Sunteți pe pagina 1din 1

15

Numele _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Prenumele _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cod numeric personal : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|


|_| UE
Cetatenie :
|X| Romana sau
|_| Non-UE
Act de identitate / doveditor * : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Eliberat de : _|_|_|_|_|_|_|_|_| la data de _|_|_|_|_|_|_|_|_|
Daca a locuit in afara tarii in ultimii 2 ani ? |_| NU
|_| DA, in perioada ......................................., tara....................
|_| DA, in perioada ......................................., tara....................
Situatia scolara

|_|Fara studii

|_|Generale

|_| Salariat
|_| Pensionar
Situatia
|_| Independent |_| Lucrator agricol
profesionala
Altele : ................................
Daca a lucrat in afara tarii in ultimii 2 ani ?
|_| DA, in perioada ........... tara ............
|_| DA, in perioada ........... tara ............

si anume (tara) ..........................

|_|Medii

|_|Superioare

|_| Somer
|_| Lucrator ocazional

|_| Student
|_| Elev

|_| NU

Venituri totale realiz. in luna anterioara depunerii cererii _|_|_|_|_|_| LEI


Grad de dizabilitate ? |_|NU |_|DA

16

Numele _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Prenumele _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cod numeric personal : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|


|_| UE
Cetatenie :
|X| Romana sau
|_| Non-UE
Act de identitate / doveditor * : _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Eliberat de : _|_|_|_|_|_|_|_|_| la data de _|_|_|_|_|_|_|_|_|
Daca a locuit in afara tarii in ultimii 2 ani ? |_| NU
|_| DA, in perioada ......................................., tara....................
|_| DA, in perioada ......................................., tara....................
Situatia scolara

|_|Fara studii

|_|Generale

|_| Salariat
|_| Pensionar
Situatia
|_| Independent |_| Lucrator agricol
profesionala
Altele : ................................
Daca a lucrat in afara tarii in ultimii 2 ani ?
|_| DA, in perioada ........... tara ............
|_| DA, in perioada ........... tara ............

si anume (tara) ..........................

|_|Medii

|_|Superioare

|_| Somer
|_| Lucrator ocazional

|_| NU

Venituri totale realiz. in luna anterioara depunerii cererii _|_|_|_|_|_| LEI


Grad de dizabilitate ? |_|NU |_|DA

|_| Student
|_| Elev

S-ar putea să vă placă și