cu 5.9 3TA; dislipidemie / se prefer? medicamentele care: - nu <*<( nu O +*< < I/CA# Ca-blocante - simpatolicele centrale# 1-blocante / posi il O +*< - ben otia epinele# diuretice de ans8 / O <*<( 8<*<( nu modifica +*< - indapamid A nu modific? frac>iunile lipidice - %-blocantele A <*< nemodif( +*<( O <*< ,cele cu activ intrinsec? A f?r? modific?ri3TA ; boal8 arterial8 ischemic8 periferic8 - suplimentar? a %A agravea"? isc&emia periferic? - I/CA# Ca-blocante cu efecte prelungite - 1-blocante A tolerate mai ine - diureticele A &emoconcentra>ie - %-blocantele A pot agrava isc&emia 3TA plus Insuficien08 renal8' %A la 574.P1 mm +g ,' K 521 ml.min- diureticele tia idice sunt eficiente dac? =G J 74 ml.min - diureticele de ans8 ,=G pFn? la 1 ml.min- diureticele care re0in -' aten>ie la &iperpotasemie - %-blocantele cu eliminare renal8' do"ei cu 21-74Q

- Ca-blocante cu a&ustarea do elor - I/CA' - controversat efectul protector renal - do"elor corelat cu Cl creatininei

- O ini>ial? a creatininei - terapia asociat? con>ine diuretic

3TA plus +iabet +iabet tip I sau II la tineri Scop Sc?dere Bagresiv?C a %A ,L594.R4 mm +gMedicamente - !0C # - SSBeta5- locante monoterapie - Ca- locante Terapii asociate *iverse permise

+iabet tip II la v=rstinici Sc?dere lent? a %A ,5M4.R4 mm +g- !0C - Calciu- locante - S*iuretice tia"idice ,@diuretice care re>in )- Beta5- locante *iverse permise

> Tia idice' do"e mici ,exist? re"erve pentru grup>> %1-blocante' O riscul &ipoglicemiei( glicogenoli"a( masc&ea"? ta&icardia I/CA A %A( microal uminuria( nefropatia dia etic?( re"isten>a la insulin? En dia etul tip !!( ameliorea"? utili"area gluco"ei Calciu-blocante A microal uminuria( nu influen>ea"? toleran>a la gluco"? 3TA ?n sarcin8 ,%A J 5T4.554 mm +g A pericol A8C sau eclampsie!6 -metildopa 214 mg x 2."i A maxim 2g."i !6 labetalol# pra osin# sulfat de magne iu !6 Ca-blocante' )ifedipina# ,erapamil !!6 %-blocante ,a-2-a alegere-: atenolol mx 544 mg."i( metoprolol mx 244 mg."i( acebutolol mx 944 mg."i - efecte adverse En utili"area de lung? durat? asupra f?tului - contraindica>ii: efecte toxice - I/CA si %-blocan0i ai ( AT' tul ur?ri de creDtere ale f?tului( insuficien>? renal? la f?t - diuretice' reduc volumul plasmatic( alterea"? circula>ia placentar?

Asocieri antihipertensive
(ecomadabile - diuretice @ eta locante - diuretice @ !0C - Ca- locante ,di&idropiridine- @ eta- locante - Ca- locante @ !0C - #- locante @ $- locante !rincipiul' - sinergism A efecte po"itive ,2 mecanisme diferite- antagonism A efecte adverse )erecomandabile 56 *iuretice @ Ca- locante A neoptimala 26 8erapamil sau diltia"em @ $- locant A risc de radicardie( locuri Cau ele hipertensiunii refractare la tratamentul medicamentos - cau"? secundar? neidentificat? ,insuficien>? renal?( cau"e endocrine- aderen>a sla ? la tratament - administrarea concomitent? de medica>ie antagonic? ,A!'S( corticosteroi"i etc- stil de via>? neadecvat: greutate corporal?( alimenta>ie( alcoolism - supraEnc?rcare lic&idian?: - terapie diuretic? inadecvat? - insuficien>? renal? progresiv? - ingestie exagerat? de 'aCl