Sunteți pe pagina 1din 34

Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe Timioara Disciplina ALERGOLOGIE

allergy

CURS VII

DERMATITA ATOPIC

Luminia Cernescu, MD PhD


2013

DEFINIIE
boal inflamatorie a pielii evoluie cronic recidivant apare frecvent n copilrie caracterizat prin: leziuni eczematoase cu distribuie specific prurit intens asociat frecvent cu istoric personal sau familial de rinit alergic sau astm debut: vrsta < 5 ani - 80% din pacieni vrsta > 20 ani - 2% din pacieni

L. C.

PREVALEN
5-20% dintre copii 60% din ei - i dup pubertate 80% dintre pacieni- risc de dezvoltare a alergiilor respiratorii rata de concordan pentru - gemenii monozigoi - 77% - gemenii dizogoi - 15% implicarea rolului genetic n patogeneza bolii

Adaptat dup Holgate S. Church MK. 1993. Allergy

L. C.

ETIOPATOGENIE
Interaciunea dintre mai muli factori: factorii genetici & factorii de mediu alterarea funciei de barier a pielii modificarea rspunsului imun FACTORI DECLANATORI: 1. Sezonieri i climaterici: simptomele se intensific toamna i iarna i la fluctuaii mari de temperatur 2. Iritani i alergenii de contact: lna, fum de igar, sulfat de sodiu, detergeni, solveni 3. Infecioi: Staphylococcus aureus, Candida albicans 4. Alimentari: alergia i intolerana alimentar 5. Hormonali i emoionali: exacerbri i remisiuni n timpul graviditii, ciclului menstrual, menopauzei i a perioadelor de stres 6. Alergeni de mediu: acarieni, polen sau scuame de animale
L. C.

ETIOPATOGENIE
leziuni acute - infiltrat cu limfocite T CD4+ nivele de IL-4, IL-5 i IL-13 Th2
IL-4, IL-13 stimuleaz expresia molec. de adeziune i sinteza de IgE
Adaptat dup Mosby/Elsevier Science

IL-5 stimuleaz dezvoltarea, activarea, recrutarea i supravieuirea eozinofilelor depunere de cantiti de granule proteice citotoxice ( proteina bazic major i proteina cationic eozinofilic) degranularea mastocitelor i bazofilelor cu eliberare de mediatori inflamatori

leziuni cronice - expresia INF-g sinteza de IgE + Th1


L. C.

ETIOPATOGENIE
Celulele Langerhans = celule prezentatoare de antigen
exprim receptori pentru IgE (FcRI) pot lega IgE preiau Ag, l proceseaz i l prezint limfocitelor T: prin intermediul moleculelor HLA II sau prin intermediul IgE legate de receptorii FcRI de pe suprafaa lor

Celulele Langerhans, care prezint IgE fixate pe suprafaa lor, sunt de 100 1000 ori mai eficiente n prezentarea Ag ctre limfocitul T dect celulele fr IgE
L. C.

ETIOPATOGENIE
Rolul toxinelor superantigenice:
produse de Staphylococcus aureus (prezent n leziunile cutanate la 90% din pacieni) contribuie la dezvoltarea inflamaiei din dermatita atopic prin:

activarea limfocitelor T
producerea de citokine proinflamatorii

prezena IgE serice specifice pentru toxine superantigenice stafilococice form sever de boal
L. C.

TABLOU CLINIC
Nu exist leziuni specifice sau patognomonice tipuri de leziuni prezente: papule, cruste, vezicule, pete eritematoase, lichenificare pruritul intens = trstura caracteristic duce la ciclul mncrime-scrpinat dermatita atopic este mncarimea care erupe i nu erupia care mnnc

L. C.

TABLOU CLINIC
Dermatita atopic acut: papule eritematoase escoriaii cu exudat seros prurit intens

Dermatita atopic cronic: placarde noneritematoase ngroate cu zone de lichenificare papulele fibrotice (prurigo nodularis) n leziunile de lung durat
L. C.

TABLOU CLINIC
Distribuia leziunilor variaz cu vrsta pacientului: Dermatita atopic infantil (la sugar): debut: dup vrsta de 2 luni localizare: obraji, frunte, scalp i suprafeele de extensie ale membrelor aspect: plci eritemato-veziculoase zemuinde, crustoase, nsoite de prurit intens

L. C.

TABLOU CLINIC
Dermatita atopic juvenila i a adultului: localizare: suprafeele de flexie ale membrelor (plicile coatelor, spaiile poplitee), feele laterale ale gtului i gleznelor aspect: leziuni papulo-veziculoase, care devin lichenificate secundar suprainfeciilor i gratajului repetat

L. C.

TABLOU CLINIC
Dermatita atopic cronic - aspect facial caracteristic:
pliuri proeminente ale pielii prezente sub ambii ochi - pliurile DennieMorgan

pierderea treimii externe a sprncenelor datorita frecrii feei n timpul somnului de pern semnul lui Hertoghe

L. C.

TABLOU CLINIC
Eczem acut - eritem marcat, papule superficiale i vezicule care se escoriaz uor i duc la formarea de cruste

Eczem cronic - eritem ters, lichenificare i descuamare

L. C.

TABLOU CLINIC
Alte localizri:

L. C.

DIAGNOSTIC POZITIV
teste de laborator - rareori necesare biopsia cutanat evideniaz o inflamaie acut, subacut sau cronic NU evideniaz leziuni specifice

n cazul suspiciunii unei sensibilizri la pneumalergene sau alimente:


pricktest

dozare IgE serice totale i specifice


test de provocare oral

L. C.

DIAGNOSTIC POZITIV
Criteriile propuse de Hanifin i Rajka (1980): DIAGNOSTIC POZITIV 3 CRITERII MAJORE + 3 CRITERII MINORE

A. CRITERII MAJORE cel puin 3: 1. 2. Prurit Morfologie i distribuie tipic a leziunilor

3.
4.

Modalitate evolutiv cronic sau cu recderi


Istoric personal sau familial de atopie (astm, rinit alergic, DA)

L. C.

DIAGNOSTIC POZITIV
B. CRITERII MINORE cel puin 3:
1. 2. 3. 4. 5. Debut precoce la vrste mici Reactivititate cutanat de tip I IgE serice Xeroz (pilele uscat) Ichtioz (aspect aspru, solzos al pielii) 6. Cheilit 7. Dermatita minii i a piciorului 8. Dermatita pleoapelor 9. Dermatita numular 10. Dermatita mamelonului 11. Dermatita cronic genital 12. Hiperlinearitate palmar 13. Tendin la infecii cutanate (S. aureus sau herpes simplex) 14. Conjunctivit recurent 15. Keratoconus 16. Cataracta subcapsular ant. 17. Pigmentare periorbitar 18. Pliuri Dennie-Morgan 19. Pitiriasis alba 20. Intoleran la ln/solveni lipidici 21. Intoleran la alimente 22. Agravarea emoional a leziunilor
L. C.

EVALUAREA SEVERITII
gradul de severitate se apreciaz pe baza: extinderii leziunilor intensitii pruritului aspectului leziunilor cutanate

la pacienii, care nu rspund la terapia de prim linie, dac:

>20% din suprafaa pielii este afectata


sau >10% zonele afectate includ: pleoape, mini, axil

DA sever

L. C.

EVALUAREA SEVERITII
Factorii care contribuie la severitatea dermatitei atopice: 1. eritrodermie i risc de exfoliere 2. necesitatea tratamentului cronic cu corticoizi topici cu poten nalt sau corticoterapie sistemic 3. necesitatea spitalizarii pentru managementul bolii 4. necesitatea spitalizarii pentru managementul suprainfeciilor bacterienie (frecvent stafilococ) virale (sever: herpes simplex) fungice (frecvent candida) 5. complicaii oculare: keratoconus, keratoconjunctivit 6. tulburri de somn, psihice sau de dezvoltare

L. C.

EVALUAREA SEVERITII
severitatea DA se coreleaz direct cu prezena alergiei alimentare: 33-39% din copiii cu DA moderat-sever au alergie alimentar se recomanda pricktest la ou, lapte, soia, fain, pete, alune determinarea cantitativ a IgE seric () n cazul alergiilor la ou, lapte, alune, pete (cod) teste cutanate pozitive se recomand testul de provocare oral dublu orb placebo controlat, pentru atestarea sensibilizrii Obs. Dermatita atopic i alergia alimentar sunt dou afeciuni diferite. poteniali triggeri ai dermatitei atopice: pneumalergenii (acarienii din praful de cas i scuamele de animale): se recomand pricktest sau determinarea IgE serice specifice pentru identificarea pacienilor sensibilizai evitarea contactului cu acetia ameliorarea dermatitei
L. C.

EVALUAREA SEVERITII

Copil de 1 an i 6 luni test de provocare la 30 ml lapte de vac: A: o zi nainte de provocare B: 30 minute dup provocare
L. C.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
1. Boli dermatologice: dermatit seboreic, dermatit de contact alergic sau iritant, psoriazis, keratoz pilar, eczem numular, lichen simplex cronicus, pitiriazis rozat, eritrodermia ihtiosiform congenital nonbuloas 2. Boli neoplazice: limfom cutanat cu celule T 3. Imunodeficiene: sindromul hiperIgE, sindromul Wiskott-Aldrich, sindromul de imunodeficien combinat sever 4. Boli infecioase: SIDA, scabie, candidoze, tinea versicolor 5. Boli congenilale i metabolice: fenilcetonuria, deficit de acizi grai eseniali, deficit de zinc, deficit de histidin

L. C.

COMPLICAII
1. Infeciile bacteriene: leziunile cutanate se pot suprainfecta cu stafilococi (frecvent) necesit cultur cu antibiogram 2. Infecii virale - Eczema herpetic (pustuloza varioliform): infecie difuz cu virusul herpes simplex se manifest prin apariia unui grup de vezicule n regiunile afectate de dermatit (pot afecta i pielea sanatoas) + febr + adenopatie se suspicioneaza dac: leziunile infectate nu rspund la antibiotice n 48 de ore sau prezena erupiei cutanate veziculoase frotiu Tzanck
L. C.

COMPLICAII
3. Infecii virale non-herpetice (ex. molluscum contagiosum) 4. Infecii fungice (ex. candida) 5. Complicaii oculare: keratoconus keratoconjunctivit

L. C.

TRATAMENT
I. TRATAMENT DE PRIM LINIE 1. Evitarea: triggerilor mbrcmintei de ln spunurile dure temperaturile extreme fumatului alimentelor, prafului de cas i a animalelor ce produc alergie 2. Hidratarea pielii bi cldue 15-20 min. 1-2x/zi utilizare de spunuri grase imediat dup baie - pe zonele neafectate: aplicare de emoliente (cu acid lactic, acid salicilic, uree) - aplicare de corticoizi - pe zonele afectate cremele i unguentele sunt mai eficiente dact loiunile
L. C.

TRATAMENT
3. Corticosteroizi topici reprezint tratamentul de elecie pentru dermatita atopic cremele/unguentele = eficiente n forme uoare/moderate de boal terapia iniial - aplicarea de 3x/zi a unui unguent cu: hidrocortizon 1% - pe leziunile de la nivelul feei i pliurilor corticosteroizi puternici (betametazon valerat) - trunchi se ntrerupe la dispariia leziunilor i se reia n cazul unor pusee puseele se pot asocia cu variaii de temperatur, stres, diverse activiti, infecii cu stafilococi sau contacte alergice Obs. Corticosteroizii topici sau emolientelor pot determina dezvoltarea dermatitei de contact prin : reacii alergice datorate unui conservant sau ingrediente active alergie la hidrocortizon observat tot mai frecvent
L. C.

Clasificarea european a corticosteroizilor topici


Grupa I (sczut) II (moderat) Substana, concentraia (crem, unguent) Hydrocortisone 0.5% ; 1% (Hidrocortizon) Hydrocortisone acetate 0.5%; 1%; 2,5% Hydrocortisone butyrate 0.1% (Locoid) Hydrocortisone valerate 0.2% Prednicarbate 0.1% Triamcinolone acetonide 0.1% (Triamcinolon) Betamethasone dipropionate 0.05% (Helpoderm) Betamethasone valerate 0.1% (Betaderm) Fluocinolone acetonide 0.25% (Fluocinolon) Fluticasone propionate 0.05% (Cutivate) Mometasone furoate 0.1% (Elocom) Methylprednisolone aceponat 0.1% (Advantan) Clobetasol propionate 0.05% (Dermovate)
L. C.

III (puternic)

IV (foarte puternic)

TRATAMENT
Aplicaia corticosteroizilor topici: Cu poten slab: Hidrocortizon 1% , 2,5%: pe fa, axil indicaii: dermatit atopic moderat aplicaii:1-2x/zi, dup baie Cu poten moderat i poteni Hidrocortizon butirat 0.1% (Locoid) Metilprednisolon aceponat 0.1% (Advantan) indicaii: dac NU rspunde la tratamentul anterior Foarte puternici: Clobetasol propionate 0.05% (Dermovate) indicaii: dermatit atopic sever durat: maxim 1 sptmn

L. C.

TRATAMENT
4. Tratamentul pruritului Antihistaminice de generaia a II-a de preferat Loratadin Desloratadin Cetirizin Levocetirizin Antihistaminice de prim generaie utile prin efectul sedativ Hidroxizin Clemastin Pruritul scalpului ampoane cu gudron sau loiuni cu corticosteroizi cu poten slab
L. C.

TRATAMENT
5. Medicaia imunomodulatoare Inhibitori de calcineurin (Tacrolimus / Pimecrolimus) ageni imunosupresori poteni mas molecular < corticosteroizilor ptrund mai uor n piele

induc ameliorarea semnificativ a leziunilor de dermatit atopic


mecanism de aciune ~ ciclosporinelor producia de citokine inflamatorii de ctre limfocitele T

eritemul pruritul
efecte secundare - rare (local: senzaia de arsur)

L. C.

TRATAMENT
6. Tratamentul infeciilor infeciile microbiene superficiale localizate (cu stafilococ) antibiotice topice: Mupirocin (Bactroban) ung. 2%: 3 aplicaii/zi, pn la dispariia leziunilor infeciile microbiene pe suprafee ntinse antibiotice sistemice (Azitromicin sau Cefalexin) infeciile cu virus herpetic Acyclovir sau Valacyclovir apar mai ales la: - copii - imunocompromii - leziuni ntinse Obs. Unghiile tiate scurt i curate regulat pentru a preveni leziunile de grataj
L. C.

TRATAMENT
II. TRATAMENTUL DERMATITEI ATOPICE SEVERE 1. Terapia prin pansamente ocluzive umede hidratarea pielii penetrabilitatea corticosteroizilor pruritului vindecarea rapid a escoriaiilor utilizarea excesiv: macerare i infecie secundar necesit monitorizare atent 2. Dieta temporar 3. Sedative 4. Corticosteroizi sistemici indicai celor care NU rspund la preparate topice preparate: Prednison, Metilprednisolon doz 1-2 mg/kg/zi la aduli i 0,5-1 mg/kg/zi la copii
L. C.

TRATAMENT
5. Fototerapia
Ultraviolete A1 (UVA1) n doz UVA-UVB mai puin eficiente n dermatita atopic acut dect UVA1 mai puine efecte secundare utilizate n tratamentul de lung durat al dermatitei atopice cronice UVB sunt mai sigure dect UVA-UVB

L. C.

TRATAMENT TERAPII ALTERNATIVE


IFN-g recombinat producia de IL-4, IgE mbuntire a simptomatologiei de lung durat costuri Ciclosporinele orale producia de citokine inflamatorii de ctre celulele T mbuntire semnificativ a leziunilor doza max. 5mg/kg/zi, 1 an dup ntreruperea tratamentului poate aprea recidiv dezavantaje: toxicitate renal HTA risc de malignitate

L. C.

S-ar putea să vă placă și