SINAIA, 01 noiembrie 2013

MANAGEMENTUL PERIOPERATOR N OPERAIA CEZARIAN LA CARNIVORE

Alexandru DIACONESCU, DVM, PhD diaconescu_vet@yahoo.fr Manuela PASCAL, DVM, PhD Facultatea de Medicin! Veterinar! Bucure"ti Clinica de Ginecologie, Obstetric! "i Andrologie

DETERMINAREA MOMENTULUI OPTIM PENTRU INTERVENIE

Exist! 2 situa#ii: !! Cezariana electiv! la solicitarea proprietarului !! Cezariana de urgen#! atunci cnd parturi#ia s-a declan"at, dar este distocic! La carnivore, aproximativ 2/3 dintre distocii se rezolv! cu ajutorul acestei interven#ii

CEZARIANA ELECTIV
Presupune cunoa"terea cu exactitate a momentului parturi#iei Elementele ce permit acest lucru sunt: !! M!surarea LH/progesteronului n timpul estrului fertil (parturi#ia se declan"eaz! la 64 1 zi de la peack-ul preovulator de LH, ceea ce corespunde cu o valoare a progesteronului de peste 2 ng/ml)

TEST ELISA RAPID PT. DOZAREA PROGESTERONULUI PLASMATIC

CEZARIANA ELECTIV
!!

!!

Dozarea progesteronului la finalul gesta#iei (sc!derea brusc! de la peste 5 ng/ml la 2 ng/ml indic! declan"area f!t!rii n mai pu#in de 24 de ore) Semne clinice "i comportamentale:
"! "! "! "! "!

Comportamentul de cuib!rit Declan"area secre#iei colostrale Linsul mamelelor Refuzul hranei Sc!derea temperaturii corporale cel mai fidel simptom cauzat! de sc!derea brusc! a progesteronemiei. Apare cu 8 24 de ore antepartum

CEZARIANA ELECTIV
ATEN$IE! Temperatura rectal! trebuie monitorizat! din 2 n 2 ore, deoarece, n momentul declan"!rii travaliului uterin, cre"te la loc!!! Sc!derea atinge 35C pentru rasele mici, 36C pentru cele mijlocii "i 37C pentru cele mari.

CEZARIANA ELECTIV
!!

Metode imagistice:
"!

"!

Ultrasonografia soft-urile veterinare permit, prin m!surarea DSG, LCP, DBP "i DT, o estimare a momentului parturi#iei. Cele mai exacte rezultate sunt pentru femelele de talie medie. Vizualizarea unor structuri fetale spre finalul gesta#iei (ex. rinichi ziua 40 - 47, intestine ziua 57 - 63) Radiografia aprecierea gradului de osificare a scheletului fetal, prezen#a din#ilor n alveole.

ULTRASONOGRAFIA

DOPPLER COLOR

MOD B + M

ULTRASONOGRAFIA msurarea diametrului sacului gestaional (DSG)

ULTRASONOGRAFIA msurarea lungimii craniu-pelvis (LCP)

ULTRASONOGRAFIA msurarea diametrului biparietal (DBP)

ULTRASONOGRAFIA msurarea diametrului trunchiului (DT)

CALCULAREA VRSTEI GESTAIEI (VG) I A NUMRULUI DE ZILE RMASE PN LA PARTURIIE (ZRP)

"

LA C!"EA VG+/-3 ZILE

"

SUB 40 ZILE
" "

VG = (6 x DSG) + 20 VG = (3 x LCP) + 27 VG = (15 x DBP) + 20 VG = ( 7 x DT) + 29 VG = (6 x DBP) + (3 x DT) + 30

"

PESTE 40 ZILE
" " "

"

ZRP = 65 - VG

CALCULAREA VRSTEI GESTAIEI (VG) I A NUMRULUI DE ZILE RMASE PN LA PARTURIIE (ZRP)

"

LA PISIC! VG +/- 2 ZILE " PESTE 40 ZILE " VG = (25 x DBP) + 3 " VG = (11 x DT) + 21
"

ZRP = 61 - VG

CEZARIANA DE URGEN
Se practic! atunci cnd femela este n cel de-al doilea stadiu al parturi#iei, iar aceasta este distocic!. Exist! trei elemente care indic! intrarea femelei n stadiul al doilea:
1.! 2.!

3.!

Temperatura rectal! revine la normal; Membranele perifetale ale primului fetus se rup, iar lichidele sunt eliminate; Presa abdominal! este vizibil!.

CEZARIANA DE URGEN
Se impune n oricare din urm!toarele situa#ii: !! Travaliu hipokinetic, ce dureaz! mai mult de 3 - 4 ore "i nu r!spunde la tratamentul specific; !! Eliminarea lichidelor perifetale, n condi#iile unui travaliu de intensitate normal!, dar f!r! eliminarea unui fetus, dup! 3 - 4 ore (distocie de tip obstructiv); !! Au trecut mai mult de 3 - 4 ore de la expulzarea ultimului produs, n uter mai exist! fetu"i (hipokinezie uterin! secundar!, malforma#ie, etc.)

ANESTEZIA PENTRU CEZARIAN

Analgezie pentru mam!

Depresie fetal! minim!

ANESTEZI E BALANSA T%

Imobilizar e "i miorelaxar e

MODIFICRI FIZIOLOGICE DETERMINATE DE GESTAIE

Parametru
Frecven!a cardiac" Output cardiac Volum sangvin #i plasmatic PCV, Hb #i proteine plasmatice Presiunea arterial" Volumul de ventila!ie per minut Consumul de oxigen Capacitatea pulmonar" rezidual" Timpul de golire a stomacului Motilitatea gastric" #i pH suc gastric Rata de filtrare glomerular" Ureea #i creatinina sangvine

Efectul gest.
!!"#$%&'#()*+#*,'*$-#(.-/%+, $*+0-*$-,)1*2-/-,3(*-(1#,0#, 4#)1*.-#,, !!,5-'%1#()-6(#,3(,0#$62-1, 0%+)*/,0*1%+-17,$%&'+#)-6(--, '#,*%+1*,*20%&-(*/7,8-,9#(*, $*97, !!:;-4#(*+#,'+#*(#)1#<-$7, !!,-(06$.-#,+*'-07,*,*(#)1#<-#-, $6,*4#(.-,-(=*/*1%+-, >-)$,$+#)$61,0#,9%&7, ?%)-2-/,*)'-+*.-#,'6/&%(*+7,,

MODIFICRI FIZIOLOGICE DETERMINATE DE GESTAIE

Fluxul sangvin uterin este esen#ial pentru men#inerea homeostaziei feto-maternale "i pentru supravie#uirea nou-n!scu#ilor

Hipotensiunea placentar! este indus! de:

!! !! !!

hipovolemie depresia cardiovascular! determinat! de anestezie blocaj simpatic

TEHNICI ANESTEZICE
MAJORITATEA SUBSTAN$ELE ANESTEZICE ADMINISTRATE MAMEI DEP%&ESC BARIERA FETO-MATERNAL% &I INDUC ACELEA&I EFECTE &I ASUPRA FETU&ILOR
Alegerea tehnicii anestezice se face n func#ie de: !! Experien#! !! Dotarea clinicii !! Num!rul de persoane disponibile pentru asisten#!

Efect de lung! durat! CLASA DOZE (mg/ kg)

DERIVA$I FENOTIAZINICI !! Acepromazina 0,02 0,03

TRANCHILIZANTE I SEDATIVE

utilizarea lor trebuie limitat! OBSERVA$II

Hipotensiune Trec bariera placentar" Ac!iune de lung" durat" (pn" la 8 ore) Sedare profund" #i ANALGEZIE Pot induce vom" Depresie cardio-respiratorie sever" POT FI ANTAGONIZATE ATIPAMEZOL SE POATE ADMINISTRA SUBLINGUAL NOU-N$SCU%ILOR Induc!ie anestezic" #i revenire lini#tite ANTAGONIZATE DE FLUMAZENIL Depresie neonatal": letargie, hipotonie, apnee, hipotermie, reducerea vocaliz"rilor

'-AGONI&TI !! Xilazina 0,25 0,5 !! Medetomidina 0,01 0,02 !! Dexmedetomidina

BENZODIAZEPINE !! Diazepam !! Midazolam

0,1 0,2

OPIOIDE
!! !! !!

BUTORFANOL 0,1 0,4 mg/kg FENTANYL 0,1 - 0,5 g/kg/or! (injectomat) BUPRENORFIN Se pot antagoniza cu NALOXON Trec rapid bariera placentar! depresie respiratorie "i neuro-comportamental! neonatal! Ideal - se administreaz! dup! extragerea puilor

#! #!

#!

HIPNOTICE PROPOFOL
!!
#! #!

Administrare strict IV lent !! Doze:- induc#ie 4 8 mg/kg

- men#inere 0,5 2 mg/kg bolusuri repetate sau 10 15 mg/kg/or! CRI (injectomat) !"#$%&'()%*(%*(#+,&-*.&-#&)$+.%/&-+.*%/0&12&3'(&452672&3'(&-+8/&9:;+)+.'& .#8#%*%#<& & !&!;'3'(*%&.*8'-&-'(&$'.$+;*='*&)*(>?'(/&;*&(:+6(/)$+%& !&@%+-'';#&*$%+*;#&$:()'-#./&8.:8:":;+;&$*&+(*&-'(&)+9)%*(=#;#&-#&#;#$='#&$*.#& %.#9+'#&'($;+)#&A(&8.:%:$:;+;&*(#)%#B'$&8#(%.+&$#B*.'*(/& !C:*%#&'(-+$#&.#*$=''&-#&D8&*(*E;*$D$&-in cauza&8.:%#'(#;:.&-'(&*;9+F+;&-#&:+& $:(='(+%&A(&#G$'8'#(%& !&C:)'9';&HCI!!&JJJ&&&&&&&&&&&&(#$#)'%/&3:('%:.'B*.#&.#)8'.*%:.'#&F'&)+8;'3#(%*.#&K5&& !&L'8:%#()'+(#&-*%:.*%/&-';*%*='#'&?#(:*)#&

ANESTEZICE DISOCIATIVE
#!

KETAMINA

Administrarea IM este dureroas!, dar absorb#ia este rapid! Doze: c!#ea 5 10 mg/kg IM 1 5 mg/kg IV
"! $!

$! "! $! $! $! $! $!

AVANTAJE Bun! analgezie somatic!, pentru durerea visceral! se combin! cu opioide Amnezie DEZAVANTAJE Halucinogen! Hiperglicemiant! Miorelaxare slab! Hiperexcitabilitate nervoas! la zgomote Tahicardie

PROTOCOLUL BLK
BLK* = Butorfanol/Lidocain"/Ketamin"
10 mg butorphanol (1 ml Butomidor) !! 120 mg lidocain! (3 fiole xilin! 2% a 2 ml) !! 500 mg ketamin! (5 ml din sol. 10%)
!!

n 500 ml NaCl 0,9%, sol. Ringer sau Ringer lactat

Efectele analgezice se poten#eaz!, cele secundare se antagonizeaz! !!!

ANESTEZICE VOLATILE
!! !!

IZOFLURAN SEVOFLURAN

!! DE ELEC$IE PENTRU CEZARIAN% !!

!! !!

!!

La femelele calme pot fi utilizate direct pentru induc#ie Trec bariera placentar! gradul de depresare a puilor este direct propor#ional cu profunzimea anesteziei mamei Recuperare rapid! a mamei "i a puilor

Doza de induc#ie: 2%, men#inere 1,5%

ANESTEZIA EPIDURAL
$! $! $! $!

Anestezice locale: lidocain!, bupivacain!, procain! Opioide '-agoni"ti Ketamin! 1 ml anestezic local sau amestec / 4,5 kg CONTRAINDICA$II & obezitate ( infec#ii cutanate la locul de injectare ( neuropatii preexistente

!!

ANESTEZIA EPIDURAL

ANESTEZIA EPIDURAL
!!

AVANTAJE - substan#ele anestezice nu ajung la nivel fetal - femela este con"tient! risc minim de vom! "i aspira#ie - ieftin! - suficient! pentru cezarian! - analgezie intra- "i postoperatorie - nu solicit! nivelul renal sau hepatic DEZAVANTAJE - necesit! sedare - induce hipotensiune

!!

OBLIGATORIU !!!
!!

!!

perfuzarea femelei pe toat! durata anesteziei "i a perioadei de trezire Ringer lactat 10 20 ml/kg/or! n prima or!, apoi 3 5 ml/ kg/or! Intubarea femelei pentru a reduce riscul de aspirare a vomei

!!

OPERAIA CEZARIAN laparotomia

OPERAIA CEZARIAN exteriorizarea uterului pe cmpul operator

OPERAIA CEZARIAN histerotomia

OPERAIA CEZARIAN extragerea fetuilor i a placentelor

OPERAIA CEZARIAN sutura de afrontare PDS sau PGA

OPERAIA CEZARIAN sutura de nfundare PDS sau PGA

OPERAIA CEZARIAN administrarea intramural de ocitocin

OPERAIA CEZARIAN lavajul uterin cu soluie salin cldu

OPERAIA CEZARIAN sutura peretelui abdominal PDS sau PGA

OPERAIA CEZARIAN sutura cutanat Nylon sau Polipropilen

OPERAIA CEZARIAN aplicarea pansamentului

PERIOADA POSTOPERATORIE
!!

!!

!! !!

Temperatura rectal! nu trebuie s! dep!"easc! 39,5C, nici s! scad! sub 37C. Aten#ie la hipocalcemie, hipoglicemie (rasele mici!!!), deshidratare, hipotensiune ..... Stimularea involu#iei uterine "i a ejec#iei laptelui Supravegherea comportamentului matern (Aten#ie la SUBLIMARE = ata"ament exagerat al femelei fa#! de o persoan!!) pericol de neglijare a puilor!

PERIOADA POSTOPERATORIE
Perfuzie cu gluconat/borogluconat de Ca 10%, 5ml/10 kg, vit.C, glucoz! 5-10% sau ser glucozat 10-12 ml/kg/or!. !! Ocitocin! 2 5 UI / animal, SC sau IV. !! Antibioterapia de regul! NU este necesar! dac! to#i produ"ii au fost vii "i asepsia a fost riguros respectat!. Majoritatea antibioticelor se elimin! prin lapte, putnd determina dismicrobisme intestinale nou-n!scu#ilor.
!!

NGRIJIREA NOU-NSCUILOR
!! !!

!!

!!

!! !!

ndep!rtarea nvelitorilor fetale "i ruperea/pensarea cordonului ombilical la cca 2 cm de abdomen; de regul! nu este necesar! ligaturarea acestuia; Eliberarea c!ilor respiratorii de secre#ii (aspirare cu seringa sau cu pompi#a de uz pediatric) NU se scutur! puiul cu capul n jos !!! shaken baby syndrome; Stimularea respira#iei spontane prin masaj energic pe torace cu un prosop uscat, acupunctur! (pct. Jen Chung, n despic!tura buzei superioare, imediat sub truf!), analeptice respiratorii (Respirot, Doxapram); dac! femela a fost premedicat! cu un '-agonist, se administreaz! puilor cte o pic!tur! de atipamezol sublingual. Verificarea prezen#ei eventualelor anomalii / malforma#ii incompatibile cu supravie#uirea "i euthanasierea produ"ilor neviabili; Badijonarea bontului ombilical cu Iod povidon! sau Clorhexidin!; Plasarea noilor n!scu#i la o temperatur! ambiant! de 28 32C "i colostrarea acestora.

NGRIJIREA NOU-NSCUILOR

NGRIJIREA NOU-NSCUILOR

NGRIJIREA NOU-NSCUILOR
Principalele trei cauze ale mortalit!#ii neonatale la carnivore sunt: !! Hipotermia !! Hipoglicemia !! Deshidratarea

HIPOTERMIA
Apare cnd temperatura nou-n!scutului scade sub 34,5C. !! Induce ileus intestinal, agravnd procesele fermentative de la acest nivel, se produce balonament abdominal, ce agraveaz! dispneea. !! n final, se produce colaps circulator "i exitus.
!!

HIPOTERMIA
TRATAMENT: nc!lzire PROGRESIV% ( nu mai mult de 1C pe or!) Incubator, pern! electric!, lamp! IR, sticle cu ap! cald!, buiot! ... ATEN$IE la supranc!lzire !!! Administrare de fluide nc!lzite SC, IV sau IP, NU PO ! Temperatura fluidului maximum 1C peste temperatura corporal! ! Fluidele trebuie suplimentate cu dextroz!, deoarece nc!lzirea determin! cre"terea ratei metabolice, putnd agrava hipoglicemia.

HIPOTERMIA

HIPOTERMIA

HIPOGLICEMIA
La n.n., hipoglicemia apare cnd glucoza seric! scade sub 30 mg/dl. Simptome: letargie, vocalizare, tremur!turi, convulsii, stare comatoas! ... Tratament: dextroz! 0,5 1 g/kg, diluat! n Ringer lactat sau NaCl 0,9%, administrat! IV. (cateter pe vena jugular!!). Dac! puiul prezint! reflexul de supt "i are temperatura corporal! peste 34,5C, poate fi administrat! "i PO.

DESHIDRATAREA
Semnul pliului cutanat dificil de aplicat la n.n. Principalul criteriu aspectul mucoaselor: !! Deshidratare 5-7% - mucoase uscate !! Deshidratare 10-12% - stare de colaps -! Principalele cauze ale deshidrat!rii sunt:
$! $! $! $!

- diareea - voma - aportul insuficient de lapte - temperatura ambiant! prea ridicat!, asociat! cu umiditate prea sc!zut!.

DESHIDRATAREA
TRATAMENT: Administrarea de fluide saline izotonice, pe cale IV, SC, IO sau chiar PO, n cazurile u"oare. Necesarul de fluide la n.n. este de cca 80-100 ml/kg/zi Rata de administrare maximum 3 - 4 ml/kg/ h, pentru a evita supranc!rcarea circulatorie "i pulmonar!.

NTREB%RI ? DISCU$II?

V MULUMIM !