Meningite

CONSIDERAII ANATOMICE
SNC este nvelit de 3 structuri membranoase fine, care mpreun cu LCR asigur protecia mecanic i biologic. Dura mater: infeciile localizate la acest nivel se numesc epi (extra)durale, de obicei abcese. Arahnoida Are 2 foie: visceral i parietal ntre care se afl spaiul subarahnoidian. Infeciile acestui spaiu= meningite Pia mater ader intim la substana nervoas.

 LCR este secretat la nivelul plexurilor coroide, circul prin ventriculii cerebrali spaiul subarahnoidian i este resorbit n sistemul venos. Volum 10-60 ml la nou nscut, 120-140 ml la adult; zilnic 400-600 ml LCR normal: steril, clar, incolor, fr elemente celulare (2-5/mc), proteine 5-45 mg/dl, glucoz glicemie, clor 690-760 mg/dl Capacitate de aprare slab (complement, Ac) LCR normal: Lichid steril, clar ("ap de stnc") 2-5 elemente/mmc (limfocite) Proteinorahia: 15-45 mg% Glicorahia=1/2 din valoarea glicemiei (aproxim. 50 mg%) Clorurorahia (690-760 mg%) Tensiunea la nivel lombar: 7-16 ml apa in decubit, 30-45 ml apa in sezut pH: inferior celui sanguin 7,29 7,33 Ac lactic: 0,99 2,88 mEg/L

Meningite
Definiie Cele mai frecvente i importante infecii ale SNC Afeciuni plurietiologice caracterizate prin afectare inflamatorie de cauz infecioas/neinfecioas a seroaselor meningeene Acute sau cronice (simptome, semne, modificri ale LCR cel puin 4 sptmni) Necesit diagnostic i tratament de urgen, datorit riscului de evoluie letal (acute)

Etiologia meningitelor acute

Virusuri ARN Enterovirusuri (polio, ECHO, Coxsackie) Togavirusuri: v. rubeolic Arenavirusuri: v. Armstrong Mixovirusuri: urlian, rujeolic, gripale, paragripale Rhabdovirusuri: v. rabic Retrovirusuri: HIV ADN Herpesvirusuri: v. herpes simplex 1 si 2, VZV, EBV, CMV Adenovirusuri

Etiologia meningitelor acute

Bacterii
Coci Gram pozitiv Pneumococ Stafilococ Streptococ Coci Gram negativ Meningococ Gonococ (rarisim) Bacili Gram pozitiv Listeria B.anthracis Bacili Gram negativ H.influenzae grup B Salmonele E.coli Proteus Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Brucella

Mycoplasma Chlamydia Rickettsia Mycobacterium tuberculosis Spirochete Leptospire B.burgdorferi Treponema pallidum

Etiologia meningitelor acute

Fungi Cryptococcus neoformans Candida Paraziti Protozoare Toxoplasma gondii Plasmodium (malaria) Metazoare Cysticercus Angiostrongilus

Etiologia meningitelor n funcie de vrst

Nou nscut i <2 luni
Bacili G(-) aerobi (60% E.coli) Streptococi de grup B (10-25%, in I-a luna 50%) Listeria monocytogenes (2-10%) Stafilococ (aureus, epidermidis) (1-5%)

Copii (2luni-15 ani)

H.influenzae (35-45%, <4 ani 70%) Neisseria meningitidis (30-40%, mai ales >4-5ani) Streptococcus pneumoniae (10-20%)

Aduli
Streptococcus pneumoniae (30-50%) Neisseria meningitidis (10-30%) Staphylococcus aureus (5-15%)

Vrstnici
Streptococcus pneumoniae (50%) Listeria monocytogenes Bacili G(-)

Orientarea etiologic n funcie de teren

Teren
Fractur craniu deschis Fractur craniu nchis Otit acut Otit cronic
Etilism, ciroz Diabet Tumori

Germeni suspectai
enterobacterii, stafilococ pneumococ, enterobacterii, H.influenzae pneumococ, H.influenzae, S.aureus pneumococ, Proteus, anaerobi, Pseudomonas pneumococ, Listeria pneumococ, Listeria, S.aureus enterobacterii, pneumococ, Listeria, criptococ criptococ, pneumococ Listeria, M.tuberculosis, criptococ, pneumococ

Infecie HIV Imunodepresie

Orientarea etiologic n funcie de natura imunodepresiei

Deficite imunologice UMORALE (mielom multiplu, leucemii, disgamaglobulinemii) Pneumococ H.influenzae Meningococ Deficite imunologice CELULARE (limfoame, SIDA, corticoterapie) Listeria (nu pt SIDA) M.tuberculosis sau micobacterii atipice Cryptococcus neoformans Deficit de complement (C5-C9): meningococ Splenectomie, talasemie: pneumococ (i alte bacterii ncapsulate) Neutropenie: bacili Gram negativ

PATOGENIE Meningitele bacteriene:

Un germene ptrunde n spaiul subarahnoidian dup ce strbate: bariera "anatomic": mucoase i mecanisme de aprare local la poarta de intrare; bariera "imunologic": nespecific i specific; bariera "hemato-meningee"- parial alterat prin eliberarea de citokine (IL-1, TNF alfa), lipopolizaharide.
Ajuni n spaiul subarahnoidian germenii supravieuiesc datorit condiiilor locale favorabile: nivelul sczut de complement i imunoglobuline, leucocitele sunt parial ineficiente datorit opsonizrii sczute.

Lichid cefalorahidian
Ci de nsmnare:

Hematogen (arterial, venoas) plexurile venoase sinusuri durale, plexuri coroide, vase ce strbat lama ciuruit a etmoidului (virale, bacteriene, fungice)
Limfatic Direct (bacteriene) Iatrogen: post PL, intervenii neurochirurgicale, anestezie Postraumatic Abces cerebral fistulizat n spaiul subarahnoidian Osteomielita de vecintate Nervoas (n.olfactiv- herpes simplex, nn periferici- v.rabic, v.poliomielitei)

Patogenia meningitelor bacteriene

Colonizare nazofaringiana

Invazie locala
Bacteriemie Invazia meningelui Replicare bacteriana in spatiul subarahnoidian

Eliberare de componente ale bacteriilor

Patogenia meningitelor bacteriene

Eliberare de componente ale bacteriilor
endoteliul capilarelor cerebrale Citokine (IL6,TNF, IFN) macrofage, PMN, alte cel SNC

Inflamatie spatiu subarahnoidian

vasculita cerebrala

cresterea permeabilitatii barierei hemato encefalice

cresterea rezistentei LCR hidrocefalie

edem interstitial edem vasogenic cresterea presiunii intracraniene

edem citotoxic

infarct cerebral

scaderea fluxului sanguin cerebral

Evoluie

Epidemiologie

Sporadic Mici epidemii (oreion, meningococ) Endemo-epidemic (centura de meningit meningococic a Africii) Recidivant Pneumococ: fractur de baz de craniu, fistul LCR, focare ORL cronice netratate Meningococ (deficit de complement C6-9)

Sursa de infecie
Omul surs endogen (focare infecioase ORL, respiratorii, etc) surs exogen (meningococ, infecii virale) Animale (leptospire, Borrelia, unele virusuri)

Calea de transmitere:
Aerogen (meningococ) Digestiv (enterovirusuri, Listeria) Contact direct (leptospire, herpes simplex) Sexual (HIV, Treponema)

Receptivitate:
general, imunitatea dup boal absent, cu excepia unor etiologii virale, uneori meningita evolueaz recurenial; influenat de vrst, sist imunitar, factori favorizani factori epidemiologici care influeneaz etiologia: geoclimatici, socieconomici (imunodepresie, vaccinri accesibile), vrsta, sezonalitatea (oreion iarna, enterovir vara-toamna, leptospiroza vara toamna)

Tablou clinic
Sindrom infecios: febr, frisoane, mialgii

Sindrom meningean
simptome: cefalee, rahialgii, dureri lombare spontan i la mobilizare, vrsturi, fotofobie, hiperestezie cutanat, constipaie semne de iritaie meningean: poziia n coco de puc/trepied, redoare de ceaf, semn Kernig 1, 2, sensibilizat, controlateral, semn Brudzinski al cefei, dunga meningitic Intensitate diferit: bacteriene > virale, pot lipsi la imunodeprimai

Sindrom de hipertensiune intracranian (n grade variate n orice meningit)

datorat: vol LCR (inflamaie), edem cerebral (citotoxic, vasogenic), obstrucia circulaiei LCR (cloazonare) exprimat prin: cefalee, vrsturi, somnolen, tulburri de contien, bradicardie, edem papilar (contraindic PL)

Sindrom encefalitic
tulburri de contien pl com convulsii manifestri psihice (halucinaii, agitaie, ipt encefalitic) sindroame piramidale, extrapiramidale

Alte manifestri clinice

semne ale infeciei la poarta de intrare a germenelui (tuberculoz, pneumonie, otite, sinuzite, endocardite etc) semne de suferin ale altor organe n cadrul infeciei (sepsis-insuficiene de organ, meningococemie fulminant-purpur vascular, CID, oreion-alte determinri glandulare, enterovirusuri-rash etc)

Sindromul meningean

Pacientul trebuie adresat specialistului de boli infectioase pentru confirmarea sau infirmarea meningitei

Cefalee

Rahialgii

Fotofobie

Varsaturi

Letargie stare confuzionala

Semne de iritaie meningean

poziia n coco de puc semnul trepiedului, redoarea de ceaf, semnul Kernig 1, 2, sensibilizat semnul Brudzinski al cefei si contralateral dunga meningitic Semnul nucomidriatic Flatau

Examene de laborator
Examen LCR = crucial
Caracteristici:
Aspect: clar, opalescent purulent, hemoragic, xantocrom Presiune: pictur cu pictur/jet Reacia Pandy: - +++ Examen citologic
Numrare elemente celulare (Fuchs-Rosenthal) dup liza hematiilor cu acid acetic Aprecierea formulei citologice (MN, PMN) coloraie Giemsa

Puncie lombar

Examen bacteriologic
Frotiu Gram, albastru metilen, Ziehl Nielsen (bacil Koch), tu de China (criptococ) Culturi: geloz simpl, bulion, Mueller Hinton, Loewenstein (bacil Koch), Sabouraud (fungi)

Examen imunologic
Detectare Ag bacteriene prin CIE, coaglutinare, latex aglutinare, ELISA, IF PCR (bacterii / virusuri) Detectare Ac

Examene virusologice (culturi pe medii specifice)

DATE DE LABORATOR
1. Ex. de laborator intite: A. Ex. LCR: recoltare: lombar (L4-L5), suboccipital ex. macroscopic: aspect (LCR clar, hemoragic, opalescent, purulent, xantocrom), presiune LCR (normotensiv, hipo-, hipertensiv) Reacia Pandy: cu soluie suprasaturat fenolic; reacie calitativ pentru aprecierea proteinorahiei (- ++++) Ex. citologic: - numrtoarea elementelor/mmc. Pe lama Fuchs-Rosenthal, dup liza hematiilor cu ac. acetic - efectuarea formulei citologice pe frotiuri colorate din sediment.

 Ex. bacteriologic: a). examinarea sedimentului dup centrifugarea LCR frotiuri colorate cu coloraii uzuale (gram, albastru de metilen), speciale (Ziehl Nielsen, tu de China), coloraii citologice (Giemsa, Field), coloraii fluorescente b). culturi efectuate la patul bolnavului, n condiii sterile : geloz-snge (simpl, chocolat), Muller-Hinton, Loewenstein, Sabouraud, bulion.

 Ex. imunologic (detectarea antigenelor bacteriene):

a). Contraimunelectroforeza (imunodifuzie n gel cu aplicarea curentului electric) b). Coaglutinarea: folosete o reacie de aglutinare a tulpinilor Cowan 1 de stafilococ auriu cuplat cu IG, n prezena Ag. corespunztor,

c). latex aglutinarea: AgLCR/Ac. fixat pe suport din latex,

d). ELISA, e). Tehnici de imunofluorescen, f). Detectarea secvenei de ADN specific prin PCR

Ex. virusologic
Ex. biochimic: proteinorahia, glicorahia, clorurorahia.

B. Alte ex. de laborator: Ex. bacteriologice, virusologice, fungice din alte produse patologice (snge, sput, elemente peteiale etc) Ex. serologice (repetate) pt. leptospiroz, borelioz, sifilis, virusuri, rickettsii. Rx. cord-pulmon, Ex. ORL Ex. CT, RMN Ex. de laborator orientative: hemoleucogram, probe inflamatorii, probe hepatice, probe imunologice.

Puncia lombar
Mai bine o PL ce va arata LCR normal decat o meningita nediagnosticata
L4-L5, decubit, asepsie, ace speciale Contraindicaii:
HTIC, semne neurologice de focar

Accidentul major angajare CT cerebral, depletive, cantitate redus de LCR

Diagnostic pozitiv
Epidemiologic: importan redus Clinic: sindrom meningean + sindrom infecios (febr) sindrom encefalitic Laborator: examen LCR + alte examene Examen LCR modificri biochimice i/sau citologice orienteaz confirm meningita i orienteaz etiologia examen bacteriologic, virusologic, imunologic confirm etiologia infecioas difereniind meningita infecioas de cauze neinfecioase de modificri ale LCR

Diagnostic diferenial
Inainte de PL Afeciuni ale coloanei (discite inflamatorii, hernie discal, tuberculoz osoas, spondiloze, spondilite) Tetanos (trismus) Intoxicaia cu stricnin Dup PL (examen LCR) Meningism (sindrom meningean, LCR normal)-afeciuni acute febrile (gripa, pneumonie etc) Reacie meningean (sindrom meningean, LCR cu chimie normal, i discrete modificri citologice) richettsioze, modificri de vecintate-abcese cerebrale, epidurale, spinale; osteite, Hemoragie subarahnoidian (n afebrilitate, sau febra mai trziu, central), accident de puncie trebuie difereniate de meningitele hemoragice Meningita neinfecioas Diagnostic etiologic al meningitelor acute infecioase

Cauze neinfecioase de modificri ale LCR

Hemoragie meningeana
Procese expansive intracraniene cu reactie de vecinatate sau interesand meningele (tumori, limfoame, meningiom) Colagenoze (LED, PAN) Boli inflamatorii sistemice (Behcet, sarcoidoza) Substante chimice (antibiotice, substanta de contrast) Factori fizici (radiatii, caldura, trepidatii) Administrarea de seruri si vaccinuri

Orientarea etiologic n meningite n funcie de examenul biochimic i citologic al LCR

Aspect Clar, incolor Clar, incolor Leucocite 0-2 5-300 (<2000)
zeci, sute, L90-100%

Proteine (g/l) 0.2-0.4 <1

Clar, incolor Tulbure purulent Clar incolor Xantocrom Hemoragic

100-200
limf 70-95%

>1 >1

Orientare etiologic glicemie Normal glicemie virusuri, Listeria Spirochete (leptospire, sifilis, B.burgdorferi) <1/2 glicemie TB, fungi, Listeria < 1/2 glicemie meningita bacteriana nonTB, Listeria orice valoare virala, TB la debut, bacteriana tratata Endocardita, TB
Accident de punctie (coaguleaza) Hemoragie meningeana (nu coaguleaza) Meningita hemoragica (antrax, Listeria, TB, (cu PMN), amibiana (cu MN)

Glucoza

>2000, mii, zeci de mii

90-100% PMN

sute-2000 formula mixta

>1

Agenii etiologici ai meningitelor

Grupa de vrst Meningite acute comunitare < 1 lun

Microorganism Streptococi de grup B S. pneumoniae L. monocytogenes S. pneumoniae N. meningitidis Streptococi de grup B H. influenzae N. meningitidis S. pneumoniae H. influenzae

1- 23 luni

2-18 ani

Agenii etiologici ai meningitelor

Grupa de vrst Meningite acute comunitare 19-59 ani

Microorganism S. pneumoniae N. meningitidis H. influenzae S. pneumoniae L. monocytogenes < 10 zile post-traumatism: S. pneumoniae H. influenzae > 10 zile: K. pneumoniae, Ps. aeruginosa, E. coli, alt flor de spital

>60 ani Meningit nosocomial sau postraumatic Orice vrst

Complicaii
Precoce
oc toxico-septic (sd Waterhouse Friederichsen) Vasculite cerebrale de tip septic (tromboflebite) Convulsii Abcese cerebrale, colecii subdurale, arahnoidite Depuneri de fibrin, cloazonri Leziuni de nervi cranieni (optic, oculomotori, auz) Metastaze septice La pacieni comatoi: suprainfecii bacteriene, urinare, cutanate, de cateter, pneumonii) Legate de tratament: convulsii, reacii alergice Letalitate

Tardive
Perturbarea dezvoltrii psihomotorii n meningitele neonatale Leziuni motorii sechelare (pareze) Status convulsivant Perturbri senzoriale Hidrocefalie intern

Purpura fulminans

Purpura fulminans

Tratament. Principii generale

Diagnostic i tratament ct mai rapid (meningita acut-urgen medical) Tratamentul etiologic: se ncepe pe criterii de probabilitate etiologic (n funcie de vrst, modificri citobacteriologice, biochimie, imunologie) i se completeaz sau se schimb la nevoie dup obinerea dg. de certitudine.

Administrarea AB Imediat ce s-a realizat PL dac sunt semne de gravitate (purpur, com) Dup un examen rapid al LCR (nu se ateapt rezultatul culturilor). Vizualizarea germenilor la ex diret este important, dac nu AB se alege integrnd noiunile de Vrst Teren Semne de gravitate
Tratament concomitent: Tratament antiinflamator: corticoizi, AINS in formele usoare depletive (manitol 20% - 0,5 mg/Kgc/zi, furosemid), simptomatice (antiemetice, antitermice, antialgice, anticonvulsivante, sedative) reechilibrare hidroelectrolitic i acidobazic susinerea funciei respiratorii CID: factori coagulare, mas trombocitar, heparin Patogenic n caz de oc septic (umplere vascular, etc)

Alegerea AB se face pe criterii de: Sensibilitatea germenelui (presupus sau izolat);

Farmacocinetica AB:
Absorbie: se folosec AB cu administrare parenterala IV (n perfuzie continu) sau intermitent in bolus. Se folosesc doze mari; Transport: se prefer AB puin legate de proteinele serice; Difuziune: permeabilitatea barirei hematoencefalice pt. AB (mare pentru AB liposolubile, cu molecul mic, slab ionizate) Meningele inflamat este mai permeabil dect cel neinflamat. Introducerea intrarahidian de AB nu se mai folosete. Se pot adm. Intraventricular. T50 regleaz intervalul dintre administrri (la 3-6 ore), la 12-24 ore ceftriaxon;

Mod de aciune: se folosesc AB bactericide; se prefer monoterapia; asocierile (dac se folosesc) trebuie s fie sinergice
Toxicitate

Ptrunderea AB n LCR
Doze Standard Rifampicina Izoniazida Cloramfenicol Fluorchinolone Metronidazol CTX Crescute AminoP, PG Cefalosporine 3G UreidoP Imipenem (meropenem) Aztreonam Ptrundere slab Vancomicina Aminoglicozide Ac.clavulanic Macrolide Oxacilina Cicline

Forme etiologice
Meningite cu lichid clar Meningite cu LCR purulent Meningite cu LCR hemoragic

1. Meningite cu LCR clar

Meningite virale (limfocitare acute)

Mai frecvent n sezonul rece (v. Armstrong-coriomeningitei limfocitare) Mai frecvent la copil i adultul tnr dect la btrn Etiologie: enterovirusuri, v.urlian, v. Armstrong Clinic: sindrom meningean intens, fr semne de focalizare; contextul clinic poate fi de folos (oreion, boala eruptiv) Evoluia: favorabil n cteva zile cu excepia poliomielitei, autolimitat cu excepia HIV (subacut/cronic) Diagnostic: izolare viral, serologic, (randament 10%-55-75%), interes teoretic (majoritatea nu beneficiaz de tratament etiologic, cu excepia HIV, HSV)
Ex LCR: poate fi opalescent, poate avea pl 2000 elem, n primele zile poate avea PMN 40-50%

Tratament:
Igienodietetic (repaos, diet) Simptomatic (antiemetic, antialgic, antitermic) Patogenic (AINS/corticosteroizi, depletive)

Meningita/ meningoencefalita tuberculoas

Subacut/cronic nsmnare hematogen/ ruptura tubercul ependimar Clinic: Invazie mai lung (sptmni) cu simptomatologie nespecific Perioada de stare: Asociaz afectare encefalitic Afectare de nervi cranieni datorit afectrii predominante la baza encefalului (afectare de trunchi) Diagnostic: Date epidemiologice (ATCD TB, imunodepresie, etilism, HIV, emigrani) Obiectiv: afectarea de nn cranieni, prezena tuberculilor coroidieni, IDR (r.negativ nu exclude TB), alte stigmate TB (afectare pulmonar concomitent, poliseozite) Laborator: sd inflamator (poate fi absent), LCR cu hiperalbuminorahie >3-5g/l, hipoglicorahie, hipoCl, celularitate <100 (15%), sute <500 (55%), 500-1500 (30%), limfocite mici si mijlocii (la debut 20-40%PMN), confirmarea bacteriologica tardiva, sensibilitate mica (ex direct 20-40%, cultura 60%), PCR sensibilitate 60% Imagistica: CT, RMN (tuberculoame, HTIC, hidrocefalie, vasculita) Tratament: 2luni cel putin, triterapie (ETB, STR nu patrund in LCR), 9-12 luni+ corticoterapie Evolutie: Prognosticul bolii este influenat de vrst-mortalitatea este crescut la pacienii <5 ani (20%), >50 ani (60%) durata simptomelor i deficitele neurologice natura i intensitatea simptomatologiei neurologice (stadiul bolii) n momentul instituirii tratamentului specific

Meningite bacteriene cu LCR clar

Meningita leptospirotic (acuta)
Poate apare izolat sau asociat cu afectarea hepatorenal Tablou clinic asemntor cu infeciile virale (febr bifazic, mialgii), nu asociaz encefalit LR clar/discret opalescent, reacia celular 10-40%PMN Diagnosticul-serologic Tratament: AB n orice moment (pt a evita complicaiile); betalactamine (PG, ampicilina 100mg/Kgc/zi, 7-10 zile)

Meningite cu alte spirochete (Treponema pallidum, B.burgdorferi), Brucella

cauze de meningit subacut sau cronic

Meningita cu Listeria
Bacil G(+) prezent in mediu (rezervorul este animal), ce poate coloniza temporar tubul digestiv de la alimente contaminate (produse lactate), transmitere posibila pe cale respiratorie Forme clinice de infectie cu Listeria
la adult Afectare SNC: forme meningiene pure, meningoencefalita Bacteriemie cu diverse localizari (pleuropulm., mening. endocardice) Forme localizate (endocardita, pleuropulmonare, abces hepatic, peritonite, adenite, keratoconjunctivita), la copil (nou nascut): granulomatoza septica infantila, meningita acuta supurata

Factori favorizanti: varsta, corticoterapie, chimioterapie, etilism, surprinzator nu este frecventa in infectia HIV LCR: clar/ tulbure, clasic meningita limfocitara, dar posibil cu formula mixta, cel mai des hiperproteinorahie, hipoglicorahie Dg pozitiv: bacteriologic (cultura), diagnosticul serologic nu are valoare Prognostic: fct de forma clinica (afectarea encefalitica este grava), fct de tratament Tratament:
amoxicilina (100-200mg/Kgc) + gentamicina / CTX ! Cefalosporinele sunt inactive pe Listeria Durata 2-3 sapt

Meningita fungic
Foarte rare, afecteaz n special bolnavii imunodeprimai; evolueaz clinic ca o meningit cronic cu LCR clar.

Evolutie: subacuta/ cronica

Etiologie: Candida, Cryptococcus neoformans, Coccidioides, Histoplasma, Blastomices.

Criptococcus neoformans: frecventa crescuta datorita infectiei HIV (infectie oportunista)

Sindromul infectios discret, sdr meningean prezent, dar discret (poate lipsi), sindromul encefalitic poate lipsi o lunga perioada, sdr de HIC important (apar paralizii de nv cranieni, tulburari de vedere, dementa) LCR poate fi normal (sau cu putine elemente), cel mai frecvent meningita limfocitara, hipoglicorahie/ glicorahie N Dg: evidentierea fungilor (tus de China) pe preparat proaspat, cultura, detectare de Ag specifice in LCR/sange Tratament: amfotericina B + fluconazol, necesita profilaxie secundara (fluconazol)

1. Meningite cu LCR purulent

Pneumococ Sursa: om Insamantare meninge: hematogen, focar ORL (direct), limfatic Conditii favorizante:
Fistula LCR (traumatism craniocerebral, interventie neurochirurgicala)recidivanta Focare ORL neglijate Imunodepresie (etilism, asplenia, HIV, varstnici)

Clinic:
Debut brutal (uneori cu intrare in coma in ore) Purpura este posibila, rara in raport cu etiologia meningeana Semnele de localizare pot apare in raport cu un proces de vascularita/constituirea unui abces (tardiv)

Ex LCR
tipic pt meningite bacteriene acute: nr crescut de celule, PMN (uneori nu sunt celule numeroase, dar LCR tulbure-LCR bacterii cultura pura), hiperproteinorahie, hipoglicorahie, cloruri scazute, acidoza Coci G(+) incapsulati in diplo, Ag pneumo (+in sange), cultura (hemocultura)

Evolutie: mortalitate 20-30%, mai mare in formele comatoase, varstnici, imunodeprimati

Tratament Curativ: AB Factori de risc pt pneumococ R la penicilina (PRP):

Tratament cu betalactamine in lunile precedente Imunodepresie, HIV Patologie respiratorie cronica

Ampicilina/Amoxicilina 200mg/Kgc-suficienta pt PRP cu rezistenta intermediara (Penicilina G 16-20MU/zi la adult 200.000-300.00u/Kgc la copil) C3G: ceftriaxon 2gx2, cefotaxim 200-300mg/Kgc vancomicina (40-60 mg/Kgc) rifampicina (900-1200mg/zi) Durata tratamentului 10-14 zile Corticoterapie

Profilactic
Nu exista transmitere interumana nu este necesara profilaxia secundara Vaccin antipneumococic-rolul nu este deplin elucidat Administrare de PG la splenectomizatii recent

Meningococ Germene fragil, cultura neg daca LCR este insamantat tardiv sau s-a inceput tratamentul AB Alte determinari: angina, sepsis (cu sau fara sindrom Waterhouse Friederichsen), miocardita, pericardita, artrita, pneumonie Evolueaza sporadic sau in mici epidemii Exista transmitere interumana-profilaxie in colectivitatile in care apar cazuri Nu apare pe un teren particular cu exceptia deficitului de complementmeningita recidivanta Sursa: omul bolnav/purtator Insamantarea meningelui: hematogen/limfatic (este precedata de portaj nazofaringian) Clinic: incubatie scurta, debut brusc, exantem embolic (caracteristic), forma severa de purpura-purpura fulminans (vasculita-CID-MSOF) Diagnostic
Ex LCR: ex direct-diplococi G(-) cu aspect de boabe de cafea, intra si extracelulari, cultura, Ag Hemocultura, exsudat faringian

Meningococ
Evolutie: sub tratament favorabila, mortalitate 10-15%, mai ales in cazurile cu purpura fulminans Complicatii:
Toxice (nefrita, miocardita, pericardita, hepatita) Septice: tromboza de sinus cavernos Imunologice: artrita Retard psihomotor, afectare reziduala de n.cranieni, focare epileptogene, hidrocefalie

Tratament Curativ
Penicilina G/Ampicilina (rezistenta in crestere, nu suprima portajul de meningococ spre deosebire de C3G) C3G Alte AB active: CTX, rifampicina, cloramfenicol

Durata tratamentului: 7 zile (scheme scurte 4 zile/1-3 administrari de peniciline retard/cloramfenicol-Africa)

Profilactic Chimioprofilaxie la contacti: rifampicina 600mg la 12 ore 2 zile, spiramicina 3MUx2, 5 zile Vaccinare pt subiectii ce calatoresc in sezonul de epidemie in Africa subsahariana, decembrie-iunie (centura de meningita meningococica a Africii), solicitat pt pelerinii la Mecca. Nu exist vaccin care s ofere protecie mpotriva serogrupului B, vaccinul multivalent conferind protecie pentru serogrupurile A, C, Y, W-135.

H.Influenzae 6 serotipuri, B cel mai patogen si slab imunizant Caracteristica la copil, la adult numai in conditii de imunodepresie (pe continentul Nord American mai frecventa la adulti) etilism, corticoterapie, splenectomie Alte determinari: epiglotita pneumonie, artrita Insamantarea meningelui: din orofaringe sau otita Clinic: nimic caracteristic, asociaza uneori otita, conjunctivita, tabloul de otita poate masca debutul Evolutie:
sechele 25%, surditatea cel mai frecvent mortalitatea <10%

Tratament:
H.influenzae R la ampicilina prin secretie de betalactamaze in aprox 30% C3G tratamentul de prima intentie in meningita ac bacteriana la copil

Profilaxie
vaccin conjugat H.influenzae tip B tratamentul contactilor: rifampicina

Ali bacili Gram negativ

Cel mai frecvent e vorba de enterobacterii, dar posibil BGN nonfermentativi (piocianic, Acinetobacter)
Factori favorizanti Nou nascut si sugar: absenta IgM (substratul Ac) Varstnic: E.coli in raport cu o poarta de intrare urinara/digestiva Adult: interventii neurochirurgicale, rahicenteza, (tulpini multirezistente) fractura de craniu, otita Clinic: nimic particular (postoperator tulburarile de constienta pot masca tabloul de meningita, in plus ex LCR este dificil de interpretat-prezenta de hematii, hiperproteinorahie) Evolutie severa: mortalitate 30-50% Tratament:
AB ales in functie de ABgrama
C3G, C4G Carbapeneme (meropenem) daca risc de multirezistenta, FQ, aztreonam, colimicin (intratecal)

Durata minima 2-3 saptamani