Sistemul muscular

Sistemul muscular este alcatuit din aproximativ 600 de muschi scheletici, dintre care aproximativ 125 de perechi sunt deosebit de importanti, fiind implicati in mentinerea pozitiei si miscarilor de baza. Muschii sunt insa de trei tipuri: muschi scheletici, muschi cardiac si muschi netezi. Muschiul cardiac este alcatuit din fascicule celulare strans unite si intercalate si desi prezinta striatii transversale asemanatoare muschiului scheletic, celulele musculare cardiace sunt uninucleate. Muschiul neted este alcatuit din celule care nu prezinta striatii. Contractia muschiului neted are la baza activitatea filamentelor de actina si miozina care insa nu sunt aran ate paracristalin, precum cele din musculatura scheletica.

Musculatura striata:
!omenclatura multora dintre muschii scheletici este in le"atura cu re"iunea in care sunt localizati #brahial, dorsal, pectoral s. a. $ , cu dimensiunea acestora #lun", scurt$, cu numarul de fibre care intra in componenta lor % biceps, triceps, cvadriceps$ si cu functia lor #extensor, flexor, adductor$ . Musculatura striata este impartita in doua cate"orii din punctul de vedere al profunzimii lor: & muschi superficiali: acestia sunt situati imediat sub piele, de aceea in momentul in care se contracta, o deformeaza. & muschi profunzi: sunt situati sub stratul superficial, nu sunt vizibili decat in situatia aparitiei unei pla"i profunde sau in cadrul unei interventii chirur"icale.

Tesutul muscular:
Muschii prezinta o portiune centrala numita corpul muschiului si doua extremitati numite tendoane. Muschii sunt alcatuiti din tesut muscular. 'cesta este la randul sau alcatuit din celule diferentiate care au in componenta proteine contractile. 'ceste proteine sunt responsabile de "enerarea fortei pentru contractia celulara, care reprezinta baza miscarilor. Muschiul scheletic este alcatuit din fascicule de celule cilindrice multinucleate foarte lungi. 'ceste celule au capacitatea de a se contracta, proces aparut in urma interactiunii dintre filamentele de actina si cele de miozina. Fibrele musculare (fasciculele) sunt alcatuite din celule multinucleate cilindrice. 'ceasta particularitate a celulei care are mai multi nuclei este rezultatul fuziunii mioblastelor mononucleate, care sunt precursori ai celulelor musculare. !ucelii celulelor care alcatuiesc fibrele musculare sunt ovali, acest aspect fiind caracteristic muschiului scheletic. (asciculele musculare sunt imbracate in epimisium. (iecare fascicul in parte este imbracat la randul sau de un invelis denumit perimisium, iar fiecare fibra musculara este invelita de endomisium. Microscopic, fibrele musculare scheletice sectionate lon"itudinal prezinta striatii transversale. 'cestea sunt data de discurile clare si intunecate, a caror dispozitie este alternativa. )iscurile clare se numesc discuri * #izotrope, monorefrin"ente$ iar discurile intunecate se numesc discuri ' #anizotrope, birefrin"ente$ . *n centrul discurilor * se descrie prezenta liniei + #cu a utorul microscopiei electronice$ . ,patiul dintre doua linii + se numeste sarcomer si repreinta cea mai mica unitate repetitiva a

aparatului contractil. -un"imea sarcomerului in cazul muschiului aflat in repaus este de aproximativ 2, 5 micrometri. ,arcoplasma este alcatuita din miofibrile care la randul lor rezulta din unirea cap la cap a sarcomerelor. *n centrul liniei ' se localizeaza banda . #aici se afla doar se"mente cilindrice ale moleculelor de miozina$$ . -a umatatea benzii . se descrie prezenta liniei M #zona de conexiune intre filamentele "roase adiacente$ . (ilamentele muschiului striat sunt bo"ate in proteine: actina, miozina, troponina si tropomiozina.

Contractia musculara
Contractia musculara are la baza teoria glisarii filamentelor. 'ceasta teorie a aparut in urma constatarii ca atat filamentele "roase cat si cele subtiri isi pastreaza lun"imea in timpul contractiei, dar creste "radul de suprapunere dintre acestea. *n repaus, actina nu interactioneaza cu miozina, intrucat complexul troponinatropomiozina este le"at de actina, la capatul cu care ar putea interactiona cu miozina. 'tunci cand concentratia citoplasmatica a calciului creste suficient de mult, calciul se lea"a de subunitatea troponina C a troponinei. 'stfel se modifica confi"uratia preexistenta in repaus, expunandu&se locurile de le"atura cu miozina. ATP&ul este le"at de miozina si in repaus, insa rata hidrolizarii este foarte scazuta. *n momentul in care calciul se lea"a de troponina C de pe actina, '/0&ul este scindat in ')0 si ion fosfat, rezultand astfel ener"ie. ,e deformeaza astfel capul miozinei, ceea ce va determina patrunderea si mai adanca a filamentului subtire la nivelul discului '. 'tunci cand nu exista '/0 disponibil, complexul actina&miozina este stabil, acest fenomen fiind responsabil de ri"iditatea musculara #ri"or mortis$ aparuta dupa deces. *nervatia muschiului striat este realizata prin intermediul placii terminale motorii # onctiune neuro&musculara$ la nivelul careia axonul este acoperit de un strat de celule ,ch1ann. /erminatia axonala este bo"ata in mitocondrii, vezicule sinaptice cu aceticolina. *ntre axon si celula musculara se descrie fanta sinaptica. *n fanta sinaptica este eliberata acetilcolina in momentul declansarii potentialului de actiune, apoi se lea"a de receptorii specifici de pe pliurile onctionale ale sarcolemei. Complexul acetilcolina&receptor specific determina cresterea permeabilitatii sarcolemei pentru sodiu, aparand astfel depolarizarea membranei. 2n axon poate inerva o sin"ura fibra musculara sau un ansamblu de fibre musculare #pana la 160$ . *n cazul celei de&a doua situatii, ansamblul fibra nervoasa& mai multe fibre musculare poarta denumirea de unitate motorie. *ntensitatea contractiei musculare depinde de numarul de unitati motorii si de dmensiunile acestora. /otalitatea muschilor striati umani contin fusuri musculare #proprioreceptori incapsulati$ care sunt alcatuite din fibre intrafusale. -a nivelul fibrelor musculare patrund fibre nervoase senzitive, care au rolul de a detecta variatiile de lun"ime ale fibrelor musculare intrafusale si de a transmite informatiile centrilor medulari spinali. )e aici pleaca reflexe care au menirea de a mentine postura si de a re"la activitatea "rupelor musculare anta"onice care sunt implicate in activitati motorii.

Proprietatile muschilor scheletici:

1. Contractilitatea #capacitatea muschiului de a dezvolta tensiune intre capetele sale3 de a se scurta$

2. 4xcitabilitatea #proprietatea muschilor de a raspunde unui stimul prin potential de actiune$ 5. 4xtensibilitatea #proprietatea muschiului de a se alun"i pasiv sub actiunea unei forte exterioare$ 6. 4lasticitatea #capacitatea de a se deforma sub actiunea unei forte si de a reveni pasiv la forma de repaus, atunci cand forta a incetat sa mai actioneze$ 5. /onusul muscular #stare de tensiune permanenta$

Clasificarea muschilor scheletici in functie de localizare:

1. Muschii capului & muschii mimicii & muschii masticatori 2. Muschii gatului & platisma & sternocleidomastoidian & suprahioidieni & infrahioidieni & scaleni 5. Muschii trunchiului & muschii spatelui si ai cefei & muschii antero&laterali ai toracelui & muschii natero&laterali ai abdomenului 6. Muschii membrelor a$ muschii membrului superior & muschii umarului & muschii re"iunii anterioare a bratului & muschii re"iunii posterioare a bratului & muschii re"iunii anterioare a antebratului & muschii re"iunii posterioare a antebratului & muschii re"iunii laterale a antebratului b$ muschii membrului inferior & muschii anteriori ai bazinului & muschii posteriori ai bazinului & muschii anteriori ai coapsei & muschii posteriori ai coapsei & muschii mediali ai coapsei & muschii anteriori ai "ambei & muschii laterali ai "ambei & muschii posteriori ai "ambei

Patologii asociate musculaturii striate:

& hipertrofia3 atrofia musculara & hiperplazia #in cazul muschiului neted$ & miastenia "ravis #boala autoimuna care produce slabiciune musculara pro"resiva$ & distrofia musculara & fibromial"ia & sindrom de compartiment & atonie musculara & scleroza laterala amiotrofica & rupturi musculare #in accidentari$

Examinarea muschilor striati - diagnostice

1. 4xamen obiectiv: anamneza, testarea reflexelor, palparea muschilor superficiali 2. *nvesti"atii de laborator 5. *nvesti"atii paraclinice: ima"istice:electromio"rafia, eco"rafii #cardiaca$ 6. 7iopsie musculara

Peretele abdominal
Abdomenul reprezinta partea trunchiului interpusa intre torace si pelvis, la niveul caruia se "asesc ma oritatea or"anelor ce alcatuiesc tubul di"estiv si "landele sale anexe, o parte a aparatului urinar, vase, noduri limfatice si nervi importanti, toate acestea sustinute fizic si functional in cavitatea abdominala si prin intermediul peretilor abdominali. Cu alte cuvinte, peretii abdominali, datorita structurii lor, sunt implicati in mentinerea presei abdominale si consecutiv in functionarea corespunzatoare a acestora, acestia avand posibilitatea sa isi modifice in permanenta starea de tensiune in vederea unei adaptari adecvate la variatiile de volum si tensiune ale viscerelor prezente la acest nivel. Laparotomia reprezinta deschiderea chirur"icala a cavitatii abdominale si presupune traversarea tuturor planurilor parietale, explorarea si accesul chirur"ical asupra or"anelor abdominale realizandu&se cu o dificultate mai mica comparativ cu cele toracice sau pelviene, totodata protectia oferita acestora fiind mult mai redusa.

Anatomia peretelui abdominal

0eretii abdominali sunt reprezentati de parti moi, cu exceptia celui inferior care lipseste, cavitatea abdominala comunicand lar" cu cea pelviana. ,e considera ca, din punct de vedere topo"rafic, coloana vertebrala lombara reprezinta o portiune a re"iunii rahidiene, nefiind luata, astfel, in calcul in prezentarea re"iunilor parietale ale abdomenului. Peretele superior al abdomenului este reprezentat de diafragm, detalii despre care "asiti in sectiunea corespunzatoare #)iafra"mul$. *n clinica, pentru peretele antero-lateral al abdomenului este abordata o diviziune conventionala parieto&viscerala, cu scopul de a facilita proiectarea intr&un perimetru parietal relativ bine delimitat a lo ilor si viscerelor abdominale, precum si a unor simptome caracteristice patolo"iei acestora. 'stfel, prin trasarea a doua linii verticale, dreapta si stan"a, prin mi locul plicelor in"hinale si a doua linii orizontale, superioara si inferioara, prin extremitatea anterioara a coastelor 10 si respectiv prin punctul cel mai inalt al crestelor iliace, se obtin cele % re"iuni clinico&topo"rafice ale peretelui abdominal anterior. ,uperior, in partea dreapta, se afla hipocondrul drept, la nivelul caruia se proiecteaza lobul drept al ficatului si caile biliare, epigastrul, in zona mediana, corespunde lobului stan" al ficatului, o parte a stomacului, duodenului si cea mai mare parte a pancreasului, iar in partea stan"a, se "aseste hipocondrul stang, care raspunde unei portiuni din stomac si splinei, situata in profunzimea sa. *n eta ul mi lociu al abdomenului, se considera mezogastrul ca fiind re"iunea ombilicala, la nivelul careia se proiecteaza ansele intestinale, cuprinsa intre flancul drept si flancul stang, ce corespund colonului

ascendent si respectiv colonului descendent. 4ta ul inferior prezinta, de la dreapta la stan"a, fosa iliaca dreapta, cu cecul si apendicele vermiform, hipogastrul, la nivelul caruia se proiecteaza ansele ileale, colonul si"moidian si vezica urinara in stare de plenitudine, fosa iliaca stanga, ce corespunde portiunii incipiente a colonului si"moidian. 0e criteriile morfo&structurale ale peretilor abdominali se considera in partea anterioara, regiunea sterno-costo-pubiana, cu dependinta sa, regiunea ombilicala, in partea medio&anterioara si medio&posterioara, regiunile costo-iliaca, inghinala si lombo-iliaca, iar in partea posterioara se "asesc portiunile lombare ale coloanei vertebrale si a re"iunii retrorahidiene.

Regiunea sterno-costo-pubiana
4ste limitata superior de xifistern si rebordul costal, inferior de mar"inea superioara a pubelor, intre cei doi tuberculi pubieni si lateral, de&o parte si de alta, de mar"inile laterale ale muschilor drepti abdominali. 8eiese astfel ca aceasta re"iune, de forma dreptun"hiulara cu axul mare vertical, ocupa suprafata mediana a peretelui anterior al abdomenului, importanta sa clinico&chirur"icala constand in prezenta liniei albe, un rafeu tendinos constituit din imbinarea aponevrozelor muschilor oblici si tranversi abdominali, la nivelul careia se executa laparotomiile mediane si paramediane. Pielea #1$ prezinta o mobilitate crescuta, este subtire, iar la ambele sexe se remarca prezenta parului in partea inferioara a acesteia. Planul subcutanat #2$ variaza in "rosime in functie de starea de nutritie si sexul individului. Catre inferior, fibrele con unctive se condenseaza sub forma ligamentului fundiform al penisului, venele or"anizeaza un important teritoriu cavo&cav si porto&cav, limfaticele dreneaza catre nodurile pectorale axilare si in"hinale superficiale superolaterale, in functie de localizarea lor, superior sau inferior de ombilic, iar nervii provin din surse diferite, ultimii 6&5 intercostali, subcostal, iliohipo"astric si ilioin"hinal. 'ceste elemente neurovasculare se "asesc superficial de lamele anterioare ale tecilor muschilor drepti abdominali, ce constituie primul plan aponevrotic #5$, care in cele doua treimi superioare se formeaza din imbinarea aponevrozelor muschilor oblici externi cu foitele anterioare de dedublare ale aponevrozelor anterioare ale muschilor oblici interni, iar in treimea inferioara se completeaza cu aponevroza anterioara a muschilor transversi abdominali. 0e linie mediana se distin"e linia alba, prevazuta in afara inelului ombilical cu o serie de orificii destinate trecerii unor elemente vasculo& nervoase si prin care se stabileste comunicarea dintre tesuturile celulare subcutanat si preperitoneal. 2rmeaza stratul muscular #6$ reprezentat de muschii drepti ai abdomenului, care se intind intre structurile osteo&cartila"inoase ce limiteaza superior si inferior re"iunea. *nervatia acestor muschi este asi"urata de ramuri din ultimii 5&6 nervi intercostali, iliohipo"astric si ilioin"hinal, iar in "rosimea lor are loc anastomoza dintre arterele epi"astrice superioara si inferioara, care provin din toracica interna si respectiv iliaca externa. 'ceste artere sunt acompaniate in traiectul lor de vene satelite si limfatice profunde, iar in mod inconstat, in teaca muschiului drept abdominal se constata si prezenta piramidalului, un muschi nefunctional. -amele posterioare ale tecilor muschilor drepti abdominali constituie planul aponevrotic profund #5$, format in cele doua treimi superioare din intersectia foitelor posterioare de dedublare ale aponevrozelor anterioare ale muschilor oblici interni cu foitele anterioare ale muschilor transversi abdominali, iar inferior lamele posterioare nu se re"asesc, planul fiind reprezentat de fascia transversalis #6$, ce captuseste fata posterioara a tecilor.

*ntre compartimentul aponevrotic si cel fascial se distin"e arcada Douglas, cu concavitatea inferioara. *n stratul preperitoneal #9$ se diferentiaza doua entitati fasciale, tesutul celular preperitoneal, componenta a fasciei extraperitoneale, si fascia ombilicopre ezicala, rezultata din condensarea tesutului celulo&fibros din spatiul pelvisubperitoneal in urul arterelor ombilicale. 'ceasta se fixeaza pe cordoanele arterelor, constituind li"amentele ombilicale mediale, in timp ce pe linie mediana, uraculul formeaza ligamentul ombilical median. ,trati"rafia re"iunii sterno&costo&pubiene se intinde in profunzime inclusiv pana la peritoneul parietal anterior #:$, ridicat de ligamentele ombilicale, median si laterale, alcatuind plicele ombilicale mediana si respectiv mediale, iar lateral de acestea, de&o parte si de alta, peritoneul este ridicat de vasele epi"astrice inferioare, constituind plicele ombilicale laterale.

Regiunea ombilicala
,e evidentiaza in centrul re"iunii sterno&costo&pubiene, dovedind importanta onto"enetica si clinica. ; linie orizontala supraombilicala si una orizontala infraombilicala, trasate la 2 cm de ombilic reprezinta limitele superioara si respectiv inferioara ale re"iunii ombilicale, intinsa lateral, de&o parte si de alta, pana la nivelul mar"inilor mediale ale muschilor drepti abdominali. Pielea #1$ este mobila, in special la nivelul cadrului cutanat ce circumscrie depresiunea ombilicala, si aderenta la nivelul santului si cicatricei ombilicale. Continutul stratului subcutanat #2$ este dominat de elementele venoase ale retelei subcutanate abdominale, care la acest nivel prin intermediul venelor paraombilicale, stabilesc comunicari cu sistemul port si devin vizibile in sindromul de hipertensiune portala cand se evidentiaza printr&un desen caracteristic, cunoscut sub denumirea de <cap de meduza=. -inia alba constituie planul aponevrotic #5$ si prezinta la mi locul distantei xifo&pubiene inelul ombilical, de periferia caruia se prind superior li"amentul rotund al ficatului, ce reprezinta un rest al venei ombilicale, inferior, in partea mediana, uraculul, iar de&o parte si de alta a acestuia, cordoanele fibroase ale arterei ombilicale. 2rmeaza tesutul celular preperitoneal #6$ ce contine in "rosimea sa, in mod inconstant insa, o dependinta a fasciei transversalis, cu mar"ine inferioara libera si mar"ini superioara si laterale ce adera in urul inelului ombilical, purtand denumirea de fascia ombilicala. 'ceasta, impreuna cu fata profunda a liniei albe constituie canalul ombilical, prin care se pot an"a a viscere abdominale in formarea unor hernii ombilicale. 2ltimul plan, peritoneul parietal #5$ se prezinta depresionat la nivelul inelului ombilical.

Regiunea costo-iliaca
,e intinde pe cea mai mare parte a peretilor abdominali, este pereche si are forma nere"ulat patrulatera. )inspre superior catre inferior se intinde de la rebordul costal pana la o linie orizontala ce se suprapune cu linia bispinoasa si se continua catre posterior cu creasta iliaca, iar anterior si posterior este limitata de mar"inea laterala a muschiului drept abdominal si respectiv mar"inea laterala a muschilor proprii ai rahisului. *n mod normal, re"iunea este convexa in sens antero&posterior si usor excavata in sens vertical, aceste aspecte morfolo"ice fiind influentate insa, de starea ponderala a individului. 0e criterii clinico&topor"afice, re"iunea costo&iliaca este divizata de linia medio&axilara in doua re"iuni, anterioara si posterioara. Regiunea costo-iliaca anterioara

Pielea #1$ este subtire si aluneca cu usurinta pe planurile subiacente, mobilitatea favorizata si de tesutul adipos prezent in stratul subcutanat #2$, in "rosimea caruia se distin" si numeroase elemente neuro&vasculare. Arterele de la acest nivel, provin din arterele intercostale si circumflexa iliaca superficiala, iar venele se prelun"esc in re"iunile din vecinatate, or"anizandu&se sub forma retelei venoase superficiale a peretelui toraco&abdominal, in ochiurile careia isi fac aparitia venele toraco& epi"astrice, tributare venelor axilare, formand si anastomoze cu venele epi"astrice superficiale, afluente venelor femurale. ,e realizeaza astfel, o anastomoza cavo&cava, iar prin intermediul venelor paraombilicale, se stabileste le"atura cu vena porta, evidentiindu&se anastomoza porto&cava. Limfa este colectata in partea superioara de nodurile axilare pectorale, iar in partea inferioara de nodurile in"hinale superficiale supero&laterale. Nervii sunt reprezentati de ramurile perforante laterale din ultimii 5 intercostali si subcostal, precum si de ramuri cu ori"inea in plexul lombar, mai exact, provenite din nervii iliohipo"astric si ilioin"hinal. 2rmeaza stratul fascial superficial #5$, reprezentat de fascia muschiului oblic extern, dupa care se individualizeaza planul musculo-aponevrotic #6$, tristratificat. 'stfel, dinspre suprafata spre profunzime se succed oblicul e!tern, cu ori"inea pe coastele 5&12, de unde se indreapta oblic catre infero&medial, o parte din fibre continuandu&se catre linia alba cu o formatiune aponevrotica ce participa la formarea tecii muschiului drept abdominal si o parte inserandu&se pe buza externa a crestei iliace> oblicul intern, care se prinde pe fascia toracolombara si pe interstitiul crestei iliace, urmand a ascensiona oblic, catre supero&medial, fixandu&se pe ultimele trei coaste, precum si pe propria aponevroza anterioara> trans ersul abdominal, vine de pe coastele 6&12 si buza interna a crestei iliace, fixandu&se si pe propria aponevroza posterioara, si se continua cu aponevroza anterioara, descriind la acest nivel linia semilunara ,pie"el, intre cele doua compartimente ale sale, muscular si aponevrotic. -a nivelul acestei linii se produc hernii, printr&un orificiu situat la intersectia acestei linii cu linia ce uneste spina iliaca antero&superioara cu ombilicul. *n mod normal, prin acest orificiu se an"a eaza in profunzime ramuri din artera circumflexa iliaca profunda si artera epi"astrica inferioara. ?ascularizatia arteriala a acestor planuri musculare este asi"urata si de arterele intercostala 11, subcostala si lombare, pe traiectul carora se identifica atat de vene cat si de limfatice, care vor drena catre nodurile iliace externe si lombare. *naintand in profunzime, se suprapun strati"rafic fascia transversala #5$, fascia extraperitoneala #6$ si peritoneul parietal #9$, ce constituie ultimul plan al re"iunii. Regiunea costo-iliaca posterioara Pielea #1$ este mai "roasa comparativ cu cea din re"iunea costo&iliaca anterioara si aproximativ la fel de mobila. 4ste urmata de stratul subcutanat #2$, un tesut con unctiv lax ce prezinta infiltratii cantitativ variabile de "rasime. 'cest plan este strabatut de o serie de elemente vasculo-nervoase, dintre care se remarca ramurile arteriale din arterele lombare si circumflexa iliaca superficiala, vene satelite arterelor prin intermediul carora se extinde la acest nivel reteaua venoasa superficiala a peretelui toraco&abdominal, limfatice tributare limfonodurilor axilare pectorale si nervi care se desprind din ramurile perforante ale ultimilor nervi intercostali, iliohipo"astric si cluneali superiori. Planul fascial superficial #5$ este reprezentat de fasciile muschilor oblic extern si latissimus dorsi, care vor forma planul musculofascial superficial #6$, din constituirea caruia face parte si portiunea laterala a fasciei toracolombare. -a acest nivel, mar"inea laterala a marelui dorsal, mar"inea posterioara a oblicului extern si creasta iliaca delimiteaza un spatiu triun"hiular, cu

baza inferior, cunoscut sub denumirea de triunghi lombar Petit, prin care pot avea loc hernii lombare. (asciculele posterioare ale oblicului intern si aponevroza sa posterioara, iar in partea superioara, fasciculele inferioare ale dintatului postero& inferior constituie planul musculo-aponevrotic mijlociu #5$, la nivelul caruia se distin"e un alt spatiu, tetragonul lombar "r#nefelt, prin care se pot produce hernii lombare. 'cesta este delimitat in partea infero&mediala de muschiul erector al coloanei vertebrale, infero&lateral de mar"inea posterioara a oblicului intern, supero& lateral de coasta 12, iar supero&medial de muschiul dintat postero&inferior. 2rmeaza un plan aponevrotic #6$ in care se remarca prezenta lamei mi locii a aponevrozei posterioare a muschiului transvers abdominal, intarita in partea superioara de li"amentul lombocostal, care se fixeaza intre apofizele costiforme ale primelor doua vertebre lombare si coasta 12. *mportanta chirur"icala a acestuia rezida in faptul ca prin sectionare este permis accesul care recesul pleural costodiafra"matic in timpul lombotomiilor. Cu ori"inea pe procesele costiforme si intre coasta 12 si creasta iliaca, se intinde patratul lombar #9$, incon urat de o atmosfera de tesut celulo&adipos si situat intr&o lo a osteo&fibroasa, delimitata de lamele anterioara si mi locie ale aponevrozei posterioare a transversului abdominal, precum si de procesele costiforme pe care acestea se insera. ,e constituie astfel, planul fascial profund #:$, intarit in partea superioara de li"amentul arcuat lateral cunoscut si sub denumirea de arcada patratului lombar, intinsa intre procesul costiform al primei vertebre lombare si coasta 12, aceasta conferind si loc de insertie pentru unele fibre ale diafra"mului. ,trati"rafia se continua in profunzime cu fascia transversalis #%$, confundabila cu fascia patratului lombar, si stratul retroperitoneal #10$, mai bine reprezentat la nivelul rinichilor unde se identifica cu grasimea pararenala "erota, prin care, nervii subcostal, iliohipo"astric si ilioin"hinal, trec transversal si paralel intre ei, in traiectul lor catre re"iunea antero&laterala a peretelui abdominal. (ascia renala se formeaza prin condensarea tesutului din vecinatatea rinichiului si delimiteaza lo a renala, ocupata de rinichi, pediculul renal si "landa suprarenala. 2ltimul plan este peritoneul parietal #11$, substituit la nivelul colonului ascendent si descendent, in partea dreapta si respectiv, stan"a, de fascia de coalescenta retrocolica Toldt.

Regiunea inghinala
4ste situata intre re"iunea costo&iliaca anterioara si re"iunea anterioara a coapsei, limitata superior de linia bispinoasa, infero-lateral de plica in"hinala si medial de mar"inea laterala a dreptului abdominal, descriind astfel o forma triun"hiulara. Pielea #1$, in afara plicei in"hinale, unde adera de li"amentul in"hinal, este elatica si mobila, iar in portiunea sa infero&mediala este prevazuta cu peri, la ambele sexe. Planul subcutanat #2$ sau stratul celular adipos subcutanat este strabatut de vasele epigastrice inferioare, ramuri ale rusinoaselor externe, limfatice colectate in nodurile in"hinale superficiale supero&laterale si filete nervoase din iliohipo"astric si ilioin"hinal. Planul fascial superficial #5$ este reprezentat de fascia oblicului extern, ce constituie prima lama musculara a planului tristratificat musculo-aponevrotic #6$ de la acest nivel. 'ponevroza anterioara a oblicului extern se condenseaza catre infero&lateral formand ligamentul inghinal. *mediat profund de oblicul extern, se distin" fasciculele inferioare ale oblicului intern, care pleaca din treimea laterala a li"amentului in"hinal si se orienteaza infero&medial pentru ca o parte din acestea sa se imbine cu fibrele aponevrotice ale muschiului transvers abdominal formand tendonul con$unct, iar o parte sa constituie apone roza anterioara a muschiului. *n mod asemanator, se comporta si fasciculele inferioare ale muschiului transvers abdominal.

(ata profunda a paturii musculo&aponevrotice este captusita de fascia transversalis #5$, care se remarca la acest nivel prin prezenta fibrelor sale de intarire ce se or"anizeaza in partea mediala sub forma ligamentului %enle, iar in partea laterala sub forma ligamentului interfo eolar %esselbach. *n planurile profunde ale topo"rafiei in"hinale, musculo&aponevrotic si fascial profund, la barbat se "aseste funiculul spermatic, iar la femeie, ligamentul rotund al uterului. -a fiecare se adau"a nervul ilioin"hinal si astfel, se descriu elementele continute de canalul inghinal. 4lementele care iau parte la formarea peretelui anterior al canalului in"hinal sunt aponevroza muschiului oblic extern, in principal, si fasciculele inferioare ale oblicului intern si transversului abdominal. )in componenta peretelui posterior se distin" fascia transversalis, tendonul con unct, care se formeaza de la nivelul peretelui superior, de unde se recurbeaza catre inferior, trece posterior de funicul si se fixeaza pe mar"inea superioara a pubelui, li"amentul reflectat Colles, provenit din aponevroaza oblicului extern contralateral, li"amentul .enle si li"amentul interfoveolar .esselbach. Mar"inile inferioare ale muschilor oblic intern si transvers abdominal devin aponevrotice, se imbina si formeaza tendonul con unct, aceste elemente constituind peretele superior al canalului in"hinal. Peretele inferior este reprezentat de li"amentul in"hinal. (ibrele aponevrozei anterioare ale oblicului extern, inainte de a se fixa pe pube, constituie stalpii lateral, medial, conectati prin fibrele intercrurale, si posterior, denumit si li"ament reflectat, care vor delimita inelul inghinal superficial. -a nivelul inelului inghinal profund, fascia transversalis devine fascie spermatica interna si se an"a eaza prin acest orificiu impreuna cu elementele ce vor constitui funiculul spermatic. ,trati"rafia re"iunii in"hinale se continua in profunzime cu fascia extraperitoneala #6$ cu vasele epi"astrice inferioare, ce incon oara inferior si medial continutul canalului in"hinal, dupa care se indreapta medial, catre re"iunea sterno&costo&pubiana, incrucisand peretele posterior al canalului in"hinal. 2ltimul plan, peritoneul parietal #9$ este ridicat pe rand de uracul, cordonul fibros al arterei ombilicale si artera epi"astrica inferioara, constituind cele trei plice peritoneale ombilicare, mediana, mediala si laterala, care delimiteaza depresiuni peritoneale, cunoscute sub denumirea de fosa supra ezicala, corespunzatoare inelului in"hinal superficial, fosa inghinala mediala, corespunzatoare canalului in"hinal si fosa inghinala laterala, corespunzatoare inelului in"hinal profund.

Regiunea lombo-iliaca
4ste re"iunea profunda, corespunzatoare muschilor psoas si iliac, pereche, de&o parte si de alta a coloanei vertebrale lombare. 'rcada psoasului constituie limita superioara a re"iunii, delimitand&o de re"iunea diafra"matica, in timp ce in partea inferioara, planul care trece prin plica in"hinala si mar"inea anterioara a osului coxal o separa de planurile profunde ale re"iunii anterioare a coapsei. Medial, re"iunea lombo&iliaca se intinde pana la fata laterala a coloanei lombare, iar in partea inferioara, linia terminala a osului coxal o delimiteaza de pelvis. *n partea laterala se afla re"iunea costo&iliaca posterioara, de la nivelul mar"inii laterale a muschiului psoas mare, limita ce se continua ulterior cu creasta iliaca. )in exterior spre interior, primul plan al re"iunii lombo&iliace este reprezentat de

muschii iliopsoas si psoas mic #1$. Muschiul iliopsoas se formeaza la nivelul articulatiei sacroiliace, din psoas mare, pozitionat medial, care vine de pe vertebrele /12&-6 si iliac, pozitionat lateral, cu ori"inea in fosa iliaca. )upa constituire, iliopsoasul trece peste mar"inea anterioara a coxalului, de care este despartita prin bursa seroasa iliopectinee, a un"and apoi in lacuna musculara in traiectul sau catre re"iunea anterioara a coapsei. Muschiul psoas mic este inconstant si se "aseste in 50@ din cazuri anterior de psoasul mare. 0e fata profunda a arcadelor de insertie ale psoasului, trec arterele si venele lombare. -a acest nivel, prin intermediul venei lombare ascendente, care se deschide inferior in vena iliaca comuna si superior in vena azA"os, se formeaza o importanta anastomoza cavo&cava. 'rtera iliolombara, ram al iliacei interne, insotita de o vena trec, de asemenea, profund de psoasul mare, iar la vascularizatia planului muscular se remarca si participarea arterei circumflexe iliace profunde, ram al iliacei externe. -imfa se colecteaza in nodurile iliace si lombare, iar in "rosimea muschiului psoas se "aseste ple!ul lombar si ramurile sale. Nervii iliohipogastric si ilioinghinal emer" din mar"inea laterala a muschiului psoas, patrunzand in planul retroperitoneal al re"iunii costo&iliace posterioare. Nervul cutanat femural lateral perforeaza psoasul in partea inferioara a acestuia, descrie un traiect oblic pe fata anterioara a muschilor patrat lombar si iliac, a un"and pe sub li"amentul in"hinal la coapsa. Nervul genitofemural iese din psoas, descinde pe fata anterioara a acestuia si se imparte deasupra li"amentului in"hinal intr&un ram "enital, care a un"e in re"iunea in"hinala, si un ram femural, care a un"e la coapsa. Obturatorul coboara in pelvis, dupa ce a perforat mar"inea mediala a psoasului, iar nervul femural iese din mar"inea laterala a psoasului, se plaseaza intre acesta si iliac si coboara prin lacuna musculara in re"iunea anterioara a coapsei. 0rofund de planul muscular si elementele vasculo&nervoase precedent mentionate, care strabat tesutul celular adipos ce incon oara muschiul iliopsoas, se distin"e planul fascial #2$, constituit din fascia iliaca fuzionata cu fascia transversalis. ,uperior, prin condensarea fasciei se individualizeaza li"amentul arcuat medial, cunoscut sub denumirea de arcada psoasului si intins intre corpul celei de&a doua vertebre lombare si procesul costiform al primei vertebre lombare. )e la aceasta formatiune li"amentara, inaintand catre inferior, se constata in"rosarea din ce in ce mai evidenta a fasciei iliace, care la nivelul li"amentului in"hinal adera de partea laterala a acestuia, dupa care patrunde in profunzime, fixandu&se pe eminenta iliopectinee, alcatuind arcada iliopectinee. 2rmatorul plan, fascia extraperitoneala #5$ este stratul de tesut celular, relativ subtire in parea superioara a re"iunii si mai "ros si abundent in "rasime in partea inferioara. )intre toate ramurile plexului lombar, doar "enitofemuralul traverseaza in traiectul sau acest plan. -imita profunda a re"iunii o constituie peritoneul parietal #6$, substituit in fosa iliaca stan"a de fascia de coalescenta retrocolica Toldt, ce inveleste ansa iliaca a colonului si"moidian pe fata posterioara, interpunandu&se intre aceasta si planul fascial al re"iunii.

Rolul peretelui abdominal

*mportanta peretelui abdominal este pusa in valoare de mecano&structura acestuia perfect adaptata functiei sale contentive, contractilitatii si activitatii motorii, muscultura de la acest nivel contribuind la mentinerea posturii si a ustarea miscarilor. 0resiunea abdominala se considera a fi nu doar un element pasiv, implicat in pato"enia herniilor, ci si un factor de stimulare permanenta a mecano&structurii, responsabila de realizarea contractiei musculare, subordonata contentiei continutului visceral abdominal. )e asemenea, musculatura peretelui abdominal conlucreaza cu muschii intercostali si ai "atului, asi"urand la necesitate, functia respiratorie

accesorie, iar prin cresterea voluntara a presiunilor intraabdominale se pot initia si mentine acte fiziolo"ice, precum mictiunea si defecatia.

Patologia peretelui abdominal

*ntele"erea patolo"iei peretelui abdominal presupune cunoasterea succinta a particularitatilor de bio& si mecano&structura a acestuia, afectiunile predominante fiind datorate unor defecte de contentie, constand in hernii, eventratii, evisceratii.

Herniile abdominale
,e caracterizeaza prin exteriorizarea totala sau cvasitotala, spontana, temporara sau permanenta a unuia sau mai multor or"ane din cavitatea peritoneala, la nivelul unui punct slab, preexistent si anatomic cunoscut al peretilor abdominali, unde se remarca sub planurile superficiale, te"umente si tesut subcutanat. !u se cunoaste o prevalenta exacta, dar estimativ, se admite o incidenta de 5&6@ in randul populatiei masculine. Herniile congenitale pot fi observate inca de la nastere si se datoreaza dezvoltarii incomplete a peretelui abdominal sau persistentei canalului peritoneo&va"inal, neobliterat. Herniile dobandite apar prin interactiunea a doua forte, rezistenta opusa de peretele abdominal, prin modul in care sunt or"anizate structurile constituente si calitatea acestora, si presiunea intraabdominala, potentata de forte complementare, care altereaza echilibrul existent, "radientul de presiune aparut devenind factorul determinant al acestor hernii. )iscola"enozele, diverse afectiuni inflamatorii, neoplazii, obezitatea, decompensarile ascitice sunt alti factori ce creeaza un teren favorabil herniilor abdominale. )e asemenea, elementul presional in determinismul herniilor este pus in evidenta la eforturi mici si repetate, in tuse cronica, constipatie, disurie, sau prin eforturi mari, efectuate in conditii care se opun traiectelor liniilor de forta, caracteristice biomecanicii musculaturii abdominale. *n ceea ce priveste tabloul clinic, herniile abdominale sunt slab reprezentate, acesta fiind, de obicei, dominat de durere, perceputa diferit de la un pacient la altul, ca o senzatie de "reutate, tractiune sau chiar ca o durere vie, intensificata de efort prelun"it. -a examenul obiectiv se constata prezenta formatiunii tumorale la nivelul unei re"iuni herniare a peretelui abdominal. 8eductibilitatea si tendinta de expansiune la efort sunt doua caracteristici pato"nomonice suficiente pentru diagnosticarea herniei, motiv pentru care examinarea se va efectua atat in ortostatism cat si in clinostatism. ,e recomanda examinarea clinica a aparatului respirator, di"estiv, precum si investi"area paraclinica prin metode ima"istice ale acestora, pentru a exclude probabilitatea ca afectiunile preexistente si nedescoperite ale structurilor respective sa determine, ulterior, o eventuala recidiva. *n unele cazuri, herniile atin" dimensiuni "i"ante si devin ireductibile, imbracand aspecte anatomo&clinice distincte, incarcerare sau stran"ulare herniara. )e asemenea, pacientii purtatori de hernie ireductibila pot manifesta peritonita herniara, mai ales in urma unor traumatisme sau datorita corpilor straini ce determina perforatia anselor din sacul herniar. Tratamentul presupune izolarea sacului herniar cu tratarea continului acestuia si refacerea, pe cat posibil, a peretelui abdominal la nivelul zonei herniare. Herniile inghinale ocupa prima pozitie in clasamentul formelor anatomo&clinice ale herniilor, predominanta lor remarcandu&se cu o frecventa de :0&%0@ din totalitatea

cazurilor. *ncidenta crescuta se explica prin existenta si conformatia particulara a re"iunii in"hinale, ca rezultat al statiunii bipede a omului. Hernia inghinala directa se distin"e cand sacul herniar se an"a eaza direct si inainte, iar despre hernie inghinala indirecta este vorba cand sacul herniar trece oblic sau indirect catre scrot, purtand denumirea de hernie scrotala in cazul in care a un"e pana la acest nivel. Clinic, diferentierea este de cele mai multe ori imposibil de realizat, importanta acestui aspect fiind redus de faptul ca tehnica chirur"icala reparatorie este aceeasi. Conform unor statistici, se apreciaza ca la sexul masculin, herniile in"hinale indirecte sunt de doua ori mai frecvente comparativ cu cele directe, iar stran"ularea lor poate creste riscul de stran"ulare a cordonului spermatic si a testiculului. Complicatia cea mai importanta a herniei in"hinale este stran"ularea, intalnita pana in 5@ din totalitatea cazurilor. Creste mortalitatea si morbiditatea, precum si necesitatea spitalizarii, devenind o problema medicala foarte "rava daca apare la varste inaintate. 8iscul de stran"ulare este influentat de localizarea si durata herniei in"hinale, astfel incat este asociat cu o valoare de 2,:@ dupa primele trei luni de la aparitie si o crestere de pana la 6,5@ dupa doi ani. *storicul familial se constata a fi intens pozitiv, motiv pentru care se considera ca herniile in"hinale se transmit "enetic. .erniile in"hinale indirecte sunt con"enitale si se datoreaza unui proces va"inal patent, remarcat la :0@ din nou&nascuti, 50@ din copii cu varsta de 1 an si 20@ din adulti. /rebuie precizat ca exista posibilitatea ca hernia sa nu apara chiar daca exista terenul favorabil de dezvoltare, pentru manifestarea unei hernii fiind necesari si alti factori care sa determine incapacitatea fasciei transversalis de a retine sacul visceral in orificiul miopectineal. ;rtostatismul, care permite sub actiunea fortei "ravitationale ca intestinul sa cada in sacul herniar, insuficienta con"enitala sau casti"ata a musculaturii abdominale, care expune punctul herniar sensibil la efectele distructive ale presiunii intraabdominale, stresul fizic, fumatul, inaintarea in varsta si afectiuni ale tesutului con unctiv, care pot distru"e planurile con unctive sau fasciale prezente la acest nivel, sunt factorii despre care se mentiona anterior. -a aceasta lista se pot adau"a distensia abdominala si cresterea presiunii intraabdominale consecutive unui sindrom ascitic sau unei dialize peritoneale, iar mai rar, in cauza au fost deformarile osoase si denervarea mecanismului obturator in unele incizii oase in vederea apendicectomiei. 0ostoperator, dar in cazuri rare, s&au semnalat orhita ischemica si nervralgia reziduala, in special dupa hernioplastia in"hinala anterioara. ;rhita ischemica se datoreaza trombozei cordonului spermatic, afectarea testiculului implicand o con"estie venoasa intensa. )ebutul este insidios, manifestarile clinice fiind de re"ula neevidente in primele 2&5 zile de la interventia chirur"icala, iar in restul cazurilor sunt eronat interpretate. /umefactia testiculului si a cordonului spermatic, care cresc in consistenta, devenind dureroase si retractare, poate persista pana la 12 saptamani, dupa care se remite sau se complica cu atrofierea testiculara. ;rhidectomia se ia in calcul in cazul aparitiei "an"renei, insa aceasta este rar intalnita. /rebuie mentionat ca revenirea testiculului la dimensiunea si forma initiala nu inseamna de fiecare data ca procesul de vindecare este complet, atrofierea acestuia putand sa devina evidenta chiar si dupa o perioada de 1 an. /ratamentul in profilaxia atrofierii demonstreaza a fi de multe ori ineficient, existand totusi posibilitatea ca incidenta sa fie scazuta prin evitarea traumei cordonului spermatic, mai ales cand anumite etape ale procedeelor chirur"icale pot fi sau se impun a fi omise. -ezarea nervilor senzitivi in"hinali

intraoperator, prin sectionare, contuzie, sutura, sau postoperator, datorita tesutului cicatriceal contractant sau "ranuloamelor inflamatorii adiacente, poate conduce la nevral"ie reziduala cronica. ,ediul durerii nu este intotdeauna localizat, aceasta putand fi resimtita difuz sau in re"iunile din vecintate 4ste acompaniata frecvent de tulburari ale dispozitiei si comportamentale, depresia, relatiile interpersonale alterate si incapacitatea de a munci fiind in unele cazuri dificil de corectat. /ratamentul este lipisit de eficacitate, de re"ula, urmarindu&se prevenirea lezarii nervoase. 8ata de recurenta a herniilor in"hinale variaza intre 1&5@, conform unei evaluari facute timp de 10 ani pe chirur"i experimentati care au efectuat tehnicile clasice de tratament. Herniile femurale ocupa pozitia secunda ca frecventa in cadrul herniilor abdominale si se intalnesc in aproximativ 95@ din cazuri la sexul feminin, datorita diametrului transversal al pelvisului mai mare, ce determina ca inelul femural sa fie, de asemenea, mai mare. Cu toate ca sunt considerate o entitate distincta, herniile femurale sunt, de fapt, o forma de hernie in"hinala directa, reprezentand aproximativ 2,5@ din totalul herniilor in"hinale. Conform unor statistici 10@ din femei si 50@ din barbati care se confrunta cu hernii femurale vor dezvolta o hernie in"hinala. ;bezitatea, sarcinile repetate, denutritia marcata si varsta sunt factori care pot uca un rol important in aparitia herniilor femurale. *nelul femural nu are dimensiuni foarte mari, fiind in acelasi timp inextensibil, astfel ca sacul herniar va fi mic, iar continutul acestuia va fi predispus la stran"ulare. *n cele mai multe cauzuri sunt ireductibile, iar forma stran"ulata de tip 8ichter se constata relativ frecvent si este asociata cu morbiditate si mortalitate semnificative. Manifestarile care pot trada stran"ularea herniei sunt minime, dia"nosticul punandu&se deseori tardiv, cand "an"rena isi face aparitia la nivelul peretelui intestinal interesat. Herniile ombilicale constituie aproximativ 5&10@ din totalul herniilor abdominale, sunt intalnite mai frecvent la multipare, iar ca factori predispozanti se mentioneaza si obezitatea sau prezenta ascitei. *n formele necomplicate, pacientii acuza disconfort si dureri locale moderate, resimtite in special dupa efort fizic sau ortostatism prelun"it. -a examenul fizic se constata prezenta unei formatiuni pseudo&tumorale de consistenta ine"ala. Cea mai frecventa si importanta complicatie este stran"ularea herniei, care asociaza tabloul clinic al unei ocluzii, avand in vedere prezenta frecventa a intestinului subtire in sacul herniar. 8uptura invelisurilor herniare este mai rar intalnita si apare secundar sindromului ascitic din cadrul unei ciroze, impunandu&se de ur"enta, pe lan"a corectarea chirur"icala, si decompresiunea portala. Herniile liniei albe sunt mai frecvent intalnite la sexul masculin si asociate cu o incidenta de 2@ din totalul herniilor. )in punct de vedere topo"rafic, herniile albe se diferentiaza in hernii epi"astrice, hernii uxtaombilicale si hernii subombilicale. Herniile epigastrice sunt cele mai des intalnite, determinate de protruzia "rasimii properitoneale si a peritoneului printre fibrele incrucisate ale tecii dreptului abdominal la nivelul liniei albe intre xifistern si ombilic. ,unt de cele mai multe ori ireductibile si prezinta constant defecte aponevrotice mici. )ia"noticarea se face relativ usor, unele cazuri necesitand insa, preoperator, explorari paraclinice aditionale, sau, intraoperator, laparotomii exploratorii in vederea elucidarii dia"nosticului diferential. Hernia juxtaombilicala se confunda deseori cu hernia ombilicala, avand loc printr&o bresa aponevrotica la 2 cm superior sau inferior de ombilic pe linie mediana, iar hernia

subombilicala este exceptionala, datorita muschilor drepti abdominali care sunt situati la acest nivel aproape tan"enti. Herniile spiegeliene apar in lun"ul portiunii subombilicale a linei semilunare ,pie"el, care descinde sub forma de arc cu deschiderea catre medial de la nivelul varfului coastei a %&a pana la 2 cm lateral de spina pubelui, corespunzand in profunzime limitei de separare intre corpul muschiului transvers abdominal si aponevroza anterioara a acestuia. )e obicei sunt de dimensiuni mici, interparietale, ramanand intre planurile musculaturii abdominale, motiv pentru care sunt dificil de dia"nosticat. *nteresarea nervilor cutanati anteriori /10&/12 poate determina disconfort, ceea ce indica o hernie spie"eliana. 0entru diferentierea de tumorile peretelui abdominal sunt suficiente eco"rafia si tomo"rafia computerizata. Herniile lombare sunt rar intalnite si pot fi con"enitale, spontane sau traumatice. 'par in triun"hiul BrAnefeltt, acoperit de marele dorsal si delimitat de coasta 12, muschiul oblic intern si muschiul sacrospinal, sau in triun"hiul 0etit, acoperit de fascia superficiala si mar"init de marele dorsal, oblic extern si creasta iliaca. )e cele mai multe ori sunt reductibile si doar in cazuri rare se complica prin stran"ulare. Herniile pelvine se remarca in fosa obturatorie, in marea incizura ischiatica si in perineu. Casexia, varsta inaintata si sexul feminin descriu frecvent situatia pacientului cu hernie pelvina. Cele mai des intalnite sunt herniile obturatorii, care constau in an"a area unui viscer prin canalul obturator, delimitat de cele doua membrane obturatorii. 'par pe fata mediala a radacinii coapsei si necesita tratamentul leziunilor viscerale, rezectia sacului herniar si obturarea orificiului anormal. )e obicei, dia"nosticul se pune tardiv, cand herniile se prezinta de a stran"ulate. *n aproximativ 55@ din cazuri, se semnaleaza prezenta durerii in re"iunea soldului, a "enunchiului si pe partea interna a coapsei, ca rezultat al presiunii exercitate asupra nervului obturator. Herniile ischiatice se intalnesc cu precadere la sexul feminin si se exteriorizeaza in re"iunea fesiera prin marea sau mica incizura ischiatica, iar herniile perineale apar prin diafra"mul pelvin, anterior de muschiul perineal transvers superficial, a un"and la femei pana in labia mare, sau posterior de acesta, cand a un" pana in fosa ischiorectala la barbati sau in apropierea va"inului la femei. Herniile peritoneale sunt des intalnite la femei, datorita persistentei fundului de sac )ou"las primitiv care la embrion, descinde si se interpune intre va"in si rect, pana la planseul perineal. )aca sacul herniar se an"a eaza anterior spre va"in, se constituie elitrocelul, iar daca se an"a eaza posterior catre rect, se formeaza proctocelul. ,e urmareste disectia si rezectia sacului herniar, sutura fundului de sac )ou"las, precum si intarirea planseului perineal prin miorafia ridicatorilor anali.

E entratiile
,unt situatiile patolo"ice in care viscerele abdominale protruzioneaza sub te"umente printr&un defect musculo&aponevrotic al peretelui abdominal. ;rificiul prin care are loc an"a area viscerelor nu reprezinta o simpla dehiscenta parietala, ci o veritabila pierdere de substanta musculo&aponevrotica, astfel diferentiindu&se de herniile peretelui abdominal. *n cazuri rare, eventratiile apar posttraumatic, iar mult mai frecvent si cu o importanta clinica deosebita se descriu eventratiile postoperatorii. )e obicei acestea se asociaza cu afectiuni severe, fiind dificil de tratat. 0rincipalii factori incriminati sunt obezitatea si infectiile, primul ridicand probleme pentru incizia

chirur"icala, iar cel de&al doilea impiedicand vindecarea pla"ii. Morbiditatea postoperatorie este crescuta de hipertensiunea, afectiunile cardice si renale, diabetul, intertri"o, care de obicei insotesc obezitatea. oala eventrationala se caracterizeaza in principal prin disfunctia respiratorie, secundara deperditiei inte"ritatii peretelui abdominal ce antreneaza o diminuare a presiunii intraabdominale. *n eventratiile lar"i se constata o miscare paradoxala a peretelui abdominal in cursul respiratiei, asemanatoare cu cea din voletul costal mobil. *neficacitatea diafra"mului se traduce prin absenta contractiilor impotriva viscerelor abdominale, favorizand astfel patrunderea acestora in sacul herniar. Concomitent cu reducerea presiunii intraabdominale, mezenterul se edematiaza, iar la nivelul sistemului venos splanhnic si in vena cava superioara se remarca staza. )e asemenea, apar dificultati in defecatie si mictiune, iar lordoza, determinata de retractia muschilor lar"i si pierderea eficientei muschilor drepti abdominali, implica aproape constant durere de spate. 0ielea supraiacenta eventratiei se prezinta atrofica, hipoxica si lipsita de "rasime subcutanata. 0ot aparea ulceratii spontane, ce impun terapii antimicrobiene locale si sistemice, pentru a evita complicatiile septice in momentul interventiei chirur"icale curative. /otusi, infectiile constituie o complicatie serioasa intalnita in 10@ din cazuri.

E isceratiile
,unt entitati patolo"ice caracterizate prin exteriorizarea viscerelor abdominale printr&o bresa peritoneo&musculo&aponevrotica&te"umentara, in circumstante posttraumatice sau postoperatorii. Conform unor statistici, incidenta evisceratiilor variaza intre 0, 5& 5@ din totalul laparotomiilor. (iind rezultatul pla"ilor abdominale penetrante, evisceratiile sunt frecvent acompaniate cu leziuni viscerale, ce pot determina stare de soc si infectia peritoneului. ,e impune de ur"enta interventie chirur"icala, sub anestezie "enerala, si terapie intensiva. 4visceratiile postoperatorii apar in urma supuratiei pla"ilor, laparotomiei defectuoase sau a unor complicatii, precum retentia acuta de urina, ileus paralitic, varsaturi, tuse, care pot pune in tensiune sutura parietala. 0e lan"a exteriorizarea viscerelor se constata tulburari respiratorii si cardio& vasculare, stare de soc. 0ro"nosticul evisceratiilor infectate este rezervat.

Hematomul tecii muschiului drept abdominal

.emora"ia in teaca muschiului drept abdominal este de cele mai multe ori cauza lezarii vaselor epi"astrice sau, in situatii mai rare, a leziunilor primare a fibrelor musculare. 'stfel, hematomul poatea aparea in urma unui traumatism direct al arterei sau venei epi"astrice sau spontan, consecutiv unor afectiuni, precum febra tifoida, boli debilitante, boli de cola"en, hemofilie sau la subiectii care urmeaza un tratament anticoa"ulant. )e asemenea, a fost descris in sarcina, probabil datorita compresiei vaselor epi"astrice prin destinderea abdomenului si relaxarea brusca postpartum, iar ateromatoza arterei epi"astrice poate conduce la lezarea vasului, situatie intalnita cu precadere la pacientii cu varsta inaintata dupa eforturi minime. 8aportul femei3barbati este de 531, iar pe scara varstei se remarca un maxim de incidenta in decada a 5&a de viata si frecventa rara in perioada copilariei. .emora"ia in teaca muschiului drept abdominal poate simula abdomenul acut chirur"ical. )urerea este primul simptom, se instaleaza spontan si brutal, intensificandu&se pro"resiv, devenind din ce in ce mai severa. ,e manifesta unde este localizata hemora"ia, fiind resimtita, de obicei, pe partea dreapta a eta ului abdominal inferior. ,imptome ca anorexia, "reata si in unele cazuri emeza, tahicardia, starile subfebrile si leucocitoza moderata sunt cele care

completeaza de re"ula tabloul clinic al afectiunii. (enomene de colaps vascular periferic apar in hemora"iile masive si tradeaza sediul inferior de linia arcuata a leziunii, nivel la care nu are loc tamponarea vaselor lezate, datorita aderentelor slabe ale peritoneului la teaca muschiului drept abdominal. ; formatiune palpabila este identificata in hemora"iile accentuate, iar coloratia albastruie a te"umentului supraiacent apare in mod caracteristic dupa primele 5&6 zile. -a pacientii care urmeaza terapii cu anticoa"ulante, simptomele devin evidente dupa 6&16 zile de la instituirea tratamentului. 0ro"resul in eco"rafie si tomo"rafie computerizata a determinat ca rata de corectitudine a dia"nosticului preoperator sa creasca aproape spre valoarea maxima, inainte aceasta nedepasind 50@. )aca simptomatolo"ia nu se remarca prin severitate, se recur"e la un tratament conservator, in care se administreaza anal"ezice si se recomanda repausul la pat. ;cazional, se intervine chirur"ical pentru remisia simptomelor sau in vederea indepartarii altor patolo"ii mai severe. *n ma oritatea cazurilor, evolueaza spre o vindecare inte"rala care, de altfel, poate fi anticipata, cunoscandu&se faptul ca pro"nosticul este in "eneral bun.

Tumorile peretelui abdominal

Tumora desmoida este o beni"nitate asociata cu o rata de recidiva crescuta, reprezentand in acelasi timp o forma a"resiva de tumora in cadrul proceselor proliferative fibromatoase. -a nivel "lobal incidenta este evaluata intre 2&5 cazuri 3 1.000.000 persoane, intalnita de re"ula la populatia tanara, frecvent la femeile din perioada fertila, motiv pentru care se ia in calcul o posibila implicare estro"enica in dezvoltarea tumorii. *n "eneral, aparitiile spontane se remarca a fi de pana la 5 ori mai frecvent intalnite la sexul feminin, distin"andu&se totusi patru cate"orii de varsta, caracterizate de proprietati biolo"ice diferite. 'stfel, in perioada uvenila, tumorile desmoide sunt semnalate predominant extraabdominal si la sexul feminin, in perioada fertila si la menopauza ma oritatea sunt abdominale, iar la senescenta, apar cu frecventa relativ e"ala intre sexe, fiind localizate atat abdominal cat si extraabdominal. *n randul pacientilor cu polipoza adenomatoasa familiala, incidenta variaza intre 6&50@ cu un risc absolut de aparitie anual de aproximativ 5 3 1.000 persoane, ceea ce inseamna de cel putin :50 ori mai mare decat in populatia "enerala. *n aceasta cate"orie, predominanta usoara a sexului feminin se evidentiaza printr&un raport de 1,6:1, comparativ cu sexul masculin. )e cele mai multe ori tumorile desmoide sunt solitare, de mici dimensiuni, dar pot a un"e sa cantareasca in unele cazuri pana la cateva Cilo"rame. 4ste cunoscuta extensia in tesuturile adiacente, ceea ce marcheaza simptomele manifestate, acest aspect avand si o mare importanta in abordarea chirur"icala. !u s&au raportat metastaze in "an"lionii limfatici, iar te"umentele supraiacente raman frecvent neafectate. 'curatete crescuta in dia"nostic se remarca in urma tomo"rafiei computerizate si rezonantei ma"netice nucleare. 4xtirparea completa pe cale chirur"icala a tumorii ramane o solutie terapeutica eficienta care are ca rezultat remisia pe termen lun". ?arsta, cuprinsa intre sfarsitul perioadei de adolescenta si 50 ani, excizia necorespunzatoare la prima interventie chirur"icala sau lipsa administrarii radioterapiei pentru formatiunea tumorala restanta sunt factori care ma oreaza rata de recurenta locala. )upa rezectia initiala, rata de supravietuire la 5 ani este apreciata la :5&%0@, varsta de pana in 50 ani favorizand decesul in urmatorii 10 ani cunoscandu&se cresterea inexorabila a recurentelor tumorale. Sarcoamele parietale abdominale sunt mali"nitati severe care evolueaza rapid cu metastaze, in special pe cale san"uina. *n urma rezectiei lar"i si a chimioterapiei

rezulta o rata de supravietuire la 5 ani de 50&50@. Carcinoamele epidermoide sunt rar intalnite la acest nivel si se pot dezvolta pe o veche cicatrice sau pla"a traumatica. Mai frecvent sunt semnalate melanoamele, care au ca punct de plecare melanoblastele din onctiunea dermoepidermica, acestea fiind dificil de tratat daca se localizeaza la nivelul ombilicului, datorita conexiunilor limfovasculare.

Traumatismele peretelui abdominal

,unt in minoritate ca frecventa comparativ cu afectarile traumatice ale altor se"mente ale corpului, dar ocupa un loc important dupa "ravitate datorita ratei de mortalitate crescute pe care acestea o "enereaza. 2nele statistici indica faptul ca 50&60@ din traumatismele parietale abdominale se insotesc de leziuni viscerale. 'stfel, in toate traumatismele abdominale trebuie sa se tina cont, pana la proba contrarie, de eventuala prezenta a a"resiunii viscerale, impunandu&se o examinare clinica competenta si o explorare paraclinica detaliata, capabile sa confere corectitudine dia"nosticului, ca premisa esentiala in vederea aplicarii la timp a tratamentului corespunzator. 'ccidentele de circulatie sunt de cele mai multe ori cauza traumatismelor abdominale, lista continuand cu accidentele de munca, casnice, sportive, a"resiuni prin arme albe sau de foc, iar in functie de natura si cinetica a"entului vulnerant pot avea loc pla"i sau contuzii. Plagile penetrante aviscerale sunt rar intalnite si nu se diferentiaza ca maniera de tratament de cele nepenetrante. *n "enereal, se datoreaza armelor albe sau de foc, interesand in mod obisnuit si viscerele abdominale. 'stfel, precizarea starii viscerelor este fundamentala in evaluarea unei pla"i abdominale. Contuziile sunt traumatisme inchise rezultate unui impact de intensitate moderata, de obicei cu corpuri contondente. *n functie de modul de actiune al a"entului traumatic, pot fi interesate unul sau mai multe planuri parietale, ceea ce determina o mare varietate de colectii hematice, seroase sau mixte. Revarsatul serohematic Morell- avalle este rezultatul unui impact tan"ential al a"entului vulnerant cu peretele abdominal, implicand distructia le"aturilor con unctivo&vasculare hipodermo&fasciale si decolarea consecutiva a straturilor supraiacente. )e re"ula, decolarea este proportionala cu forta si suprafata de contact a obiectului contondent, iar intre cele doua planuri, te"umentar si aponevrotic se acumuleaza limfa si san"e, intr&o cantitate ce depinde de marimea vaselor interesate si volumul cavitatii create. -a inspectie se observa proeminenta la nivelul abdomenului si eventualele echimoze cutanate daca examinarea are loc la 12&26 ore de la momentul accidentului. -a palpare, zona contuzionata se prezinta dureroasa si fluctuenta, iar temperatura crescuta de la nivelul acesteia tradeaza un fenomen infectios, cu "ermeni anaerobi daca se percep si crepitatiile subcutanate. )aca decolarea se intinde pe o suprafata mare este mai mult probabil sa apara ischemia te"umentara, te"umentele devenind reci, cianotice cu risc crescut de necrozare. *n aceste situatii infectia anaeroba survine in mod frecvent, motiv pentru care promptitudinea tratamentului chirur"ical este absolut necesara.

!nfectiile peretelui abdominal

!rizipelul este rezultatul unei inoculari streptococice, conta"ioasa si manifestata acut. 0lacardul erizipelatos apare initial in locul de penetratie al streptococului, dupa care capata un caracter extensiv. /ulburarea starii "enerale se asociaza cu ascensiunea

febrila, uneori importanta, atin"and chiar si 60 "rade C, si semne de impre"nare septica acuta, frison, cefalee, la care se adau"a semnele locale pato"nomonice, precum eritemul. (ara tratament, poate recidiva sau produce complicatii. ,e cunoaste evolutia spre o forma "an"renomatoasa "rava, de care trebuie tinut cont in instituirea tratamentului. "urunculul este o infectie stafilocicca care poate aparea la nivelul peretelui abdominal in zonele acoperite de pilozitate, sub forma unei zone de necroza locala. Microtraumatismele si lipsa i"ienii sunt factori care favorizeaza dezvoltarea furunculului. *n unele cazuri aparitia acestuia este corelata cu terenul biolo"ic modificat al pacientului, care se confrunta de obicei, cu diabet sau, mai rar, cu stari patolo"ice precum uremie, hipercorticism, carente nutritive. 0rezenta furunculului la nivel parietal abdominal poate pune in pericol o pla"a chirur"icala, contaminand&o, motiv pentru care este necesara tratarea acestuia preoperator. "legmonul reprezinta procesul inflamator caracterizat printr&o tendinta difuzanta in tesuturile pe care le invadeaza, necrozandu&le, fara a realiza o colectie propriu&zisa. Cauza cea mai frecventa este streptococul si mai rar, stafilococul, "ermenii anaerobi sau asociatii intre acestia. 0ropa"area procesului infectios se face in lun"ul traiectelor con unctive anatomice si a spatiilor celulo&adipoase interfasciale. 'proape invariabil are ca punct plecare o pla"a abdominala delabranta si anfractuoasa si ca atare se impune rezolvarea chirur"icala corecta a acesteia pentru prevenirea fle"monului. /ratamentul curativ presupune asocierea antibioterapiei cu metode de sustinere a starii "enerale, mai ales in cazul pacientilor cu fle"monizari intinse. #bcesul parietal apare frecvent in urma apendicectomiilor, in zona cicatricei, si nu ridica probleme de tratament. *n situatiile cand se localizeaza profund, retroaponevrotic, tabloul clinic asociaza semne locale, sensibilitate discreta si infiltrare a tesuturilor supraiacente, cu semne "enerale, evocatoare pentru un sindrom septic, febra, leucocitoza, anemie. )eschiderea abceselor in cavitatea peritoneala poate conduce la aparitia unei peritonite, iar evolutia celor localizate in tesutul celulo& adipos al peretelui abdominal poate fi spre o necroza cutanata, urmata de evacuarea spontana a secretiei purulente. *n stari septicotoxice se recur"e la antibioterapie, iar protectia te"umentelor cu solutii antiseptice poate contribui la vindecare. $angrena gazoasa este o toxiinfectie "rava a tesutului muscular declansata de "ermeni anaerobi din "rupul clostridium, pe lan"a acestia izolandu&se, uneori, si "ermeni pio"eni. *mplica tulburari "enerale severe, pe fondul unei toxemii "rave, iar local, necroza tesuturilor infectate. 0la"ile, arsurile, diabetul, anemia, varsta inaintata, tratamentul preoperator cu imunosupresoare sunt factori favorizanti, care ofera conditiile "enerale pentru dezvoltarea "an"renei. *n mod obisnuit, debutul este brusc, intre 26&92 ore de la contaminare si mai rar, dupa 6&9 zile, semnalandu&se tahicardie, hipotensiune arteriala, tulburari comportamentale, a"itatie si insomnii. )ispneea, intoleranta di"estiva totala, pareza intestinala reflexa si oli"uria accentueaza severitatea tabloului clinic. -ocal, se remarca aspectul de celulita clostridiana, fara semne de inflamatie acuta. *n perioada de stare domina febra, care poate atin"e 60&61 C, insotita de frisoane, tahicardie, hipotensiune pana la colaps, varsaturi, iar la nivel local se instaleaza edemul. (ara aplicarea tratamentului, "an"rena cuprinde rapid intre" peretele abdominal, starea "enerala alterandu&se pro"resiv, implicand decesul

in 1&2 zile prin insuficienta circulatorie acuta. /ratamentul corespunzator aplicat scade rata de mortalitate cu aproximativ 60@.

Proceduri
aparotomia mediana urmeaza traiectul liniei albe, este usor de efectuat si poate fi utilizata pentru abordarea oricarui viscer abdominal, avand indicatie electiva in chirur"ia stomacului, duodenului, intestinului subtire, or"anelor pelvine. aparotomia mediana supraombilicala poate fi efectuata in interventii pe eta ul abdominal superior, stomac, colon transvers, duoden, pancreas, fiind si o cale de abord convenabila in chirur"ia hepatobiliara si a splinei. aparotomia mediana subombilicala este indicata in abordul intestinului subtire, colonului si"moidian, cecului si viscerelor pelvine. %ncizia paramediana poate inlocui o laparotomie mediana, fata de care este avanta ata in ceea ce priveste incidenta mai scazuta a eventratiilor postoperatorii. ,e efectueaza pe mar"inea interna a muschiului drept abdominal, te"umentul incizandu&se la aproximativ 2 cm de linia mediana. %ncizia transrectala presupune sectionarea te"umentului, a tecii anterioare a muschiului drept abdominal, in sens lon"itudinal, disocierea fibrelor musculare si sectionarea tecii posterioare a muschiului. %ncizia pararectala se efectueaza in vederea abordului cailor biliare, splinei, ceco& apendicelui, la nivelul mar"inii externe a muschiului drept abdominal. )ezavanta ul acesteia consta in faptul ca favorizeaza eventratia prin atrofia muschiului care ramane denervat. )e asemenea, impune atentie in izolarea pla"ii operatorii, necesitand si o hemostaza ri"uroasa inaintea inchiderii, in vederea prevenirii dezvoltarii hematomului si supuratiei in teaca muschiului drept abdominal. %ncizia subcostala &ocher se practica pentru abordarea cailor biliare, duodenului, portiunii cefalice pancreatice, splinei. Consta in sectionarea a mai multor straturi anatomice si este asociata cu un risc relativ crescut de eventratii, avand in vedere incizarea transversala a muschilor mari abdominali si a filetelor nervoase ale acestora. %ncizia Mac 'urne( este caracteristica interventiilor chirur"icale in fosa iliaca. 0rin disocierea fibrelor oblicului extern si sectionarea oblicului intern si transversului abdominal incizia se poate prelun"i pentru lar"irea caii de abord chirur"ical. %nciziile transversale laterale se utilizeaza in partea stan"a superior pentru splenectomie, iar inferior pentru abordul si"mei, iar in partea dreapta superior pentru abdordul cailor biliare, pilorului si duodenului, iar inferior pentru abordul ceco& apendicelui. %ncizia Sprengel este o incizie transversala lar"ita, efectuata in eta ul abdominal superior, ce presupune atat sectionarea muschilor drepti abdominali cat si a musculaturii laterale a abdomenului. %ncizia Sanders consta in disocierea muschilor drepti abdominali pe linie mediana in sus, dupa o sectionare in prealabil a lor. 0rin efectuarea inciziei eclerc se obtine o expunere lar"a a eta ului supramezocolic, sectionandu&se ambii muschi drepti ai abdomenului la nivel subcostal unde se urmeaza o linie de incizie arcuata cu concavitatea in os. %ncizia Ross urmeaza o linie situata paralel cu rebordul costal la 2 cm deasupra acestuia, sectionandu&se la acest nivel muschii drepti si oblici ai abdomenului. ,ub rebordul costal se realizeaza sectionarea transversului abdominal si a peritoneului si este recomandat sa se evite sectionarea nervului : intercostal ce participa la inervarea muschilor drepti abdominali. 4ste indicata in ablatiunea pancreasului si pentru

"astrectomia lar"ita. %ncizia Phannenstiel se efectueaza la doua laturi de de"et deasupra simfizei pubiene, urmand un traiect arcuat cu concavitatea in sus. /e"umentul si planul aponevrotic se incizeaza transversal, muschii drepti abdominali se disociaza, dupa care fascia si peritoneul se sectioneaza lon"itudinal. %ncizia 'astien este similara cu incizia 0hannenstiel, dar presupune si dezinsertia suprapubiana a muschilor drepti abdominali, ceea ce ofera o cale de acces mai lar"a a viscerelor de la acest nivel. Hernioplastia inghinala anterioara clasica consta in disectia completa a canalului in"hinal, refacerea orificiului miopectineal si inchiderea canalului in"hinal. *n hernioplastiile reusite, importanta disectiei este echivalenta cu cea a refacerii, care la barbati include reconstructia inelului profund. Procedeul 'assini este o tehnica ce presupune restaurarea anatomiei canalului in"hinal dupa inlaturarea sacului herniar. 2n inconvenient ma or al procedurii rezida in rata de recurenta relativ crescuta a herniei, deoarece distanta mare creata intre mar"inea inferioara a tendonului con unct si arcada femurala implica o sutura in tensiune intre cele doua elemente anatomice. Hernioplastia 'assini-Shouldice reface inelul profund si triun"hiul .esselbach, este indicata in toate herniile directe si indirecte, asi"urand rezultate exceptionale. Procedeul #ndre)s este o varianta a procedeului 7assini, modificarea constand in consolidarea peretelui posterior al canalului in"hinal cu lamboul superior al aponevrozei oblicului extern prin sutura acestui plan la arcada femurala. Procedeul "ruchaud urmareste sa desfiinteze un"hiul dintre peritoneul parietal anterior si re"iunea in"hinala prin sectionarea li"amentului Bimbernat. )aca se sectioneaza ulterior si fasciculul lateral al muschiului cremaster se descopera li"amentul Cooper, care poate fi utilizat la reconstructia peretelui canalului in"hinal. Procedeul Schmieden presupune modificarea directiei cordonului spermatic, care poate impiedica o buna refacere a peretelui abdominal, fiind utilizat in herniile multirecidivate si la persoanele cu varsta inaintata. )upa izolarea sacului herniar, se luxeaza testiculul din bursa scrotala si se realizeaza o bresa prin planul muscular al transversului si oblicului intern, extern de vasele epi"astrice si cat mai aproape de mar"inea laterala a muschiului drept abdominal. /esticulul si cordonul spermatic se trec prin aceasta bresa, care se sutureaza in urul cordonului, dupa care testiculul se reintroduce in bursa scrotala. 2lterior peretele abdominal se reface prin suturarea tendonului con unct la arcada femurala si restaurarea aponevrozei oblicului extern, fara a intampina dificultati, cordonul spermatic lipsind de la acest nivel. 0rocedeele care desfiinteaza canalul in"hinal plaseaza cordonul spermatic subcutanat sau profund, iar in raport cu acesta, se distin" procedee retrofuniculare, precum procedeul Postems*i, si respectiv prefuniculare, in care cordonul poate poate fi plasat posterior de fascia transversalis, procedeul "errari, sau anterior de aceasta, procedeul Mugnai. ; varianta a acestora din urma este procedeul "orgue, prin care este adau"ata mar"inea laterala a muschiului drept abdominal la planul profund al peretelui. 0rin hernioplastia tension-free ichtenstein se sutureaza o proteza circumferential la muschiul oblic intern, teaca muschilor drepti abdominali si mar"inea li"amentului abdominal. 0roteza consta intr&o plasa de polipropilena despicata la nivelul mar"inii inferioare, pentru a facilita acomodarea cordonului spermatic. .ernioplastiile tension& free au rezultate favorabile mai ales in cura herniilor primare simple la barbati.

Tehnica Stoppa propune eliminarea herniilor in"hinale prin intermediul aplicarii unei proteze nesorbabile lar"i care substituie functional fascia transversalis. ,e poate efectua uni& sau bilateral, iar materialul ales este Mersilene, fiind elastic, cu posibilitatea de a se conforma curburii complexe a pelvisului, inducand, in acelasi timp, o inte"rare fibroblastica prompta. 4xecutarea corecta a tehnicii ,toppa implica vindecarea tuturor tipurilor de hernii in"hinale, precum si a celor femurale prevasculare, asociindu&se cu recuperare rapida si disconfort minim. ,e recur"e la hernioplastie laparoscopica in aproximativ 5@ din cazurile de hernie. )isconfortul postoperator este incontestabil redus, insa acesta nu trebuie sa fie un factor motivator in ale"erea tipului de interventie, mai ales cand rezultate semnificativ favorabile s&au obtinut in hernioplastiile deschise, riscurile asociate fiind mult mai mici, acesta din urma fiind procedeul ales pentru ma oritatea pacientilor. Procedeul Ma(dl se poate utiliza in eventratiile laterale, unde exista straturi aponevrotice si musculare separate, iar prin procedeul +udd se diseca tesutul fibros preherniar, dupa ce in prealabil s&a indepartat cicatricea cutanata, deschizandu&se sacul de eventratie in axul sau pentru a se trata continutul si a se repune ulterior in abdomen. *n eventratiile mediane poate fi aplicat procedeul ,elti, prin care se obtin doua lambouri aponevrorice, din foita anterioara a tecii muschilor drepti abdominali, efecutandu&se incizii paralele cu mar"inile orificiului in maniera procedeului !d.uenu. -ambourile se rastoarna pe linie mediana si prin sutura mar"inilor se inchide bresa parietala. Procedeul amson este utilizat in eventratiile paramediane si presupune consolidarea peretelui abdominal cu un lambou aponevrotic format din foita anterioara a tecii muschiului drept abdominal alaturat, care se rastoarna peste defectul parietal.

Muchii feei
Muchii feei sunt muchi subcutanai, mai poartD denumirea i de muchii e!presiei faciale i sunt reprezentai de: - Muchii fantei palpebrale/ o Muchiul orbicularul ochiului> o Muchiul corru"ator supercili> o Muchiul depressor supercili> - Muchii nazali/ o Muchiul procerus> o Muchiul nazal> o Muchiul depressor al septului nazal> - Muchii peribucali/ o Muchiul orbicularul "urii> o Muchiul buccinator> o Muchiul ridicEtor al buzei superioare i al aripei nasului> o Muchiul ridicEtor al buzei superioare> o Muchii mic i mare zi"omatic > o Muchiul ridicEtor al un"hiului "urii>

o Muchiul rizorius> o Muchiul coborFtor al un"hiului "urii> o Muchiul coborFtor al buzei inferioare> o Muchiul mental> o Muchiul platisma> o Muchiul incisiv al buzei superioare> o Muchiul incisiv al buzei inferioare> o Muchiul transvers al bErbiei.

Muschii fetei

"# Muchii fantei palpebrale

Muchiul orbicular al ochiului
este un muchi circular localizat la nivelul circumferinei fantei palpebrale, Gn profunzimea pleopelor. &rigine: prezintE douE pari, una palpebralE i una orbitalE. 0entru poriunea palpebralE, ori"inea este la nivelul crestei lacrimale posterioare i la nivelul li"amentului palpebral medial. 0entru poriunea orbitalE, ori"inea este la nivelul poriunii nazale a osului frontal, procesului frontal al osului maxilar, crestei lacrimale posterioare i li"amentului palpebral medial. 'nserie: este i ea diferitE, Gn funcie de poriunea palpebralE i cea orbitalE. 0entru poriunea palpebralE, inseria este la nivelul li"amentului palpebral lateral, iar pentru poriunea orbitalE, fibrele musculare sunt dispuse sub formE de semicerc la nivelul pleoapei superioare. 'ner aia este asi"uratE prin intermediul ramurei temporale a nervului facial. (ascularizaia este realizatE de arterele palpebrale.

Aciunile muchiului orbicular al ochiului sunt enumerate Gn cele ce urmeazE: & Hnchiderea voluntarE a pleoapelor> & 0ermiterea scur"erii secreiilor lacrimale la nivelul meatului inferior prin dilatarea sistemului canalicular> & 8ealizarea ridurilor de la nivelul un"hiului lateral al ochiului> & 8ealizarea cutelor verticale de la nivelul rEdEcinii nasului.

Muchiul corrugator supercili

&riginea sa este la nivelul poriunii mediale a arcului superciliar. 'nseria este la nivelul pielii re"iunii sprFncenare, Gn poriunea mi locie. Aciunile Gndeplinite de acest muchi sunt reprezentate de: & (ormarea de cute verticale intersprFncenare> & CoborFrea sprFncenei Gn os i medial. (ascularizaia este realizatE de cEtre artera oftalmicE. 'ner aia este data de ramul temporal din nervul facial.

Muchiul depressor supercili

&riginea acestu muchi este la nivelul orbicularului ochiului i anume la nivelul poriunii orbitale a acestuia. 'nseria este la nivelul pielii i esutului celular subcutanat al sprFncenei. (ascularizaia este realizatE de cEtre artera oftalmicE, iar iner aia prin intermediul ramurilor temporale i zi"omatice a nervului facial.

$# Muchii nazali
Muchiul procerus
prezintE douE poriuni: una superioarE i una inferioarE cu ori"ini diferite. &rigine: pentru poriunea inferioarE, ori"inea este la nivelul pErii inferioare a osului nazal, iar pentru poriunea superioarE, ori"inea este la nivelul cartila ului nazal lateral. 'nseria este la nivelul pielii re"iunii frontale, intersprFncenar. Aciunile realizate de muchiul procerus sunt reprezentate de: & CoborFrea sprFncenii Gn poriunea medialE> & 0roducerea de cute transversale la nivelul rEdEcinii nasului. (ascularizaia este realizatE prin artera facialE, iar iner aia este datE de ramul bucal superior al nervului facial.

Muchiul nazal
este la rFndul lui alcEtuit din douE pEri: una transversE i una alarE. &rigine: pentru partea transversE, ori"inea este la nivelul feei anterioare a maxilei, lateral de incizura nazalE, iar pentru partea alarE, ori"inea este tot la nivelul feei anterioare a maxilei, GnsE inferior i medial faE de partea transversE. 'nseria este la nivelul pErii cartila"inoase a aripii nazale pentru partea transversE i la nivelul pErii mobile a septului nazal pentru partea alarE. Aciunile realizate de muchiul nazal sunt reprezentate de: & 0entru poriunea transversE: comprimE narinele, coboarE cartila ul nazal> & 0entru poriunea alarE: coboarE aripa nasului inferior i lateral, realizFnd dilatarea

narinelor. (ascularizaia este realizatE de artera facialE, iar iner aia de ramurile bucale superioare din nervul facial.

Muchiul depressor al septului nazal

&riginea este la nivelul feei anterioare a maxilei, superior faE de incisivul central. 'nseria se realizeazE la nivelul poriunii mobile a septului nazal. Acioneaz) alEturi de poriunea alarE a muchiului nazal i realizeazE dilatarea narinelor. (ascularizaia este realizatE prin intermediul arterei faciale, iar iner aia prin ramurile bucale superioare din nervul facial.

%# Muchii peribucali
Muchiul orbicular al gurii
prezintE douE poriuni reprezentate de partea labialE i partea mar"inalE. &rigine* & pentru partea labialE, ori"inea este la nivelul modiolului, dar primete i fibre directe pentru buza superioarE din muchii buccinator i coborFtor al un"hiului "urii, iar pentru buza inferioarE din muchii buccinator, ridicEtor al un"hiului "urii i mare zi"omatic> & 0entru partea mar"inalE, ori"inea este la nivelul modiolului. 'nseria* & 0entru partea labialE se realizeazE la nivelul esutului con unctiv subcutanat i dermului pielii de la nivelul: o anului nazolabial, aripei nasului, septului nazal, GncruciFndu&se cu cel de parte opusE #pentru buza superioarE$> o pFnE la nivelul anului mentonier, pentru buza inferioarE. & 0entru partea mar"inalE, inseria este la nivelul roului buzelor, GncruciFndu&se cu cele de parte opusE. Aciunea muchiului orbicular al "urii este de a strFn"e buzele. (ascularizaia este realizatE prin intermediul arterelor labiale superioarE i inferioarE, ce sunt ramuri din artera facialE, iar iner aia este data de ramul nervos bucal inferior i mandibular mar"inal din nervul facial.

Muchiul buccinator
&riginea este: & -a nivelul proceselor alveolare ale mandibulei i maxilei, corespunzEtor molarilor> & -a nivelul mar"inii anterioare a rafeului pteri"omandibular ce Gl desparte de constrictorul superior al farin"elui. 'nseria este la nivelul: & ,ubmucoasei buzelor i obrazului pentru fibrele maxilare i mandibulare> & -a nivelul modiolului pentru fibrele pteri"omandibulare ce se intersecteazE la acest nivel. Aciune: & 8ealizeazE masticaia> & /ra"e mucoasa obra ilor spre exterior, GmpiedicFnd prinderea ei Gn timpul masticaiei>

& 0articipE la suflat #pentru cei ce cFntE la instrumente de suflat$. (ascularizaia este realizatE de artera facialE, iar inervaia prin intermediul ramului bucal inferior profund din nervul facial.

Muchiul ridictor al buzei superioare i aripii nasului

prezintE douE fascicule: unul medial i unul lateral. &riginea este la nivelul procesului frontal al maxilei. 'nseria este: & la nivelul cartila ului alar i pielii subiacente pentru fasciculul medial> & la nivelul poriunii laterale a buzei superioare i Gn partea superioarE a anului nazolabial pentru fasciculul lateral. Aciune* & 0entru fasciculul medial: dilatarea narinelor> & 0entru fasciculul lateral: ridicarea i rEsfrFn"erea buzei superioare. (ascularizaia este realizatE de cEtre artera facialE, iar iner aia de ramul bucal superior profund al nervului facial.

Muchiul ridictor al buzei superioare

&riginea este la nivelul maxilei i osului zi"omatic, superior faE de orificiul infraorbitar. 'nseria este la nivelul muchilor buzei superioare. Aciunea lui este de a ridica buza superioarE. (ascularizaia este realizatE de cEtre artera facialE, iar iner aia de ramul bucal superior profund al nervului facial.

Muchiul mic zigomatic

&riginea este la nivelul feei laterale a osului zi"omatic, iar inseria este la nivelul musculaturii buzei superioare. Aciune: ridicE buza superioarE. (ascularizaia este realizatE de artera facialE, iar iner aia de ramul nervos bucal superior profund din nervul facial.

Muchiul mare zigomatic

&riginea este la nivelul feei laterale a osului zi"omatic, iar inseria la nivelul modiolului. Aciune: ridicE un"hiul "urii Gn sus i lateral. (ascularizaia este realizatE de artera facialE, iar iner aia este realizatE de ramul nervos bucal superior profund din nervul facial.

Muchiul ridictor al unghiului gurii

&riginea este la nivelul fosei canine, iar inseria este la nivelul modiolului i anului nazolabial. Aciunea sa este de a ridica un"hiul "urii i de a adFnci anul nazolabial. (ascularizaia este realizatE de artera facialE, iar iner aia de ramul bucal superior profund din nervul facial.

Muchiul rizorius
&riginea este la nivelul arcului zi"omatic, iar inseria la nivelul modiolului. Aciunea sa este de a realiza rFsul i expresiile faciale. (ascularizaia este realizatE prin intermediul arterei faciale, iar inervaia prin ramurile bucale ale nervului facial.

Muchiul cobortor al unghiului gurii

&riginea este la nivelul mandibulei, iar inseria este la nivelul modiolului. Aciunea sa este de a coborG Gn os i lateral un"hiul "urii, de a orizontaliza anul mentolabial i de a aplatiza anul bucolabial. (ascularizaia este realizatE de artera facialE, iar iner aia de ramura mandibularE mar"inalE din nervul facial.

Muchiul cobortor al buzei inferioare

&riginea este la nivelul liniei oblice a mandibulei, iar inseria la nivelul pielii bErbiei i mucoasei buzei inferioare. Aciunea sa este de a coborG buza inferioarE. (ascularizaia este realizatE de cEtre artera facialE, iar iner aia este datE de ramul nervos mandibular mar"inal din facial.

Muchiul mental
&riginea este la nivelul feei anterioare a corpului mandibulei, la nivelul incisivilor, iar inseria la nivelul pielii bErbiei. Aciunea sa este de a: & 8idicE buza inferioarE> & 8ealizeaza anul mentolabial> & Hncrei pielea bErbiei. (ascularizaia este realizatE de artera facialE, iar iner aia de ramul mandibular mar"inal din facial.

Muchiul platisma
&riginea este la nivelul fasciei muchiului mare pectoral i a muchiului deltoid. 'nseria este la nivelul mar"inii inferioare a corpului mandibulei, la nivelul buzei inferioare, la nivelul modiolului i pielii re"iunii inferioare a feei. Aciunile muchiului platisma sunt reprezentate de: & CoborFrea mandibulei, a buzei inferioare i a un"hiului "urii> & 8ealizarea de pliuri la nivelul pielii "Ftului. (ascularizaia este realizatE de cEtre artera facialE i de cEtre artera subclavie. 'ner aia este realizatE de ramul cervical al nervului facial.

Muchiul incisiv al buzei inferioare

&riginea sa este la nivelul mandibulei, sub incisivul lateral. 'nseria sa este la nivelul modiolului.

Muchiul incisiv al buzei superioare

&riginea este la nivelul maxilei, deasupra incisivului lateral. 'nseria este la nivelul modiolului.

Muchiul transvers al brbiei

Diafragmul
)iafra"mul este o formatiune musculo&aponevrotica ce separa cavitatea toracica de cea abdmominala, constituindu&le planseul si respectiv plafonul acestora. 0e lan"a aceasta, diafra"mul isi dovedeste importanta atat in cadrul mecanicii ventilatiei externe, fiind principalul muschi inspirator, cat si in unele acte fiziolo"ice precum su"hitul, emeza sau parturitia. )atorita acestor particularitati anatomice si functionale, diafra"mul beneficiaza si de o patolo"ie dubla, proprie si de "ranita, ce necesita indeosebi rezolvare chirur"icala.

Anatomia diafragmului
Diafragmul este un muschi lar" si subtire, ce constituie sin"urul plan al re"iunii parietale inferioare a cutiei toracice, separa cavitatea toracica de cea abdominala si formeaza, in acelasi timp, plafonul acesteia din urma. !egiunea diafragmatica pastreaza forma diafra"mei si prezinta pe linie mediana o bolta cu convexitatea catre superior, iar periferia sa corespunde insertiilor diafra"mului ce fixeaza muschiul de circumferinta aperturii inferioare a cutiei toracice. 'stfel, continutul abdominal din compartimentul supramezocolic proemina in cavitatea toracica in special in zona centrala, in timp ce cavitatea si viscerele toracice se insinueaza spre abdomen in portiunea periferica a boltii diafra"matice, si ca atare, pe o sectiune transversala care trece prin baza toracelui, se observa atat viscere toracice cat si viscere abdominale. )iafra"mul este alcatuit dintr&o portiune orizontala, denumita centru tendinos, si una verticala, musculara. Catre centrul tendinos al diafra"mului conver" radiar fasciculele musculare care isi au ori"inea la nivelul mar"inilor orificiului inferior al cutiei toracice. Centrul tendinos se or"anizeaza sub forma a doua bandelete, bandeleta oblica superioara +ourger# si bandeleta arciforma inferioara, are forma de trifoi si prezinta o foliola ventala si doua folile laterale. "oliola ventrala vine in contact cu pericardul fibros si este delimitata posterior de incizura ertebrala a diafragmului, iar cele doua foliole laterale, cu axul lun" orientat postero&lateral, corespund cupolei diafragmatice, mai inalta in partea dreapta, unde se proiecteaza la nivelul spatiului intercostal *?, fata de partea stan"a, unde se proiecteaza la nivelul spatiului intercostal ?. *ntre foliola ventrala si cea laterala dreapta, la nivelul vertebrei /:, se afla orificiul venei cave inferioare prin care trece si ramura abdominala a nervului frenic drept. ;rificiul are forma dreptun"hiulara si este inextensibil, neinfluentand circulatia san"elui prin vena cava inferioara in timpul excursiilor diafra"matice. ,e"mentul extrapericardic al venei cave inferioare este incon urat de fibre con unctive dispuse radial intre pericadul fibros si diafra"m, iar de fiecare parte a acesteia se distin" ligamentele frenoperocardice Teutleben. Componenta musculara, orientata vertical, se imparte la randul sau in trei portiuni, sternala, costala si lombara. Partea sternala, oblica si usor ascendenta, se intinde intre procesul xifoid si foliola ventrala. -a nivelul acestei portiuni, se "aseste hiatusul difragmatic median, prin

care cavitatea toracica comunica cu spatiul preperitoneal. Partea costala este formata din fibre musculare care vin de pe fata interna a ultimelor sase coaste, nivel la care se intrepatrund cu fasciculele muschiul transvers al abdomenului, si se insera pe mar"inile anterioara si laterala ale centrului tendinos. *ntre partea sternala si costala se distin"e hiatuslui diafragmatic sterno-costal, prin care tesutul con unctiv subpleural diafra"matic se continua cu tesutul con unctiv preperitoneal. Partea lombara se insera pe fata anterioara a coloanei lombare, pe arcada muschiului psoas si pe arcada muschiului patrat lombar. (asciculele partii lombare care pleaca de pe vertebrele lombare constituie pilierii mediali, drept si stan", ai diafra"mului. Pilierul drept este mai voluminos, se insera pe corpurile vertebrelor -1&-5 si pe discurile intervertebrale de la acest nivel, descrie o bolta anterior si median, dupa care se fixeaza pe mar"inea posterioara a foliolei ventrale. Pilierul stang este mai scurt si mai in"ust, pleaca de la nivelul primelor doua vertebre lombare si a discurilor intervertebrale de la acest nivel si se insera pe semicircumferinta stan"a a incizurii vertebrale. Mar"inile mediale ale pilierilor se intalnesc pe linie mediana si constituie ligamentul arcuat median, de la care pleaca tracturi fibroase, orientate radial, catre foliolele centrului tendinos. -a nivelul discului intervertebral dintre /11 si /12, se "aseste hiatusul aortic, delimitat de fibrele pilierilor, li"amentul arcuat median, in partea anterioara si coloana vertebrala in partea posterioara, prin care trec aorta descendenta catre cavitatea abdominala si ductul toracic catre cavitatea toracica. 'nterior si intr&un plan mai superior de orificiul aortic, la nivelul vertebrei /10, fibrele pilierilor circumscriu hiatusul esofagian prin care trec esofa"ul si trunchiurile va"ale, anterior si posterior. 4sofa"ul adera de circumferinta orificiului prin intermediul membranei Laimer care se opune alunecarii esofa"ului toracic in cavitatea abdominala. *n mod conventional se considera pilierii laterali ai diafra"mului, componentele portiunii lombare reprezentate de ligamentele arcuate mediale, care se intind peste muschiul psoas, de la corpul vertebrei -1 si discul intervertebral dintre acesta si al vertebrei -2 pana la apofiza costiforma a primei vertebre lombare. Catre lateral, li"amentul arcuat medial se continua cu ligamentul arcuat lateral, care incruciseaza fata endoabdominala a muschiului patrat lombar si se insera pe apofiza costiforma a primei vertebre lombare si pe coasta 12. (ibrele musculare care pleaca de la aceste formatiuni tendinoase urca aproape vertical pana la nivelul mar"inii posterioare a foliolelor laterale. (asciculele laterale ale pilierilor sunt strabatute de nervii splanhnic, care trec din torace in abdomen si venele lombare ascendente stan"a si dreapta, din abdomen in torace. (ibrele musculare ale partilor costale si lombare se intretaie si delimiteaza trigoanele lombocostale, cu baza pe coasta 12 si varful la locul de unire al acestora. (ata toracica a acestor tri"oane este acoperita, in totalitate sau partial de pleura parietala, iar fata abdominala de fascia retrorenala. 0rin intermediul acestora, tesutul con unctiv adipos subpleural se continua cu "rasimea pararenala Berota.

Vascularizatia si inervatia diafragmului

0ascularizatia arteriala este asi"urata de ramurile pericardo&frenice si musculo& frenice din artera toracica interna, arterele diafra"matice superioare, arterele intercostale 6&11 si arterele subcostale. 0enele acompaniaza arterele si realizeaza anastomoze cavo&cave si porto&cave.

?enele musculo&frenice se varsa in venele brahiocefalice care formeaza vena cava superioara, san"ele venos de pe fata toracica a diafra"mului este colectat de venele azA"os si hemiazA"os, iar venele de pe fata abdominala a diafra"mului sunt afluente ale venei cave inferioare. imfaticele dreneaza catre "an"lionii parasternali, frenici superiori, mediastinali posteriori si pericardici laterali. %nervatia este asi"urata de nervii frenici, care se distribuie fiecarei umatati, stan"a si dreapta, a partii centrale a diafra"mului, si nervii intercostali /6&/10, motori, pentru partea periferica a diafra"mului.

Raporturile diafragmului
"ata superioara este acoperita de fascia endotoracica, prin intermediul careia vine in raport cu pericardul fibros in partea centrala, iar de o parte si de alta cu pleura diafra"matica si baza plamanilor. "ata inferioara vine in raport, prin intermediul peritoneului parietal, cu fata diafra"matica a ficatului, in partea dreapta, cu fornixul stomacului si fata diafra"matica a splinei, in partea stanga, si cu rinichii si "landele suprarenale, in partea posterioara. Pilierii diafragmului vin in raport cu aria nuda a ficatului, duodenul, pancreasul si fata posterioara a stomacului prin intermediul bursei omentale.

&unctiile diafragmului
Rol in respiratie
)iafra"mul este septul musculoaponevrotic ce separa cavitatea toracica de cea abdominala si este implicat in primul rand in mecanica ventilatiei pulmonare, fiind considerat principalul muschi inspirator, datorita faptului ca prin actiunea sa este asi"urata vehicularea unei cote importante din volumele respiratorii, ce consta in 60@ din cantitatea de aer ventilat intr&o respiratie profunda. 0ortiunea sterno&costala se deplaseaza in cursul inspirului in os si catre inainte, determinand descinderea viscerelor abdominale si marirea capacitatii portiunii inferioare a cutiei toracice. Muschii abdominali limiteaza miscarea in os a viscerelor abdominale, iar prin contractia consecutiva a diafra"mului coastele inferioare ascensioneaza si sternul este proiectat catre anterior. 'ctivitatea portiunii lombare a diafra"mului este le"ata doar de cresterea diametrului cranio&caudal al cutiei toracice. )aca intr&o respiratie normala, diafra"mul desfasoara o cursa de pana in 1,5 cm, in respiratiile ample aceste valori pot depasi 10 cm. 4xcursiile diafra"mului si proportia lor au consecinte importante asupra eficientei ventilatiei si sunt corelate cu localizarea diafra"mului, intre doua cavitati cu re"imuri presionale usor influentabile, cu structura functionala a acestuia sau cu relatiile de vecintate.

Alte roluri ale diafragmului

!meza este un proces fiziolo"ic care necesita implicarea complexa a musculaturii cailor aerine superioare, abdomenului, a tractului "astrointestinal si a muschilor inspiratori. *ntr&o prima faza, contractia muschilor abdominali are ca efect cresterea

presiunii "astrice ce determina deplasarea continutului stomacului catre esofa", impiedicat insa de cresterea simultana a presiunii de la nivelul onctiunii eso"astrice, ca urmare a contractiei concomitente a portiunii lombare a diafra"mului. 4xista un consens cu privire la acest mecanism in etapa urmatoare a emezei, cand odata cu trecerea la faza expulsiva, activitatea portiunilor lombare si costale ale diafra"mei se disociaza, astfel incat prima se relaxeaza pentru a permite e ectia continutului "astric, iar a doua se contracta pentru a creste presiunea abdominala ce contribuie la impin"erea continutului "astric spre exterior. Sughitul este rezultatul contractiei involuntare, de cele mai multe ori unilaterale a diafra"mului. 'ceste contractii determina intreruperea brusca a fluxului de aer si inchiderea "lotei ce confera su"hitului sunetul caracteristic. Rasul presupune o miscare aerobica a diafra"mului, care se contracta si se dilata la intervale scurte de timp in raport cu particularitatile respiratorii ale acestuia. )e asemenea, diafra"mul este implicat activ si in procesul de cascat, care este considerat dintr&un anumit punct de vedere, un exercitiu de inspiratie&expiratie. Contributia diafra"mului in timpul parturitiei este evidentiata dupa dilatatia completa a colului uterin, cand intreruperea respiratiei si la impi"erea fatului determina descinderea diafra"mului si contractia muschilor abdominali, rezultand cresterea fortei expulsive dezvoltata de contractiile uterine. )iafra"mul intervine si in procesul de defecatie, contractiile acestuia crescand presiunea intraabdominala care se exercita asupra peretilor colonului si"moid si rectului.

Patologia diafragmului
*mportanta diafra"mului rezida in localizarea anatomica a acestuia, la "ranita dintre cavitatile toracica si abdominala si in rolul sau activ pe care il detine in cadrul mecanicii ventilatiei pulmonare. )atorita raporturilor sale cu viscerele toracice si abdominale, diafra"mul este frecvent implicat in procese patolo"ice, con"enitale sau dobandite, care se manifesta la nivelul celor doua re"iuni vecine. )iferentele de presiune dintre cele doua cavitati, pozitiva in cea abdominala si ne"ativa in cea toracica, si directia curentului veno&limfatic explica de ce unele procese patolo"ice de la nivelul abdomenului traverseaza diafra"mul pentru a coafecta viscerele toracice. )e cele mai multe ori, tabloul clinic al diafra"mului patolo"ic este completat de simptomele unei afectiuni de "ranita si doar in cazuri rare si putin expresive, patolo"ia proprie a diafra"mului reprezinta cauza simptomelor manifestate. *n ordinea frecventei, in patolo"ia diafra"mului se remarca herniile hiatale, leziunile traumatice si malformatiile con"enitale, urmate de eventratii, chisturi si formatiuni tumorale.

Malformatiile congenitale ale diafragmului

1iafragmul supranumerar este o malformatie intalnita in mod exceptional si consta in prezenta unor fascicule musculo&fibroase care se detaseaza de pe cupola diafra"matica pentru a cravata total sau cvasitotal lobul inferior al plamanului. 4xpansiunea pulmonara este astfel limitata si se corecteaza chirur"ical prin rezectia malformatiei. #plazia anterioara este extrem de rar intalnita si se datoreaza a"eneziei portiunii anterioare a septului transvers, din care deriva partea anterioara a cupolei diafra"matice. 0rin intermediul acesteia se stabileste o comunicare intre cavitatea pericardica si cavitatea peritoneala.

#plazia postero-laterala reprezinta o hernie con"enitala fara sac herniar, denumita si hernia ochadale#, cu sediul mai frecvent in partea stan"a decat in partea dreapta, unde inchiderea sa este favorizata de dezvoltarea ficatului. 'plazia postero&laterala prespune o comunicare pleuro&peritoneala printr&un orificiu care variaza in dimensiuni, de la un diametru de 1&2 cm si pana la a"enezia completa a hemidiafra"mului respectiv. )atorita diferentelor de presiune din cele doua cavitati, prin aceasta bresa pot hernia in torace, viscere abdominale. ,emnele clinice apar imediat postpartum si evidentiaza malformatia prin cianoza, dispnee, insuficienta respiratorie acuta. )e asemenea, se observa abdomenul turtit si lipsit de viscerele care au herniat in torace. *nvesti"atiile radio"rafice pot confirma dia"nosticul, iar tratamentul este chirur"ical si precedat de instituirea unor masuri ener"ice de reanimare cardio&respiratorie. #plaziile musculare se caracterizeaza prin absenta tesutului muscular dintre cele doua foite seroase ale membranei pleuro&peritoneale care a completat in prealabil diafra"mul primar. 'ceste malformatii apar dupa luna a 6&a a vietii intrauterine si favorizeaza herniile cu sac herniar, de cele mai multe ori prin persistenta foramentului 7ochadaleC. ,tomacul, splina, ansele intestinale, colonul sunt or"anele care pot fi herniate prin aceste brese. /abloul clinic asociaza simptomele respiratorii, dispnee, tuse, stare de sufocare cu semne di"estive relativ a"resive, durere epi"astrica, diaree, sindrom ocluziv. /ratamentul este chirur"ical si "rabit, in unele cazuri, de tulburarile cardio&respiratorii care pun in pericol viata nou&nascutului.

E entratia diafragmatica
Consta in imobilizarea unui hemidiafra"m la un nivel inalt prin atrofierea acestuia. )efectul de dezvoltare al diafra"mului sau al nervului frenic sta la baza manifestarii con"enitale a afectiunii, iar alterarea nervului frenic, pe fondul unor boli acute, precum poliomielita, a unor boli cronice, precum tuberculoza sau in cadrul unor traumatisme, conduce la casti"area eventratiei diafra"matice. )e cele mai multe ori este afectat hemidiafra"mul stan", eventratia acestuia evoluand cu modificari topo"rafice importante atat la nivelul toracelui cat si al abdomenului. 'stfel, odata cu ascensionarea viscerelor abdominale, stomacul, splina si flexura splenica a colonului, cordul este deplasat spre dreapta, iar plamanul in sus. (recvent, este descoperita la examenul radiolo"ic, fiind in "eneral asimpatomatica. /otusi, simptome toracice precum dureri la baza hemitoracelui, dispnee, tuse, si simptome di"estive, precum dispepsii "rave, "reata, constipatie, disfa"ie, au fost semnalate in cazuri avansate. )ia"nosticul poate fi confirmat prin eco"rafie, tomo"rafie computerizata sau rezonanta ma"netica nucleara. /ratamentul este chirur"ical.

Herniile hiatale
,unt cele mai frecvent intalnite hernii diafra"matice si constau in mi"rarea transdiafra"matica, permanenta sau intermitenta, a stomacului in torace prin hiatusul esofa"ian. 0este %0@ din totalul acestora se produc prin alunecare, datorita perturbarii mecanismului de sustinere a onctiunii eso&"astrice. /abloul etiopato"enetic este variat si descrie ca factori predispozanti obezitatea, prin infiltrarea adiopasa a tesuturilor, hipertensiunea intraabdominala din sarcina, care impin"e stomacul in sus, constipatia cronica, tusea cronica, disuria, eforturile fizice mari. )e asemenea, hernia hiatala poate aparea iatro"en, prin traumatism abdomino&toracic sau in urma deformarilor coloanei vertebrale ce implica disfunctionalitati la nivelul pilierilor care circumscriu orificiul esofa"ian.

(orma pe care o imbraca tabloul clinic este influentata de volumul herniei. 'stfel, herniile hiatale de dimensiuni mici sunt asimptomatice, in timp ce pacientii cu hernii hiatale de alunecare voluminoase dezvolta tulburari respiratorii, dispnee in timpul alimentatiei, tulburari ale ritmului cardiac, palpitatii, crize de an"or postalimentare. 4volutia se poate complica si astfel, pot aparea semne de anemie hipocroma ce tradeaza hemora"ia oculta, hemora"ie di"estiva superioara exteriorizata prin hematemeza sau melena, triada ,aint ce asociaza hernia hiatala cu litiaza biliara si diverticuloza colonica, simptome de afectiune ulceroasa, fenomene de esofa" 7arrett si sindrom freno&piloric 8oviralta, prin asocierea cu hipertrofia pilorica. 5@ din totalitatea herniilor hiatale au loc prin rosto"olire laterala sau derulare, ceea ce conduce la manifestarea herniei hiatale paraesofa"iene. *n unele cazuri, este asimptomatica si descoperita accidental in cursul unor investi"atii radiolo"ice, iar in rest se manifesta prin dureri epi"astrice posturale, tuse si eructatii. *n peste 55@ din cazuri, se complica cu hemora"ii oculte si anemie consecutiva. )e asemenea, s&au semnalat ulceratii ale stomacului herniat, precum si volvulus "atric, in unele cazuri cu stran"ulatie "astrica.

Herniile retro-costo-xifoidiene
8eprezinta aproximativ 5@ din totalitatea herniilor diafra"matice si se produc printr&o bresa diafra"matica anterioara, con"enitala sau dobandita, denumita fanta MorgangiLarre$ prin care se realizeaza o comunicare suplimentara intre cavitatea abdominala si cavitatea toracica. 4tiolo"ia formei con"enitale este marcata de defectul in dezvoltarea diafra"mului, ce presupune a"enezia sau hipoplazia fasciilor de insertie sternocostala. *n cazul herniilor dobandite, ca factori predispozanti se inscriu traumatismele, obezitatea si varsta inaintata, iar dintre factorii pato"enici se remarca hiperpresiunea abdominala casti"ata prin tuse in contrast cu presiunea ne"ativa intratoracica. *ntotdeauna aceste hernii au fund de sac si se manifesta cu predilectie in partea dreapta. )e cele mai multe ori, evolueaza asimptomatic si este descoperita intamplator in timpul unei examinari radiolo"ice. 0rezenta simptomelor este semnalata in aproximativ 55@ din cazuri, pacientii acuzand semne mixte, di"estive si toracice, cu dureri moderate, epi"astrice sau retrosternale, intensificate in decubit, dureri la baza hemitoracelui, dispnee, tuse, cianoza, palpitatii, dere"lari de ritm cardiac, disconfort abdominal, meteorism, constipatie. 4volutia indelun"ata poate fi alonata de fenomene de compresiune mediastinala sau a arborelui bronsic, iar in unele cazuri se poate complica cu stran"ularea herniei, ceea ce determina manifestarea sindromului ocluziv.

&istulele bilio-bronsice
,unt rar intalnite si se caracterizeaza prin stabilirea unei comunicari transdiafra"matice intre sistemul canalicular biliar intrahepatic si arborele bronsic. 'par frecvent ca o complicatie a chistului hidatic hepatic, dar pot fi semnalate si in urma unor traumatisme toraco&abdominale, in litiaza caii biliare principale sau in cadrul abceselor hepatice microbiene. *n faza de constituire a fistulei se constata dureri la baza hemitoracelui drept si in hipocondrul drept, tuse iritativa, revarsate pleurale, hepatome"alie, "returi si anorexie, toate pe fondul unei stari "enerale alterate cu febra, astenie, icter. /usea si expectoratia bilio&purulenta domina simptomatolo"ia

fistulei constituite, la care se mai adau"a semnele "enerale, febra si astenia, si scaderea in "reutate. 7iliptizia usureaza stabilirea dia"nosticului, iar tratamentul este complex, necesitand pre"atire preoperatorie, in care se urmareste reechilibrarea metabolica, hematolo"ica, hidroelectrolitica precum si controlul supuratiei bronhopulmonare si a infectiei arborelui biliar.

Abcesul subfrenic
(ace parte din cate"oria afectiunilor de "ranita care pot interesa diafra"mul si reprezinta de fapt o peritonita purulenta localizata in lo ile viscerale sau intre viscerele eta ului supramezocolic. 'bcesele la acest nivel apar prin propa"area hemato"ena a a"entului infectios si secundar, prin suprainfectarea unor leziuni sau afectiuni ale viscerelor abdominale. Manifestarea de inceput a abcesului depinde de etiol"ia acestuia si astfel, in cazul unei perforatii de or"an cavitar debutul are loc brusc, urmat de o perioada de acalmie relativa, de 5&9 zile, ce precede un sindrom de supuratie cu febra si leucocitoza asociate cu simptome toracice sau abdmominale, in raport cu topo"rafia si evolutia abcesului. )ebutul insidios este caracteristic abceselor aparute dupa interventii chirur"icale. )upa 5 saptamani de la debut, se instaleaza perioada de stare in care se asociaza semnele locale, diferite, insa, in functie de localizarea abcesului, cu semnele "enerale, precum febra, frisoane, anorexie, scadere ponderala, hiperleucocitoza. Abcesele suprahepatice se traduc prin durere la baza hemitoracelui drept, tuse, ena respiratorie, su"hit, lipsa murmurului vezicular si matitate la baza hemitoracelui care se prelun"este cu matitatea ficatului. Abcesele subhepatice se caracterizeaza printr&o simptomatolo"ie abdominala, cu dureri in hipocondrul drept sau epi"astru care iradiaza uneori in umar, aparare musculare, matitate la baza hemitoracelui drept continuata cu matitatea hepatica. Abcesele retroperitoneale imbraca clinica fle"moanelor perinefrice, cu o simptomatolo"ie la nivel local mai putin accentuata, febra si stare "enerala alterata. /ratamentul este chirur"ical, dar chiar si postoperator, abcesele subfrenice au o evolutie trenanta, cu risc de fistulizare si rata de mortalitate de peste 50@.

'eziunile traumatice ale diafragmului

Rupturile diafragmului sunt corelate cu ocupatia, conditiile de mediu sau "radul de civilizatie, astfel incat sunt frecvent intalnite in accidente rutiere, caderi de la inaltime, accidente sportive, accidente in industrie si a"ricultura. )e asemenea, rupturile diafra"mului pot fi provocate in travaliul din cursul nasterii. ,ediul de predilectie al rupturilor se afla la nivelul hemidiafra"mului stan", intalnite in :5@ din cazuri, %0@ dintre acestea interesand zona centrala. Cresterea presiunii intraabdominale prin actiunea directa a a"entului traumatizant reprezinta de cele mai multe ori factorul care implica mecanismul de producere al rupturii diafra"matice. (icatul este un or"an parenchimatos si poate estompa cresterea presiunii abdominale, exercitata la acest nivel, distribuind&o in mod e"al diafra"mului. 'stfel, se explica incidenta scazuta a rupturilor de hemidiafra"m drept. )e asemenea, ruptura diafra"mului poate aparea si prin dilacerare in urma compresiei toracice, interesand frecvent dezinsertia freno& costala si ruptura cupolei drepte. )in punct de vedere clinic, ruptura diafra"mului debuteaza acut de cele mai multe ori la pacientii politraumatizati, cand se evidentiaza prin fenomene de soc, hemora"ie, insuficienta respiratorie. )e asemenea, la examinarea clinica pot fi relevate semnele abdominale, precum durerile abdominale, varsaturile, hematemeza, apararea musculara, tulburarea tranzitului pentru "aze si fecale, asociate cu semnele toracice, precum durerile toracice, dispneea, cianoza, reducerea amplitudinii toracelui, fracturi costale sau volet costal. 8espiratia

abdominala paradoxala, ce presupune retractia compartimentului superior al abdomenului in inspiratie si destinderea acestuia in expiratie si modificarea stetacusticii hemitoracelui corespunzator sunt semne clinice caracteristice diafra"mului afectat. 2rmeaza o faza latenta, care poate dura chiar ani, cand simptomele dispar sau pot fi semnalate epi"astral"ii, balonari sau constipatie. ,indromul ocluziv sau cel ischemic marcheaza faza obstructiva a tabloului clinic, reprezentat acum de dureri colicative, varsaturi cu continut "astric, bilos, dispnee. )e asemenea, ischemia si necroza viscerelor provoaca empiemul pleural sau peritonita cu manifestari clinice caracteristice. /ratamentul este chirur"ical si urmareste corectarea modificarilor respiratorii si evitarea aparitiei complicatiilor "rave. Plagile diafragmului sunt provocate de arme albe sau arme de foc, iar "ravitatea lor este corelata cu leziunile toraco&abdminale consecutive si dimensiunile bresei diafra"matice prin care sunt realizabile contaminarea reciproca a celor doua cavitati si hernierea or"anelor abdominale in torace. *n %0@ din cazuri, diafra"mul este interesat intr&o pla"a ce afeacteaza toracele, cu risc crescut cand orificiul de intrare este, anterior, in spatiul intercostal *? pe linie mamelonara si, posterior, sub varful inferior al scapulei. *n peste :0@ din cazuri, se asociaza cu leziuni multiviscerale toracice si abdominale, mai ales in situatie celor localizate in hipocondrul stan", cand pot fi interesate simultan stomacul, splina, colonul, pancreasul si rinichiul. ?indecarea pla"ilor este intarziata de activitatea permananeta a diafra"mului din respiratie, dar si de eventualele hernieri ale viscerelor abdominale in torace, datorita diferentei de presiune dinte cele doua cavitati, iar leziunile asociate, ale rahisului, bazinului, craniului si membrelor imprima pro"nosticului un caracter "rav. *n 60@ din cazuri, se evidentiaza socul, prin paliditate, extremitati reci, cresterea pulsului, hipotensiune, a"itatie si apatie. )aca pla"a este localizata la nivelul toracelui apar tulburari hemodinamice cardiovasculare importante si asociate, in functie de "radul de afectare al structurilor toracice, cu sindrom de compresiune intratoracica. 'stfel, se poate constata dispnee, dureri toracice, hemoptizie, hemopneumotorax, alaturi de "returi, varsaturi, hematemeza, fenomene de iritatie peritoneala, durere la palparea fundului de sac )ou"las si prezenta san"elui in interiorul stomacului, evidentiat prin tuba ul "astric, sau in cavitatea peritoneala, evidentiat prin punctia abdominala. *n pla"ile abdominale se remarca suplimentar hemora"ia abunenta determinata prin lezarea viscerelor parenchimatoase si infectia secundara deschiderii or"anelor cavitare. 4volutia pla"ilor toraco&abdominale cu implicarea diafra"mului este "revata cu riscuri vitale care se insumeaza si se potenteaza reciproc, iar tratamentul constituie o ur"enta chirur"icala.

Chisturile diafragmului
Chisturile congenitale ale diafragmului sunt extrem de rar intalnite si apar in cursul saptamanii a 6&a din perioada intrauterina, ca rezultat al unor anormalitati de acolare a repliurilor pleuro&pericardice si peritoneale. ,imptomatolo"ia nu releva prezenta chisturilor si astfel, descoperirea lor se face intamplator in urma unor investi"atii radiolo"ice. /ratamentul presupune rezectia limitata a portiunii din diafra"m pe care se "aseste chistul, urmata de frenorafie. Chistul hidatic cu localizarea primitiva la nivelul diafra"mului este rar intalnit si remarcat pe plan clinic prin simptome precum tuse iritativa, dureri la baza hemitoracelui care pot iradia in hipocondrul corespondent, su"hit, supuratii pleurale. /oracotomia exploratorie confera certitudinea dia"nosticului, iar tratamentul

presupune rezectia chistului si a portiunii de diafra"m adiacente, urmata de sutura diafra"mului.

Tumorile diafragmului
Tumorile benigne sunt extrem de rare si reprezentate prin formatiuni de mici dimensiuni cu consistenta in functie de tesutul din structura lor. *n aceste conditii, tabloul clinic este asimptomatic, semnele de "ranita toraco&abdominala cu disconfort sau dureri la baza hemitoracelui si in punctele frenice, su"hit, revarsate pleurale sunt prezente doar in cazul tumorilor voluminoase. *nvesti"atiile radiolo"ice sunt utilizate pentru stabilirea topo"rafiei tumorii, iar tratamentul presupune rezectia tumorii si a portiunii adiacente de diafra"m, urmata de sutura acestuia. Tumorile maligne primitive cresc rapid in dimensiuni si ocupa o parte a hemitoracelui inferior. )in punct de vedere histopatolo"ic se remarca miosarcomul, fibrosarcomul si rabdomiosarcomul. )ezvoltarea acestor formatiuni tumorale se manifesta clinic prin dureri la baza toracelui, su"hit intermitent sau permanent, stari piretice, revarsate pleurale si stare "enerala alterata. /ratamentul este chirur"ical si consta in extirparea in bloc a tumorii cu portiunea de diafra"m corespunzatoare, urmata de refacerea acestuia prin plastii diafra"matice. Tumorile maligne metastatice sunt consecutive invaziei unei neoplazii din vecinatate. /abloul clinic este dominat de simptomatolo"ia afectiunii de baza insotita de fenomenele de "ranita toraco&abdominala expusa la procesele mali"ne. 4xtirparea tumorii primitive si a celei metastatice constituie tratamentul chirur"ical.

(iagnostic ) E aluare
)iafra"mul este de cele mai multe ori interesat in patolo"ia celor doua cavitati vecine, toracica si abdominala, fiind necesara cunoasterea si aprofundarea sa in vederea excluderii erorilor dia"nostice care pot a"rava evolutia si pro"nosticul afectiunilor "eneratoare. 'fectiunile proprii ale diafra"mului sunt relativ rar intalnite, dia"nosticul lor fiind su"erat clinic, de simptomatolo"ia dubla, cu semne toracice si abdominale, exprimata ca o consecinta a alterarii functionalitatii diafra"mului. Confirmarea dia"nosticului se face prin intermediul explorarilor paraclinice, in special cu a utorul metodelor ima"istice. Malformatiile congenitale ale diafragmului pot fi scoase in evidenta prin intermediul radiografiei. ,adioscopic se poate releva imobilitatea diafram"ului si miscarile respiratorii paradoxale din eventratiile diafragmatice, in dia"nosticarea carora se dovedesc a fi utile si ecografia, rezonanta magnetica nucleara, tomografia computerizata. 0entru dia"nosticarea herniilor transdiafragmatice se recur"e la e!amenul radiologic baritat, suplimentat de ecografie si tomografie computerizata. 4xplorarea paraclinica pentru evidentierea rupturii diafragmului este realizata prin intermediul radioscopiei, radiografiei standard sau cu substante de contrast, precum si prin penumoperitoneul diagnostic. )e asemenea, in cazul rupturilor diafra"matice, prin ecografie se poate releva si hernierea ficatului sau prezenta hemotoraxului si hemoperitoneului. 0rin e!aminarea radiologica poate fi observata prezenta corpilor straini si a unor acumulari "azoase sau lichidiene intratoracice si intraabdominale, in cazul plagilor diafragmului, cand se pot efectua si e!amene de laborator, precum hemoleuco"rama, hematocrit, amilazemie, amilazurie, examen de urina, pentru a identifica eventualele complicatii ale pla"ilor si

pentru a suplimenta tratamentul, in caz de nevoie. ,adiografia standard evidentiaza formatiunile chistice si tumorale, iar pentru stabilirea topo"rafiei acestora sunt utilizate tomografia computerizata, pneumoperitoneul diagnostic, ecografia, scintigrafia.

Proceduri
Ageneziile sau aplaziile unui hemidiafragm sunt corectate prin substituirea defectului cu muschiul transvers al abdomenului, dupa tehnicile 8ives, 7aCer si 'lle"aert. )e asemenea, rezultate favorabile au aparut din utilizarea plaselor de Marlex, /eflon sau )acron. %ventratia diafragmatica este rezolvata prin plicatura pe diafra"m intact sau sectionat, tehnica !issen, ce presupune retensionarea diafra"mului, si frenoplastie. !uptura diafragmatica necesita sutura diafra"mului, dar nu inainte de a reintroduce in cavitatea abdominala viscerele herniate in torace si de a trata eventualele leziuni asociate. resa diafragmatica din plaga este inchisa prin sutura simpla sau prin metode de frenoplastie cu fascia lata, piele sau materiale sintetice, Marlex, Bore&/ex, Mercilene.