TRATAMENTUL DURERII

Durerea este un simptom complex cu impact asupra calitii vieii i psihologiei pacientului cu cancer. Albert Schweitzer considera c : durerea este un demon al omenirii mai mare chiar dec!t moartea ." #he $nternational Association %or Stud& o% 'ain ( )*+, - de%inea durerea ca o experien senzorial i emoional asociat cu o leziune tisular actual sau potenial sau descris .n termenii unei asemenea leziuni ". /n aceast de%iniie sunt incluse principalele elemente ale durerii at!t cele subiective c!t i cele anatomice care .mpreun explic caracterul at.t de protei%orm al su%erinei bolnavului ca percepie i raportare. 0 de%iniie mai practic este : durerea este ceea ce pacientul spune c .l doare %iind ceea ce pacientul descrie i nu ceea ce alii cred c ar putea %i. Durerea este un simptom %recvent cancerul %iind una dintre cauzele principale. 0rganizaia 1ondial a Sntii estimeaz c zilnic aproximativ 2 3 milioane de bolnavi prezint dureri mai mult sau mai puin intense. Durerea este legat de tipul de neoplazie i stadiul clinic. /n tumorile ce aparin de structurile osoase i pancreas se observ o inciden a durerii .n 43 5 +67 i respectiv ,*7 din cazuri. #umorile stomacului ale uterului ale s!nului i ale plm!nului determin durere la aproximativ 48 5 437 bolnavi. 9eoplasmul de prostat i a intestinului prezint o inciden a durerii la nivel mai redus ( 467 - .n timp ce lim%oamele i leucemia prezint o inciden de 38 5 3+7 din cazuri. /n stadiul de debut rareori pacientul acuz dureri .n momentul diagnosticului durerea este prezent la 86 5 367 din cazuri la 227 apare .n timpul tratamentului iar .n 43 5 *67 din cazuri ea este prezent la bolnavii care sunt .n %az terminal. Statisticile indic %aptul c aproximativ 267 din bolnavii neoplazici care mor la domiciliu i 867 dintre cei care mor .n spital nu au o

+,

medicaie antialgic corespunztoare. 0.1.S. consider c cel puin 837 din toi pacienii cu cancer mor cu durere netratat. /n ara noastr se estimeaz c anual aproximativ 86.666 de bolnavi cu dureri necesit tratament speci%ic. Acest numr este .n continu cretere ast%el c problema durerii ca i cea a cancerului a cptat o adevrat conotaie social. Abordarea durerii este un proces individualizat i personalizat care trebuie s considere stadiul bolii .ntregul context medical al bolnavului caracteristicile durerii aa cum sunt descrise de bolnav i con%runtate cu substratul anatomo 5 clinic dar i aspectele psihologice culturale i religioase ale bolnavului i %amiliei. Durerea cronic continu are multiple consecine asupra calitii vieii bolnavului : : %izic : psihologic : : proast dispoziie i dezinteres pentru orice activitate i %amilie : anxietate %ric : depresie di%iculti de concentrare : angoas %ric de moarte : pierderea autonomiei individuale : sociale : : reducerea i lips de interes pentru relaii cu %amilia i prieteni : scderea libido:ului : scderea a%ectivitii : alterarea imaginii corporeale : creterea strii de dependen %a de membrii de %amilie sau personalul de .ngri;ire : spirituale : : accentuarea su%erinei : sentimentul de degradare a imaginii eului : sentimente de culpabilizare i de apropiere a s%!ritului : pierderea sensului vieii : reevaluarea credinei religioase <u toate progresele .nregistrate tratamentul durerii este departe de a %i la un nivel satis%ctor. <auzele tratamentelor insu%iciente i obstacolele care se ridic .n calea unui control adecvat al durerii sunt expresia unor carene .n cunoaterea i %olosirea mi;loacelor terapeutice actuale

+4

bariere culturale i comportamentale at!t la personalul medical c!t i la bolnav i la %amilie i norme legislative discordante cu realitile pro%esionale. 'rincipalele aspecte pro%esionale care se opun unui tratament corect al durerii sunt carenele .n %ormarea universitar i postuniversitar a medicilor dar i a personalului mediu crora le lipsesc noiunile de baz pentru abordarea evaluarea i tratamentul durerii bolnavului oncologic. /n a%ara acestor lacune de pregtire exist c!teva tabu 5 uri " cum sunt %rica de dependen %a de drogurile opioide teama de e%ectele secundare sau de dezvoltare a %enomenului de dependen sau chiar toxicomanie. #oate aceste aspecte explic de ce de multe ori se am!n tratamentele cele mai e%icace pentru a evita obinuina bolnavului " sau nu se dau dozele necesare pentru a avea o rezerv .n %aza terminal de unde rezult o subtratare cronic a durerii. 9u de multe ori chiar bolnavul sau %amilia lui se opun mai mult sau mai puin raional unor tratamente e%icace. =nii bolnavi prezint o team de a vorbi de durere prin aceasta ignor!nd existena bolii sau consider!nd:o un semn de agravare. >xist i la bolnavi unele limite sau bariere " de natur cultural care explic re%uzul unor opiacee de exemplu de %rica de a nu deveni toxicomani sau din cauza e%ectelor secundare sau c accept!ndu:le .nseamn renunarea la lupta .mpotriva bolii. 1uli bolnavi recurg la tratamente empirice ale cror succes se explic prin diverse motivaii psihice sau religioase cum ar %i culpabilizarea i rscumprarea greelilor prin su%erin eliminarea toxinelor numai .n absena medicamentelor care sunt chimicale nocive. ?eglementrile legislative reprezint de asemenea obstacole .n utilizarea medicaiei moderne prin limitrile pe care le impun utilizatorilor at!t medici c!t i bolnavi. Sistemele de asigurri a sntii trebuie s %ac demersurile necesare pentru asigurarea necesarului de medicamente .n cantitile i diversitatea cerut i s simpli%ice %ormalitile de eliberare a prescripiilor medicale. Cauzele durerii : )- Durerea determinat de procesul neoplazic : : metastazele osoase : compresie pe nerv : invazie local visceral : in%iltrarea esuturilor moi : ulceraii ale mucoaselor

++

8- Durerea determinat de tratamentele anticanceroase : : chirurgie : chimioterapie : radioterapie 2- Durerea ne determinat de procesul neoplazic : : coexistena altor a%eciuni Tipuri de durere : )- Durerea nociceptiv : : : : provocat de stimularea excesiv a nociceptorilor sau a cilor de transmitere se datoreaz .n principal invaziei tumorale durerea peri%eric nociceptiv este super%icial ( somatic - c!nd nocicepia deriv dintr:o leziune cu component ectodermic ( piele i mucoase - i este condus de a%erene somatice. : : : : durerea este strict localizat se exacerbeaz la mobilizare rspunde la tratamentul antialgic cu opioide este determinat de lezarea sistemului nervos peri%eric sau central se datoreaz %ie in%iltrrii tumorale ( compresiunea unei rdcini nervoase - %ie sechelelor tratamentului ( durere post 5 mastectomie neuropatie dup @incristin sau durere post iradiere -. : : : : : rspunde mai puin la antialgice bene%iciaz de antidepresive sau anticonvulsivante este determinat de excitarea nociceptorilor se datoreaz in%iltrrii compresiei sau dilatrii viscerelor toracice abdominale sau pelvine durerea are caracter di%uz nesistematizat ca o senzaie de presiune pro%und

8- Durerea neurogen :

2- Durerea visceral :

+*

Sindroame clinice : Metastaze osoase : <ele mai %recvente metastaze osoase sunt determinate de cancerul de s!n pulmonar prostat renal vezic urinar sau mielom multiplu %iind situate la nivelul vertebrelor pelvisului %emurului sau a cutiei craniene. 1etastazele vertebrale determin dureri radiculare prin comprimarea rdcinilor nervilor spinali. 'erticulariti ale tratamentului metastazelor osoase : : : : antiin%lamatoarele nesteroidiene corticoizii bi%os%onaii calcitonina sunt %oarte active i se asociaz opiaceelor a cror doz poate %i sczut radioterapia antialgic trebuie inclus .n schema de tratament evaluarea riscului unei %racturi s %ie o gri; permanent ea impune un tratament ortopedic de urgen. Sindromul de compresiune medular ( metastaze epidurale ) : Apare cel mai %recvent .n cancerul de s!n prostat pulmonar mielom multiplu renal. $nvadarea spaiului epidural se %ace %ie de la nivelul unei metastaze vertebrale %ie prin invazie direct de ctre o tumor retroperitoneal sau pulmonar posterioar sau mai rar prin metastazare pe cale hematogen a spaiului epidural. Durerea este localizat la nivelul coloanei cu distribuie radicular. Durerea apare .n medie cu 4 sptm!ni .nainte de instalarea de%icitului neurologic incluz!nd dis%uncia motorie senzitiv i re%lex. Sindromul de compresiune medular reprezint o urgen tratamentul etiologic radio 5 sau chimioterapic poate produce o ameliorare rapid. Neuropatiile periferice : 9ervii peri%erici pot %i comprimai prin in%iltrare tumoral sau prin tratament : %ibroz rezultat prin iradiere intervenii chirurgicale cu retracii tisulare chimioterapie. /n mielomul multiplu pot apare neuropatii dureroase progresive ce se caracterizeaz prin parestezii distale hipoestezie astenie muscular. @incristinul <isplatinul i #axolul produc neuropatii peri%erice ce se mani%est prin disestezii la nivelul picioarelor ulterior i la nivelul m!inilor.

*6

Plexopatii : 'lexopatiile sunt determinate de in%iltraia tumoral adenopatii laterocervicale sau de %ibroza postradic. 'lexopatia cervical se caracterizeaz prin dureri cu origine .n plexul cervical care iradiaz la nivelul g!tului i a regiunii cervicale. 'lexopatia brahial survine %recvent .n cancerul de s!n plm.n i lim%oame sau .n %ibroza postradic. Durerea poate precede cu mai multe luni instalarea de%icitului neurologic. /n leziunile plexului superior durerea debuteaz la nivelul umrului i se asociaz cu senzaie de descrcri electrice .n police sau index. /n leziuni ale plexului in%erior durerea debuteaz tot la nivelul umrului dar iradiaz spre cot bra i degetele $@ i @. 'lexopatia lombo 5 sacrat survine prin invazia plexului de ctre tumorile colo: rectale cervicale endometriale renale sau sarcoame de pri moi.Durerea din abdomenul in%erior iradiaz .n %es i coaps. /n cazurile .n care este a%ectat i plexul sacrat durerea este perineal i perirectal. Durerea abdominal : Durerea din eta;ul abdominal superior poate %i determinat de : : : : : metastaze hepatice cu destinderea capsulei hepatice obstrucia gastro 5 intestinal carcinomatoza peritoneal cancerul pancreatic

Durerea din eta;ul abdominal in%erior i pelvin poate %i determinat de : in%iltrarea tumoral rectal vezical vaginal i perineal Durerea din mucozit : 1ucozita este determinat chimioterapie iAsau iradierea e%ectuat la nivelul s%erei 0?B sau a mediastinului. Durerea este uneori sever %c!nd imposibil alimenaia. 'ostchimioterapie simptomatologia debuteaz la 2 5 3 zile i este maxim la 4 5 )6 zile. 'ost radioterapie mucozita debuteaz la s%!ritul celei de a $$ 5 a sptm!ni i persist .n cele mai multe cazuri persist 8 5 2 sptm!ni dup terminarea tratamentului iradiant.

*)

Tratamentul antialgic medicamentos Antialgice non opioide : Acest grup conine numeroi compui cu structuri chimice di%erite dar care au aciuni %armacologice comune. Se individualizeaz paracetamolul ( analgetic i antipiretic %r aciune antiin%lamatoare - i grupa heterogen a antiin%lamatoarelor nesteroidiene ( A$9S - care include i aspirina. #oate medicamentele acestei clase au un potenial analgezic similar sau mai mare dec!t aspirina. #oate antialgicele neopioide au un e%ect de pla%on" pentru e%ectul antialgic nu dau nici toleran nici dependen %izic. Paracetamolul : Are proprieti antialgice i antipiretice .ns nu are aciune antiin%lamatoare. >%ectul antialgic este at.t peri%eric c!t i central. Administrat pe cale oral a;unge la o concentraie maxim plasmatic dup 8 ore. Durata de aciune este de C ore. 'osologia obinuit este de 2gA 8C ore ( 366mgAdoz - administrat la intervale de C ore. >%ectul pla%on este atins la doza de )gAdoz la C ore. 'racetamolul nu a%ecteaz %uncia plachetar timpul de s.ngerare sau secreia renal hidrosalin ceea ce %aciliteaz prescrierea sa la bolnavii sub chimioterapie. Asocierea .ntre paracetamol i corticoizi nu necesit precauii suplimentare. 'oate %i utilizat singur sau cu opioide ( <odein 0xicodone 'ropoxi%en -. A$9S sunt clasi%icate .n %uncie de vechimea produsului : )- A$9S de generaia $ : salicilai compui pirazolici : Denilbutazona Algocalminul indoli ac. arilacetici : $ndometacin : Diclo%enac @oltaren ?heuma%en @urdon 8- A$9S de generaia a $$:a :propionice %enamai : $bupro%en Eetopro%en : 9i%luril

*8

9ovopone oxicami Aspirina >ste un salicilat cu doza standard de )6 5 )3mgAFg corp ( ,66 5 *66mg la interval de C ore -. Durata de aciune este de 2 5 C ore. Doza standard la un adult este de ,66mg la interval de C ore. >ste indicat .n tratamentul durerilor uoare dar mai ales .n cea osoas sever. <ontraindicaiile aspirinei sunt reprezentate de caexie hipoproteinemie dis%uncie renal sever trombocitopenie i gastrit. Aspirina inhib agregarea plachetar de manier ireversibil ast%el .nc!t riscul de s!ngerare persist p!n la .nlocuirea trombocitelor i %ace riscant asocierea cu corticoizii. Algocalminul >ste %recvent utilizat .n tratamentul durerilor uoare. Doza standard este de ) %iol ( 366mg- la interval de , ore. <ontraindicaiile sunt reprezentate de leucopenie granulopenie intoleran la derivaii pirazolonici. ndometacinul Are aciune antialgic i antiin%lamatorie puternic dar are cele mai multe e%ecte secundare gastro 5 intestinale i neurologice. Doza standard per os este de 83mg de C ori pe zi. >xist i %orme retard. buprofenul Are o activitate similar dar mai puine e%ecte secundare ca $ndometacinul. Doza uzual este de C66mg x 2 5 C oriAzi. Diclofenacul >ste considerat cel mai e%icient .n tratamentul durerii determinate de metastazele osoase. Doza uzual este de 83mg x 2: C oriAzi. Dintre e%ectele secundare sunt de reinut epigastralgiile ( mai ales la .nceputul tratamentului - i s!ngerrile digestive. =tilizarea A$9S .n tratamentul durerii .n cancer trebuie s in cont de urmtoarele recomandri : : : iniierea tratamentului se va %ace cu un singur medicament din clasa A$9S administrat la ore %ixe stabilirea dozelor se va %ace .n %uncie de rspuns i de bolile asociate ale bolnavului >%ecetele secundare ale A$9S sunt clasi%icate .n minore ( dispepsie palpitaii greuri i vrsturi anorexie diaree constipaie %latulen epigastralgii- i severe ( hematemez : 'iroxicam

*2

rectoragii per%oraie digestiv-. >xist i un risc de hepatopatie i insu%icien renal mai mare la pacienii .n v!rst. <ontraindicaiile A$9S sunt reprezentate de : : : : : ulcer gastric sau duodenal evolutiv sau antecedente de ulceraie digestiv recidivant sindroame hemoragice insu%icien hepatic iA sau renal antecedente alergice la un A$9S contraindic.nd cel puin A$9S din aceeai grup bolnavii la care administrarea unui A$9S a determinat un episod acut de astm urticarie sau rinit hipersensibilitate la excipieni pentru %ormele in;ectabile : antecedente de rectit sau rectoragii pentru supozitoare Analgezicele neopioide reprezint medicaia de linia $ .n tratamentul durerii din cancer. Alegerea medicamentului trebuie individualizat .n %uncie de localizarea durerii de spectrul e%ectelor secundare i patologia asociat a bolnavului ca i de experiena medicului cu produsul respectiv. /n cazurile .n care e%ectul antiin%lamator nu este esenial iar singurul obiectiv este obinerea analgeziei este de pre%erat paracetamolul .ntruc!t nu prezint risc de iritaii i hemoragii digestive i nu produce inhibarea activitii plachetare. #rebuie inut cont de variabilitatea rspunsului di%eriilor bolnavi la di%erite preparate neopioide eecul la un medicament nu trebuie s .nsemne automat trecerea la un nivel superior de analgezie %iind indicat mai .nt!i .nlocuirea cu alt A$9S. Antialgicele opioide : 'rimele antialgige .n istoria omenirii par s %ie opiaceele. 0pioidele au %ost descrise ca medicaia principal a bolii neoplazice ( 01S )*+,-. 0piaceele sunt antialgice indicate .n principal .n tratamentul durerii cronice neoplazice de intensitate medie i mare. #ermenul opiaceu! de%inete substanele derivate din opium extras din 'apaver somni%erum ca de exemplu mor%ina codeina etc. #ermenul de opioid de%inete substanele exo: sau endogene care au a%initate stereospeci%ic pentru receptorii opiacei semisintetice sintetice sau peptide opioide endogene i care prin legarea la acetia produc e%ectele %armacologice speci%ice mor%inei i sunt antagonizate de naloxan.

*C

<el mai important organ int pentru opioide este sistemul nervos central locul unde se produce e%ectul lor antialgic i tractul digestiv. Spre deosebire de antialgicele antiin%lamatoare nesteroidiene antialgicele opiacee nu au prag superior de aciune ceea ce .nseamn c e%ectele lor sunt direct proporionale cu doza administrat. 0pioidele acioneaz pre%erenial asupra durerii cronice de lung durat mai mult dec!t asupra durerii colicative. 0piaceele administrate .ns .n doze su%icient de mari sunt utile .n combaterea oricrui tip de durere. 0pioidele au %ost clasi%icate pe diverse criterii : : puterea analgetic : : opioide slabe : opioide puternice : e%ectul lor asupra receptorilor opiacei : opioide agoniste opioide parial agoniste opioide agonist 5 antagoniste opioide antagoniste : dup modul de obinere :: produi naturali extrai din opiu opiacee : produi semisintetici : produi sintetici Opioidele agoniste Morfina >ste un alcaloid extras din opiu. 'oate %i administrat parenteral ( iv. subcutanat intramuscular- intrarectal i intraspinal ( peridural i intrarahidian-. <el mai %recvent este .n prezent utilizat calea per oral pentru cele dou variante : mor%ina cu aciune rapid i cu aciune retard. 'entru stabilirea dozei pe cale oral %orma retard necesar meninerii unei analgezii constante se stabilete doza de mor%in prin administrarea per os a unui produs cu aciune rapid se calculeaz doza pe 8C de ore apoi aceast doz se .mparte .n dou urm!nd a se administra la interval de )8 ore sub %orma de mor%in retard. <!nd tratamentul s:a .nceput cu mor%in administrat parenteral la trecerea la tratament per oral trebuie s se in seama de %aptul c absorbia digestiv a mor%inei este relativ slab ( )A2 din doza administrat- deci doza care va produce aceeai analgezie administrat parenteral.

*3

/n present sunt disponibile preparate mor%inice cu eliberare lent : : : mor%in sul%at ( 1S# continues - : )6mg 26mg ,6mg )66mg i 866mg mor%in hidroclorid ( @endal - : )6mg 26mg ,6mg i )66mg

Aceste preparate sunt cel mai %recvent prescrise .n condiii de ambulator. "odeina >ste un opiaceu agonist slab %oarte des utilizat .n tratamentul durerii cronice de intensitate medie. >ste .n general administrat .n asociaie cu paracetamolul. )66mg <odein G )6mg 1or%in. Dihidrocodeina este un analog semisintetic de codein cu e%ecte similare antialgice. #ramadol >ste un opioid slab cu aciune central des utilizat .n tratamentul durerii de intensitate redus sau medie cu e%icien egal cu mialginul. Determin constipaie i depresie respiratorie mai reduse %a de opioizii convenionali. Doza zilnic este de 36 5 )66mg la %iecare C : , ore. Di$idromorfina ( $idromorfonul ) >ste un preparat semi 5 sintetic derivat din mor%in de , la + ori mai puternic dec!t mor%ina. Doza echianalgetic %a de mor%in este de ) 3mg la )6mg mor%in. Hidromor%onul realizeaz o sedare mai puin exprimat iar dependena psihic este mai probabil s apar dec!t dup mor%in. Metadona ( Sintalgon >ste un derivat sintetic cu aciune similar mor%inei cu putere analgetic puin mai mare dec!t a acesteia dar cu potenial de a produce dependen psihic redus proprietate care explic utilizarea ei .n dezintoxicare. 1etadona produce mai puin sedare i eu%orie dec!t alte opioide este mai bine absorbit .n tractul digestiv dec!t mor%ina produce o analgezie de mai lung durat. Aceste caliti ar indica metadona ca medicamentul de elecie .n tratamentul durerii cronice. 1etadona leg!ndu:se puternic de proteinele plasmatice semi 5 viaa plasmatic di%er %oarte mult de la un individ la altul. De asemenea metabolizarea metadonei este di%erit .n %uncie de particularitile individuale. Ba .nceputul tratamentului se recomand administrarea .n doz de 3 5 )6mg la interval de C 5 , ore timp de 8 5 2 zile interval .n care concentraia plasmatic a metadonei devine constant deci e%ectul analgetic este stabil ulterior intervalul .ntre administrri poate crete la , ore + )8 sau chiar 8C ore. Dozele uzuale sunt de 3 5 )6mg la interval de , 5 + ore. /n present este mai cur!nd utilizat .n meninerea terapiei la dependenii de drog dec!t .n tratamentul durerii canceroase. Petidina ( Mialginul )

*,

>ste un opioid sintetic cu putere analgetic de )6 ori mai slab dec!t mor%ina. Avanta;ul este reprezentat de e%ectul mai redus asupra musculaturii netede ceea ce recomand 1ialginul .n tratamentul durerilor colicative. Dezavanta;ele sunt reprezentate de durata mai scurt de aciune %a de mor%in i e%ectul depresor asupra aparatului cardiovascular i mai ales e%ectul excitator asupra S9< .n cazul administrrii cornice. Aceasta se mani%est prin tulburri de comportament anxietate tremor mioclonus multi%ocal i ce%alee. $ndicaia de elecie a 1ialginului este .n tratamentul durerii acute postoperatorii i .n tratamentul %risoanelor de orice cauz. /n ara noastr din pcate este %oarte mult utilizat pentru a evita impactul psihologic al cuv!ntului mor%in. %entan&l ( Durogesic ) >ste un opioid sintetic de aproximativ +6 5 )66 de ori mai puternic dec!t mor%ina. /n principal utilizat .n anestezie este utilizat .n prezent i .n tratamentul durerii cornice. Are avanta;ul c poate %i administrat transdermic prin plasture cu eliberare lent o dat la C+ 5 48 ore. Dentanilul se absoarbe treptat din patch aa .mc!t el va atinge concentraia plasmatic antialgic lent .n )8 p!n la 8C de ore perioad .n care bolnavul va avea durere dac nu i se asigur un alt opioid concomitant care s acioneze imediat. Doza echianalgetic necesar este stabilit ast%el : pentru )66mg de mor%in per oral necesar .n 8C ore respectiv 26 5 C6 mg mor%in parenteral se va administra 83Ig %entan&l A or . Durogesic este indicat .n tratamentul durerii cronice i re%ractare la pacienii care necesit analgezice opioide. Durogezicul nu trebuie utilizat .n tratamentul durerii acute sau postoperatorii .ntruc!t nu exist posibilitatea stabilirii dozei adecvate .n timpul utilizrii pe termen scurt. Dozele de Durogesic trebuie individualizate .n %uncie de starea pacientului i vor %i evaluate la intervale regulate dup iniierea tratamentului. Doza iniial de Durogesic trebuie stabilit .n %uncie de tratamentul anterior cu opioide inclusiv gradul de toleran la opioide dac aceasta exist precum i de starea general i situaia pacientului. Sistemul Durogesic trebuie .nlocuit la %iecare 48 de ore. Doza trebuie stabilit individual p!n se obine e%icacitatea analgezic. Dac e%ectul analgezic este insu%icient dup aplicarea iniial doza poate %i crescut dup 2 zile. Dup aceea a;ustarea dozei se poate realiza la %iecare 2 zile.

*4

'acienii pot avea nevoie de doze suplimentare periodic dintr:un analgezic cu aciune scurt pentru calmarea rapid a durerii. 'xicodone $&droclorid ( 'x&"ontin ) >ste un derivat sintetic de mor%in disponibil sub %orm de preparatul 0x&contin cu eliberare lent indicat .n tratamentul durerii cronice. 'reparatul se administreaz la un interval de )8 ore. Doza necesar depinde de intensitatea durerii de medicaia analgezic administrat anterior de greutatea pacientului sexul acesteia. /n cazul poacienilor care nu au mai primit antialgice ma;ore i au dureri cronice de intensitate mare li se va administra pentru .nceput c!te )6mg la )8 ore. /n continuare doza va %i a;ustat .n %uncie de analgezia abinut. Doza optim este cea la care durerea este controlat. /n cazul .n care pacientul necesit .nc o doz de analgezic .ntre cele dou administrri reprezint un indiciu c doza trebuie crescut. #abletele trebuiesc administrate .n .ntregime nu pot %i zdrobite deoarece exit pericolul unei eliberri i absorbii rapide. <ele mai %recvente e%ecte secundare sunt reprezentate de grea i constipaie. 0x&contin: ul este disponibil sub %orm de tablete de )6mg 86mg C6mg i repectiv +6mg. Opioidele agonist - antagoniste Aceast clas de opioide sunt mai puin e%iciente .n tratamentul durerii cronice dec!t opioidele agoniste. Avanta;ul const .n %aptul c depresia respiratorie i dependena psihic survine mai rar dec!t .n cazul opioidele agoniste. <el mai %recvent utilizate opioide agonist 5 antagoniste este : Pentazocina ( %ortral ) Are o durat scurt de aciune ( 8 3 5 ore - i o putere analgetic redus ( de patru ori mai slab dec!t mor%ina - i are e%ectele secundare ca toate opioidele. Ba persoanele .n v!rst produce %recvent halucinaii. Ba .ntreruperea brusc a tratamentului cu Dortral se produce sindromul de abstinen uneori chiar mai grav ca la mor%in. /n prezent administrarea Dortralului pentru durerea cronic de mare intensitate nu mai este recomandat.

*+

Tratamentul multimodal al durerii #ratamentul cu analgetice opioide corect indicat i supravegheat adaptat necesitilor bolnavului o analgezie bun amelior!nd .n mare msur calitatea vieii acestuia pe parcursul tratamentului antineoplazic precum i .n ultimile %aze de boal p!n la s%!ritul existenei. Scara de analgezie 0.1.S. prevede utilizarea analgezicelor .n %uncie de intensitatea durerii msurat pe o scar analog 5 vizual ( @AS - Se solicit pacientul s evalueze intensitatea durerii pe o scar de la ) la )6 : ) .nseamn absena durerii iar )6 durerea cea mai cumplit pe care i:o poate imagina. Se .ncepe cu treapta de medicaie corespunztoare intensitii dureroase. 'entru o durere pe scara analog vizual de 3 se administreaz iniial #ramadol 36mg la , ore. Dozele se cresc p!n la .nlturarea durerii sau p!n la atingerea dozei maxime pentru medicamentele de pe treapta $ i $$ iar apoi se trece la treapta urmtoare. 1edicamentele utilizate pe treapta a $$$:a nu au doz maxim deoarece doza curb 5 e%%ect este de tip liniar. Doza pentru aceste medicamente este uneori limitat de apariia unor e%ecte secundare greu de tolerat pentru pacieni. #reapta $ se poate combina cu treapta a $$:a i treapta a $$$:a dar este contraindicat combinarea treptei $$ cu treapta a $$$:a .

Treapta I : durere uoar ( @AS J C A.$.9.S. ( doza maxim variaz .n %uncie de preparat sau 'aracetamol ( doza maxim C 5 ,g Treapta a II- a 5 durere moderat ( C J @AS J 4 <odeina ( doza maxim 8C6 5 2,6mg DH< ( doza maxim 8C6 5 2,6mg #ramadol ( doza maxim C66 5 ,66mgTreapta a III- a : durere sever ( @AS K 4 1or%ina 1etadona

**

Hidromor%onul Dentan&l 0x&contim

Morfina : : : este medicamentul esenial .n tratamentul durerii care trebuie s %ie cunoscut i manevrat cu .ncredere de orice medic care are .n .ngri;ire pacieni cu durere sever. nu are doz maxim cid oar doz optim terapeutic aceasta reprezent!nd doza la care e%ectul bene%ic este maxim cu un minim de e%ecte secundare. doza iniial este de 3 5 )6 mg la C 5 , ore pentru pacienii opioid naivi ( care nu a luat opioid de treapta a $$: a anterior - sau echivalent ( din tabelul de mai ;os - ma;orat cu 267 pentru cei care sunt pe opioide de treapta a $$: a. Dozele se cresc p!n se obine analgesia sau p!n c!nd e%ectele secundare sunt intolerabile. Se .ncepe .ntotdeauna titrarea cu un preparat cu eliberare imediat i dup stabilirea dozei terapeutice se trece la preparate cu eliberare lent. : : certerea doxelor se %ace cu 26 5 367 se trateaz e%ectele secundare : : constipaia : se combin opioidul .ntotdeauna cu laxative de .nmuiere L propulsie : uscciunea gurii ( igien local cuburi de ghia s%r!mate etc : greurile vrsturile dureaz 2 5 3 zile. Se trateaz cu metoclopramid sau haloperidol : halucinaii 5 haloperidol : somnolena cedeaz spontan dup 2 5 3 zile : miocloniile sunt .n general semen de supradozare : : depresia respiratorie nu apare la utilizarea corect nu d dependen .n sensul de apariie a unui comportament patologic prin care s se urmreasc obinerea i administrarea cu orice pre a opioidului respective : dac se trece de la administrarea oral la cea subcutanat echivalena este de ) : 8 /n tabelul urmtor sunt prezentate echivalenele medicamentoase ale mor%inei. Aceste doze echianalgezice sunt orientative i trebuiesc utilizate .n condiiile schimbrii opioidului :

)66

Interval de Medicament 'aracetamol Aspirina <odein Dihidrocodeina 1etadona 'etidina 'entazocin #ramadol Hidromor%on 1or%in in;ectabil administrare ( ore ) C5, C C5, )8 + 5 )8 852 C5, C5, C5, C5, Doza 366mg 266mg 26mg 26 5 C6mg 3mg )66mg 26mg. parenteral 36mg.parenteral 8mg parenteral 86mg parenteral

Doza echivalent de Morfin 8mg 1or%in oral )mg 1or%in oral 2mg 1or%in oral 2mg 1or%in oral 4 3mg 1or%in oral )6mg 1or%in oral 3mg 1or%in parenteral 3mg 1or%in parenteral )Cmg 1or%in parenteral C6mg 1or%in oral

Analgezicele reprezint baza tratamentului durerii dar nu reprezint singura modalitate terapeutic. #ratamentul optim necesit : : : %olosirea simultan a mai multor modaliti de tratament abordarea multidisciplinar care permite terapia %actorilor exacerbani i agravani ai durerii Medicaia adjuvant ! co antalgic " : #ratamentul ad;uvant al durerii este de%init ca %iind acea medicaie asociat treapiei cu opioizi sau altor medicamente antalgice care nu are aciune primar analgezic dar are un rol de potenare a e%ectului antalgic. 1edicaia ad;uvant include : : : : : : : corticosteroizii antidepresivele antiepilepticele inhibitorii receptorilor 91DA antispasticele miorelaxantele

"orticosteroizii : <orticosteroizii sunt utili alturi de radioterapie la pacenii cu : : : : durere osoas compresiune medular sindromul de hipertensiune intracranian
)6)

: :

durere visceral cancerele avansate

Aciunea analgezic este determinat de e%ectul antiedematos antiin%lamator i de stabilizare a nervului lezat sau iritat. Dexametazonul 'rednisonul sunt cei mai utilizai steroizi. Antidepresivele : Antidepresivele triciclice sunt utile la pacienii cu variate sindroame dureroase neuropate .n special c!nd durerea prezint un character predominant disestezic sau de arsur. Amitriptilina administrat .n doz de 83mg seara este medicaia de elecie c!nd se dorete obinerea unui e%ect hipnotic. Amitriptilina administrat .n combinaie cu mor%ina ( a crei con centraie plasmatic o creteasigur analgesia .n leziunile nervoase associate cu un cancer in%iltrativ. Antiepilepticele Antiepilepticele sunt utilizate .n tratamentul durerilor neuropatice lancinate paroxistice. <arbamazepina se administrat .n doze de C66 5 ),66mgAzi. Se administreaz cu pruden la bolnavii cu trombocitopenie sau mielosupresie datorit e%ectului mielotoxic al preparatului. Mabapentinul a %ost propus recent ca tratament ad;uvant .n bolile neoplazice. Se administreaz .n doz de *66 5 )+66mgAzi. (locantele receptorilor NMDA ( N)metil)D)aspartat) Eetamina este utilizat c!nd durerea neuropatic nu rspunde bine la terapia antalgic standard cu antidepresive iAsau antiepileptice. Antispastice Sunt utilizate pentru .nlturarea durerilor colicative i a celor determinate de distensia visceral. Miorelaxantele Diazepamul este singurul miorelaxant care prezint un e%%ect apreciabil la nivelul muchilor scheletici. 0ric!t de sever ar %i crampa muscular mor%ina nu este indicat deoarece este ine%icient. #adioterapia paleativ - antialgic :

)68

?adioterapia este un tratament speci%ic cu rezultate bune .n tratamentul antialgic. 'acienii tratai pentru metastaze reprezint aproximativ 86 5 C67 din activitatea unui serviciu de radioterapie. Avanta;ul ma;or al acestui tratament este instalarea rapid a e%ectului antalgic care este adesea de lung durat. 1etastazele osoase sunt sensibile la radioterapie indi%erent de punctul de plecare. ?adioterapia %ocalizat este metoda cel mai des utilizat pentru iradierea metastazelor. Doza optim nu este clar de%init. Se pare c D# : +M&A ) %raciune produce o paliere la %el de e%icace ca D# : 86M&A C %raciuniACzile sau D#: 26M&A )6 %raciuniA )8 zile. Doze mari pe %raciune nu sunt indicate pentru pacienii cu speran de via .ndelungat datorit e%ectelor secundare tardive. Dac sperana de via a pacientului este mai mare de , luni se recomand o etalare pe parcursul a )6 edine. Dac sperana de via este mai mic de , luni se recomand iradierea scurt cu doza pe %raciune de , M& sau chiar mai mult .n %uncie de starea pacientului. Beziunile osteolitice trebuie iradiate dac prezint risc de %ractur chiar dac sunt asimptomatice. /n cazul %racturilor pe os patologic chirurgicalAortopedic a %racturilor. Sindromul de compresiune medular reprezint o urgen .n oncologie. /nt!rzierea diagnosticului i tratamentului poate duce la paralizie ireversibil i dis%uncie permanent a vezicii urinare i intestinului. ?adioterapia decompresiv : 86M&A C %raciuniA C zile sau 26 M&A )6 %raciuniA )8 zile este e%ectuat .n cazul tumorilor considerate radiosensibile. ?ezultatele iradierii asociate cu corticoterapia sunt comparabile cu ale interveniei chirurgicale. $i%liografie selectiv : Nild >. 1iron B. <iuleanu #. <ebotaru <ristina Hica $leana #ratamentul durerii .n #erapia cancerului 5 ghid practic >ditura #ehnopress 8662 #ratamente antialgice medicamentoase ?adioterapie O 0ncologie 1edical nr. ) : 8 )**, #ratamente coantalgice ?adioterapie O 0ncologie 1edical nr. ) : 8 )**, #ratamentul durerii cornice neoplazice cu medicamente antialgice radioterapia se %ace dup %ixarea

)62

opioide ?adioterapie O 0ncologie 1edical nr. ) : 8 )**, 1iron B 1iron $ngrith #ratamentul durerii *n cancer .n <himioterapia cancerului 5 principii practice 1ooiu Daniela >ditura Eolos 8663 A(" +ul medicinei paliative >ditura Bux Bibris )*** 9ag& i 9. Mhilezan >ditura 1ediamira <lu; 5 9apoca )*** #w&cross ?. PilcocF A. #ratamentul durerii .n <ontrolul simptomelor .n cancerul avansat ediia a $$$:a 8662 Poodru%% ?. Durerea *n cancer >ditura 'hoenix 8668

9ag& @iorica #ratamentul durerii .n <urs de 0ncologie pentru studeni sub redacia @iorica

)6C