Sunteți pe pagina 1din 10

Cursul VIII TUBERCULOZA PULMONAR Rezumat. Definiie. Epidemiologie. Etiologie. Ciclul de transmitere al tuberculozei. Patogenie i imunitate.

Leziuni morfologice n tuberculoz. Dr. Olimpia NICOLAESCU


doctor n medicin medic primar pneumolog medic specialist hematologie clinic ef de secie, Spitalul Clinic de Boli Infecioase i Tropicale Dr. Victor Babe (Bucureti)

REZUMAT. Dup o cretere temporar n perioada 1980-1990, incidena tuberculozei este acum n declin n toate cele 6 regiuni ale OMS. Tuberculoza omoar mai multe persoane dect orice alt boal infecioas, exceptnd infecia HIV i, deoarece afecteaz n special adulii tineri n perioada lor productiv are un impact economic important. n plus, tuberculoza cu germeni chimiorezisteni este n cretere iar n unele zone ale globului aceasta nu poate fi tratat cu succes datorit costului ridicat al drogurilor de linia a 2-a. n ciuda acestor probleme, exist strategii care s-au dovedit eficiente n prevenia i controlul tuberculozei. n rile unde exist un suport politic aceste programe au fost implementate. Tuberculoza este o boal care poate fi att tratat ct i prevenit, chiar i la persoanele infectate HIV. Totui, pentru a avea un impact semnificativ asupra incidenei globale a bolii, sunt necesare noi teste diagnostice, noi droguri, i un vaccin mai eficient. Pn cnd nu se va ajunge la un control global al tuberculozei, cunotinele asupra acestei boli vor continua s rmn importante pentru medicii din orice parte a lumii. .

Modul PNEUMOLOGIE [1 mai 2013 30 aprilie 2014] Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

DEFINIIE Tuberculoza (TB) este o infecie bacterian endemic, specific, transmisibil, cu evoluie cronic i cu o larg rspndire n populaie; netratat sau tratat incorect, are o fatalitate important (mortalitate peste 50% n primii 5 ani de la debut). Afecteaz practic toate vrstele i orice parte a corpului. TB pulmonar este forma cea mai frecvent a bolii (cca. 80% din cazuri) i practic singura form susceptibil de a fi contagioas; TB extrapulmonar afecteaz cel mai frecvent pleura, ganglionii limfatici, coloana vertebral, articulaiile, cile genito-urinare, sistemul nervos sau abdomenul. Alte dou caracteristici importante sunt reprezentate de marcatul polimorfism lezional (leziuni infiltrative, exudative, necroz de cazeificare) i de disjuncia infecie-boal. Dintre subiecii infectai, cea mai mare parte, 80-90%, nu se vor mbolnvi niciodat de TB; dintre persoanele infectate numai 5-10% vor face boala, i anume cei la care mecanismele lor de aprare antiinfecioas sunt serios compromise. Din punct de vedere epidemiologic se opereaz cu noiunile de infecie tuberculoas, TB activ (boala) i caz de TB. Infecia tuberculoas reprezint infecia latent cu M. tuberculosis (MTB), fr manifestri clinice, radiologice sau bacteriologice. Tuberculoza activ (boala) se caracterizeaz prin prezena de manifestri clinice i/sau radiologice determinate de multiplicarea MTB n organismul uman i de rspunsul acestuia. Cazul de tuberculoz este pacientul cu tuberculoz activ confirmat bacteriologic sau diagnosticat de un medic pneumolog, la care se decide iniierea tratamentului antituberculos. EPIDEMIOLOGIE Date generale. Conform ultimului raport al Organizaiei Mondiale a Sntii (2012), n anul 2011 au fost estimate un numr de 8,7 milioane de cazuri noi de TB (dintre care 13% coinfectate cu HIV) i 1,4 milioane de persoane au decedat cu diagnosticul de TB (dintre care 430 000 erau HIV-pozitive). Din punct de vedere geografic cele mai multe cazuri au fost diagnosticate n Asia i n Africa. India i China numr aproape 40% din totalul cazurilor diagnosticate pe glob, iar Africa 24%, cu cea mai mare rat de decese ns. Aproape 80% dintre bolnavii cu dubl infecie TB/HIV locuiesc n Africa. Cu toate acestea, incidena anual a TB i mortalitatea sunt acum n scdere n toate cele 6 regiuni ale OMS, viznd n mod special 22 de ri cu incidena cea mai crescut n lume, n care sunt notificate 80% din totalul cazurilor de TB. Incidena a sczut cu 2,2% ntre 2010 2011, iar mortalitatea a sczut cu 41% din 1990. Particularitile epidemiologice ale perioadei pe care o traversm sunt reprezentate de apariia formelor de TB cu chimiorezisten i de coinfecia TB/HIV. MDR-TB este o form de tuberculoz non-responsiv la regimurile standardizate utilizate actual (incluznd Rifampicin i Izoniazid) i se ntlnete n toate rile supravegheate de OMS ntr-o proporie de 3,7% pentru cazurile noi i de 20% pentru recidive. Cea mai mare proporie de pacieni cu MDR-TB sunt n rile Europei estice i n Asia Central. India, China, Federaia Rus i Africa de Sud au aproape 60% din cazurile cu MDR-TB. Chimiorezistena extins (XDR-TB) se definete prin rezistena la drogurile de linia a II-a; este extrem de dificil de tratat i au fost raportate n 2011 cazuri n 84 de ri ntr-o proporie medie de 9%. Indicatori epidemiologici n Romnia. Pentru cei neobinuii cu datele de epidemiologie, scoaterea din context a unei singure date nu are relevan, ba mai mult, poate sa confere o imagine fals asupra fenomenului n ansamblul lui. Din acest motiv, este necesar aprecierea datelor n evoluie, i ncadrarea lor ntr-un context global (pe care am ncercat s l schim mai sus). Pentru a explica evoluia endemiei TB n Romnia am ales doi indicatori care ni s-au prut mai ilustrativi: mortalitatea i incidena.
Curs 8: TUBERCULOZA PULMONAR
Rezumat. Definiie. Epidemiologie. Etiologie. Ciclul de transmitere al tuberculozei. Patogenie i imunitate. Leziuni morfologice n tuberculoz.

Modul PNEUMOLOGIE [1 mai 2013 30 aprilie 2014] Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

Mortalitatea este definit ca numrul de decese datorate tuberculozei n decurs de un an raportat la 100.000 de locuitori. nainte de apariia medicamentelor antituberculoase circa 50% din bolnavii de tuberculoz mureau. n Romnia dup o prim perioad de scdere rapid de la aproape 200%ooo n 1947, la valori sub 100%ooo ncepnd cu anul 1953 i sub 50%ooo din anul 1954, mortalitatea a nregistrat o scdere lent dar relativ constant pn n anul 1982 cnd s-a nregistrat cea mai redus valoare (3,7%ooo) atins n ara noastr. n perioada 1989 - 2002 mortalitatea a renceput s creasc, fiind n 1997 de 11,8%ooo (cea mai mare inciden nregistrat n aceast perioad). Aceast valoare a reprezentat 66,7% din totalul deceselor prin boli infecioase i parazitare, n condiiile n care tuberculoza este considerat cea mai vindecabil boal infecioas respiratorie. n 2002 se nregistreaz o scdere la 10,8%ooo, iar ncepnd cu anul 2007 mortalitatea a sczut sub 8%ooo , realiznd astfel un prim obiectiv impus de OMS. n 2011 mortalitatea a fost de 6 %ooo . Incidena (morbiditatea) este definit ca numrul de cazuri de tuberculoz nou diagnosticat n decurs de un an raportat la 100.000 de locuitori. n Romnia endemia tuberculoas a nregistrat dup al doilea rzboi mondial acelai curs descendent caracteristic rilor europene, atribuit n parte creterii progresive a nivelului de trai, n parte introducerii i aplicrii la scar general a chimioterapiei specifice. Incidena a sczut constant i amplu ntre anii 1950 i 1987: de la 492,7%ooo la 53,2%ooo (valoarea minim nregistrat n Romnia dup al doilea rzboi mondial). Dup 1985, tuberculoza a nceput s nregistreze o cretere progresiv, sitund n 2002 Romnia pe primul loc n Europa i pe locul 28 n lume, n ceea ce privete incidena cazurilor noi i recidivelor, la o valoare de 142,2%ooo. Anul 2003 a fost primul n care s-a observat o scdere a numrului de cazuri (135,7%ooo ), aceast tendin meninndu-se i n anii urmtori i ajungnd n anul 2011 la 82,6%ooo . S-a nregistrat astfel o scdere cu 42% ntre 2003 - 2011. Aceast evoluie favorabil a incidenei se datoreaz creterii ratei de succes terapeutic la cazurile noi, pulmonare, confirmate bacteriologic, de la 78,8% n anul 2002 la 86% n 2009. Tuberculoza cu germeni sensibili are un trend descendent i la noi n ar, o atenie din ce n ce mai mare fiind necesar s se acorde formelor de TB cu MDR i XDR. Prevalena MDR-TB (numrul de cazuri care necesit tratament pe parcursul unui an), este de aproximativ 1500 cazuri, cu o notificare (stabilit n urma unei anchete epidemiologice efectuate n perioada iulie 2003 iunie 2004) de 2,9% la cazurile noi i de 10,7% la retratamente. ntr-un studiu retrospectiv de chimiorezisten pentru tulpinile MDR izolate n Romnia n 2007, rezistena XDR n rndul cazurilor MDR a fost de 11,4%: 9,9% pentru cazurile noi i 11,9% la cazurile tratate anterior. Impactul infeciei HIV asupra endemiei tuberculoase. Indivizii cu coinfecie TB/HIV au un risc mult mai mare de a dezvolta tuberculoz activ dect populaia general. Riscul este de 8-10% pe an i 50% pe durata ntregii viei. n Romnia, n decembrie 2010 se nregistrau 16.697 cazuri cumulate TB/HIV-SIDA. Anual n Romnia sunt notificate peste 200 cazuri cu aceast comorbiditate. ntruct pn n prezent, n Romnia nu a fost efectuat niciun studiu de evaluare a prevalenei co-infeciei TB/HIV, amploarea fenomenului nu este cunoscut cu exactitate.

Curs 8:

TUBERCULOZA PULMONAR
Rezumat. Definiie. Epidemiologie. Etiologie. Ciclul de transmitere al tuberculozei. Patogenie i imunitate. Leziuni morfologice n tuberculoz.

Modul PNEUMOLOGIE [1 mai 2013 30 aprilie 2014] Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

ETIOLOGIE Micobacteriile (ce constituie genul Mycobacterium) sunt bacili mici, 0,5-3 m, aerobi, imobili i nesporulai. Mycobacterium tuberculosis (MTB) sau bacilul Koch (bK) constituie agentul etiologic al tuberculozei la om. Complexul Mycobacterium tuberculosis cuprinde Mycobacterium tuberculosis i alte specii strns nrudite bacteriologic: M. bovis, M. africanum, M. microti (cel mai puin virulent i rar ntlnit) i M. canettii (foarte rar izolat n Africa). M. tuberculosis, M. bovis i M. africanum determin o boal clinic similar, dar au importan epidemiologic inegal. Raritatea M. bovis (prin controlul TB bovinelor i pasteurizarea laptelui) i a M. africanum (restrns la arealul Africii Centrale i Occidentale) contrasteaz cu rspndirea mondial a M. tuberculosis. O particularitate a micobacteriilor se ntlnete la nivelul peretelui celular care este gros i bogat n lipide, spre deosebire de alte bacterii care au peretele bacterian format din proteine. Aceast structur lipidic i confer urmtoarele proprieti: 1) rezisten la colorarea obinuit (colorarea cu fuxin poate fi realizat prin nclzire) i la decolorarea cu acid-alcool (sunt bacili acid-alcoolo-rezisteni = BAAR), proprieti care stau la baza metodelor de colorare specific prin care sunt puse n eviden micobacteriile n microscopie (vezi Examenul bacteriologic); 2) permeabilitate foarte redus a peretelui celular la antibiotice, scznd eficacitatea acestora; 3) facilitarea supravieuirii M. tuberculosis n macrofage. Genomul M. tuberculosis este format din 4000 de gene, cu un coninut ridicat de guanin i citozin, cea mai mare parte dintre ele fiind implicate n metabolismul peretelui celular. Au fost identificate unele gene n genomul micobacterian care sunt legate de virulen, protecia mpotriva lizei oxidative, multiplicare, transmisie i rezistena la antibiotice. Crete lent, avnd un timp de generaie n jur de 24 ore; astfel sunt necesare minim 3 sptmni pentru apariia coloniilor vizibile pe mediile solide de cultur cum este mediul Lwenstein-Jensen. Este un germen obligatoriu aerob, esuturile bogate n oxigen fiind cele mai susceptibile de a fi invadate. Este un parazit intracelular facultativ, virulena lui fiind n mare msur legat de capacitatea de a supravieui i de a se multiplica n macrofage. Bacilii sunt rapid distrui n mediul ambiant de radiaiile ultraviolete (lumina soarelui). CICLUL DE TRANSMITERE AL TUBERCULOZEI Surse de infecie. Sursa principal a infeciei tuberculoase o reprezint omul bolnav de tuberculoz pulmonar, cavitar, intens bacilifer, nc netratat. Majoritatea acestor bolnavi elimin prin sput pn la 105 bacili/ml cu chimiosensibilitate i virulen intacte. Chimioterapia eficient anihileaz rapid contagiozitatea, reducnd la proporii minime riscul mbolnvirilor n focar. Dup 2 sptmni de tratament sputa conine n medie de 1000 ori mai puini bacili dect iniial, atingnd deseori pragul negativitii microscopice. Dup 2 luni de tratament marea majoritate a bolnavilor corect tratai au sputa negativ la cultur ceea ce echivaleaz cu anularea contagiozitii sursei. Tuberculozele extrapulmonare (forme deschise, fistulizate de tuberculoz urogenital, osteoarticular, ganglionar, etc.) sunt surse rare, att datorit scderii prevalenei tuberculozelor extra-respiratorii, ct i paucibacilaritii. Animalele bolnave de tuberculoz (bovideele pot rspndi infecia prin lapte, urin, fecale) precum i produsele patologice bacilifere (privete personalul laboratoarelor specializate) sunt de asemeni surse rare de tuberculoz. Bolnavii cu sputa pozitiv bK la examenul microscopic contamineaz de 3-4 ori mai frecvent pe cei din jur fa de contaminatorii eliminatori de germeni evideniai exclusiv prin cultur. Se accept c tuberculoza este o boal puin infecioas dei infecia este posibil i prin inhalarea unei singure particule infectante. Experiena practic demonstreaz ns c este necesar o perioad relativ lung de contact cu o
Curs 8: TUBERCULOZA PULMONAR
Rezumat. Definiie. Epidemiologie. Etiologie. Ciclul de transmitere al tuberculozei. Patogenie i imunitate. Leziuni morfologice n tuberculoz.

Modul PNEUMOLOGIE [1 mai 2013 30 aprilie 2014] Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

surs eliminatoare de bacili pentru a se realiza infectarea contacilor. Durata contactului poate fi prelungit prin ntrzierea depistrii i/sau prin cronicizarea bolii ca urmare a insuccesului chimioterapiei. Bacilii rezisteni sunt la fel de contagioi i de viruleni ca i cei sensibili. Transmiterea infeciei. n peste 90% din cazuri, contaminarea se realizeaz prin inhalarea particulelor bacilifere cu diametrul mic. Bolnavii elimin n spaiul nconjurtor uniti infectante minuscule, care sunt mprtiate rapid n ncpere i plutesc aproape permanent n spaiul respectiv. Cea mai mare parte a lor sunt reinute de filtrul nazal i eliminate prin mecanismele de epurare bronice; cele care ptrund n alveole i determin infecia au diametrul sub 10 i conin cca 3000 bacili pentru fiecare unitate infectant. Ventilaia reduce numrul de particule infectante iar expunerea la radiaii ultraviolete (lumina soarelui) distruge MTB. Asocierea acestor metode reduce considerabil riscul de transmitere a tuberculozei. Transmiterea tuberculozei se poate produce i cu M. bovis, preponderent pe cale digestiv, prin intermediul laptelui animalelor bolnave de mastit tuberculoas (bovine). Rspndirea infeciilor cu M.bovis s-a redus ns drastic odat cu introducerea obligativitii pasteurizrii laptelui. Calea de transmitere cutaneo-mucoas este rar, descris la cei ce manipuleaz produse patologice provenite de la bolnavi de tuberculoz: anatomopatologi, laborani, necropsieri, iar cea transplacentar excepional. Factori de risc. Grupele de risc sunt acele grupuri la care fie riscul de a contracta infecia tuberculoas este mai mare dect n populaia general, fie probabilitatea de a evolua spre boal odat infectai este mai mare. Gradul de receptivitate al populaiei dintr-un teritoriu depinde de: factori de mediu intern (rezistena imun, sex, vrst, boli asociate) i factori de mediu extern (naturali, economico-sociali, culturali). Rspunsul imun al speciei umane la infeciile micobacteriene este global foarte eficace. Rezistena natural (nativ) este n primul rnd o caracteristic de specie, determinat genetic. Astfel MTB este patogen pentru om, cobai i maimu i nepatogen pentru cal, capr i psrile domestice; mai mult chiar, n interiorul aceleiai specii exist indivizi cu grade diferite de rezisten. n condiii de infecie i de mediu echivalente, brbaii prezint un risc de mbolnvire i un risc letal de 2-4 ori mai mare dect femeile. n funcie de vrst copiii 0-4 ani au o receptivitate crescut i prezint forme diseminative de boal cu prognostic sever. Pubertatea predispune la tuberculoz, n special pentru sexul feminin. Adulii tineri (20-25 ani) reprezint n rile cu endemie ridicat "vrsta ftiziogen". Vrstnicii (peste 50 de ani) au o rezisten relativ sczut datorit uzurii biologice i numeroaselor boli asociate. n rile cu nivel redus al endemiei, "vrsta ftiziogen" este ntlnit la aceast grup de vrst. Accelerarea progresiei infeciei spre boal se produce i n situaiile de reducere a mecanismelor de aprare ale organismului prin existena unor comorbiditi: infecie HIV, tratamente imunosupresoare, limfoame, transplant de organe, diabet, boli maligne, boli psihice, silicoz, etc. Infecia HIV este cel mai potent factor de risc pentru tuberculoz cunoscut pn n prezent. Factorii socio-economici i socio-culturali influeneaz major receptivitatea populaiei la tuberculoz, ntre nivelul economic i gravitatea endemiei tuberculoase existnd o relaie de proporionalitate invers.

Curs 8:

TUBERCULOZA PULMONAR
Rezumat. Definiie. Epidemiologie. Etiologie. Ciclul de transmitere al tuberculozei. Patogenie i imunitate. Leziuni morfologice n tuberculoz.

Modul PNEUMOLOGIE [1 mai 2013 30 aprilie 2014] Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

Malnutriia, foametea i subnutriia cronic (n special n proteine) favorizeaz att meninerea endemiei tuberculoase la un nivel ridicat, ct i existena unor forme extinse, caectizante de tuberculoz. Calitatea locuinelor, locuinele insalubre i aglomerate, lipsa total a locuinei pentru cei care locuiesc sub cerul liber favorizeaz rspndirea tuberculozei prin promiscuitatea i facilitarea contaminrilor intrafamiliale. Putem s i includem aici i pe cei care triesc n penitenciare sau aziluri. De nivelul igienico-cultural depinde nelegerea i aplicarea msurilor de profilaxie i tratament, ca i a celor viznd diminuarea expunerii la contaminare. Factorii profesionali joac un rol relativ limitat n tuberculoz. n general incidena tuberculozei este mai ridicat n profesiunile care implic o expunere crescut la infecie sau suprainfecie i/sau o flectare a rezistenei antituberculoase. n aceast situaie se afl personalul medico-sanitar din unitile antituberculoase la care incidena TB este n medie de 6 ori mai mare dect n populaia general, aproape la fel de mare ca incidena tuberculozei n penitenciare. Tuberculoza n mediul rural continu s prezinte i astzi unele caracteristici proprii de gravitate n funcie de condiiile particulare ale acestui mediu: asisten mai puin calificat, lupt n focar mai puin eficace, nivel cultural i de educaie sanitar mai sumare, munci intensive n anumite perioade ale anului, etc. Fa de populaia autohton imigranii au un risc tuberculos de cteva zeci de ori mai mare constituind pentru rile gazd o problem epidemiologic dificil. Pun aceast problem mai ales imigranii i refugiaii din ri cu inciden mare a tuberculozei, riscul fiind dat att de probabilitatea ca acetia s fi fost deja infectai n ara de origine, ct i de pauperitatea acestor grupuri. La scar mai redus, navetismul i transmutrile sezoniere de populaie reprezint de asemenea n unele zone factori de risc tuberculigen. Istoria natural a infeciei tuberculoase. Istoria natural a tuberculozei la nivelul comunitii este spre meninerea bolii n populaie (caracterul endemic) prin nchiderea ciclului de transmitere a bolii. Tuberculoza pulmonar pozitiv n microscopie constituie veriga esenial n transmiterea tuberculozei i nchiderea acestui ciclu. Istoria natural a tuberculozei pulmonare n absena tratamentului presupune vindecarea spontan a unei minoriti dintre bolnavi i pentru majoritatea o evoluie mai mult sau mai puin ndelungat (ani) cu eliminarea constant de bacili n sput, constituind surse de infecie. Aproape o treime dintre bolnavii netratai mor n primul an de la diagnostic, i pn la jumtate n primii 5 ani. Mortalitatea la 5 ani a bolnavilor bK pozitivi la microscopie este de 65%. Boala evolueaz n puseuri, cu aparente remisiuni, fiecare nou puseu fiind mai grav dect precedentul i adaug noi leziuni celor deja existente. Tuberculoza extrapulmonar evolueaz n mod natural spre deces sau vindecare spontan, uneori cu sechele invalidante, dar nu constituie o verig important n ciclul de transmitere a tuberculozei. PATOGENIE I IMUNITATE Cea mai utilizat clasificare a tuberculozei este cea care ine seama de momentul infeciei: tuberculoza primar i tuberculoza secundar. Aceasta respect principiul evoluiei ciclice a TB, este bistadial i are un caracter explicativ (patogenic) urmnd s stabileasc legtura dintre formele bolii i mecanismul apariiei lor.

Curs 8:

TUBERCULOZA PULMONAR
Rezumat. Definiie. Epidemiologie. Etiologie. Ciclul de transmitere al tuberculozei. Patogenie i imunitate. Leziuni morfologice n tuberculoz.

Modul PNEUMOLOGIE [1 mai 2013 30 aprilie 2014] Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

Primoinfecia. Istoria natural i aspectul anatomoclinic al infeciei tuberculoase sunt determinate, ca pentru orice boal infecioas, de raportul dintre multiplicarea i diseminarea MTB i mecanismele de aprare ale gazdei. Dou tipuri de celule sunt eseniale: macrofagele, care fagociteaz n mod direct bacilii, i limfocitele T (n special de tip CD4) care induc protecia prin producerea de limfokine (IFN-). Inhalarea uneia sau mai multor particule infectante de ctre o gazd neinfectat este urmat de fagocitarea nespecific a MTB de ctre macrofagele alveolare. Balana dintre activitatea bactericid a macrofagelor i numrul i virulena bacililor (virulen i rezisten conferit de coninutul bogat n lipide al peretelui celular i de capsula glicolipidic) este determinant pentru evenimentele ce urmeaz. Fagocitoza are una din dou consecine posibile: distrugerea MTB (infecia nu se produce) sau supravieuirea i multiplicarea intracelular a MTB, fenomen care este primum movens al infeciei tuberculoase. La 2-4 sptmni de la infecie, multiplicarea intracelular a MTB determin activarea rspunsului imun care are dou componente: Un rspuns mediat celular constnd n activarea imunologic a macrofagelor, (prin limfocitele TCD4+ sau T helper) ce are drept consecin creterea activitii bactericide contra MTB. Un rspuns de tip hipersensibilitate de tip ntrziat la variate antigene bacilare ce const n distrugerea macrofagelor parazitate i tolerante fa de MTB (prin limfocite T-CD8+ sau T citotoxice) pentru a fi nlocuite cu macrofage bactericide.

Variatele citokine produse de macrofage (IL-1, IL-6, TNF-) i limfocite (IFN- i IL-2) determin rspunsul gazdei: febr, scdere ponderal, hiperglobulinemie (cu rol redus n aprarea mpotriva tuberculozei, dar intens studiate n scopul identificrii unui marker serologic pentru diagnosticul pozitiv), uciderea micobacteriilor, formarea de granuloame, promovarea imunitii mediate celular. Imunitatea celular i hipersensibilitatea de tip ntrziat sunt dou faete ale aceluiai fenomen mediat de limfocitele T cu memorie. Markerul acestui fenomen este hipersensibilitatea (alergia) tuberculinic ce apare la un interval de 4-6 sptmni de la infecie, uneori mai trziu. Ea explic reacia la tuberculin (v. Metode de diagnostic) i particularitile morfologice caracteristice tuberculozei. Imunitatea (rezistena) are un caracter relativ deoarece nu exclude mbolnvirea sau rembolnvirea, poate fi depit de contaminrile masive i repetate, poate suferi fluctuaii importante sub influena condiiilor nespecifice de teren sau de mediu iar prezena ei este condiionat de persistena infeciei n organism. Hipersensibilitatea i imunitatea au o dinamic deseori neparalalel. Astfel, reactorii la tuberculin pot fi purttori de infecii oculte (cu imunitatea eficient) sau bolnavi cu tuberculoze severe (cu imunitatea deficitar), iar anergia sau hipoergia tuberculinic (depresie a hipersensibilitii) din unele boli sau condiii fiziologice nu antreneaz n mod obligatoriu mbolnvirea tuberculoas (depresie a imunitii). Histopatologic, multiplicarea MTB determin un focar inflamator (prin atragerea de macrofage i monocite la nivelul multiplicrii bacilare) denumit ancru de inoculare sau afect primar, situat cel mai frecvent n 2/3 inferioare pulmonare i subpleural. Bacilii i antigenele eliberate de acetia sunt drenai de ctre macrofage prin vasele limfatice n ganglionii satelii, determinnd apariia limfangitei i adenopatiei satelite ce mpreun cu afectul primar constituie complexul primar. Ulterior, din aceste focare, se poate produce diseminare hematogen, cu extensie variabil, frecvent n plmni, rinichi, oase i meninge. Predilecia pentru aceste regiuni se datoreaz presiunii pariale crescute a oxigenului la nivelul acestor organe. Orice sediu de multiplicare a MTB poate constitui o viitoare localizare a bolii tuberculoase, fie n continuarea multiplicrii iniiale (prin progresia primoinfeciei sau a reinfeciei exogene), fie la distan n timp, dup oprirea multiplicrii iniiale (reactivare endogen).

Curs 8:

TUBERCULOZA PULMONAR
Rezumat. Definiie. Epidemiologie. Etiologie. Ciclul de transmitere al tuberculozei. Patogenie i imunitate. Leziuni morfologice n tuberculoz.

Modul PNEUMOLOGIE [1 mai 2013 30 aprilie 2014] Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

La peste 95% din persoanele imunocompetente mecanismele de aprare ale gazdei predomin asupra populaiei micobacteriene astfel nct focarele de multiplicare bacilar din perioada primar involueaz, vindecarea producndu-se cu fibroz i calcificare. Populaia micobacterian se reduce treptat, fiind fie complet eradicat, fie persistnd un numr redus de bacili ce pot supravieui o perioad ndelungat (chiar zeci de ani) i denumii bacili dormani (cu metabolism foarte redus i multiplicare la intervale foarte mari). Bacilii dormani constituie punctul de plecare al unei eventuale reactivri endogene ulterioare. Sechelele infeciei sunt reduse, este prezent hipersensibilitatea tuberculinic izolat, uneori i anomalii radiologice: calcificri parenchimatoase pulmonare (focar primar calcificat) i/sau hilare (adenopatie satelit calcificat), fibronoduli apicali (leziuni minime). Tuberculoza boal. Tuberculoza ca boal se dezvolt n cursul vieii la 5-10% din indivizii imunocompeteni infectai. Constituirea bolii se poate produce prin unul din urmtoarele mecanisme: Primoinfecie ftiziogen (la aduli). Apare mai ales la adulii tineri neinfectai n copilrie. Ponderea acestui mecanism a crescut n ultimele decenii de cnd declinul endemiei tuberculoase a deplasat vrsta primoinfeciei spre grupele adulte. n unele ri avansate aceste forme de mbolnvire apar i dup vrsta de 40 de ani. Reactivare endogen (a focarelor vindecate ale primoinfeciei) presupune vindecarea infeciei primare. mbolnvirea este rezultatul reactivrii reziduurilor lezionale ale etapei primoinfeciei, leziuni n care germenii supravieuitori (dormani) i-au reluat multiplicarea. Pornindu-se de la ideea persistenei indefinite a bK n focarele tuberculoase, reactivarea endogen a fost considerat mult vreme mecanismul ftiziogenetic esenial. Sediul reactivrii este reprezentat de leziunile minime (fibrotice) apico-subapicale cu un potenial ftiziogen variabil, afectul primar (rar) i focarele adenobronhogene (reactivare ganglionar cu perforaie ganglio-bronic). Riscul ftiziogen este redus n cazul focarelor vechi, fibrocalcificate i maxim n cel al focarelor mai recente i mai puin remaniate. Suprainfecie (reinfecie exogen). Presupunnd deasemeni vindecarea infeciei primare, const n implantarea de germeni exogeni, diferii de cei ai primoinfeciei. Caracteristica esenial a mbolnvirilor prin suprainfecii exogene este prezena n leziuni a cel puin dou populaii bacilare distincte (de origine endogen i exogen) care pot fi difereniate prin studiul unor markeri cu specificitate de tip. Acest mecanism explic riscul mrit de mbolnvire la contacii alergici ai bolnavilor contagioi: tuberculoza conjugal, tuberculozele cu germeni chimiorezisteni la contacii alergici ai cazurilor cronice eliminatoare de bacili cu caracteristici identice, frecvena chimiorezistenei primare la cei mbolnvii tardiv, care i-au fcut primoinfecia n era pretuberculostatic. Concluzii - n rile cu declin marcat al endemiei tuberculoase majoritatea ftiziilor provin fie din primoinfecii ftiziogene, fie din reactivri endogene, ultimele mai frecvente la grupele de vrst avansate, primoinfectate ntr-o perioad n care n ntreaga Europ riscul de infecie era foarte ridicat. Dimpotriv, n rile cu endemie nc sever (ex. Romnia) este de presupus c suprainfeciile intervin frecvent n ftiziogenez. Indiferent de mecanismul implicat, imunitatea dobndit n cursul primoinfeciei este insuficient pentru a preveni multiplicarea bacilar ce conduce la constituirea leziunilor caracteristice tuberculozei.

Curs 8:

TUBERCULOZA PULMONAR
Rezumat. Definiie. Epidemiologie. Etiologie. Ciclul de transmitere al tuberculozei. Patogenie i imunitate. Leziuni morfologice n tuberculoz.

Modul PNEUMOLOGIE [1 mai 2013 30 aprilie 2014] Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

LEZIUNI MORFOLOGICE N TUBERCULOZ Leziuni macroscopice. Macroscopic este caracteristic aspectul cazeumului (material necrotic). Cazeumul reprezint zone de necroz specific leziunii tuberculoase, relativ omogene, de culoare alb-glbuie, bogate n lipide i proteine provenind din bacilii i celulele distruse. Cazeumul este avascular iar vasele adiacente sunt trombozate. Are un pH acid, concentraii foarte joase de oxigen i, probabil, conine produi de metabolism toxici, ceea ce explic de ce n cazeum numrul de bacili este foarte redus i multiplicarea lor este aproape abolit. Confluarea zonelor de necroz cazeoas i eliminarea materialului necrotic (prin bronii la nivel pulmonar) conduce la apariia cavitilor, leziuni caracteristice pentru tuberculoz (Figura 13). Focarele de necroz cazeoas se pot calcifica sau chiar osifica. Evoluia natural a leziunilor, sau n cazul unui tratament ineficient este de regul progresiv, prin extensie contigu, bronic, limfogen, hematogen "in situ" sau la distan, i/sau lichefierea cazeumului, fapt ce conduce la apariia cavernelor.

Figura 13. Multiple granuloame cazeoase de etiologie bacilar n diferite stadii evolutive

Evoluia sub tratament eficient este regresiv, fie spre resorbia infiltratelor, reducerea n dimensiuni a cavitilor i nchiderea lor, fie spre reparaie (esut de granulaie, fibroz, calcificare). Mai rar se produce persistena cavitii cu perei subiri i epitelizai, fr inflamaie n jur. Leziunile distructive extinse se vindec cu fibroz extensiv ce se nsoete n timp de disfuncie ventilatorie important cu insuficien respiratorie cronic i hipertensiune pulmonar. Leziuni microscopice. Bimorfismul imunologic se exprim i pe plan tisular prin existena concomitent, la acelai bolnav, att a leziunilor exsudative - alterative (hipersensibilitate), ct i a celor nodularproliferative (rezisten). Leziunile exsudativ-alterative, mai mult sau mai puin extinse, au ca substrat alveolita fibrino-celular: aglomerarea de macrofage, limfocite i un numr redus de PMN n spaiile alveolare umplute de un exsudat mai mult sau mai puin bogat n fibrin. n aceste zone se gsesc bacili n numr mare cu multiplicare activ. n cazeumul lichefiat bacilii gsesc un mediu favorabil i se multiplic extracelular. Se produce astfel o expunere antigenic extins care duce la distrugeri tisulare cu tendin marcat la extensie i necroz de cazeificare, cu posibila lichefiere i eliminarea cazeumului (ulcerare/ cavern). Leziunile nodular-proliferative (rezisten) se constituie n foliculi Koester i esut de granulaie tuberculos. Foliculii Koester au un aspect "n cocard", cu un centru cazeos, nconjurat concentric de celule gigante Langhans, coroan de macrofage / epitelioide, coroan de limfocite, plasmocite i fibroblati. Celulele Langhans sunt celule epitelioide multinucleate care au fuzionat una cu alta,
Curs 8: TUBERCULOZA PULMONAR
Rezumat. Definiie. Epidemiologie. Etiologie. Ciclul de transmitere al tuberculozei. Patogenie i imunitate. Leziuni morfologice n tuberculoz.

Modul PNEUMOLOGIE [1 mai 2013 30 aprilie 2014] Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

cel mai frecvent n jurul unui mic fragment de esut necrozat cazeos. Nucleii lor sunt dispui ca o coroan la periferia celulei. Celulele epitelioide sunt macrofage activate, uneori organizate ntr-o structur asemntoare celei epiteliale. ADN-ul lor nuclear are o transcripie foarte activ i implicit o activitate susinut de sintez; aceasta explic rolul lor n inhibarea sau distrugerea micobacteriilor fagocitate i n limitarea progresiunii bolii. esutul de granulaie tuberculos este un esut reacional activ format prin proliferarea difuz a celulelor mezenchimale din jurul ariilor necrotice sau sever modificate; structura sa este de esut conjunctiv vascular. La gazda imunocompetent poate opri prin ncapsulare progresia leziunilor, iar la gazda imunodeficient, dimpotriv, poate favoriza extensia acestora prin necroza stratului intern granulativ i nlocuirea lui proliferativ la periferie. Cele dou tipuri de leziuni se ntlnesc cel mai ades concomitent, sub forma unor leziuni mixte, exudativ proliferative, localizate n diferite zone ale plmnului sau constituind mozaicuri n cadrul unei aceleiai leziuni, cu preponderena unuia sau a altuia din cele dou tipuri de modificri i cu posibila transformare dintr-un tip n cellalt, n funcie de echilibrul delicat dintre bacil i organismul gazd.

Curs 8:

TUBERCULOZA PULMONAR
Rezumat. Definiie. Epidemiologie. Etiologie. Ciclul de transmitere al tuberculozei. Patogenie i imunitate. Leziuni morfologice n tuberculoz.

10

S-ar putea să vă placă și