Sunteți pe pagina 1din 71

U.M.F.

CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

Curs nr.1
Gametogeneza

Gametogeneza (ovogeneza sau spermatogeneza) reprezinta procesul de formare a gametilor feminini sau masculini apti pentru reproducere. Aceasta prezinta o etapa preliminara, comuna, de aparitie si migrare a celulelor germinale primordiale fiind ulterior divizata in functie de sex in ovogeneza si spermatogeneza. Meioza- Procesul principal de diviziune prin care se obtin gametii se numeste meioza (diviziune specific celulelor sexuale, apare doar in gametogeneza). Rolul acesteia consta in meninerea constant a numrului de cromozomi la toate generaiile unei specii; acest proces este indeplinit prin trecerea de la o celula precursoare diploida ( ovocit primar/spermatocit primar cu 23X2 cromozomi) la gamet haploid (ovul/spermatida cu 23 X1 cromozomi). Meioza cuprinde 2 etape: meioza I , reductionala (23X2, 4N ADN23X1, 2N ADN) si meioza II, ecuationala (23X1, 2N AND23X1, N ADN);
Ovocit/spermatocit primar Interfaza- dublarea cantitatii de ADN Zigoten-formarea tetradelor cromozomiale Pachiten-crossingover cromozomial

AnafazaII MetafazaII-alinierea cromozomi pe placa ecuatoriala TelofazaII Rezultatul meiozeiIformarea a 2 celule fiice

Diakineza-indepartarea cromozomilor

Meioza I reductionala

Meioza II ecuationala
Rezultatul meioze iII

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

Interfaza - dublarea cantitatii de ADN (2N AND, cate 2 cromozomi omologi matern si patern = 1 pereche de cromozomi cu cate 1 cromatida 4N AND, cate 2 cromozomi omologi cu 2 cromatide fiice unite prin centromer=1 pereche de cromozomi cu cate 2 cromatide) si marirea celulara (etapa anterioara meiozei) Meioza I, diviziunea primara reductionala A.ProfazaI schimbul de ADN intre cromozomii omologi 1.Leptoten crestere volum nuclear, condensare cromozomi care devin alungiti, spiralati si alcatuiti din 2 cromatide fiice unite la nivelul centromerului (4N ADN) 2.Zigoten unire cromozomi omologi materni si paterni prin sinapse, formand cate o pereche sau tetrada cromozomiala (23 la numar, reprezinta fiecare pereche cromozomiala cu cei 2 cromozomi bivalenti uniti, cu cate 4 cromatide). 3.Pachiten scurtarea, ingrosarea si spiralarea cromozomiala; formarea de chiase (puncte de unire intre cromozomi) si realizarea de crossing-over (schimbarea de material genetic intre cromatidele nonfiice pentru recombinarea informatiei genetice- variabilitate genetica individuala) 4.Diploten debutul separarii cromzomilor de la nivelul tetradelor prin indepartarea ceontromerelor dar ramanerea cuplajului la nivelul chiasmelor 5.Diakineza- indepartarea in continuare a cromozomilor, formarea fusului de divizune B.MetafazaI- alinierea cromozomilor omologi pe placa ecuatoriala C.AnafazaI - separarea cromozomilor omologi fara disjunctia centromerului si migrarea la poli opusi de-a lungul fusului de divizune cu formarea a 2 seturi haploide (23cromozomi) D.TelofazaI- ajungerea cromozomilor la poli, disparitia fusului de diviziune, decondensarea cormozomilor, formarea membranei nucleare, formarea membranelor celulare, rezultarea a 2 celule fiice haploide cu 23 X 1 cromozomi, dar fiecare avand cate 2 cromatide fiice adica 2N ADN (1 ovoctit secundar si primul globul polar = material genetic dar fara citoplasma/ 2 spermatociti secundari) Interfaza fara crestere sau dublarea cantitatii de ADN Meioza II, diviziunea secundara ecuationala A.Pofaza II scurtarea si ingrosarea cromatidelor, formarea fusului de divizune prin migrarea centriolilor B. Metafaza II atasarea cromozomilor prin centromere la fusul de diviziune C.Anafaza II clivajul centromerelor si diviziunea cromatidelor surori in 2 cromozomi frati cu migrarea spre poli opusi D.Telofaza II - alungirea si despiralarea cromozomilor,dispartia fusului de divizune, formarea invelisului nuclear, clivajul membranei citoplasmatice cu formarea a 2 celule fiice haploide(1 ovul si al doilea globul polar/ 2 spermatide)

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

Celulele germinale primordiale, faza de gonada indiferenta Originea gametilor este reprezentata de celulele germinale primordiale. Acestea se dezvolta din endodermul peretelui sacului vitelin in saptamana a 3-4a de dezvoltare embrionara. Ulterior migreaza prin mezenterul dorsal al intestinului primitiv (dorsal) si populeaza crestele genitale (proliferari epiteliale in mezenchimul subiacent) in saptamana a 5/6a, dand nastere gonadei indiferente. In functie de diferentierea sexuala, masculina sau feminina, se realizeaza dezvoltarea gonadelor si se initiaza gametogeneza femininaovogeneza sau masculina-spermatogeneza.
Creasta genitala Celula germinala primordiala mezenter intestin dorsal

Ovogeneza Definitie Consta in suma evenimentelor prin care ovogonia se transforma in ovul, fenomen ciclic debutat in viata intrauterina, finalizat la menopauza. A.Etapa embrio-fetala Datorita absentei cromozomului Y (gena SRY, codifica tetis determining factor) la nivelul gonadei indiferente se produc urmatoarele transformari in saptamanile 5-7: se delimiteaza medulara (din cordoanele sexuale medulare primitive care disociaza) si corticala ovariana (din cordoanele corticale) la nivelul careia se pozitioneaza celulele germinale. Diferentierea celulelor germinale primordiale in ovogonii (46 cromozomi, 23 perechi, 2NADN) se produce in momentul in care primele ajung la nivelul crestelor genitale si incep replicarea mitotica pentru multiplicare; astfel dintr-o singura celula germinala primordiala vor rezulta multiple ovogonii. Ovogoniile urmeaza 3 cai, in principal de diferentiere in ovocite primare incepand cu saptamana 11-12 (46 cromozomi cu cate 1 cromatida, 23 perechi, 2NADN), de multiplare mitotica (predominanta initial, finalizata in luna a VIIa) si de atrezie prin apoptoza (incepand din luna IV/Va si finalizat la nastere cand nu mai sunt existente ovogonii la nivel ovarian). Ovocitele primare o data diferentiate isi replica ADN-ul (interfazaI - 46 cromozomi cu cate 2 cromatide, 23 perechi, 4NADN) si intra in profaza primei divizuni meiotice; la acest nivel are

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

loc o stagnare, acestea trecand in subfaza intermediara de latenta numita diplotene pana la debutul pubertatii (dupa pubertate, la fiecare ciclu o cohorta foliculara este selectionata si creste cu finalizarea primei diviuni meiotice pentru ovocitul primar al foliculului dominant). Ovocitele primare aflate in acest stadiu se inconjoara de celule foliculare (celule plate originare din epiteliul de suprafata) formand astfel un folicul primordial (din luna IVa). La sfarsitul lunii a Va numarul total al foliculilor primordiali atinge un maxim de 7 milioane, urmand apoi sub influenta apoptozei celulare (atrezie) numarul sa se reduca dramatic. B.Etapa extrauterina La nastere, ca urmare a apoptozei celulare, din cele 7 milioane de celule germinale mai raman doar 2 milioane, atrezia foliculara (apopotza) continuand si dupa aceasta etapa (rimt de 1000 foliculi/luna). La debutul pubertatii numarul de foliculi primordiali ajunge la aproximativ 400,000 dintre care doar 400 ajung la ovulatie.

Foliculogeneza - Din masa foliculara, la fiecare ciclu menstrual este selectionata o cohorta (numar variabil dependent de rezerva foliculara restanta, aproximativ 1000 la fiecare ciclu) de foliculi primordiali care incep sa se dezvolte si sa creasca (rol reglator initial in etapa timpurie preantrala paracrin prin secretiile ovocitelor si a celulelor din granuloasa foliculara, ulterior controlat gonadotropinic in etapa tardiva antrala); pe masura dezvoltarii foliculare sub stimul hormonal FSH-estrogeni este selectionat foliculul dominant care isi va definitiva maturarea si va ajunge sa ovuleze. Durata aproximativa este de 85 de zile.

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

Foliculogeneza este clasificata in 2 perioade mari in functie de caracteristicile anatomice foliculare si de tipul de stimuli implicati: 1. timpurie perantrala- initiala si majoritar independenta de gonadotropina; in care folicululii primordiali recurtati se transforma in foliculi primarisecundaritertiari timpurii si care se finalizeza o data cu formarea antrului follicular (foliculi de Graaf) 2. tarzie antrala- dependenta de stimularea FSH; in care foliculii de Graaf cresc si se matureaza, se selectioneaza foliculul dominant care va ajunge in etapa preovulatorie, iar restul de foliculi selectionati involueaza devenind atretici. Modificari anatomice : 1.etapa preantrala: a.Transformarea in folicul primar: Celulele foliculare (plate) se transforma in celule granuloase (cuboidale) si prolifereaza pentru a produce un epiteliu pluristratificat aflat pe o membrana bazala ce il separa de ovocit; ovocitul primar in etapa de diplotene incepe sa creasca; apare zona pellucida, un strat de glicoproteine inconjuratoare (secretat de celulele granulaose si ovocit) care separa ovocitul de celulele granuloase. b.Transformare in folicul secundar: Ovocitul continua sa creasca; celulele granuloasei se pluristratifica in continuare; celulele tecii foliculare se organizeaza intr-un strat intern de celule secretoare steroidiene - teaca interna si un strat extern de tesut conjunctiv ce contine celule asemanatoare fibroblastelor- teaca externa c.Transformare in folicul tertiar: Teaca se dezvolta in continuare; incepe sa apara un spatiu plin cu lichid (loc de depozit al transudatului si secretiilor hormonale celulare produse de celulele granuloase de tip estrogeni, androgeni, progesteron) intre celulele granuloasei numit antru follicular. 2. etapa antrala:

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

Celulele tecale se diferentiaza si cresc; celulele granuloase secreta estrogeni (teoria celor 2 celule, 2 sisteme gonadotropinice receptori de LH se gasesc doar in celulele tecale care sub stimulare produc androgeni, receptori de FSH se gasesc doar in celulele granuloase si care sub stimulare aromatizeaza androgenii preluati de la celulele tecale in estrogeni-estradiol); sub aceasta influenta gonadotropinica lichidul se mareste impingand ovocitul si celulele granuloasei inconjuratoare periferic; celulele granuloase care raman intacte si inconjoara ovocitul formeaza cumulusul oofor; sub influente hormonale (FSH) se prodce selectarea

folicul primordial ovocit primar celule tecale corpus albicans corp galben

folicul primar zona folicul secundar pellucida

folicul tertiar

celule granuloase

teaca interna teaca externa cumulus oofor

celule tecale

antru

folicul de Graaf ovocit secundar

foliculului dominant. Ovulatia Definitie - Ovulatia consta in expulzia ovocitului (impreuna cu cumulusul oofor) prin bresa formata la nivelul peretelui folicular. Din punct de vedere temporal acest fenomen are loc la 10-12 ore dupa varful de LH, in ziua 14/15 a ciclului menstrual cu aproximatie. Preovulator- Preovulator varful de LH pe langa altele determina: a.finalizarea primei diviziuni meiotice a ovocitului primar (maturation promoting factor) cu formarea a 2 celule fiice de dimensiuni inegale fiecare cu cate 23 de cromozomi si 2NADN, o celulala fiica - ovocitul secundar ce primeste majoritatea citoplasmei, cealalta primul globul polar ce nu primeste deloc; b.intrarea ovocitului secundar in metafaza celei de-a doua diviziuni meiotice unde va stagna pana la fecundatie;

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

c.aparitia receptorilor si stimularea producerii de progesteron de catre celulele granuloase ale folicululi dominant = luteinizare, progesteron care va creste activitatea enzimelor proteolitice (determinarea rupturii foliculare); d.sinteza de prostaglandine esentiale rupturii foliculare Mecanisme - Mecanismele care determina expulzia ovocitara sunt urmatoarele: a.cresterea volumului folicular - Acest lucru este realizat prin: cresterea de volumului si scaderea vascozitatii licidului folicular; dispersia celulara prin matricea de acid hialuronic secretata de celulele granuloase care intercaleaza si disperseaza celulele (sub influenta LH, progsteron si prostaglandine secretate de granulocite si stimul ovocitar); b.contractiile fibrelor musculare ovariene sub actiunea prostaglandinelor PgE2; c.ruptura peretelui foliclar realizat de substante proteolitice si fibrinolitice din lichidul folicular (eliminate din lizozomii celulelor granuloase sub infleunta prostaglandinelor PgE2 si stimulate de progesteron, FSH, LH) ; d.eliberarea ovociuluit din matricea sa - remodelarea matricei (sub actiunea LH si FSH) pentru a permite eliberarea complexului cumulus-ovocit si actiuea enzimelor proteolitice si a prostaglandinelor. Modificari anatomice - Suparafata ovarului se umfla local cu aparitia unei zone avasculare la varf numita stigma. La acest nivel se produce eliminarea ovocitului cu zona pellucida si cu celulele granuloase inconjuratoare din regiunea cumulusului oofor. Unele din celulele cumulusului se rearanjeaza in jurul zonei pellucida pentru a forma corona radiata. Durata de timp necesara captarii ovocitului de catre fibrii este aproximativ 2-3 minute mecanism facilitat de miscarile musculaturii fibriilor tubare, si de interactiunile receptor mediate intre mucoasa ciliara tubara- celule cumulus. In momentul ovulatiei, la nivel ovocitar, prima diviziune meiotica este finalizata si se incepe a doua diviziune meiotica (stagnare in metafazaII). A doua divizune meiotica este finalizata doar daca ovocitul este fecundat, altfel celula degenereaza in aproximativ 24 de ore dupa ovulatie. Faza luteala, corp galben, corp albicans, corp galben de sarcina- Celulele granuloasei care raman in peretele foliculului rupt impreuna cu celulele tecii interne sub influenta LH se transforma in celule luteale (cresc devenind poliedrice; dezvolta un pigment galben-luteina) si devin intens vascularizate formand astfel corpul galben/luteum. La acest nivel se secreta progesteron in cantitati crescute (acces vascular la precursori progesteronici LDLcholesterol)

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

dar si estrogeni si alte peptide. Progestreonul cu hormonii estrogeni determina mucoasa uterina sa intre in faza secretorie/progesationala pentru prepararea implantarii embrionare. Corpul luteal este considerat un organ endocrin tranzitor deorece in absenta sarcinii (secretie de hCG) regreseaza la 9-11 zile de la ovulatie datorita nivelelor scazade de LH circulant si a scaderii senzitivitatii a celulelor la LH. Acest fenomen se numeste luteolzia si conduce la transformarea corpului luteum prin degenerarea celulelor luteale si fibroza in corpus albicans. Daca ovocitul e fertilizat, degenerarea corpului luteal este impiedicata de catre hCG (secretie trofoblastica embrionara la 9-13 zile de la ovulatie, receptori comuni cu LH). Astfel este continuata steroidogeneza (pana la 8 saptamani secretia dominanta de progesteron este realizata de corpul galben; indepartarea corpului galben pana in luna IV de sarcina conduce la avort) si corpul luteal creste in continuare formand corpul luteal de sarcina. In saptamana 9-10 de sarcina locul de sinteza progesteronica dominant este preluat de sincitiotrofoblastul placentar si corpul galben regreseaza lent.

Spermatogeneza Definitie Consta in suma evenimentelor prin care spermatogonia se transforma in spermatozoid, fenomen ciclic debutat la pubertate, present pe tot parcursul vietii masculine si cu durata aproximativa de 72 de zile. A.Etapa embrio-fetala Sub influenta cromozomului Y (gena SRY, codifica testis-determining factor) se formeaza cordoanele medulare sau testiculare (diferentiere din cordoanele sexuale primitive care patrund in medulara) in interiorul carora se dispun celulele germinale primordiale migrate si care se inconjoara de celule sustentaculare/ale lui Sertoli (derivate din epiteliul de suprafata glandular). Pana la pubertate se mentine acelasi aspect, moment in care spermatogeneza incepe de fapt. B.Etapa extrauterina La pubertate este initiata spermatogeneza cu urmatoarele etape: replicatia spermatogoniilor, meioza si difereintierea - spermiogeneza

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

1.Replicatia spermatogoniilor - Putin inainte de pubertate, cordoanele sexuale se canalizeaza si se transforma in tubuli seminiferi. In acelasi moment celulele germinale primordiale se replica mitotic si dau nastere spermatogoniilor care sunt de 3 tipuri, tip A (inchis si palid) sau tip B. Celulele de tip A se divid prin mitoza pentru a fi o sursa continua de celule stem. In progresia normala unele din spermatogoniile de tip A parasesc populatia celulelor stem si devin din ce in ce mai diferentiate (spermatogonii tip A inchispalidtip B) prin diviziuni succesive dand nastere in final spermatogoniilor de tip B care prin mitoza se transforma in spermatocite primare. 2.Meioza- Spermatocitele primare diploide initiaza meioza cu etapele succesive reductionala I si ecuationala II (cu 1 singura replicare a numarului de cromozomi in anafazaI; spermatocit primar 23X2 cromozomi 2N ADNX22 spermatocite secundare23X1 cromozomi 2NADN4 spermatide23X1 cromozomi,N ADN), dand astfel nastere spermatidelor haploide 3.Spermiogeneza/diferentierea - Seria de modificari care duc la transformarea spermatidelor in spermatozoizi se numeste spermiogeneza. Aceste modificari includ: a.formarea acrozomului (derivat din aparatul Golgi, care acopera jumatate din suprafata nucleului si contine enzime care ajuta la penetrarea oului si a straturilor sale inconjuratoare); b.condensarea cromatinei nucleului intr-o masa compacta; c.formarea gatului, a piesei de mijloc si a cozii; d.alungirea citoplasmei si inconjurarea flagelului; e.eliminarea majoritatii citoplasmei. La oameni, timpul necesar ca o spermatogonie sa se transofrme in spermatozoid este de aproximativ 72 zile; apoi apare o stagnare de inca 21 de zile in epididim pentru maturare (obtinerea motilitatii complete in epididim)

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

Diferente spermatogeneza-ovogeneza
spermatogeneza
spermatocit I

ovogeneza
ovocit I

Anafaza I
spermatocit II

Meioza I Meioza II

spermatide

ovocit II primul globul polar

ovul spermatozoizi al doilea globul polar

Diferentiere

Diferente Debut Durata Rezultat meiozaI Rezultat meiozaII capacitatea fecundanta

Spermatogeneza-spermatida pubertate 72 zile 2 spermatocite secundare 4 spermatide necesita diferentiere si capacitatie 23 Cromozomi 22 autozomi si X sau Y

Ovogeneza-ovul viata intrauterina

Ovocit primar, I globul polar Ovul, II globul polar pregatit pentru fecundatie 23 cromozomi 22 autozomi si X 150 nanometri 12-24ore

Continutul genetic

Volum interval (mediu) de fertilizare

50 nanometri 48-72

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

Fecundatia

Fecundatia este procesul prin care gametii (feminin si masculin) fuzioneaza, in regiunea ampulara a trompei uterine (1/3 externa). Viata fertila a unui ovul pare a fi in medie 12-24 ore, iar a unui spermatozoid 48-72 ore; fecundatia este in general obtinuta daca a existat un contact sexual in intervalul ultimelor 3 zile inainte de ovulatie.

A.Faza prelimiara Aceasta consta in ascensiunea spermatozoizilor din vagin in ampula tubara si dobandirea puterii fecundante. 1. Ascensiunea spermatozoizilor in ampula tubara In urma ejaculatiei (200-300 milioane spermatozoizi) de la nivelul fundului de sac vaginal posterior, spermatozoizii(1%, cei mai mobili) ascensioneaza si strabat glera cervicala pentru a ajunge la nivel uterin, lichidul seminal cu ph alcalin protejandu-i de ph-ul vaginal acid. Restul sunt distrusi de aciditatea vaginala. Glera cervicala - Pentru ca glera cervicala sa fie propice ascensionarii aceasta trebuie sa fie clara, abundenta, filanta, de ph alcalin, cu cristalizare in foaie de feriga si o retea glicoproteica canalicularatricot-like; aceste caracteristici sunt dobandite sub stimulul estrogenic si situeaza temporal optim faza preliminara cu 2-3 zile inainte de ovulatie. Rolul glerei cervicale consta astfel in: selectia gametilor, initierea capacitatiei (spermatozoizii in pasajul lor se

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

elibereaza de plasma seminala si prostatica care contin factori de stabilizare ce inhiba capacitatia), filtru antibacterian, rezervor de spermatozoizi in glandele cervicale. Inaintarea spermatozoizilor de la nivel uterin la nivel ampular tubar este realizata prin contractiile uterine, tubare si actiunea flagelara. La trecerea prin fluidul uterin si tubar fenomenul de capacitatie este continuat. La nivel ampular ajung doar intre 300-500 de spermatozoizi, restul se pierd la pasajul prin glandele uterine, jonctiunea utero-tubara sau sunt fagocitati. 2.Dobandirea capacitatii fecundante - Spermatozoizii nu pot imediat ce au ajuns in tractul genital feminin sa fertilizeze ovocitul ci trebuie sa treaca prin 2 fenomene: de capacitatie si reactia acrozomala, fara de care fecundatia nu poate avea loc. a.Capacitatia - Aceasta este reprezentata de suma modificarilor structurale membranare prin care spermatozoizi trebuie sa treaca pentru a isi creste puterea fecundanta si a putea fertiliza. Aceast fenomen incepe la pasajul prin glera cervicala si este majoritar finalizat la trecerea prin secretiile uterine si tubare (interactiunea cu suprafata mucoasei tubare). Se produc astfel urmatoarele modificari: indepartarea glicoproteinelor protectoare si stabilizante din lichidul seminal care acopera initial spermatozoidul; scaderea stabilitatii membrane plasmatice si acrozomale externe. In urma capacitatiei spermatozoidul este capabil sa efectueze urmatoarele: reactia acrozomala, legare de zona pellucida si hipermobilitate. b.Reactia acrozomala Aceasta are loc dupa legarea de corona radiata fiind indusa de catre proteinele acesteia (sau lichidul folicular in vitro). Reactia acrozomala consta in urmatoarea serie de modificari: fuziunea membranei plasmatice spermatice cu membrana acrozomala externa si eliberarea de enzime acrozomale necesare penetrarii zonei pellucida (acrozina, hialuronidaza etc); aparitia de modificari la nivelul membranei acrozomale interne care va fuziona cu membrana citoplasmatica ovocitara.

B.Fecundatia propriu-zisa Aceasta prezinta 4 etape/faze succesive: Faza1- penetrarea coronei radiata- In urma contactului dintre spermatozoizi si celulele din corona radiata incepe reactia acrozomala. Faza 2- penetrarea zonei pellucida- Zona pellucida este un invelis glicoproteic care inconjoara ovocitul si care prezinta urmatoarele functii importante: contine receptori

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

spermatici specio-specifici care permit legarea spermatozoizilor; induce reactia acrozomala. In urma legarii de receptori se elibereaza enzimele acrozomale (acrozina), spermatozoidul penetreaza zona pellucida si intra in contact cu membrana plasmatica ovocitara. Faza 3- fuzionarea dintre ovocit si membrana celulara spermatica interna In urma adeziunii (integrine) membranele acrozomala interna spermatica si plasmatica ovocitara fuzioneaza cu patrunderea materialului genetic. In urma acestor evenimente, oul raspunde pe 3 cai: a. Reactie corticala si zonala- Reactia corticala consta in eliberarea de enzime lizozomale din granulele corticale ale citoplasmei ovocitare cu actiune asupra zonei pellucida la nivelul careia declanseaza reactia zonala. Reactia zonala consta in alterarea permeabilitatii (impermeabila) prin crosslinkari proteice si inactivarea receptorilor spermatici de la nivelul zonei pellucida, elemente care previn polispermia b. Rezolutia meiozei II ecuationala (metafazaII)- Ovocitul isi finalizeaza a doua diviziune meiotica cu formarea a 2 celule fiice al doilea globul polar (ADN fara citpolasama) si ovocitul definitive=ovul (cromozomii 22X, N ADN aranjati in pronucelul feminin). c. Activarea metabolica a oului- Factorul de activare este transportat de catre spermatozoid, si are influenta asupra embriogenenzei timpurii. Faza 4- Segmentatia - Speramtozoidul se apropie de pronucleul feminin si isi formeaza pronulceul masculin; cei 2 nuceli intra in contact si isi pierd invelisurile nucleare; fiecare pronucleu isi replica ADNul si se organizeaza pe fusul de divizune realizand o diziune mitotica normala din care rezulta 2 celule fiice identice.

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI


formare pronucleu masculin si feminin penetrare corona radiata

reactie corticala

reactie zonala

patrungere material genetic masculin intraovocitar

penetrare zona pellucida

Migratia

Migratia consta in transportul oului prin trompa pana la nivel uterin unde se va produce nidatia. Acest fenomen prezinta o durata aproximativ de 3 zile (80 ore) fiind divizata intr-o etapa de stagnare initiala la nivel ampular (90%, spasm musculatura ampulo-stmica) si o etapa de pasaj a zonei istmice. Miscarea ovocitului fecundat are loc prin fenomene de contractie ale musculaturii netede tubare si prin fluxul lichidului tubar mediat de miscarile ciliare inspre uter (proteine receptor de la nivelul corona radiata-proteine receptor de pe mucoasa tubara). Aceasta etapa este importanta prin faptul ca pe parcursul duratei sale se produc modificari cruciale pentru succesul nidatiei: a. la nivel uterin (endometru receptiv zi20-24, sub stimul progesteronic) b. la nivelul zigotului (diviziuni mitotice seriate ale celulelor sale=blastomere, in ziua a 3-a intra in faza de 16 celule=morula moment de patrundere in cavitatea uterina) controlate hormonal; Astfel putem concluziona ca trompa are un rol de mentinere al zigotului pentru finalizarea pregatirilor
etapa de 4 celule etapa de 2 celule fecundatie zi 16-17 Strabatere trompa durata 3 zile

etapa de 8 celule patrundere in cavitate etapa de 16 celule-morula la 3 zile de la ovulatie, zi17-18

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

preimplantationale

Nidatia/ovoimplantatia

Nidatia este procesul prin care oul se implanteaza la nivelul cavitatii uterine; aceasta are loc in ziua a 6-7a cu final in ziua 9-12a si la 2-3 zile de la patrunderea zigotului in cavitatea uterina (zi 3). Prin nidatie se realizeza trecerea de la perioada de progestatie - viata libera a oului in caile genitale la perioada de gestatie a graviditatii - ou implantat in cavitatea uterine. Aspecete prenidationale legate de zigot - In ziua a 3 a de la fertilizare zigotul aflat in faza de morula (etapa de 16 celule) patrunde in cavitatea uterina, unde va stationa inca 2-3 zile pana la efectuarea nidatiei timp in care apar urmatoarele modificari: divizunea continua; lichid incepe sa patrunda prin zona pellucida delimitand o cavitate numita blastocel, iar masa celulara embrionica- blastocist; la nivelul blastocistului se delimiteaza 2 mase celulare, o masa interna si externa; masa interna denumita embriobalst este grupata la un pol si va da nastere embrionului; masa externa denumita trofoblast este grupata la polul opus, formand peretele blastocistului si va contribui la formarea placentara. Astfel se delimiteaza faza de blastocist a zigotului (zilele 4-6). Pentru ca implantarea sa poata avea loc, endometrul si blastocistul trebuie sa fie corespunzator pregatiti. Endometrul sub stimul in special progesteronic (si estrogeni, secretati

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

de catre corpul galben) intra in faza secretorie corepsunzatoare zilelor 20-24 ale ciclului. De asemenea, la nivelul blastocistului, zona pellucida care initial a jucat rolul de a impiedica implantarea la nivelul trompei dispare si acesta se diferentiaza. Situsul de implantare este considerat a fi in regiunea superioara a peretelui posterior in plan mediosagital, desi exista variatie. Implantarea este divizata in 3 etape: apozitie (legarea initiala laxa a blastocistului orientat cu polul embrionar si peretele uterin); adeziune (legarea stransa, mediata prin intermediul integrinelor); invazie (patrunderea trofoblastului la nivelul peretelui uterin endometru, 1/3 interna miometru si vascularizatie uterina prin enzime proteolitice sintetizate de sincitiotrofoblast).
sinusoide materne cavitate corionica

lacune

cavitate corionica

cavitate exocelomica membrana lui Heuser/exocelomica

Mesoderm extraembrionar

pedicul de fixatieprimordiu cordon ombilical

epiblast hipoblast blastocel cavitate amniotica cheag de fibrina trofoblast masa interna embrionara

sincitiotrofoblast citotrofoblast

Placenta Placentatia

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

Placentatia este fenomenul de formare a placentei cu punct de plecare din trofoblast, pe masura dezvoltarii sale, incepand cu zilele 7-8 de la fertilizare. Aceasta este divizata in mai multe perioade: Perioada previloasa Perioada viloasa Etapa prelacunara Etapa lacunara Etapa de elaborare Perioada de stare zi 7-8 zi9-12 zi13-sfarsitull lunii a IVa sfarsitul lunii a IVatermen formare cito+sincitiotrofoblast formare lacune trofoblastice

a. Etapa prelacunara/diferentierea trofoblastului, zi 7-8 Modificarile schitei placentare - trofoblastul se diferentiaza in 2 straturi: ciotrofoblast- 1 strat intern de celule mononucleare si sinctiotrofobast- zona externa multinuleara fara margini celulere distincte (celulele care se divid in citotrofoblast migreaza in sincitiotrofoblast unde fuzioneaza si isi pierd membranele celulare individuale). Elemente asociate de dezvoltare - Celulele masei interne embrionare se diferentiaza in 2 straturi: hipoblast (1 strat de celule ce margineste cavitatea blastocistului) si epiblast (1 strat adiacent cavitatii amniotice). Cele 2 straturi impreuna formeaza placa bazala bilaminara. In epiblast apare o cavitate mica, care prin largire va da nastere cavitatii amniotice. b. Etapa lacunara, zi 9-12 Modificarile schitei placentare - La nivelul sincitiotrofoblastului apar vacuole care fuzioneaza si formeaza lacune mari (zi9). Lacunele din sincitiu formeaza o retea intercomunicanta. Celulele sincitiotrofoblastului penetreaza din ce in ce mai profund in stroma (inaintare prin miscari ameboide) si erodeaza endoteliul (secreta enzime proteolitice ce produc liza celulelor deciduale si endoteliale) arterelor spirale materne. Se produce astfel fuziunea dintre sinusoide si lacune, sangele matern intrand in sistemul lacunar si formand circulatia uteroplacentara. Uneori, in aceasta etapa, poate aparea o sangerare la locul de implantare (fluxul crescut in spatiile lacunare), suprapusa zilei 28 de ciclu menstrual care poate fi confundata cu menstra (semn Hartmann) si poate conduce la erori de datare. Pe parcursul acestei etape blastocistul se invagineaza din ce in ce mai profund in stroma endometriala, defectul de penetrare de la suprafata fiind treptat acoperit initial de un cheag de fibrina care ulterior e inlocuit de epiteliul inconjurator (pana in zi10). Elemente asociate de dezvoltare - Din hipoblast se diferentiaza o membrana subtire, ce tapeteaza suprafata interna a citotrofoblastului (membrana exocelomica a lui Heuser). Membrana lui Heuser impreuna cu hipoblastul vor inconjura cavitatea blastocistuluicavitate exocelomica/sac vitelin primar. Intre cavitatea exocelomica cu

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

membrana lui Heuser si fata interna a citotrofoblastului apare o populatie noua de celule mezenchimale care formeaza mezodermul extraembrionar (umple spatiul dintre trofoblast la exterior si amnion cu membrana exocelomica la interior). In acesta se formeaza cavitati care prin fuziune dau nastere unui spatiun-celom extraembrionar/cavitate corionica. Acest spatiu inconjoara canalul vitelin (din primar se transforma in secundar si chiste exocelomice) si cavitatea amniotica mai putin in locul in care mezodermul extraembrionar formeaza o punte intre embrion si citotrofoblast= pediculul de fixatie, primoridul cordonului ombilical. Mezodermul extrambrionar cu cito si sincitiotrofoblastul formeaza corionul c. Etapa de elaborare, zi13-sfarsit luna a IVa Modificarile schitei placentare 1.stadiu trabecular. Sincitiotrofoblastul inainteaza in decidua bazala si prin separarea lacunelor vasculare formeaza trabecule. 2.vilozitati primare. Celulele citotrofoblastului prolifereaza local si penetreaza in sinciotrofoblastul trabecular formand coloane celulare care apar pe toata circumferinta corionului. Coloanele celulare citotrofoblastice invelite in sincitiotrofoblast se numesc vilozitati primare (debutul saptamanii a IIIa). 3.vilozitati secundare. Celulele mezodermului extraembrionar se dezvolta si patrund in centrul vilozitatilor primare spre decidua. Coloanele formate de la interior spre exterior pe 3 invelisuri mezoderm-cito-sincitiotrofoblast se numesc vilozitati secundare. 4.vilozitati tertiare/placentare definitive. Vilozitatile cresc si se ramifica, iar lacunele sangvine se transforma in spatii interviloase. Celulele mezodermului intravilozitar formeaza sistemul capilar vilos prin diferentiere in celule sangvine si vase mici de sange. Astfel se creeaza vilozitatea tertiara.

mesoderm extraembrionar citotrofoblast sincitiotrofoblast

ax vascular

stadiu trabecular vilozitate primara vilozitate secundara vilozitate tertiara

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

Celulele citrotofoblastice intravilozitare penetreaza sincitiul subiacent pana cand ajung la nivelul endometrului matern; la acest nivel realizeaza conexiuni cu extensii similare din trunchiurile viloase invecinate creind un invelis citotrofoblastic extern care fixeaza sacul corionic de tesutul endometrial matern. Pe parcursul evolutiei vilozitatile cresc si se ramifica radiar astfel ca dintr-o vilozitate stem/principala (conexiune directa cu placa coriala) se dezvolta un intreg arbore vilozitar numit cotiledon care contine un trunchi atasat bazal la placa coriala din care se ramifica dichotomic (prin inmugurire si formare de vilozitati structurale primaresecundaretertiare) vilozitati fiice intermediare (de ordinul doi, trei etc pana la 20) si ultima diviziune - terminale/libere. La nivelul vilozitatilor terminale (ultimile ramuri) se realizeaza schimbul de gaze, acestea avand suprafata cea mai mare adunata. Exista si vilozitati crampon/de ancorare care se extind de la nivelul placii coriale la deciduas coriala (printr-o coloana citotrofoblastica invelita in sincitiu) cu rol de sustinere.

vilozitate crampon vilozitati terminale

sept vilozitar

cotiledon placentar vilozitati fiice intermediare trunchi vilozitar vilozitate stem/principala spatiu intervilozitar

Conexiunea dintre placenta si embrion este realizata prin fuziunea capilarelor din vilozitati cu cele de la nivelul mezodermului placii corionice si a pediculului de fixatie care la randul lor intra in contact cu sistemul circulator intraembrionar; astfel o data debutul activitatii cardiace circulatia utero-placentara este definitivata si pregatita de functionare (saptamana IV). Corion - La sfarsitul lunii a doua corionul prezinta pe toata circumferinta vilozitati fiind inconjurat de catre decidua bazala (polul embrionar) si decidua capsulara (pol abembrionar);

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

la nivelul deciduei bazale vilozitatile sunt mai bine dezvoltate (mai profunde si arborizate) spre deosebire de omoloagele lor de la nivelul deciduei capsulare. Cavitatea corionica si produsul de conceptie se maresc conducand la comprimarea si subtierea deciduei capsulare (ocluzii vasculare) in urma careia si vilozitatile omoloage se atrofiaza; astfel la sfarsitul lunii a IIIa corionul de nivelul deciduei capsulare devine neted- corion leave. Cresterea progresiva conduce la degenerarea deciduei capsulare, la fuziunea dintre corion leave si decidua parietala (de pe partea opusa uterine) cu obliterarea lumenului cavitatii uterine. Corionul si vilozitatile coriale de la nivelul deciduei bazale prolifereaza si se ramifica in continuare capatand denumirea de corion frondosum. Corion frondosum (partea fetala, marginita de placa deciduala) impreuna cu decidua bazala (partea materna, marginita de placa bazala) formeaza placenta (luna IVa).
Straturi fuzionate: decidua bazala+amnion+corion laeve placenta

decidua bazala /interuteroplacentara cavitate corionica corion laeve cavitate uterina cavitate amniotica corion frondosum

cavitate amniotica

decidua bazala /interuteroplacentara

decidua parietala

decidua capsulara/ovulara/reflectata

In lunile IV-V decidua formeaza multiple septuri deciduale, care se proiecteaza in spatiile interviloase dar care nu ajung pana la placa coriala si care pe fata materna delimiteaza lobi placentari si la interior 1/mai multe cotiledoane. Elemente asociate - Cavitatea corionica se largeste; la sfarsituul saptamanii 19-20 embrionul este atasat de invelisul trofoblastic doar prin pediculul ingust de fixatie, primordiul cordonului

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

ombilical. Amnionul prin largirea cavitatii amniotice fuzioneaza cu chorion leave si formeaza membranele amniotice. d. Perioada de stare, sfarsitul lunii a IVatermen Placenta se mareste prin ramficatiile progresive vilozitare, in mare parte paralel cu cresterea uterina ajungand sa acopere aproximativ 15-30% din fata interna uterina la termen. Apar depozitele de fibrinoid (create prin activarea factorilor de coagulare in urma patrunderii de mezenchim prin microfisuri in sincitiu) care pot obstrua vasele vilozitare dar care au si roluri importante: de bariera imunologica si de crestere a rezistentei placentare. Sunt 3 astfel de straturi: fibrinoidul lui Langhans- subcorial, stratul lui Rohr- sub vilozitatile coriale si citotrofoblast, stratul lui Nitabuch-la nivelul decidua bazala- loc de detasare placentara. Placenta in forma finala este divizata in placa bazala si placa coriala intre care se afla spatiul intervilos care contine cotiledoanele placentare (iradieri vilozitare dinspre placa coriala) si speturile placentare (iradieri ale placii bazale) care delimiteaza incomplet spatiul intervilos. 1.placa coriala- straturi: amnion, tesut conjunctiv in care se afla vasele placentare, strat citrotrofoblast redus, sincitiu; 2.placa bazala- straturi: perete extern spatiu intervilos (sincitiu, citrotofoblast), fibrinoidul Rohr, invelis restant citotrofoblast, strat Nitabuch, decidua materna

Functiile placentare Placenta indeplineste multiple functii vitale: respiratie, digestie, excretie, endocrina, aparare toate necesare cresterii si dezvoltarii fetale.

A.Transport de substante Circulatia sangvina utero-placentara La nivel placentar exista 2 sisteme circulatorii unite printr-o unitate morfofounctionala comuna - spatiul intervilos. La nivelul acesteia este realizat un schimb bidirectional si anume: sangele matern asigura fatului oxigen si substante nutritive; sangele fetal preda circlatiei materne dioxidul de carbon si catabolitii fetali. 1.Sistemul circulator fetal inschis - corioembrionar/intravilozitar

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

2.Sistemul circulator matern deschis - uteroplacentar/intervilozitar 3.Spatiul intervilos 1.Sistemul circulator fetal: Prezinta o componenta arterial si una venoasa si un flux sanginv fetal 60-200ml/min, Componenta arteriala - Aceasta este asigurata de 2 artere ombilicale care colecteaza sangele venos, bogat in CO2 si cataboliti fetali, din iliacele interne fetale. Pana a ajunge la nivelul placii coriale cele 2 artere se anastomozeza intre ele (anastomoze Hyrtl pentru egalizarea presiunii intre cele 2 artere) si se ramifica asemanator pentru a distribui sangele in cele 2 jumatati ale teritoriului placentar. La nivelul placii coriale se desprind ramuri perpendiculare/perforante din care iau progresiv nastere vase sincrone diviziunilor vilozitare (artere cotiledonareartere vilozitare intermediare primare, secundare, etc artere vilozitare terminaleretea capilara sinusoida); aceasta ramificare se produce pana la nivelul vilozitatilor libere terminale- loc de realizare al schimbului gazos- unde arteriolele divid intr-o retea capilara sinusoida anastomozata cu reteaua vasculara venoasa (formand astfel sistemul vascular tambur, retea de plexuri capilare sinusoide care formeaza o retea centrala capilare sinusoide si o retea superificiala- retea in voaleta/plex paravascular anastomozata cu reteaua vasculara venoasa si care faciliteaza prin dispersia in retea schimbul intre circulatia materna intervilozitara si fetala). Retelele capilare (lungime totala la termen 50 km) realizeaza astfel cresterea ariei de schimb vasculare. Dupa nastere arterele ombilicale se oblitereaza formand ligamentele ombilicale mediale, iar partea lor proximala care ramane permeabila da nastere arterelor vezicale superioare. Componenta venoasa Aceasta este reprezentata de 1 vena ombilicala cu rol de a asigura O2 si substante nutritive preluate din circulatia materna. Reteaua capilara arteriala dreneaza in venule si vene omoloage retelei arteriale si care in final se varsa in vena ombilicala(vena ombilicala stanga initiala) care se deschide in sinusul cardiac. Dupa nastere vena ombilicala stanga se oblitereaza si formeaza ligamentul rotund al ficatului. 2.Sistemul circulator matern Acesta prezinta un fluxul sangvin placentar la termen de 400-500ml/minut fiind de asemenea alcatuit dintr-o componenta arteriala si venoasa.

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

Componenta arteriala - Circulatia sangelui matern in spatiile interviloase este asigurata de arterele uterine spiralate (in sarcina se denumesc utero-placentare, ramuri din arterele arcuate miometriale) care aduc sange bogat in O2 si nutrienti in spatiul intervilos. Pe masura strabaterii placii bazale spre spatiul intervilos la nivelul peretelui arterelor spiralate apar urmatoarele modificari prin invazia celulelor trofoblastice: isi modifica structura si se subtiaza (tunica musculara dispare si endoteliul degenereaza, peretele fiind astfel format dintr-un strat de material fibrinoid), iar traiectul final este invadat de celule trofoblastice. La acest nivel se formeaza astfel un dispozitiv de reglare al fluxului sangvin con arterial de proiectie - aceste vase de rezistenta mica putand acomoda debitul crescut vascular al sarcinii. Componenta venoasa Venele materne colecteaza sangele bogat in CO2 si cataboliti de la nivelul spatiului intervilos confluand in venele endometriale si ulterior in vena uterina. Acestea se deschid la nivelul speturilor intercotiledonare, sunt largi, turtite, de forma conica si calibru mare cu un traiect paralel cu peretele uterin (arterele prezinta un traiect perpendicular); astfel in timpul contractiei uterine venele spre deosebire de artere sunt obstruate cu impiedicarea refluxului sangvin si golirea spatiilor interviloase; influxul arterial nu este complet impiedicat astfel in timpul contractiei mai mult sange este valabil pentru schimburi desi rata de schimb este scazuta. 3. Spatiul intervilozitar Camera interviloasa alcatuieste un spatiu continuu fiind incomplete separate doar la nivelul septurilor intercotiledonare. Acesta are la origine lacunele din sincitiotrofoblast care sau marit si au fuzionat; pe masura evolutiei sarcinii peretii acestuia sunt acoperiti de un strat de fibrinoid (Langhans la nivelul placii coriale si Rohr la nivelul placii bazale). Este marginit de placa coriala, sistem vilozitar si placa bazala la nivelul sau deschizandu-se vasele materne. Pe masura inaintarii in sarcina, spatial intervilos isi mareste volumul prin indepartarea treptata a placii coriale de placa bazala, de la un debit pe minut de 50 ml in saptamana a 10a la 600 ml la termen. Membrana vilozitara Contactul propriu-zis intre cele 2 circulatii este realizat prin membrana vilozitara (clasic si impropriu denumita bariera
tesut sincitiu conjunctiv endoteliu vas fetal sectiune vilozitara debut sarcina Membrane vilozitara sinctiu citotrofoblast sectiune vilozitara termen

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

placentara). Conform dezvoltarii vilozitare initial aceasta este alcatuita din 4 straturi: 1.endoteliul vascular fetal (celule endoteliale si membrana/lamina bazala periendoteliala), 2.tesutul conjunctiv al axului vilozitar-mezoderm, 3.citrotrofoblast ( celule cu membrana/lamina bazala ce separa trofoblastul de tesutul conjunctiv) si 4.sincitiotrofoblast. Incepand cu luna a I Va , pentru a facilita schimbul de substante membrana vilozitara se subtiaza prin disparitia citotrofoblastului (se transforma treptat in sincitiotrofoblast care se alungeste si subtiaza) fiind alcatuita din: 1.endoteliu fetal (celule endoteliale pe membrana bazala), 2.tesut conjunctiv si 3.sincitiu (sincitiotrofoblast pe membrana bazala); in anumite cazuri tesutul conjunctiv se subtiaza si peretele capilar intra in contact direct cu sincitiul, cele 2 membrane fuzionand intr-una singura si crescand astfel rata de schimb gazos. Astfel de la o grosime a membranei de schimb la inceputul sarcinii de 0,025mm se ajunge la termen la 0,002 mm cu o suprafata functionala placentara apropiata de cea a intestinului subtire la adult adica 14m. In mare se poate rezuma ca membrane vilozitara este alcatuita din epiteliul vilozitar, stroma vilozitara si endoteliul capilarelor vilozitare. Prin aceasta este realizat un schimb bidirectional si anume: sangele matern asigura fatului oxigen si substante nutritive; sangele fetal preda circlatiei materne dioxidul de carbon si catabolitii fetali.

Mecanism circulatie sangvina Conul arterial de proiectie se deschide la nivelul placii bazale in spatiul intervilos (intre cotiledoane, intr-o zona fara vilozitati) dirijand sangele matern de presiune ridicata (70-80 mmHg) sub forma de jet in rotocoale de fum de tigara inspre placa coriala (spatiu intervilos cu presiunea inferioara 10 mmHG in repaus, 30-60 mmHg in timpul contractiei uterine). De la nivelul placii coriale, jetul disperseaza lateral si se reintoarce in mare parte inspre venele placii bazale, pe la radacina septurilor interviloase. Pe parcursul acestui traiect sangele ia
vena materna contact cu sistemul vilozitar si scalda sistemul capilar realizand schimburile prin membrana de proiectie placa bazala con arterial

interhemala vilozitara. Astfel circulatia fetala preia O2 si nutrienti de la sangele matern cedand spre aceasta CO2 si cataboliti. Din punct de vedere hemodinamic, circulatia in spatiul intervilos este rezultatul scaderii progresive a gradientului de presiune
jet in rotocoala de fum de tigara placa coriala cotiledon

spatiu intervilos

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

Forte care influenteaza schimbul materno-fetal Factori fetali - placentari Cord fetalpulsatii cordon ombilical + pulsatii vilozitare vasele vilozitare se dilate sau contracta in functie de sistola sau diastola fetala; tahicardia generata de miscarile fetale creste aria vilozitara Musculatura neteda a vilozitati primare Modificarea difuziunii prin membrana vilozitara scaderea numarului de straturi Maturitate placentara curba evolutiva in raport cu varsta sarcinii in perioada de tinerete si maturitate apare cresterea suprafetei vilozitare si subtierea membranei vilozitare pe masura dezvoltarii placentare; in perioada de senescenta apare scaderea numarlui arterelor utero-placentare prin tromboza Factori materni Volemie materna, presiune arteriala materna, presiune sangvina artera utero-placentara efortul fizic initial creste volemia; prin hipotensiune arteria scade presiunea in vasele uterine Modificari tonus uterin, contractii uterine - contractii Braxton Hicks umplere placentara prin obstructie vene si pastrare permeabilitate artere; contractii uterine ritmicespatiul intervilos desi are un flux incetinit se umple mai mult compensator prin arterele neobstruate, in puseu fluxul se poate opri pe durata de pana la 1 minut cu reluare in afara contractiei; tetanieoprire completa fluxhipoxie fetala Modificari posturale - presiune spatiu intervilozitar - in decubit = 10mmHg, in ortostatism>30mmHg; in decubit dorsal poate aparea sindromul de cava cu scaderea fluxului sangvin in vasele uterine Factori exogeni Medicatie exogena (inervatie vilozitara) betamimetice conduc la relaxare, ocitocice la

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

vascosonstrictia arteriolelor uterine

Schimbul de gaze Schimbul de O2 si CO2 la nivelul spatiului intervilos este realizat prin difuziune simpla (legea lui Fick) pe baza gradientului de presiune (in scadere progresiva) la nivelul membranei vilozitare a vilozitatilor libere/terminale intre circulatia materno-fetala. 1.O2 - Oxigenul traverseaza membrana vilozitara pe baza gradientului de presiune, de la presiunea ridicata materna la cea scazuta fetala. Desi gradientul de presiune partiala al O2 si presiunea intravasculara a O2 transportat catre fat sunt mici (vena ombilicala 30-40mmHg), exista o serie de mecanisme care faciliteaza absorbita O2 contrabalansand acest fenomen: Difuziune simpla PO2 spatiu intervilos PO2 venule 30-35 mmHg 30 mmHG Factori favorizanti absorbtiei O2 Hemoblogina fetala Curba de discoiere este deplasata la stanga fata de cea a Hb materne la presiunea joasa Hb fetala transporta cu pana la 50% mai mult O2 decat Hb materna Poliglobulie fetala, concentratie Hb Dublu 26atern Bohr (ionii de H scad afinitatea Hb pt O2) CO2 din sangele fetal difuzeaza catre sangele matern sange fetal mai alcalin(CO2concentratie ioni H), sange matern mai acid(CO2concentratie ioni H)de partea fetala se deplaseaza curba de disociere a Hb la stga=creste afinitatea Hb pentru O2=capteaza O2 mai usor; de partea materna se deplaseaza curba de disociere a Hb la dreapta= scade afinitatea HB pt O2=cedeaza O2 mai usor 2.CO2 Acesta difuzeza din sangele fetal spre cel uterin pe baza diferentei de gradient; desi diferenta este foarte mica CO2 este rapid eliminate datorita solubilitatii sale mari (20X mai mare decat a O2)si a afinitatii Hb fetale mai scazute (pentru CO2). Difuziune simpla PCO2 spatiul intervilos 45mmHg Concetratie cu 50% mai mare a Hb fetale decat cea materna

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

PO2 artere ombilicale

50mmHg Factori favorizanti

Dublu efect Haldane (scadere O2 creste capacitatea de a capta CO2)

la nivel matern- pe masura cedarii O2 catre fat creste capacitatea de legare a CO2 la nivel fetal - pe masura captarii O2 mai mult CO2 este disociat

Molecule si mecanismele de schimb de la nivel placentar: Difuziune simpla - in functie gradient presiune (legea lui Fick) Difuziune facilitata - prin molecula purtatoare , in favoarea gradient presiune O2, CO2, H20, majoritatea electrolitilor (Na, K, Cl), corpi cetonici, uree (excretie, fatmama), gaze anestezice Iod, fosfati, glucide (reprezinta principala sursa de energie si crestere fetala; initial glucidele materne sunt singura sursa, ulterior fatul participa activ prin sinteza glucidica dupa luna IVa; placenta detine si rol de rezervor energeticglicogenoogeneza), hormoni steroizi ambele sensuri Difuziune prin transport activimportiva gradient presiune, prin mecanism enzimatic Pinocitoza vezicule endocitate Ig, virusuri, LDL (sinteza progesteron pornind de la colesterol, aminoacizi esentiali, acizi grasi esentiali - acid linoleic si arahidonic) Pasaj direct - prin pori/solutii de continuitate ale membranei placentare eritrocite fetale in circulatia maternal izoimunizare Fe, Ca, Zn, Mg,Ph aminoacizi esentiali, vitamine hidrosolubile,

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

Molecule ce nu traverseaza placenta

Fosfolipide, colesterol, trigliceride (foarte lent/deloc - necesita glicozilare si transfer), hormoni polipeptidici (nu adrenalina), vitamine liposolubile (transfer dificil), IgA, IgM

B.Sinteza hormonala La nivel placentar sunt sintetizati numerosi hormoni, placenta putand astfel a fi considerata un organ endocrin temporar. Hormonii placentari sunt impartiti in 2 grupe mari: hormoni proteici sau peptidici si hormone steroizi. a.Hormoni proteici si peptidici 1.Hormonul gonadotrop corionic/ hCG Acesta este o glicoproteina cu actiune asemanatoare hormonului luteinizant, LH. Activitatea sa este mediata de catre receptorul membranar LH-hCG, receptor comun si pentru LH. Din punct de vedere structural este alcatuit din 2 subunitati: o subunitate alfa (identica si pentru LH, FSH si TSH motiv pentru care sunt si inrudite) si o subunitate beta (diferita pentru fiecare hormon in parte). Doar forma completa este activa biologic, putandu-se lega de receptor. Desi sinteza sa este majoritar realizata la nivel placentar, cantitati reduse mai sunt fiziologic produse si de catre: rinichiul fetal sau hipofiza anterioara la barbati si femeile negravide; de asemenea valori mari pot fi sintetizate de tumori maligne in special neoplasme trofoblastice. La nivel placentar hCG este sintetizat predominant de catre sincitiotrofoblast din prima saptamana a vietii intrauterine (zi7-8, debut nidatie). Secretia sa creste rapid cu dublare la fiecare 2 zile pana cand atinge un maxim in saptamanile 8-10 (100.000 mU.I/l sangvin) dupa care inregistreaza o scadere (in jurul a 10-12 saptamani ) cu ajungere la un platou (16 saptamani) mentinut pe tot parcursul sarcinii (10% din valoarea maxima, eliminare urinara 4000-10.000 U.I/l). Produsul final predominan de degradare al hCG este subunitatea beta, care se afla preponderant la nivel urinar si prezinta aceeasi curba de sinteza comparativ cu proteina completa sangvina. Testele serice si urinare de depistare a unei potentiale sarcini prezinta anticorpi pentru subunitatea beta care se leaga si de subunitatea beta libera predominanta in urina dar si de hCG intact, preponderent in plasma. Astfel pe prezenta hcCG in organismul matern se bazeaza diagnosticul biologic si immunologic de sarcina. Valorile anormal crescte de hCG pot aparea in boala trofoblastica gestationala, sarcina gemelara,

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

eritroblastoza fetala (anemia hemolitica fetala), feti cu anomaliicromozomiale - sindrom Down (maturitate placentara redusa) iar valori mai mici in sarcina ectopcia sau in distrugerea placentara precoce. Rolurile hCG sunt multiple dintre care: salveaza si mentine corpul galben de sarcina (actiune luteotropa); actiune luteinizanta si foliculo-stimulanta in doze mari; intervine in diferentierea gonadei masculine si a secretiei de testosteron (actioneaza ca inclocuitor al LH pentru stimularea replicarii celulelor Leydig si sinteza de testosteron pentru diferentierea masculina); are actiune imunosupresoare materna (receptie ou); actiune tireotropa stimuland tiroida (cantitati mari); actiune de vasodilatatie si relaxare musculara uterina (promoveaza sinteza de relaxina la nivelul corpuli galben cu receptori in miometru si vase uterine); diagnosticul pozitiv de sarcina; depistarea fetilor cu anomalii cromozomiale sindrom Down. 2.Hormonul lactogen placentar Printre denumirile sale mai vechi se afla hormon somato-mamotrop HCS, hormon corionic de crestere (actiune si similitudine structurala cu hormonul de crestere). Este din punct de vedere biochimic asemanator cu prolactina si cu horomnul de crestere, avand evolutie ontogenetica probabil comuna. Acesta este secretat de sincitiotrofoblast incepand cu primele saptamani de sarcina (2-3), secretia sa creste ulterior progresiv pana la 34-36 saptamani cand este mentinuta in platou pana la nastere. Rata de productie si concentratiile plasmatice materne sunt proportionale cu masa placentara. Rata sa de productie in apropiere de termen(1g/zi) este cea mai mare pentru hormonuii umani. Secretia este predominanta la nivel sangvin matern de unde si rolulile predominant materne. Printre actiunile sale biologice se enumera: rol metabolic - stimuealza Gh hipofizar conducand la stimularea cresterii (mobilizeza grasimile de deposit- lipoliza materna cu cresterea acizilor grasi liberi ca sursa de energie pentru metabolismul matern si nutritia fetala, hiperglicemiant cerescand nivele de insulina materna cu stimularea sintezei proteice si generarea de aminoacizi pentru fat); prezinta actiune sincergica luteotropa cu hCG; actiune mamognetica ducand la cresterea si dezvoltarea glandei mamare; rol angiogenic posibil pe vascularizatia fetala.

b.Hormoni steroizi

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

1.Estrogen Estrogenii sintetizati de catre placenta sunt estradiol, estrona, estriol si estetrol. Plecand de la multiple studii efectuate s-a observat (mamele cu feti anencefali, fara control hipotalamohipofizocorticosuprarenalian fetal, au prezentat nivele anormal de mici de estrogeni) ca placenta singura nu poate sintetiza si suplini nivelel necesare de estrogeni in sarcina; astfel s-a creat conceptul de unitate materno-feto-placentara care prin conlucrare desavarseste acest rol: -Compartimentul placentar- reprezentat de sincitiotrofoblast -Compartimentul fetal- corticosuprarenale si ficatul fetal -Compartimentul matern- suprarenalele materne. Sinteza si eliminarea estrogenilor totali din sarcina sunt net crescute fata de valorile de baza ; nivelele estrogenice cresc pe masura evolutiei sarcinii (status hiperestrogeni spre finalul sarcinii) finalizandu-se abrupt dupa nastere. In primele 2-4 saptamani de sarcina, nivelele crescute de hCG mentin productia de estradiol de la nivelul corpului galben; in saptamana a 7a apare tranzitia luteala- placentara datorita scaderii productiei ovariene materne estrogenice si preluarii sintezei de catre placenta. Pentru sinteza estronei si a estradiolului produse la nivelul sincitiotrofoblastului placentar (4 enzime cheie) este nevoie de C-19 steroizii (DHEA, DHEAS) produsi de glandele suprarenale predominant fetale dar si materne. Sinteza estriolului necesita o etapa initiala hepatica fetala (substratul sunt C-19 steroizii in special DHEAS derivati din suprarenalele fetale) de producere a C19 steroizilor 16 alfa hidroxilati (in special 16-OHDHEA) care ulterior ajunsi la nivel placentar sunt convertiti la estriol. Printre conditiile care conduc la scaderea nivelelor estrogenice totale se afla: moartea fetala, anencefalia fetala, deficitul feto-placentar de sulfataza, hipoplazia adrenala fetala, deifictul de aromataza feto-placentara, deficit fetal de sinteza a LDL cholesterolului (precursor al C19steroizilor fetali), sindromul Down (formare scazuta de C19steroizi in surparenalele fetale), disfunctii suparrenale materne sau terapie cronica cu glucocorticoizi. Eritroblastoza fetala poate produce cresterea anormala a nivelelor estrogenice. Roluri: dezvoltare glanda mamara, mecanism travaliu(stimuleaza sinteza de prostaglandine; moduleaza raspunsul cervical prin receptori estrogenici; creste permeabilitatea, potentialul de actiune si

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

excitabilitatea membranara; sinteza protein contractile miometriale, sineza energetica; induce formarea de receptori de oxitocina si alfa adreneregici).

2.Productia de progesteron Pana la aproximativ 8 saptamani de sarcina, progesteronul este majoritar secretat de catre corpul galben de sarcina (exiciza chirurgicala a corpului galben conduce la avort). Dupa aceasta perioada placenta preia functia secretorie progesteronica, o cantitate minima fiind inca produsa in ovar. Progesteronul este secretat de sincitiotrfoblast pornind predominant de colesterolul exogen plasmatic sau sintetizat intraplacentar ca precursor (scindare intramitocondriala a colesterolului la pregnenolon; conversie la progesteron in reticulul endoplasmic) trecand apoi in organismul matern si fetal. Metabolitul final in organismul matern la nivel urinar este reprezentat de pregnandiol. Sinteza si eliminarea progesteonului creste progresiv pana la termen cand scade brusc in momentul declansarii travaliului. Roluri: mecansimul declansarii nasterii ( relaxare musculara, inhiba sinteza de prostaglandine,stabilizeaza membrana lizozomala), imunosupresiv (suprima raspunsul matern importiva antigenelor fetale), antiinflamator, preparare endometru, substrat pentru sinteza mineralo si glucocorticoizi fetali.

Hormoni proteici Hormoni de eliberare hipotalamic like (CRH, GnRH, GHRH, TRH, somatostatina) - hormoni analogi celor hipotalamici dar care prezinta sisteme diferite de reglare CRH corticotrophin releasing hormone (familia peptidelor inrudite cu CRH) sintetiza: placenta-trofoblast, membrane, decidua rol: -creste secretia de ACTH placentar (rol autocrin/paracrin) -initiere travaliul (Prostaglandine) - posibil

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

-relaxare tesut muscular neted din vase si miometru reglare flux sangvin -imunosuresie urocortin(familia peptidelor inrudite cu CRH) GnRH - gonadotropin releasing hormone rol: -creste secretia de ACTH placentar (rol autocrin/paracrin) sintetiza: trofoblast rol: -regleaza sinteaza de hCG, steroidogeneza,eliberare prostaglandine GHRH- growth hormone releasing hormone Hormoni asemanatori hormonilor tropi hipofizari (ACTH, hGH-V, hCT) hCT human corionic thyrotropin ACTH -human corionic adrenocorticotropin (produsi final POMC impreuna cu lipotropina si betaendorfine) sinteza: sincitiotrofoblast (indusa de CRH din citotrofoblast) rol: -stimuleaza eliberare de glucocoritcoizi fetali si materni (rezitenta partiala la test de supresie cu dexametazona), productia suprarenaliana fetala si materna de precursori hormoni steroizi cholesterol+pregnenolona -stimuleaza productia de CRH placentar (diferit matern) Alti hormoni relaxina sinteza: corp galben(majoritar, nivele crescute la debut sarcina), decidua, placenta rol: induce relaxarea fibre musculare si starea de liniste de la debutul sarcinii (paralel cu nivelele de progesteron) PTH-rP placentar parathyroid hormone related protein hGH-V - growth hormone variant(diferit de cel hipofizar)/ hormonul de crestere placentar sinteza: doar sincitiotrofoblast rol: -crestere fetala (gluconeogeneza+lipoliza materna, cantitati crescute determina rezistenta la insulina) -corelatie cu nivele IGF rol: osificare si cresterea osoasa fetala (mediaza transportul de Ca) rol: importanta redusa prin sinteza redusa, rol tireotrop rol: necunoscut

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

betaendorfine, ekefaline, dinorfine (produsi POMC)

rol: -analgezie in travaliu, nastere -inhiba oxitocina, vasopresina, -stimuleaza secretia de prolactina Hormoni peptidici

Letpina

sinteza: trofoblast rol: in crestere si dezvoltare (corelare cu greutatea fetala, induce proliferarea trofoblast , inhiba apoptoza)

Neuropetidul Y

sinteaza: citotrofoblast rol: elibereaza CRH

Inhibina, Activina

sinteza: celule granuloase, placenta rol: inhibina-inhiba secretia hipofizara de gonadotropine - FSH- inhiba ovulatia in sarcina (+estrogen), inhiba sinteza de GNRH activina-stimuleaza sinteza GNRH, inhiba sinteza inhibina

C. Reactii immune - neutralitate imunologica Placenta prezinta tolerant imuna (inerta din punct de vedere immunologic) permitand astfel supravietuirea si dezvoltarea fetala (fat considerat o semialogrefa). Aceste elemente sunt mediate la interfata decidua-trofoblast fiind reglate prin intermediul celulelor uterine natural killer si a antigenelor MHC/HLA. Placenta nu realizeaza o bariera totala intre circulatia fetala si placentara , prin micile sunturi realizandu-se un transfer bidirectional. Embolii sincitiali reprezinta un astfel de exemplu; acestia reprezinta fragmente mici vilozitare rezultate din detasarea nodurilor sincitiale- inmuguriri sincitiale pe suprafata vilozitara cu rol de sechestrare a nucleilor degenerati din zonele metabolic active adiacente . Astfel se pot explica o serie de patologii asociate: izoimunizarea in sistemele Rh si ABO, identificarea de celule fetale la nivel matern-maduva, sange ceea ce ar putea explica rata mai mare de reactii autoimmune la sexul feminine (+ microchimerism- regenerare materna pe baza celule stem fetale).

D.Protectia impotriva agresiunilor

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI Placenta prin caracteristicile sale realizeaza protectia continutului fetal importiva majoritatii factorilor exogeni agresivi, traversarea placentara realizandu-se in functie de dimensiune moleculara, gradient de concentratie, character lipofil/hidrofil etc. Agenti patogeni bacterii virusuri paraziti anticorpi substante toxice medicamente

sifilis, listerioza, difetrie traverseaza , rubeola, HIV toxoplasma, plasmodium doar IgG alcool, Pb, Hg, cocaine, heroina atropine, opiacee, betamimetice, acid acetilsalicilic, talidomida

Placenta la termen La termen placenta are forma discoidala, un diametru de 15-25 cm, aproximativ 3 cm grosime atingand grosimea maxima la centru cu scadere treptata spre periferie si 1/6 din masa fetala (500-600g). Aceasta prezinta 2 fete: fetala si materna 1.fata fetala/interna - neteda, lucioasa fiind acoperita de amnios si translucida prin care se distinge corionul si vasele ombilicale; la acest nivel se insera central cordonul ombilical cu iradiere periferica radiara a vaselor ombilicale sub amnion si ale caror ramuri penetreaza ulterior corionul. 2.fata maternal/externa - aspect poros, divizata in 15-30 de lobi placentari (diferit de cotiledoane) prin santuri (bazele septurilor placentare incomplete). Aceasta este alcatuita din 2 parti: o parte fetala (corion frondosum) si o parte materna (decidua bazala) . Placenta umanala termen este de tip decidual (delivrenta si cu o parte materna deciduala, separare la nivel strat spongios), hemocorial (contact direct sangele matern corion) asigurand nutritia hemotrofa (procurare de substante nutritive direct din sistemul circulator; anterior circulatie histiotrofa).

Variatii structurale placentare placenta praevia implantare pe traiectul canalului de nastere la nivel segment inferior lob accesor placentar placenta bilobata(bipartita) conexiune placentara prin membrane si vase divizune placentara in 2/3 diviziuni interconectate

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

sau trilobata(tripartita) placenta membranaceea persistent vilozitatilor coriale pe toata circumferinta corionica placenta circumvalata implantare excesiva placentara cu arie de acoperire a sacului amniotic >1/2, urmata de pliere catre interior (placa coriala) a margini placentare si membrane pentru a reduce aria la Formare un inel gros membranar ce circumscrie placenta. placenta accreta, increta, percreta aderenta anormala placentara

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

Curs nr. 2 Determinismul travaliului. Contractia uterina. Mecanismul nasterii. Distocia la nastere. Proba de travaliu.

Nastereareprezinta ansamblul fenomenelor ce duc la expulzia fatului si a anexelor acestuia din organismul matern. Fazale nasterii: Faza 0: - absenta contractiilor musculaturii netede uterine, - colul este inchis si rigid, dureaza pana la 36-37 saptamani.

Faza 1: este intervalul de timp in care au loc modificari functionale la nivelul miometrului si colului, necesare debutului si desfasurarii travaliului: inmuierea colului, maturarea colului, cresterea frecventei contractiilor uterine dureroase (CUD), care sunt nesistematizate, dezvoltarea segmentului inferior, excitabilitatea miometrului.

Faza 2: este perioada travaliului. In aceasta perioada CUD sunt sistematizate, sustinute si produc dilatarea colului, coborarea prezentatiei, expulzia produsului de conceptie si delivrenta. Faza 3: involutia uterului si restabilirea fertilitatii. Travaliul reprezinta faza a doua a nasterii si este reprezentat de doua caracteristici importante: - stergerea si dilatarea colului, CUD sistematizate cu caracter progresiv.

Stergerea colului reprezinta scurtarea canalului cervical, de la o structura cu lungimea de 2 cm la o structura in care canalul este inlocuit de un orificiu circular, cu margini foarte fine. Dilatare cervixului implica largirea gradata a orificiului cervical. Capul fatului la termen trebuie sa fie capabil sa treaca prin cervix, de aceea este necesara dilatarea colului uterin pana

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

la un diametru de aproximativ 10 cm, moment cand putem afirma ca cervixul este complet sau total dilatat. CUD se caracterizeaza prin: dureaza intre 30 si 90 secunde, creaza o presiune de 20-50 mmHg, au loc la 2-4 minute, sunt dureroase, sunt ritmice si sustinute, sunt progresive ca intensitate, durata, frecventa.

Durerea ce insoteste CUD poate avea una sau mai multe dintre urmatoarele cauze: a) hipoxia miometrului contractat, b) compresia ganglionilor nervosi de la nivelul colului si segmentului inferior de catre grupele musculare strans interconectate, c) intinderea colului in timpul contractiilor, d) intinderea seroasei uterine.

Mecanismele electrice si moleculare ale contractiei: Dintre organitele celulare cu importanta functionala, localizate la nivelul fibrei miometriale amintim proteinele contractile de tipul miofilamentelor groase (miozina) si subtiri (actina si tropomiozina).Alte proteine cu rol important, localizate la nivelul celulei musculare netede, sunt calmodulina si caldesmonul. Calmodulina reprezinta senzorul calcic primar, iar caldesmonul este o proteina ce se leaga de actina, avand un efect inhibitor asupra cuplului actina-tropomiozina. Sistemul actina-tropomiozina-caldesmon este inhibat de cuplul calciucalmodulina. In absenta ionului de calciu, caldesmonul leaga actina. In prezenta ionilor de calciu, caldesmonul leaga complexul calciu-calmodulina si este disociat de actina. Contractilitatea miometrului este crescuta de substante, care cresc nivelul calciului intracelular (ocitocina, prostaglandinele, estrogenii, agonistii adrenergici, angiotensina II), pe cand relaxarea musculaturii uterine se produce atunci cand concentratia calciului scade, in prezenta agonistilor beta-adrenergici, progesteronului si relaxinei. Alunecarea filamentelor de actina printre cele de miozina permite scurtarea muschiului uterin. Acest fenomen este controlat de nivelul concentratiei intracelularere a ionilor de calciu. Pentru a se produce contractia este necesara o concentratie de peste 1mM de calciu. Interactiunea actina-miozina necesita fosforilarea lanturilor usoare ale miozinei sub actiunea MLCK (Myosin light chain kinase)si se realizeaza cu consum de energie, rezultata din hidroliza ATP. Atunci cand

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

concentratia calciului liber este 1mM, calciul se fixeaza de calmodulina, formand complexul calciu-calmodulina, care la randul sau se leaga de MLCK si o activeaza. MLCK activata autorizeaza interactiunea dintre actina si miozina. Invers, cresterea AMPc intracelular, activeaza o protein-kinaza-AMPc dependenta, care fosforileaza MLCK, inactivand-o prin diminuarea afinitatii sale pentru calmodulina si opunandu-se astfel contractiei. Diminuarea calciului liber citoplasmatic conduce la inactivarea MLCK si la defosforilarea miozinei, printr-o fosfataza specifica. Miometrul apartine grupului de musculatura neteda, ce se poate activa spontan prin intermediul celulelor de tip pace-maker, la care depolarizarea lenta a membranei precede generarea potentialelor de actiune. La nivelul miometrului potentialul de repaus este de 4550mv. Forma si amplitudinea potentialelor de actiune depinde de stadiul gestatiei. In mod normal, pic-ul potentialului de actiune (depolarizarea celulara maxima) este determinat de intrarea calciului intracelular, iar faza de repolarizare se asociaza cu inactivarea canalelor de calciu si un aflux de potasiu. Inainte de saptamana 30 de sarcina, activitatea uterina are valori sub 20 UM, corespunzatoare unor contractii foarte slabe , care raman localizate in aria uterina unde apar. Din timp in timp pot aparea contractii ceva mai ample, acestea purtand numele de contractii Braxton-Hicks. Dupa saptamana 30 de sarcina, contractiile uterine cresc in intensitate si frecventa, fiind mai ordonate si atingand valori de 50 UM. Contractilitatea uterina inregistreaza o crestere a intensitatii cu aproximativ trei zile inaintea declansarii spontane a travaliului. Jonctiunile permeabile (gap junction, nexus) reprezinta zone, localizate la nivelul membranei celulare, ce permit pasajul ionic, asigurand cuplajul electric intercelular si permitand transmiterea potentialelor de actiune de la o celula la alta. Acestea sunt la baza canale intercelulare, ce permit pasajul ionilor, a unor metaboliti (peptide si glucide) si a mesagerilor secundari. Exista un sistem de reglare a sintezei si degradarii jonctiunilor permeabile, dependent de steroizii sexuali (estrogenii induc formarea de jonctiuni permeabile, iar progesteronul o inhiba) si prostaglandine. Formarea jonctiunilor permeabile la nivelul miometrului conduce la sincronizarea contractiilor uterine. Prezenta acestor jonctiuni este esentiala in initierea nasterii normale. Travaliul reprezinta o asociere de fenomene intense, deopotriva electrice si mecanice, cu caracter regulat. In timpul travaliului, contractiile uterine sunt cauzate, probabil de depolarizarea si contractia tuturor celulelor musculare, facilitate de cresterea numarului de jonctiuni permeabile, avand drept rezultat crearea unor presiuni intrauterine de mari amplitudini. In travaliu, contractiile uterine determina impartirea uterului in doua parti: segmentul superior al uterului: devine din ce in ce mai gros o data cu progresiunea travaliului si se contracta spre inferior cu o forta, care expulzeaza fatul cu fiecare contractie.

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

segmentul inferior al uterului: se subtiaza pasiv, cu fiecare contractie a segmentului superior, ceea ce initiaza o stergere a colului.

Travaliul adevarat Contractii Intervale regulate de 2-4 minute, intensitatea creste gradat si pot dura 1 minut Lombar si abdominal Progresiva Contractiile nu sunt afectate

Travaliul fals Intervale neregulate, fara un tipar, intensitatea ramane aceeasi Abdomen inferior Fara modificari ale colului uterin Contractiile scad in intensitate sau cedeaza

Discomfort Dilatatie Medicatie antispastica

Determinismul travaliului: In declansarea travaliului intervin o serie de fenomene de tip: imunologic: antreneaza respingerea oului de catre organismul matern, hemodinamic: antreneaza o modificare a circulatiei utero-placentare, biochimic: consta in cresterea nivelului proteinelor contractile, de tip actomiozina, mecanic: distensia uterului, in special a zonei segmentare si cervicale, hormonal: cele mai importante. Acestea sunt de origine materna (oxitocina, prostaglandinele), placentara (estrogenii, progesteronul) si fetala (hormonii suprarenalieni si posthipohizari).

Prostaglandinele au un rol fundamental in derularea fiziologica a travaliului, acestora alaturandu-se ridicarea blocului progesteronic, actiunea factorilor din lichidul amniotic si rolul fatului in initierea travaliului. Prabusirea nivelului de progesteron plasmatic matern poate fi o cauza a sintezei crescute de prostaglandine, la numeroase specii de animale. Progesteronul inhiba Fosfolipaza A2, enzima responsabila de productia acidului arahidonic, precursorul principal al prostaglandinelor. La femeia gravida s-a demonstrat o crestere, la termen, a estrogenilor produsi la nivelul membranelor si tesuturilor uterine. Estrogenii inhiba productia placentara de progesteron,

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

conducand la o modificare a raportului estrogen/progesteron la nivel tisular, promavand astfel aparitia jonctiunilor permeabile si a receptorilor de oxitocina si/ sau prostaglandine. Cercetatorii au demonstrat existenta unei proteine, din lichidul amniotic, care inhiba sinteza de PG E2. Deci pe tot parcursul sarcinii exista doua niveluri de inhibitie a nasterii: pe de o parte progesteronul si pe de alta parte, un factor amniotic fetal, care inhiba productia membranara de prostaglandine. Travaliul incepe in momentul in care apar CUD, ce conduc la modificari ale colului uterin. Colul uterin, care este dur si inchis in timpul sarcinii, se va ramoli, scurta si dilata in apropierea termenului, datorita modificarilor biochimice survenite la nivelul tesutului conjunctiv. La nivelul colului se produc: o crestere a hidratarii cervicale, urmata de disocierea tramei colagenice si scaderea concentratiei de colagen. Este vorba de scaderea concentratiei de dermatan sulfat si condroitin sulfat (ce asigura in mod normal stabilitatea tramei colagenice) si cresterea concentratiei de acid hialuronic, responsabil de hidratarea cervicala. o crestere a vascularizatiei, urmata de un aflux de polinucleare si mastocite.

La nivelul miometrului au loc modificari anatomice, care privesc cresterea in volum si greutate, care se datoreaza atat modificarilor de la nivelul tesutului conjunctiv, cat si de la nivelul celulelor miometriale. Tesutul conjunctiv creste in cantitate si sufera modificari biochimice identice cu cele descrise la col, jucand un rol important pe de-o parte in transmiterea si repartitia fortelor dezvoltate de fiecare celula in cursul contractiei uterine si pe de alta parte are un rol plastic, in mentinerea formei uterului. La nivelul celului miometriale, are loc o hiperplazie si o hipertrofie a acesteia, datorate cresterii nivelului de proteine contractile (actina, miozina). Jonctiunile permeabile (gap-jonctions, nexus) reprezinta un tip de jonctiuni intercelulare, ce permit cuplajul electric, ionic si molecular intre doua miocite, favorizand coordonarea acestora si propagarea contractiei uterine la nivelul intregului miometru. Factorii hormonali au o importanta fundamentala in derularea fiziologica a nasterii, dar acestia sunt considerati agenti efectori si nu initiatori ai travaliului. Dintre factorii hormonali implicati in mecanismul nasterii, cei mai importanti sunt: a) Prostaglandinele: sunt un factor fundamental in derularea travaliului, avand rol atat asupra maturarii cervicale (PG E2) cat si asupra contractilitatii miometriale (PG F2 si PG E2, care stimuleaza contractia uterina si PG I2, cu actiune relaxanta pe musculatura din peretele vascular si miometru). Principalele surse de producere a prostaglandinelor se localizeaza la nivelul membranelor fetale (PG E2 in special la nivelul corionului si amniosului), decidual (PG E2 si PG F2 ) si la nivelul miometrului (PG I2). b) Ocitocina: numarul receptorilor de ocitocina creste pe parcursul sarcinii si brusc cu putin timp inaintea travaliului. Sinteza receptorilor de ocitocina este indusa de estrogeni si inhibata de progesteron. Mecanismul de actiune al ocitocinei se explica printr-o crestere

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

rapida a receptivitatii miometrului la ocitocina in momentul nasterii, aceasta inducand cresterea intensitatii contractiilor uterine. c) Catecolaminele: au o dubla influenta asupra celulei miometriale stimuleaza motilitatea uterina prin intermediul receptorilor alfa-adrenergici si o inhiba prin intermediul receptorilor beta-adrenergici. d) Steroizii sexuali: au un rol fundamental in mecanismul travaliului, avand pe de-o parte o actiune modulatoare asupra PG, ocitocinei, GAG si pe de alta parte, o actiune de reglare a potentialului membranar al celulelor miometriale si in interactiunea actina-miozina. Stadiile travaliului: Stadiul 1: a) Faza latenta (subtierea colului): debut: atunci cand apar CUD regulate, final: accelerarea dilatatiei cervicale, dilatatie 2 cm, durata: - < 20 ore la primipara, - < 14 ore la multipara. b) Faza activa: debut: accelerarea dilatatiei cervicale. final: 10cm dilatatie (dilatatie completa). durata: - 1,2cm/ora la primipara, - 1,5cm/ora la multipara.

Stadiul 2: debut: la 10cm dilatatie (dilatatie completa) final: expulzia fatului, durata: - < 2 ore la primipara, - < 1 ora la multipara. Stadiul 3: debut: expulzie fat, final: delivrenta,

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

dureaza: < 30 minute.

Stadiul 4: stadiul de consolidare a hemostazei (urmatoarele ore dupa delivrenta).

Fig. 1. Evolutia segmentelor uterine in cazul uterului la termen si in travaliu. Travaliul normal in prezentatia craniana cu occiputul Prezentatia craniana cu occiputul se intalneste in 95% din toate travaliile. Occiputul se poate prezenta intr-o pozitie transversa, anterioara sau posterioara. Prezentatia este portiunea cea mai voluminoasa a fatului, care ia prima contact cu aria stramtorii superioare. Pozitia defineste relatia unui punct fix de pe prezentatie cu jumatatea dreapta sau stanga a bazinului. Punctul fix al prezentatiei se numeste reper si este pozitionat undeva la periferia prezentatiei, astfel in prezentatia craniana cu occiputul, punctul de reper este occiputul. Pozitiile prezentatiei occipitale sunt: Occipito-transversa: sutura sagitala a capului fetal ocupa diametrul transvers al pelvisului. occipito-iliaca stanga transversa (OIST): fontanela mica (posterioara) este la stanga in pelvisul matern, iar fontanela mare (anterioara) este exact la capatul opus. occipito-iliaca dreapta transversa (OIDT): este valabil reversul.

Occipito-anterioara: capul intra in pelvis cu occipitul rotat la 45 anterior fata de pozitia transversa, spre dreapta (OIDA) sau spre stanga (OISA). Occipito-posterioara: incidenta varietatilor posterioare este de 10%. Varietatea posterioara dreapta este (OIDP) este mult mai frecventa decat cea stanga (OISP). Varietatile posterioare se asociaza deseori cu un pelvis ingust. In OIDP sutura sagitala ocupa diametrul oblic drept. Fontanela mica (posterioara) este orientata posterior si la dreapta, in timp ce fontanela mare (anterioara) este indreptata anterior si la stanga liniei mediene.

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

In OISP este reversul.

Cele sapte miscari cardinale in travaliu si nastere: 1. Angajarea. Acesta este mecanismul prin care diametrul biparietal, cel mai mare diametru transvers al capului fetal in prezentatie occipitala, trece prin stramtoarea superioara a pelvisului. Cand are loc angajarea, portiunea inferioara a partii de prezentare este, prin definitie, la nivelul spinelor ischiadice, desemnate drept statia 0. Nivelurile 1, 2 si 3cm deasupra spinelor sunt desemnate ca statiile -1,-2 si respectiv -3. Nivelurile 1, 2 si 3cm sub spinele sciatice sunt desemnate ca statiile +1, +2 si respectiv +3. La statia +3 partea de prezentare este in perineu.

Fig. 2. Estimarea statiilor prezentatiei: -3 stramtoarea superioara a pelvisului; 0spinele ischiadice, +3 la nivelul perineului. Acest fenomen poate avea loc in ultimele saptamani de sarcina sau poate sa nu apara pana la debutul travaliului. Este mult mai probabil sa aiba loc inainte de inceperea travaliului la o primipara decat la o multipara. Cand capul fatului nu este angajat la inceputul travaliului, ci este usor mobilizabil fata de stramtoarea superioara, se numeste mobil. In prezentatia craniana flectata (cu occiputul) craniul poate avea urmatoarele raporturi cu aria stramtorii superioare si cu excavatia: prezentatie este mobila atunci cand aceasta nu a luat contact cu stramtoarea superioara, prezentatia este aplicata atunci cand prezentatia nu a luat contact cu stramtoarea superioara, putand fi mobilizata, prezentatia este fixata atunci cand circumferinta mare a craniului este la nivelul stramtorii superioare, iar craniul nu se poate mobiliza- la tactul vaginal, intre sacru si prezentatie se pot introduce trei degete (semnul Farabeuf),

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

prezentatia este angajata atunci cand marea circumferinta a craniului a depasit aria stramtorii superioare, craniul nu se mai poate mobiliza. La tactul vaginal, intre sacru si prezentatie, se pot introduce doar doua degete. prezentatia este coborata atunci cand aceasta trece de stramtoarea mijlocie; intre sacru si prezentatie se poate introduce numai un deget.

2. Coborarea. Cand capul fatului este angajat, la inceputul travaliului unei primipare, coborarea poate sa nu aiba loc pana la inceputul celui de-al doilea stadiu. La o femeie multipara coborarea incepe, de obicei, o data cu angajarea. 3. Flexia. Cand capul, care coboara intalneste rezistenta, fie datorita peretilor pelvisului, fie diafragmei pelvine, are loc, de obicei, flexia capului fetal: barbia este adusa in contact strans cu toracele fetal , aceasta miscare determina ca un diametru mai mic al capului fetal sa se prezinte in pelvis.

4. Rotatia interna.Aceasta miscare este intotdeauna asociata cu coborarea partii de prezentare si se finalizeaza, de obicei, cand capul nu a ajuns inca la nivelul spinei iliace (statia 0). Miscarea implica intoarcerea gradata a capului de la pozitia sa initiala spre simfiza pubiana. 5. Extensia. Extensia capului fetal este esentiala in timpul procesului nasterii. Cand capul fetal, mult flectat, vine in contact cu vulva, occipitul este adus in contact direct cu marginea inferioara a simfizei. Deoarece orificiul vulvar este directionat in sus si anterior, extensia trebuie sa aiba loc astfel incat capul sa poata trece prin vulva. Fortele de expulzie ale contractiei uterine si impingerea de catre mama, impreuna cu rezistenta diafragmei pelvine, determina extensia anterioara a vertexului. 6. Rotatia externa. Prin aceasta miscare, occiputul se intoarce mai intai in pozitia oblica in care era initial, iar apoi la o pozitie transversa, stanga sau dreapta. Aceasta miscare corespunde rotatiei corpului fetal, aducand umerii intr-o pozitie antero-posterioara fata de orificiul pelvian. 7. Expulzia. Dupa ce are loc rotatia externa, sub simfiza apare umarul anterior, care este eliberat. Perineul este apoi destins imediat de catre umarul posterior. Dupa eliberarea umerilor, restul corpului copilului este expulzat repede.

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

Fig. 3. Miscarile cardinale in travaliu, exemplificate in cazul prezentatiei OISA. Conducerea travaliului: A. Prima perioada a nasterii: dureaza, in medie, intre 12 ore la o primipara si in jur de 7 ore la o multipara, cu o mare varietate de la o pacienta la alta. 1. Monitorzarea fetala. Bataile cardiace fetale trebuie monitorizate cu ajutoul cardiotocografului si urmarite dupa fiecare contractie uterina, deoarece o scadere brusca a frecventei sub 120 bpm sau o crestere mai mult de 180 bpm pot indica existenta unei suferinte fetale.

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

2. Amniotomia. Ruperea artificiala a membranelor permite observarea culorii lichidului amniotic (daca contine sau nu meconiu) si poate scurta, deseori, durata travaliului daca o femeie are deja contractii regulate. 3. Faza latenta a travaliului. Pe parcursul acestei faze, contractiile uterine tipice sunt rare, percepute mai degraba ca ceva necomfortabil, iar in unele cazuri sunt neregulate, dar au suficienta forta pentru a provoca o dilatatie lenta si o oarecare stergere a colului. 4. Faza activa a travaliului. Se mai numeste si travaliul clinic aparent si se caracterizeaza prin dilatare cervicala progresiva. O faza activa prelungita se observa la o primipara, care se dilata mai putin de 1,2 cm/ora sau la o multipara, care se dilata mai putin de 1,5 cm/ora. 5. Caracteristicile unui travaliu nefunctional. Acesta se caracterizeaza in orice stadiu al dilatarii prin lipsa de progresiune a travaliului, una dintre caracteristicile esentiale ale travaliului normal fiid progresiunea. In hipotonia uterina, contractiile uterine au un gradient normal, dar intensitatea este sub 15 mmHg. Aceasta disfunctie se corecteaza prin perfuzie intravenoasa cu ocitocina. In hipertonia uterina, contractiile uterine au un gradient anormal datorita, probabil, contractiei segmentului mijlociu al uterului cu o forta mai mare decat forta de contractie a fundului uterin. Rezultatul consta in contractii foarte dureroase, care determina dilatatie cervicala absenta sau foarte mica. Ocitocina nu este indica cand uterul este hipertonic. Sedarea cu morfina usureaza durerea, relaxeaza pacienta si determina, de obicei, un travaliu normal.

B. A doua perioada a nasterii. Aceasta dureaza, in medie, aproximativ 50 de minute la o primipara si 20 de minute la o multipara. Nasterea vaginala spontana: Nasterea capului. Orificiul vulvar este dilatat, cu fiecare contractie, de catre capul fatului. Capul este eliberat apoi lent, cu baza occiputului rotindu-se in jurul marginii inferioare a simfizei pubiene. Nasterea umerilor. Cel mai adesea, umerii apar la nivelul orificiului vulvar imediat dupa rotatia externa si sunt eliberati spontan. Daca acestia nu sunt eliberati spontan, este folosita tragerea usoara, pentru a angaja si elibera mai intai umarul anterior si apoi cel posterior. Tractiunea excesiva, cu extensia capului copilului, poate determina lezarea temporara sau permanenta a plexului brahial, cunoscuta sub numele de paralizia Erb. Epiziotomia este o incizie a perineului fie pe linie mediana (epiziotomie mediana), fie incepe de la nivelul liniei mediene si este directionata lateral, in afara rectului

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

(epiziotomie medio-laterala). Epiziotomia este o incizie chirurgicala, dreapta, curata, care substitue o eventuala laceratie. Epiziotomia este mai usor de reparat si de vindecat decat o laceratie. De asemenea, aceasta scurteaza o a doua perioada a nasterii si cruta capul copilului de o eventuala compresie prelungita la nivelul perineului. C. A treia perioada a travaliului. Placenta este expulzata, de obicei, la 5 minute dupa expulzia fatului. Hemostaza uterina. Mecanismul prin care are loc hemostaza la nivelul situsului placentar este este explicat prin vasoconstrictia produsa la nivelul miometrului contractil. Ocitocina, administrata intravenos sau intramuscular, dupa expulzia placentei, ajuta uterul sa se contracte si scade pierderea de sange. Distocia la nastere Distociile reprezinta anomalii de evolutie a travaliului. Clasificare: 1. Distocia de dinamica 2. Distocia prin exces de volum fetal 3. Distocia de parti moi materne 4. Distocia osoasa 5. Distocia de prezentatie

1. Distocia de dinamica: reprezinta o anomalie a evolutiei travaliului, care se datoreaza unor tulburari ale contractiilor uterine. Anomaliile de dinamica uterina pot fi de tip hipoton (contractii unterine de frecventa si intensitate scazuta- <2 CUD/ 10 min si de intensitate <25 mmHg), hiperton (contractii uterine de frecventa si intensitate crescute- > 6-10 CUD/10 min si/sau > 25 mmHg intensitate) si dischinezie (contractii uterine dureroase de intensitate inegala, durata variabila, care survin la intervale neregulate).

Criterii de diagnostic pentru distociile de dinamica: Etapele perioadei intai Prelungirea fazei de latenta Prelungirea fazei active Oprirea secundara a dilatatiei Etapele perioadei a doua Oprirea coborarii prezentatiei (cu analgezie Primipare 20 ore < 1,2 cm/ora >2 ore Multipare 14 ore < 1,5 cm/ora >2 ore

>3 ore

>2 ore

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

peridurala) Oprirea coborarii >2 ore prezentatiei (fara analgezie peridurala)

>1 ora

Conduita terapeutica este diferita in functie de perioada travaliului in care survin anomaliiile de contractie uterina: in perioada de dilatatie: se recomanda dirijarea activa a nasterii, dar daca progresiunea anormala a travaliului se datoreaza unei disproportii cefalo-pelvice, se recomanda terminarea nasterii prin operatie cezariana; in situatia in care se prelungeste coborarea prezentatiei trebuie evaluate: prezentatia, gradul de coborare si de rotatie a craniului fetal; in situatia in care dupa dilatatie completa se opreste progresiunea travaliului, se descriu doua situatii: prezentatia nu trece de stramtoarea superioara- se impune operatie cezariana sau prezentatia este in excavatie- probabilitatea nasterii instrumentale este mare.

2. Distocia prin exces de volum fetal: Excesul de volum fetal se refera fie la marirea globala a fatului (fatul macrozom- greutate > 4000 grame), fie la marirea unui segment al fatului (craniul, trunchiul sau pelvisul). In etiologia excesului de volum fetal pot fi implicati foarte multi factori, precum: multiparitatea, diabetul zaharat matern, obezitatea materna, sarcina prelungita, factorul ereditar s.a.m.d. Caracteristicile fetilor voluminosi sunt: lungimea peste 54cm, diametrul biparietal > 10 cm si diametrul biacromial crescut. Diagnosticul se pune atat cu ajutorul examenului clinic (inaltimea uterului > 40cm, circumferinta abdominala marita) cat si cu ajutorul ecografiei (cei mai fideli parametrii ecografici utilizati pentru a estima existenta macrozomiei fetale sunt: circumferinta abdominala si lungimea femurului). 3. Distocia de parti moi materne: include anomalii ale vulvei (atrezia vulvara incompleta, abcesul de glanda Bartholin, condilomatoza), vaginului (septuri si stricturi, atrezia incompleta), colului si uterului ( stenoza cervicala, fibromul uterin) si anexelor (tumori ovariene benigne) , care pot complica sau impiedica desfasurarea nasterii. 4. Distocia osoasa: reprezinta totalitatea modificarilor antomice si morfologice al bazinului osos, care determina anomalii ale travaliului, urmate de traumatisme fetale si materne severe.Anomaliile bazinului pot fi congenitale sau dobandite. Etiologia bazinelor distocice poate fi: prin exces de maleabilitate: bazinul rahitic, bazinul osteomalacic, prin leziuni ale coloanei vertebrale: bazinul cifotic, scoliotic, lordotic,

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

prin leziuni ale membrelor inferioare: luxatia congenitala de sold, prin anomalii de dezvoltare a oaselor in totalitate: bazinul infantil,acondroplazic, prin anomalii de dezvoltare localizata a oaselor: bazinul oblic ovalar, cu oprire in dezvoltare a sacrului, bazine acoperite: spondilolistezis.

Diagnosticul anomaliilor de bazin osos se pune pe baza examenului clinic general, al pelvimetriei externe si interne. Examenul clinic poate fi completat prin efectuarea unui CT sau RMN. Diagnosticul unei distocii cefalo-pelvice: se pune pe baza examenului clinic si paraclinic. La examenul clinic putem obtine semne directe (cu ajutorul pelvimetriei interne) si semne indirecte. Semne directe: conjugata diagonala < 11,5 cm, diametrul util < 9 cm, aplatizarea sacrului, spinele sciatice proeminente, diametrul masurat intre cele doua tuberozitati ischiadice < 8 cm (masurat la pelvimetrie externa).

Semne indirecte: palpeul mensurator Pinard: se practica in cursul travalului, cand membranele sunt rupte. Daca se palpeaza, cu mana in extensie, parietalul anterior al capului fetal deasupra simfizei pubiene, atunci este vorba despre o disproportie cefalo-pelvica. Manevra Muller este negativa. Cu mana stanga se impinge fundul uterin in timpul contractiei, in timp ce cu mana dreapta, localizata intravaginal se urmareste progresiunea prezentatiei. Daca prezentatia nu progreseaza manevra este negativa, ceea ce reprezinta un semn al unei eventuale disproportii cefalo-pelvice. daca in timpul probei de travaliului apare edem al colului ( col nesolicitat), dilatatia nu progreseaza, craniul nu se acomodeaza sau se deflecteaza, apare hipertonie uterina si semne de suferinta fetala la o gravida cu distocie osoasa, ne putem gandi la o disproportie cefalo-pelvica.

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

In situatii neclare (bazine osoase limita si feti nu foarte mari, in prezentatie craniana flectata) diagnosticul disproportiei cefalo-pelvice se face prin proba de travaliu. Proba de travaliu este o proba mecanica, dinamica, care investigheaza disproportia cefalo-pelvica. Este o proba de evaluare a posibilitatilor prezentatiei eutocice de a traversa stramtoarea superioara, in urma careia se poate stabili daca nasterea pe cale vaginala este posibila, fara consecinte obstetricale importante. Se urmareste daca se produce angajarea craniului fetal la dilatatie completa. Daca la dilatatie completa, craniul nu s-a angajat , se pot astepta maxim 30 de minute, dupa care se indica operatie cezariana. Daca prezentatia se angajaza, nasterea pe cale vaginala este posibila, spontan sau instrumental. Proba de travaliu se intrerupe cand apare suferinta fetala, dilatatia nu progreseaza, apare sindromul de preruptura uterina sau o distocie de dinamica necorectabila, care pot fi secundare disproportiei cefalopelvice. Atat in cazul distociei osoase, cat si in cazul bazinului osos chirurgical, operatia cezariana reprezinta singura solutie terapeutica. 5. Distocia de prezentatie: Prezentatiile distocice sunt acele prezentatii care fac imposibila nasterea pe cale naturala sau nasterea poate fi urmata de traumatisme materne sau fetale severe. Prezentatiile distocice sunt: transversala si frontala. Prezentatiile potential distocice sunt acele prezentatii in care nasterea pe cale naturala este posibila, dar apar frecvent anomalii ale mecanismului de nastere urmate de accidente materne si fetale. Prezentatiile cu potential distocic sunt: faciala, bregmatica, pelviana.

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

Bibliografie: 1. Radu Vladareanu, Obstetrica si ginecologie clinica, ed. Universitara Carol Davila, 2006 2. Ioan Munteanu, Tratat de obstetrica, ed. Academiei Romane, 2006 3. Virgiliu Ancar, Obstetrica, ed. National, 1999. 4. Pfeifer Samantha M. "NMS Obstetrics and Gynecology", 6th ed.,Edit.Lippincott Williams & Wilkins, 2008 5. Cunningham F. Gary, Leveno Kenneth J "Williams Obstetrics", 23rd ed.,Edit.The McGraw-Hill Companies, 2010

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

Curs nr. 4 Fiziologia materna- modificarile adaptative ale organismului matern in sarcina

Sarcina este o stare speciala, neobisnuita pentru organismul matern, in care toate sistemele materne se modifica in mod dramatic pentru a permite dezvoltarea produsului de conceptie. Unicitatea sarcinii consta in limitarea ei in timp, adaptarea fiind astfel si ea limitata la cele (in medie) 280 zile de gestatie. Modificarile din sarcina au trei scopuri : 1.reglarea metabolismelor materne 2.sustinerea cresterii/dezvoltarii fetale 3.pregatirea mamei pentru travaliu, nastere, alaptare In mod evident, toate modificarile materne sunt reflectarea actiunii diversilor hormoni secretati in sarcina, si in special a celor placentari. Intr-un scurt rapel, iata principalele actiuni ale hormonilor placentari: a.) Estrogenii: determina dezvoltarea uterului si a sanilor, modifica structura mucopolizaharidelor din substanta fundamentala a tesutului conjunctiv, contribuind la retentia hidrica formidabila din sarcina. b.) Progesteronul: determina relaxarea musculaturii netede in intregul organism, cu rasunet special asupra uterului, tubului digestiv si aparatului urinar; favorizeaza constituirea depozitelor de grasimi de rezerva; reduce presiunea partiala arteriala a CO2 si stimuleaza retentia de sodiu c.) Hormonul lactogen placentar (somatomamotropina corionica): determina stimularea lipolizei, pentru asigurarea consumului matern; inhiba gluconeogenza si inhiba consumul de glucoza al mamei, favorizind pasajul catre fat al glucozei; stimuleaza secretia de insulina, favorizand sinteza de proteine (motiv pentru care este recunoscut drept hormonul de crestere din a doua jumatate a sarcinii).

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

Modificari metabolice 1.Metabolismul bazal (M.B.)

M.B. incepe sa creasca de la sfirsitul trimestrului I al sarcinii si creste pe masura apropierii de temen cu 20%, pentru a se reintoarce la normal la 5-6 zile postpartum. Cresterea metabolismului bazal reflecta necesittile crescute de oxigen ale unitatii fetoplacentare si consumul crescut de oxigen determinat de travaliul cardiac crescut. Creste temperatura centrala bazala (prin cresterea M.B. si actiunea hipertermizanta a progesteronului). Unele gravide pot avea o marcata intoleranta la caldura. Pierderea de caldura se realizeaza prin vasodilatatia accentuat de la nivel cutanat. De asemenea, oboseala, nevoia de somn de pe parcursul sarcinii sunt semne ale acestei adaptari metabolice. Modificarile M.B. se reflecta si n modificarea greutatii: cistigul ponderal mediu de 10-12 kg fiind repartizat astfel: in compartimentul fetal 5 kg (3,4 kg fatul; 0,6 kg placenta;1 l lichidul amniotic), in compartimentul matern 4,5 kg (1 kg uter; 0,5 kg sanii; 1,5 l volumul sanguin, 1,5 l lichid extracelular), restul fiind reprezentat de depozitele adipoase materne. Cistigul ponderal ar trebui sa se desfsoare in mod ideal astfel: in trimestrul I:0 kg, in trimestrul II si III cate 0,41-0,45 kg/saptamana.

Pentru buna desfasurare a sarcinii, necesarul zilnic alimentar se modifica. Gravida ar trebui sa beneficieze de urmatoarele suplimentari:

Negravida Proteine 45 g Glucide

Gravida +30 g + 5-6 g

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

Lipide Calorii 2100

+ 50-60 g +300 +400 mg +30-60 mg +0,4 mg +20 mg

Calciu 800 mg Fier 18 mg

Ac.folic 0,4 mg Ac.ascorbic 60 mg

2.Metabolismul apei si electrolitilor

Sarcina este caracterizata de retentia de apa (la termen 7-8,5 litri).

Apa

se gaseste in mare parte in sectorul extracelular, mai ales in spatiul extravascular . Mecanismul retentiei in spatiul extravascular pare a fi urmatorul: 1. steroizii placentari determina modificari ale structurii substantei fundamentale, cu

depolimerizarea proteoglicanilor, ceea ce duce la cresterea presiunii coloid-osmotice si 2. prin scaderea albuminemiei, care scade presiunea oncotic. Are loc fuga apei in interstitiu. Elementul clinic de diagnostic este urmatorul: spre termen apar edemele posturale, dar ele dispar dupa repaus in decubit ! In sarcina normal se produce o retentie a sodiului. Pe de o parte exista o excretie crescuta a sodiului: cresc fluxul glomerular renal si ultrafiltrarea, progesteronul are actiune natriuretica, la care se adauga actiunea vasopresinei si kininelor, iar, pe de alt parte, exist o resorbtie crescuta a sodiului prin activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron, secretie crescuta de mineralocorticoizi, secretie crescuta de estrogeni, HLP, Prolactina, ACTH, cortizol. Ca o observatie ce merit retinuta: cresterea ponderala de 10-12,5 kg este reprezentatade 7-8,5 l ap. Cresterea de peste 750-1000g/saptmn in a doua jumatate a sarcinii reprezinta un semnal de alarm pentru aparitia unei serioase complicatii a

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

sarcinii: preeclampsia.

Din mecanismele prezentate rezult inutilitatea restrictiei de

sodiuin aportul alimentar (rinichii resorb oricum sodiul).

3.Metabolismul glucidic

Sarcina reprezint un stress diabetogen. Fatul utilizeaz aproape in exclusivitate glucoza ca resurs energetica, transferul realizindu-se prin difuziune simpla si facilitata. Glucoza, aminoacizii si corpii cetonici traverseaza placenta; insulina, glucagonul si acizii grasi liberi nu. 50-70% din caloriile de care are nevoie fatul provin din glucoza, 20% din aminoacizi i restul din lipide. Daca n mod teoretic ar scadea rezervele de glucoza materne, transferul de glucoza spre fat ar scadea; acest lucru nu se intimpla insa din cauza unei modificari metabolice esentiale pe parcursul sarcinii, si anume: mama utilizeaza pentru propriile nevoi energetice grasimile (prin activarea lipolizei), pentru a economisi glucoza, substratul energetic esential pentru fat. Acest mecanism protejeaza fatul de fluctuatiile glicemiei materne in conditii de post. Pasajul transplacentar al glucozei, in continua crestere pe masura ce sarcina avanseaza, va induce la mama scaderea nivelului glicemiei (in medie cu 10 mg/100 ml) si va devia metabolismului energetic matern, in sensul utilizarii prioritare a lipidelor pentru nevoile proprii. In timp, se instaleaza scaderea tolerantei la glucide prin actiunea HPL, a estrogenilor si glucocorticoizilor, precum si prin interventia insulinazei placentare (care degradeaza insulina). De asemenea, trebuie precizat ca in timp se instaleaza rezistenta la insulina, al carei mecanism nu este inca inteles. Aceasta duce la hiperglicemie postprandiala (virf glicemic mai mare decat in afara sarcinii, cu revenire mai lenta), astfel incat transferul transplacentar catre fat creste, asigurandu-se cresterea accelerata.

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

In trimestrul II, mama incepe sa-si constituie rezervele de lipide, urmand ca in trimestrul III, cand nevoile de glucoza ale fatului cresc foarte mult sa fie activata lipoliza materna. De mentionat aparitia glicozuriei in sarcina (creste filtrarea glomerulara, scade pragul de eliminare tubulara ).

4.Metabolismul protidic

In sarcina cresc nevoile de proteine, datorita transferului permanent de aminoacizi catre fat. Aminoacizii sunt necesari pentru dezvoltarea fatului, dar si pentru cea a uterului (proteine contractile), anexelor fetale, sanilor (glanda mamara), hemoglobinei si proteinelor plasmatice. Estrogenii si progesteronul au efect anabolizant. Efectele acestor modificari pe parcursul sarcinii sunt: -scad proteinele totale (6,5-7g/l) -scad albuminele -cresc alfa si beta globulinele, gama globulinele cresc usor -aminoacidemia scade.

5.Metabolismul lipidic Metabolismul energetic matern este deviat inspre consumul prioritar de lipide, iar 20% din acizii grasi liberi circulanti sunt transferati catre fat. Hormonul care guverneaza modificarile metabolismului lipidic este HLP (prin activarea lipolizei). Modificarile metabolismului lipidic n sarcina normala sunt urmatoarele: -lipidele totale cresc (1000mg/100ml la termen )

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

-crestere diferentiata a fractiunilor lipidice (trigliceridele +250-300mg/100ml, colesterolul creste la 180 mg/100ml, fosfolipidele cresc cu 30-100%) -cresc LDL-C (din care se sintetizeaza progesteronul in placenta ) si, pina in saptamana 28 si HDL- colesterolul. Depozitele adipoase au o dezvoltare maxima la mijlocul sarciniisi se reduc spre termen; distributia tesutului adipos este de tip central. Adaptarea la nivel sanguin

Sarcina este caracterizata prin cresterea volemiei. Scopurile hipervolemiei pot fi sistematizate astfel: se asigura necesarul de hipervascularizatie al uterului, integrind circulatia utero-placentara; se protejeaz mama si fatul de efectele intoarcerii venoase reduse din pozitia culcat si ortostatism; se protejeaza mama de pierderea mare de sange la nastere (delivrenta). Volumul sanguin creste cu 30-50%, prin cresterea atat a volumului plasmatic( incepind de la sfirsitul trim I), la 34 SA fiind crescut cu 50% , cat si masa eritrocitara (care creste doar cu 35%, ceea ce duce la ceea ce se numeste anemia de sarcina (anemie de dilutie).

Hematiile

Eritropoieza este stimulata in timpul sarcinii, numarul hematiilor creste treptat (hematocrit in sarcina 29- 31%; hemoglobinemie 11g/%). Incarcarea cu hemoglobina a hematiei este normala. Necesarul de fier n sarcina este repartizat astfel: -fat 280 mg -placenta 450 mg -eritrocite 250 mg -pierderi sange in delivrenta 250 mg

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

Deoarece foarte putine femei intra cu rezerve adecvate de fier intr-o sarcina, in trimestrul al II lea apar valori sub11 g ale hemoglobinemiei i de obicei se suplimenteaza aportul de fier n a doua jumtate a sarcinii i n lehuzie (dac alapteaza).

Leucocitele Numarul lor creste (trimestrul II-9500; trimestrul III 10500/mm3)constituind ceea ce se numeste leucocitoza de sarcina. Fenomenul se realizeaza cel mai probabil prin mobilizarea leucocitelor tinere din periferie.

Trombocitele Numrul trombocitelor scade usor n timpul sarcinii, dar nu sub 150.000/mm3. Se descrie insa si o trombocitopenie idiopatica de sarcina.

Proteinele plasmatice

Scad progresiv pina la 28 SA. Scaderea se datoreaza in primul rind reducerii valorilor albuminemiei; aceasta va duce la scaderea presiunii coloid-osmotice; in asociere cu cresterea volumului plasmatic se explica marirea spatiului extracelular. Concentratia componentelor lipo-solubile din sange creste (trigliceride, colesterol, acizi grasi liberi, vitamina A mecanism mediat probabil de hormonii steroizi). Acestea determina mentinerea concentratiilor crescute de alfa si beta globuline (pentru a circula, TGL si colesterolul se leaga de proteine ). Cea mai mare parte a colesterolului in sarcina este sub forma de VLDL, cresc usor si HDL si LDL . Gama-globulinele nu se modifica sau cresc usor, Ig G traverseaza placenta, asigurand imunizarea pasiva a fatului

Sistemul cardio-vascular

La nivelul aparatului cardiovascular se produc modificari anatomice si fiziologice.

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

Astfel, prin ascensiunea diafragmului, se produce ascensiunea i rotatia la stinga a cordului. Diametrul transversal este marit cu 1 cm, ceea ce va determina o umplere diastolica crescuta. Socul apexian se poate palpa n spaiul IV intercostal, in afara liniei medioclaviculare. Creste debitul cardiac cu 30-50% in saptamana 32, la 40 saptamani este crescut cu 20%. Acesta este rezultatul cresterii nevoilor tisulare de oxigen si al cresterii debitului-bataie (cu 10%); debitul scade in decubit dorsal, creste in travaliu si in expulzie. 20% din debitul cardiac (500 ml/min) este reprezentat de fluxul uteroplacentar; fluxul renal n sarcin este de 400ml/min, spre sani circula 200 ml/min, spre piele 400 ml/min. Se produc modificari ale zgomotelor cardiace (apare zgomotul III, un murmur de ejectie). Ele apar dupa prima jumatate a sarcinii si dispar in lauzie, fiind sufluri functionale. De asemenea, se pot ausculta sufluri de la vasele mamare. Creste frecventa cardiaca (cu 15%), pot apare palpitatii, dupa delivrenta poate apare bradicardie. Tensiunea arteriala sufera urmatoarele modificari: scade in prima jumatate a sarcinii-rezultat al scaderii rezistentei vasculare periferice prin vasodilatatie-, creste din nou spre termen, atingand valorile din trimestrul I. In sarcina normala se instaleaza o stare refractara la angiotensina (raspuns redus la efectul vasopresor al angiotensinei), cu toate ca se inregistreaza cresteri ale activitatii reninei, substratului reninic, al angiotensinei II i al aldosteronului. Mentionm sindromul de cava (compresia venei cave inferioare in decubit dorsal de catre uterul gravid, urmata de scaderea intoarcerii venoase), cu tendinta la lipotimie a gravidei. Sistemul venos se adapteaz astfel: peretii venelor se destind mult; compresia exercitata de uter pe vena cava inferioara si venelor iliace duce la cresterea presiunii venoase in membrele inferioare, cu apariia de varice (membrele inferioare, vulvare) i in plexul hemoroidal, cu aparitia hemoroizilor. Rezistenta vasculara periferica scade, fiind una dintre modificrile adaptative esentiale din sarcina. In lauzie, imediat dupa expulzie, debitul cardiac creste cu 15% (creste

intoarcerea venoasa, creste volumul de ejectie sistolica, creste masa circulanta prin

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

disparitia teritoriului utero-placentar). In primele zile postpartum, diureza este crescuta, are loc eliminarea apei retinute.

Coagularea In sarcin exist o tendinta la hipercoagulabilitate, al crei scop esential este asigurarea hemostazei in delivrenta. Cresc: factorii I, II, VII, VIII, IX, X, XII; scade activitatea fibrinolitica; scad proteina S si C. Ca urmare, exist un risc crescut tromboembolic spre sfritul sarcinii i n lehuzie (la mecanismul hipercoagularii asociindu-se staza venoas si alterarea peretilor vasculari). Activarea imediata a mecanismelor coagularii dupa delivrenta se face prin eliberarea masiva a tromboplastinei de la nivelul insertiei placentare.

Sistemul respirator Modificarile in anatomia si fiziologia aparatului repirator in sarcina au urmatoarele motivatii: accelerarea ratelor metabolice si cresterea masei tesuturilor uterin si mamar determina cresterea nevoilor materne de oxigen; fatul are nevoie de oxigen si de un mod de eliminare a CO2. Estrogenii determina cresterea vascularizatiei la nivelul tractului respirator, capilarele se dilata, apar edem si hiperemie la nivelul nasului, faringelui, laringelui, traheei si bronhiilor. Astfel se explica infundarea nasului, epistaxis-ul, modificarile vocii, raspunsul inflamator exacerbat la o infectie chiar usoara a cailor respiratorii superioare. Se produc de asemenea edemul membranei timpanului si a trompelor lui Eustachio, ducind la scaderea auzului, dureri otice, senzatie de plin in ureche . Diafragmul ascensioneaza cu 4 cm, respiratia devine de tip toracic (costal inferior) pe masura ce sarcina progreseaza. Femeia gravida respira mai profund (volum tidal mai mare, cantitatea de gaze ventilata pe fiecare respiratie este mai mare), dar frecventa respiratorie se modifica putin (+2 respiratii/min). Schimbul de gaze la nivel alveolar este mai eficient. Capacitatea de transport a oxigenului de catre singe creste.

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

Progesteronul determina hiperventilaie inca de la inceputul sarcinii. Ea compenseaza scaderea difuziunii gazelor (care se produce prin depozitarea de MPZ acide in peretii capilarelor alveolelor pulmonare si in interstitiul alveolar, sub actiunea estrogenilor). Gravidele se pot plinge de sete de aer /dispnee de repaus (din cauza hiperventilatiei). Scaderea presiunii partiale CO2 prin hiperventilatie duce la modificari ale echilibrului acido-bazic: se produce o tendinta la alcaloza respiratorie, cu scaderea presiunii partiale a CO2. Aceasta va fi compensata prin scaderea bicarbonatului plasmatic. Scade pragul la care este stimulat centrul respiratiei (ppCO2). Se asigura

astfel gradientul de presiune partiala a CO2 mama-fat, suficient sa faciliteze trecerea transplacentara dinspre fat (6kPa ) spre mama (4 kPa).

Aparatul urinar

A.Adaptari anatomice Uterul gravid comprima ureterele. Se produce dilatatia ureterelor i a cavitatilor pielo-caliceale (mai mult pe dreapta, deoarece ureterul stang este protejat de sigmoid; ureterul drept este comprimat atat de uterul dextrorotat, cat si de plexul venos ovarian drept); la aceasta se adauga si hipertrofia plexurilor venoase periureterale. Miscarile peristaltice diminua, se produce staza. Modificarile sunt determinate de: hormoni (aldosteron, prolactina, cortizol, progesteron), cresterea volumului circulant, reducerea presiunii coloid-osmotice,

postura, aport. In sarcina intilnim frecvent bacteriuria asimptomatica (prezenta in urocultura a mai putin de 100.000 germeni/mm3); ea se poate complica cu usurinta, evoluind spre pielonefrit. Trebuie diagnosticata si tratata cu promptitudine. B.Adaptari functionale Pentru a facilita clearence-ul creatininei, ureei si a celorlalti produsi de degradare, fluxul sanguin prin rinichi si rata de filtrare glomerulara cresc. Din acest motiv, pe buletinele de analiz, la o gravida normala, valorile ureei, creatininei, acidului uric ating pragul de jos al valorilor din afara sarcinii. Rata de filtrare este determinata de scaderea presiunii osmotice, ce rezulta la rindul ei din scaderea albuminei serice.

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

Rata de filtrare depaseste de multe ori capacitatea de reabsorbtie tubulara, de aceea apar in urina glucoza, aminiacizii, vitaminele hidrosolubile . Mai apar: lactozurie, proteinurie normala pina la 300mg/24 h, (fiind echivalentul proteinuriei posturale).

Modificarile echilibrului acido-bazic Cresc eliminarile de CO2, scad nivelurile de CO2 in singele arterial si venos, cu tendinta la alcaloza respiratorie. Scaderea pp CO2 duce la scaderea reabsorbtiei tubulare a bicarbonatilor. Astfel se mentin valori normale ale pH-ului. In travaliu exist o tendinta la acidoza (degradare anaeroba a glucozei, cu formare de acid lactic i acid piruvic, cresc corpii cetonici prin oxidarea grasimilor ). Acidoza matern poate agrava suferinta fetal n travaliu, de aceea ea trebuie prompt corectata.

Aparatul digestiv

Creste apetitul, apar modificari ale simtului gustativ (tendinta de a alege alimente mai sarate, poate mecanism fiziologic de crestere a aportului de sare ) Apar greata, varsaturi; scad motilitatea si secretiile; creste absorbtia intestinala. Dintre mecanismele implicate menionm: progesteronul crescut scade tonusul si motilitatea musculaturii netede a tubului digestiv, ceea ce duce la regurgitatie esofagiana, evacuare lenta a stomacului (atentie la anestezia general la gravide! ), peristaltism inversat (pirosis). Scade secr acida gastrica in trimestrele I si II. Creste absorbtia apei in colon cu tendin la constipatie (la care mai contribuie: scaderea peristaltismului, alegerea combinatiilor neobisnuite de alimente, reducerea aportului hidric, presiunea exercitata de uterul gravid, modificarea pozitiei anselor). Se produce evacuarea lenta a vezicii biliare. Hipercolesterolemia caracteristic sarcinii ar explica n acest context litiaza biliara mai frecventa in sarcina.

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

In general, gravida se poate plange de disconfort abdominal (flatulenta, senzatie de greutate, crampe intestinale, contractii uterine, cresterea presiunii venoase in organele pelvine).

Dentitia In sarcina exista aparent o susceptibilitate crescuta la carii; hipertrofii gingivale (epulis gravidarum), gingivite i sialoree . pot apare

Sistemul neuro-endocrin

Se descrie o reactivitate speciala a gravidei. Apar insomnie/tulburari ale somnului, anxietate, tendinta la depresie, fatigabilitate, scaderea capacitatii de memorare, dar si tulburari de caracter. Trimestrul I este caracterizat de vagotonie, trimestrul III de simpaticotonie.

Hormonii Din punct de vedere al secretie hormonale, sarcina se imparte in doua perioade: in trimestrul I exist doua surse de steroizi (corpul galben si placenta), iar n trimestrul II unica sursa placenta. Hipofiza Hipofiza se hipertrofiaza. FSH i LH sunt secretati n cantitati scazute. Prolactina creste progresiv, la fel ca i MSH. TSH, ACTH, STH cresc pe parcursul sarcinii. Oxitocina creste in travaliu, atinge nivelul maxim in expulzie, este secretat constant in timpul suptului. Vasopresina scade (hipoosmolaritate prin poliurie), apoi revine la normal. Tiroida prezint o activitate stimulata in sarcina, dar : -sub actiunea Es creste TBG , ceea ce duce la cresterea capacitatii de legare a hormonilor tiroidieni liberi -nivelurile serice ale T3,T4 circulanti sunt normale Placenta secreta la randul ei tireotropina corionica, dar este bariera pentru TSH matern si fetal si pentru hormonii tiroidieni materni si fetali. la inceputul sarcinii

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

Paratiroidele Au o activitate crescuta in sarcina (mai ales dupa saptaman 28, cind cresc nevoile de calciu ale fatului), cresc nivelurile PTH , dar si ale calcitoninei (ambele nu traverseaza bariera placentara). Calciul seric total scade la 8,5 mg/100ml , scade calciul legat de proteine, cel ionic nu se modifica. Calciul se transfera atit activ, cit si pasiv. Fosforul scade spre saptamana 30, creste apoi. Cresc nivelurile vitaminei D3 de la inceputul sarcinii. Fatul isi regleaza calcemia si fosfatemia prin jocul PTH si al calcitoninei.

Suprarenalele Creste secreia de glucocorticoizi si mineralocorticoizi. Creste CBG, cresc si nivelurile fractiunii libere a cortizolului , dar mai ales fractiunea legata. n zona reticulara se inregisteaz o activitate crescuta (androgenii sunt transformai n estrogeni in placenta); nu apar semne de masculinizare din cauza cresterii capacitatii de legare a proteinelor plasmatice.

Modificari tegumentare

Modificarile sunt determinate de estrogeni, ACTH, glucocorticoizi. Pielea apare destinsa, lucioasa (prin hipervascularizatie). Se observ o hiperpigmentatie caracteristica (linia nigra, vechile cicatrici, cloasma gravidic). Sunt patognomonice vergeturile (datorit aciunii corticoizilor si supradistensiei ). Exist o hipersecretie sebacee si sudoripara.

Statica gravidei Centrul de greutate se deplaseaz spre anterior, lordoza lombara se accentueaza. Apare o suprasolicitare a musculaturii dorsale a trunchiului i a

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

extensorilor membrelor inferioare. Se observ o hiperlaxitate ligamentara (datorat imbibitiei de sarcina, aciunii steroizilor si a relaxinei).

Peretele abdominal

Prin distensia abdominala se poate produce diastazisul dreptilor abdominali sau mai rar chiar hernii ombilicale.

Adaptarea imuna

Nu exista inca o explicatie a tolerantei imune a semialogrefei fetale de catre organismul matern pe parcursul celor noua luni de sarcina . In trecut se facea apel la o serie de teorii: depresie imuna (umorala si celulara ) materna, uterul organ privilegiat din punc de vedere imunologic, antigenele paterne sunt mascate, existenta unei bariere imunologice intre mama si fat . Ce se stie astazi : - nu exista o depresie a imunitatii materne (gravidele nu sunt mai susceptibile la infectii, infectiile nu evolueaza diferit ) - evolutia pina aproape de termen a sarcinii abdominale contrazice statutul privilegiat al uterului - antigenele de transplant apar precoce la nivelul fatului Modern se accept ca explicarea situatiei imunologice particulare din sarcina are ca punct de pornire faptul c tesuturile materne si fetale nu sunt in contact direct ( contact cu oul-trofoblast, membrane, dar nu cu embrionul ) si interventia mecanismelor imuno-reglatoare materne.

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

ADAPTARI MORFO-FUNCTIONALE ALE APARATULUI GENITAL Caracteristica generala a aparatului genital in sarcin o reprezint dezvoltarea tuturor componentelor sale. 1. Uterul La nivelul su apare o structur nou: segmentul inferior,care se dezvolta din luna a VI din istm, avand ca limita inferioara orificiul cervical intern (OCI) i limita superioara la 7-8 cm mai sus de OCI (inel Bandl)- locul in care peritoneul devine lax, usor decolabil. In timpul nasterii participa la formarea canalului cervico-segmentar Braun . Volumul uterului creste, atinge o capacitate de 5 l la termen, dar revine

spectaculos la dimensiunile initiale postpartum; se produce o crestere n greutate a uterului (de la 50 g la 1200 g la termen ). Cresc toate dimensiunile sale . Forma se modifica: uterul este piriform in luna II, sferic in lunile III, IV, V ; ovoid in lunile VI-IX. Modificarea formei ce are loc intre lunile V-VI se numeste fenomenul de conversie si st la baza unei contractilitati exagerate n acea perioada. Consistenta uterului: din pastos-elastic, devine renitent dupa luna a Va. Situatie topografica: este organ pelvin pina in S6, n luna aIIIa se afl la

mijlocul distantei dintre simfiza si ombilic; exercita tractiune pe ligamentele rotunde, constituind un sindrom dureros caracteristic; n luna a Va ajunge la ombilic, n luna aVIIa la mijlocul distantei dintre ombilic si apendicele xifoid; n luna a VIIIa ajunge la nivelul coastelor false, iar in luna a IX a sub nivelul coastelor false. Este dextrorotat ( prin presiunea sigmoidului in principal) Orientarea sa urmeaza axul strimtorii superioare. Raporturile sunt urmtoarele: perete anterior - cu vezica urinara, superior cu peretele abdominal; posterior coloana vertebrala, Aorta, VCI, curbura mare a stomacului, ficatul; bordul drept cec, colon ascendent; bordul stng intestinul subtire.

Structura Uterul este format din trei straturi:

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

a.seroasa Sufer hipertrofie i imbibitie gravidica (usor de decolat intraoperator la nivelul segmentului inferior ) b.miometrul Prezint hipertrofia si hiperplazia fibrelor musculare netede (prin hipersecretia de estrogeni se sintetizeaza poliamine- spermina, spermidina, implicate in cresterea tisulara si hipertrofia celulara). Creste cantitatea de vascularizatia tesut conjunctiv si tesut elastic. Sunt accentuate

si limfaticele; venele se transforma in sinusuri, se hipertrofiaza

terminatiile nervoase. Si la acest nivel se produce imbibitie. c.endometrul/caduca: Dup raportul cu oul se numeste: caduca reflectata, caduca parietala, caduca serotina (bazala).

2. Colul Cresc lungimea si latimea. Se modific forma: este initial conic, devine apoi fusiform. In structura sa predomina tesutul conjunctiv, care sufer procesul de ramolire ,

permitind dilatatia. Orificiul cervical extern si cel intern ramin inchise la primipare, orificiul cervical extern se deschide la multipare nainte de debutul travaliului. Glandele endocervicale se hipertrofiaza (1/2 din din masa colului), secretia lor formeaza dopul gelatinos (bariera mecanica, dar mai ales imunologica). Structurile vasculare i nervoase uterine sufer i ele hipertrofie/plazie. Ovarele - cresc in volum , corpul galben de sarcina funcioneaz pina in L4. Trompele sunt mult alungite, devin sinuoase,etalate pe bordurile uterine Ligamentele uterine devin laxe, prin hipertrofie i hiperplazie. Vaginul sufer aceleai modificri (hipertrofie si imbibitie); vascularizatia este accentuat (coloratie violacee semnul Chadwick de sarcina); flora normala exacerbata (cultur pur de Lactobacillus Doderlein, datorit pH-ului acid). Examenul citologic cervico-vaginal prezint o modificare caracteristica: aparitia celulelor naviculare celulele stratului intermediar, mult hipertrofiate, poligonale.

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

Figura Modificarile de volum si forma ale uterului pe parcursul sarcinii

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

Figura Cresterea in greutate pe parcursul sarcinii

Figura Sindromul venei cave inferioare in sarcina

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

Figura Modificarile aparatului urinar in sarcina

Figura Functia tiroidiana in sarcina

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI

Autori : Conf.Dr.Anca Alexandru Florin Sef lucrari Dr.Grigoriu Corina As.univ. Dr.Albu Simona Elena

As. Univ. Dr.Albu Andreea Ruxandra Preparator Dr.Horhoianu Irina