AGRANULOCITOSIS

I.

GENERALIDADES

Los leucocitos o glbulos blancos son las clulas sanguneas (blancas) NUCLEADAS. Representan el 5% de las clulas sanguneas (las cuales representan el 45% del total del volumen sanguneo). Encontramos de 6-9 mil leucocitos/ 1 mm3 de sangre. Proporcin eritrocitos/leucocitos: 50/1. Durante las infecciones el n de leucocitos puede aumentar hasta el doble.Son clulas de defensa (granulocitos neutrfilos, eosinfilos y basfilos y monocitos: captan y destruyen microorganismos patgenos fagocitndolos y conforman la inmunidad instantnea; linfocitos: producen anticuerpos y conforman la inmunidad especfica). Recordemos que el valor hematocrito (45%) solo representa el % de eritrocitos o glbulos rojos (clulas anucleadas). Clasificacin y frmula leucocitaria (% de leucocitos en la sangre). Se clasifican segn 2 criterios: (1) la forma del ncleo (Erlich) y (2) la presencia o no de grnulos en el citoplasma: 1. GRANULOCITOS POLIMORFONUCLEARES: tienen mltiples grnulos en su citoplasma con diferencias tintoriales entre ellos. Hay 3 tipos segn su apetencia tintorial (tincin de GIEMSA): A. NEUTRFILOS (leucocitos con granulaciones acidfilas-basfilas simultneamente): 50-60% > 60% : infeccin bacteriana B. EOSINFILOS: 1-3% > 3% : infeccin parasitaria o proceso alrgico C. BASFILOS (circulan por la sangre para asentarse en el TJ conectivo donde pasan a denominarse mastocitos o clulas cebadas): 0-1% >1% : *proceso alrgico* 2. AGRANULOCITOS MONOMORFONUCLEARES: tienen pocos o ningn grnulo en su citoplasma. Hay 2 tipos segn su localizacin: I. MONOCITOS (circulan 1-2 das por la sangre hasta que se asientan en distintos tejidos; por ej.: al asentarse en el TJ conectivo se convierten en histiocitos) = 3-5% >5% : cualquier tipo de infeccin II. LINFOCITOS: en TJs linfticos o linfoides (los linfocitos B circulan por la sangre y se asientan en el TJ conectivo pasando a denominarse clulas plasmticas):20-35% >35% : infeccin viral (aunque tambin puede ser bacteriana)

 GRANULOCITOS (PMN). 3 tipos con un mismo fin: la DEFENSA del organismo mediante la captacin y fagocitosis de microorganismos patgenos.
I. Granulocitos NEUTRFILOS (50-60% de los leucocitos circulantes): leucocitos microfagocticos cuya funcin defensiva principal consiste en INGERIR (G. primarios) y DESTRUIR (G. secundario) microorganismos invasores. Clulas pequeas (10 m) muy diferenciadas (terminales o maduras) que han perdido su capacidad de divisin (ya no se vuelven a dividir, es decir, NO tienen capacidad de diferenciacin), por lo que tienen una cromatina muy condensada (acumulada en grumos) y por tanto inactiva (no dividindose). Son polimorfonucleares, es decir, su ncleo es polimorfa a la vez que plurilobulado. En el 3% de los neutrfilos de la mujer puede aparecer un diminuto apndice nuclear condensado que es el palillo de tambor (correspondiente al cromosoma X inactivado) o cromatina de Barr. Corpsculo o cuerpo de Barr: pequeo apndice en forma de palillo de tambor que se observa en el ncleo de algunos de los neutrfilos femeninos que representan el cromosoma X quiescente. CITOPLASMA DEL NEUTRFILO. Est especializado en la captacin y el procesado de muchas molculas. Adems, en el citoplasma hay grnulos que contienen: - Protenas microbicidas - Enzimas digestivas - Vacuolas de fagocitosis (ocasionalmente, ya que su funcin es fagocitar bacterias) Posee 3 tipos de grnulos en su citoplasma: (1) primarios, (2) secundarios y (3) terciarios. 1. Grnulos PRIMARIOS (azurfilos): 20% Grandes (> 0.4 m) y equivalentes a los lisosomas. Se forman en el estadio de promielocito (estadio de diferenciacin de los neutrfilos), pero la clula todava se tiene que dividir ms veces, por eso estos grnulos primarios que se forman inicialmente se reparten entre las clulas hijas y al final, en los neutrfilos maduros, solo representan el 20% del total de los grnulos del neutrfilo. Diferencia importante con respecto a los grnulos secundarios: los grnulos primarios sirven exclusivamente para desarrollar acciones intracelulares. Contenido molecular. Los grnulos primarios tienen 3 clases de molculas en su interior: a. Mieloperoxidasas: 5% del total de las protenas del G. Neutrfilo: catalizan la produccin de metabolitos oxidantes reactivos del oxgeno como por ej. el agua oxigenada (H2O2), el anin hipoclorito (ClO-) que sirven para destruir microorganismo que han sido ingeridos por la clula.

b. Protenas catinicas DEFENSINAS: capaces de destruir un amplio espectro de microorganismos bacterianos gracias a su accin permeabilizante de la pared bacteriana y adems de destruir bacterias pueden destruir hongos y virus. c. Enzimas destructoras de tejido. Son molculas muy dainas que inyectadas en las vacuolas permiten al granulocito la digestin del microorganismo ingerido. As pues catalizan la destruccin de un amplio n de molculas de nuestros tejidos y las agrupamos como: - Hidrolasas - Esterasas - Elastasas - Catepsina G - Lisozimas Por ej. Las elastasas destruyen las fibras elsticas; as, cuando se acumulan muchos neutrfilos en el pulmn de los fumadores aumentan los niveles de elastasas (que destruirn la elasticidad del pulmn, siendo el enfisema la consecuencia de la degradacin excesiva de fibras elsticas por la secrecin excesiva de elastasa por parte de los G. primarios de los neutrfilos) y, adems, las molculas txicas (oxidantes) de sus G. primarios se liberan al exterior produciendo una inflamacin pulmonar. Es por esto que los fumadores tienen continuamente el pulmn inflamado (por la accin de las molculas que liberan los G. primarios de los neutrfilos). Algunos no pueden evitar esta accin degradadora porque no tienen la cantidad necesaria de neutralizantes (habr quienes los tienen y quienes no), por eso puede haber fumadores sin cncer pero que se mueren por enfisema (inspiran bien pero no pueden expulsar el aire debido a la prdida de retraccin elstica del pulmn). 2. Grnulos SECUNDARIOS: 80% Pequeos (< 0.3 m) y translcidos. Se forman en el estadio (inmaduro) de mielocito (granulopoyesis), y estos representan aprox. el 80% del total de los grnulos del neutrfilo. A diferencia de los G. primarios (la clula los utilizaba como lisosomas para unirlos a las vacuolas de fagocitosis), los G. secundarios sirven exclusivamente para desarrollar acciones extracelulares de secrecin, es decir, excretan su contenido al exterior para destruir lo que haya fuera, desarrollndose su accin en el exterior de la clula. Contenido molecular: a) Tienen (al igual que los G. primarios que tambin poseen enzimas) 2 enzimas degradantes de matriz extracelular: - *COLAGENASA* - Activador del plasmingeno

Los enzimas de los G. primarios servan para degradar lo que el neutrfilo haba fagocitado (por ser perjudicial para el organismo) en el interior de la clula, pero los enzimas del G. secundario sirven para destruir el tejido donde se encuentra este neutrfilo, es decir, actan en el exterior de la clula. b) Molculas reguladoras del metabolismo bacteriano: - Bloqueadoras de metales como el Fe = accin bacteriosttica (impide la reproduccin) indirecta. Poseen APO-LACTOFERRINA: regula la disponibilidad de hierro para las bacterias, las cuales lo necesitan para su metabolismo. As, al regular su disponibilidad pueden inhibir indirectamente la divisin bacteriana. - Protenas transportadoras de vitamina B12: regulan la disponibilidad de cobre para las bacterias. c) Molculas reguladoras de la inflamacin. Dinamizan la locomocin de los neutrfilos en los lugares de inflamacin: Quimiocinas = citoquinas (regulan la funcin de las clulas que las producen) quimiotcticas Factores quimiotcticos: Receptor de laminina = glicoprotena de la Mb basal asociada a otras protenas y la cual las bacterias tienen capacidad de unir. El receptor de superficie para la laminina (RL) facilita la adhesin de las clulas a la Mb basal como paso previo a la invasin. Activador del complemento de la fraccin C5 3. Grnulos TERCIARIOS :< 1% Son de secrecin externa al igual que los G. secundarios. Contenido molecular: 1) Quimiocinas de menor importancia (porque representan un porcentaje menor al 1%). 2) Gelatinasas: enzimas degradadoras de la matriz extracelular; degradan el colgeno desnaturalizado, es decir, el colgeno de la matriz de zonas daadas. 3) Factores quimiotcticos: Receptor de laminina Factor del complemento C3bi: activa el quimiotactismo de los granulocitos.

FISIOLOGA DEL NEUTRFILO. El G. neutrfilo nace en el tejido hematopoytico de la mdula sea a partir de la granulopoyesis. Tras su nacimiento podemos distinguir 4 tipos de G. neutrfilos segn la ruta que siguen:

 Neutrfilos de reserva: permanecen en el interior de la mdula sea hasta que son requeridos. Son como soldados acuartelados. Por otro lado su vocacin es salir al exterior, por lo que algunos cuando estn maduros salen por el circuito venoso de la medula sea a la circulacin. Neutrfilos circulantes: cuando entran en sangre. Neutrfilos (circulantes) marginados: muchos de los circulantes se dividen en varias subpoblaciones debido a que se ven atrados por molculas de adhesin vascular, quedndose adheridos temporalmente a las paredes o endotelio vascular. Representan una parte de los leucocitos circulantes. La razn por la que los neutrfilos se marginan es que al pasar por el endotelio reconocen 2 clases de molculas de adhesin vascular: Selectina E: permite al neutrfilo circulante rozar con la pared vascular y empezar a rodar (rolling) sobre ella, y en un momento dado se pararn sobre la membrana utilizando el siguiente tipo de receptor. Receptor de integrinas LFA-1/ICAM-1 (ligando para LFA-1) y VLA-4/VCAM-1(ligando para VLA-4): permite pararse al neutrfilo circulante que ha rodado sobre la pared vascular gracias a la selectina E y fijarse al endotelio vascular.

II. Granulocitos EOSINFILOS (1-3% de los leucocitos circulantes) Los granulocitos eosinfilos fueron descritos por vez primera en 1879 (S.XIX) por el hematlogo Ehrlich. CARACTERSTICAS DE LOS EOSINFILOS: Ncleo bilobulado de cromatina muy condensada, a forma de gafas de sol oscuras. Como tienen un entrante tan profundo entre los 2 lbulos parecen clulas binucleadas, aunque en realidad sean mononucleadas. Los G. eosinfilos son fciles de distinguir de los G. neutrfilos, pues estos tienen el ncleo plurilobulado. Grnulos muy grandes (10-12 m) y muy refrctiles. Sus grnulos son muy densos, por eso producen la refraccin de la luz del MO. Cuando se activan pueden aumentar de tamao, llegando a tener hasta 17 m, por tanto y solo cuando se activan son los leucocitos ms grandes de nuestro cuerpo. Nivel fisiolgico de los eosinfilos en sangre = < 400.000 G. eosinfilos/1 ml de sangre Su n aumenta (> 3%) en sangre de pacientes con infecciones parasitarias y al mismo tiempo en pacientes con procesos alrgicos. Su presencia/cantidad en sangre est regulada por la funcin de los linfocitos T, y ms concretamente por una molcula que producen stos: la INTERLEUCINA V (IL5), uno de los principales reguladores de los G. eosinfilos.

III. Granulocitos BASFILOS (0-1% de los leucocitos circulantes) Es el granulocito ms minoritario = 0.5% en sangre circulante perifrica y su n aumenta en sangre (> 1%) en procesos alrgicos. De pequeo tamao: En fresco o suspensin: 7-9 m Fijado en un portaobjetos (aplastado):10-12 m (el eosinfilo llegaba hasta 17 m) Ncleo irregular NO lobulado. El basfilo es un aparato secretor defensivo similar a una glndula secretora unicelular: al estimularse se degranula y excreta el contenido de sus grnulos al entorno, por ej. histamina, que provoca una reaccin inmediata: vasoconstriccin, broncoconstriccin y promueve la permeabilidad vascular, por lo que ms neutrfilos y eosinfilos podrn llegar all. Dotado de maquinaria para dinamizar el sistema fagocitario de los granulocitos: adems de degranularse y provocar una reaccin inmediata, ataca a travs de otras clulas, es decir, acta en parte a travs del G. EOSINFILO para tener ms poder de expansin, ya que como ya hemos dicho los G. basfilos son los granulocitos minoritarios, pero pueden hacer que otros ms abundantes acten facilitndoles el paso mediante la permeabilidad vascular (histamina) y la fluidificacin de la matriz (enzimas lisosomales). AGRANULOCITOCIS Tambin conocida como granulocitopenia o neutropenia, es disminucin aguda o crnica de granulocitos de la sangre, condicin anormal de la sangre que puede predisponer al cuerpo humano a contraer infecciones. La agranulocitosis es una condicin poco frecuente pero potencialmente grave (fatal en un 30%) caracterizada por una disminucin del nmero de neutrfilos por debajo de 1,000 1,500 cel/mm. AGRANULOCITOSIS POR MEDICAMENTOS La agranulocitosis es un efecto indeseable fantasma: la citan todos los textos de referencia cuando describen ciertos frmacos, pero casi nunca se ve una. Adems, cuando se ve una, es difcil determinar cul ha sido la causa. El uso de determinados medicamentos se asocia a un riesgo cierto de agranulocitosis; sin embargo la baja incidencia de la enfermedad es la causa de que raramente se diagnostique alguna. No obstante, la agranulocitosis ha llamado la atencin de investigadores, autoridades sanitarias e industria farmacutica y ha sido la causa de importantes regulaciones administrativas.

Etiopatogenia El mecanismo habitual tiene un origen iatrognico debido al efecto de los frmacos que actan como haptenos y sensibilizan a los neutrfilos y sus precursores, siendo la consecuencia la desaparicin. Surge al cabo de siete das, aproximadamente, de aplicacin del medicamento. Sin embargo, cuando a existido una exposicin previa al frmaco, con formacin de anticuerpos, la neutropenia puede aparecer pocas horas despus de la nueva administracin del medicamento. Lgicamente se requiere una idiosincrasia individual especial para l induccin de este mecanismo inmunoalergico. Esta accin que destruye a los granulocitos y sus precursores medulares no afecta a las clulas ms jvenes de medula sea, aun no reconocibles, dada la rpida recuperacin cuando deja de administrarse el frmaco responsable. Por otra parte, es difcil, con frecuencia, atribuir la neutropenia a un medicamento concreto, sobre todo cuando el paciente est sometido a tratamiento con diversos frmacos simultneamente, ya que en teora cualquier tipo de medicamento puede ser responsable. Algunos grupos de medicamentos se consideran responsables, ms frecuentes. En las diferentes estadsticas publicadas varia la frecuencia de distintos medicamentos, predominado en conjunto, la penicilina a altas dosis, los macrolidos, cefalosporinas, el captopril, sobre todo coincidiendo con insuficiencia renal por su aclaramiento lento, las sulafamidas, los antitiroideos y derivados de las fenotiazinas.

EL DESCUBRIMIENTO DE LA RELACIN ENTRE EL USO DE FRMACOS Y LA AGRANULOCITOSIS El posible papel de los frmacos en la etiologa de la agranulocitosis fue sugerido durante los aos treinta y desde entonces la lista de productos posiblemente causantes ha aumentado sin cesar. Algunas revisiones incluyen una larga lista de frmacos, casi toda la farmacopea, pero no indican los riesgos relativos asociados a cada uno de los productos citados. A pesar de la abundante bibliografa existente sobre este tema, hay pocas publicaciones que den una idea cuantitativa del riesgo asociado a la exposicin a determinados frmacos, y para algunos grupos farmacolgicos existe una fuerte controversia. FISIOPATOLOGA Y MECANISMOS DE PRODUCCIN La agranulocitosis inducida por medicamentos puede resultar de la lesin de alguno de los pasos de la secuencia de la hemopoyesis o de la lesin de los granulocitos en la sangre perifrica. El tiempo transcurrido entre el momento de la lesin y la aparicin de los sntomas clnicos depende de manera crtica de la velocidad de produccin de nuevos granulocitos y del tiempo de su sobrevivencia en la sangre perifrica, que es slo de unas 10 horas. Cuanto ms inmadura es la clula lesionada en la secuencia hemopoytica en la mdula sea, ms largo ser el plazo de tiempo transcurrido desde la exposicin al frmaco hasta la aparicin de la agranulocitosis.

Por otra parte, se debe tener en cuenta que existen como mnimo tres posibles mecanismos de produccin de cualquier discrasia hemtica: 1) Hemotoxicidad directa, sobre la mdula sea o bien sobre las clulas circulantes. El ejemplo mejor conocido es la depresin de la mdula sea causada por los citostticos. 2) Hemotoxicidad a causa de una baja tolerancia. En este caso un paciente sensible con una capacidad proliferativa limitada de las clulas de la mdula sea es tratado con dosis elevadas de un frmaco que posee una toxicidad medular limitada. El ejemplo mejor conocido es la granulocitopenia y agranulocitosis por fenotiacinas a dosis altas. 3) Hemotoxicidad por hipersensibilidad alrgica. En este caso la reexposicin a dosis bajas del frmaco es peligrosa, porque cantidades muy reducidas de ste pueden producir un efecto lesivo intenso. El ejemplo mejor conocido es la agranulocitosis por dipirona, que se puede observar pocas horas despus de la reexposicin de un paciente hipersensible a dosis mnimas del producto. La agranulocitosis puede ser de origen: Central: afectacin de la granulocitopoyesis. Perifrico: lesin de granulocitos maduros. Los frmacos pueden producir agranulocitosis por tres mecanismos: Citotoxicidad directa sobre la mdula sea o sobre la clula. Por ejemplo citostticos. Baja tolerancia o menor umbral al efecto. Sensibilidad anormal de los precursores mieloides a concentraciones teraputicas del frmaco o sus metabolitos. Inmunolgico. Hipersensibilidad alrgica, por ejemplo: dipirona. Para la mayora de los frmacos el mecanismo de la agranulocitosis es desconocido. Factores genticos pueden influir en la predisposicin a alguno de estos mecanismos. Algunos individuos muestran patrones metabolizadores lentos (acetiladores lentos), por lo que estn predispuestos a mostrar concentraciones plasmticas ms elevadas de ciertos frmacos. Esto puede determinar toxicidad medular. Existe un tiempo de latencia entre la exposicin al frmaco (dao) y la aparicin clnica del efecto. La duracin del perodo de latencia vara con el grado de madurez de la clula y la velocidad de produccin de nuevos granulocitos. FRMACOS QUE HAN SIDO INCRIMINADOS CON MS FRECUENCIA Las primeras publicaciones que describan casos de agranulocitosis incriminaron la aminofenazona (amidopirina), otras pirazolonas, fenotiacinas, sulfamidas, antitiroideos, cloranfenicol, antihistamnicos como la tenalidina y butilpirazolidinas (butazonas). Ms recientemente han sido motivo de preocupacin algunos antiarrtmicos como la aprindina, inhibidores del enzima conversor de la angiotensina como el captopril,

antidepresivos como la mianserina, antipsicticos como la clozapina y antipaldicos como la amodiaquina y la dapsona. No obstante, se debe tener en cuenta que el nmero de casos publicados no es por s mismo una medida del riesgo real, y se han publicado pocos estudios que evalen el riesgo de padecer la enfermedad asociado a cada uno de estos o de otros frmacos. Diagnstico No existen pruebas diagnsticas que confirmen el origen medicamentoso de la agranulocitosis. Las siguientes son caractersticas sugestivas de agranulocitosis inducida por medicamentos: Neutropenia pura (sin afectacin de otras series), reciente. Ausencia de causas no medicamentosas (congnitas o adquiridas): - infecciones virales (HIV, Epstein Barr, CMV, rubola); - infecciones bacterianas (tifoidea, brucelosis); - colagenopatas (LES, PARC); - hemopatas (leucemias, sndrome mielodisplsico); - txicas (derivados del benceno); - neutropenia crnica benigna y - neutropenia cclica. Exposicin a medicamento(s) reconocido(s) como causa de neutropenia (pirazolnicos, antidepresivos, antitiroideos sintticos, penicilamina, -lactmicos, sulfas, otros AINES). Recuperacin tras la suspensin del medicamento sospechoso. Generalmente en menos de 6 semanas. En el estudio de Van der Klauw y colaboradores se utilizaron los siguientes criterios para clasificar los casos de agranulocitosis inducidas por frmacos: 1. Agranulocitosis probable: granulocitos < 500 elementos/ mm3, hemoglobina > 6,5 g/dl, plaquetas > 100.000 elementos/mm3; mielograma o biopsia medular compatible (mdula sea regenerativa) y recuperacin absoluta del recuento de neutrfilos en menos de 30 das luego de suspendido el frmaco sospechoso. 2. Agranulocitosis posible: recuentos celulares igual que en el tem anterior pero sin mielograma o biopsia de mdula sea. Recuperacin absoluta en menos de 30 das luego de suspendido el frmaco sospechoso. 3. Agranulocitosis inclasificable: se desconoce nivel de hemoglobina o recuento plaquetario. Conducta frente a la sospecha de agranulocitosis inducida por medicamentos Frente a una agranulocitosis de posible causa medicamentosa se debe interrumpir la administracin de todos los frmacos que no sean indispensables para la vida. Es fundamental notificar el caso al Centro de Frmaco vigilancia local y establecer un cuidadoso control clnico del paciente.

En caso de neutropenia grave sintomtica est indicado hospitalizar al paciente, realizar bsqueda de infeccin (hemocultivos, urocultivo, radiografa de trax), mielograma e iniciar antibioticoterapia emprica intravenosa. Es necesario reiterar el hemograma cada 48 horas y realizar consulta con hematlogo en caso de persistencia. FRMACOS MS INCRIMINADOS CON MS FRECUENCIA EN AGRANULOCITOSIS 1. Cloranfenicol Accin teraputica: Antibitico de amplio espectro. Bacteriosttico, puede ser bactericida en elevadas concentraciones o cuando es utilizado contra microorganismos suceptibles. Precauciones:

Es esencial efectuar un estudio sanguneo adecuado durante el tratamiento con la droga. Mientras los estudios pueden detectar cambios sanguneos perifricos tempranos, tales como leucopenia, reticulocitopenia o granulocitopenia antes de tomarse irreversibles, tales estudios no pueden detectar la depresin de mdula sea previa al desarrollo de anemia aplsica. Reacciones adversas:

Discrasis Sanguneas: El efecto adverso ms serio del Cloranfenicol es la depresin medular. Las discrasis sanguneas graves y fatales (anemia aplsica, anemia hipoplsica, trombocitopenia y granulocitopenia) pueden ocurrir luego de la administracin del Cloranfenicol. La depresin medular de tipo irreversible que conduce a anemia aplsica con alta frecuencia de mortalidad, se caracteriza por aparecer semanas o meses despus de la terapia para la depresin medular. En forma ms frecuente pero en menor nmero de casos, se ha observado pancitopenia, con depresin de uno o dos de los tres tipos de clulas (eritrocitos, leucocitos, plaquetas). Puede ocurrir un tipo reversible de depresin medular que est relacionada con la dosis. Se caracteriza por vacuolizacin de las clulas eritroides, reduccin de los reticulocitos, leucemia y porque responde a la supresin del Cloranfenicol. No es posible la determinacin exacta del riesgo fatal y serio de las discrasias sanguneas debido a la falta de informacin precisa sobre: 1) el tamao de la

poblacin expuesta al riesgo, 2) el nmero total de discrasias droga-asociada y 3) el nmero de discrasias no droga-asociada.

2. ASPIRINA La aspirina es el frmaco que mayor empleo ha recibido en la sociedad moderna, siendo el ms empleado para la automedicacin, en competencia con compuestos (que pueden considerarse frmacos) como son la cafena (presente en el caf y el t) y el etanol (que se halla en los licores, el vino y la cerveza). El nombre de aspirina deriva de su estructura, cido acetilsaliclico. Los resultados de los estudios en personas con historia de enfermedad coronaria y aquellos en las fases inmediatas de un ataque cardaco han probado que la ASPIRINA es de tremenda importancia en la prevencin y tratamiento de la enfermedad cardiovascular. Los estudios mostraron que la ASPIRINA reduce sustancialmente el riesgo de muerte y de ataques cardacos fatales y no fatales en pacientes con un infarto cardaco previo o angina de pecho inestable que ocurre a menudo antes de un ataque cardaco. Reacciones adversas: La accin anticoagulante antiplaquetaria de la ASPIRINA explica en apariencia el pequeo pero significativo porcentaje de personas que usan la droga diariamente y presentan accidentes cerebrovasculares hemorrgicos, causados por sangrado intracerebral. Para la gran mayora de los usuarios ocasionales de la ASPIRINA, el sangrado intenso no es un problema. Pero la ASPIRINA no es recomendable para pacientes con hipertensin arterial no controlada, enfermedad heptica o renal, lcera pptica y otras condiciones que podran aumentar el riesgo de hemorragia cerebral u otro sangrado interno.

3. AMOXICILINA/CIDO CLAVULNICO Amoxicilina/cido Clavulnico, es un antibitico activo frente a la mayora de las bacterias implicadas en las infecciones ms habituales. Amoxicilina/cido Clavulnico est indicado para el tratamiento de las infecciones producidas por bacterias en las siguientes localizaciones:

Infecciones de tipo respiratorio, tales como, sinusitis, otitis media, crisis agudas de bronquitis crnicas (especialmente si se consideran graves) y neumona. Infecciones del aparato genital y urinario. Infecciones de la piel y tejidos blandos POSIBLES EFECTOS ADVERSOS

 Reacciones alrgicas Las reacciones alrgicas ms frecuentes, incluyen sntomas como: erupcin en la piel, con o sin picor y enrojecimiento de la piel. Raramente puede aparecer descamacin (desprendimiento de capas superficiales) o ampollas en la piel, y, muy raramente, coloracin negra de la lengua. Ante la aparicin de estos sntomas interrumpa el tratamiento y consulte a su mdico inmediatamente Alteraciones del hgado Se ha observado alteracin en los enzimas del hgado de forma frecuente. Raramente, se han producido casos de hepatitis (inflamacin del hgado) e ictericia (coloracin amarillenta de la piel y los ojos). Las reacciones adversas se producen principalmente en ancianos y en varones, particularmente en los mayores de 60 aos. Este riesgo se incrementa con una duracin del tratamiento superior a 14 das. Alteraciones en la sangre: Raramente puede producirse un aumento de plaquetas (clulas responsables de la coagulacin de la sangre) en sangre. Muy raramente, se han observado alteraciones del nmero de clulas sanguneas y de la coagulacin. 4. FENILBUTAZONA Antiinflamatorio no esteroideo del grupo de las pirazolonas USO CLNICO: - Espondilitis anquilosante activa. - Artritis reumatoide: Exacerbaciones agudas de artritis reumatoide y otras poliartritis. - Artritis psorisica. - Gota: ataques de artritis gotosa, por su efecto antiinflamatorio y por su elevado efecto uricosrico. PRECAUCIONES Ver las precauciones propias de los antiinflamatorios no esteroides en los casos de Alteraciones de la coagulacin; insuficiencia renal; insuficiencia cardaca; edema; deshidratacin; meningitis asptica y Lupus eritematoso sistmico (las meningitis aspticas han sido ms frecuentes en pacientes con LES y otras enfermedades del colgeno); y asma. La fenilbutazona ha sido asociada a anemia aplsica y agranulocitosis, mucho ms frecuentemente que otros AINES. Realizar anlisis de sangre peridico con el fin de

prevenir y evitar los graves efectos hematolgicos que pueden surgir durante el tratamiento. Los pacientes con estomatitis habr que excluir una granulocitopenia o una anemia aplsica antes de iniciar el tratamiento con fenilbutazona; incluso si el recuento hemtico es normal, la fenilbutazona se emplear con precaucin en los pacientes con estomatitis. - Si los pacientes desarrollan signos o sntomas que sugieran una discrasia de las clulas hemticas como fiebre, estomatitis, irritacin de garganta o hemorragia prolongada, se interrumpir inmediatamente la medicacin y se llevar a cabo un anlisis completo hematolgico.

5. IBUPROFENO IBUPROFENO es un analgsico y antiinflamatorio utilizado para el tratamiento de estados dolorosos, acompaados de inflamacin significativa como artritis reumatoide leve y alteraciones musculoesquelticas (osteoartritis, lumbago, bursitis, tendinitis, hombro doloroso, esguinces, torceduras, etc.). Se utiliza para el tratamiento del dolor moderado en postoperatorio, en dolor dental, postepisiotoma, dismenorrea primaria, dolor de cabeza. Reacciones Adversas Hematolgicas: Puede prolongarse el tiempo de sangrado. Los raros casos observados de trastornos hematolgicos corresponden a trombocitopenia, leucopenia, granulocitopenia, pancitopenia, agranulocitosis, anemia aplsica o anemia hemoltica. NEUTROPENIA QU ES LA NEUTROPENIA El trmino neutropenia significa que el nmero de neutrfilos en sangre es demasiado bajo. Los neutrfilos tienen un papel muy importante en la defensa del cuerpo contra las infecciones bacterianas y por eso, un paciente con muy pocos neutrfilos es ms susceptible a presentar infecciones bacterianas. La neutropenia puede ocurrir por razones diferentes. Los pacientes con cncer pueden tener neutropenia a causa de la quimioterapia que reciben. Algunas veces la neutropenia ocurre despus de una infeccin viral. Algunas personas nacen con neutropenia, y en otros casos no se llega a conocer la causa.

El nivel de neutropenia puede variar considerablemente. En general, la sangre de un adulto sano contiene aproximadamente 1500 a 7000 neutrfilos por mm3 (1.5 7.0 x 109/L). En los nios menores a 6 aos el nmero de neutrfilos puede ser mas bajo. La severidad de la neutropenia generalmente depende del recuento absoluto de neutrfilos (RAN) que se describe a continuacin: Neutropenia Leve, cuando el RAN es inferior a 1500 por mm3 (1.5 x 109/L), pero superior a 1000 por mm3 (1.0 x 109/L). Neutropenia Moderada, cuando el RAN est entre 500 y 1000 por mm3 (0.5 - 1,0 x 109/L). Neutropenia Severa, cuando el RAN es inferior a 500 por mm3 (<0.5 x 109/L). La duracin de la neutropenia puede ser corta. En estos casos, el paciente presenta una neutropenia aguda. Pero, si un paciente presenta una neutropenia por un perodo mayor a tres meses, decimos que el paciente sufre una neutropenia crnica. TIPOS DE NEUTROPENIA CRNICA SEVERA La Neutropenia crnica severa crnica puede existir desde el nacimiento (neutropenia congnita) o puede presentarse en cualquier momento de la vida (Neutropenia adquirida). Puede desarrollarse por s sola o como un sntoma que acompaa a otra enfermedad. La siguiente lista le ofrece ejemplos de los diferentes tipos de neutropenias crnicas. Neutropenias que se presentan desde el nacimiento: Neutropenia congnita severa (Sndrome de Kostmann) Neutropenia cclica Enfermedades metablicas asociadas a neutropenia Sndrome de Shwachman-Diamand

Glucogenosis tipo 1b Neutropenias que se adquieren durante la vida Neutropenia Idioptica Neutropenia Autoimmune

Neutropenia autoinmune
(Presencia de anticuerpos especficos contra el neutrfilo) En nios neutropnicos de 6 meses a 4 aos que no tengan Neutropenia Congnita, la presencia de anticuerpos especficos anti-neutrfilo produce la propia destruccin de los neutrfilos en la sangre. A este transtorno se le llama neutropenia autoimmune, y es la causa ms frecuente de neutropenia en este grupo de edad. Aunque estos nios carecen de neutrfilos en sangre perifrica, generalmente no sufren infecciones bacterianas severas. Los anticuerpos anti-neutrfilo especficos se detectan en el suero de estos pacientes a travs de diferentes pruebas inmunolgicas en sangre. Si se identifican anticuerpos antineutrfilo, el paciente debe seguir control mdico, pero no necesariamente requerir tratamiento con antibiticos o con G-CSF. Dependiendo de la frecuencia de las infecciones y del recuento de neutrfilos, el mdico considerar administrar profilaxis con antibiticos orales. Para los nios con infecciones severas, el tratamiento con G-CSF es el indicado. En la mayora de los nios la neutropenia se normaliza en 2-3 aos. La Neutropenia autoimmune ocasionalmente se presenta en gente joven (20 a 40 aos) predominantemente en mujeres y en este caso va asociada a otras enfermedades.

II.

CONCLUSIONES

La agranulocitosis inducida por medicamentos es un efecto adverso poco frecuente, pero grave. La gran mayora de las neutropenias graves, agudas, aisladas y reversibles son de origen medicamentoso. Numerosos frmacos han sido implicados como causa de esta reaccin. Se desconoce el riesgo atribuible a cada uno de ellos. En la prctica clnica habitual, es necesario promover el reconocimiento, diagnstico y notificacin de este tipo de reacciones.

III.

REFERENCIAS

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