Stenoza aortica valvulara reumatismala

Reprezinta prototipul leziunilor stenotice la nivelul valvei aortice, apare la varste tinere, pe valve tricuspide sau bicuspide, se asociaza frecvent cu insuficienta aortica si presupune din punct de vedere anatomopatologic aparitia de nodozitati pe marginea libera a valvelor si fuzionarea comisurilor. Modificari anatomopatologice in stenoza aortica: a) modificari anatomice la nivelul valvelor, comisurilor, rezultatul final fiind reducerea suprafetei orificiului aortic mai mult sau mai putin severa, elementul caracteristic fiind fuzionarea comisurilor; b) modificari la nivelul ventriculului stang hipertrofia concentrica si dilatatia; c) modificari la nivelul ventriculului drept, dilatatia, in stadiul final de insuficienta cardiaca. d) modificari la nivelul atriului stang ce presupun dilatatie, insuficienta mitrala functionala datorita cresterii presiunii telediastolice a ventriculului stang; e) modificari la nivelul aortei presupun dilatatie anevrismala poststenotica.
Fiziopatologia stenozei aortice

Consecintele fiziopatologice ale obstacolului la golirea ventriculului stang sunt dependente de: - gradul stenozei (valoarea gradientului presional); - leziuni coronariene, valvulare si congenitale asociate Aria normala a orificiului aortic este de 3-4 cm2. In stenoza aortica se produce o reducere progresiva a orificiului aortic pana la valori critice de sub 1 cm2 cand apar simptomele. Simptomatologia este dependenta de gradientul presional care se realizeaza intre ventriculul stang si aorta. Cascada fiziopatologica a stenozei aortice Stenoza aortica

Obstructie la golirea ventriculului stang HVS DC

Disfunctie diastolica Rigiditatea peretilor Complianta VS

Functie sistolica normala

Aportul O2 miocardic

umplerea diastolica VS

umplerea telediastolica AS Ischemie SCA

+ fibroza miocardica TR

MS

(EPAC)

Staza pulmonara Disfunctie sistolica

ICC Alte modificari hemodinamice in evolutia stenozei aortice sunt: dilatarea atriului stang si fibrilatia atriala; scaderea debitului cerebral si renal Evolutia naturala a stenozei aortice: aria orificiului aortic scade cu 0,1-0,3 cm2/an; gradientul presional creste 10-l5 mm Hg/an; evolutia este mai rapida la stenoza aortica degenerativa decat la cele congenitale sau reumatice; stenoza aortica moderata si severa necesita o evaluare la cel putin 6 luni, avand o rata de progresiune mai crescuta; moartea subita survine la 3-5% din cazuri; speranta de viata este de: - 3 ani dupa prima sincopa - 5 ani de la debutul anginei - 2 ani de la debutul IC.
Tabloul clinic

Reducerea orificiului aortic sub 1 cm2 determina aparitia urmatoarelor simptome: 1. Dispneea de efort progresiva apare datorita cresterii presiunii telediastolice a ventriculului stang si stazei pulmonare, in timp evoluand catre paroxistica nocturna, ortopnee si edem pulmonar acut. Dispneea se accentueaza atunci cand s-a instalat fibrilatia atriala.

2. Angina pectorala apare la efort, cedeaza la nitroglicerina si repaos, iar mecanismele incriminate sunt ischemia relativa asociata sau nu cu leziuni coronariene. 3. Sincopa apare dupa efort fiind determinata de scaderea debitului cerebral, tulburari de ritm, vasodilatatie periferica si insuficienta ventriculara stanga tranzitorie. Sincopa a fost atribuita si disfunctiei baroreceptorilor. 4. Moartea subita apare frecvent in stenozele aortice severe la efort, fiind atribuita tulburarilor de ritm. 5. Alte simptome: sangerari gastrointestinale datorita angiodisplaziei pe colonul drept in stenoza aortica calcificata, tulburari de vedere pasagere, stari febrile cand exista suspiciune de endocardita infectioasa.

Examenul clinic Semnele clinice sunt dependente de gradul stenozei, astfel stenozele aortice largi pot fi asimptomatice, in timp ce stenozele aortice moderate si severe pot prezenta urmatoarele semne:
Inspectie si palpare

- puls intirziat si de amplitudine redusa (pulsus parvus et tardus) - TA obisnuit scazuta; - puls alternant (IVS); - jugulare normale sau dilatate daca s-a instalat ICD; - cord de dimensiuni normale (inspectie, percutie); - socul apexian intarziat si sustinut sau viguros daca se asociaza insuficienta aortica si insuficienta mitrala; - impuls presistolic echivalent al contractiei atriale stangi; - freamat catar sistolic echivalent al suflului sistolic la nivelul spatiului II parasternal dreapta si pe vasele mari ale gatului; Auscultatia cordului: - Z1 este normal sau diminuat daca s-a instalat insuficienta cardiaca;

- clic protosistolic de ejectie,valvular, la 0,05-0,08 de la inceputul Z1, fix, datorita deschiderii valvelor si punerea lor in tensiune atunci cind sint suple fara calcificari. - Z2 aortic este diminuat (accentuat in stenozele aortice congenitale ); - dedublare paradoxala de Z2; - galop protodiastolic (Z3 cind s-a instalat IVS); - Z4 prezent (echivalent al contractiei atriale ) galop presistolic; - suflu sistolic crescendo-descrescendo gradul 3-4 (5-6) maxim in focarul aortei iradiat pe vasele gitului; - accentuarea suflului sistolic la pozitia pe vine si dupa nitritul de amil (vasodilatatoare); - suflu sistolic de regurgitare mitrala la apex; - suflul sistolic aortic diminua cand s-a instalat IVS.

Explorari paraclinice

Examenul radiologic - in stenozele aortice usoare si moderate cord poate fi normal; in stenozele aortice severe se constata arcul inferior stang alungit, bombat, rotunjit, indicele cardiotoracic mai mare de 0,5, dilatatie poststenotica a aortei ascendente, butonu aortic micsorat, calcificari de inel si valve aortice, umplerea triunghiului cav in incidenta laterala stanga, circulatie venoasa pulmonara incarcata daca s-a instalat insuficienta ventriculara stanga.

Electrocardiograma

In stenoza aortica severa se pot constata urmatoarele modificari electrocardiografice: - ritm sinusal (initial) - tulburari de ritm (extrasistole atriale, ventriculare, fibrilatie atriala, tahicardie ventriculara, fibrilatie ventriculara - hipertrofie de ventricul stang de tip baraj (indicele Sokolow-Lyon 35 mm; - BRS incomplet, complet; - BAV de diferite grade (calcificari extinse in septul interventricular); - suprasolicitare atriala stanga (P mitral). Ecocardiograma: Este utila deoarece evidentiaza: - prezenta stenozei

- localizarea - gradul stenozei - severitatea stenozei ECO M: - valve ingrosate, calcificate - hipertrofia concentrica de pereti VS - dilatarea aortei ascendente - reducerea separarii diastolice a valvelor aortice 1,5 cm - multiple ecouri in sistola. ECO 2D: - locul stenozei domul valvular - se determina numarul valvelor (bicuspidia) - masurarea orificiului aortic (imetric) - ingrosarea valvelor, aspectul comisurilor - determinarea grosimii peretilor ventriculari - aprecierea functiei sistolice (FE, FS) si kinetica parietala

ECO Doppler-color permite vizualizarea fluxulului turbulent in aorta ascendenta.

ECO Doppler pulsat evidentiaza viteza maxima prin orificiul stenozat, iar eco Doppler continuu permite calcularea gradientului transvalvular maxim si mediu si aria valvulara. Severitatea stenozei aortice se apreciaza pe baza a 2 parametri: - aria valvulara - gradientul transvalvular maxim si mediu

 SA severa: - AVA 0,75 cm2 - velocitate 4,5 m/sec - G max 80 mmHg - G mediu 45 mm Hg SA moderata: - AVA 0,75-l,4 cm2 - velocitate 3,5-4,5 m/sec - G max 50-80 mm Hg - G mediu 35-45 mmHg SA usoara: - AVA 1,5 cm2 - velocitate 3,5 m/sec - G max 50 mm Hg - G mediu 35 mm Hg

Cateterismul cardiac si angiografia sunt indicate in urmatoarele situatii:

in stenozele aortice severe care sunt subestimate (IVS); peste varsta de 50 ani; preoperator pentru evaluarea circulatiei coronariene; pentru evaluarea gradientului Ao-VS si aria valvulara; pentru masurarea presiunii telediastolice VS Carotidograma metoda desueta permite o evaluare indirecta a severitatii stenozei prin calcularea timpului de semiascensiune (N 0,04), stergerea incizurii dicrote si a gradientlului (N = 12 mm Hg) - SA medie (G = 50 mm Hg) T = 0,06 - SA severa (G= 80 mmHg ) T = 0,08

Stenoza aortica supravalvulara

Este intotdeauna congenitala sub forma unui inel fibros situat deasupra ostiilor coronariene si se asociaza cu alte leziuni congenitale (sindr. Williams- facies elfin, retadare mintala, hipervitaminoza D, hipercalcemie), stenoze arteriale pulmonare, insuficienta aortica Diagnosticul in aceasta forma de stenoza aortica este sugerat de absenta clicului protosistolic, a dilatatiei poststenotice si confirmat de ecocardiografie si cateterism. Stenoza aortica subvalvulara Poate fi fixa prin inel sau diafragm fibros. In acest caz se asociaza cu insuficienta aortica si stenoza aorticavalvulara. Diagnostic este ecografic, iar tratamentul presupune rezectia acestui diafragm

Diagnosticul diferential In stenoza aortica valvulara diagnosticul diferential se face cu alte sufluri sistolice. Se vor exclude pe baza datelor clinice si paraclinice definitorii urmatoarele afectiuni: CMHO - suflu sistolic in spatiul III, IV; - suflu sistolic care se accentueaza in ortostatism; - electrocardiografic prezenta undelor Q in teritoriul infero-lateral, (pseudonecroza) - ecocardiografic se confirma obstructia tractului de ejectie a ventriculului stang si gradientul intraventricular Insuficienta mitrala: - lezarea valvei mitrale posterioare determina un suflu sistolic ce iradiaza la baza;

- pulsul carotidian normal; - ecocardiograma confirma prezenta, gradul si mecanismul regurgitarii. DSV : - suflu holosistolic in spatiul IV-V in spita de roata insotit de freamat; - Z3 prezent; - Eco Doppler evidentiaza locul defectului, directia suntului si severitatea; - Radiologic circulatie pulmonara de debit. Sufluri sistolice functionale: - copii, gravide , anemie, hipertiroidie; - suflu sistolic gr. 1-2/6; - variabil cu pozitia si efortul; - protomezosistolic; - ecg, eco, Rx. normale.
Tratamentul stenozei aortice

Tratament: - medical; - chirurgical in stenozele aortice simptomatice Tratamentul medical se face la pacientii cu stenoza aortica in insuficienta cardiaca. Reguli: - prudenta in utilizarea nitroglicerinei, vasodilatatoarelor si diureticelor; - protectie pentru endocardita infectioasa; - nu este permis sportul de performanta; - terapie antiaritmica daca apar tulburari de ritm; -generala: stenoza aortica simptomatica se opereaza Terapia medicamentoasa la pacientul cu SA inoperabila Controlul simptomelor: - congestia pulmonara: digitala, diuretice,

- controlul frecventei ventriculare daca este in fibrilatie atriala: digitala, amiodarona; - cardioversia; - blocante, nitrati, IEC cu prudenta. - generala: stenoza aortica simptomatica se opereaza Tratamentul chirurgical in stenoza aortica Tipuri de interventie chirurgicala: - valvulotomie aortica cu balon; - inlocuirea valvulara.
Indicatii de inlocuire valvulara la pacientii cu stenoza aortica

Nr. Clasa crt. 1 2 3 4 I I I II a Pacienti simptomatici, stenoza aortica severa Stenoza aortica severa la care se face bypass aorto-coronarian Stenoza aortica severa care necesita interventie chirurgicala pe aorta sau pe alte valve Stenoza aortica moderata care necesita interventie chirurgicala pe aorta sau pe alte valve Stenoza aortica severa asimptomatica, dar care are: II a disfunctie sistolica de VS II a hipotensiune la effort 5 II b tahicardie ventriculara II b II b aria valvei aortice 0,6 cm2 6 III Stenoza aortica asimptomatica pentru prevenirea mortii subite hipertrofie ventriculara stanga excesiva ( 15 mm) Indicatia

Indicatii de valvulotomie aortica cu balon la pacientii cu stenoza aortica

Nr. Clasa crt. 1 2 3 II a II b II b Stenoza aortica severa, pacienti instabili hemodinamic, cu risc chirurgical foarte mare Tratament paliativ la pacienti care prezinta alte boli grave Pacienti care necesita interventii chirurgicale extracardiace de urgenta Ca alternativa pentru inlocuirea valvulara Indicatia

III