Sunteți pe pagina 1din 4

Autor: Prof. Dr.

Octavian Cretu

ICTERUL

Icterul este un semn clinic, caracterizat prin colorarea al!ena "sau in #iverse nuante #e al!en$ a te umentelor si a sclerelor, ca urmare a unor pertur!ari ale mecanismelor #e pro#ucere, transport, captare si con%u are a !iliru!inei #e e&cretie, sau impie#ecarea flu&ului !ilei, ce #etermina retentia pi mentului !iliru!inic la nivelul tesuturilor, iar in cazul colestazei si a altor su!stante eliminate prin !ila Icterul #evine evi#ent clinic can# concentratia serica a !iliru!inei #epaseste '(',)m * Afectiunile responsa!ile #e pro#ucerea sin#romului icteric sunt impartite in ' mari entitati:

Icterele prin +iper!iliru!inemie necon%u ata Ictere prin +iper!iliru!inemie con%u ata

Ictere prin pre#ominanta !iliru!inei necon%u ate:


Pro#uctie #e !iliru!ina in e&ces
Anemii +emolitice Resor!tia san elui provenit #in +emora ii interne -in#roame ale eritropoezei inefective "anemie pernicioasa, talasemia, siclemia si sferocitoza$

, , ,

, ,

Re#ucerea captarii +epatice

.e#icamente care interfera cu sistemul transportor al mem!ranei +epatocitare Posi!il sin#romul /il!ert

, , , ,

Impie#ecarea con%u arii !iliru!inei

Icterul fiziolo ic al nou(nascutului Icterul #e alaptare Deficiente enetice ale activitatii !iliru!inei UDP(/T "sin#romul Cri ler(0a%%ar tip I si II, sin#romul /il!ert$ Afectiuni +epatocelulare #ifuze "+epatite, ciroza$

Ictere prin pre#ominanta !iliru!inei con%u ate:


-ca#erea e&cretiei intra+epatice #e !iliru!ina

, Impie#icarea transportului !iliru!inei con%u ate la nivelul canaliculului !iliar "sin#romul Du!in(1o+nson, sin#romul Rotor$ , Afectiuni +epatocelulare "+epatite virale si me#icamentoase, nutritia parenterala totala, infectii sistemice$

, .e#icamente care impie#ica e&cretia !iliru!inei , Afectiunile cailor !iliare intra+epatice "ciroza !iliara primitiva, colan ita sclerozanta primitiva, reactia refonului impotriva az#ei, re%etul +epatic$

-ca#erea e&cretiei intra+epatice #e !iliru!ina

, , , , , , ,

O!structia cailor !iliare e&tra+epatice

Litiaza cailor !iliare e&tra+epatice Tumori "ale capului pancreatic, #e cai !iliare e&tra+epatice, carcinom al ampulei 2ater$ Atrezia cailor !iliare e&tra+epatice -tenoze !iliare C+istul #e cole#oc Colan ita sclerozanta primitiva Infestarea cu paraziti

-(a impus o noua clasificare a afectiunilor capa!ile sa pro#uca un sin#rom icteric in functie #e etiopato enia acestora si care pare sa corespun#a strate iei #ia nostice si terapeutice actuale:

3iper!iliru!inemiile necon%u ate Afectiunile cailor !iliare mari "vizi!ile colan io rafic$ .ala#ii +epatice parenc+imatoase #ifuze Leziuni e&pansive "si infiltrative$ focale 4olile circulatiei +epatice

Aceasta clasificare inlatura nea%unsurile suprapunerilor #ia nostice

COLESTAZA INTRAHEPATICA Este un sin#rom clinic si !ioc+imic caracterizat, #e o!icei printr(un prurit, icter si o crestere a fosfatazelor alcaline serice ca urmare a alterarii eneralizate a secretiei !ilei la nivelul +epatocitelor si canaliculelor !iliare -in#romul #e colestaza intra+epatica apare in numeroase tipuri #e afectiuni +epatice:

, 2irusii responsa!ili #e pro#ucerea +epatitei acute virale sunt:A, 4, C, D, E, 5, / , 32A este cea mai raspan#ita forma pe lo! si are evolutie !eni na in 66* #in cazuri , 324 7 68* evolueaza spre vin#ecare, 98* cronicizare iar #in acestia '8* vor #ezvolta ciroza +epatica #upa 9)('8 ani #e evolutie , 32C 7 cronicizare in :8(;8*, <8* #ezvolta +epatita cronica activa #in care '8(=8* vor #ezvolta ciroza , 32D 7 )* cronicizare in cazul coinfectiei cu 234 si ;8* in caz #e suprainfectie , 32E 7 transmitere pe cale enterala , 325 7 e&istenta incerta , 32/ 7 virus nou #escoperit , Pato enia +epatitei colestatice virale nu este inca eluci#ata , 3epatita alcoolica si steatoza +epatica alcoolica pot #e asemenea sa se prezinte printr(un icter colestatic

3epatitele

, -e #ezvolta in mo# o!isnuit intre ) si )8 #e zile #upa a#ministrarea me#icamentului , Colestaza se amelioreaza in eneral rapi# #upa oprirea me#icamentului , Este #ata #e me#icamente precum: fenotiazinele, eritromicina, captoprilul, amitriptilina, AI0-, nitrofurantoinul, estro eni, an#ro eni

Colestaza #e ori ine me#icamentoasa

, Ciroza !iliara primitiva 7 cauza cea mai frecventa #e colestaza cronica , Colan ita sclerozanta primitiva se caracterizeaza printr(o inflamatie pro resiva, o fi!roza si prin evi#entierea colan io rafica a in ustarii lumenului C4> in '8* sunt afectate #oar caile intra+epatice , Reactia refonului asupra az#ei in cazul transplantului alo enic #e ma#uva osoasa se poate manifesta prin colestaza, ca si in cazul re%etului cronic al refonului +epatic

Afectiunile cailor !iliare intra+epatice

, Amiloi#oza , Protoporfiria , Deficitul #e alfa9(antitripsina , 3emocromatoza 7 can# afectarea +epatica este severa si avansata , Colestaza asociata cu infectiile 7 apare la 9* #in a#ultii si =()* #in nou(nascutii avan# o septicemie #e ori ine e&tra!iliara , Colestaza #ata #e nutritia paranterala totala , Colestaza postoperatorie 7 ocazionala la pacientii supusi unei interventii a!#ominale ma%ore , Colestaza intra+epatica ravi#ica 7 apare #e o!icei in ultimul trimestru #e sarcina si #ispare la termen> mai frecvent intalnit in America #e -u# , Clestaza recurenta !eni na , Colestazele nou(nascutilor si copiilor> cauza poate fi sta!ilita #oar in '8* #in cazuri

Colestaza asociata cu afectiuni infiltrative +epatice si !oli #e supraincarcare

OBSTRUCTIA CAILOR BILIARE EXTRAHEPATICE Icterele o!structive sunt rupate in < tipuri:

Tipul I 7 o!structie completa care #etermina intot#eauna icter Tipul II 7 o!structie intermitenta, care pro#uce simptome si mo#ificari !ioc+imice specifice, #ar poate fi sau nu asociata cu icter Tipul III 7 o!structie cronica incompleta care #ezvolta sau nu simptome si manifestari !ioc+imice clasice, #ar care, in timp, pot pro#uce mo#ificari ale cailor !iliare sau ale parec+imului +epatic, ce vor #eveni manifeste Tipul I2 7 o!structia se mentara in care una sau mai multe cai !iliare se mentare sunt o!struate, putan#u(se manifesta su! forma unor o!structii complete, intermitente sau cronice incomplete

Carcinomul pro&imal al #uctelor !iliare e&tra+epatice 7 #e la caile !iliare se mentare pana la confluenta cole#ococistica Carcinomul #istal al #uctelor !iliare e&tra+epatice 7 #e la confluenta cole#ococistica, pana la ampula lui 2ater

Carcinomul #uctelor !iliare e&tra+epatice se clasifica:

Tumora ?lats@in 7 reprezinta un a#enocarcinom !iliar situat la nivelul +ilului, #ar in eneral inclu#e toate tumorile cu localizare +ilara

TUMORI HEPATICE Carcinomul

Carcinomul +epatocelular "C3C$ 7 68* #in tumorile primitive ale ficatului> apare in special in urma unei ciroze pro#use #e 234 sau 23C Carcinomul colan iocelular "CCC$ 7 se #ezvolta #in epiteliul cailor !iliare intra+epatice

Tumorile mezenc+imatoase mali ne Tumorile secun#are "metastazele$ 7 provin in special #e la nivelul unor cancere primitive ale tractului astro(intestinal, #renate prin sistemul venei porte> sunt posi!ile si ale localizari primare

BOLILE VASCULARE ALE FICATULUI -in#romul 4u##(C+iari 7 trom!oza uneia sau mai multor vene +epatice, cu caracter acut, su!acut sau cronic 4oala veno(ocluziva 7 poate aparea in principal in primele saptamani #upa transplantul #e ma#uva osoasa O!structia si trom!oza portala 7 icterul poate apare atat in conte&tul afectiunii primare cat si ca rezultat al rasunetului asupra functiilor +epatice Infarctul +epatic 7 este o afectiune rara #atorita #u!lei circulatii a ficatului

INDICATIILE TRANSPLANTULUI HEPATIC IN AFECTIUNILE ICTERICE HEPATICE DIFUZE Afectiunile cronice ale ficatului "sunt consi#erati can#i#ati potentiali pentru T3 toti pacientii cu afectiune cronica la care pro nosticul vital pare amenintat intr(o perioa#a #e 9('ani$

Ciroza !iliara primitiva "4TABm *, ascita siCsau 3TP cu 3D-, I3 cu sca#erea IP su! )8*, prurit re!el astenie ma%ora, #enutritie$ Colan ita sclerozanta primitiva "4TA988DmolCL, episoa#e #e an iocolita reci#ivanta, instalarea cirozei !iliare cu 3TP, mo#ificarea simptomatolo iei, cresterea CA(96(6 si ACE$ Ciroza !iliara secun#ara "icter permanent, ascita, 3TP cu 3D-, ciroza constituita, interventiile #e #erivatie !iliara sunt imposi!ile$ Cirozele pro#use #e virusurile +epatice
, , , 234 "instalarea ascitei, aparitia peritonitei !acteriene spontane, 3D- reci#ivante$ 23D 23C

Ciroza alcoolica "icter prelun it, ascita, 3TP cu 3D-$ Cirozele autoimune "ciroza ce nu raspun#e la tratamentul imunosupresor, ascita, 3D-, IPE)8*$

.ala#ii parazitare

Ec+inococoza alveolara 7 8,'* #in cauzele #e transplant

.ala#ii meta!olice

.ala#ia Filson 7 acumularea e&cesiva, to&ica a Cu in multiple tesuturi si or ane Deficitul #e alfa9(antitripsina Porfiria eritropoetica 3emocromatoza i#iopatica ere#itara

Afectiuni +epatice acute

3epatitele fulminante si su!fulminante Insuficienta +epatica acuta

TRATA.E0T

Tratamentul pacientilor icterici cu afectiuni +epatice focale !eni ne Tratamentul pacientilor icterici cu afectiuni +epatice focale mali ne

Tratamentul pacientilor icterici cu afectiuni !eni ne ale cailor !iliare e&tra+epatice si pancreasului Tratamentul pacientilor icterici cu afectiuni mali ne ale cailor !iliare e&tra+epatice si pancreasului

Tratamentul icterelor prin afectiuni vasculare ale ficatului