Inspecia acestei zone poate pune n eviden n anumite condiii pulsaii ale inimii i vaselor mari, grupate n 5 zone:

Zona apexului spaiul V ic. stnga, ocupat n mod normal de ventricolul stng, dar i de cel drept cnd este hipertrofiat sau dilatat;

Marginea stng a sternului spaiile ic II i IV cu proiecia ventricolului drept;

Spaiul II ic. marginea stng a sternului n care se proiecteaz conul arterei pulmonare; Aria aortic, la nivelul spaiului III ic. dreapta n care poate pulsa aorta ascendent dilatat sau anevrism aortic; Zona mezocardiac spaiile III-IV ic stnga unde pot aprea impulsuri ectopice ale ventricolului stng (ischemie sau dilataie anevrismal.

Palparea se face cu bolnavul n decubit dorsal i ulterior n decubit lateral stng dac dorim a percepe mai bine ocul apexian; la nevoie palparea se face n poziie eznd sau n ortostatism. Palparea ncepe prin aplicarea palmei la nivelul vrfului inimii trecnd apoi n regiunea mezocardiac i apoi la baza inimii. Palparea se face la nivelul locului vizibil de la inspecie sau la nivelul spaiului V ic stnga pe linia medioclavicular; se face cu podul palmei sau cu 2-3 degete i dac nu se simte, se pune bolnavul n decubit lateral stng innd cont c impulsul se va deplasa cu 2 cm spre linia axilar anterioar. Prin palparea regiunii precordiale se caut: Modificrile ocului apexian, modificrile patologice ale dinamicii valvelor cardiace, frectura pericardic, socul apexian este o pulsaie vizibil i palpabil la nivelul spaiului V ic pe linia medioclavicular stng pe o suprafa de aproximativ 2 cm (spaiul IV la copii i la gravide). Uneori la pacienii obezi palparea ocului este mai dificil.

Modificrile poziiei ocului apexian sunt determinate de cauze cardiace i extracardiace; Cauzele cardiace:

Hipertrofia ventricolului stng deplaseaz ocul apexian n jos iar dac apare i dilatarea, se deplaseaz ocul n jos i n afar;

Mrirea global a inimii drepte deplaseaz ocul apexian n afara liniei medioclaviculare;
Cardiomegaliile globale determin deplasarea ocului n ambele sensuri n jos spaiul VI-VII i lateral linia axilar anterioar;

Cauzele extracardiace:

Pleureziile masive, pneumotorax, tumori mediastinale deplaseaz ocul spre partea opus; Ascita, sarcina, meteorismul ridic ocul apexian; Presiunea sczut dintr-un hemitorace (atelectazie pulmonar, pahipleurit, fibrotorax) deplaseaz ocul de aceeai parte; Modificrile toracelui tip cifoscolioz, pot da orice poziie ocului apexian.

Clacmentele

Palparea precordial poate pune n eviden echivalenele zgomotelor cardiace care n mod fiziologic pot fi palpate doar dac sunt accentuate. In mod patologic cnd nchiderea valvular se produce cu o for mai mare la nivelul focarelor valvulare se poate palpa un oc tactil denumit clacment. Clacmentele se analizeaz n funcie de sediul i faza ciclului cardiac, de aceea se palpeaz concomitent cu luarea pulsului radial. In stenoza mitral poate fi palpat la vrful inimii clacmentul sistolic dat de nchiderea valvelor mitrale ngroate i sclerozate denumit clacment de nchidere a mitralei. Clacmentul diastolic de nchidere a valvelor sigmoide pulmonare poate fi perceput n spaiul II ic stng datorit bolilor care produc hipertensiune arterial pulmonar (stenoz mitral, BPCO). Clacmentul diastolic de nchidere a valvelor sigmoide aortice se palpeaz n spaiul II ic drept i apare n hipertensiunea arterial sistolic i n aortite.

Freamtul cardiac

Freamtul cardiac sau trilul reprezint senzaia tactil a unor sufluri de la nivelul vaselor i inimii care au o intensitate crescut dar o frecven redus a vibraiilor. Laennec l-a comparat cu torsul unei pisici (fremissment cataire). Freamtul cardiac se percepe cnd sngele este forat s treac printr-un orificiu strmtat, deci apare n stenoze valvulare. Se consider c prezena freamtului catar confer suflului caracter cert de organicitate. Freamtul diastolic din spaiul V ic accentuat n efort i n decubit lateral stng corespunde uruiturii diastolice din stenoza mitral. Freamtul sistolic din spaiul II ic drept parasternal cu extindere la vasele gtului corespunde stenozei aortice. Freamtul sistolic palpat n spaiul II ic stng parasternal perceput mai bine cu bolnavul aplecat nainte i n apnee corespunde stenozei pulmonare. Freamtul sistolic n spaiul IV-V parasternal stng corespunde defectului septal ventricular. Freamtul sistolodiastolic perceput n spaiul II-III ic stng apare n persistena canalului arterial. Uneori n anevrismele aortice se poate palpa un freamt sistolic n zona aortic.

 Frectura

pericardic

Frectura pericardic este corespondentul palpator al semnului stetacustic i apare prin depunerea de fibrin ntre cele dou foie pericardice. Apare n pericardita uscat, se palpeaz mai bine n zona mezocardiac att n sistol ct i n diastol i se intensific dac bolnavul se apleac n fa sau la apsarea cu palma pe peretele toracic.

 Este

o tehnic care datorit posibilitilor paraclinice care au aprut nu mai este utilizat: echografie, tomografie, RMN. Totui ea poate fi utilizat uneori cnd ocul apexian este slab perceput sau chiar absent cum ar fi n cardiopatiile dilatative, pericarditele exudative,etc.

Bolnavul se ascult n decubit dorsal ncepndu-se cu ascultaia vrfului inimii, dup care se trece parasternal stng, parasternal drept n spaiul II ic i n final n zona epigastric. In caz de modificri patologice se ascult i mezocardiac. Uneori este necesar schimbarea poziiei bolnavului pentru a face o auscultaie mai bun, de exemplu: n decubit lateral stng se ascult mai bine n zona mitral uruitura diastolic i galopul ventricular; n poziie eznd sau n ortostatism (dac starea bolnavului permite) se aud mai bine suflurile diastolice de insuficien aortic sau pulmonar.
Ascultaia se ncepe cu determinarea celor dou zgomote cardiace la nivelul mitralei unde zgomotul 1 este mai intens, apoi se ascult la nivelul bazei inimii unde este mai intens zgomotul 2.

Ariile de ascultaie dup Braunwald sunt: Zona mitral spaiul V ic stng pe linia medioclavicular; Zona aortic spaiul II ic drept; Zona pulmonar spaiul II ic stng;

Zona tricuspid spaiul III -V ic parasternal drept i stng, la baza apendicelui xifoid.

Zgomotele cardiace normale iau natere prin punerea n tensiune a unor elemente ale inimii asociate cu accelerarea sau decelerarea coloanei sanguine. In descrierea zgomotelor se urmrete: intensitatea, frecvena, timbrul.

In mod normal, zgomotele i pauzele n ciclul cardiac se succed regulat constituind ritmul normal n doi timpi(Z1-Z2). In mod fiziologic, dar i patologic pot aprea zgomote suplimentare, determinnd un ritm n trei timpi, care seamn cu galopul unui cal. Ele apar de obicei pe fondul unei tahicardii. Galopul protodiastolic sau ventricular apare n prima faz a diastolei, cea de umplere rapid i coincide cu Z3 fiziologic Este produs de distensia suplimentar a VS de ctre sngele din AS n timpul de umplere rapid, adugndu-se la un volum restant postsistoloic; galopul apare datorit punerii n tensiune a valvelor AV, cordajelor i muchilor pilieri din ventriculul deja dilatat. Apariia lui semnific insuficien ventricular stng sau dreapt, indiferent de etiologie i el poate dispare dup tratament. Dup sediul ventriculului n care se produce, poate fi: galop stng i drept.

Galopul stng se aude endoapexian i n decubit lateral stng i poate fi palpat; de asemenea se accentueaz la sfritul expirului, cnd acest ventricul e mai solicitat ceea ce-l deosebete de cel drept care se aude mai bine n inspir. De asemenea el nu variaz cu poziia ceea ce-l deosebete de Z3 fiziologic (care dispare la 20-30 sec. n poziie ridicat).
Galopul drept se aude la nivelul apendicelui xifoid sau pe marginea stng a sternului i se accentueaz n inspir. Galopul presistolic sau atrial: se percepe la sfritul diastolei i precede Z1; coincide n timp cu Z4 i se consider c reprezint o accentuare patologic a acestuia. Este un zgomot cu frecven joas i reprezint participarea atrial la umplerea ventricular.

 Sunt

zgomote cu frecven nalt, cu durat scurt care se aud n sistol sau diastol.

n funcie de locul ocupat n sistol pot fi proto, mezo sau telesistolice. (proto-la nceput; mezo-la mijloc; tele-la sfrit, holo-pe tot timpul; mero-o parte din timp). Clacmentele protosistolice sau de ejecie se produc la nceputul sistolei i debutul ejeciei ventriculare i sunt determinate de creterea brusc a tensiunii n peretele aortei i al arterei pulmonare. In caz de stenoz a acestor vase, clicul de ejecie apare prin micarea de deschidere a valvelor sigmoide alterate.

Clacmentul de ejecie aortic apare n anevrism de aort ascendent, HTA cu dilataia aortei ascendente, insuficiena aortic, coarctaia de aort, stenoza aortic.

Clacmentul de ejecie la pulmonar apare n stenoza pulmonar valvular, HTA pulmonar. Clacmente mezosistolice apare mai rar n unele insuficiene aortice cu regurgitare mare, cnd n diastol, VS primete o cantitate prea mare de snge (cea normal+cea regurgitat) i pe care o trimite n aort n sistola urmtoare; ca urmare se produce o destindere brusc a pereilor aortei.

Clacmentul de deschidere al mitralei: apare datorit ngrorii i stenozrii valvei, precum i micrii inverse a valvulelor (convex ctre atriu n sistola ventricular i concav ctre atriu n timpul trecerii sngelui n ventriculul stng) la cteva sutimi de secund de Z2. Este un zgomot scurt, sec, puternic, cu frecven nalt, fiind un semn important de diagnostic. Cu ct clacmentul se aude mai aproape de Z2 cu att stenoza este mai strns i presiunea din AS este mai mare. Totodat el ofer un element n vederea conduitei terapeutice, deoarece dispariia lui semnific calcificarea valvelor ceea ce nseamn obligatoriu protezare.
Clacmentul de deschidere a tricuspidei apare n stenoza tricuspidian care este rar i are aceleai caractere ca i cel mitral. Se aude la nivelul apendicelui xifoid i se accentueaz n inspir. Clacmentul pericardic: apare uneori la 0,08-o,12 sec dup Z2 n unele pericardite constrictive. Este un zgomot de tonalitate nalt, sec cu sonoritate crescut i se aude mezocardiac, fiind determinat oprirea brusc a umplerii ventriculului de pericardul ngroat.

Modificri ale intensitii ambelor zgomote cardiace:

scdere (asurzire)

cauze extracardiace: - emfizem pulmonar - obezitate

- mixedem

cauze cardiace: - pericardit lichidian - infarct miocardic acut ntins - miocardit acut - oc cardiogen - alte stri de oc sau colaps cardiovascular

cretere perete toracic subire: copii, tineri

sindrom hiperkinetic

accentuare: stenoz mitral, diminuarea conducerii atrioventriculare diminuare: bloc atrioventricular grad I, insuficien mitral, stenoz mitral calcificat variabilitate: bloc atrioventricular grad III, fibrilaie atrial

 Accentuare:

- 1. Componenta A2:
-HTA - insuficien aortic (valve sclerozate) -ateroscleroza aortei (clangor) - anevrismul aortei ascendente - 2. Componenta P2: -perete toracic subire (copii, tineri), -HTP: - primitiv, -secundar: -afeciuni bronhopulmonare, -boli cardiace cu staz pulmonar:valvulopatii mitrale, -insuficien ventricular stng defect septal atrial - embolii pulmonare

Presiuni joase n aort sau pulmonar + leziuni valvulare - stenoze aortice - pulmonare

Clasificarea suflurilor:
Dup mecanismul de producere:

Organice (lezionale, valvulare): apar n leziuni valvulare dobndite, stenoze sau insuficiene valvulare, n cardiopatii congenitale, comunicri anormale ntre cavitile inimii stngi i drepte. Funcionale (secundare unor leziuni valvulare prin distensia inelului de inserie a unor valvule sau a sigmoidelor) - au urmtoarele caractere: au intensitate mic, timbru dulce, nu se propag sau se propag ntr-o zon limitat, nu se nsoesc de freamt, apar sau se accentueaz cnd afeciunea cardiac se agraveaz i pot s se atenueze sau chiar s dispar dup un tratament corect. Accidentale (inocente) apar n condiiile unui aparat valvular integru datorit creterii vitezei sngelui cum ar fi n: anemie, hipertiroidie, hiperkinetism; se ascult pe o arie mare precordial, sunt scurte, mezosistolice, nu iradiaz, variaz cu poziia pacientului i cu respiraia, uneori putnd s dispar la efort, nu prezint consecine hemodinamice; sunt sufluri care dispar odat cu tratamentul corect al bolii de baz.

Dup faza ciclului cardiac n care apar:

Sufluri sistolice Sufluri diastolice Sufluri sistolo-diastolice (continui)

Caracterele semiologice ale suflurilor: Intensitatea: conform clasificrii lui Levine suflurile se mpart n 6 grade de intensitate (mai ales cele sistolice): gradul 1 suflu fin, dificil de auzit gradul 2 - suflu fin, care se aude imediat cu stetoscopul gradul 3 suflu de intensitate medie gradul 4 suflu de intensitate mare gradul 5 suflu foarte intens dar care nu se percepe de la distan gradul 6 suflu foarte intens care se aude chiar fr stetoscop Suflurile peste gradul 4 se nsoesc de freamt la palpare.

 Tonalitatea: exist sufluri de tonalitate joas (stenoza

mitral) iar altele de tonalitate nalt (insuficiena aortic); suflurile de tonalitate joas dar cu intensitate mare pot fi i palpabile (stenoza aortic i pulmonar);

Raport cronologic:

se refer la ncadrarea suflului n fazele ciclului cardiac, n sistol sau n diastol i chiar n interiorul acestora ( de exemplu suflu protosistolic sau suflu holosistolic).

Timbrul: se refer la caracterul descriptiv al suflului, de

exemplu: suflu n jet de vapori n insuficiena mitral, suflu aspru n stenoza aortic, dulce aspirativ n insuficiena aortic, suflu piolant, muzical n insuficiena mitral prin ruptura de cordaj valvular,etc.

Morfologia:

se refer la intensitatea temporal a suflului, ca de exemplu crescendo, descrescendo, rectangular, crescendodescrescendo,etc.

Variabilitatea:

se refer la percepia suflurilor n funcie de anumii factori: efortul fizic accentueaz uruitara diastolic din stenoza mitral; schimbarea poziiei pacientului - de exemplu ascultaia suflului diastolic din insuficiena aortic cu pacientul n picioare i cu trunchiul aplecat nainte; ascultaia suflului n funcie de respiraie, de exemplu accentuarea suflurilor de la

pulmonar i tricuspid n apnee postinspiratorie.