Complicatiile Ulcerului Gastro-Duodenal

Ulcerul peptic este o eroziune intrun segment al mucoasei digestive care penetreaza musculara mucoasei, in mor tipic acesta se dezvolta in gastric sau duodenal.Aproape toate ulcerele au drept cauza infectia cu Helicobacter pylori sau administrarea de AINS. Simptomele includ senzatie de arsura epigastrica, si durere care se remite la ingestia de alimente. Ulcerul poate avea diametrul de la citiva mm la cm, pot aparea la orice virsta, chiar si la copii, dar sunt mai frecvente la virsta a doua. Cu citiva ani in uema se credea ca alimentele condimentate sau stressul ar determina ulcerul peptic, astazi este demonstrat ca consumul de AINS si infectia cu H.pylori sunt in realitate cauza. Riscul de a dezvolta ulcer peptic este crescut si in urmatoarele conditii: -virsta-este mai frecvent peste ! de ani -se"ul-apare mai ales la femei -utilizarea de corticosteroizi si AINS impreuna -istoric medical pozitiv de ulcer. Complicatiile care pot aparea sunt: -hemoragiile digestive superioare sau inferioare -perforatia -o#structia gastrica sau duodenala. $ratamentul cuprinde folosirea terapiei antiacide: inhi#itori ai pompei de protoni, antihistaminice %&, protectori gastrici, si terapia anti#iotica pentru eradicarea infectiei cu %. '(lori.

Cauze si patogenie
Infectia cu %. '(lori si consumul prelungit de AINS altereaza #ariera de protectie a mucoasei facind-o succepti#ila la acid.%.p(lori este prezenta la )!-*!+ dintre pacientii cu ulcer gastric si ,!-)!+ la cei cu ulcer duodenal.-aca aceasta ar fi eradicata, doar .!+ dintre #olnavi ar suferi recurente ale #olii, comparat cu *!+ in lipsa tratamentului anti#iotic. AINS sunt determinante in peste )!+ dintre ulcere. /umatul este de asemeni un factor de risc, acesta scade puterea de vindecare si creste incidenta recurentelor.Riscul este corelat cu numarul de tigarete fumate pe zi.-esi alcoolul este un promotor al secretiei acide, nu e"ista inca date referitoare la implicarea sa in

etiologie. /oarte putini pacienti au sindrom Zollinger-Ellison cu hipersecretie de gastrina. -esi stresul nu este un factor cauzal al ulcerului peptic, el agraveaza simptomele si in unele cazuri intirzie vindecarea.

Manifestari clinice si diagnostic

Simptomele depind de localizarea ulcerului si de virsta pacientului, multi pacienti, mai ales virstnici sunt asimptomatici.-urerea este simptomul cel mai frecvent, localizata in epigastru si ameliorata de ingestia de alimente sau antiacide. Aceasta este descrisa ca o senzatie de arsura sau de erodare. 0volutia este adesea cronica si recurenta.-oar 1umatate din pacienti se prezinta cu simptome caracteristice ulcerului. Ulcerul reprezinta o lipsa de su#stanta la nivelul stomacului sau duodenului 2nisa ulceroasa3, datorita digestiei mucoasei gastrice de catre secretia gastrica clorhidropeptica 2acid clorhidric si pepsina3. 'este .)+ din populatie a suferit sau va suferi in cursul vietii de aceasta afectiune. Ulcerul poate aparea la orice virsta. Evolutia ulcerului gastroduodenal este presarata cu un oarecare numar de complicatii, care influenteaza in mod decisiv prognosticul acestei #oli. Complicatiile ulcerului gastroduodenal sunt: 4 hemoragia5 perforatia5 stenoza duodenopilorica5 cancerizarea 2ulcerului gastric35 4 rezistenta la tratamentul medical 2ulcerul re#el3. Hemoragiile ulceroase %emoragiile ulceroase reprezinta aspecte particulare ale hemoragiilor digestive, de care ne ocupam pe larg intr-un capitol special5 in capitolul respectiv se fac referiri concrete la hemoragii ce complica ulcerul gastroduodenal, su#iniindu-se aspectele practice de diagnostic si tratament. Perforatiile 'erforatiile complica apro"imativ )-.)+ dinte ulcerele gastroduodenale 2dupa diferite statistici35 ele sunt mai frecvente la #ar#at5 perforeaza mai ales ulcerul situat pe fata anterioara a doudenului, dar si cele ale fetei anterioare sau posterioare a stomacului. 'erforatia poate constitui prima manifestare a unui ulcer gastrodoudenal la .!-&!+ dintre #olnavi5 in cazul unui ulcer cunoscut, perfiratia se o#serva mai ales in primii ) ani de evolutie a acestuia. 'erforatiile uneori par a fi declansate de stresuri psihice puternice si mai ales de medicamente ulcerigene. 'erforatia unui ulcer gastric sau doudenal se traduce clinic printr-o durere a#dominala #rutala, foare intensa, cu sediu in epigastru, apoi difuza si in restul a#domenului5 durerea este insotita de greturi, una-doua varsaturi, de oprirea materiilor fecale si a gazelor si uneori de stare de soc5 durerea iradiaza uneori in fosa supraclaviculara5 ea este accentuata de miscare, tuse, stranut5 #olnavul sta imo#il in pat, cu coapsele flectate. 6a e"amenul o#iectiv se constata contractura a#dominala difuza, predominant in epigastru si fiperestezie cutanata5 matitatea prehepatica poate fi a#senta 2datorita pneumoperitoneului3, iar tuseul rectal 2 sau vaginal3 evidentiaza o sensi#ilitate a fundului de sac -ouglas, datorita iritatiei de catre sucul gastric acid. $ensiunea arteriala este uneori scazuta, in cazul #olnavilor

cu stare de soc 2socul poate fi determinat de trecerea unor cantitati mari de lichid in cavitatea peritoneala3. Examenul radiologic 2radiografia pe gol a a#domenului3 efectuat de fata in ortostatism, pentru evidentierea cupolelor diafragmatice si de profil in decu#it poate evidentia prezenta aerului su# diafragm 2pneumoperitoneu3, la apro"imativ 7)+ dintre #olnavii cu ulcer gastroduodenal perforat 2este demn de remarcat faptul ca pneumoperitoneul are drept cauza in 88+ din cazuri un ulcer perforat35 e"amenul radiologic permite eliminarea diagnosticului de ocluzie intestinala acuta. Examenul hematologic evidentiaza leucocitoza, cu deviere la stanga a formulei leucocitare. Amilazemia poate fi normala sau moderat crescuta5 daca aspectul clinic sugereaza un ulcer perforat, se intervine chirurgical, chiar daca amilazemia este crescuta. Colangiografia intravenoasa poate fi practicata, pentru a e"clude diagnosticul de colecistita acuta. -iagnosticul de ulcer perforat este relativ usor, mai ales in cazul e"istentei pneumoperitoneului 2care, foarte rar, poate fi produs prin perforatia unui diverticul3. In a#senta pneumoperitoneului se poate pune uneori pro#lema diagnosticului diferential cu o alta urgenta a#dominala fie chirurgicala 2ocluzie intestinala, trom#oza mezenterica, pancreatita acuta3, fie medicala 2colica hepatica, colica nefritica sau infarct miocardic3. 'rognosticul perforatiei ulcerului gastroduodenal depinde de urmatorii factori: 4 intervalul dintre producerea accidentului si momentul interventiei chirurgicale 2un interval de peste ore constituie un factor de prognostic preiorativ35 4 starea de repletie a stomacului5 4 sediul ulcerului5 ulcerul duodenal perforat are prognostic mai favora#il, datorita tendintei mai mari la cloazonarea peritoneala cat si spasmului piloric refle". Ulcerul gastroduodenal perforat constituie o urgenta ce nu poate fi rezolvata decat prin tratament chirurgical 2aspiratia gastrica continua, insotita de administrarea unor anti#iotice cu spectru larg si de rehidratare parenterala nu constituie decat un tratament de asteptare, ce tre#uie facut su# supraveghere medico-chirurgicala foarte riguroasa3.

Stenoza duodenopilorica
Stenoza duodenopilorica este consecinta 4 in cele mai multe cazuri 4 a unui ulcer piloric, sau a unui ulcer gastric, situat pe mica cur#ura prepilorica. -upa diverse statistici, stenoza duodenopilorica complica evolutia a &-.!+ dintre ulcerele gastroduodenale. -ificultatea in evacuarea stomacului poate fi e"plicata in doua feluri: 4 printr-un spasm piloric prelungit si edem, ce insotesc un ulcer din vecinatate in evolutie5 4 printr-o stenoza fi#roasa, rezultata din remanierea cicatriceala a unui ulcer vechi. Stenoza duodenopilorica sau stenoza pilorica, cum i se spune in mod o#isnuit, apare de o#icei dupa mai multe pusee ale unui ulcer gastroduodenal5 numai rareori ea poate fi o manifestare revelatoare a ulcerului. In cazul unei o#structii pilorice incipiente evacuarea stomacului are loc in conditiuni accepta#ile, atata vreme cat regiunea antropilorica isi pastreza capacitatea sa contractila5 decompensarea 9pompei antropilorice:, insa, duce la o incetinire marcata a evacuarii stomacului si la varsaturile alimentare tardive.

Steneza pilorica recenta se traduce clinic prin: 4 dureri epigastrice prelungite, cu o ritmicitate mai putin evidenta, re#ele la tratamentul medical5 4 inapetenta, senzatie de plenitudine dupa mese5 4 varsaturi alimentare, insotind epigastralgiile, pe care le calmeaza. In fazele evoluate ale stenozei pilorice se constata: 4 varsaturi alimentare a#undente si tardive, odata pe zi sau cel mult de &-, ori pe zi, in ciuda unor o#structii severe5 prin varsatura se elimina alimente ingerate cu &; de ore mai inainte5 4 dureri in epigastru aproape permanente, dar de mai mica intesitate5 4 stare de astenie si o deshidratare marcata5 4 pierdere in greutate5 4 la e"amenul o#iectiv se constata peristaltism gastric, vizi#il la inspectie si clapota1 epigastric, la su#iectul care nu a mancat nimic in diminata e"amenului 2la distanta mare de ultimul pranz3. 0"amenul radiologic tre#uie facut diminata pe nemancate5 semnul cel mai precoce al unei stenoze pilorice il constituie e"istenta lichidului de staza, dificultate in trecerea su#stantei opace prin pilor si hiperperistalismul regiunii antrale. In formele evoluate de stenoza pilorica se constata o dilatare mare, atona a stomacului, care contine mult lichid de staza5 repetarea e"amenului radiologic dupa ;, si chiar dupa &; de ore poate arata prezenta #ariului in stomac. Examenul radiologic tre#uie repetat dupa o evacuare a stomacului de resturile alimentare si dupa o spalatura gastrica5 aceste masuri permit o mai #una apreciere a zonei antropilorice. u!a"ul gastric poate evidentia resturi alimentare si lichid de hipersecretie 2staza antrala determina o secretie crescuta de gastrina3. Studiul meta!olismului hidroelectrolitic evidentiaza la #olnavii cu varsaturi repetate, o alcaloza mata#olica hipo<alomica si hipocloremica. Stenoza pilorica 2determinata cel mai des de ulcerul gastroduodenal3 poate avea si alte cauze: un proces neoplazic gastric, un cancer de pancreas, o gastrita antrala cu evolutie catre scleroza retractila, o gastrita coroziva dupa ingestia de alcani, stenoze postoperatorii 2dupa anastamoze gastrodoudenale sau piloroplastii3, anomalii congenitale ale pilorului 2hipertrofia musculara a pilorului3. Alteori pot interveni cauze neuromusculare, cum sunt cele determinate de: neuropatia autonoma dia#etica, vagotomia neinsotita de drena1, ileus sever post-operator, hipopotasemia, hipotiroidia. 'ro#lema cea mai importanta este diferentierea unui proces stenozant #enign de unul maling, pe #aza anamnezei, a e"amenului o#iectiv si a e"amenelor paraclinice: -in procesele canceroase se remarca lipsa unor antecedente digestive indepartate, in timp ce stenoza ulceroasa este precedata de epigastralgiile tipice5 -la e"amenul o#iectiv palparea unei mese tumorale sugereaza e"istenta cancerului5 -e"amenul radiologic, efectuat dupa evacuarea stomacului si spalatura gastrica, poate arata prezenta sau a#senta unei formatiuni proliferative in regiunea antropilorica5 -studiul secretiei gastrice poate evidentia anaclorhidria histamino-refractata, care pledeaza in favoarea unui proces neoplazic. ratamentul stenozei pilorice este chirurgical#

Penetratia
'enetratia constituie un aspect particular al perforatiei ulcerului gastrodoudenal5 ea se datoreaza faptului ca un organ vecin, spre e"emplu pancreasul, devine aderent la un ulcer cronic, gastric si mai ales doudenal, care evolueaza lent, erodand aceste structuri si patrunzand in parenchimul organului respectiv. Contactul strans intre stomac sau douden si organul adiacent face ce erodarea peretelui digestiv sa nu mai duca la trecerea sucului gastric in cavitatea peritoneala5 lipseste deci, ta#loul dramatic al ulcerului perforat. 'enetratia ulcerului gastrodoudenal intr-un organ vecin poate fi #anuita clinic 2durerile isi pierds ritmicitatea, devin cvasicontinui, iradiaza posterior, sunt mai intense, cedeaza mai greu la tratament medical corect3 si sugerata de e"amenul radiologic.

Cancerizarea ulcerului gastric

Cancerizarea ulcerului gastric constituie o pro#lema controversata. Unii gastroenterologi afirma ca asa-zisele ulcere gastrice cancerizate sunt de fapt neoplasme ulcerate, cu evolutie lenta. Altii insa, sustin ca .-,+ dintre ulcerele gastrice se pot cancerza5 aceasta cancerizare poate fi afirmata prin constatarea histologica a unei proliferari neoplazice pe una din marginile ulcerului, care raspunde, in rest, criteriilor de #enignitate. -iagnosticul clinic, radiologic si endoscopic este dificil. Un semn de suspiciune il constituie rezistenta partiala sau totala a simptomatologiei clinice si a nisei radiologice la tratamentul medical. Intr-o asemenea situatie, pro#lema are numai o importanta teoretica, caci atitudinea practica este una singura: se recomanda interventia chirurgicala.

Ulcerul re!el
Se considera ulcer re#el acela a carui simptomatologie clinica si al carui aspect radiologic nu evolueaza favora#il, in ciuda uni tratament corect. 'entru a afirma ca este vor#a despre un ulcer re#el, tre#uie: 4 sa e"cludem o alta #oala, cea care ar putea e"plica suferintele #olnavului 2hernie hiatala, litiaza #iliara etc.35 4 sa e"cludem un proces neoplazic 2in cazul ulcerului gastric35 4 sa ne convingem ca tratamentul medical a fost corect. -aca aceste criterii sunt respectate poate fi vor#a de un ulcer re#el. Iata principali factori care intervin in producerea rezistentei la tratamentul medical: 4 factori vasculari: incriminati la varstnici si ateromatosi, cu nise gastrice gigante5 4 factori nutritionali:un regim prea restrictiv, mai ales la varstnici, poate face vindecarea ulcerului mai lenta5 4 terenul: ulcerul tanarului 2su# &) de ani3, cu antecedente familiale, cu hiperclorhidrie mare pote avea o alura evoluativa particulara, cu complicatii precoce5 -penetratia ulcerului intr-un organ vecin, de o#icei in pancreas5 e"amenul radiologic poate arata un ulcer calos, constituit dintr-un #loc inflamator si scleros incon1urand o ulceratie adanca5 4 sindromul $olliger-Ellison, poate fi avut in vedere in cazul unui ulcer duodenal re#el, uneori cu sediul atipic, cu o foarte mare hiperaciditate in lichidul de staza, cu o diferenta mica intre aciditatea din lichidul de staza si cel o#tinut dupa stimularea ma"imala cu histamina, cu semne radiologice de duodeno1e1unita5 alaturi de durerile epigastrice intense se mai remarca

diareea asociata5 4 malignizarea unui ulcer gastric. Cunoasterea acestor factori ce e"plica rezistenta ulcerului gastroduodenal la tratamentul medical permite adoptarea unor masuri terapeutice adecvate, fie medicale, fie chirurgicale.

ratament
In !+ din cazuri hemoragiile non-cirotice se opresc spontan, nulte fiind de1a oprite la internare. $erapia medicala este de reechili#rare hemodinamica si hemostaza. 'acientul este internat in terapie intensiva, se instaleaza o"igenoterapia, sonda de aspiratie gastrica, sonda urinara si cateter de masurare a '=C. Se administreaza perfuzii si transfuzii pentru echili#rare hidroelectrolitica. In cazul in care %t >&)+ se transfuzeaza singe izogrup, izoRh. %emostaza este cea de-a doua masura a terapiei medicale. Se realizeaza prin administrarea de hemostatice: -vitamina ?, venostat, etamsilat, Ca -antifi#rinolitice, administrare de lichide reci intragastrice -intreruperea alimentatiei orale -hemostaza prin compresiune cu #alon. %emoragia digestiva de stress, este o cauza care poate fi evitata prin terapia cu #locanti %&. $erapia interventionala chirurgicala in %-S non-cirotice va fi dictata de localizarea sianatomia cauzala: -ulcerul duodenal 4se practica in ulcerele mici e"cizie si sutura piloroplastica cu vagotomie -ulcerul posterior duodenal- sutura hemostatica in fire in @, cu plioroplstaie si vagotomie tronculara -ulcerul voluminos, penetrant in pancreas, care erodeaza artera gastroduodenalarezectie gastrica si anastomoza Rou" -ulcerul gastric-rezectie &A, gastrice -gastrita hemoragica-este #ine sa se evite interventia chirurgicala, dar daca se impune se face vagotomie cu piloroplastie sau rezectie gastrica &A, -tumori- rezectie gastrica -hernia hiatala-cura herniei cu hemostaza in fire in @ prin gastrotomie. Se poate incerca si hemostaza endoscopica prin aplicare de clip sau coagulare prin laser. $erapia %-S cirotice include masuri de reanimare, administrarea de #locanti ai %&, aspiratie gastrica permanenta. %emoragia prin ruptura varicelor esofagiene poate fi controlata eficient prin instalarea unei sonde Blac<emore si umflarea progresiva a #alonului intragastric si a celui esofagian. 6a intervale de citeva ore se vor dezumfla alternativ pentrua evita aparitia escarelor pe esofag sau stomac. Rezultate favora#ile se inregistreaza in )!+ din cazuri. C alta varianta terapeutica este sclerozarea endoscopica a vaselor singerinde, care poate fi eficace in 7!-8!+ din cazuri, se folosesc alcool, vasopresina, adrenalina, terlipresina,

somatostatina. Suntul porto-sistemic intrahepatic trans1ugular 4$I'SS este introdus recent in practica. Interventiile chirurgicale mari ce realizeaza sunturi porto-sistemice sunt rar indicate in urgenta. Indicatia operatorie se impune pentru cazuri #ine selectionate: singerare prin ruptura devarice in antecedente, singerare care nu se opreste la nici o terapie, pacientii care au supravietuit unei hemoragii foarte grave, in cazurile fara encefalopatie sau ascita. 6a pacientii care prezinta ulcere care au singerat sau singereaza activ, hemostaza spontana intervine in 7!+ din cazuri. Rata de mortalitate este de .!+, frecvent la cei mai invirsta de ! de ani. 6a pacientii cu %-S si #oli asociate, comor#iditatile sunt cauza decesului si nu hemoragia. Urmatorii factori de risc sunt asociati cu cresterea mortalitatii: singerarile repetate, necesitatea hemostazei endoscopice sau chirurgicale, persoane peste )! de ani, comor#iditati severe, singerari active, hipotensiune, transfuzii mai mari de unitati si coagulopatie severa.