Anexa nr. 4.

3
Declaratie pe propria raspundere a solicitantului privind respectarea regulii de
cumul a ajutoarelor de stat i a ajutoarelor de minimis
(Se completeaz de solicitant, n limba romn, prin tehnoredactare.)

DECLARAIE
1. Date de identificare a solicitantului
Numele sau denumirea ntreprinderii .......................................................................
Adresa (domiciliul sau sediul social) ........................................................................, cod
potal ..............
Telefon ......................... Fax ........................
E-mail ...........................................................
Data nregistrrii ntreprinderii ...................
Nr. de nmatriculare la oficiul registrului comerului .................................
Codul de identificare fiscal .....................................................................
Codul
IBAN
n
care
se
solicit
transferarea
alocaiei
specifice
individuale
(lei) ............................................, deschis la Trezoreria .............................
Forma juridic ...........................
Capitalul social ......................... lei, deinut de:
- persoane fizice: ....... %;
- microintreprindere :........ %.
Cod CAEN al activitii finanate prin proiect .......................
Numrul mediu scriptic anual de personal (n anul fiscal anterior) .................................
Cifra de afaceri (conform ultimei situaii financiare anuale ) .............................. lei
Valoare active totale (conform ultimei situaii financiare anuale )1........................ lei
2. Date privind ajutoarele de minimis
|_| 1. Nu am mai beneficiat de ajutor de minimis din surse locale, naionale, comunitare sau din alte
surse.
|_| 2. Am beneficiat de :
alte ajutoare de minimis, primite in ultimii 3 ani (ultimii 2 ani fiscali i anul fiscal curent):
Euro

Nr.
crt.

Data
contractrii
ajutorului de
minimis
(an/lun/zi)

Costurile eligibile
care au fcut
obiectul ajutorului
de minimis

Forma
ajutorului de
minimis*

Furnizorul
ajutorului de
minimis

Sursa i actul
Suma
normativ n baza
acordat
cruia a beneficiat
de finanare
5

*Not: Includ i facilitile privind creditele primite (ex dobnzi subvenionate, garanii bancare etc.)
Beneficiarul declar c prin cumulul ajutoarelor de minimis prevzute la punctul 2. cu cele
acordate n cadrul prezentei scheme nu se depeste suma de 200.000 Euro, respectiv 100.000
Euro pentru activiti din sectorul transportului rutier.
Beneficiarul declar c va notifica APDRP dac, in perioada de la depunerea proiectului pana la
publicarea pe site a Raportului de selectie a obtinut un ajutor de minimis, n vederea corectrii
sprijinului primit, n sensul ncadrrii acestuia n suma i intensitatea maxime admise.

Active totale sunt elemente patrimoniale (bunurile ntreprinderii) formate din: active imobilizate
(fixe), active circulante i financiare

Beneficiarul declar c va notifica APDRP dac, pentru realizarea investiiei, pe intrega

perioada de derulare a implementarii proiectului va beneficia de alte ajutoare de stat (garanii,
dobnzi subvenionate etc) n vederea corectrii sprijinului primit, n sensul ncadrrii acestuia
n suma i intensitatea maxime admise.

3. Date de identificare a reprezentantului legal

Subsemnatul(a),.........................................., identificat() cu B.I./C.I. seria ....... nr. .................,
eliberat() de .................. la data de ................, cu domiciliul n localitatea ...............................,
str. ...................................... nr. ........, bl. ......., sc. ....., ap. ......, sectorul/judeul .....................,
funcia ..............................., n calitate de reprezentant legal al ntreprinderii ............................, declar
pe propria rspundere c toate informaiile furnizate i consemnate n prezenta cerere sunt corecte i
complete.
neleg c orice omisiune sau incorectitudine n prezentarea informaiilor n scopul de a obine
avantaje pecuniare este pedepsit conform legii.

Numele .....................................
Funcia ......................................
Semntura autorizat i tampila solicitantului2............................
Data semnrii .........................

Toate cererile depuse pentru aceast schem vor fi semnate de aceeai persoan autorizat s
reprezinte legal ntreprinderea