Sunteți pe pagina 1din 15

ANEXA 1

STUDIU DE CAZ
Secia:
Spitalul.
Date de identificare a pacientului:
*Nume i prenumele pacientului:

. .

*cum prefer s i se spun:


*vrsta

ani,

sex: M

*data internrii :
*data primului contact pe care l-ai avut cu pacientul :
*secia unde e internat :
*asistenta medical care v e mentor :
nlime :

Greutate :

Temperatur :

Puls :

Respirai :

TA:
Date generale despre pacient:
Motivele prezentrii:.......

..
Boli recente:.................................................

Operaii recente:....................................................................................

Alte probleme de sntate (boli,malformaii):.


................................................................................................................................................
................................................

se completeaz inclusiv folosind cuvintele pacientului


ultimele 6 luni

ultimele 6 luni

........................................................................................................................
........................................................................................................................
Vicii:
-fumat: da

nu

numr de igri/ zi:

-alcool: da

nu

cantitatea l/ zi:

de ci ani fumeaz:

-alergii: alimentare:
medicamentoase:
alte alergii (ln, sintetice, etc.)..
Antecedente heredo-colaterale:..................................................................
..................................................................................................................
.................................................................................................................
Repere ale strii de sntate:
Greutatea: subponderal
Apetit: normal

normoponderal

exagerat

diminuat:

Vrsturi alimentare: bilioase:


Dentiie: carii:

Balonare:

inapeten selectiv pentru:

sanghinolente

protez parial:

Tegumente: calde:
Edeme:

supraponderal

protez total:

reci: culoare normal:


diet special:

paloare

cianoz

icter

zgomote intestinale:

Scaun: numr:

consisten: I

folosete acas laxative:


Miciuni/ zi:

disurie

hipercrom

Respiraie: frecven

antidiareice

miciuni/ noapte:

Urin normocrom:

-- X

nicturie

hipocrom

tip regulat

neregulat

enurezis

sanghinolent
Kussmaul

Cheyne Stokes
Transpiraii diurne

nocturne

Somn: numr de ore/ zi

insomnii

Capacitatea de a comunica: normal


Tulburri de vorbire

auz

modificat

vedere

precizai care sunt


Gradul de independen:
*total independent:

necesit rar nsoitor

necesit frecvent nsoitor

*total dependent
*se mbrac singur

se mbrac cu ajutor

*se poate deplasa singur

trebuie mbrcat

se deplaseaz cu sprijin

*i poate folosi membrele: superior stng


inferior stng

e imobilizat

superior drept

inferior drept

-i efectueaz igiena personal: singur

necesit ajutor temporar

necesit ajutor permanen


Personalitatea:
-orientat temporo-spaial

da

nu

-tipul de personalitate: melancolic

coleric

-autopercepere: modificat de spitalizare


-surse de stres: spitalizarea

sanguinic

flegmatic

nemodificat de spitalizare

vizitele familiei

perceperea viitorului

relaia cu:
ceilali membrii ai familiei.......................................................
cu ceilali pacieni.................................................................
cu personalul sanitar..............................................
nivel de educaie:
gradul de igien personal: .
Diagnostic

Medical:

................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
........................................
Diagnostic
nursing:......................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
..............................................................................................................

ANEXA 2

CULEGEREA DATELOR
PACIENTUL 1
NUME I PRENUME
VRSTA
OCUPAIA
CONDIII DE VIA
GREUTATEA
NLIMEA
GRUP SANGUIN
MOTIVELE INTERNRII

ISTORICUL BOLII
DIAGNOSTICUL DE
INTERNARE
DATA INTERNRII

PACIENTUL 2

PACIENTUL 3

ANALIZA NEVOILOR FUNDAMENTALE NESATISFCUTE


NEVOIA
FUNDAMENTAL
NESATISFCUT
PROBLEMA DE
DEPENDEN
ETIOLOGIA
MANIFESTRI DE
DEPENDEN

NEVOIA
FUNDAMENTAL
NESATISFCUT
PROBLEMA DE
DEPENDEN
ETIOLOGIA
MANIFESTRI DE
DEPENDEN

NEVOIA

PACIENTUL 1
1.Nevoia de a respira i
de-a avea o bun circulaie

PACIENTUL 2
1.Nevoia de a respira i
de-a avea o bun circulaie

PACIENTUL 3
1.Nevoia de a respira i
de-a avea o bun circulaie

PACIENTUL 1
2.Nevoia de-a bea i
mnca

PACIENTUL 2
2.Nevoia de-a bea i
mnca

PACIENTUL 3
2.Nevoia de-a bea i
mnca

PACIENTUL 1
3.Nevoia de-a elimina

PACIENTUL 2
3.Nevoia de-a elimina

PACIENTUL 3
3.Nevoia de-a elimina

FUNDAMENTAL
NESATISFCUT
PROBLEMA DE
DEPENDEN
ETIOLOGIA
MANIFESTRI DE
DEPENDEN

NEVOIA
FUNDAMENTAL
NESATISFCUT

PACIENTUL 1
4.Nevoia de-a se mica
i a avea o bun postur.

PACIENTUL 2
4.Nevoia de-a se mica
i a avea o bun postur.

PACIENTUL 3
4.Nevoia de-a se mica
i a avea o bun postur.

PACIENTUL 1
5.Nevoia de a dormi i a se
odihni

PACIENTUL 2
5.Nevoia de a dormi i a se
odihni

PACIENTUL 3
5.Nevoia de a dormi i a se
odihni

PROBLEMA DE
DEPENDEN
ETIOLOGIA
MANIFESTRI DE
DEPENDEN
NEVOIA
FUNDAMENTAL
NESATISFCUT
PROBLEMA DE
DEPENDEN
ETIOLOGIA
MANIFESTRI DE
DEPENDEN

PLANIFICAREA NGRIJIRILOR
PACIENTUL 1

PACIENTUL 2

PACIENTUL 3

PE TERMEN SCURT(O.T.S)
Pacientul s:

PE TERMEN SCURT(O.T.S)
Pacientul s:

PE TERMEN SCURT(O.T.S)
Pacienta s:

PE TERMEN MEDIU (O.T.M)

PE TERMEN MEDIU (O.T.M)

PE TERMEN MEDIU (O.T.M)

PE TEREMEN LUNG (O.T.L)

PE TEREMEN LUNG (O.T.L)

PE TEREMEN LUNG (O.T.L)

OBIECTIVE

APLICAREA NGRIJIRILOR
Pacientul 1
D = diagnostic de ngrijire, O = obiective, I = intervenii

D
O
I:

Proprii:

Delegate:

D:
O

I:

Proprii:

Delegate:

D;
O;

I:

Proprii:

Delegate:

TRATAMENTUL EFECTUAT PACIENTUL 1


DENUMIREA

FORMA DE

ACIUNE

DOZA ZILNIC

DOZA UNIC

MEDICAMENTULUI

ADMINISTRARE

EXAMENUL DE LABORATOR
Examen cerut

Mod de recoltare

Rezultate

Valori normale

Pac.1

Alte analize specifice

Pac.2

Pac.3

ALIMENTATIA BOLNAVULUI

Perioada

Alimente permise
Pac.1

Pac.2

Pac.3

Alimente interzise
Pac.2
Pac .3
Pac.1

EXTERNAREA
DATA
EXTERNRII

PACIENTUL 1

PACIENTUL 2

PACIENTA 3

STAREA LA EXTERNARE BILANUL AUTONOMIEI

RECOMANDRI LA
EXTERNARE