Sunteți pe pagina 1din 324

LUCREIA TITIRCA

URGENELE MEDICO-CHIRURGICALE
(Sinteze pentru cadre medii)

CUVNTUL AUTORULUI Lucrarea de fa nu vrea s fie dec t prezentarea su! f"rm de c"nspecte, pe !aza unei vaste !i!#i"$rafii referit"are #a ur$ene#e medic"%c&irur$ica#e' din #ucrri care se adreseaz nde"!(te medicu#ui' dar pe care am urmrit s #e fac accesi!i#e cadre#"r medii) *iecare c"nspect este " sintez a un"r date din mu#titudinea de surse a#e un"r aut"ri de presti$iu. +u p"t avea pretenia de "ri$ina#itate (i nici c am tratat t"ate situaii#e de prim ur$en p"si!i#ei m%am strduit d"ar s e,tra$ esenia#u# pentru cadre#e medii sanitare/acurateea inf"rmaiei (tiinifice este $arantat de presti$iu# aut"ri#"r cri#"r (i artic"#e#"r c"nsu#tate (i c"nspedate) -entru teme#e care se dau n vederea pre$tirii pentru activitatea zi#nic' pentru e,amene' c"ncursuri etc) e,ist !i!#i"$rafie, dar aceasta se adreseaz cu precdere medici#"r) -ers"na#' am simit permanent nev"ia unei asemenea #ucrri de sintez' atunci c nd am "r$anizat cursuri de perfeci"nare' c nd cadre#e medii au participat #a c"ncursuri (i n u#tim' sau mai de$ra! n prim instan' n cazuri#e rea#e care necesitau un prim a.ut"r c t de c t c"mpetent n prima faz' n care nu este prezent medicu#' ci d"ar cadru# mediu sanitar, care tre!uie s intervin de ur$en p n #a s"sirea medicu#ui sau p n #a transp"rtarea accidentatu#ui sau !"#navu#ui ntr%un serviciu specia#izat) Am simit mereu #ipsa unei #ucrri care s cuprind #a un #"c cazuri#e ce#e mai frecvente de accidente sau manifestri !ru(te a#e un"r !"#i, #ipsa #ucrrii care s cuprind ur$ene#e medic"% c&irur$iea#e pentru mai mu#te specia#iti (i n termeni accesi!i#i Inte$ra# cadre#"r medii) In prezent, perfeci"narea pr"fesi"na# a cadre#"r medii' referindu%ne #a ur$ene#e medic"% c&irur$ica#e' este f"arte $reu de rea#izai de"arece !i!#i"$rafia pe care #e%" indicm este scris de pr"fes"ri medici i pentru medici' $reu accesi!i# ca#itativ (i cantitativ cadre#"r medii) /ii#e de cadre medii nu au #a ndem n at ta materia# (i c&iar dac ar avea' ar tre!ui s rsf"iasc mii de pa$ini' a(a cum a tre!uit s fac eu pentru a c"nspecta aceste teme) Spun aceasta' repet' pentru c m%am #"vit an de an' n pre$tirea cadre#"r de #ipsa materia#u#ui !i!#i"$rafic n $enera# (i accesi!i# #"r n specia#) /%am strduit s e#a!"rez aceast #ucrare pentru a veni n spri.inu# c"#e$e#"r me#e' dar (i pentru c am c"nstatat c pers"na#u# mediu a rmas' pe parcurs' cu mu#t in urma medici#"r in privina p"si!i#iti#"r de inf"rmare (i d"cumentare' cre ndu%se un deca#a. prea mare) Ar fi pcat ca acest deca#a. s se permanentizeze' mai a#es c nd a!s"#vente#e de #iceu sanitar (nemaiv"r!ind de ce#e cu (c"a# p"st#icea#) p"t fi mai u("r perfeci"nate n prezena unei astfe# de d"cumentri dectt vec&i#e cadre cu (c"#i de a#fa!etizare) n redactarea prezentei #ucrri m%am iz!it de $reuti pentru c e,ist une#e(puine) nec"nc"rdane #a aceea(i tem' de #a un aut"r #a a#tu#) Am cutat ns s e,prim esenia#u# de asemenea manier' nc t s nu fie derutant pentru cadre#e medii) 0ac inf"rmaii#e nu s nt #a zi' aceasta este din #ipsa de !i!#i"$rafie mai recent) C"nsider ns c esenia#u#' rm ne va#a!i# (i uti# cadre#"r medii) In cazu# c se va aprecia c une#e teme s nt e,puse prea deta#iat pentru cadre#e medii' de(i nu e "!#i$at"riu s #i se pretind' ar$umentez c fiecare' #a nev"ie' p"ate s e#imine ceea ce i se pare c nu este strict necesar sau' dac vrea' p"ate s%(i m!"$easc cun"(tine#e (i pe p#an te"retic' pentru a face fa cu mai mu#t succes n cazuri#e mai c"mp#e,e' dar (i n cazu# c"nfruntri#"r c"mpetitive (c"ncursuri' e,amene etc))) -recizez' n ace#a(i timp' c nu am putut trata n cadru# acestei #ucrri t"ate cazuri#e de ur$en p"si!i#e) *iind c""rd"nat"are a cadre#"r medii sanitare din Spita#u# 1udeean 2aia /are (i primind sarcina' 5 dar (i a.ut"ru# c"mpetent din partea 0ireciei sanitare .udeene (i 0ireciei spita#u#ui .udeean de a "r$aniza perfeci"narea cadre#"r din .ude' de a "r$aniza cursuri de pre$tire pentru c"ncursuri, m% am iz!it de $reutatea de a furniza " !i!#i"$rafie accesi!i# ((i ca termeni' dar (i ca numr de v"#ume) necesar studiu#ui) La redactarea #ucrrii' m%am descurcat c"nspect nd din cri#e pe care #e v"i indica n !i!#i"$rafie' ap"i am prezentai c"nspecte#e medici#"r (efi de secie (i specia#i(ti din spita#u# n"stru' am inut

seama de su$estii#e acest"ra (i m%am strduit s e,pim t"tu# c#ar' "r$anizat' n termeni accesi!i#i) Trecut prin aceste fi#tre (i prin ce#e a#e refereni#"r (i redact"ri#"r Editurii /edica#e' c"nsider c #ucrarea va fi f"#"sit"are c"#e$e#"r me#e) -recizez c' !az ndu%m pe e,periena mea n activitatea didactic (am c"ntri!uit timp de 45 ani #a pre$tirea direct a pers"na#u#ui sanitar mediu n f"sta (c"a# te&nic (i n actua#u# #iceu sanitar) cun"sc nd (i pr"$ramu# de nvm nt #a t"ate specia#iti#e' mi%am permis s amintiesc (i n"iuni#e privind eti"#"$ia' simpt"mat"#"$ia sau msuri#e terapeutice care dep(esc c"mpetena cadre#"r' dar fr de care' pre$tirea pr"fesi"na# a unui cadru mediu ar fi #acunar) C&iar dac nu decide asupra unei atitudini' acest cadru tre!uie s ai! pre$tite' materia#e (i medicamente #a ndem n n vederea ap#icrii msuri#"r de ur$en indicate de medic) 5i' pentru c n nvfm ntu# sanitar mediu' In t"ate manua#e#e de #a t"ate specia#iti#e !"#i#e s nt prezentate c"mp#e,' cuprinz nd (i cun"(tine care nu in de c"mpetena #"r (pat"$enie' fizi"pa#"#"$ie' e,p#"rri parac#inice' tratament etc))' am c"nsiderat c t"t ce am e,tras din !i!#i"$rafia medica# (scris pentru medici) este !ine s fie cun"scut de cadru# mediu (i n pr"!#eme#e de ur$en' pentru a fi de un rea# a.ut"r medicu#ui n a!"rdarea pr"mpt a msuri#"r de ur$en) Astfe#' este necesar recun"a(terea un"r afeciuni' pentru a nu ntreprinde manevre interzise (i pentru a pre$ti ce#e necesare p n #a venirea medicu#ui) E,ist riscu# ca prezentarea teme#"r s fie c"nsiderat de unii prea preteni"as, iar de a#ii insuficient in une#e privine) n ceea ce prive(te termin"#"$ia f"#"sit' aceasta p"ate s c"nin une#e defeciuni' in sensu# c am preferat termeni mai fami#iari (mai frecvent f"#"sii n practic) ca de e,emp#u6 7ser fizi"#"$ic8 n #"c de 7s"#uie fizi"#"$ic de +aC# (9:")8 ()a)) 0e asemenea nu mi% am permis' fr " !i!#i"$rafie .ustificat"are' s prezint une#e teme ntr%" n"u viziune' astfe# inc t eventua#a apariie a un"r deficiene este rezu#tatu# pre#urii #"r a(a cum #e%am $sit n !i!#i"$rafia prezentat) C"nvin$erea mea este c aceast carte va fi f"#"sit"are, de"arece cuprinde n mare msur ceea ce te"retic (i practic este necesar sur"rii medica#e sau "ficiantu#ui medica# n activitatea zi#nic de n$ri.ire a !"#navu#ui' dar' nde"se!i pentru recun"a(terea (i rez"#varea ur$ene#"r' a#turi de medic (i' une"ri' n a!sena acestuia) La perfeci"narea cadre#"r medii' aceste c"nspecte s nt f"#"sit"are (i prin faptu# c medicu# de dispensar #e%ar putea f"#"si ca pe un !arem;< pe !aza cruia s pretind cadre#"r medii asimi#area cun"(tine#"r, iar acestea ar avea #a disp"ziie materia#u# din care s se pre$teasc (i s%(i m!"$easc cun"(tine#e) Aduc mu#umiri#e me#e c#dur"ase aut"ri#"r a#e cr"r cri mi%au furnizai cun"(tine#e' meni"n nd #a sf r(it !i!#i#"$rafia) Aduc c#dur"ase mu#umiri ce#"r care m%au a.utai, "!"sindu%se a%mi citi sinteze#e care a#ctuiesc #ucrarea (i prin "!servaii uti#e mi%au permis s rea#izez (cred) ceea ce%mi pr"pusesem) Astfe#' mu#umesc dr) Andrei *iric' direct"ru# Spita#u#ui C#inic de Ur$en 2ucure(ti, care m%a antrenat (i ncura.at n #uarea &"tr rii de a c"ncepe aceste sinteze de ur$ene) /u#umesc n m"d specia# d"ct"ru#ui Andrei *iric (i d"ct"ru#ui /i&ai# /i&ai#ide' care au revzut materia#u# n prime#e variante fc nd c"recturi#e necesare asupra c"ninutu#ui (i' de asemenea' une#e "!servaii f"arte f"#"sit"are' n ceea ce prive(te, une"ri, "r$anizarea materia#u#ui' punerea n pa$in, e,primarea c#ar (i precis a n"iuni#"r etc) Un a.ut"r su!stania# am primit 3 (i de #a #uv) dr) 0"ina Andru' direct"area 0ireciei Sanitare /aramure(' de #a dr) C"nstantin =pri( direct"ru# Spita#u#ui 1 udeean 2aia /are' care mi%au dat va#"r"ase su$estii at t n c"ninut' c t (i n f"rm) Le mu#umesc de asemenea medici#"r (efi din Spita#u# 1udeean 2aia /are (i medici#"r specia#i(ti care au revzut teme#e c"ncepute n prima variant, medici pe care #i enumr n "rdine a#fa!etic3 /edici (efii dr) >&e"r$&e Arde#eanu (d"ct"r n (tiine medica#e)' dr) E#vira 2$#u, ar) Liviu 0ra$"mir' dr)

A#e,andru *e?ete (d"ct"r n (tiine medica#e)' dr) Radu >&erman' dr) =#iviu >#i$"r' dr) Laureniu @"rvat&, dr) A#e,andru Lup(a' dr) I"ana /ai#a% tescu%Sc#ean (d"ct"r n (tiine' medica#e)' dr) #"an /eianu' dr) Ant"n -"&#' dr) C"ri"#an -"p (d"ct"r n (tiine medica#e)' dr) C"nstantin -rie' dr) I"an Sc&i"pu' dr) +ic"#ae Tma( care a revzut unu# din mari#e capit"#e a#e pr"!#eme#"r de ur$en n "!stetric (i $inec"#"$ie) /edici specia#i(ti 0r) 2ucur 2r!u#escu' dr) Aaier 0ra$"(' dr) +ata#ia @a$u' dr) +ic"#ae #"nescu' dr) Eva Baret?a% /ezei' dr) +ic"#ae Rednic' dr) Aasiie Aaida) /u#umesc de asemenea' medici#"r specia#i(ti6 dr) Ai"rica @"!an' dr) I"an *aze?as' dr) Ladis#au >C"rfi' precum (i c"#e$e#"r cadre medii Adriana Du$ravu' /aria -ese?' 0ezideriu +a$C' Aict"r C"ci(' *#aviu 0ra$"mir' +ata#ia Su(tic cu care m%am c"nsu#tat n descrierea un"r te&nici) Aduc mu#umiri dacti#"$rafe#"r E#isa!eta A#masi' Lud"vica Sas (i mu#umiri specia#e f"t"$rafu#ui I"an =nea care a rea#izat ic"n"$rafia (fi$uri#e) necesare te,tu#ui #ucrrii) LUCREIA TITIRCE

CU-RI+S

URGENELE APARATULUI RESPIRATOR


INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUTA Insuficienta respiratorie acut este incapacitatea plmnilor de a face fa schimburilor fiziologice de gaze, n condiii de repaus i efort. In felul acesta are loc o hipoxemie scderea !3 din snge", asociat sau nu eu hipercapnie creterea #!$ din snge". 1.1.1. Cauze

a) De or ! "e #ro"$o%u&'o"ar( %&tenoze funcionale i organice ale cilor aeriene superioare

laringe' trahee" 6 c"rpi strini' edem Fuinc?e' #arin$ite acute' crup difteric(angina laringiana ' false membrane( infectie cu bacil difteric )' ne"p#asme' traumatisme mecanice' c&imice (int",icaii cu c"r"zive)' termice' afeciuni neur"%muscu#are) %)ronhoal*eolite de deglutiie (re$ur$itare n ci#e aeriene a c"ninutu#ui $astric)

%#rize de astm bronic %+educerea acut a cmpului respirator, pneum"t"ra, sp"ntan' p#eurezie masiv &ipert",ic (i !r"n&"% pneum"nie' tu!ercu#"z
mi#iar' emfizem mediastina#(dilatarea cu aer a mediastinului %ca*itate mediala a toracelui intre cei $ plamani )

%2)-)=)C) (!r"n&"pneum"patie "!structiv cr"nic) acutizat) !) de "ri$ine cardiac


%Astmu# cardiac %Infarctu# mi"cardic

%Edemu# pu#m"nar acut %Em!"#ia pu#m"nar %C"rdu# pu#m"nar acut(-./ pulmonara acuta cu dilatarea/supraincarcarea *entriculului dr. 0 tulburari acute de ischemie miocardica %coronara G accentuarea @TA pu#m"nara))
c) 0e "ri$ine e,trapu#m"nar H /lterarea funciei centrului respirator, int",icaii (!ar!iturice' "piacee' a#c""# meti#ic)' acid"z meta!"#ic (c"ma dia!etic sau uremic) a#ca#"z meta!"#ic' ", $en"terapie irai"na#' menin$ite' menin$"encefa#ite' tum"ri end"craniene' accidente vascu#are cere!ra#e) %/feciunile paretice sau spastice ale muchilor respiratori, tetan"s' p"#i"mie#it' p"#iradicu#"nevrite(atingere difuza a radacinilor ner*oase ale ner*ilor periferici prin disfunctia mielinei %cu aspect de tetraplegie senzomotorie )' traumatisme medu#are' c"me $rave' ra&ianestezie na#t' narc"z pr"fund' &ip"?a#iemie' &iper?a#ie% mie sever) %)oli ale cutiei toracice' defecte neur"muscu#are (mias% tenia $ravis' fracturi c"sta#e' "peraii pe t"race' traumatisme t"racice (i t"rac"a!d"minaie)) %)oli ale sistemului ner*os , traumatisme crani"%cere!ra#e' #eziuni cerc!r"medu#are' sindr"ame#e de &ipertensiune cranian)

%/feciuni abdominale,) ascite masive acute' perit"nite acute' "peraii #a!"ri"ase pe a!d"men) d) Cauze $enera#e %Intoxicaii acute, medicamente sau t",ice deprimante a#e S)+)C)' medicamente sau t",ice c"nvu#sivante (c"mpu(i "r$an"%f"sf"rici' C=4' C=' scderea J4) %/feciuni sang*ine, anemii H /lte afeciuni, "!ezitate' Tric&in"z' stare de ("c) 1.1.). S '%*o'a*o&o! e a) 0ispneea -"ate aprea su! f"rm de6 % !radipnee inspirat"rie' ns"it de tira. (retracia spaii#"r interc"sta#e)' c"rna. (inspiraie #ent (i z$"m"t"as)' traduce "!stac"#e n ci#e respirat"rii superi"areK % !radipnee e,pirat"rie (vezi criza de astm !r"n(ic) K %!radipnee %(int",icaii cu deprimante a#e S)+)C))K
% p"#ipneeK

%respiraie Bussmau# %respiraie n L timpi6 inspiraie%pauz' e,piratie%pauz (acid"za meta!"#ic)K

%respiraia C&eCne%St"c?es6 respiraie (p"#ipnee) cu amp#itudini cresc nde p n #a ma,imum (i ap"i sc% z nd p 6 n #a apnee ce dureaz ;J%4J secunde (apare n 6 &ipertensiunea intracranian' &ip",emia centri#"r nerv"(i' arteri"sc#er"za cere!ra#))

!) Cian"za E,prim desaturarea de ",i$en a s n$e#ui arteria#' respectiv cre(terea &em"$#"!inei n s n$e) Se manifest iniia# #a !uze' un$&ii' pavi#i"nu# urec&i#"r (i ap"i se $enera#izeaz) Cian"za p"ate #ipsi n6 anemii' stri de ("c &ip"v"#emic' int",icaii cu C= (i cianuri' a#ca#"z) c) /"dificarea amp#itudinii mi(cri#"r respirat"rii Acestea p"t fi6 %Rare (i amp#e %*recvente (i superficia#e (fracturi c"sta#e) %/i(cri numai a#e unui &emit"race (para#izia muscu#aturii unui &emit"race' c"#ecii p#eura#e a!undente' pneum"nie masiv'

"!struarea unei !r"n&ii principa#e' &emit"race !"#nav' pneum"t"ra, sp"ntan)

H Respiraie parad",a# (turtirea p#m nu#ui de partea #ezat n inspiraie (i ree,pansiunea acestuia n e,piraie) H n p#$i p#eur"%pu#m"nareK v"#et c"sta#) d) Ta&icardia Apare ca fen"men c"mpensat"r e) A#te semne c#inice -"t aprea (i a#te semne' care depind de cauza care a determinat insuficiena respirat"rie
%1urerea toracic. Sediu# p"ate fi6 precordial sau retr"sterna# (afeciuni c"r"nariene' mediastina#e' tra% &eit' em!"#ie pu#m"nar etc))K #a baza hemitoracelui (infarct pu#m"nar' pneum"t"ra, sp"ntan etc)))

Caracteru# p"ate fi c"nstrictiv' intens (em!"#ie pu#m"nar' c"r"nar"patie)' .un$&i t"racic vi"#ent (pneum"t"ra, sp"ntan)) %.egument ca#d (i umed' ac"perit cu transpiraii abundente. %-ipersali*aie (dat"rit &ip",iei' &ipercapniei) %-ipersonoritaie (pneum"t"ra,' emfizem pu#m"nar) %2editate (pneum"nii' c"#ecii #ic&idiene n p#eur) %+aluri zgomote patologice care iau natere n al*eole sau bronhii". -"t fi6 crepitante (asemnt"are z$"m"tu#ui pe care%; auzim
c nd frecm ntre de$ete " (uvi de pr sau c nd aruncm sare pe " p#it ncins H apar n pneum"nii' edem pu#m"nar etc)) K ronflante ($r"ase ca ni(te sunete de c"ntra!as H se da% t"resc secreii#"r a!undente n !r"n&ii)K sibilante (asemnt"are cu iuitu# v ntu#ui)K suberepitante (seamn cu z$"m"tu# care se aude c nd se suf# n% tr%un tu! de stic# p#in cu ap H n !r"n(ite' su% puraii pu#m"nare)) %An,ietate sau s"mn"#en' c"nfuzie' de#ir)

M In hipercapnie, cefalee, agitatie, acidoza, hipersali*atie M In hipoxemie, cianoza, tahicardie, -./, confuzie, delir, coma. 11.+. Co",u *a ,e ur!e"-( a) Co"*ro&u& . a/ !urarea %er'ea# & *(- 0( &or aer e"e % n "rice f"rm de insuficien respirat"rie acut $rav fr eti"pat"$enez se ap#ic de re$u#'

n ur$ene' une#e msuri terapeutice $enera#e) %3bstruciile supraglotice (cderea #im!ii' ptrunderea ; ic&idu#ui de vrstur sau re$ur$itaie n ci#eaeriene sau acumu#area c&ea$uri#"r de s n$e' secreii' ptrunderea un"r c"rpi strini din cavitatea !uca#) se c"ntr"#eaz vizua# (i se c"m!at prin manevre#e cun"scute (vezi cap) 4)3 N reanimarea respirat"rie)K -entru a mpiedica cderea #im!ii nap"i6 aezarea bolna*ului n decubit dorsal cu capul In hiperextensie.

%mpingerea anterioar a mandibulei i susinerea ei. (Aceast manevr' mpreun cu &ipere,tensia capu#ui ndeprteaz peric"#u# de "!strucie prin a#unecarea p"steri"ar a #im!ii #a !"#navii inc"n(tieni)) In cazu# inundrii ci#"r aeriene cu #ic&id de vrstur' primu# $est este nclinarea lateral a capului *ictimei. %#urarea orofaringelui de secreii sau de *rsturi cu a.ut"ru# de$ete#"r nf(urate n tif"n (fi$) ;);) cu tamp"ane sau prin aspiraie "r"farin$ian (fi$) ;)4 a) sau naz"farin$ian (fi$) ;)4 !)

Fig. IA. Curarea "r"farin$e#ui de c"rpi strini' secreii' vrsturi etc)

Fig. 1.2. a H Aspiraia "r"farin$ian a secreii#"r b Aspiraia naz"farin$ian H 0ac s"ra medica# (i d seama c nu se permea!i#izeaz cai#e respirat"rii' ap#ic !"#navu#ui a(ezat

n p"ziie semiventra# ap#ecat nainte' lo*ituri cu pa#ma (de c teva "ri) n re$iunea interscapu#"verte!ra# (i c"ntinu ncercri#e de sc"atere a c"rpi#"r strini prin intr"ducerea de$ete#"r n cavitatea !uc"farin$ian a !"#navu#ui) %.raciunea limbii se face cu mi.#"ace impr"vizate sau pens specia#)

%&e face intubaie orofaringian cu canula 4uedel, care' p#asat


p"steri"ar a #im!ii (fi$) 4);4' 4);O)

n cavitatea !uc"farin$ian' mpiedic de asemenea a#unecarea

#) Per'ea#u zarea cai#"r respirat"rii n "!strucii#e su!$#"tice %In obstruciile subglotice (secreii tra&e"!r"n(ice)' dac actu# de$#utiiei este tu#!urat sau #a !"#navii inc"n(tieni' dez"!struarea se
face prin a(ezarea !"#navu#ui n p"ziie de drena. p"stura#) %S"ra medica# a(az !"#navu# n decubit *entral sau lateral' cu capul mai 5os fa de trunchi' nt"rs ntr%" parte (drena.u# p"stura# n decu!it d"rsa# este $reu de sup"rtat)) %La !"#navii a(ezai n decu!it ventra# se p"ate intr"duce n re$iunea in$&ina#' un sup"rt f"rmat din pern sau su# de pturi (fi$' ;)O) prin aceasta se mre(te eficacitatea drena.u#uiK poziia corpului *a fi schimbat la inter*ale de $!H3! de minute.

Fig. 1.3. H 0rena. p"stura# ventra# %&ecreiile care nu se e#imin prin drena. p"stura# v"r fi e,trase aspirate" cu sering 4u6on, tromp de *id, aspirator de oxigen. n sa#"ane#e de terapie intensiv aspirat"are#e s nt aci"nate centra#) Aspiraia se face t"tdeauna cu instrumente perfect steri#e % n "!strucia cai#"r respirat"rii cu a#imente sau a#i c"rpi strini se mai rec"mand apsarea diafragnului de 5os n sus (fi$) ;)L)' astfe# nc t acesta' ca un pist"n' s mpin$ aeru# e,istent n !r"n&ii (i tra&ee' fav"riz nd ap"i e#iminarea c"rpi#"r strini)
6

Fig. 1.4. H C"mpresiunea puternic cu pumnii n epi$astru de ."s n sus %=!strucii#e su!$#"tice se mai c"m!at' n cazu# !"#navu#ui c"n(tient' prin pro*ocare de tuse artificial' dup ce secreii#e !r"n(ice au f"st f#uidificate cu medicamente) % n "!strucii#e #arin$"%tra&ea#e severe se practic de ctre medic intu!aia "r"tra&ea# sau tra&e"t"mie' dup care se face aspiraia secreii#"r cu unu# din aparate#e amintite' #a care se rac"rdeaz s"nde#e de asipraie) +"t) In une#e cazuri' sediu# (i natura "!struciei se determin prin #arin$"sc"pie sau !r"n&"sc"pie' n care sc"p s"ra va pre$ti de ur$en materia#u# (i instrumentaru# necesar 0) Re/% ra- a ar* 1 0 a&( %0up asi$urarea permea!i#itii cii !uc"farinf$iene' s"ra medica# verific dac !"#navu# are sau nu respiraie sp"ntan ("!serv mi(cri#e cutiei t"racice' apr"pie urec&ea (i "!razu# de $ura !"#navu#ui pentru a surprinde mi(carea aeru#ui)) %0ac !"#navu# nu are respiraie sp"ntan, se trece imediat la respiraie artificia#' folosind metoda 7$ur #a $ur7 sau 7$ur #a nasu' trusa de venti#aie tip Ru!en sau disp"zitivu# de respiraie artificia# cu burduf acionat manual fig. $.$8" 9ot. /ceste metode se folosesc la domiciliul bolna*ului, in timpul transportului la spital, in camera de gard a ser*iciilor ambulatorii sau spitaliceti i, la ne*oie, nainte de instituirea *entilaiei respiraiei artificiale" mecanice. ,) O2 !e"o*era% a se uti#izeaz n t"ate f"rme#e de insuficient respirat"rie acut) Cadru# mediu tre!uie s se asi$ure c n prea#a!i# au f"st dez"!struate ci#e aeriene) S ai! #a disp"ziie sonde nazale sterile (met"da de administrare pe s"nd naza# este cea mai uti#i% zat (i este " met"d eficace)) S asi$ure umidificarea oxigenului (4IO ap (i ;IO a#c""# eti#ic) S"ra medica# va intr"duce s"nda naza# p n n farin$e (" #un$ime e$a# cu distanta care separ 6 nasu# de #"!u# urec&ii) (fi$) ;)5 a' !))

Fig. 1.5. H Administrarea ",i$enu#ui prin intermediu# unei s"nde6 %msurarea distanei aripa nasu#ui %#"!u# urec&ii(tragus)K %p"zifia c"rect a s"ndei naz" arin$iene n timpu# ",i$en"terapiei %Se verific de!itu#(;3%;P #Iminut)) 9ot. &ora trebuie s tie c oxigenoterapia iraional' prea ndelungat sau concentrat poate s duc la efecte
nedorite.

e) M 3&oa0e *era%eu* 0e a3u*(*oare %:*acuarea re*rsatelor pleurale sau peritoneale;prin puncii. %:*acuarea aerului n pneumotorax. %<ixarea *oletelor costale n traumatisme toracice. %&timularea medicamentoas a centrilor respiratori n cazu# deprimrii primare a acest"r centri (int",icaii' #eziuni nerv"ase)K
c"fein' mic"ren' (?ari"n) (i a&Cpn"n' (me$imid))

n prezent f"#"sirea ana#eptice#"r respirat"rii este din ce n ce mai puin rec"mandat din cauza riscuri#"r pe care #e c"mp"rt6 cresc c"nsumu# de =4' pr"v"aca crize de ta&icardie) %C"m!aterea acid"zei respirat"rii (perfuzii cu !icar!"nat de s"diu ;L'5QIJJ 4JJHOJJ m#)) %Tratamentu# simpt"matic a# un"r manifestri pat"#"$ice suprt"are (durere' an,ietate' tuse etc)) %2r"n&"di#atat"are cu aciune m"derat (papaverina' su#fat de ma$neziu %i)v) #ent ;J%4Jm#)) 1) M(/ur *era%eu* 0e e* o%at"$enetice Sc"aterea din mediu' respiraie artificia#' ",i$en"terapie n insuficiene#e respirat"rii aprute n c"ndiii de aer viciat) Tratament (#a indicaia medicu#ui) cu &emisucci% nat de &idr"c"rtiz"n (;JJ%OJJm$) intraven"s n perfuzie n cazuri#e de
edem #arin$ian a#er$ic' #arin% $ite edemat"ase' int",icaie cu c"r"zive' !r"n&"% a#ve"#it de de$#utiie etc) Se p"t adu$a ca#ciu c#"rat i)v)' c#aciu $#uc"nic(s"#) 4J: ;J%4Jm# i)v)))

Ser antidifteric n crup difteric) Spasm"#itice n cazu# spasmu#ui $#"tic) C"m!aterea spasmu#ui !r"n(ic(/i"fi#in 4%O fi"#e n 4L "re) /tenie *e # n$ tratamente#e eti"#"$ice indicate de medic' s"ra medical se *a ngri5i de linitirea bolna*ului, aezarea lui n
poziie comod, e*entual semi% eznd, *a crea o atmosfer umed(*as cu ap la fieri cu ceai de mueel", *a aplica comprese calde pe gtul bolna*ului, se *a ngri5i de aerisirea camerei.

/"rfina (i !ar!iturice#e v"r fi evitate' date fiind efecte#e #"r deprimante respirat"rii) 1.). CRI4A DE ASTM 5RONSIC Astmu# !r"n(ic este " criz de dispnee par",istic e,pirat"rie pr"v"cat de sten"za funci"na# spastic a !r"n&ii#"r) 2r"n&"spasmu# se dat"reaz c"ntraciei muscu#aturii' edemu#ui muc"asei !r"n(ice (i &ipersecreiei !r"n(ice' fen"mene care duc #a "!strucia !r"n(ic' ce stin$&ere(te n specia# e#iminarea aeru#ui n e,piraie) 1.).;) *act"ri determinani (i predisp"zani H *act"ri alergici (astmu# e,trinsec sau a#er$ic) Ce#e mai "!i(nuite a#er$ene s nt6 prafu# de cas' p"#enu#' pu#!eri#e' pru# de anima#' a#er$ene#e 6 a#imentare (carne' a#!u( de "u' #apte' pe(te)' une#e medicamente (penici#in' ana#$etice)' deter$eni' c"#"rani) H *act"ri nealergici (astmu# intrinsec)6 r"#u# ce# mai imp"rtant # au fact"rii infeci"(i (!r"n(ite cr"nice' sinuzite etc)) Apariia crize#"r p"ate fi fav"rizat de e,puneri ia fri$' cea' umezea#' trecerea !rusc de #a aer ca#d #a aer rece' precum (i de fact"ri em"i"na#i) 1.).). S '%*o'a*o&o! e Criza de astm !r"n(ic ncepe de re$u# !rusc' survine mai frecvent n"aptea) Accesu# este precedat une"ri de " stare pr"dr"ma# (strnut' !idr"ree naza#' tuse uscat)) Criza de astm se caracterizeaz prin 6 0ispnee cu caracter e,pirat"r pre#un$it6 !radipnee' cu e,piraie f"rat (#a!"ri"as (i z$"m"t"as)

(uiert"are) 0ispneea este urmat de tuse (i e,pect"raie muc"as' fi#ant' e#i!erat"are) 2"#navu# este $sit n p"ziie (ez nd("rt"pnee)' cu capu# nc#inat spre spate (i spri.init n m ini)

Astm !r"n(ic' criz %*aciesu# e,prim spaim (i sete de aer 6 e,"fta#mie' $ur ntredesc&is) %Te$ument pa#id%cenu(iu ac"perit de transpiraii reci) %@ipers"n"ritate pu#m"nar' murmur vezicu#ar diminuat' ra#uri si!i#anfe (i r"nf#ante) %2radicardie) Criza are durat varia!i# (;IL "r%O "re) (i se termin re#ativ !rusc) 1.).+. Co",u *( ,e ur!e"*a Crize#e de astm !r"n(ic se p"t trata (i n c"ndiii ur$en am!u#at"rii6 H 2"#navu#' meninut n p"ziie (ez nd' spri.init n i p"ziia cea mai c"m"d' va i (ters de transpiraii) H - n #a venirea medicu#ui care este c&emat imediat' v"r fi date !"#navu#ui6 %antispastice6 papaverina(4%Lf) i)m)I4L&)' #izad"n("ra# ;f) N LJm$)' %di#atat"are a#e !r"n&ii#"r6 eufi#in' mi"fi#in' %simpatic"mimetice6 ta!#ete de efedrin' asm"fu$' asm"pent' a#upent' !er"tec n in&a#aii sau su! f"rm de spraC) ) /tenie= In cazul primului acces de astm aprut #a un !"#nav n a#e crui antecedente nu s nt semna#ate crize de astm !r"n(ic sau care este cun"scut ca &ipertensiv sau are va#"ri tensi"na#e crescute' se e*it simpaticomimeiicele. H /edicu# va face ap"i indicaia medicaiei de ur$en' medicamente#e uzua#e de ur$en fiind %mi"fi#in (!r"n&"di#atat"r) ;%4 fi"#e a J'4L $ n in.ecie intraven"as) Se administreaz #ent(O%5min) %&emisuccinat de &idr"c"rtiz"n 5J%4JJ m$ i)v) ( n cazu# c criza nu cedeaz #a mi"fi#in)K %",i$en"terapie) -rin s"nd intr"dus prin nri#e !"#navu#ui p n n farin$e (3%P cm) ",i$enu# se administreaz umidificat cu de!it de 3%P ;Iminut) n caz de ineficien se recur$e (i #a a#te 6 medicamente6 sulfat de magneziu in.ectat i)v) #ent(;J%4Jm#)) Se c"ntinu administrarea de6 %simpaticomimetice su! f"rm de in&a#aii (asm"pent' a#upent' !er"tec' s"#!utam"#)' !r"n!"di#atin su!#in$ua#K efedrin(fi"#e a ;m# 5: n in.ecii s)c) ;%4 fi"#e)' adrena#in(fi"#e a ;m# ;: in.ectate su!cutanat)) AtenieR Simpatic"mimetice#e s nt c"ntraindicate #a &ipertensivi' c"r"narieni' &ipertir"idieni) 0e reinut S"ra tre!uie s (tie s diferenieze astmu# !r"n(ic de astmu# cardiac sau de edemu# pu#m"nar acut' pentru a se evita $re(e#i#e fata#e n c"nduita de ur$en) Se difereniaz n primu# r nd prin caracteru# dispneii) Astfe#' n astmu# cardiac dispneea este p"#ipneic' pred"minant inspirat"rie' !"#navu# este nc#inat nainte' rezemat n m ini' cu umerii ridicaiK ta&icardie) Criza p"ate ev"#ua su! " f"rm $rav6 edem pu#m"nar'

c nd suf"carea se a$raveaz' cian"z' e,pect"raie spum"as r"zat)

#riza de astm cardiac 1.+. STAREA DE R6U ASTMATIC


-"ate s dureze c&iar peste 4L de "re)

Este stadiu# c#inic ce# mai sever a# astmu#ui !r"n(ic) Se manifest printr%un

sindrom asfixie (crize pre#un$ite))

1.+.1. Cauze ,e0&a".a*oare Infecie !r"n(ic difuz (!acterian' vir"tic) Reacii a#er$ice imediate' pr"v"cate de medicamente' de prafuri a#er$izante din atm"sfer etc) A!uzu# de simpatic"mimetice' !r"n&"di#atat"are) /edicamente sedative' tranc&i#izante' "piacee' prin deprimarea centru#ui respirat"r) Suprimarea !ruta# a c"rtic"terapiei) Uti#izarea nec"respunzt"are a ",i$enu#ui) 1.+.). Ta#&ou& c#inic % 2"#navu# st n p"ziie (ez nd' cu t"race#e mpins nainte' cu faa an,i"as (i semne de insuficien respirat"rie accentuat) % -"#ipnee' cu e,piraie pre#un$it (i tira.) % Cian"z) % Transpiraii#e pr"fuze c&inuiesc !"#navu#' care este 7#ac de apS) % A!sena tusei (i e,pect"raiei) % 0iminuarea e,trem a murmuru#ui vezicu#ar' ra#uri !r"n(ice mari (i mici(#a auscu#taie)) /tenieR -entru cadru# mediu este $reu s fac dia$n"sticu# diferenia# cu edemu# pu#m"nar acut (E)-)A))' astmu# cardiac' em!"#ia
pu#m"nar' pneum"t"ra,u# sp"ntan' !r"n&"pneum"patia cr"nic "!structiv acutizat (2-C=)) Tre!uie t"tu(i s se "rienteze' s se informeze despre unele antecedente ale bolna*ului, %dac !"#navu# este un vec&i astmatic( n a!sena unei cardi"patii stin$i) K dac este purtt"r a# unei 2-C= K de e,istena un"r antecedente cardiace) 0e asemenea' diferenierea se mai p"ate face in nd seama de caracteru# dispneii6 n edemu# pu#m"nar cardi"$en(f"rma sever a astmu#ui cardiac) dispneea este pred"minant inspirat"rie' iar z$"m"tu# (uiert"r este prezent at t n inspiraie' c t (i n e,piraie)

1.+.+. Co",u *a ,e ur!e"-( 6 de interneK c nd =rice !"#nav n stare de ru astmatic tre!uie internat de ur$en n spita# ntr%" secie starea !"#navu#ui nu este critic' se e,p#ic necesitatea de a tu(i (i e,pect"ra (i nev"ia de a rm ne pe c t p"si!i# n stare de ve$&e p n Ra insta#area ec&i#i!ru#ui respirat"r) In cazuri#e de $ravitate e,trem' se transfer n secia de terapie intensiv' unde p"t fi practicate intu!aia tra&ea#' aspiraie !r"n(ic (i venti#aia mecanic) 1.+.7. Me, 0a- a ,e ur!e"-( %2r"n&"spasm"#itice6 mi"fi#in 4 fi"#e n perfuzie cu ser $#uc"zat 5: K
%&emisuccinat de &idr"c"rtiz"n n d"z iniia# de 5J m$(4 fi"#e) i)v)' ap"i c te 45m$ (;fi"#) din L n L "re' timp de 4L de "re n cazuri#e $rave d"za iniia# rec"mandat este mu#t mai mare (;JJ%45Jm$) ap"i 5Jm$' respectiv ;JJm$ din L n L "reK

%",i$en"terapie(se instituie

nc de #a d"mici#iu) K %antibiotice i chimioterapeutice se administreaz numai n cazuri de suprainfecii !r"n(ice' c"nf"rm an% ti!i"$ramei)

Se p"t f"#"si6 %!isept"# de O "ri " ta!#et Izi' %vi!ramicin 4JJm$ n prima zi (i ap"i c te ;JJm$Izi (; capsu#a))' %tetracic#in 4 $Izi) Important. ; &e e*it penicilina care este unul din antibioticele cele mai alergizanie. 9u *or fi administrate, morfin, mialgin i nici sedati*e sau tranchilizante -si&"terapie susinut de ncura.are a !"#navu#ui af#at n criz) .ratamentul de fond ( ntre crize) indicat de medic' cuprinde6 % n#turarea cauzei care a determinat a#er$ia (msuri antiaier$ice6 vaccinri' desensi!i#izri' su!stane antiaier$ice)K %prevenirea (i tratamentu# infeciei !r"n(ice K %via #ini(tit n aer uscat' $imnastic respirat"rieK %cure !a#ne"%c#imaterice n staiuni#e rec"mandate de medic) T"ate acestea tre!uie cun"scute (i de s"ra medica#' care va participa #a dispensarizarea !"#navu#ui prin 6 aciuni de educaie sanitar' ap#icarea tratamente#"r prescrise de medic (i #a nev"ie' n #ipsa medicu#ui' va ac"rda primu# a.ut"r) HEMOPTI4IA @em"ptizia este e,pect"rarea unei cantiti varia!i#e de s n$e pr"venind din ci#e respirat"rii) 1.7.1. Cauze 8 %Tu!ercu#"za pu#m"nar' %2r"n(iectazia sau c&iar !r"n(ita cr"nic) %Canceru# !r"n&"pu#m"nar) %Sten"za mitra# (i staza pu#m"nar din insuficiena cardiac) %Anevrismu# a"rtic (prin er"darea unei !r"n&ii)) %Traumatisme t"racice (i pu#m"nare) %A#te afeciuni a#e aparatu#ui respirat"r' afeciuni cardi"%vascu#are' int",icaii etc) 1.7.). S '%*o'a*o&o! e %Senzaie de $ di#are a #arin$e#ui) %C#dur retr"sterna#) %>ust de s n$e n $ur) %Tuse iritativ care e,pu#zeaz s n$e#e) %Aspect r"(u%aprins' aerat' spum"s a# s n$e#ui e,pect"rat) %S n$e#e este amestecat cu un c"ninut muc"s sau mu% c"puru#ent) %@em"ptizii#e mari (i mi.#"cii determin pa#"are' an,ietate' transpiraii' ta&ipnee' ta&icardie' scderea tensiunii arteria#e) 1e reinut, diagnosticul diferenial se face cu, he% matemeza, epistaxisuli hemoragia de origine faringian, dentara gingi*oragii" Spre de"se!ire de &em"ptizie &ematemeza este precedat (i ns"it de $reuri (i vrsturi' survenind #a !"#navi cu antecedente $astrice) 6 %S n$e#e din &ematemez este ne$ru' macerat' amestecat cu resturi a#imentare' iar &em"ra$ia se "pre(te de "!icei !rusc) @em"ra$ii#e rin"farin$iene (i epista,isu# s nt dia$n"sticate prin e,amen #"ca#) 1.7.+. Co",u *a ,e ur!e"-( =rice &em"ptizie este " ur$en' c&iar n cantitate redus' de"arece n "rice m"ment ev"#uia p"ate #ua aspect $rav sau f"arte $rav) %Repaus a!s"#ut' n p"ziie semi(ez nd' n camer !ine aerisit) %Repaus v"ca# a!s"#ut' va v"r!i n ("apt' d"ar prin simp#a mi(care a !uze#"r sau prin semne fcute cu $esturi minime) %Se rec"mand respiraia pe nas' #ent (i pr"fund) %Se d !"#navu#ui s !ea #ic&ide reci n cantiti mici (i repetate)

%Se ap#ic pun$ cu $&ea pe re$iunea sterna# sau asupra z"nei presupus s n$ertnd' ca (i pe z"na $enita# (testicu#e sau vu#v %ref#e, vas"c"nstrict"r)) %2"#navu# va fi c t mai puin p"si!i# pertur!at de cei din .ur' cu e,aminri minime (pu#s' T)A)' tem% peratur)) % n &em"ptizii#e a!undente (sten"z mitra#) se p"ate face #i$atura ce#"r L mem!re (a#ternativ) pentru a diminua nt"arcerea ven"as (4J%OJ minute)) Se p"ate face de mai mu#te "ri n cursu# zi#ei) 0ez#e$area se va face pr"$resiv' #ent (i a#ternativ' pentru a nu mri !rusc nt"arcerea ven"as a s n$eiui #a inim) %Se c"m!ate tu(ea cu c"dena# (4%O ta!#ete "dat) di"nin sau ca#m"tusin (;J%;4 picturi' se p"t administra #a 4 "re interva#)) %S"ra medica# pre$te(te medicaia (i " administreaz #a rec"mandarea medicu#ui6 %se va evita administrarea preparate#"r m"rfinice' care au riscu# parezei !r"n&ii#"r (i reteniei s n$eiui n ar!"re#e !r"n(ic) Se dau s"#uii &ipert"nice i)v) (+aC# ;J:' ;J%4Jm#)K s"#uie $#uc"za LJ: (LJ%5Jm#)' sau n #ips' o lingur de sare la un pahar cu ap' peroralK %medicaie &em"static6 c#"rur de ca#ciu s"#uie ;J: i)v) #ent ;J%OJ m# K vitamina C (J'5%;$ in.ecii i)m) sau i)v))' c#auden' c"a$u#en' ven"stat($>!mg/$ml sol. in5. i.m./i.*. In urgente 8%3f. din ? in ?h %controlul hemoragiilor din *asele mici)K adren"stazin(8f. a 8ml ' !,3mg #arbazocrom i.m./i.*./s.c.) #%4%L fi"#eIzi' n"v"cain( N pr"caina) ;:' 5%;Jm#' i)v) f"arte #ent (dup testarea sensi!i#itii s)c)TR)K vas"presin(hormon antidiuretic %/1-% secretat la ni*el hipotalamic impreuna cu neurofizina protein transportoare@( Aa ni*el renal determina absorbtia apei. /supra sist. *ascular determina *asoconstrictie arteriolaraBcresterea ./( la oameni sanatosi are efect presor minim. 9i*elul de /1- creste liniar cu cresterea osmolaritatii plasmatice si odata cu scaderea ./ si *olemiei. :x., C cu 8>%$!D din *ol. sanguin detrmina o E marcata a ni*elului de /1-. 4reata si *oma E de asemenea ni*elul de /1-." 4J U)I) n 4JJm# s"#uie $#uc"za t 5: in.ectat i)v) #ent (timp de 4J de minute) su! c"ntr"#u# c"ntinuu a# T)A)K e,tract de &ip"fiz p"steri"ar i)m) sau i)v) ; fi"# (este indicat n f"rme $rave' re!e#e #a a#te tratamente)) %Transfuzii mici de s n$e pr"aspt' n funcie de p"si!i#iti#e primu#ui e(a#"n medica#) % n cazuri e,cepi"na#e se ncearc crearea unui emfizem su!cutanat pe faa anteri"ar a &emit"% race#ui afectat' prin intr"ducerea a LJJ%3JJ m# aer sau ",i$en cu " serin$ de 4J m#) %Sc&im!area !"#navu#ui' i$iena c"rp"ra# se v"r face reduc nd #a minimum m"!i#izarea !"#navu#ui %Cu mena.amente de"se!ite' suprave$&eat strict' se transp"rt !"#navu# #a spita#' de(i este de d"rit evitarea dep#asrii) %Spita#izarea este necesar n t"ate cazuri#e de &em"ptizii medii (i mari' precum (i n ce#e n care dia$n"sticu# eti"#"$ic nu este precizat) In spita#' tratamentu# $enera# &em"static se c"mp#eteaz cu tratament eti"#"$ic) %A#te met"de de "prire a &em"ra$iei care se p"t ncerca' pe r nd' n spita# c nd msuri#e de mai sus nu dau rezu#tate6 %pneum"perit"neu (s nt intr"du(i n cavitatea perit"nea# 5JJ%;JJJ cmO aer cu a.ut"ru# aparatu#ui 6 de pneum"t"ra,) K O %pneum"t"ra, artificia# &em"static (de partea p#m nu#ui afectat' 5JJ%UJJ cm de aer cu aparatu# de pneum"t"ra,)K % n &em"ptizii#e persistente din sten"za mitra# 6 s n$erare' LJJ%5JJm#) %Tratamentu# c&irur$ica# este indicat une"ri de ur$ent 6 traumatisme t"rac"%pu#m"nare' er"ziuni arteria#e' varice !r"n(ice' tu!ercu#"z pu#m"nar' c&ist &idatic' cancer !r"n(ic) PNEUMOTORA9UL SPONTAN (accidenta#) -neum"t"ra,u# este " afeciune caracterizat prin prezenta unei c"#ecii $az"ase n cavitatea p#eura#) Aeru# ptrunde n p#eur printr%" perf"raie pat"#"$ic a ser"asei) 1.:.1. Cauze

%Tu!ercu#"z pu#m"nar 3J%UJ: %Emfizem pu#m"nar C&isturi aeriene pu#m"nare 2r"n(iectazii 2r"n(ite cr"nice Tuse c"nvu#siv %-neum"t"ra,u# idi"patic !eni$n (cu eti"#"$ie necun"scut' apare mai a#es #a tineri de ;P%O5 ani) %-neum"t"ra,u# traumatic (une"ri &em"pneum"t"ra,) %pneum"t"ra,u# traumatic p"ate s survin prin 6 %p#$i penetrante (se ns"e(te de &em"t"ra,)' %fracturi c"sta#e (un fra$ment "s"s ascuit p"ate perf"ra p#eura)' %acte c&irur$ica#e (v"#untar sau inv"#untar) 1e reinut. C nd "rificiu# de perf"raie este #ar$' p#eura c"munic permanent cu ar!"re#e !r"n(ic (cu e,teri"ru#)) In cazu# p#$ii penetrante p#eur"%pu#m"nare cu t"race desc&is' n care cavitatea p#eura# c"munic #ar$ cu e,teri"ru#' aeru# iese (i intr #a fiecare mi(care respirat"rie cu un (uierat caracteristic) n aceste cazuri este v"r!a de pneumotorax deschis. = a#t varietate este pneumotoraxul cu supap compresi* (vezi traumatisme t"racice6 insuficien respirat"rie n pneum"t"ra,u# desc&is (i n pneum"t"ra,u# c"mpresiv cu supap)) 1.:.). S '%*o'e %.un$&i t"racic f"arte vi"#ent (apare !rusc' adesea dup un ef"rt' c&int de tuse' durere c"mparat cu " 7#"vitur de pumna#V)K %dispnee f"arte accentuat (i p"#ipneeK %an,ietate' cian"z K %tuse c&int"as (i fen"mene de insuficien respirat"rie acutK %une"ri fen"mene de ("c (("c p#eura#)' ta&icardie pu#s mic (i rapid' a#te"ri fen"mene de c"#aps' pa#"are cu cian"za e,tremiti#"r'
transpiraii reciK

%semne fizice
%!"m!are (i im"!i#izare a &emit"race#ui interesatK %a!"#irea murmuru#ui vezicu#ar' &ipers"n"ritate sau timpanism cu dispariia matitii cardiace)

1e reinut. -neum"t"ra,u# sp"ntan (i

n specia# ce# 7cu supapV pr"v"ac tu#!urri respirat"rii (i circu#at"rii de tipul asfixiei i colapsului *ascular' care p"t fi urmate de m"arte' (vezi6 c"nsecine n pneum"t"ra,u# c"mpresiv cu supap #a capit"#u# traumatisme t"racice))

1.:.+. Co",u *a ,e ur!e"-( %A(ezarea !"#navu#ui n p"ziie semi(ez nd %Repaus c"mp#et' inc#usiv repaus v"ca# %C"m!aterea durerii6 %a#$"ca#min ;%4 fi"#e' %f"rtra# ;%4 fi"#e' %sinta#$"n%"ra#' %e,cepi"na#( n caz de dureri ("c"$ene)6 mia#$in ;fi"#a (;JJm$) i)v) sau i)m) sau m"rfin n in.ecii s)c) (J'J;%J'J4 $)) %An,i"#itice6 %p#e$"mazin in.ecii i)m) " &idr",izin in.ecii i)m) %diazepam' nitrazepam' r"mer$an 6 %=,i$en"terapie (!a#"n' s"nd naza#) %Sedative a#e tusei6 c"dein' di"nin % n f"rme#e masive sau n ce#e asfi,ice 7cu supap8' medicu# e,ecut exsuflaie decompresi*. Se f"#"se(te un ac cu #umen #ar$ (i !iz"u scurt care se #ea$ de un tu! scufundat n ser fizi"#"$ic sau s"#uie 0a?in) = e,suf#aie eficient necesit f"#"sirea unui tr"car prevzut cu supap) Cadru# mediu va asi$ura materia#e steri#e (i va respecta cu strictee msuri#e de asepsie' pentru a preveni riscu# infeciei) %Transp"rtu# !"#navu#ui #a spita# se va face cu mena.amente de"se!ite) 1.;. 5RONHOPNEUMOPATIA O5STRUCTIV6 CRONICA ACUTI4AT6 <5POC ACUTI4AT6)

Termenu# de !r"n&"pneum"patie "!structiv cr"nic (2-=C) se refer #a !"#navi cu !r"n(it cr"nic (i !"#navi cu emfizem pu#m"nar) Astmu# !r"n(ic intricat cu !r"n(it cr"nic (i emfizem pu#m"nar este n m"d "!i(nuit inc#us n sindr"mu# de 2-=C) 2"#navu# purtt"r a# 2-=C are " insuficien respirat"rie cr"nic) 0at"rit un"r suprainfecii !r"n(ice' aceasta dec#an(eaz pusee acute de insuficien respirat"rie) -r"cesu# infeci"s accentueaz sindr"mu# "!structiv prin e,acer!area edemu#ui inf#amat"r' a &ipersecreiei (i a spasmu#ui muscu#aturii !r"n(ice) 1.;.1. S '%*o'e %0ispnee cu p"#ipnee' une"ri !radipnee e,pirat"rie) %Cian"z intens (i difuz' pred"min nd #a !uze' un$&ii) Cian"za e,prim cre(terea &em"$#"!inei n s n$e#e ateria# (prin desaturarea cu J4 a ",i&em"$#"!ine )) %Transpiraii pr"fuze) %Cefa#ee tenace) %An,ietate sau s"mn"#en' stare c"nfuzi"na#' une"ri stare prec"mat"as) %0ec"mpensarea respirat"rie a 2-=C se as"ciaz de re$u# cu dec"mpensarea &em"dinamic (c"rd pu#m"nar cr"nic dec"mpensat) cu6 ta&icardie' tu#!urri de ritm' e,trasist"#e' &epat"me$a#ie durer"as' cu mete"rism a!d"mina#' .u$u#are tur$escente) 1.;.). M(/ur &e ,e ur!e"-( =,i$en"terapie pe s"nd nas"farin$iana' pentru c"m!aterea &ip",erniei) =,i$en"terapia necesit " de"se!it atenie (i pruden' de"arece administrarea un"r cantiti mari de ",i$en #a !"#navii cu &ipercar!ie cr"nic este pericu#"as) Centrii respirat"ri #a &ipercapnici nu mai s nt sensi!i#i #a CJ4'
sin$uru# stimu#ent rm n nd &ip",emia) n#turarea !rusc a &ip",erniei prin administrarea de cantiti mari de J4 nseamn n#turarea stimu#u#ui' deprimarea centri#"r respirat"ri (i a$ravarea pe aceast ca#e a &ip"venti#aiei a#ve"#are (i &ipercar!iei) 0e aceea J4 tre!uie administrat n d"ze m"derate' cu suprave$&erea ndeapr"ape a !"#navu#ui) Administrarea ",i$enu#ui se ncepe cu un de!it de ;%4 ; Iminut) -erfuzie cu urmt"ru# c"ctei# 6 &emisuccinat de &idr"c"rtiz"n 4JJm$' c#"ramfenic"# &emisuccinat ; g, mi"fi#in 4 fi"#e a J'4L $' des#an"sid ;fi"# a J'Lm$' OJHLJ picturi pe minut (suprave$&eat))

Su! strict suprave$&ere se transp"rt #a spita#' unde se va face un tratament c"mp#e,) H n spita# %combaterea obstruciei prin drena. p"stura#' aspiraie !r"n(ic (i sp#tur !r"n(ic) Uti#izarea drena.u#ui p"stura#' as"ciat cu
percuia t"race#ui' determin m"!i#izarea secreii#"r !r"n(ice (i cre(terea e,pect"raiei) %Aspiraia end"!r"n(ic se e,ecut prin cateter intr"dus pe ca#e naza# sau pe !r"n&"sc"p) Sp#tur !r"n(ic se e,ecut dup aspiraie' prin intr"ducerea #a interva# de 5%;J minute de cantiti mici de !is"#v"n (O%5m#)' care ap"i se aspir) %combaterea inflamaiei cu anti!i"tice6 ampici#in 4%O$ n 4L "re sau tetracic#in 4$Izi timp de U%;J zi#e) Se c"ntinu ap"i anti!i"terapia cu vi!ramicin ;JJm$Izi) In f"rme mai u("are' penici#in as"ciat cu strept"micin) C nd e,ist int"#eran #a penici#ine se va administra eritr"micin ;%4$' eventua# cu !isept"# O%L ta!#eteIziK c"rtic"izii s nt indicai pentru aciunea #"r antiinf#amat"are' antisecret"are (i anti!r"n&"spastic 6 prednis"n n d"ze 4J%OJm$Izi (L%3 ta!#ete' a 5m$) timp de U%;J zi#e (d"z descresc nd)K %combaterea spasmului prin, 6 4L "re n s"#uie !r"n&"di#atat"are6 amin"fi#in administrat i)v) #ent sau perfuzie (4%O fi"#e mi"fi#in)

$#uc"zat iz"t"nic 5: ;)JJJ%;)5JJ m#K %administrarea de fluidifiante ale secreiei bronice6 !r"m&e,in' OJ de picturi de O "ri pe zi a#fac&im"tripsin n aer"s"#i de 4HO "ri pe ziK %la ne*oie6 t"nicardiace' diuretice' antic"a$u#ante' s n$erare' venti#aie mecanic 3bser*aie, 2-=C se nt #ne(te mai a#es #a fumt"ri' #a cei supu(i n",e#"r (pu#!eri (i vap"ri iritani

2 URGENE ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR

EDEMUL PULMONAR ACUT <E.P.A.) Edemu# pu#m"nar acut survine prin inundarea !ruta# a a#ve"#e#"r de ctre un transsudat san$vin"#ent nec"a$u#a!i# din capi#are#e pu#m"nare' inundare pr"v"cat de cre(terea presiunii s n$eiui n capi#are#e ven"ase pu#m"nare' de cre(terea permea!i#itii mem!ranei a#ve"#"%capi#are (i de a#te cauze) E,ist d"u tipuri principa#e6 %E)-)A) &em"dinamic (cardi"$en)' %E)-)A) #ezi"na# (necardi"$en)) ).1.1. Fa0*or e* o&o! 0 %r "0 %a& a) E)-)A) cardi"$en %insuficien ventricu#ar stin$ %infarctu# mi"cardic acut %cardi"patie isc&emic
%&ipertensiune arteria# %tu#!urri de ritm par",istice %cardi"patii#e va#vu#are

!) E)-)A) #ezi"na# -"ate fi pr"v"cat de cauze6 %t",ice ($aze suf"cante6 c#"r' !enzen' CJ4' "r$an"f"sf"rice' int",icaii cu ",id de car!"n etc))
%infeci"ase (infecii pu#m"nare' $rip' !r"n(i"#it capi#ar) %neur"#"$ice6 #eziuni a#e S)+)C)(traumatisme' accidente vascu#are ccre!ra#e(A)A)C))' a!cese' tum"ri cere!ra#e' encefa#ite acute etc))

%iatr"$enice (&iperv"#emie prin supra ncrcarea sistemu#ui vascu#arK perfuzii' transfuzii)


%edemu# pu#m"nar #a necai %edemu# pu#m"nar 7uremic %edemu# pu#m"nar n !r"n&"a#ve"#ita de de$#utiie (in&a#are de #ic&id $astric) #a c"pii mici' eti#ici' c"mat"(i)

A#terarea permea!i#itii capi#are este mecanismu# fundamentai a# edemu#ui pu#m"nar acut) Acest mecanism este prezent n am!e#e tipuri de E)-)A) ).1.). Ma" 1e/*(r 0& " 0e %se insta#eaz de ce#e mai mu#te "ri tn cursu# n"pii (E)-)A) cardi"$en)' %dispnee intens sever' survenit !rusc %respiraie p"#ipneic (i z$"m"t"as' sete de aer' %"rt"pnee' %an,ietate e,trem' %tuse uscat ( n prima faz)' ap"i cu sput spum"as r"zat' aerat' caracteristic' %transpiraii' %cian"z' %tur$escena .u$u#are#"r de #a !aza $ tu#ui ( n E)-)A) cardi"$en)' %ra#uri su!crepitante' %ta&icardie' %T)A) p"ate fi6 crescut' n"rma# sau sczut 6 ie muc"puru#ent' 3bser*aii. n :.F./) Iezional H mai p"t aprea (i a#te semne n funcie de eti"#"$ie (fe!r' tuse cu e,pect"ra
dureri t"racice)) ).1.O) C"nduita de ur$en

H tratamentu# simpt"matic Tratamentu# edemu#ui pu#m"nar acut cardi"$en c"mp"rt msuri de e,trem ur$en' care tre!uie ap#icate #a d"mici#iu# !"#navu#ui' n timpu# transp"rtu#ui ctre spita#' n uniti#e am!u#at"rii (i n spita# ( n am!e#e tipuri de E)-)A)) %Insta#area !"#navu#ui n p"ziie (ez nda pe scaun sau f"t"#iu' sau pe mar$inea patu#ui cu $am!e#e at rn nd) 0e a#tfe# !"#navii (i a#e$
sin$uri aceast p"ziie (care nu este rec"mandat n caz de &ip"% tensiune)) %Se aspir e,pect"raia (i se cur $ura !"#navu#ui)

%Ap#icarea $ar"uri#"r #a rdcina a trei mem!re fr c"mprimarea artere#"r) 0in ;J

n ;J minute' unu# din $ar"uri se sc&im! #a a# patru#ea mem!ru) Sc"aterea $ar"u#ui se face pr"$resiv) Aceste msuri scad circu#aia de nt"arcere (i c"ntri!uie #a desc"n$esti"narea

p#m ni#"r) Este un tratament c"mun am!e#"r f"rme de E)-)A) %=,i$en (pe s"nd nas"farin$ian) umidificat prin !ar!"ta. 4IO ap W ;IO a#c""#)

/tenie, s"nda nazal trebuie s fie introdus pn in orofaringe ( nainte de a o introduce se repereaz pe sond o lungime egal cu distana dintre nas i lobul urechii "
%Aer"s"#i antispum H cu a#c""# eti#ic (i !r"n&"di#atat"are %La nev"ie' intu!aia cu aspiraie (i respiraie artificia#)

).1.+.1. Tra*a'e"*u& E.P.A. cardi"$en %n funcie de etiologie% *cu T.A. normal sau uor crescut %2orfin J'J;%J'J4$ i)m) sau i)v)(fi"#e ;m# N J'J4$) In caz de reacie va$a# (!radicardie' vrsturi) se va as"cia atr"pin ;m$ i)m)(;fi"#) sau J'5m$ i)v) /tenie, morfina nu se administreaz In caz de dubiu de astm bronic' /.G.#., ).F.#.3. /"rfina p"ate fi n#"cuit cu mia#$in %1iuretice, fur"semid 4 fi"#e i)v) #ent timp de ;%$ minute(;f) 4J m$)
%Genesecie %emisiune de s n$e rapid OJJ%5JJ m# n 5 minute

n d"ze de ;JJm$ (; fi"#) i)m)' sau i)v) %1igitalice , des#an"zid %d"za iniia# 4 fi"#e i)v) (; fi"# J'L m$)K #anat"zid 4 fi"#e (; fi"# J'L m$)K di$",in 4 f) i)v) #ent (;f) J'5 m$)

Aenesecia este c"ntraindicat n infarctu# mi"cardic acut (i #a !"#navii v rstnici cu ater"sc#er"z cere!ra#) %Gentilaie mecanic %prin intu!aie tra&ea#' %9itroglicerin ;%L ta!#ete su!#in$ua#' se rec"mand n specia# #a c"r"narieni
%/ntihiperiensi*e n funcie de tensiunea arteria#

*cu tensiune sczut Xn asemenea cazuri s nt c"ntraindicate6 %emisiunea de s n$e' %m"rfina' %&ip"tens"are#e' %c nd tensiunea arteria# este c"mp#et pr!u(it' !"#navu# va fi a(ezat ).1.+.). Tra*a'e"*u& E.P.A. &ez o"a& (necardi"$en) a) din int",icaii %Sc"aterea din mediu# t",ic %Antid"t (atunci c nd acesta e,ist) %Aenti#aie artificia#
!) de "ri$in infeci"as

n decu!it d"rsa#)

2orfina este contraindicat %C"rtic"terapie6 &emisuccinat de &idr"c"rtiz"n n perfuzie i)v) %Tetracic#in 4 $Izi sau c"trim",az"# O ta!#eteIzi %T"nicardiace %=,i$en"terapie %Se practic s n$erare de necesitate c) de cauze neur"#"$ice
%Tratament simpt"matic

n d"z de p n #a ;$Izi

%S n$erare a!undent (OJJ%5JJm#) %0iurez "sm"tic cu manit"# (i fur"semid 2orfina este contraindicat d) E)-)A) iatr"$en %Emisiune de s n$e(OJJ%5JJm#) %*ur"semid %d"z iniia# O%5 fi"#e i)v) e) E)-)A) #a necai
%Intu!aie "r"tra&ea#' aspiraie !r"n(ic' venti#aie mecanic %=,i$en"terapie masiv ;J%;4 ;Iminut

La !"#navii necai n ap du#ce6

%s n$erare OJJ%5JJm# %fur"semid i)m) sau i)v)(d"za iniia# 4 fi"#eK ;f) N 4Jm$) /tenie, #a !"#navii necai n ap de mare s nt c"ntraindicate s n$erarea (i diuretice#e) La ace(tia se c"recteaz &ip"v"#emia prin perfuzii cu de,tran UJ (5JJm#) su! c"ntr"#u# T)A) f) E)-)A) #a uremici
%=,i$en' %Aer"s"#i antispumani'

%Ap#icare de $ar"uri #a rdcina mem!re#"r' %T"nicardiace' %Epuraie e,trarena#' /tenie snt contraindicate morfina i sngerarea (din cauza anemiei uremice) $) E)-)A) !r"n&"%a#ve"#it de de$#utiie
%respiraie asistat %c"rtic"terapie n d"ze mari

EM5OLIA PULMONAR6 Em!"#ia pu#m"nar este "!strucia arterei pu#m"nare sau a un"r ramuri a#e acesteia K se dezv"#t rapid " insuficien cardiac dreapt' numit (i c"rd pu#m"nar acut) =!strucia arterei pu#m"nare sau a ramuri#"r acesteia este data n 9J: din cazuri de m"!i#izarea un"r c&ea$uri (tr"m!i)' care au ca punct de p#ecare " tr"m!"z ven"as pr"fund a mem!re#"r inferi"are (i numai ntr%un numr restr ns de cazuri' vene#e pe#viene(f#e!ite#e pe#viene)) Apariia trombozei *enoase este fav"rizat de6 %insuficient cardiac' infarct mi"cardic) %intervenii c&irur$ica#e(mai a#es pe micu# !azin (i pe a!d"men) %traumatisme(mai a#es a#e mem!re#"r inferi"are (i a#e pe#visu#ui)' %na(teri' ne"p#asme' !"#i infeci"ase' im"!i#izri pre#un$ite (fracturi' (ederi pre#un$ite pe scaun)) =!strucia circu#aiei arteria#e pu#m"nare p"ate fi dat (i de embolie gazoas prin6 %in.ecii' perfuzii' catetere n vena su!c#avicu#ar sau vena cav superi"ar' % n insuf#aia de aer (retr"pneum"perit"neu' &ister"sa#pin$"$rafie' encefa#"$rafii)' %intervenii c&irur$ica#e' mai a#es n re$iunea $ tu#ui) =!strucia artere#"r pu#m"nare p"ate fi dat (i de " embolie grsoas survenit n cazu# fracturi#"r "s"ase ( n specia# a#e femuru#ui (i ti!iei)) ).1.1. Ma" 1e/*ar 0& " 0e C#inic em!"#ia pu#m"nar are t"tdeauna un aspect dramatic %1urerea este c"nstrictiv' intens su! f"rm de .un$&i' iradiaz une"ri ctre $ t (i mem!re#e supe% ri"are (i este ac"mpaniat de an,ietate marcat) %0ispnee' p"#ipnee superficia# %Cian"z %Stare de ("c6 cu e,tremiti reci' cian"tice' sud"ri reci %Ta&icardie (;JJH;3J !tiIminut) 6 -@ip"tensiune arteria# %@ipat"ma$a#ie %Tur$escena .u$u#are#"r) 3bser*aii, em!"#ii#e pu#m"nare au ta!#"u# c#inic a# infarctu#ui pu#m"nar care pe # n$6 .un$&iu# !ruta# t"racic se ns"e(te de tuse cu sput &em"pt"ica (fi$) 4);)'

Fig. 2.1 Simpt"me#e em!"#iei pu#m"nare H ap"i stare fe!ri#' ta&icardie (i &ip"tensiune arteria#) -entru atestarea dia$n"sticu#ui de em!"#ie pu#m"nar recur$em (i #a une#e e,p#"rri parac#inice6 e#ectr"cardi"$ram' radi"$rafie t"racic' an$i"$rafie pu#m"nar' scinti$rafie pu#m"nar) 1iagnosticul diferenial se face cu 6 infarctu# mi"cardic' pneum"t"ra,u# sp"ntan' ane% vrismu# disecant de a"rt' emfizemu#
mediastina# sp"ntan (i cu a#te afeciuni care ev"#ueaz cu durere t"racic (z"na D"ster) (i stare de ("c) 3bser*aii, 0e mare a.ut"r p"ate fi un cadru mediu care (tie s inf"rmeze medicu# de existena unor circumstane etiologice ca afeciuni em!"#i$ene (f#e!ite)' !"#i cardiace' !"#i pu#m"nare cr"nice etc)

).).). A* *u, "ea ,e ur!e"-( =rice !"#nav cu em!"#ie pu#m"nar tre!uie internat' in nd seama c ev"#uia em!"#iei pu#m"nare p"ate fi f"arte $rav' mu#i !"#navi deced nd fie imediat' fie n c teva "re) /suri#e ap#icate imediat s nt6 %repaus a!s"#ut (i c"m!aterea durerii severe prin analgezice, %mia#$in intramuscu#ar (;JJm$ N ;fi"#)) Se p"ate repeta #a nev"ie de 4%O "ri n 4L de "re
%f"rtra# i)m)(OJm$ N ;fi"#) n f"rme#e &ipera#$ice ("c"$ene)

%oxigen pe s"nd naz"farin$ian 3%P #itri Iminut sau pe masc ;J%;5 #itriIminut) H n stai"nar %substane *asoacti*e n caz de oc", %isupre# % n perfuzie cu ser $#uc"zat 5: ;m$ (5 fi"#e) n 4JJm# ser $#uc"zat ntr%un ritm de 4J%OJ de picturi pe minut' %d"pamin %; fi"# n 5JJ m# ser $#uc"zat 5:' %n"rartrina# (c nd tensiunea arteria# este pr!u(it) ;%4 f) s"#) L:J n 5JJ m# ser $#uc"zat iz"t"nic 5:) /tenie6 se ms"ar tensiunea arteria# din 5 n 5 minute) %/nticoagulante, &eparin %se in.ecteaz intraven"s 5J%;JJm$(;%4f)) Ap"i n perfuzie 5Jm$ n timp de O "re (LJJm$ n 4L de "re)) %.rombolitice, strept"c&inaza (i ur"c&inaza pentru dez"!strucie arteria# pu#m"nar prin #iza em!"#i#"r) %Tratament c&irur$ica#)

1e reinut,

6 inimii drepte' In em!"#ii#e $az"ase a#e primu# $est este a(ezarea !"#navu#ui n decu!it #atera# st n$' cu capu# mai ."s dec t c"rpu#) -entru pers"na#u# mediu' de reinut este faptu# c msuri#e de prevenire a tr"m!"zei ven"ase (fi$) 4)4) de evitare a em!"#iei $a z"ase n cursu# in.ecii#"r i)v)' a# rec"#trii de s n$e' a# transfuzii#"r etc) in de c"mpetenta #"r)

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT (I)/)A)) Infarctu# mi"cardic este " z"n de necr"z isc&emic n mi"card' pr"dus prin "!#iterarea unei ramuri c"r"nariene) Eti"#"$ie6 n 9%H>D din cazuri ater"sc#er"z c"r"narian) *act"rii care fav"rizeaz apariia infarctu#ui cun"scui su! nume#e de fact"ri de risc s nt6 v rsta'

se,u#' &ipertensiunea arteria#' dia!etu# za&arat' &iper#i% pemia' "!ezitatea' fumatu#' stresuri#e' sedentarismu# etc) (fi$) 4)O)) *act"rii dec#an(at"ri6 ef"rt' mese c"pi"ase' stres' infecii acute a#e tractu#u# respirat"r' fact"rii mete"r"#"$ici etc) ).+.1. Se'"e 0& " 0e Durerea, retr"sterna# sau prec"rdia#) Caracteru# durerii variaz de #a un !"#nav #a a#tu# (i este descris ca6 %" senzaie de c"nstricie sau 7 n $&earaV %J senzaie de presiune' sau ca un c"rset de fier care mpiedic respiraia %une"ri ca " simp# .en retr"sterna#' " senzaie de arsur' de $reutate sau apsare sup"rta!i#) 0urerea iradiaz n umru# (i n !rau# st n$'% n re$iunea cervica#' n mandi!u#) 0urerea mai p"ate fi #"ca#izat e,trat"racic' n epi$astru' a!d"men' !rae' ante!rae' c"ate' pumni) 0e asemenea' ea p"ate iradia n "rice re$iune a t"race#ui' dep(ind n sus $ tu#' iar n ."s p"ate iradia n epi$astru' &ip"c"ndru# drept sau st n$)
Fig. 2.4 = Lo0a& zarea . ra, erea ,urer 0oro"ar e"e. I" zo"e&e $a.ura*e 0u & " or zo"*a&e> ,urerea ra, az( 'a rar <S &#er . ?a*z> 1@A;> 'o, 1 0a*)

F !.).7

Fig. 2.3 *act"rii de risc ai infarctu#ui

%0urata durerii p"ate fi de #a OJ de minute p n #a c teva "re(LP de "re)' nu cedeaz #a nitrii' apare de "!icei n repaus (i determin a$itaia !"#navu#ui) 0urerea este ns"it de6 %an,ietate e,trem' %senzaie de m"arte iminent' %$rea (i vrsturi mai rar diaree' %distensie a!d"mina#' senzaie de p#enitudine epi$astric' 6 %transpiraii reci' adinamie' astenie (i amee#i) -ipotensiunea arterial p"ate s apar imediat sau #a c teva "re' precedat de " u("ar cre(tere a T)A) (dat"rit aciunii stresante a durerii)) C nd tensiunea arteria# scade !rusc' peric"#u# ("cu#ui cardi"$en este iminent) T)A) tre!uie suprave$&eat t"t timpu#' fiind un e#ement capita# nu numai pentru dia$n"stic' dar (i pentru pr"$n"stic (i tratament) @ip"tensiunea arteria# este ns"it de re$u# de ta&icardie)
*e!ra' a!sent #a nceput' apare #a ;4%4L de "re de #a de!ut ( n .ur de OPQC) /lte semne6 Une"ri starea !e oc d"min ta!#"u# c#inic de #a nceput' manifestat prin pa#"are' te$ument rece (i umed' pu#s rapid fi#if"rm' a#terarea strii $enera#e' "#i$urie $rav) 5"cu# 7ine,p#ica!i#V' edemu# pu#m"nar' insuficiena cardiac rapid pr"$resiv' tu#!urri#e de ritm atra$ atenia asupra unui infarct mi"cardic c&iar n a!sena durerii)' 1e reinut, de!utu# atipic este frecvent' nde"se!i #a v stniciK de!ut nedurer"s' mascat de une#e din simpt"me#e (i semne#e meni"nate anteri"r' care aparin c"mp#icaii#"r infarctu#ui mi"cardic acut) I)/)A) este una din afeciuni#e n care ev"#uia p"ate s

duc #a m"arte' iar n$ri.irea acest"r !"#navi c"nstituie " ur$en medica#) S"ra medica# tre!uie s (tie s ac"rde primu# a.ut"r "ric nd (i "riunde va s"#icitat

).+.). Co",u *a ,e ur!e"-( In faza de prespita#izare) *aza de prespita#izare este interva#u# de #a de!utu# infarctu#ui mi"cardic (i p n n m"mentu# s"sirii !"#%
navu#ui n spita#)

0e"arece m"rta#itatea cea mai mare (4IO din cazuri) are #"c n aceast faz' s"ra medica# tre!uie s fie fami#iarizat cu principa#e#e pr"!#eme de rez"#vat n aceast peri"ad) H prevenirea m"rii su!ite A(ezarea !"#navu#ui n decu!it d"rsa# (i interzicerea efecturii "ricrei mi(criiH /tenie S nu se uite psi&"terapia H pre nt mpinarea a#t"r c"mp#icaii % &edarea durerii, (#a indicaia medicu#ui) %m"rfin J'J;$ %J'J4 $ (;fi"# N J'J4$) su!cutanat sau intramuscu#ar' eventua# intraven"s' ncet' di#uat n ser fizi"#"$ic'
su! c"ntr"#u# respiraiei K %mia#$in J';J $ su!cutanat sau intramuscu#ar' eventua# intraven"s' di#uat n ;J m# ser fizi"#"$ic sau $#uc"z ;J:'

%f"rtra# OJ m$ intraven"s sau intramuscu#ar) /tenie, 2orfina poate pro*oca o hipotensiune arterial i deprimarea *entilaiei pulmonare. As"cierea cu atr"pin

(;m$ su!cutan sau intramuscu#ar' eventua# J'5m$ i)v)) p"ate preveni aceste fen"mene) 0ac dureri#e s nt de mai mic intensitate se p"ate ncerca #ini(tirea #"r cu a#$"ca#min' fen"!ar!ita#' c"deina) % Urmrirea T)A) (i -) /eninerea T)A) cu perfuzii de $#uc"z 5:' de,tran' marisan$ (i @)@)C) Urmrirea pu#su#ui (i c"rectarea e,trasist"#e#"r cu ,i#in de uz cardi"#"$ie) /eninerea permea!i#itii ci#"r aeriene prin aspiraie) % =,i$en"terapie)

H scurtarea timpu#ui p n #a internarea n spita# % Transp"rtu# de ur$en ntr%" unitate spita#iceasc cu aut"sanitare (i "!#i$at"r cu tar$a) -entru reducerea m"rta#itii prin infarct
mi"cardic' idea#e s nt am!u#ane#e d"tate cu aparatur de m"nit"rizare' defi!ri#are (i reanimare (i ns"ite de un medic (i un cadru mediu H a(a%zise#e 7uniti m"!i#e c"r"nariene 8)

-entru a se ac"rda n$ri.iri n uniti#e spita#ice(ti (i pentru a se putea interveni de ur$ent' s"ra medica# tre!uie s ai! pre$tit " trus de prim a.ut"r' care s cuprind 6 medicaie pentru ca#marea durerii' sedative' antic"a$u#ante' ,i#in' c"r"nar"di#atat"are(intensain)' &emisuccinat de &idr"c"rtiz"n (@@C)K serin$i steri#e' s"#uii de perfuzat' aparat de perfuzie' desc&izt"r de $ur' pipe >uede#' aspirat"r de secreii' aparat de respiraie artificia# de tip Ru!en' aparatur pentru m"nit"rizare (i defi!ri#are) ).+.+. B"!r 3 rea B" u" *(- &e /% *a& 0e.* ; % insta#area !"#navu#ui n pat Transp"rtu# !"#navu#ui de #a sa#vare se face direct n secie (cardi"#"$ie' terapie intensiv sau interne)' cu tar$a' ntr%un timp c t mai scurt' /utarea !"#navu#ui de pe tar$ n pat " face pers"na#u# sanitar fr s permit !"#navu#ui nici " mi(% care' pentru ca s nu i se a$raveze situaia' S"ra medica# va avea $ri. s%i fie asi$urat un c#imat de #ini(te' sa#"n !ine nc#zit' aerisit) 6 -"ziie c t mai c"m"d' n pat (este !ine ca paturi#e s fie prevzute cu s"miere re$#a!i#e pentru a se evita p"ziii#e f"rate)) 4 H ap#icarea n c"ntinuare a msuri#"r de prim a.ut"r La indicaia medicu#ui6 % sedarea durerii, derivaii de "piacee (m"rfin' mia#$in)' f"rtra# sau amestecuri #itice (r"mer$an WLar$acti#W mia#$in)K % combaterea anxietii, sedative (fen"!ar!ita#' diazepam)) -e c t p"si!i# se evit administrarea sedative#"r c"nc"mitent cu a
"piacee#"r K % ",i$en"terapie)

O H suprave$&erea funcii#"r vita#e H Urmrirea idea#a a unui infarct este m"nit"rizarea cu suprave$e&erea permanent n prime#e zi#e a E)C)>)' (i T)A) (i a ritmu#ui cardiac) In secii#e "!i(nuite de !"#i interne' n #ips de aparatur de

m"nit"rizare' suprave$&erea c"nst n msurarea T)A)' frecvenei pu#su#ui (i a respiraiei #a " "r' #a nev"ie mai des' n funcie de starea !"#navu#ui' nre$istrarea zi#nic a E)C)>)' precum (i a tem% peraturii' de c te "ri este indicat de medic) L H rec"#tarea pr"!e#"r de #a!"rat"r S"ra medica# va rec"#ta s n$e pentru pr"!e de #a!"rat"r indicate de medic(pt) d"zri#e enzimatice' a fi!rin"$enu#ui'
$#icemiei' determinarea #euc"cit"zei' a A)S)@)' c"#ester"#u#ui' acidu#ui uric))

5 H prevenirea c"mp#icaii#"r tr"m!"em!"#ice


Antic"a$u#ante(&eparin OJJ%LJJ m$I4L "re) (;f) N 5J m$)' c te 4 fi"#e #a LH3 "reK

C"nc"mitent H tr"m!"st"p(L%3 ta!#ete pe zi iniia#' ap"i n funcie de timpu# Fuic?)) 3 H pre nt mpinarea &ipere,cita!i#itii mi"cardu#ui
H Zi#in %4JJm$ intramuscu#ar (4Jm# ;:) sau i)v) "ri n perfuzie

U H administrarea medicaiei *"arte imp"rtantR Se va face cu mare punctua#itate' de"arece nt rzie% ri#e p"t pr"v"ca !"#navu#ui em"ii inuti#e) Tratamentu# medicament"s se face #a pat' n p"ziie "riz"nta#) S"ra medica# va avea pre$tite medicamente pentru eventua#e c"mp#icaii) 0e(i medicamente#e se dau strict #a indicaia medicu#ui' n une#e cazuri de ur$en' cadru# mediu va tre!ui s intervin cu une#e medicamente (nitr"$#icerin) (i ",i$en) P H a#imentaia !"#navi#"r /ese#e v"r fi fraci"nate pentru a se evita c"nsumu# de cantiti mari #a " mas) Se va face a#imentaie pasiv #a pat' n prime#e zi#e n decu!it d"rsa#) Treptat se va trece #a a#i% mentaie activ #a pat (numai #a rec"mandarea medicu#ui n p"ziie (ez nda)) 0up m"!i#izarea !"#% navu#ui' i se p"ate servi masa n sa#a de mese) Re$imu# a#imentar va fi &ip"s"dat (i &ip"ca#"ric) In prime#e zi#e va fi a#ctuit din #ic&ide (i piureuri date #ent' cu #in$ura' ceaiuri' c"mp"turi' supe' #apte' sucuri de fructe' "u m"i' dar (i mai t rziu v"r fi K evitate a#imente#e care pr"duc $aze sau nt rzie tranzitu# intestina#) Se interzice t"ta# fumatu#) 9 H urmrirea evacuri#"r de urin (i feca#e Se va servi !"#navu# cu urinar (i !azinet' fr s fie ridicat n p"ziie (ez nd) C"nstipaia tre!uie c"m!tut cu c#isme u#ei"ase sau #a,ative u("are) % 0iureza (i scaunu# se n"teaz pe f"aia de "!servaie) ;J H i$iena !"#navu#ui
% 2aia $enera# sau paria# se face #a pat fr s "!"seasc !"#navu#( n prime#e zi#e fr s fie ridicat)

;; H m"!i#izarea !"#navu#ui Repaus a!s"#ut #a pat n prima sptm n 0urata im"!i#izrii va fi adaptat n funcie de ev"#uia simpt"me#"r (i de prezena c"mp#icaii#"r) 0ac !"#navu# nu are dureri' fe!r sau a#te c"mp#icaii' ncep nd c&iar din prime#e zi#e' se p"t face mi(cri pasive a#e de$ete#"r de #a m ini (i pici"are) Treptat se permit sc&im!area p"ziiei n pat' mi(cri active a#e mem!re#"r) 6 /"!i#izarea se face pr"$resiv ((ederea pe mar$inea patu#ui' (ederea n f"t"#iu' ridicarea din pat)' su! c"ntr"#u# pu#su#ui (i a tensiunii arteria#e' iniia# n prezena medicu#ui) ;4 H crearea mediu#ui psi&"#"$ic fav"ra!i#
% Se v"r evita discuii#e cu v"ce tare' c&emri#e #a te#ef"n) % +u se permite vizitarea n $rup)

% Se evit vizite#e #un$i)


% +u se c"munic ve(ti nep#cute) % Se va faci#ita c"ntactu# cu !"#navii resta!i#ii' cu efect psi&ic !un)

;O H educaia sanitar -rin aceasta urmrim instruirea !"#navu#ui asupra m"du#ui de via #a e,ternare6 /"du# cum tre!uie #uate medicamente#e

Semne#e suprad"zrii di$ita#ice -rezentarea #a c"ntr"# peri"dic) /tenie= J !un educaie a !"#navu#ui reduce (anse#e unei desc"mpensri sau a$ravri) Se va ncerca s se resta!i#easc #a ace(ti !"#navi ncrederea n sine (i capacitatea de munc an% teri"ar m!"#nvirii Se va insista asupra respectrii re$imu#ui a#imentar' n"civitii fumatu#ui' pr"$ramu#ui rai"na# de munc (i via) 4)L) ENCEFALOPATIA HIPERTENSIV6 ACUT6 Encefa#"patia &ipertensiv este un sindr"m c#inic care c"nst din simpt"me (i semne neur"#"$ice cu caracter acut' tranzit"riu' determinat de " criz &ipertensiv (cre(tere !rusc a T)A))) Encefa#"patia &ipertensiv apare ce# mai frecvent #a !"#navii cu &ipertensiune arteria# cr"nic' n cursu# crize#"r &ipertensive' cu cre(terea am!e#"r va#"ri tensi"na#e' dar nde"se!i a ce#ei diast"#ice (diast"#ica dep(e(te ;OJ mm@$ sau mai mu#t)) Cauze#e principa#e a#e encefa#"patiei &ipertensive s nt6 &ipertensiunea arteria# din 6 $#"meru#"nefrita acut' t",emia $ravidic' @)T)A) esenia# f"rma ma#i$n' fe"cr"m"cit"mu#) Encefa#"patia &ipertensiv se as"ciaz cu trei mari m"dificri &em"dinamice (i anume6 cre(terea !rusc a T)A)' scderea f#u,u#ui san$vin cere!ra# K vas"c"nstricia arteri"#ar cere!ra#) Are #"c deci " isc&emie cere!ra# rspunzt"are de fen"mene#e c#inice de !az a#e encefa#"patiei &ipertensive) ).7.1 Ta#&ou 0& " 0 % Cefa#ee intens' vi"#ent' pu#sati#) % Arsturi) % C"nvu#sii) % Tu#!urri minta#e (stare c"nfuzi"na#) % Tu#!urri de vedere (f"t"f"!ie' dip#"pie' vedere nce"(at) (i tu#!urri de auz (acufene' &ip"acuzie))
% Amee#i' verti.' "!nu!i#are (i eventua# c"m) 1e reinut. Cadru# mediu nu va putea face dia$n"sticu# diferenia# cu diverse#e f"rme c#inice a#e accidente#"r vascu#are cere!ra#e cu care se c"nfund 6 cu isc&emia cere!ra# acut tranzit"rie sau cu &em"ra$ia su!ara&n"idian) Este imp"rtant ns s (tie s re#ateze medicu#ui dac !"#navu# este un vec&i &ipertensiv' " $ravid cu fen"mene de dis$ravidie' !"#nav cu nefr"patie cr"nic etc)

).7.). Co",u *a ,e ur!e"-( Internarea de ur$en n spita# n t"ate cazuri#e) Suprave$&erea !"#navu#ui6 6 n caz de acces ec#amptic' c"nvu#sii' se iau urmt"are#e msuri6 evitarea mu(crii #im!ii' evitarea accidentrii acestuia (se
pr"te.eaz !"#navu#' se ndeprteaz din .ur "!iecte#e de care acesta s%ar putea #"vi)) Se c"ntr"#eaz (i se sc"t pr"teze#e dentare) Se aspir muc"zitai#e (i secreii#e !uca#e) H -entru reducerea pr"mpt a va#"ri#"r tensi"na#e' sedarea (i c"m!aterea c"nvu#sii#"r' c"m!aterea

edemu#ui cere!ra#' a strii de a$itaie' s"ra va avea pre$tit medicaia pe care " va administra #a indicaia %
medicu#ui) H -ipotensoare,

[ 0iaz",idu# 7@iperstatV (este idea# c nd e,ist p"si!i#itatea' efectu# &ip"tens"r apare dup un minut sau

n prime#e O%5 minute)) Se administreaz i)v) n bolus n d"z de OJJm$ sau de 5 m$I?$) In.ectarea tre!uie fcut rapid n ;J%4J sec) (; fi"# N4J m# c"nin nd OJJ m$ su!stan activ)) [ Rezerpina (raunervi#) 4'5 m$ (; fi"#) i)m) Se as"ciaz un diuretic cu aciune rapid 6 fur"semid' fi"#e a 4J m$' 4%L fi"#e i)v)

H Fentru combaterea edemului cerebral, % Su#fat de /$ 45: f"arte #ent i)v) 4HL fi"#e n 4L "re
% S"#uii &ipert"ne6 $#uc"z OO: sau 4J:' LJH5J m# i)v' H Fentru combaterea strii de agitaie (i &ipere,cita!i#itate neur"muscu#ar6

% *en"!ar!ita# J';J%J'4J$ i)m)(;fi"# a 4m# N%4JJm$)) 9ot. In spita#' n tratamentu# encefa#"patiei &ipertensive' H .ratamentul de ntreinere, % raunervi#'
% fur"semid'

medicamentu# de e#ecie rec"mandat este nitroprusiatul de sodiu (niprid) atunci c nd e,ist p"si!i#itatea de m"nit"rizare atent) C nd m"nit"rizarea !"#navu#ui nu p"ate fi fcut cea mai uti# (i pr"mpt as"ciere terapeutic 6 diaz",id W fur"semid

% perfuzii cu s"#uii &ipert"ne6 manit"# ;J sau 45: n perfuzie' $#uc"z &ipert"n' de,tran UJ (OJJ% 5JJ m#) n perfuzie #ent'
% sedative (i &ipn"tice (fen"!ar!ita#' p#e$"mazin' diazepam) H S"ra medica# va suprave$&ea !"#navu# ndeapr"ape

prin urmrirea T)A) (i a strii $enera#e) Aa respecta indicaii#e medicu#ui

n ap#icarea tratamentu#ui)

TAMPONADA CARDIACA -rin tamp"nad cardiaca ne#e$em acumu#area an"rma# de #ic&id n spaiu# intraperi cardic) Are #"c astfe# " c"mprimare a inimii prin cre(terea presiunii intrapericard ce' care mpiedic ump#erea cu s n$e a inimii n timpu# diast"#ei) Cantitatea de revrsat capa!i# s determine aceast situaie critic depinde de viteza de acumu#are6 n caz de acumu#are #ent este nev"ie de peste ;)JJJm# pentru ca s ai! i#"c tamp"nada' de"arece pericardu# are r$azu# s se destind (i s se adapteze #a dezv"#tarea revrsatu#ui) n caz de acumu#are !rusc' pericardu# nu se p"ate destinde repede' fiind suficiente numai 4JJHOJJ m# de #ic&id) ).:.1. Cauze * "emoragia intra#ericar!ic (&em"pericardu# acut) este cea mai frecvent cauz a tamp"nadei cardiace) H #auzele ma5ore ale hemopericardului, % #eziuni t"racice penetrante sau nepenetrante) Recun"a(terea tamp"nadei n cazu# p#$i#"r este une"ri u(urat prin desc"perirea
"rificiu#ui de intrare a a$entu#ui a$res"r) Tre!uie avut ns n vedere (i p"si!i#itatea p#$i#"r cardiace #a n.un$&ieri#e a!d"mina#e) n p#$i#e n.un$&iate' cu cuitu# #sat pe #"c' mi(cri#e acestuia' sincr"nice cu pu#su#' s nt apr"ape pat"$n"m"nice) /tenie. n astfe# de cazuri cuitu# nu va fi nici"dat e,tras naintea interveniei c&irur$u#ui)

%ruptura perete#ui a"rtic (anevrism disecant a# a"rtei)' %ruptura inimii n cursu# ev"#uiei infarctu#ui mi"cardic acut' %perf"rarea perei#"r inimii n cursu# cateterismu#ui cardiac sau prin a#te pr"cedee de dia$n"stic (mai a#es c nd !"#navu# este su!
tratament antic"a$u#ant)'

%c"ntuzii#e cardiace vi"#ente (i ruptura de atriu)


% -ericardite#e e,sudative (vira#' tu!ercu#"as' !acterian etc)))

).:.). Ta#&ou& 0& " 0 6 Simpt"me#e (i semne#e n funcie de m"du# de insta#are a tamp"nadei(insta#area acut sau pr"$resiv)) In insta#area acut a tamp"nadei aspectu# !"#navu#ui este dramatic' n insta#area pr"$resiv ta!#"u# c#inic este mai puin sever) Simpt"me#e (i semne#e s nt n rap"rt cu eti"#"$ia tamp"nadei cardiace) % durere prec"rdia# n traumatisme#e inimii (i n pericardite' % dispnee H p"#ipnee cu "rt"pnee'
% anxietate e,trem' % hipotensiune arterial' pr"v"cat de scderea de!itu#ui cardiac' % creterea ariei matitii cardiace, % puls paradoxal (dispariia !ti#"r n inspiraie)) -u#su# parad",a# este $reu de detectat n cazuri#e care ev"#ueaz cu &ip"tensiune arteria#
sever (i ta&.pnee'

% turgesccna 5ugularelor' % hepatomegalie, % cianoz a extremitilor cefalice (i a e,tremiti#"r'


% transpiraii profuze'

% s nt evidente semne#e colapsului cardiogen' pu#s mic parad",a#' pr!u(irea T)A)' n c"ntrast cu va#"ri#e f"arte mari a#e presiunii ven"ase) 0etectarea prin inspecie a cre(terii presiunii ven"ase centra#e (-)A)C)) este difici#) /surarea presiunii ven"ase centra#e printr%un cateter intr"dus p n n su!c#avie este un criteriu si$ur pentru detectarea tamp"nadei cardiace' ns aceast e,p#"rare se p"ate face numai n stai"nare' e traumatizaii cu tamp"nad cardiac s nt frecvent n oc (vezi tamp"nada cardiac din cadru# trauma%
tisme#"r t"racice))

9ot. Ec"cardi"$rafia este n prezent pr"cedeu# de e#ecie pentru dia$n"sticu# pericardite#"r cu #ic&id) ).:.+. M(/ur ,e ur!e"-( 0ac e,ist p"si!i#itatea' se va face de ur$en " puncie pericardic n sc"p dec"mpresiv' sin$ura msur care duce rapid #a retr"cedarea fen"mene#"r) S"ra medica# va avea $ri. ca materia#u# necesar s fie pre$tit steri# (i va servi medicu#' respect nd msuri#e de asepsie) 0ac nu se p"ate face puncie' se instituie de ur$en prime#e msuri de c"m!atere a ("cu#ui (perfuzii
cu #ic&ide' ",i$en)

Transp"rtu# de ur$en ntr%un serviciu de specia#itate' unde se va face tratamentu# !"#ii de !az' tratamentu# de susinere (i eventua# tratament c&irur$ica#)
RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE

=prirea respiraiei (st"pu# respirat"r) (i "prirea inimii (st"pu# cardiac)' deci ncetarea at t a funciei respirat"rii' c t (i a funciei cardiace' duc #a st"pu# car% di"respirat"r (sau sinc"pa cardi"respirat"rie)' care c"respunde cu m"artea c#inic) =prirea ntr%" prim etap a respiraiei (st"pu# respirat"r) fr "prirea inimii' deci cu prezena pu#su#ui !un #a artera car"tid' permite pe un interva# varia!i# (O%;J minute sau c&iar ;4 minute) ca reanimarea respirat"rie s
ai! succes (C) I"nescu))

St"pu# cardiac este urmat invaria!i# (i de st"pu# respirat"r n 4J%OJ de secunde) 0in punct de vedere practic' nseamn c e,ist reanimare respirat"rie fr masa. cardiac' n "priri accidenta#e a#e respiraiei cu &em"dinamic (circu#aie san$vin) pstrat' dar nu e,ist masa. cardiac fr respiraie artificia#' pentru %c " dat cu st"pu# cardiac se "pre(te rapid (i respiraia) 2oartea clinic ncepe " dat cu st"pu# cardiac' care determin (i "prirea circu#aiei cerebrale. Este de"se!it de imp"rtant de (tiut c
m"artea c#inic este un pr"ces reversi!i# (i victima p"ate reveni c"mp#et #a " via n"rma# dac i se ac"rd primu# a.ut"r c"mpetent n timpu# uti#)

/"artea c#inic (interva# n care se p"ate ncepe resuscitarea cardi"respira% t"rie cu une#e (anse) dureaz OHL minute (p"trivit afirmaii#"r #ui C) #"nescu numai OJ%9J de secunde)) =rice nt rziere n ac"rdarea primu#ui
a.ut"r eficient duce' dup acest interva#' dat"rit #ipsei de ",i$en n creier' #a moartea biologic' adic #a m"artea definitiv' ireversi!i# a victimei (#eziuni ireversi!i#e n creier (i %a#te "r$ane' midriaz fi, (i c"rnee "pac' apariia pete#"r cadaverice)) Rezu#t c .n cadru# unui st"p cardi"respirat"r sa#vat"ru# tre!uie s intervin

%cu cea mai mare $ra!' n sc"pu# de a preveni transf"rmarea unui fen"men reversi!i#' (m"artea c#inic) ntr%unu# ireversi!i#' care este m"artea !i"#"$ic) % "prirea mi(cri#"r respirat"rii' t"racice (i a!d"mina#e' ncetarea !ti#"r inimii (!ti#e inimii 6 se cerceteaz prin auscu#tare' n partea stin$ a t"race#ui' su! mame#"n)' %a!sena pu#su#ui #a artera car"tid' %pa#"area e,trem (sau cian"za) te$umentu#ui' midriaz' cu $#"!ii "cu#ari im"!i#i' % pierderea cun"(tinei' %re#a,area c"mp#et a muscu#aturii' inc#usiv a sfinctere#"r' ceea ce duce #a pierderi nec"ntr"#ate de urin (i materii feca#e 1e reinut, nainte de a ncepe reanimarea cardi"% respirat"rie' sa#vat"ru# se va asi$ura f"arte rapid' fr a pierde timp prei"s'
c nu este ntr%adevr v"r!a de "prire cardiac' prin6

%c"ntr"#u# respiraiei6 semnu# "$#inzii(se pune


nu se va Smi(caV in caz de st"p respirat"r)'

n faa !uze#"r "$#inda' care nu se va a!uri c nd nu e,ist respiraie)K se va ncerca ascu#tarea respiraiei direct' #ipind urec&ea de t"ra ce#e !"#navu#uiK se va apr"pia urcc&ea (i c!razu# de $ura !"#navu#ui pentru a sesiza mi(carea aeru#ui sau se va urmri mi( carea f"iei de #a " i$ar sau a unui tif"n(care

ref#e,u#u# pupi#ar (midriaz)

Pr 'u& a3ut"r % Reanimarea respirat"rie se practic at t n st"pu# res% t"r (i reani% pirat"r' c t (i n ce# cardiac) marea respirat"rie +eap#icarea rapid (i c"rect a reanimrii respirat"rii duce(prin &ip",emie' &ipercapnee etc)) #a st"pu# cardiac secundar
(&ip",emia (i &ipercapneea pr"v"ac 7asfi,ia8))

n practic' ur$enta pe care " c"mp"rt primu# a.ut"r nu ne permite t"tdeauna sta!i#irea e,act a cauzei care a determinat "prirea respiraiei) 0e aceea manevre#e de reanimare ncep cu 6 a) :liberarea cilor aeriene superioare ($ur' nas' "r"%farin$e) (i ap"i c nd e,ist c"ndiii te&nice (i a ce#"r infefi"are' su!$#"tice #arin$e'
tra&ee' !r"n&ii' care p"ate fi e,ecutat numai de specia#i(ti cu instrumentar (i truse specia#e' (vezi6 7insuficiena respirat"rie acut' e#i!erarea ci#"r aerieneu))

*r ci aeriene #i!ere' permea!i#e' "rice ef"rt de reanimare devine nuti# E#i!erarea ci#"r aeriene este suficient dese"ri pentru ca victima s%(i reia respiraia (fr s mai fie nev"ie de respiraie artificia#)) 2ane*rele prin care se poate obine eliberarea cilor respiratorii se pot executa prin, I -"ziii#e diferite n care este a(ezat victima' [ @ipere,tensia capu#ui (i #u,aia anteri"ar a J mandi!u#ei mpreun cu !aza #im!ii pentru de$a.area "rificiu#ui $#"tic) [ Curirea "r"farin$e ui' aspiraia' intr"ducerea unei pipe >uede#' 1e reinut6 "rice !"#nav care (i%a pierdut cun"(tina' n primu# r nd se v"r c"ntr"#a (i e#i!era (dez"!strua) ci#e aeriene) Semne#e "!strurii acest"ra 6 a!sena mi(cri#"r respirat"rii n"rma#e' dispnee z$"m"t"as' !a#ans ntre t"race (i a!d"men'
#ipsa curentu#ui de aer #a nas sau $ur' cian"z (i "prirea respiraiei) La accidentai fr cun"(tin "!strucia se face ce# mai frecvent prin cderea #im!ii dac accidentatu# este cu#ct pe spate' sau prin prezena c"rpi#"r strini (s n$e' secreii' ap' vrsturi' pr"teze dentare)

0iferite p"ziii n care putem a(eza !"#navu#K %decu!it #atera# ("fer cea mai mare securitate pentru !"#nav))
% nt"arcerea !"#navu#ui6 sa#vat"ru# n$enunc&iaz #atera# de !"#nav (i fi, nd c"tu# (i $enunc&iu# "pus a# acestuia' # nt"arce cu " sin$ur mi(care pe partea #atera# (fi$) 4)5 a) ($am!a superi"ar se f#ecteaz prin nd"irea $enunc&iu#ui' cea#a#t $am! rm ne ntins) 2rau# inferi"r este p#asat #a spate#e c"rpu#ui ntins' iar ce# de deasupra spri.in !r!ia' n timp ce capu# este tras spre spate n &ipere,tensic) poziie de sigu% ran (fi$) 4)5' !)

/tenie, manevra este c"ntraindicat

n une#e #eziuni (fracturi de c"#"an' undeieziuni a#e perete.u. t"racic etc))) In decu!it #atera# capu# se af#a dec#iv' permi nd scur$erea apei (#a necat)' a s n$eiui' a secreii#"r #a traumatizai)

% @ipere,tensia capu#ui (av nd $ri. s nu ai! fractur a c"#"anei cervica#e superi"are) se p"ate e,ecuta pnn d"u pr"cedee6 % se trece " m n su! $ tu# !"#navu#ui (i i se ridic ceafa' iar cu a d"ua m n' a(ezat pe frunte' se mpin$e capu# spre spate
(fi$) 4)3)K " sa#vat"ru# ap#ic " m n su! cre(tet' iar a d"ua su! !r!ia !"#navu#ui (i i mpin$e capu# spre spate (fi$) 4)U)) 6

<ig. $.K L Mo,a& *a*ea ,e rea& zare a $i#ere%tensiei 0a%u&u . <ig. $.M = A&* %ro0e,eu ,e a.ezare a 0a%u&u B" $ %ere2*e"/ e. % @ipere,tensia capu#ui se u(ureaz (i se permanentizeaz prin Intr"ducerea unuf su# impr"vizat (&ain' ptur) su! umerii !"#navu#ui (fi$)
4)P)) 0ez"!strucia este mai eficace dac &ipere,tensia capu#ui se c"mp#eteaz cu 6 luxarea mandibulei, aps nd pe un$&iuri#e p"steri"are a#e mandi!u#ei ($"ni"n) cu u#time#e patru de$ete de #a am!e#e m ini' iar p"#ice#e pe !r!ieK se pr"iecteaz mandi!u#a nainte' n a(a fe# nc t arcada dentar inferi"ar s dep(easc pe cea superi"ar (fi$) 4)9))

<ig. $.N = A&* %ro0e,eu ,e a.ezare a 0a%u&u B" $&%ere2*e"/ e. <ig, $.H H -r"pu#sia mandi!u#ei) Sc"pu# acestei manevre este de a rea#iza c"nc"mitent cu pr"pu#sia mandi!u#ei (i pe cea a #im!ii' a crei !az mpins astfe# nainte' desc"per n spate#e ei "rificiu# $#"tic (fi$) 4);J)) La su$ari (i c"pii mici &ipere,tensia capu#ui nu dez"!strueaz $#"ta' dimp"triv p"ate a$rava "!s%tructia) In aceste cazuri se va susine
numai mandi!u#a fr &ipere,tensia capu#ui)

Curarea "r"farin$e#ui (i aspiraia (vezi insuficiena respirat"rie acut 6 permea!i#izarea ci#"r respirat"rii n "!strucii#e supra$#"tice (i su!$#"tice)) ;) aspiraia ci#"r aeriene *arin$e#e este cercetat (i #a nev"ie e#i!erat prin curarea cu de$ete#e nf(urate ntr%" !atist (tif"n curat sau cu un
tamp"n impr"vizat dintr%" !a$&et de #emn sau meta#' nf(urat cu " !atist (p nz)) In timpu# acestei "peraiuni sa#vat"ru# va avea $ri. ca victima s nu%i mu(te de$etu#) -entru si$uran' $ura se men\ine ntredesc&is fi, nd ntre arcade#e dentare' pe #a captu# !uze#"r' un su# mai $r"s (dintr%" p nz) sau " c"ad de #in$ur de #emn)

0ac este cazu#' cu de$ete#e ce#ei#a#te m ini' de asemenea nve#ite ntr%" !atist' se apuc (i se tra$e #im!a afar din $ur % n timpu# curirii' dac este p"si!i#' victima se nt"arce cu faa ntr%" parte) n cazu# n care ci#e aeriene s nt astupate de c"rpi strini (mai frecvent #a c"pii H !i#e' nasturi' fra$mente de "s)' Se ridic c"pi#u# n sus de pici"are' i se desc&ide $ura (i se ap#ic c teva #"vituri ntre "m"p#ai) La adu#i #"vituri#e se ap#ic a(ez nd !"#navu#
n decu!it #atera#)

Aspiraia se p"ate face cu p"mpa aspirat"are (din truse#e medica#e aut")' cu aspirat"are p"rtative cu peda# sau n #ips de aspirat"are' secreii#e p"t fi ndeprtate aspir ndu%#e din $ura !"#navu#ui cu un tu! de cauciuc care are cea#a#t e,tremitate nve#it ntr%" !atist' n $ura sa#vat"ru#ui)
0ac se repet' cderea #im!ii' meninerea #i!er a ci#"r aeriene superi"are (e "!ine prin intr"ducerea unei pipe "r"farm$iene (>uedei' /aC" ()a))' care susine #im!a' mpiedic "!strucia prin #im!' indiferent de p"ziia care se d capu#ui !"#navu#ui)

n timpu# transp"rtu#ui' "dat pipa farin$ian c"rect p#asat' nu mai este necesara meninerea &ipere,tensiei capu#uiK se p"ate face aspiraia permanent a secreii#"r din $ur' ce u(ureaz e,ecutarea manevre#"r de respiraie artificia# 7$ur #a $urS)
H intr"ducerea pipei >uede#

Intr"ducerea pipei >uedei se e,ecut n 4 timpi6 se ntredesc&ide $ura victimei intr"duc nd pipa cu v rfu# spre !"#ta pa#atin (ceru# $urii)' c"ncavitatea invers fa de c"nve,itatea #im!ii) Sa#vat"ru# " intr"duce treptat spre farin$e) -e msur ce nainteaz' v rfu# pipei se menine t"t timpu# n c"ntact str ns cu !"#ta pa#atin' respectiv cu ceru# $urii' p n ce atin$e perete#e p"steri"r a# farin$e#ui) Ap#icarea pipei >uedei este "!#i$at"rie #a t"i c"mat"(ii
care s nt transp"rtai n decu!it d"rsa#)<]

Ap"i se r"teaz pipa' astfe# ca v rfu# s a#unece spre farin$e (fundu# $ tu#ui)' iar c"ncavitatea ei sa se mu#eze pe c"nve,itatea #im!ii)

n acest fe# ncrcm c"rpu# (i !aza #im!ii n c"ncavitate' fi, nd e,tremitatea s"ndei ntre arcade#e dentare a#e !"#navu#ui) In caz de trismus (i a#te c"ndiii ce mpiedic desc&iderea $urii' se intr"duce " s"nd naz"farin$ian din cauciuc' care are ace#a(i r"# de a mpiedica "!strucia prin #im!)

At t pipe#e "r"farin$iene' c t (i ce#e naz"farin$iene se p"t intr"duce numai #a !"#navi inc"n(tieni (a#tfe#

dec#an(eaz ref#e,e pericu#"ase de tuse siIsau vrsatur ))

1e reinut6 dac cu t"ate aceste manevre Aictima c"ntinu s nu respire' ne af#m fr nd"ia# n fata unui st"p respirat"r' care necesit ap#icarea de ur$en a respiraiei artificia#e)) 0intre mu#tip#e#e manevre care p"t rea#iza venti#area art ffc ^ a a p#a/rii#"r' cea mai indicat te&nic pentru sa#varea !"#navu#ui (traumatizat' accidentat etc)) este respiraia artificia# 7$ur Ia $urS sau 7$ur #a nas -entru ca respiraia artifida# s fie eficient' met"da tre!uie c"rect nsu(it' adic ap#icat cu "
respectare ri$ur"as n ceea ce prive(te succesiunea timpi#"r de e,ecutie (i acurateea cu care se t"ate $esturi#e) -entru respectarea timpi#"r f"#"sii) n resuscitarea cardi"respirat"rie se f"#"se(te mnem"te&nic6 "&'( ):( ceea ce n #im!a en$#ez nseamn a5ut%m=
ar* 1 0 a&e !ur( &a !ur(> 1 e0are & *er( , " 0uCa"*u& HELP> indica "/ ru rea * '% &or . /e'" 1 0a- a !e/*ur &or o#& !a*or > 0are %re0e, "/u1&area aeru&u D

desf("ar f"rmu#a
/u00e/ u" -nainte* ( respirat"r

n cadru# respiraiei

H-$ %ere2*e"/ a 0a%u&u * & eliberarea cilor res#iratorii* ' lu%area +#roiectarea, man!ibulei
#ensarea nasului

Litere#e cuvintu#ui ME se refer #a masa.u# e,tern a# inimii (i se ap#ic


es*e ur'a* ,e 0e& 0ar, a0.

n t"ate cazuri#e n care st"pu#

.ehnica6 se a(az !"#navu#

n decu!it d"rsa#' sa#vat"ru# se p#aseaz n $enunc&i #a capu# victimei de partea #atera# (st n$ 6 dr) *iric' dr) I"nescu sau dreapt 6 dr) 2e.an' dr) T"ma) (i e,ecut met"da respect nd timpii f"rmu#ei mnem"te&nice (@EL-)6

-iperextensia capului6 prin te&nica amintit #a e#i!erarea ci#"r aeriene :liberarea cilor respiratorii superioare, prin ace#ea(i met"de descrise #a e#i!erarea ci#"r aeriene (i te&nici#e descrise #a cap) ; 6
permea!i#izarea ci#"r respirat"rii n 7Insuficienta respirat"rie acutS)

Auxarea propulsia" mandibulei se p"ate rea#iza prin mai mu#te pr"cedee6 %ap#ic nd u#time#e L de$ete de #a am!e#e m ini pe un$&iu# mandi!u#ei ($"ni"n)' iar p"#ice#e pe !r!ie' se pr"iecteaz mandi!u#a
fi$) 4)9K

nainte vezi

mandi!u#a se #u,eaz tr$ nd%" nainte cu p"#ice#e de #a m na st n$ fcut c r#i$' " fi,eaz n aceast p"ziie cu m na dreapt mentin nd $ura semidesc&is (fi$) 4);L) (sa#vat"ru# fiind a(ezat n dreapta !"#navu#ui) K %fi,area ramurei st n$i a mandi!u#ei ntre p"#ice#e de #a m na st n$ intr"dus n $ur (i ce#e#a#te L de$ete' p#asate e,tern) Se traci"neaz mandi!u#a nainte (i n sus) (Se practic atunci c nd se f"#"se(te 7!atista sa#vat"ru#uiV) (fi$) 4);5))

<ig. $.8? L Pro%u&/ a 'a", #u&e 1o&o/ ", %e"*ru a!(-area ar0a,e %o& 0e&e pentru a$area arcadei p de #a m na st n$ fcut c r#i$) <ig. $,8> L A&* %ro0e,eu ,e %ro%u&/ e a 'a", #u&e .B e& #erarea !&o*e . Fensarea nasului, se e,ecut de asemenea n mai mu#te fe#uri6 Cu p"#ice#e de #a am!e#e m ini penseaz nri#e ( n cazu# n care #u,area mandi!u#ei s%a fcut cu am% !e#e m ini)) n acest caz6 fi,area un$&iu#ui mandi!u#ei se face numai cu a.ut"ru# u#time#"r O de$ete de #a am!e#e m ini' de$etu# a# L%#ea este p#asat pe !r!ie (i particip #a pr"pu#sia mandi!u#ei c"nc"% mitent cu meninerea $urii n p"ziie semidesc&is' iar cu p"#ice#e de #a am!e#e m ini se penseaz nasu# (fi$) 4);3))
6

<ig. $.8K = Mo,a& *a*e ,e %e"/are <ig. $.8M Pe"/area "a/u&u 0u 'B"a

/*B"!(. a "a/u&u %e"*ru *e$" 0a Ere/% ra F e !ura Ia !ur(G.

Cu m na st n$ ( n cazu# n care fi,area mandi!u#ei se face cu m na dreapt)) n acest caz' cu m na st n$ e#i!erat' sa#vat"ru# p"ate a(terne peste $ura victimei un materia# de pr"tecie (tif"n' !atist etc)) ap"i penseaz nasu# (fi$) 4);U)) Cu pense specia#e din truse de prim a.ut"r medica# a c"nduct"ri#"r aut") .es#iratia /gura la gura0 +asu# fiind astupat' aeru# intr"dus cu putere de sa#vat"r n $ura victimei nu mai p"ate scpa prin nri#e acesteia' fiind "!#i$at s intre n t"ta#itate n p#m ni) 0up aceast pre$tire' sa#vat"ru# tra$e aer n piept (inspiraie pr"fund)' (i reine respiraia n inspiraie pr"fund (apnee v"#untar)' ap#ica repede cu $ura #ar$ desc&is' !uze#e peste $ura ntredesc&is a victimei (i insuf# cu putere aeru# din p#m nii si n ci#e respirat"ri a#e victimei (fi$) 4);P)) (T"ma)) Circumferina !uze#"r sa#e s ac"pere !uze#e victimei' pentru a mpiedica pierderi#e de aer #a c"misuri#e !uca#e) /tenie. & nu se apese peglt cu latura minii ce se spri5in pe mandibul
Sa#vat"ru# se ridic' face " n"u inspiraie ( n acest timp #as #i!er nasu# (i $ura' aeru# ie(ind astfe# din p#m nii victimei)' ap"i insuf# din n"u aer n p#m nii victimei' repet nd aceast succesiune de ;LH;3 "ri pe minut (c nd e,ist (i st"p cardiac' c"nc"mitent se instituie (i masa.u# cardiac))

0e re$u#' #a adu#i se msuf#a cu f"r' #a c"pii mai u("r' iar #a su$ari f"arte u("r' cu de"se!it $ri. (se p"t pr"duce rupturi de
a#ve"#e de p#m ni))

% In timpu# insuf#aiei se
dec t a victimei)

ndreapt privirea asupra t"race#ui victimei' pentru a aprecia eficiena respiraiei) Une"ri te&nica respiraiei artificia#e 7$ur #a $urS nu p"ate fi ap#icat din anumite m"tive6

$ura victimei nu p"ate fi desc&is' e,ist #eziuni care intereseaz cavitatea !uca#' $ura sa#vat"ru#ui este mai mic .es#iratia /gura la nas0 Atunci se face respiraia 7$ur #a nasS6 ca te&nic se pstreaz n #inii mari timpii de #ucru descri(i #a met"da 7$ur #a $ur_) /andi!u#a este susinut cu pa#ma' iar sa#vat"ru# ap#ic $ura sa pe nasu# victimei' intr"duc nd pe aceast ca#e aeru# n p#m nii victimei) Cu "!razu#' sa#vat"ru# ac"per $ura !"#navu#ui) La su$ari (i #a c"pii mici este p"si!i# simu#tan respiraia artificia# 7$ur #a $ur (i #a nasS' deci sa#vat"ru# va putea cuprinde cu $ura sa nasu# (i $ura c"pi#u#ui) 0e reinut. &e recomand ca att n cazul respiraiei gur la gur, ct i n respiraia gur la nas, s se ac"pere re$iunea peri!uca# sau
perinaza# cu " c"mpres (!atist, tif"n etc))) 6

Seva evita pierderea de timp cu c"ntr"#u# respiraiei' cu cutarea un"r aparate inuti#e) Evitarea &iperventi#aiei' de"arece sa#vat"ru# care e,ecut respiraia artificia#' p"ate' prin &iperven% ti#aie (prin inspiraii pr"funde disperate)' s ai! verti.e sau c&iar apnee) Alte meto!e !e res#ira1ie arti2icial Respiraia artificia# p"ate fi e,ecutat (i prin 6 %respiraie $ur #a masc' %res$.raie $ura #a s"nda %respiraie cu aparate simp#e' p"rta!i#e (!a#"n Ru!en' trus Am!u' trus Ranima etc))) Aceste met"de au avanta.e asupra venti#aiei 7$ur #a $urS ca eficacitate (i c"ndiie i$ienic (c nd e,ist suspiciunea unei int",icaii cu su!stane t",ice %cianur' parat&i"n%' c nd apar vrsturi)) -entru respiraia $ur #a
s"nd se uti#izeaz " s"nd specia# c"nfeci"nat (s"nda Safar)' care .umtate intu!eaz cavitatea "r"% farin$ian a victimei' iar cea#a#t

.umtate rm ne n afar' pentru ca sa#vat"ru# s p"at insuf#a (fi$) 4);9))

Respiraia $ur #a masc se p"ate e,ecuta cu " masc ce intr n c"mp"nena unui aparat de venti#aie artificia# (fi$) 4)4J))

Ap#icarea c"rect a m(tii pe fi$ura !"#navu#ui se face cu anc"(a mare pe !r!ie (i cea mic pe nas' !ine fi,at cu inde,u# (i p"#ice#e m inii st n$i' iar cu restu# de$ete#"r se susine mandi!u#a' pentru ca p"ziia de &ipere,tensie a capu#ui s fie !ine meninut) In cazu# respiraiei cu aparate p"rta!i#e' m na dreapt rm ne #i!er pentru a aci"na pe !urduf sau !a#"nu# aparatu#ui (fi$) 4)4; a' !))

*i$) $.$8 a H Respiraie manua# pe timpu# transp"rtu#ui f"#"sind disp"zitivu# Ranima)


b = Re/% ra- e ar* 1 0 a&( 'a"ua&( %e * '%u& *ra"/%or*u&u 1o&o/ ", #a&o"u& Ru#e"

6 sau pn la unitatea 0e reinut, respiraia artificial trebuie continuat pn la reluarea micrilor respiratorii spontane eficiente spitaliceasc unde se poate institui *entilaia mecanic controlata

0up c"nstatarea "pririi activitii inimii' prima msur este masa.u# cardiac e,tern' c"m!inat cu respiraia
artificia#a )

%Se a(az victima rapid

n decu!it d"rsa# pe un p#an dur (pe s"#' du(umea)K dac este n pat va f dep#asat #a mar$inea patu#ui' unde este un p#an dur' sau se p"ate intr"duce su! t"race " sc ndur' " p#an(et etc))

0ac victima este #a s"#' sa#vat"ru# se a(az n $enunc&i) Uni aut"ri rec"mand ca #a nceputu# reanimrii "ricrui st"p cardi"respirat"r s se

ncerce sti%mu#area inimii prin ap#icarea unei singure

lo*ituri u("are cu pumnu# de #a " n#ime de O4 cm n mi.#"cu# re$iunii presterna#e (fi$) 4)44))

<ig. $.$$ L Ma"eCr( ,e a%& 0are a &oC *ur

,e %u'" %e re! u"ea %re0or, a&(> 0are %oa*e a0- o"a 0a u" /* 'u& a& a0* C *(- 0ar, a0e.

In caz de insucces' se trece imediat #a respiraie artificia# (i masa. cardiac) Respiraia artificia# 7$ur Ia $urS (eventua# 7$ur #a nasV' masc) c"nf"rm f"rmu#ei @)E)L)-) % @ipere,tensia capu#ui % E#i!erarea ci#"r respirat"rii superi"are
% Lu,area mandi!u#ei nainte

% -ensarea nasu#ui % Insuf#area aeru#ui (vezi te&nica respiraiei artificia#e) 0up una%d"u insuf#rii de aer se trece #a c"mprimarea ritmic a sternu#ui n treimea inferi"ar N masa. cardiac (5H3 c"mpresiuni) 0up 5H3 c"mpresiuni' sa#vat"ru# ntrerupe masa.u` (i va ncepe respiraia $ur #a $ur' ap"i va re#ua imediat masa.u# cardiac))
)

1e reinut, repet nd aceast succesiune' se "!ine un ritm de ;L%;3 respiraii pe minut (i 3J%UJ de c"mpresiuni sterna#e pe minut) Insuf#aia se p"ate face fie prin met"da respiraiei artificia#e $ur #a $ur' fie prin ce#e#a#te met"de amintite ($ur #a nas' $ur #a masc' #a s"nd sau cu disp"zitive de respiraie artificia# p"rta!i#e% venti#at"are manua#e)) Te$nica masa3ului car!iac Se ap#ic transversa# p"du# pa#mei uneia din m ini (de "!icei st n$a) pe ;IO inferi"ar a sternu#ui' iar cea#a#t pa#m (dreapta' a crei f"r
este mai mare) se suprapune perpendicu#ar pe prima)

Cu ce#e d"u m ini suprapuse (i cu !rae#e ntinse' a.ut ndu%se de $reutatea c"rpu#ui' sa#vat"ru# e,er% cit presiuni ritmice asupra sternu#ui) *iecare c"mpresiune va fi !rusc (i scurtata pr",imativ " secunda (i va e,ercita " presiune ver% tica# a sternu#ui spre c"#"ana verte!ra#'
n a(a fe# ca sternu# s fie nfundat cu apr",imativ 5%3cm)

Se apas numai cu p"du# pa#mei' de$ete#e fiind ridicate pentru a se evita c"mprimarea c"aste#"r (se p"t rupe) (fi$) 4)4O)) 0up fiecare
c"mpresiune sternu# este #sat s revin n p"ziia iniia#' fr s s se ridice m ini#e de pe sternu# victimei

<ig. $.$3 L Te$" 0a 'a/a3u&u e2*er" T '%u& I 8 0o'%r 'area " ' B"*re /*er" . 0o&oa"a Cer*e#ra&( %r " 0o'%re/ u"e 'a"ua&( %e /*er". Timpu# II 6 revenirea inimii #a v"#umu# iniia# prin ncetaraa c"mpresiunii asupra sternu#ui) =!servaii

0ac este un singur sal*ator se fac 6 d"u insuf#aii urmate de ;4%;L c"mpresiuni
a

mai recent' se rec"mand s se e,ecute6

trei insuf#atii rapide' urmate de ;5 c"mpresiuni sterna#e) In acest fe# se atin$e rap"rtu# "ptim de ;I5 dintre ritmu# venti#aiei pu#m"nare (i a# c"mpresiuni#"r cardiace) 0ac s nt 4 sa#vat"ri' unu# face " insuf#atie pu#m"nara urmat de 5 c"mpresiuni sterna#e
e,ecutate de ce##a#t (fi$) 4)4L))

0ac s nt O sa#vat"ri este !ine ca a# trei#ea sa#vat"r s ridice pici"are#e victimei cu OJ%LJ de $rade mai sus de p#anu# "riz"ntaI pentru a cre(te cantitatea de s n$e care iri$a "r$ane#e ce#e mai imp"rtante6 creieru#' ficatu# (i rinic&ii (fi$) 4)45))

<ig. $.$? = Te$" 0a re/% ra- e

E!ur( &a !uraH / 'a/a3 0ar, a0. Fig. 2.25 Da0( /B"* *re /a&Ca*or > ) , "*re e Cor e2e0u*a 'a/a3 0ar, a0 / re/% ra* e !ura &a !ura ar a& *re -&ea Ca 'e"- "e 'e'#re&e "1er oare a&e C 0* 'e 0u +I-7I ,e !ra,e 'a /u/ ,e %&a"u& or zo"*a&.

&au monteaza o perfuzie dac este ,,cadru medical. Atenie. #ompresiunea nu se *a face nici spre apendicele xifoid
pericol de fracturi costale si leziuni splenice"
minut (fi$) 4)4U' a' !)

pericol de rupere a ficatului", nici pe coaste in stinga sternului


n ritm de PJH;JJ de c"mpresiuni pe

M La c"pii se p"ate c"mprima cu " sin$ur m n (fi$) 4)43)' iar #a n"u%nascuti cu ; H4 de$ete'

<ig% $.$K L Co'%re/ u"ea /*er"a&( Ia 0o%

/e e2e0u*( "u'a 0u o / "!ur( 'B"( B" 1J) /u%er oar( a /*er"u&u .

*i$' 4)4U a Ma/a3 0ar, a0 e2*er" &a "ou-"(/0u*. *i$% 4)4U ! = Ma/a3 0ar, a0 e2*er" &a /u!ar. 4)3)4)O' Eficiena. resuscitrii car!io-res#iratorii Eficienta venti#aiei artificia#e (i a masa.u#ui cardiac se apreciaz prin 6

% apariia pu#su#ui #a vase#e mari (car"tid' femura#) % dispariia midriazei' reapariia ref#e,u#ui #a #umina
% rec"#"rarea te$ume#untui)

0e aceea pu#su# tre!uie pa#pat peri"dic dup primu# minut de #a nceperea resuscitrii cardi"% respirat"rii (i ap"i #a fiecare 5 minute) 0e reinut, Insta#area respiraiei p"ate s nt rzie dup ce inima si%a re#uat activitatea n urma masa.u#ui cardiac e,tern) 0e aceea
respiraia artificia# tre!uie c"ntinuat p n ce !"#navu# p"ate respira sin$ur n m"d n"rma#)

C&iar dac !"#navu# (i reia activitatea respirat"rie (i cardiac' este interzis ridicarea #ui din p"ziia "riz"nta#K t"ate manevre#e c"mp#imentare (im"!i#izri' &em"staz' in.ecii) (i)7transp"rtu# se v"r face
"riz"nta# (i su! stricta suprave$&ere' pentru c n "rice m"ment st"pu# cardi"% respira#"r p"ate s reaparR

n p"ziie

2.4.2.4. 5om#lica1iile i acci!entele C"mp#icaii#e reanimrii cardi"%respira#"rii' n afar de ce#e amintite6 0ac p"ziia capu#ui victimei)nu este c"rect (nu asi$ur #i!ertatea ci#"r aeriene) aeru# insuf#at p"ate #ua ca#ea di$estiv' pr"v"c nd di#atarea st"macu#ui cre nd peric"# de vrsturi cu inundarea cai#"r aeriene) Se va apsa din timp n timp pe epi$astru (partea superi"ar a a!d"menu#ui) n timpu# e,piraiei pasive' se va c"ntr"#a (i c"recta p"ziia de &ipere,tensie a capu#ui #a adu#t) Caderea #im!ii (i ineficacitatea insuf#aii#"r) 2.4.2.5. 5ontrain!ica1uiile masa3ului car!iac e%tern % #eziuni $rave a#e perete#ui t"racic cu fracturi c"sta#e
% &em"ra$ie masiv intrapericardic (i tamp"nada inimii

% em!"#ie $az"as masiv) 2.4.2.4. Alte #recizri % /asa.u# cardiac tre!uie e,ecutat p n #a re#uarea !ati#"r inimii) In practic putem c"nsidera c dup 5J%3J de minute' de resuscitare cardi"%respirat"rie #a " victim #a care semne#e ce caracterizeaz
insta#area m"rii !i"#"$ice nu se remit' manevra de resuscitare

tre!uie ntrerupta Se citeaz t"tu(i cazuri n care inima nu (i%a re#uat activitatea dec t dun 4 "re de resuscitare ne n% trerupt) % In afara met"dei de respiraie artificia# direct (insuf#are activ de aer)' care a f"st descris' e,ist (i met"de indirecte de respiraie
artificia# (e,terna) prin c"mprimarea t"race#ui (met"da @"_ard%T&"ms"n' @"#$er%+ie#sen' Sc&afer' Si#vester) care nu au f"st descrise)

Acestea s nt mai puin eficace dec t met"de#e interne si s nt f"#"site mai rar' numai n anumite situaii) % n afara primu#ui a.ut"r descris p n aici) cadru# mediu va avea pre$tite (dac este p"si!i# (i dac face parte din ec&ipa.u# unei aut"sanitare !ine d"tat) une#e medicamente si instrumentar necesare s fie f"#"site c"nc"mitent) Astfe#' pentru manevre sau te&nici pe care #e face medicu#' va avea pre$tite6 % andrena#in O%Lm# ;I;J)JJJ (;f) ;b di#uat n ;Jm# ap disti#at)'
% c#"rur de ca#ciu ;J:'

% dr"$uri antiaritmice'
% trus pentru dez"!strucia ci#"r aeriene su!$#"tice prin intu!aie tra&ea# (se e,ecut de

medici specia#i(ti) % defi!ri#at"are (pentru defi!ri#area e#ectric a inimii)' % m"nit"are (pentru m"nit"rizarea funcii#"r vita#e)'
% aparate aut"mate pentru respiraie artificia#'

0e asemenea' va avea pre$tite 6 truse de perfuzie' s"#uii de perfuzie (su!stitueni p#asmatici' s"#utii crista#"ide)' ",i$en) T"ate aceste manevre de strict specia#itate p"t fi ap#icate #a #"cu# accidentu#ui sau n timpu# transp"rtu#ui de cadre perfeci"nate' de
anestezi(ti%reanimat"ri' n am!u#ane cu d"tare de reanimare)

In concluzie. Su! diri.area =)/)S) (=r$anizaia /"ndia# a Sntii) 0e mu#te "ri' accidente#e rutiere'

n t"ate ri#e se fac ef"rturi pentru ca mase c t mai #ar$i de "ameni s ne#ea$ sI s%(i nsu(easc prin #ecii' e,periene pe manec&in etc te&nici#e imediate de sa#vare a accidentai#"r cu st"p cardi"%respirat"r) necu# (i e#ectr"cutarea' #eziuni#e minime' c"muii#e cere!ra#e trect"are p"t "m"r accidentaii' #a eare supravieuirea ar fi p"si!i# cu prime a.ut"are ap#icate rapid' de "ricine este instruit' de.a #a #"cui accidentu#ui (dr) #"nescu))

=ricine (i "riunde p"ate face reanimarea n st"pu# cardi"respirat"r) S nt suficiente d"u m ini)
4)U) TUL2URERILE 0E RIT/ ALE I+I/II

In $r"simea mi"cardu#ui e,ist un esut specific' aut"e,cita!i# (i !un c"nduct"r a# impu#suri#"r) Se mai nume(te (i sistemu# de c"mand a# inimii (asi$ur aut"matismu# cardiac)) Acest esut specific care f"rmeaz esutu# e,cit"c"nduct"r a# inimii este a#ctuit din n"du# sin"atria#<(Beit&%*#ac?) situat n perete#e atriu#ui drept (i%n"du# atri"%ventricu#ar (Asc&"ff%Ta_ara) situat n $r"simea septu#ui inter% atria#) 0e #a acest u#tim n"d p#eac fascicu#u# @iss' care ptrunde n septu# inter% ventricu#ar' de unde se ramific a#ctuind reeaua -ur?in.e) In m"d n"rma# impu#su# pentru asi$urarea c"ntracii#"r cardiace (care activeaz atrii#e (i ventricu#ii) ia na(tere n n"du# sinusa# (Beit& (i *#ac?)' care emite stimu#i cu< " frecvena de 3JHPJ pe minut) Astfe#' sc&ematic amintit' de #a n"du# sinusa# (Beit&%*#ac?) stimu#u# p#eac #a n"du# atri"%ventricu#ar (Asc&"ff)' de unde trece prin fascicu#u# @iss (i reeaua -ur?in.e #a ntrea$a mas ventricu#ar) In acest caz stimu#u# )determin ritmul sinusal. In cazuri pat"#"$ice impu#suri#e p"t p"rni din a#te #"curi a#e sistemu#ui e,cit"c"nduct"r (i anume din n"du# Asc&"ff%Ta_ara sau fascicu#u# @iss' sau c&iar din diferite z"ne a#e )mi"cardu#ui' determin nd apariia aritmii#"r) Aceste ritmuri de "ri$ine e,trasinusa# s nt denumite ritmuri ect"pice) ).A.1. E* o&o! a *u&#ur(r &or ,e r *' 2"#i cardiace%cardi"vascu#are' cardi"patii isc&emice' cardi"patii &ipertensive' cardi"mi"patii' #eziuni va#vu#are' !"#i c"n$enita#e' !"#i a#e pericardu#ui' tum"ri (i traumatisme a#e inimii 2"#i e,tracardiace6 !"#i infeci"ase' !"#i di$estive' !"#i pu#m"nare' !"#i neur"psi&ice' !"#i end"crine (&ipertir"idism)' n int",icaii medicament"ase (di$<ita#ice) n mari dezec&i#i!re funci"na#e (&idr"c#ectr"% #itice' acid"%!azice' respirat"rii' circu#at"rii) La su!ieci snt"(i 6 int",icaii cu cafea' tutun' a#c""# (i #a cei supu(i fact"ri#"r de stres ).A.). Tu&#ur(r 1u"0- o"a&e B" ar *' Tu#!urri#e funci"na#e care p"t )s apar s nt 6 6 pa#pitaii' dispnee' amee#i' #ip"timii' dureri prec"rdia#e' .en re#r"sterna#' tu#!urri de vedere' ini"z' midriaz' tu#!urri de auz' semne de escitaie neur"%psi&ic' a#te semne necaracteristice (cefa#ee' $reuri' vrsturi' diaree' transpiraii' su$&i)) 1e reinut. /sura n care se manifest tu#!urri#e funci"na#e din aritmii depinde de natura (i severitatea aritmiei' de $radu# tu#!urri#"r

&em"dinamice' de durata accesu#ui' starea vase#"r' v rsta (i sensi!i#itatea !"#navu#ui' astfe# c simpt"me#e (i semne#e pe care #e pr"v"ac aritmii#e atria#e variaz de #a simp#e pa#pitaii p n #a sinc"p (i sindr"m Adams%St"?es (isc&emie cere!ra# acut a.un$ nd p n #a pierderea cun"(tinei)) In $enera# p"t s apar 6

tu#!urri de iri$aie cere!ra# (an,ietate' amee#i' #ip"timie' sinc"p) tu#!urri de iri$aie c"r"narian (dureri an$in"ase)c tu#!urri de iri$aie mezenteric ($reuri' vrsturi' distensie a!d"mina#)' tu#!urri de iri$aie rena# ("#i$urie' p"#iurie)' H p"t s apar semne de insuficient circu#at"rie acut periferic (&ip"tensiune arteria#' stare de ("c)' semne de insuficient cardiac c"n$estiv su!acut (cian"z' .u$u#are tur$escente)) 0ia$n"sticu# tu#!urri#"r de ritm se precizeaz pe !az de E)C)>)
).A.+. C&a/ 1 0area *u&#ur(r &or ,e r *'

%tu#!urri n f"rmarea stimu#i#"r (de emisie' tu#!urri a#e aut"matisme#"r)) %tu#!urri n c"nducerea stimu#u#ui) 2.6.3.1. Tulburri -n 2ormarea stimulilor In funcie de sediu# de f"rmare a impu#suri#"r' f"arte sc&ematic' aritmii#e se p"t c#asifica n6 %aritmii atria#e %aritmii ventricu#are 2.6.3.8.8, /ritmii atriale S nt tu#!urri de ritm a#e inimii' n care mecanismu# de pr"ducere a acest"ra aci"neaz n atrii fie 6 n n"du# sinusa# ntr%un f"car ect"pic' situat n afara n"du#ui sinusa# /ritmii sinusale a)#) .ahicardia sinusal este acce#erarea ritmu#ui cardiac ntre ;JJ (i ;5JIminut' cu frecvent re$u#at) -"ate fi fizi"#"$ic (apare #a ef"rt'
em"ii' n timpu# di$estiei) sau pat"#"$ic 6 int",icaii cu tutun' cafea' a#c""#' medicamente' stri fe!ri#e' &em"ra$ii' stri nevr"tice' c"#aps etc) Ta&icardia sinusa# este n $enera# !ine sup"rtat)

4)

)radlcardia sinusal este scderea ritmu#ui su! 3J pu#saii Iminut) Ritmu# este re$u#at) 2radicardia p"ate fi fizi"#"$ic' #a sp"rtivi !ine antrenai' #a tineri' n s"mn' n sarcin' #a v rstnici sau p"ate s apar n stri pat"#"$ice 6 &ipertensiune intracranian' icter' fe!r tif"id' mi,edem' int",icaii cu di$ita#' saturnism etc)

/ritmii extrasinusale (ect"pice))

n aceste cazuri' pentru " peri"ad "arecare sau definitiv' c"manda inimii este pre#uat de centrul ectopic (e,trasinusa#) Aritmii#e e,trasinusa#e ce#e mai frecvente s nt6 #) :xtrasistolele atriale s nt c"ntracii premature a#e inimii' dec#an(ate de impu#suri p"rnite din f"care ect"pice situate n pereii atrii#"r) -"t s apar #a indivizii snt"(i (em"ii' ef"rt' tu#!urri di$estive' dup a!uz de cafea' tu!un) (i #a !"#navi cu afeciuni "r$anice de inim sau n a#te !"#i (vezi eti"#"$ia))

=!iectiv' #a pa#parea pu#su#ui se c"nstat " pu#saie mic' urmat de " pauz #un$' pauza c"mpensat"rie) E,trasist"#e#e p"t fi sp"radice' iz"#ate (;%4 pe minut sau #a c teva minute) sau sistematizate6 !i$eminism' tri$eminism' cvadri$eminism'
c nd 4' O sau L e,trasist"#e a#terneaz cu un cic#u n"rma#)

!)4) .ahicardia atrial paroxistic este " tu#!urare de ritm $enerat de impu#suri ect"pice' atria#e' caracterizat printr%un ritm cardiac
rapid' ;5JH 4JJ !ti Iminut' re$u#at' cu de!ut (i sf r(it !rusc' " -"ate s apar adesea pe " inim n"rma# (em"ii' "!"sea#' cafea' tutun' tu#!urri di$estive)' dar (i n cardi"patii isc&emice' cardit reumatic' sten"z mitra# e#e)

!)O) <lutterul atrial este un ritm pat"#"$ic atria# re$u#at (i f"arte rapid 45JHOJJIminut) Se nt #ne(te rar #a indivizi snt"(i) 0e "!icei apare n va#vu#"patii' cardi"patie isc&emic' mi"% 6 ventricu#ar cardite' @)T)A) 0e"arece nu t"i stimu# ii atria#i se transmit ventricu#i#"r H frecvena p"ate fi ntre PJ ;5JIminut) !)L) <ibrilaia atrial este " tu#!urare de ritm $enerat de impu#suri ect"pice atria#e f"arte rapide LJJH 5JJIminut' nere$u#ate) 0esi$ur c nu t"i stimu# ii p"t s a.un$ #a ven% tricu#i H ritmu# ventricu#ar p"ate fi ;4JH4JJI minut' de asemenea nere$u#at) Este aritmia cardiac cea mai frecvent' urm nd imediat dup aritmia e,trasist"#ic) Se mai nume(te (i 7de#ir cardiac8 sau 7aritmie c"mp#etV) *i!ri#aia atria# sc p"ate manifesta su! d"u f"rme6 par",istic (i permanent)

Tra*a'e"*u& ar *' H aritmii sinusa#e n stri#e fizi"#"$ice nu se face tratament

&or a*r a&e In tahicardia sinusal, tratamentu# cauzai 6 se suspend a#c""#u#' cafeaua' fumatu# etc)' sedative (!r"muri' !ar!iturice) In bradicardia sinusal, tratamentu# afeciunii care a pr"v"cat !radicardia'

Pa!.

H aritmii e,trasinusa#e % c&inidin iH4 ;) In extrasistole atriale, c"mprimate de 4JJ %suprimarea t",ice#"r' m$ #a 3 "re' %sedative (i tranc&i#izante (!r"muri' !ar!iturice' diazepam)' %reducerea d"ze#"r de di$ita# (sau st"parea administrrii) c nd aceasta este cauza' % pr"pran"#"# ;JH4J m$ #a 3 "re' /edicaia va fi indicat de medic In tahicardia atriala paroxistic, /tenie, mi.#"ace#e de tratament antiaritmic sev"r ap#ica numai la indicaia medicului. % Stimu#area va$a# (manevre va$a#e) se p"ate "!ine prin 6 c"mpresiunea sinusu#ui car"tidian drept .ehnica, #o&"aCu& e/*e a.eza* B" 0& "o/*a* /'> 0u 0a%u& ro*a* %u- " $0' &a&era&. I'e, a* /u# u"!$ u& 'a", #u&e . %e o &u"! 'e ,e )- + 0' /e 0o'%r '(
ar*era . / "u/u& 0aro* , a" B" , re0- e %o/*er oara> %e %&a"u& ,ur a& 0o&oa"e Cer*e#ra&e.

Se e,ecut timp de ;JH4J secunde (i se repet dup 4JHOJ secunde pe aceea(i parte (i numai n #ips de rezu#tat fav"ra!i# se ncearc (i Ia sinusu# car"tidian st n$' dar nici"dat simu#tan (peric"# de sinc"p)) /tenie #a c"mp#icaii#e acestei manevre6 accidente#e $rave s nt rare' dar p"si!i#e mai a#es #a v rstnici) Este c"ntraindicat n infarct (faza acut)' ater"sc#er"z avansat' mai a#es cere!ra#) %C"mpresiune pe $#"!ii "cu#ari !i#atera#' su!c"rnean 3 (nu pe c"rnee) timp de 4J%OJ secunde) AtenieR -"a#e pr"v"ca dez#ipirea retinei) %/anevra Aa#sa#va (e,piraie f"rat cu $#"ta nc&is' K dup " inspiraie pr"fund)) % n$&iirea unui !"# a#imentar s"#id) % -r"v"carea' de vrsturi prin e,citarea mecanic . a perete#ui p"steri"r a# farin$e#ui)
% E,tensia f"rat a capu#ui)

% 1igitalizare rapid des#an"sid i)v) #ent %J'Lm$(;fi"#a)K #a nev"ie se repet(4%L fi"#eI4L "re)) C nd !"#navu# nu a f"st di$ita#izat (i nu este v"r!a de un infarct' d"za iniia# p"ate fi de J'Pm$(4 f))' %di$",in %i)v) #ent J'5%;m$ (;%4 fi"#e)' %#anat"zid C %i)v) #ent' J'Lm$ (;fi"#)) % #hinidin (su#fat de c&inidin) " d"z per"ra# 4JJ m$ (" ta!#et)' se a(teapt c teva "re apariia eventua#e#"r reacii a#er$ice (i' %Fropranolol (Indera#) C nd accesu# nu cedeaz #a msuri#e meni"nate anteri"r' se administreaz6 i)v) ;'Jm$ (;I5 fi"#)
puin pe minut (;fi"# de 5m# N 5m$)

n a!sena #"r' se trece #a c&i nidinizare f"rte) 0"za t"ta# pe 4L de "re variaz de . #a ;'3$ (4JJm$ #a O "re interva#) p n #a 4'L$) In cazuri e,cepi"na#e' d"za t"ta# pe 4L de "re' O'4 $ (LJJm$ #a trei "re interva#)) ntr%un ritm de m$ sau mai

Efectu# !radicardizant p"ate fi prevenit sau c"m!tut cu atr"pin J'5J%;m$ i)v) % Oocul electric extern are indicaie ma."r (i de ur$ent' dar se p"ate ap#ica numai n uniti#e specia#izate) Tre!uie s precead
administrarea di$ita#ice#"r)

LJ de asemenea se p"ate face numai n uniti specia#izate prin intr"ducerea unui e#ectr"d n atriu# drept) :lectrostimularea, 1e reinut, Ce p"ate face cadru# mediu T -re$te(te medicamente (i instrumente presupuse c s nt necesare' pentru a putea fi f"#"site de ur$en #a indicaia medicu#ui) Asi$ur repausu# !"#navu#ui) -"ate administra sedati*e (" terapie ad.uvant de"se!it de uti# n "prirea sau prevenirea crize#"r K p"t fi administrate de #a nceput (i
para#e# cu ce#e#a#te mi.#"ace terapeutice)6

%diazepam6 ;J m$ per"rai (O "ri pe zi) sau ; fi"# i)m) %fen"!ar!ita#6 ;JJ m$ per"rai (O "ri pe zi sau ;I4 fi"#e i)m))K %&idr",izin 6 ;H4 fi"#Izi i)v) sau i)m) Internarea !"#navu#ui

n spita# se impune imediat dup prime#e ncercri de sedare (i de instituire a ce#"r#a#te msuri terapeutice indicate de medic (i care se p"t ap#ica #a d"mici#iu# !"#navu#ui)

H <lutterul atrial, In f"rme#e severe' c nd atacu# survine #a !"#navi cu afeciuni "r$anice de inim' ace(tia v"r fi inter% nai de ur$en n uniti de specia#itate pentru tratament de e#ecie6 Pa!. %("cu# e#ectric e,tern' %di$ita#izare rapid' %e#ectr"stimu#are) In f"rme#e !eni$ne' c nd nu e,ist tu#!urri &e% m"dinamice severe ca insuficien cardiac c"n% $estiv' &ip"tensiune arteria#' msuri#e terapeutice pe care #e ap#ic medicu# de #a caz Ia caz s nt6 [ Administrarea "ra# de di$ita#6 0i$ita# H c"mprimate a ;JJ m$ 0i$",in H c"mprimate a J'45 m$ Lanat"zid H dra$euri a J'45 m$ 0i$ita#in H s"#uie c"nin nd ;m$Im# sau pe 5J de picturi (de a#tfe# di$ita#izarea este indicat n t"ate cazuri#e dac nu e,ist p"si!i#iti de ap#icare a ("cu#ui e#ectric (i dac aritmia nu se dat"re(te suprad"za.u#)ui di$ita#ic) Administrarea de c&inidin Administrarea de pr"pran"#"# Saii se administreaz diferite c"m!inaii ntre aceste trei medicamente) 1e reinut. At t n f"rme#e severe' c t (i n f"rme#e !eni$ne' este necesar tratamentu# !"#ii de !az sau a# fact"ri#"r dec#an(at"ri) L) <ibrilaia atrial In funcie de $ravitatea fi!ri#aiei atria#e par",istice mi.#"ace#e terapeutice care se rec"mand s nt8 di$ita#izare rapid' ("c e#ectric e,tern (c nd e,ist p"si!i#iti)' pr"pran"#"#' c&inidin' tratamentu# !"#ii de !az) Ariimiile 7entriculare H S nt tu#!urri de ritm a#e inimii' n care mecanismu# de pr"ducere a# acest"ra se af# n ventricu#e (f"care ect"pice) H :xtrasistolele *entriculare s nt !ti premature pr"v"cate de stimu#i care iau na(tere n ven<tricu#i) -"t s apar #a
pers"ane cu inim snt"as' n care caz nu au nici " semnificaie pat"#"$ic (e,ces de cafea' tutun' a#c""#' stri em"tive))

-"t s apar #a pers"ane cu afeciuni "r$anice de inim' n int",icaia di$ita#ic' n !"#i#e infecti"ase etc) E,trasist"#e#e p"t s apar iz"#ate sau cu " anumit re$u#aritate) 0intre e,trasist"#e#e sistematizate' ce# mai adesea apar !i$eminismu# (i tri$eminismu#) 2i$eminismu# c"nst ntr%" !taie prematur care urmeaz dup fiecare !taie n"rma#) Tri$eminis% mu# c"nst ntr%" !taie n"rma# (i 4 !ti premature (este deci " $rupare de trei !ti) sau " !taie prematur urmat de d"u n"rma#e) H .ahicardia *entricular paroxistic este " tu#!u#are de ritm $enerat de impu#suri de "ri$ine ventricu#ar cu "
frecven de ;JJ -45JIminut (mai des ;3J%;PJIminut)' re$u#at' cu de!ut (i sf r(it !rusc) 0urata 8 de #a c teva minuteL; #a c teva "re (i e,cep% i"na#' c teva sptm ni sau #uni) Apare #a !"#navi cu afeciuni "r$anice a#e inimii) /ai p"ate surveni n int",icaia di$ita#ic' int",icaii cu c&inidin (i a#te antiaritmice)

<ibrilaia *entricular este cea mai $rav tu#!urare de ritm cardiac' pr"v"cat de descrcarea repetitiv a mai mu#t"r f"care ect"pice
ventricu#are' cu " frecven de OJJHLJJ impu#suri Iminut' c"mp#et nere$u#at)

C nd frecventa stimu#i#"r este mai mic (su! OJJIminut) (i ritmu# re$u#at' tu#!urarea de ritm se nume(te fluiter ventricu#ar) 5i ntr%un caz (i n a#tu#' c"ntracii#e ventricu#are s nt a!"#ite H s nt mi(cri fi!ri#are H (i nu e,ist sist"#e
ventricu#are eficiente' circu#aia fiind practic a!sent)

*i!ri#aia ventricu#ar survine ce# mai frecvent #a !"#navi cu afeciuni "r$anice a#e inimii (i n mu#te !"#i necardiace severe' precum (i n cazu# un"r accidente (e#ectr"cutare)' traumatisme) /anifestri#e c#inice c"nstau n simpt"me#e (i semne#e "pririi circu#aiei' ta!#"u# c#inic ec&iva# nd cu ce# a# "pririi ventricu#are
sau st"pu# cardiac)

2"#navu# este pa#id' fr pu#s (i tensiune arteria# ) msura!i#e (i fr z$"m"te cardiace percepti!i#e) Tra*a'e"*u& B" ar *' &e Ce"*r 0u&are H :xtrasistolele *entriculare (vezi tratamentu# n e,trasist"#e#e atria#e) Pa!. Zi#in ( nprezena semne#"r de $ravitate) n perfuzie #ent i)v) N 4JJHOJJ m$ n $#uc"z 5:) H .ahicardia *entricular paroxistic Tratamentu# este n funcie de !"a#a cardiac de f"nd' def"rma atacu#ui' de tu#!urri#e #iem"dinamice' de starea c#inic a !"#navu#ui) %Se ntrerupe tratamentu# cu di$ita#' c&inidin sau a#te medicamente atunci c nd tu#!urarea de ritm se p"ate atri!ui acest"ra) K %Une"ri ap#icarea unei #"vituri u("are cu pumnu# n re$iunea presterna p"ate duce #a ntreruperea crizei) %Zi#ina este medicamentu# de e#ecie (mai a#es n infarctu# mi"cardic)) Se administreaz " d"z de atac( n !"#us) de ;%4 m$I?i#"c"rp (5J%
;JJm$) timp de 4 minute)

0"za p"ate fi repetat de 4HO "ri #a interva# de 4J minute) Se c"ntinu cu perfuzie #ent) Se di#ueaz 4$ ,i#in n 5JJ m# $#uc"z 5: perfuz ndu%se 4HLIn$ ,i#in pe minut' (-ractic K 45 fi"#e a 4 m# H L: H n L5J m# $#uc"z 58 ntr%un ritm de OJH3J de picturi pe minut)) A#t sc&em (dr) /"$"()NIn ; 5JJH4 JJJ m# s"#uie de
$#uc"z 5: se intr"duc ;3JH;PJ m# ,i#in 18 <1 1 o&( K 5 m#)) Ritmui perfuziei se sta!i#e(te Ia OJHLJ de picturi pe minut) In caz c nu se p"ate face administrarea intraven"as (nu se p"ate prinde " ven)' p n #a denudarea unei vene pr"funde se p"ate f"#"si ca#ea intramuscu#ar n d"ze de 4JJHOJJ m$ (se f"#"se(te ,i#ina 4: sau L:))

%5"c e#ectric e,tern (defi!ri#area e#ectric este c"ntraindicat


tu#!urri &em"dinamice severe)

n ta&icardia ventricu#ar de "ri$ine di$ita#ic)) Este primu# $est n f"rme#e cu

%-r"cainamida (-r"nesti#) H practic


ritmu#ui cardiac)

n#"cuit azi de ,i#in %in.ectare i)v) f"arte #ent' (; m#Iminut) cu suprave$&erea respiraiei' T)A) (i a

%-r"pran"#"# H indicat n ta&icardia ventricu#ar de "ri$ine di$ita#ic) C nd ta&icardia ventricu#ar apare pe f"ndu# unei &iper?a#iemii sau &ip"?a#iernii' aceste tu#!urri' e#ectr"#itice tre!uie c"rectate imediat) 0e reinutR +u cedeaz #a manevre#e va$a#e) H <ibrilaia *entricular C nd !"#navu# se af# ntr%" unitate de suprave$&ere (i este m"nit"rizat' se ap#ic ("cu# e#ectric e,tern (i tratament cu ,i#in) In restu# situaii#"r se ap#ic msuri#e de resuscitare cardi"%respirat"rie) ).A>+.). Tu&#ur(r ,e 0o",u0ere Aritmii#e prin tu#!urri de c"nducere se numesc 7!#"curiV6 (i s nt dat"rate ntreruperii sau nt rzierii undei de e,citaie (impu#s' stimu#)' n funcie de sediu# "!stac"#u#ui e,ist 6 H )locurisinoatriale, care apar c nd e,ist " tu#!urare n c"nducerea impu#su#ui de #a centru# sinusa# spre mu(c&iu# atria# 6 apare n cardi"patia isc&emic' infarct mi"cardic' pericardite' dup medicaie !radicardizant (di$i% ta#' c&inidin etc))' se manifest su! f"rm de pa#pitaii' #ip"timii (rar an$"r)' ca medicaie6 va$"#itice (atr"pin' !e#ad"n' izupre#)' Se n#tur medicaia !#"cant (di$ita#' c&inidin)) H )locul atrio*entricular, n care unda de e,citaie nt rzie sau nu mai p"ate s treac de #a atrii #a ventricu#e prin fascicu#u# @iss 6 apare n !"#i a#e inimii (mi"cardite)' !"#i infeci"ase' int",icaii di$ita#ice) L4 2#"cu# p"ate fi inc"mp#et sau c"mp#et Simpt"me6 amee#i' #ip"timii' sinc"pe' m"arte' c"mp#e,u# de simpt"me denumit sindr"mu# Adams%St"?es' determinat de fen"mene de insuficien circu#at"rie cere!ra# acut (tu#!urri de vedere' amee#i' urmate de tu#!urri respirat"rii' cian"z sau pa#"are' pierderea cun"(tinei (i c"nvu#sii)) Tratamentu# este n funcie de $radu# !#"cu#ui) C"nstatarea unei !radicardii pr"nunate (su! LJ de

!ti pe minut)' ns"it de fen"mene c#inice (astenie' tendin de #ip"timii)' mai a#es dac nu se cun"a(te e,istena anteri"ar a acesteia' impune internarea pentru precizarea dia$n"sticu#ui) Ca prim a.ut"r p"t fi administrate6 %atr"pin J'5H; m$ i)v) (;I4H; fi"#)' %izupre# (iz"pr"teren"#) H i)v) sau intracardiac J'5H; m$ (; fi"# NJ'4 m$ sau 5 m$)) Se p"ate administra izupre# su!#in$ua# 5H;J m$ #a 3 "re interva# (; ta!#et N;Jm$ sau ;5m$)) %!r"n#i"di#atin su!#in$ua# ; c"mprimat N ;Jm$ Pa!. %c"rtic"terapie %&emisuccinat de &idr"c"rtiz"n ;JJ %4JJm$I4L "re sau per"rai %(prednis"n 3J m$I4L de "re)) %Stimu#area e#ectric cu e#ectr"d intracavitar' atunci c nd e,ist aparatur' M Tratamentu# crizei Adams%St"?es se instituie cu ma,im ur$ent6 resuscitare cardi"respirat"rie prin respiraie artificia# 7$ur #a $urS'
masa. cardiac' stimu#are e#ectric prin pace%ma?er (e#ectc"stimu#at"r a# inimii))

)locul de ramur c"nst n tu#!urri de c"nducere insta#ate pe una din ce#e d"u ramuri a#e fascicu#u#ui @iss) %apare n suferine#e cardi"vascu#are (!"#i c"r"nariene' va#vu#"patii' @)T)A)' mi"cardite etc))K %simpt"me.e s nt $enerate de afeciuni#e cauza#eK %tratamentu# se adreseaz fact"ri#"r eti"#"$ici Imp"rtant6 0ia$n"sticu# diferenia# n tu#!urri#e de ritm (i precizarea f"rme#"r se face prin E)>)C) In t"ate cazuri#e se face (i tratamentu# cauza# a# !"#ii de !az sau a# fact"ri#"r dec#an(at"ri) 0e(i cadre#e medii n%au c"mpeten nici n diferenierea aritmii#"r (i nici n ap#icarea msuri#"r terapeutice difereniate' e#e p"t fi de mare a.ut"r medicu#ui dac au cun"(tine despre !"a#a de !az a !"#navu#ui (dac cun"sc antecedente#e !"#navu#ui)' dac (tiu ce tratament a avut n prea#a!i# (i dac (tiu s interpreteze manifestri#e c#inice (tu#!urri#e funci"na#e)) /ai p"t c"ntri!ui #a sedarea !"#navu#ui' ca#marea dureri#"r (cazuri mai c#are)) Instituirea pr"mpt (i ener$ic a msuri#"r de resuscitare cardi"respirat"rie este " "!#i$aie pr"fesi"na# (i m"ra# a "ricrui cadru mediu' acestea asi$ur nd n mu#te situaii succesu# n tentativa de a sa#va viaa !"#navu#ui) T"tdeauna' n #ipsa medicu#ui' v"r transp"rta !"#navu# #a spita#' eventua#
su! administrare de ",i$en)

).L. ANGORUL PECTORAL

An$"ru# pect"ra# este un sindr"m c#inic care trdeaz " suferin mi"cardic determinat de un dezec&i#i!ru ntre necesitatea de ",i$en a mu(c&iu#ui inimii (i ap"rtu# c"r"narian) Se caracterizeaz prin crize durer"ase par",istice' #"ca#izate de ce#e mai mu#te "ri nap"ia sternu#ui' cu iradiere' n cazuri#e tipice' n umru#
st n$' !rau# (i ante!rau# st n$' p n #a u#time#e d"u de$ete) >riza durer"as apare dup ef"rt' em"ii' mese c"pi"ase' dureaz 4HO minute' p n #a ma,imum ;J minute (i dispare sp"ntan sau #a administrarea de nitr"$#icerin ( n 4HO minute))

).L.1. Cauze Cauze determinante6 %Ater"sc#er"za c"r"narian' care duce #a n$ustarea imp"rtant a #umenu#ui arteria#) %Cardi"patii va#vu#are (sten"za a"rtic)' sten"za mitra# (mai rar n insuficiena a"rtic) (i
&ipertensiune arteria# etc)))

n a#te cardi"patii (c"rd pu#m"nar cr"nic cu

%A#te cauze6 c"r"narita reumatisma#' c"r"narita ric?ettsian (#a z""te&nicieni' veterinari)' tr"m!an$eita "!#iteranta) In afar de cauze#e determinante a#e an$"ru#ui pect"ra# e,ist (i cauze fa*orizante , %dia!etu# za&arat' %&ipertensiunea arteria# sistemic' LO %tu#!urri#e de ritm' %!"#i#e aparatu#ui di$estiv (#itiaza !i#iar' c"#ecistite#e cr"nice' u#ceru# $astric (i du"dena#' &ernia diafra$matic)' %administrarea un"r medicamente (e,tracte#e tir"idiene)' %ta!a$ismu#) /ecanismu# de pr"ducere a# durerii din an$"ru# pect"ra# este str ns #e$at de pertur!ri#e care survin n mu(c&iu# inimii n timpu# isc&emiei tranzit"rii' adic a deca#a.u#ui dintre necesiti#e de ",i$en a#e

mi"cardu#ui (i p"si!i#iti#e de apr"vizi"nare a#e acestuia cu su!stane nutritive' inc#usiv ",i$en' de ctre f#u,u# san$vin c"r"narian) 0e!itu# c"r"narian redus care determin starea de &ip",ie' duce Ia r ndu# su #a " acumu#are de pr"du(i meta!"#ici (acid#actic' piruvia etc)) fen"mene ce p"t fi a "ri$inea durerii din mi"cardu# isc&emiat) 4)P)4) Simpt"me Pa!. d 0urerea are urmt"are#e caractere 6 a) L"ca#izarea n PJH9J: din cazuri este #"ca#izat retr"sterna#' de unde se rsp nde(te ctre re$iunea prec"rdiai' cuprinz nd difuz re$iunea t"racic anteri"ar K !"#navu# indic sediu# durerii t"racice "u ntrea$a pa#m sau cu am!e#e pa#me' nici"dat au un sin$ur de$et (fi$) 4)4P a' !)

*i$) 4)4P a H Ap#icarea pa#mei In p#in stern (i e,ecutarea de mi(cri de #atera#i#ate ! H A(ezarea miini#"r pe pri#e #atera#e a#e t"race#ui anteri"r' atin$ nd cu de$ete#e #inia median a sternu#ui (i ap"i ndeprtindu#e (/att&e_s' ;9UU))

A#te"ri !"#navu# p#aseaz pumnu# str ns a# m in i drepte in p#in stern(semnu# 7pumnu#ui str nsV)

(fi$) 4)49)) 0e ce#e mai mu#te"ri durerea d senzaia de c"nstricie sau mai p#astic este descris ca " 7$&earMM (fi$) 4)OJ)) A#te"ri p"ate #ua aspectu# de arsur' de presiune)

Se'"u& E%u'"u&u /*r "/G a& I/0$e' e ' o0ar, 0e <Hur/*> 1@A7 )

Fig. 2.2:

Fig. 2.39

= A.ezarea u"e / "!ure 'B " 0u ,e!e*e&e /*rB"/e 0a o E!$ear(G . ' .0area a- 0e/*u a B" /u/ . 'a B" 3o/> ,e-a &u"!u& /*er"u&u <Ma**$eM/> 1@AA)

1e reinut6 " durere f"arte #imitat

n suprafaa' pe care !"#navu# " p"ate indica cu v rfu# unui de$et' nu este' de ce#e mai mu#te "ri' de "ri$ine c"r"narian' adic an$in"as)

= a#t caracteristic a durerii este6 LL Iradierea Ce# mai frecvent durerea iradiaz n umru# st n$ (i de%a #un$u# mem!ru#ui superi"r st n$ pe mar$inea cu!ita#' p n spre u#time#e d"u de$ete) Aceasta este iradiere tipic' dar se p"t nt #ni iradieri atipice6 une"ri durerea iradiaz numai p n #a umr sau c"t' a#te"ri #a !aza $ tu#ui' n ma,i#aru# inferi"r' spre umru# drept' re$iunea interscapu#ar' &ip"c"ndru# drept)

1urata este de 4HO minute' mai rar p n #a ;JH ;5 minute K dinc"#" de OJ de minute tre!uie suspectat un sindr"m
intermediar sau c&iar infarct)

n ma."ritatea cazuri#"r criza durer"as de an$"r pect"ra# se insta#eaz c"nc"mitent cu 6 un ef"rt fizic (fi$) 4)O;) di$estiv' em"i"na *ri$u# este un fact"r precipitant a# durerii mai a#es iarna' c nd !"#navu# iese din camera nc#zit n atm"sfera rece sau $er"as) 0urerea nceteaz dup repaus fizic) 0e aici descrierea c#asic a atitudinii 7spectat"ri de vitrin8 #a an$in"(ii care v"r s ascund criza survenit pe strad) Pa!.

<ig. $.38 = I"/*a&area ,urer 0o"0o' *e"* 0u u" e1or* 1 z 0 -r"!a terapeutic cu nitr"$#icerin este un test pat"$n"m"nic) 0ispariia durerii #a nitr"$#icerin n 4 HO minute este un semn c#inic ma."r' c"nstituind n ace#a(i timp un test c#inic de difereniere fa de infarct (i sindr"mu# intermediar) A#te semne care ns"esc durerea6 an,ietate' senzaia m"rii iminente) 1e reinut In afara f"rmei de an$"r se descriu diverse f"rme ca 6 an$ina pect"ra# -rinzmeta# (sau 7sp"ntanV' 7cu "rar fi,V)' crize care apar #a "re apr",imativ fi,e) 0urerea survine n repaus sau n timpu# unei activiti "!i(nuiteK an$ina pect"ra# insta!i# (sindr"m intermediar) se caracterizeaz prin m"dificarea caractere#"r atacuri#"r de an$"r n ceea ce prive(te frecventa' intensitatea' ineficiena terapeutic a nitr"$#icerinei (preced nd ce# puin cu d"u sp% tm ni insta#area unui infarct mi"cardic acut)) ).L.+. A* *u, "ea ,e ur!e"-( Repaus H "prirea imediat a ef"rtu#ui fizic) 0ac este #a d"mici#iu 6 repaus #a pat sau f"t"#iu) n#% turarea stressu#ui psi&ic) +itr"$#icerin % ta!#ete a J'5m$ su!#in$ua#) +itrit de ami#6 4%5 picturi pe !atist' de in&a#at) Aci"neaz n apr",imativ ;J secunde) -rimu# acces de an$"r pect"ra# ma."r tre!uie c"nsiderat ca " stare de preinfarct' iar !"#navu# tre!uie internat de ur$en) 0e asemenea' sc&im!area caracteru#ui unui an$"r pect"ra# vec&i n sensu# c6 survine mai frecvent cu durat mai mare' cu rspuns terapeutic diminuat #a administrarea nitr"$#icerinei' tre!uie c"nsiderat stare de ur$en care necesit internare (an$"r insta!i#)) In spita# se v"r e#ucida pr"!#eme#e de dia$n"stic diferenia# (i dia$n"sticu# eti"#"$ic prin6 E)>)>) H n an$"r pect"ra# traseu# e#ectr"cardi"$rafie nu este semnificativ (p"ate fi n"rma#)K H A#te e,aminri (transaminaze' $#icemie' #euc"cite' A)S)@)' radi"sc"pie t"racic etc)) p"t fi necesare pentru dia$n"sticu# diferenia# cu infarctu# mi"cardic' cu sindr"mu# intermediar etc) (i cu dureri#e t"racice e,tracardiace sau nec"r"nariene) ).L.7. Tra*a'e"*u& ,e ,ura*( L5 H Instituirea de masuri igieno%dietetice a) re$im dietetic (reducerea ap"rtu#ui ca#"ric)) A#imentaia
ec&i#i!rat cu evitarea $rsimi#"r anima#e' reducerea cantitii de &idr"car!"nate' evitarea a#imente#"r !"$ate n c"#ester"# (creier' carne $ras' meze#uri' unt' "u' !r nzeturi $rase' sm nt n' ci"c"#at)'

reducerea c"nsumu#ui de a#c""#' tutun' cafea' ndeprtarea stressu#ui psi&ic' tensiunea psi&ic de "rice $en (ne#ini(tea' frica' c"ntrarietatea etc)) survenite n fami#ie sau #a #"cu# de munc tre!uie evitate'

instituirea antrenamentu#ui fizic) Su! strict suprave$&ere medica# se trece #a practicarea un"r sp"rturi u("are) /edicatia antianginoas 9itrit5i. n funcie de m"du# #"r de aciune se c#asific n 6 nitrii cu aciune rapid (i de scurt durat6 a)#) 9itroglicerin L ta!#ete a J'5 m$ H su!#in$ua#' Pa!. s"#) a#c""#ic ; D 4HO picturi de asemenea su!#in$ua#' su! f"rm de spraC H f#ac"ane de ;J $ se ap#ic pe #im! ; H4 d"ze) 1e reinut. n criza an$in"as nitr"$#icerina este medicamentu# de e#ecie) Se administreaz su!#in$ua#' imediat #a

nceputu# crizei) 0urerea dispare n ; H4 minute) Se p"ate f"#"si (i pentru prevenirea crizei an$in"ase6 naintea un"r supras"#icitri cum ar fi urcatu# scri#"r' mersu# n pant' ie(irea din cas dimineaa n timpu# rece' ef"rt fizic e,cesiv etc)

/edicu# instruie(te !"#navu# ca acesta s ai! n permanen #a ndem n ta!#ete de nitr"$#icerin) n cazu# c durerea nu a disprut dup prima ta!#et' se administreaz n c"ntinuare ; HL ta!#ete' c te " ta!#et #a interva# de 4HO minute) +u e,ist peric"# de suprad"za.) 2"#navu# nu tre!uie s se rein de #a medicament' p"s"#"$ia fiind #i!er) 4) 9itrit de amil H fi"#e c"nin nd J';5 $) Se in&a#eaz 5 picturi) Efectu# este mai rapid (;JH;5 secunde) iar durata sa mai scurt' 5H;J minute) +itrii cu aciune mai nt rziat (i pre#un$it (retard)) #) Iz"?et H care se administreaz pe ca#e "ra# (nu su!#in$ua#)6 iz"?et retard H ta!#ete a 4J m$ (i iz"?et retard f"rte' capsu#e a LJ m$) !)4) Psodril L capsu#e a ;J m$ (i 4J m$) !)O) Ferdalong H c"mprimate a 4J m$ (se administreaz d"u c"mprimate dimineaa' ; H4
c"mprimate nainte de masa de pr nz' un c"mprimat n .uru# "rei ;3 (i ; H4 c"mprimate nainte de cu#care))

L) +itr"$#icerin retard' administrat per"rai (nu su!#in$ua#)) 5) Un$uent cu nitr"$#icerin 4:) A!s"r!ia #ent pe ca#e transcutanat c"nfer un$uentu#ui " efica% citate sp"rit' mai a#es pentru cazuri#e de an$"r pect"ra# n"cturn) )eta%blocantele Efectu# antian$in"s a# !eta%!#"cante#"r c"nst n diminuarea c"nsumu#ui de ",i$en de ctre mi"card)
Fropranolol (indera#) Hta!#ete a ;J m$ sau a LJ m$' de 4HO "ri pe zi)

C"ntraindicate#e ma."re a#e !eta%!#"cante#"r 6 insuficienta cardiac' !radicardia sinusa# (su! 3J !tiIminut)' astmu# !r"n(ic) .rasicor H ta!#ete a LJ m$ (i PJ m$ (O "ri pe zi) GisQen H ta!#ete a 5 m$ (O "ri pe zi) /ntagonilii calciului C"rinfar (nifedipin) dra.euri a ;J m$' Is"ptin (verapami#) ta!#ete a LJ (i PJ m$ A#te c"r"nar"dilatatoare 0ipiridam"# (persantin) dra.euri a 45m$ (i U5m$) Se administreaz per"rai 5J%;5Jm$Izi sau ;Jm$ i)v) sau i)m) (;fi"# N ;J m$)) -e # n$ efectu# vas"di#atat"r are aciune (i asupra adezivittii p#ac&etare' diminu nd tendina #a f"rmarea tr"m!i#"r p#ac&etari) Car!"cr"mena(intensain)' ta!#ete a U5m$' se p"ate administra de O%3 "ri U5m$Izi per"rai sau i)v) ;%4 "ri LJm$Izi (; fi"# N LJm$)) 4licozizi digitalici. Se administreaz #a !"#navi care pe # n$ an$"r pect"ra# au semne de insuficient cardiac #atent sau manifest (di$",in n d"z de 45 m$ c te ;H4 ta!#eteIzi)) 2edicaie auxiliar SedativeK L3 %0iazepam H 4 m$ de OHL "ri pe ziK e,ist ta!#ete a 4 m$ (i a ;J m$ =,azepam H c te ;J m$ de 4HO "ri pe zi' %+itrazepam H c te 45 m$ de 4HO "ri Izi (i a#te#e 6 nap"t"n' mepr"!amat' &idr",izin) /edicaia antia$re$ant p#ac&etar^ %0ipiridam"# H ;JJ m$ de OHL "riIzi %Aspirin H d"ze mici O Z J'45 $)

9ot. Tratamentu# medica# a# an$"ru#ui pect"ra# insta!i# (sindr"m intermediar) este " terapie intensiv' dat fiind severitatea durerii (i
p"si!i#itatea ev"#uiei crizei an$in"ase ctre infarctu# mi"cardic'

Tratamentu# chirurgical Se p"ate indica n an$"ru# sever' inva#idant' re!e# #a medicaia c"rect rec"mandat)

Pa!.

URGENELE ABDOMINALE
COLICA 5ILIARA

-rin c"#ic !i#iar (i se mai spune (i vezicu#ar sau &epatic) se

neie$a " durere acut vi"#ent' #"ca#izat n &ip"c"ndru# drept' cu iradiere p n n c"#"ana verte!ra#' umru# (i "m"p#atu# drept' survenit n cursu# c"#ecist"patii#"r #itiazice (i ne#itiazice (c"#ecistite acute (i su!acute' dis?inezii vezicu#are cistice sau "ddiene' c"#ecist"ze' tum"ri !i#iare))

+.1.Cauze Litiaza !i#iar este prezena de ca#cu#i n vezica#a !i#iar sau n ci#e !i#iare intra% (i e,tra&epatice C"#ec#stita acut este " in##amaie cu caracter )acut a perete#ui c"#ecistic (c"n$estie' supuraie' $an$rena)) 0e ce#e mai mu#te "ri survine din cauza "!struciei cana#u#ui cistic (#itiaz cistic) (i infeciei perei#"r vezicu#ei !i#iare) An$i"c"#ite#e (c"#an$ite) s nt afeciuni infa#mat"are a#e ci#"r !i#iare e,tra% (i intra&epatice (c nd este interesat (i c"#ecistu# este v"r!a
de an$i"%c"#ecistite))

C"#ecistita cr"nic (i dis?inezii#e !i#iare(dis?inezii#e !i#iare s nt tu#!) a#e m"tricitatii vezicu#ei !i#iare)) -arazit"ze#e intravezicu#are ($iardia)) +.1.). S '%*o'a*o&o! e 1urerea se dat"re(te un"r c"ntracii spastice ref#e,e a#e vezicu#ei sau a#e ci#"r !i#iare' urmate de cre(teri a#e presiunii din ar!"re#e !i#iar) 0e!uteaz n &ip"c"ndru# drept sau n epi$astru' se accentueaz pr"$resiv' atin$ nd intensitatea ma,im n c teva "re (i cedeaz !rusc sau #ent) Iradiaz su! re!"rdu# c"sta# drept n re$iunea d"rs"%#"m!ar' scapu#ar' n umru# drept) % 4reuri' *rsturi cu c"ntinut a#imentar sau !i#i"s) % Icter. C"#"raia se dat"re(te unui edem' spasm ref#e, a# sfincteru#ui =ddi (i se p"ate insta#a fr s e,iste un "!stac"# prin ca#cu# pe c"#ed"c) % <risonul apare c nd pred"min infecia ci#"r !i#iare K este urmat de transpiraii a!undente (i stare $enera# rea) % <ebra apare mai a#es n c"#ecistite#e acute (i an$i"% c"#ite secundare infeciei cu $ermeni micr"!ieni) % &emne locale L Aezicu#a !i#iar p"ate fi pa#pa!i# (i f"arte sensi!i#' ceea ce se pune n eviden cer nd !"#navu#ui s inspire pr"fund n
timp ce rn na pa#peaz &ip"c"ndru# drept) 0ac vezicu#a este inf#amat' n inspiraie pr"fund' c nd ea atin$e m na ce#ui ce pa#peaz' !"#navu# simte " durere accentuat (semnu# /urp&C prezent))

+.1.+. Co",u *a ,e ur!e"-( H C"#ici#e !i#iare de intensitate (i durat mic' fr c"mp#icaii' p"t fi tratate #a d"mici#iu prin 6 %repaus #a pat' %re$im a#imentar' %ana#$etice' %antispastice (#izad"n' sc"!uti#' f"#ad"n ta!#ete H C"#ici#e !i#iare ns"ite de vrsturi (cu tu#!urri &idr"e#ectr"#itice)' #a ce# mai mic semn de ev"#uie nefav"ra!i# necesit internarea de ur$en pentru investi$aii (i tratament medic"% c&irur$ica#) LU H In spital %Rec"#tare de s n$e pentru e,aminri de ur$ent6 numrarea #euc"cite#"r' !i#iru!inemie' transaminaz' i"n"$ram san$vin' rezerv a#ca#in'
az"t' $#ice% mie' ami#azemie)

%E,amenu# urinii (ur"!i#in"$en' pi$meni !i#iari)) /tenie. 9u se face n crize tuba5 duodenal sau c"#ecist"$rafie cu substan de contrast. %Repaus #a pat) A#imentaie 6 ceai de tei' mu(ee# sau ment) %#almarea durerii.

S"ra medica# pre$te(te medicamente (i instrumentar steri# pentru tratament' dar nu va administra !"#navu#ui nici un ca#mant fr indicaia% medicu#ui' pentru a nu masca ev"#uia acut a !"#ii sau " perf"raie) % antispastice6 per"rai (Iizad"n' f"#ad"n' sc"!uti# n ta!#ete)K
parentera#6

%sc"!uti# c"mpus 4%O fi"#e' %su#fat de atr"pin J'5m$ s)c) de 4%O "ri pe zi' Pa!. %papaverin (4%L fi"#e n 4L de "re)) %nitr"$#icerin administrat su!#in$ua# sau in.ecta!i# reduce spasmu# sfincteru#ui =ddi (i c"ntracii#e &ipert"ne a#e vezicu#ei !i#iare) +u are
nici un efect n &ip"t"nii sau at"nii)

% antialgice, a#$"ca#min' antid"ren' f"rtra#) 0ac nu cedeaz c"#ica' se recur$e #a mia#$in ;JJ%;5J m$ #a interva# de 3%P "re' medicament care are avanta.u# de a nu
pr"v"ca spasmu# muscu#aturii netede)

/tenie, 9u se administreaz morfin, deoarece accentueaz spasmul cilor biliare. % Ca#marea vrsturi#"r (!"#navu# vars' deci nu se p"ate administra nimic per"rai)K % emetira# (sup"zit"are)' " t"recan (fi"#e)' % p#e$"mazin (fi"#e)'
H C"m!aterea Infeciei6

%anti!i"tice6 ampici#ina 4 HO $Izi per"rai sau i)m) (se e#imin !i#iar)' penici#in (se e#imin puin prin ci#e !i#iare) 3H;J mi#i"ane UIzi'
tetracic#in (nu se e#imin prin ci#e !i#iare) 4HO $Izi)

H C"rectarea tu#!urri#"r &idr"e#ectr"#itice (i acid"%!azice n funcie de rezu#tate#e de #a!"rat"r) H Administrarea de sedative pentru ca#marea strii de a$itaie (&idr",izin' diazepam' !ar!iturice' !r"muri)) H -un$a cu $&ea pe &ip"c"ndru# drept reduce in f#amaia) H In caz de ev"#uie nefav"ra!i# se recur$e #a tratament chirurgical. 3bser*aie. Cu e,cepia perit"nitei !i#iare ( n caz de perf"raie) n care este "!#i$at"rie intervenia de ur$en' rareori se indic de la
nceput inter*enia chirurgical. Se urmre(te !"#navu# 4LHO3 de "re (i dac fen"mene#e nu cedeaz' !"#navu# necesit intervenia
c&irur$ica#)

PANCREATITA ACUT6

-ancreasu# este " $#and cu du!# secreie6 exocrin (secret fermeni di$estivi6 tripsina' ami#aza' #ipaza' care se vars prin sfincteru# =ddi
cana#u# eirsun$ (i Sant"rini))

n du"den' deasupra ampu#ei Aaier' prin

endocrin (e#a!"reaz secreia end"crin 6 insu#ina' $#uca$"nu# cu r"# pred"minant n meta!"#ismu# $#ucidic' dar (i cu a#te aciuni)) 0in punct de vedere &ist"#"$ic pancreasu# este a#ctuit din d"u pri6 pancreasu# acinar (e,"crin) (i pancreasu# insu#ar (insu#e#e Lan$er&ans)) =r$an retr"perit"nea#' este situat nap"ia st"macu#ui cu c"rpu#' capu# fiind nc"n.urat de cadru# du"dena#' iar c"ada
venind n rap"rt cu sp#ina

-ancreatita acut este " afeciune caracterizat anat"m"%pat"#"$ic' prin in% f#ainaie edemat"as (pancreatita acut edemat"as)' &em"ra$ic (pancreatita &em"ra$ic)' necr"tic sau necr"tic% &em"ra$ic) C#inic se manifest ca un sindr"m durer"s a!d"mina# acut vi"#ent' ns"it une"ri de stare de ("c) Sindr"m a!d"mina# $rav' este dat"rat unui pr"ces de aut"di$estie a $#andei pancreatice' determinat de aciunea enzime#"r ami#"#itice' #ip"#itice (i pr"te"#itice' cu revrsarea acest"ra n s n$e (ami#aza' #ipaza crescute n s n$e (i
urin))

n faza de de!ut a !"#ii se pr"duce un edem accentuat a# $#andei' ap"i apare nn revrsat ser"% san$vin"#ent' care LP este rezu#tatu# #eziunii &em"ra$ice cu necr"z c"nsecutiv) 3.2. Cauze %Litiaza !i#iar (a cana#u#ui c"#ed"c)) %=!strucia cana#u#ui pancreatic (i a ampu#ei Aater (ca#cu#i' ne"p#asmeK inf#amaia sfincteru#ui =ddi) sau p"ate s fie " "!strucie funci"na#) %C"nsumu# e,cesiv de a#c""#) %/"dificri#e vase#"r pancreatice (tr"m!"za capi#are#"r (i venu#e#"r' em!"#izri ater"mat"ase)) %Infecii#e)

%Cauze t",ice (int",icaii cu ciuperci)) %U#ceru# du"dena#' "!ezitatea


%A#i fact"ri eti"#"$ici6 &iper#ipemia' &iperca#cemia' traumatisme#e etc)

3.2.4) Simpt"mat"#"$ie Simpt"me#e (i semne#e s nt fruste n pancreatite#e acute' edemat"ase (i de"se!it de intense' dramatice
n pancreatite#e necr"tic%&em"ra$ice)

0e!utu# !"#ii este !rusc) %1urerea abdominal' cu #"ca#izare

n eta.u# superi"r 7 n !arS' cu iradiere n spate (i mai rar n umeri' simu# nd u#ceru# perf"rat' este simpt"mu# principa#) Este c"ntinu' de intensitate mare) Une"ri !"#navu# ia p"ziii anta#$ice (f#e,iunea trunc&iu#ui' ante!rae#e pe a!d"men aps nd re$iunea durer"as))

Pa!.

%Grsturi (a#imentare' !i#i"ase sau &em"ra$ice)) %2eieorism. %.ulburri de tranzit (c"nstipaie sau i#eus dinamic)) %&tare de oc n f"rme#e $rave (pa#"are' pu#s mic (i rapid' tensiune arteria# sczut' transpiraii' e,tremiti reci' an,ietate' ta&ipnee)) % Semne#e #"ca#e s nt srace 6 %nu e,ist c"ntractur muscu#ar' %une"ri " u("ar aprare epi$astric' %pe a!d"men apar n une#e cazuri pete cian"tice ( n f"rme#e necr"tice)) +.).+. A* *u, "ea ,e ur!e"-( % n faza de prespita#izare n spita#% Internarea n spita# (i meninerea su! "!servaie medic"%c&irur$ica#) /tenie % nu se administrez mialgin, sau morfin(dau spasmu# sfincteru#ui =ddi (i masc&eaz pr"cesu# inf#amat"r acut)) % nu se administreaz nimic peroral. Ca#marea durerii a!d"mina#e) Se p"ate administra a#$"ca#min i)m)' !icar!"nat de s"diu ;#in$uri per"ra#) >&ea pe a!d"men) Aspiraie du"dena# cu s"nda 7^ demeureS) In caz de stare de ("c' dac este p"si!i# K perfuzie cu s"#uie macr"m"#ecu#ar (de,tran LJ) sau ser $#uc"zat 5:' perfuzie care va fi meninut n timpu# transp"rtu#ui) +ecoltarea sngelui pentru e,aminri de ur$en6 a mi % #azemie' ca#cemie' $#icemie' !i#iru!inemie' A)S)@)' #euc"cite) Cre(terea
ami#azei' #euc"cite#"r' a $#uc"zei ( scderea ca#ciu#ui s nt semnificative pentru dia$n"stic' recoltarea urinei6 amiiazurie' $#ic"zurie'

H examenul radiologie abdominal pe $"# p"ate pune n eviden semne de i#eus dinamic' p"ate e,c#ude semne directe de u#cer perf"rat) H Ca#marea durerii n spita#6 " mia#$in ;JJH;5J m$ #a interva# de OH5 "re) La mia#$in se mai adau$6 %atr"pin J'5H; m$ %papaverin PJ $ (d"u fi"#e) #a 4 "re i)v) %nitr"$#icerin 4HO ta!#ete su!#in$ua#' care anu#eaz efecte#e spastice a#e mia#$inu#ui
%perfuzie cu ,i#in H n d"z de 4HO $Izi n ser $#uc"zat 5 : sau n ser fizi"#"$ic

%f"rtra# i)m) H C"m!aterea strii de ("c (vezi ("cu#)) H C"rectarea tu#!urri#"r &idr"e#ectr"#itice6 $#uc"nat de ca#ciu i)v) ( n caz de &ip"ca#cemie) 4J%OJm# din s"#) de ;J:
n 4L de "re)

%>#uc"c"rtic"izi H @)@)C) ( n cazuri#e $rave pentru efectu# antiinf#amat"r' anti("c' antit",ic)


"re)

n d"z medie ;JJ $I4L de

H Anti!i"tice n caz de infecie H In&i!it"ri ai tripsinei 6 %trasC#"# i)v) ;%4 fi"#e a 45 JJJ U #a 3 "re'
%?atein i)v) 5JJ JJJ U)1)B) (5 fi"#e) numai n f"rme#e edemat"ase #a de!ut R ap"i n perfuzie c te 5JJJJ U)1)B)I"r)

L9

9ot. 0ac tratamentu# medica# iniia# nu ame#i"reaz net starea c#inic a !"#navu#ui' se intervine c&irur$ica#
c"n$estiv sau #imfatic)

n sc"pu# drenarii edemu#ui

OCLU4IA INTESTINAL6

-rin "c#uzie intestina# se ne#e$e "prirea c"mp#et (i persistent a tran4itu% #ui intestina#' (i
imp"si!i#itatea evacurii de materii feca#e (i $aze (se c"nstituie un sindr"m de a!d"men acut))

n c"nsecin'

n trecut s%a mai f"#"sit (i termenu# de ileus, care a f"st ns prsit' de"arece cuv ntu#' derivat din #im!a $reac (ei#e"s)' nseamn a rsuci' rsucirea fiind d"ar una din mu#tip#e#e cauze a#e "c#uziei) =prirea tranzitu#ui p"ate fi pr"v"cat de un "!stac"# mecanic' sau de un "!stac"# dinamic) n funcie de aceste p"si!i#iti de pr"ducere' "c#uzia a f"st c#asificat n d"u tipuri6 Pa!. =c#uzie mecanic H "prirea tranzitu#ui p"ate fi pr"v"cat de un "!stac"# mecanic' situat "riunde n #un$u# intestinu#ui su!ire sau a#
intestinu#ui $r"s)

=c#uzie dinamic (funci"na#) H "prirea tranzitu#ui este dat"rat unei tu#!urri funci"na#e a m"ti#itfii intestina#e fie prin e,a$erarea
c"ntraciei muscu#aturii perete#ui intestina#' fie prin pareza sau para#izia acesteia)

O)O); Cauze#e "c#uziei intestina#e =c#uzia intestina# mecanic p"ate s survin fie prin "!strucie' fie prin stran$u#are) .umori ma#i$ne sau !eni$ne (prezente n interi"ru# intestinu#ui sau n afara tractu#ui intestina#' care c"mprim anse#e) (fi$) O)4' a' !)) =c#uzie intestina#a %r " *u'oare e2*r "/e0( %r " *u'oare %ar e*a&a

5J

*i$) O)O % =c#uzie intestina# prin inva$inareG Rn corp strin f$&em de ascarizi' feca#"ame (f"rmate d#in materii feca#e ntrite)' ca#cu#i !i#iari`) &tenoze (inf#amat"rii in pr"cese tu!ercu#"ase' care n stadiu# de cicatrizare retracteaz pereii' sten"z nd #umenu# intestina#K sau sten"ze
cicatricea#e p"sttraumatice sau p"st"perat"rii))

In*aginaie intestinal' cauz frecvent de "c#uzie intestina# #a c"pii f"arte mici' survine prin intu!area (te#esc"parea) unei p"riuni
de intestin n a#tu#' ca un de$et de mnu( (fi$) O)O))

A"#vu#ttsu# (t"rsiune)' rsucirea ansei intestina#e n .uru# a,u#ui su mezenteric sau n .uru# unei !ride (fi$) O)L a (i !)) )ride L (!ride de nc"f"rmaie) urmarea unui pr"ces inf#amat"r aprut dup intervenii c&irur$ica#e sau dup perit"nite (i care c"mprim
intestinu# (fi$) O)5)) 1iferite, hernii e,terne (i stran$u#ri interne (un ine# de &ernie n care intr " ans intestina# (i nu p"ate s revin) Cu timpu# se mre(te c"ninutu# ansei (i ncepe stran$u#area' cu isc&emie' a na(ei)) =c#uzii#e prin stran$u#are p"t s survin (i n cadru# &ernii#"r

<ig. 3.? a = Mo,a& *(- %r " 0are /e b L O0&uz e %r " r(/u0 rea "*e/* "u&u .

"/*a&eaz( Co&Cu&u/u& ,e / !'o ,

<ig. 3.> = S*ra"!u&are 1e reinut. B" o0&uz

"*e/* "a&( %r " #r ,(.

&e %r " /*ra"!u&are <Co&Cu&u/> #r ,e> $er" > "Ca! "a- ) e/*e "*ere/a*( . 0 r0u&a- a 'eze"*er 0(> a/*1e& 0(> B" a1ar( ,e o#/*ru0- e> /e ,ezCo&*( . u" %ro0e/ ,e /0$e' e a %ere*e&u "*e/* "a&> 0are ,u0e Ia ,eC 1a& zarea a"/e "*e/* "a&e> Ia "e0roza . %er1ora- a a0e/*e a.

0e aceea' "c#uzii#e prin stran$u#are s nt mai $rave ca ce#e prin "!strucie) 5auzele ocluziei intestinale !inamice6 =c#uzia intestina# dinamic survine fie prin para#izia muscu#aturii intestinu#ui' fie prin spasmu# acesteia) Stimu#i. nerv"(i care determin "c#uzia funci"na# p"t fi dec#an(ai de 6 %Afeciuni a!d"mina#e6
%inf#amaii a#e muc"asei' muscu#"asei sau ser"asei intestinu#ui'

5;

%perit"nite $enera#izate sau #"ca#izate'

%&em"perit"neu %pancreatit acut'


%&em"ra$ii di$estive'

%infarct mezenteric (frecvent dup intervenii c&irur$ica#e pe a!d"men)) % Afeciuni a#e sistemu#ui nerv"s6
%traumatisme craniene

%traumatisme medu#are' %!"#i neur"psi&ice) % Int",icaii6


%uremie'

%int",icaii pr"fesi"na#e' %t",ic"manii) % A#te !"#i6


%t"racice (traumatisme' em!"#ii pu#m"nare'

infarct mi"cardic)' %!"#i a#e "r$ane#"r retr"perit"nea#e (c"#ica nefretic' tum"ri retr"perit"nea#e' &emat"m retr"perit"nea#)' %!"#i a#e aparatu#ui $enita#)

In "c#uzii#e intestina#e' se insta#eaz tu#!urri #"ca#e (i $enera#e) 0at"rit cauze#"r (enumerate anteri"r) care Xmpiedic f#u,u# c"ninutu#ui
intestina#' p"riunea de intestin situat deasupra "!stac"#u#ui se di#at' ca urmare a acumu#rii de #ic&ide (i de $aze)

La #"cu# "!stac"#u#ui' c"mpresiunea este urmat de c"n$estie' staz (i edemK dac se pre#un$e(te c"mpresiunea perete#e se p"ate necr"za (i perf"ra) Una din tu#!urri#e ce#e mai frecvente a#e "c#uziei este pierderea de #ic&ide care pr"v"ac tu#!urri $enera#e) 0at"rit ncetinirii circu#aiei n ansa di#atat' " !un parte din #ic&ide#e p#asmatice trec n #umenu# intestinu#ui) = dat cu
pierderea de ap' apare (i un dezec&i#i!ru a# c"ninutu#ui de sruri (i e#ectr"#ii din s n$e)

0e acest #ucru tre!uie s se in seama n ap#icarea tratamentu#ui) ;im#tomatologie H 1urerea abdominal apare !rusc' este #"ca#izat iniia# #a #"cu# #eziunii' ns se $enera#izeaz repede) Este e,trem de puternic atunci c nd "c#uzia se insta#eaz !rusc (!ride' v"#vu#us' ncarcerri etc))) n t"ate tipuri#e de "c#uzii mecanice dureri#e au ce# mai des caracter c"#ica tiv' intermitent' spasm"dic' survenind #a ;JH4J de minute' fiind de intensitate e,trem devie n m"mentu# c nd muscu#atura intestina# se c"ntract (i creeaz mi(cri perista#tice prin care ncearc s nvin$ "!stac"#u#) 1e reinut. 0ac n p#in sindr"m "c#usiv dureri#e dispar' este semn c muscu#atura a "!"sit) Este un semn ru' pentru c p"t surveni
c"mp#icaii $rave6 $an$rena (i perf"rarea ansei intestina#e' urmat de perit"nit)

Grstura survine de "!icei dup " criz durer"as) Arsturi#e apar dup " peri"ad

n care s%a acumu#at c"ninutu# n ansa de deasupra "!stac"#u#ui' cu at t mai cur nd' cu c t "!stac"#u# este situat mai sus) La nceput s nt f"rmate din c"ninut a#imentar' ap"i devin !i#i"ase (i u#teri"r feca#"ide)

Sntreruperea tranzitului intestinal ("prirea evacurii de materii feca#e (i $aze) este un simpt"m cardina#

n "c#uzia intestina#) 0ac sediu# "c#uziei este mai na#t' !"#navu# p"ate avea emisiune de $aze (i mai a#es de materii feca#e din p"riunea inferi"ar a intestinu#ui)

une"ri scaune cu striuri san$vine (inva$inaie intestina#' infarct enter"mezenteric' tum"ri)) 1istensia abdominal (mete"rismu# a!d"mina#) este de"se!it de marcat c nd "!strucia este situat #a c"#"n (i nde"se!i #a c"#"nu#
si$m"idian)

)orborismele (c#ap"ta.u# intestina#)) -rin percutarea perete#ui a!d"mina# H cu t"at mina H se pune
ce#ui pe care%; face #ic&idu# amestecat cu aer' z$"m"t &idr"aeric) radi"#"$ic de nive#e &idr"aerice n cui!uri de r ndunic H $aze care p#utesc deasupra #ic&idu#ui)

n eviden un z$"m"t caracteristic

:xamenul radiologie a# a!d"menu#ui fcut 7pe $"#V' arat c intestinu# este p#in de $aze (i de #ic&id intestina#) Se creeaz ima$inea &emnele generale #ipsesc
("cu# (i t",emia $rav) n faza de de!ut a "c#uziei) -r"$resiv' starea $enera# se a#tereaz' tensiunea arteria# scade' insta# ndu%se

Co",u 54 *a ,e ur!e"*a =rice !"#nav cu "c#uzie intestina# sau cu suspiciune de "c#uzie tre!uie internat de ur$en ntr%un
serviciu de c&irur$ie' pentru definitivarea dia$n"sticu#ui)

Se insta#eaz " s"nd de aspiraie naz"$astric pentru c"m!aterea stazei) 0ac este cazu#' se instituie prime#e msuri de c"m!atere a strii de (")cK perfuzii pentru meninerea strii $enera#e (vezi ("cu#))

Atent ie6 +u se administreaz "piacee) +u se administreaz nimic per"rai) -ur$ative#e s nt cate$"ric interzise) Co",u *a " /% *a& Se fac e,aminri de ur$en 6 i"n"$ram' rezerv a#ca#in' az"temie' #euc"cite) C"rectarea tu#!urri#"r &idr"e#ectr"#itice (i a ec&i#i!ru#ui acid"%!azic este necesar n t"ate cazuri#e) Se va face n rap"rt cu date#e furnizate prin e,amenu# de #a!"rat"r) In "c#uzia mecanic' atunci c#nd e,ist fen"mene de stran$u#aie sau de perit"nit' se indic intervenia c&irur$ica# de ma,im ur$enta) Tratamentu# c&irur$ica#' indiferent de cauza "c#uziei mecanice' tre!uie s fie precedat (i ns"it de tratamentu# medica# (re&idratare' reec&i#i!rare) "ri de c te "ri s nt prezente tu#!urri#e $enera#e mai imp"rtante) In "c#uzia dinamic se va ndeprta cauza determinant (dac este sta!i#ii)) Se face aspiraia $astr"intestina# prin s"nd) n cazu# "c#uziei para#itice se administreaz e,citante a#e perista#tismu#ui intestina#6 mi"stin ; fi"# m)' c#ism evacuat"are) n "c#uzia dinamic prin spasm se administreaz antispastice su! f"rm in.ecta!i#6 papaverin L: (; fi"# de ; m#)K sc"!uti# (fi"# a 5 m#)) In.ectarea se face #ent i)v) sau pr"fund i)m)
HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE <H.D.S.)

@em"ra$ia di$estiv superi"ar (@)0)S)) este s n$erarea care are #"c n es"fa$' st"mac' du"den (i .e.unu# pr",imaR' e,teri"riz ndu%se n specia# prin vrsturi (&ematemez) (iIsau sprin scaun (me#en)) S n$e#e e#iminat din st"mac (&ematemez) este r"(u' cu c&ea$uri sau !run nc&is' asemnt"r dr".diei de cafea' eventua# amestecat cu resturi a#imentare) @ematemeza apare !rusc' fiind adesea precedat de $reutate epi$astric' $rea' amee#i' s#!iciune' transpiraii' an,ietate) S n$e#e e#iminat prin intestin (me#en) este ne$ru ca pcura' fiind di$erat pe parcurs de sucuri#e di$estive) /e#ena apare c nd n intestinu# superi"r ptrundce# puin 5JHPJ m# s n$e) 5"cu# (i m"artea c"nsecutive unei @)0)S) a!undente (i rapide p"t surveni nainte de e,teri"rizarea s n$errii) /eni"nm c at t n &ematemez' c t (i n me#en' cu#"area s n$e#ui p"ate fi (i r"(ie desc&is dac &em"ra$ia este fu#$ert"are (i masiv' dec#an( nd un tranzit intestina# acce#erat) @)0)S) este mic, dac se pierd p n #a 45J m# s n$e (i nu apar efecte sistemice) @)0)S) este moderat' c nd cantitatea de s n$e pierdut este ntre 45J (i ; JJJ m#' tensiunea arteria# nu scade semnificativ'
&em"$#"!ina rm ne peste ;J:)

@)0)S) este mare sau masiv' c nd pierderea dep(e(te ; JJJ m#' s n$erarea determin ("c' iar &em"$#"!ina scade su! P $:) Cauze Ce#e mai imp"rtante cauze a#e @)0)S) 6 2"#i a#e es"fa$u#ui6 varice es"Ta$iene' u#cer peptic a# es"fa$u#ui' tum"ri ma#i$ne (i !eni$ne' 5O sindr"mu# /a##"rC%eeiss (fisura #"n$itudina# a es"fa$u#ui inferi"r dup ef"rturi repetate de vr% stur)' diverticu# es"fa$ian' &ernie $astric trans&iata#' a#te cauze) % )oli ale stomacului i duodenului, u#ceru# $astric (i du"dena#(cauza principa# (i cea mai frecvent (PJ:)K u#ceru# acut de stressK $astrite &em"ra$ice(c"r"zive (i medicament"ase)6 acizi puternici' &idrat de s"diu' medicamente cu risc &em"ra$ie(c"rtic"terapie' aspirin' feni#!utaz"n etc))K tum"ri ma#i$ne (i !eni$ne a#e st"macu#ui (i du"denu#uiK

varice $astrice' % traumatisme. % )oli ale intestinului subire p n #a un$&iu# Treitz) % -ipertensiune portalT de diverse cauze (cir"za &epatic' tr"m!"z a venei p"rte etc))) Cauze $enera#e6 %!"#i a#e vase#"r(#&eman$i"ame' te#ean$iectazia Rendu%=s#er)' %!"#i de s n$e(sindr"ame &em"ra$ice prin tr"m!"cit"penie)' %("c $rav) %)oli ale organelor n*ecinate, s n$e n$&iit (pr"venit din $ur' farin$e' epista% ,is' &em"ptizie)K ruptura unui anevrism'
a!ces' tum"ri etc)

>ravitatea unei &em"ra$ii nu depinde numai de cantitatea de s n$e pierdut' ci (i de rapiditatea pierderii. -entru dia$n"sticu# de #"ca#izare a @)0)S) n prezenta &einatemezei (i me% #enei se v"r e,c#ude6 &em"ptizia' epista,isu#' &em"ra$ia muc"asei !uca#e(s n$e n$&iit (i ap"i e#iminat su! f"rm de vrsturi san$vin"#ente)K &em"ra$ii
di$estive inferi"aregan"rect"ra$ii)' manifestate prin scaune san$vin"#enteK m"dificri de cu#"are a#e scaunu#ui dat"rit un"r medicamente(pe !az de !ismut' fier' cr!une) sau a#imente(afine))

0ia$n"sticu# de &em"ra$ie di$estiv' n cazu# n care !"#navu# nu are nici &ematemez nici me#en' se pune pe prezenta semne#"r c#inice (i de #a!"rat"r a#e &em"ra$ii#"r interne (i pe antecedente#e di$estive6 ECa&uarea 0a"* *(- ,e /B"!e % er,u* Eva#uarea cantitii de s n$e pierdut se face pentru6 H dia$n"sticu# f"rmei c#inice de &em"ra$ie (mic' m"derat' mare)' H pentru ap#icarea imediat (i u#teri"ar a msuri#"r terapeutice p"trivite) La d"mici#iu# unui !"#nav care prezint &em"ra$ie di$estiv' nu e,ist a#te mi.#"ace de eva#uare a f"rmei &em"ra$iei n afara anamnezei (i a e,amenu#ui c#inic "!iectiv (vezi 7indice#e de ("cS' capit"#u# &em"ra$ii)) S '%*o'a*o&o! e % n &em"ra$ii#e di$estive mici semne#e c#inice n $enera# s nt a!sente) -"t aprea une"ri6 s#!iciune' transpiraii reci' &ip"tensiune arteria#' eventua# #ip"timie) % In &em"ra$ii#e di$estive m"derate se "!serv 6 ta&icardie' amee#i' vedere ca prin cea' %&ip"tensiune arteria#' #ip"timie) % n c#in"statism une#e simpt"me p"t #ipsi) % n &em"ra$ii#e di$estive masive apar une"ri semne de ("c &ip"v"#emic' pa#"are intens' p"#ipnee' an,ietate' e,tremiti reci' pu#s rapid (i
fi#if"rm' sud"ri reci' sete intens' $reuri' adinamie' &ip"tensiune' tendin de pierdere a cun"(tinei)

Semne#e @)0)S)' ca (i prime#e msuri terapeutice tre!uie cun"scute de s"ra medica#) +egul general , n "rice &em"ra$ie di$estiv internarea n spita# este "!#i$at"rie ntr%un serviciu c&irur$ica# sau terapie intensiv) Co",u *a ,e ur$enta H Repaus strict #a pat n decu!it d"rsa#' fr pern ur$en( n &em"ra$ii#e masive p"ziia Trende#en!ur$' pentru meninerea unei circu#aii cere!ra#e c"respunzt"are)) Se interzice "rice ef"rt fizic (ef"rtu# fizic p"ate accentua &em"ra$ia sau p"ate a$rava ta!#"u# c#inic)) S"ra medica# va #ini(ti !"#navii (i aparint"rii' rec"mand ndu%#e ca#m (i c"nvin$ ndu%i n ace#a(i timp (i de necesitatea
repausu#ui)

/tenie= Aceast msur terapeutic tre!uie ap#icat at t #a d"mici#iu# !"#navu#ui'


Repausu# #a pat dureaz ce# puin O zi#e dup "prirea &em"ra$iei)

n timpu# transp"rtu#ui ctre spita#' c t (i n spita#)

S"ra medica# va c"#ecta ntr%un vas s n$e#e e#iminat de !"#nav (i%# va prezenta medicu#ui) Aa cura $ura !"#navu#ui' cu capu# a(ezat ntr%" parte' fr s dep#aseze !"#navu#) -revenirea ("cu#ui &em"ra$ie tre!uie s se fac imediat #a "rice e(a#"n a# asistentei medica#e' fie c este v"r!a de dispensar rura#' de
5L dispensar c"masat' dispensar%p"#ic#inic' camer de $ard de spita# etc) Ev"#uia unei @0S fiind imprevizi!i#' se rec"mand ca medicu# care vede prima dat !"#navu# s pun " perfuzie cu s"#uii crista#"ide' fie $#uc"z 5:' fie ser fizi"#"$ic) Indicaia de transfuzie se face mai t rziu' #a aprecierea medicu#ui)

2"#navu# cu @0S tre!uie n m"d "!#i$at"riu s fie internat' t"cmai pentru a evita ev"#uia fata# n caz de a$ravare a &em"ra$iei' eventua#itate care este imprevizi!i#) Suprave$&erea funcii#"r vita#e) In &em"ra$ii#e masive se face din "r n "r)

0o",u *a B" /% *a& e%aminri !e laborator La indicaia medicu#ui6 % Se rec"#teaz s n$e pentru determinarea &emat"critu#ui' numru#ui &ematii#"r' &em"$#"!inei (&em"$rama)) Se rec"#teaz scaunu# pentru a%I trimite Ia #a!"rat"r n vederea punerii n eviden a s n$eiui din materii#e feca#e (reacia Ad#er sau >re$ersen) % In cazuri $rave (stri de ("c) se determin az"temia' i"n"$rama' rezerva a#ca#in' teste#e de c"a$u#are) In c#inici#e mari se face (i
determinarea v"#umu#ui san$vin cu met"de iz"t"pice)

a%& 0area '(/ur &or *era%eu* 0e ", 0a*e ,e 'e, 0 S"ra medica# ap#ic pun$a cu $&ea n re$iunea epi$astric) -re$te(te s n$e iz"$rup' iz"R& (i insta#eaz transfuzia de s n$e) Administreaz ( n cazu# c se as"ciaz) medicaia &em"static (CaCL' $#uc"nat de ca#ciu' vitamine#e B'C' ven"stat' tr"m!in' adren"stazin)) Insta#eaz perfuzie cu su!stitueni de v"#um macr"de, (de,tran UJ)' r&e"macr"de, (de,tran LJ) n #ips de s"#uie macr"m"#ecu#ar se p"ate per fuza ser fizi"#"$ic sau $#uc"zat' dar acestea au ac iune mai s#a! pentru refacerea v"#emiei) -re$te(te (i administreaz' n cazuri#e indicate' sedative
(fen"!ar!ita#' diazepam) pentru ca#marea strii de a$itai

Se rec"mand aspiraie $astric pentru evacuarea s n$e#ui' de"arece &em"ra$ia se "pre(te mai u("r dac st"macu# este c"#a!at) In p#us]evacuarea st"macu#ui' "prind $returi#e (i vrsturi#e' t# pune n repaus (i fav"rizeaz &em"staza) Se c"ntr"#eaz dac s n$erarea $astric este activ n m"mentu# e,aminrii) Se determin cantitatea de s n$e pierdut ntr%un interva# de timp) Se apreciaz eficacitatea terapiei instituite) Se p"t efectua n sc"p &em"static (i sp#turi (refri% $eratie $astric prin sp#tur c"ntinu) cu ap de #a $&eat) (S"ra medica# va avea pre$tit materia# steri# necesar efecturii tu!a.u#ui $astric)) 1e precizat. 0ia$n"sticu# cauzei @)0)S) p"ate fi precizat ( n afara anamnezei (i e,amenu#ui c#inic) prin end"sc"pia di$estiv' care
tre!uie s se practice de ur$ent dup ce !"#navu# a ie(it din ("cu# &em"ra$ie)

H a#imentaia Se suprim a#imentaia pe $ur' !"#navu# put nd primi numai #ic&ide reci cu #in$uria (i !uce#e de $&eat n prima' zi) Eventua# #apte rece n cantiti mici(4J%OJ m#)' din "r n "r) % n funcie de ev"#uie' a d"ua zi de #a s n$erare s nt permise ;4%;L mese c"mpuse din ;5J%4JJ m# #apte' re$im &idr"za&arat) % ncep nd cu a treia zi re$imu# se m!"$e(te' adu% $ ndu%se supe muci#a$in"ase' $ri( cu #apte' piureuri de #e$ume' !udinci' creme' "u
m"a#e' carne s#a! de vit sau pasre' #e$ume fierte' a.un$ ndu% se n c teva zi#e (5%U) #a " raie ca#"ric de ; 5JJ%4 JJJ ca#"rii)

H particu#ariti terapeutice C nd &em"ra$ia este dat de ruptura varice#"r es"fa$iene' se intr"duc

n es"fa$' pentru 4L%O3 de "re' s"nde specia#e cu !a#"na( es"fa$ian c"mpresiv (tip Sen$sta?en%2#ac?m"re) (fi$) O)3 (i O)U) sau se recur$e #a sc#er"zarea vase#"r es"fa$iene)

Se rec"mand evacuarea s n$e#ui din intestin prin c#isme' fc ndu%se ap"i (i sp#tur intestina# ( n specia# n &em"ra$ii#e din cir"za &epatic pentru prevenirea encefa#"patiei p"rta#e prin pr"du(i az"tai t",ici)) % n $astrite#e &em"ra$ice se administreaz pansam) $astrice amestecate cu tr"m!in uscat steri#) % n &em"ra$ii#e de "rice surs se administreaz " fi"# n"rartrina# per"rai' cu 3Jm# ceai)

55

% n cazu# n care &em"ra$ia nu cedeaz sau se repet dup ncercarea met"de#"r terapeutice descrise' se recur$e #a intervenia c&irur$ica#) U#ceru# du"dena# &em"ra$ie #a !"#navi peste L5 de ani este !ine s fie tratat c&irur$ica# de #a prima c"mp#icaie &em"ra$ic' de"arece p"si!i#itatea de a repeta &em"ra$ia este f"arte mare' iar a d"ua s n$erare #e p"ate pune viaa n peric"#)
PERFORAII DE ORGANE

-erf"raii#e "r$ane#"r cavitare a!d"mina#e sau a#e "r$ane#"r a!d"mina#e devenite cavitare prin transf"rmare pat"#"$ic s nt urmate de iritaie perit"nea# (#a nceput c&imic) (i ap"i septica' care $enereaz un sindr"m de perit"nit acut (de a!d"men acut)) +.:.1. Fa0*or e* o&o! 0 %U#ceru# $astric (i du"dena# (perf"raie $astr"du"dena#) %Apendicita $an$ren"as (perf"raia apendicu#ar) %-erf"raii intestina#e %2"a#a Cr"&n %+e"p#asme de perete intestina# %Infarct mezenteric avansat %=c#uzii intestina#e %In$estia de c"rpi strini (ace' "ase etc)) p"ate s duc #a perf"raia intestinu#ui su!ire (i a c"#"nu#ui %+e"p#asme de c"#"n %Rect"c"#it necr"zat %C"#ecistit acut #itiazic (i ne#itiazic %Canceru# de ci !i#iare %A"#vu#usu# c"#ecistu#ui(perf"raia vezicii !i#iare) %Sarcina ect"pic %-i"sa#pin, rupt %C&ist "varian rupt' perf"raia tr"mpei uterine) Ta#&ou 0& " 0 -erf"raii#e de "r$ane dau ta!#"u# c#inic a# perit"nite#"r acute' caracterizate prin6 1urere 53 abdominal vi"#ent' !ruta#' cu sediu# (i iradierea n funcie de "r$anu# perf"rat) Astfe#6 In u#ceru# $astric (i du"dena# perf"rat 6 sediu# durerii iniia# epi$astric' iradiere d"rsai' intensitate de"se!it' p n #a starea de ("c' durerea' 7ca " #"vitur de pumna#S' urmat de 7a!d"men de #emn8(ri$iditatea a!d"mina# nu apare n nici " a#t
afeciune at t de !rusc (i at t de intens))

n apendicita acut perf"rat 6 durerea este simit de !"#nav iniia# n f"sa i iac dreapt (se $enera#izeaz mai t rziu) In perf"raia intestinu#ui mezenteria# (i a c"#"nu#ui 6 sediu# durerii este .u,tapu!ian ( n apr"pierea re$iunii pu!iene) n perf"raia vezicu#ei !i#iare durerea este iniia# n &ip"c"ndru# drept) C nd pr"cesu# inf#amat"r determin perf"raia vezicu#ei !i#iare' intensitatea durerii din &ip"c"ndru# drept scade (prin dispariia distensiei vezicu#are)' durerea $enera#iz ndu%se n t"t a!d"menu# dat"rit perit"nitei !i#iare) In sarcin ectopic, piosalpinx rupt, chist o*arian rupt durerea a!d"mina#' #"ca#izat n a!d"menu# inferi"r ( n
f#ancuri)' se $enera#izeaz pe msur ce perit"neu# este invadat de s n$e (&em"perit"neu n sarcina ect"pic rupt' c"rp $a#!en rupt' c&ist "varian rupt) sau de pur"i n caz de pi"sa#pin, rupt)

#ontracitur abdominal Ia inspecie6 a!d"men retractat (i im"!i# sau cu m"!i#itate redus #a mi(cri#e respirat"rii' #a pa#pare6 ri$iditatea muscu#ar $enera#izat 7a!d"men de #emnS Grsturi 3prirea tranzitului intestina# pentru feca#e (i $aze (une"ri e,ist diaree) 3bser*aie. n ruptura de anexe, nu este suprimat tranzitul -ipersensibilitatea abdominal se pune n evident prin durere de dec"mpresiune !rusc a perete#ui a!d"mina#' dup " apsare
pr"$resiv a acestuia (semnu# 2#um!er$))

1ispariia reflexelor cutanate a!d"mina#e) 1ispariia mutilaii hepatice (numai c nd e,ist pneu% m"pcri#"neu) se pune

n evident prin percuie (mai si$ur (i mai evidenfia!i# prin e,amen radi"#"$ie)) 3bser*aie, n perf"raia vezicu#ei !i#iare nu apare pneum"perit"neu)

H -iperestezia cutanat (durerea pie#ii #a cea mai mic atin$ere) H -iperestezia fundului de sac 0"u$#as (i une"ri !"m% !area acestuia) -unerea n evident se face prin tact va$ina# (i recta# (#a femei)' iar #a !r!ai prin tact recta#K durerea vie dec#an(at de pa#parea c&iar !# nd a perit"neu% u#ui prin intermediu# tactu#ui va$ina# sau recta# arat prezenta unei perit"nite $enera#izate' cu #ic&id n perit"neu' care a a.uns p n n fundu# de sac 0"u$#as) &enine generale ( n perit"nita avansat) 6 facies caracteristic (suferind)' facies 7perit"nea#;6 pa#"are' cearcne' "c&i nfundai n "r!ite' cu su!tierea aripi#"r nasu#ui'
nspim ntat' transpirat K

respiraii scurte' rapide (i superficia#e' ta&icardie' &ip"tensiune arteria#) Co",u *a ,e ur!e"*a % -erf"raii#e de "r$ane c"nstituie " ur$en c&irur$ica# a!s"#ut) =rice !"#nav care manifest semne#e unei iritaii perit"nea#e tre!uie transp"rtat imediat ctre un serviciu de c&irur$ie) - n n m"mentu# n care se p"ate face transp"rtu# !"#navu# va fi6 a(ezat n repaus a!s"#ut' #a pat' dac este p"si!i# se va pune " pun$ cu $&eat pe a!d"men /tenie se interzice "rice a#imentaie' inc#usiv apa' se interzice administrarea de pur$ative sau administrarea de c#isme' nu se administreaz ana#$etice ma."re' de"arece prin efectu# acest"ra se masc&eaz semne#e de5U perit"nit' n$reun nd dia$n"sticu# (i indicaia terapeutic % La spita# se va ncepe de("carea !"#navu#ui' v"r ii fcute e,amene#e de #a!"rat"r (A)S)Ii)' #euc"$ram' i"n"$ram' &emat"crit etc))) % Intervenia c&irur$ica#(ca s ai! (ansa de reu(it) tre!uie s se practice n ma,imum 5 %3 "re de #a apariia prime#"r semne de perit"nita)
Cadru# mediu tre!uie s cun"asc !ine manifestri#e c#inice a#e unui a!d"men acut(perf"raii de "r$ane' "c#uzii intestina#e' pancreatit acut

etc))' pentru a nu temp"riza trimiterea !"#navu#ui #a un serviciu de specia#itate( n cazu# c este nev"it s decid sin$ur))

0e asemenea' tre!uie s (tie ce s nu fac' pentru a nu a$rava starea !"#navu#ui (i pentru a nu masca simpt"mat"#"$ia) URGENELE RENALE N& UROLOGICE INSUFICIENA RENAL6 ACUT6 <I.R.A.) Insuficiena rena# acut se caracterizeaz prin deteri"rarea rapid a funciei rena#e de e,creie duc nd #a acumu#area
de pr"du(i meta!"#ici n s n$e (i #ic&idu# e,trace#u#ar)

In acest caz rinic&iu# nu p"ate e#a!"ra urina n cantitatea (i c"ncentraia c"respunzt"are' iar pr"duse#e rezu#tate din meta!"#ism rm n n s n$e (i pr"v"ac int",icaii) 0iureza este sczut ("#i$urie)' respectiv su! LJJ m# de urin pe zi sau a!sent(anurie)' respectiv su! 5Jm# de urin pe zi) 7.1.1. Cauze % #auze prerenale, n care a$enii eti"#"$ici aci"neaz indirect asupra rinic&i#"r prin reducerea f#u,u#ui san$vin rena#' cu isc&emie rena#
c"nsecutiv (i "prirea secreiei de urin 6

stri de ("c (&ip"v"#emic' &em"ra$ie' traumatic' "!stetricaR' infarct mi"cardic' a!d"men acut etc))' stri de des&idratare (vrsturi' diaree' transpiraii a!undente)' insuficien periferic acut6 septicemii' av"rt septic'
("c anafi#actic etc)

% #auze renale

n care a$enii eti"#"$ici aci"neaz direct asupra parenc&imu#ui rena# (tu!i' $#"meru#i' vase san$vine' interstiii) pr"duc nd #eziuni anat"mice6

necr"ze tu!u#are determinate de t"ate cauze#e care dau insuficien prerena#' e,puse anteri"r' de
&em"#iz intravascu#ar (transfuzie cu s n$e inc"mpati!i#)' ("c pre#un$it' arsuri $rave' nefr"t",ine

(su!stane c&imice' medicamente)' !"#i rena#e parenc&imat"ase ($#"meru#"nefrite de eti"#"$ie p"ststrept"c"cic' nefrite interstiia#e)' !"#i vascu#are a#e rinic&iu#ui ("c#uzia arterei rena#e %infarct rena#' "c#uzia venei rena#e) % #auze postrenale (#)R)A) survine c"nsecutiv unui "!stac"# mecanic pe cai#e e,cret"rii)6 ca#cu#"z uretera# !i#atera# K tum"ri de vecintate afect nd am!e#e uretere' pr"cese uretera#e inf#amat"rii etc) 3bser*aie. /ecanismu# esenia# (i c"nstant prezent #a apr"ape tcate f"rme#e de insuficien rena# acut funcional este determinat
principa# de scderea fluxului sang*in renal, care duce la scderea presiunii de filtrare glomerulorT.

-e fi$) L); (i L)4 se vede funcia $#"meru#ar n"rma# (i n fi$) L)O pertur!area funciei $#"meru#ar 7.1.). S '%*o'a*o&o! e % Semnu# esenia# a# I)R)A) este "#i$uria p n #a anurie [ E,ist cazuri c nd diureza este pstrat' fiind ns deficitar din punct de vedere
ca#itativ 6 &ip"stenurie' iz"stenurie (c"ncentraie' respectiv densitate sczut)

% -ara#e# apar 6 "!"sea# (i stare de ru $enera#' cefa#ee' vrsturi' mete"rism' 7#im! arsS &a#en am"niaca#' su$&i' diaree' dispnee' ta&ipnee' respiraie Bussmau# sau C&eCne%St"c?es' diatez &em"ra$ic' s"mn"#en sau a$itaie psi&"m"t"are' c"nvu#sii' stri c"nfuzive' c"m n f"rme f"arte $rave) S"ra medica# tre!uie s (tie cauze#e care p"t determina insuficien rena# acut (i semne#e de manifestare' pentru a putea c"#a!"ra cu medicu# n ac"rdarea n$ri.irii c"recte) 7.1.+. Co",u *a ,e ur!e"-( 5P % -rime#e msuri de ur$en ap#icate nainte de internare se adreseaz n specia# !"#ii de !az sau cauzei dec#an(at"are (int",icaie'
septicemie' ("c' tu#!urri &idr"e#ectr"#itice etc))

% S"ra medica# va avea

n vedere msuri#e care se iau n t"ate cazuri#e $rave (vezi !"#navii n c"m' ("c' int",icaii etc))) Aa urmri (i n"ta manifestri#e pat"#"$ice (&em"ra$ii' vrsturi' diaree' manifestri de c"mp"rtament' c"ntracii sau c"nvu#sii etc)) (i #e va rap"rta medicu#ui n vederea' unui tratament simptomatic ,

c"m!aterea vrsturi#"r' $reuri#"r' diareii'

c"m!aterea eventua#e#"r c"nvu#sii' stri de a$itaie)


Important= S se evite une#e $re(e#i terapeutice6

%nu se va f"ra diureza prin administrarea de #ic&ide a!undente (peric"# de &iper&idratare ce#u#ar (i e,trace#u#ar)' %nu se va ncepe c"rectarea dezec&i#i!ru#ui e#ectr"#itic' fr rezu#tate de #a!"rat"r' %nu se v"r administra diuretice (fur"semid) nainte de c"rectarea v"#emiei) % Spita#izarea este "!#i$at"rie n t"ate cazuri#e 7.1.7. Co",u *a B" /% *a& S"ra medica# va avea $ri. ca patu# s fie pre$tit (eventua# nc#zit n prea#a!i# cu term"f"r)' cu d"u paturi dac este necesar) n$ri.iri i$ienice6 !"#navu# cu insuficien rena# acut (I)R)A)) este receptiv #a infecii (i deci nece% sit precauii mai mari n privina i$ienei (i curteniei) H rec"#tarea pr"!e#"r de #a!"rat"r S"ra medica# va rec"#ta s n$e pentru determinarea ureei' a creatininei' a rezervei a#ca#ine' a p@%u#ui san$vin' a c#"ru#ui (i a
p"tasiu#ui' a &emat"critu#ui)

Aa rec"#ta urin pentru ana#ize#e "!i(nuite (i d"zarea ureei urinare) H suprave$&erea !"#navu#ui S"ra medica# va vizita !"#navu# c t mai des' c&iar fr s"#icitare) E#iminri#e de #ic&ide (urin' scaun' vrsturi) #e va n"ta v"#umetric) Rec"#tarea urinei ia !"#navii a$itai sau n c"mgse va face eventua# printr%" s"nd vezica# perma% \ nent(asepsie ri$ur"as) /tenie= :*idena exact a diurezei este baza de pornire a tratamentului i criteriul de orientare a medicului. S"ra medica# va determina densitatea fiecrei emisiuni de urin' n"t nd rezu#tate#e n f"aie) Aa urmri pu#su#' T)A)' respiraia' temperatura' In caz de c"nstipaie' s"ra va face !"#navu#ui " c#ism evacuat"are) H c"rectarea ec&i#i!ru#ui &idr"% e#ectr"#itic Se va urmri (i n"ta (cu f"arte mare e,actitate) cantitatea de #ic&ide pierdute (urin' vrsturi' diaree' aspiraii $astr"du"dena#e etc)) (i v"r fi administrate #ic&ide' c te 5JH3J m# pentru fiecare $rad de fe!r' de"arece cantitatea de #ic&ide administrat n 4L de "re este n funcie de pierderi' #a care se adau$ LJJH5JJ m#) La ca#cu#area ap"rtu#ui de #ic&ide v"r fi #uate n c"nsiderare #ic&ide#e in$erate !uturi sau a#imente' perfuzie' c#isme &idratante (inc#usiv apa f"rmat din esuturi#e pr"prii' apa end"$en)) -entru a preveni &iper&idratarea se c"ntr"#eaz zi#nic $reuiatea c"rp"ra# (#a nev"ie !"#navu# va fi c ntrit mpreun cu patu#)) K Ap"rtu# de s"diu va fi redus #a un $ram +aCIIz ) . Este idea# s se "!in " pierdere p"ndera# zi#nic n .ur de OJJ $) H C nd &idratarea per"ra# nu este p"si!i#' cantitatea necesar de #ic&ide se va administra i)v) n perfuzie #ent' su! f"rm de $#uc"z 1020%. Atenie! Calea de administrare i compoziia lichidelor n
vederea meninerii echilibrului hidroelectrolitic vor fi stabilite de medic n funcie de ionogram

H mpiedicarea acumu#rii pr"du(i#"r az"tai n cazu# anuriei (i asi$urarea re$imu#ui dietetic H -entru a diminua retentia de pr"du(i az"tai (i cata!"#ismu# pr"tidic se va asi$ura un re$im a#imentar !"$at n $#ucide (4OJHOJJ $) (i #ipide (;JJH;5J $)' care s asi$ure un ap"rt ca#"ric de 4 JJJ ca#"riiIzi) Re$imu# va cuprinde6 "rez fiert su! f"rm de piureu' paste fin"ase' unt' untde#emn' !iscuii' za&r) Se e,c#ud6 p inea' #actate#e' "u#e' carnea' pe(te#e' a#imente#e cu c"ninut mare de p"tasiu 6 fructe uscate' sucuri de fructe) 0ac !"#navu# nu p"ate n$&ii sau vars' de ce#e mai mu#te "ri uremia pr"duc nd int"#eran di$estiv' nutriia se va asi$ura pe ca#e parentera#) +ecesaru# de 59 nd ca#"rii se va ac"peri prin perfuzii de s"#uii c"ncentrate de $#uc"z 4JHLJ: 5JJHU5J m# Izi' av n vedere restricia de #ic&ide #a anuriei' pe cateter centra# (i f"arte #ent' pentru a evita &iper$#icemia' as"ciat cu insu#in' 20 40 U.I. pentru un flacon de glucoz, administrat subcutanat, fracionat la ore.
!ecesarul proteic se acoper prin perfuzii de soluii de aminoacizi "sal#iamin, le#iamin etc.$ %n paralel.

H resta!i#irea diurezei %n cazul oliguriei &i tratamentul anuriei -entru resta!i#irea diurezei s"ra medica# va administra iniia# #a indicaia medicu#ui manit"# (3JH PJ m# n s"#uie 20%,' %n (10 inin.$ &i furosemid "1)0 mg i.#. din * %n * ore, timp de 12 ore$. Atenie!

Diureticele se administreaz numai dup corectarea volemiei. Sora medical nu trebuie s acioneze independent n administrarea medicamentelor.

S"ra medica# va urmri (i va n"ta dac se reia sau dac are #"c " cre(tere a diurezei) Se c"nsider tratamentu# eficace numai dac se pr"duce " diurez de LJ m#I"r) H n$ri.iri#e care privesc manifestri#e supraadu$ate %+ora medical #a a#ea pregtite medicamente pentru combaterea simptomatic a #rsturilor, dia, reii,
con#ulsiilor, strilor de agitaie etc.

%In #rsturi rebele se #a goli stomacul prin sond &i se #a face spltur stomacal, eliminfridu,se o cantitate
de substane azotate din organism "ureea se elimin &i prin mucoasa gastric$.

% -ac nu s%nt prea masi#e, diareile nu #or fi oprite "&i %n acest fel se elimin o cantitate mare de substane
azotate$.

% %n caz de .iper/aliemie, sora #a a#ea pregtite urmtoarele medicamente0 calciu gluconic 10%")0,100ml %n
1) minute$, bicarbonat de sodiu 2,*%, 10,1)ml1 soluie glucozat .iperton asociat cu glucoz "1 U la )g glucoz$.

% %n caz de acidoz, c%nd rezer#a alcalin scade la 1) m2341, iar p5 sub 6,2) se face corectarea acesteia prin
administrarea de bicarbonat de sodiu 147400, 200,*00ml 4zi sub control permanent al p5,ului.

H C"mp#icaii#e cardi"vascu#are (insuficien cardiac' edem pu#m"nar' @)T)A)' tu#!urri de ritm)' respirat"rii' c"mp#icaii#e infeci"ase se previn printr%" suprave$&ere permanent a !"#navu#ui' printr%" administrare .udici"as a #ic&ide#"r) H ndeprtarea produselor de catabolism0 8epuraie e9trarenal: %;%nd tratamentul obi&nuit a rmas ineficace, se utilizeaz dializa e9tracorporala cu a<utorul creia se poate
elimina e9cesul de compu&i azotai, de ap &i electrolii.

/et"de#e de epurare e,trarena# f"#"sesc6 mem!rane natura#e (perit"neu' st"mac' intestin' p#eur)' mem!rane artificia#e (ce#"fan' r(ini sc&im!t"are de i"ni) (i n#"cuirea paria# a mediu#ui intern (e,san$vin"transfuzie)) n practic se f"#"sesc mai des d"u pr"cedee6 &em"dia#iza (rinic&iu# artificia#) (i dia#iza perit"nea#) 7.1.:. He'o, a& za"rinic.iul artificial$ Este cea mai eficace met"d de epuraie e,trarena# 6 epureaz s n$e#e n afara "r$anismu#ui) H r"#u# sur"rii medica#e n pre$tirea (i efectuarea &em"dia#izei % =regtirea aparaturii &i materialelor0 % sora medical pregte&te aparatul pentru e9ecutarea .emodializei "aupa o prealabil sterilizare a tuburilor,
pieselor &i sticlriei$1

% pregte&te soluia dializant format din clorura de sodiu, clorur de potasiu, clorur de magneziu, clorura de
calciu, bicarbonat de sodiu &i glucoz, realiz%nd un mediu u&or .ipertonic. ;antitatea care se folose&te o dat este %n funcie de tipul de aparat "poate fi c.iar 100 l$1

% se pre$tesc 5JJml s%nge izogrup proaspt0 instrumente &i materiale pentru anestezie local &i descoperirea
c.irurgical a #aselor la care se leag aparatul "de obicei se folosesc artera radial si o #en. a aceluia&i antebra$0 canul arterial &i #enoasa din plastic, trus de urgen, aparat >.?.

H pre$tirea !"#navu#ui % +e face pregtirea psi.ic a bolna#ului, dac starea general o permite &i i se administreaz un calmant. % %nainte de %nceperea inter#eniei sora medical #a recolta s%nge pentru determinarea ureei, a creati, ninei, a
clorului, a sodiului, a potasiului &i a rezer#ei alcaline, .emogramei, .ematocritului.

% !"#na#ul este a&ezat %ntr,un pat balan "se c%ntre&te %n timpul .emodializei$ comod, deoarece &edina
dureaz ,(ore. ;apul &i toracele #or fi u&or ridicate iar membrele superioare fi9ate %n poziii accesibile denudrii #aselor.

H ap#icarea te&nicii % +e umple tubul de celofan cu s%nge proaspt conser#at. % +e pregte&te c%mpul operator &i se ser#e&te medicul pentru descoperirea c.irurgical a arterei @ &i a #enei. 3J % Aedicul fi9eaz cele dou canule. % +e racordeaz tubulatura aparatului la cele dou canule. % Se d drumul la &%ngele arterial al bolna#ului .%n aparat. =e msur ce s%ngele bolna#ului ptrunde %n aparat,
s%ngele conser#at din tubul de celofan intr %n #ena bolna#ului. Biteza optim de curgere a s%ngeiui prin aparat este de 100,1)0ml4minut.

H r"#u# sur"rii medica#e n timpu# (edinei de &em"dia#iz

% +ora medical controleaz din 1) %n 1) minute0 pulsul, >.?, temperatura, respiraia. % Urmre(te comportamentul bolna#ului. % 0in "r n "r rec"#teaz s%nge pentru determinarea .ematocritului "pericol de .iper.idratare sau
.emoliz$.

% ?dministreaz "la indicaia medicului$ mici cantiti de .eparin &i antibiotice. % Urmre&te funcionalitatea aparatului, pentru c pot s sur#in unele incidente "ruperea membranei,
scderea debitului de s%nge, coagularea s%ngeiui %n aparat$

Intr%" (edin de &em"dia#iz se p"t e#imina din organism

0,110g uree. Cinic.iul artificial poate fi utilizat &i pentru eliminarea d%n organism a substanelor barbiturice sau alte substane medicamentoase "%n caz de into9icaie$. 5emodializa se poate face zilnic sau la dou zile. ;%te#a &edine de .emodializa pot reface funcia renala.

7.1.;. D a& za peritoneal Uti#izeaz ca mem!ran dia#izant pentru epuraia s n$e#ui end"te#iu# ser"asei perit"neale, care are o
suprafa de 20.000 cm*. ;u a<utorul unui tub se introduce %n ca#itatea peritoneal lic.idul de dializ care, dup ce tra#erseaz suprafaa endoteliului peritoneal, este %ndeprtat prin alt tub. pregtirea instrumentelor &i a materialelor

T"ate materia#e#e s nt pre$tite steri#0 %douzeci de flacoane de lic.id de dializ de c%te 2 l, soluie utilizat la .emodializa, la care se mai adaug .eparin pentru e#itarea obstruciei
cateterului &i antibiotice pentru a pre#eni infecia,

%trus de paracenteza cu ;%2 trocare, ambele pre#zute cu stilet ascuit &i mandren bont, %materialele necesare pentru anestezie, dezinfecie local, pansament, %dou sonde din material plastic lungi de 20 cm, care s poat fi introduse prin canuia trocarului %n ca#itatea peritoneal, pre#zute cu orificii
laterale, la e9tremitatea care se introduce %n abdomen,

%aparat de perfuzat soluii, %tub de cauciuc pentru scurgerea lic.idului e#acuat, #as colector de 10,20 l, gradat, %aparat pentru %nclzirea sau meninerea constant a lic.idului de dializ la temperatura corporal "pern electric, baia termostat$ sau un #as
cu ap fierbinte prin care trece tubul de la aparatul de perfuzie,

%seringi &i medicamente pentru prima urgen %n caz de accidente. H pregtirea bolna#ului -entru pre$tirea psi&ic a !"#navu#ui se administreaz un ca#mant) %Dolna#ul %&i gole&te #ezica urinar. %I se face o clism e#acuatoare. %Dolna#ul #a fi a&ezat comod %n pat, deoarece dializa dureaz 1 ,20 de ore. H te.nica de lucru Se adapteaz aparatu# de perfuzii #a un f#ac"n nf(urat n pern e#ectric sau se trece tu!u# de perfu,
zie, prelungit %n forma de serpentin, prin ap fierbinte. Elaconul se fi9eaz la o %nlime de 2 m.

/edicu# e,ecut paracenteza a!d"mina# n f"sa i#iac st n$' c"nf"rm te&nicii cun"scute) -rin canuia tr"caru#ui se intr"duce s"nda din materia# p#astic #a care se rac"rdeaz am!"u# aparatu#ui de perfuzie (i se d drumu# #ic&idu#ui) S"nda din materia# p#astic' mpreun cu am!"u# tu!u#ui de perfuzie se fi,eaz de perete#e a!d"me% nu#ui cu #euc"p#ast' iar mpre.uru# #"cu#ui de ptrundere a tu!u#ui n cavitatea perit"nea# se a(az " c"mpres steri#' m!i!at ntr%" s"#uie dezinfectant) Se fi,eaz de!itu# de 4%O # %n prima ora. 0up ce s%a adunat n cavitatea perit"nea# " cantitate de circa 4 #itri #ic&id' se intr"duce n partea dreapt ce##a#t tu! de p#astic (i se fi,eaz n perete#e a!d"mina#) La aceast s"nd se rac"rdeaz un tu! de scur$ere' care se intr"duce %n #asul colector. 0up ce a nceput s se scur$ #ic&id n vasu# c"#ect"r' se re$#eaz ritmu# n a(a fe#' nc t n cavitat 3; ea
peritoneal s se menin 2 l de lic.id.

H r"#u# sur"rii medica#e n timpu# dia#izei perit"nea#e S"ra medica# va suprave$&ea circu#aia #ic&ide#"r de dia#iz) n caz de dureri a!d"mina#e va mic("ra viteza de administrare) C"ntr"#eaz pu#su#' temperatura' T)A)' respiraia) 2"#navu# nu va fi prsit nici un m"mentR Cu acest procedeu se pot elimina 40, 0g uree &i alte produse de dezasimilare. -ializa poate fi repetat dup

4( de ore.

0ia#iza perit"nea# se p"ate e,ecuta (i printr%un a#t pr"cedeu6 se face " sin$ur paracentez a!d"mina# #a d"u #aturi de de$et su! "m!i#ic' pe #inia median) n acest caz se intr"duce s"#uia nc#zit #a OU $rade ntr%un ritm de 4 #itri n OJ de minute) Lic&idu# se #as n perit"neu " "r' dup care se e#imin #ent n OJ de minute (i se intr"duc ap"i a#i 4 #itri (fi$) L)L' a . Fa copil, cantitatea de
lic.id de dializ care se introduce este %n funcie de greutate "fig. 4.4, b .

F !. 7.7. a H 0ia#iza perit"nea# #a adu#tK ! H 0ia#iza perit"nea# c"pi# 0ar n faa unei stri c"mat"ase' pers"na#u# mediu nu #a temporiza msurile terapeutice de absolut
urgen pentru considerentul c trebuie .lmurit diagnosticul etiologic.

Indiferent de cauza care a dus #a pierderea cun"(tinei' cadru# mediu trebuie s se orienteze la primul
contact cu bolna#ul asupra complicaiilor care %i <pun #iaa %n pericol imediat "insuficien respiratorie acut, o s%ngerare, o insuficien circulatorie acut$.

In funcie de gravitatea e%, coma poate fi de 4 grade 0 %coma superficial0 cuno&tina nu este complet pierdut, refle9ele, circulaia &i respiraia s%nt normale1 %coma de profunzime medie se caracterizeaz prin 0 pierderea complet a cuno&tinei, bolna#ul nu rspunde la
%ntrebri &i nu e9ecut ordine, refle9ele osteo,tendinoase &i corneean s%nt pstrate1 funciile #ieii #egetati#e s%nt pstrate "respiraie, circulaie$.

Este imp"rtant ca #a !"#navii n c"m de pr"funzime medie s se urmreasc atent respiraia' miciunea (i nde"se!i de$#utiia' deoarece aceste funcii neuro,#egetati#e #itale se
altereaz pe msur ce coma e#olueaz spre coma profund 1

%coma profund !carus

se caracterizeaz prin pierderea total a strii de con&tient 1 refle9ele osteo, tendinoase, pupilare &i de deglutiie se abolesc treptat. -eglutiia &i miciunea nu mai s%nt controlate de centrii cerebrali. ?par tulburri respiratorii "polipnee sau bradipnee, respiraie ;.eGne,+to/es sau Hussmaul$, circulatorii "&oc$, &i metabolice "des.idratare, acidoz sau alcaloz$ 1

%coma ireversibil !depit . ?par tulburri cardio#asculare &i respiratorii 0gra#e. Dolna#ul este meninut %n
#ia numai prin respiraie mecanic.

0up un prea#a!i# e,amen neur"#"$ic se p"ate sta!i#i $ravitatea c"mei prin <ref#e,u# de de$#utiie) Ref#e,u# de de$#utiie' e,aminat succesiv' d re#aii va#"r"ase asupra ev"#uiei pr"$resive sau re$resive a c"mei) Urmrirea 34 se face prin introducerea de lic.id %n ca#itatea bucal a bolna#ului. Int%i nu se obser# nici o
mi&care mai mult sau mai puin adaptat a buzelor %n contactul cu recipientul.

0ac c"ma se apr"fundeaz' #ic&idu# este pstrat n $ur mai mu#t timp nainte de a fi diri.at spre
faringe.

ntr%un $rad mai avansat a# c"mei' #ic&idu# st un timp nde#un$at n $ur' fr s dec#an(eze mi(cri de de$#utiie' scur$ ndu%se ap"i n afara cavitii !uca#e hprin c"misuri) n c"ma de pr"funzime

medie atin$erea !uze#"r cu #in$ura nu dec#an(eaz mi(carea de apucare a a#imente#"r) 1iagnosticul diferenial se face cu alte stri, %n care sur#in tulburri ale funciilor de relaie &i4sau
#egetati#e0

%obnubilarea = boinavul pstreaz parial cunotina, sesizeaz numai parial evenimentele din jurul su ; %stare de sopor = hipersomnie profund, bolnavul poate fi trezit numai cu excitani foarte puternici ; %letargia se manifest prin somn anormal profund i prelungit, din care bolnavul poata ii trezit prin excitaii foarte puternice ; %apatie = stare de dezinteres fat de mediu i persoana proprie; %stupoare = bolnavul st n stare de imobilitate i insensibilitate, poate fi trezit, dar nu rspunde la ntrebri; %lipotimie = scurt perioad de pierdere a cunotinei, care se termin prin revenire complet; %ocul = se caracterizeaz prin prbuirea tensiunii arteriale i accelerarea paralel a pulsului. unotina este pstrat. :.1.7. M(/ur &e ,e ur!e"-( trebuie %ncepute imediat acoio unde se afl bolna#ul &i pri#esc mai ales
restabilirea funciilor #itale alterate &i %n primul r%nd 0

;) -revenirea (i c"m!aterea insuficienei respirat"rii acute


=re#enirea &i combaterea obstruciei cilor aeriene prin0

%a&ezarea bolna#ului %n dccubit lateral1 %curirea ca#itii buco,faringiene de mucoziti, resturi alimentare &i scoaterea protezelor dentare mobile
dac e9ist,

%.ipere9tensia capului%mpingerea "sublu9aia$ anterioar a mandibulei, %introducerea unei canule orofaringiene "pip Juedel$. =rin aceste mane#re se %mpiedic cderea limbii %napoi
%n faringe.

In caz de st"p respirat"r se ap#ic respiraie artificia# 7$ur #a $urS (atenie #a t",iceR) sau 7$ur #a nasS sau cu aparate manua#e) Respiraia artificia# tre!uie meninut p n c nd !"#navu# va fi intu!at (dac starea nu se m!unte(te)) 4) Crearea accesu#ui #a " ven (i instituirea unei perfuzii C"nc"mitent cu msuri#e de resuscitare respirat"rie s nt necesare0 %puncia #enoas sau denudarea #enei, %recoltarea unor e&antioane de s%nge pentru determinarea ureeii, glicemiei, .emogramei etc. necesare
diagnosticului etiologic,

%instalarea unei perfuzii "soluie de glucoz )%$. 3bser*aii0 crearea accesului la o #en, e#entual la ambele brae, trebuie aplicat %n toate comele profunde,
care se pot complica %n orice moment, cu insuficien circulatorie periferic. %n acest caz se poate institui terapia &ocului care &i,ar putea face apariia.

O) =prirea &em"ra$iei
,-ac bolna#ul pierde s%nge trebuie luate toate msurile de .emostaz &i %nlocuirea masei sang#ine4. Aprecierea funciilor vitale i vegetative

%+e supra#eg.eaz permanent funciile #itale &i #egetati#e, respiraia, pulsul, >.?., pupilele, deglu, tiia,
tegumentul, comportamentul bolna#ului.

5) Cercetarea tutur"r amnunte#"r #a faa #"euiui % Interogatoriul care se adreseaz aparintorilor sau antura<ului bolna#ului pentru a afla antecedentele
bolna#ului "boli, tratamente urmate$, locul unde s,a %nt%mplat0 gara< "gaze de e&apament$, camer cu sob defect "o9id de carbon$.

% Circumstane#e n care a aprut c"ma (traumatisme' ins"#aie' in$estie de a#c""# sau alte substane,
ciuperci$, , -ebutul brusc sau progresi#.

% /ir"su# aeru#ui e,pirat (&a#ena)' mir"s de a#c""# etc)' dac vars sau nu (vrstura se pstreaz)) % Se perc&izii"neaz &aine#e (se caut am!a#a.e de medicamente' d"cumente medica#e)) T"ate 3O am% nunte#e se transmit medicu#ui)
, +e transport la spital %n decubit lateral.

% In staionar se #or recolta probele de laborator necesare %n diagnosticul unei come0 glicemie, glicozurie, acetonemie, uree, probe to9icologice %n funcie de i#irea unei suspiciuni de consum de to9ice "alcool, barbiturice, diferite to9ice industriale$, o9i.emoglobin.
met.emoglobin, carbo9i.emoglobin. -eoarece adesea este prima persoan care #ine %n contact cu bolna#ul, cadrul mediu este obligat s

cunoasc simptomele mai caracteristice pentru identificarea comelor, dar &i msurile terapeutice %n #ederea acionrii cu promptitudine &i cu competen, alturi de medic. ?stfel, pe l%ng perturbrile funciilor #egeta, ti#e, #or fi cutate semnele asociate care pot sugera cauza comei.

0intre c"me#e de "ri$ine cere!ra#' #um n atenie c"ma vascu#"cere!ra#' iar dintre c"me#e e,tracere!ra#e' c"ma dia!etic (i c"ma &ip"$#icemic)
).1.?. ;KA? -2 KCIJI!2 ;2C2DC?FL

:.1.1. A. Co'a Ca/0u&o-0ere#ra&a %roCo0a*( ,e a00 ,e"*e Ca/0u&are 0ere#ra&e <A.V.C.) S '%*o'e&e care pot %nsoi coma %5emiplegie "paralizia unei <umti a corpului$. -ac se ridic ambele membre superioare de pe planul patului
&i s%nt lsate apoi s cad, cel de partea paralizat cade mai repede "cu condiia s nu fie o com profund$.

%Aembrul inferior de partea paralizat este rotat %n afar. %-e#ierea oc.ilor &i a capului %n sensul opus prii paralizate "bolna#ul %&i pri#e&te leziunea$. in timpu# respiraiei' "!razu# de partea para#izat !"m!eaz (i aeru# este e,pu#zat n vecintatea c"misurii !uca#e de acea parte (semnu# 7p nzei de c"ra!ieV sau semnu# 7pipeiV)) %+emnul Dabins/i este prezent "la e9citarea marginii e9terne a tlpii cu un ac, apare ca rspuns ridicarea
degetelor, rsfirarea lor$

H Cefle9 cutanat plantar0 semnul Dabins/i prezent %?fazia "tulburare de #orbire$ este prezent %n cazul localizrii leziunii %n emisferul dominent st%ng. %Cigiditatea cefei %n .emoragiile subara.noidiene. Co",u *a ,e ur!e"-( H n stai"nar 5oma #rin A.<.5.= p"ziia indicat este cea semi(ez nd' n decu!it #atera#' p"ziie care 6 % fa#orizeaz respiraia, % u&ureaz eliminarea secreiilor nazo%aringobron&ice, o u&ureaz eliminarea coninutului #rsturilor, o
diminu tensiunea intracranian.

Se v"r evita manipu#ri#e !ru(te' nu v"r fi apucai !"#navii de cap' ci numai prin spate' susin ndu%se capu#) /suri#e terapeutice privesc6 tu#!urri#e respirat"rii (vezi pct) ; c"m!aterea insuficienei respiratorii
acute$.

Se transp"rt #a spita# dac accidentu# a avut #"c pe strad) 0ac s%a nt mp#at #a d"mici#iu' se c&eam medicu# pentru a &"tr m"mentu# p"trivit pentru transp"rt'
, >ratamentul #a fi comple9 "#ezi ?.B.;.$ &i urmre&te 0

c"m!aterea edemului cerebral, reducerea va#"ri#"r tensi"nale la bolna#ii .ipertensi#i, c"m!aterea &iperpire,iei ( nve#ire n cear(af rece)' meninerea (i corectarea ec.ilibrului .idroelectrolitic, tu#!urri#e de miciune (insta#area unei s"nde 7^ demeureV (permanent)' pr"te.area $#"!i#"r "cu#ari' de"arece apar eroziuni corneene "4, ore$ dac oc.ii bolna#ului comatos rm%n
desc.i&i.

E2a' "(r ,e ur!e"-( *uncie ra&idian (i e,amenu# #)c)r) =fta#m"sc"pie (e,amenu# fundu#ui de "c&i) (i "fta#m"dinam"metrie (T)A)C)R) N tensiunea n artera centra# a retinei)) Radi"$rafie crani"%cere!ra#) 3L E#ectr"encefa#"$ram) Arteri"$rafie
D. ;KA2 -2 KCIJI!2 2M>C?;2C2DC?FL

5. Co'a , a#e* ca

Este c"mp#icaia cea mai $rav a dia!etu#ui za&arat) -"ate fi dec#an(at de6 er"are dietetic (p"st pre#un$it (i nu e,cesu# a#imentar)' "prirea sau diminuarea ne.ustificat a tratamentu#ui cu insu#in' er"ri n d"zarea insu#inei' surmena.' fact"ri psi&ici' infecii' int",icaii' c"rtic"terapie etc) Ta#&ou 0& " 0 a) n prec"m #)a) C"ma dia!etic este t"tdeauna precedat de " faz pr"dr"ma#iprec"ma e,teri"rizat c#inic prin6 an"re,ie t"ta# (este un avertisment #a un dia!etic care de "!icei este p"#ifa$)' ns"it de $reuri' vrsturi' $reutate epi$astric' p"#idipsie' p"#iurie' p"#ipnee cu &a#en acet"nic (e#emente va#"r"ase pentru a interveni nainte de apariia c"mei)) In c"ma dia!etic acid"%cet"nic e,ist O semne ma."re 6 !) n c"m #)!) 0ispnee respiraia Bussmau# ( n L timpi6 inspiraie' pauz' e,piraie%pauz) amp#' z$"m"t"as A* *u, "e ,e ur!e"-( % >ulburri de cuno&tin "coma calm$ % -es.idratare global 0 %tegument uscat, %e9tremiti reci, de aspect #iolaceu,
,pliu cutanat persistent,

%uscciunea limbii "ro&ie pr<it$, a mucoaselor, %facies supt, nas ascuit, %.ipotonia globilor oculari, %nfundai %n orbite, %.ipotensiune arterial, colaps. % alte semne0 .ipotermie, #rsturi, dureri abdominale, midriaz, .alen acetonic -entru c"nfirmarea dia$n"sticu#ui p"t fi determinate (accesi!i#e "ricrui ca!inet medical$ glicozuria
"reacti#0 Ee.ling sau !Glander$, acetonuria "reacia Fegal$ sau prin teste rapide.

Ca tratament de ur$en se administreaz insu% in 4J U i)v) (c&iar #a d"mici#iu)) Se transp"rt de ur$en #a spita# unde tratamentu# este etapizat pe "re (i strict individua#izat pentru c"m!aterea acid"zei (i &idratare) Se rec"#teaz pr"!e de #a!"rat"r pentru determinarea glicemiei, glicozuriei cantitati#e, acetonuriei,
.ematocritului, azotemiei, ionogramei, rezer#ei alcaline.

:.I.).5. Co'a $ %o!& 0e' 0( Ta#&ou 0& " 0 Co",u *a ,e ur!e"-( % Uneori este precedat de foame imperioas, senzaie de oboseal, ta.icardie, an9ietate, transpiraii, agitaie
psi.o,motorie "logoree, delir, fasciculaii musculare$

% 0e ce#e mai mu#te "ri se insta#eaz !rusc'


, ?re tablou caracteristic de com 8umedN &i .iperton 0

transpiraii pr"fuze' a$itaie psi&ic' c"ntracturi muscu#are' c"nvu#sii' &iperf#e,ia "ste"%tendin"as' &ipert"nia $#"!i#"r "cu#ari'

35

semnu# 2a!ins?i !i#atera#) C"ma &ip"$#icemic (#a un !"#nav dia!etic) tre!uie difereniat de c"ma dia!etic (vezi ane,a ;)' de care se de"se!e(te prin 6 a!sena respiraiei de tip Bussmau# (i a &a#enei acet"nice' a fen"mene#"r de des&idratare (pie#ea este uscat n c"ma dia!etic (i umed n cea &ip"$#icemic) (i a!sena tu#!urri#"r neur"#"$ice) C nd diferenierea este $reu de fcut' se administreaz 4JHOJ m# $#uc"z &ipert"nic (4JHLJ:) care este urmat de " ame#i"rare rapid n cazu# unei c"me &ip"$#icemice (i de nici un efect n cazu# c"mei diabetice. Transp"rtare #a spita#)

33

!chema diagnosticului diferenial dintre coma diabetic i coma hipoglicemica

5oma !iabeiic Cauze" nerespectarea dietei d"z insuficient de insu#ina diferite infecii' tu#!urri $astr"%intestinale !"#i intercurente Debut % debut lent "mai multe zile$ #voluia simptomclor p"#iurie p"#idipsie uscciunea $urii $reuri' vrsturi astenie' s"mn"#en%c"m respiraie Bussmau#

5oma $i#oglicemic #auze, a#imentaie insuficient suprad"zarea de insu#in sau (mu#t mai rar !ip"$#icemiante "ra#e) ef"rturi fizice mari 1ebut % debut brusc, sau la c%te#a ore dup admin.de insulin :*oluia dmplomelor an,ietate' ne#ini(te transpiraii' pa#pitaii senzaie de f"ame cefa#ee' dip#"pie dez"rientare psi&ic a$itaie psi&"m"t"rie c"nvu#sii t"nic%c#"nice pierderea cun"(tinei &tarea clinic te$ument pa#id' umed T)A) n"rma# sau crescut pupi#e di#atate ref#e,e#e osteotendinoase accentuate ".iperrefle9ie$ 2a!ins?i p"zitiv !i#atera#

Starea clinic te$ument uscat' &iperemic #im! uscat' crpat &ip"tensiune arteria# &ip"% (i aref#e,ie

>ot= !u au fost amintite toate comele de diferite etiologii, dar la un numr mare de come poate %i stabilit cauza fie cunosc%nd circumstanele
%n care a sur#enit, fie cunosc%nd antecedentele patologice ale bolna#ului, de e9emplu0 coma traumatic, coma to9ic e9ogen, comele de origine infecioas. >otu&i, pentru a a#ea %n plus elemente de diagnostic e9punem c%te#a c riterii clinice care pot ajuta la diferenierea lor"

)o!ul !e !ebut H !rusc6


,.emoragie cerebral

%electrocutare %insolaie %&ip"$#icemie %unele into9icaii "cianur, arsenic$ H #ent6 em!"#ie cere!ra# epi#epsie ec#ampsie dia!et za&arat uremie &%amenul 2izic general facies M congestionat sugereaz 0 %.emoragie cerebral e into9icaie etilic %insolaie M r"(ie0 into9icaie atropinic M cian"za6
,%n coma .ipercapnic "din cadrul D.=.;.K.

3U

acutizat$

%%n coma epileptic M r"(ie vi(inie6

,into9icaii cu o9id de carbon

M pa#id6
,com uremic

%anemii %leucoze edem %nefropatie %("c anafilactic 3toragie ,indic traumatisme 2iros %de alcool indic com etilic %de amoniac indic com uremic %fructe coapte, acetona diabet za.arat %de usturoi com .epatic :.). ACCIDENTE VASCULARE CERE5RALE <A.V.C.) Suferine gra#e ale sistemului ner#os central ?.B.;. s%nt determinate de mo, tiificri circulatorii cerebrale &i se
caracterizeaz prin pierderea motilitii unei pri din corp, asociat sau nu cu tulburri de ec.ilibru, senziti#, senzoriale &i de limba<.

A)C) c%re se instaleaz .rnsr %n plinO<ntate aparent este denumit &i ictus>apopIectic !ictus $ brusc,
subit1 apople%ie P lo#itur, suprimarea brusc a funciilor unui organ$.

Aceste tu#!urri de<no.lil.Uate "a funciei motorii musculare$ pot fi de diferite grade, de la pareze "diminuarea
forei musculare$ p%n la paralizii "dispariia total a funciei motorii P plegie$.

A#turi de tu#!urri#e de m"ti#itate apar (i a#te tu#!urri6 de sensi!i#itate' senz"riale, sfincteriene,


trofice etc care #or fi descrise la simptomatologie

Accidente#e vascu#are cerebrale pot fi clasificate din punct de #edere al sindroamelor anatomoclinice "B.
Boiculescu$ %n 0

I. Ischemia cerebral "suspendarea temporar sau definiti# a circulaie cerebrale pe o anumit zon a creierului# n care snt
cuprinse"

A. Infarctul cerebral care poate fi dat de a) tromboza arterelor cerebrale b, embolia arterelor cerebrale 5. Isc.emia cerebral tranzitorie !fr infarct . II. Hemoragia cerebral. ;onccpia actual precizeaz c ?.B.;. .emoragia la r%ndul sQn poale fi dat de dou afeciuni complet
difereniate $%uncitorul sanitar dn martie &'(), . *rseni#,

a) Hemoragia cerebral revrsat sangvin difuz n esutul cerebral #) Hematomul iniracercbral colccie sang#in bine delimitat localizat %n substana alb,. "emoragia subara$noi!ian + re#rsat sang#in situat n spaiul subarahnoidian produs de o ruptur vascular. ,evrsatul
este n stare fluid i nu are efect compresiv asupra encefalului.

He'ora! a ara$"oidian constituie a treia cauz important de accident vascular cerebral-ttrp ceitf de tip ischemic de tip
hemoragic

/ai p"t fi cuprinse n A)A)C) (i6 &nce2alo#atia $i#ertensi7 !vezi cap. && Trombo2lebiiele 7enelor cerebrale + s%nt procese inflamatorii ale venelor l sinusurilor cercbrale. :.).1. Cauze Ater"sc#er"za 3P @ipertensiunea arteria# Cardi"patii em!"#i$ene (cardi"patie va#vu#ara' fi!ri#aie atria#I infarct de mi"card' cardi"patie isc.emic$ Traumatisme craniene /a#f"rmaii vascu#are A#te cauze6

%eti#isrn acut
,diabet

%int",icaie acut %tum"ri ccre!ra#e


,sindrom .emoragipar

=rientativ pentru cadre#e medii s nt necesare c teva precizri asupra m"duiur de pn<9lRicprr. a ?.B.;
prin isc.emie cerebral &i anume asupra infarctului cerebral determinat de tromboza arterelor &i embolia arterelor$.

Infarctul cercbral este o necroz a unei pri din esutul cerebral, pro#ocat de suprimarea flu9ului sang#in ca
urmare a obliterrii #asului0

prin tromboz "este o obliterare #ascular printr,o alterare local a peretelui #ascular cu depunere de .ematii
&i leucocite P formarea trombusului ro&u$,

Tr"m!usu# r"(u' puternic fi,at de perete' duce #a sten"zre persistent a #u% menu#ui vascu#arK pr<n e4n4ST'UVarterelor "este o obliterare #ascular printr,o particul solid, %ic.id sau gazoas #e.iculat de la
distant de circulaia sang#in. +e deosebesc r

tr"m!emboliile %n care particulele solide s%nt trombi ro&ii "pornii de Is inima %n cadrul cardiopatiilor
emboligene$1

ateroembol<<<plac de aterom ulcerat pro#enit de la arterele mari, aort,, artere de la baza g%tului$ 1 em!"#ii gr&3ase, uleioase em!"#iUerice. Infarcte#e cere!ra#e mai p"t fi date (i de tr"m!"z ven"as cere!ra# (i de une#e surse em!"#ice f"arte variate 6 septicemii' ne"p#azii etc) ).2.2. +imptoma, -iagnosticul se bazeaz %n general pe brusc.eea tologie dae#ni)tu)#ui "debut brusc %n ma<oritatea cazurilor$. [ 5emiplegie "paralizia unei <umtati a corpului ,st%nga sau dreapta$ sau .emipareza, .emipareste, zii
"parestezii P furnicturi$ ,%n partea .emiplegic e9tremitile ridicate cad rapid inerte "fig. ).4$.

Fig. 5.4 + .emiplegie dreapt. /em!ru# inferior drept esifi/xo0a0lii exterior iar laba piciorului n extensie. 1raul paralizat este n adductie iar mna este rotat
spre dreapta.

Tu#!urri#e senzitive "subiective$0 tot ceea ce spune bolna#ul c simte ,arsuri, furnicturi, senzaie de cldur,
rece etc. "obiective$0 se pun %n e#iden "se obiecti#eaz$ de e9aminator.

;) tulburri senzoriale0 "tot ceea ce ine de organele de sim$ 0 H de vz6 pierderea m"n"cu#ar sau !in"cu#ara a vederii6 scderea acuitii vizua#e' dip#"pie(vedere du!#)' de auz' de $ust'
de tact' de mir"s' tu#!urri de v"r!ire in #eziuni a#e &emisferei st n$i (disfazie' afazie)' tu#!urri sfincteriene (!"#navii nu%(i p"t c"ntr"#a emisiunea de urin' de scaun))

Observa ii! simptomatologia are multe particulariti %n funcie de etiologia ?.B.;. ?stfel, este bine ca i cadrele medii s cunoasc
/n mare/ cteva semne mai caracteristice ale ischemiei cerebrale, ale hemoragiei cerebrale sau ale hemoragiei subarahnoidiene, pentru a putea informat ct mai exact medicul, n vederea diagnosticului diferenial.

fi

-rezentarea un"r e#emente de dia$n"stic (c&iar sumar) a# acest"r afeciuni p"t "feri c teva date c#inice care s c"nstituie criterii de difereniere) S"ra medica# tre!uie s (tie m"da#itatea de insta#are a de!utu#ui' care are " mare va#"are n "rientarea medicu#ui s"#icitat Wu. , s ac"rde asistena de 39 Xr, ur$en) Astfe# 6

' ()*.*.&. + Isc.emia ce ! , >eUrcil i Apare #a !"#navi n #%rst de peste % +emne prodromale0

0 de ani, cu ateroscleroz cerebral, cu cardiopatii emboligene, cu ante, cedente de isc.emie cerebral tranzitorie.

%pareze sau parestezii %defecte de #orbire %tulburri de #edere %#erti<. (Aceste semne pr"dr"ma#e nu preced &em"ra$ia cere!ra#)) %0e!utu# p"ate fi acut sau intermitent pr"$resiv' %Semne#e p"t s apar n"aptea n s"mn) 2"#navii care nu%(i pierd starea de c"ns#iena se trezesc dimineaa cu deficit motor de tip .emiplegie.
,-ac apare, coma este superficial.

%Fic.idul cefalora.idian clar se pune %n e#iden dup puncia ra.idian, pe care o e9ecut medicul$.
reumatice, %n fibrilaii atriale, tromboflebite, dup traumatisme, dup operaii.

-bservaie0 isc.emia prin embolie apare mai frec#ent la bolna#i mai tineri sau de #%rst mi<locie cu #al#ulopatii

He'ora! a 0ere#ra&a Apare la bolna#i %n #%rst de )0, 0 de ani cu .ipertensiune arterial. 0e!ut !rusc (icta#' ap"p#ectic) cu insta#area rapid &i total a .emiplegiei,
,;efalee #iolent unilateral, ameeli care preced coma.

% ;om profund. % ?pare %n plin acti#itate "efort, stres psi.ic$ .ulburri *egetati*e gra#e0 %#rsturi, %transpiraie profuza, %facies #ultuos, %respiraie steatoroas sau ;.eGne,+to/es, % ta.icardie. Aceste tulburri 7egetati7e nu a#ar -n isc$emia cerebral % Semne neurologice" %refle9e osteotendinoase disprute, %semn Dabins/i prezent bilateral "la e9citarea prin atingere u&oar a tlpii apare ca rspuns un refle90
,ridicarea degetelor &i rsfirarea lor$,

%pupile dilatate, nu reacioneaz la lumin. %+emne de iritaie meningian "#ezi .emoragia subara.noidiana$. %F.;.C. .emoragie "se poate pune %n e#iden dup internarea %n spital. 1e reinut0 ma<oritatea autorilor consider c trebuie luate %n considerare %n stabilirea diagnosticului de
.emoragie cerebral &ase din elementele clinice0 .ipertensiunea arterial 1 debutul ictal cu instalarea unei come profunde1 cefalee #iolent ce produce apople9ia 1 instalarea rapid &i total a .emiplegiei1 declan&area simptomatologiei %n conditii de acti#itate, efort, stres psi.ic1 F.;.C. sang#inolent ";. ?rseni Auncitorul

martie 1Y( $. "ceste elemente nu s#nt caracteristice pentru isc.emia cerebral. He'ora! a /u#ara$"o , a"a 1ebutul supraacut este rar &i se caracterizeaz prin com profund &i crize de rigiditate prin decerebrare
sanitar "apariia unei contracii,rigiditi %n e9tensiune "fig. ).0$.

1ebutul acut este forma cea mai frec#ent &i se caracterizeaz prin 0 %cefalee #iolent urmat de instalarea comei, %com superficial "12 zile$

;O;

%sindrom meningian0 #rsturi, cefalee, fotofobie, rigiditatea cefei, semnul Hernig "fle9ia coapselor pe bazin &i
a gambelor pe coapse la %ncercarea de ridicare a trunc.iului %n poziie &ez%nd$, semnul Drudzins/i "flectarea puternic, la un membru inferior, a gambei pe coaps &i a coapsei pe bazin determin, %n mod refle9, o mi&care similar la membrul opus$.

1ebutul subacut &i insidios se caracterizeaz prin cefalee, cu accentuare progresi# &i discret sindrom
meningian.

In peri"ada de stare' &em"ra$ia su!ara&n"idian se caracterizeaz prin6 %cefalee #iolent, %sindrom meningian, %F.;.C. .emoragie. La acestea se p"t adu$a eventua# a#te semne de a$ravare (m"dificarea strii de c"n(tien' semne neur"#"$ice)) 1e reinut. >omografia computerizata este metoda cea mai,precis pentru diferenierea .emoragiei cerebrale "re#rsat sang#in difuz sau
.ematom$ de infarctul cerebral "isc.emie cerebral$

0e asemenea tomografia computerizat rele# .emoragia subara.noidian. :.).+. Co",u *a ,e ur!e"-a Atitudinea imediat este #e$at de #"cu# de manifestare . a accidentu#ui vascu#ar cere!ra#) Accidente#e survenite la domiciliu impun discernm%nt referitor la alternati#a transportrii la spital.
>ransportul unui bolna# cu accident #ascular .emoragie, mai ales %n primele ore, are consecine agra#ante. =%n la #enirea medicului, cadrul mediu #a efectua primele msuri.

L.a elibera bolna#ul de orice str%nsoare la g%t "desfacerea nasturilor, scoaterea cra#atei$. +coaterea protezelor
dentare.

H+e #a urmri respiraia &i se #or lua msuri de eliberare a cilor respiratorii "#ezi resuscitarea cardio,
respiratorie$.

% Asurarea >.?. obligatoriu "%n caz de bradicardie i cu .ipertensiune arterial se suspecteaz o .iper,
tensiune intracranian$.

-"ziia !"#navu#ui H ridicat n p"ziie semi(ez nd (c nd nu a avut #"c " isc&emie cere!ra#a)) /edicu# va &"tr m"mentu# transp"rtrii #a spita#) Este prefera!i# sa se ap#ice asistena de ur$en #a d"mici#iu' ce# puin 4L de "re) Aceasta n cazu# c !"#navu# nu manifest tu#!urri de respiraie $rav' care necesit internare n spita# pentru respiraie asistat)) Frecizare Accidente#e vascu#are survenite pe strad sau #a #"cu# de munc impun transp"rtarea' cu mi.#"ace c"respunzt"are #a spita#' unde se s"#icit "!#i$at"riu' e,amen neur"#"$ic) :.).7. ;onduita in spital :xaminri de urgen %oftalmoscopia "e9amenul fundului de oc.i$ pune %n e#iden edemul papilar, care traduce tensiunea
intracranian
1

%oftalmodinamometria msurarea tensiunii %n artera central a retinei ">.?.;.C.$1 %puncia lombar pentru recoltarea de F.;.=. !este contraindicat cnd e%ist semne de hipertensiune
intracranian) cnd se suspecteaz o tumoare cerebral$1

%radiografia craniofacial este indicat %n traumatismele craniocerebrale, tromboflebitele cerebrale, tumori etc

%recoltarea s%ngelui pentru .emoleucogram, .e, matocrit, rezer# alcalin, ionogram, B.+.5., glicemie,
uree, teste de coagulare, colesterolemie etc. 1

%arteriografie cerebral "e9amen radiologie cu a<utorul substanei de contrast introdus %n carotid$1 se indic n suspiciuni de .emoragie subara.noidian, .ematom cerebral etc. 1 %alte e9aminri0 electroencefalograma, scintigrafia cerebral. Urmrirea funcii#"r vita#e (i ve$etative 6 respiraia va fi a.utat prin aspirarea secreii#"r farin$iene) 0ecu!itu# #atera# u(ureaz une"ri e#i% minarea acest"r secreii) In acest caz de cian"z se administreaz ",i$en) La nev"ie se va face respiraia asistat (dup intu!aie sau tra&e"st"mie)K se urmre(te pu#su#' T)A)' se anun medicu# #a "rice m"dificareK se urmre(te diureza K n caz de retenie se va cateteriza uretra K se va preveni apariia escare#"r (met"de#e cun"scute)' se va asi$ura evacuarea intestina#) /eninerea (i c"rectarea ec&i#i!ru#ui &idr"e#ectr"% #itic' acid"%!azic6 H perfuzii i)v) de $#uc"z ;JH4J:' !idr"#izate de pr"teine' administrri de e#ectr"#ii n funcie de i"n"$ram (i rezerva a#ca#in) C"m!aterea edemu#ui cere!ra# (tratament dep#e% tiv)) S"ra medica# va efectua tratamentu# indicat de medic) Se uti#izeaz 6 %ser $#uc"zat OO: 5J%;JJm# i)v) de 4%4 ori pe zi1 %manit"# J'5%4g4/ilocorp &i pe zi administrat sub form de soluie 20% %n perfuzie i.#. lent "*0, 0 de
minute$

%diuretice0 furosemid 2 fiole i.#. sau %n perfuzie1 C%nd #alorile >.?. s%nt foarte ridicate, se administreaz rauner#il 2,)mg sau clonidin 0,1)mg i.m. %+edarea bolna#ului "la ne#oie, la cei cu nelini&te psi.omotorie se recomand de * ori pe zi c%te 1 4* din
amestecul0 1 fiol mialgin, 1 fiol plegomazin &i 1 fiol .idergin i.m.

In cazu# n care dia$n"sticu# eti"pat"$enic se p"ate preciza' se ncepe tratamentu# indicat (antic"a$u% #ante' fi!rin"#itice etc))) In accidente#e cere!ra#e isc&emice' pentru a mpiedica a$#"merarea (i sta$narea &ematii#"r n teri% t"riu# isc&emiat' se uti#izeaz de,tran LJ s"#uie ;J: administrat n perfuzie lent 10 ml 4/g ")00ml la
12,24 de ore$.

% %n .emoragiile cerebrale, probiema de diagnostic diferenial %ntre .emoragia cerebral &i .ematom cerebral
este de mare importan pentru aprecierea conduitei terapeutice, deoarece .ematomul impune e#acuarea neuro,c.irurgical "obligatoriu$ iar .emoragia cerebral ,tratament conser#ator.

INTO9ICAIILE ACUTE E9OGENE -trunderea n "r$anismu# uman' v"#untar sau inv"#untar' pe ca#e di$estiv' respirat"rie sau cutanat a un"r su!stane t",ice (s"#ide' #ic&ide' $az"ase)' care ^eiermin tu#!urri#e $rave' une"ri #eta#e' p"art nume#e de int",icaie acut) -rin su!stan t",ic se ne#e$e "rice fe# de su!stan care' intr"dus n "r$anism' pr"v"ac tu#!urri funci"na#e sau #eziuni "r$anice) In funcie de m"du# (i #"cu# de pr"ducere into9icaiile pot fi 0 #oluntare1
,accidentale "in#oluntare$1

%pr"fesi"na#e (nerespectarea sau necun"a(terea normelor de protecie a muncii1


,criminale "%n scop de omucidere$.

CRITERII 0E A-RECIERE A -ERICUL=DITEII

;5J

In vederea instituirii ce#"r mai p"trivite msuri terapeutice de prim a.ut"r' este nece(ar ca' n #ipsa medicu#ui' cadru# mediu af#at #a #"cu# unde este int",icatu#' sa fac rapid investi$aii pentru6 % ?precierea strii into9icatului0 % c"n(tien' c"m' m"arte c#inic etc) (vezi 3);); criterii clinice de apreciere$
, Identificarea substanei0 informaii obinute de la #ictim, dac este con&tient, date obinute de la cei din <ur sau aparintori, corp delict "comprimate, fiole, alimente, #rsturi, urin sau fecale etc., care trebuie

pstrate &i trimise la laborator$.

% +tabilirea cantitii de substan ptruns %n organism. % ;alea de ptrundere a to9icului, o >impul scurs de la agresiune p%n la acordarea primului a<utor. ;.1.1. Cr *er 0& " 0e ,e a%re0 ere a !ra,u&u u"e "*o2 0a%+imptome ner#oase &i tulburri neuro,musculare depresiune psihic, somnolen, com" barbiturice, alte .ipnotice, alcool, insecticide, atropin, o9id de
carbon, detergeni cationici etc.,

detir, halucinaii0 alcool, -.-.>., aspirin ciuperci etc., cefalee, nitroglicerin, nitrai, nitrii, benzin, cianuri, o9id de carbon, atropin, digital, efe, drin, morfin,
sulfamide, alcool metilic etc.,

pareze, paralizii musculare0 cianur, #enin de &arpe, mercur, insecticide, contracii, convulsii" atropin, insulina, stric, nin, benzen, cianuri, ;K, organofosforice, de, < tergeni,
ampicilin "la copii$, .idrazide, orga, " rroclorurate.

->ulburri respiratorii0 dispnee, organofosforice, ciuperci, cianuri, atropin, %nepturi de insecte, stricnin, bradipnee, barbiturice, alcool etilic, o9id de carbon, morfin, polipnee, ;KT, o9id de carbon "2.=.?.$. %>ulburri %n funciunea aparatului cardio#ascular0 palpitalii, nitrii, nitrai, nitroglicerin, sim, paticomimetice, benzen, tahicardie, adrenalin, antipirin, atropin, < cofein, benzen, anti.istaminice, alcool etilic, < baze caustice
etc.,

!radicardie6 digital) ciuperci "?manita muscaria$ j %Fa tegument0 cianoz, met.emoglobinemii prin nitrai, me, j probamat, barbiturice, tranc.ilizante, coloraie roie, o9id de carbon, cianuri, tegument uscat, atropin, antidepresi# "teperin$, j tegument umed , barbiturice, insulina, morfin, < piramidon etc. Tu#!urri a!d"mina#e6 H dureri abdominale "#rsturi &i deseori diaree$ %n < ma<oritatea into9icaiilor0 acizi corozi#i, alea, < line,
metale etc.

1e notat
etc.

into9icaii %n care de regul nu se %nt%lnesc tulburri dispeptice0 barbiturice, nitrii, bio9id de carbon

%>ulburri ale oc.ilor0 *edere neclar, tulbure, atropin, insecticide, alcool metilic etc., *edere dubl, alcool, barbiturice, nicotin, insecticide etc., pupile dilatate, atropin, barbiturice, eter, nitrii, alcool metflic, benzen, ciuperci, pupile contractate, organofosforice, opiacee, ezerin, alcool etilic, rauSolfia, pierderea acuitii *izuale1 c.inin, alcool metilic. %>ulburri auditi#e0 zgomote, *5ituri, c.inin, cofein, o9id de carbon etc., diminuarea acuitii auditi*e, streptomicin, c.inin, aspirin, nitriti etc. Tu#!urri n cavitatea !uca#6 H uscciunea gurii" atropin, digital, metale grele, eter, morfin H sali*atie abundent" plumb, mercur, insecticide, acizi corozi#i, amoniac, baze caustice, ciuperci, cupru
etc.,

H ulceraii" acizi, H halen" alcool, eter, benzin. Semne $enera#e 6 H febr" acid boric, sulfamide, tiro9in etc H hipotermie, o9id de carbon, aspirin &i barbiturice, eter, morfin, nitriti, aicool etilic, piramidon H /manita phalloides, / manila tnuscaria,

;5;

H venin de viper) 9ot" E,amenu# c#inic se face cu ma,imum de ur$en' c"nc"mitent cu msuri#e de prim a.ut"r) 0e asemenea' se va asi$ura ma,imum de pr"tecie pentru ce# ce ptrunde n mediu# t",ic) Sa#vat"ru# tre!uie s (tie c ac"#" unde este v"r!a de accident n mediu viciat s fie pr"te.at (Inc#usiv masc c"ntra $aze#"r)) T"t n cadru# criterii#"r de apreciere a $ravitii este necesar ca #a e,amenu# c#inic s se "!serve dac s nt prezente #eziuni' ec&im"ze' u#ceraii a#e te$umentu#ui' #eziuni craniene sau a#te #eziuni pe c"rpu# ac"perit) *"arte imp"rtant de reinut6 n cazu# int",icaii#"r #a care su!stana t",ic nu este identificat' t"ate pr"duse#e suspecte tre!uie aduse #a spita# (ca!inetu# medica#) " dat cu pacientu#6 #ic&idu# de vrstur sau sp#tur $astric s fie c"#ectat (pun$ p#astic) pentru eventua#e determinri t",ic"#"$ice) M6SURI TERAPEUTICE NESPECIFICE DE PRIM AOUTOR NI ADMINISTRAREA DE ANTIDOTURI. Av nd n vedere mu#titudinea circumstane#"r este $reu de sta!i#it n aceast #ucrare msuri#e de ur$enta pentru fiecare $en de int",icaie) E,ist ns une#e manevre care nu tre!uie "mise iar a#te#e care tre!uie evitate) Cun"a(terea cii de ptrundere a t",icu#ui n "r$anism are o mare importanta. In cazu# n care t",icu# ptrunde pe ca#e respirat"rie' sc"aterea victimei din mediu# t",ic tre!uie fcut cu mare rapiditate) In caz de st"p cardi"%respirat"r se va face e#i!erarea ci#"r respirat"rii' masa. cardiac (i respiraie artificia# (atenie la respiraia artificial 8gur la gurZ, care ar putea pune
%n pericol de contaminare pe sal#ator %n cazul into9icaiilor cu organo,fosforice, cianuri$.
i

/suri#e de ur$en care se instituie ap"i de ia caz #a caz' #a #"cu# accidentu#ui' n timpu# transp"rtu#ui' n ca!inete medica#e (i n camere#e de $ard a#e spita#e#"r s nt6 o e#acuarea coninutului gastric1 " sp#area te$umentu#ui (i a muc"ase#"r K " administrarea de antidot1 " administrarea de o9igen &i calmarea durerilor 1 " meninerea funciilor #itale1 " crearea accesului la o #en. /tenie. ;ontraindicaiile pro#ocrii de #rsturi0 %n stri comatoase "pericol imediat de asfi9ie prin aspiraia
coninutului gastric$1 la cardiaci "poate pro#o, ca colaps$ 1 la #%rstnici aterosclerotici &i .ipertensi#i "pericol de .emoragie cerebral$ 1 la emfizemato&i "pericol de pneumotora9$, la gra#ide "pericol de declan&are a tra#aliului$ 1 %n con#ulsii "sau %n ingestia de substane col#ulsi#ante$1 %n ingestia de deri#ai de petrol "pericol de pneumonii c.imice prin aspiraie$.

Se sc"ate serin$a (i se adapteaz " p #nie' n care se t"arn apa p"ta!i# c#du (#a care se p"ate adu$a (i sare ; #in$ur #a ; # de ap) (i " suspensie de cr!une medicina# n ap (LH3 #in$uri #a ; #itru ap)) Cantitatea "dat intr"dus (OJJH5JJ m# de p"rie)' I se pr"v"ac vrstur prin mi(carea tu!u#ui n sus (i n ."s) Lic&idu# intr"dus n st"mac p"ate fi e,tras prin sif"na.) Se repet administrarea unei n"i cantiti de #ic&id' urmat de e,tra$erea acestuia (prin vrstur sau sif"na.) p n se a.un$e #a " cantitate t"ta# de OH5 #itri) AtenieR Sp#tur $astric este c"ntraindicat Ia cei care au in$erat su!stane c"r"sive (p"t fi ;54 pr"v"cate &em"ra$ii sau perf"raii a#e es"fa$u#ui (i st"macu#ui)) Unii t",ic"#"$i admit sp#tur $astric (i n int",icaii cu su!stane c"r"sive' dar nu mai t rziu de OJ de minute de #a in$estie' f"#"sind n acest sc"p tu!uri de ca#i!ru redus) A#te c"ntraindicaii6 c"nvu#sii' !"#i#e cardi"vascu#are' aritmii#e' sarcina' !"#i a#e S)+)C)' #arin$"spasmu#) Riscu# ma."r a# sp#turii $astrice #a semic"n(tieni' s"mn"#eni' c"mat"(i este aspirarea !r"n(ic a

c"ninutu#ui' cu sindr"m /ende#s"n c"nsecutiv (!r"n&"pneum"patie acut $rav de aspiraie)) La ace(tia' sp#tur $astric se face dup intu!aia tra&ea#) c) Administrarea de pur$ative) 0up sp#tur $astric sau dup $"#irea st"macu#ui prin pr"v"carea vrsturi#"r' v"r fi intr"du(i per"ra# sau prin s"nd $astric 45Jm# s"#uie de manit"# 4J: pentru pr"v"carea diareei "sm"tice' OJ$ su#fat de s"diu sau ma$neziu diz"#vat n 45Jm# ap) n int",icaii#e cu fen"#i su#fatu# de s"diu va fi n#"cuit cu u#ei de ricin OJ%;4J m#) 3)4'4) Sp#area te$umentu#ui (i a muc"ase#"r " m!rcmintea m!i!at cu t",ic va fi imediat ndeprtat " -ie#ea tre!uie sp#at !ine cu ap (i spun (inc#usiv pie#ea capu#ui (i un$&ii#e) timp de ce# puin ;5 minute Imp"rtant) 0ez!rcarea de &aine#e c"ntaminate (i sp#area te$umentu#ui v"r fi fcute cu mnu(i de pr"tecie (i cu "c&e#ari de pr"tecieK %nu v"r fi f"#"site antid"turi' pentru c p"t rezu#ta #eziuni mai $rave prin reacii#e care au #"cK %nu v"r fi f"#"site su!stane u#ei"ase' $rase' %Sp#area sacu#ui c"n.unctiva#6 %sp#area cu ap p"ta!i#' n .et' su! presiune mic (ce# puin timp de 5%;J minute pentru acizi (i 4J de minute pentru !aze)) -entru ca sp#tur s fie eficace' tre!uie ca p#e"ape#e s fie ndeprtate de $#"!u# "cu#ar t"t timpu# c t sacu# c"n.unctiva# este supus .etu#ui de ap) Atenie) +u se f"#"sesc antid"turi c&imice' nu se f"#"sesc anestezice p n nu se face e,amen "fta#m"#"$ie) 3)4)O) Administrarea de antid"t (msuri specifice) -rin antid"t ne#e$em " su!stan capa!i# s neutra#izare sau s inac#iveze una sau mai mu#te su!stane t",ice) a) Antid"turi care se p"t ap#ica pentru mpiedicarea a!s"r!iei t",icu#ui6 administrare per"ra# Cr!une#e activat 0"za per"ra# f"#"sit #a !"#navii care nu s nt supu(i sp#turii $astrice este de6 ;JH4J $) Se ad% ministreaz su! f"rm de suspensie n ap) Antid"tu# universa# cuprinde6 ",id de zinc ; parte' acid tanic ; parte (i cr!une activat 4 pri) =,idu# de ma$neziu(ma$nezia usta)) Ce# mai !un pentru neutra#izarea acizi#"r c"r"zivi6 LJg mag, nezia usta %n 1.000ml ap potabil. S"#uie de acizi s#a!i pentru neutra#izarea !aze#"r6 sucuri de fructe (citr"nada preparat din #m ie) acid acetic 1 % ,%n doz de 200,*00ml. 2icar!"natu# de s"diu' antid"t pentru su#fatu# fer"s 6 s"iuie de 5: n ap) /tenie0 /icarbonatul de sodiu este contraindicai ca antidot pentru acizi tari. Sruri#e s"#u!i#e de ca#ciu se f"#"sesc n int",icaia cu acid ",a#ic) P +e administreaz perorai soluie de clorur de calciu sau gluconat de calciu 10,20%, reprezent%nd con,
inutului a 20,*0 de fiole.

Su#fatu# de s"diu (i ma$neziu se f"#"sesc n int",icaia cu sruri solubile de bariu0 *0g dizol#ate %n
*00ml ap.

C#"rura de s"diu' antid"t n int",icaia cu !r"muri) Se administreaz dup $"#irea st"macu#ui prin sp#tur $astric 6 ; $ c#"rur de s"diu diz"#vat n ap' administrat #a fiecare "r p%n la dispariia
fenomenelor de into9icaie

;5O

A#c""#u# eti#ic' antid"tu# a#c""#u#ui meti#ic) 0up ce st"macu# a f"st $"#it' se administreaz J'U5 m# pe ?i#"c"rp din s"#uia de 5JI3 #a fiecare 3 "re' timp de c teva zi#e) Lapte#e precipit sruri#e de meta#e $re#e (i unii a#ca#"izi) 0up administrarea fiecrei d"ze de 45JHOJJ mR #apte' tre!uie s se pr"v"ace vrstura' pentru a se ndeprta t",icu# din st"mac)

/tenie[ Faptele este contraindicat %n into9icaiile cu su!stane #ip"s"#u!i#e (s"#veni "r$anici' petr"#' !enzin' unii c"mpu(i "r$an"c#"rurai' f"sf"r etc))) A#!u(u# de "u precipit sruri#e de meta#e $re#e (i unii a#ca#"izi) 0"za de a#!u( este de ce# puin de ;J "u) Amid"nu#' antid"tu# i"du#ui6 PJ $ #a ; JJJ m# ap ca #ic&id de sp#tur $astric) S"#uia de spun' antid"t a# deter$eni#"r cati"nici c teva $rame de spun n 4JJ m# ap' dup care se pr"v"ac vrstura) !) Administrare parentera# 0imercapt"pr"pan"#"# (2AL)' antid"t pentru arsenic (i c"mpu(ii acestuia' pentru mercur (i a#te meta#e $re#e6 s"#uii ;J: in.ectate i.m. "doza L m$I?i#"c"rp) K se repet #a 3 "re timp de 4 zi#e (i' #a nev"ie, la fiecare 12 ore timp de ( zile, E)0)T)A) (ca#ciu%dis"diu%edetat' edetamin)' antid"t pentru p#um!' fier' cupru (i a#te meta#e $re#e) Se administreaz n perfuzie e#e $#uc"z 5: i)v) n d"z de OJH5J m$I?i#"c"rp n cure de LH5 zi#e (; fi"# 6N ;J m# s"#) ;J:)) 0"za t"ta# pe 24 de ore este de 2*g ",* fiole$ +e alterneaz cu perioade de pauz de *,4 zile. Be#"cCan"r' antid"t a# acidu#ui cian&idric (i a# derivai#"r acestuia. +e gsesc %n fiole de 20ml P*00mg. Cupreni# (penici#amina) se f"#"se(te n int",icaii cu6 plumb, cupru, mercur. -oza 1,2g4zi "1 capsul P
1)0mg 1 un comprimat P 2)0mg$.

T","$"nin (piran$Ct' "!id",ima)' antid"t specific a# derivai#"r "rgano,fosfcrici "fiole 1ml 2)0 mg$. +e
administreaz i.#. %n doz de 2)0 mg "una fiol$. -oza se poate repeta fr s se dep&easc %ns 1,2)1,)0g " fiole$ %n 24 de ore.

Atr"pin este antid"tu# c"mpu(i#"r "r$an"%f"s% f"rici (i a# medicamente#"r parasimpaticomime, tice.


-oza iniial0 1,4mg"1fiol 1mg$ in<ectate i.#. &i apoi din 1) %n 1) minute c%te ,) mg"1,) f.$. In funcie de intensitatea tulburrilor &i de apariia fenomenelor atropinice "uscciunea gurii, midriaz, cre&terea frec#enei #entriculare$ se poate a<unge p%n la 60 de fiole %n 24 de ore.

+a#"rfina' antid"tu# m"rfinei (; fi"# N ; m# H jN 5 m$)) Se administreaz i)v) n d"z de 5H ;J m$ (;H4 fi"#e) #a interva# de ;JH;5 minute H eventua# #a 4HO "re p n #a d"za t"ta# de LJ m$ (P fi"#e) n 4L de "re) Su#fatu# de pr"tamin' antid"tu# @eparinei Ait) B (fit"menadi"n) n int",icaia sau suprad"za.u# de antic"a$u#ante per"ra#e se administreaz i.#. lent )0,100mg "),10
fiole$ %n 24 de ore.

Ait)C "acidul ascorbic$, antidot al substanelor met.emoglobinizante. %n doze de 1,*g4zi in<ectate i.#. A#!astru# de meti#en este andit"tu# su!stane#"r met&em"$#"!inizante6 se f"#"se(te s"#uia admi% nistrat i)v) Se ncepe cu ; m$I?i#"c"rp in.ectat i)#. lent "6ml din soluia 1 %$. Se p"ate repeta n caz de nev"ie dup o or o doz de 2mg4/ilocorp Se p"ate a.un$e #a d"za total de 60mg4/ilocorp ")0ml din sol. 1%$. +itritu# de s"diu' &ip"su#fitu# de s"diu se f"#"sesc n int",icaii cu acid cian&idric (i cianuri) -irid",ina (vit) 2s$ antidotul izoniazidei. -oza iniial este de )00mg "2 fiole a 2)0mg$
+erul fiziologic "soluie cloruro,sodic izoton Y%o$ este antidot pentru bromura de sodiu &i alte bromuri, %n doz de 1 000 ml la fiecare 4 ore p%n la doza total de 4 l424 de ore.

Administrarea ",i$enu#ui) =,i$enu# se administreaz n t"ate cazurile de into9icaii acute %nsoite de semne de insuficien
respiratorie acut at%t la locul accidentului c%t &i %n timpul transportului ctre o unitate sanitar.

Se administreaz (ce# mai frec#ent$ prin sond nazo,faringian, cu un debit de


;5L

,(l4minut sau mai mult. K9igenul este antidotul .into9icaiei cu o9id de carbon, c%nd trebuie s se administreze concentraii mari "100%$ &i sub presiune crescut de 2,* atmosfere "%n barocamer$.

Ca#marea dureri#"r se face n cazuri de agresiune c.imic a tractului respirator &i digesti# &i c%nd durerile
s%nt foarte mari.

Se f"#"se(te6 mia#$in ; fi"# (;JJ m$) i)m) sau f"r#ra# ; fi"# (OJ m$) i)m) n cazuri de deprimare nerv"as nu se f"#"sesc ana#% $etice#e de tip central, ci se administreaz
algocalmin 12 fiole i.#. sau piafen 12 fiole i.m.

;.).:. Me"- "erea 1u"0- &or C *a&e n cazuri#e de insuficient respirat"rie acut se asigur respiraia artificial la locul accidentului %n timpul

transportului, la camera de gard. Into9icatul este culcat obligatoriu %n decubit lateral, a#%nd cile aeriene libere. ?tenie %n czu[ %n care #ars, la posibilitatea aspirrii #rsturii %n cile aeriene superioare.

n caz de "prire a circu#aiei v"r fi ap#icate msuri#e de resuscitare cardi"respirat"rie (vezi cap. II$. /tenie0 nu se #a administra intracardiac adrenalin sau izoproterenol %n into9icaii cu compu&i organoclorai,
tetraclorur de carbon, deri#ai de petrol etc.

;.).;. Crearea a00e/u&u &a o Ce"( nc de #a d"mici#iu sau #"cu# accidentu#ui' c nd se prevede " pr!u(ire a tensiunii arteria#e' crearea accesu#ui #a " ven este "!#i$at"rie) Se face printr%" puncie ven"as (i m"ntarea unei perfuzii cu $#uc"z 5: sau cu ser fizi"#"$ic) nainte de insta#area perfuziei se rec"#teaz s n$e pentru determinarea $rupei san$vine) S n$e#e se trimite #a spita# " dat cu !"#navu#) Crearea accesu#ui #a " ven permite instituirea de ur$en a terapiei parenterale, %ndeosebi %n strile
comatoase care e#olueaz cu &oc.

INTO9ICAIILE ACUTE CU DIFERITE SU5STANE Int",icaia cu m"n",id de car!"n Int",icaia cu m"n",id de car!"n este n ma."ritatea cazuri#"r accidenta# (i une"ri c"#ectiv' mai cu seam n mediu# industria#' fiind una din ce#e mai frecvente int",icaii accidenta#e ale copilului. Int",icaii#e v"#untare s nt rare (i de "!icei c"m!inate (cu int",icaii etan"% #ice (i cu s"mnifere)) /"n",idu# de car!"n (C=) este un $az inc"#"r' in"d"r' mai $reu ca aeru#) Sursa pr"duct"are deC= este c"m!usti!i#u#'f"#"sit pentru nc#zitu# casnic sau n industrie pentru "peraii te&n"#"$ice (cr!une' #emn' $aze natura#e' petr"#' pcur etc') atunci c%nd arderea se face incomplet /"n",idu1 de car!"n p"ate ptrunde n atm"sfera spaii#"r #"cuite' ca urmare a un"r defeciuni a#e sisteme#"r de nc#zireK c nd tira.u# este defectu"s sau venti#aia camere#"r deficitar) C= se c"m!in cu &em"$#"!ina (@!)' f"rm nd car!",i&em"$#"!ina) Afinitatea @! pentru C" este de 45JH OJJ "ri mai mare dec t pentru J2, deci reacia de combinare a ;K cu 5b este foarte rapid. C"nsecina f"rmrii car!",i&em"$#"!inei este scderea 7capacitii de ",i$enare a s n$eiuiV (capaciiii de a #e$a (i transp"rta ",i$enu#)' determin nd astfe# (i pertur!ri a#e pr"cese#"r de ",idare ce#u#ar (&ip",ia ce#u#ar' care d #eziuni &em"ra$ice' edemat"ase (i neur"tice n "r$ane6 creier' ficat, rinic.i, miocard &i altele$ 4.3.1.1. ;im#tomatologia 0epinde at t de c"ncentraia C= (i durata e,punerii' c t (i de sensi!i#itatea individua#) In funcie de c"ncentraia car!",i&em"$#"!inei apar1 0 =rimele simptome0 cefa#ee vi"#ent fr"nta# (i !itemp"ra#' amee#i' tu#!urri de ec&i#i!ru' senzaie de "!"sea#' pa#pitaii Ia ef"rt' v .ieturi n urec&i [ Aceste fen"mene se a$raveaz (i se ns"esc de 6 $reuri' vrsturi' tu#!urri de vedere' s#!iciune a muscu#aturii' n specia# a mem!re#"r inferi"are' c"nfuzie minta#' cre(terea frecvenei pu#su#ui (i a respiraiei' a tensiunii arteria#e) k n c"ncentraii de peste 5J: de car!",i&em"$#"% !in apar6 pierderea cun"(tinei' c"m cu respiraie acce#erat' superficia#' care u#teri"r devine nere$u#at (C&eCne%St"c?es)' ncrcare tra&e"%!r"n(ic' edem pu#m"nar acut' c"nvu#sii' pu#s rapid' scderea tensiunii arteria#e) ;55 [ n c"ncentraie de peste 3J:' m"artea este iminent prin deprimarea activitii cardiace (i respirat"rii) Atenie! 29amenul obiecti# pune %n e#iden &i alte manifestri asociate, ca cianoz %n cazurile
cu pierderea cuno&tinei.

C"#"raia c#asic 7r"(u%cire(iuu apare mai rar &i la concentraii de carbo9i.emoglobin ce dep&esc 60%. 4.3.1.2. )suri de urgen Sc"aterea imediat din mediu# t",icK aerisirea ncperi#"r prin desc&iderea ferestre#"r (#a nev"ie se

spar$ $eamuri#e)) Aa fi a(ezat n decu!it #atera#' av nd de$a.ate ci#e aeriene (capu# n &ipere,tensie (i su! nive#u# trunc.iului$. Respiraie artificia# ($ur #a $ur) dac nu respir sau respir greu. =,i$en"terapie (",i$enu# fiind c"nsiderat antid"tu# int",icaiei cu C=)' prin mi.#"ace#e imediat disp"ni!i#e (s"nd naza# cu de!it ;J H ;5 ;Iminut' masc facial, izolat la copii$ %n concentraie de
100% @ %n primele *0 de minute. >ransportul bolna#ului c%t i mai urgent la spital "%n caz de stop respirator se @ #a face respira ie gur la gur sau cu aparate manuale, < pe tot timpul transportului$.

/teniei =entru determinarea concentraiei de carbo, < 9i.emoglobin se recolteaz repede s%nge, imediat
dup < into9icaie, %nainte de administrarea de K, terapiei. 1 +e respect urmtoarele condiii0

[ s n$e#e tre!uie ferit de c"ntactu# cu aeru#' [ se rec"#teaz su! un strat de u#ei de parafin sau n recipiente ump#ute c"mp#et )(i astupate ermetic) k rec"#tare pe antic"a$u#ant' l n cazuri#e $rave (c"me) (i atunci c nd c"ndiii#e te&nice " permit' se face ",i$en"terapie &iper!ar (",i$en su! presiune H nu peste O atm"sfere)' tratament de e#ecie) 0up int",icaii#e $rave !"#navu# tre!uie suprave% . $&eat pentru depistarea c"mp#icaii#"r (i tratarea #"r) De re1inut. +ora medical are obligaia s %ntreprind aciuni care se adreseaz msurilor prolilactice. In teritoriul dispensarului medical
sau %n %ntreprinderi, pnde recunoa&te riscul de into9icaii cu ;K trebuie s informeze medicul, pentru ca apoi s impun celor #izai luarea da \msuri te.nice,organizatorice "asigurarea unei bune #entilaii, repararea unor sisteme de %ncl zire $sau ardere a combustibilului# care snt deiecte.

Int",icaii acuteAcu acizi c"r"zivi Acizii tari (c#"r&idric' su#furic' az"tic' ",a#ic' acetic $#acia# ()a)) determin necr"z de c"a$u#are' urmat de distru$erea paria# sau t"ta# a esuturi#"r cu care #in %n contact. Efecte#e #"ca#e depind de natura acidu#ui (acidu# su#furic are cea mai mara t",icitate)' de c"ncentraie' de timpu# de c"ntact (i cantitatea acestuia) 0"ze#e #eta#e pentru s"#uii#e c"ncentrate a#e ma."ritii acizilor tari s%nt de Wordinul 10,1)g sau c.iar
mai mici.

4.3.2.1. ;im#tomatologie In$estia accidenta# (sau v"#untar) determin leziuni ulceronecrctice %n ca#itatea bucal, esofag, stomac1 n f"rme#e severe #eziunii p"t pr"v"ca perf"raii) #linic, H dureri vi"#ente !uc"farin$iene. sia#"ree (e,a$erarea secreiei sa#ivare ptia#ism)' disfa$ie' arsuri n $ur' vrsturi san$vin"#ente' une"ri ne$rici"ase gca dr".dia de cafea)' diaree (p"si!i# me#en)) Une"ri' &em"ra$ia di$estiv superi"ar catac#ismic p"ate pr"v"ca m"artea) " In&a#area de vap"ri de acizi tari determin #eziuni a#e muc"asei respirat"rii6 c"n$estie' edem' &iper% secreie) #linic "fenomen iritati#e$0 strnut' tuse' c"riz' senzaie de arsur naz"%rarin$ian (i retr"sterna#' senzaie de suf"care' spasm (iIsau edem #arin$ian cu dispnee (i cian"z (7!r"n(it c&imic11$. In f"rmu#e severe' edem pu#m"nar acut (care p"ate antrena m"artea) ;53 [ C"ntactu# cu te$umentu# determin 6 Hd #eziuni de arsur c&imic de $radu# I' II (i c&iar #eziuni necr"tice de $radu# III) 0e reinut6 acizii tari dau n p#us (i fen"mene t",ice $enera#e6 #eziuni viscera#e (de "!icei &epat"%rena#e (i n specia# insuficien rena# acut)' stare de ("c (p"si!i# m"rta#)' tu#!urri &idr"e#ectr"#itice (i n specia# acid"% !azice (acid"z) ()a)

In cazu# int",icaiei cu acid ",a#ic6 anurie (i c"nvu#sii &ip"ca#cemice) /suri de urgen


&n into%icaia prin ingestie"

[ administrarea imediat de #ic&ide pe ca#e "ra# n cantitate mare (4HO #itri)' dac de$#utiia este p"si!i#' pentru di#uarea s"#uiei acide in$e% rate. Se rec"mand s se dea !"#navu#ui #apte sau #apte cu "u !tute (;JH;5)' Cum acestea nu s nt ns t"tdeauna imediat disp"ni!i#e (i cum ur$ena este ma,im' se administreaz imediat ap) [ -r"v"carea de vrsturi (vezi 3)4);) a) Aceast msur terapeutic nu este ap#ica!i# dec t n prime#e m"mente dup in$estia de a"id /ai t rziu de$#utiia este imp"si!i# (i ca#ea per"ra# de administrare a #ic&ide#"r devine impractica!i# (e,cepie cazuri#e u("are)) [ Ca#marea dureri#"r6 ana#$etice ma."re' mia#$in' f"rtra# sau a#$"ca#min' piafen ()a) pe ca#e in.ec% ta!i# %+edati#e0 diazepam, I fiol de 10 mg intramuscular, plegomazin, 1 fiol i.m. k Administrarea de su!stane antiacide (antid"t) pe ca#e "ra#6 ma$nesia usta (vezi 3)4)O)) Se p"t administra preparate tipizate (u#cer"trat' trisi#ica#m' ca#m"$astrin) dup prea#a!i#e triturare fin (i diz"#varea ntr%un #ic&id (#apte ()a))) [ Administrarea de antispastice (papaverin' atr"pin' sc"!uti#)) In into%ica1ii #rin in$alare !e 7a#ori !e acizi tari= ",i$en umidificat cu s"#uie !icar!"natat' tratamentu# edemu#ui pu#m"nar acut' nitr"$#icerin n perfuzie ;JH4J de micr"$rame pe ?i#"c"rp (i pe minut' ",i$en' t"nicardiace' c"rtiz"n n d"ze masive' ; $ " dat)) Tratamentu# se face numai #a indicaia medicu#ui) n cazul leziunilor caustice cutanate" sc"aterea imediat a m!rcminii' care este m!i!at cu acid' sp#area cu ap p"ta!i# timp de ;5 minute a te% j gumentului "sau cu ap cu sare 1 linguri la j #itru ap)' /teniei In cazul %n care acidul ptrunde %n sacul cori, j <uncti#al se #a face de asemenea spltur ocular <
timp de 1) minute cu ser fiziologic cldu sau cu ap @ distilat "la ne#oie cu ap simpl$.

.ransportul de urgen al bolna#ului %n toate cazurile la < spital, unde se#a apiica tratamentul necesar
"antibiotice, .emisuccinat de .idrocortizon tratamentul e#entua, [ lelor complicaii, e#entual nutriia parenteral, intubaie < tra.eal %n caz de edem glotic "sau tra.eostomie de j urgen$. infuzie de mu&eel sau soluie de bicarbonat de sodiu,

3bser*aie. In ceea ce pri#e&te tratamentul local a[ < leziunilor din ca#itatea bucal, se pot face splaturi cu Se uti#izeaz de asemenea suspensii de em"#iente c"n% < in%nd anestezin, .idrocortizon, antibiotice, antifungice etc. %n into9icaia cu acid o9alic "%ntrebuinat %n gospo, . drie pentru scoaterea petelor de cerneal$ se administreaz sruri de calciu perorai "lactat de calciu, carbonat de calciu, .idro9id de calciu sau praf de cret$, pe cale parenteral "perfuzie glucozat cu adaos de calciu$ /tenie!
+%nt contraindicate0 spltur gastric "perfcol de perforaie$0 administrarea de carbonat de calciu sau bicarbonat de sodiu ca antidot perorai, respiraia artificial.

"*o2 0a- &e a0u*e 0u #aze *ar 2aze#e tari (&idr",idu# de s"diu Nj s"d caustic' &idr",idu# de p"tasiu etc)) pr"v"ac necr"z de #ic&efiere (i distru$erea c"mp#et a esuturi#"r cu care vin n c"ntact (u#ceraii pr"funde' perf"raii)) 2aze#e f"arte s#a!e (car!"natu# de s"diu (i de p"tasiu) determin numai iritaii a#e muc"ase#"r (i pie#ii (i d"ar n c"ncentraii mari pr"duc #eziuni vezicu#are (i u#cerative) ;5U @idr",idu# de s"diu este cea mai caustic su!stan din $rupu# !aze#"r c"r"% zive) 0"za medie #eta# este de ;JH4J $ (adu#t) 4.3.3.1. ;im#tomatologie Aspectu# c#inic este de !uc"%es"fa$it (i $astrit c"r"siv' descris anteri"r #a in$estia de acizi6 dureri atr"ce farin$iene' retr"sterna#e' epi$astrice'

sia#"ree' disfa$ie' vrsturi' &em"ra$ie di$estiv superi"ar' perf"raie es"fa$ian sau $astric' stare de ("c (f"rme se#ere$, insuficien respirat"rie prin edem epi$#"tic' edem pu#m"nar 4.3.3.2. )suri !e urgen1 Ace#ea(i msuri imediate ca #a int",icaii cu acizi (e,% cept nd neutra#izarea)) [ Administrare per"ra#' imediat' de cantiti mari de ap' #apte sau sucuri de fructe (i pr"v"carea de vrsturi (vezi 3)4); a) [ In$estie de acid acetic *2 "oet diluat$ pentru neutralizare 200*00 ml "dup e#acuarea
coninutului gastric prin #rsturi$.

[ -"t fi administrate ;H4 #in$urie de ,i#in 4: (ca#marea durerii)) [ 0ec"ntaminarea pielii, mucoaselor, oc.ilor "#ezi leziuni caustice cutanate cu acizi$. [ Ana#$etice (i sedative pentru dureri' " Transp"rtu# de ur$en #a spita# pentru terapie in% tensiv (vezi acizi)) I"*o2 0a- &e 0u ,e*er!e"- a" o" 0 0eter$eni ani"nici (spun' deter$eni f"#"sii n $"sp"drie) in$erai n d"ze t",ice dau urmt"area simpt"mat"#"$ie6 4.3.4.1. ;im#tomatologie Iritaie $astr"du"dena#' manifestat prin vrsturi' diaree' mete"rism cu distensie a!d"mina#) $.%.4.&. 'suri de urgen =ro#ocarea de #rsturi &i spltur gastric "#ezi .2.1. a &i b$. ;.+.:. "*o2 0a- 3 0u ,e*er!e"- 0a* o" 0

;5P

i 0eter$enii% cati"nici (cu aciune dezinfectant' !ac% ; tericid) in$erai n d"ze mari se a!s"r! pr"v"c nd . a#terri
n meta!"#ismu# ce#u#ar)

3.4.(.5. Simptoma6 J >ulburri digesti#e0 senzaie de arsur %n gur, eso, fag &i stomac, greuri, #rsturi, o >ulburri ner#oase0 tologie

i ; 1 f [ 3.4.(.*. 7suri de
urgen

an9ietate, confuzie, sibiciune muscular, con#ulsii, com.

Tu#!urri respirat"rii6 respiraie difici#' ns"it de cian"za (i asfi,ie' prin para#izia mu(c&i#"r respirat"ri) -r"v"care de vrsturi (i sp#tur $astric cu ap (i spun ca antid"t (vezi 3)4.*. a$. =,i$en"terapie' tratamentu# c"nvu#sii#"r) Transp"rtu# de ur$en #a spita#' su! suprave$&ere atent) In spita# (#a nev"ie) se va

"*o2 0a- &e 0u "/e0* 0 ,e or!a"oBo/1ora*e Int",icaii#e cu insecticide "r$an" "sf"rate (parat&i"n' e?at",' ma#at&i"n etc)) s nt frecvente (ce#e accidenta#e) (i f"arte $rave (ce#e v"#untare)) C"mpu(ii er$an"f"sf"rici !#"c&eaz ireversi!i# c"#inesteraze#e' determin nd astfe# " dere$#are a meta!"#ismu#ui) +umer"ase#e insecticide (pe !az de f"sf"r "r$anic) f"#"site n a$ricu#tur (i sme"ri (i n $"sp"drii (dezinseeie) s nt sursa de int",icaie' nde"se!i' pentru c"pii' care c"nsum fructe str"pite cu aceste su!stane) T",ice#e "r$an"f"sf"rate p"t ptrunde n "r$anism pe diverse ci6 te$ument' c"n.unctiv' ca#ea in&a#at"rie' ca#ea di$estiv) -arat&i"nu# este su!stana "r$an"f"sf"rat cea mai reprezentativ' fiind #ar$ sti#izat) Efecte#e t",ice a#e parat&i"nu#ui s nt c"mune tutur"r "r$an"f"sf"rateR"r) )ani2estari clinice Simpt"mat"#"$ia se insta#eaz destu# de repede (cam #a OJ de minute de #a in$erarea unei cantiti mari (i #a c teva "re #a cantiti mai mici)) Ta!#"u# c#inic al into9icaiei cu organofosforice cuprinde trei
sindroame bine cunoscute0

% sindromul muscarinic"#agomimetic$1 sindromul nicotinic1 sindromul ner#os central. % Sindromul muscarinic este de obicei primul care apare %n ordinea cronologic 0 mi"z (mic("rarea pupi#ei)' sia#"ree (secreie sa#ivar crescut)' transpiraii a!undente' !radicardie' &ip"tensiune arteria#' &ipersecreie !r"n&ic &i bron.ospasm "care da dispnee &i cianoz$. +emnele pot %mbrca in special al unui
2.=.?.,

dureri a!d"mina#e c"#icative' diaree' vrsturi' K pierderea controlului sfincterelor &.a.


*82 , Sindromul nicotinic"

fascicu#a ii muscu#are (c"ntracii) #a mu(c&ii . m"t"ri "cu#ari' crampe muscu#are #a $rupe#e muscu#are mari' . c"nvu#sii t"nic"%c#"nice, contracturi generalizate, Intr%" faz mai avansat paralizii musculare "paralizia diafragmului este periculoas pentru respiraie$. % Sindromul central nervos" an,ietate' cefa#ee' agitaie, tremor, stare confuzional, ata9ie "tulburare a coordonrii mi&crilor #oluntare$,

com, con#ulsii.

)suri !e urgen 0ia$n"sticu# p"zitiv se susine prin date#e anamnestice' e,amenu# c#inic (inc#usiv mir"su# de insecticid a# !"#navu#ui (i a# c"ninutu#ui de sp#tur $astric) (i rspunsu# terapeutic #a atr"pin) /suri#e de ur$en tre!uie ap#icate imediat (para#e# cu asi$urarea de transp"rt rapid ntr%" unitate spita#iceasc) (i urmre(te urmt"are#e "!iective6 M ndeprtarea t",icu#ui de #a p"arta de intrare) [ administrarea antid"tu#ui fizi"#"$ic (atr"pina)K " terapia nespecific de meninere a funcii#"r vita#eK ndeprtarea t",icu#ui de #a p"arta de intrare !tegument) stomac) sac con8unctival .a) . /tenie! In caz de stop cardiorespirator, se #or lua [ msuri de reanimare cardiorespiratorie "#ezi cap. II$ j
%naintea altor msuri.

Important l =ericol de into9icaie a sal#atorului prin aplicarea metodei de respiraie 8gur la gur: sau prin
lipsa asigurrii msurilor de prote<are.

ndeprtarea t",icu#ui de #a p"arta de intrare) (Se ncepe c&iar #a #"cu# accidentu#ui)) /tenie! +al#atorul #a a#ea ec.ipament de protecie[ j o -ac to9icul a ptruns pe cale digesti# 0 [ pr"v"carea de vrsturi, sp#tur $astric cu suspensie de cr!une activat i %n soluie de bicarbonat de sodiu 10%. < 0ac t",icu# a ptruns pe ca#e cutanat 6 dez!rcarea !"#navu#ui (&aine#e nu v"r fi reuti#i% I zate)' dec"ntaminarea pie#ii (i muc"ase#"r prin sp#are j pe tot corpul cu mult ap &i spun, cel puin 1 timp de
1) minute. Fa ne#oie, dup splare, se I

p"ate (ter$e te$umentu# cu tamp"ane cu a#c""#) ; Sp#area pru#ui' de asemenea ce# puin ;5 minute (une"ri accidenta# t",icu# este ap#icat pe pie#ea capu#ui cu scop de deparazitare$. /dministrarea de atropin, antidotul fiziologic4 fiole 1 ml l04O "1 mg$ &i 0)*(9 lm "0,2) mg$. 0"za iniia# este de 4HL m$ su#fat de atr"pin (4HL fi"#e a ; m$ i)v) sau i)m))' ap"i din ;5 n ;5 minute' c te ;HO fi"#e a ; m$ (dese"ri se a.un$e #a UJH;JJ fi"#e de atr"pin n 4L de "re)) Administrarea atr"pinei se face urmrind apariia semne#"r de atr"pinizare6 midriaza' ta&icardia' te$ument uscat (i dispariia sau atenuarea semne#"r int",icaiei) /tenie= Fa copii doza iniial de atropin #a fi administrat conform urmtorului calcul0 I>) '! /u# CBr/*( ,e ,o a" > I>: '! &a 0o% B"*re ) . 1I a" > 1-2 mg 3a copiii mai mari de &4 ani. Ca#ea de administrare p"ate fi i)v)' i)m) sau s)c% 0"ze#e v"r fi repetate #a fiecare ;J minute p n #a "!inerea efecte#"r atr"pinice' ap"i se va urmri meninerea #"r 4LHLP de "re) Administrare de antid"t specific6 to%ogonin) pirrangit "fiole de 1 ml cu 2)0 mg substan acti#$,

contrathion "flacoane a 200mg &i fiole cu sol#ent de m#)' obido%ima fiole de 1ml P 2)0mg produs romQnesc. +e administreaz %n asociere cu atropina, nu n locul acesteia i nu nainte de administrarea atropinei. -oza iniial de to9ogonin0 1,2 fiole i.#. -oza se repet
la ( ore inter#al "%n funcie de se#eritatea into9icaiei$

0"za de c"ntrat&i"n este de J'P%;g4zi. Terapia de su!stituie c"nst n administrarea de c"#inesteraz p#asmatic (pseud"c"#inesteraz) su! f"rm de p#asm pr"aspt sau #i"fi#izat H rec"nstituit sau diverse preparate care c"nin pseud"% c"#inesteraz c"ncentrat) /tenie! Fa copii, doza iniial de to9ogonin este de ( mg4/ilocorp i.#. "perfuzie lent$. -oza se
*82 poate repeta de 1,2 ori. +e mai recomand administrarea de plasm "10,20 ml4/ilocorp424 de ore$.

>. >erapia simptomatic &i de susinere0 aspirarea secreii#"r tra&e"%!r"n(ice' drena. p"stura#' administrare de J2,

suprimarea c"nvu#sii#"r (diazepam) edemu#ui pu#m"nar acut (fur"semid' c"rtic"terapie') a tu#!urri#"r de ritm' a dezec&i#i!re#"r meta!"#ice (&idr"e#ecir"#itice' acid"!azice ()a))) Aezi capi% t"#e#e c"respunzt"are) /tenie! %n toat etapa into9icaiei cu organofosforice este interzis ingestia de lapte &i alimente ce conin
lipide.

1e reinut" unele din aceste masuri de urgen #or fi aplicate de sora medical "c.iar %n lipsa medicului$ la
locul producerii into9icaiei, la dispensar sau c.iar %n timpul transportului la o unitate spitaliceasc. ?stfel 0 resuscitarea cardiorespi, ratorie, poziionarea into9icatului %n caz de com, aspirarea secreiilor, pro#ocarea de #rsturi, decontaminarea tegumentului sau "la indicaia medicului$ administrarea de atropin, antidot specific &i alte medicamente necesare %n terapia simptomatic.

0e aceea s"ra medica# este "!#i$at sa cun"asc simpt"mat"#"$ia (i msuri#e de prim a.ut"r (inc#usiv medicaia)' pentru a putea interveni de ur$en) Int",icaii#e cu insecticide "r$an"c#"rurate Insecticide#e "r$an"c#"rurate (0)0)T)' $ame,an' a#drin' &e,ac#"r&e,anM #indan ()a)) s nt su!stane #ar$ uti#izate ca insecticide (i de aceea s nt frecvente int",icaii#e accidenta#e (sau v"#untare)' n care pred"min c"nvu#sii#e) 4.3.6. 1. )ani2estri clinice Ta!#"u# c#inic este a#ctuit din d"u $rupe de rnanifes% stri di$estive (i nerv"ase <enomene digesti*e, $reuri' vrsaturi' c"#ici a!d"mina#e' diaree' tenesme' <enomene nervoase" cefa#ee' c"nfuzie' parestezii #"ca#izate iniia# #a #im!' !uze (i fa (0)0)T))' tremurturi' fi!ri#aii muscu#are' c"nvu#sii (i c"m) C"nvu#sii#e se p"t termina n "pist"t"nus (c"ntractur cu c"rpu# n e,tensie) cu st"p respirat"r) 0ecesu# p"ate s survin prin para#izia respirat"rie (i fi!ri#aie ventricu#ar /tenie! +ipsete mioza. De obicei pupilele stnt midriatice "important pentru a nu se face confuzie cu into9i,
caia organofosforic$

4.3.6.2. )suri !e urgen1 H +u e,ist antid"tR Bor fi fcute0 %pro#ocare de #rsturi, %spltur gastric "cu ap cldu &i crbune animal$, %%nlturarea .ainelor, decontaminarea pielii, prului, mucoaselor, prin splare timp de 1) minute ]%n
into9icaiile de contact$.

Aa ne*oie reanimare cardiorespiratorie "?tenie, ca &i la compu&ii organoslorici, la contaminarea gra# a


sal#atorilor$,

%tratamentul con#ulsiilor, al edemului pulmonar acut, %transportarea de urgen a into9icatului la spital sub o9igenoterapie. /tenie! Ce nu trebue fcut" administrarea de lapte) de purgative uleioase "dizol# to9icul &i grbesc

absorbia acestuia$ 1 administrarea de simpaticomimetice "adrenalin, noradrenalin, efedrin$, deoarece acestea pot declan&a fibrilaii #eniri, cs%are ire#ersibile.

;.+>L. I"*o2 0a- &e 0u 0 u%erci E,ist peste OJ de specii de ciuperci care c"nin diferite t",ice) 0in punctu# de vedere aR apariiei simpt"mat"#"$iei' ciuperci#e se mpart n d"u cate$"rii 6 ciuperci cu peri"ad de incu!aie scurt (i ciuperci cu peri"ad de incu!aie #un$) In $rupu# ciuperci#"r cu peri"ad de incu!aie scurt' intr 6 Amanita rnusca6 da "burete pestri$,
Amanita pantheria "buretele parteriei$.

In $rupu# ciuperci#"r cu peri"ad de incu!aie #un$ intr 6 Amanita phal, &ctdes "ciuperca alb$,
Amanita verna) Sarcospheria coronaria. &i altele.

4.3.?.1. ;im#tomatologie

[ n int",icaia cu ciuperci din $rupu# ce#"r cu . peri"ad de incubaie scurt, simptomele &i semnele
apar dup 1) minute p%n la * ore de la ingestie

#crimare, sa#ivaie' $reuri' diaree' dureri a!dominale, &ipersud"raie' furnicturi a#e e,tremiti#"r' dispnee cu respiraie (uiert"are' stare de a$itaie' c"nfuzie' &a#ucinaii' c"nvu#sii' tremurturi' !radicardie' &ip"tensiune' c"m cu midriaz) " n int",icaia cu ciuperci din $rupu# ce#"r cu peri"ad de incu!aie #un$' simpt"me#e (i semne#e apar #a 5H;4 "re sau mai mu#t (4J de "re) de #a in$estia ciuperci#"r) T",ine#e pr"v"ac iritaii a#e muc"asei di$estive' precum (i #eziuni &epatice (i rena#e de$enerative $rave) ;im#tomele" greuri, #rsturi, colici abdominale, diaree san, g#inolenF "des.idratare$, cefa#ee' c"nfuzie' c"nvu#sii' c"m' icter' &epat"me$a#ie' "#i$"anurie) 1c reinut. Into9icaia cu ciuperci cu perioad de Incubaie lung este de o mare gra#itate, mortal [ La prime#e semne tre!uie s se fac 6 pr"v"carea de vrsturi' sp#tur $astric cu #ic&ide du#ci (i srate' cr!une activat) [ Transp"rtarea de ur$en a !"#navu#ui Ia spita#' unde se va face 6 perfuzie cu s"#uii $#uc"zate (i c#"rurate' mia#$in (; fi"#) sau antispastice pentru calmarea colicilor, tratamentu# insuficiene#"r &epatice acute' insuficienei rena#e acute (i tratamentu# ("cu#ui) La indicaia medicu#ui <m #a !"#navii cu sindr"m c"#iner$ic (caracterizat prin6 &ipersa#ivaie' &ipersud"raie' mi"z) se administreaz atr"pin i)v) sau i)m) n d"z de J'5 m$ (.umtate fi"#) #a !"#navii cu sindr"m atr"pinic' #a ca.e atr"% pina este c"ntraindicat' se administreaz " fi"# p#e$"mazin) Int",icaii#e cu su!stane met&em"$#"!inizante' #a c"pi# /et&em"$#"!ina (/et@!) este " &em"$#"!in ",idat' #ipsit de afinitate pentru ",i$en ( (i pierde funcia esenia# de transp"rt"r de ",i$en)) Su!stane#e t",ice met&em"$#"!inizante s nt6 n triii' nitraii' &idr"$enu# srseniat' nitr"!enzenu#' amin"!enzenu# (ani#in)' su#famidele, c.inina, resorcina T,a, Int",icaia este nt #nit frecvent #a c"pii n prime#e O #uni de via (i n specia# #a n"u%nscutu# prematur) ;5P Ci#e de ptrundere a t",icu#ui n "r$anism 6 di$estiv' cutanat' in&a#at"% rie' in#raven"as) Su!stana ",idant ptrunde n "r$anism de ce#e mai mu#te "ri prin a#imentaie (ap (i a#imente care c"nin nitrii) ;.@.+.1. E* o&o! e " +itriii s nt c"ninui n ape p"#uate din care i se prepar su$aru#ui ceaiul etc., de regul apa din

f%nt%n, de unde &i denumirea de 8into9icaie cu ap de puN.

[ +itraii c"ninui n cantitate mare n une#e ve$eta#e H m"rc"vi' spanac H care intr n a#imentaia su$ari#"r (nitraii pr"vin din terenuri#e unde s%au f"#"sit n$r(minte az"t"ase (i pe care s%au cu#tivat ve$eta#e#e)) " Ace#ea(i a#imente ve$eta#e p"t deveni n"cive dac R s nt st"cate (c&iar #a fri$ider) timp mai nde#un$at (peste ;4 "re)) n aceste situaii' cum ar fi pstrarea supei de m"rc"vi peste ;4 "re' f#"ra micr"!ian transf"rm nitraii (net",ici) n nitrii) a T",icu# ",idat p"ate fi reprezentat de un a#t t",ic industria# sau de un medicament (vezi su!stane#e t",ice met&em"$#"!inizante) 4.3.:.2. Tablou clinic Cian"za c"nstituie semnu# cardina#) Intensitatea cian"zei este varia!i# 6 une"ri u("r vizi!i# numai #a pa#me' t#pi' !uze sau muc"ase' a#te"ri intens (i $enera#izat' de " nuan cenu(ie sau c&iar nea$r) J particu#aritate 6 nu disp% pare #a administrare de ",i$en) n msura n care cresc c"ncentraii#e de /et@! n s n$e' apar semne funci"na#e6 astenie' cefa#ee' dispnee' ta&icardie' amee#ei) n cre(terea sau persistena un"r c"ncentraii (peste OJ: H n"rma# su! 4:) apare &ip",ia de transp"rt cu semne de6 insuficient cardiac' c"#aps cardi"vascu#ar sau encefa#"patie &ip",ic) 0ia$n"sticu# este c"nfirmat prin d"zare spectr"% f"t"metric a /et@!) 0e asemenea se va recur$e #a d"zarea nitrii#"r (i nitrai#"r n ap' n a#imente#e c"nsumate) 4.3.:.3. )suri !e urgen1 Tra*a'e"* !e"era& n funcie de ca#ea de ptrundere a t",icu#ui se impune 6 dec"ntaminarea cutanat (cazu# c"#"rani#"r de ani#in de e,emp#u)' sc"aterea din mediu (i administrare de ",i$en (cazu# in&a#rii de !i",id de az"t' &idr"$en arseniat)) sp#tur $astric cu suspensie de cr!une activat (i pur$ativ sa#in (cazu# in$eKtiei un"r t",ice puternic ",idante medicament"ase sau su!stane c&imice diverse)) Tratamentu# methemoglobi.nerr.iei0 H administrarea intraven"as (#ent) de a#!astru de meti#en) 0"za (e,primat ca a#!astru de ineti#en su!stan pur) este de ; m$I?$' 0e "!icei se f"#"se(te s"#uie ; QI00, care conine 1 mg4 ml "sau soluie 1% 10 mg4ml P pentru adult$. +e
%ncepe cu doza de 1 mg4/ilocorp &i dac cianoza nu se reduce, se repet dup 1 or o doz de 2 mg4 /ilocorp 1

administrarea de vit) C i)v) (OJ m$I?i#"c"rp)) Aceasta p"ate i dat (i n as"ciere cu a#!astru de meti#en' caz n care se administreaz per"rai (;JJHOJJ m$Izi)) La adu#t d"za de vit) C este de ;H O $Izi (*$3 fiole$ i.#. 1 aplicarea %n paralel a unor restricii dietetice0 Re/*r 0- , e*e* 0e [ evitarea apei de pu' " evitarea c"nservrii impr"prii (i nde#un$ate a #e$ume#"r' c e,c#uderea unui eventua# t",ic medicament"s sau a a#tei su!stane met&em"$#"!inizante) /tenie! In cazuri se#ere se recurge la e9sang#ino, transfuzie. Int",icaii#e cu a#c""# eti#ic Int",icaia cu a#c""# eti#ic (etan"#) se recun"a(te de #a primu# c"ntact cu !"#navu# dup &a#ena de $82 a#c""#) (Atenie ; Int",icaia p"ate fi mi,t 6 cu !ar!iturice' tranc&i#izante etc))) Tablou clinic Semne#e int",icaiei acute ev"#ueaz n O faze6 ;' *aza de e%citaie " #"$"ree' v"#u!i#itate' tendin #a vi"#en' facies c"n$estiv' c"n.unctive#e in.ectate (la alcoolemie de apro9imati# 2g7400$.

<aza de %ncordare motoriei c"nfuzie' a$itaie psi&"m"t"rie' apar tu#!urri de c""rd"nare (i ec&i#i!ru' tu#!urri de v"r!ire' n% c"rdare muscu#ar accentuat (a#c""#emie de *g7400$. *aza de com etilic alcoolemie de *,4g7400. re#a,area muscu#aturii corporale, arefle9ie, midriaz, rela9are sfincterian, facies #ultuos, uneori paloare
cada#eric, puls ta.icardiac &i aritmie, .ipotensiune arterial, .alen alcoolic "%n toate fazele$.

E,ist t"tdeauna peric"#u# aspiraiei tra&e"% !r"n(ice a c"ninutu#ui $astric' e,primat prin vrstur' !#"carea ci#"r aeriene (i asfi,ie)

;3J

A#te"ri apare !r"n&"pneum"nie de aspiraie (sindr"m /endelson$ 0e reinut6 decesu# p"ate s survin din mai mu#te cauze6 " deprimare respirat"rie centra# (i insuficien "!s% tructiv respirat"rie' o colaps #ascular sau 2.=.?., [ &em"ra$ie di$estiv superi"ar' ^ accident #ascular cerebral "alcoolemia de ) g7400 este mortal$. -r"v"carea de vrsturi (i sp#tur $astric cu cr!une activat ( n s"#uie de !icar!"nat de s"diu 5:) sau d"ze succesive de cafea c"ncentrat este p"si!i# n f"rme#e mai u("are) %n formele se#ere0 transportarea de urgen ia spital. Fa ne#oie se #a e9ecuta reanimarea cardiorespiratorie %n timpul transportului. ;.+.1I.). M (/ur ,e ur!e"-( B" /% *a& 3bser*aie. Fa indicaia medicului sora medical #a monta "la dispensar, policlinic sau autosal#are$ o perfuzie
cu soluii macromoleculare, glucoz )% &i e#entual bicarbonat de sodiu$. +e poate in<ecta #it. D 0R"*4 fiole i.#. fiole a 2)0 mg$ #it. Dz i.#. 100 mg, .idrocortizon, diazepam 12 fiole i.#. sau i.m. %n caz de agitaie.

#ontraindicate 0 morfina) plegomazinul, barbi6t uricele. Atenie! ?re mare importan social &i medico,legala
recoltarea s%ngeiui pentru alcoolemie. !u se #a dezinfecta pielea cu alcool la locul prele#rii dec%t cu sublimat, o9icianur, %n lips cu apa simpl, %n caz de com, spltur gastric este posibil dup intubaia tra.eal.

S"ra medica# va ap#ica tratamentu# prescris de medic6 tratamentu# c"mei t",ice' aR insuficienei respirat"rii (i circu#at"rii acute' c"rectarea tu#!urri#"r funci"na#e) Atenie! %n mod accidental &i copiii
mici pot fi #ictime ale into9icaiilor cu alcool

I"*o2 0a- &e 0u a&0oo& 'e* & 0 In$erarea de a#c""# meti#ic (metan"#) p"ate da " int",icaie $rav' dese"r m"rta#) Int",icaie accidenta# (f"#"sirea #a !utur) sau pr"fesi"na#' dese"r mc"#ectiv (industria lacurilor, sol#ent etc.$. 4.3.11.1. Tablou clinic Apar tu#!urri6 di$estive $rave6 $reuri' vrsturi' dureri a!d"mina#e severe) e nerv"ase6 cefa#ee' stare de s#!iciune' verti.' stare de a$itaie' c"nvu#sii' c"m' [ "cu#"%vizua#e6 midriaz' cecitate ("r!ire temp"rar sau permanent)' respirat"rii6 dispnee' insuficien respirat"rie acut' cian"z' cardi"vascu#are6 ta&icardie' &ip"tensiune arteria#' ("c' [ rena#e6 "#i$"anurie' [ meta!"#ice6 acid"z) 4.3.11.2. )suri !e urgen1 = B" /% *a& -r"v"carea de vrsturi) Sp#tur $astric cu ap p"ta!i# sau cu s"#uie L: !icar!"nat de s"diu) A#c""# eti#ic s"#uie 5J: H n d"z de J'U5 m# I?i#"% c"rp) (Administrarea se face dup ce st"macu# a f"st $"#it) 0ac de$#utiia nu este p"si!i#' a#c""#u# eti#ic se intr"duce pe s"nd $astric sau naz"$astric) 2icar!"nat de s"diu per"rai n d"z de 5H;J $ #a fiecare "r) Aceste msuri se p"t ap#ica #a dispensar' dup care int",icatu# se transp"rt #a spita#) /teniei In cazuri gra#e "com$, %n afara msurilor de reanimare, de meninere a funciilor #itale, e9ist o
msur urgent pe care medicul o poate recomanda &i care se poate aplica la dispensar sau %n alte etape intermediare spre spiral "%n autosanitar$. ?stfel, la recomandarea medicului, sora medical #a instala o per, $82 fuzie cu glucoz ) % "2)0 ml$, la care se adaug 1)20 ml alcool etilic pur "alcool alb de farmacie$.

Se va face6 administrarea antid"tu#ui (a#c""# eti#ic) s"#) 5:' 4HO ; n ;4H;P "re n perfuzie cu $#uc"z' timp de ;HO zi#e) Se determin rezerva a#ca#in' p@ san$vin de mai mu#te "ri pe zi' pentru a se putea #ua msuri de c"m!atere a acid"zei prin administrare de s"#uie de !icar!"nat de s"diu ;'L: n perfuzie' diurez "sm"tic'

diazepam n caz de c"nvu#sii (i de#ir' tratamentu# ("cu#ui' a# insuficienei circu#at"rii' respirat"rii' a# dezec&i#i!re#"r e#ectr"#itice ( n funcie de i"n"$ram)') ) d &em"dia#iz n cazuri de int",icaii $rave) asisten "fta#m"#"$ic de specia#itate)

;3J

1;15

Into9icaiile cu benzin Int",icaia p"ate s survin prin in&a#area de aer saturat cu vap"ri de!enzin n ncperi nc&ise sau prin in$estie Ma" 1e/*ar 0& " 0e

[ Int",icaia prin in&a#are' simpt"me#e s nt asemnt"are cu ce#e din int",icaia cu a#c""# eti#ic 6 7!eie !enzinicV6 $reuri' vrsturi' senzaie de) arsur n t"race' cefa#ee' amee#ei' pierderea cun"(tinei' respiraii rare' superficia#e' c"m' c"nvu#sii (i m"arte (dac !"#navu# nu este sc"s #a timp din mediu# t",ic)) [ n int",icaia prin in$erare (peste ; m#I?i#"c"rp) pr"v"ac 6 iritaia muc"asei tu!u#ui di$estiv 6 vrsturi diaree' deprimarea sistemu#ui nerv"s centra# #en' stup"are (i c"m' a#te manifestri6 ta&ipnee' ta&icardie' cian"za'

De reinut0 aspiraia %n cile aeriene inferioare a benzinei "apro9imati# 1 ml$ pro#oac pneumonia c.imic, ce se infecteaz secundar.

At t n int",icaii prin in&a#are' c t (i n cea prin n% $estie se p"t insta#a 6 edem pu#m"nar cu sput &em"ra$ic' fe!r (i tuse) Ma/ur ,e ur!e"*a U In into9icaia prin in.alare0 sc"aterea !"#navu#ui din mediu# t",ic' respiraie artificia# (#a nev"ie)' ",i$en H prin s"nd naz"farin$ian) U _n into9icaia prin ingestie0 imediat6 se administreaz 4JJ m# u#ei de parafin (sau a#t u#ei ve$eta#) ap"i6 sp#tur $astric' pur$ativ sa#in (su#fat de ma$neziu OJ $ sau su#fat de +a 4J $)) In am!e#e tipuri de int",icaii6 tratament simpt"matic (i de susinere' anti!i"terapie pentru a prevenirea pneum"patiei !acteriene' penici#in > L JJJ JJJ U)I)Iz as"ciat cu !isep% t"# L ta!#eteIzi' ",aci#in (L $Izi as"ciat cu ?anamicin ; $Izi' c teva zile, secret"#itice6 !r"m&e,in 3 dra$euriIzi' !r"fi% men' trecid' e,pect"rante' c"rtic"terapie (;J m$ prednis"n de L "ri pe zi H timp de LH5 zi#e) pentru reducerea fen"mene#"r inf#amat"rii) I"*o2 0a- &e 0u 0 a"ur . a0 , 0 a"& ,r 0 0intre sruri#e acidu#ui cian#iidric ce#e mai t",ice s nt cianura de s"diu (i dcianura de p"tasiu) Su!stane#e se f"#"sesc n a$ricu#tur (i industrie) Int",icaia p"ate fi v"#untar (cianur B)' dar adesea accidenta# (acid cian&idric' s m!uri de piersici' mi$da#e amare' s m!uri de vi(ine) #a c"pi#u# mic) Ma" 1e/*ar 0& " 0 *"rma supraacut) fulgertoare, prin inhalare "#apori de acid cian.idric$0 dH int",icatu# se pr!u(e(te ( n c teva secunde)' cian"z $enera#izat' dispnee asfi,ic' pierderea strii de c"n(tien' midriaz' Hd c"nvu#sii' edem pu#m"nar acut' st"p cardi"respirat"r) /edicu# are #a disp"ziie d"ar c teva minute (OHL minute)

*"rma acut prin inhalare "concentraii mai mici de acid cian.idric$ &i ingestie "cianur de potasiu$0 verti.' cefa#ee' an,ietate' c"nstricie t"racic' &a#ena (i vrsturi#e cu mir"s de mi$da#e amare' dispnee' spasm #arin$ian' c"nvu#sii epi#eptif"rme sau tetanif"rme' c"m' midriaz' !radicardie' pr!u(irea tensiunii arteria#e (c"#aps)) In ma,imum ;JH;5 minute survine decesu# (dac nu se inter#ine$ *"rma subacut prin ingestia srurilor "cianur de potasiu sau sodiu$ %n doze mici. Ev"#ueaz cu ace#ea(i semne' mai fruste ((terse) timp mai nde#un$at6 dispnee' vrsturi cu mir"s de mi$da#e amare) C"ma (i cian"za se insta#eaz #ent' #a fe# (i pr!u(irea funcii#"r vita#e) Ma/ur ,e ur!e"*a Imediat antid"t6 n :itrit de amil prin in.alaia "dac #ictima respir$ din *0 %n *0 de secunde de 4) ori "sau o fiol la minute)' urmrind tensiunea arteria#' care nu tre!uie s scad su! 3J mm@$)) n :itriiul de sodiu) soluie *% 10 ml, in<ectare foarte lent, intra#enoas "%n ritm de 2,)) ml4minut$. k ;iosulfatul de sodiu *(2) in<ectat i.#. "2,)) ml4 minut$ p%n Ia cantitatea de )0 ml. " <eloc=anor se gse&te %n fiole de 20 ml. +e in<ecteaz v) f"arte rapid " fi"# de 4J m#' ap"i pe ace#a(i ac' 5J m# H ;JJ m# $#uc"z 4J:' n care s nt inc#use ;H4 fi"#e vitamin 29 "1 fiol `P 100 mg$1 #itamin De 2)0 mg "1 fiol a ) ml$, #itamina ; 1.000 mg "1
fiol P )00 mg$

La nev"ie se repet in.ecia intraven"as de Be#"% cCan"r cu nc ; fi"# de 4J m# dup 5 minute (eventua# (i a O%a fi"#)) In int",icaia prin in$estie se face (i pr"v"care de vrsturi sau sp#tur $astric) -r"v"care de vrsturi6 se administreaz perman$a% nat de p"tasiu ; 6 5JJJ sau ap ",i$enat O:' dup care se pr"v"ac vrsturi) Se dau pur$ative sa#ine pe ca#e "ra# sau pe s"nd $astric) Sp#tur $astric cu6 s"#uie 5: ti"su#fat de s"diu' din care se #as 4JJ m# n st"mac #a terminarea sp% #turii [ Ap#icarea msuri#"r privind reanimarea' ("cu#' c"nvu#sii#e) Important, administrarea de antidoturi este cea mai important &i mai urgent te.nic. Asurile de reanimare
nu s%nt eficace %n formele gra#e "supraacute, acute$, deoarece o9igenul nu are cum s fie utilizat de esuturi &i organe. =oate fi util o9igenoterapia .iperbar. aansa into9icatului depinde deci de prezena antidotului &i a medicului cu e9perien la locul accidentului.

T"i int",icaii cu cianuri (i acid cian&idric sa#vai #a #"cu# accidentu#ui v"r fi rapid transp"rtai spre spita# su! c"ntr"#u# funcii#"r vita#e I"*o2 0a- &e a0u*e 0u #ar# *ur 0e /edicamente#e din $rupa !ar!iturice#"r (fen"!ar!ita#u#' d"rmita#u#' cic#"% !ar!ita#u# etc)) s nt #ar$ f"#"site (i determin una din ce#e mai frecvente int",icaii) Survin prin in$estia accidenta# #a c"pi# (i v"#untar #a adu#i) A!s"r!ia !ar!iturice#"r se face n intestin (.e.un)' este #ent dup mese' rapid pe nem n% cate &i foarte rapid %n asociere cu alcoolul. 0"za t",ic #eta# este de apr",imativ 5 $ pentru !ar!iturice#e cu durat #nn$ .de aciune (PH;4 "re fen"!ar!ita#u#) (i de O $ sau c&iar ; $ pentru ce#e cu durat scurt de aciune (cic#"!ar!ita#u#)) K.&. 8?.8. &impto% +imptomatologia depinde de doza ingerat 0 matologie \ Ingerate %n doze moderate pro#oac
0

s#!iciune muscu#ar' dificu#tate n v"r!ire' s"mn"#en' une"ri stare de a$itaie) " In$erate n d"ze mari pr"v"ac 6 pierderea cun"(tinei'

!radipnee cu respiraie superficia#' cian"za' &ip"tensiune arteria#' &ip"termie) In f"rme#e $rave c"ma este pr"fund (i se ns"e(te de6 insuficien respirat"rie (i circu#at"rie acut' ncrcare !r"n(ic' pupi#e mic("rate (mi"za are un pr"$n"stic $rav) " /"artea survine prin insuficien respirat"rie (i circu#at"rie) 4.3@ li. 2. )suri de urgen H n spita# +u e,ist antidot specific La !"#navii cu cun"(tina pstrat sau n stare de s"mn"#en (i cu ref#e,e de vrstur pstrate6 pr"v"care de vrsturi (p<rin mi.#"ace#e amintite)K sp#tur $astric cu suspensie de cr!une activat (i puin sare' perman$anat de p"tasiu ; 6 5 JJJ K sau numai ap simp#) administrare de pur$ativ sa#in (su#fat de s"diu OJ$ n 4JJ m# ap) per"rai' sau pe s"nd $astricK transp"rtu# de ur$en #a spita# su! suprave$&erea medica# (pu#s' tensiune arteria#' respiraie' temperatura c"rpu#ui' culoarea pielii, dimensiunea pupilei etc.$. 2"#nav n c"m6 pre$tirea transp"rtu#ui rapid spre spita#' asi$ur nd e#i!erarea ci#"r aeriene supe% ri"are (curarea $urii' aspiraia !uc"%farin$ian)' eventua# intr"ducerea unei pipe "r"farin$iene) -entru reducerea !r"n&"spasmu#ui (i &ipersecreiei medicu# rec"mad atr"pin n in.ecii i)v) J'5H; m$ (s"ra medica# va avea pre$tit trusa) Important Atunci c nd n am!u#at"r e,isi p"si!i#iti (#a rec"mandarea medicu#ui) se p"ate institui6 dH " perfuzie cu de9tran, mar%sang pentru combaterea .ipotensiunii, %H " diurez f"rat ("sm"tic) prin perfuzii cu $#uc"z 4J: sau manit"# ;J:) /tenie= !u se foreaz diureza dac %n primele 20*0 de minute rinic.iul nu rspunde poziti#. perfuzie a#ca#in cu !icar!"nat de s"diu P'L: sau T)@) A)/) administrat #ent (i fraci"nat) &idratare cu $#uc"z 5: (i ser Rin$er S"nda.u# vezica# este esenia# pentru urmrirea diu% rezei) 2"#navi#"r n c"m pr"fund #i se face6 H intu!aie tra&ea#' sp#tur $astric cu serin$a ( ' c"nc"mitent' un pur$ativ sa#in sau manit"# pentru diaree "sm"tic' % La nev"ie tra.eostomie &i respiraie artificial dac sur#ine stopul respirator sau insuficien respiratorie acut, ",i$en"terapie g3HP ;Iminut)' se c"ntinu tratamentu# specific' iar n cazurile foarte gra#e se recurge Ia .emodializa. 1e reinui. !u se face spltur gastric Ia comato&i fr o intubatie tra.eal. !u se %nclze&te bolna#ul cu
sticle cu ap fierbinte, pentru combaterea .ipotermiei "fa#orizeaz arsurile cutanate$. !u se administreaz < e9citante ale sistemului ner#os central "care pot agra#a [ fenomenele prin cre&terea ne#oilor de o9igen$.

Ia ne#oie

UR>E+ELE I+ -E0IATRIE I+SU*ICIE+A RES-IRAT=RIE ACUTE -rin insuficien respirat"rie se ne#e$e ina!i#itatea aparatu#ui respirat"r de a satisface nev"i#e meta!"#ice a#e "r$anismu#ui) -ertur!area sc&im!uri#"r $az"ase duce #a imp"si!i#itatea asi$urrii "r$anismu#ui cu nev"ia de ",i$en (i e#iminarea !i",idu#ui de car!"n Cauze
obstacol p%n la bifurcaia tra.eal

;33

Insuficiena respirat"rie acut p"ate fi6 0e cauz pu#m"nar 0e cauz e,trapu#m"nar Insuficiena respirat"rie acut de cauz pu#m"nar 8 poate fi" obstructiv) restrictiv i mi%t. I)R)A) "!structiv U 3bstrucia cilor aeriene intranazale0 imperf"raie c&"ana# (#a n"u%nscut$, c"rp strin intranaza# #a su$ar' edem inf#amat"r (i secreii (#a n"u%nscut (i su$ar)) e =!strucii faringiene ve$etaii aden"ide' ma#f"rmaii !uc"farin$iene' a!cesu# retr"farin$ian) [ =!strucii laringiene0 c"rp strin intra#arin$ian' spasm #arin$ian' tum"ri #arin$iene) [ =!strucii traheale inf#amaie tra&ea#' c"rpi strini tra&ea#i' ref#u, a#imentar n tra&ee (vrsturi #a c"ma% t"(i)' c"mpresiune e,trinsec) H "!strucia inferi"ar !ifurcaiei tra&ea#e " =!strucii bronice1 in&a#aie masiv de #ic.id amniotic, c"rp strin' edem inf#amat"r6 !r"n(i"#ite vira#e sau !acteriene' !r"n&"spasm6 astmu# !r"n(ic' c"mpresiune e,trinsec a !r"n&ii#"r' aden"% patii' tum"ri etc) I)R)A) restrictiv) [ -rin sc"aterea din funcie a unei suprafee da parenc&im pu#monar0 &ernie transdiafra$matic' ate#ectazie (tu#!urare de venti#aie)' c"ndensare parenc&imat"as (pneum"nie' !r"n&"a#ve"#it)' p#eurezie (revrsat p#eura#)' pneum"t"ra,) " -rin tu#!urarea sc&im!uri#"r $az"ase n a#ve"#e i edem pu#m"nar ( n caz de insuficien cardiac sau int",icaie cu "r$an"f"sf"rice)' une#e pneum"nii) I)R)A) de cauz pu#m"nar mi,t6 astm%a te#ectazie' p#eurezie masiv %Wm "!strucie tra&ea# prin dep#asare mediastina#) Insuficiena respiratorie acut de cauz extr ap uimo nar poate fi0 neurogen, miogen, prin tulburarea
funciei de transport a eritrocitelor &i de circulaia.

I)R)A) neur"$en6 ;UL o 2dem cerebral acut. o Infecii ale sistemului ner#os central. @em"ra$ie cere!r"menin$ian #a n"u%nscnt) @emat"m su!dura#) [ A!cese intracraniene. o >umori intracraniene. Int",icaii cu su!stane cu aciune depresiv asupra sistemu#ui nerv"s centra#) I)R)A) mi"$en 6

-ara#izia mu(c&i#"r respirat"ri' " /i"patii) " -"#iradicu#"nevrit) I)R)A) prin tu#!urarea funciei de transp"rt a eritrocitelor" Scderea numeric a &ematii#"r (&em"ra$ie' &em"#iz)) o ?lterarea funciei de transport a .emoglobinei "into9icaie cu o9id de carbon, met.emoglo, binemie
etc.$.

L) &.>.A. de cauz circulatorie" " T"ate f"rme#e de ("c6 &ip"v"#emic' cardi"$en' infeci"s' neur"$en' anafi#actic) " n insuficienta cardiac (mi"cardite' ma#f"rmaii' tamp"nad cardiac etc))) A.1.). S '%*o'a*o&o! e A) Simpt"mat"#"$ia n I)R)A) de cauz pu#m"nar Insuficiena respirat"rie acut "!structiv [ =!stac"# p n #a !ifurcaia tra&ea# 6 dispnee inspirat"rie cu c"rna. (i tira. supra% sterna#' suprac#avicu#ar' epi$astric' inter% c"sta#' disfa$ie' ncrcare sa#ivar' cian"z' disf"nie' tuse #trt"are' spastic) =!strucii inferi"are !ifurcaiei tra&ea#e6 dispnee e,pirat"rie z$"m"t"as cu inspiraie . scurtat' e,piraie pre#un$it' c&inui% . t"are' $eamt e,pira t"r' cu acces de suf"care n p#in sntate' dH cian"z' MH &ipers"n"ritate #a percuie' accese par",istice astmatif"rme) Insuficiena respirat"rie acut restrictiv (#imi tarea amp#itudinii mi(cri#"r respirat"rii)6 n n pneum"t"ra, sp"ntan cu venti#6 de!ut !rusc' dispnee dramatic' cian"z' stare de a$itaie' ta&icardie' ap"i !radi% cardie' pr!u(irea T)A)' tur$escena .u$u#are#"r' dH disf"nie' disfa$ie' emfizem su!cutanat cer#ical, facial sau toracic. Insuficiena respirat"rie acut de cauz mi,t 6 0ispnee mi,t (inspirat"rie i e,pirat"rie)) A#te semne6 a#e astmu#ui' p#eureziei' ate% #ectaziei) 2) Simpt"mat"#"$ia n I)R)A) e,trapu#m"nar " I)R)A' neur"$ena 6 !radipnee' semne de'edem cerebral acut, semne neur"#"$ice) I)R)A) mi"$en 6 respiraie parad",a#a (depresiune t"racic (i !"m!area a!d"menu#ui superi"r n inspiraie)' [ I)R)A) prin tu#!urarea funciei de transp"rt a eritr"cite#"r 6 p"#ipnee (cu e,amen fizic pu#m"nar
normal$.

;U5

1e reinui, %n caz de into9icaii cu nitrii "met.emoglo, binemie$ apar0 cianoz generalizat s%nge #enos
&ocolatiu la puncie #enoas.

In caz de int",icaie cu "r$an"f"sf"rice apar 6 mi"c#"nii' c"nvu#sii' rni"z' secreii a!undente' spum"ase) n ci#e aeriene) " I)R)A) de cauz circu#at"rie%ta&icardie ((i a#te semne a#e ("cu#ui (i insuficienei cardiace)) /anifestri#e respirat"rii ce#e mai frecvente n !"#i#e e,trapuim"nare s nt6

p"#ipnee acid"tic des&idratare e,trace#u#ar Nc t",ic"z' des&idratare e,trace#u#ar %p p"#ipnee acid"tic mir"s acet"nernic a# respiraiei N !"a#a vrsturi#"r acet"nemice sau dia!et za&arat) 0e"arece pentru un cadru mediu dia$n"sticu# eti"#"$ic ar fi $reu de apreciat pe de " parte' iar pe de a#t parte neav nd nici c"mpetena necesar unei atitudini terapeutice c"recte' atenia va fi ndreptat spre urmrirea (i c"m!aterea un"r manifestri c#inice care se nt #nesc rnai frecvent n practic' care p"t fi n ma."ritate recun"scute (i necesit intervenie pr"mpt) Astfe# 0 A.1.+. M(/ur ,e ur!e"-a a) "e/%e0 1 0e c"ntr"#u# permea!i#itii f"se#"r naza#e (ia n"u% nscut)) In caz de suspiciune de imper "raie c&"% ana# se transfer #a secii#e de "t"pediatrieK aspirarea secreii#"r din f"se#e naza#e' cavitatea !uca#' naz",oro,.ipofaringe se face cu sonda !elaton
umectat %n prealabil cu soluie fiziologic steril 1 aspiraia se face bl%nd "cu o sering de 20 cm *,

aspirat"r cu peda#' aspirat"r e#ectric)) /tenie" ?sigurarea sterilitii mane#rei "risc de suprainfecie$ p"ziie 7de securitateV n cazu# unei stri c"mat"ase6 decu!it% ventra#' capu# nt"rs #atera#K drena. p"stura# a# secreii#"r n caz de secreii tra&e"!r"n(ice imp"rtante6 c"pi#u# va fi p#asat n decu!it d"rsa#' cu e,tremitatea cefa#ic dec#iv (p"ziie dec#iv de ;5H4JQ fa de p#anu# patu#ui)K tap"tament (i sc&im!are frecvent a p"ziiei ( n caz de secreii intrapu m"nare a!undente)) Important, pentru pre#enirea obstruciei cilor respiratorii prin cderea limbii pe peretele faringian posterior
se face .ipere9tensia capului, lu9area anterioar a mandibulei, introducerea pipei Juedel

= a&*e '(/ur "e/%e0 1 0e aspirarea c"ninutu#ui $astric #a c"mat"(i' int",icaiK Atenie" evitarea spl?turii gastrice la comatoi. administrarea de o9igen 24 14minut pe sond endonazal plasat %n orofaringe sau prin masca. K9igenul se
administreaz umidificat %n barbotoare "pentru fa#orizarea drena<ului secreiilor se pot folosi ageni aniispumani alcool alb 2ml la 100ml ap distilat, %n urnidificatorul pentru o9igen$1

sedare cu d"ze mici de d iaz "p am J'4 m$ ?ilocorp intramuscular, e#entual fenobarbital * mg4/ilocorp. /tenie. Se administreaz numai n caz de agitaie marcat) nelinite "risc de deprimare a centrului respirator
&i agra#are a insuficienei respiratorii$.

In astmu# !r"n(ic6 #) *ra*a'e"* /%e0 1 0 e* o&o! 0 ( n afara ce#"r nespecifice) adrena#in ;Q'A7 J'; H J'4 m# s)c) repetat ma,imum de O "ri #a interva# de 4J de minute) a#t d"z p"ate a$rava astmu# K !r"n&"di#atin (iz"pr"teren"# 4'5H5 m$ de 4HO "ri pe zi) per"rai (; ta!#et N ;J m$) sau aer"s"#i J'45HJ'5J m# K mi"ti#m L m$I?i#"c"rp (; fi"# * ml P 4( mg1 fi"# ;J m# feN 4LJ m$)) 0"za de mi"fi#in va i di#uat n ;J H 4J m# $#uc"z 5: (i se admini% streaz i)v) #ent n 5H;5 minuteK " In stare de r^u astmatic, %n laringite acute, .e, misuccinat de .idrocortizon %n doz de )10
mg4/ilocorp. -oza poate fi repetat la 12 ore.

n n pr"cese infeci"ase (!r"n&"a#ve"#ite' sta i#"% c"cii p#eur"pu#m"nare' pieurezie puru#ent etc)) se administreaz anti!i"tice6 penici#in (;JJ JJJH 4JJ JJJ U)I?ii"c"rp pe 4L de "re n L prize i)m)) ?anamicin ;5HOJ m$I?i#"c"rp' 4L de "re n prize i)m) ( n !r"n&"a#ve"#ite de eti"#"$ie neprecizat) ;U3 c n caz de #arin$it acut 6 ampici#ina OJJ m$I ?i#"c"rp I4L de "re n L prize i)m) sau i)v) [ n caz de c"rpi strini n ci#e aeriene se va face !r"n&"sc"pie cu e,tra$erea c"rpu#ui strin (se e,ecut n stai"nar de medicu# specia#ist)) Dc re1inut= cele mai multe din bolile care dau insuficient resp/ , ra*o e a0u*( Ia 0o% & . /u!ar /B"* ur!e"*e 'a3ore <0or% /*r( " > &a- j r "! *e a0u*e> #ro"$oa&Ceo& *e> 1"eu'o*ora2 /u1o0a"* e*0.) . "e-3 0e/ *( *ra"/%or*> ,e ur!e"-(

&a /% *a&. A.1.7. Tra"/%or* n timpu# transp"rtu#ui se va asi$ura 6 p"ziia de drena. p"stura` (i prevenirea aspiraiei ( n caz de vrsturi)K aspirarea secreii#"r administrarea de ",i$en umidificat ipe masc, sond endonazal sau sub cort, izolet1 perfuzie end"ven"as ( n caz de ("c infeci"s as"ciat cu des&idratare acut)K L Asurarea distanei pe sond endonazal suprave$&ere c"ntinu urmrind6 cu#"area te$umentu#ui (i muc"ase#"r' frecvena respirat"rie' pu#su#' situaia neur"#"$ic (c"pi# a$itat sau dimp"triv "!nu!i#at' s"mn"#ent' c"mat"s))
6.2. 37!893 3:7;* *,<3* =

Insuficiena cardiac este incapacitatea inimii de a asi$ura un de!it san$vin c"respunzt"r necesiti#"r permanente a#e "r$anismu#ui) Este' de fapt' incapacitatea mi"cardu#ui de a p"mpa cantitatea de s n$e necesar pentru a asi$ura desf(urarea n"rma# a sc&im!uri#"r $az"ase (i de su!stane ntre esuturi (i sect"ru# intravascu#ar) A.).1. Cauze La su$ar6 2"#i c"n$enita#e de inim) Tu#!urri de ritm (ta&icardii#e par",istice supra% ventricu#are)) 2"#i end"mi"cardice (mi"cardite n specia# cu virus ;o9sac/ie$. La c"pi#u# peste un an mai p"t fi (i a#te cauze6 /i"cardita reumatisma# n cadru# atacu#ui acut) Aa#vu#"patii#e reumatisma#e (insuficiena mitra#' sten"za mitra#' insuficiena a"rtic sau c"m!inaia acest"r sec&e#e va#vu#are)) @ipertensiunea arteria# sistemic (ce# mai des secundar !"#i#"r rena#e' fe"cr"m"cit"mu#ui)) C"rdu# pu#m"nar cr"nic) A#te !"#i6 pu#m"nare' rena#e' meta!"#ice' anemii' septicemii' pericardite e,sudative cu tamp"nada inimii' pericardita c"nstrictiv) A.).). +imptome clinice " Semne respirat"rii6 p"#ipnee (ta&ipnee)' sete de aer' tira.' $eamtK dispnee e,pirat"rie' _&eezin$ (z$"m"t de (uiertur perceput auscu#tat"r u)K tuse cr"nic iritativ K secreii spum"ase' aerate' n ci#e aerieneK cian"z peri"ra#%naza#' tent #ivid a te$umentu#ui K ra#uri umede) " +emne obinute la e9amenul obiecti# al inimii &i #aselor mari0 ta&icardie' pu#s s#a! !tutK m"dificarea z$"m"te#"r inimii (ritm de $a#"p)) [ A#te semne6 tur$escena vene#"r mari de #a !aza g%tului1 &epat"me$a#ie (ficat moale, sensibil la palpare$1 ;UU "#i$urieK &ipersud"raieK pa#"areK edeme periferice) 1e reinut, %n forma cea mai se#er de insuficien cardiac #entricular st%ng sur#ine edemul pulmonar acut,
caracterizat prin dispnee intens progresi#, cianoz accentuat, sput aerat &i sang#inolent &i necesit

msuri de e9trem urgen.

U)4)O) ;onduita de
urgen

i i

-"ziie semi(ez nd ( n caz de edem pu#m"nar acut)) Asi$urarea #i!ertii ci#"r aeriene (aspiraia secreii#"r etc)' vezi cap) 7insuficiena respirat"rie acutS$ A$eni antispumani4 m# a#c""# eti#ic a!s"#ut #a ;JJ m# ap n umidificat"ru# pentru ",i$en ( n caz c e,ist c"ndiii de administrare a ",i$enu#ui)) S n$erare (dac este indicat)) S"ra medica# va face puncie ven"as cu un ac $r"s) Se v"r e,tra$e OJH 5J m# #a c"pi# mic K 5JH;JJ m# #a c"pi# mare K 4JJH OJJ m# #a adu#t) Administrarea i)v) a unui diuretic cu aciune rapid' indicat de medic n caz de c"n$estie circu#at"rie marcat' edem pu#m"nar acut) Se administreaz fur"semid ;H4 m$I?i#"c"rp (; fi"# H 4 m# tN 4J m$)) 0i$ita#izare rapid end"ven"as) S"ra medica# va pre$ti6 " lanatazid C "deslanozid, cedilanid$ 0"za de atac (d"z t"ta#' de di$ita#izare) n"u%nscut J'J4HJ'JO m$I?i#"c"rpI4L de "re su$ar J'JOHJ'JL m$I?i#"c"rpI4L de "re peste 4 ani J'J4 m$I?i#"c"rpI4L da are)

Ritmu# de administrare pentru cazuri#e c nd di$ita% # lizarea dureaz 24 de ore este urmtorul0 ; I4 din cantitatea pe 4L de "re' prima priz K ap"i K #a P "re interva# c te ; IL din d"za pe 4L de "reK s"ra medica# va di#ua cantiti#e necesare n 4H5 mi s"#uie de $#uc"z 5: (i va administra #ent i)v) n6 4 minute) Se p"ate in.ecta (i i)m' nedi#uatK U digo9in0 0"za de atac6 n"u%nscut J'JOHJ'JL m$I?i#"% i) c"rpI4L de "re) /u!ar8 I>I:=I>IA '!JQ I00or%J)7 ,e ore 0opil" 4,4>+4,4? mg-@ilocorp-2A de ore

/tenie , se administreaz cu foarte mare atenie, deoarece s%nt deprimante a centrului respirator. H -rin f"#"sirea de !anda.e c"mpresive sau a man(etei aparatu#ui de tensiune' p#asat #a rdcina unui mem!ru (i umf#at su! nive#u# presiunii arteria#e ma,ime' se reduce nt"arcerea ven"as) 2an% da.u# c"mpresiv se sc&im! #a a#t mem!ru prin r"taie #a fiecare ;5 minute) U)4)L) Transp"rtu# Ia spita# Insuficiena cardiac c"nstituie " ur$en ma."r K c"pi#u# tre!uie trimis de ur$en #a spita#u# terit"ria#' unde se v"r face e,aminri de ur$en pentru depistarea eti"#"$iei (i sta!i#irea c"nduitei terapeutice) C"pi#u# va fi trimis cu " aut"sanitar d"tat cu ",i$en (i va ;UP fi suprave$&eat t"t timpu# transp"rtu#ui n ceea ce prive(te funcii#e vita#e) La spita# se va preda cu fi(a n care s%a n"tat t"t ce s%a fcut p n atunci ca msur de ur$en) COLAPSUL C"#apsu# este insuficiena circu#at"rie periferic acut cu dezec&i#i!ru !rusc ntre capacitatea patu#ui

vascu#ar (c"nint"r) (i v"#umu# s n$e#ui circu#ant (c"ninut)' indiferent pe seama cui se face deca#a.u# (mrimea capacitii patu#ui vas% scu#ar' sau reducerea masei san$vine)' av nd drept c"nsecine imp"rtante6 & p"j% tensiune arteria#' insuficienta iri$are a esuturi#"r (i "r$ane#"r' pertur!area sc&im!uri#"r $az"ase (i de su!stane meta!"#ice n esuturi (i tu#!urri meta!"#ice prin &ip",ia ce#u#ar pr"dus (acid"z meta!"#ic)) Tu#!urri#e s nt caracteristice ("cu#ui (c"#apsu# este " faz a ("cu#ui)) 5auze U #olapsul .ipo#olcmic0 &em"ra$ii (interne' e,terne)' p#asm"ra$ie (arsuri)' dH pierderi &idr"e#ectr"#itice (2)0)A) N !"a#a diareic acut)' cu S)0)A) (sindr"m de des&idratare acut)' sindr"mu# de pierdere de sare' [ C"#apsu# infecios" infecii acute severe (pneum"patii acute !acteriene (i vir"tice' $rip' septicemii' menin$ite' en% ter"c"#ite infeci"ase' difterie' infecii urinare severe' perit"nite)' [ C"#apsu# neurogen" mrirea patu#ui vascu#ar' de "!icei prin e,citaie va$a#' dH c"me (dia!etic ()a))) U #olapsul dat de diferite alte afeciuni W0X int",icaii' stri p"st"perat"rii' insuficien suprarena# acut' ("c ana fi#a c#ic' traumatisme (seci"narea mduvei spinrii)) S '%*o'a*o&o! e E,tremiti reci' pa#id%cian"tice marm"rate6 J cianoza patului subung.ial cu timp de recolorare lent "datorit tulburrilor microcirculaiei$ [ cian"za feei' !uze#"r' pie#e rece' cenu(ie' transpiraii reci' v sc"ase' pr"fuze) @ip"tensiune arteria#' ta&icardie (pu#s s#a! !tut' une"ri impercepti!i#)) In ta!e#u# ; s nt prezentate va#"ri#e medii (n"rma#e) a#e tensiunii arteria#e (i a#e frecventei cardiace pe diferite $rupe de v rst) Aene#e periferice colabate "uneori imposibil de punc, ionat$. A!d"men mete"rizat) =#i$"%anurie) Semne respirat"rii (i neur"#"$ice (de #a a$itaie p n #a "!nu!i#are (i c"m' traduc nd &ip",ia cere!ra#))

;U9

Va&or "or'a&e a&e T.A- . a&e 1re0Ce"*e 0ar, a0e <,r. Va&er u Po%e/0u> ,r. Co"/*a"* " Ar o") 4rupa de *rst .ensiunea arterial mm<Pg <rec*enfa cardiac blm p.a. sistolic p.a. diastolic ! ou,nscut PJ L5 ;4J 1 2 ani P5 3J ;;J 2 ani 9J 3J ;JJ 12 ani ;opil peste 14 ani "&i adult$
considerat patologic.

95 ;4J

35 PJ

S= PJ
0 mm5g la orice grup de #%rst este

1e reinut s %n practic, o #aloare a presiunii arteriale sistolice sub

In f"rme#e catastr"fa#e de ("c' msuri#e de ur$en v"r fi6 Co",u *a ,e ur!e"-( <&a %reze"*area B" a'#u&a*or) " Asi$urarea #i!ertii ci#"r aeriene (#a nev"ie aspiraie naz"farin$ian (i !uc"farin$ian prin s"nd +e#at"n adaptat #a " serin$ de 4J m#K aspirat"r cu peda# K aspirat"r e#ectricK tr"mp de vid) [ In cazu# c e,ist p"si!i#itatea' presupun nd c aut"sanitara sau dispensaru# au ",i$en' acesta se administreaz umidificat fie su! c"rt (LH3 #Im)' fie prin masc' fie pe s"nd end"naza# p#asat p n n "r"% farin$e (met"da cea mai simp# (i mai frecvent uti#izat)) -entru ca e,tremitatea s"ndei s nu fie nici prea mu#t nfundat' nici prea puin' se fi,eaz dinainte #un$imea care va fi intr"dus' msur nd pe s"nd distana de #a nas #a #"!u# urec&ii' cum se vede pe fi$) U);) 0ac este prea mu#t intr"dus' p"ate pr"v"ca $reuri' di#atare $astric cu riscu# unei rupturi) 0ac este prea puin intr"dus' c"ncentraia de ",i$en "!inut este prea mic (fi$) U)4' a' !))

<ig. M.$ a L !onda de oxigen prea mult introdusa b !onda de oxigen prea puin introdus In caz de a!sen a mi(cri#"r venti#at"rii sp"ntane sau respiraie sp"ntan ineficace' seva face respira fia artificia# prin masc "r"facia#' resuscitat"r cu !a#"n de tip A/2U' prin respiraie 7$ur #a $urV (i #a nev"ie masa. cardiac e,tern (vezi cap) 7Resuscitarea car% di"respirat"rieS)) " A!"rdarea uneia sau mai multor #ene periferice, de urgen. -ac #enele superficiale s%nt colabate,
s%nt indicate cile e9cepionale de abord 0 puncia #enei femurale, a <ugularei, a subcla#icularei sau a sinusului longitudinal superior "e9ecutat de medic$.

A!"rdarea venei femurale b se palpeaz la arcada ing.inal, artera femural. +e coboar de la arcada ing.inal
circa 2 cm sub acest reper &i se %nfige acul lateral &i intern pe acesta. +e introduce acul u&or tangent fa de planurile profunde "ung.i del)7$,a#%nd direcia spre arcada ing.inal. In caz c nu se simt pulsaiile arterei femurale, se poate folosi drept reper unirea 1 4* medii cu 14* intern a arcadei ing.inale.

A!"rdarea sinusului longitudinal superior "la sugar$ este fcut de medic pe linia median a fontanelei
anterioare %n ung.iul posterior al acesteia "ung.i de 107$ dinspre anterior spre posterior, de sus %n <os pe o distan de circa 142 cm "fig. 6.*$.

Un$&iu# p"steri"r a# f"ntane#eiK Ump#erea rapid a patu#ui vascu#ar (imediat dup a!"rdarea ven"as)6

se administreaz i)v) cu serin$a s"#uii macr"% m"#ecu#are (de,tran' macr"de,' &aemace#) ;JH 4J m#I?i#"c"rp) In #ipsa acest"ra se p"t administra s"#uii $#uc"zate (iIsau e#ectr"#itice n cantiti de 4J m#I?i#"c"rp) [ Se instituie " perfuzie end"ven"as c"ntinu pentru c"m!aterea acid"zei cu s"#uie de !icar!"nat de s"diu n cazu# n care e,ist' s"#uie m"#ar P'L: (O m#I?i#"c"rp) i)v) di#uat cu " cantitate e$a#a de s"#uie $#uc"za t 5:) n formele medii i se*ere de oc
c ?sigurarea permeabilitii cilor aeriene, administrarea o9igenului. o Inclzirea copilului cu sticle calde la e9tremiti, termofoare, buiot, pern electric "atenie la arsuri$, pturi de l%n, camer %nclzit la 2*2)7.

/tenie= %nclzirea nu #a fi prea brusc, pentru a se e#ita o #asodilataie periferic accentuat. o ;opilul #a %i
%ntins pe pat, cu capa[ u&or cobor%t "se ridic e9tremitatea patului di partea unde se afl membrele inferioare$ %n scopul fa#orizrii %ntoarcerii #enoase la inima dreapt &i irigrii cerebrale. ?ceast metod se aplic cu mare atenie, pentru c poziia >redelenburg st%n<ene&te #entilaia normala &i accentueaz .ipo9ia prin %mpiedicarea mi&crilor libere ale diafragmei.

[ 0ac c"pi#u# n$&ite' se administreaz !uturi ca#de za&arate (i cu ada"s de sare) " In caz de a$itaie' sedarea c"pi#u#ui6 fen"!ar!ita# H d"ze mici (O m$ ?i#"c"rp i)m))K fi"# N 4JJ m$ sau LJ m$ pentru uz infanti#' diazepam H J'4 m$I?i#"c"rp i)m)K ; fi"# %Nj ;J m$) % [ Se ap#ic msuri#e amintite #a f"rma catastr"fa# a ("cu#ui6 a!"rdarea uneia sau mai mu#t"r vene' am% Tp#erea patu#ui vascu#ar) o in cazul %n care nu se obin rezultate fa#orabile &i e9ist suspiciunea de &oc
septic sau sindrom .emoragie, sora medical #a a#ea pregtite urmtoarele medicamente "pe care le administreaz Ia indicaia medicului$0

G heparin 100200 U4/ilocorp i.#. dup care %n &ocul septic, se poate administra0 hemisuccinai de hidrocortizon )0 mg4/ilocorp. %n caz de suspiciune de colaps "&oc$ septic se indic &i
antibioterapie pe cale endo#enoas 0 penicilin %n doze mari 2)0 000 U /ilocorp4priz &i genta, micin 1,)2 mg4/ilocorp i.#. sau i.m. "dr. Bale, riu =op eseu, dr. ;onstantin ?rion$. Atenie la agravarea ocului prin eliberarea de cantiti mari de endoto%in) urmare a tratamentului antibiotic\

o ?precierea eficienei de&ocQrii se face urmrind0 respiraia pu#su# ia vase#e mari' dispariia tu#!urri#"r m cr"circu#aiei (timpu# de rec"#"rare)' re#uarea d#nrezei' revenirea strii de c"n(tien) 1c reinut. ;adrele medii de la orice e&alon de asigurare a asistenei medicale #or a#ea pregtite materiale &i instrumente "sterile$, me,
dicamente necesare iii orice moment pentru a putea rspunde prompt la solicitarea medicului in cazuri de urgen. Bor a#ea pregtite obligatoriu trus pentru reanimare de urgen.

A.+.7. Tra"/%or* -e t"t timpu# transp"rtu#ui se v"r c"ntinua msuri#e ncepute6 administrarea ",i$enu#ui' nc#zirea e,tremiti#"r' perfuzia end"ven"as (pentru terapia #ic&idian (i medicament"as)' urmrirea funcii#"r vita#e (ritmu# respirat"r' c"#"raie' c"n(tien' aspectu# pupi#ei' activitate car% diac' diurez etc))) A.+.:. M(/ur ,e ur!e"-( B" u" *(- /% *a& 0e.* ;UU [ /"nit"rizarea (msurarea permanent) 6 pu#s' presiune arteria#' iri$aia cutanat' diureza) [ -"zii"nare c"rect (p"ziie de securitate #a c"mat"(i p"ziie semicu#cat' n decu!it #atera#' cu e,tremitatea cefa#ic u("r dcc#iv fa de restu# c"rpu#ui' sau insta#area unei piese !uc"farin$iene (pip >uedei)' care mpiedic a#unecarea p"steri"ara a #im!ii' c&iar dac c"pi#u# este a(ezat n decu!it d"rsa#) [ Se c"ntinu msuri#e nespecifice de reanimare (aspi% rarea secreii#"r' administrarea ",i$enu#ui'

evitarea pierderi#"r de c#dur (#a prematuri f"#"sirea incu!at"ru#ui)' c"ntinuarea perfuzii#"r etc) Frecizare. In cazul %n care %n ambulatoriu nu s,a putut aborda o #en, se #a face "%n spital$ denudarea #enei. [ #%aminri de urgen pentru e#aluarea strii iniiale &i pentru stabilirea etiopatogeniei. rec"#tarea s n$e#ui pentru e,amene de #a!"rat"r 6 &em"$ram c"mp#et (&emat"crit' &em"$#"!in' #euc"cite' f"rmu#a #euc"citar' tr"m!"cite)K $rup san$vin K R& K &em"cu#tur K i"n"$ram san$vin K ec&i#i!ru acid"%!azic (micr"met"da Astrup)' uree K creatinin' acid uric' $#icemie' timp de s n$erare timp de c"a$u#are' fi!rinemie' timp de pr"tr"m% !in) A#te e,aminri6 EC>' e,amen LCR' radi"$rafie cardi"t"racic) E,amene !acteri"#"$ice6 c"pr"cu#tur' ur"cu#% tur' cu#turi din a#te f"care de infecie) [ Administrare de medicamente vasoactive" %adrenalina se folose&te %n doze de 0,10,*O ml s.c. sau i.#. foarte lent din sol. l7400 "1 fiol P 1 ml `P 1 mg$
repetat Ia ne#oie la inter#ale de 101) minute. +au, %n caz de &oc neurogen, 1 ml soluie 52o diluat %n 10 ml soluie salin

%izoproterenol "izuprel$ 1 mg diluat %n )00 ml soluie de perfuzat "1 fiol P 1 ml `P 0,2 mg$. %hemisuccinat de hidrocortizon )0 mg4/ilocorp i.#., put%ndu,se repeta la 0 de minute p%n la un total de 200
mg4/ilocorp "1 fiol dP 2) mg cu ) ml sol#ent$.

3bser*aie. +e in<ecteaz anterior i.#. heparin 100 200 u.i.4/ilocorp pentru a pre#eni declan&area ;I- "coa,
gulare intra#ascular diseminat$1 hidergin "redergin$ indicat %n &ocul endoto9inic &i %n &ocul cu #asoconstricie 0,*0, mg4zi "o fiol P 1 ml P 0,) mg$, o >ratamentul unor e#entuale complicaii0 anticoagu, lante ".eparin$ antifibrinolitice "acid aminocaproic$. =rofila9ia &i tratamentul insuficienei renale acute. >ratamentul edemului cerebral acut. o >ratamentul etiologic. !u se obine nici o #indecare fr tratamentul etiologic.

Im#ortant. :ste bine dovedit astzi c terapia urgenelor majore, printre care ocul pediatric, necesit o munc n echipa a
unor cadre temeinic instruite. <e aceea este obligator ca fiecare cadru mediu s fie corect instruit pentru a seconda competent pe medic n aplicarea msurilor de urgen.

CONVULSIILE C"nvu#sii#e s nt c"ntracii inv"#untare !ru(te' tonice, clonice sau ton%co,clonice ale uneia sau mai multor
grupe de mu&c.i, care apar %n accese &i s%nt %nsoite sau nu de pierderea cuno&tinei.

1e reinut. ;on#ulsia este un simptom al unui proces patologic de baz &% nu o boal. A.7.1. C&a/ 1 0are e* o&o! 0a #on*uRii febrile. ?par %n cursul unei afeciuni febrile. ;a #%rst, %ntre ) luni &i ) ani "ma9imum de inciden
%ntre luni &i * ani$, la.copii fr antecedente personale neurologice.

C"nvu#sia fe!ri# se refer d"ar #a epis"ade#e c"nvu#sive care apar e,c#usiv #e$ate de fe!r' a crei natur este de "ri$ine e,tracranian) -entru a fi inc#us n $rupa ce#"r fe!ri#e' c"nvu#sia ar tre!ui s ai! une#e caractere6 " s apar pentru prima data n c"nte,t fe!ri# (tempe%atur peste OPk) n prime#e 4L de "re de #a ascensiunea termic (deci fr c"nvu#sii anteri"are n afe!ri#itate)' [ durata s fie su! ;5 minute' e din punct de vedere c#inic' criza s fie $enera#izat)

;UP

#on*ulsii metabolice ".ipocalcemie1 .ipomagnezie, mie 1 .ipo, sau .ipernatrem%e1 .ipoglicemie "sub 0,2 g % 0
la nou,nscut1 sub 0,4 %0 la sugar &i copilul mare$1 .iper/aliemie1 alcaloz1 deficit de piri, do9in \P Bit. D , ano9emie etc.$.

A.7.). Ta#&ou& 0r ze * % 0e = 0o"Cu&/ &e *o" 0o-0&o" 0e !e"era& za*e #on*ulsii de cauze infecioase cerebrale "edem cerebral acut infecios, meningite1 encefalite$ #on*ulsii din cauza altor boli organice cerebrale0 posttraumatlce ".emoragie intracranian, .emoragie
subdural$1 abces cerebral, tumori, malformaii cerebrale, boli congenitale ".idrocefalia congenital, encefalopatii cronice infantile congenitale$1 tulburri circulatorii cerebrale.

#on*ulsii din intoxicaii acute, miofilin, efedrin, atropin, organofosforice, alcool, salicilat, -.-.>., o9id de
carbon, parat.ion, stricnin etc.

Epi#epsie Ce#e mai frecvente f"rme c#inice #a c"pii s ntK c"nvu#sii#e t"nic"%c#"nice $enera#izate (i care ev"#ueaz n trei faze6 o Eaza tonic 0 se insta#eaz !rusc' cu pierderea c"n(tienei nainte sau c"nc"mitent cu apariia c"ntracturii t"nice' faciesu# devine pa#id' "c&ii 7p#af"neaz4` "globii oculari rotai %n sus 8d oc.ii peste capN$, c"pi#u# devine ri$id, cu capu# n &ipere,tensie' ma,i#are#e s nt 7 nc#e(tateV' mem!re#e s nt nepenite' ante!rae#e f#ectate' pumnii str n(i' c"apse#e (i $am!e#e n e,tensie' t"race#e este im"!i#izat' apar apneea (i cian"za' dac este surprins n "rt"statism' !"#navu# cade) 0urata este varia!i#' de #a c teva secunde p n #a OJ de secunde ! Eaza clonic0 capu# se mi(c ritmic' #atera# sau n e,tensie' muscu#atura feei se c"ntract ritmic' $#"!ii "cu#ari e,ecut mi(cri n t"ate direcii#e' p#e"ape#e pa#pit' e,ist midriaz' ma,i#aru# inferi"r are mi(cri ns"ite de scr (% netu# dini#"r' #im!a are mi(cri de pr"pu#sie (i p"ate fi mu(cat' apar 7spume #a $urS' care devin san$vin"#ente c nd #im!a este rnit' mem!re#e prezint mi(cri !ru(te de f#e,ie (i e,tensie' respiraia este sacadat' nere$u#ata' z$"m"t"as izoproterenol "izuprel$ 1 mg diluat %n )00 ml soluie de perfuzat "1 fiol P 1 ml `P 0,2 mg$. hemisuccinat de hidrocortizon )0 mg4/ilocorp i.#., put%ndu,se repeta la 0 de minute p%n la un total de 200
mg4/ilocorp "1 fiol P 2) mg cu ) ml sol#ent$.

3bser*aie. +e in<ecteaz anterior i.#, heparin? 100 200 u.i.4/ilocorp pentru a pre#eni declan&area ;I- "coa,
gulare intra#ascular diseminat$1 hidergin "redergin$ indicat %n &ocul endoto9inic &i %n &ocul cu #asoconstricie

OHJ'3 m$Izi (" fi"# N ; m# MN J'5 m$)' " Tratamentu# un"r eventua#e c"mp#icaii6 antic"a$u% #ante (&eparin) antifi!rin"#itice (acid amin"capr"ic)) -r"fi#a,ia (i tratamentu# insuficienei rena#e acute) Tratamentu# edemu#ui cere!ra# acut) [ Tratamentu# eti"#"$ic) +u se "!ine nici " vindecare fr tratamentu# eti"#"$ic) Im#ortant. 2ste btne dovedit astzi c terapia urgenelor majore, printre care ocul pediatric, necesit o munB n echip a
unor cadre temeinic instruite. <e aceea este obligator ca fiecare cadru mediu s fie corect instruit pentru a seconda competent pe medic n aplicarea msurilor de urgen.

CONVULSIILE C"nvu#sii#e s nt c"ntracii inv"#untare !ru(te' t"nice' c#"nice sau t"nic"%c#"% nice a#e uneia sau mai mu#t"r $rupe de mu(c&i' care apar n accese (i s nt ns"ite sau nu de pierderea cun"(tinei) 1e reinut. C"nvu#sia ] este un simpt"m a# unui pr"ces pat"#"$ic de !az (i nu " !"a#)

Convulsii febrile. ?par %n cursul unei afeciuni febrile. ;a #%rst, %ntre


inciden %ntre

luni &i ) ani "ma9imum de luni &i * ani$, la.copii fr antecedente personale neurologice.

C"nvu#sia fe!ri# se refer d"ar #a epis"ade#e c"nvu#sive care apar e,c#usiv #e$ate de fe!r' a crei natur este de "ri$ine e,tracranian) -entru a fi Inc#us n $rupa ce#"r fe!ri#e' c"nvu#sia ar tre!ui s ai! une#e caractere6 [ s apar^ pentru prima dat n c"nte,t fe!ri# (tempe%atura peste OPM) n prime#e 4L de "re da #a ascensiunea termic (deci fr c"nvu#sii anteri"are n afe!ri#itate)' " durata s fie su! ;5 minute' [ din punct de vedere c#inic' criza s fie $enera#izat)

lasificar 6.4.1. e etiologic

#on*ulsii V metabolice ".ipocalcemie1 .ipomagnezie, mie 1 .ipo, sau .ipernatremie1 .ipoglicemie "sub 4 $ :0 la nou,nscut1 sub 0,42@ la sugar &i copilul mare$1 .iper/aliemie1 alcaloz 1 deficit de piri, do9in eP
Bit. D , ano9emie etc.$.

#on*ulsii de cauze infecioase cerebrale "edem cerebral acut infecios, meningite1 encefalite$ #on*ulsii din cauza altor boli organice cerebrale0 posttraumatice ".emoragie intra cranian, .emoragie
subdural$ 1 abces cerebral, tumori, malformaii cerebrale, boli congenitale ".idrocefalia congenital, encefalopatii cronice infantile congenitale$ 1 tulburri circulatorii cerebrale.

#on*ulsii din intoxicaii acute, miofilin, efedrin, atropin, organofosforice, alcool, salicilat, -.-.>., o9id de
carbon, parat.ion, stricnin etc.

Epi#epsie ;ele mai frec#ente forme clinice la copii s%nt0 con#ulsiile tonico,clonice generalizate &i care e#olueaz %n trei faze0 con#ulsiile to, U Eaza tonic0 nico,clonice generalizate se insta#eaz !rusc' jH cu pierderea c"n(tienei nainte sau c"nc"mitent cu apariia c"ntracturii t"nice' faciesu# devine pa#id' "c&ii 7p#af"neaz8 ($#"!ii "cu#ari r"tai n sus H 7d "c&ii peste capS)' c"pi#u# devine ri$id' cu capu# n &ipere,tensie' ma,i#are#e s nt 7 nc#e(% tateS' mem!re#e s nt nepenite' ante!rae#e f#ectate' pumnii str n(i' c"apse#e (i $am!e#e n e,tensie' t"race#e este im"!i#izat' apar apneea (i cian"za' dac este surprins n "rt"statism' !"#navu# cade) 0urata este varia!i#' de #a c teva secunde p n #a OJ de secunde U Eaza clonic0 capu# se mi(c ritmic' #atera# sau n e,tensie' muscu#atura feei se c"ntract ritmic' $#"!ii "cu#ari e,ecut mi(cri n t"ate direcii#e' p#e"ape#e pa#pit' e,ist midriaz' ma,i#aru# inferi"r are mi(cri ns"ite de scr (% netu# dini#"r' #im!a are mi(cri de pr"pu#sie (i p"ate fi mu(cat' apar 7spume #a $urS' care devin san$v n"#ente c nd #im!a este rnit' mem!re#e prezint mi(cri !ru(te de f#e,ie (i e,tensie' respiraia este sacadat, neregulat, zgomotoas,
6.A.2. Cabloul crizei tipice

;P4

pu#su# este acce#erat (i s#a!' facies vu#tu"s (fa cian"zat)' une"ri e,ist emisiune inv"#untar de urin (i materii feca#e) 0urata acestei faze este de ;H4 minute p n #a ;JH ;5 minute' une"ri " "r sau mai mu#t ( n stare de 7ru c"nvu#sivMM sau c"nvu#sii su!intrante) [ Aaza de rezoluie1 c"ntracturi#e nceteaz' respiraia devine n"rma#' faciesu# se rec"#"reaz) Une"ri c"pi#u# intr n c"m sau prezint " stare su!% c"mat"as) C"ma p"ate fi urmat de " stare de s"mn de c teva "re) La trezire dH c"mp"rtament n"rma#' une"ri stare de . "!"sea# (i c"nfuzie) 0up crize pre#un$ite p"t s apar m"dificri neur"% i #"$ice trect"are (pareze' semnu# 2a!ins?i p"zitiv) ; i

;PO

alte tipuri de crize con#ulsi#e

E,ist 6 f"rme t"nice pure "cel mai frec#ent$, < f"rme c#"nice pure' &emic"nvu#sii (cuprind numai una din .umti#e c"rpu#ui)' c"nvu#sii #"ca#izate (crize#e .ac?s"niene)' stare de ru c"nvu#siv (crize#e de c"ntractur s nt ; su!intrante)) 1e reinui. ;on#ulsiile la nou,nscut s%nt de foarte j multe ori
atipice &i se manifest prin0

tremurturi pre#un$ite (i ritmice' mi(cri pendu#are a#e mem!re#"r superi"are sau de peda#are a#e mem!re#"r inferi"are' crize de "pist"t"nus' crize de apnee (i cian"z' mi"c#"nii #"ca#izate' p#af"nri a#e $#"!i#"r "cu#ari' c#ipit par",istic) 3bser*aie. 0e"arece "!servarea c"nvu#siei pers"na# de ctre medic este n marea ma."ritate a cazuri#"r
imp"si!i#' este de"se!it de imp"rtant ca s"ra medica# s (tie s dea inf"rmaii referit"a% re#a durata (i aspectu# c"nvu#siei' a circumstane#"r de apariie (p"si!i#itatea unei int",icaii' traumatisme crani"%cere!ra#e' traumatism 6 "!s#etrica# #a n"u%nscut' fe!r nainte de criz etc))' care ar \ putea f"#"si #a sta!i#irea cauzei c"nvu#siei) Aceste date p"t fi "!inute prin "!servarea direct a crizei de c"nvu#sii (dac s"ra medica# a asistat #a desf(urarea accesu#ui' se va putea re#ata caracteru# c"nvu#sii#"r t"nice' c#"nice' t"nic"%c#"mce' #"ca#izate H f"ca#e N .ac?s"niene' $enera#izate) sau din anamneza aparint"ri#"r (mamei)) 0ate#e s nt de"se!it de imp"rtante pentru decizia imediat)

;PL

U)L)O) /suri de ur$ena Asi$urarea unei perfecte iini(ti am!ienta#e ( ndeprtarea H nespecifice pers"ane#"r strine)) mpiedicarea aut"traumatizrii (p"ziie cu#cat' departe de surse de f"c' de "!iecte tari sau ti"ase' de sticie etc)K va fi suprave$&eat s nu cad din pat' intr"ducerea unei spatu#e sau !atiste ntre arcade#e dentare #a c"pi#u# cu dini)) n#turarea m!racminii n e,ces' desc&iderea #a $ t) /eninerea permea!i#itii ci#"r respirat"rii6 o copilul #a fi a&ezat %n poziie de securitate, "decubit lateral
ssmipronaie o fa pri#e&te lateral &i de u&oare %n <os, astfel s0 e#it cderea limbii in .ipofaringe$.

[ s"nd din materia# p#astic n "r"farin$e' [ aspirarea secreii#"r (vezi cap) ;))

msuri specifice ; . ;

La n"u%nscutK [ diazepam 0,20,* mg4/ilocorp i.#. lent "se dilueaz p%n la )10 ml
cu ap distilat &i in<ectare 1 ml 4minut$ sau i.m. ,"1 fiol P 2 ml P 10 mg$ +e repeta la ne#oie la 101) minute. %n lipsa diazepamului se #a in<ecta i.m. fenobarbital mg4/ilocorp &^ glucoz 20*0% 1 g /ilocorp i.#. rapid,.

[Ca $#uc"nic ;J: (4HL m# ?i#"c"rp) i)vI) #ent) Atenie!


?dministrarea tratamentului se face %n prezena medicului care aplic stetoscopul %n regiunea pre, cordial, e9ist%nd pericolul stopului cardiac.

[ su#fat de ma$neziu 4J: J'O m#I?i#"c"rp i)v) #ent (; fi"# N ;J m# MN 4 $)' [ Ait) 2fi 2))0 mg i.#. lent "fiol a 2 ml `P )0 mg$ [ manit"# ;J: sau 4J: J'5 $I?i "c"rp i)v) #ent) La su$ar (i #a c"pi#u# mre6 [ diazepam J'O m$I?i#"c"rp MN d"z #a su$arK ntre ; (i 3 ani6 4'5 m$Id"z i)v) ntre U (i ;4 ani6 5 m$Id"z i)v) dup v rst de ;4 ani6 ;J m$Iadministrare f"arte #ent (; m$ n ;H5 minute) sau fen"!ar!ita# H ;J m$I?i#"c"rpId"z strict' i)m) #a su$ar (i c"pi# mic) La c"pi#u# mare O H 5 m$I?i#"c"rpId"z m /tenie. :ste contraindicat asocierea diazepamului cu fenobarbitalul. " Ca $#uc"nic (vezi n"u%nscut) se administreaz n cazu# c nd e,ist suspiciune' de &ip"ca#cemie' [ manitol 1020% 0,)1 g4/ilocorp i.#. lent, [ fur"semid ;HO m$I?i#"c"rp Izi i)v)6 d"z repartizat \ n prize H Asuri .ipotermizante, antitermice "%n caz de febra$ \ supozitoare
antitermice "aminofenazon F, paracetamol, aspirin$, o baie cald &i rcit progresi#.

1e reinut, s nt c"ntraindicate6

mpac&etri sau str"piri cu ap rece' pr"ducerea de ;PO e,citaii asupra sau n apr"pierea c"pi#u#ui) 0e asemenea este c"ntraindicat aca#"ru#' de"arece c"n\ine c"fein)

6.4.4.

>ransportul la spital

Transp"rtu# #a spita# este "!#i$at"riu pentru precizarea dia$n"sticu#ui (i tratamentu# eti"#"$ic) S"ra medica# se va n$ri.i (dup terminarea accesu#ui c"nvu#sivant) de t"a#eta paria# (i va asi$ura #en.erie curat (dac c"pi#u# a avut emisiuni inv"#untare de urin (i scaun)) n t"t timpu# transp"rtu#ui s"ra medica# va suprave$&ea respiraia (frecvena' amp#itudinea' #i!ertatea ci#"r aeriene)K
c"#"raia te$umentu#ui' starea de c"n(tien' semne neur"#"$ice as"ciate' T)A)' pu#s)

6.4.).

;onduita %n spital

" E,aminri paraclinice, "fta#m"sc"pia (e,amenu# fundu#ui de "c&i)' puncia #"m!ar (i e,amenu# L)C)R) (dac nu se suspecteaz " presiune intracranian crescut)' radi"$rafia cranian' t"m"$rafia c"mputerizat ( n uniti spita#ice(ti specia#izate) p"ate pune n eviden tum"ri#e' edemu# cere!ra# (i &em"ra$ia intracranian) " E,amene !i"c&imice' san$vine0 sora medical #a recolta s%nge
la indicaia medicului pentru a determina 0 calcemia, glicemia, ionograma "sodiu, potasiu, magneziu$, ureea sang#in. +e recolteaz s%nge pentru .emocultur "atunci c%nd este suspectat septicemia$, pentru .emogram.

H Ap#icarea tratamentu#ui eti"#"$ic prescris de medic (i asistena c"ntinu #a patu#


c"pi#u#ui v"r fi fcute n spita# cu mu#t $ri. din partea cadru#ui mediu' care tre!uie s intervin pr"mpt #a nev"ie)

U)5) SI+0R=/UL 0E 0ES@I0RATARE ACUTE (S)0)A)) Sindromul de des.idratare acuta este perturbarea %ntr,un inter#al scurt a "Omp3ziiifil_%id_Oectronice normale
a organismului. : N

-ertur!area este c"nsecina dramatic ia pierderii !ru(te a unei cantiti "arecare de ap (i e#ectr"#ii' e,primat n ipr"cente) C nd pierderi#e dep(esc ;J: din $reutatea t"ta# a "r$anismu#ui' ntr%un timp scurt (4LL?N de ore$, apar

;PL

semne de gra#iateVdeosebi.t. -es.idratarea determin perturbri &% %n repartizarea apei &i electrol>ti>orIr>cdrul sectoarelor e9traO, &i intracelular.

In f"rmele gra#e apar &i tulburri ale ec.ilibrului acido,bazic, colaps .ipo#o, lemic, alterarea strii generale &i
a senzoriului P^ to9icoz. :

0es&idratarea acut survine cu at t mai frecvent' cu c t v rst c"pi#u#ui este mai mic) NNj
6.).1. ;auze pierderi liidro, electrolitice crescute

suprimarea aportului

translocaie de lic.ide

-igesti#e0 o #rsturi &i4sau o diaree 29tradigesti#e0 [ transpiraii a!undente (pr"fuze)' [ perspiraie insensi!i# (e,creia apei din vap"% rizare fin prin p#m ni (i $#ande#e sud"ripare a#e pie#ii N perspiraie cutanat)' o diurez crescut, [ fe!r) Imp"si!i#itatea asi$urri< unui ap"rt "ra# c"res% [ an"re,ie' 9 abolirea deglutiiei, V o?, , ` otcBC [ c"m etc) ) crf8C Transi"carea (sc&im!area) de #ic&ide este) " f"rm particu#ar de des&idratare fr pierdere p"ndera# 6 " intraintestina# (i#eus para#itic)' o n ser"ase (ascit)' o su!cutanat (edem))

-bservaie. -es.idratrile acute apar mai frec#ent %n urmtoarele boli ala sugarului &i copilului mic0 rparfti
acutefinfecioase sau de alt cauz &i %n special to9icoze de origine digesti# fto9icoz <P^ forma clinic cea mai gra# a tulburri %nr nnitp,rie nutriie &i digestie ale sugarului, caracterizat prin diaree, #rsturi. e9sicoz "fig. 6.4$ &i tulburrile senzoriului$1 com diabetic'1 boli infecioase0 into9icaif1 malformaii ale tubului digesti# Ostenoz piloric sau duodenal

n funcie de mecanismu# (i particu#ariti#e sp"#ierii se meni"neaz d$u tipuri principale de


des.idratare 1 ,

cu pierdere predominant de an sufer sectorul ?itrard.iila.g,ffuga apei din sectorul >ntracelular %n


sectorul e9tracelular$ Odes.idratare .iperton "intra, celular$. +ur#in %n cazuri de0 .iper#entilaie, &oc caloric, arsuri %ntinse, gastro, enterite acute, into9icaii cu !a;l1

cu pierdere predominantei Cnrp apei %n sectorul intracelular din sec, torul e9tracelular P^ desf>idratare .ipoton
P e9trar+ular$. In acest caz colapsul apare,precoce &i se#er "colaps .ipo#olemic$. clinice, dintre des.idratarea celular "-;$ &i des.idratarea

Este de"se!it de imp"rtant pentru c"nduita terapeutic s se fac diferenia, rea rapid prin semnele

;P5

$ <ig. M.? H E,sic"za e,trace#uiar (0)E)C))' E,ist &i des.idratare izoton "pierdere de ap &i sare apro9imati# eOai$.
-es.idratarea prin pierderi gastrointestmaie este obi&nuit izoton.

S"ra medica# are un r"# imp"rtant


transpiraii' diureza etc)

n inf"rmarea medicu#ui referit"r #a de!ut'' #a numru# (i aspectu# scaune#"r (i vrsturi#"r' #aa

Aanifestri clinice f"rma cea $rav 6 t",ic"za di$estiv (ca tip de descriere a S)0)A)) D, > E,ist " simpt"mat"#"$ie c#inic c"mun n cazu# pierderilor de ap
&i electrolii, independent de cauze &i mecanisme, precum &i unele particulariti semiologice n funcie de cauz.

"perioada de stare$0

vrsturi' i diaree' c"#aps' v tu#!urri neur"#"$ice (tcrp"are p n #a c"m' fc"nvu#sii)) ) )) H " *acies caracteristic6 H ' pa#id' cu discret cian"z a !uze#"r' "!ra.i#"r -e msur ce des&idratarea se accentueaz' ia aspectu# de 7facies t"<ZicoA

">-ebut 'gbrusc4 &i


aderareaginrii <GpOppla -bservaie" de multe ori %ns tulburrile iniiale s%nt precedate de o faz prodromala cu durat de c%tg#a ore sau c%te#a zile0 sete, stare de agitaie, modificarea scaunelor, #rsturi, sc.imbarea faciesului.

[ ?lterarea rapid
a strii generale

privire fi,' a!sent' M, oc.ii %nfundai %n orbite, cu cearcne albastre, mioz, A% nasu# parc se su!iaz' f% "!nu!i#are) [ Scderea p"ndera# !rusc este ce# mai obiecti# semn clinic de des.idratare.
=rocentul atinge sau dep&e&te 10% din greutatea iniial a sugarului "%nV24 &i 4( fie orei

o +emne urinare0 "#i$"%anurie 1e reinut1 prin e9amenul clinic, medicul poate face diferenierea dintre des.idratarea
intracelular &i des.idratarea e9tracelular "Bezi tabelul 11$.

Ta!e#u# II AB *precierea lipului !.<.*. $semne, simptome# 1eshidratare intracelular liiperton" iniial0 nelini&te, agitaie sete vie fe!r (de des&idratare) uscciunea muc"ase#"r c"nsisten 7de c"cV a te$umentu#ui (i esutu#ui adip"s s)c) (&ipernatriemie) pu#s m"derat' rapid T)A) moderat sczut

1eshidratare extracelular hipoton" apatie' inerie' c"m c"#aps H a!sena setei' c&iar refuz a# #ic&ide#"r p#iu cutanat persistent f"ntane# deprimat nfundarea (i &ip"t"nia $#"!i#"r "cu#ari "ase craniene nc#ecate #a suturi c"nvu#sii &ip"natremice pu#s f"arte rapid (;PJH4JJIminu t) T)A) f"arte sczut

J 1e reinut ,V sora medical #a cuta s stabileasc 0 grgatalsa arifCrinar %mboln#irii sugarului1 cantitatpa
apro9imati# de ap, pierdut si ralea "#rstud. diaree. %ebr etc.$ 1 apdrturhi>dric %n ultima perioad de timp 1 dacVa luat,tnp.di, camente, pentru a putea informa medicul.O?ceste elemente au mare importan Qleg/rea conduitei de urgen.
6.).*. ;onduita de urgen

in Ce.idratarea este cea mai urgent msur.


In cazul %n care nu e9ist #rsturi &i se constat

W o pierdere predominant de'afiQf se asigur un aport >Kdrlc pe cale orala 'cu r [ ceai de p#ante ndu#cit cu za&r (OH5:)' cu ada"s de sare de !uctrie n cantiti mici sau < apa
fiart &% rcit za.arat 1

"

soluie de glucoz )%, ser fiziologic

;PU

La su$ari necesaru# de #ic&id ;5JH4JJ m# ?i#"c"rp I4L de "re) Administrarea #ic&ide#"r se e(a#"% neaz n 610 mese pe zi.. In une#e cazuri se impune ca lic.idele s fieadmi, nistrate %n fpncie de toleranta copilului1 se poate %ncepe cu o linguria la ) minute, cresc%nd treptat cantitatea
&i mrind inter#alele, pe msur ce se opresc #rsturile, p%n se a<unge la *0)0 100 ml la 12* ore inter#al. Ce.idratarea

per"na# se poate face %n orice loc cu lingur>f> pipeta: sau biberonul, pe c%nd perfuzia endo#e, noas se
poate:>ace numai %n spital, sub sunra, #eg.ere medical.

S)0)A) prin pierdere pred"minant dp sarp r V mV E Jesol perorai "dac nu e9ist intoleran gastric &i %n caz de des.idratri acute u&oare de )(%, fr
colaps, tulburri de con&tien etc.$1

[ 7>es"#S s"#uie p"#ie#ectr"#itic rec"mandat de =)/)S)) pe p#an internai"na# pentru &idratare "ra#) C"nine6 0&orur( ,e Na +>: ! !icar!"nat de +a 4'5 $ c#"rur de B ;'5 $ $#uc"z 4J $ Important, re.idratarea pe cale oral este calea cea mai fiziologic &i este aplicat ori de c%te ori este posibil
prin administrare de 8Jesolu "un pac.et de Jesol se dizol# cu li ap liart &f rcit$.

Se rec"mand (i $astrocliza cu Jesol "administrarea lic.idelor pe sond %n stomac P perfuzie gastric$ %n


cantiti corespunztoare pierderilor estimate clinic cu un ritm de 1020 picturi4minut.

S"nd umeziti cu ser fiziologic se introduce pe o nar, apreciindu,se c a a<uns la' cardia dup o distan
egal cu cea de la rdcina nasului la apendicele 9ifoid

(distanta se masoara &i se n9eaza pe sond %nainte de introducerea ei$. +onda se mai introduce c%i#a
centimetri pentru a' %i %n plin ca#itate a stomacului. Jastrocliza este contraindicat la copii cu meteorism

a!d"mina# accentuat (i#eus para#itic sau dinamic)'

n caz de des&idratri de ;J: sau mai mari de ;J:' pentru c"m!aterea c"#apsu#ui an&iriremic se administreaz intraven"s #ent) n ;JH;5 minute ;5 mLI ?i#"c"rp de de,tran' macr"de,' dup care se va trimite su$aru# Ia ce# mai apr"piat spita# (vezi transp"rtu#)6

;PP

Important0 dac transferul %n spital nu este posibil, atunci, dup *0 de minute de la administrarea macro,
de9ului se corecteQza'l>cidoza metabolic prin admi, 'nisffare de soluie de bicarbonat de .sodiu (.4% "1 ml P

mEp) di#uat cu " cantitate e$a# de soluie gluco, Fg raF +e administreaz * m23 /ilocorp %n perfuzie` de
minute$. +e #or corecta pierderile de n, cu0 soluii nidroelectrolitice "soluie cloruro, sodic. soluie glucozat$. ;antitatea necesar este calculatgde medic. +ora medical #a a#ea gri< s fie pregtite soluiile necesare &i seringi de 20 ml sterile "*4 seringi$ %n care #or fi repartizate soluiile electrolitice &i #a aplica terapia indicata de medic.

4. In caz
6.).4. F >ranspor, tul la spital

de #rsturi incoercibile0 medicaie anti, #omiti#,antispastic "plegomazin 12 mg4/ilocorp$ daca se e9clude cu siguran abdomenul acut c.i,

Transp"rtu su$aru#ui cu S)0)A) se va face n c t mai scurt timp p"si!i# #a spita#) In timpul
transportului #or fi urmrite0 \ `

temperatura cutanat' pu#su# (frecvena' amp#itudinea)' starea micr"circu#aiei (aspectu# te$umentu#ui6 marm"rat' e,tremiti reci' cian"z periferic' timp de rec"#"rare)' ?% diureza, %f% respiraia, semne neur"#"$ice (vezi manifestri c#inice)' % soluii administrate %n acest inter#al de timp. %ngri<irea corect a formelor gra#e &i mai ales a to9i, cozei nu poate fi acordat dec%t %n spital de un personal calificat, sub %ndrumare competent a medicului pediatru J Cecoltarea s%ngelui pentru determinri de laborator "indicate de medic[$
natriemia "normal0 potasemia "normal0 calcemia "normal1 magneziemia "norma[ proteinemia "normal0 sau 0 ) g2H. 1*6,14) m C341$ 4.), 4. , 4.6,
1.)

6.).). ;onduita in spital

),*m2341$
Y0,110 m2341$

2 m 2341$ 14,1 j1,( m 2341$

@emat"critu# (n"rma# O5HL5: #a v rst de ;HU #uni) este crescut n &em"c"ncentraie) Ec&i#i!ru# acid"%!azic (p@ san$vin' rezerva a#ca#in (R)A) determinate prin micr"met"da Astrup)' va#"area n"rma# 6 p@ san$vin MN U'OJHU'LJ R)A) (v"i) CJ2% iP `P^ )*G( 1#ol. ;02410 ml s%nge sau
26 m2341$.

Ureea san$vin 4JHLJ m$:)

;P9

[ Insta#area perfuziei end"ven"ase cu s"#uii#e indicate de medic H n prima faz fr rezu#tate de de #a!"rat"r) Ap"i re&idratarea seva face n funcie de rezu#tate#e !i"c&imice venite de #a #a!"rat"r pentru c"rectarea tu#!urri#"r &idr"e#ectr"#itice (i acid"zei) I 29amenul complet de urina.' [ Tratamentu# eti"#"$ic (terapie antiinfeci"as eic)) (i simpt"matic (c"m!aterea vrsturi#"r)' a Suprave$&erea f"arte atent a c"pi#u#ui !"#nav6 cur!a p"ndera# n"tat #a fiecare 3 "re' se "!serv (i n"teaz 6 diureza' pu#su#' tensiunea arteria#' respiraia' scaune#e' vrsturi#e sau mete"rismu# a!d"mina#' starea $enera#) Important. =!inerea un"r rezu#tate !une este c"ndii"nat (t de $radu# de c"n(tiin pr"fesi"na# a cadru#ui mediu

L. URGENELE N I5STETRIC6-GINECILOGIE HEMORAGIILE N PRIMA OUM6TATE A SARCINII -entru ca " sarcin s ev"#ueze n"rma# s nt necesare c"ndiii #"ca#e (i $enera#e care s fav"rizeze dezv"#tarea "u#ui) *act"rii interni (iIsau e,terni care dau a#terri a#e un"r c"ndiii necesare p"t s duc #a tu#!urri n dezv"#tarea "u#ui cu des#ipirea acestuia' #a tu#!urri vascu#are #"ca#e (i #eziuni a#e situsu#ui $estai"na# @em"ra$ii#e (care apar ca simpt"m a# pat"#"$iei sarcinii) din prime#e #uni 6 Av"rtu# Sarcin e,trauterin /"#a &idatif"rma' c"ri"epite#i"mu# Sarcina cervica#) Av"rtu# Su! denumirea de avort %nelegem %ntreruperea intempesti# a cursului normai al sarcinii %n primele 26 de
sptm%ni de gestaie, cu eliminarea unui produs de concepie mort, mai mic de 1 000 g.

0up acest termen (din #una a Ai#%a) e,pu#zia pr"dusu#ui de c"ncepie p"art denumirea de natere
prematur.

In funcie de m"da#itatea de pr"ducere' av"rturi#e se mpart n 6 k av"rtu# sp"ntan K M av"rtu# pr"v"cat (i#e$a#) (i k ntreruperea aut"rizat a cursu#ui n"rma# a# sarcinii (terapeutic sau cu indicaii s"cia#e)) /*ortul spontan este eliminarea produsului de concepie generat de cauze naturale &i care pot s sur#in fie 2tiologia a#ortului spontan este uneori greu de stabilit, deoarece cauzele s%nt multiple. +c.ematic se pot aminti urmtorii factori cauzali0 o Aactori ovulari" m"dificri (a#teraii) cr"m"z"mia#e de numr' f"rmT etc) (ce#u#e cu mai mu#i sau mai puini cr"m"z"mi dec t L3 c t este n"rma#) an"ma#ii a#e $^rnei#"r ("vu#' spermat"z"id) ()a)
(.1.1.1.1. 2tiologie %n primul trimestru al sarcinii "()%$, fie %n trimestrul II al sarcinii "1)%$. "%n primele 26 sptm%ni ale gestaiei$.

.&.&.&.2. :tape clinice

!. &.&.&.>. !impto/ matologie

e Eactori materni cauze #"ca#e6 ma#f"rmaii c"n$enita#e uter"% ane,ia#eK &ip"p#azie uterin' tum"ri (fi!r"m uterin' c&isturi "variene)K pr"cese inf#amat"are (end"metrite' metr"ane,ite)K !"#i sistemice6 !"#i infeci"ase acute (&ipertermie' t",ine#e (i m"dificri#e meta!"#ice p"t dec#an(a c"ntracii uterine)) Ru!e"#a p"ate pr"v"ca av"rt n primu# trimestru de sarcin (i ma#f"rmaii c"n$enita#eK !"#i infeci"ase cr"nice (t","p#asm"z' ric% ?ettsi"ze' sifi#is' !ruce#"z etc)) K !"#i "r$anice (cardi"patii' nefr"patii, boli #asculare etc.$1 !"#i end"crine (dia!et' &iper% sau &ip"tir"i% die' &iper% sau &ip"c"rticism' tu#!urri &ip"fizare) K av"rtu# imun"#"$ic 6 inc"mpati!i#iti#e san$vine (A' 2' =' R& sau a#i fact"ri eritr"citari sau #euc"citari)) La femei#e cu av"rturi sp"ntane repetate este "!#i$at"rie cercetarea imun"#"$ic n afara sarcinii' a 7terenu#ui predisp"zantS fa de anumii anti$eni) n cazu# depistrii unei reactiviti se face desensi!i#izarea) U Eactori e9terni carene a#imentare (#ips de acizi aminai' &ip"% vitamin"ze6 A' 2' C' 0' E etc) K insuficiene minera#e etc))K int",icaii (saturnism' a#c""#ism' ta!a$ism' stupefiante etc))K traumatisme (traumatisme fizice 6 #"vituri' cderi' trepidaii' etc) K traumatismu# c&irur$ica# K traumatismu# psi&ic etc))) ?#ortul spontan e#olueaz %n urmtoarele etape clinice0 ameninare de av"rt' av"rt iminent (inevita!i#) sau inc"mp#et Simpt"mat"#"$ia este c"mun (i d"minat de6 0ureri a!d"mina#e (i #"m!are (determinate de c"ntracii#e uterine)) n ameninare de av"rt dureri#e s nt disc"ntinue' fr caracter de ritmicitate' de intensitate mic

H semne fizice

In av"rtu# iminent n curs (i n av"rtu# inc"mp#et dureri#e a!d"mina#e se intensific cu c"ntracii uterine intermitente' ritmice' care cresc n intensitate) H @em"ra$ie (metr"ra$ie)) n ameninare de av"rt &em"ra$ia este n cantitate mic' c"ntinu sau intermitent' f"rmat din s n$e r"(u viu sau mai nc&is' a#te"ri ca " secreie r"z n av"rtu# iminent n curs sau inc"mp#et' &em"ra$ia este mai a!undent' f"rmat din s n$e pr"asptK #ic&id' cu c&ea$uri) E,amenu# fizic #"ca# pune n eviden m"dificri a#e c"#u#ui) n ameninare de av"rt6 c"# #un$' nc&is' uter cu v"#um mrit c"respunzt"r v rstei sarcinii' c"nsistena p"ate fi dur)) n av"rt iminent' n curs sau inc"mp#et 6 c"# m"dificat' scurtat sau (ters' cu "rificiu# di#atat) Uter cu v"#um mrit' c"respunzt"r v rstei sarcinii' dur' c"ntractat)

Irecizare. In primele dou luni de sarcin a#ortul spontan se desf&oar %n tr,un singur timp 0 embrionul
&i placenta se e9pulzeaz concomitent. -in luna a treia, a#ortul e#olueaz %n doi timpi0 %nt%i se e9pulzeaz embrionul, apoi uneori se e9pulzeaz &i placenta. Aai des 1 placenta este reinut %n ca#itatea uterin ?#ortul spontan 8totalN este o e9cepie clinic, cel mai adesea fiind #orba de un a#ort 8incomplet` 1.

C"mp#icaii#e (apar mai mu#t n av"rtu# inc"mp#et)6 &em"ra$ia' care p"ate duce #a insta#area strii de ("c' infecia (prin c&ea$uri (i resturi "vu#are infectate) duc nd #a end"met.rit' ane,ite' pe#viperit"nite etc) 0ia$n"sticu# diferenia# se face cu 6 sarcina e,trauterinK rn"#a &idatif"rma' fi!r"mu# uterin cu &em"ra$ie' tum"ri#e ma#i$ne cu &em"ra$ie' &em"ra$ii end"crine' metr"ra$ii de "rdin $enera# (afeciuni &epatice' cardiace etc)))

S. 5.5.5.J. ;ratament H -r"fi#a,ia av"rtu#ui c"nst n6 a$ profilactic depistarea prec"ce a $raviditiiK dispensarizarea c"rect a $ravide#"r' asanarea diverse#"r f"care m"r!ide (tu!ercu#"z' #ues' inf#amaii)K tratarea deficiene#"r &"rm"na#e etc)' c"rectarea c"ndiii#"r de munc (i via' de mediu e,tern' activitatea %intens de educaie sanitar' msuri imediate n faza de ameninare a av"rtu#ui) ) 1e reinut, acestea s%r.t sarcini de baz ale %ntregului personal medico,sanitar din dispensarele medicale &i
dispensarul policlinic,

\ precum (i din ce#e#a#te uniti sanitare)

;9O

!) %n ameninare de a#ort H n spita#

Ameninarea de av"rt este f"rma reversi!i# n care sarcina p"ate fi sa#vata) 0e aceea' atitudinea preferenia# (i sin$ura #"$ic este meninerea sarcinii) Tratamentu# imp#ic m msuri $enera#e nespecifice (i tratament specific' eventua# eti"#"$ic) Tratamentu# nespecific c"nsta n6 repaus Ia pat' #ini(te psi&"%fizic' psi&"terapie' sedative u("are (!r"m"va#' e,travera#)' medicaie in&i!it"are a c"ntracii#"r uterine 6 [ #izad"n de O "ri ; ta!#etIzi' [ papaverin c"mprimate de O "ri pe zi sau fi"#e de O "ri pe zi i)m) (; fi"# N J'JL $)' [sc"!uti# de O "ri ; ta!#etIzi' Aitamina A' E' C' ant anemiee6 ferr"nat' acid f"#ie' $#u!ifer' fier @aussman (fier p"#imaltozat$, c"m!aterea <c"nstipaiei' "!servaie atent) 1e reinut, se e*it traumatizare prin examinri intempesti*e. 2"#nava)se transport %ntr,o secie de obstetric pentru
continuarea tratamentului de meninere a sarcinii &i pentru tratamentul specific.

Tratamentu# fact"ru#ui cauza# (dac se cun"a(te cauza)' tratamentu# infecii#"r acute sau cr"nice a# tu#!urri#"r end"crine' meta!"#ice etc) C"ntinuarea tratamentu#ui se va face n funciei de ev"#uie) n caz de ev"#uie nefav"ra!i#a' cu insta#area fen"mene#"r de av"rt n curs (av"rt pr"priu%zis)' trata% mentu# de meninere a sarcinii este inuti#) c$ %n a#ortul iminent %n n av"rtu# pr"priu%zis' sarcina nemaiput nd fi sa#vat H curs &i a#ortul incomplet av"rtu# fiind ireversi!i# H' pentru a evita &em"ra$ii#e #e$ate de av"rturi' se impune c t mai $ra!nic (dac e,ist H tratamentu# n spita# p"si!i#itatea n am!u#at"r)K Instituirea unei perfuzii' (#a indicaia' medicu#ui) cu ser fizi"#"$ic' $#uc"z 5: (i antispastice (papaverin' sc"!uti# c"mpus'' atr"pin) (i transp"rtu# #a spita#) Transp"rtu# #a spita# se face cu sa#varea (i ns"it"r instruit' #a ce# ir.*d
apropiat ser#iciu de specialitate. ?titudinea terapeutic m cOital este %n funcie de etapa clinic &i mrimea sarcinii0..

[ dac nu survin c"mp#icaii M iminena de av"rt (i av"rtu# n curs' se a(teapt eq)6cuarea sp"ntan a pr"dusu#ui de c"ncepie' urmat de c&iureta. uterin n c"ndiii (H) perfecte de asepsie) Sc"pu# evacurii este de a e#imina resturi#e "vu#are' pentru a stvi#i) &em"ra$ia K

) #, , t . %n cazul c%nd nu se declan&eaz spontan, este necesar evacuarea medicament"as n sarcini' mariK m ) ' ) q perfuzie "cit"cic (",it"cin) (i tetanizante N uter"t"ne (er$"met ; fi"# sau simi#are)'pentru fav"rizarea c"ntraciei uterine K N J uneori este necesar e#acuarea c.irurgical , "mica cezarian$ 1 [ pr"fi#a,ia infeciei cu anti!i"tice K [ rem"ntarea strii $enera#e 6 cardi"ana#eptice' p#asm sau s"#uii macr"m"#ecu#are' transfuzii de s n$e (#a nev"ie)) Important, c.iar &i %n cazul sarcinilor mici "sub * luni$, fr .emoragie abundent, c%nd a#ortul a a#ut loc este
indicat, imediat dup e9piilzia oului, un control instrumentar.

1e reinut0 este mai riscant s se lase %n ca#itatea uterin un mic rest placentar "punct de plecare al unui
e#entual proces inflamator metro,ane9ial postabortum cu toat gama de consecine$ dec%t s se e9ecute un con, trol instrumentar prudent, dup a#ort.

Cadru# mediu tre!uie s cun"asc c"nsecine#e nefaste (i n cazu# !"#nave#"r cu suspiciune de av"rtK n #ipsa medicului s ia msuri urgente de transportare la spital P););)4) Av"rtu# pr"v"cat (i#e$a#) Av"rtu# pr"v"cat (i#e$a#) se refer #a ntreruperea i#e$a# a sarcinii care nu a atins 4P de sptm ni) Este fcut de "!icei de ne(tiut"ri' fiind de aceea de"se!it de pericu#"s' neindicat' ne(tiin)ific' nepermis) I 7 Se practic prin pr"cedee e,trem de variate' care s nt f"arte pericu#"ase de"arece p"t s pr"v"ace c"mp#icaii prin6 infecii $rave' perf"raii cu #eziuni interna (fi$) S)I)' &em"ra$ii pre#un$ite (i $rave' insuficien rena# acut (!#"ca. rena#)' accidente em!"#ice imediat m"rta#e' int",icaii $rave etc) Aig. K.5 H /u#tip#e !re(e uterine prin perf"raia instrumenta# n av"rtu# c"mp#icat)
. ,

0e reinut 6m termenu# care ncadreaz c"mp#et (i c"rect t"ate c"mp#icaii#e av"rtu#ui este ce# de avort complicat. +"iunea de av"rt c"mp#icat n#"cuie(te termenii mai vec&i de av"rt infectat sau av"rt t",ic"%septic (i este " c"mp#icaie $rav a $estaiei) = a#t meniune care tre!uie fcut 6 imp"rtana de"se!it pe care " are precizarea stadiu#ui anat"m"%c#inic a av"rtu#ui c"mp#icat) Stadia#izarea anat"m"% c#inic se face n urma e,amenu#ui #"ca# (i se refer #a e,tensia #"c"re$i"na# a pr"cesu#ui infeci"s) Aceast stadia#izare are " imp"rtan c"v r(it"are n sta!i#irea c"nduitei terapeutice $inec"#"$ice%"!stetrica#e) Pre0 zarea /*a, u&u a"a*o'o-0& " 0 0e"se!im trei stadii anat"m"%c#inice6 Stadiu# I c#inic6 pr"cesu# infeci"s este #"ca#izat strict #a c"ninutu# uterin (i nu dep(e(te end"metru#) La e,amenu# #"ca# se c"nstat6 uteru# este m"!i# (i nedurer"s' ane,e#e nepa#pa!i#e' sup#e' funduri#e de sac va$ina#e' sup#e) Stadiu# II c#inic6 pr"cesu# este e,tins dinc"#" de end"metru #a mi"metruM ane,e' parametre' #i$amente #ar$i) La e,amenu# #"ca# se c"nstat6 uteru# este f"arte durer"s #a pa#pare (i m"!i#izare' ane,e pa#pa!i#e (i durer"ase' transf"rmate n tum"ri inf#amat"are' funduri#e de sac mpstate' sensi!i#e) Stadiu# III c#inic 6 pr"cesu# infeci"s se e,tinde #a mica e,cavaie pe#vian sau #a ntrea$a cavitate perit"nea# (av"rt c"mp#icat cu peiviperit"nit sau perit"nit $enera#izat)) Important. Krice stadiu se poate asocia cu fenomene generale ca 0 &ocul septic, insuficiena renal acut,
insuficiena cardiac, diseminri septice etc., aceste manifestri generale nedepinz%nd de e9tensia local a procesului infecios.

For'e 0& " 0e Av"rturi#e c"mp#icate prin infecie au ta!#"u c#inic f"arte p"#im"rf' cu trecere rapid de #a " f"rm c#inic #a a#ta) mprirea n f"rme c#inice ine seama de manifestarea c#inic (i parac#inic prep"nderent) t ?stfel, se disting urmtoarele forme, clinice0 Av"rtu# c"mp#icat febril "simplu$ este forma cea mai simpl &i mai des %nt%lnit a a#ortului complicat. +e
%ncadreaz aici toate a#orturile febrile "mai mult de *(7;, care persist peste 24 de ore$ a#ort cu stadiu I clinic.

Av"rtu# c"mp#icat cu stadialitate depit "II &i III$ cuprinde formele de a#ort infectat din stadiul II &i III
"miometrite, abces uterin, salpingoo#aritr pei#iperitonit, peritonit generalizat$.

Av"rtu# c"mplicat cu oc septic) cu modificri .emodinamice0 7&ip"tensiune ca#d sau receS' fe!r' fris"ane' a$itaie psi&"m"t"rie sau "!nu!i#are'
- oligo,anurie,

sau cu m"dificri pr"funde "r$anice' m"rf"#"$ice (i funci"na#e a#e "r$ane#"r vita#e6 dezec&i#i!ru f#uid"%c"a$u#ant (apariie de purpur' pete(ii' ec&im"ze)' insuficien rena#' &epat"rena#' insuficien respirat"rie etc' Av"rtu#;93 c"mp#icat cu necroz uierin este o form foarte gra#, cu leta, litate mare. /anifestarea c#inic este cea de av"rt c"mp#icat cu stare septic' fe!r' fris"ane 6 c"#"raie !run' ne$rici"as' a e,"% (i end"c"#u#ui' s n$erare va$ina# fetid' care une"ri ia aspectu# de zeam de carne stricat' uter f#asc' f"arte durer"s' scderea numru#ui de tr"m!"cite su! ;JJ JJJImm*.

XL /*ortul complicat cu septicemie sau septico,piemie. -entru s"ra medica# din am!u#at"r' care tre!uie s urmreasc $ravide#e cu mu#t c"mpeten este necesar s se precizeze urmt"are#e6 semne#e funci"na#e (&em"ra$ia (i durerea) nu se manifest c#asic ca n av"rturi#e sp"ntane' #a nceput apar dureri #"m!"%a!d"mina#e mai surde' c"ntinue sau cu pauze' &em"ra$ia p"ate fi mai pr"nunat #a sarcini#e mai avansate) Une"ri p"ate s apar &em"ra$ia ca simpt"m prim (i d"minant (f"arte a!undent' cu c&ea$uri care ump#e va$inu# urmat de stare de ("c &em"ra$ie' c"#aps)) Une"ri' interva#u# de timp dintre practicarea manevrei a!"rtive (i manifestri#e c#inice p"ate dura de #a c teva zi#e #a una%d"u sptm ni' c nd apare av"rtu# c"mp#icat pr"priu%zis) Infecia ns se c"nstituie de #a nceput ca urmare a c"#"nizrii cu f#"r micr"!ian va$ina# (i cervica# e,istent (sapr"fit) a #"cu#ui de nidaie a "u#ui (situsu#ui nidai"na#)) Aceast z"n este un e,ce#ent mediu de cu#tur pentru dezv"#tarea f#"rei aer"!e (i anaer"!e' ceea ce determin une"ri " ev"#uie c#inic sever) S"ra medica# din am!u#at"r va inf"rma medicu# #a cea mai mic suspiciune de av"rt' pentru ca !"#nava s fie internat de ur$en ntr%un serviciu de specia#itate) S*a# & rea , a!"o/* 0u&u 0& " 0 ,e aCor* 0o'%& 0a* %r " "3e0- e <B" spital( 0ia$n"sticu# c#inic a# av"rtu#ui c"mp#icat se sta!i#e(te n spita#e#e terit"ria#e sau .udeene' unde e,ist serviciu de specia#itate "!stetric%$inec"#"$ie (cu pri"ritate n spita# .udeean)) 0ia$n"sticu# se !azeaz pe6 ;) Anamnez C"nfirmarea anamnestic a naturii manevrei a!"rtive (7umedV sau ''uscatS)K a timpu#ui scurs de #a prac% ticarea acesteia (c nd este p"si!i#)) *. 29amenul fizic general Stare $enera#' temperatur' tensiune arteria#' pu#s' respiraie' c"#"raia te$umentu#ui' diurez' starea func% i"na# a inimii' a sistemu#ui nerv"s centra# etc)

O) E,amenu# a!d"menu#ui (i -recizarea stadiu#ui anat"m"%c#inic (stad ^#izare)6 c"nsu#tu# $inec"#"$ic a!d"men sensi!i# mete"rizat' uter m"a#e' f#asc e,amen cu va#ve#e6 caracteristici#e secreiei va$ina#e (san$vin"#ent' crem"as'
fetid))

4. 29amene de laborator

-re#evarea "!#i$at"rie din cana#u# cervica# pentru e,amen cit"!acteri"#"$ic (fr"tiu >ram (i cu#turi) pentru $ermeni aer"!i (i anaer"!i) Rec"#tare de s nge pentru 0 [ e,amen !acteri"#"$ic (&em"cu#tur)' o .emoglobin,

.ematocrit, leucocitoz &i formula Ieucocitar, trombocite, o glicemie, ionogram, ec.ilibrul acido,bazic "prin micrometoda ?strup$, uree, fibrinogen, timp kuic/,5oSe%l.

E,aminare radi"#"$ic t"racic' a!d"mina# (se p"t pune n evident ima$ini &idr"aerice (perf"raie uterin etc))) E#ectr"cardi"$ram)

). Aonitorizarea clinic

Urmrirea funcii#"r vita#e (respiraie' pu#s T)A))) 0e!itu# urinar va fi m"nit"rizat c#inic prin p#asarea end"vezica# a unei s"nde pentru nre$istrarea "rar a f"rmrii uri ni i)

Frecizare. =ractic, orice agent patogen,aerob sau anaerob poate pro#oca infecia cilor genitale "enterococ,
streptococ, stafilococ, <iebsiella) #sche6 richia coli, proteus) Clostridiurn perfringens etc.$.

0intre $ermenii >ram%ne$ativi' n u#timii ani pe prim p#an ca vi"#ent (i $ravitate s%au situat $ermenii anaer"!i din $rupu# 2acter"ides) T"ti ace(ti $ermeni s nt capa!i#i s e#i!ereze e,"t",ine (i mai a#es H prin #iza prea#a!i# a $ermeni#"r >ram ne$ativi%end"t",ine) Apariia strii de ("c septic este #e$at de ptrunderea intravascu#ar a repetate descrcri de $ermeni (i mai a#es a t",ine#"r acest"ra) C"mp#icaia e,trem este insuficienta rena# acut' cu stare $enera# a#terat 6 icter (c"nsecin a &em"#izei masive)' stare de pr"straie (imp"si!i#itatea de a reaci"na #a e,citanii e,terni' apatie' )' a#te"ri c"m c"nvu#sivant' fe!r LJH L;Q cu fris"ane repetate' $rea' vrsturi) Tensiunea arteria# sczut H stare de ("c' c"#aps' se insta#eaz anuria (i une"ri apare &epat"%sp#en"me$a#ia K apar fen"mene de c"a$u#are intravascu#ar diseminat) N.8.8.$.?. /titudinea ?#ortul complicat prin infecie odat diagnosticat, terapeutic se ncepe de ur$ent " terapie c"mp#e, 6 " ?sigurarea #entilaiei pulmonare o9igenoterapie. o >ratamentul strii septice0 antibiotice sau chimioterapie. =%n la stabilirea antibiogramei se recomand o asociere de antibiotice.
;ombinaiile de antibiotice recomandate s%nt urmtoarele0

% penici#in > ;5%20 milioaneU424. sau o9acilin 4, g %n in<ecii i.m."1flacon P 0,2)0g &i 0,)00 g$ % gentamicin 120 mg424 ore %n in<. a 40 mg la ( ore. % metronidazol 2 g424 ore pe cale oral sau $I4L "re pe ca#e recta# sau in.ecta!i# 5JJ m$ #a ;4 "re i)v) = a#t sc&em' este as"cierea o%acilin "*4 g424 ore, in<ectabil sau perfuzabil asociat cu clorocid "2 g424
ore %ntr,o perfuzie unic scurt 100 ml `P bolus$ &i Lanamicin "1 g424 ore in<ectabil$ sau gentamicin "0,120 g P * fiole$ %n cazul unei afeciuni renale ce contraindic terapia .cu /anamicin.

-entru tratamentu# infecii#"r cu $ermeni anaer"!i6 metr"nidaz"#6 se p"ate administra n s"#uie perfuza!i# p n #a 4 $I4L "re' n "vu#e va$ina#e (;H4 $I4L "re) sau su! f"rm de sup"zit"are intrauterin) As"cierea de ",aci#in' c#"r"cid' ?anamicin (sau $entamicin)' metr"nidaz"# se rec"mand ca cea mai !un p n #a sta!i#irea anti!i"$ramei) Ap"i se c"ntinu cu as"cieri de anti!i"tice c"nf"rm' anti!i"$ramei) " C"m!aterea ("cu#ui (vezi 75"cu#V cap) ZI (i 75"cu# &em"ra$ieV cap) ZII)6 refacerea v"#emiei6 s n$e iz"$rup (i iz"R&' p#asm' c"m!aterea tu#!urri#"r &idr"e#ectr"#itice6 s"#uie c#"rur"%s"dic iz"t"n 9QI00 "ser fiziologic$, soluie
Cinger "calciu, potasiu %n funcie de ionogram$, ,

s"#uii macr"m"#ecu#are 6 su!stitueni de p#asm 6 de,tran LJ (sin"nim r&e"macr"de,)K de,tran UJ (sin"nim maer"de,)K marisan$ (sin"nim p#asm"% $e#' &aemace#)) 3bser*aie. -up abordarea unei #ene, la indicaia mediculuiO sora medical #a recolta probele de laborator.
&i apoi #a institui, perfuzia cu soluiile indicate. -ac puncia #enoas nu reu&e&te la #enele superficiale, se #a aborda #ena femural sau <ugular de ctre cadre competente sau medicul #a face denudarea #enei. +ora medical #a a#ea pregtit materialul necesar pentru aceast mane#r.

Cre(terea eficienei mi"cardu#ui (i ec&i#i!rarea' tensiunii arteria#e6 ;9P 0 t"nicrdiac<e6 lantozid '; 0,4 mg Ri.#. la ore '1 "1. fiol '`^\ 0,4mg$ \'`
X1 fiol P 0,) mg$. 1
1

: 0 : ^ digo9in 0,) .mg la.4,g ore

iq j% MM ' ' % 6 K d < 1 d I ) d M, iLM 1 M M Su!stane nec#i$ita#ice6 d"pamina' cu aciuni mu#tip#e6 cre(te eficienta mi"cardic' ame#i"reaz perfuzia periferic' perfuzia tisu#ar' cu efect fav"ra!i# pentru rinic&i' ficat' p#m n (ec&i#i!reaz tensiunea arteria#' previne

insuficienta rena# acut I)R)A)) 0"pamina se administreaz n perfuzie cu de!it c"nstant (; fi"# Nd ;J m# J'5:)) C"ninutu# unei fi"#e se diz"#v n 45J m# s"#uie sa#in sau $#uc"zat iz"t"n) -erfuzia se ncepe cu un ritm de ;LHO5 de picturi pe minut' sc% z ndu%se pr"$resiv #a L H 3 picturiIminut) Administrarea se face "!#i$at"riu su! suprave$&erea c#inic (i &em"dinamic' izupre# n perfuzie (; m$ n 5JJ m# $#uc"z 5:) " fi"# N J'4 m$) -entru "!inerea unei !une circu#aii periferice) &C% der$in as"ciat cu pr"pran"#"# sau p#e$"mazin cu pr"pran"#"#) /eninerea diurezei6 manit"# (s"#uie 4J:' perfuzie i)v))' fur"semid' C"m!aterea acid"zei cu !icar!"nat de s"diu s"#uie m"#ar PL:0 &i4sau soluie >.5.?.A. "trometanol$, %n
funcie de p5 sang#in.

C"m!aterea fen"mene#"r de c"a$u#are intravascu#ar cu &eparin (5JH;JJ uniti pe ?i#"c"rp (i pe 4L "re n perfuzie c"ntinu)) 0up u#tima d"z de &eparin se c"ntinu imediat cu tr"m!"st"p (c"m% primate)) /i.#"ace#e terapeutice $inec"#"$ice%c&irur$ica#e de eradicare a focarului septic uterin s%nt0 c&iureta.u# uterin' &isterect"mia t"ta# cu ane,ect"mie' #aparat"mie cu drena.u# mu#tip#u aR cavitii perit"nea#e) C&iureta.u# uterin se face numai n f"rme u("are' "rice dep(ire a stadia#itii #"ca#e ;' c"ntraindic c&iureta.u# uterin' care n aceste c"ndiii are efecte dezastru"ase) 0ar n cazuri#e cu s n$erare de"se!it de a!undent' c&iureta.u# tre!uie fcut imediat pentru rea#izarea &em"stazei' c"nc"mitent cu ap#icarea ce#"r#a#te msuri de terapie intensiv) Une"ri c nd #a t"ate strdanii#e fcute prin mi.#"ace#e terapeutice medica#e' az"tu# are tendine de cre(tere (va#"area ureei san$vine atin$e va#"area de 4 $:0$ cu apariia fenomenelor de insuficien
renal acut etc., c.iureta<ul uterin #a fi practicat de necesitate, eradicarea focarului septic uterin fiind'obligatorie pentru ca s se poat recurge la efectuarea dializei ".emodializei$R"#ezi insuficiena renal acuta rinic.i artificial$.

In situaii de e,cepie (i anume n cazuri#e de ("c septic de $ravitate e,trem n care starea !i"#"$ic a femeii nu permite practicarea vreunei intervenii "perat"rii minime' nici evacuarea instrumenta# a cavitii uterine' se va pr"ceda t"tu(i #a diri.area cazu#ui pentru dia#iz) *ie c este v"r!a de &isterect"mie t"ta# ( ndeprtarea uteru#ui) (i ane,ect"% mia !i#atera# ( ndeprtarea ane,e#"r) ca n necr"za uterin sau perf"raie' fie c este v"r!a de #aparat"mie (i drena.' ca n perit"nita $enera#izat' intervenia c&irur$ica# este de "!icei sa#utar' sa#v nd viaa femeii) n cazu# necr"zei uterine' a#e crei #eziuni%se e,tind f"arte rapid' prec"citatea interveniei este fact"ru# c&eie n "!inerea succesu#ui) =rice tentativ de pstrare a uteru#ui n cazuri#e de av"rt c"mp#icat cu necr"z uterin' are efecte $rave (e,itus)) De re2inut. !ora medical trebuie s fie i ea contient de faptul c principala cale de evitare a decesului matern n avortul
complicat prin infecie este conduita profilactic.

-entru a ndep#ini n c"ndiii "ptime sarcini#e pe care specia#itatea i #e impune' s"ra de "!stetric% $inec"#"$ie are nev"ie' pe # n$ cun"(tine temeinice de "!stetric n"rma# (i pat"#"$ic' (i de n"iuni de pat"#"$ie $enera#) S nu%(i ia rspunderea unui caz care%i dep(e(te c"mpetena) n activitatea din am!u#at"r' " prim "!#i$aie a sur"rii medica#e decur$e din a (ti s de"se!easc cazu# n"rma# de ce# pat"#"$ic' s semna#eze imediat medicu#ui atunci c nd !nuie(te cea mai mic an"ma#ie n timpu# sarcinii sau n cazu# suspiciunii de pr"v"care de av"rt) Ea va duce " aciune de educaie sanitar pr"fi#actic' iar n caz de suspiciune de av"rt pr"v"cat se (tie c este f"arte imp"rtant anamneza6 cu ce a f"st pr"v"cat av"rtu#' natura manevrei a!"rtive' ca (i interva#u# de timp dintre pr"v"carea acesteia (i prezentarea femeii #a c"nsu#t medica#) Aceast inf"rmaie este de mare f"#"s pentru medic n vederea atitudinii terapeutice) S"ra medica# tre!uie s

(tie c n cazu# unei manevre a!"rtive 7umedeV (intr"ducerea n cavitatea uterin a un"r s"#uii' ser fizi"#"$ic' ceai de mu(ee#' a#c""#' i"d' spun' deter$eni etc))' necr"za se pr"duce n m"d si$ur (i ev"#ueaz n decurs de minute) Se impun msuri ur$ente de transp"rt #a spita#) Temeinic pre$tit pr"fesi"na# (i cun"sc nd c"nsecine#e av"rtu#ui pr"v"cat' s"ra medica# va (ti s duc " aciune uti#' c"nvin$t"are' de educaie a femei#"r n vederea suprimrii acest"r practici) n activitatea pr"fesi"na#' #a #"cu# de munc (am!u#at"r sau stai"nar)' msuri#e de ur$en sta!i#ite de medic tre!uie ap#icate cu ma,imum de rapiditate (i c"rectitudine' pentru c' de ce#e mai mu#te "ri' de fe#u# n care este ap#icat tratamentu# (i de rapiditatea administrrii acestuia' depinde reu(ita sa#vrii !"#navu#ui) 0e aceea' cadru# mediu tre!uie sr&i formeze o cultur medical',permanent %mbuntit, s caute s
%n#ee c%t mai multe mane#re necesare, s aib pregtite materialele &i medicaia presupuse necesare %n cazuri de urgen,

-rin sarcin extrauterin sau ectopic se %nelege implantarea produsului de concepie %n afara ca#itii
Uterine.

Sarcina e,trauterin c"nstituie " ur$en c&irur$ica# (a!d"men acut c&irur$ica# $inec"#"$ic)) N.8.$.8. :tiologia =rice piedic n mi$rarea "u#ui de #a "var prin tr"mp' spre uter' p"ate fi cauza sarcinii e,trauterine) Cum sarcina e,trauterin se nt #ne(te n apr"ape 9J: n tr"mp' fact"rii eti"#"$ici intereseaz n $enera# aceast #"ca#izare (i depind de m"dificri#e !i"#"$ice a#e "u#ui (i ca#iti#e anat"mice (i funci"na#e a#e tr"mpei) Astfe# se distin$6 Cauze "vu#are6 dezv"#tri an"rma#e a#e "u#ui6 "u mare' "u nere$u#at' m"dificri cr"m"z"mia#e (ca% ri"tip an"rma#)' fact"r spermat"z"idic (!r!ai cu an"ma#ii de numr (i f"rm a#e spermat"z"izi#"r)) Cauze tu!a re 6 " ma#f"rmaii tu!are c"n$enita#e6 tr"mpe sinu"ase' infanti#e' #un$i' cu Iumen n$ust' &ip"p#azie' [pr"cese inf#amat"are uter"%ane,ia#e6 " mic("rarea #umenu#ui tu!ar (prin edem)' [ a#terarea ci#i#"r vi!rati#i end"tu!ari' o perturbarea peristalticii tubare, *act"ri &"rm"na#i6 [ deficiene a#e c"rpu#ui $a#!en' [ "vu#aie nt rziat' [ tratamente &"rm"na#e) Eti"#"$ie e,tratu!ar 6 [ aderene perit"nea#e peritu!are care c"mprim tr"mpa' " tumori ale trompei, ale organelor %n#ecinate "uter, o#ar, mezenter etc.$, o
inflamaii pel#iene.

/i.#"ace c"ntraceptive) ntreruperi de sarcin [ f"#"sirea steri#ete#"r' antic"ncepi"na#e#"r' " av"rturi pr"v"cate)

4JJ

K.5.*.*. +ocalizarea sarcinii e%trauterine

L"ca#izarea p"ate fi6 (fi$) P)4) Tu!ar Hd cea mai frecvent p"ate fi6 interstiia#' istmic' ampu#ar' pavi#i"nar ( n partea cea mai e,tern a tr"mpei) =varian

5 Y <ig. N.$ +ediul posibil al sarcinii e9trauterine0 l. inter, ' stiial1 2. islmica 1 *.
ampular

4. %n pa#ilion1 ). o#a, rian1

. tubo,o#arian1 6. abdominal.

H A!d"mina#) -"ate fi primiti* H "u# se $refeaz de #a

nceput n cavitatea perit"nea# K secundar H dup e,pu#zarea #ui din tr"mp cu reimp#antarea n perit"neu)

K.5.*.4. Semne clinice a

%n sarcina e9trauterin necomplicat

Semne#e c#inice funci"na#e p"t fi nmnunc&iate ntr%" triad simpt"matic principa# K durere' an"ma#ii de cic#u' metr"ra$ii) [ 0urerea are $rade diferite' de #a " simp# .en #a crize par",istice' p"ate fi c"ntinu sau c"#icativ' #"ca#izat ntr%una din f"se#e i#iace sau n a!d"menu# inferi"r' cu iradiere n pe#vis' #"m!e' c"aps sau #a distan (epi$astru' spate' re$iune scapu#"ume% ra#) /tenie[ -rice sarcin care evolueaz cu durere) este suspect de sarcin
e%trauterin.

H ?nomaliile de ciclu s%nt %nt%rzieri ale menstruaiei de 142 zile, ori


un a#ans de c%te#a zile fa de durata normal a menstruaiei, sau diminurii cantitii &i duratei ultimei menstruaii, e Aetroragiile %nsoesc de cele mai multe ori sarcina e9trauterin, dup o %nt%rziere a menstruaiei. 5emoragiile s%nt0 fie continue "60% din cazuri$ fie intermitente, s%nge ro&u.

Un semn imp"rtant este c"nsiderat ns &em"ra$ia mic cu s n$e ne$rici"s' ("c"#atiu) Semne neur"ve$etative de sarcin (discrete)6 $rea vrsturi etc) Amee#i p n #^ #ip"timie)

e9amen fizic

d Tactu# va$ina# pune n eviden 6 c"#"rarea vi"#acee a%va$inu#ui (i c"#u#ui' ori%iciul cer#ical %nc.is,

uteru# u("r mrit) A"#umu# este ns inferi"r v rstei sarcinii' de c"nsisten mpstat (cu caracter de sarcin)' ram"#it' tum"are Iater"%uterin' m"!i#' care se dep#aseaz cu uteru#' f"arte sensi!i# #a pa#pare' semne determinate de iri$aia perit"neu#ui pe#vian prin &em"ra$ii tu!are #imitate 6 d semnu# 7iptu#14 -ouglas,ului
"durere ascuit la tactul fundului de sac posterior$, o durere %n fundul de sac anterior &i o senzaie imperioas de miciune.

/tenie. Se rec"mand ca

n prezena un"r semne funci"na#e care presupun " sarcin ect"pic' !"#nava s fie trimis (cu dia$n"sticu# de suspiciune) #a spita#' #a un serviciu de specia#itate cu p"si!i#iti de intervenie c&irur$ica#' fr s se mai fac tactu# va$ina#' pentru c un simp#u e,amen va$ina# p"ate pr"v"ca ruptura unei sarcini tu!are' cu c"nsecina unei &em"ra$ii interne)

%n spital

E,aminri parac#inice6 E,p#"rri radi"#"$ice (radi"$rafie a!d"mina#' &is% ter"sa#pin$"$rafie)) Ec"$rafie (u#tras"nografie$. E,p#"rri &"rm"na#e (dia$n"sticu# !i"#"$ic sau imun"#"$ic de sarcin)) C&iureta. !i"ptic) -uncia fundu#ui de sac 0"u$#as6 se e,tra$e s n$e de "!icei nec"a$u#a!i# cu micr"c&ea$uri' s n$e ne$rici"s' s n$e cu a#terri a#e $#"!u#e#"r r"(ii)) Ce#i"scopie "laparascopia$. Laparat"mia e,p#"rat"are este actu# fina# (i ce# mai specific m"d de dia$n"stic) E,aminri#e de #a!"rat"r s nt nespecifice' arat m"dificri determinate de &em"ra$ia intraperit"% nea# 6 scderea numru#ui de &ematii (i de &em"% $#"!in' &iper!i#iru!inemie' &iper#euc"cit"z etc)

b$ %n sarcina e9trauterin Sarcina e,trauterin p"ate s fie urmat de numer"ase c"mp#icaii6 complicat t"rsiunea de ane, $ravid' infecie acut sau cr"nic (sa#pin$it)' &em"% sau pi"sa#pin,' perit"nit sau pe#viperit"nit' "c#uzie intestina#) Cea mai frecvent (i $rav c"mp#icaie este &em"ra$ia intern) Simpt"mat"#"$ia n sarcina e,trauterin c"mp#icat este n funcie de a!undena (i !rusc&eea &em"ra$iei) Kul implantat %n peretele tubar poate determina dou feluri de accidente .emoragice0 a#ortul tubar &i4sau ruptura trompei. Accidente#e &em"ra$ice s nt6 d &emat"sa#pin,u# (c"#ecie san$vin"#ent n cavitatea tu!ar' pr"venit din dez#ipirea "u#ui)K d &emat"ce#u# (fi$) P)O) pe#vian (&em"ra$ie intraperit"nea# circumscris' #"ca#izat)' inundaie perit"nea#' caracterizat printr%" &em"ra$ie !rusc (i a!undent (;H;'5 # s n$e))

1e reinut, c%nd .emoragia nu este mare &i nu afecteaz starea general, la simptomatologia descris "la
punctul ,,aN$ se adaug un -ouglas dureros, a crui puncionare este poziti# "s%nge incoagulabil cu micro, coaguli$. K puncie poziti# %n -ouglas este do#ada unei .emoragii &i se indic totdeauna o inter#enie c.irurgical de urgent. %n inundaia peritoneal se dez#olt un tablou de' abdomen acut .emoragie. -ebut brutal cu1

[ .un$&i de e,trem vi"#ent' #"ca#izat de "!icei n una din f"se#e i#iace' " pierderea cun"(tinei (#ip"timie)' o starea generala se altereaz0 pa#"area te$umentu#ui (i a muc"ase#"r' sud"ri reci' e,tremiti reci' pu#s acce#erat ;4JH;LJIminut' s#a! !tut' tensiunea arteria# pr!u(it' dispnee' an,ietate' sete accentuat (stare de ("c 1 .emoragie$,

a!d"men !a#"nat (i sensi!i# #a pa#pare' cu " u("ar aprare muscu#ar' [ pa#parea fundu#ui de sac 0"u$#as pr"v"ac " durere vie (7iptu#8 0"u$#as%u#ui) (i !"m!eaz' puncia 0"u$#as%u#ui este p"zitiv (se e,tra$e s n$e nec"a$u#a!i# cu micr"c&ea$uri)) 1e reinut, &em"ra$ia a!undent H inundaia perit"nea# (&em"perit"neu#) este
marea dram a!d"mina# (i este ur$en e,trem)

K.5.*.J. Conduita de urgen

In c"ndiii#e de teren' s"ra medica# va tre!ui s anune de ur$en medicu# n cazu# apariiei un"r semne c&iar min"re care p"t suspecta " sarcin e,trauterin) 0ia$n"sticu# # va face medicu#' dar s"ra medica# tre!uie (i ea s recun"asc rapid semne#e accidente#"r sarcinii e,trauterine' semne#e unei &em"ra$ii interne' pentru ca msuri#e de prim a.ut"r indicate de medic' s fie ap#icate pr"mpt) 1e reinut. ! stare lipotimicT la o femeie tnr?ca i un sindrom de
abdomen acut hemoragie la femei la vrst procreaiei, trebuie s orienteze diagnosticul spre o ruptur sau avort tubar al unei sarcini ectopice.

/suri#e de prim a.ut"r tre!uie #uate c&iar n timpu# transp"rtu#ui spre spita# sau p n vine ma(ina sa#vrii 6 [ repaus a!s"#ut n p"ziie Trende#en!ur$ m"derat' " mia#$in (; fi"#) i)v) #a indicaia medicu#ui' [ a!"rdarea unei vene H cu pre#evarea c"nc"mitent a s n$eiui pentru determinarea $rupu#ui san$vin' R& (i a a#t"r date de #a!"rat"r (vezi pretratamentu# ("cu#ui (i ("cu# p"st&em"ra$ic)) Cateterizarea venei permite ap#icarea msuri#"r de c"m!atere a ("cu#ui' meninerea ec&i#i!ru#ui &em"dinamic (prin s"#uii crista#"ide%#ic&ide e#ectr"#itice iz"t"ne N ser fizi"#"$ic' s"#) Rin$er' s"#uii macr"m"#ecu#are' p#asm' transfuzii de s n$e))

%n spital

Se c"ntinu msuri#e de de("care (reanimare pre% (i intra"perat"rie)' c"rectarea ec&i#i!ru#ui acid"% !azic etc) Intervenia c&irur$ica# c"nst n e,tirparea tr"mpei c"mpr"mise (sa#pin$ect"mie) sau c nd este p"si!i# (mai a#es #a femei#e care n%au c"pii) se ncearc c"nservarea tr"mpei) n cazuri $rave de necesitate se practic &isterec% t"mia) /teniei .ergi*ersarea internrii bolna*ei sau a in*eniei chirurgicale poate costa *iaa bolna*ei.

Mo&a Cez 0u Iar( <$ ,a* 1or'() R ..>cD EnFG; ) /"#a vezicu#ar este de$enerescenta c&istic a vi#"zitti#"r c"ria#e<(fi$) (.4, a) b$ 2tiologia0 procese
inflamatorii utero,ane9iale "endometrite, ane9ite$1 bol%. cronice "tuberculoz, sifilis$, into9icaii cronice "alcoolism, tabagism$, multipar%, tatea, infecii #irotice1 tulburri endocrine, iradieri, tulburri imunologice1 deficit nutriionai,1 tulburri genetice.

Fig. ?.4 %ol hidatiform Tu'oarea & ' *a*( &a 0aC *a*ea u*er "( Tu'oarea %er1orB", u*eru& N.8.4.5. Simptomatologia [ @em"ra$ia este simptomul constant &i cel mai precoce0 &em"ra$ii#e s nt m mici' nedurer"^se' c"ntinue sau n puseuri' 1 cu
abundent cresc%nd,

s n$e r"(u pr"aspt' #ic&id' cu c&ea$uri) E#iminarea de vezicu#e (ca !"a!e#e de stru$uri) prin va$in este un semn pat"$n"m"nic' dar mai rar nt #nit) [ Anemie c"nsecutiv) [ Tu#!urri neur"%ve$etative (i e,a$erarea semne#"r dis$ravidice6 $reuri' vrsturi' edeme' "#i$urie' a#!uminurie (une"ri crize ec#amptice) [ Stare $enera# a#terat) semne fizice K.5.4.*. Atitudinea de urgen [ Uteru# este mai6 mare fat de v rst sarcinii (astfe#' fundu# uterin p"ate fi #a nive#u#
"m!i#icu#ui #a " sarcin m"#ar din #una a I#I%a))

=rice suspiciune de m"# tre!uie c"nsiderat un peric"# $rav (t se interneaz de ur$ent n spita#) 0ac%av"rtu# <survineK sp"ntan' pentru evitarea unei eventua#e reineri de%esut m"#ar se impune n m"d

pr"fi#actic c"ntr"#u# instrumentar a# cavitii uterine' asi$ur nd n prea#a!i# " mai !un t"nicitate uterin prin administrarea de ",istin (i er$"met) In caz de ur$en (accentuarea fen"mene#"r descrise) se impune evacuarea cavitii uterine (prin c&iureta.)' n acest caz se administreaz n prea#a!i# "cit"cice K n p#us' cadru# mediu va pre$ti !"#nava4J5 pentru intervenie' c"nf"rm indicaiei medicu#ui (transfuzie de s n$e)) 1e reinut, bolna#a care a a#ut mol se dispensarizeaz pe timp de * ani, pentru a surprinde din timp
e#entuala apariie a corioepiteliomului "tumoare malign$, care este complicaia ma<or a sarcinii molare.

Cadru# mediu' prin vizite#e #a d"mici#iu' va putea prin inter"$at"riu s semna#izeze apariia un"r fen"mene (&em"ra$ii' &ip"inv"#uie uterin' persistena metr"ra$iei etc)) (i va anuna medicu# pentru a transp"rta pacienta #a spita# n caz de nev"ie' unde se p"t face (i determinri &"rm"na#e

($"nad"tr"fine)) n prezena semnelor de malignitate se opereaz de urgen ".istereciomie total cu ane9ectomie bilateral$. Sarcina cervica# NOF Sarcina cervica# se dezv"#t fie n c"#' fie n c"# (i istm (sarcin cervic"ist% mic)) Apare mai frecvent #a mu#tipare' n caz de #eziuni de c"#' c&iureta.e mu#tip#e' end"metrite (i c"nstituie una din ce#e mai temute c"mp#icaii a#e $raviditii prin masivitatea &em"ra$iei ce are #"c cu "cazia av"rtu#ui) N.8.?.8. &imptomatologia " 5emoragie moderat la %nceput, ce de#ine progresi# abundent, o
29amen local0

di#atarea c"#u#ui su! f"rm de 7!ut"ia(11, de consisten moale, c"rpu# uterin mai mic dec t c"#u#) " ?menoreea de sarcin este de asemenea prezent "important pentru
punerea diagnosticului$.

1e reinut, dat"rit &em"ra$iei care devine a!undent' viaa $ravidei este

n peric"#)

K.5.J.*. ;ratamentul

0e"arece &em"ra$ia p"ate reaprea (i dup c&iureta.' tratamentu# este de "!icei c&irur$ica# (&isterect"mie t"ta#)' unica intervenie sa#utar) Important, n cazuri de &em"ra$ie a!undent se face &em"staz de m"ment (pr"viz"rie)'
prin c"mprimarea a"rtei) q Cadru# mediu ( n #ipsa medicu#ui) va s"#icita sa#varea pentru a trimite #a spita# "rice femeie $ravid care s n$ereaz c&iar n cantitate mic)

HEMORAGIILE DIN A DOUA OUM6TATE A SARCINII In a d"ua .umtate a $raviditii' &em"ra$ii#e sint determinate de6 d p#acenta praevia' " dec"#area prematur a p#acentei n"rma# inserat (ap"p#e,ia uter"%p#acentar)' d &em"ra$ii#e din av"rturi#e mari' #una AHAI (studiate #a capit"#u# av"rturi)) d rupturi#e uterine) -#acenta praevia -#acenta praevia este inseria p#acentei n t"ta#itate sau n parte n se$mentu# inferi"r a# uteru#ui' spre de"se!ire de p#acenta n"rma# inserat (fi$) P)5)' ce se $seste n se$mentu# superi"r) In raport cu orificiul intern al colului uterin, placenta prae#ia poate fi0 lateral, marginal, central "care poate fi parial central$ "fig. (. , (.6, (.(, (.Y$.

)ig. )ig.

Hlacenta normal inserat $3nseria placentei pe segmentul superior#.

*.5 + *.$.

+ ,lacenta praevia. Iarietate lateral.

Eig. (.6 $ =lacenta prae#ia.


.arietate marginal.

Eig. (.( =lacent prae#ia.


.arietate central total.

)ig. *.- +J/3n/


seria parial cenK . iral.

4JU

N.$.8.8. #auze

K.*.5.*. Simptome

-r"cese#e' inf#amat"rii din sfera $enita# (end"% metrite)) /u#tiparitatea) Tum"ri uterine sau parauterine) @iper% sau &ip"p#azia end"metria#) Simpt"mu# principa# este &em"ra$ia uterin care are urmt"are#e caractere6 apare n u#time#e O #uni a#e sarcinii (sau %n tra#aliu, brusc$ 1 fr " cauz aparent' este nedurer"as' s n$e r"(u' viu' arteria#' de "!icei survine n"aptea' este intermitent' cu faze de aca#mie' ce p"t dura sptm ni) 3bser*aie. 0e "!icei &em"ra$ia este cu at t mai prec"ce (i mai a!undent' cu c t
inseria p#acentei este mai ."as ( n varieti centra#e de "!icei #a nceputu# trava#iu#ui)) Cauza &em"ra$iei este dez#ipirea p#acentei' care este vici"s inserat)

semne fizice

-a#parea a!d"menu#ui6 uteru# este re#a,at' prezentaia este mai ridicat) Tactu# va$ina#6 durer"s' c"# uterin deviat (i edemaiat) n fundu# de sac va$ina# se simt une"ri !ti arteria#e sincr"ne cu pu#su# matern (dat"rit intensei vascu#ari% zaii #"ca#e)) 1e reinut, este "!#i$at"riu s se evite n am!u#at"r manevre#e intempestive care
p"t accentua &em"ra$ia) E,amenu# va$ina# di$ita# se face numai ntr%" unitate spita#iceasc' cu asi$urarea un"r p"si!i#iti de reanimare (i intervenie imediat)

K.*.5.4. Diagnosticul diferenial

Se face cu 6 " 0ez#ipirea prematur a p#acentei n"rma# inserat (ap"p#e,ia uter"%p#acentar)' care este ns"it de stare de ("c (i c"ntractura #emn"as a uteru#ui' " Rup tura uterin cu simpt"mat"#"$ie dramatic' " *i!r"mu# uterin as"ciat cu sarcina) [ Rupturi de varice va$in"%vu#vare) /ai recent' p#acenta se #"ca#izeaz prin6 ec"$rafie (ce# mai e,act m"d de #"ca#izare a p#acentei)) Se mai p"ate face prin iz"t"pi radi"activi (scinti$ra% fie) (i radi"#"$ie (in.ecii cu su!stane de c"ntrast)) H =rice &em"ra$ie aprut #a " $ravid mai a#es n trim) III de sarcin nseamn internarea ei "!#i$at"rie n spita# pentru precizarea dia$n"sticu#ui)

K.*.5.J. Conduita de urgen


4JP

+u tre!uie prsit " $ravid cu p#acenta _prae#ia p%n ce nu a fost internat %ntr,un spital. -ac se fi9eaz
diagnosticul de placenta prae#ia, ea poate fi spitalizat 1, 2 sau c.iar * luni.

0e reinut c6

p#acenta praevia p"ate determina &em"ra$ii ce pun n peric"# viata mamei (i a c"pi#u#ui'A [ nu se p"ate c"nsidera "prit definitiv " &em"ra$ie din p#acenta praevia' de"arece n "rice m"ment p"ate reaprea " &em"ra$ie catastr"fa#)) Repaus #a pat p n vine ma(ina sa#vriiK a(ezarea n pat H n u("r p#an nc#inat spre cap) Administrare de antispastice (#a indicaia medicu#ui)6 o 1 fiol papa#erin, " ; fi"# atr"pin' " sau c&iar " fi"# mia#$in) dH Tamp"n steri# n z"na vu#var (nu n va$in)' ap"i mem!re#e inferi"are n e,tensie (i ncruci(ate) A!"rdarea unei vene cu insta#area unei perfuzii de $#uc"z (;JJH5JJ m#)) Transp"rtu# se va face cu mu#t atenie' fr z$uduituri' trepidaii etc) Atenie6 Ce nu tre!uie s se fac" pa#pare a!d"mina# ener$ic' tact va$ina# (mre(te &em"ra$ia' infecteaz etc))' ta mp "na. va$ina# (risc de &em"ra$ie (Cnfecie)' manevre intrava$ina#e' evitarea ef"rtu#ui !"#navei' inc#usiv ce# de mers' administrare de "cit"cice n caz c mem!rane#e s nt intacte' (i ana#eptice cardiace' fiindc mresc tensiunea' a$raveaz &em"ra$ia) Important. In caz de imposibilitate de transport urgent &i c%nd<medicul din teren gse&te gra#ida cu .emoragie
abundent, p%n la sosirea sal#rii medicul #a e9ecuta 0

ruperea artificia# a mem!rane#"r dac c"#u# uterin este di#atat' (i pun$a ape#"r este accesi!i# (fi$) P);J) ( n caz de e,trem ur$ent se di#at di$ita#)) -rin aceasta se suprim traciunea mem!rane#"r pe mar$inea p#acentei ("pre(te dez#ipirea (i &em"ra$ia)) n cazu# p#acentei praevia #atera#a (i mar$ina# acest pr"cedeu se s"#deaz eficient (cu ft viu (i mam snt"as)K < ni'l'^ a H c"mpresiunea n ."s a craniu#ui' prin intermediu perete#ui a!d"mina#%(se "!ine " c"mprimare &em"static ' asupra p#acentei)' ) % r %dn &sltzr6C administrare de "cit"cice numai dup ruperea mem!ranei o r r c u r .6P1 N.$.8.>. #onduita In .emoragii de mica important0 n spital c repaus la pat, administrare de antispastice (papaverin' atr"pin) dec"nectante etc)' o administrare de coagulante "calciu, .emosistan, adrenostazin, #enostat etc.$, v"r fi rec"#tate pr"!e de #a!"rat"r ($rupa san$vin' R&' &em"$ram etc))' " combaterea anemiei "transfuzii de s%nge sau micro, transfuzii$, " sora medical #a pregti materialele necesare &i instrumente sterile pentru a putea efectua prompt te.nicile
indicate de medic.

In &em"ra$ii masive 6d " concomitent cu msurile de reanimare se indic e#acuarea sarcinii "operaie cezarian$, "!servaie medica# permanent (urmrirea funcii#"r vita#e' c"m!aterea anemiei' prevenirea infec% ii#"r) (i n c"ntinuare' av nd n vedere c"mp#ica%
iile care pot aprea.

A%o%&e2 a u*ero%&a0e"*ar(. De0o&area %re'a*ur( a %&a0e"*e "or'a& "/era*( -rin dec"#area prematur a p#acentei n"rma# inserat' cun"scut (i su! denumirea de ap"p#e,ie uter"p#acentar' ne#e$em " dez#ipire paria# sau t"ta# a p#acentei n"rma# inserat' n timpu# $estatiei sau trava#iu#ui' av nd ca urmare un &emat"m retr"p#acentar) 4J9 N.$.$.8. :tiologie 0is$ravidia tardiv) -r"cese inf#amat"are cr"nice) /u#tiparitate) !,'[ Carene de acid f"#ie)

K.*.*.*. Simptomatologie 0ez#ipirea prematur de p#acent este un accident !ruta#' care survine n p#in sntate aparent' spre sf r(itu# sarcinii sau n cursu# trava#iu#ui) ] n f"rma ma."r $rav 6 durere vi"#ent n a!d"men cu insta#are !rusc' cu iradieri #"m!"%sacrate' " c"ntractur tetanif"rm a uteru#ui (7uter de #emnS) Uter mrit mai mu#t dec t v rst rea# a sarcinii) Cre(terea n#imii fundu#ui uteru#ui' &em"ra$ie redus 6 s n$e a crui cu#"are variaz de #a r"(u #a ne$rici"s (semn inc"nstant)) @em"ra$ia este un semn inc"nstant) n cazuri#e a(a zise 7interneV &em"ra$ia p"ate #ipsi c"mp#et' semne#e dis$ravidiei prezente6 &ipertensiune' edem' a#!umin' z$"m"te#e inimii ftu#ui nu se mai aud' c"#u# este nc&is sair de&iscent (desc&is)' iar se$mentu# inferi"r durer"s (i n tensiune #emn"as' e semne $enera#e6 , pierderea cun"(tinei' a$itaie sau pr"straie' an,ietate' pa#"are e,trem' transpiraii reci' sete accentuat' tu#!urri de sim (vz' auz)' pu#s fi#if"rm' &ipertensiune ap"i &ip"tensiune' "#i$"%anurie' stare de ("c) C"nduita prnfi#f#rtir [ urmrirea atent a $ravide#"r n cadru# c"nsu#taii#"r prenata#e' [ tratarea imediat a tutur"r dis$ravidii#"r' [ atenie de"se!it #a $ravide#e cu risc crescut' [ re$im i$ien"% dietetic c"respunzt"r' [ evitarea ef"rtu#ui fizic' traumatisme#"r' intemperii#"r) Internarea de ur$en ntr%" maternitate este "!#i$at"rie) - n #a internare' administrare de antispasm"dice6 papaverin' atr"pin (i sedative6 diazepam' p#e% $"mazin 0e("carea (i rem"ntarea strii $enera#e) Evacuarea rapid a c"ninutu#ui uterin H dac se ip"ate pe ca#e natura#' n caz c"ntrar se face "peraie cezarian) < ]

K.*.*.4. Conduita

In spital

Frecizare. In cazul imposibilitii e9ecutrii ungi. inter.#eniFc.irurgicaie din lips de condiii &i starea
generQ%aga bolna#ulufeste gra#a, se #a %ncerca declan&area tra#a<iuliii4' ' ,

/ai ri@Tse va ncerca s se "!in rela9area uterului prin0 Administrarea de mia#$in%i)v) " fi"# pentru suprimarea tetanizrii uterine% (sau m"rfin' di#auden)) In.ectarea se p"ate repeta) : +e rup membranele. %n ma<oritatea cazurilor dup cedarea tetanizrii uterului, contraciile,uterine:ritmice
anun tra#aliu.

[ Tra#aliul #a fi diri<at,%n i\ %n caz de .ipotonie,.ipo/i, nezie se faceierfuzIeTu"c t"cice K n &ipert"nie cu &iper?inezie se administreaz antispasm"dice) n aceste cazuri ftu# fiind m"rt' #a di#ataie c"mp#et se e,tra$e) Urmeaz ap"i e,tracia manua# de p#acent (i administrarea de er$"met) R"#u# cadre#"r medii de teren este de a urmri ndeapr"ape $ravide#e cu risc' de a avea asi$urate #a dispensar iu casa de na(tetri maeria#e#e p entru ntervenie n caz de ur$en) Rupturi#e uterine -rin ruptur uterin se ne#e$e apariia un"r s"#uii de c"ntinuitate care intereseaz inte$ritatea uteru#ui $ravid) A"r fi prezentate numai rupturi#e care apar dup 4P de sptm ni de $estaie (ft via!i#) sau n trava#iu' e,c#uz nd rupturi#e pr"v"cate de p#$i penetrante a!d"mina#e sau perf"raii#e fcute n cursu# av"rtu#ui) N.$.3.8. Garieti de rupturi uterine Se distin$ trei mari varieti de rupturi uterine (i (i anume6 Rupturi#e uterine c#asice' rupturi#e sp"ntane apar) n trava#ii dist"cice (dist"cii de !azin "s"s' prezentaii dist"cice H transversa#' fr"nta#' facia#' tum"ri praevia sau &idr"cefa#ie)) Rupturi#e pe utere cicatricea#e) Cicatrice dup "peraii cezariene' dup intervenii ca mi"mect"mie (e,tirparea unui mi"m uterin) deviaii' ma#f"rmaii) Rupturi pr"v"cate) Survin n urma un"r intervenii (versiunea prin manevre interne' ap#icaii de f"rceps sau a#te manevre "!stetrica#e manua#e sau instrumenta#e' f"#"sirea intempestiv de "cit"cice)) K.*.4.*. Clasifi6 ficare "forme de rupturi
uterine$

4;;

" %n funcie de localizare, rupturile pot fi0 a#e se$mentu#ui inferi"r' ns"ite de "!icei (i de rupturi a#e c"#u#ui uterin (pr"pa$ate de Ia c"# spre se$ment sau invers)' a#e c"rpu#ui uterin)% [ 0up cum s nt afectate straturi#e uterine (muc"as' muscu#"as' ser"as)6 c"mp#ete' c nd s nt interesate t"ate straturi#e uteru#ui' inc"mp#ete' interes nd unu# sau d"ua din stratu% ri#e perete#ui %uterin)

" n funcie de e,tensie 6) #imitat (#a "rificiu uterin' #a c"rp' se$ment)' pr"pa$at (de ila orificiul cer#ical la segment, de la segment la corp$., " n funcie de m"mentu# apariiei6 n timpu# sarcinii' n timpu# na(terii ( n trava#iu (i dup e,pu#sia ftu#ui)) [ n funcie de starea uteru#ui6 pe uter intact' pe uter cicatriceaR) H %n funcie de modul,de apariie0 n prezentaii eut"cice (i !azin "s"s n"rma#' n prezentaii dist"cice (i dist"cii "s"ase' dispr"p"rii fet"pe#viene' sp"ntane' pr"v"cate) K.*.4.4. #tiologie *act"rii care stau #a !aza apariiei rupturii uterine s nt mu#tip#i) Ei p"t aci"na fie iz"#at' fie n as"ciere) n rap"rt cu varieti#e meni"nate anteri"r' au eti"#"$ie diferit n funcie de6 v rst parturientei ($ravidei)6% $rupa< de v rst peste O5 dc ani este mu#t mai peric#itat K mu#tiparitate6 numru# mare de c&iureta.e au un r"# nsemnat' mediu# s"cia#6 pr"p"rie crescut de rupturi uterine #a femei#e din) mediu# rura# (dat"rit #ipsei sau penuriei c"nsu#taii#"r prenata#e (i asistenei in% tranata#e)' "!iceiuri a#imentare defectu"ase (e,ces de sare re$imuri ve$etariene)' antecedente $inec"#"$ice H "!stetrice#e (ma#f"rmaii uterine' av"rturii c"mp#icate' c&iureta.e' p#acenta praevia' sarcin m"#ar etc))' fact"ri $enerat"ri de ruptur uterin mai s nt6 dist"cii de prezentaie' dist"cii "s"ase' #eziuni anterir "are cervica#e' &idr"cef#ie nerecun"scut' di#atarea !ruta# a c"#u#ui uterin' c"ntracie uterin n e,ces) manevre "!stetrica#e (versiune intern' ap#icarea de f"rceps' presiuni#e pe fundu# uterin pentru a $r!i na(terea)' "cit"cice#e' a cr"r administrare fr " suprave$&ere intensiv a trava#iu#ui de ctre medicu# specia#ist' prezint riscu# unei rupturi uterine) K.*.4.J ;ablou , ,
# . clinic \$ ,

Rupturi#e uterine au un ta!#"u c#inic f"arte p"#im"rfK ii rap"rt )cu varietatea') ntinderea' #"ca#izarea #eziunii' dup cum s nt afectate straturi#e uteru#ui (c"mp#ete' in complete etc.$. In rupturile spontane pe
uter necica, triceal apar numeroase simptome &i semne "prodroame clinice$, care pre#estesc ruptura uterin &i care trebuie foarte bine cunoscute.

#lasic se disting,%

semne de pre, a) Semne#e de prerupt ur. ruptur uterin Este peri"ada n care se manifest sindr"mu# de distensie a# se$mentu#ui interi"r) Astfe#6 fen"mene#e care ns"esc un trava#iu trenant se accentueaz' c"ntracii#e devin din ce n ce mai frecvente' su!intrante' [ apar &ipert"nia uterin' &iperc&inezia' o dilataie staionar, : edem &i rigiditate de col, " partea'prezentat este sus situat &i nu progreseaz, dar cu bos #oluminoas,
e parturienta are dureri intense lombo,abdominale &i sacrale permanente &i este agitat, e btile inimii fetale se modific 0 apar semne de suferin fetal. -ac aceste semne nu s%nt obser#ate &i tratate la timp, apare iminena de ruptur uterin. %n consecin, ca urmare a contracturi[ uterine apare deformaia uterului,

c"rpu# uterin ia f"rma de c#epsidr (ceas"rnic de nisip' ca aceea a cifrei P)' 0in c"rpu# uterin ftu# este mpins n se$mentu# inferi"r f"arte destins (i su!iat' o datorit retraciei segmentului superior &i disten, siei e9agerate a
segmentului inferior, cele dou segmente "corpul &i segmentul uterin inferior$ s%nt separate printr,un inel de retracie 8inelul Dandr, conturat cu o strangulare pe uter &i care se urc progresi# spre ombilic "sindromul Dandl,Erommel$1 c ligamentele rotunde intr %n tensiune, se #d &i se pot palpa ca dou cordoane %ntinse &i dureroase0 o alte semne0

durere intens sp"ntan sau #a pa#parea se$mentu#ui inferi"r' tu#!urri urinare' semne#e de suferin feta# se accentueaz (ta&icardie accentuat (i pre#un$it' !radicardie)' s n$erare discret pe ca#e va$ina#)

+emne de !) Semne#e de ruptur se instaleaz dac obstetricianul nu inter#ine. ruptur uterin t" 0urere a!d"mina# e,trem de vi"#ent'< dup care dureri#e p n atunci vi"#ente se "presc !rusc) constituit

" Stare sinc"pa#' cu pa#"are (i acce#erarea pu#su#ui) S n$erare pe ca#e va$ina# (s n$e r"(u sau mar"niu) t"tdeauna prezent) 4;O La pa#pare se simt d"u tum"ri6 uteru# (i ftu# ( n rupturi#e c"mp#ete' cu e,pu#zia ftu#ui n perit"neu)) " Stare $enera# a#terat (("c &ip"v"#emic' une"ri neur"$en)) La tactu# va$ina# nu se mai percepe prezentaia) Sindr"mu# de ruptur nu este t"tdeauna ns"it de dispariia c"ntracti#itii uterine) 1e reinut, %n formele incomplete simptomatologia este mai insidioas, &tears &i diagnosticul dificil.

Atenie6 n rupturi#e pe utere cicatricea#e rare"ri e,ist " manifestare z$"m"t"as) 0urerea este redus) 0e"arece n uteru# cicatricea# ruptura p"ate de!uta une"ri n cursu# sarcinii' fiind #atent' se impune internarea femeii $ravide nc din sptm ni#e O5HO3 a#e sarcinii) n ruptura pr"v"cat e,ist manifestri cu t"tu# diferite' n rap"rt cu e,ecutarea manevre#"r) Important, administrarea de ocitocice %n prima sau %n a doua perioad a na&terii, %n special la multipare,
constituie o cauz frec#ent. =ersonalul mediu trebuie sa cunoasc toate cauzele care pot duce la rupturi uterine &i %n cazul gra#idelor cu risc crescut sau al gra#idelor aflate %ntr,o zon geografic greu accesibil, se &tie s le %ndrume &i s le con#ing de necesitatea internrii %n timp util %n materniti bine dotate.

0e asemenea' tre!uie s recun"sc 6 pr"dr"mu# c#inic (i sindr"mu# de prerup% tur uterin' pentru ca n #ipsa medicu#ui s ia msuri#e de ur$en de transp"rtare a parturientei #a spita#' eventua# msuri de prevenire a ("cu#ui) N.$.3.>. Frofilaxie %n cursul sarcinii Rupturi#e sp"ntane c#asice pe uter necicatricea# se p"t preveni prin6 c"nsu#taie prenata# .udici"as' " depistarea dist"cii#"r ("s"ase' de prezentaie) a ma#% f"rmaii#"r' " dispensarizarea acest"ra (i a) a#t"r $ravide cu risc (ce#e cu utere cicatricea#e dup cezariene sau a#te "peraii uterine' av"rturi numer"ase' dispr"p"rie ft%!azin)' precum (i a mu#tipare#"r' internarea acest"r $ravide nc din sptm ni#e O5HO3 a#e sarcinii) %n tra#aliu d C"nduita activ #a na(tere' c"rectarea tu#!urri#"r de c"ntrcti# tate uterin6 -rin msuri #uate #a timp' se p"ate evita accidentu# unei rupturi uterine)

0aca c"ntracii#e uterine ncep s devin din ce n ce mai vi"#ente (i durer"ase' pe un f"nd de t"nus din ce n ce mai ridicat (fr ca e#e s fi f"st pr"v"cat prin "cit"cice)' as"ciate (i cu ce#e#a#te semneamintite#a pr"% dr"mu# c#inic (i sindr"mu# de preruptur uterin' se administreaz spasm"#itice (atr"pin %f papa% verin)' mia#$in' !ara#$in' piafen' di#auden) [ -entru a nu peric#ita viaga mamei se impune trans% p"rtu# de ur$en ntr%un serviciu de specia#itate In "!stetric%$inec"#"$ie (cu serviciu c&irur$ica# !ine "r$anizat))

K.*.4.3. ;ratamentul n spital

Se va ncerca n c"ntinuare c"rectarea &iper?ine% ziei (i &ipert"niei uterine prin administrarea me% dicaiei n perfuzie) 0ac vi"#ena c"ntracii#"r uterine nu scade' se recur$e #a manevre#e "!stetrica#e curente' n funcie de c"ndiii#e n care manevre#e "!stetrica#e p"t fi e,ecutate) T"ate intervenii#e se e,ecut su! narc"z pr"fund pentru re#a,area se$mentu#ui) n practica intervenii#"r se va evita ra&ianestezia' de"se!it de pericu#"as) n% cazu# insta#rii sindr"mu#ui 2and#%*r"mme#' n prezentaii#e craniene cap intrat n e,cavaie sau c"!"r t' cu di#atarea c"mp#et a )c"#u#ui se pr"cedeaz #a 6 ap#icare de f"rceps sau vacuum e,% tract"r) n prezentaia pe#vian dac di#ataia este c"mp#et' se intervine cu a.ut"r manua#' ca n t"ate pe#viene#e) 0up intervenii se pr"cedeaz #a% e,p#"rarea manua# a cavitii uterine' pentru a%i verifica inte$ritatea) n prezentaii#e pe#viene cu di#atare inc"mp#et sau dac ap#icarea de f"rceps n prezentaii#e craniene nu p"ate fi practicat' terminarea na(terii se face prin "peraie cezarian) n cazuri#e de sindr"m de preruptur' c&iar pe ft m"rt' tre!uie s se recur$ #a "peraie cezarian' de"arece em!ri"t"mia este t"tdeauna difici# n asemenea c"ndrii) T"ate rupturi#e uterine c"nstituite (i dia$n"sticate' survenite n cursu# sarcinii' trava#iu#ui sau dup na(tere (rupturi sp"ntane sau pr"v"cate' c"mp#ete sau inc"mp#ete) se "pereaz' de ur$en) 0 S"ra medica# va avea pre$tite t"ate materia#e#e (i medicamente#e necesare pentru aceste intervenii de ur$enK va cateteriza ce# puin d"u

%n rupturi uterine constituite

4;5

ci ven"ase (se rec"mand ca una dinte#e s fie fcut de medic' prin denudare)) S"ra ipre$te(te materia#e#e necesare (i serve(te medicuU<i H S"ra medica# va asi$ura administrarea <)cantitii de s n$e iz"$rup'
iz"R& rec"mandat de medic (circa O JJJ]m#) (i a#te s"#uii' medicamente indicate)

&mportant " sora medical trebuie s &tie c tabloul clasic descris nu este %nt%lnit %n practic dec%t rar -e multe ori e9ist o
simptomatologie neconcludent. -urerea este redus, me, troragia este %n cantitate mic, starea general a femeii nu este alterat, dar este agitat, nelini&tit. In sc.imb, btile inimii ftului, ca &i contractilitatea uterin s%nt modificate.

0e aceea ea tre!uie s cun"asc f"arte !ine antecedente#e $ravidei) Recun"a(terea simpt"% mat"#"$iei c#asice a unui sindr"m de preruptur este de imp"rtant vita# (i ia ce# mai mic du% !iu ( n #ipsa medicu#ui) se va transp"rta $ravida #a un serviciu de maternitate !ine d"tat) L.+. 2;F?A=+I? *"rma cea mai $rav a dis$ravidiei tardive' ec#ampsia) este caracterizat prin insta#area sindr"mu#ui ec#ain0tic) nainte de a se insta#a aceast c"mp#icaie ma."r a dis$ravidiei tardive' apare une"ri un sindr"m premer$t"r' ec#ampsism) Apar tu#!urri nerv"ase ce preced cu c teva "re ec#ampsia) Cun"a(terea acest"r semne premer$t"are este imp"rtant pentru a putea ap#ica " terapie pr"fi#actic)

(.*,1. +emneleOreO eclampsiei

-remer$t"r ec#ampsiei apare adesea un sindr"m neur"% muscu#ar de a#arma' care c"nst n 0 % e cefalee persistent &i intens, o dureri epigastrice sub form de
bar,

e #rsturi,

l tu#!urri senz"ria#e6 amee#i' v . ituri n urec&i' dip#"pie (vedere du!#)' une"ri amaur"z tranzit"rie (pierderea vederii prin spasme vascu#are)' o astenie cu stare de somnolen, alteori
stri de agitaie, polipnee.

Frecizare. ?ceste simptome apar pe I%ng triada de baz a


disgra#idiilor "gestozelor$0

edeme#e' &ipertensiunea arteria# (care n aceast faz p"ate a.un$e #a ;5J mrri@$ minima (i peste 4JJ mm@$ ma,ima)' pr"teinuria (a#!uminuria))

Une"ri manifestri#e preec#amptice s nt at t de mici' nc t nu #e "!servm' accesu# ec#amptic survine<fr cauz evident' apare 7ca un fu#$er pe ceru# senin;L)6 n mecanismu# fizi"pat"#"$ic e#emente#e de !az
s nt vas"c"nstricia $enera#izat (i edemu#'cere!ra#) Ec#ampsia p"ate surveni n cursu# sarcinii' mai frecvent n trava#iu' mai rar n prime#e zi#e dup na(tere)

P)O)4) Simpt"mat" logia %n accesul eclamptic

C#inic se descriu patru faze n ev"#uia accesu#ui e% c#amptic 6 " <aza de in*azie (faza $rimase#"r)6 H durata 6 OJ secundeH; minutK c"nvu#sii de intensitate mic #a faa' fruntea ncreit' p#e"ape#e se nc&id (i se desc&idK #im!a ie(it din $ur' cu mi(cri de pr"pu#sie (i retra$ereK $#"!ii "cu#ari privesc n sus (i n afar K capu# e,ecut mi(cri de #atera#itateK mem!re#e superi"are au c"ntracii scurte' n atitudine de &iperpr"naie (mi(cri de rsucire a m inii spre interi"r)) [ Aaza de convulsii ionice urmeaz rapid dup prima0 durata 6 OJ secundeK c"ntractur $enera#izat a ntre$u#ui c"rp (a tutur"r mu(c&i#"r c"rpu#ui' inc#usiv diafra$mu# (i mu(c&ii respirat"ri (fi$) P);;)K

Fig. ?.11 + *cces de eclampsie" convulsii tonice $!vulescu#. c"rpu# ri$id' n opistotonus 1 respiraia se "pre(te' faa se cian"zeaz K ma,i#aru# inferi"r este puternic apr"piat de ce# superi"r (trismus)) Atenie0 dac limba este prins %ntre dini poate s fie
secionat "#ezi conduita$ 1

apare " sput san$vin"#ent #a c"misura !uze#"r) In aceast peri"ad tensiunea arteria# se ridic f"arte mu#t' p n #a 45J H4UJ mm@$ ma,ima) *aza de c"nvu#sii c#"nice " durata OHL minuteK muscu#atura se destindeK respiraia se reia printr%" inspiraie pr"fund' z$"m"t"as' urmat de " e,piraie #un$K apar c"ntracii c#"nice' cu mi(cri c"nvu#sive sacadate' frecvente (i de mare amp#itudine' #"ca#izate mai a#es #a cap ( mem!re (fi$) P);4)K

4;U

capu# e,ecut mi(cri de #atera#itateK mem!re#e superi"are e,ecut mi(cri de 7t"!"(arV K c"ntracia mem!re#"r pe#viene este asemnt"are cu mi(cri#e de n"tK mH respiraie z$"m"t"as (i sacadatK $ravida e,ecut sa#turi n sus (i #atera#' put nd c&iar s cad din patK c"ntracii#e c#"nice devin din ce n ce mai #ente' p n dispar c"mp#et) *aza c"mat"as" p"ate s dureze de #a c teva "re p n #a ;H4 zi#e K pierderea t"ta# a sensi!i#itiiK pierderea t"ta# a cun"(tineiK faa vi"#acee' c"n$esti"nat' cu pupi#e di#atate (i ref#e, c"rneean a!"#itK respiraie stert"r"as (z$"m"t"as) K muscu#atura este t"ta# re#a,at' f#asc (fi$) P);O)K ref#e,e#e tendin"ase a!"#ite) Fig. ?.13 + om eclamptic $!vulescu#. n aceasta peri"ad accese#e ec#amptice se p"t repeta #a interva#e varia!i#e' de #a c teva minute #a c teva "re) Une"ri c"ma se p"ate termina cu e,itus' dat"rit unei &em"ra$ii cere!ra#e) 1e reinui, foarte adesea eclampsia este consecina unei urmriri necorespunztoare a gra#idei %n teren &i %n
cadrul consultaiilor prenatale.

5tiind c ec#ampsia apare pe f"ndu# unei dis$ra% vidii' ev"#utive' cu accentuarea triadei simpt"matice (&ipertensiune' pr"teinurie' edeme)' r"#u# cadru#ui mediu din am!u#at"r este de"se!it de imp"rtant n urmrirea $ravidei pentru prevenirea trecerii dis$ravi% diei n ec#ampsie) -"ate c nici " !"a# nu se preteaz mai evident #a pr"fi#a,ie ca dis$ravidia tardivT) Astfe# 6 Aa consultaia prenatal vor fi fcute" testu# p"stura#K urmrirea T)A) c"mpetent (i atent n trimestru# II de sarcin' semna# nd $ravide#e cu tensiune diast"#ic e$a# sau mai mare de 9J mm@$ K rec"#tarea s n$e#ui pentru d"zarea acidu#ui ur c (cre(terea acestuia precede apariia sindr"mu#ui &ipertensiv)) La c"nsu#taia prenata# se p"ate depista stadiul preclinic "cazurile de risc$. ?cesta se poate e9terioriza sub 0 [ form uoar ">.?. de 1404Y0 mm5g$, protei, nuria peste 0,*0 g7400 %n 24 de ore "se determin cantitati# cu
albuminometrul 2sbac. fig. (.14$ 1 0 form medie "#alori tensionale peste 1404Y0 mm5g p%n la 1 04100 mm5g$1 c forma sever ">.?. peste 1 0410`0 mm5g 1 proteinurie 4) g7400 pe 24 de ore1 modificri ale fundului de oc.i1 cre&terea >.?.C. "tensiunea arterial re, tinian$1 edem papilar retinian.

/tenie. 29amenul fundului de oc.i &i msurarea tensiunii arterei retiniene ">.?.C.$ %n disgra#idiile .ipertensi#e
s%nt de un rea[ folos pentru depistarea precoce, preclinic a disgra#idiei tardi#e ">.?.C. cre&te mai precoce dec%t

tensiunea arteria# umera#))


*.*. ;onduita profilactic
stadiul preclinic

Cazuri de risc gstadiu# prec#inic P dispensarizare6 c"ntr"# #a 4 sptm ni a# T)A) K c"ntr"#u# $reutii (se c"nsider pat"#"$ic " cre(tere n $reutate ce dep(e(te ; ?$I#un n trimestru# II de sarcin (i) 4 ?$I#un n u#timu# trimestru)' e,amen sumar de urin' pr"teinemie' uricemie (d"zarea acidu#ui uric n s n$e) (i c"ntr"#u# ev"#uiei ftu#uiK 2)C)*)' circumferin a!d"mina#' n#imea fundu#ui uterinK re$im n"rm"s"dat' n"rm"c#"ric' !"$at n vitamine K re$im de via (i munc de pr"tecie (evitarea "!"se#ii fizice (i psi&ice' a fri$u#ui' umeze#ii etc))) <ormele uoare0 se urmresc &i se asigur protecia n am!u#at"r6

4;9

0ispensarizare6 c"ntr"# sptm na#' repaus (#a d"mici#iu)) Re$im n"rm"ca#"ric' n"rm"s"dat' !"$at n pr"teine &i #itamine. Sedative) 7 <ormele medii "se interneaz %n spital$ 0 repaus la pat. " monitorizare matern 0 T)A) msurat de L "ri pe zi (atenie #a presiunea diast"#ic peste ;JJ mm@$) K msurarea $reutii (cre(terea rapid' semn de a$ravare)K eva#uarea semne#"r c#inice de a$ravare (cefa#ee' tu#!urri vizua#e' dureri epi$astrice etc))K diurez (ce# puin<OJ m#I"r) K pr"teinurieK e,p#"rri san$vine (uricemie' creatinemie' uree' i"n"$ram)K t. m"nit"rizare feta# (!Kc)f)' mi(cri' msurare ec"$rafic)K ) ) re$im !"$at de pr"teine' vitamine' n"rm"ca#"ric' n"rm"s"datK sedativeK diuretice (dac s nt edeme imp"rtante' care nu cedeaz #a repaus) n 7re$im !# ndS6 &idr"c#"r"% triazide (nefri,) 45 m$ de 4 "ri pe zi (#a ;4 "re una)K o &ip"tens"arec nd repausu# nu scade T)A)6 &idra#a% #azin (&ip"pres"#) 45 m$H;JJ m$I4L de "re) Tensiunea diast"#ic nu tre!uie sczut su! 9J mm@$) <ormele se*ere se,interneaz %n spital a) &n sarcinrepaus la pat "decubit lateral st%ng1 /"nit"rizare matern (i feta# !vezi forme uoare P re$im &ip"ca#"ric' &ip"s"dat (O $ +aC#I4L de "re)' !"$at in pr"teine (su! c"ntr"#u# funciei rena#e)) In caz de insuficien' raia ca#"ric va fi c"mp#etat cu $#ucideK $rsimi u("r asimi#a!i#eK sedativeK diuretice n caz de edeme rezistente' cre(terea brutal %n greutate, oligurie funcional sau cazuri, critice, ca, insuficien cardiac, edem pulmonar acut1 su#fat de magneziu administrat intramuscular g0 la 4 ore "sub controlul refle9elor osteotendinoase rotuliene,
al respiraiei$1

))I

&ip"tens"are (&idra#azin) 5JH4JJ m$ n 4L de "re n funcie de T)A) (nu se scade presiunea diast"#ic su! 9JH;JJ mm@$)K ntreruperea sarcinii n cazu# c nd nu se ame#i"reaz sau fen"mene#e se a$raveaz' "ri dac se deteri"reaz starea ftu#ui K !) n travaliu" su#fat de /$ intramuscu#arK &idra#azin 5H;J m$ intraven"s dac T)A) trece de ;3JI;;J mm@> (repetat #a ;5H4J minute #a nev"ie)K ana#$ezice (m a#$in 5JH;JJ m$ repetat #a O "re)K scurtarea e,pu#ziei prin ap#icare de f"rceps (anestezie #"ca#)) Atenie #a p"si!i#u# c"#aps vas"m"t"r p"stpartumK #a fe#' scderea T)A) va fi c"re#at (i cu eventua#a pierdere san$vin crescut (i nu c"nsiderat d"ar ca " revenire #a n"rma#)

(.*.4. >ratamentul La apariia semne#"r de preec#ampsie $ravida se interneaz n spita#) preeclampsiei +epaus la pat cel puin (10 zile "%n decubit lateral$1 +egim alimentar, ; 5JJ $ ceai diuretic (de c"zi de cire(e' ndu#cit cu miere de a#!ine)K d"i%trei cart"fi c"pi #a mese#e principa#e (cu p n #a 4 $ sare) timp de L zi#e K se va asi$ura (i un ap"rt de &idr"car!"nate (i pr"teine suficient (4 $I?i#"c"rp) prin6 !r nz de vaci' fructe' #e$ume) Se va asi$ura (i " cantitate de OJH5J $ $rsimi) .ratament medicamentos0 sedarea sistemului ner#os &i spasmului
arteriolar.

2edicaia sedati*, fen"!ar!ita# H su! f"rm de c"mprimate de OJH5J m$ #a 3 "re (; c"mprimat N ;5 m$ sau ;JJ m$)K &idr",izin H dra.euri de 4HO "ri pe zi (; dra% .eu MN 45 m$)' diazepam H c"mprimate 4HL m$ #a 3 "re (; c"mprimat N 4 m$)) 2edicaia antispastic, papaverin 4HO fi"#eIzi i)m) 2edicaie diuretic "%n general se prescrie1 este rezer#at %n cazurile cu
edeme generalizate, %ncrcare pulmonar mare, insuficien cardiac$0

fur"semid (furantri#) 4JHLJ m$ in.ectate " dat i)v) sau i)m) (; fi"# MN 4J m$)' nefri,45HU5 m$ n 4L de "re (; c"mprimat N 45 m$) (Atenie #a pierderi#e de p"tasiu))

44;

(.*.). ;onduita %n accesul eclampsiei

A#edica.ie &ipntetis"are6 &idra#azinH n re$im cr"nic 5JH;JJH4JJ m$I4L de "re n funcie de va#"ri#e T)A) fr s scad tensiunea diast"#ic su! 9JH;JJ mm@$ K d"pe$Ct (presin"#)' meti?#"pa (c"mprimate) 5JJ m$ (; c"mprimat H 45J m$)) Tratamentu# este c"ndus n secia A)T)I) sau n c"#a!"rare) 2"#nava va fi im"!i#izat H ntre dini deprtt"r de $ur' #im!a meninut cu " pens de #im! (evitarea mu(crii #im!ii se p"ate face ca pe fi$) P);5)) In c"m' ntre crize se menine " pip "r"farin$ian)

Fig@ ?.15 = Me*o,( ,ea eC *a 'u.- 0ar0a & '#

B" * '%u& a000/u&u <S(- Cu&e/0u). U" .erCe* "*ro,u/ S" !ur( a%a/( 'a2 &aru& "1er or.

2liberarea cilor respiratorii superioare prin aspiraie de secreii, #sali#, s%nge, produs de #rstur. =,i$enarea c"ntinu prin disp"zitiv (masc facia#) sau s"nd naza#) /"nit"rizare " 7atern. +e %nregistreaz la * ore "sau mai frec#ent$ >.?., pulsul, respiraia, temperatura, cantitile de urin
"sond demeure &i datele obinute prin e9amenul de laborator "ionogram, uree, acidul uric, creatinin, .ematocrit, .emoleucograma, trombo, cite, probe de coagulare, probe .epatice, #olemie$.

o Eetal !b.c.f. Traiamentu# mcdicamcn "s6 =prirea c"nvu#sii#"r6 SJ4Ag 4 g i.#. %n ritm de 1 g4minut, urmat imediat de 10 g intramuscular "%n fiecare fes c%te ) g in<ectate
profund, e#entual cu soluie 9ilin 2% I ml$.

0ac c"nvu#sii#e nu se "presc' se mai in.ecteaz dup ;5 minute nc L $ i)v) ; $Iminut)

Kprirea con#ulsiilor se menine prin in<ectare intramuscu%ar de +04Ag c%te ) g la


4 ore sub, controlul refle9elor osteotendinoase ro, tuliene "prezente$, respiraiei "peste 14 minute$, diurezei "peste *0 ml 4or$.

Se ntrerupe tratamentu# #a 4L de "re dup na(tere) )enzodiazepinice diazepam" %n in<ecie i.#. 1020 mg, urmat de meninerea %n perfuzie la apro9imati# 100
mg424 de ore ,f,+04Ag in<ectat i.m.1

scderea tensiunii arteriale0 .idralazin i.#. )10 mg la 1)20 minute p%n la un rspuns con#enabil
"tensiunea diastolic 100110 mm5g, sistolic 1)01 0 mm5g$1 .Gdergine 12 mg424 de ore1 +04Ag "are %ntre altele, &i efect .ipo, tensor$1

diuretice "sub rezer#$ %n oligurie, edeme, iminent de edem pulmonar acut, insuficient cardiac 0 furosemid
20 mg i. #. sau p%n la ) fiole4 24 de ore1

tratamentu# efecte#"r secundare) In funcie de ta!#"u# e#ectr"#itic' p@ san$vin' aspect c#inic' m"dificri cardiace etc)6 seruri !icar!"nate' T)@)A)/)' &idr"c"rtiz"n' di$ita#ice in.ecta!i#e etc) K na(terea) In caz de trava#iu dec#an(at sp"ntan' ruperea de mem!rane#a LHL'5cm' ana#$ezic cu mia#$in (pet&idin)' scurtarea e,pu#ziei prin ap#icare de f"rceps) In caz c trava#iu# nu se dec#an(eaz sau #a indicaii "!stetrica#e6 "peraia cezarian (m"mentu# interveniei este de d"rit s fie n afara c"nvu#sii#"r sau c"mei' c nd s%a "!inut " T)A) c"nvena!i# (i au f"st reduse tu#!urri#e meta!"#ice) su! anestezie $enera#) Se va asi$ura t"t timpu# " !un venti#aie6 ridicarea mandi!u#ei' aspiraia secreii#"r !uc"farin$iene' administrarea de ",i$en) 0up na(tere' n prime#e 4L de "re p"ate surveni " stare de ("c sau c"#aps) Se va asi$ura deci " suprave$&ere permanent din partea cadru#ui mediu' urmrind funcii#e vita#e (i ve$etative a#e !"#navei) /tenie. Fa e9ternare bolna#ele #or fi supuse unei dispensarizri speciale. De rc3inut= aportul cadrelor medii esle important. 3n primul rnd printr/o intens aciune profilactic n timpul sarcinii, de
depistare a semnelor n stadiul preclinic, deoarece prin msuri chiar obinuite, instituite precoce, bazate pe regim igeno/dietetic, repaus, sedative i spasmo/ itice pot fi obinute ameliorri, nlturndu/se complicaiile.

Da0( /ora 'e, 0a&( "u re0u"oa.*e 'a" 1e/*(r &e %roe0&a'%* 0e /au ,a0( "u /e'"a& zeaz( ur!e"* 'e, 0u&u a%ar - a u"or /e'"e %ree0&a'%* 0e> /e B"*Brz e a%& 0area '(/ur &or 0ore/%u"z(*oare> , ' "uB",u-/e a/*1e& .a"/e&e u"e eCo&u- 1aCora# &e. De a/e'e"ea> o #u"( %ro1e/ o" /*( *re#u e /( a #( %re!(* *e , " * '% *ru/e&e S,e ur!e"-(> 'e, 0a- a "e0e/ar( e*0.> B" Ce,erea a%& 0(r *ra*a'e"*u&u ,e ur!e"*(. I" * '%u& a%& 0(r *ra*a'e"*u&u > B" 0a,ru& e0$ %e ,e "*erCe"- e ur!e"*( 0o",u/( ,e 'e, 0> /ora 'e, 0a&( Ca e2e0u*a 0ore0* . %ro'%* 'a"eCre&e "e0e/are ar(*a*e a"*er or &a 0o",u *( B" a00e/u& e0&a'%* 0. Toa*e a0e/*ea - " ,e #u"a %re!(* re %ro1e/ o"a&( . ,a0( /B"* # "e B"/o- *a> 0a,ru& 'e, u Ca 1 > rea&'e"*e> u" a3u*or e1 0 e"* %e"*ru 'e, 0. CAR0I=-ATIA AS=CIATE CU SARCI+A -rezena unei cardi"patii #a " $ravid pune une#e pr"!#eme #a depistare' dia$n"stic (i tratament' pentru c sarcina n ev"#uia ei supune inima #a " activitate crescut K dac aceasta este !"#nav' p"ate s manifeste tu#!urri une"ri $rave' care pun n prime.die viaa mamei at t n timpu# sarcinii' c t (i n timpu# na(terii (i c&iar n #uzie) >ravide#e cu cardi"patie intr n cate$"ria sarcini#"r cu risc "!stetrica# crescut) = inim snt"as se adapteaz fr inc"veniente #a s"#icitri#e crescute' impuse de starea de $estaieK n sc&im!' #a " inim a#e crei rezerve funci"na#e s nt #a #imita inferi"ar' p"ate s apar " dec"mpensare funci"na# a acesteia) VVi0e"arece pr"$n"sticu# afeciunii cardiace este p#in de
neprevzut, se impune cunoa&terea %ndeaproape a leziunii cardiace, a capacitii de adaptare a inimii %n condiiile unui efort suplimentar &i a altor factori agra#ani, care ar putea fi implicai %n decompensarea cardiac a gra#idelor.

-rin c"#a!"rarea perfect a medicu#ui "!stetrician cu medicu# cardi"#"$ se p"ate pune pr"!#ema indicaiei av"rtu#ui terapeutic sau a meninerii sarcinii' cu "!servaia c ntreruperea sarcinii #a cardi"pate se face numai n #eziuni#e cu ris" mare de dec"mpensare (i numai n primu# trimestru a# sarcinii) n cazu# c ec&ipa de specia#i(ti accept meninerea sarcinii' se pune pr"!#ema dispensarizrii c"recte (i a tratamentu#ui cu caracter pr"fi#actic% n cursu# sarcinii' na(terii (i #uziei) S"ra de teren tre!uie s cun"asc inf#uena sarcinii asupra aparatu#ui cardi"vascu#ar' pentru a putea identifica ce#e mai mici semne prem"nit"rii' de a#arm' a#e dec"mpensrii cardiace (i a #e c"munica medicu#ui) 0intre afeciuni#e cardiace as"ciate sarcinii' cea mai frecvent este cardi"patia va#vu#ar' de eti"#"$ie reumatisma#' stenoza mitral) boala mitral sau asocierea #al#ulopatiilor mitrale cu cele aortice.
+tenoza mitral este cardiopatia cel mai des implicat %n decompensarea cardiac a gra#idelor, prin edem pulmonar acut, embolii sau .emoptizii.

Sarcina impune " munc cardiac sup#imentar' cre(te c"nsumu# de ",i$enM cre(te de!itu# cardiac (cantitatea de s n$e e,pu#zat de inim pe minut)' cre(te masa san$vin cu OJ: fa de femeia ne$ravid) /a,imum de cre(tere a masei san$vine este n sptm na a O4%a' c nd apar de a#tfe# ce#e mai mu#te accidente $ravid#ce cardiace (dec"mpensare cardiac)) Se c"nsider c v"#umu# s n$eiui circu#ant' care n m"d n"rma# este de LHL'5 ;' se ridic #a apr",imativ 3; n #una a Ai#%a' diminu nd ap"i Ia apr",imativ 5 ; apr"ape de termen) Cre(terea p"ndera# a $ravide#"r necesit de asemenea un ef"rt cardiac sup#imentar)

-ractic' dec"mpensarea cardiac p"ate s apar n "rice etap a sarcinii' dar dac " $ravid cu cardi"patie a sup"rtat fr tu#!urri pr"nunate " sarcin p n n #uni#e Aii%AIII (m"mentu# de s"#icitare ma,im a aparatu#ui cardi"vascu#ar)' e,ist puine (anse de a se mai dec"mpensa n u#tima #un de $estaie sau n trava#iu) Cardi"pate#e peste OJ de ani' mai a#es ce#e peste O5' n caz de as"ciere a unei sarcini au un pr"$n"stic rezervat' dat"rit riscu#ui mare de dec"mpensare' fapt pentru care #a indicaia medica# !eneficiaz de ntreruperea terapeutic a cursu#ui sarcinii) Une#e manifestri cardi"vascu#are n"rma#e' inerente unei sarcini' nu tre!uie c"nfundate cu manifestri#e unei afeciuni cardiace adevrate) Astfe#' dispneea "de efort sau repaus$ este o manifestare obi&nuit a sarcinii, caracterizat prin respiraie frec#ent,
superficial.

:demele membrelor inferioare s%nt prezente %n ultimele dou luni de sarcin la 2)% din cazuri "pot fi considerate
edeme posturale, fr asocierea unor leziuni, renale sau cardiace$.

.ulburrile de ritm s%nt destul de frec#ente "e9trasistole, ta.icardie$. T"ate aceste manifestri p"t fi nt #nite #a " femeie snt"as) T"tu(i' n prezena acest"r semne tre!uie fcute (i a#te e,aminri c"mp#ementare (auscu taia z$"m"te#"r cardiace' e#ectr"cardi"$rafia' ec"$rafie' e,amene radi"#"$ice etc))') n vederea depistrii a#t"r semne care s p#edeze pentru dia$n"sticu# de insuficien cardiac) Une"ri' aceste semne' care nu s nt specifice' atra$ atenia (i permit depistarea un"r #eziuni cardiace nc necun"scute) = sten"z mitra# m"derat' p n atunci necun"scut' se e,teri"rizeaz adesea cu "cazia unei supra ncrcri vascu#are impus de sarcin) Aprecierea va#"rii funci"na#e a mi"cardu#ui #a $ravide se p"ate face prin supunerea parturiente#"r #a un ef"rt d"zat (i' n funcie de fe#u# cum sup"rt e,ecutarea un"r e,erciii c"dificate' se face " c#asificare a cardi"pate#"r n L $rupe6 T .rupa I! bolnava fr limitare a activitii fizic/e; activitatea fizic obinuit nu creeaz disconfort; ele nu au semne de
insuficient cardiac, nici de angor pectoral.

Cru#a II! bolnave care au o uoar limitare a activitii fizice,starea deconfort obinndu/se/ n repaus; activitatea fizic
determin palpitaii, dispnee, oboseal exagerat, uneori chiar dureri de tip anginos.

Cru#a III; bolnave cu o acccntuat limitare a activitii fizice, chiar cca obinuit de/ terminnd oboseal excesiv, palpitaii,
dispnee, dureri anginoase etc.

Cru#a I<= cuprinde bolnavele care nu snt capabile de nici un fel de activitate fizic care au
semne de decompensare chiar n repaus.

?ceast grupare are o importan practic pentru stabilirea atitudinii ce trebuie urmat %n timpul sarcinii &i tra#aliului. profilactic %n timpul La femei cardi"pate se impune " c"nduit de prevenire (i tratare a un"r sarcinii c"mp#icaii) Atitudinea pr"fi#actic tre!uie s fie c"ntinu (i difereniat n funcie de $rupe de cardi"patie n care se p"ate ncadra $ravida) Cadre#e medii de teren au un r"# de"se!it de imp"rtantK tre!uie s depisteze (i s ia n eviden prec"ce ( n prime#e "pt sptm ni de $estaie) t"ate $ravide#e cardi"pate) *iind $ravide cu risc "!stetrica# (i feta# crescut' v"r fi dispensarizate difereniat)
(.4.1.;onduita

H cardi"pate din $rupe#e I (i Ii

A) Cardi"pate e din $rupe#e I (i ;; sup"rt de "!icei sarcina fr incidente) La aceste femei tre!uie s se urmreasc 6 repausu# 6 ;J "re de s"mn n fiecare n"apte' ;I4 "r repaus dup fiecare masK H v"r fi interzise ef"rturi#e fizice mariK H activitatea de rutin "!i(nuit nu este c"ntraindicat K se rec"mand p#im!ri u("areK dH re$im suprave$&eat' pentru a evita "!ezitatea (i retenia de ap K va fi deci n"rm"s"dat (i ap"rtu# Iiidric ec&i#i!ratK evitarea infecii#"r' mai a#es a#e aparatu#ui respirat"r (p"t duce Ia dec"mpensare)' iar dac acestea apar' v"r fi tratate intens c&iar prin spita#izareK recun"a(terea prec"ce a 7semne#"r de a#arm ale unei
41

e#entuale decompensri "ta.icardie peste 1004minut, accese de tuse, dispnee de decubit, semne de edem pulmonar acut$ &i internare de urgen 1

suprave$&erea medica# de specia#itate' a#turi de cea "!stetrica# tre!uie s fie c"ntinu) 0ispensarizarea c"rect presupune #a $ravide#e cardi"% pate " sp"rire a numru#ui de c"nsu#taii 6 e,aminare sptm na#' n m"d de"se!it n interva#u# sptm ni% #"r 4PHO4 de $estaie' #a 4 sptm ni peste O4 sptm ni de $estaie (i saptm na#' n sptm ni#e OUHLJ de $estaie)

cardiopate 2) La $ravide#e cardi"pate din $rupa a I#I%a atitudinea din grupele UI cea mai c"rect este de a nu permite sarcina' rec"% mand ndu%se av"rt terapeutic n primu# trimestru de &i IB sarcin) 0ar de mu#te "ri cadre#e medica#e s nt puse n faa faptu#ui mp#init' fie c femeia se prezint cu sarcina de.a n trimestru# II (rezu#tatu# unei activiti superficia#e de teren a cadre#"r medii care nu fac depistarea prec"ce a $ravide#"r' nici educaia pentru sntate)' fie c femeia d"re(te s pstreze sarcina' nefiind de ac"rd cu ntreruperea terapeutic) In aceste cazuri at t femeia' c t (i fami#ia tre!uie avertizate asupra riscuri#"r pe care (i #e asum) -e t"at peri"ada $raviditii v"r fi "!#i$at"rii6 repausu# #a pat' internarea pr"fi#actic n uniti de specia#itate' ncep nd din sptm na a 43%a p n #a termen) La nev"ie ( n cazu# apariiei un"r semne de dec"m% pensare)' indicaii#e de tratament a# cardi"patiei s nt date de cardi"#"$ mpreun cu medicu# "!stetrician

(-articiparea cardi"#"$u#ui n ec&ipa "!stetrica# care ac"rda asistena ;a na(tere este necesar n t"ate cazuri#e de cardi"patii)) C) n cazul cardiopaielor din grupa a IG%a se contraindic categoric sarcina.

(.4.2. ;onduita J $ravid cardi"pat din $rupa I (i II tre!uie internat n spita# cu ce# puin ;H4 sptmi<ni nainte de na(tere) %n timpul In timpu# trava#iu#ui s"ra medica# va suprave$&ea $ravida tra#aliului n permanen' urmrind funcii#e vita#e pu#su#' respiraia) (i va inf"rma permanent medicu#) J cre(tere a pu#su#ui peste ;;JIminut (i a respiraiei peste 4PIminut' ns"ite de dispnee' c"nstituie un semna# de a#arm a# unei dec"mpensri) La indicaia medicu#ui' s"ra medica# va punci"na " ven pentru di$ita#izarea rapid (i administrarea unui derivat "piaceu (mia#$in)' care va diminua durerea (i a$itaia (acesta p"ate fi administrat #a " di#ataie de L cm #a mu#tipare (i #a 5H3 cm #a primipare) pentru a evita riscu# feta#) Sedarea psi&ic este de asemenea " cerin a unui trava#iu !ine c"ndus) Ef"rtu# n e,pu#zie s fie c t mai redus' sau se va scurta e,pu#zia prin ap#icare de f"rceps) Se indic "peraie cezarian numai n caz de e,isten sau de apariie a c"mp#icaii#"r "!stetrica#e' precum (i n caz de va#vu#"patii cu risc de insta#are a E)-)A)

(.4.*. ;onduita In p"stpartum imediat este semna#at peric"#u# insuficienei cardiace prin6 dup na(tere scderea !rusc a presiunii intraa!d"mina#e (cu su6
prancrcarea circulaiei$1

cre(terea nt"arcerii ven"ase cu supras"#icitarea inimii) 0e aceea se va ncerca prevenirea acestui fen"men prin 6 c"mpresiunea manua# a venei cave inferi"are (i a a"rtei a!d"mina#e (imediat dup e,pu#zia ftu#ui (fi$) P);3 a' !)K m"derarea medicament"as a nt"arcerii ven"ase) In prime#e OHL zi#e de #uzie' insuficiena cardiac apare dat"rit supras"#icitrii inimii prin cre(terea frecvenei cardiace) 0e aceea se rec"mand repaus #a pat circa U zi#e dup na(tere' iar une"ri interzicerea a#ptrii #a " parte a cardi"pate#"r din $rupa a I#%a cu risc de dec"mpensare n #uzie)

)ig. *./$ + a# omprimarea manual a aortei, b# ompresiunea aortei. O) Administrare de anti!i"tice (LH5 zi#e) pentru pr"fi#a,ia infeciei puerpera#e) Important, sora medical #a supra#eg.ea luza, urm, rindu,i starea general, funciile #itale, pierderile de s%nge
etc., pentru a se putea lua msuri de urgent %n timp util.

L.:. HEMORAGIILE IN GINECOLOGIE 0ia$n"sticu# de &em"ra$ie $inec"#"$ic se face dup e,c#uderea prea#a!i# a &em"ra$ii#"r $ravidice' &ematuriei (i rect"ra$iei) L"cu# de pr"venien a pierderi#"r de s n$e tre!uie t"tdeauna !ine identificat' de"arece (i c"nduita terapeutic este a#ta) @em"ra$ii#e p"t fi vu#v"va$ina#e (i uterine) @em"ra$ii#e vu#v"va$ina#e (vu#v"va$in"ra$i#) s nt s n$erri fr #e$tur cu cic#u# menstrua#' care au pr"venien vu#v"va$ina#)
Aceste &em"ra$ii p"t fi reduse sau' din c"ntr' f"arte a!undente' duc nd rapid #a stare de ("c)

N.>.8.8. #auze

H traumatism vuivar sau va$ina#' accidente' cderi' H vi"#' def#"rare) H tu#!urri distr"fice' &ip"p azii' distr"fii' H inf#amaii #um"ra#e' p"#ipK' cancer' papii"ame' H a$erii c&imici sau caustici)

@em"ra$ii#e uterine s nt pierderi de s n$e) nere$u#ate' care se e,teri"M rizeaz prin ci#e $enita#e e,terne' dar previn din uter) &em"ra$ii#e uterine se p"t manifesta su! f"rm de6 metr"ra$ii hN &em"ra$ii care survin n afara peri"adei menstrua#eK men"ra$ii NM &em"ra$ii menstrua#e pre#un$ite peste 5HU zi#e) In afara &em"ra$ii#"r $ravidice despre care s%a amintit (av"rt' sarcin e,trauterin' m"# &idatif"rm)' &em"ra$ii#e mai p"t fi determinate (i de a#te cauze6 N.>.$.8. #auze [ In afeciuni "r$anice #"ca#e6 fi!r"m uterin' c&isturi "variene' end"metrite' metr"ane,ite' ne"p#asme de c"rp sau c"# uterin' p"#ipi cervica#i) [ In afeciuni $enera#e6 !"#i cardiace (!"a#a mitra#)' &ipertensiune arteria#' !"#i &epatice' sindr"ame &em"ra$ipare etc) [ Cauze &"rm"na#e6 deficit de e,tr"$eni' insuficien Iuea#' de c"rp $a#!en' e,ces de #"#icu#in) /spectul sngelui %n metroragii poate fi 0 [ r"(u viu n fi!r"mu# uterin' p"#ipu# uterin etc)' [ sp#cit ap"s n ne"p#asmu# de c"R uterin' fi!r"ame uterine necr"zate sau p#$i necr"zateK [ r"(u crem"s n pr"cese inf#amat"rii) #antitalea sngelui0 [ redus n cancer de c"#' k a!undent n fi!r"m uterin' traumatisme' p#$i a#e "r$ane#"r $enita#e)

K.(.*.*. Caracterele hemoragiilor

K.(.*.4. Aenomene care 1urerea c mai mult sau mai puin accentuat, sur#ine %n0 hipopazii uterine, stenoz cer#ical, noduli fibromato&i c nsoesc hemoragia
violent" %n torsiuni de organe.

&tare de anemie acut sau cronic %nc fibrom uterin c


cancer de corp sau de col uterin.

Hd <ebr n procese infamatorii.

0ia$n"sticu# se p"ate pune prin e,amen c#inic6 tact va$ina#' c"#p"sc"pie e,amene de #a!"rat"r (d"zri &"rm"na#e) etc)

@em"ra$ii#e $rave' indi erent de eti"#"$ie' se transp"rt de ur$en #a spita# cu< ns"it"r instruit) -"t fi administrate &em"statice (adren"stazin' ve% n"stat)) Tamp"nament va$ina#' care c"nst n intr"ducerea n va$in a un"r me(e care se a(az n funduri#e de sac va$ina#e' umpR ndu%#e succesiv' str ns' ac"perind "rificiu# e,tern a# c"#u#ui' n a(a fe# nc t t"t va$inu# sa fie p#in cu me(e (&em"staz pr"viz"rie)) Instituirea unei perfuzii pentru prevenirea (i c"m!aterea tu#!urri#"r &idr"e#ectr"#itice (seruri c#"ru% rate' $#uc"zate)) Tratament eti"#"$ic6 n ne"p#asm 6 &isierect"mie' n meir"ra$ii prin insuficien estr"$enic v"r Ii administrai estru$eni de sinteza' n metr"ra$ii pr"v"cate de afeciuni $enera#e6 k tratamentu# afeciunii' J antianeniice, o c.iureta< .emostatic.

UR>E+ELE FT=RX+=LARI+>=I=>ICE C=R-II STREI+I I+ =R>A+ELE =T=RI+=LARI+>=L=>ICE C"rpii strini care p"t s a.un$ n "r$ane#e "t"r n"#arin$"#"$ice p"t fi de pro#enien e9tern "e9ogeni$
&i de pro#enien endogen "dopul de cerumen, falsa membrane, dop epidermic, colesteatom etc.$.

Acest capit"# se va referi numai #a c"rpii strini e,"$eni' ptrun(i pe ca#e natural %n urmtoarele
ca#iti0 conductul auditi# e9tern, fosele nazale, rinofaa ringe. orofaringe sau .ipofaringe, laringe, tra.ee &i bron.ii, esofag.

rm 9););) C"rpiiistrini auricu#arii s C"rpii strini e,"$eni ai c"nductu#ui auditiv e,tern p"t fi de d"u cate$"rii i c"rpi strini animai (vii)6 insecte (purici' p#"(nie' nari' f#utura(i sau lar#e de mu&te$, #iermi, pian<eni,
urec.elnie, etc.

C"rpi strini neanimai (ineri)6 s m!uri de fructe' ve$eta#e' !"a!e de fas"#e' !ee de c&i!rit' sc"!it"ri' mr$e#e sau c"rpi strini meta#ici etc) Ur$ene adevrate p"t fi c"nsiderai d"ar c"rpii strini vii sau ineri care aa pro#ocat leziuni ale
conductului sau timpanului.

C"rpii strini ineri' #ateni' de "!icei asimpt"matici' nu c"nstituie ur$ene) -ac nu este lezat conductul, bolna#ul acuz 0 senzaie de nfundare a urec&ii' .en' &ip"acuzie' acufene) In caz de #eziune a c"nductu#ui' dat de c"rpu# strin fie ca urmare a intr"ducerii !ruta#e' fie prin sta$narea nde#un$at sau prin tentative nec"respunzt"are de e,tra$ere' apar urmt"are#e simpt"me6 "ta#$ie' e,c"riaii sau p#$i a#e c"nductu#ui' timpanu#ui urec&ii medii' Hd tumefiere' te$ument infi#trat' r"(u' secret nd' pr"duse de sta$nare nde#un$at de ve$eta#e sau c"rpi strini iritani)
Y.1.1.1. +imptome

4OL

[ In cazu# c"rpi#"r strini vii apare " simpt"ma% < tologie subiecti# intens, manifestat prin 0 z$"m"te auricu#are insup"rta!i#e (pr"duse de mi(cri#e insectei) care fac s vi!reze timpanu#' une"ri apar dureri' $ di#turi' ameea#) Y.1.1.2. Asuri Ktoscopie0 se #erific e9istena, natura &i sediul corpului strin cu a<utorul de urgen speculului auricular. Sp#tur auricu#ar c"rect pentru e,tra$erea c"rpu#ui strin) corpi strini Sp#tur se face cu a.ut"ru# unei serin$i >uC"n' f"#"sind ap nc#zit #a OU $rade) 1etu# de ap ineri va fi diri.at pe perete#e p"ster"%superi"r a# c"nductu#ui pentru a evita eventua#e traumatizri a#e timpanu#ui (fi$) 9); .)

Fig. :.1 S%(&(*ur( aur 0u&ar(8 a. /er "!( GuUo"D #. /%(- &(*ura aur 0u&ar(D 0. , re0- a 0ore0*( a CBr1u&u /er "!
%n conduct alcool absolut.

GuUo"

Frecizare, %n cazul c%nd corpul strin este o graminee, [ aceasta #a fi des.idratat %nainte de e9tragere, insti, l%ndu,se /tenie. >e.nica este indicat numai dup ce prin otoscopie s,a precizat c nu s,au produs leziuni ale timpanului &i ale
conductului, iar corpii strini nu s%nt incla#ai.

-ac e9tracia corpului strin nu a reu&it prin spltur, se recomand s nu se insiste cu alte mi<loace "pense$, care ar putea s pro#oace leziuni ale timpa, nului. Dolna#ul #a fi trimis la ser#iciul K.C F. din policlinic sau spital. o ;%nd
+ corpi strini vii corpul strin este #iu, #a fi transformat %ntr,un corp inert prin0

insti#are de u#ei de parafin n c"nduct' u#ei c"mesti!i# sau $#icerina' care asfi,iaz insecta K sau)ap#icarea n faa c"nductu#ui a unui tamp"n m!i!at cu eter' meninut timp de OH;J minute)

4O5

ncetarea z$"m"te#"r pr"v"cate de mi(carea insectei d"vede(te m"artea acesteia' o 29tragerea se #a face prin spltur auricular. c -ac nu a reu&it e9tracia insectei prin acest procedeu, se trimite bolna#ul la ser#iciul K.C.F. 1e reinut, dac pe conduct e9ist leziuni de otit e9tern, bolna#ul #a fi trimis la ser#iciul de specialitate K.C.F.
pentru tratamentul leziunilor. 29tragerea se face sub control #izual.

Une"ri' c nd c"rpii strini inc#avai sau f"arte pr"funzi' adereni' nu p"t s fie e,tra(i pe ci#e natura#e' v"r fi e,tra(i pe ca#e c&irur$ica#' su! anestezie #"ca# sau $enera# ( n specia# #a c"piii mai mici)) ) C"rpii strini naza#i Ur$ena n c"rpii strini intr"du(i prin narine este dat de c"rpii strini ai c"pi#u#ui) C"piii (i intr"duc n nas diferite "!iecte (nasturi' mr$e#e' pietrice#e' !"a!e de fas"#e' semine' & rtie etc))) La adu#t c"rpii strini s nt intr"du(i de "!icei cu sc"p terapeutic (tamp"ane de vat sau tif"n intr"duse (i uitate n f"se#e naza#e)) H.8.$.8. &imptome l n cazuri recente simpt"mat"#"$ia este dat de "!strucia naza# uni#atera# 6 senzaie de nfundare a nasu#ui' &idr"ree (secreie naza# ap"as)K strnut' #crima re) " n cazuri mai vec&i apare infecia 6 rin"ree muc"puru#ent (secreie naza# $#!uie' puru#ent)' une"ri secreie san$vin"#ent' fetid' uni#atera#' eczem (i ra$ade perinarine) " La rin"sc"pia anteri"ar (e,amenu# f"se#"r naza#e cu specu#u# naza#) fcut de medic se E.5.*.*. 7suri [ C nd c"rpu# strin este situat anteri"r n f"sa naza# (i este m"!i#' e,tra$erea " face fr de urgen anestezie "rice cadru medica#' f"#"sind un sti#et cudat sau c&iuret ce ncarc de sus n ."s c"rpu# strin (i # e,tra$e) =!servaie6 dac este v"r!a

a.ut"r' care cu " m n va im"!i#iza capu# c"pi#u#ui' cu cea#a#t m ini#e acestuia' iar cu pici"are#e ncruci(ate peste a#e c"pi#u#ui va im"!i#iza pici"are#e acestuia K c"pi#u# s fie #a distant de s"#) /tenie[ Doabele de fasole nu se e9trag cu pensa [ J In toate celelalte cazuri, bolna#ul #a fi trimis Ia ser#iciul K.C.F., unde e9tragerea corpului strin se #a face %n
condiii de luminozitate optim &i sub anestezie local prin0

intr"ducerea un"r tamp"ane cu s"#uie vas"c"n% strict"are (i anestezice (s"iufie ,i#in *2 cu adre,
nalin sau efedrin$,

im"!i#izarea ferm a capu#uiM e,tra$erea se va face cu un sti#et incur!at) 1e reinut. In afara ser#iciilor K.C.F. este interzis %ncercarea de a e9trage un corp strin nazal mai profund situat,
cu suprafee netede rotunde, deoarece se pot produce accidente gra#e ca 0

inc#avarea c"rpu#ui n treimea p"steri"ar a f"seiK mH cderea c"rpu#ui n farin$e)put nd fi astfe# aspirat n Iar n$e' tra&ee' cu "cazia unei inspiraii ad nci n timpu# p# nsu#ui) Cor% /*r( " 1ar "!&e" C"rpii strini "r"farin$ieni (i &ip"farin$ieni s nt reinui n aceste caviti dat"rit anfractu"zitii (nere$u#arittii) re$iunii' care fav"rizeaz inc#avarea #"r' fiind fie de v"#um mare' fie ascuii (c"a. &. de nuc' !ut"ni *.5 de man(ete' fra$ment de "ase' "s de pe(te' cuie' ace cu $m#ie' fra$mente de pr"teze dentare' ci"!uri de stic# etc))) Cauze fav"rizante6 r su#' strnutu#' tu(ea n timpu# a#imentaiei' precum (i scderea sensi!i#itii farin$iene n e!rietate sau para#izii#e farin$iene) Ur$ena acest"r cazuri este dat de an,ietatea !"#navu#ui' de faptu# c unii c"rpi strini fiind mai v"#umin"(i' p"t c"mprima "rificiu# #arin$ian' determin nd insuficiena respirat"rie) Dolna#ul este0 an,i"s' )' Y.1.*.1. +impto, matologie acuz durere #a de$#utiie' senzaie de neptur' sia#"ree) n caz de c"rpi strini v"#umin"(i6 disfa$ie' disf"nie (r$u(ea#) e9amen local tu#!urri respirat"rii) =!iectiv' c"rpii strini "r"farin$ieni se pun n eviden prin6 K m d ) )< 6) HM !uc"farin$"sc"pieK n une#e cazuri c"rpu# strin este ptruns apr"ape n t"ta#itate n esuturi <(c"rpi

H e,amen radi"#"$ie

E.5.4.*. Atitudinea de urgen H n serviciu =)R)L)

strini mici' peri din peria de dini)' evidenierea nu se p"ate face (i necesit trimiterea #a e,amen de specia#itate =)R)L) K c"rpii strini &ip"farin$ieni se pun n eviden cu a.ut"ru# "$#inzii #arin$iene sau cu a.ut"ru# direct"% sc"pieiK c"rpii strini meta#ici se pun n eviden prin e,a% men radi"#"$ieK une"ri c"rpii strini an"r$anici (meta#e' stic#e etc)) p"t fi t"#erai timp nde#un$at fr s determine reacii inf#amat"areK n caz de c"rp strin vizi!i# n "r"farin$e' medicu# $ene% ra#ist va pr"ceda #a e,tra$erea acestuia cu pense p"trivite' ap"i va rec"manda n c"ntinuare $ar$arisme cu ceai de mu(ee# sau ap ",i$enat O:) C"rpii strini inc#avai n &ip"farin$e v"r fi e,tra(i numai de medici specia#i(ti n serviciu# =)R)L) su! anestezie6 #a c"pi#' dup preanestezieK su! anestezie $enera# e,tra$erea se va face n p"ziie cu#cat' !ine im"!i#izat prin direct"sc"pie' #a adu#t' dup anestezie #"ca# de suprafa (c"cain sau ,i#in) fie n p"ziie (ez nd H cu

/tenie. In toate cazurile de corpi strini faringieni e9ist pericolul de cdere a corpului strin %n cile respiratorii. Cadre#e medii nu v"r ncerca manevre de e,tra$ere a c"rpi#"r strini) Se va ncerca prin inter"$at"rii sta!i#irea naturii c"rpu#ui strin (i n #ipsa medicu#ui se va trimite !"#navu# ur$ent ntr%un serviciu de specia#itate (c"rpii strini ai rin"% farin$e#ui s nt mai rari' ei p"t pr"veni din c"rpi strini farin$ieni sau a.un$ n acest #"c prin manevre nec"respunzt"are (m"nede' (uru!uri etc))) Cor% /*r( " &ar "! Se" L"ca#izarea c"rpi#"r strini n #arin$e este mai rar prin faptu# c " parte din c"rpii strini se fi,eaz n farin$e' iar a#t parte ptrund mai departe n ar!"re#e tra&e"%!r"n(ic) C"rpii strini ptrund n #arin$e prin aspirare)

H.8.?.8. &impto% matologie

o -ebut brusc cu fenomene de insuficien respiratorie


acut manifestat prin0

E.5.J.*. Diag6 nostic di6 ferenial

E.5.J.4. Conduita de urgen

dispnee inspirat"are' tira.' c"rna.' cran"z' tuse spasm"dic' Hd a$itaie) " Aceast faz dureaz de #a c teva minute #a ; I4 "r' dup care simpt"mat"#"$ia respirat"rie acut cedeaz) 2"#navu# prezint " insuficien respirat"rie mai u("ar K tira.u#' c"rna.u# de mai mic intensitate' tu(ea spasm"dic intermitent' disf"nie) Important6 n #ipsa date#"r anamnestice se va face dia$n"sticu# diferenia# (#a c"pi#) cu 6 #arin$"spasmu#' #arin$ita acut su!$#"tic (pseud"crup)' #arin$ita stridu#"as' crupu# difteric' " C nd e,ist suspiciunea unui c"rp strin #arin$ian este "!#i$at"rie internarea !"#navu#ui de ur$en ntr%un serviciu de specia#itate) [ Evitarea "ricrei manevre de e,tra$ere ce p"ate dec#an(a spasme #arin$iene) Important ; 0ia$n"sticu# se face prin #arin$"sc"pie sau direct"sc"pie
cu anestezie $enera# #a c"pi#' iar #a adu#t cu anestezie #"ca#)

@.1.:. Cor% /*r( " *ra$eo#ro". 0 *recvena i #ariabilitatea corpilor strini tra.eobron&ici este mai mare dec%t a celor laringieni. Kbi&nuitele #ictime
ale acestui accident s%nt Bopiii nesapra#e, g.eai, dar accidentul sur#ine &i la aduli, mai ales la persoanele care in anumite obiecte %n gur %n timpul lucrului "tapieri, pantofari$, la cei care mn%nc foarte repede.

-trunderea c"rpi#"r strini p"ate s ai! #"c n timpu# unui acces de r s' a unei c&inte de tuse sau a unui strnut) In tra&ee (i !r"n&ii p"t ptrunde aceia(i c"rpi strini' care au f"st descri(i #a capit"#e#e anteri"are) = $ravitate de"se!it este dat de c"rpii strini ve$eta#i' &idr"sc"p ci (!"a!e de fas"#e' p"rum! etc)) care (i mresc treptat v"#umu#' duc ne #a "!strucia c"mp#et a !r"n&iei sau de cei iritani pentru muc"asa !r"n( c prin u#eiuri#e pe care #e e#imin (s m!ure de nuci))

C"rpii striniVtra!ea#i s nt n $enera# m"!i#i) Cei !r"n(ici' c nd s nt mici' p"t mi$ra dintr%" !r"n&ie n a#ta) Unii se insta#eaz ntr%una din !r"n&ii' mai a#es n dreapta' care este " !r"n&ie mai mare' apr"ape vertica#' n c"ntinuarea tra&ee6) +imptomatologia se traduce printr,un tablou dramatic0 f I faza de debut ; [ de!ut !rusc n p#in sntate ( n mpre.urri cu% K n"scute sau nu de antura.) cu 6 un acces de suf"care !ruta# spasm"dic' cian"z' tira.' c"rna.' . c&inte de tuse e,p#"ziv' .en retr"sterna#' spaim' a$itaie' v"ce pstrat) /tenie[ ?ceste fenomene pot s duc la asfi9ie, mai ales c%nd corpul strin este mare &i obstrueaz complet lume, nul
Y.1.).1. +impto, mele
tra.eal.

[ 0e ce#e mai mu#te "ri tu#!urri#e respirat"rii se ca#meaz' c"rpu# strin fi, ndu%se n !r"n&ie6 dispneea (i tu(ea apar n crize par",istice) faza secundar In faza secundar simptomatologia este %n funcie de localizarea corpului de toleran strin. [ C"rpu# strin tra&ea# m"!i# d " simpt"mat"#"$ie intermitent K c&int de tuse par",istic #a mi(carea c"rpu#uiK accese#e survin n"aptea' n p"ziie cu#cat' .en i retr"sterna# K 1 #a auscu#taie6 z$"m"t n c#ap #a e,piraie' z$"% i m"t de drape# n inspiraie (asemnt"r cu ce# pr"dus de p nza unui drape# !tut de v nt)) -recizarea dia$n"sticu#ui se face prin c"ntr"# end"sc"pic) . [ n cazu# c"rpi#"r strini inc#avai n !r"n&ie' !"#% i navu# are6 mH " dispnee c"ntinu' dar de mai mic intensitateK tu(ea #a nceput este seaca' ap"i cu e,pect"raie muc"puru#ent sau san$vin"#ent' !"#navu# nu are tira.K c"rna.u# este n#"cuit de un (uierat astmatif"rmK v"cea este c#ar) 0up un anumit timp apar m"dificri a#e perei#"r c"nductu#ui6 iritaii' edem' er"ziuni' supuraii) Su! nive#u# "!stac"#u#ui se dezv"#t fen"mene de ate#ectazie) 0ia$n"sticu# se face prin radi"$rafie t"racic) Inf#amaii#e supraadu$ate fen"mene#"r de staz duc #a pneum"patii acute) -bservaie" aceste tulburri s%nt precoce &i brutale %n cazul corpilor strini organici1 cei metalici dau reacii mai
puine &i s%nt mai bine tolerai.

4L;

0ia$n"sticu# se pune u("r c nd se cun"a(te m"mentu# aspiraiei (i natura c"rpu#ui strin) -recizarea dia$n"sticu#ui ( n #ipsa anamnezei) se face prin e,amen radi"#"$ie (i end"sc"pic E.5.(.*. 7asuri n "rice suspiciune a unui c"rp strin tra&e"!r"n(ic' !"#navu# va fi transp"rtat de de urgen ur$en ntr%un'serviciu de specia#itate =)R)L) mH n spita# sau pneum"#"$ie) n timpu# transp"rtu#ui (dac este p"si!i#) se administreaz ",i$en) Se anun te#ef"nic serviciu# specia#izat pentru a se putea interveni de ur$en) Tratamentu# c"nst n6 e,tra$erea c"rpu#ui strin pe ci#e natura#e prin !r"n&"sc"pie (de medici instruii pentru% end"% Cadru# mediu de teren ."ac un r"# imp"rtant n masuri#e de prevenirea ptrunderii c"rpu#ui strin n ar!"re#e tra&e"!r"n(ic' printr%" munc susinut de educaie sanitar) 0e asemenea' recun"a(terea simpt"mat"#"$iei (i " anamnez c"rect' p"t c"nstitui inf"rmaii prei"ase pentru medic' n vederea atitudinii )terapeutice) -r"fi#a,ia ncepe din mediu# fami#iar) C"pii#"r s nu #i se pun #a disp"ziie !"a!e de "rice fe# pentru ."ac) )9);)3) C"rpii strini es"fa$ieni =rice "!iect care se "pre(te n tranzitu# #ui n Iumenu# es"fa$u#ui c"nstituie un c"rp strin es"fa$ian) /ai frecvent se nt #nesc #a c"pii' a#ienai minta#i' #a anumii meseria(i (cr"it"ri' cismari etc))' care au "!iceiu# s in n $ur ace sau cuie' #a !"#navi care sufer de sten"z es"fa$ian' #a pers"ane n stare de e!rietate) =!iecte care devin ce# mai frecvent c"rpi strini es"fa$ieni s nt 6 m"nede' "ase (de vit sau de pe(te)' diferii s m!uri de fructe' pr"teze dentare' !"# a#imentar etc) +ive#u# #a care se "presc este de "!icei situat n dreptu# str mt"ri#"r fizi"#"$ice a#e es"fa$u#ui6 UJ: n ;IO superi"ar #a strictura cric"tir"idian) Restu# n treimea medie a es"fa$u#ui' #a cardie) H.8.K.8. &imptome Simpt"mat"#"$ia este n funcie de m"mentu# e,a minrii 6 %n faza " durere puternic' iniial [ disfa$ e (dificu#tate Ia n$&iire)' "din"fa$ie #a de$#utiie)' [ .en retr"sterna#'< une"ri interscapu#ar' 1; = Ur!e"-e&e roe,&0o-0$ rur!&0aSe = 0,. 1V 241

n faza de t"#eran [ &ipersa#ivaie' n faza de k n inc#avri#e na#te' dispnee prin edem c"mp#icaii inf#amat"r sau n cazu# c"rpi#"r strini mari care c"mprim #arin$e#e sau tra&eea) In aceast peri"ad e,ist " senzaie de .en e,acer!at de de$#utiia a#imente#"r) [ Apar fen"mene infeci"ase6 fe!r' care traduce reacii inf#amat"are' apar #eziuni de es"fa$it' u#ceraii de decu!it' a!cese es"fa$iene) " ;orpul strin poate perfora esofagul, produc%nd
.ematemez &i toate consecinele perforaiei esofagiene "abces periesofagian, mediastinit purulent acuta, abces mediastinal$.

[ 0ac nu s nt tratate' #eziuni#e supurative p"t pr"v"ca m"artea fie prin fen"mene &ipert",ice' fie prin &em"ra$ie masiv' dat"rit er"drii vase#"r imp"rtante din vecintate (a"rt' car"tid' .u$u#ar' su!c#avicu% #ar)) o -iagnosticul poziti# se bazeaz pe anamnez, e9amen E.5.3.*. 7suri S"ra medica# ( n #ipsa medicu#ui) va face anamneza amnunit) de urgen Aa #ua msuri de6 H n spita# [ suprimare a a#imentaiei pe ca#e natura# (re% pausu# es"fa$u#ui)' [ administrare a antispastice#"r (i ca#mante#"r) Aa transp"rta !"#navu# de ur$en #a un serviciu de specia#itate pentru precizarea dia$n"sticu#ui (i e,tra$erea c"rpu#ui strin prin es"fa$"sc"pia) n cazuri#e de des&idratare' #a indicaia medicu#ui' va insta#a " perfuzie cu $#uc"z 5:) E,tra$erea c"rpu#ui strin se face #a c"pii' su! anestezie $enera#) La adu#t anestezie de !az (fen"!ar!ita# %iafcp"% pin) (O anestezie #"ca# a istmu#ui !uc"farin$ian (i a sinusuri#"r p rif"rme)
radiologie &i e9amenul endoscopic.

/tenieR S nt c"ntraindicate 6 H pr"cedee#e "ar!e de e,tra$ere sau mpin$ere a c"rpu#ui strin n st"mac' < H pr"v"carea de vrsturi' H in$erare de miez de p ine' (aceste pr"cedee termina #eziuni $rave a#e es"fa$u#ui)) @E/=RA>IILE FT=RI+=LARI+>=L=>ICE @em"ra$ii#e "t"rin"#arin$"#"$ice cuprind pierderi#e de s n$e naza#e' auricu#are' !uc"farin$iene' #arin$iene' tra&e"!r"n(ice' es"fa$iene) W.).1. He'ora! a "aza&( <e% /*a2 /u&) -rin epista,is se ne#e$e "rice &em"ra$ie care ia na(tere n f"se#e naza#e (pierdere de s n$e prin nas)) Se mai nume(te (i rnoragie. n funcie de sediu# epista,isu#ui distin$em6 epista,is anteri"r din pata vascu#ar (z"na Aa#sa va%Bisse#!ac&)' epista,is p"steri"r' epista,is viu' difuz n mai mu#te puncte a#e muc"asei pituitare (indic de ce#e mai mu#te "ri e,istenta unei discrazii san$vine' tu#!urri de c"a$u#a!i#i% tate san$vin)) H.$.8.8. #auze Cauze#e epista,isu#ui s nt #"ca#e (i $enera#e) " #auze locale6 H $rata. di$ita#' H tu(ea' strnutu#' H prezenta un"r u#ceraii a#e septu#ui naza# @a.Ce?)' H afeciuni inf#amat"are (vir"ze)) H une#e tum"ri !eni$ne sau ma#i$ne' H p"#ip s n$er nd a# septu#ui) " #auze generale6 H &ipertensiunea arteria#' H #ipsa vitaminei C (i B (avitamin"ze)' H !"#i a#e s n$eiui6 #eucemie' &em"fi#ie' a$ranu#"cit"z etc)' H !"#i cardi"vascu#are (sten"z mitra#)' H insuficiente &epatice (i rena#e' H !"#i c"nta$i"ase (scar#atina' $ripa' fe!ra etc)) H #auze traumatice accidenta#e sau c&irur$ica#e

H.$.8.$. .abloul clinic in epistaxisul benign H n epista,isu# $rav

E.*.5.4. Atitudinea de urgen H n epista,isu# !eni$n

2"#navu# este a$itat' speriat) -rin anamnez se va sta!i#i dac &em"ra$ia a survenit prin $rata.' tuse' strnut' e,punere #a rece sau c#dur' ef"rt fizic' traumatism e,tern) @em"ra$ia este de "!icei uni#atera# (se sta!i#e(te prin inspecie sau' dac s nt c"ndiii' prin rin"sc"pie anteri"ar' dup " prea#a!i# suf#are a nasu#ui (i crearea c"ndiii#"r unei !une vizi!i#iti)) " @em"ra$ie naza# a!undent' pe una din f"se ce# mai adesea K rar pe am!e#e f"se naza#e) Inund nd farin$e#e' s n$e#e este e#iminat (i pe $ur) [ Starea $enera# a !"#navu#ui este a#terat 6 pa#id (une"ri cu facies n"rma# c"#"rat)' transpiraii reci' pu#s n"rma# sau u("r acce#erat' tensiunea arteria# este n"rma#' #a &ipertensivi ridicat sau sczut' n rap"rt cu tensiunea anteri"ar' [ In cazu# &em"ra$ii#"r mari6 sete' tensiune arteria# pr!u(it' #ip"timii) 2"#navu# va fi a(ezat pe scaun (i s"ra medica# # va #ini(ti) Aa fi e#i!erat de "rice c"mpresiune ($u#er' centur)) Se va ndeprta antura.u#) Se va ncerca sta!i#irea cauzei #"ca#e (i #"cu# &em"ra$iei' put ndu%se a#e$e atitudinea de ur$en) @em"staza #"ca# n &em"ra$ii#e simp#e se "!ine prin6 c"mpresiunea di$ita#6 se apas aripa narinei care s n$ereaz' ce# puin ;J minute) Aceasta se p"ate face (i dup ce au f"st intr"duse tamp"ane narinare m!i!ate n s"#uii &em"statice

tamponamentul anterior al fosei nazale. Aaterial necesar0 "$#ind fr"nta#' " surs de #umin' specu#um naza#' " pens #un$ (i su!ire (Lu!et 2ar!"n)' " pens anat"mic K me( de tif"n (#un$ de OJH5J cm (i #at de 4 cm) sau c"mprese steri#e (patrate)' #u!refiante steri#e6 u#ei de parafin' "#eu $"me% n"#at sau un$uent cu tetracic#in' tvi rena#) T e&nica " se de$a.eaz f"se#e naza#e de c&ea$uri#e de s n$e' invit ndu%se !"#navu# s suf#e nasu#' nar cu nar' ntr%" tvi rena#K " se m!i! me(a cu su!stana #u!refiant K [ cu a.ut"ru# specu#u#ui naza# (i a# pensei' su! c"ntr"#u# vederii' #s nd 5H3 cm n afar' se intr"duce me(a n nas' cut nd%" dinap"i nainte ( n ac"rde"n) n straturi suprapuse' astup nd c"mp#et f"sa naza# (fi$) 9)4)K [ dup aceea se pune !"#navu#ui #a nas un pansament su! f"rm de cpstru sau pra(tie (fi$) 9)O) K

<ig. H.$ H Tamp"nament naza# anteri"r c tamponamentul anterior se mult1 o deme&area se face cu mult
o9igenat, cu a<utorul unei seringi.

menine 244( de ore sau mai


atenie, %nmuind continuu me&a cu ap tamponamentul anterior al fosei nazale se

1e reinut, %n anumite %mpre<urri,

poate face cu comprese sterile, a&ezate %n straturi suprapuse &i tasate.

In centre#e d"tate' tamp"nanientu# anteri"r se practic idea# cu !a#"ane de cauciuc sau !urei res"r!a!i#i de fi!rin sau tr"m!in) Indiferent de met"de#e ntre!uinate' c"ntr"#u# &em"stazei va fi fcut "!#i$at"riu' prin !uc"farin$"sc"pie)

4L5

Tamp"narea unei f"se naza#e necesit "!#i$at"riu as"cierea anti!i"terapiei de pr"tecie (tamp"ane#e m!i!ate cu s n$e din f"se#e naza#e fiind mediu de cu#tur pr"pice pentru dezv"#tarea un"r $ermeni pat"$eni)) Administrarea de &em"statice pe ca#e $enera# 6 [ ven"stat' ca#ciu' adren"stazin' vit) B' pe ca#e parentera# etc) [ pentru &em"ra$ii#e care pr"vin din pata vascu#ar (i se repet' se va face cauterizarea puncte#"r &em"ra$ice cu crei"n de nitrat de ar$int sau term"cauterizare (e#ectr"c"a$u#are)) 0up cauterizarese indic dezinfectante naza#e (0)+)*)) Atenie0 dup tratamentul de urgen se #a
recomanda repaus fizic timp de 244( de ore "%n funcie de abundena s%ngerrii, e#entual internare$. Fa ne#oie se administreaz calmante pentru lini&tirea bolna#ului. =entru epista9isurile masi#e este indicat internarea de urgen a bolna#ului %n spital. =%n la internare se aplic0

%n epista9isul gra#

%n spital

prime#e msuri de ur$en care s nt ce#e amintite #a epista,isu# !eni$n (&em"staz #"ca#6 c"mprimarea narinei' tamp"ane narinare' tamp"nament anteri"r' &em"statice $enera#e)K transp"rtu# se va face n p"ziie semi(ez nd sau cu#cat cu capu# u("r ridicat) n caz de c"#aps se va a(eza !"#navu# cu#cat n decu!it #atera#' cu capu# dec#ivK aceste .emoragii de intensitate mai mare, Ia #%rstnici, .ipertensi#i, necesit de cele mai multe ori tamponament posterior, care trebuie fcut de medici speciali&ti K.C F. Te&nica tamp"nament u#ui p"steri"r" [ se c"nfeci"neaz un tamp"n dintr%" fa( (4 cm , 4 pentru adu#t) pre$tit anteri"r (i steri#izatK e tamp"nu# este #e$at #a mi.#"c cu un fir de a de mtase $r"as a#e crui capete se #as #un$i (4J cm)K " se intr"duce n f"sa naza# care s n$ereaz " s"nd su!ire +e#at"n a# crei capt se sc"ate prin $ur K de acest capt se #ea$ firu# de a a# tamp"nu#ui (i se retra$e s"nda K n fe#u# acesta tra$em tamp"nu# prin $ur (i%# intr"ducem n rin"farin$e ( nap"ia v#u#ui m"a#e) (fi$% 9)L))

<ig. H.? H Tamp"nament naza# p"s % tcri"r

la narin se leag firele tamponului posterior la un alt tampon, care astup complet narina. +e formeaz astfel o ca#itate %nc.is care fa#orizeaz formarea de c.eaguri sang#ine &i oprirea .emoragiei1

Se as"ciaz tamp"namentu#ui p"steri"r anti!i"tice' &em"statice' ca#mante' #a nev"ie transfuzii de s n$e) 1e reinut. 2ste bine ca tamponamentul posterior s nu fie inut mai mult ,de 2* zile. -ers"na#u# mediu va avea permanent materia#e steri#e pre$tite pentru cazuri#e de ur$en) Aa suprave$&ea !"#navu# spita#izat (i va semna#a medicu#ui "rice m"dificare aprut n starea !"#navu#ui) @em"ra$ii#e auricu#are ("t"ra$ii#e) =rin otoragie se %nelege scurgerea de s%nge prin conductul auditi# e9tern Y.2.1.1. ;auze " @em"ra$ii auricu#are p"sttrauniatiee !eni$ne6 p#$i tiate' nepate sau zdr"!ite a#e pavi#i"nu#ui urec&iiK #eziuni traumatice pe c"nductu# auditiv e,tern (prin manevre intempestive de $rata.' cu "cazia ) manevre#"r de sc"atere a c"rpi#"r strini)K

n fracturi#e perete#ui anteri"r a# c"nductu#ui auditiv e,tern (i a#e c"ndi#u#ui mandi!u#ar in . cderi#e pe !r!ieK n urma unei perf"raii sau rupturi traumatice a timpanu#ui (c"rpi strini' instrumente nept"are) K n traumatisme crani"%cere!ra#e' cu fractura st ncii temp"ra#u#ui) [ @em"ra$ii auricu#are din cursu# !"#i#"r infeci"ase6 "tite medii acute $ripa#e' "tit medie' "t"mast"idit supurat cr"nic p"#ip"as' tum"are $#"mic) " @em"ra$ii auricu#are $rave' "t"ra$ii survenite prin6 accidente' dup timpanect"mie' prin #ezarea K sinusu#ui #atera# (din casa timpanu#ui)K er"darea arterei car"tide interne ( n cazuri de i tu!ercu#"z u#cerativ a st ncii temp"ra#e' tum"ri ma#i$ne a#e urec&ii' a#e !azei craniu#ui)K fracturi sau #eziuni a#e re$iunii "t"mast"idiene (p"sttraumatic) prin arme de f"c) 2suri Indiferent de cauz, %n cazul otoragiilor #or fi respec, de urgen tate riguros msurile de asepsie a
conductului auditi# e9tern.

In ap#icarea msuri#"r de ur$ena se va ine seama de d"u e#emente6 e,istena sau nu a unui traumatism asupra urec&ii sau a craniu#ui' urmat de "t"ra$ie' apariia "t"ra$iei n cursu# unui pr"ces inf#amat"r . "tic) Astfe#' ' n cazu# "t"ra$ii#"r p"sttraumatice !eni$ne survenite n pavi#i"nu# urec&ii sau c"nductu# auditiv e,tern' n #ipsa medicu#ui' cadru# mediu va ap#ica un tamp"n #a #"cu# &em"ra$iei (i va ap#ica un pansament auricu#ar steri#' sau tamp"nament a# c"nductu#uiK va trimite !"#navu# #a un serviciu =)R)L) sau neur"% c& irur$ie) /tenie, %n cazul otoragiilor sur#enite %n cadrul unui traumatism cranio,cerebral, msurile de urgen se adreseaz
traumatismului craniocerebral "#ezi capitolul corespunztor$.

) Se evit insti#aii#e auricu#are' sp#aturi#e auricu#are) 4) n cazu# "t"ra$ii#"r survenite n cursu# unui pr"ces inf#amat"r' primu# a.ut"r n am!u#at"r este ap#icarea unui pansament steri# auricu#ar ( trimiterea !"#navu#ui ntr%" unitate spita#iceasc)

%n spital

In spita#' n funcie de intensitatea (i cauza "t"ra$ ei' medicu# va face6 toaleta c.irurgicala a plgii, pensarea (i #i$atura vasu#ui s n$er nd) La nev"ie6 sp#tur auricu#ar' insti#aii auricu#are cu s"#uii de $#icerina (i vas"% c"nstrict"are ( n cazu# pr"cese#"r inf#amat"rii)' tratament $enera# de f"nd6 antitermice' vit) C' dezinfecie naz"farin$ian' anti!i"tice' tratament c&irur$ica#) 1e reinui0 %n otoragiile gra#e, tratamentul corect este fcut numai de speciali&ti, %n uniti sanitare bine dotate,
unde %n funcie de cauz se #or face tratamente locale0

me(a.u# c"nductu#ui cu me(e m!i!ate cu s"#uii &em"statice (tr"m!in 5:)' tratament $enera#6 transfuzii' &em"statice' trepanarea rnast"idei ("peraie prin care se desc&ide ta!#a e,tern a rnast"idei (i se ndeprteaz #eziuni#e)) @em"ra$ii#e arin$iene @em"ra$ii#e farin$iene p"t surveni dup traumatisme farin$iene' dup intervenii c&irur$ica#e (aden"ami$da#ect"mie' e,tirparea ve$etaiei aden"ide (i ami$da#e#"r pa#atine)' !i"psii' drena.u# f#e$m"nu#ui periami$da#ian etc) Une"ri au #"c &em"ra$ii sp"ntane' puin a!undente' dar repetate) n aceste cazuri se pune pr"!#ema dia$n"sticu#ui diferenia# cu &ematemeza' &em"ptizia) 2"#navu# va fi trimis ntr%" unitate spita#iceasc pentru investi$aii) In &em"ra$ii#e farin$iene survenite dup intervenii c&irur$ica#e (i care apar n spita# ( n secii#e de specia#itate) &em"staza este fcut de medici specia#i(ti' cadre#"r medii revenindu%#e sarcina de a semna#a ur$ent medicu#ui apariia &em"ra$iei sau a a#t"r semne (pa#"are marcat' vrsturi de s n$e ne$ru' pu#s ta&icardie' tensiunea arteria# sczut) (i de a a.uta medicu# #a intervenia de ur$en' av nd pre$tite materia# steri# (i medicamente de ur$en) 1e reinut, .emoragiile dup amigdalectomie s%nt de * tipuri0 prec"ce' n prime#e L "re de #a intervenie' de "!icei survin prin desc&iderea un"r vase (vene sau artere)'< dup P "re de #a actu# "perat"r (ace#ea(i cauze nNc #eziuni de vase)' tardive' #a UH;J zi#e de #a actu# "perat"r)

2A.6

Ur$ena pr"priu%zis ce s"#icit a.ut"ru# medicu#ui din teren este &em"ra$ia survenit tardiv dup Y.2.*.1. Asuri intervenii#e c&irur$ica#e) de urgen =e baza anamnezei se poate constata c bolna#ul a fost operat %n urm cu 6 10 zile &i s%ngereaz brusc din faringe. Se administreaz &em"statice $enera#e (vit) B' ven"stat' adren"stazin' E)A)C) MN acid amin"capr"% ic etc))' +e transport bolna#ul de urgen la ser#iciul K.C.F. 5emostaza o face %n spital medicul specialist0 suprimarea ref#e,e#"r farin$iene (i a durerii prin tamp"narea sau pu#verizarea p#$ii (i a muc"asei farin$iene cu ,i#in 4:' sau s"#uii anestezice n spraC (st"macain)K c"mprimarea #".ii ami$da#iene prin tamp"ane din tif"n steri#' m!i!ate n ap ",i$enat' s"#uie de tr"m!in' c"a$u#en sau a#c""#K c"mpresiune prin c"mpres"ru# /i?u#itzK pensarea sau #i$atura vasu#uiK tratament medica#6 refri$erare #"ca# prin suciune de $&ea (i ap#icare de c"mprese reci' administrare de &em"statice (meni"nate anteri"r)' #a nev"ie' transfuzii de s n$e) Atenie. Dolna#ul #a fi supra#eg.eat atent, #a fi pus %n poziie &ez%nd sau semi&ez%nd, #a fi sftuit s nu %ng.it. @em"ra$ii#e #arin$iene @em"ra$ii#e #arin$iene s nt rare (i p"t s survin 6 " %n cadrul unui traumatism laringian 0 plgi, fracturi ale laringelui, corpi strini, rupturi ale corzilor #ocale "la
c%ntrei$, eforturi puternice de tuse, #rsturi 1

[ p"st"perat"r (!i"psii' Iarin$ect"mii)K " n afeciuni inf#amat"are sau tum"ra#e a#e #arin$e#uiK [ n cadru# unei afeciuni $enera#e6 discrazii san$vine (&em"fi#ie' purpur' avitamin"z C (i B)' &ipertensiune arteria#' #euc"ze acute (i cr"nice' insuficien &epatic' !"#i infeci"ase cr"nice) @em"ra$ii#e #arin$iene s nt pericu#"ase prin ptrunderea s n$e#ui n ci#e pu#m"nare' cu riscu# de asfi,ie) Atitudine de ur$en (vezi Atitudinea n &em"ra$ii#e tra&e"!r"n(ice))

2A.6

In &em"ra$ii#e tra&e"!r"n(ice' &em"ptizia este simpt"mu# frecvent (s n$e#e mcare se e#imina prin tuse)) @em"ra$ia p"ate fi c"nsecutiv unui c"rp strin' secundar unei intervenii c&irur$ica#e' (tra&e"t"mizai' #arin$ect"mizai' dup e,erez pu#m"nar) sau dup manevre end"sc"pice) @em"ra$ia p"ate s survin (i n cadru# unei afeciuni tra&e"!r"n(ice6 !r"n(it &em"ra$icK tu!ercu#"z !r"n(icK cancer tra&e"!r"n(icK p"#ip"mat"z #arin$"tra&ea#' tum"ri !eni$ne) @em"ra$ia p"ate s apar (i n cadru# unei afeciuni $enera#e6 discrazii san$vine' &ipertensiune '.2.?. .emoragiile traheobronice arteria#' sten"z mitra#' insuficien &epatic' astm !r"n(ic) H.$.>.8. 2suri " Repaus fizic a!s"#ut' repaus v"ca#' " -"ziie de urgen %n spital semi(ez nd) [ Transp"rtu# !"#navu#ui n spita#' unde n cazu# riscu#ui de asfi,ie se va face tra&e"t"mie) [ E,cept nd cazuri#e cu inundaie !r"n(ic (i iminen de asfi,ie' se face ca#marea tusei (i Atenie" dac nu e9ist inundaie tra.eobron&ic &i iminen de asfi9ie, a
indicaia medicului se poate administra morfin, care are efecte sedati#e asupra tusei, strii psi.ice.

/ai p"t fi administrate !ar!iturice' preparate de di"nin' atr"pin sas tus"ca#min) " &em"statice cu aciune asupra vascu#ari za iei !r"n&"pu#m"nare (i &em"statice $enera#e) [ Une"ri se recur$e #a transfuzii de s n$e n cantitate mic (;JJ m#)' ca sc"p &em"static) 9)4)3) @em"ra$ii#e es"fa$iene @em"ra$ii#e din es"fa$ au " eti"#"$ie f"arte variat) \I [ Traumatisme es"fa$iene6 manevre end"sc"pice' H.$.K.8. #auze c"rpi strini es"fa$ieni' tentative nereu(ite de e,tra$ere a unui c"rp strin' traumatism ca#"ric sau c"r"ziv a# es"fa$u#ui' p#$i penetrante sau perf"raii' rupturi sp"ntane a#e perei#"r es"fa$ieni) o 2sofagopatii0 esofagita peptic, cancerul esofagian,
tumori benigne sau tuberculoz esofagian.

[ 2"ii &epat"!i#iare6 varice#e es"fa$iene n cir"ze#e &epatice) 8 9.*.3.*. Simpto6 Q Q


matologie

Une"ri de!utu# &em"ra$iei este !rusc' iar semne prem"nit"rii (#a cir"tici' traumatisme' c"rpi strini)) A#te"ri este precedat de stare de ru' " .en sau apsare retr"sterna#) In &ematemeza es"fa$ian (e#iminarea s n$e#ui prin vrstur) s n$e#e este r"(u' neaerat (&ematemez r"(ie)' n cantitate varia!i#) J dat cu pr"ducerea &ematemezei' mai a#es c2?D nd aceasta este a!undent' se insta#eaz semne#e de anemie acut (pu#su# se acce#ereaz' tensiunea arteria# se pr!u(e(te' !uze#e (i e,tremiti#e !"#navu#ui se cian"zeaz' pa#"are' transpiraii'

E.*.3.4. 7asuri Aezi c"nduita de ur$en n @)0)S) (@em"ra$ii#e di% . $estive superi"are)) de urgen

UR>E+ELE X+ =*TAL/=L=>IE C=R-II STREI+I =CULARI =c&iu#' parte a se$mentu#ui periferic a# ana#izat"ru#ui vizua# prime(te e,citaii#e #umin"ase e,teri"are (i #e trimite pe ci#e nerv"ase #a se$mentu# centra#'' unde s nt transf"rmate n senzaii vizua#e) Se$mentu# periferic este f"rmat din $#"!u# "cu#ar (i ane,e#e acestuia' care au r"#u# de a%; pr"te.a (i m"!i#iza) Ane,e#e s nt6 "r!ita' p#e"ape#e (i $ene#e' spr ncene#e' c"n.unctive#e' aparatu# #acrima#) C"rpii strini c"n.unctiva#i (i c"rneeni C"rpii strini c"n.unctiva#i (i c"rneeni p"t i fra$ment de #emn' c"t"r de p#ante' ace' stic#' !uci de piatr' cr!une sau z$ur) C"rpii strini c"n.unctiva#i se cant"neaz de "!icei su! p#e"apa superi"ar' de unde se e,tra$ u("r prin nt"arcerea p#e"apei (i (ter$erea ei cu un tamp"n de vata) ;ei incla#ati %n con<uncti#a bul, bar sau palpebral necesit e9tragerea cu acul, dup o prealabil anestezie prin instilaii de *4 ori cu 9ilin 1 % "numai de ctre medic$. C"rpii strini c"rneeni s nt mai pericu#"(i' de(i simpt"mat"#"$ia este aceea(i) C"rpii strini indifereni din punct de vedere !i"#"$ic (neinfectati' net",ici) (i din punct de vedere c&imic (in",ida!i#i) s nt !ine t"#era( timp nde#un$at) Cei infectani' spinii ve$eta#i' insecte#e' c"rpii ",ida!i#i' mentin nd " stare de iritaie permanent' dau c"mp#icaii seri"ase) /u#t mai suprt"ri (i mai pericu#"(i s nt c"rpii strini imp#antai n 0or"ee <1 !. 1I.1). Fig. 19.1 = Cor%B /*r( " 0or"ee"

8!.8.8.8. &impto% matologia

[ C nd c"rpu# strin se af# su! p#e"apa superi"ar pr"v"ac s$ rieturi' #crimare' f"t"f"!ie (imp"si!i#itatea de a te uita #a #umin)' durere) I ;%nd este implantat %n cornee, oc.iul este iritat, ro&u,
dureros, lcrimeaz abundent, apare fotofobia.

-"t s apar6 acuitii vizua#eKc"rpii strini 5@.5 5.*. Atitudi6 scderea [ 0ac nu s nt inc#avai' nea de urgen c"n.unctiva#i p"t fi e,tra(i prin sp#are a!undent a sacu#ui c"n.unc% tiva# cu ap sau " s"#uie dezinfectant (",icianur de mercur ;I3JJJ)) o
-ac s%nt incla#ai se e9trag cu un tampon de #at curat, plasat pe o bag.et de sticl &i %nmuiat %n ap, dup ce %n prealabil se %ntoarce pleoapa. Ateniei -ac %ndeprtarea corpului strin nu reu&e&te, se trimite bolna#ul la ser#iciul de specialitate de oftalmologie.

'.2.?. .emoragiile traheobronice

+e$#i.ai' c"rpii strini c"n.unctiva#i p"t determina c"n.unctivite acute sau dezepite#izri c"rneene prin #ezarea c"rneei n timpu# c#ipitu#ui) [ C"rpu# strin imp#antat n c"rnee va fi e,tras de un medic specia#ist "fta#m"#"$) Cadru# mediu va insti#a #a indicaia medicu#ui' un anestezic de suprafa (,i#in ;: sau c"cain 4:)' e,tra$erea se face cu ace de c"rpi strini sau' n #ipsa acest"ra' cu ace de serin$ steri#e) 0up e,tracia c"rpu#ui strin6 se insti#eaz epite#izante (i dezinfectante' "c&iu# se panseaz c teva zi#e) Se administreaz #"ca# midriatice' iar pe ca#e $e% nera#' antiinf#amat"are nec"rtiz"nice (c"rtiz"nu# mpiedic epite#izarea) ca#mante (i anta#$ice Cor% /*r( " "*rao0u&ar C"rpii strini intra"cu#ari s nt cei mai $ravi) Retenia unui c"rp strin intra% "cu#ar este t"tdeauna c"nsecina unui traumatism "cu#ar' cu p#a$ perf"rat' L"ca#izarea c"rpu#ui strin n interi"ru# $#"!u#ui p"ate fi6 n camera anteri"ar' n crista#in'

2?D

n c"rpu# ci#iar (situaie dra% &em"ra$iei pe care " %n peretele globului, n c"rpu# vitr"s (fi$) ;J)4)) +atura c"rpi#"r strini6 meta#e (ma$netice sau S)nema$netice piatr' #emn' $rafit' spini de C"rpii strini din p#um!' a#u% t"#erai' c&iar intra"cu#ar) Simpt"mat"#"$ia unui c"rp unei p#$i c"rneene sau ap"as se scur$e #a e,teri"r' se) (i &em"fta#mie (s n$e n -#a$a p"ate interesa firisu#'
10.1.2?. ?titudi, nea de urgen

matic' mai a#es din cauza antreneaz)'

N Cu' Dn' /$' -I)' stic#' castane etc) miniu' securit' stic# s nt !ine strin intra"cu#ar este cea a sc#era#e perf"rante (um"area camera anteri"ar $"#indu% "c&i)) c"rpu# ci#iar' crista#inu#)

Aig. 5@.* ;orpi strini intraoculari

%n spital

Un astfel de bolna# este o urgen ma<or. <oarte important l ?namneza se #a face foarte amnunit. La #"cu# accidentu#ui sau #a primu# e(a#"n medica#' primu# a.ut"r va c"nsta n6 " insti#area de s"#uii dezinfectante' k pansament steri#' fc pr"fi#a,ia tetan"su#ui) 2"#navu# se transp"rt rapid #a un serviciu de specia#itate cu paturi) E,aminri pentru c"nfirmarea prezenei c"rpu#ui strin6 " "fta#m"sc"pie (se p"ate face c nd crista#inu# este transparent' c nd #ipse(te s n$e#e din "c&i) K " radi"$rafia simp# fa (i pr"fi#' n radi"$rafia cu #enti# C"m!er$' o ecografie bidimensional "scan D$, care permite localizarea corpului strin
c.iar %n masa de s%nge intra#itreana.

0ac prin anamnez nu s%a putut preciza natura c"rpu#ui strin' se p"ate face testu# cu e#ectr"ma$% netu#6 e,amin nd !"#navu# su! ecran R"ent$en se urmre(te pe m"nit"ru# de te#eviziune dac su! aciunea unui e#ectr"ma$net $i$ant c"rpu# strin se m"!i#izeaz sau nu) n principiu' un c"rp strin ma$netic se va e,tra$e cu a.ut"ru# e#ectr"ma$netu#ui)

C"rpii strini radi""paci din a te materia#e' se e,tra$ de asemenea su! ecran de te#eviziune R"ent$en' cu pensa) C"rpii strini radi"transparengi se e,tra$ prin intervenie c&irur$ica#) Intervenia c&irur$ica# p"ate sa#va $#"!u# "cu#ar ( n caz de p#$i c"rneene perf"rante) numai dac se practic n ce# mu#t P "re de #a accident) 1e reinut. !egli<area unui corp strin intraocular magnetic "deci din oel sau un alia< al fierului, nic.elului sau
cromului$ duce la pierderea oc.iului prin sideroz "alterarea degenerati# a retinei, coroidei, prin impregnarea lor cu sruri de fier, nic.el sau crom, rezultate din procesul o9idrii$.

C"rpii strini din cupru s nt de"se!it de t",ici) Un c"rp strin din cupru ne$#i.at duce #a pierderea $#"!u#ui prin ",a#c"z (afeciune simi#ar sider"zei' dar pr"v"cat de sruri#e de cupru)) Important= ;adrele medii trebuie s &tie s duc o aciune de educaie sanitar pentru profila9ia acestor accidente. ARSURI =CULARE In cadru# accidente#"r "cu#are arsuri#e c"nstituie " cate$"rie imp"rtant) -"t fi pr"v"cate de a$eni c&imici (i fizici (i intereseaz 6 p#e"ape#e' c"n.unctiva' c"rneea (i secundar ce#e#a#te structuri "cu#are)
10.2.1. ;lasificare gradul I

gradul II

%n funcie de gra#itatea lor, arsurile se %mpart %n * categorii0 arsuri de gradul I, II &i IU. o Feziuni minime ale pleoapelor, con<uncti#ei &i corneei, o +ubiecti#, o astfel de arsur se manifest prin0 dureri reduse' cu caracter de 7usturime a "c&i#"rV' senzaie de 7nisip su! p#e"ape ', ,M #crimare' f"t"f"!ie) [ =!iectiv 6 te$umentu# p#e"ape#"r este c"n$esti"nat' c"n.unctiva &iperemiat K corneea dezepitelizat. [ Leziuni#e s nt mai pr"funde' mai $rave' " Su!iectiv' ace#ea(i manifestri ca #a arsura de $radu# I' dar mai pr"nunateK acuitate vizua# sczut) [ =!iectiv6 p#e"ape c"n$esti"nate' edemaiate' eventua# cu f#ictene' c"n.unctiva cu z"ne de necr"z sau de isc&emie' c"rneea este tu#!ure' "pac)
1

gradul III ?gentul 10.2.2. etiologic substane c.i, mice

c mone %ntinse de necroz profund pe pleoape, con <uncti# &i cornee, care este ulcerat, edemaiat, cu opacifiere. i Eotofobie pronunat, dureri oculare marcate "du, rerile pot s lipseasc dac s,a perforat corn eea$.

%n funcie de agentul etiologic, arsurile se %mpart %n arsuri c.imice &i arsuri prin ageni fizici. arsurile chimice pot fi date de0

[ acizi "sulfuric, azotic, clor.idric, acetic etc.$. ;eea ce caracterizeaz arsurile prin acizi este coagularea proteinelor
la suprafaa esutului lezat "necroza de coagulare$, care neutralizeaz aeiunea corosi# a substanei. =rognosticul se poate stabili imediat1

[ baze "sod caustic sau .idro9idul de sodiu$. ?ciunea caustic a bazelor se e9ercit %n profunzimea esuturilor,
lic.efiaz albuminele cu care #in %n contact &i nu se neutralizeaz, acioneaz nefa#orabil &i %n orele &i zilele urmtoare1

ageni fizci

" su!stane corozive "fosfor, arsenic, clor, sulf, apa o9igenat$1 " su!stane vezicante "substane to9ice de lupt ca iperita sau substane arseniate$1 [ su!stane lacrimogene "de asemenea utilizate ca substane de lupt$, R sol#eni organici, detergeni &i emolienie. Arsuri#e prin a$eni fizici " Arsuri#e termice sur#in prin 0 f#acr' $aze sau #ic&ide fier!ini' meta#e t"pite) [ Arsuri#e prin combustie "ardere$0 benzin. [ Arsuri electrice determinate de0 #"vitura de trznet' e#ectr"cutare' dac unu# din p"#ii prin care s%a scurs curentu# e#ectric se af# pe "c&i' apar m"dificri tisu#are "cu#are specifice e#ectr"cutrii (cataracta)) [ Arsuri actinice determinate de radiaii0 radiaii u#travi"#ete (s"are#e' #mpi cu vap"ri de mercur' aparate de sudur e#ectric)' n aceste cazuri' dup un interva# de 3%%P "re ( n timpu# s"mnu#ui c&iar) apare senzaia de c"rp strin' nepturi #a p#e"ape (i #a $#"!u# "cu#ar' #crimare' !#efar"spasm) -#e"ape#e se edemaiaz' te$umentu# &iperemic' c"n.unctive &iperemiate' c"rnee dezepite#izat radiaii nfrar"(ii (s"are#e' fu#$ere#e' cupt"a% o re#e pentru t"pit meta#e' e,p#"zii#e))
2?6 .

Urgenele medteo,c.ii'urgicaie ca. 101

5K.2.*. ?titudinea de urgen

a, In arsuri c&imice splarea repetat, abundent cu ap de la robinet. -ac e9ist posibilitatea, splarea se face cu ap distilat, infuzie de mu&eel sau ser fiziologic. ?ceste lic.ide se toarn %n sacul con, <uncti#al &i pe glob &i apoi se %nmoaie %n aceste lic.ide tampoane de #at "#ata se poate rsuci &i pe un creion$, cu care se cur din fundurile de sac pe c%t posibil resturile de substane caustice. se d !"#navu#ui un ca#mant (!r"m"va#' fen"!ar!i% !ita#' a#$"ca#min)) 1e reinut. Ideal este ca dup splare s se administreze antidotul specific, pe loc, c.iar la _ocul accidentului. In cazul
arsurilor cu acizi0 bicarbonat de sodiu "12 linguri bicarbonat la un litru de apa fiart &i rcit$. %n cazul bazelor "amoniac sau #ar etc.$0 ap acidulat "un litru de ap fiart &i rcit, %n care s,a dizol#at o lingur de oet$ sau soluie de acid boric *2.

3a locul accidentului

Administrare #"ca# (i $enera# de anti!i"tice cu spectru #ar$) Instiiare de midriatice) Administrare de antiinf#amat"are) C"m!aterea &ipertensiunii intra"cu#are prin administrarea de acetaz"#amid (ederen)) Administrare de stimu#at"are a#e pr"cese#"r reparat"are c"rneene6 acid asc"r!ic (vit) C) ri!"% f#avin (vit) 2 $. 3bser*aie, tratamentul sec.elelor %ncepe la luni an de #a accidentu# avut) n arsuri#e prin a$eni fizici6 Jra#itatea leziunilor depinde de temperatura agentului cauzal, de timpul &i suprafaa de contact a acestuia cu oc.iul, de cantitatea agentului termic, de segmentul de organ atins. -e obicei au loc arsuri ale pleoapelor, care prin refle9ul de clipire prote<eaz oc.iul. Un rol protector %l e9ercit &i lacrimile, care prin e#aporare contribuie ia rcirea parial a agentului cauzal. /suri#e #a #"cu# accidentu#ui6 sc"aterea ur$ent a !"#navu#ui din mediu' sedarea !"#navu#ui' ndeprtarea cu $ri. a resturi#"r de c"rpi c"nt"n% I den i ncin(i (resturi de meta#)K . sp#area se face ca (i n arsuri#e c&imice' n cazu# arsuri#"r cu #ic&ide fier!ini H dac acestea nu s nt caustice H se p"ate face6
2

insti#area) unui c"#ir antiseptic (c"#ar$"# O:'% ar$ir"# ;JH;5:' su#facemid' c#"ramfenic"# 5%: etc)) as"ciat cu6 di"nin 4: (i un midriatic (sc"p"#amin ;H4: $1 ap#icarea unui pansament "cu#ar steri#' se transp"rt de ur$en !"#navu# #a un serviciu de specia#itate "fta#m"#"$ic) Important= -e corectitudinea tratamentului de urgent %n arsurile oculare depinde prognosticul
0

funcional al acestor accidentai.

3bser*aie. ?rsurile a clinice "fototraumatismele$ necesit de obicei numai administrare de calmante,


anestezice locale, antiseptice, tratament care se poate face &i la dispensarul medical. ?stfel, %n cazul arsurilor date de radiaiile ultra#iolete, c%nd manifestrile apar dup ( ore, se administreaz 0 anestezic de suprafa "9ilin 2% sau dicain 1%$, dup care acuzele dispar.

+u este rec"manda!i# c"caina (desepite#izeaz c"rneea) ; JF?U;kAUF Afeciune "fta#m"#"$ic f"arte $rav' caracterizat prin6 3 cre(terea tensiunii intra"cu#are (T)I)=))' e scderea vederii' o modificri ale c%mpului #izual. sc.ematic doar ;lasificrile glaucomului s%nt numeroase. +e #or prezenta glaucomul congenital &i glaucomul acut "al adultului$. 4laucomul congenital este o form de glaucom infantil, care apare la copilul mic &i trebuie
diagnosticat %n primele zile, uneori c.iar la maternitate. 29ist &i situaii cu debut spre #%rst de 10 ani.

raaaaessa ai

+emnele clinice pot fi precoce &i


precoce QM

tardi#e0

&iper#crimare' f"t"f"!ie' !#efar"spasm' stra!ism c"nver$ent funci"na#' scderea #uciu#ui c"rneei' "c&i 7mari frum"(iVK tardive " f"t"f"!ii' c"rnee pr"tu!erant "pac' a) i') > >> . X , )ig. /0.% + 1uftalmie buftalmie "fig. 10.*.$. st%ng
mo &

ochiu l

2) Y

In $#auc"mu# c"n$enita#' av nd ) n vedere v rst pacieni#"r' t"n"metria vs fi fcut (u! anestezie $enera#' de scurt durat) 0ate#e "!inute p"t #i varia!i#e6 une"ri va#"ri#e s nt crescute p n #a LJ mm@$' a#te"ri n"rma#e' de aceea date#e v"r fi f"#"site numai n c"r"!"rare cu a#te semne c#inice) +etratat' !"a#a duce #a pierderea funci"na#a (i anat"mic a "c&iu#ui) Tratamentu# $#auc"mu#ui c"n$enita# este c&irur$ica#) 0e reinut" pentru ca tratamentul s fie eficient este necesar diagnosticul precoce. Un rol deosebit de
important %l are sora de teren, care trebuie sa fie sensibilizat cu pri#ire la semnele precoce ale bolii.

0e "!icei' c"pi#u# este adus #a medic cu nt rziere' c nd nu se mai p"ate face nimic) >#auc"mu# acut (se f"#"se(te (i termenu# de 7$#auc"m cu un$&i nc&is 'l apare de obicei la
1

persoane mai %n #%rst, cu sistem ner#os #egetati# labil, persoane an9ioase, emoti#e, dup ingestia unor medicamente, sau instilarea %n sacul con, <uncti#al a unor picturi cu efect parasimpaticolitic "atropin, scopolamin$, &edere %n %ntuneric, %n general dup orice cauz %n msur s determine midriaz.

In $#auc"mu# acut tensiunea intra"cu#ara cre(te de #a va#"area n"rma# de ;UH4J mm@$' #a va#"ri f"arte ridicate' de 3JHPJH;JJ mm@$) Tensiunea intra% "cu#ar se ms"ar cu t"n"metru#) 8!.3/$.8. &impto% " 0ureri "cu#are (i peri"cu#are f"arte vii' care ira% matologie diaz spre t mp# (i re$iunea "ccipita# de partea afectat) [ Acuitatea vizua# mu#t sczut) 5$ Aanifestri generale0 greuri, #rsturi, dureri
gastrice, stare general rea.

5@.4.*.*. Atitudinea de urgen

[ E,amen #"caR 6 p#e"ape tumefiate' c"rneea tu#!ure (i insensi!i#' icrimare a!un% dent' c"n$estie c"n.unctiva#' camer anteri"ar mic (i um"are ap"as tu#!ure' pupi#a este mrit' nu reaci"neaz #a #umin) [ 0in cauza edemu#ui c"rneei' fundu# de "c&i nu se p"ate e,amina) /tenie. Aceste cazuri nedia$n"sticate n 4L de "re nu au (anse ca -#asarea !"#navu#ui ntr%" camer f"arte puin #uminat' repaus #a pat' perfuzie cu manit"# ;5:' OJJ $) Administrarea de diuretice (ederen sau a#te pre% parate de acetaz"#amid) 4 ta!#ete' ap"i din 3 n 3 "re una sau d"u ta!#ete) Efectu# ma,im se insta#eaz dup O "re)

?dministrare de acid ascorbic "#it. ;$ 20*0 de fiole a ) ml "poteneaz efectul diureticului$. >#icer"R (sau $#icerin) pentru uz intern ;'5 $I?i#"c"rp ntr%" sin$ur d"z) /teniei Jlicerolul este contraindicat la bolna#i cu accidente #asculare %n antecedente, precum &i la cel cu rezecii
gastrice. =ruden &i la cei cu ?.+.;. "ar, terioscleroz cerebral$ &i marii .ipertensi#i.

%n spia[

Ca#marea sistemu#ui nerv"s prin !ar!iturice sau mep r"!a mat) Se transp"rt !"#navu# #a un serviciu de specia#itate) In caz c dureri#e nu cedeaz se face in.ecie retr"% !u#!ar cu n"v"cain L: sau ,i#in ;: (;'5H4 mi)) %I i <. .

OCUL 5"cu# este " $rav tu#!urare funci"na# a ntre$u#ui "r$anism' ca rspuns ia aciunea unui a$ent a$resiv' n urma creia se insta#eaz an",ia esuturi#"r (i acumu#area pr"du(i#"r de cata!"#ism) 0eci ("cu# este " reacie "r$anic p"st% a$resiv' dec"mpensat) n "rice stare de ("c' indiferent de cauz' se insta#eaz " pertur!are a circu#aiei (i a pr"cese#"r meta!"#ice de #a nive#u# esuturi#"r) Reducerea perfuziei esuturi#"r (i c"nsecine#e meta!"#ice a#e acesteia' care duc #a #eziuni ce#u#are' fact"ru# c"mun (i e#ementu# definit"riu a# ("cu#ui' dere$#eaz t"ate funcii#e "r$anismu#ui) Rezu#t c "!iectivu# principa# a# tratamentu#ui n ("c este resta!i#irea perfuziei san$vine a esuturi#"r #a parametrii fizi"#"$ici' pentru c"m!aterea &ip",iei tisu#are (i refacerea #eziuni#"r ce#u#are) -rincipa#ii fact"ri eti"#"$ici care p"t determina stri#e de ("c (("cu# fiind f"rma cea mai $rav a insuficienei cardi"vascu#are acute) s nt6 &em"ra$ii#e' traumatisme#e' arsuri#e' e#ectr"cutarea' des&idratri#e masive' infarctu# mi"cardic acui' tamp"nada cardiac' em!"#ia pu#m"nar masiv' septicemii#e' anafi#a,ia (i une#e cauze neur"end"crine) *"#"sind aceste cauze drept criterii n c#asificarea eti"#"$ic a ("cu#ui' de"se!im urmt"are#e tipuri de ("c6 ocul hipo*olemic, pro#ocat de pierderile de s%nge sau de plasm ".emoragii^ traumatisme, inter#enii c.irurgicale,
arsuri, des.idratare, &ocul cu colaps din coma diabetic, ocluzii intestinale$1

ocul cardiogen apare prin scderea funciei de pomp a inimii "infarctul miocardic, miocardite acute, tulburri de
ritm, tamponada cardiac, pneumotora9 cu supap, embolii pulmonare$0

ocul toxico%septic "infecios$ apare %n infecii mai ales cu germeni Jram, negati#i "2sc.eric.ia coli, Hlebsiella,
=roteus etc.$, care produc direct leziuni celulare primare &i generalizate1

ocul anafiladic se datore&te introducerii %n circulaie a unor substane strine. +ur#ine mai frec#ent dup
administrarea de seruri sau diferite medicamente pe cale parenteral sau %nepturi de insecte &i se caracterizeaz printr,o reacie anormal antigen,anticorp, cu eliberarea masi# de .istamina, care pro#oac un colaps printr,o puternic #asodilataie periferic 1

ocul neurogen apare dup dureri intense "cu di#erse localizri$, traumatisme craniene sau medulare, analgezie
insuficient, emoii puternice, care induc blocarea sistemului ner#os simpatic periferic.

Apariia ("cu#ui p"ate fi fav"rizat de6 "!"sea#' ins"mnie' starea de denu% triie' fri$' c#dur e,cesiv) Indiferent de fact"rii eti"#"$ici' n ma."ritatea ("curi#"r e,ist une#e manifestri c#inice c#asice !ine cun"scute (i pe care #e deta#iem)

Ta!#"u# c#inic in% Este p"#im"rf' dat"rit mu#tip#ei eti"#"$ii) 0e diferent de fact"rii ce#e mai mu#te "ri anamneza (ii e,amenu# eti"#"$ici "!iectiv re#ev fact"ru# cauza#) Ta!#"u# c#inic este precedat sau ns"it de simpt"me#e !"#ii de !az) C nd !"#navu# este n stare de ("c' ceea ce atra$e a% tenia s nt semne#e !ine cun"scute6 [ 2"#navu# (de ce#e mai mu#te "ri) st cu#cat n decu!it d"rsa#' nemi(cat' inert' s"mn"#ent' indiferent #a ceea ce se petrece n .uru# #ui (de "!icei este a$itat)) [ *aciesu# este pa#id' frecvent #ivid' ac"perit de transpiraii reci' cu privirea n $"#) [ =c&ii ncercnai (i nfundai n "r!ite) [ 2uze#e uscate' frecvent cian"tice) " Te$ument rece (i pa#id' une"ri cian"tic' de aspect cenu(iu (marm"rat)' ac"perit cu transpiraie v s% c"as' rece' [ Cian"za patu#ui un$&ii#"r) " Ta&icardie (pu#s mic fi#if"rm) frecvent peste minut) ca pers"na#u# mediu s (tie c n 11.1. aK;UF ;JJ Este pe imp"rtant TRAU/ATIC Z[ situaia n care au survenit une#e a$resiuni sau #eziuni ce p"t determina ("cu# de(i faza de nceput p"ate fi asimpt"matic' tratamentu# tre!uie nceput n aceast faz) 0e e,emp#u' n cadru# traumatisme#"r6 din m"mentu# a$resiunii traumatice ncepe 7("cu# traumaticV cu prima sa faz de 7("c c"mpensat< ' asimpt"matic' nemanifest c#inic)
;

Este faza n care' imediat p"st% a$resiv' prin mecanisme de aprare (i c"mpensare' "r$anismu#' menine " peri"ad de timp (de #a ;5 Ia L5 de minute p n #a 4HO "re (i mai mu#t) un ec&i#i!ru !i"#"$ic care mpiedic apariia ("cu#ui dec"mpensat' n aceasta faz de ("c c"mpensat se ncep

;;););) C"nduita de /suri de "rdin $enera# care tre!uie ntreprinse6 ur$ena n ("cu# [ n#turarea fact"ru#ui ("c"$en 6 e#i!erarea traumatic victimei de < su! aciunea a$entu#ui traumatizant' ntreruperea curentu#ui e#ectric' n#turarea a$entu#ui termic) Atenie" s nu se e9pun bolna#ul la
noi traumatisme1 mortalitatea %n urma traumatismelor scade *0)0% dac la locul accidentului &i pe durata transportului se acord asisten corect.

[ Aprecierea rapid a strii funcii#"r vita#e6 sta!i#irea rapid a e,istenei pu#su#ui #a artere#e mari (car"tid (i femura#)K sta!i#irea prezenei (i eficienei mi(cri#"r res% pirat"rii) Se va c"ntr"#a permea!i#itatea ci#"r i aeriene' iar dac este p"si!i#' se va administra ",i$en pe masc sau s"nd naz"farin$ian) [ Eva#uarea rapid a #eziuni#"r' e,aminarea craniu#ui' t"race#ui' a!d"menu#ui (i mem!re#"r) Se va face &em"staza dac este cazu#' c&iar cu mi.#"ace#e ce#e mai rudimentare' " 2"#navu# va fi meninut n p"ziia "riz"nta# cu mem!re#e inferi"are ridicate #a OJHL5Q deasupra p#anu#ui 11.t.2. 7-retratamentu# ("cu#uiV se ap#ic imediat dup a$resiune' c nd nu se manifest semne de =retrata, mentul &ocului $ravitate' adesea reu(indu%se pre nt mpinarea dec"mpensrii) -retratamentu# ("cu#ui se va traumatic ncepe #a #"cu# accidentu#ui (i se va menine (i pe timpu# transp"rtu#ui) -unci"narea unei vene cu un ac de ca#i!ru mare este un $est de mare ur$en' din urmt"are#e m"% tive 6 pentru meninerea unei ci ven"ase #i!ere' ne% cesar viit"are#"r tratamente' pentru faptu# c n etapa urmt"are de dec"m% pensare' vene#e s nt c"#a!ate' $reu a!"rda!i#e) Rec"#tarea s n$eiui necesar e,amene#"r de #a!"% rat"r) /tenie, s%ngele pentru determinarea grupului sang#in se ?stfel, dup recoltarea s%ngelui "pentru determinarea grupului sang#in, alcoolemiei &i e9amenelor de laborator uzuale$, la acul de puncie se monteaz o perfuzie cu 0 s"#uii macr"m"#ecu#are (su!stitueni de p#asm 6 de,tran LJ' de,tran UJ sau marisan$)) -recizare6 0e,tranii au efect de ame#i"rare a f#u,u#ui san$vin #a nive#u# micr"circu#aiei (mai a#es de,tran LJ)) In#tur nd sta$narea s n$e#ui n capi#are' se m!unte(te perfuzia tisu#ar (i se c"recteaz (pre nt mpin) &ip",ia sau an",ia ce#u#ar) 0e,tranu# LJ (sin"nim r&e"macr"de,) se e#imin mai rapid prin urin (OHL "re) dec t de,tranu# UJ (sin"nim macr"de,) care are timp de n.umtire (persistena n s n$e a 5J: din cantitatea in.ectat) ntre P (i ;4 "re) 0e aceea' une"ri se prefer de,tran LJ' de"arece n cazu# unei suprad"zri' se e#imin mai rapid) 0e,tran LJ p"sed efecte antitr"m!"tice' este indicat mai a#es

c nd e,ist necesitatea de a preveni tr"m!"em!"#ii#e (micr"tr"m!"ze#e din vase#e mici (i n specia# din capi#are' care pr"vin ca urmare a sindr"mu#ui de c"a$u#are intravascu#ar diseminat (CIA0)' as"ciat n ma."ritatea f"rme#"r de ("c)) -reparate#e de $e#atin6 marisan$ (sin"nim p#asm"$e#' &aemace#) c"nin (i e#ectr"#ii' se ad% ministreaz n d"z iniia# de 5JJ m# (un f#ac"n) n ritmu# impus de $radu# &ip"v"#emiei (i se repet de6 #a caz #a caz p n #a c iva #itri) -erfuzia cu 5JJH; JJJ m# s"#uie n#"cuit"are de p#asm va menine v"#emia traumatizatu#ui' va pre#un$i c"mpensarea ("cu#ui n timpu# transp"rtu#ui spre spita#) =ricum' se va avea $ri. ca p n #a spita#' dac transp"rtu# dureaz mai mu#t de O "re' s nu se administreze mai mu#t de JJJ m# din aceste s"#uii) In #ipsa de s"#uii macr"m"#ecu#are' refacerea v"#emiei se ncepe cu s"#uii e#ectr"#itice (crista#"ide)6 s"#uie c#"rur"%s"dic iz"t"n (ser fizi"#"$ic)' s"#uie Rin% $er sau se administreaz ser $#uc"zat 5:) -rincipa#u# dezavanta. a# s"#uii#"r iz"t"ne de e#ectr"#ii c"nst n faptu# c acestea prsesc rapid sect"ru# intravascu#ar' difuz nd n spaiu# interstiia#' a(a nc t efectu# de n#"cuire de v"#um este de f"arte scurt durat)

1e reinut, administrarea substituenilor de plasm trebuie s fie %nsoit totdeauna &i de administrarea, soluiilor
electrolitice "ser fiziologic, soluie Cinger$, deoarece su'bstituenii de plasm atrg%nd prin osmoz apa &i srurile %n spaiul intra#ascular din cel interstiia%, pot agra#a suferina celular prin des.idratarea esuturilor dac fenomenul nu este contracarat prin administrarea concomitent de soluii electrolitice care sa compenseze pierderile din spaiul interstiia% &i tisular.

Se c"m!ate durerea (care p"ate fi cauz imp"rtant de dec"mpensare) prin administrare de ana#% $etice) Ana#$ezia #a care ne reierim face parte din pretratamentu# ("cu#ui c"mpensat) A"r fi administrate cu pruden #a indicaia medicu#ui ana#$etice ma."re6 mialgin )0 sau 100 mg "1 fiol
P 100 mg$1 fortral *0)0 mg "1 fiol P P *0 mg$ %n asociere cu )10 mg diazepam "1 fiol

m# ;J m$) cu r"# an,i"#itic' #ini(tit"r' dec"n% tracturant) Terapia ana#$etic sedeaz !"#navu#' n#tur frica (i a$itaia' pre nt mpin nd astfe# dec"mpensarea ("cu#ui) A"r fi urmrite atent funcii#e vita#e6 tensiunea arteria#' respiraia' frecvena pu#su#ui)
&mportant! ?nalgeticele #or %i administrate sub control medical. K singur fiol de mialgin de 100 mg, cu at%t mai mult
morfina, pot fi fatale pentru accidentat, prin depresiune cardio,respiratorie.

Unii aut"ri rec"mand m"rfin (dac nu e,ist c"ntraindicaii) n dureri de"se!it de intense ("c"$ene' care nu p"t fi stp nite6 se di#ueaz " fi"# de m"rfin n ;J m# s"#uie $#uc"zat sau ser fizi"#"$ic (i se administreaz #ent raci"nat 4 H O cm " dat i)v) prin tu!u# de perfuzie urmrind "!inerea unei ana#$ezii suficiente) Atenie. In caz de depresie respiratorie indus de morfin, se administreaz
lent nalorp.in "!,aiii,morfin$ 12 mg i.#. "1 fiol de 1 ml sP ) mg se dizol# %n ) ml de ser fiziologic &i se administreaz fracionat

H4 m# " dat)) 0up ana1$ez e%sedare se c"mp#eteaz pansamente#e (i im"!i#izri#e pr"viz"rii a#e f"care#"r de frac% tur) In timpu# transp"rtu#ui !"#navu#ui #a spita# se c"ntinu msuri#e de.a instituite (perfuzia' terapia anai% $etic' urmrirea funcii#"r vita#e' ",i$en"terapia)) ;;)4) 5=CUL 0intre fact"rii eti"#"$ici care pr"v"ac ("cu# CAR0I=>E+ cardi"$en' ce# mai imp"rtant este infarctu# mi"cardic' a#i fact"ri eti"#"$ici fiind cei
extra.card.iaci, tamp"nada cardiac' #eziuni#e pericardice' emfizemu#
mediastina# (i vascu#ari6 em!"#ia pu#m"nar cu tr"m!us san$vin sau em!"#ie $rs"as (i a#te tipuri de #eziuni "!structive a#e mari#"r vase sau a#e inimii) 5"cu# cardi"$en se p"ate insta#a " dat cu de!utu# infarctu#ui mi"cardic acut sau p"ate surveni n cursu# ev"#uiei acestuia' situaie n care &ip"tensiunea se insta#eaz pr"$resiv) Insta#area tardiv a ("cu#ui cardi"$en se nt #ne(te de "!icei #a !"#navii v rstnici cu insuficien cardiac cr"nic)

11.2.1. >abloul 3bser*aiiK ta!#"u# c#inic este precedat sau ns"it de semne#e !"#ii de !az 6 dureri prec"rdia#e' dispnee' !"#nav an,i"s' ne#ini(tit' pa#id' cu clinic e,tremiti cia% n"tice' transpiraii pr"fuze' pu#s mic' apr"ape imper%
cepti!i#' T)A) pr!u(it)

11.2.2. =rimul Cu#carea (i sedarea !"#navu#ui' c"m!aterea durerii' fact"r de] ntreinere (i a$ravare a ("cu#ui) a<utor -"ziia u("r semi(ez nd (OJHLJQ) dac tensiunea arteria# " permite (peric"# de &ip",ie cere!ra#)) Se p"t administra ca sedative6 IH4 ta!#ete e,% travera# sau ; ta!#et diazepam (;J m$ ta!#eta pentru adu#i6 4 m$ ta!#eta pentru c"pii)) Ca ana#$etic6 f"rtra# ;JHOJ m$ (; fi"# H OJ m$) in.ecta!i# sau " ta!#et de 5J m$ per"rai) =,i$en"terapie prin s"nd nas"farin$ian) 11.2.*. 2"#navii cu ("c cardi"$en pr"v"cat de infarctu# mi"cardic acut tre!uie internai n uniti#e de n% >ratament %n $ri.ire a c"r"narieni#"r' n cadru# secii#"r de car% staionar di"#"$ie sau n servicii#e de reanimare (i terapie intensiv) Ei tre!uie im"!i#izai #a pat (i a(ezai n p"ziie fav"ra!i#6 n decu!it d"rsa#' cu mem!re#e in% feri"are u("r ridicate' #a ;5Q' fa de p#anu# "ri% z"nta# a# patu#ui) In caz de dispnee sever sau edem pu#m"nar se >ratamentul &ocului presupune supra#eg.erea minut cu minut. + fie sub obser#aie permanent 0 tensiunea arterial, pulsul, respiraia "amplitudine, frec#en, eficien$, culoarea &i temperatura tegumentului, diureza orar. 29aminri de laborator 0 determinarea ec.ilibrului acido,bazic, .ematocritul, azo, temia. In uniti#e specia#izate se face m"nit"rizarea !"#navu#ui ( nre$istrarea c"ntinu a E)C)>)' a T)A)' determinarea presiunii ven"ase' determinarea -J , a =;0 , a p5 plasmatic, a e9cesului de baze, a rezer#ei
2 2

alcaline$.

Ca#marea durerii se face prin ana#$ezice) In principiu' m"rfina este c"ntraindicat n ("cu# cardi"$en' dat"rit efecte#"r ei &ip"tens"are) n cazuri#e n care durerea este sever' se rec"mand n dcze minimeK [ m"rfina 5 m$ i)v) n interva# de ;H4 minute) Unii cardi"#"$i f"#"sesc 6 " mia#$in 5J m$ (;I4 fi"#) i)m) repetat #a nev"ie #a interva# de O "re sau [ f"rtra# ;5 m$ (;I4 f"#) i)m) repetat #a nev"ie #a interva# de O "re) La !"#navii n ("c sever' #a care durerea nu mai este perceput' dar care s nt an,i"(i' nu se administreaz ana#$ezice centra#e' ci an,i"#itice6 diazepam 5H;J m$ (; I4H; fi"#) #ent i)v) K [ &idr",izin n d"z de 5JH;JJ (;I4H; fi"#) intraven"s f"arte #ent sau [ r"mer$an 45H5J m$ (;I4H; fi"#) i)m) Dbser7a1ii* cadrul mediu va asigura n permanen completarea baremului cu medicamente de urgen pentru a ie administra
de urgen la indicaia medicului.

3xigenoterapie prin sond nazofaringian


recurge la intubaie &i #entilaie mecanic.

( 14 minut. Uneori, pentru corectarea tulburrilor de .ematoz se

Administrarea de #ic&ide v"#emice La t"i !"#navii n ("c cardi"$en' tre!uie nste#at de ur$en " perfuzie intra ven"as (prin puncie ve% n"as sau prin denudarea si cateterizarea unei vene) cu s"#uie de $#uc"z 5:' care serve(te pentru6 o corectarea .ipo#olemiei relati#e, H .idratarea parenteral, %t #e.icularea unor4'medicamente,

(i pentru pstrarea accesu#ui Ia ca#ea inttaCe% n"as)

Administrarea de #ic&ide' atunci c nd nu se p"ate msura presiunea ven"as centra#' tre!uie s) se fac su! "!servaie c#inic f"arte atent (a tensiunii arteria#e' a strii $enera#e' a pu#su#ui' a cu#"rii (i temperaturii te$umentu#ui' a diurezei)) R"#u# cadru#ui mediu este f"arte imp"rtant' ca s "!serve (i s semna#eze Ia timp medicu#ui apariia un"r semne pat"#"$ice) =ptimizarea funciei de p"mp cardiac prin administrarea de d"pamina' d"!utamin (i a#te cardi"t"nice ma."re sau !eta%active n perfuzie para#e# d"zat individua#' d"za medie fiind de ;J micr"$rame pe ?i#"c"rp (i pe minut) Stimu#area inimii se as"ciaz n te&nici#e de tratament m"derne a#e ("cu#ui cardi"$en cu administrarea d"zat de vas"di#atat"are6 nitr"$#icerin' nitr"% prusiat de s"diu' care scad rezistena vascu#ar periferic' c"m!at edemu# pu#m"nar (i ame#i"reaz nt"arcerea ctre inima dreapt' cresc nd astfe# de!itu# cardiac) Administrarea de antiaritmice pentru c"m!aterea aritmii#"r $rave care ns"esc infarctu# mi"cardic (,i#in n perfuzie' atr"pin' pr"pran"#"#' is"ptin' dr"perid"# etc)) se va face individua#izat (i numai #a indicaia medicu#ui) Administrarea un"r medicamente care se f"#"sesc numai temp"rar n anumite situaii specia#e' c nd viaa !"#navu#ui este ameninat 6 n"rartrina#' iz"% prena#in' pentru meninerea perfuziei "r$ane#"r ean% tra#e' cresc nd rezistena periferic) C"rectarea acid"zei meta!"#ice se face prin administrarea de s"#uie de !icar!"nat de s"diu (;JJH 4JJ m# din s"#uie m"#ar P'L:) (iIsau s"#uie T)@)A)/) n funcie de p@ p#asmatic (i deficitu# de !aze) Administrarea de c"rtic"izi este indicat atunci c nd a#te mi.#"ace terapeutice s%au d"vedit ineficiente) i ;LO) 5=CUL A+A*ILACTIC 5"cu# anafi#actic apare n cursu# reacii#"r a#er$ice imediate' $rave) Ce# mai frecvent survine n urm% t"are#e circumstane eti"#"$ice 6 a#er$ie medicament"as' neptur de insecte' a#er$ie a#imentar) In ("cu# anafi#actic are #"c " e,sudare raare de #ic&id n interstiiu care' a#turi de vas"di#atatie determin pr!u(irea tensiunii arteria#e' ce p"ate fi resp"nsa!i# de m"artea !"#navu#ui)

;;)O);) Ta!#"u# c#inic

11.*.2. ;onduita de urgen

[ 0e!utu# este !rusc (#a c teva minute dup adminis% trarea su!stanei)) k Stare de ru $enera#) [ Semne cutanate (erupii cu caracter acut)K eriteme difuze' ns"ite sau nu de prurit' U*ticarie' edem a# feei' a# p#e"ape#"r' " /anifestri respirat"rii6 edem #arin$ian' sindr"m de insuficien respirat"rie acut' crize de dispnee cu respiraie (uiert"are' pr"% v"cat de !r"n&"c"nstricie) Tu#!urri cardi"vascu#are6 &ip"tensiune arteria#' pu#s ta&icardic' cian"z' tuse) t Tu#!urri neur"#"$ice6 an,ietate' acufene' verti.' une"ri c"nvu#sii (i c"m) [ /anifestri di$estive6 $rea' vrsturi' dureri a!d"mina#e' diaree) H Ap#icarea de $ar"uri) In cazu# c nd ("cu# a f"st dec#an(at de " in.ecie intradermic' su!cutanat sau ntramuscu#ara' sau printr%" neptur de insect ntr%" e,tremitate' tre!uie st"pat reacia $enera# prin #i$aturarea ace#ei e,tremiti deasupra #"cu#ui in"cu#rii) n .uru# #"cu#ui in"cu#at se in.ecteaz ; m$ adrena#in #QI diluat %n 10 ml ser fiziologic. +e
co

realizeaz astfel un efect anti.istaminic local, precum &i o #asoconstricie local cu prelungirea timpului de ptrundere a antigenului %n circulaie. \

/tenie 8 >ar"u# tre!uie s fie str ns' pentru ca s !#"c&eze

nt"arcerea ven"as (i tre!uie desfcut 4HO minute #a interva# de ;JHR5 minute

;5

In staionar

?&ezarea bolna#ului %n poziie >rendelenburg "%n poziie de &oc$ trebuie e9ecutat rapid, pentru a %mpiedica isc.emia &i leziunile cerebrale ire#ersibila Adrena#ina este medicamentu# de e#ecie n ("cu# anafi#actic) Se administreaz J'5H; m$ su!cutanat (J'5H; m#) s"#) ; 6 ; JJJ)) Se p"ate administra (i intramus% cu#ar) n cazuri $rave se in.ecteaz intraven"s' f"arte #ent J'45HJ'5J m$6 4'5H5 m# dintr%" fi"# de 6 ; JJJ di#uat de ;J "ri ( n ;J m# ser fizi"#"$ic) se in.ecteaz ntr%un ritm #ent de ; m#Iminut) #orticoizi se administreaz numai dup administrarea de adrenalin 0 .emisuccinat de .idrocortizon 45J m$ H ca d"z de atac intraven"s #ent) Se c"ntinu ap"i p n #a d"za de 5JJ H ; JJJ m$ n 4L de "re K administrat intraven"s' fraci"nat sau n perfuzie c"ntinu) Lic&ide v"#emice) n caz de &ip"v"#emie se administreaz su!stituenfi c"#"ida#i de p#asm pentru cre(terea v"#emiei6 de,tran UJ n cantitate de 5JJH;JJJ m# #a care se adau$ " cantitate du!# sau trip# de ser $#uc"zat 5:) =,i$en"terapie 3HP ;Iminut prin s"nd naz" a% rin$ian) /i"fi#in (amin"fi#in) 4LJ m$ (I fi"#) se administreaz n cazuri#e cu !r"n&"c"nstricie sever' #ent i)v) Se p"ate administra (i iz"prena#in n aer"s"#i' asm"pent sau a#te !r"n&"di#atat"are su! f"rm de spraC aer"s"#) Intubaia orotra.eal se practic preferabil de ctre medicul anestezist prin #entilaie artificial cu presiune poziti# intermitent %n caz de spasm la, ringian sau bron.ospasm prelungit, pentru combaterea .ipo9iei, %nsoit de cianoz generalizat. .raheostomie. %n caz de asfi9ie se face tra.eostomia de necesitate, dac nu se poate aplica mane#ra de intubaie
orotra.eal.

Anti&istaminice#e au " imp"rtan secundara n tratamentu# ("cu#ui) Efectu# #"r este preventiv (i nu curativ6 [ r"mer$an 5J m$ (; fi"#) i)m) o feniramin ).0 mg "1 fiol$ i.#. " tave$C# 4 m$ (; fi"#) #ent i)v) /tenie= Dolna#ul #a rm%ne sub supra#eg.ere clinic timp de 4L de "re' ("cu# put nd recidiva)

;5

;;)L) 5=CUL SE-TIC 11.4.1. 2tiologie

11.4,2. +imptoma, tologie

In urma ptrunderii !ru(te n t"rentu# circu#at"r de !acterii (iIsau t",ine#e acest"ra' n cantiti mari' se insta#eaz insuficienta vascu#ar acut' cun"scut su! mai mu#te denumiri6 ("c !acterian' ("c ("c septic) Esteinfeci"s pr"v"catsau nde"se!i de6 a) !acterii >ram%ne$ative' enter"!acteriacee6 Esc&eric&ia c"#i' -r"teus' B#e!sie##a' Sa#m"ne##a' S&i$e##a' 2ruce##a' -asteure##a' @em"p&i#us +eisserii (i C#"stridium !) (i de !acterii >ram%p"zitive' nde"se!i stafi#"c"ci' prin end"t",ine#e (i e,"t",ine#e e#i!erate' care e,ercit un efect c"mp#e, vas"activ (i cit"t",ic) -e primu# p#an se situeaz ("curi#e care%(i au "ri$inea n infecii#e ur"$enita#e' #a care trecerea $ermeni#"r n s n$e s%a dec#an(at sp"ntan sau 5"cu# septic este de "!icei u("r de recun"scut prin6 [ prezenta unei infecii #"ca#e sau $enera#e' e scderea tensiunii arteria#e' [ te$ument #a nceput uscat (i ca#d' ap"i umed (i rece' [ e,tremiti cian"tice' [ "#i$"anurie) 1e reinut, &ocul septic e#olueaz %n trei stadii0 [ Stadiu# I H sau peri"ada de 7&ip"tensiune ca#dV sau de ("c &iperdinamic sau c"mpensat (!"#navu# are &iM pertermie' &ip"tensiune arteria#' ta&icardie' ta% &ipnee' te$ument uscat (i ca#d' an,ietate)) o +tadiul II sau perioada de
8.ipotensiune rece: sau de &oc .ipodinamic sau decompensat "bolna#ul prezint agitaie sau somnolent, tulburri psi.ice, >.?. sczut, ta.ipnee, ta.icardie, tegument umed &i rece, e9tremiti cianotice,

11.4.(. >ratament

2"#navii cu infecii $enera#izate (septicemii) tre!uie internai n servicii#e de terapie intensiv (i reanimare ( n funcie de eti"#"$ie n secii#e de !"#i infeci"ase sau n secii#e de terapie intensiv (i reanimare a#e a#t"r spita#e))

I #V R H Rec"#tri necesare pentru dia$n"sticu# !acteri"% I #"$ic) Cadru# mediu va respecta cu strictee principii#e de rec"#tare (i msuri#e de asepsie impuse n pre#evarea pr"duse#"r (s n$e' e,sudate' urin' !i#' sput' pur"i) pentru a se putea pune n eviden u $ermenii cauza#i sau f"caru# infeci"s) Anti!i"tice) La indicaia medicu#ui s"ra medica# va ap#ica pr"mpt (i cu mu#t resp"nsa!i#itate tra% tamentu# medicament"s prescris' respect nd d"za (i ritmu# de administrare) Anti!i"tice#e se a#e$ n ;3 funcie de $ermenu# iz"#at (atunci c nd este p"si!i#) c"nf"rm anti!i"$ramei) C"rectarea tu#!urri#"r &em"dinamice cu6 de,tran LJ' p#asm' s n$e' s"#uii e#ectr"#itice) =,i$en"terapie PH;J ; Iminut) A#te medicamente care se rec"mand #a nev"ie6 d"pamin' c"rtic"ster"izi' medicaie vas"activ' &eparin ( n caz de c"a$u#are intravascu#ar diseminat N CIA0) c"m!aterea acid"zei meta!"#ice (s"#uii !icar!"nat de s"diu (P'L:))

=!#i$at"rie este ndeprtarea sursei de infecie prin intervenie c&irur$ica# (c nd aceasta este cu% n"scut (i a!"rda!i# c&irur$ica#)) De reiinut. adrele medii trebuie s fie contiente c de promptitudinea i corectitudinea cu care execut recomandrile medi/
cului depinde n mare msur succesul terapeutic.

;P H Ur$ene#e medic"%c#@r)iir$tea#M H c?X) XCD TRAU/ATIS/ELE TRAU/ATIS/ELE CRA+X=%CERE2RALE -rin traumatism crani"%cere!ra# se ne#e$e t"ta#itatea fen"mene#"r c#inice siIsau parac#inice care apar ca urmare a aciunii unui a$ent traumatic asupra cutiei craniene (i a c"ninutu#ui acesteia) Traumatismu# crani"%cere!ra# p"ate fi nc&is sau desc&is ( n care caz e,ist " c"municare direct sau indirect cu mediu# e,tern)) /ecanisme#e traumatice fizice p"t determina 6 #eziuni a#e sca#pu#ui (e,c"riaii' ec&im"ze' p#$i) K #eziuni a#e cutiei craniene (fracturi)K #eziuni cere!ra#e (c"ntuzie' di#acerare' &emat"m intracere!ra ' edem cere!ra#) K #eziuni e,tracere!ra#e (&emat"m epidural re#rsat sang#in %ntre tabla intern cranian &i duramater1
.ematom subdural re#rsat sang#in %ntre dura, mater &i suprafaa creierului1 meningit seroas? `P re#rsat lic.idian subdural$.

2ine ne#es c n ma."ritatea cazuri#"r de trumatism cranian este v"r!a de " as"ciere a #eziuni#"r enumerate) Traumatisme#e crani"%eere!ra#e Xnc&ise #omoia cerebral este caracterizat prin abolirea brusc a cuno&tinei, sur#enit imediat postimpact, %nsoit sau -rim a.ut"r [ Accidentatu# va fi meninut n repaus cu#"at ( va !eneficia de transp"rt c"respunzt"r (de preferat cu aut"sanitara)' de"arece #a t"i traumatizaii "rani"% cere!ra#i e,ist riscu# insta#rii unei c"me) 4) Tratament u#% [ *en"mene#e s nt t"ta# reversi!i#e fr teri"r tratament necesit d"ar repau( fizic (i psi&ic) [ 0ac este v"r!a de un !"#nav #a!i# psi&ic se p"t administra sedative sau tranc&i#izante (i s"mnifere 4HO zi#e (diazepam' n"zinan' #uminai)) /tenie asupra faptu#ui c un accidentat c"nsiderat ca un simp#u
c"m"i"nat cere!ra# p"ate s ai! t"tu(i " #eziune intracranian neevident c#inic (i care se p"ate manifesta c#inic peste c teva "re sau zi#e) 0e aceea' fr s a#armeze accidentatu#' i se atra$e atenia ca #a apariia "ricrui semn ca 6 cefa#ee persistent' vrsturi' verti.e etc) s se prezinte c t mai ur$ent ntr%un serviciu neur"c&irur$ica#) ;4););)4) #ontuzia cerebral este " afeciune crani"%cere!ra# traumatic' n care e,ist #eziuni anat"m"pat"#"$ice a#e creieru#ui) C"ntuzia cere!ra# p"ate fi de diferite $rade6 min"r' m"derat' $rav)

nu de modificri tranzitorii ale funciilor #egetati#e &i #itale ">.n., ta.icardie, scurt apnee$. Eenomenul este de scurt durat c%te#a minute &i total re#ersibil, deoarece nu,i corespunde o leziune organic.

;U

i 1. 9 A!"#irea sau a#terarea strii de c"n(tien cu +imptomatologi durata de una sau c teva "re (c"ntuzia cere!ra# min"r) p n #a 4L de "re (c"ntuzia cere!ra# e m"derat) A#terri pr"funde (i de #un$ durat a#e strii de c"n(tien H c"m pre#un$it (c"ntuzia cere!ra# $rav)) l /"dificri tranzit"rii de pu#s' respiraie' tensiune arteria#' vrsturi (c"ntuzie min"r)6 dispnee' ta&icardie' rar "sci#aii a#e T)A) (c"ntuzia cere!ra# m"derat)' a#terri imp"rtante a#e funcii#"r ve$etative (i vita#e (d"min pertur!ri#e respirat"rii cu ncrcare tra&e"% !r"n(ic' dispnee tip C&eCne% St"c?es' Bussmau#' &i% pertermie' ta&icardie (rar !radicardie)' vrsturi' puseuri de &ipertensiune (c"ntuzie $rav)) " 0e$#utiie difici# sau a!"#it (c"ntuzii $rave)) " Semne neur"#"$ice inc"nstante6 m"dificri de ref#e,eM a!"#ire de ref#e, p#antar (c"ntuzie min"r)' red"are a cefei' asimetrie de ref#e,e mi"statice' e,tensie a &a#uce#ui' pareze

;P

[ n stai"nare se p"ate pune n eviden #ic&idu# cefa#"ra&idian6 r"zat sau c#ar (c"ntuzie min"r)K san$vin"#ent sau r"zat (c"ntuzie m"derata)' intens san$vin"#ent (c"ntuzie $rav)) 3bser*aie, lic.idul cefalora.idian nu respect %ntocmai gradul contuziei cerebrale. ?re o net #aloare practic
orientati# &i o cert #aloare %n e#oluia leziunii 1 meninerea modificrilor %n timp arat persistena leziunii1 reducerea modificrilor arat o normalizare a procesului.

o ?lte semne care pot persista %n toate formele de contuzii0 cefalee, ameeli, #erti<e, uneori #rsturi. 1e reinut, gradul de contuzie cerebral, pornind de la cea medie, se identific' pe baza profunzimii comei. -r"funzimea c"mei se apreciaz ce# mai u("r (i mai practic n funcie de precizarea a!"#irii timpi#"r de$#utiiei) -recizarea m"dificrii ref#e,u#ui de de$#utiie este de"se!it de imp"rtant pentru a aprecia $radu# de pr"funzime a c"mei (i ad ncirea acesteia) Urmrirea dere$#rii timpu#ui !uca# a# de$#utiiei d re#aii va#"r"ase asupra ev"#uiei pr"$resive sau re$resive a c"mei' atunci c nd este e,aminat succesiv) Urmrirea se face prin intr"ducerea de #ic&id n cavitatea !uca# a !"#navu#ui) Int i nu se c"nstat dec t " mi(care mai mu#t sau mai puin adaptat a !uze#"r #a c"ntactu# cu recipientu#) C nd c"ma devine mai pr"fund' se "!serv cum #ic&idu# este pstrat n $ur mai mu#t timp' nainte de a fi diri.at ctre farin$e) ntr%un $rad mai avansat a# c"mei' #ic&idu# st un timp nde#un$at n $ur' fr s dec#an(eze mi(cri de de$#utiie' scur$ ndu%se ap"i n afara cavitii !uca#e prin c"misuri) ntr%un stadiu (i mai avansat' #ic&idu# p"ate ptrunde n farin$e' fr ns ca aceast ptrundere s fie c"ntr"#at de activitatea ref#e,) n c"ma de pr"funzime medie' atin$erea !uze#"r cu #in$ura nu dec#an(eaz mi(carea de apucare a a#imente#"r) Lic&ide#e intr"duse n $ur s nt n$&iite dar' pe msur ce c"ma se ad nce(te' de$#utiia devine mai difici#) -rim a.ut"r H Se face un e,amen ri$ur"s (i rapid' c"ntr"# ndu%se funcii#e vita#e' starea de c"n(tien' se inventariaz #eziuni#e) Asi$urarea respiraiei prin c"ntr"# di$ita# a# perM mea!i#itii ci#"r respirat"rii (i ndeprtarea c"rpi#"r strini din cavitatea !uc"%farin$ian) -"zii"narea victimei (fi$) ;4); a' !' c) n decu!it #atera# sau ventra#' cu fruntea spri.init pe ante!ra (fi$) ;4);) d)) n fe#u# acesta se asi$ur6 o meninerea permeabilitii cilor respiratorii, [ prevenirea cderii #im!ii (aceasta se p"ate preveni (i prin ap#icarea unei pipe >ned"#)'

4J

)ig. /&./ a + Hoziionarea pe timpul transportului a unu traumatizat cranio/cerebral n stare de com, dar cu
respiraie eficient

b+ 0= /e
fruntea

Hoziie de amplasare i transport a unui accidentat cranio/cerebral

Poz - a ,e E/e' %ro"a- eG B" 0are *ra"/%or*( a00 ,e"*a*u& 0ra" a" 0o'a *o/ d + <ecubit ventral sau lateral cu
sprijinit pe antebra

[ mpiedicarea aspirrii c"ninutu#ui sucu#ui $astric n cazu# vrsturi#"r' [ prevenirea asfi,iei victimei prin inundarea ci#"r respirat"rii cu s n$e sau L)C)R) n cazu# as"cierii (i a#t"r #eziuni) /tenie la aceste msuri foarte eficiente &i u&or de aplicat, care nu se prea respect %n practic, cei mai muli
a#%nd tendina s %ntoarc accidentatul cu faa %n sus. ?ccidentatul cranio,cerebral #a fi ridicat de la locul rnirii cu deosebit gri<, a&ezat pe o targ c%t mai rigid. >raumatizaii eranio,cerebrali s%nt foarte sensibili la mobilizare, dar mai ales la trepidaiile pro#ocate de #e.icul %n timpul transportului "#iteza de deplasare s nu dep&easc )0 /m4or$. Ai<locul de transport pentru asemenea accidentai trebuie s fie bine dotat. >raumatizaii cranio,cerebrali #or fi transportai direct la un staionar sau unitate spitaliceasc %nzestrat cu mi<loace de terapie intensi#.

Important= ;adrul mediu trebuie s &tie s obser#e unele fenomene care apar pe parcursul transportului
"instalarea unei rigiditi, modificrile >.?., pulsulu%> felul dispneei, modificrile pupilei, pareze, pe care le transmite cu con&tiinciozitate &i e9actitate medicului

pentru interpretare (au mare imp"rtan pentru neur"% 1 c&irur$i)6 tensiunea arteria# n"rma# p#us !radicardie indic " c"mpresiune cere!ra# K tensiunea arteria# p#us ta&ipnee (i &ipertermie indic " #eziune cere!ra# pr"fund K tensiunea arteria# n"rma# cu stare de "!nu!i#are (i cu midriaz uni#atera# p#us parez indic un &emat"m e,tradura# sau su!dura#' dac starea de c"m se accentueaz pr"$resiv' se suspecteaz un &emat"m su!dura# sau e,tradura#' care difuzeaz rapid (evacuarea c&irur$ica# de ur$en)) Aceste manifestri pat"#"$ice s nt u("r de urmrit (i au " mare imp"rtan n ev"#uia unui traumatism crani"%cere!ra#K de aceea' trebuie urmrite frec#ent &i competent, orice alterare sau
modificare a acestora trebuind s alarmeze pe medic.

-e asemenea, pe timpul transportului #or fi obser#ate &i reinute &i alte tulburri deosebit de importante pentru neuroc.irurgi0 astfel, instalarea unei afazii sau anartrii de la %nceput indic o contuzie cerebral 1 afazia dup un inter#al liber indic un .ematom1 de asemenea, pe timpul transportului #or fi obser#ate &i reinute unele tulburri psi.ice0 sindro, mul confuzi#, agitaie psi.omotorie etc. E,ist situaii c nd accidentaii< (i%au recptat cu% n"(tina (s%au trezit) dup " c"m trect"are' dar " n"u recdere este p"si!i# ca rezu#tat a# c"n% stituirii edemu#ui cere!ra# p"sttraumatic) -entru scderea edemu#ui cere!ra# insta#at' #a in% dicaia medicu#ui' c&iar (i pe timpu# transp"rtu#ui' se administreaz $#uc"z OO: n cantitate de 4 $I ?i#"c"rp (ma,imum ;4J $ $#uc"zI4L de "re)) -entru fiecare L $ de $#uc"z se adau$ " unitate (U) de insu#in)

26!

[ *. 2etode i tehnici ds terapie intensi* "%n contuziile >ratamentul tn gra#e$. Asi$urarea unei venti#aii "ptime (intu!aie "r"% staionar tra&ea#' aspiraie)' de"arece "!strucia ci#"r t respirat"rii ntreine (i amp#ific edemu# cere!ra#' i Intu!aia nu se menine mai mu#t de O3HLP de K "re) 0ac fen"mene#e de insuficien respirat"rie per% sist' se practic tea&e"st"mia) In caz de st"p respirat"r se uti#izeaz venti#aia pu#m"nar asistat) =,i$en"terapie) C"m!aterea &ipertermiei ( nve#iri n cear(afuri umede)) C"m!aterea edemu#ui cere!ra# ($#uc"zaK OO:' 4 $I ?i#"c"rp)) C"m!aterea &ipert"nii#"r) Re&idratarea !"#navu#ui) Tratament c&irur$ica# Ia nev"ie) In c"ntuzii#e min"re (i m"derate tratamentu# este simpt"matic 6 o antalgice, [ mici d"ze de tranc&i#izante #a cei an,i"(i (i a$itai (evit ndu%se !ar!iturice#e (i )"piacee#e)' " repaus #a pat UH;5 zi#e (c"ntuzie min"r)' [ d"u%trei sptm ni "!#i$at"riu (c"ntuzie m"%

26!

1e reinut, contuzia cerebral moderat poate fi difuzat sau predominant la un .emisfer sau altul &i, mai ales,
frec#ent asociat cu alte leziuni intracraniene de tipul .ematoamelor &i edemului cerebral progresi#.

In ceea ce prive(te edemu# cere!ra#' acesta ns"e(te constant orice leziune organic cerebral "de tipul
contuziei sau dilacerrii$ &i, netratat la timp &i competent, agra#eaz o leziune cerebral de<a instalat, c.iar minor.

T"t edemu# cere!ra# p"ate transf"rma " c"ntuzie cere!ra# min"r ntr%una medie (i mai a#es c"ntuzia cere!ra# medie' ntr%" c"ntuzie cere!ra# $rav' n care creieru#' mrindu%(i v"#umu#' (dat"rit edemu#ui cere!ra#) ntr%un c"nint"r practic ine,tensi!i#' creeaz " c"mpresiune asupra centri#"r vita#i af#ai #a !aza creieru#ui (i ctre care c"nver$ #inii#e de f"r' dat"rit structurii cutiei craniene) Aceast c"mpresiune' "dat insta#at' este $reu de tratat (i !"#navu#' dac supravieuie(te' rm ne cu sec&e#e ma."re) 1ilacerarea cerebral este o leziune distructi#, cu lips de continuitate a substanei cerebrale, care sur#ine de
obicei %n traumatisme cranio,cere, brale desc.ise "glonte, esc.ile$, dar %n unele cazuri poate e9ista &i %n traumatismele %nc.ise.

;) Simpt"mat"#"$ia

2. >ratament

H *iind " #eziune circumscris simpt"mat"#"$ie' este' de re$u#' f"ca#a) In funcie de sediu# #eziunii v"r e,ista deci6 " &emiparez sau &emip#e$ie' m"n"parez sau m"% n"p#e$ie' [ afazie (tu#!urare de #im!a.)' e &emian"psie (m"dificare de c mp vizua#)' [ n traumatisme#e nc&ise di#acerarea este as"% n traumatisme#e crani"%cere!ra#e desc&ise trata% mentu# este ce# a# unei p#$i crani"%cere!ra#e' n traumatisme#e nc&ise este indicat e,p#"rarea diirur$ica#)

Traumatisme#e cra@i[%cere!ra#e desc&ise In cadru# traumatisme#"r cranio,cerebrale desc.ise s%nt cuprinse plgile Jranlo,cerebrale, care pot fi0 p#$i crani"%cere!ra#e nepenetrante (intereseaz pri#e m"i (i "ase#e craniu#ui' dar s%au "prit #a duramater)K p#$i crani"%cere!ra#e penetrante &i perforante s%nt cele care au dep&it duramater &i a<ung %n profunzime,
interes%nd &i creierul.

5tim c este v"r!a de " p#a$ nepenetrant (i nu de una penetrant' pe !aza faptu#ui c nu se evacueaz #ic&id cefa#"ra&idian)

C"nduita de ur% $en .

[ 0e"arece astfe# de traumatisme s nt ns"ite ce# puin de " c"ntuzie cere!ra# min"r' dac nu c&iar de " c"ntuzie $rav' primu# a.ut"r dat accidentatu#ui se va adresa (i acest"r #eziuni' a(a cum s%a artat) [ -#a$a crani"%cere!ra# se c"nsider de #a nceput infectat' de"arece a$entu# penetrant a antrenat fie c"rpi strini' fie prV sau pie#e) [ Tratamentu# p#$ii #a #"cu# accidentu#ui6 se taie pru# din .uru# p#$ii' te$umentu# din .ur se cur (i se dezinfecteaz' n rest se va face tamp"na. (i pansament de pr"tecie' dar nu c"mpresiv' nf(are) /teniei 2ste interzis %ndeprtarea esc.ilelor osoase care
nu s%nt libere. 2ste interzis me&area sau %ndesarea tampoanelor %n plaga cranio,cerebral, dat fiind pericolul de compresiune. %n plgile cranio,cerebrale nu se introduc antibiotice sau antiseptice.

[ /"!i#izarea !"#navu#ui va fi redus #a 12.1.*. Eracturile bazei craniului *racturi#e !azei craniu#ui s nt fracturi craniene $rave) /a."ritatea pr"v"ac " ruptur a duramater' care ader intim de !aza craniu#ui) 1. [ Scur$ere de #ic&id cefa#"ra&idian' de s n$e sau +imptomatolog c&iar de su!stan cere!ra# prin6 nas' $ur' urec&i) ie 0e "!icei #eziuni#e cu c"ntuzie $rav determin nt i scur$ere de #ic&id sau s n$e amestecat prin "rificii#e natura#e (i mai ap"i' dat"rit edemu#ui' apare scur$erea de mas cere!ra#) 0ac apare de #a nceput mas cere!ra# prin "rificii#e natura#e' #eziunea este de"se!it de $rav) 1e reinut, uneori, c%nd apare doar o scurgere de s%nge
prin aceste ca#iti, aceasta este mai greu de deosebit de o s%ngerare obi&nuit.

0e"se!irea dintre un epista,i, sau " s n$erare [ Stare de c"m superficia# sau pr"fund (nu este "!#i$at"rie)) [ Ec&im"ze#e apar de "!icei #a p#e"ape' !i#atera# (i tardiv (#a 4HL zi#e dup accident)) e Leziuni nerv"ase' care p"t s a.un$ p n #a pa% ra#izii a#e nervi#"r cranieni) [ 0ia$n"sticu# p"ate fi precizat prin puncie ra&idian (un #ic&id cefa#"ra&idian san$vin"#ent

2. =rim a<utor In cazu# fracturi#"r de !az cu #eziuni cere!ra#e se ap#ic tratamentu# meni"nat #a c"ntuzii#e $rave) n c"ntuzii#e simp#e accidentatu# va fi meninut . n repaus (i transp"rtat n p"ziia fav"ra!i# de . decu!it) 1e reinut, n cazu# de &em"ra$ii intracraniene ma% g nifestate prin TRAU/ATIS/ELE AERTE2R=%/E0ULARE 0e"arece n mu#te traumatisme de c"#"an verte!ra# este interesat (i mduva% spinrii' aceast afeciune p"art (i denumirea de traumatism verte!r"%medu#ar) Traumatisme#e c"#"anei verte!ra#e (#u,aii' fracturi a#e c"rpuri#"r' arcuri#"r sau ap"fize#"r verte!ra#e) p"t s dea #eziuni a#e mduvei (c"m"ie medu#ar' c"ntuzie medu#ar' c"mpresiune prin fra$mente "s"ase sau &emat"m' seciune t"ta# sau paria# a mduvei)) L Simpt"me n 0ac accidentatu# este c"n(tient' ne p"ate inf"rma fracturi despre prezena 6 " durerii, cel mai frec#ent semn al unei fracturi #ertebrale "poate fi obiecti#at prin presiunea e9ercitat pe #ertebra
interesat$.

[ C"ntractura (i ri$iditatea $rupuri#"r de mu(c&i din z"na se$mentu#ui fracturat' " Tumefacie #"ca#) [ Ec&im"z #"ca#) " Crepitaii "s"ase depista!i#e #a pa#pare (s nu fie cutate cu insisten' manevre#e fiind durer"ase)) [ 0eprtarea a d"u ap"fize spin"ase n fracturi#e t"ta#e de c"rpi verte!ra#i fr #eziuni medu#are) [ In re$iunea cervica# se mai adau$ c teva semne specifice6

capu# traumatizatu#ui af#at n p"ziie de f#e,iune este susinut cu am!e#e m ini c&iar de acesta) Atitudine caracteristic' pat"$n"m"nic' este imp"rtant s fie remarcat' pentru a se #ua msuri ur$ente de im"!i#izare a c"#"anei cervica#eK p"ziia de t"rtic"#is n fracturi#e de at#asK tulburri de respiraie de diferite grade. [ -ara#izia (i pierderea sensi!i#itii n re$iuni#e su!iacente f"caru#ui de fractur) 0ac sediu# 2. +imptome P P fracturi #er, #eziunii este #a c"#"ana cervica#' accidentatu# va avea para#izate t"ate e,tremiti#e (tetrap#e$ie)) tebrale cu sec, 0ac' pe # n$ faptu# c nu mi(c !rae#e (i pici"are#e' respir $reu' #eziunea este #"ca#izat ;a iune total de mdu# "fig. prime#e verte!re cervica#e)
12.2$

<ig. 8$.$; L Se0- o"(r


Cer*e#ra&e

a&e '(-

,uCe /% "(r %r " 1ra0*ur 0u ,e%&a/(r 'ar a&e "e&e&or o/oa/e

=araplegia "paralizia membrelor inferioare$ apare de la ni#elul leziunii medulare corespunz%nd #ertebrei ; ; . 1e reinut0 la e9aminare se #a insista asupra ni#elului de sensibilitate "tactil &i dureroas$ care este foarte net &i se
J 6

instaleaz foarte precoce la piele. - o foarte bun orientare asupra sediului focarului de fractur.

[ Tu#!urri sfincieriene6 retenie de urin' inc"ntinen de feca#e) [ A!"#irea ref#e,e#"r "ste"%tendin"ase din eta.e#e su!iacente) [ Tu#!urri cardiace (i respirat"rii ( n seciuni medu#are cervica#e superi"are))

S) C"nduita #a #"% 1e reinut, se poate totu&i, ca %n cazul unor fracturi < importante, fr deplasarea fragmentelor #ertebrale, [ cu# aeeidentu#ui tabloul clinic s fie srac. 29ist deci marele pericol I ca

prin mane#rele intempesti#e de prim a<utor sau %n < timpul transportului, o fractur de coloan #ertebral [ fr leziuni medulare s se transforme %ntr,o fractur < cu leziuni medulare. -e aceea, ia orice suspiciune de frac, < tur de coloan #ertebral #or fi respectate unele di, [ recti#e.

Se va evita "rice tentativ de ridicare a trauma% i tiza tu# ui) Se va cerceta dac acesta are sau nu " #eziune me% . du#ar' prin neparea u("ar sau z$ rierea e,tremiti#"r' #a care traumatizatu#' c&iar inc"n(tient' tre!uie s reaci"neze' dac nu are " interesare medu#ar) Atunci c nd !"#navu# este c"n(tient' va fi invitat s fac mi(cri simp#e a#e mem!re#"r inferi"are) -rin inter"$at"rii se p"ate af#a prezena un"r pa% restezii (am"re#i' furnicturi' nepturi)) m!rcmintea va fi n#turat de pe !"#nav nu prin dez!rcare' ci prin tiere cu f"arfeca' #a custuri) E,aminarea !"#navu#ui s se e,ecute n p"ziie de decu!it d"rsa# sau respect ndu%se p"ziia n care a f"st $sit pe s"i (dac #eziuni#e as"ciate (i starea de c"n(tien a !"#navu#ui " permit)) 0ac s nt necesare mi(cri de r"taie a !"#navu#ui' acestea s fie e,ecutate n ace#a(i timp de mai mu#te pers"ane' pentru a se evita t"rsiunea trunc&iu#ui ((i deci a c"#"anei)) 4. =rim a<utor Remedierea tu#!urri#"r $enera#e ce caracterizeaz ("cu# traumatic (traumatizatu# se af# apr"ape t"tdeauna n stare de ("c)) n cazu# n care manifest tu#!urri respirat"rii' i se va asi$ura permea!i#itatea ci#"r respirat"rii' #a nev"ie respiraie artificia# cu trusa de respiraie artificia# tip Ru!en sau disp"zitivu# de

8 ,, 11
fig. -2.> a + %odalitate de ridicare la acelai nivel a bolnavului traumatizat de pe sol cu ajutorul a trei persoane b + 3dem cu ajutorul a A persoane c + ,idicarea deodat a traumatizatului la acelai nivel d Cehnica manevrrii segmentului cefallc n fracturile de coloan cervical, la acelai nivel cu al trunchiului

Aa fi a(ezat cu faa n sus pe " tar$tare n fe#u# urmt"r6 o +e a&az targa alturi de accidentat "un
). ?&ezarea trau, matizatului pe larg

a<utor r, m%ne l%ng targ$. o +e pregte&te targa pentru primirea accidentatului. +e acoper cu o ptur, care apoi #a ser#i &i pentru acoperirea bolna#ului.

In cazul fracturilor coloanei cer#icale se #a a&eza %n dreptul zonei %n care #a #eni ceafa accidentatului, ni&te pernie corectoare moi, o fa& nederulat sau un prosop rulat. In cazu# n care se !nuie(te c fractura este situat #a c"#"ana t"raca# sau #"m!ar' n dreptu# #"cu#ui n care urmeaz s se a(eze pe tar$ z"na pr"!a!i# fracturat' se pune " a d"ua ptur' ru#at pe ; I4 (dac este v"r!a de c"#"ana t"raca#) sau n ntre$ime (daca este v"r!a de c"#"ana #"m!ar)) n acest #ei este asi$urat &ipere,tensia c"rpu#ui verte!ra# fracturat' p"ziie care pre nt mpin c"mp#icarea #eziunii) [ 0e cea#a#t parte a traumatizatu#ui se a(az L per% . s"ane (cadru# mediu p#us O a.ut"are)' !ac nu se u suspecteaz fracturi de c"#"an cervica# manevra I p"ate fi e,ecutat de O pers"ane) [ Cadru# mediu cu ce#e O sau 4 a.ut"are n$enunc&eaz (pe un sin$ur $enunc&i) c t mai apr"ape de traumatizat (fi$) ;4)O a' !)) [ Intr"duc n ace#a(i timp m ini#e #"r su! traumatizat (puncte de ridicare6 capu# (i t"race#e' !azinu#' mem!re#e inferi"are' cadru# sanitar fiind a(ezat n dreptu# f"caru#ui de fractur)) [ Ridic de"dat (#a un semn) #a ace#a(i nive#' c"rpu# traumatizatu#ui' n t"ta#itate (fi$) ;4)O c)) n suspiciune de fracturi a#e c"#"anei cervica#e te&nica manevrrii se$mentu#ui cefa#ic este de &ipere,tensie (i traciune c"ntinu a capu#ui traumatizatu#ui (fi$) ;4)O d)) " Traumatizatu# fiind ridicat' a.ut"ru# care a rmas # n$a tar$ (de partea "pus) mpin$e tar$a su! !"#nav) [ Se a(az traumatizatu# pe tar$ prin c"!"r re #ent' cu ace#ea(i precauii) [ Traumatizatu# va fi im"!i#izat pe tar$ (!enzi transversa#e) (fi$) ;4)L) mai a#es dac transp"rtu# dureaz mai mu#t' sau se face pe un teren care imp#ic ur% careaIc"!"r rea un"r pante) Frecizare, %n cazul fracturilor de coloan cer#ical trebuie luate msuri suplimentare de fi9are pe brancard a
capului fa de trunc.i. ?cest lucru se obine prin fi9area capului &i g%tului %ntre dou pturi groase rulate

Fig. 12.4 I'o# & zarea 1ra0*ur &or ,e 0o&oa"( Cer*e#ra&( %0 u" %&a" E*areG <*ar!a)

<ig. 8$.> H *i,area capu#ui (i $i#u#ui ntre d"u pturi ru#ate' pentru transp"rtu# unui accidentat cu fractur de c"#"an cervica#) (fi$) ;4)5)' fie prin c"nfeci"narea unui $u#er dintr%" cantitate mare de vat (4 pac&ete) nve#ite n fa( (fi$) ;4)3 a' !)) [ 0ac transp"rtu# dureaz mai mu#t (peste LH3 "re) traumatizatu# va fi s"ndat vezica# naintea transp"rtu#ui' dat fiind insta#area ref#e,u#ui de retenie urinar) J Fa bolna#ii cu deficit respirator se continu &i pe < timpul transportului msurile de %mbuntire a
respiraiei "dezobstrucie, o9igenoterapie pe sond nazal, e#entual prin pip orofaringian introdus

cu $ri.))

Fig. 12.4 + 9ixarea unei fracturi de coloan cervical " a( confecionarea gulerului din dou pachete de vat nvelite
n fa

b, a%& 0area !u&eru&u , " Ca*( B" 3uru& !B*u&u %e"*ru 1 2area 1ra0*ur

0o&oa"e Cer*e#ra&e

2(L

satafcera sMssis

&mportant! 2#oluia unui traumatizat #ertebro,me, dular depinde de primele %ngri<iri, de modul
cum a fost ridicat de la locul accidentului &i transportat p%n la spital. 2ste bine s fie transportat indiferent de gra#itatea leziunii, %n cel mai scurt timp, dar nu %n orice condiii.

In cazuri cu totul e9cepionale, c%nd este imposibil s se asigure o targ tare, rigid, c.iar impro#izat "u&, < sc%ndur lat$, transportul este admis pe ptur. %n _ aceste situaii traumatizatul poate fi a&ezat pe ptur, i culcat cu faa %n <os, cu e9cepia celor suspeci de < fractur a coloanei cer#icale, asigur%ndu,se astfel poziia de e9tensie a coloanei &i capul rotit pe o parte, %n #ederea u&urrii respiraiei "fig. t f 12.6$. TEAUMATISMELE %*NO0P/
9* !*0:

Aceste #eziuni se p"t ncadra n urmt"are#e O mari $rupe6 p#$i a#e pri#"i m"i' fracturi a#e ma,i#are#"r (i #eziuni mi,te )ig. /&.1 + Cehnica imobilizrii fracturilor de coloana vertebral, pe o ptur. (p#$i#e pri#"r m"i as"ciate cu frac% turi a#e ma,i#are#"r) -#$i#e pri#"r m"i !uc"% acia#e -#$i#e !uc"%ma,i#"%facia#e se ns"esc de tu#!urri imp"rtante' care p"t punh n peric"# viaa !"#navu#ui (i anume de &em"ra$ie' ("c (i asfi,ie) 8$.3.8.8. Semora H Rniri#e pr"v"ac s n$erri imediate a!undente din gia cauza vascu#arizaiei !"$ate a pri#"r m"i (i sivu#ui ma,i#ar) H Une"ri p"t fi #ezate vase mari (artere#e6 $ua#' ma,i#ar intern)) H 0e"se!it de s n$er nde s nt p#$i#e #im!ii (i (eu#ui !uca#)

M(A

2(L

H Revrsatu# san$vin p"ate infi#tra esuturi#e' pr"% duc nd &emat"ame v"#umin"ase' nde"se!i n p#an% (eu# !uca#) 5*.4.5.*. Tocul 5"cu# survine n traumatisme#e puternice) Rniii p"t manifesta " stare de #e(in' cu pa#"are a feei' pu#s acce#erat (i s#a!' din care (i revin repede) A#te"ri se insta#eaz ns de #a nceput c"#apsu#' 5*.4.5.4. Asfi%ia H Tu#!urri#e respirat"rii s nt dat"rate fie un"r "!strucia ci#"r "!stac"#e n ci#e aeriene' fie unei cauze centra#e' aeriene superi"are " C&ea$uri de s n$e' secreii' c"rpi strini' fra$mente de dini' esc&i#e "s"ase' pr"teze este dat de6 dentare desprinse etc) [ Inundarea ci#"r aeriene asfi,ia de cauz cu s n$e sau aspirarea c"ninutu#ui $astric ref#uat centra# n $ur (vrstur)K survin nde"se!i #a !"#navii ("cai' inc"n(tieni' " Cderea nap"i a #im!ii) [ @emat"mu# (i edemu# perifarin$ian' n p#$i#e p#an% (eu#ui !uca#' n p#$i#e #im!ii etc' [ Este dat"rat depresiunii !ruta#e a centri#"r 5*.4.5.J. Alte d Tu#!urri nerv"ase' de sensi!i#itate (parestezii' anestezii) prin #ezarea nervu#ui tri$emen) -rin tulburri #ezarea nervu#ui facia# se insta#eaz para#izie facia#) 5*.4.5.(. Irim Ca principiu de !az' prime#e n$ri.iri tre!uie s se adreseze ace#"r tu#!urri care amenin viaa) a8utor Rnitu# tre!uie sc"s c t mai repede din #"cu# acci% H n tu#!urri#e dentu#ui (i de$a.at de t"t ce i p"ate a$rava starea) asfi,ice Aa fi a(ezat pe " parte' cu capu# u("r dec#iv' av ndu%se $ri. s se n#ture t"t ce ar putea .ena respiraia (i circu#aia ( m!rcminte prea str ns' centur etc))) La rniii care manifest semne de "!stac"# respi% rat"r se va asi$ura #i!ertatea ci#"r aeriene6 se face traciunea #im!ii' care este prins cu de$ete#e nf(urate ntr%" c"mpres (!atist) sau cu " pens) La nev"ie se fi,eaz cu un fir de a trecut prin v rfu# #im!ii (i #e$at #a un nasture de #a &aina !"#navu#ui (se p"ate H f"#"si un ac de si$uran O9 H U%T$%encIe madi""%"&irur$i"aie "tf) (i tvj 4P9

2(L

Fig. 12.? 0au0 u0

urarea cavitii bucale i dega/ )ig. /&.- + ,espiraie artificial Egur Qarea fundului gtului de corpi strini, cheaguri etc. la gurR prin intermediul unui tub de

In cazu# unei inundaii tra&e"!r"n(ice' !"#navu# va fi a(ezat n p"ziia ventr"%Iatera# sau ventra#' cu fruntea spri.init de ante!ra (i se va face aspiraie cu " s"nd su!ire intr"dus prin nas sau cavitatea !uca#) Important= Fa accidentaii incon&tieni, %n stare de com, poziia lateral sau #entral este
obligatorie "singurele care pre#in inundarea cilor respiratorii superioare$.

C nd ci#e respirat"rii s nt #i!ere (i respiraia nu se ' resta!i#e(te' se va trece de mare ur$en Ia respiraia artificia# $ur #a $ur' $ur #a nas sau prin intermediu# un"r tu!uri specia#e (fi$) ;4)9)) In asfi,ii#e $rave de cauz centra# sau dat"rate edeme#"r sau &emat"ame#"r' c nd nu se p"ate face intu!aie #arin$"%tra&ea#ise practic tra&e"st"mia) 5emostaza %n .emoragiile #aselor importante se face .emo, staz pro#izorie pro#izorie prin compresiune direct %n plag pe #asele corespunztoare plgii0 pentru artera facial "pe marginea inferioar a mandibulei$. pentru artera temporal superficial "pe regiunea preauricular$, pentru artera carotid e%tern "compresiunea manual se face astfel0 palma este aplicat pe ceafa _

2(L

!"#navu#ui (i de$ete#e insinuate naintea mu(c&iu#ui stern"c#eid"mast"idian' pres nd astfe# vasu# pe sup"rtu# "s"s "ferit de c"#"ana verte!ra# cervica#) n rni#e u("are &em"staza pr"viz"rie se e,ecut prin pansament c"mpresiv (dup curarea mecanic) sau prin tamp"nament c"mpresiv (prin ndesarea n p#a$ a un"r me(e de tif"n) c"mp#etate prin !anda. c"mpresiv) " n p#$i#e re$iunii fr"nta#e 6 !anda. circu#ar n .uru# frunii) " n p#$i#e pri#"r m"i a#e feei6 tamp"namentu# p#$ii' c"mprimarea vase#"r pe sc&e#etu# facia# (i fi,area pansamentu#ui cu un !anda. c"mpresiv tip m"n"c#u (fi$) ;4);J)) n p#$i#e eta.u#ui inferi"r a# feei6 tamp"nament c"mp#etat cu un !anda. ment"cefa#ic (prin aceasta se "!ine n ace#a(i timp (i im"!i#izarea pr"viz"rie a mandi!u#ei' dac aceasta este interesat)) %n e9pista9is0 tamponament anterior, posterior sau asociat "#ezi capitolul .emoragii$. ;oncomitent, dac accidentatul este con&tient, #a fi a&ezat %n poziie semi&ez%nd, cu capul %nclinat %nainte, sau poziie #entral. Rniii care au d"ar " stare de #ip"timie sau c"#aps trect"r' (i revin prin simp#a ntindere #a ;ombaterea socului "riz"nta#' cu capu# mai dec#iv) n traumatisme $rave s nt necesare msuri intensive de reanimare6 reec&i#i!rarea &em"dinamic prin perfuzii' ",i$en' medica ie ana#$etic (i sedativa (vezi ("cu#))

)ig. /&./0 + 1andaj mono/


cular

O5

%ngri<irea plgii

+eroprofila9ia antitetanic

La n$ri.irea p#$i#"r se va trece numai dup ce peric"#u# vita# a f"st n#turat' &em"ra$ia a f"st "prit' s%a resta!i#it respiraia) Se face curarea (i dezinfectarea te$umentu#ui din .ur' curarea mecanic a p#$ii' n#tur ndu%se c"rpii striniK pansament (i !anda. #a nev"ie c"mpresiv) 2ste obligatorie %n toate plgile desc.ise. -entru rez"#varea definitiv a p#$ii (pentru a c"respunde estetic) se impune ca sutura s fie fcut n servicii !ine uti#ate) 9racturi ale ma9ilarelor *racturi#e mandi!u#ei (ma,i#aru#ui inferi"r)

12,+.2.FI. +emne clinice

o -urere %n zona fracturat. " /anevre#e de m"!i#izare activ sau pasiv a mandi!u#ei s nt f"arte durer"ase' masticaia imp"si!i#) H Aobilitate osoas anormal "fig. 12.11$. " In une#e cazuri p"t fi pa#pate dis#"cri#e "s"ase n f"car) e Fa inspecia gurii traumatizatului se remarc modificarea formei arcadei dentare. La inspecia feei se "!serv m"dificri#e pri#"r m"i (i a#e c"nturu#ui "s"s) o Fa %ncercarea de %nc.idere a gurii se constat nepotri#iri de angrenare a arcadelor dentare. 0isf"nie) ?nestezia buzei inferioare "%n fracturile laterale ale corpului mandibulei$. Fig. 12.11 + ercetarea mobilitii patologice a mandibulei

O3

domin tabloul clinic &i amenin #iaa rnitului0 asfi9ia, .emoragi , &ocul "#ezi primul a<utor al plgilor ma9ilo,faciale$

12.*.2.1.2. =rim a<u, tor

Se v"r rez"#va ca prim ur$ena tu#!urri#e $rave care' imediat dup accident

-up ce se face toaleta gurii &i a plgilor, se %nc.ide gura bolna#ului, urmrindu,se poziionarea corect a raportului dintre arcadele dentare "dac este liber calea nazal, pentru asigurarea debitului respirator$. Se face im"!i#izarea pr"viz"rie a mandi!u#ei f"#"sind cpstru# sau cu a.ut"ru# !anda.u#ui ment"% cefa#ic) #pstrul este o fa& lat de )10 cm, lung de 1,*0 1,40 m. +e despic %n lung fa&a la ambele capete,
ls%nd la mi<loc o poriune de ) cm nedespicat 1

[ se fi,eaz partea nedespicat pe !r!ieK o se %ncruci&eaz ramurile superioare %n regiunea occipital &i
se leag %n regiunea frunii1

[ ramuri#e inferi"are se #ea$ deasupra cre(tetu#ui capu#ui' is ndu%se #i!ere urec&i#e (fi$) ;4);4))

Fig. 12.12 + pstrul Fig. 12.13 = I'o# & zarea %roC zor e ,e ur!e"-( a u"e 1ra0*ur 'a", #u&are %r " #a",a3 'e"*o0e1a& 0 )anda5ul mentocefalic, o fa& sau p%nz de aceea&i dimensiune se %nf&oar pericranian, apoi pe sub brbie &i
se leag deasupra cre&tetului "fig. 12.1*$.

Transp"rt n serviciu de specia#itate (st"mat"#"$ie))

In m"d "!i(nuit' su! denumirea de fracturi a#e ma,i#aru#ui superi"r s nt cuprinse #eziuni#e traumatice care intereseaz ntre$ c"mp#e,u# "s"s a# eta.u#ui mi.#"ciu a# feei (fi$) ;4);L' a' b)) 0e
"!icei se as"ciaz (i #eziuni a#e pri#"r m"i)

)ig. /&./4 + a( 9ractur combinat orizontal ine/ )ig. /&./5 ercetarea r oar( . 'e, o-/a! *a&( 'o# & *(- a"or'a&e B" 1ra0b( 9racturi multiple ale masivului maxilar turile maxilarului superior 0ef"rmarea re$iunii se pune n eviden prin inspecia !uca# (i a feei) Se cerceteaz prezena ec&im"ze#"r' a rupturii muc"asei' !uca#e' 12.*.2.2.1. +emne inte$ritatea dini#"r sau #ipsa #"r' an$rena.u# #"r arm"nic) /"!i#itatea pat"#"$ic se p"ate depista manevr nd cu !# ndee pe diferite p"riuni a#e arcadei dentare superi"are (fi$) ;4);5)) In fracturi cu dis#"cri se pierde rap"rtu# n"rma# (#a nc&iderea $urii) dintre ce#e d"u arcade dentare' "c#uzia fiind defectu"as) Tu#!urri de respiraie (acumu#ri de s n$e n cavitatea !uca#' cderea #im!ii' reacii ref#e,e etc))) A#te semne6 ep sta,is' tu#!urri "cu#are (dip#"pie' midriaz' devierea $#"!i#"r' scderea acuitii vizua#e)'

tu#!urri de sensi!i#itate (anestezii' parestezii' nevra#$ii)' tu#!urri de masticaie' de$#utiie' f"naie' fizi"n"mie) 12.*.2.2.2. =rim a<utor Cemedierea msurilor de urgen ce pun %n pericol #iaa bolna#ului "asigurarea debitului respirator, .emostaz, combaterea &ocului traumatic$ "#ezi prim a<utor %n plgile ma9ilofaciale$. Im"!i#izarea pr"viz"rie (t"a#eta $urii (i a p#$i#"r fiind e,ecutat)) dH In fracturi#e simp#e de ma,i#ar im"!i#izarea se face cu pra(tia ment"nier sau !anda.u# men% t"cefa#ic (vezi fracturi#e mandi!u#ei)) n fracturi#e c"mp#icate' c nd este pertur!at respiraia naza#' im"!i#izarea se va face cu $ura desc&is (i #im!a tras n afar (i meninut ap"i prin simp#a !anda.are (fi$) ;4);3) sau fi,are cu fir) Im"!i#izarea cu 7z!a#V (pentru meninerea $urii desc&ise)6 k se f"#"se(te " !ucat (!ar) de #emn (f (ie de sc ndur sau !ast"n) #un$ de 4JH45 cm' care se intr"duce n $ur' capete#e ie(ind n dreptu# c"misurii !uca#eK !ara se fi,eaz cu " fa( (despicat #a capete) Ia ceaf (i peste cre(tetu# capu#ui (fi$) ;4);U)K fi,area !arei se p"ate face (i numai peste cre(tetu# capu#ui (fi$) ;4);P))

Fig. 12.16 / 3mobilizare cu EzbalR $pentru meninerea gurii deschise#

)ig. /&./$ + %eninerea limbii prin simpla bandajare

)ig. /&./*. + 9ixarea


barei $zbal#

5*.4.*.*.4. ;ransQ
portul

+e face %n decubit #entral sau lateral "drenarea ca,

#itii bucale$.

Se va avea $ri. ca $u#eru# cm(ii sau !#uzei s fie desfcut) Suprave$&erea c"ntinu a strii !"#navu#ui) -bservaii.` accidentaii cu traumatisme ma9ilo,faciale, fr
gra#itate &i stare general bun pot fi transportai %n poziie &ez%nd.

TRAU/ATIS/ELE >XTULUI Traumatisme#e $ tu#ui s nt de"se!it de pericu#"ase' de"arece p"t s intereseze "r$ane#e a,ia#e' ca tra&eea (i es"fa$u#' sau vase#e de #a !aza $ tu#ui6 artere#e (i vene#e su!c#avicu#are' artere#e car"tide sau vene#e .u$u#are) ;4)L);) Simpt"me Semne ma."re6 asfi,ia' &em"ra$ia' ("cu#) A#te semne as"ciate6 disfa$ia' disf"riia) 12.4.2. =rim [ C"m!aterea &em"ra$iei6 c nd e,ist p#$i a#e vase#"r mari' peric"#u# ce# a<utor mare este e,san$vinarea K seva pr"ceda de ur$en #a c"mpresiunea di$ita# #a distan sau n p#a$' $est care tre!uie fcut c&iar nainte de de$a.area victimei) C"mpresiunea di$ita# este $reu de meninut pentru timp nde#un$at (i se n#"cuie(te prin ap#icarea unei pense &em"staticeK pansamente c"mpresive) C"m!aterea asfi,iei 6 de$a.area ci#"r respirat"rii superi"are prin aspiraieK c nd dez"!strucia cii aeriene nu reu(e(te' se impun a#te msuri' care p"t fi fcute numai de medic6 intr"ducerea unui tu! din cauciuc sau din p#astic prin p#a$a 12.4.*. A(ezarea pe tar$ n decu!it #atera#) Se va transp"rta n p"ziie Trende#en!ur$ pentru >ransportul a diminua anemia cere!ra# (i a evita ptrunderea s n$e#ui n ar!"re#e respirat"r #a cei cu &em"ra$ie a!undent) In cazuri mai u("are transp"rtu# se va face n p"%

Traumatisme#e t"racice se mpart n6 B"0$ /e8 0o"*uz &e %ere*e&u *ora0 0 <0u /au 1(r( &ez u" C /0era&e *ora0 0eD 1ra0*ur . &u2a- a&e /0$e&e*u&u *ora0 0D %&(! 8 %&(! a&e %ere*e&u *ora0 0 <"e%e"e*ra"*e)D %&(! %e"e*ra"*e <0u /au 1(r( &ez u" C /0era&e)D %&(! a&e or!a"e&or 'e, a/* "a&e <*ra$ee> #ro"$ > e/o1a!> " '(> Ca/e> %&('B" > %&eur(). -rima pr"!#em n faa unui traumatism t"racic este desc"perirea (i rez"#varea temp"rar a ce#"r c teva #eziuni cu risc vita# imediat (care p"t fi m"rta#e n c teva minute) 6 "!strucia respirat"rie' insta!i#itatea t"racic sever (fracturarea mai mu#t"r c"aste' v"iete c"sta#e m"!i#e)K [ pneum"t"ra,u# desc&is cu traumat"pnee (cavitatea p#eura# este desc&is (i permite intrarea (i ie(irea aeru#ui)K " pneum"t"ra,u# c"mpresiv (cu supap)K k &em"t"ra,u# masivK tamp"nada cardiacK p#$i#e cardiace) Aceste #eziuni cu risc vita# imediat se manifest prin insuficien respirat"rie (rnii asfi,iei' cian"zai' cu respiraie rapid (i superficia# (i cu sete de aer)' insuficien circu#at"rie (rnii &em"ra$iei' pa#izi' cu pu#s mic' frecvent' $reu aprecia!i# ( cu tensiune arteria# pr!u(it) sau as"cierea acest"ra) E,aminarea traumatizatu#ui6 accidentatu# este cu#cat #a "riz"nta#' R H i se dez$"#e(te t"race#e' e,aminat"ru# se ap#eac asupra accidentatu#ui' i prive(te cu#"area pie#ii feei' a muc"ase#"r (!uze) (i mi(cri#e pe care #e face t"race#e' i ascu#t .etu# e,pirat"r (ap#ec nd urec&ea n dreptu# $urii accidentatu#ui)' %n acela&i timp %i cerceteaz pulsul la %nc.eietura m%inii "artera radial$ "fig. 12.1Y$. Fig. /&2/- + *seultnd jetul expirator, privind ampllatia toracelui i palpnd pulsul, se
pot diag/ nestica leziunile cu un risc vital imediat la un traumatism toracic.

n acest fe# p"t fi apreciate #eziuni#e cu risc vita# (i manifestri#e de insuficien respirat"rie (i insuficien circu#at"rie) Insuficiena respirat"rie pred"min n prime#e L tipuri de #eziuni severe) =!i(nuit' reanimarea respirat"rie primeaz asupra reanimrii circu#at"rii) Astfe#6 ;4)5);) Insuficiena =!strucia ci#"r respirat"rii se manifest prin 6 respirat"rie prin mi(care amp# a t"race#ui cu .et de aer ineficient' "!strucia ci#"r se aude un &"rcit' un z$"m"t strident respirat"rii caracteristic' te$ument vineiu (cian"tic)) =!strucia ci#"r aeriene p"ate s survin prin 6 inundri a#e ci#"r aeriene cu s n$e (rupturi tra% &ea#e sau pu#m"nare sau a#te f"care &em"ra$ice)' inundri cu secreii (de"arece "rice traumatism pr"v"ac " &ipersecreie de mucus !r"n(ic (i a#ve"#ar' care mpiedic sc&im!uri#e $az"ase prin "!strucia !r"n(ic)' "!strucia ci#"r respirat"rii prin c"rpi strini 5*.(.5.5. Irim La !"#navii inc"n(tieni 6 C"ntr"#u# di$ita# a# cavitii !uca#e (i a8utor ndeprtarea "!stac"#e#"r) Aspirarea secreii#"r din fundu# farin$e#ui (i' c nd este p"si!i#' (i a# !r"n&ii#"r (cu a.ut"ru# unei s"nde intr"dus p n n tra&ee' urmat de insta#area unei pipe >uedei)) Intu!aia tra&ea# (#a c"mat"(i #a care persist ncrcarea !r"n(ic) (i se c"ntinu aspiraia secre%) ii#"r (dac e,ist d"tare (i c"mpeten)) La !"#navii c"n(tieni6 l p"ziie semi(ez nd (asi$ur " mai !un venti% #aie pu#m"nar) K " se invit !"#navu# s e#imine secreii#e !r"n(ice prin tuse (dup suprimarea 12.).2. Insta!i#itatea t"racic sever survine prin6 Insuficiena respiratorie prin insta, bilitate to, racic fracturarea unui mare numr de c"aste' v"#ete c"sta#e (fracturarea mai mu#t"r c"aste de"% dat' c"aste#e fiind fracturate n c te d"u sau mai mu#te puncte distanate ntre e#e tN v"#et) sau fracturi de c"aste (i articu#aii c"ndr"c"sta#e) A"%

<ig. 8$.$! >ulburrile #etu# se des"#idarizeaz de perete#e t"racic' nfun% iul ;; d ndu%se n inspiraie (i e,teri"riz ndu%se n e,pi% a , mi&carea parado9al a a modului cum se face #ede de raie (i pr"v"ac ceea ce se nume(te 7respiraie aici c aspiraia "' limiteaz parad",a#V (fi$) ;4)4J a' !' c)) "ca la foaie$ #olt c0 aerul pendular este e %n toracele pr"v"cate dc v"ie% sntos &i d 0 .ipo#entiiat, %n
sta
[. . . .

&nspiraie,9@oli/P, #olctului, b0 sc.ia U \ =V6

aceast mi(care) Se c%piraFe C nfundarea) v"#eiu#ui Cp imu# de aer inspirat' f @ f $ 9pirat %n inspiraie, l 0 ,<KAGi0 1 f '
retrimis %n plm%nul p _<< 8 l '

Inspiraie F #%piraie c d ; n funcie de $radu# de respiraie parad",a# apar cian"za (i


enduF?r

ta&ipneea' #a care se adau$ (i durerea ca fact"r ("c"$en)

5*.(.*.5. Irim
a8utor

9 Bictima este e9aminat &i a&ezat %n poziie semi, (ez nd) [ +uprimarea durerii0 prin ca#mante $enera#e' parentera# (a#$"ca#min)) Se va evita mia#$inu#' care este depres"r a# centru#ui respirat"r) Se p"ate administra numai dup sta!i#irea cauzei insuficienei respirat"rii' prin infi#traii cu n"v"cain ; 2 sau 9ilin 0,)1 %
a ner#ilor intercostali "folosind pentru fiecare spaiu intercostal )10 ml no#ocain sau 9ilin 0,)%1 este strict interzis administrarea deopiacee, deoarece deprim centrul respirator "%ndeosebi la cei incon&tieni, la care respiraia este automat$.

[ Im"!i#izarea fracturi#"r (i v"#etu#ui 0 se ncearc prin cu#carea victimei pe partea #ezat


1

sau fi,area v"#etu#ui fie prin c"mpresiune ma% nua#' fie cu fe(i ru#ate (mnunc&i de c"mprese' vat' tif"n) ap#icate pe v"#et) T"tu# se fi,eaz ceea ce duce repede #a insuficien respirat"rie acut' prin reducerea c mpu#ui de &emat"z) 0ac !anda% .area este prea str ns' p"ate ndrepta v rfu# ascuit a# c"astei fracturate ctre p#eur' pe care " p"ate #eza K H n timpu# transp"rtu#ui se administreaz !"#navu#ui ",i$en

12.),*. Insuficiena respiratorie prin pneu` motora9ul desc.is J 5*.(.4.5. Irim a8utor

-neum"t"ra,u# desc&is cu traumat"pnee survine prin 6 p#$i penetrante p#eur"pu#m"nare cu t"race desc&is' n care cavitatea p#eura# c"munic #ar$ (i permanent cu e,teri"ru#) Aeru# iese (i intr #a fiecare mi(care respirat"rie' cu un (uierat caracteristic) S n$e#e de #a nive#u# rnii t"racice este aerat (i spum"s (une"ri e,ist (i emfizem Tu#!urri#e $enerate de traumat"pnee s nt at t de $rave' nc t ''se c"nsider c nc&iderea t"race#ui desc&is este un act de ur$en t"t at t de imperi"sca (i "prirea unei &em"ra$ii dintr%un vas ma$istra#V ( ndreptar de ur$ene traumat"#"$ice H 5uteu (i Tr"ianescu)) Ac"perirea rnii prin "rice mi.#"ace este un $est de ma,im ur$en) -este p#a$ se a(az c"mprese steri#e (sau c teva straturi de tif"n' peste care se pune vat' sau c&iar !uci de p nz curat' mpturit)' care tre!uie cusute #a pie#ea din .ur' pentru a nu fi aspirate n interi"ru# t"race#ui (dup " t"a#et prea#a!i# (i anestezie peri#e% zi"na# a te$umentu#ui)) [ -esteic"mprese se p"ate ap#ica 6 un strat impermea!i# (p nz cauciucat' nC#"n) care se fi,eaz cu !enzi de r"mp#ast K sau se ap#ic !rau# (i ante!ratu# peste pansa% ment (i ap"i se fi,eaz n aceast p"ziie cu a.u% t"ru# !anda.u#ui) /tenie= ?stuparea bre&ei s se fac setniocluzi#, oa

12.).4. Insuficien, a respira, torie prin pneumoto, \ ra9ul com, presi# "cu supapa$

-neum"t"ra,u# simp#u (e cantitate mic de aer n p#eur) este n $enera# !ine t"#erat' fr urmri imp"rtante' -neum"t"ra,u# c"mpresiv (suf"cant) este c"nsecina p#$i#"r p#eur"pu#m"nare cu supap' n care aeru# ptrunde n cavitatea p#eura#' dar nu mai p"ate ie(i (aeru# p"ate pr"veni din afar' ptrunde n p#eur prin perete#e t"racic (fi$) ;4)4;) sau p"ate pr"veni dintr%" #eziune p#eur"pu#m"nar sau a c"nducte#"r aeriene' din rupturi de tra&ee' !r"n&ii (fi$) ;4)44)) (Se nt #ne(te n cazuri de p#$i p#eur"pu#m"nare cu t"race nc&is (i p#a$ t"rac"p#eura# cu p#eur pu#m"nar intact))

= P"eu'o*ora2 0u /u%a%( e2*er"(. *i$) ;4)4;

)ig. /&.&& Hneumotorax cu supap 3ntern 3onsecin e !4 c"mprimarea p#m nu#ui (i suprimarea funciei de &emat"z (sc&im!u# de $aze MNd e#iminarea CJ2 &i
fi9area' Ka$,

comprimarea #aselor mari &i deplasarea inimii,

rniii s nt asfi,iei' cian"zai' cu respiraia rapid (i superficia#' tuse c&inuit"are' devierea tra&eei' distensia .u$u#are#"r' emfizem su!cutanat care nu dep(e(te &emit"race#e de aceea(i parte (aeru# ptrunde dinuntru dinspre !r"n&ii (i p#m ni su! pie#e (i d senzaia pa#pat"rie de crepita% ie' c nd e,ist rupturi a#e p#eurei mediastina#e apare emfizemu# mediastina#) In acest caz se c"mprim vase#e $ tu#ui' apar cian"za e,tremitii cefa#ice' dispnee' c"#aps cardiac' c&iar m"artea) n f"rme#e $rave' pneum"t"ra,u# (i pneum"media% stinu# c"mpresiv pr"duc emfizem $i$ant' aeru# ptrunde (i su! 5*.(.J.5. Irim su!cutanat Ce# mai simp#u $est pe care%; p"ate facepie#ea medicu# este intr"ducerea unui ac n p#eur' care permite a8uior scderea presiunii intrap#eura#e (i reduce dep#asarea mediastina#) n cazu# n care dup evacuarea aeru#ui din cavi% tatea p#eura# (prin puncie p#eura ) presiunea in% trap#eura# c"ntinu s fie crescut (i amenin accidentatu# cu asfi,ia' se rec"mand c"ni"t"mie (c"nst din desc&iderea c"nductu#ui &2.?.?. Insuficiena circu#at"rie d"min ta!#"u# c#inic n 3nsuficiena &e% m"t"ra,u# masiv (i n tamp"nada cardiac) circulatorie i @em"t"% ra,u# masiv (prezena de s n$e n respiratorie cavitatea p#eura#) survine prin rupere deavase san$vine din6 ip#m ni' ap#eur' vase#)e mamare prin hemo/ toraxul masiv infer.Tew]Ai@w inter c"s ta#e) Se traduce c#inic prin insuficien circu#at"rie acut (tensiune arteria# sczut' pu#s frecvent' stare #ip"timic)) La aceasta se adau$ fen"mene de insuficiena respirat"rie acut dat"rate at t scderii masei circu#ante' c t (i faptu#ui c s n$e#e din cavitatea p#eura# c"mprim p#m nu#) @empt"ra,u# p"ate c"mprima inima' vase#e mari' p"ate duce #a "

8$.>.>.8. Frim a5utor -uncta cavitii p#eura#e cu drenarea s n$eiui ( n c"ndiii de asepsie) " -erfuzii cu s n$e sau su!stituenti p#asmatici ma% cr"m"#ecu#ari pentru ec&i#i!rarea !"#navu#ui] (i n#"cuirea s n$eiui pierdut) 0ac s n$erarea nu are tendina s se "preasc (#ezarea unui vas mare)' se practic intervenia c&irur$ica# (t"rac"t"mie (i #e$area vasu#ui)) Se dat"re(te acumu#rii s n$eiui n spaiu# virtua# &2.?.). 3nsuficiena a# pericardu#ui) circulatorie i Accidentatu# are " cu#"are caracteristic' pa#id respiratorie cia% n"tic' pu#s fi#if"rm cu tensiunea arteria# pr!u(it' ce c"ntrasteaz cu .u$u#are#e prin tur$escenteK asurzirea z$"m"te#"r cardiace ($reu tamponada de afirmat n c"ndiii de ur$ent' n #eziuni cardiac 5*.()3.5. Irim -unctie pericardic' e,tr$ ndu%se c t mai mu#t s n$e (para,if"idian sau n spaiu# A interc"sta# a8utor st n$)) K Aeninerea accidentailor %n #iat depinde %n foarte mare msur de priceperea cu care cadrele medii &tiu s recunoasc o leziune, &tiu s ia primele msuri rapid &i eficient. -ar tot at%t de important este s &tie ce trebuie s aib pregtit "medicamente, materiale necesare$, pentru ca medicul sa poat %ntreprinde 12.).6. manopere de prim a<utor, pe care cadrul mediu nu le Insuficient poate face. a respiratori -resupune e,istenta unei p#$i t"racice #a nive#u# z"nei critice6 e &% spaiu# II interc"sta# p n n spaiu# AIIR interc"sta# st n$' iar #atera# circula, torie p n #a #inia mame#"nar anteri"ar dreapt' c&iar dac prin p#a$ nu se acut prin e,te% ri"rizeaz s n$e) plag cardiac Accidentatu# este pa#id' ta&icardic' ta&ipneic' cu pu#s periferic s#a!' acut depresi!i#) +ecesit transp"rt rapid n centru c&irur$ica# cu d"tare c"respunzt"are' su! perfuzie (i ",i$en"terapie) ;4)3) TRAU/ATIS/ELE A20=/I+ALE Traumatisme#e a!d"mina#e se mpart n d"u mari cate$"rii6 traumatisme a!d"mina#e nc&ise (c"ntuzii) (i traumatisme a!d"mina#a desc&ise (p#$i))

Traumatisme#e nc&ise a#e a!d"menu#ui p"t s pr"v"ace6 #eziuni numai a#e perete#ui a!d"mina# (ec&im"ze' &emat"m)' #eziuni a#e "r$ane#"r a!d"mina#e (a(a%numitu# abdomen acul chirurgical traumatic nchis . Cadre#e medii tre!uie s rein c ") c"ntuzie a!d"mina# as"ciat cu #eziuni a#e "r$ane#"r viscera#e p"ate determina m"arteaw6 < n c teva minute (prin' &em"ra$ii masi#e<ro#ocate de rnirea unui #as mare, cum ar %i #ena ca#,sau
artera aort$,:

n c%te#a ore, prinV .emoragiile gra#e pro#ocate de rupturi ale organelor parenc.imatoase "ficat, splin, pancreas4>lnic.i_, g ' n c teva zi#e'aprin &em"r.$..e)1#L4%#i npi sau prin perit"nit pr"v"cat de ruptu>a ofg+>>glor
ca#itare, stomac, intestin. 5emoragia %n2 timpi este pro#ocat de ruptura mic a _icatului, sau a splinei, sau rinic.iului &i de ruptura in marea ca#italeOeritonea>a a unuiliematom retroperitoneal ln interiorul capsulei care le %mbrac &i care rm%ne.int 3,;taOdar care se ru<)e %ntr,un al doilea timp, dup una sau mai multe zile, din cauza sfngelu> care s,a acumulat subcapsular %n e9ces.

-entru interpretarea fen"mene#"r (i pentru afi u iriea <dewur$ena<s nt Tmp"rw tante (i de mare a.ut"r circumstane#e n care a avut #"c accidentu#' precum (i m"du# (i direcia de aciune a a$entu#ui traumatic6 accident de circu#aie' cdere de #a n#ime' strivire) -eric"#e#e care amenin (iIsau a$raveaz starea traumatizatu#ui a!d"mina# s nt ("cu#' &em"ra$ia intern (i perit"nit) -rin e,aminarea traumatizatu#ui se va preciza dac este v"r!a de un sindr"m de &em"ra$ie intern sau de unu# de iritaie perit"nea# (sau ("c traumatic' care tre!uia s se &tie c
este greu de deosebit clinic de unul .emoragie, iar cele dou tipuri de &oc pot s O %mbine$.

:xaminarea traumatizatului #a cuprinde0 e9aminarea funciilor #itale, o inspecie a suprafeei


abdomenului ".ematom$, a aspectului general al abdomenului "retractat sau destins, e#entual o e#entraie P slbirea postoperatorie a peretelui abdominal, urmat de deplasarea #isceral sub tegument$, palpare, percuie. +e e9amineaz de asemenea &i alte regiuni topografice "depistarea leziunilor asociate$. +e #erific dac bolna#ul urineaz spontan sau nu, dac urina este limpede sau .emoragic. 2ste foarte important ca aceast e9aminare s nu fie brutal, s nu se mobilizeze mult bolna#ul pentru a nu,i accentua durerile &% starea de &oc &i pentru a nu,i agra#a e#entualele leziuni #iscerale pe care le are.

&impto% o +emne generale 0 matologie paloare intens a tegumentului &i mucoaselor, transpiraii reci' pu#s rapid (i s#a!' respiraii frecvente (i superficia#e' tensiune arteria# sczut' sete intens ( n &em"ra$ii)) Semne #"ca#e6 durerea' care p"ate fi6 m"derat ( n ruptura de "r$an parenc&imat"sK n st n$a ruptur de sp#in' n dreapta ruptur de ficat)K durere #iolent "%n perforaia de organe ca#itare0 stomac, intestin$. 1e reinui n cazu# unei rupturi de ans intenstina#' durerea este
mai puin intens din cauza a#ca#initii c"ninutu#ui intestinu#ui' care irit mai puin ser"asa perit"nea# dec t #ic&idu# $astric acid) In sc&im!' perit"nita pe care " dec#an(eaz ruptura intestina# este t"tdeauna mai $rav dec t perit"nita care rezu#t dup ruptura $astric) Une"ri durerea este mai vie c nd dec"m0rimm &rn)se
i

pereteTewafu n%

5*.3.5.*. Irim a8utor

minai H%dupa ce #%am apsat !# nd (i pr"fund d H arat c perit"neu# este iritat (c n cavitatea perit"nea# e,ist s n$e' revrsat intestina# etc))) Este a(a%numitu# semn 2#um!er$) [ Aprarea muscu#ar (i c"ntractura muscu#ar) J c"ntractur e,tins #a t"t perete#e a!d"mina#' permanent' care transf"rm perete#e ntr%" suprafa ri$id' a(a%numitu# 7a!d"men de #emnS' semn de iritaie intens a perit"neu#ui (c"ntractura' ca (i durerea' apar mai intense (i mai prec"ce n cazu# rupturii de st"mac' dec t n ruptura intestinu#ui)) 0e asemenea' n caz de revrsat san$vin' c"ntractura este f"arte redus' " A#te sVemneT vrsturi' su$&i' mete"rism' pneum"% perit"neu' &ematurie (traumatism rena#' vezica#)) In stai"nar se fac investi$aii n prezena simpt"me#"r unui traumatism a!d"% mina# !"#navu# este a(ezat pe tar$ n decu!it d"rsa#) /em!re#e peivitni u("r f#ectate (su! $enunc&i se a(az " ptur ru#at sau o pern. In aceast poziie
musculatura abdomenului se rela9eaz, iar durerile diminu$.

n caz de ("c (traumatic sau &em"ra$ie) se insta% #eaz " perfuzie cu s"#uii macr"m"#ecu#are sau s n$e)) -e z"na durer"as a a!d"menu#ui se p"ate ap#ica " pun$ cu $&ea) La nev"ie se face aspiraie $astric (cu serin$a (i " s"nd du"dena#)) Aceasta mpiedic 4J H Ur$ene#e medic"%n!#inire tA#e H nL ;JL OJ5

!u se administreaz antalgice puternice, deoarece masc.eaz semnele abdominale cele mai preioase0 durerea &i aprarea muscular. >oate traumatismele abdominale, c.iar &i cele mai u&oare, trebuie %ndrumate spre o unitate spitaliceasc, pentru obser#aii &i in#estigaii radiologice &i de laborator, pentru c starea iniial bun poate %i trectoare, ulterior put%nd s apar semne de leziuni #iscerale gra#e 0 .emoragii %n doi timpi, necroze isc.emice de anse intestinale prin leziuni de mezouri, care %n primele ore nu se traduc prin semne alarmante. Traumatisme#e a!d"mina#e desc&ise Termenu# de traumatism desc&is a!d"mina# sau de p#a$ a!d"mina# se refer ia t"ate #eziuni#e perete#ui a!d"mina#' cu sau fr #eziuni viscera#e) E,ist trei cate$"rii de p#$i a!d"mina#e6 -#$i nepenetrante "care intereseaz peretele abdominal, dar nu ptrund prin peritoneu$. . -#$i penetrante simple "%n care agentul traumatic a lezat straturile peretelui abdominal, inclusi# peritoneul &i
a ptruns %n ca#itatea peritoneal, nelez%nd %ns nici un organ al ca#itii peritoneale$.

e -#$i penetrante cu leziuni viscerale "%n care agentul traumatic, dup ce a interesat toate straturile peretelui
abdominal, a lezat &i unul sau mai multe organe$.

/teniei ai %n cazul acestor leziuni traumatice e9aminarea bolna#ului trebuie fcut cu -ar funciile #itale nu s%nt deficitare dac nu e9ist o .emoragie de amploare, care s impun msuri de urgen "reanimare &i .emostaz$ &i dac nu e9ist &i alte leziuni prioritare, se face %ngri<irea plgii abdominale. 2"#navu# este a(ezat n decu!it d"rsa#' cu mem!re#e f#ectate' se e,amineaz suprafaa a!d"menu#ui (i' n funcie de fe#u# p#$ii' v"r fi ac"rdate prime#e n$ri.iri) n $enera# se evit administrarea a ca#mante#"r) 0ac t"tu(i situaia " impune' n nici un caz nu v"r fi administrate "piacee sau ca#mante ma."re) -e !i#etu# de ns"ire v"r fi meni"nate data' "ra' ca#mantu# (c te tf"#e) administrate)
12. .2. F =rimul a<utor

mult bl%ndee, iar dup acordarea primului a<utor, bolna#ul trO ufffi %ndrumat de urgen spre un ser#iciu de c.irurgie, pentru apreciere naturii leziunii "plag penetrant, nepenetrant, cu sau fr leziuni #4acerale$ &i pentru .tratament c.irurgical.

!42

-ansamentu# n H Ap#icarea pansamentu#ui pe p#a$ p#a$ nepenetrant (nepenetrant) 6 d se face curirea mecanic a te$umentu#ui din .uru# p#$ii (prin sp#are)' " ap"i se dezinfecteaz cu a#c""#' tinctur de i"d sau a#c""# i"dat (su!stane#e antiseptice s nu atin$ rana)' circu#ar (i centrifu$ din apr"pierea p#$ii ctre e,teri"r (nu invers (i nici n f"rm de raze)' pentru a preveni riscu# de a infecta p#a$a cu $ermeni de pe pie#e' " se cur p#a$a de c"rpi strini (i esuturi distruse (cu instrumentar steri#)' [ se ac"per p#a$a cu c"mprese (4HO) steri#e' care s dep(easc mar$ini#e p#$ii' peste care se pune " a#t c"mpres de tif"n' care tre!uie s de% p(easc mar$ini#e pansamentu#ui' e se fi,eaz pansamentu# cu #euc"p#ast' mastis"# sau prin nf(are ( n caz de s n$erare peste c"mpres se =ansamentul %n Te&nica pansamentu#ui este aceea(i' cu precizarea c nu este permis s se intr"duc n plgi p#a$ nici un instrument n sc"p de e,p#"rare) Se penetrante ap#ic d"ar un pansament uscat de pr"tecie) /tenie= In plgile penetrante cu e#isceraie posttrau,
matic "ie&irea #iscerelor afar din abdomen printr,o desc.iztur traumatic$ nu #or fi e9ecutate mane#re de reducere a anselor %n interior. Bor fi aplicate c%mpuri mari %mbibate cu soluie cldu izotonic, meninute de o fa& necompresi# "sau un cear&af, sau un prosop lung$.

Este imp"rtant ca pers"na#u# mediu s (tie c dac se e,teri"rizeaz " ans su!ire printr%un "rificiu mic' fiind str ns' aceasta se isc&emiaz (i se devi% ta#izeaz n circa 4 "re) Transp"rtu# se face de ur$en #a spita# n p"ziie de decu!it d"rsa# cu mem!re#e pe#viene f#ectate (p"ziie *"_#er)) S nt interzise !uturi#e (i a#imente#e de "rice fe#) 2"#navu# va fi suprave$&eat t"t timpu# transp"r% tu#ui pentru a se putea #ua msuri p"trivite n ca%

:)

Eracturile bazinului includ fracturile oaselor care %l compun 0 osul co9al, fundul cotilului, ramurile ilio, &i isc.iopubiene, sacrul &i coccisul. -e obicei leziunile s%nt comple9e, fiind implicate &i articulaiile sacro,iliace, .ale simfizei pubiene &i uneori &i #iscerele cuprinse %n micul bazin "fig. 12.2*, 12.24, 12.2)$.

Fig@ 12.23

5az "u& o/o/.

Eig.

Fig. 12.24 + 9racturi de bazin care intereseaz un singur os. 12.25 = Fra0*ur ,e #az " 0are "*ere/eaz( "u'a ,ou( oa/e
-iagnostic ul de prezumie

12.6.1.

Fa locul accidentului sau la dispensar diagnosticul de prezumie se pune pe0 " 2#idenierea durerilor locale pe spinele iliace, crestele iliace, pube, arcada ing.inal

sau prin apsarea marelui tro.anter.

C"ntractura mu(c&i#"r a!d"mina#i p"ate fi prezent ca semn ref#e, sau dat"rit &emat"mu#ui retr"p erit"% nea#K une"ri ns' ea p"ate fi semnu# unei rupturi m

de viscer a!d"mina# (vezic urinar' uretr' c"#"n' intestin su!ire sau vase mari a!d"mina#e)) 0in aceste m"tive' prezena c"ntracturii a!d"mina#e tre!uie apreciat ca un e#ement sup#imentar de $ravitate' care impune masuri sup#imentare' de suprave$&ere' de% ("care (i transp"rtare rapid ctre unitatea spita#iceasc) " A"r fi urmrite6 ev"#uia pu#su#ui' a tensiunii arteria#e' apariia semne#"r c#inice de anemie' aspectu# urinei (i p"si!i#itatea miciunii sp"ntane (pentru depistarea un"r #eziuni ca ruptur de vezic urinar' ruptur de uretr)) In cazu# rupturii de vezic se c"nstat #ipsa $#"!u#ui vezica# (urina revrs ndu%se n cavitatea perit"nea# sau e,traperit"nea#)' deci !"#navu# nu urineaz) Leziuni a#e vezicii urinare apar f"arte frecvent (as"ciate fracturi#"r de !azin)' dup cderi#e de #a n#ime' c"#iziuni#e aut"' accidente#e prin strivire' n cazu# rupturii de uretr apar uretr"ra$ie' dificu#ti #a miciune' retenie de urin) " 2"#navu# cu fractur de !azin are (i imp"ten funci"na# re#ativ a mem!re#"r inferi"are (p"ate mi(ca $enunc&ii' $#ezne#e' de$ete#e de #a pici"are' dar mersu# devine imp"si!i# din cauza dureri#"r)) H Aobilizarea coapselor unilateral sau bilateral este foarte dureroas. [ *racturi#e de c"tii se p"t c"mp#ica cu #u,aia centra# a capu#ui femura#' cu urmt"are#e semne c#i% nice 6 mem!ru# inferi"r cu ("#du# ri$id situat n a!auc% ie m"derat' dispariia re#iefu#ui tr"&ariterian' c"nstatat #a inspecie' este determinat de nfundarea c"ti#u#ui (i deci de ptrunderea capu#ui femura# n !azin) H %n fracturile inelului pel#ian "fracturi totale de bazin$, pot s apar scurtarea aparent "fals scurtare$ a mem6
brului inferior corespunztor prii fracturate &i ratarea e%tern a acestuia. ?parena de scurtare este dat de
tracionarea membrului inferior %mpreun'6 cu osul iliac de ctre mu&c.ii peretelui abdominal.

H %n fracturi cu dis<uncie pubian se constat lrgirea bazinului. =alp%nd simfiza pubian se simte la degefe
spaiul gol creat de %ndeprtarea oaselor pubiene1 ascensiunea uneia din <umtile "drepte sau st%ngi$ bazinului %nsoe&te adesea dis<unciile pubiene atunci c%nd este lezat &i articulaia sacro,iliac.

1).A.). Pr 'u& a3u*or

Sedarea !"#navu#ui (sedative "!i(nuite' nu "piacee)) C"m!aterea strii de ("c (vezi ("cu# traumatic)) K Transp"rtu# se va face pe tar$ "!i(nuit sau tar$a m tare' n p"ziie cu#cat' n decu!it d"rsa#) /ezarea pe targ, ori de c%te ori apreciem c este
posibil o fractur de bazin, procedm ca %n cazul fracturilor de coloan, adic 0

5L

e accidentatu# este ridicat de patru pers"ane 7ca un !#"cS (i este pus pe tar$ tare (p#an(eu tare) n decu!it d"rsa#' cu mem!re#e pe#viene u("r f#ectate din articu#aia $enunc&iu#ui (i a ("#du#ui (im"!i#izarea ntre ae#e a fracturi#"r !azinu#ui este facu#tativ)K " fracturi#e de !azin cu #u,aie centra# ( n fractura c"ti#u#ui) se im"!i#izeaz pe " tar$ tare' cu mem!ru# inferi"r n p"ziie iniia# (de a!% ducie) nem"dificat K nu se va ncerca a,area mem!ru#ui) e 0ac e,ist deviaii mari a#e "su#ui i#iac (dis% .uncie)' se p"ate asi$ura n timpu# transp"rtu#ui mai nde#un$at' " aciune de e,tensie (care asi$ur traciuni)' f"#"sind e(arfe #a diferite ni%

&2.6.>. Cratamentul la spital

1iagnosticul de certitudine se stabile&te la spital %n


urma e9amenului radiologie.

e n funcie de $ravitatea fracturii tratamentu# p"ate fi c&irur$ica# (mai rar) sau c"nservat"r (mai des)) In fracturi#e fr dep#asare sau cu dep#asare m"derat tratamentu# c"nst n im"!i#izare #a pat 4JHOJ de zi#e' cu nceperea prec"ce a recuperrii funci"na#e #a pat) 9 n fracturi#e cu dep#asare a#e centurii pe#viene se va face astfe# reducerea fracturi#"r sau a dis.uncii#"r6 dis.uncie pu!ian sau fracturi cu dep#asare #a% tera# 6 reducerea fracturii sau a dis.unciei prin suspensie a !azinu#ui ntr%un &amac ata(at #a un

#eziuni uni#atera#e cu dep#asare #atera# sau I(i crania# 6 e,tensie c"ntinu trans"s"as #a p#anu# patu#uiK fractur de c"tii cu #u,aia capu#ui femura#6 reducerea #u,aiei capu#ui femura#' urmat de e,tensie c"ntinu trans"s"as L5H3J de zi#e) C nd fractura c"ti#u#ui deta(eaz (i ndeprteaz de #a #"cu# #"r fra$mente "s"ase mari' se face "ste"sintez c&irur$ica# a c"ti#u#ui' dup care !"#navu# rm ne su! e,tensie c"ntinu trans% sc&e#etic ce# puin L5 de zi#e) fractur de c"tii fr dep#asare6 e,tensie trans"% s"as " de #un de zi#e) Adesea' n cazu# fracturi#"r !azin' rezu#tate#e funci"na#e s nt mai !un[ ,e0B* 0e&e anat"mice 6 de mu#te "ri c#u(uri#e vici"ase pe care #e identificm radi"#"$ie
s nt c"mpati!i#e cu " funcie !un)

Tratamentu# c"mp#icaii#"r necesit adesea &2.6.A. Cratamentul intervenia c"re#at a "rt"pedu#ui cu c&irur$u# (i complicaiilor ur"#"$uL " n ruptura uretrei se ncearc cu pruden intr"ducerea unei s"nde uretra#eK dac nu se reu(e(te' se face cist"t"mie suprapu!ian (i se m"nteaz " s"nd de tip -ezzer) " n ruptura vezicii urinare s"nda.u# vezica# este posibil, fr
s se e#acueze %ns urin "sau se obine un coninut urinar redus, cu urme de s%nge$. Cuptura #ezicii urinare impune laparotomie de urgen, sutura #ezicii &i instalarea unei sonde #ezicala sau uretrale.

[ Rupturi#e a#t"r viscere a!d"mina#e' inc#usiv a mari#"r vase' impun de asemenea #apar"t"mie de ur$en (i repararea c&irur$ica# a defecte#"r ;4)P) TRAU/ATIS/ELE /E/2REL=R 0intre traumatisme n $enera#' U5: intereseaz e,tremiti#e) A$enii vu#nerani p"t determina 6 #eziuni "ste"articu#are (ent"rse' #u,aii' fracturi)'

H% #eziuni a#e pri#"r m"i (p#$i' rupturi muscu#are' tendin"ase' #i$amentare' #eziuni neur"%vascu#are (#eziuni a#e nervi#"r (i vase#"r))

53

Rare"ri aceste #eziuni apar iz"#atK de "!icei s nt mu#tip#e' interes nd mai mu#ta esuturi ("s' mu(c&i etc))) n funcie de mecanismu# de pr"ducere a traumatismu#ui asupra sistemu#ui "ste"articu#ar de"se!im6 traumatismele directe"leziunea, fractura sur#ine la locul sau foarte aproape, de locul unde a acionat agentul
traumatic$,

traumatisme indirecte0 leziunea, fractura sur#ine la distan de _ocul de aciune a forei traumatice. /ecanismu# indirect de ruptur a unui esut ("s' mu(c&i' #i$ament' capsu# articu#ar etc)) se p"ate e,ercita prin 6 mi(cri vi"#ente' de nd"ire' de traciune' de presiune' de rsucire) Leziuni p"sttraumatice p"t s intereseze "su#' care se p"ate rupe (fractur) (i p"t s intereseze articu#aii#e' d nd ent"rse' su!#u,aii sau #u,aii) A#turi de ent"rs sau #u,aie p"ate s c"e,iste (i " fractur) Este a(a numita fractur%#u,aie articu#ar) Aceste trei tipuri de #eziuni (fractur' ent"rs' #u,aie) s nt une"ri f"arte $reu dia$n"sticate #a #"cu# accidentu#ui' sau ntr%un ca!inet medica#) E,ist t"tu(i semne' care de mu#te "ri p"t s inf"rmeze destu# de e,act asupra #eziunii pe care " are accidentatu#) *racturi#e -rin fractur se ne#e$e " ntrerupere t"ta# sau paria# a c"ntinuitii unu "s' aprut n urma unui traumatism) *ractura nu este numai un simp#u accident traumatic cu repercusiune #"ca#'' ci un pr"ces pat"#"$ic c"mp#e,' care an$a.eaz ntre$ "r$anismu#) *ractura este deci (i " !"a# $enera# (dere$#ri p"sttraumatice $enera#e)' dec#an(at mai a#es% prin intermediu# sistemu#ui nerv"s) n m"d c#asic fracturi#e se mpart n6 fracturi nchise "segmentele osoase s%nt acoperite integral de piele$1 fracturi deschise "tegumentul &i straturile de sub el au fost lezate fie de agentul #ulnerant, fie de fragmentele
osoase dinuntru %n afar &i osul a<unge %n contact cu e9teriorul$.

*r s insistm asupra tipuri#"r de fracturi (c"nsider nd c n"iuni#e de !az s nt cun"scute)' amintim d"ar c e,ist 6 fracturi incomplete "%n care linia de fractur nu intereseaz toat circumferina osului$, fracturi complete "cu dou segmente, sau cu mai multe fragmente mari &i mici, situaie rn care fractura se
nume&te cominuti#$,

fracturi fr deplasare "c%nd nu a a#ut loc deplasarea fragmentelor osoase$` fracturi cu deplasare "c%nd fragmentele osoase s%nt deplasate %ntre ele0 longitudinal, lateral, prin rsucire etc$.

12.(.1.1.1. +imptoma, tologie

Semne c#inice generale "#ezi semnele &ocului traumatic$ &i \ semne locale) care se %mpart la rindul lor %n
semne de probabilitate &i de certitudine$. Semne locale de probabilitate0

durerea) aprut din primul moment, poate a#ea sediul %n focarul de fractur sau pot aprea dureri

reflectate, ca de e9emplu 0 durerile reflectate la genunc.i, pe care le acuz bolna#ii cu leziuni primare ale &oldului. =entru precizarea diagnosticului de fractur uneori este ne#oie s pro#ocm durerea0 astfel, durerea %n punct fi9 se depisteaz pipind regiunea cu un deget din aproape %n aproape. Bom pro#oca o oarecare durere, care arat suferina prilor moi traumatizate 1 %n clipa %n care degetul a<unge la locul unde este fracturat osul, bolna#ul #a acuza o durere mai #ie.

= a#t manevr uti#' mai a#es n depistarea fracturi#"r paria#e (ce se p"t c"nfunda cu ent"rse#e) este te&nica pr"v"crii durerii prin presiunea #a distan) 0e e,emp#u' punerea n eviden a unei fracturi de metatarsian6 se apas n a, pe de$etu# c"respunzt"r (fi$) ;4)4U)) ( n ace#ea(i c"ndiii' dureri#e dintr%un f"car de fractur c"sta# se e,acer!eaz atunci c nd se s"#icit ntre$u# arc c"sta#' prin apsare pe stern)K echimozele pot fi comune &i %n entorse, contuzii sau lu9a ii. +pre deosebire de cele din entorse, %n fracturi
ec.imozele apar tardi# 1

def"rmarea re$iuniiP Y

)ig. /&.&1 + 9ractur de metatarsian

scurtarea segmentului anatomic "comun &i unor lu9aii$ 1 imp"ten .unci"na#) 3bser*aii. ;%nd osul se fractureaz %n apropierea sau %n interiorul unei articulaii, suferina se confund u&or
cu suferina dat de entors, de sublu9aii &i uneori c.iar de lu9aii.

Semne #"ca#e de certitudine mobilitate anormal "e9istena unei mi&cri unde aceasta nu e9ist %n mod normal$ 1 crepitaii#e "s"ase (frectura "s"as se c"nstat " dat cu pr"v"carea m"!i#itii an"rma#e) Aceast frectur este aspr' se percepe at t #a m n c t (i #a auz)) A"r fi avute n vedere d"ar dac se percep n m"d nt mp#t"r' fiind interzis pr"v"carea #"r cu sc"p dia$n"sticK #ipsa transmiterii mi(cri#"r dinc"#" de fractur (" mi(care pe care !"#navu# " p"ate face ntr%" parte a se$mentu#ui fracturat nu se transmite ce#ei#a#te pri) K ntrerupere (net' c"nstata!i#) a c"ntinuitii unui "s (e,emp#u r"tu# rupt n d"u)) 2ine ne#es c numai e,amenu# radi"#"$ie p"ate certifica fractura' "ferind (i deta#ii asupra tipu#ui fracturii) 1e reinut, uneori aceste semne nu apar %n mod e#ident. -eci, dac #ictima acuz dureri mari pe traiectul unui
os &i membrul afectat nu pare deformat, nici %n timpul primului a<utor &i nici mai t%rziu, nu trebuie s e9ecutm toate mane#rele amintite pentru a ne con#inge asupra diagnosticului, pentru c riscm ca mobiliz%nd o fractur fr deplasare s,i rupem periostul &i s deplasm fragmentele osoase, complic%nd astfel e#oluia bolii sau putem leza esuturile moi din <ur "mu&c.ii regionali, tendoanele, ner#ii, #asele sang#ine, tegumentul$.

=rim a<uior

0 =rimul a<utor are ca prim obiecti# sal#area #ieii accidentatului, atunci c%nd aceasta este ameninat.

Borbind despre traumatismele membrelor, pericol #ital %n traumatismele e9tremitilor %l constituie .emoragia masi# &i infeciile gra#e. =rimele gesturi de prim a<utor #or trebui deci s urmreasc e9ecutarea imediat a .emostazei, a toaletei &i pansrii plgilor.

[ Im"!i#izarea pr"viz"rie a fracturi#"r (vezi capit"#u# im"!i#izri) are sc"pu# diminurii dureri#"r (imp"rtant pentru prevenirea insta#rii ("cu#ui) (i evitarea c"mp#icrii #eziuni#"r iniia#e) -re$tirea !"#navu#ui pentru transp"rt) 3bser*aie. ?#%nd %n #edere c la locul accidentului primul a<utor %l acord unui traumatizat de cele mai multe
ori cadrele sanitare medii, este obligatoriu ca acestea s fie bine instruite, cu noiuni suficiente de asisten de urgen "asisten %nainte de sosirea medicului &i asisten %n locul medicului Pd Erielin$.

*racturi#e desc&ise *racturi#e desc&ise s nt fracturi#e n care se$mente#e "s"ase fracturate c"munic direct cu e,teri"ru#) n aceste cazuri' " dat cu fractura' se pr"duc (i #eziuni de diferite $rade a#e pri#"r m"i (te$ument' mu(c&i' ap"nevr"ze' vase' nervi)' care devin p"art de intrare pentru micr"!i) 0e(i nu c"mp"rt un risc vita# imediat' infecia "s"as este cea mai reduta!i#a c"mp#icaie a fracturi#"r desc&ise' dat"rit dificu#ti#"r de"se!ite pe care #e ridic n ca#ea vindecrii) *racturi#e desc&ise p"t fi pr"duse fie din interi"r spre e,teri"r' #eziuni#e fiind pr"v"cate de capete#e ti"ase a#e fra$mente#"r fracturate' fie din afar nuntru' c nd s nt determinate de vi"#ena impactu#ui cu a$entu# vu#nerant ("!iecte dure' ti"ase' $#"ane etc))) -esc.iderea focarului se face, de obicei, o dat cu producerea discontinuitii osoase, dar, e9ist cazuri %n care un capt osos perforeaz prile moi %ntr,un
aD doilea timp. Uneori aceasta se datoreaz mane#relor incorecte de prim a<utor saa transport.
tioase.

Fig. 12.2? + <eschiderea focarului de fractur din interior spre exterior, leziunea fiind determinat de capetele fracturate mai

12.1.1.2.1. ;im#tomatologia

Este aceea(i ca (i a fracturi#"r nc&ise' #a care se adau$ simpt"me#e pr"v"cate de prezena p#$ii6 durere' s n$e% rare etc) 12.S.1.2.2. J fractur desc&is este " ur$en care tre!uie Primul ajutor rez"#vat inte$ra# n prime#e 3 "re de #a accident' e Xndeprtarea c"mp#icaii#"r $enera#e (i #"ca#e' care amenin viaa traumatizatu#ui (st"p cardi"% respi% rat"r' em!"#ii' &em"ra$ii e,terne etc)) dac este cazu#) e m!rcmintea sau nc#mintea din se$mentu# rnit v"r fi tiate cu un cuit' #am' f"arfec etc) pentru a nu pr"v"ca suferine inuti#e !"#navu#ui) -#a$a va fi inspectat (aspectu# p#$ii) pentru a c"nstata dac e,ist impuriti (pm nt' #emn' esturi etc))) /tenie[ #%plorarea instrumental a plgii cutanate !la
locul accidentului ) n scopul precizrii comunicrii acesteia cu focarul de fractur este interzis.

T"a#eta fizic (i c&imic a te$umentu#ui din .uru# p#$ii (cu ap (i spun' de$resare cu eter sau !en% zin (i dezinfectare cu a#c""#' tinctur de i"d)) " T"a#eta fizic (i c&imic a p#$ii6 se ndeprteaz impuriti#e #i!ere cu instrumente steri#e' se cur p#a$a prin 7(ter$ereV cu s"#uie de eter i"dat sau ne"fa#in J'5J:) Aceste s"#uii nu a#tereaz vita#itatea esuturi#"r snt"ase spre de"se!ire de apa ",i$enat care p"ate a#tera esuturi#e snt"ase) In caz de impre$nri cu impuriti p#a$a p"ate fi curat (i cu ser fizi"#"$ic' c#"ramin J'4: (4 ta!#ete #a ;I4 ; ap)' perman$anat de p"tasiu I IL JJJ de cu#"are r"z pa#) /tenie[ !u trebuie pudrate plgile cu antibiotice Se mai steri#izeaz " dat te$umentu# n .uru# p#$ii (a#c""#' tinctur de i"d)) " C nd funcii#e vita#e nu s nt afectate (i c nd nu e,ist (i un traumatism a!d"mina#' v"r fi adminis% trate anta#$ice (a#$"ca#min' mia#$in n in.ecii i)m))) [ Transp"rtu# #a spita# n ce#e mai !une c"ndiii ntr%un serviciu de traumat"#"$ie) Ateniei T"ate manevre#e se v"r face cu ma,imum de mena.are a traumatizatu#ui' cu mu#t !#indee i atenie
spre a nu genera complicaii !ruptura unor vase sau nervi din vecintate) perforarea unui viscer etc. .

0e asemenea' t"ate aceste manevre nu tre!uie e,ecutate n c"mp#e,itatea #"r' nici #a #"cu# acciden% tu#ui' nici n camera de $ard' dec t n cazu# c nd se (tie c dintr%un m"tiv sau a#tu#' !"#navu# nu va putea fi "perat n prime#e LH5 "re de #a accident) In m"d n"rma#' ace(ti !"#navi tre!uie "perai imediat' t"a#eta ri$ur"as a p#$ii fiind fcut de c&irur$ n sa#a de "peraie ca un timp "perat"r esenia#' premer$t"r fi,rii "su#ui fracturat) n aceste situaii' care s nt curente' primu# a.ut"r #a #"cu# accidentu#ui (i n camera de $ard' pe care # e,ecut cadre#e medii tre!uie s se #imiteze #a sp#area rapid prin .et a p#$ii cu s"#uii antiseptice (i ac"perirea ei cu un pansament c"mpresiv' cu du!#u r"#6 &em"static (i de iz"#are a p#$ii fa de mediu# e,teri"r c"ntaminant)

Ent"rse -r"v"carea unei mi(cri a "ase#"r care c"mpun " articu#aie dinc"#" de $radu# de #i!ertate pe care%; asi$ur e#emente#e anat"mice care " de#imiteaz ("s' capsu#' #i$ament' sin"via#) determin fie " fractur articu#ar (#eziune "s"as)' fie " ent"rs (#eziune a esuturi#"r m"i periarticu#are)' fie " #u,aie) Ent"rsa este " #eziune capsu#"%#i$amentar dat de " mi(care f"rat' an"rma#) In funcie de vi"#ena mi(crii' ent"rse#e p"t fi uoare "de gradul I `P o %ntindere brusc a esuturilor$ sau
grave "de gradul II &i III P rupturi ale unora sau mai multor structuri con<uncti#e &i ligamentare
periarticulare$.

Caracteristic ent"rse#"r este faptu# c' indiferent de $ravitatea #eziuni#"r e,istente n pri#e m"i' "ase#e care f"rmeaz articu#aia rm n n p"ziia #"r n"rma# (i nu au suferit rupturi (fracturi))

8$.N.$.8. &emne durere' de "!icei f"arte intens (i nesistematizat clinice W W hf A6 n m"mentu# traumatismu#ui' se c"ncentreaz n <ig. 8$.$H 2ntors 0 punct fi, dup c teva "re de #a traumatism' #a poziia antalgic carac, #"cu# inserii#"r capsu#"%#i$amentare interesate' teristic a articulaiei imp"ten funci"na# re#ativ dat"rit dureri#"r pe care #e pr"v"ac mi(cri#e n articu#aia inte% resat' " edem' [ ec&im"ze' [ p"ziie anta#$ic caracteristic articu#a iei (fi$) ;4)49)) /rirea v"#umu#ui c"mp#e,u#ui articu#ar este dat de revrsate#e interstiia#e (Hedemu#H) (i de ce#e intraarticu#are (hidartroza P prezena de 5*.K.*.*. 7suri H<C"m!aterea durerii (cu anta#$ice6 a#$"ca#min' r"% mer$an ; fi"# a 5J m$ sau mia#$in ; fi"#) K de urgen n"% v"cainizare6 infi#trarea c t"rva m# de s"#uie ;: n"v"cain sau ,i#in) Im"!i#izarea articu#aiei cu ae#e (vezi capit"#u# im"!i#izri)(i cu aparate $ipsate (dup cea f"st transp"rtat #a spita#)) Une#e ent"rse u("are p"t !eneficia de simp#u repaus re$i"na#) a Ateniei 7asa8ul) cldura i
mobilizarea forat snt contraindicate.

3bser*aie. n ent"rse#e u("are se ap#ic c"mprese#e #"ca#e (cu apa 5*.K.*.4. 7suri *a( e#astic sau ci"rap e#astic ;H4 sptm niK atenie s nu fie prea str nsR Ci"rapu# e#astic se ulterioare n#tur n"aptea (i se repune dimineaa' nainte ca !"#navu# s se ridice din pat) R"ent$enterapie n edeme#e masive) n ent"rse#e de $ravitate medie (i mare' im"!i#izarea se pre#un$e(te OHL sptm ni pentru asi$urarea unei cicatrizri #i$amentare !une) n &idartr"ze#e mari sau n &emartr"ze#e masive se pr"cedeaz #a puncie articu#ar de$a.at"are' n c"ndiii de ri$ur"as asepsie (" face numai spe% cia#istu#))

ei A

dH 0up terminarea peri"adei de im"!i#izare se ncepe recuperarea funci"na# ($imnastica medica# "cup primul plan$. Lu,aii 0ac e,tremiti#e "s"ase care a#ctuiesc " articu#aie s nt ndeprtate (prin traumatism) de #a rap"rturi#e #"r n"rma#e (i s nt meninute permanent n aceast situaie' nseamn c au suferit " #u,aie (c nd ce#e d"u suprafee articu#are nu mai au nici un c"ntact ntre e#e N #u,aie completK dac
mai e,ist un "arecare c"ntact' #eziunea se nume(te #u,aie incomplet sau subluxaie".

12.(.*.1. +impto, K matologie

-urere, care se mre&te o dat cu tentati#a,de mi&care. Impoten funcional. o o Tumefierea re$iunii (edem)) 0ef"rmarea re$iunii (fi$) ;4)OJ a' !' fi$) ;4)O;' fi$) ;4)O4' fi$) ;4)OO)) o @emartr"ze' ec&im"ze su!cutanate) B Scurtare eventua# a se$mentu#ui unde s%a pr"dus #eziunea) K Une"ri parestezii' para#izii' u("ar cian"z (dat"rit un"r c"mpresiuni nerv"ase (i vascu#are)) -entru precizarea dia$n"sticu#ui #u,aiei (i a eventua#e#"r as"cieri #ezi"na#e este indispensa!i# e,amenu# radi"$rafie) )ig. /&.%0 0uxaia cotului a. aspectul oaselor luxate ; b. aspectul exterior al cotului luxat

Fig. 12.31 + *titudi/ )ig. /&.%& 0uxaia )ig. /&.%% + 0uxaia de old nea caracteristic a 'e'#ru&u *ora0 0 B" &u2a- a 0o*u&u

policelu

3O

3L

/tenie= Este p"si!i# as"cierea cu fracturi' #eziuni nerv"ase sau


vascu#are) 0e aceea v"m pr"ceda ca (i cum am fi n faa #eziuni#"r articu#are ce#e mai $rave)

5*.K.4.*. Irimul " -"t fi administrate ca#mante (r"mer$an' mia#$in) numai pe ca#e in.ecta!i#) Este prudent a8utor s se evite administrarea per"ra#' pentru a permite medici#"r' #a nev"ie' s e,ecute te&nici de anestezie $enera#' necesare pentru reducerea un"r #u,aii' #a s"sirea traumatizai#"r n spita#' " Se face im"!i#izarea (vezi cap) 7im"!i#izriV)' " Lu,aii#e desc&ise (N p#$i#e articu#are) v"r fi pansate ca (i p#$i#e fracturi#"r desc&ise' cu respectarea ri$ur"as a msuri#"r de asepsie) Im"!i#izarea se face ca (i n fracturi#e desc&ise' fr s se ncerce reducerea Iu,aiei' transport la [ Transp"rtu# accidentatu#ui tre!uie menin fcut #a nd spita#u# care dispune de un serviciu c&irur$ica# spital "rt"pedic' unde' dup e,aminarea radi"$rafic medicu# specia#ist va face reducerea Iu,aiei' fr sau su! anestezie #"ca#' tr"ncu#ar sau $enera#' " 0ac nu se reu(e(te reducerea pe ca#e "rt"pedic (nes n$er nd)' #u,aia va fi redus pe /teniei ?t%t %n lu9aiO c%t &i %n entorse, %n cazul suspiciunii de asociere cu fracturi, leziuni ner#oase sau
#asculare, acestea #or fi semnalate bolna#ului %naintea e9ecutrii oricror mane#re, pentru a nu<ilana asupra cadrului, mediu .sau. .asupra medicului acuzaia de a le fi pro#oca.t4n.iimpi#l,mane,#9eIot,e,feeiu,a4eO=e asemenea, ele'#or fi9oiilUi*iimiU,,=UOIi,&a, bolna#ului. \

In acest sens v"r fi e9plorate<g nntai.p pulsul arterei radiale,%nleziunile membrului superior &i pulsul arterei
pedioase %n fracturile membrelor inferioare, dup cum se #a e9plora integritatea funcional a unor ner#i periferici n. circumfle9, n. radial, ple9ul bra.ial , %n cazul lu9aiilor scapulo,.umerale, n. sciatic comun sau sciatic fesier e9tern, %n cazul lu9aiilor &oldului sau genunc.iului.

Seci"nri#e m inii Important. +ecionrile complete ale m%inii beneficiaz %n prezent de refacere prin te.nici de microc.irurgie.
+uccesul re%mplantrii depinde &i de pregtirea m%inii tiate &i conser#area ei. "29tras din =ropedeutic &i semiologie c.irurgical sub redacia dr. ?urel Haufmann.$

35

A%na tiat 8zboar: adesea la distan de tocul acci, dentului &i trebuie cutat, curat &i conser#at. o A%na se spal cu ap de robinet. c +e %n#ele&te %ntr,o compres curata "steril$. \ +e introduce %ntr,un sac de plastic ce se %nc.ide ermetic. o ?cest sac se plaseaz %n alt sac de plastic ce conine g.ea pisat sau cubulee de g.ea. q =e perioada transportului, g.eaa din sacul e9terior trebuie %nlocuit pentru a se pstra o temperatur constant p%n la re%mplantare.

?tenie!
!u este permis ca g.eaa s<ie %n contact direct cu >C?UA?>I+A2F2 B?+2FKC aI 52AK+>?m? =CKBImKCI2 m%na "pericol de congelare$' -entru " mai !un "rientare n ap#icarea msuri#"r de prim a.ut"r 2ste contraindicat plasarea m%inii tiate direct %n ser (i cun"a(terea #"curi#"r de "8%neac: celulele$, %n alcool "omoar celulele$. e#ecie pentru "!inerea &em"stazei pr"viz"rii' amintim c teva n"iuni e#ementare despre sistemu# arteria# (i sistemu# ven"s) T"ate artere#e din c"rp au ca "ri$ine d"u trunc&iuri principa#e 6 artera a"rt (i artera pu#m"nar) 6 Arter?) anr, porne&te din #entriculul st%ng, se curbeaz form%nd arcul aortei _c%ria$. se %ndreapt %n ios

%n faa coloanei #erteorale "aorta toradci. pentru ca &trbtmd diafragma, aorta s de#in4abdominal. Fa ni#elul #ertebrei lana.at aorta se bifurc %n arterele iii ace comune "st%ng si dreaptO care la r%ndul >or se di#id fiecare %n dou ramuri artera iliaca intern &i'arter BIiac e9tern. ultima ptrunz%nd %n coaps sub numele de artera %emural.

0in arcu# a"rtic se desprind ramuri ce v"rTri$a $ tu# (i capu#) Aceste ramuri s nt 6 trunc.iul
bra.iocefalic, ce se di#ide %n artera carotida comun "dreapt &i st%ng$ &iV %n .artera subcla##cnlar, "dreapt aI st%ng$. \R .p

Sistemu# arteria# este ns"rTdeSsistemu# ven"s)' S n$e#e ven"s de #a creier, fa, g%t este colectat de #ena <ugular.
subcla#iculart aceasta colecteazgs%ngele dela membre, %orm%nd cegse>esc.ide %n atriul drept.

?ceasta se une&te cu #ena #ena ca# superioar,


*2 1

= Ur!e"-e&e 'e,&0o-0$ arur!&oa&e = 0,. 1I1

Aene#e mem!re` "r.nferi " are (vena femural$, %mpreun cu #enele iliace comune, %ormeaza #ena
ca#<<nferl9iar. care, de asemenea, se desc.ide %n triul dreptr :

0eci6 circulaia mare %ncepe din #entriculul st%ng &i se continu prin aorta, distribuind s%ngele o9igenat %n
tot organismul. +%ngele se %ncarc Vcu bio9idgdeg carbon <gi este colectat de cele dou #ene ca#e "superioar &i inferioar$, care<se desc.id %n atriul drept.

Circu#aia mica sau <mlmonar %ncepe din #entriculul drept, se continu prin artera pulmonar, care
dup ce se %mparte %n doua ramuri pentru cei doi plm%ni 'duc s%ngele <ieo9igenat la plm%ni. -up o9igenare s%ngele este readus la inim prin cele 4 #ene' pulmonare, ce segdesc.id %n atriul st%ng.

=rice #eziune de vas determin &em"ra$ie adic ie(irea s n$eiui n afara patu#ui vascu#ar) Cauze#e care dau .emoragii s%nt multiple, cele mai frec#ente fiind traumatismele &i rnile. Traumatisme#eVsimple pro#oac leziuni ale #aselor mici, care se traduc clinic prin .ematoame sau
ec.imoze superficI>e>

0ac traumatismul este #iolent, se pot rupe #ase sang#ine mari, d%nd .emo, ragii e9teriorizate sau
nee9teriorizate importante, pentru care trebuie luate msuri Nterapeutice urgente.

I /"da#iti de a c#asifica &em"ra$ii#e EF A) In funcie de #"cu# unde se scurge s%ngele se deose!esc6 " hemoragia intern, c%nd s%ngele:se #ars %ntr`o ca#itate seroas ".emo` tora9, 'Hemopericard,
.emoperitoneu, .emartroz etc.$ sau, prin fracturarea unor oase se scurge printre esuturile #ecine osului1

e hemoragia e%tern) c%nd s%ngerarea se face %n afara organismului1 [ hemoragia e%teriorizat, c%nd .emoragia se face %ntr,o ca#itate "stomac, intestin etc.$, iar eliminarea are
loc dup c%t#a timp "epista9is, .emoptizie, .ema, temez, melen, metroragie, .ematurie<F,

n funcie de felul vasului care s%ngereaz, .emoragiile pot fi0 [ hemoragii arteriale, cele mai periculoase, deoarece s%ngele se e#acueaz %n timp scurt %n cantitate mare.
+%ngele care pro#ine din artere are urmtoarele caracteristici 0 %&ne&te din ran %n <eturi %ntrerupte "sincron cu sistola cardiac$ &i are culoare ro&ie aprinsa .

[ hemoragii venoase0 s%ngele iese %n <et continuu &i are o culoare %nc.is 0 " hemoragii capilare0 s%ngefarea'esfE difuzaO,linie apar ec.imoze sau .ema, t"ame 1 [ hemoragii mi%te0 arterio,#eno,capilare1 apar %n cazul unui traumatism, c%nd se rup dinr,oVdat at%t #ene,
c%t &i artere, sau capilare.

In funcie de cantitatea de s n$e pierdut de"se!im 6 &em"ra$ii mici' mi.#".rii' $rave) H% a) Simpt"me#e @em"ra$ii#e'interne se ns"esc de tu#!urri din &em"ra$iei partea ntre$u#ui "r$anismV6 pa#"are H dat"rit vas"c"nstriciei' amee#i' v . ituri j n urec&i' #ip"timii (dat"rit isc&emiei sc"arei cere!ra#e)' e,tremiti reci' i sete intens' $ur uscat' pu#s acce#erat (;JJH;4J de !ti pe minut)' tensiune arteria# sczut' respiraie acce#erat superficia#' apar semne n funcie de cavitatea n care a avut

+tabilirea H Este f"arte imp"rtant ca nc de #a #"cu# indicelui de &oc accidentu#ui s fie precizai unii indici de apreciere a strii accidentatu#ui) Astfe# indicele de soc p"ate c"nstitui une"ri un indiciu prei"s

n vederea aprecierii v"#umu#ui de s n$e pierdut) Indice#e de ("c (T) T"ma (iiA) T"ma) permite eva#uarea strii rnitu#ui' fc nd un simp#u raport ntre frecvena pu#su#ui (i va#"are tensiunii arteria#e ma,ime) Astfe#6

? i Stnge pierdut !deficit G aloarea raportului Iridice )) puls/../. max. de oc 604140 mm5g oi 1004100 n"rm"v"#emie mm5g P 1 1204(0 mm5g P 1,) 140460 deficit 4J%OJ: mm5g P 2 1404 0 mm5g P 2,) deficit OJ%O5: deficit 5J: deficit peste 5J:

: &tarea rnitului ("c p"tenia# a ("c manifest ("c $rav ("c termina#

1e reinut, nu totdeauna se pot face asemenea corelri, deoarece starea accidentatului nu Oe#olueaz mereu
paralel cu intensitatea .emoragiei. Krice rnit care a a#ut o s%ngerare este ameninat de &oc .ipo#olemic, c.iar dac imediat dup .emoragie nu s,a prbu&it tensiunea arterial. -e aceea, un rnit cu .emoragie intern care nu poate fi controlat #a fi transportat urgent la spital^

Se a(az traumatizatu# %ntr,o poziie %n care centrii ' ner#o&i cerebrali, rinic.ii &i ficatul, organe foarte
sensibile la lipsa de o9igen, s primeasc cantitate suficient de s%nge.
b. =rim a<utor

este con&tient, se a&az %npoziip. orizontal pe spate, cu membrele inferioare ridicate c%t mai sus %n ung.<.Vde.,<*,k,4.07 "daca nu s%nt fracturate$ &i cu capul plasat sub ni#elul corpului "fig. 12.*4$.

=entru aceasta, dac traumatizatul

0ac este incon&tient, se a&az %n poziie lateral de securi ta te g"f Ig6gf2.*)$. 0upaw cu#carea traumatizatu#ui #a "riz"nta# nc de #a #"cu# accidentu#ui' cadre#e medica#e de #a sa#vare sau de #a&2.'.03. a#te e(a#"ane medica#e (dispensare medica#e) v"r e,ecuta punci"narea unei vene (c t acestea Hemoragiile interne ,
nu s nt c"#a!ate))

Fig. 12.?4 = A e'#re&e "1er oare r , 0a*e &a +I-7IZ

Fig. 12.35 = A.ezarea B" %oz - e ,e /e0ur *a*e

;@

o\ ]^

" Rec"#tarea s n$e#ui pentru $rup san$vin' [ /"ntarea unei perfuzii macr"m"#ecu#are) " C"ntr"#u# funcii#"r vita#e' cu reanimare imediat n caz de st"p cardi"respirai"n < o +coaterea sau slbirea oricrei pri a
#estimentaiei care apas g%tul, toracele sau mi<locul.

[ Inve#irea !"#navu#ui (i suprave$&erea acestuia cu atenie pe t"t timpu# transp"rtu#ui) 1e reinut( traumatizatu# va fi mi(cat c t mai puinK nu se administreaz ap srat sau a#te #ic&ide' vrsturi#e dec#an(ate peric#it nd n p#us viaa 5*.E.5.*. -r"veniena s n$e#ui (arteria#' ven"as) n Semoragiile e%6 &em"ra$ii#e e,terne se sta!i#e(te n funcie de caracteristici#e s n$e#ui artate (cu#"are' .et)) terne @em"ra$ii#e e,terne' fiind (ca (i &em"ra$ii#e a) Simpt"me#e interne) ns"ite de tu#!urri din partea ntre$u#ui &em"ra$iei "r$anism' semne#e $enera#e de anemie s nt asemnt"are) 1e reinut, cantitatea de s n$e e,istent n c"rpu# "menesc
reprezint apr",imativ ;I;O parte din $reutatea c"rpu#ui' adic n medie SiiS# tri #a un adu#t) =r$anismu# p"ate s sup"rte fr tu#!urri imp"rtante " pierdere de ma,imum ;I;J din cantitatea sa t"ta#) Une"ri' c&iar (i atunci c nd se pierde " cantitate mic de s n$e' "r$anismu# nu mai are capacitatea de a #upta pentru refacerea "r$ane#"r #ezate' accidentatu# fiind e,pus n cazu# p"#itraumatisme#"r' prin epuizarea resurse#"r !i"#"$ice' #a ("c traumatic) La pierderi mai mari (de '4JHO)J1xadin v"#umu# t"ta# de s n$e) apar tu#!urri acute' ("cu# &em"ra$ie (asemnt"r ce#ui traumatic) prin &ip"v"#emie)

b. =rim a<utor Se ntinde accidentatu# #a "riz"nta#) Se face hemostaza pro*izorie' rea#iza!i# pe mai mu#te ci6

c"mpresiune manua# sau di$ita#' pansament c"mpresiv' [ #iecTareirVputernic a e,tremitii' [ ap#icarea $ar"uTui' [ pensarea vasu#ui s n$er nd)

[ Artera rnit va putea fi c"mprimat numai dac % apsarea se e,ercit n re$iuni#e n care ea trece n apr"pierea unui p#an "s"s) n funcie de ca#i!ru# vasu#ui (i de pr"funzimea #a care se af#) apsarea va fi e,ecutat cu de$etu# mare) cu ce#e#a#te de$ete a#ei m inii sau cu pumnu#) [ C"mpresiunea di$ita# se f"#"se(te n prima ur$en p n ce s%au pr"curat materia#e necesare pentru "!inerea &em"stazei pr"viz"rii prin a#te te&nici6 cu a.ut"ru# pansamentu#ui . compresi#,
garoului sau

?. ;ompresiunea manual sau digital

ap#icarea unei pense pe #asul care s%ngereaz. [ Focurile de elec<e. "traisctuFanaiomic,al arterelor$ pentru realizarea compresiunii trebuie bine cu, noscute
de cel care aplic metoda. ?stfel0

c nd,rana se afl pefrunte) compresiunea se face s pe artera temporal 'superficial "fig. 12.*
imediat %naintea urec.ii1

$, care trece

A% c%nd rana se afl pe cretetul capului) compresiunea se face de o parte &i de alt parte a mar'

Fig. 12.34 omprimarea arterei temporale superficiale Fig. 12.36 Cre.*e*u& 0a%u&u 8 0o'%r 'area 'ar! " &or r(" /tenie 1 In cazul oaselor capului fracturate, .emostaza pro#izorie se #a face prin pansament compresi#,0 t, %n
rnile din regiunea temporal "prile laterale 8 ale craniului$, compresiune imediat deasupra &i %n spatele pa#ilionului urec.ii "fig. 12.*($1

P/% %n rnile de la obraz,. buze, pe suprafaa e9terioar ' a naului" comprimarea arterei faciale "la mi<locul C fH pentru &em"ra$ii#e din regiunea umrului' a arti% - cu#aiei umru#ui sau a a,##ei seiTra%c"mprima ^rtiTsu!c#avicu#ar
deasupra c#avicu#ei' pe prima c"a stTA@$TT)TfriAi)A%c)i%
NN

mandibulei$ "fig. 12.*Y$>OOQWSWWSfoS0fao,666, =6 %n .emoragiile din regiunea gltului i a feei" comprimarea arterei carotide, antenor de mu&c.iul sterno, cleidomastoidian "fig. 12.40, a, b$1 Mo

)ig. /&.%* +

omprimarea vaselor sangvine pentru rnile prilor laterale ale craniului

)ig. /&.%-. + omprimarea


arterei faciale

)ig. /&.40 + omprimarea artere carotide comune pe faa antero/ lateral a gtului $a i b(

Fig. 12.42
)ig. /&.4/ .emostaz provizorie prin comprimarea

[- Co'%r 'area ar*ere B" a2 &( <a . #)

arterei subclaviculare pentru controlul hemoragiilor din regiunea umrului, axilei $a, b, c#

_
5%cep> '

comprimarea arterei numerale ,O:pe faa interna a


%n rnile 8&%nger%nde ale braului, ap ' ggggg ~~ brafulu>%ntre mu&c.ii bice antebraului0 Eaa interna a "anterior$ &i <riceps

a#ia l1n "<pe# intern #a .umtatea !rau#ui (fi$) ;4)LO)' D o sau la plic cotului "fig. 12.44$1 n rni#e (%nger%nde ale m%inii, palmei comprimarea arte<ie<rad<Ufe6ie face cu un deget, pe partea e9terna a C ncTrana se af# #a mem!ru# inferi"r6 n s n$erarea rnilor din r.eg,iunea ,ing.inal comprimarea vasului se face pe pliul inghinal "fig. 12.4

(p"steri"r)) In funcie @emve#u# #a care se rana' apsarea se face (fi$) ;4)L4 a' !)6 a,i#'a

plicii pumm%iui, &i cu un al aoilea deget pe partea intern a aceleia&i plici a pumnului, peVartera cu, bital "fig. 12.4)$. : a, b$1

Fig. 12.43 + .emostaza provizorie prin comprimarea digital a arterei huraerale

)ig. /&.45 +
mn

Hunctele de comprimare pentru oprirea unei hemoragii ia

)ig. /&.44 +

omprimarea arterei huraerale la plic cotului

)ig. /&.4$ a +
inghinail

omprimarea digital a arterei femurale n plic inghinal

b.

omprimarea arterei femurale la plic

c nd &em"ra$ia se af# .teXYODans. comprimarea


arterei

femurale pe traiectul ei, pro9imal de plag, se face "%n funcie de locul plgii$ %n treimea mi<locie a coapsei, pe fata intern a acesteia "fig. 12.46 a, b$.

p 0ac rana se af# #a nive#u# $enunc&iu#ui <sau $am% IR I !ei6 c"mprimarea se face pe faa p"steri"ar a c"apsei %n apropierea pliului "fig. 12.4($ genunc.iului. 4 sau comprimarea, atfi<efe
pnplitpp pe faa poste, ',6 rioar a genunc.iului "fig412.4Y$1

4, c%nd s%ngerarea pro#ine dintr,o ran situat %n G regiunea pel#isului. comprimarea,aortaFabdominale se face prinR apsarea<peretelui a+dom%narcu
pum, nul sub ombilic. ?rtera este "teoretic$ turtit pe planul osos al coloanei#ertebrale lombare "fig. 12.)0$.

Fig. 12.46 + a. .emost az prin /comprimarea digital a arterei femurale pe faa anteromedian a coapsei n &-> medie

Fig. 12.4? + omprimarea arterei femurale de partea posterioar aJ coapsei Fig. 12.4: omprimarea arterei poplitee pe faa posterioar a articulaiei genunchiului. Fig. 12.59 .emostaz provizorie prin comprimare ab/ dominal energic pentru artera aorta sau iliac extern
&

?lte sisteme de comprimare a anrtei


)ig. /&.5/ / !istem
de comprimare a aortei abdominale

)ig. /&.5& +

reperele :unde osul "fig. .emostaz degetul

om/ primare abdominat pe poriunea termi/ nal a aortei $instalaii ce asigur meni/ nerea compresiunii#

;omprimarea aortei abdominale se poate face &i ca %n fig. 12.)1, 12.)2. 3bser*aie0 fiecare cadru mediu
trebuie s cunoasc, pe regiuni, care indic locul cel mai potri#it, artera es>e: %n raport1 imediat cu 12.)*$. +e poate e9ecuta o pro#izorie &i prin comprimarea cu %nf&urat '%ntr,o .compres steril, c.iar %n pla'gI>astupmd orificiul arterial. ?ciunea de prim a<utor %nceput prin compresiunea digital sau manual are deza#anta<ul c nu poate fi prea mult prelungit, deoarece inter#ine oboseala celui care o aplic &i dificulti de a mane#ra rnitul, iar %n timpul transportului este greu de aplicat.

)ig. /&.5% + 0ocuri unde se poate face bemostaza arterial provizorie prin com/ primare digital sau manual ; & + aorta abdominal; 2 + iliac externi5 > + artera axilar; A + artera humeral ! 5 + artera radial ; ) + artera ulnar ; 6 + artera subclavicular ; ( + artera carotid comun; ' + artera mentonier f &4 + artera temporal; && + artera re/ troauricular; &2 + artera femuralD &> + artera pbplitee; &A + artera pedioas. =ansamentul compresi#

%n .emoragiile care intereseaz #asele mici, .emostaza poate fi fcut cel mai simplu cu a<utorul pansamentelor compresi#e. 0up e,ecutarea t"a#etei p#$ii c"nf"rm te&nici#"r descrise' se ac"per re$iunea cu " mare cantitate ade c"mprese steri#e' peste care se nf("ar str ns " fa() Aezi6 n$ri.irea p#$ii n p#$i#e pri#"r m"i !uc"facia#e' pansamentu# n traumatisme#e a!d"mina#e desc&ise'

n funcie de #"cu# p#$ii' a# &em"ra$iei (i n funcie de vasu# #ezat' dac este p"si!i# (dup msura de prim a.ut"r nceput prin c"mpresiune di$ita# sau manua#' s n$erarea fiind astfe# "prit)' se va e,ecuta t"a#eta p#$ii (i se va ap#ica pansamentu# c"mpresiv) -entru c ap#icarea $ar"u#ui implic
V&Fiis.cur,F"mai aies c%ndgaroufes%eapOl%cat incorect$,

se rec"mand ca &em"staza pentru'perioada transportului s fie fcut VcuVa<utorul pansamentelor co.r,


presi#e. Bestea if1 a#anta< ni c nu brutalizeaz

vasu# &i %n alt regiune dec%t %n zona afectat de <traumatism &i permit irigarea membrului prin #asele care au rmas intacte. -ansamentu# c"mpresiv este util %n .emoragiile #enoase &i capilare de la e9lremitti, plgile prilor m"i !uc"%facia#e' precum &i %n toate plgile peretelui toracic sau abdominal. ;. Electarea +e utilizeaz c%nd plaga este localizat %n regiunile a9ilare, puternic ing.inale, faa anterioar a cotului sau po&te, rioar a a e9tremit genunc.iului. ii In p#$i#e arterei &umera#e) dup ce se introduce >n a9iIago la&a rulat "sau im alt
corp dur %n#elit %n #at :&i tifon sau poriuni din rufria bolna#ului$, se flecteaz antebraul pe bra &i se aplic braul pe forace. In aceast poziie membrul superior se ii, 9eaz solid>'torce cu o fa&, centur, buci din rufria bolna#ului etc.

-entru &em"staza arterelor antebraului sau %n plgi ale plicii cotului se a&aza un sul %n nlica cotului &i se
flecteaz antebraul pe bra fi.9%nduPse.VlnV aceast poziie "fig'>+>+%<F '

%n cazul
metode de

.emoragiei de la rdcina coapsei "%n regiunea ing.inall >e pot Utiliza urmtoarele .emostaza pro#izorie0

una, prin

aplicarea unui sul la baza triung.iului +carpa, care se fi9ezgcugogfas7:curea, sfoar e>c> "fig. 12.))$1

)ig. /&.55 + %odalitate de


comprimare a arterei iliace externe

Fig. 12.54 / %etod pentru comprimarea arterelor antebraului sau n plgi ale plicii cotului

Fig. 12.54 + %etod improvizat pentru oprirea unei hemoragii provenind din vasele triunghiului !carpa. Fig. 12.56 = Me*o,a '%roC za*( %e"*ru a 0o'%r 'a ar*era %o%& *ee. in$&ina#) urmataade)f#ectarea (i fi9area coapsei pe abdomen &>a gamDeigpe'coapsa "fig. 12.) $. d$ 5emostaza pro#Izor>eln leziunile arterei poplitee se "!ine: prm 'i@OaOggsulurui %n regiunea poplitee anielffareiOuieralea'Q:gambei pe coap<ar9u,ii9r ei.<n
aceasta poziie "f%gl 1M)6$O
-. ?plicarea garoului

Jaroul este indicat %n plgile arteriale sau #enoase de


mi<lnri>rdela membre.

calibru mars <t%

-entru &em"staza pr"viz"rie cu a.ut"ru# $ar"u#ui se v"r f"#"si tuburile de cauciuc, banda
2smarc., "fig. 12.)($ man&eta pneumatica a aparatuluiV de tensiune arteriala "fig. 12.)Y$:

Larnev"ie p"tTT uti#izate !uci de p nza' !atist' sf"ar) < ww >ar"u# se p"ate ap#ica)p)este m!rcminte sau peste pansament (i< se va str n$e p n #a dispariia s n$e% rrii d

Fig. 12.5? = A%& 0area !arou&u * % E/'ar0$

2ste bine ca %ntre garou &i tegument s se fi9eze pe traiectul arterei, acolo unde s%nt
simite btile arfeOrcn>ufou de fa& sau din alt material, peste care segslrfrfge garoul. In felul acesta se obine .emo, stQza fr comprimarea e9cesi# a esuturilor

<(@$6 ;4)3J a' !)) Tu!u# se ap#ic !ine ntins' nc"n.ur ndu%se cu e# mem!ru# interesat cel puin de dou ori "fig. 12. Ap#icarea $ar"u#ui se face

1, >26D2_, ap'orcQpeteie se %nnoad sau se: prind cu o p ens _iemosta ti c. =este pense se trece o tur de fa&, :ca sagnu fie smulse. ` ' naintea "a#ei ei (i pan% VTaru raiinT0ac rana c"ntinu s s n$ereze' nseamna w ca $ar"u# nu a f"st ap#icat c"rect' fapt care "!#i$ s fiewdxsfcut (i s se ncerce " n"u ap#icare)

Fig. 12.49 a 5/J

omprimarea circular prin garou a arterei hSmerale b creia s/a fixat i o fa rulat

omprimarea circular a arterei femurale pe traiectul

)ig. /&.$/ + Cehnica

heraostazei arteriale provizorii ia rdcina membrului inferior

Y paroul #a fi plasat deasupra rnii c%nd .emoragia pro#ine dintr,o arter rupt &i sub ran, c%nd este U n realitate, n practic, aceast difereniere ntre hemoragia arterial i hemoragia *enoas nu este foarte important, pentru c n cazul %n care garoul este aplicai corect la rdcina membrului) se opre&te
at hemoragia de.Cr.igine8irierial ct i8iemoragia de origine venoas.

frr &em"ra$ii#e #enoase s%ngerarea continu p%n se scurge s%ngele aflat %n membru %n momentul apl%,V carii
garoului.

-entru c"mprimarea arterei a,i#are se p"ate f"#"si un $ar"u ,circular ca %n fig. 12. *. o =entru comprimarea arterei femurale la rdcina membrului inferior .emos%aza se poate face ca petgriNg

)ig. /&.$& + Cehnica hemostazei


arteriale superior provizorii la membrul

)ig. /&.$% omprimarea arterei


axilare; garoul trebuie fixat $pe tt/ guraTcu ajutorul curelei bolnavului# pentru a nu derapa

Fig. 12.44. + .emostaza arterei femurale cuCgarou

[ 0ezavanta.u# principa# a# ap#icrii !ar"u#ui c"nst iiriaptuT6 nu p"ate fi meninut .rnai mu#t sau ce# mu#t " "ra (i .umaiai^i ,i " 0aca $ar"ui este
men#&ut peste acest interva# de timp' e,ist riscu# apariiei' n terit"riu# tisu#ar #ipsit

de ap"rtu# de ",i$en' a un"r #eziuni ireversi!i#e' Tapt care se p"ate s"#da amputarea 0in cauza isc&emiei su! cu #i$atura circu#ar' nervii ncep s sufere' fi!re#e muscu#are de$enereaz' apar irteieri a#e meta!"#ismu#ui' cu acumu#are' !"#ii' su!stane t",ice' se insta#eaz vas"p#e$iede cre(terea permea!i#itii')capi#are% q 0in aceste m"tive se c"nsider c atitudinea cea mai c"rect este f"#"sirea $ar"u#ui numai pentru peri"adV de timp tn rare )sp)) face t"a#eta rnii' $ar"u#ui rm ne "ricum unicai"si!##rfte de a " &em"staza pr"viz"rie m cazu# accidente#"r cu amputarea traumatic a mem!re#"r superi"are m#$ri"ar$) Uar"u# este ap#icat c"rect' dac n p"riunea af#at su! e# mem!ru# devine a#!) pa#id) Este "!#i$at"r se n"teze data si ora sau (i !i#etu# s se s prind cu unpe ac un de !i#et pansament &aina !"#navu#ui' #a vedere) In cazu# n care !"#nvii #a care s%a ap#icat &em"staza cu $ar"u nu aiun$ #a spita# nainte ze " 4JHOJ de minute' pentru 4HO minute' rana cu c"mprese steri#e apsate cu f"r) La reap#icare' $ar"u# se pune ceva mai sus) /anevr se e,ecut su! strict suprave$&ere' pentru c n 0ac durata transp"rtu#ui dep(e(te " "r (i .umtate' $ar"u# se desface cu intermiten (#aw interva#e mai scurteK pentru 4JHOJ deTsecunde) Tu#!urri#e vascu#are nu smt Sevidente at t timp c t este ap#icat $ar"u#) 0up ridicarea acestuia' capi#are#e di#atate' cii permea!i#itate m"dificat' circu#at"r $enera#) % w wH 0e aceea' n cazu# ndeprtrii unui parnp fi #uate une#e msuri' pentru c vnr sc"aterea)$ar"u#ui p"ate fT urmat de c"#aps circu#at"r' care p"ate s duc #a m"artea !"#navu#uiK % C"nc"mitent cu sc"aterea $ar"u#ui se v"r #ua msuri )de de("care6 suprave$&erea !"#navu#ui E) -ensarea -ensarea pr"viz"rie a vase#"r sau f"rci"resura se O # a s u l u i s%nger%nd face cu pense -ean sau B"c&er) Capete#e vase#"r 1 seci"nate' s n$er nde' se prind n v rfu# pense#"r) 5 -ensa va fi #sat n p#a$ pe vasu# prins' ap#ic ndu%se peste ea un pansament' aseptic si se Transp"rta !"#navu# Ia unitatea c&irur$ica# cea mai apr"piat' unde se vTace &em"staza =re#enirea sau 0up refacerea &em"stazei pr"viz"rii se va pr"ceda combaterea Vastfe#6 [ Se a(az !"#navu# pe tar$ n decu!it d"rsa#' ("cu#ui "ri% R z"nta# sau dec#iv) 0ec#ivitatea este p"st&em"ra$ic

dac e,ist (i un traumatism cere!ra#' " Se pre$te(te " trus de perfuzie (ii se rac"rdeaz #a un f#ac"n sau pun$ cu " s"#uie perfuzaT.# t& de,tran' re"rnacr"de,' $#uc"z 5 sau ;J:' "ri s"#uie c "rur"<s"dic iz"t"n) 0ac este #a disp"ziie' va Ii preferat pentru mceput " s"#uie macr"m"#ecu% #ar) Se punci"neaz "rice ven vertica# (i meninerea #"r ca atare) -rin acest pr"% cedeu se "!ine un v"#um de circa ; pulsul JJJ m# o +e monteaz tensiometrul, se numr &i de se
masoara ><; la inter#ale apropiate. Balorile se

c"nsemneaz6 MH%H % w %H " T1^c< puncia ven"as nu reu(e(te' cadre c"mpetente v"r face perfuzarea n vena .u$u#ar sau n vena femura#i [ Sewva evita manevrarea traumatizai#"r' seva impune c"nduct"ru#ui aut"sa#vrii ca dep#asarea perfuzie de s n$e (i p#asm' f"arte pr"aspeteK H n u#timii ani s%a impus pe p#an m"ndia# n#"cuirea s n$eiui inte$ra# interca#at s"#uie p"#ie#ectr"#itic -in cu $erperfuzie n pr"p"rie de /tenie [ -rice transfuzie de snge va fi izogrup, izo6>h i
cu determinarea compatibilitii directe i_eanbreau$ pe lam "serul primitorului cu .ematiile donatorului$.

*#ac"ane#e v"r fi nc#zite n ap ca#d) %r Se impune ca te&nica pre$tirii (i m"ntrii f#a% c"nu#ui cu s n$e sau s"#uie perfuza!i# s fie !ine

a) In &em"ra$ia e,teri"rizat semne#e #"ca#e se af# Simpt"mat"#"$ie #a %distan de f"caru# &em"ra$iei (i' n $enera#' 2 "rientarea asupra sursei de &em"ra$ie se face n aceste cazuri n funcie de "r$anu# cavitar din &em"ra$ii e,ten"nzfie) s nt6%H% " epist^,is H &em"ra$ie din nas' [ &em"ptizie H &em"ra$ie din ar!"re#e respirat"r' r"(u' aerat' spum"s' e#iminat prin tuse' e &ematemez H e#iminare prin cavitatea !uca# (vrstur) a s n$e#ui pr"venit din st"mac' [ me#en H e,teri"rizarea s n$e#ui prin' defeca ie' k metr"ra$ieH&em"ra$ie care pr"vine din uter n afara cic#u#ui' [ &ematurie H s n$erare care pr"vine din urinar) b. =rim a<utor ar!"re#e Se va pstra !"#navu# nemi(cat n p"ziia #atera# de securitate sau n p"ziie semi(ez nd' n ^ funcie de sediu# &em"ra$iei) Se interzice "rice ef"rt fizic) @em"staza pr"viz"rie este descris a capit"#e#e de specia#itate (=)R)L)' @)0)S)%' &em"ptizii etc))) Se p"ate ap#ica pun$ cu $&ea deasupra z"nei ->LZ RAU/AT S/ELE -"#itraumatisme#e s nt afeciuni traumatice) n carepeziuni#e periferice (fracturi' p#$i ntinse' arsuri) s nt as"ciate cu #eziuni viscera#e ce p"t determina tu#!urri a#e funcii#"r vita#e) S nt c"nsecine#e un"r accidente $rave de circu#aie' de munc sau urmarea un"r catastr"fe natura#e (cutremure' inundaii' surpri de terenuri etc)) sau a f"#"sirii arme#"r c#asice' mi.#"ace#"r de nimicire n mas) Accidente#e de circu#aie c"nstituie cauza a peste 5J: din t"ta#u# p"#itrauma% tisme#"r' dup care urmeaz ce#e#a#te tipuri de accidente6 de munc' de sp"rt'' casnice' a$resiuni etc) K -"#itraumatismu# este%cea mai frecvent cauz de deces p n #a v rst de LJ de ani) -entru " intervenie terapeutic eficace a p"#itraumatizai este necesar sta!i#irea n primu# r nd a unui !i#an #ezi"na#) 33? + 8rgenele mecftco/chixurglcale + cd. &4&

E,ist patru re$iuni anat"mice principa#e care p"t Ii afectate de a$entu# traumatic (i anume6 e,tremitatea cefa#ic (neur"% (i viscer"craniu#) n"tat c"nveni"na# cu #itera (C)' ) t"race#e (T)' a!d"menu# (A)' aparatu# #"c"m"t"r (L) care cuprinde6 mem!re#e' c"#"ana verte!ra# (i !azinu#) n cazu# #eziuni#"r severe se f"#"sesc ma.uscu#e#e (C)T)A)L)) (i n cazu# #eziuni#"r fr $ravitate de"se!it' #itere#e mici (c)t)a)I))' precum (i c"m!inaii#e acest"ra rap"rtate #a fiecare caz n parte) -"#itraumatismu# p"ate s afecteze d"u' trei sau t"ate ce#e patru re$iuni anat"mice enunate (C)T)A)L))) -"#itraumatisme#e biregionale s%nt numeroase, efectele clinice a#%nd unele caracteristici care le
indi#idualizeaz 0

as"cierea craniu%t"race (C)T)) determin f"arte des insuficien respira% t"rieK as"cierea craniu%a!d"men (C)A)) pune adesea pr"!#eme difici#e de dia$n"stic' #eziuni#e viscere#"r interne av nd ta!#"u# c#inic mascatK as"cierea craniu%aparat #"c"m"t"r (C)L)) ma."reaz suferina sistemu#ui nerv"s centra#) A#te as"cieri !ire$i"na#e' cum ar fi as"cierea a!d"men%t"race' t"race%aparat #"c"m"t"r' a!d"men% aparat #"c"m"t"r creeaz numer"ase dificu#ti' n specia# n ceea ce prive(te sta!i#irea p#anu#ui terapeutic) 2ine ne#es' pr"$n"sticu# p"#itraumatismu#ui se a$raveaz n msura n care as"cieri#e s nt tri#ezi"na#e6 cap' t"race' a!d"men (C)T)A))K cap%t"race%aparat #"c"m"t"r (C)T)L))K t"race%a!d"men% aparat #"c"m"t"r (T)A)L)) etc)' ceea ce va determina (i ierar&izarea c"nduitei terapeutice de ur$en n ce#e patru etape fundamenta#e a#e tratamentu#ui p"#itraumatizai#"r " #a #"cu# accidentu#ui' d n timpu# transp"rtu#ui' " n camera de<$ard a spita#u#ui' [ n sa#"n)
Asuri 12.10 .1. de urgen la locul acciden, tului

Aisiunea cadrului mediu a<uns la locul accidentului este6 crearea unui !ara. de securitate pentru a putea ac"rda prime#e n$ri.iri n c"ndiii c t mai !uneK eva#uarea rapid (dar nu pripit) a situaiei printr%" prim e,aminare' pentru aprecierea a#terri#"r funcii#"r vita#e (i inventarierea #eziuni#"r6 sta!i#irea pri"riti#"r de prim a.ut"r) n funcie de numru# rnii#"r se face un tria. primar (i se &"trsc msuri#e ce tre!uie #uate pentru fiecare caz n parte) n ceea ce prive(te ierar&izarea $esturi#"r de prim a.ut"r' pe primu# #"c se si% tueaz resuscitarea cardi"respirat"rie) In situaia n care este necesar s se ac"rde primu# a.ut"r #a d"i rnii $rav H unu# cu &em"ra$ie e,tern $rav' a#tu# n st"p cardi"respirat"r H cadru# mediu va

ape#a #a a.ut"are din r ndu# mart"ri#"r "cu#ari' d ndu%#e indicaii#e necesare s "preasc &em"ra$ia prin c"mpresiune' iar e# se va "cupa de resuscitarea cardi"respirat"rie p n #a re#uarea funcii#"r vita#e) In cazu# n care e,ist mai mu#i accidentai' se aci"neaz simu#tan pentru prima eva#uare a' situaiei (i trierea pri"riti#"r de intervenie) q0e re$u#' se c"nsider c pri"riti#e de intervenie n "rdinea ur$enei vita#e s nt6 c"m!aterea insuficienei respirat"rii acute' a insuficienei cardi"circu% #at"rii (i a stri#"r $rave de ("c) -up msurile de prim a<utor %ntreprinse, se face o a doua e9aminare &i trierea urgenelor0 Urgena I 0u%r ",eD /*o%u& 0ar, ore/%Bra*or> Urgenta II $e'ora! &e 'ar 0are "u %o* 1 o%r *e 0u !arou <$e'ora! &e or!a"e&or "*er"e). 0u%r ",e8 $e'ora! &e ar*er a&e 0are %o* 1 o%r *e 0u !arou> Urgena III T "'%u*a- &e ,e 'e'#re> T %&(! &e 'ar a#,o' "a&e> Urgena IB T *rau'a* za- 0are . -au % er,u* 0u"o.* "-a> 0u%r ",e8 T *rau'a* /'e&e 0ra" o0ere#ra&e> *rau'a* /'e&e Cer*e#ro'e,u&are .B ,e #az "> 12.10.1. >ranspor, T 1ra0*ur ,e/0$ /e> %&(! %ro1u",e> 0u%r ",e8 tul poli, traumati 0e &a&- *rau'a* za- <a00 ,e"*a- ) 0o".* e"- > 0e 0u &ez u" /u%er1 0 a&e> 1ra0*ur a&e , zaiilor 'e'#re&or *ora0 0e> a&*e 1ra0*ur 0are /e %o* 'o# & za %roC zor u . /e %o* *e'%or za. Transp"rtu# p"#itraumatizatu#ui #a cea mai apr"piat (i c"respunzt"r d"tat (specia#i(ti' aparatur' instrumentar) unitate spita#iceasc) n timpu# transp"rtu#ui p"#itraumatizatu# se af# n permanent suprave$&ere a cadru#ui mediu' pentru a putea interveni pr"mpt (i eficace n situaia un"r sc&im!ri (a$ravri) a#e strii accidentatu#ui) Transp"rtu# p"#itraumatizai#"r cuprinde6 pre$tirea p"#itraumatizatu#ui pentru transp"rt' ncrcarea #ui pe tar$ sau a#t mi.#"c impr"vizat (i ap"i pe mi.#"cu# de transp"rt' p"zii"narea accidentatu#ui pe tar$ p"trivit #eziuni#"r suferite 6 c poziie %n decubit dorsal la accidentaii con&tieni, suspeci de fractur a coloanei #ertebrale sau a bazinului1 p"ziie ridicat a capu#ui #a accidentaii c"n(tieni (i fr semne de ("c' cu fracturi a#e craniu#ui ( n )(pecia# desc&ise)K a p"ziie Trende#en!ur$iynversat cu nc#inarea ma,im de ;JH;5Q #a accidentaii acu fracturi a#e !azei craniu#uiK

[ p"ziie Trende#en!ur$ cu nc#inare ma,im de ;J H ;5M #a accidentaii n stare de ("cK [ p"ziie n decu!it d"rsa# cu mem!re#e inferi"are ridicate #a accidentaii n stare de ("c prin &em"ra$ieK o poziie semi&ez%nd la accidentaii toracopulmonari &i la cei cu insuficien cardiorespiratorie1 " p"ziie semi(ez nd (*"_#er) #a accidentaii cu #eziuni a!d"mina#e K [ p"ziie n decu!it ventra# #a accidentaii cu #eziuni crani"faciaieK [ p"ziie n decu!it #atera# Ia accidentaii n stare de c"m) Transp"rtu# tre!uie s fie rapid' netraumatizant) In t"t timpu# transp"rtu#ui p"#i traumatizatu# este suprave$&eat (i' dac este cazu#' se c"ntinu msuri#e de reanimare sau msurile de prevenire &i combatere a ocului prin0 o9igenoterapie,
protezare orofaringian "pipa Juedel$, aspirarea secreiilor, #entilare asistat la ne#oie, administrare de analgezice &i sedati#e, perfuzii cu substitueni sau soluii cristaloide.

= mare $re(ea# este fcut de mu#i sa#vat"ri) 0in d"rina de a transp"rta accidentatu# n timpu# ce# mai scurt p"si!i# #a " unitate sanitar c"mpetent' ape#eaz ia primu# ve&icu# ce #e iese n ca#e) Este prefera!i# s pierdem c&iar (i " "r p n #a s"sirea unei am!u#ane' care p"ate transp"rta victima accidentu#ui n c"ndiii c"respunzt"are' dec t s " n$&esuim pe !anc&eta unui aut"turism sau s " a(ezm n rem"rca unui cami"n a crei suspensie deteri"rat p"ate s%i a$raveze starea $enera# (i #"ca#) 12.10.*. ;%te#a Capiditatea &i competena cu care se inter#ine &i se precizri transport rnitul la unitile sanitare specializate pot succinte contribui mult la scderea mortalitii la politrauma, tizai. Sta!i#irea pri"riti#"r #a ac"rdarea primu#ui a.ut"r' ca (i #a "r$anizarea (i e,ecutarea transp"rtu#ui spre uniti#e sanitare este de mare imp"rtan) At t #a #"cu# accidentu#ui' c t (i n camera de $ard'
reanimarea politraumatizailor se desf&oar %n dou etape0

-rima etap cuprinde 6 [ asi$urarea sc&im!uri#"r $az"ase pu#m"nare prin manevre#e de resuscitare respirat"rie (vezi cap)
2.
) ;

[ resta!i#irea (i meninerea funciei cardi"circu#a% t"rii (vezi cap) ;; 7("cu#S)K [ "prirea &em"ra$iei (vezi cap) ;4)9)) E,ecutarea imediat (i eficient a acest"r pri"riti c"nstituie " necesitate vita# pentru sa#varea p"#itraumatizai#"r) A d"ua etap cuprinde aciuni#e care p"t fi e,ecutate dup resta!i#irea n #imite n"rma#e a funcii#"r respirat"rii (i &em"dinamic) )ilanul leziunilor se #a face din principiu e#it%nd gesturile intempesti#e care pot agra#a leziunile iniiale
"leziuni ale mdu#ei coloanei %n cazul fracturilor coloanei #ertebrale, a #aselor, a ner#ilor, %n unele fracturi diafizare "#ezi cap. 12$.

PL

Inventaru# #ezi"na# a# p"#itrauma Uzatu#ui se va face prin inspecie' parcur$ nd t"ate re$iuni#e anat"mice6 e,tremitatea cefa#ic' e,amenu# c"#"anei cervica#e< (se face numai prin pa#pare)' e,amenu# t"race#ui' e,amenu# a!d"menu#ui' e,amenu# !azinu#ui' c"#"anei t"rac"#"m!are (se verific numai pa#pat"r (i indirect prin iuta%< rea semne#"r radicu#are de paraparez)' e,amenu# mem!re#"r) -entru a evita m"!i#izarea ned"rit a accidentatu#ui n timpu# e,aminrii' ve(minte#e v"r fi tiate) n e(a#"narea "rdinei de rez"#vare' v"r fi ierar&izate $esturi#e n prezena mai mu#t"r #eziuni cu risc vita# imediat) In funcie de $ravitatea acest"ra' s"#uii#e s nt diferite (i de aceea v"r fi amintite ni(te indicaii de principiu n anumite situaii6 -"#itraumatisme !ire$i"na#e /socierea cratuu%torace "C.;.$. =rioritatea terapeutica const %n asigurarea unei #entilriO
corespunztoare, asigurarea libertii cilor aeriene. !u trebuie uitat c atunci c%nd se asociaz &i un traumatism ma9ilofacial, acesta poate fi &i el cauz de insuficien respiratorie, care oblig la gesturi de urgen "#ezi cap. 12.*$. Dolna#ii cu traumatisme toracice nu trebuie asistai prin mane#re care pot duce la lezarea pleurei sau plm%nului de ctre fragmentele costale tioase din focar.

/socierea craniu%abdornen "C.A.$. -ificultatea const %n recunoa&terea leziunilor #iscerale abdominale,


al cror tablou clinic este mascat. 5emoragiile intraperitoneale fiind generatoare de &oc, se#a asigura meninerea funciei cardio, circUlatorii a accidentatului "#ezi .emoragia intern$.

Ridicarea accidentatu#ui af#at n stare de anemie acut este ns"it de peric"#e' put nd fav"riza fu$a s n$eiui deficitar de #a creier) Lipsa de iri$are a centri#"r vita#i are drept c"nsecin apariia #e(inu#ui (i pierderea cun"(tinei) In cazul asocierii torace%abdomen ../." _au torace%aparat locomotor ";.+. se procedeaz cu prioritate
la rezol#area leziunilor toracice, care pun %n pericol #iaa bolna#ului.

Ridicarea sau mi(carea !ruta# a unui accidentat care are fracturi este p#in 7 de riscuri) *ra$mente#e "s"ase m"!i#izate s nt resp"nsa!i#e de #ezarea sau seci"narea nervi#"r (i vase#"r din f"caru# de fractur) As"cieri#e tri#ezi"na#e (C)T)A)' C)T)L)' C)A)L)) >.?.F.$ sau c#adrilezionale ";.>.?.F.$ -entru !"#navii cu #eziuni tri% (i cvadrire$i"na#e pr"!#ema fundamenta# rm ne reanimarea) /suri#e de prim a.ut"r p"t ine seama de aceste indicaii' dar tre!uie s fie adaptate de ia caz #a caz (i au drept sc"p meninerea n via a victime#"r af#ate n stare $rav) 6S ;4);J)L) La spita# se va aprecia mai e,act $ravitatea #eziunii ) (traumatism min"r fr risc vita#' traumatism sever B6 cu supravieuire pr"!a!i# etc))) E,ecutarea intervenii#"r c&irur$ica#e de ur$en6 .K < m"staz c&irur$ica#' repararea sau n#turarea R re#"r rupte (sutur &epatic' sutur de vezic' mj nectomie, enterectomie parial etc.$.

P5

12.10.5j

R"#u# cadru#ui mediu n camera de $ard este de a asi$ura pr"mpt n c"ntinuare t"ate msuri#e de ur$ent #uate pe timpu# transp"rtu#ui (i ce#e indicate de medicu# de #a camera de $ard) Aa urmri ndeapr"ape n ace#a(i timp funcii#e vita#e (i ve$etative (pu#s' respiraie' t)a)' c"#"raia te$umentu#ui' mictiunea sp"ntan etc))) Aa rec"#ta s n$e pentru e,amene#e de #a!"rat"r indicate de medic) In funcie de rezu#tatu# !i#anu#ui #e% zi"na# fcut de medic' !"#navii v"r fi pre$tii (i din punct de vedere a# asi$urrii i$ienei) n secii#e unde au f"st internai accidentaii (terapie intensiv' traumat"#"$ie' c&irur$ie etc)) s"ra de sa#"n va suprave$&ea !"#navu# permanent' urmrind (i n% re$istr nd pu#su#' t)a)' respiraia' diureza (i aspectu# urinii' temperatura' tranzitu# intestina#' starea a!d"mina# etc) La un !"#nav p"#itraumatizat' t"tu# devenind f"arte imp"rtant' este nev"ie de m"nit"rizare permanent) C#inic' se va urmri6 faciesu#6 pa#"area' cian"za' r"(eaa e,a$erat' uscarea !uze#"r etc) s nt e#emente care arat persistena un"r tu#!urri circu#at"rii sau respirat"rii sau a un"r dezec&i#i!re &idr"e#ectr"#iticeK #im!a uscat den"ta " &idratare deficitarK semne#e su!iective6 durerea (#"ca#izare' caracte% ristic' intensitate)K $reuri' vrsturi (a#imentare' feca#"ide' san$vin"#ente)K tu#!urri#e auzu#ui'
J

X+>RI1IREA -LE>IL=R 0e(i n$ri.irea p#$i#"r #a #"cu# accidentu#ui a f"st menti"nat #a capit"#i
succint te&nica pansrii)

traninatisineS' se va aminti

i:R
i1

Te&nica pansrii p#$ii Ia #"cui accidentu#ui' fcut de cadrul mediu #enit de la dispensar sau cu sal#area a$ toaleta &i dez, ;%nd plaga se afl %ntr,o regiune proas, se %ncepe cu0 q infecia tegu, tunderea regiunii proase, mentului [ sp#area te$umentu#ui din .uru# p#$ii cu ap (i spun' ap"i de$resarea % cu eter sau !enzin' [ dezinfecia n .uru# p#$ii cu tinctur de i"d' ap"i cu a#c""#' prin mi(cri circulare, din [ Curarea p#$ii prin turnare n .et' cu ap steri# (fiart (i rcit)' ser fizip#"$ic' antiseptice neiritante (c#"ramin J'4H@)J2) permanganat de potasiu 15J 000 "culoare
roz pal$, ap o%igenat *%. ?cestea au rolul de a %ndeprta cu a<utorul <etului, %n mod mecanic, impuritile, iar antisepticele de a dezinfecta plaga, o >amponarea plgii cu comprese &i tampoane de ti, fon sterile. :u se face tamponarea cu vat!
b$ toaleta plgii

<urul plgii spre e9terior.

/tenie= 9u se toarn nici un fel de substan In plgile penetrante, perforante n organe i ca*iti naturale. +e poate face o tamponare superficial a plgii cu tampoane de tifon umezite %n substane
antiseptice 'neiritante. -ezinfecia tegumentului din <urul plgii se face din nou cu tinctur de iod, apoi cu alcool.

/teniei ?ceste dezinfectante s nu intre %n plag, pentru c s%nt foarte iritante. ac"perirea p#$ii se face cu c"mprese steri#e (din pac&ete#e ermetic nc&ise)' care tre!uie s dep(easc mar$ini#e p#$ii cu 4HO cm' H) c"mprese#e v"r fi astfe# manevrate' nc t s nu se atin$ cu m ini#e d$ acoperirea pl, gii suprafee#e ce vin n c"ntact cu p#a$a) se face cu $a#ifi,' #euc"p#ast sau prin nf(are (!an% da.are)' n funcie de re$iunea unde se af# p#a$a' de ntinderea ei (i de eventua#e#e ei c"mp#icaii) 0e reinut6 e$ fi9area pansa, primu# a.ut"r n n$ri.irea p#$i#"r va urmri prevenirea infectrii mentului acest"raK este necesar sp#area pe m ini naintea nceperii manevre#"rK respectarea cu strictee a msuri#"r de asepsie c"nstituie succesu# vindecrii rapide (i fr c"mp#icaiiK naintea efecturii pansamentu#ui se administreaz anta#$ice (a#$"ca#min) eventua# (i sedative' pentru ca#marea dureri#"r (i #ini(tirea !"#navu#ui)
c$ dezinfecia din nou a tegumen, tului

PU

#e nu se face ` H nu se e,p#"reaz p#a$a (Ia #"cu# accidentu#ui) un fe# de instrumentK H nu se sc"t fra$mente "s"ase ( n cazu# desc&ise)K H nu se sc"t esuturi#e care nu au f"st e#iminate ",i$enat (peric"# de &em"ra$ie)) Te&nica pansamentu#ui n ca!inete medica#e
1. Aaterial necesar

=e o msu se pun %n ordine0 e F&a0oa"e /*er &e- e* 0$e*a*e B" 0are /e a &(8 benzin2 tinctur de iad2 alcool2 ap o6igenat2 ser fiziologic2 solu ie
rivanol /78'2 per/ manganat de potasiu &-A 444. <opul acestor flacoane poate fi eventual perforat i strbtut de un tub de plastic
sau sticl de aproximativ ? cm lungime, o utie cu instrumente sterile" pense, foarfeci, sonde ca nelate sau butonate, ace de siguran, o asolet cu comprese sterile de diferite mrimi, tampoane de vat i tifon, vat steril, mee de tifon, fee de tifon.

T Cu* e ,e "/*ru'e"*e 0u *u#ur . &a'e ,e 0au0 u0 /*er &e. T(C -( re"a&(> a&eza> 'u.a'a. A"*a&! 0e> /e,a* Ca. o !eringi sterile $n cutii individuale#. 3bser*aie. Fa cabinetele medicale unde nu e9ist posibilitatea sterilizrii materialelor te9tile, se 'folosesc comprese
sterile din pac.etele %nc.ise ermetic. -in aceste comprese sterile se pot confeciona pe loc tampoane cu a<utorul a dou pense sterile.
2, >e.nica de lu, cru

Aplicarea tehnicii de ctre o singur persoan c +e desc.ide cu m%na sting cutia cu instrumente0 0u 'B"a ,rea%*( /e a o %e"/( /*er &( <1(r( /( /e a* "!( re/*u& "/*ru'e"*e&or)D 0u a3u*oru& a0e/*e %e"/e /e 'a a o %e"/( /*er &( . a%o /e #nchide cutia $fig. &2.)?#; o pens se ia
#n mina sting i devine pensa de servit.

servirea caso/ et

poat deschide cu mna dreapt, pentru ca braul celui care deschide casoleta s nu ajung deasupra materialului steril din casolet. U !e deschide capacul casoletei cu ultimele dou degete ale minii drepte, avnd grij s nu se desterilizeze pensa de lucru care este pstrat n mn i cu ajutorul pensei din mna sting $pensa de servit# se scoate un tampon de vat $fig. 12.66#,

din

(ensa !in m-na !rea#t 7a 2i #ensa !e lucru De re1inut= casoleta va fi aezat n aa fel, net capacul s se

Se nc&ide cas"#eta' [ Tamp"nu# de vat este pre#uat cu pensa din m na dreapt (fi$) ;4)3U)) [ Cu m na stin$ se cuprinde f#ac"nu# cu !enzin (sau un f#ac"n cu a#t su!stan de care este nev"ie) (i se t"arn peste tamp"nu# de m na dreapt) Aceast manevr se p"ate e,ecuta fr a #sa pensa de servit din m na stin$ H !ine ne#es av nd $ri. s nu se desteri#izeze (fi$) ;4)3P))

PP

)ig. /&.$5 + !coaterea pen/ selor sterile din cutia de in/ strumente

)ig. /&.$$ <eschiderea


ca/ soletei i tamponului de pensa de servit

scoaterea vat cu

)ig. /&.$1 Hreluarea tam/


ponului cu pensa de lucru

)ig. /&.$* uprinderea fla/ conului pstrnd pensa de ser/ .Evit n mna sting

degresarea i dez/ infecla tegumentului

o <ac plaga este descoperit, cu tamponul mbibat cu

ben2Oni se degreseaz tegumentul din jurul plgii, o Hentru dezinfeciV tegumentului se folosesc alte tampoane sterife. !ervirea tamponului se face la fel ca mai nainte cu precizarea c tamponul va fi mbibat cu tlnctur de iod, apoi cu alt tampon mbibat cu alcool se ndeprteaz urmele de 3od.

-bservaie0 In cazul %n care e9ist pansament pe plag,


acesta #a fi %ndeprtat 8%n felul urmtor0 cu tamponul %mbibat %n soluia degresant, se tam, poneaz marginile compresei care acoper #ec.iul pansament, %n felul acesta se #a dezlipi mult mal u&or1

>ratarea plgii

c%nd pansamentul este aderent, se %mbib cu ap < o9igenat sau ser fiziologic cldu, apoi se %ndeprteaz cu a<utorul pensei de lucru. W !e schimba pensa de lucru cu alt pens steril din cutia de instrumente. Se 1a0e *oa&e*a %&(! 0u a%( o2 !e"a*( B" 3e*. Se *a'%o"eaz( /%u'a 0u a3u*oru& u"u *a'%o" ,e * 1o" /*er & <&ua* , " 0a/o&e*(> re/%e0*B", 'a"eCra ,e/0r /(). Cur(-area /e %oa*e re%e*a *ur"B", /er 1 z o&o! 0 . *a'%o"B",> 0& " "ou u/0a*> 0u *a'%oa"e , " * 1o". P&a!a *re#u e /( 1 e B" 0e&e , " ur'a %e 0B* %o/ # & 0ura*(> 1(r( /e0re- . 1(r( /1a0e&ur . Pe"*ru a0ea/*a /e 1a0e 0ur(-area re%e*a*( 0u *a'%oa"e u/0a*e , " * 1o" /au B'# #a*e 0u /o&u- ,e /er 1 z o&o! 0 <u"eor 0u a"* /e%* 0e)> B" 1u"0- e ,e "e0e/ *(- . ", 0a- . o <up toaleta plgii se dezinfecteaz tegumentul din nou cu tinctur de iod i alcool. Se a0o%er( %&a!a 0u %a"/a'e"* /*er &\ -bservaie. %n cazul plgilor mai #ec.i de ore sau care au fost pansate anterior, se pot aplica %n plag comprese
umede %mbibate %n soluii antiseptice0 ri, #anol 1 74 00, cloramin 4 %0, ap o9igenat * % etc. =este compresele umede se aplic comprese uscate &i la ne#oie, #at steril.

F 2area %a"/a'e"*u&u /e 1a0eD 1 e 0u !a& 1 2 <'a/* /o&)> %r " #a,&3o"area *e!u'e"*u&u , " 3uru& %a"/a'e"*u&u . a%o + fixarea a0o%er rea %a"/a'e"*u&u 0u o 0o'%re/(> pansamentului 1 e 1 2B", 0o'%re/a 0are a0o%er( %a"/a'e"*u& 0u &eu0o%&a/*> 1 e %r " B"1(.are> #a",a3are. profila9ia te, Frofilaxia tetanosului la bolna*ii cu plgi tetanigene "e9tras din 8=ropedeutic &i semiologie c.irurgical: sub fanosulu%
redacia conf. dr. ?urel Haufmann$.

Focal

Asuri protecie nespecific Asuri protecie specific

T"ate p#$i#e pr"duse n mediu (i cu a$eni traumatici suspeci tre!uie tratate n m"d specia#) Atenie de"se!it se va ac"rda p#$i#"r nepate cu a(c&ii' spini' cuie' prin mu(ctur de anima#e' fracturi desc&ise' av"rt' arsuri sau "rice p#a$ murdrit cu p% m nt' praf de strad etc) curarea c&irur$ica# a p#$i#"r' tratarea cu antiseptic (ap ",i$enat' &iperman% $anat de B ;ILJ JJJ' !r"m"cet ;%k$. de anti!i"terapie Se ap#ic difereniat\1 La pers"ane si$ur vaccinate sau revaccinate se ad% % ministreaz A)T)-)A) intramuscu#ar J'5 m# (" de sin$ur d"z)) +u se administreaz ser antitetanic) E,cepie fac p"#itraumatizaii $ravi' cu stare de ("c (i &em"ra$ie' #a care se administreaz n d"z unic' ser antitetanic O JJJH;5 JJJ U)A)I)

9;

[V a

La pers"ane#e nevaccinate sau eu vaccinri inc"mp#ete se administreaz6 < [ ser antitetanic * 0001) 000 U.?.t i.m. %n doz unic
cu desensibilizare prealabil conform scfae,0 mei .minimale.

/teniei la persoanele alergice desensibilizarea se prac,[ tic numai n spita#) " anato%in tetanic "?.>.=.?.$ i.m. %n alt zon [ dec%t
serul antitetanic %n doz de 0,) ml.

Schema minimal
de desensibilizare

=C2;ImLCI

1e reinut, Seru# antitetanic &eter"#"$ se p"ate n#"cui cuimun"% $i"!u#in uman antitetanic' peca#ei)m) n d"z unic de 4JJ U)A)I) #a c"pi# (i LJJH5JJ U)A)D) #a adu#t) J'; m# s"#uie ;I;J [ Se in.ecteaz su!cutanat ser antitetanic ser fizi"#"$ic steri#) Se a(teapt OJ de minute) d 0ac nu apar reacii #"ca#e (i $enera#e se in.ecteaz su!cutanat J'45 m# ser antitetanic) Se a(teapt OJ de minute' " 0acinu apar reacii #"ca#e (i $enera#e' se administreaz su!cutanat nc ; m# ser antitetanic) Se a(teapt OJ de minute) [ 0acinu apar reacii #"ca#e (i $enera#e se administreaz restu# cantitii de ser antitetanic) -ansamentu# p"ate fi fcut d de d"u pers"aneK n acest caz' pers"ana a 4%a serve(te pense#e steri#e' desc&ide cas"#eta') t"arn s"#uie etc) (fi$) ;4)39 a' !' c)) T"a#eta p#$ii tre!uie sa in seama de timpu# scurs de #a pr"ducerea accidentu#uiK n prime#e 3 "re p#a$a se c"nsider neinfectat (i se p"ate sutura #a nev"ie) -entru a putea sutura " p#a$ n "rice ca!inet de #a dispensare#e medica#e tre!uie s e,iste Prus de
mic chirurgieS steri#izat (i recipient nc&is cu a c&irur$ica#
steri#izat (i pstrat n a#c""#) Trusa de mic c&irur$ie (de ur$en) tre!uie s c"nin minimum 6 4 pense c&irur$ica#e' 4 pense -ean' ; pens B"c&er' ; !isturiu' ; f"arfec c&irur$ica#' ; p"rtac' 4HO ace

Ceguli de respectat0 o -ezinfectarea tegumentului %n <urul plgii se face prin mi&cri circulare din <urul plgii spre e9terior "altfel
)ig. /&.$- a2 b2 c + Hansament fcut de dou persoane

e9ist riscul s se infecteze plaga cu germeni de pe piele, care s%nt adu&i %n plag$.

[ -ensa de servit se sc&im! #a fiecare pansament) -ense#e steri#e necesare se sc"t pe #"c din cutia de instrumente)

94

[ #ste contraindicat metoda pstrrii pensei de servit) zis 8steril` , %n flacoane desc.ise1 cu alcool.

1 1 c ;asoleta &i cutia de instrumente nu rm%n'desc.ise %n timpul efecturii pansamentului, o 2ste bine ca recipientele %n care se afl soluiile necesare pansamentului s fie de culoare %nc.is, s nu fie prea mari, pentru a putea fi cuprinse %n m%n &i pentru a putea pstra %n m%n &i pensa de ser#it.

[ S"#uii#e f"#"site #a pansat se v"r sc&im!a zi#nic (de aceea nu se v"r pre$ti n cantitate mare)) [ Atenie #a !"#navii a#er$ici #a i"d sau a#te su!stane medicament"ase ; o =entru aplicarea unei te.nici
aseptice, corecte este recomandat ca dezinfectarea tegumentului din <urul plgii s se fac respect%nd urmtorii timpi0

dezinfectare' de$resare cu a#c""#' aseptizare cu tinctur de i"d' ndeprtarea urme#"r de iod cu alcool. IMO5ILI4AREA PROVI4ORIE <e"*or/e> &u2a- > 1ra0*ur ) -RE>ETIREA E2a2FKH >I-SATE Im"!i#izarea pr"viz"rie #a #"cu# accidentu#ui sau n camere#e de $ard a#e spita#e#"r a ent"rse#"r' #u,aii#"r (i fracturi#"r se !azeaz pe ace#ea(i principii' cu t"ate c aceste #eziuni s nt diferite ca $ravitate (i ca p"tenia# de ev"#uie) /suri de im"!i#izare identice se impun (i pentru faptu# c n afara spita#u#ui' #a #"cu# accidentu#ui (i c&iar ntr%un ca!inet medica# este une"ri f"arte $reu de de"se!it tipu# de #eziune) +ecun"sc nd de #a nceput dia$n"sticu# e,act' pentru mai mu#t si$uran' tre!uie reaci"nat ca (i cum ar fi v"r!a de cea mai $rav #eziune p"si!i#) Sc"pu# "ricrei im"!i#izri este" de a mpiedica mi(cri#e active (i pasive' pentru a pune n repaus "r$ane#e (i esuturi#e traumatizateK de a menine a,area c"rect a mem!ru#ui atunci c nd fra$mente#e nu s nt dep#asate' sau c nd au putut fi reduse c"rect' cu "cazia ac"rdrii primu#ui a.ut"r K de a diminua dureri#e' care n cazu# fracturi#"r s nt de"se!it de c&inuit"are K de a evita c"mp#icaii#e pe care #e p"ate pr"v"ca mi(carea n f"car a unui fra$ment "s"s rupt (i devenit ti"s6 o secionri ale unor ner#i &i #ase1 " sf (ierea muscu#aturii din .uru# "su#uiK + perforarea tegumentului &i transformarea fracturii %nc.ise %ntr,una desc.is 1 suprimarea sau atenuarea ref#e,e#"r n"ciceptive (i ame#i"rarea un"r tu#!urri funci"na#e (respiraie parad",a# (i a#te#e))

9O

-rincipii#e unei im"!i#izri c"recte6 o asigurarea funciilor #itale are prioritate fa de alte mane#re "de e9emplu nu se face imobilizarea fracturilor de
umr sau a cla#iculei dac este asociat &i un traumatism toracic gra#1

se va cuta "!inerea unei a,ri re#ative a se$mentu#ui de im"!i#izat' prin traciune atraumatic (i pr"$resiv n a, n m"mentu# ap#icrii im"!i#izriiK o pentru a a#ea sigurana c fractura nu se deplaseaz nici lateral, nici %n <urul a9ului longitudinal, imobilizarea
trebuie s prind n mod obligatoriu articula, !iile situate deasupra i dedesubtul focarului de fractur1

" s fie adaptat re#iefu#ui anat"mic a# re$iunii accidentateK " s fie simp#' pentru a putea fi uti#izat (i de pers"ane mai puin instruiteK " aparatul gipsat sau atela de imobilizare nu trebuie s fie compresi#e, pentru a nu %ngreuna circulaia sang#in %ntr,
un segment %n care e9ist de<a'tulburri circulatorii secundare traumatismului.

/i.#"ace#e pe care #e putem f"#"si pentru im"!i#izarea pr"viz"rie a fracturi#"r s nt6 a te# e#e Cramer (fcute din s rm)' care au avanta.u# c s nt #un$i (i p"t fi mu#ate pe mem!ru# rnit) In vederea ap#icrii ate#ei' n sc"pu# im"!i#izrii' se a(az un strat de vat pe una din fee#e ate#ei care vine n c"ntact cu te$umentu#' strat ce se fi,eaz #a ate# cu ture circu#are de fa(K aparat $ipsat circu#ar' ate# $&ipsatK ae#e de #emn (cptu(ite cu vat fi,at pe ate# cu fa()K ae#e din materia# p#astic simp#u sau $"nf#a! #K mi.#"ace impr"vizate care p"t f"#"si "rice "!iect ri$id (sc ndure#e de #emn' ri$#e' p#aca.' !ee' !ast"ane' um!re#e' c"ad de mtur' sc&iuri' sc"ar de c"pac etc))) *i,area se$mentu#ui care urmeaz s fie im"!i#izat #a ate# se face cu fe(i sau cu a#te mi.#"ace impr"vizate6 f (ii de p nz (cear(af len<erie etc.$, baticuri, prosoape, fulare, centuri, cordoane, cra#ate etc.$. 1e reinut, se consider c cea mai bun atel pentru imobilizare este atela ghipsat. 2a ar trebui sa fie folosit la
t

toate unitile sanitare "dispensar rural, de %ntreprindere etc.$ pentru c poate fi e9ecutat de orice cadru mediu sanitar %n orice situaie, dac dispune de materialul necesar "g.ips &i fe&i$.

-repararea unei fe( $&ipsate


Aaterial necesar0
Cehnica preparrii cu ghips a feii simple

fa& "lung de ) m, lat de 10 cm$ $&ips ntr%un recipient (tvi rena#) o He plan neted $scndur, mas# se deruleaz faa pe o poriune de aproximativ ?4 cm $cel care execut ghipsarea
feii se aaz 3a unul din capete sau lateral fa de planul neted#.

] Pe %or- u"ea ,e 1a.( ,e/1(.ura*( /e %re/ar( 0u 'B"a u" /*ra* ,e !$ %/. e Hersoana care execut manevra ntinde uniform stratul de ghips, cu marginea cubital a minii stngi, astfel nct
grosimea stratului de ghips pe suprafaa feii s fie de &+2 mm $s nu se vad faa# $fig. &2.64#.

u mna dreapt se ruleaz nu prea strns faa astfel ghipsat de la captul ei liber pn la poriunea de fa nc neghipsat.

9L

<ig. 8$.M! H -repararea unei fe(i $&ipsate N ntinderea straiu#ui de $&ips pe suprafaa fe(ii 0 Se re%e*( 'a"eCre&e e2%u/e . /e 0o"* "u( %B"( 0e 1a.a !$ %/a*( ru&a*( a3u"!e &a u" , a'e*ru ,e 'a2 'u' L=1I 0'. A0ea/*( , 'e"/ u"e "u *re#u e /W 1 e ,e%(. *( %e"*ru 0(1e. e !$ %/a*e 'a !roa/e "u 'a %o* 1 B"'u a*e / 'u&*a" . 0(*re ' ezu& &or . 0(*re %er 1er e> 0B", /B"* "*ro,u/e I" a%(. Pr " a0ea/*( 'a"eCr( 1a.a *re0e B" *oa*( &u"! 'ea e %e /u# 'B"a /*B"!(. 1e reinut, ?stfel de fe&i g.ipsate pregtite dinainte, se pot pstra timp de 2* luni %ntr,o pung de nailon sau
%ntr,un alt recipient, a#%ndu,le la %ndem%n %n caz de ne#oie at%t la unitile sanitare, c%t &i la locul accidentului. 2le pot fi utilizate at%t pentru confecionarea aparatelor g.ipsate circulare, c%t &i pentru confecionarea atelelor g.ipsate.

C"nfeci"narea ate#ei $&ipsate Ate#a $&ipsat se p"ate c"nfeci"na at t din fe(i $&ipsate n prea#a!i# c"nf"rm te&nicii descrise anteri"r' c t (i din metra. de tif"n pre$tit pe diferite dimensiuni) Co"1e0- o"area e Se apreciaz dimensiunea ei n lungime i lime, n funcie de a*e&e !$ %/a*e segmentul pentru care urmeaz s fie folosit. e Se ,e/1(.oar( 1a.a %e &u"! 'ea "e0e/ar(> o !e presar stratul de ghips, care se ntinde uniform $vezi
faa ghipsat# pe o grosime de & +2 mm. e !e aaz apoi a doua foaie de fa $desfaurnd faa neghip/ sat# peste stratul de ghips, o !e pune un alt strat de ghips, de aceeai grosime, peste care se desfoar iar faa neghipsat.

\ Ma"eCra /e re%e*( " a0e&a. 'o,> /u%ra%u"B", a/*1e& :=)I ,e /*ra*ur ,e 1a.( <1 !. 1).A1).

95

*ceast atel se mpturete n dou, n lungime i apoi iar n dou, repetndu/se manevra pn cnd se obine un pachet ghipsat. Atenie! ?t%t fci&a g.ipsat, c%t &i cdela
/ ssa

)ig. /&.1/
onfecionarea alelei ghipsate i + *plicarea atelei ghipsate

)ig. /&.1&

+ !toarcerea feii ghipsate

g.ipsai nu #or fi %nf&urate sau %mpac.etate prea str%ns, cci, dac nu

se respect aceast condiie) lic.idul de %mbibare nu #a ptrunde cu u&urin printre foie.

nainte de aplicare pentru imobilizarea unul segment, faa ghipsat sau atela ghipsat se introduce ntr/un vas cu ap la temperatura camerei i n cantitate suficient ca s le acopere bine $se introduc culcate#. I'# #area 0u a%( a 1e. !$ %/a*e e/*e u" 1or'( .& ,e0 e/*e *er' "a*( a*u"0 0B", , " Ca/ "u 'a e/ Ia /u%ra1a-( #u&e ,e aer S*oar0erea /e 1a0e %r " r(/u0 re u.oar( a 1e. !$ %/a*e /au a %a0$e*u&u !$ %/a* <B" 0azu& a*e&e !$ %/a*e) %e"*ru 0a o ,a*( 0u a%a /0ur/( /( "u /e % ar,( . !$ %/u& , "*re 1o -e&e * 1o"u&u <1 !. 1).A)). Du%( 0e /e /0oa*e , " a%(> a*0&ea !$ %/a*( /e B"* ",e ,e &a ""nu#a pm c%cc nIaf%fvr"cfo6 ci nrafn#" rMn mfna nvt c" rttt _p!tvi Ci I #v UU1U; nvu f# Acu Ac U =U ii_ ; /#U#i#F asperiti sau c"c"#"a(e de $&ips (mai a#es prin partea care vine n c"ntact cu te$umentu#)) 3bser*aie. -ac atela g.ipsat se confecioneaz din fa& g.ipsat, atunci, %nainte de a fi scoas din ap, se #a
fi9a lungimea necesar, lu%nd msura pe membrul sntos cu a<utorul unei buci de fa& neg.ipsat.

-e aceast msur #uat se ntinde fa(a n straturi H cam LHU r nduri (st"arcerea (i netezirea se face n ace#a(i iei ca (i n cazu# ate#ei)) -este suprafaa netezit se a(az un strat pr"tect"r de vat) Astfe# pre$tit' ate#a $&ipsat se ap#ic peste re$iunea anat"mic (se$mentu#) care necesit im"!i#izare) Ate#a se fi,eaz cu fe(i simp#e ne$&ipsate' fie cu circu#are de fe(i $&ipsate atunci c nd se c"nfeci"neaz un aparat $&ipsat circu#ar)

1e reinut= ?tela se poate pune direct pe piele. ?<utorul #a a#ea gri< s nu apese cu degetele. ?tela se ine cu
palma. K atel g.ipsat se poate confeciona din fe&i de cear&af sau un prosop etc. 2ste de recomandat ca toate cadrele s &tie &i s aib posibilitatea confecionrii unei aele g.ipsate.

Un #ucru imp"rtant 6 ate#a tre!uie s fie f"arte !ine mu#at' iar fi,area ei cu fa( simp# este prudent s se fac dup ce $&ipsu# ncepe s fac 7priz8' pentru a nu crea amprente sau denive#ri n ate#' care p"t pr"v"ca " suferin !"#navu#ui) /anevre nainte de im"!i#izarea pr"viz"riei] nainte de im"!i#izare' prime#e manevre de prim a.ut"r #a #"cu# accidentu#ui n ent"rse' #u,aii' fracturi nc&ise s nt de " imp"rtan de"se!it) Ac"rdarea $re(it a primu#ui a.ut"r p"ate nt rzia timpu# de vindecare' "ri p"ate pr"v"ca infirmiti sau c&iar m"artea traumatizai#"r) /anevre#e de prim a.ut"r care tre!uie avute n vedere naintea ap#icrii mi.#"ace#"r de im"!i#izare s nt6 k e#i!erarea sau de$a.area mem!ru#ui accidentat ( ndeprtarea de crmizi' sc nduri' $rinzi etc))K " e,ecutarea #a nev"ie a manevre#"r de prim a.ut"r de imp"rtana vita# s resuscitarea cardi"% respirat"rie' ap#icarea $ar"u#ui' ndeprtarea m!rcminii devine necesar numai c nd e,ist suspiciunea prezenei un"r rni care tre!uia curate (i pansate' sau c nd transp"rtu# accidentatu#ui va dura " peri"ad de c teva "re) /teniei +e dezbrac %nt%i membrul sntos &i se %mbrac %nt%i membrul bolna#. ;%nd dezbrcarea este dificil,
se prefer sacrificarea %mbrcminii prin descoasere sau prin tiere.

C nd este accidentat mem!ru# superi"r' indiferent de nive#u# traumatismu#ui' tre!uie sc"ase de pe de$ete ine#e#e (se invit s " fac !"#navu#' iar dac nu p"ate sin$ur' va fi a.utat de sa#vat"r)) = met"d f"arte simp# c"nst n intr"ducerea unui fir de a tare sau a unei fe(i' uns cu spun ntre ine# (i de$et' care se r"te(te ap"i mpreun cu ine#u# n .uru# de$etu#ui' tr$ nd t"t"dat spre e,tremitatea dista# a de$etu#ui) 0ac ine#u# se af# pe de$etu# fracturat se taie ine#u# cu apr"!area !"#na% 12.12.*.1. ?9area vu#ui) membr -ac membrul este deformat, ca prim gest se face a9area ului membrului, mane#r facultati#, care trebuie s se rezume la %ncercarea de a reface forma normal a membrului deformat &i care const %n apucarea &i tragerea cu mult bl%ndee %n a9 a membrului fracturat0 " pers"an apuc (i fi,eaz cu putere articu#aia situat pr",ima# fracturii (i ine' n timp ce a d"ua pers"an tra$e n sens c"ntrar' apuc nd mem!ru# #a nive#u# articu#aiei dista#e *) fracturii) * )+ = Ur!e"-e - 'e,&oo-[o$*rur!QMUe = ",. 1I1

m2
a$ a9area membrului superior

dac fractura este Ia antebra" [ se nd"aie ncet c"tu# victimei #a 9JQ' [ " pers"an tra$e n a, de de$ete#e m inii' [ a d"ua pers"an tra$e t"t n a,' dar n sens c"ntrar' apuc nd de p"riunea dista# a !rau#ui' ime% diat deasupra p#icii c"tu#ui (fi$) ;4)UO a' !) dac fractura este #a bra" [ se nd"aie c"tu# #a 9JQ' [ " pers"an tra$e n a,' apuc nd de ante!ra n p"riunea pr",ima# a acestuia' apr"ape de p#ic c"tu#ui' [ a d"ua pers"an apuc de !ra cu m miie mpreunate n c&in$ n a,i# (i tra$e n sens c"ntrar (fi$) ;4)UL))

<ig. 8$.M? L ?9area braului0 corectarea a9ului prin mi&care de e9tensie e9ercitat pe antebra, sub articulaia cotului &i
contrae9tensie la rdcina membrului

! <ig. 8$.M3 a (i b H A,area ante!rau#ui

a9area mem, dac este fracturat femurul" !ru#ui inferi"r e menine genunc.iul #ictimei %ntins &i se trage %n a9, " o persoan apuc de picior cu m%inile spri<inte de glezn &i de clc%i, [ a d"ua pers"an tra$e n sens c"ntrar rdcinii c"apsei' cu m ini#e mpreunate n c&in$ sau cu un cear(af intr"dus ntre c"apse (fi$) ;4)U5 a)) dac este fracturat gamba sau glezna "N o se ridic membrul inferior, %ndoindu,1 ia genunc.i &i se trage %n a9,
e+

o persoan apuc de picior, a doua persoan trage %n sens contrar, apuc%nd de genunc.i "fig. 12.6) b$.

<ig. aN c nd
#%rfurile #orba de

8$.M> >raciune %n a9 a membrelor fracturate 0 fractur de femurK b N fractur de $#ezn def"rmarea se af# #a degete) la min sau la laba piciorului) se trage %ntr,un sens de
degetelor corespunztoare regiunii deformate, iar cu cealalt m%n se fi9eaz glezna "c%nd e degetele piciorului$ sau pumnul #ictimei "c%nd este #orba de degetele de la m%n$.

/teniei

?9area trebuie %neleas ca o mane#r bl%nd, ca o tentati# de a reface anatomia segmentului. -ac nu reu&e&te prin mane#re bl%nde, ne mulumim cu refacerea a9rii apro9imati#e "nu se insist$. Important0 mane#ra de a9are este interzis %n cazul fracturilor desc.ise, pentru a nu introduce %n interior capetele murdrite ale oaselor.

Te&nici de im"!i#izarea pr"viz"rie Im"!i#izarea pr"viz"rie a mem!ru#ui superi"r 1. Imobilizarea Indiferent dac este #orba de entors, lu9aie sau fractur, imobilizarea umrului umrului se poate face cu 0 mi<loace impro#izate "buci de p%nz, buci de sc%ndur, bastoane$ sau cu materiale specifice0 imobilizarea prin banda< moale tip -esault, atel metalic ;ramer, atel g.ipsat, aele din material a# sistem de imo, plastic. bilizare cu mi<, loace impro#i, C nd nu e,ist #a ndem n nici un "!iect p"trivit pentru im"!i#izarea umru#ui p"ate fi f"#"sit zate t"race#e !"#navu#ui n c&ip de ate# de fi,are) 2rau# (i ante!rau# de partea !"#nav v"r fi #ipite de t"race cu c"tu# nd"it n un$&i drept) T"race#e mpreun cu mem!ru# superi"r #ipit v"r fi nf(urate cu " p nz tare' prins cu 4 ace de si$uran Ante!rau# mem!ru#ui im"!i#izat va fi fi,at cu " e(arf trecut n .uru# $ tu#ui (fi$) ;4)U3)) 3bser*aie. n #ips de materia# (tif"n' p nz etc))' pentru im"!i#izarea mem!ru#ui superi"r p"ate fi f"#"sit vest"nu# !r!tesc (vezi fi$ura a#turat)
(fi$) ;4)UU))

4
Aig. 5*.G3 Imobilizarea membrului superior cu o p%nz prins cu dou ace desiguran Aig. 5*)GG K modalitate de
imobilizare0 folosind #estonul bolna#ului

Imobilizarea b$ te.nica imobili, cu a<utorul unei buci dreptung.iulare de sau p%nz "de 1 m4 0 cm$ este o metod practic de zrii tifon pro#izorii imobilizare cu p%nz drept,a membrului superior la torace fie direct, fie ca mi<loc suplimentar, dup ce s,a a&ezat ung.iular o atel de imobilizare.

modalitate de aplicare

o pnza dreptunghiular se ndoaie pe una din diagonalele ei $fig. &2.6( a, b#; pnza ndoit $va avea form triunghiular cu dou coluri 3a vrf# se aplic pe faa anterioar a
toracelui bolnavului astfel" colurile de la vrful triunghiului aezate la nivelul sternului, iar marginea liber, diagonala, cobort mult sub nivelul antebraului $fixat cu cotul n unghi drept# $fig. &2.6( c#; o maCginea liber $diagonala# se ndoaie, cuprinznd ca ntr/un jgheah antebraul; colurile acestei margini se leag apoi la spate;

^ 0o&-ur &e r('a/e a"*er or Ia " Ce&u& /*er"u&u /e *re0 %e/*e u'er <%re&u"! *e 0u #e"z ,e 1a.() . /e &ea!( 0u 0o&-ur &e , " /%a*e. A&* / /*e' ,e 'o# & zare 0u #a/'a B" %a*ru 0o&-ur %e"*ru #ra- . a"*e#ra- /e %oa*e Ce,ea %e 1 !ura 1).A@. E2 /*( . o a&*( 'e*o,( ,e 'o# & zare 0u %B"za ,re%*u"!$ u&ar( <,e a0eea. , 'e"/ u"e 1 'J;I 0') D T #u0a*a ,e %B"z( /e /e0- o"eaz( "0o'%&e* <&a 0a%e*e)D T ,re%*u"!$ u& ,e %B"z( /e %&a/eaz( B" /%a*e&e C 0* 'e <1 !. 1).LI K

)ig. /&.1* P
modalitate de imobilizare

prin pnz dreptunghiular, a, b i c " colurile <, se prelungesc. 1 se leag 3a spate, dup ce s/a cuprins braul ca ntr/un jgheab.

olurile *,

Fig. 12.6: = I'o# & zare 0u #a/'a B" 7 0o&-ur

;J;

<ig. 8$.N! a, b % A#t met"d de im"!i#izare cu p nz dreptun$&iu#ar

unul din capetele superioare se trece peste umrul sntos se leag $ncruciat# cu captul inferior, care va mbrca i susine

cotul i antebraul bolnav; o al doilea capt superior mbrac umrul i braul de partea accidental i se leag cu al doilea capt inferior, ce trece pe sub axila situat de partea sntoas $fig. &2.(4 b#.

Irecizare" aceste mi<loace impro#izate pot %i folosite de altfel pentru imobilizarea leziunilor cla#iculei umrului,
braului &i antebraului. ?stfel, fractura osului braului se poate imobiliza folosind acela&i banda< mare, care se trece %ns peste braul imobilizat anterior %ntre dou sc%ndurele de lemn "fig. 12.(1$.

c$ imobilizarea prin banda< moale -esault

Fig. 12.?1 + 3mobilizarea fracturii braului cu ajutorul a dou scndurele ?ceasta este te.nica de imobilizare pro#izorie cel mai des folosit pentru leziunile cla#iculei &i umrului, precum &i ca mi<loc de imobilizare pro#izorie &i pentru fracturile braului. )aterial necesar= >+A fei late/ $24 cm#; vata, talc; leucoplast. Se /%r 3 "( 'e'#ru& /u%er or a& #o&"aCu&u > a/*1e& B"eB* #ra-u& . a"*e#ra-u& /( 1or'eze u" u"!$ ,e @IZ. Da0( /*area &u o %er' *e> /e /o& 0 *( #o&"aCu& /(-. /u/- "( a"*e#ra-u&> %r "zB", %o 0e&e 'e'#ru&u &eza* 0u 'B"a /("(*oa/( <1 !. 1).L) a). Se B"0e%e B'#r(0area *ora0e&u 0u *ure 0 r0u&are ,e 1a.( D *ura ,e 1 2are /e B"0e%e ,e &a #aza *ora0e&u . /e 0o"* "u( #a",a3area B" /% ra&( %B"( /u# a2*&( <1 !. 1).L) #). A0e/*e *ure Cor zo&a % e&ea *ora0e&u ,e % e&ea #ra-u&u . a"*e#ra-u&u > eC *B", a%ar - a r *a- e . 0$ ar eroz u" % e& > %roCo0a*e ,e *ra"/% ra- a &o0a&(. Se "*ro,u0e B" a2 &( . &a %& 0( 0o*u&u o 0a"* *a*e ' 0( ,e Ca*(> # "e B'# #a*( 0u *a&0. Se & %e.*e #ra-u& . a"*e#ra-u& ,e *ora0e 0u 0o*u& B",o * &a @IZ. Se 1 2eaz( 'e'#ru& /u%er or ,e *ora0e %r " *ure 0 r0u&are ,e 1a.(> 0are *re#u e /( 0u%r ",( #ra-u&> 0o&u& . a"*e#ra-u& 0a %e 1 !ura 1).L) 0. A%o > , " /%a*e> 1a.a *re0e %e/*e u'(ru& &eza*> 0o#oar( a"*er or %e/*e #ra-> /u# 0o*> ur0( B" /%a*e %ara&e& 0u #ra-u& <1 !. 1).L) ,).

9aaTrevine n Xa peste umrul lezat, se ndreapt oblic sub axila sVntoase $fig. &2.(2 e# i se rentoarce n fa peste umrul bolnav, coboar lateral de/a lungul braului, sub cot, apoi susinnd /antebraul, se ndreapt spre toracele opus $tig. &2.(2 f# fcnd o tur circular de fixare la cot $fig. &2.(2 g#. Du%( a0ea/*( *ur( ,e 1 2are>- a.a *re0e , " "ou %e/*e u'(ru& &eza*> 0o#oar( a"*er or> Ca /u/- "e a"*e#ra-u& <1 !. 1).L) $)> /e 1a0e ar o *ur( 0 r0u&ar( . *e$" 0a /e 0o"* "u( a/*1e&> B"0B* 1 e0are *ur( o#& 0( . 0 r0u&ar( /( ,e%(.ea/0( 0u 0B- Ca 0e"* 'e*r *ura a"*er oar( 0a o&a"e&e %e a0o%er .u& 0a/e <1 !. 1).L) )> Du%( 'o# & zarea 'e'#ru&u /u%er or 0u )=+ 1e. 0 r0u&are> B"*re! a"/a'#&u& Ca 1 B"*(r * <0a /( "u /e ,e/1a0() 0u #e"z ,e &eu0o%&a/*> ar #o&"aC &or *re#u e /( & /e %ro%u"( 0a &a ,o' 0 & u /( 'a B"/( &eze *ure&e ,e 1a.( 0u a0 . a-(. Pu'"u&> 'B"a . ,e!e*e&e *re#u e /( r('B"( & #ere %e"*ru a %u*ea 1 %er'a"e"* 'o# & za*e. =!servaie . -entru partea st n$ te&nica se p"ate efectua ca pe fi$uriie ;4)PO' a' !' c' d' e' f)

Fig. 12.?3 a@ b@ 0> !@ e@ 2 = Pe"*ru %ar*ea /*B"!(

2. 3mobilizarea brau/ ui $hnmerusului# cu atela ramer sau alel ghipsat

!e msoar pe membrul superior sntos $cu ajutorul une iei# lungimea necesar pentru alel, astfel nct alela s ajung de la baza glului pn la degete, cuprinznd astfel dou articulaii " articulaia scapuio/humeral i articulaia coiului. !e alege atela ramer potrivit ca lungime, se cptuete cu un strat de vat pe partea care vine n contact cu pielea. Iata se fixeaz la atela melniic cu ture de fa. A*e&a /e B",oa e &a u" 0a%(* /%r 3 " ",-o %e !e"u"0$ > %e"*ru a /e 'u a %e ar* 0u&a- a u'(ru&u . Se '(/oar( a%o &u"! 'ea #ra-u&u <1o&o/ ", ,re%* 'ar*or> 'e'#ru& ra"( o/) ,e &a u'(r Ia 0o*> ar &a , 'e"/ u"ea 1 2a&( a*e&a /0 B",oa e B"0( o ,a a %e"*ru a 0u%r ",e> ' B",u-/e> . ar* 0u&a- a 0o&u&u <P ! 1) L7).

Fig. H2.?4 = Fo&o/ rea a *e& e

V "jirrrr ~ T ' f -------------- ^

Cra'er %e"*ru I'o# & zarea #ra-u&u

3n acest timp alte dou persoane cxccut axaava fracturii i menin poziia corect n care urmeaz s fie imobilizat membrul superior. Se "*ro,u0e B" a2 &( o #u0a&( ,e Ca*( %u,ra*( 0u *a&0> ,u%( 0are /e a%& 0( a*e&a %re%ara*( 'a B"a "*e <,e &a #aza !B&u&u . %B"( a ,e!e*e)> #ra-u& 1 ", a%ro% a* ,e &ora0e> 0o u& B" u"!$ ,re%* . a"*e#ra-u& B" %oz - e "*er'e, ar(. 3bsenniie. In cazul alelei g.<psate "dup stoarcerea, %ntinderea &i cptu&irea cu #at$, aceasta se aplic pe membrul
superior %n acelea&i condiii %n care este folosit &i aiela ;ramer.

>. 3mobilizarea cotului

F 2area a ,e Cra'er /au a a e&0 !$ %/a*e /e 1a0e 0u *ure 0 r0u- *ere ,e 1a.( / '%&(. F 2area a*e 0 !$ %/a*e /e %oa&e 1a0e 1 e 0u 1a.( / '%&(> 1 e 0u 1/.( !$ %/a*( B"'u a*( B" %rea&a# & B" a%(> B" 0ar0 0az /e ereeaz( * / a%ara* !& %/a* 0 r0u&ar. I" 0e e , " ur'( 'e'#ru& /u%er or 'o# & za* %r " u"a , " *e$" 0 &e ,e/0r /e /e 1 2eaz( . &a *0ra0e %r " 1a.( 0 r0u&ar( <'o a&e/ 0B", 'e'#ru& 0o"- "e 'a 'u&*e 1o0are ,e 1ra0*ur(). *ntebraul va fi meninut cu ajutorul unei earfe trecut n jurul giuhij. Co*u& e/*e 1 2a* B" %oz - e ,e 1&e2 u"e B" u"!$ ,re%* <@IZ)> ar a"*e#ra-u& B" %or - e "*er'e, ar(. A*e&a ,e 'o# & zare <Cra'er /au !$ %/a*() *re#u e /( %r ",( u'(ru&> 0o*u& . %u'"u&> 1 ", B",o *( Ia @IZ "u'a a 0o*. E/*e a%& 0a*( %e %ar*ea %o/*er oare a 'e'#ru&u /u%er or . /e 1 2eaz( 0u *ure 0 r0u&are 0e 1a.( <1 !. 1).L:). .A"*e#ra-u& /e /u/%e",( B" 0e e , " ur'( 0u o e.ar1( %e*re0u*( B" 3uru& !B-u&u .
;J3

3bser*aie. %n cazuri e9cepionale, c%nd nu e9ist alt posibilitate, cotul poate fi imobilizat %n poziie de ung.i drept
"Y07$ cu a<utorul unui batic triung.iular care se leag de g%t &i care %mbrac cotul %mpreun cu braul &i antebraul "fig. 12.( $.

La nev"ie im"!i#izarea pr"viz"rie se p"ate face cu a.ut"ru# vest"nu#ui !"#navu#ui (vezi fi$) ;4)UU))

Fig. 12.?5 = I'o# & zarea 0o*u&u 0u a*e&a Cra'er /au !$ %/a*(

)ig. /&.*$ 3mobilizarea cotului cu batic


1 BB# , '$
3mobilizarea antebraului

triunghiular

Fig. 12.?6 = I'o# & zarea a"*e#ra-u&u 0u a*e&( Cra- 'er

Pricare ar fi sediul fracturii, cotul traumatizatului trebuie s rmn n unghi drept. Se %re!(*e.*e o a*e&( Cra'er /au !$ %/a*( 0u o &u"! 'e 0a&0u_- &a*( %e 'e'#ru& /("(*o/> a/*1e& B"0B* /( a3u"!( ,e &a 3u'(*a*ea #ra-u&u %B"( %e 1a-a u&"ar( a 'B " <'u0$ a ,e!e*u&u ' 0)> %e 0are o B'#ra0( <B" 0azu& a*e&e !$ %/a*e) . %B"( %e 1a-a "o/*er oar( a a"*e#ra-u&u . 'B " B" 0azu& a*e&e Cra'er <1 !. `1).LA). A*e a /e B",oa e </e 'u&eaz() %e"*ru a 0ore/%u",e 0ur#ur ,e &a 0o*. A*e&a /e a*aS.azBB ,e #ra- . a"*e#ra- 0u a3u*oru& u"or *ure 0 r0u&are> ,e 1a.( / '%&(. I" 0azu& " 0are %e"*ru 'o# & zare a 1o/* 1o&o/ *( o a*e&( !$ %/a*(> 'o# & zarea %oa*e 1 0o'%&e*a*( 1 2B",u-/e a*e&a 0ua*ure 0 r0u&are ,e 1a.( !$ %/a*(.

1e reinut, %n cazul %n care imobilizarea antebraului se face cu a<utorul unui aparat g.ipsat circular, poziia
antebraului pe atel #a fi modificat %n funcie de sediul leziunii0

[ dac fractura "ase#"r ante!rau#ui este situat n ;IO #"r superi"ar' ante!rau# va fi im"!i#izat In supinaie (m na r"tat n e,teri"r)K [ dac fractura este situat n ; IO mi.#"cie' ante!rau# va fi fi,at n p"ziie intermediar K c dac fractura este situat %n 1 4* inferioar, imobilizarea trebuie s se fac cu antebraul rsucit %n pronaie "m%na rotat spre interior$. ?ntebraul se suspend cu e&arf petrecut %n <urul g%tului. -bservaie. %n lipsa mi<loacelor corespunztoare,
imobilizarea se obine fi9%nd antebraul %ntre dou sc%ndurele, care se %ntind de la m%n p%n la cot. =entru o imobilizare suplimentar a articulaiilor "superioar < &i inferioar fracturii$ se %mbrac %ntreg membrul su, @ perior "bra, cot, antebra$ %ntr,o e&arf larg legat < de ceaf "fig. 12.(($.

Fig. 12.?? + 3mobilizarea antebraului ntre dou scndurele 5) Im"!i#izarea H *racturi#e "ase#"r carpiene se im"!i#izeaz cu "ase#"r nc&eieturii " ate# a(ezat pa#mar ce se ntinde de #a v rfu# m inii (carpiene) de$ete#"r p n #a mi.#"cu# ante!rau#ui av nd $ri. ca de$ete#e s rm n n p"ziia #"r de repaus' care este p"ziia de f#e,ie m"derat . Imobilizarea Eracturile oaselor metacarpiene se oaselor met a imobilizeaz cu o atel g.ipsat carpiene dorsal &i cu o atela mai scurt "m%inii$ &i a palmar, pe care se a&az degetul falangelor corespunztor fracturii, %n fle9ie.

Im"!i#izarea fa#an$e#"r pr",ima#e (i mi.#"cii se face cu " sin$ur ate# $&ipsat ap#icat pa#mar' care tre!uie s se ntind pr",ima# p n deasupra articu#aiei pumnu#ui) 0ac fractura este fr dep#asare' se p"ate uti#iza pentru im"!i#izare (i o
atel metalic "alia< plastic$, ce se a&az pe faa palmara a degetului de care se solidarizeaz cu c%te#a benzi circulare de leucpplast.

*r^cturi#e "ase#"r metacarpicne (i a#e fa#an$e#"r se p"t im"!i#iza (i printr%" met"d f"arte simp#' pun nd n pa#ma victimei " fa( nf(urat (un su# m"a#e)' pe care aceasta " prinde cu de$ete#e) -este pumnu# astfe# str ns se e,ecut !anda.area (fi$) ;4)P9)) <ig. 8$.NH %Z Imobilizarea oase, = lor metacarpiene &i a falangelor
cu
0

rulat "sul moale$

1e ret in ut" I de cele mai multe ori, imobilizarea %racturilor degetelor


se face cu articulaiile metacarpo,falangiene &i interfalangiene %n poziie de semifle9ie "1)01 07$1 c de obicei se pune %n repaus prin imobilizarea g.ipsat numai degetul iezat, o degetele sntoase se mobilizeaz imediat,

[ m"!i#izarea unui de$et ri$id nu tre!uie nici"dat fcut prin manevre manua#e f"rate) [ im"!i#izarea de$ete#"r nu tre!uie s se pre#un$easc nici"dat mai mu#t de ;L zi#e) ;4);4)L)4) Imobilizarea pro*izorie a membrului inferior 1. Eracturile *racturi#e c"#u#ui femura# s nt mai frecvente #a colului femural pers"ane#e mai n v rst' dat fiind starea de H imobilizarea de deminera% iizare a sc&e#etu#ui acest"r urgenta traumatizai) J c"nc#uzia practic se p"ate tra$e (i anume c la #%rstnici, mai ales la persoanele de se9
r

feminin, s nu se e9clud posibilitatea unei fracturi de col femural, c.iar dup traumatisme minime ale &oldului.

H Se pre$te(te " ate# #un$' care s a.un$ din a,i# p n #a pici"r)

+e aplic atela pe faa lateral "e9tern$ a membrului inferior dup ce s,a introdus #at pudrat cu talc "prote<area prilor moi$ %n a9il "la captul atelei$. mH Ate#a se fi,eaz prin #e$turi circu#are #a t"race' !azin' c"aps' $enunc&i (i $am!' Sup#imantar este !ine s se c"mp#eteze fi,area ate#ei cu circu#are de fa( #at petrecute n .uru# mem!ru#ui inferi"r (i n .uru# trunc&iu#ui (fi$) ;4)9J a)) Hd -entru a se evita r"tirea an"rma# a mem!ru#ui inferi"r n afar se #ea$ am!e#e pici"are' unuR de a#tu#' cu c teva #e$turi de fa( sau p nz (fi$) ;4)9 J !))

M membru

-bservaie. >n lipsa atelelor corespunztoare ca lungime se poate prelungi o atel adug%nd o a doua atel "prin
suprapunerea capetelor pe o lungime de apro9imati# *0 cm. ;ele dou aele se fi9eaz bine una de alta prin ture )ig. /&.-02 a 3mobilizarea fracturilor de col femural )ig. /&.-02 b+3mobilizarea am/ circulare de fa& "bine%neles atelele se cptu&esc cubelor #at$. picioare unul de cellalt

fracturat

2. Imobilizarea femurului "coapsei$ a$ cu o singur atel

C nd nu se af# #a ndem n nici un "!iect c"nvena!i# pentru im"!i#izarea fracturii' va fi f"#"sit ca ate# mem!ru# snt"s de care se #ea$ mem!ru# fracturat) 2"#navu# se pre$te(te pentru transp"rt prin #e$area (!anda.area) ce#"r d"u mem!re inferi"are' unu# de ce##a#t) Se transp"rt pe " tar$ tare) +e face %n acelea&i condiii ca &i %n cazul fracturilor de col femural cu atel lung aplicat pe partea lateral a membrului inferior de la a9il &i p%n la talpa piciorului "#ezi imobilizarea colului femural$. Hd C nd c"apsa este f"arte scurtat (i def"rmat (dep#asare mare a fracturii) este !ine s se asi$ure pe timpu# transp"rtu#ui (i " e,tensie n a,u# mem!ru#ui inferi"r (vezi a,area mem!re#"r inferi"are)' ceea ce este p"si!i# prin f"#"sirea ate#e#"r meta#ice T&"mas)

1e retinut, a9ul membrului inferior este dreapta care une&te spina iliac antero,superioar, mi<locul rotulei &i
marginea intern a piciorului "primul metatarsian$. Imobilizarea femurului se poate face mai corect prin, z%ndu,1 %ntre dou aele inegale0

P atel extern, lung, asemntoare cu cea descris anterior. O a*e&( 'a /0ur*(> 0e /e a%& 0( %e %ar*ea "*er"( a 'e'#ru&u "1er or #o&"aC> 0are /e B"* ",e ,e &a re! u"ea "!$ "a&( *o* %B"( &a 0(&0B . b$ imobilizarea cu dou aele Pe/*e a'#e&e a-e&e /e a%& 0( &e!(*ur , /%u/e B" 3uru& *ora0e&u > B" 3uru& #az "u&u > B" 3uru& 0oa%/e > !e"u"0$ u&u . !a'#e ,e a0eea. %ar*e <1 !. 1).@1S>. Se 1a0e #a",a3area 0 r0u&ar(> 0u 1a.(> a 'e'#ru&u "1er or . a *ora0e&u > %re0u' . 1 2a ea % 0 oare&or.

c) im"!i#izarea n C nd femuru# este fracturat n apr"pierea fracturi#e $enunc&iu#ui' e,ist peric"#u# ca vase#e (i nervii e,tremitii imp"rtani ce trec prin spate#e "su#ui (pac&etu# inferi"are a vascu#ar nerv"s p"% p#iteu) s fie c"mprimate' femuru#ui nepate sau sf (iate) Aceste fracturi se im"!i#izeaz cu " sin$ur ate# p"steri"ar) Se ap#ic " ate# #un$ p"steri"ar' care se ntinde de Ia !azin p n #a ta#p) Ate#e#e mai scurte s nt ineficiente) InainLe de fi,area ate#ei cu #e$turi' se va intr"duce vat su! ate# #a captu# pr",ima)' spre a% nu #eza pri#e m"i (i se va verifica p"ziia Imobilizarea Im"!i#izarea articu#aiei $enunc&iu#ui se face cu genunc.iului a.ut"ru# unei ae#e $&ipsate sau cu un a#t materia# ri$id' care se ap#ic de #a rdcina c"apsei' respectiv p#iu# fesier p n #a $#ezn) Ate#a se a(az pe fata p"steri"ar a mem!ru#ui inferi"r)

L) Im"!i#izarea n fracturi#e "ase#"r $am!ei H cu " sin$ur ate#a H im"!i#izarea cu d"ua ae#e t

Im"!i#izarea de ur$en se e,ecut cu " ate# p"ste% ri"ar' care se ntinde de #a .umtatea c"apsei sau de #a p#ic fesier spre partea dista# p n #a v rfu# de$ete#"r) Se ms"ar pe mem!ru# inferi"r snt"s #un$imea necesar pentru ate# de #a .umtatea c"apsei sau de #a p#ic fesier p n #a ta#p (inc#usiv #un$imea #a!ei pici"ru#ui)) Se pre$te(te ate#a) In cazul atelei ;ramer, e9tremitatea distal
se %ndoaie la Y07 la ni#elul clc%iului "msur%nd distana pe membrul sntos$, pentru ca atela s cuprind clc%iul &i talpa piciorului p%n la degete. Eorma curburii clc%iului se modeleaz spri<inind atela pe genunc.i. -e asemenea, la e9tremitatea cealalt a atelei, marginile se %ndoaie foarteO puin %n afar, spre a nu apsa esuturile moi. %n cazul atelei g.ipsate modelarea se poate face %n momentul aplicrii atelei.

Un a.ut"r spri.in cu !# ndee mem!ru# inferi"r' fi, nda " m n #a nive#u# $r"pii p"p#itee' iar un a#t a.ut"r menine $am!a n a,' apuc nd pici"ru# !"#navu#ui) Se ap#ic ate#a p"steri"r' av nd $ri. s nu e,ercite c"mpresiune pe c#c i (denive#area ate#ei pentru #"cu# c#c iu#ui s fie c"respunzt"are)) -entru pr"te.are' se a(az un strat $r"s de vat #a c#c i' precum (i #a c"aps' su! captu# pr",ima# a# ate#ei) Se va avea $ri. ca #a!a pici"ru#ui s fie a(ezat de #a nceput n un$&i drept fa de $am!) La c"aps' $enunc&i (i $am!' nf(area se face circu#ar' Ia $#ezn n f"rm de spic) In cazu# ate#ei $&ipsate' nf(area pe mem!ru# fracturat se p"ate face fie cu fa( uscat' fie cu ). Imobilizarea In cazu# fracturi#"r p"riunii inferi"are a ti!iei (i per"neu#ui' n ent"rse#e' #u,aii#e $#eznei (ti!i"% %n fracturile0 tarsiene)' ca (i n fracturi#e (i #u,aii#e "ase#"r "ase#"r $#eznei' "ase#"r pici"ru#ui pici"ru#ui (tarsi% ene%metatarsiene) im"!i#izarea (cu 0 singur atel$ se face cu " ate# (Cramer sau $&ipsat) p"steri"ar' care se ntinde de #a $r"apa p"p#itee p n #a v rfu# de$ete#"r) .ehnica imobilizrii este similar cu cea a imobilizrii

H Im"!i#izarea cu d 2 aele mai lungi, egale, care s se %ntind de la genunc.i p%n la clc%i1 o o a treia atel scurt, lungimea tlpii piciorului. O a#e#e Acestea se cptu(esc cu vat' care se fi,eaz cu i* ture circu#are de fa() Ce#e d"u ae#e #un$i se ap#ic pe pri#e #atera#e a#e $am!ei de su! $enunc&i p n #a c#c i) -entru a pr"te.a pr"eminene#e "s"ase a#e $#eznei se ap#ic su! ate# n acest #"c' straturi de vat) Ce#e d"u ae#e se fi,eaz cu d"u #e$turi circu#are) A treia ate#a se ap#ic pe ta#pa pici"ru#ui (i se fi,eaz pe a#e#e#e #atera#e cu " c&in$ de p nz sau ture de fa( trecute n 8 "fig. 12.Y2$. nf(urarea se e,ecut peste aceste #e$turi cuprinz nd at t $am!a (prin ture de fa( circu#are)' c t (i pici"ru# prin ture de fa( n 78: sau
%n spic.

3) Imobilizarea oaselor
degetelor piciorului

5r P5 2 <ig. 8$.H$ Imobilizarea frac, rr';<a++r :6 turii oaselor gleznei Im"!i#izarea "ase#"r de$ete#"r (fa#an$e#"r) pici"ru#ui (fracturi' ent"rse' #u,aii) se face #u nd drept ate# de spri.in de$ete#e snt"ase vecine) Intre de$etu# !"#nav (i unu# din de$ete#e snt"ase vecine se intr"duce " c"mpres mic de tif"n) Ce#e d"u de$ete se a#ipesc (i se nf("ar circu#ar cu a.ut"ru# unei !enzi de #euc"p#ast mai #un$i' ncep nd de #a v rfu# de$ete#"r' pentru ca s se termine ncruci(indu%se pe faa d"rsa# a pici"% ru#ui' deasupra rdcinii de$ete#"r (fi$) ;4)9O)) Leuc"p#astu# se desface n fiecare sear pentru a se putea sp#a pict"ru# (i se reap#ic n ace#a(i m"d) Im"!i#izarea se menine ;L zi#e) 3bser*aii0 *racturi#e u#timei fa#an$e nu necesit

. -- ....

I I If /b .

; ' Aig. 5*.E4 Imobili, 1 8 zarea degetelor picioru, Iq W I Aig. 5*.EJ Imobilizarea primei Q &i celei de a doua falange &i %n
g.eata g.ipsat

" c nd rea,area mem!ru#ui nu se p"ate "!ine prin traciuni !# nde' este prefera!i# ca im"!i#izarea de ur$en s se e,ecute pstr ndu% se p"ziia an"rma# pr"v"cat de accident' a(a cum se nt mp# n #u,aii#e ("#du#ui' umru#ui sau c"tu#uiK [ nf(area s nu fie prea str ns' pentru a nu st n.eni circu#aia)

12.12.4.*. &mobilizarea provizorie n fracturile sternului i coastelor -rimu# a.ut"r n fracturi#e c"sta#e simp#e nu urmre(te im"!i#izarea' ci "!inerea unei ana#$ezii (a#$"ca#min' infi#traie cu ,i#in ; : a nervi#"r interc"sta#i n f"care#e de fractur)) In fracturi#e c"sta#e (i a#e sternu#ui im"!i#izarea cu !anda.e circumt"racice este inuti# (i c&iar c"ntraindicat' de"arece accentueaz durerea' .eneaz e,pansiunea p#m nu#ui snt"s (i deci respiraia' iar dac 1e$tura este str ns' p"ate c&iar s ndrepte v rfu# ascuit a# c"astei fracturate ctre p#eur' pe care " p"ate nepa) 1. Imobilizarea J m"da#itate de im"!i#izare a fracturi#"r sterna#e cu dep#asri mari (i care u(ureaz mu#t respiraia %n fracturi este fi,area umeri#"r traumatizatu#ui de " sternale cu deplasri mari se ndur a(ezat pe suprafaa p"steri"ar a trunc&iu#ui (i cu a.ut"ru# ine#e#"r fcute din vat Xm!rcat n fa(' a(ezate pe umr (fi$) ;4)95)) A"#ete#e c"sta#e m"!i#e v"r fi im"!i#izate (de ur$en) prin c"mpresiune manua#' ap"i prin nfundarea cu fe(i ru#ate' sau cu " pern de vat sau de tif"n) . elinic0 H n dreptu# v"#etu#ui m"!i# se ap#ic " pernia OL H Ur$ene#e medie"%c&irur$icaie H cd) ,"i O39%

Fig. 12.:5 I'o# & zarea 1ra0*ur &or /*er"a&e 0u B"- 1u",are> 0u a3u*oru& u"e /0B",ur a.eza*( %e %ar*ea %o/*er oar( a *ru"0$ u&u Pe/*e %er" -( /au %e/*e 1e. e ru&a*e /e a%& 0( a%o 1 . %ara&e&e ,e &eu0o%&a/*> 0are 0u%r ", "u'a $e' *ora0e&e ,e a0eea. %ar*e> / *ua*e B" , re0- e a"*ero-%o/*er oar(> /u%ra%u/e 0a . rur &e ,e - !&( %e a0o%er . <B"* "/e ,e a /*er" &a 0o&oa"a Cer*e#ra&(). B" & %/a &eu0o%&a/*u&u /e %oa*e %ro0e,a ,e"* 0 0u 1e. ,e * 1o" & % *e 0u 'a/* /o&. I'o# & zarea Co&e*u&u /e o#- "e cel mai sirnplu prin aezarea bolnavului pe hemitoracele instabil $cu volet#. 3n felul
acesta, hemitoracele sntos nu este comprimat, poate s respire liber i s se expansioneze n exces pentru a compensa funcia de/ ficitar a plmnului coninut de hemitoracele bolnav.

Im"!i#izarea pr"viz"rie n fracturi#e de "m"p#at *racturi#e de "m"p#at fr dep#asare se im"!i#izeaz c"nf"rm te&nicii 0esau#t sau cu p nz dreptun$&iu#ar (vezi im"!i#izarea umru#ui)) Im"!i#izarea n fracturi#e c#avicu#ei In fracturi#e c#avicu#a re cu dep#asare6 !"#navu# se prezint #a medic spri.i% nindu%(i c"tu# mem!ru#ui traumatizat (i cu $ tu# ap#ecat n aceea(i parte ntri" atitudine umi#) Umru# !"#navu#ui este czut n ."s (i nainte) Im"!i#izarea de ur$en p"ate fi fcut prin te&nici diferite) Astfe# s nt descriseK " im"!i#izarea prin te&nica 0esLu#s< " im"!i#izarea cu p nz dreptun$&iu#ar (vezi im"!i#izarea umru#ui)' o imobilizarea prin te.nica inelelor
ine9tensibi%e o imobilizri cu 8opturiN de fa&, o metoda 8camerei de biciclet:,

" #a c"pi#u# mic fi,area mem!ru#ui supsr!r de partea !"#nav rsucit #a spate#e traumatizatu#ui' o
imobilizare cu un batic triung.iular.

imobilizarea prin tehnica inelelor incxtensibile

I"e&e&e /e 0o"1e0- o"eaz( , "*r-u" 0o&a0 ,e Ca*( 0u o !ro/ 'e ,e a%ro2 'a* C 7I '' , a'e*ru. I"e&e&e %rea /u#- r %o* &eza %(r- &e 'o . Pe/*e 0o&a0u& ,e Ca*( /e *ra! &a e2*er or 0B*eCa *ure 0 r0u&are ,e 1a.( <1 !. 1).@;). 3nelele trebuie s aib dimensiunea umerilor $msurarea inelelor se face pe umrul sntos#. <ac snt prea largi i ajung 3a la spate n contact direct unul cu altul, nu asigur extensia suficient. Ce&e ,ou( "e&e /e *re0 %e/*e u'(r . %e /u# a2 &e . /e &ea!( &a /%a*e u"u& ,e 0e&(&a&*> 0u u" *u# e&a/* 0 ,e 0au0 u0. I"e&e&e /B"* 0ore0* e2e0u*a*e ,a0a ,u%( a%& 0area /u# *e"/ u"e a *u#u&u ,e 0au0 u0> r('B" , /*a"-a*e u"u& ,e 0e&(&a&* %e o , /*a"-( ,e a%ro2 'a* C 7=: ,e!e*e. *ceast legtur se consolideaz apoi cu alt tub de cauciuc la o centur prins n jurul mijlocului bolnavului $fig. &2.'6 a,b#. 3ntre tegument i cele dou tuburi de cauciuc trebuie s fie puse mai multe straturi de tifon, n scopul menajrii tegumentului, fa de eventualele iritaii de contact.

a b Fig. 12.:4 onfecio/ )ig. /&.-1 + 3mobilizarea fracturilor claviculei" a# tehnica "area "e&e&or , " 0o&a0 "e&e&or e2*e"/ # &eD #) "e&e&e /e &ea!( Ia /%a*e ,e Ca*(
imobilizarea cu Eopturi de faR

3n timp ce dou ajutoare trag umerii bolnavului napoi, se aplic pe faa posterioar a trunchiului Eopturi de faR. <esfurnd o la n jurul fiecrui umr astfel nct ncruciarea feit s se fac ntre omoplai, se obin nite ture sub forma cifrei 8, culcat orizontal $fig. &2.'(#. Crebuie trase
mai multe asemenea ture, pentru ca n momentul traciunii s nu jeneze mai ales n regiunea axilelor.

In #"c de 7"pturi de fa(S im"!i#izarea p"ate i "!inut cu a.ut"ru# camerei de !icic#et rsucit n ace#a(i fe#' su! f"rma cifrei P) 0up intr"ducerea camerei de !icic#et pe un umr' se ncruci(eaz ramuri#e #a spate (i se trece peste ce##a#t umr' fc nd " !uc# deasupra umru#ui (fi$) ;4)99)) Poz - a B" 0are *re#u e /( /e e2er0 *e 'o# & zarea %roC zor e e/*e 0u 0o&u& ,e %ar*ea #o&"aC(> imobilizarea cu B'% "/ 0(*re /%a*e . B" /u/. batic triunghiular Se a.az( B" a2 &( u" /u& 'oa&e ,e 1a.(. I"*re 'e'#ru& /u%er or ,e %ar*ea #o&"aC( . *ora0e /e *re0e baticul, triunghiular cu coliiD vrfului spre col
Imobilizarea cu camer de biciclet

Fig. 12.:? + 3mobilizarea ,lg+ /&.-- 3mobilizarea cu )ig. /&./00 + 3mobilizarea cu Eopturi n laJK
batic triunghiular

camer de biciclet cu

Co&-u& /u%er or a& #a* 0u&u /e *re0e %e/*e u'(ru& /("(*o/> 0o&-u& "1er or a& #a* 0u&u B"1(.oar( %e , "a "*e a"*e#ra-u& . 0o*u& . e/*e *re0u* %r " a2 &( &a /%a*e . B" /u/. Ce&e ,ou( 0o&-ur /e &ea!( &a 0ea1a #o&"aCu&u . A& *re &ea 0o&- a& #a* 0u&u <CBr1u&) /e B",oa e %e/*e 0o* . /e 1 2eaz( 0u u" a0 ,e / !ura"-( <1 !.
12.100#. n acest fel cotul este proiectat n sus i napoi.

/tenie, %n situaia %n care fractura este desc.is, imobilizarea se e9ecut %n acela&i fel, %ns, dup ce am fcut
.emostaza pro#izorie, toaleta &i pansamentul plgii, folosind te.nicile amintite la capitolele corespunztoare.

UR>E+ELE 0AT=RATE A>E+IL=R *IDICI l CHIMICI ARSURILE Arsura este " !"a# c&irur$ica# a ntre$u#ui "r$anism' determinat direct de amp#"area suprafeei' pr"funzimii (i m"du# de ev"#uie a #eziunii #"ca#e) 2"a#a are " desf(urare dinamic' stadia#' ntrunind sindroame ma8ore ca 0 des.idratare, .ipo9ie, anemie, dismetabolism, to9emie, infecie, denutriie.&i
prbu&ire imunitar. %n funcie de agentul traumatic care le,a pro#ocat, arsurile pot fi clasificate %n0 c arsuri prin cldur sau termice "lic.ide fierbini, gaze sau #apori supra%nclzii, corpuri solide incandescente, flacr, radiaie termic$, o arsuri chimice "acizi, baze, unele sruri minerale$, o arsuri date de flama electric.

1XO););) Arsuri termice] Atunci c nd se apreciaz $ravitatea unei arsuri' se ine seama de d"i parametri6 ntinderea n suprafa (i $radu# de pr"funzime a# acesteia) 4radele arsurilor n funcie de profunzimea arsurii -in punctul de #edere al profunzimii, arsurile se clasific %n
patru grade, fiecare din aceste grade a#%nd semne caracteristice0
5

o Zradul & eritem, edem, .ipertermie, usturime.

" Zradul && flictena Halb[ cu coninut serocitrin, limpede, transparent, eritem accentuat, edem. k Zradul &&& flictena 8roieQ5 cu coninut sang#inolent tulbure. [ Zradul &. escar dermic total, cu epiderm &i derm distruse %n totalitate, carboniz%nd musculatura &i c.iar #asele.
;uloarea escarei #ariaz de la alb la negru,, %n raport cu gradul de temperatur.

Hd #lasificarea arsurilor n funcie de ntinderea lor n suprafa -entru a putea face ca#cu#u# suprafeei arse' e,ist ta!e#e de ca#cu#'

n care se specific pentru fiecare se$ment de c"rp pr"centu# acestuia fa de suprafaa t"ta# a c"rpu#ui) Cun"sc nd c suprafaa unei pa#me reprezint circa ;:' p"t i ca#cu#ate din "c&i' cu apr",imaie' pr"p"rii#e #eziunii) Un pr"cedeu apr",imativc

dar mai e,act' este 7re$u#a #ui 9S (sc&ema de ca#cu# a #ui A) 2) ea#ace)' care se !azeaz pe faptu# c t"ate pri#e c"rpu#ui p"t fi eva#uate prin cifra 9 sau mu#tip#i ai acesteia (fi$) ;4);J;)) Astfe#6 multiplu de 2 ai %ui Y adic 1(% " capu# (i $ tu# nsumeaz circa 9:' e fiecare mem!ru t"racic circa 9:' fiecare membru p el #in circa 1(%, o trunc.iul anterior circa 1(%, [ trunc&iu# p"steri"r circa ;P: Eva#uarea c t mai precis a suprafeei arse are " mare imp"rtan) Se c"nsider c #eziuni#e' ncep nd de #a suprafaa de 5:' antreneaz t"ate ce#e#a#te "r$ane (este deci " !"a# $enera#)' iar arsuri#e care dep(esc ;5: s nt $enerat"are de ("c) -r"$n"sticu# unei arsuri care dep(e(te OJ: este rezervat) In funcie de mrimea suprafeei (i de pr"funzimea arsurii se p"ate ca#cu#a pr"$n"sticu# vita# a# !"#navu#ui' 7inde,u# pr"$n"sticV (I)-))) Inde,u# pr"$n"stic se ca#cu#eaz nmu#ind suprafaa ars cu $radu# de pr"funzime) 0e e,emp#u6 4J: arsuri $r) '& NX 20. 2 0P 40 I.=. 4J: arsuri $r) III N 4J) O MN 3J I)-) 4J: arsuri $r) IA hN 4J) L N PJ I)-) ;PJ va#"area $#"!a# a I)-) +e consider c orice arsur de gr. II sau III care dep&e&te 1)% din suprafaa corpului adultului &i )% din cea a copilului, trebuie s beneficieze de o asisten medical imediat &i complet, pentru a pre%nt%mpina constituirea &ocului. -e #"turi statistice mari au f"st determinate #imite#e va#"rice a#e indice#ui pr"$n"stic (numai #a adu#i tineri' snt"(i' fr tare)) - n #a I)-) LJ cu tratament #"ca# c"rectM arsura ev"#ueaz fr determinri $enera#e (i fr c"mp#icaii (arsuri "!i(nuite)) -este I)-) 3J arsuri#e au risc vita#' necesit tratament $enera# ener$ic' a#turi de tratament #"ca# c"rect) La aceste cate$"rii de arsuri' ev"#uii#e c"mp#icate s nt frecvente) In aprecierea $ravitii arsuri#"r se ine seama (i de v rst' se,' tare "r$anice (dia!et' arterit' insuficien &epatic' cardiac etc))K #"ca#izare (s nt mai $rave arsuri#e capu#ui' $ tu#ui' "r$ane#"r $enita#e)) Stadii ev"#utive n ev"#uia unui ars se "!serv patru etape' care difer de #a in%divid #a individ (i nu p"t fi strict de#imitate) [ Stadiul &0 primele * zile. 2ste perioada &ocului postcombustional &i se caracterizeaz Fig. 12.101. !chema de
calcul a suprafeei arse, con/ form regulii cifrei ' a iui 1., RYallace

prin mari dislocri .idroelectrolitice, poate s apar sindromul de des.idratare ".ipo#olemie, edem,

iiip",ie' "#i$"anurie)' se p"ate adu$a sindr"mu# di$estiv (vrsturi' &em"ra$ii)' care v"r a$rava &ip",ia' anemia' "#i$"anuria) J &tadiul II, primele * sptm%ni "%ntre zilele 4 &i 21$. Ev"#uia este diferit n funcie de ntinderea (i pr"funzimea arsurii) -entru arsuri#e severe e,ist " peri"ad critic determinat de c"mp#icaii#e mcare p"t surveni' n specia# invazia micr"!ian (i t",emic' ce p"t s duc #a septicemie sau ("c t",ic (i septic) fAceast peri"ad se nume(te (i t",ic%infeci"asa) -"t s apar c"mp#icaii $rave &epatice' di$estive (i#eus (i &em"ra$ie)' tr"m!"% em!"#ice' insuficient rena# acut' care p"ate fi ireversi!i#) -"t s apar c"mp#icaii prin $re(e#i de tratament (edem pu#m"nar acut prin supra ncrcare #ic&idan) sindrom
t

.emoragie.

Starea !"#navu#ui p"ate ev"#ua fav"ra!i#' nc t #a sf r(itu# acestui stadiu !"#navu# are vindecate #eziuni#e de$r) I (i II' iar arsuri#e $r) III cu escare#e t"ta# e#iminata sau n curs de e#iminare) J &tadiul III primele 2 luni "%ntre zilele 22 &i $. 2ste perioada %n care &ansele ,de #indecare cresc 1 din punct de
#edere c.irurgical se pot aplica grefe "p erioada c.irurgical$.

" StadQul &.. Fa bolna#ii corect tratai e0.i#aleaz cu con#alescena. In cazul bolna#ilor ar&i, care nu au beneficiat de
tratament corect &i precoce, persistena plgilor granulare %ntinse spoliaz organismul, epuiz%ndu,i rezer#ele biologice. +e instaleaz astfel tabloul clinic al &ocului cronic. Un organism aflat %n aceast situaie biologic precar este decompensat ire#ersibil la agresiuni minore, datorit absenei rezer#elor funcionale %n toate sistemele &i organele.

n$ri.iri#e a"rdi#e !"#navi#"r ari -rime#e n$ri.iri tre!uie ac"rdate #a #"cu# accidentu#ui (i cu caracter de ur$en) /. =rimul a<utor la locul accidentului 1. +coaterea #icti, -ega<area #ictimei din focar trebuie fcut rapid. mei de sub in, 2"#navu# care este cuprins de f#acr tre!uie nve#it imediat ntr%" ptur' fluena agentu, lui #ulnerant p#apum' &ain $r"as (din esturi neinf#ama!i#e) pentru a stin$e f"cu#) 0up stin$erea f#cri#"r' !"#navu# se dez!rac (i se nve#e(te ntr%un cear(af curat) Hd 2"#navu# ars cu #ic&ide fier!ini' de asemenea' se dez!rac imediat (i se nve#e(te ntr%un cear(af curat) Ateniei %n cazul arsului cuprins de flcri, se acioneaz imediat, imobiliz%ndu,1, pentru c accidentatul fuge
cuprins de panic &i flacra se %ntee&te. +tingerea flcrii prin rostogolire prin nisip, pe pm%nt, prin stropire cu ap este interzis "agra#eaz e#oluia ulterioar$.

4) Ac"rdarea pri% mu#ui a.ut"r n funcie de starea !"#navu#ui

Resuscitarea cardi"respirat"rie' dac este nev"ie' prin met"de#e cun"scute) Lini(tirea !"#navu#ui (i ca#marea durerii (In arsuri#e n care durerea este mare se administreaz " fi"# de r"mer$an p#us " fi"# a#$"ca#min sau " fi"# de mia#$in' d"#antin sau f"rtra# administrate i)v) In #ipsa acest"ra' se p"ate administra a#$"ca#min in.ecta!i# sau per"rai) Se n"teaz ce s%a administrat' "ra (i data accidentrii) n arsuri#e de $r) I cu suprafa mic este suficient ca pie#ea nr"(it s fie !adi."nat cu a#c""# du!#u rafinat) n $enera# nu este nev"ie de pansament) /tenie I [ +u se ndeprteaz &aine#e de pe !"#nav (aciunea este ("c"$en) dec t dac manevra se p"ate face cu u(urin) *ac e,cepie !"#navii cu arsuri c&imice sau #en.eria din materia# p#astic care c"ntinu s ard' precum (i ar(ii cu #ic&ide *. 2#acuarea 1 Transp"rtu# rapid #a spita# n serviciu# c&irur$ica# are mare imp"rtan (i se face cu ce# mai rapid #ictimei mi.#"c disp"ni!i#) Senzaia de sete se va ca#ma prin umezirea $urii' dar nu se v"r administra #ic&ide per"rai' de"arece supra ncrcarea di$estiv e,pune #a vrsturi) In cazu# c s%ar impune " perfuzie (i nu se p"ate insta#a' ce#ui ars i se d s !ea ap srat sau ceai) La arsuri peste ;JH;5:' c nd transp"rtu# victi% mei se face cu 7sa#vareaV (i este prevzut s dure#e mai mu#t de " "r' se m"nteaz " perfuzie cu s"#uie de $#uc"z 5: sau ser fizi"#"$ic) nainte de insta#area perfuziei se rec"#teaz s n$e pentru determinarea $rupei san$vine) n timpu# transp"rtu#ui !"#navu# va fi suprave$&eat permanent (i se administreaz ;) C"m!aterea durerii (i dH 0ac nu s%au administrat sedative sau dac acestea mai s nt necesare' v"r fi administrate di#auden% atr"pin' mia#$in' sau f"rtra# i)v) #a !"#navu# cu#cat) H Se va administra A)T)-)A) J'5 m# (i ser 2. =regtirea 2"#navu# va fi dez!rcat (su! ana#$etic i)v)) (i va fi m!iat (prefera!i# !aia n cad)) Suprafee#e bolna#ului pentru toaleta de te$ument nears se spa# cu spun sau deter$ent local primar medica#) Imediat dup !aie' !"#navu# nve#it n cear(af steri# se transp"rt n sa#a de "peraii aseptice'
pr"fi#a,ia antitetanic (#a camera de $ard)

*. ?nestezie general

4. >oaleta primar

2"#navu# este a(ezat pe masa de "peraii (i i se administreaz ",i$en) Se punci"neaz vena cea mai mic (i mai dista# accesi!i# (i se rec"#teaz pr"!e de s n$e (&em"$ram' $rup san$vin' (i R&)' &emat"crit' uree san$vin' $iicenie' pr"!e &epatice' R)A)' i"n"$ram seric)) C nd este cazu#' se rec"#teaz s n$e pentru determinarea a#c""#emiei) Hd 0up rec"#tarea pr"!e#"r de #a!"rat"r' #a indicaia medicu#ui' s"ra medica# insta#eaz " perfuzie de $#uc"z 5:) /edicu# (i cadru# mediu' ec&ipai cu ec&ipament steri# (&a#at' mnu(i' !"net' masc)' ncep t"a#eta primar) Se spa# suprafaa ars cu !r"m"cet #QI , cu ser
00

fiziologic sau ap steril &i soluie steril de spun p%n la %ndeprtarea complet a corpilor strini de pe plag.

0up aceasta medicu# e,ecut t"a#eta c&irur$ica#' ndeprteaz f#ictene#e (sparte sau nesparte) (i c"ninutu# #"r' precum (i te$umentu# sau restu# esuturi#"r arse) Se sc&im! prima perec&e de mnu(i) 0up ndeprtarea f#ictene#"r sau a sface#e#"r se face " !adi."nare cu a#c""# de UJH9J $rade) 5) Ap#icarea pansamentu#ui nainte de a pansa se apreciaz ntinderea (i pr"% funzimea (i se estimeaz I)-) Se ap#ic pansamentu# uscat) steril, dep&ind pe zone
nearse circa 10 cm distan. 2ste recomandabil s se foloseasc numai comprese foarte mari "*04*0$.

Hd -este pansament se tra$ cu atenie fe(i H i


acestea sterile.

. Instalarea sondei #ezicale de(i fr risc vita#' se insta#eaz t"tu(i s"nda ve% zica# (^ demeure) pentru urmrirea diurezei "Q demeure$ "rare) dH 2"#navii s nt transp"rtai n sa#"n rezervat' ferit de infecii de vecintate' unde s"ra urmre(te starea !"#navu#ui p n #a trezire (i n c"ntinuare) 3bser*aiei -entru !"#navii fr risc vita# tratamentu#

/tenie W [ 0ac se pr"cedeaz n c"ndiii#e artate' e,ist mari (anse ca p#$i#e s nu se infecteze) Este suficient ca une#e z"ne de arsuri s fie tratate cu neatenie (i s supureze' pentru ca ap"i' cu t"ate ef"rturi#e depuse' t"ate ce#e#a#te z"ne s se infecteze (i s supureze) [ C nd se "!serv semne de infecie #"ca# (secreie ser"%puru#ent' &a#"u c"n$estiv H La !"#navii #a care se cu estimeaz I)-) peste ;5'

6. %ngri<irile generale &i supra#eg.erea bolna#ului "cu risc #ital$

Temperatura ncperii tre!uie s fie n .ur de 4LQC (i eventua# s e,iste surse care s mreasc #a nev"ie temperatura #"ca#) -atu# tre!uie s fie c"nf"rta!i# (i va fi pre$tit cu un cear(af steri#' peste care se pun mu(ama (i a#ez' t"t steri#e) Arsu# cu risc vita# este insta#at #a pat cu perfuzie intraven"as din sa#a de "peraie (i cu s"nd vezicaf 7^ demeureV) -rintr%" s"nd naz"farin$ian se asi$ur ",i$en"% terapia n ritm de L ; Iminut) n cazu# !"#navi#"r emfizemat"(i' ",i$enu# se administreaz cu intermiten (dup 4J de minute de administrare se face " pauz de ;J

S) Reec&i#i!rarea S"ra medica# va administra prin perfuzie canti% &idr"e#ectr"% #itic tatea de #ic&ide care este ca#cu#at de medic n (i A"iemic funcie de $reutatea !"#navu#ui (i suprafaa ars' f"#"sind urmt"area f"rmu#6 >r) c"rp) S) 2.2,) P total lic.ide (4'5 fiind indice#e $radu#ui de arsur' arsura fiind #eziune de v"#um' suprafa "ri pr"funzime)) 0e e,emp#u 6 un !"#nav de UJ ?$' cu " suprafa ars de LJ: va primi n 4L de "re 6 UJ%LJ%4'5 MN U JJJ m# s"#uie' din care ;I4 macr"m"#ecu#ar (nu #ipse(te s n$e#e inte$ra#) (i ;I4 micr"m"#ecu#ar) =rientativ' ritmu# administrrii n prime#e 4L de "re se p#anific astfe#' nc t n prime#e "re !"#navu# s primeasc 5J: din cantitatea $#"!a# ca#cu#at (i ap"i 45: n urmt"are#e 4 peri"ade de P "re) /teniei ;antitile de lic.id care trebuie administrate
pot #aria %n funcie de e#oluia clinic, de e9amenele de laborator. ;riteriul direct de apreciere a cantitilor real necesare, este criteriul diurezei.

Y. ?sigurarea medicaie%

0iureza tre!uie s fie n .ur de 5J m#I"r) T"cmai [ Sora medical pregte&te &i administreaz medi, [ Este interzis #a ar(i cu risc vita# "rice administrare per"ra#) 0e asemenea nu se &idrateaz' nu se a#imenteaz !"#navu# pe $ur' pentru a se evita c"mp#icaii#e (i#eus' &em"ra$ie' vrsturi))

camentul prescris "anticoagulante P .eparin, #itamine ;, D9, D2, D , toni cardiace, trasGlol &i antibiotice$.

10. Urmrirea [ Urmre(te starea $enera#' c"#"raia feei' &i %ngri<irea ge, T)A)' pu#su#' respiraia' temperatura' semne#e neral %n ziua a specifice a#e un"r eventua#e c"mp#icaii) *"arte imp"rtant este urmrirea diurezei orare (i !i#anu# &idric) " Il,a &i a IU,a
Se menin interdicii#e' inc#usiv ce#e a#imentare' d Ae$&eaz asupra respectrii msuri#"r de steri#izare (i asepsie n t"ate man"pere#e pe care #e face (curM irea s"ndei vezica#e' manipu#area perfuziei))

=ri de c te "ri se apreciaz necesar' pansamente#e se v"r face su! mia#$in' f"rtra# sau anestezie $enera#) \ =ansamentul se sc.imb a 2,a &i a *,a zi, lu%ndu,se < toate msurile de asepsie necesare. +e %ndeprteaz < tot p%n la ultima compres &i se %nlocuie&te cu un [ pansament uscat sau %mbibat %n soluie de clora, < min 2% 4% , %n funcie de
0 0

II. >ratamentul local

aspectul plgii de arsur.

0ac e,sudaia este ne$#i.a!i# (i dac e,ist c"ndiii de micr"mediu spita#icesc' se p"ate trece #a tratament #"ca# desc&is6 e,punerea #a aer a p#$i#"r (de "!icei Ia nceput paria#' a unui sin$ur se$ment)' urmrindu%se uscarea #"r) *"arte eficace este pu#verizarea cu !i",iterac"r (",ic"rt) (i un$uent de su#fami#"n) Un mi.#"c de tratament # c"nstituie !aia arsu#ui cu diferii deter$eni' care se face n insta#aii specia#e (atenie #a temperatura apei)) 0up !aie p#$i#e v"r fi ac"perite cu pansament steri# (i fe(i steri#e) In une#e cazuri de escare' sin$uru# un$uent care se c"nsider eficient este su#fami#"nu#) Atenie! !u se tu&e&te, nu se strnut &i nu se #orbe&te deasupra plgii', pericol de a declana o infecie. #ste
obligatorie purtarea mtii.

A O%a zi de tratament nc&eie 7peri"ada de ("c

u "primul stadiu$. Fa sf%r&itul acestui stadiu cu e#oluie fa#orabil, bolna#ul ars trebuie s aib diureza restabilit, starea general a bolna#ului &i probele de laborator se apropie de limite normale. Kbiecti#ele de tratament dup aceast perioad s%nt %ndreptate spre pre#enirea complicaiilor. -aca p%n la I.=. 40 arsurile e#olueaz de obicei necomplicate, dnp aceast #aloare prognostic inter#in complicaiile, care s%nt datorate bolii de baz &i nerespectrii normelor tratamentului corect "de ctre medic &i sora medical$.

ELECTR=CUTAREA % A>RESIU+E ELECTRICE A$resiunea e#ectric este urmat de manifestri #"ca#e (i de manifestri siste% m#ce (i presupune trecerea nemi.#"cit a curentu#ui e#ectric prin esuturi) L"cu# de ptrundere (i ie(ire a curentu#ui e#ectric s nt t"tdeauna ns"ite de #eziuni specifice) Astfe#' #a #"cu# de intrare denumit (i marc de intrare se c"nstat de "!icei " escar (r"fund de ntindere mic' n timp ce #a #"cu# de ie(ire a curentu#ui e#ectric p"t fi veute #eziuni tisu#are e,tinse) >ravitatea #eziuni#"r pr"duse este n funcie de6 intensitatea curentu#ui' ten% sienea' rezistenta pe care " "pune te$umentu# (rezistenta este mic Ia umiditate)M ^e natura curentu#ui (c"ntinuu sau a#ternativ))

Curentu# a#ternativ este mai pericu#"s' d #eziuni mai $rave' #eziuni#e put nd a.un$e p n #a car!"nizri $enera#izate' iar tu#!urri#e funci"na#e p n #a st"p cardi"respirat"r) ;O)4);) /anifestri Arsura e#ectric) #"ca#e C"a$u#area intra vascu#ar) /i"zita necr"zant avascu#ar (deteri"rarea pr" teinei muscu#are)) 1*.2.2. n cazu# a$resiunii e#ectrice este e,trem de Aanifestrile imp"rtant (i ca#ea urmat de curentu# e#ectric' de"arece c"nsecine#e curentu#ui e#ectric asupra generale "r$ane#"r interne' n specia# asupra "r$ane#"r vita#e Hd creier (i inim H s nt n funcie de drumu# parcurs de acesta n "r$anism) Astfe#6 dac n acest parcurs intr "r$ane vita#e ca inima sau creieru#' e#ectr"cutarea este m"rta# K dac e#ectr"a$resiunea intereseaz numai centru# respirat"r' inima c"ntinu s funci"neze at t timp c t se asi$ur " ",i$enare c"respunzt"areK dac curentu# parcur$e n drumu# su m na st n$% pici"r st n$' intercepteaz inima' care H desincr"ni% zat n activitatea sa H sufer tu#!urri de ritm (i anume aritmii p n #a f"rma #"r cea mai $rav' fi!riiaie ventricu#ar ( n ma."ritatea cazuri#"r m"rta#) K e#ectr"cutarea p"ate fi urmat de 6 [ &emip#e$ie' [ atr"fie "ptic' e afazie' [ rinic&i de ("c' ca urmare a mi"$#"!inei e#i!erat din mase#e de mu(c&i (!#"ca. rena#)' [ #eziuni di$estive' necr"z pancreatic' u#cer de stresK une#e circuite' ca de e,emp#u m n%m n' 1*.2.*. H ntreruperea curentu#ui de #a ntrerupt"are ?titudinea de sau ndeprtarea firu#ui e#ectric) H ndeprtarea accidentatu#ui de su! aciunea urgen %n electrocutare curentu#ui) /tenie ; Ce# care ncearc s%# sa#veze va avea $ri. s nu se
e#ectr"cuteze e# nsu(i (nici"dat nu se apuc e#ectr"cutatu# de pri#e

+coaterea #ictimei de sub influenta curentului se poate efectua acion%nd de la distan cu o pr<in "par, sc%ndur, alte unelte de lemn sau plastic$ sau cu m%na prote<at de o .ain groas &i uscat sau de mnu&i de cauciuc. +e mai poate prinde #ictima de .aine sau de pr, sau cu o ptur a&ezat peste accidentat. Resuscitare cardi"respirat"rie (dac este nev"ie)6 respiraie $ur #a $ur' masa. cardiac) Hd Transp"rtu# #a spita# 6 se c"ntinu resuscitarea cardi"respirat"rie (i pe timpu# transp"rtu#ui cu a.ut"ru# aparate#"r simp#e' se administreaz ",i$en (dac este p"si!i#)) De reinut0 c%nd transportul imediat al #ictimei nu este posibil, #or fi administrate acesteia, pentru combaterea
&ocului, soluii saline )%, precum &i alcaline "bicarbonat de sodiu o lingur la 2)0 ml ceai$ de mai multe ori pe or.
\ %n spital

0ac ritmu# respirat"r nu se reia' se presupune " fi!ri#aie (i n acest caz se face6 [ defi!ri#are (cu defi!ri#at"ru# e#ectric)' [administrare intracardiac ;JH;5 m# s"#uie c#"% rur de ca#ciu ;J:' " pr"tezare respirat"rie (intu!aie "r"tra&ea#)) C"rectarea acid"zei se face cu s"#uie m"#ar de !icar!"nat de s"diu P'L: sau T@A/) -revenirea insuficienei rena#e acute (I)R)A)) cu manit"# ;J:) Refacerea masei circu#at"rii6 [ s"#uie c#"rurat iz"t"n' [ $#uc"z 5:' [ s"#uii macr"m"#ecu#are (de,tran sau marisan$)) Tratamentu# #"ca# a# #eziuni#"r (arsura)6 pansament (c&iar #a #"cu# accidentu#ui)) Atenie! #ste interzis tierea firelor electrice fr instrumente izolatoare. 0ac e,ist fire e#ectrice vzute #a s"#' v"r fi evacuate pers"ane#e din z"na pericu#"as) Curentu# e#ectric din fire#e rupte sau czute p"ate aci"na asupra pers"ane#"r din apr"piere prin intermediu# s"#u#ui umed' a apei sau a un"r meta#e) +u se recur$e #a ac"perirea cu sau n$r"parea n pm nt a accidentatu#ui (duce #a nt rzierea ac"rdrii primu#ui a.ut"r)) Tratamentu# #"ca# a# #eziuni#"r se va face cu mu#t atenie' pentru c arsuri#e au ev"#uie nefav"ra!i#) A#te precizri" n e#ectr"cutri sau fu#$erri mai u("are (i cun"(tina pstrat se va administra6 e,travera# ;H4 ta!#ete (nu #a c"pii)'

diazepam ;J m$ (; fi"# sau ta!#et) cu r"# tranc&i#izant' dec"ntracturant) La c"pii d"za de diazepam este de J'4HJ'L m$ ?i#"c"rp) n situaii#e n care e#ectr"cutarea a avut #"c pe st #pi (i victima a czut ."s' n ac"rdarea primu#ui a.ut"r (atenie (i #a fire#e e#ectrice) se ine seama (i de p"si!i#itatea un"r fracturi (c&iar de c"#"an)' traumatisme craniene etc) K accidentatu# va fi transp"rtat cu im"!i#izarea pr"viz"rie c"respunzt"are) I+S=LAIA Ins"#aia este c"nsecina e,punerii pre#un$ite sau nec"ntr"#ate #a s"are) Survine prin aciunea direct a raze#"r s"#are asupra capu#ui nepr"te.at) Ins"#aia este urmat de d"u manifestri6 " ins"#aia pr"priu%zis (i [ sinc"pa ca#"ric) ;O)O);) Ins"#aia E,punerea de durat #a s"are determin " pr"priurzis c"n$estie a vase#"r menin$ea#e (i cere!ra#e' ns"it de edem cere!ra# (&ipertensiune intracranian' cu semne me% nin$iene) sau &em"ra$ii cere!ra#e) 2 ani5estri clinice, [ cefa#ee' amee#i' f"t"f"!ie' dureri a#e $#"!i#"r "cu#ari' c"n$estia feei' ne#ini(te' [ $reuri' vrsturi' inapetent) La scurt timp' #a aceste manifestri iniia#e se 6[ ri$iditateade cefei' 54.4.5.5. Irimul adau$ Sc"aterea !"#navu#ui su! inf#uena raze#"r s"#are) a8utor Cu#care Ia un #"c um!rit' !ine venti#at' cu capu# ridicat) dH Se ap#ic c"mprese reci pe cap sau c&iar " pun$ cu $&eaa nu numai pe frunte' ci pe t"at ca#"ta (a.ut Ia retr"cedarea edemu#ui cere!ra# n ins"#aie)) Se administreaz anta#$ice (i antif#"$istice6 aspi% rin' s"#uie de piran ; 2 sau piramidon, #it. ; 1 000
mg.

;43

n dispensare mai ndeprtate H p n #a venirea sa#vrii H #a indicaia medicu#ui se administreaz 6 diazepam ;J m$ sau p#e$"mazin 45 m$ (#a c"pii un sfert din d"z) #ent' intraven"s sau intramuscu#ar pentru prevenirea sau #ini(tirea c"nvu#sii#"rK &idratarea prin perfuzii6 glucoza )% sau ser fiziologic, ser Cinger, !icar!"nat de s"diu P'L: 5JH;JJ m# (care se adau$ n s"#uia de perfuzie)' de,tran sau marisan$ (5JJ m#) n caz de &ip"ten% siuneK n caz de c"#aps6 efedrina 45H5J m$ #ent intraven"s sau n perfuzie de $#uc"z 5:' &emisuccinat de &idr"c"rtiz"n 45JH5JJ m$ #ent intraven"s' ur$entarea transp"rtu#ui #a spita# unde se va face tratamentu# $enera# de6 c"m!atere a edemu#ui cere!ra# prin diurez f"rat cu manit"# ;H4 m$ ?i#"c"rp' as"ciat cu fur"sernid LH5 fi"#e (manit"#u# tre!uie administrat t"tdeauna cu fur"sernid)) C"m!aterea acid"zei' &ip"tensiunii' tu#!urri#"r &idr"e#ectr"#itice) Tratamentu# arsuri#"r) 0E>ERATURILE 0e$erturiie' aprute n cadru# &ip"termii#"r accidenta#e' s nt #eziuni #"ca#a dat"rite aciunii fri$u#ui sau zpezii asupra c"rpu#ui "menesc (i dat"rit in&i!iiei centri#"r term"re$#at"ri) *en"mene f"arte $rave de &ip"termie cu risc #eta# f"arte ridicat survin #a a#c""#ici) 0e$eraturi#e apar mai frecvent spre e,tremiti#e c"rpu#ui (m ini' pici"are)' ac"#" unde circu#aia este mai s#a!) Se insta#eaz mai frecvent #a pers"ane#e fr cun"(tin (int",icaii acute cs a#c""#' c"m)) S nt #eziuni de tip necr"tic cu rsunet $enera# determinat de temperatura nczut) ;O)L);) C#asificarea n rap"rt cu $ravitatea #eziuni#"r de$erturiie s nt degeraturi c#asificate n L $rade6 #"r o gradul I H eritem' u("r edem' prurit #"ca# f"arte o gradul II &i III H f#ictene (vezicu#e) cu c"ninut c#ar sau c nd se spar$' pun tn eviden un te$ument prinde (i &ip"dermu#' o gradul IB H $an$ren uscat (isc&emic))

pre#ent i# %naintea e9puner i la frig

curati#

%n dispensar sau spital

+ local

Interzicerea fumatului "care pro#oac #asocon, strucie$. !u se #a consuma alcool "e#entual cantiti foarte mici$. E,erciii de mi(care' e#ementu# ce# mai imp"rtant (pr"duce vas"di#ataie #"ca#)) Uti#izarea de m!rcminte (i nc#minte p"trivite' uscate) 2"#navu# va fi intr"dus ntr%un #"c adp"stit (dac e p"si!i#)) nc#zire dinuntru n afar prin administrare de #ic&ide ca#de) n#turarea tutur"r fact"ri#"r care mpiedic circu#aia s n$eiui' n specia# m!rcmintea (i nc#% mintea de #a #"cu# z"ne#"r n$&eate) n de$erturi#e u("are de $radu# IHII pentru re nc#zite se rec"mand apr"pierea de un c"rp cu tem% peratura n"rma#) Ap#icarea c"rpu#ui cu temperatur mai ridicat pe z"na rcit' f"#"sirea c#durii m ini#"r pr"prii sau c#dura din a,i#a pr"prie sau a ce#"r#a#i) Transp"rtu# !"#navu#ui ntr%" unitate sanitar pentru tratament medicament"s' Basodilatatoare0 " t"#az"#in (c"mprimate a 45 m$K fi"#e a ;J m$)' eup&i#in (mi"fi#in) N c"mprimate a ;JJ m$' fi"#e a 4 m# NLP m$ (i fi"#e a ;J m# N4LJ m$)' " nitr"$#icerin) Refacerea f#u,u#ui san$vin cu 6 de,tran LJ' s"#uii micr" m"#ecu#are' &eparin) C nd s nt interesri masive de mem!re se administreaz strept"?inaz) Anti!i"tice' c"rtiz"n' ana#$etice) -r"fi#a,ie antitetanic) Tratamentu# #"ca#6 dezinfecie (iIsau a!#aie ( ndeprtarea unei pri din c"rp) dac este necesar) Atenie. !u se fricioneaz cu zpad sau cu m%inile uscate, %n cazul deger, turilor gra#e "profunde$ nu trebuie s
se fac re%nclzirea regiunii degerate la faa locului sau %n timpul transportului, ci la unitatea spitaliceasc. ?ceasta pentru ca un segment dezg.eat &i neprote<at suficient de un pansament steril corespunztor este mult mai e9pus unor infecii %n cursul transportului, dec%t unul congelat.

n aceste situaii dez$&earea c"rect tre!uie s se fac rapid (;I4 "r) prin cufundarea e,tremitii n$&eate n ap adus #a LJ HL4 $rade C) p n #a dispariia pa#"rii e,tremitii) Se face numai ntr%" unitate spita#iceasc) Pngheare generalizat. 29punerea prelungit la frig cu scderea temperaturii centrale rectale sub *)7; determin
modificri %n organism, care duc la instalarea fazei de .ipotermie paralitic "imobilitate, astenie muscular, somnolen, bradi, cardie, bradipnee, .iporeacti#itate la e9citaii$.

): = Ur!e"*e 'e, 0o-0$ rur! 0a&e = 0,. 1I1

,335

;OJ

Temperatura c"mpartimentu#ui e,teri"r (te$ument' esut su!cutanat' muscu#atur' mem!re inferi"are (i superi"are) scade cu ;JQC fa de cea a c"mpartimentu#ui centra#) Stadiu# de com hipotermic? se instaleaz c%nd temperatura central rectala tinde spre *07;. 0is"cierea termic dintre ce#e d"u c"mpartimente c"ntinu s fie de ;JQC) 0in acest m"tiv m"!i#izarea unui n$&eat risc s duc #a m"arte rapid prin scderea temperaturii viscera#e' prin amestecarea s n$e#ui periferic cu s n$e centra#) 0e aceea' pentru a ac"rda primu# a.ut"r unui n$&eat tre!uie s se (tie mai nt i ce nu trebuie fcut.
?stfel, s%nt interzise cu des#%r&ire 0

" "rice m"!i#izare pasiv sau activ a pers"ane#"r af#ate n stare de &ip"termie mai avansat ( n faza para#itic sau c"mat"as)) 0ecesu# (dup cum s%a meni"nat) se e,p#ic prin faptu# c s n$e#e rece din z"ne#e periferice care sta$na n specia# n reeaua capi#ar su!cutanat' m"!i#iz ndu%se spre "r$ane#e din z"na centra#' pr"v"ac reacii ref#e,e vi"#ente #a fri$ a#e creieru#ui (i a#e inimii' adesea cu in&i!iia !rusc a funciei acest"raK [ frici"nri#e ener$ice (i masa.e#e cu zpad' cu pr"s"ape (a$raveaz prin &em"ra$ii' &emat"ame' sau #eziuni viscera#e' starea n$&eatu#ui' pentru c pune s%ngele %n mi&care$1 [ transp"rtu# nainte de a se fi ap#icat msuri#e de nc#zire) Ce puiem face B mpiedicarea pierderii de c#dur) -entru aceasta accidentatu# este a(ezat ntre d"i sa#vat"ri' astfe# ne t pieptu# unui sa#vat"r s se #ipeasc de spate#e victimei' iar a# d"i#ea sa#vat"r (i #ipe(te spate#e de pieptu# victimei) [ La dispensar sau spita# se va trece #a re nc#zire' care se va face su! m"nit"rizarea funcii#"r vita#e ( nre$istrarea c"ntinu a pu#su#ui' temperaturi (i respiraiei)' n para#e# cu administrare de perfuzii (de,tranLJ' ser $#uc"zat' !icar!"nat de s"diu P'L:)' t"nicardiace' vit) C (5JJH; JJJ m$) ",i$en"terapie) In$erarea a#c""#u#ui este permis numai dac temperatura recta# a atins P5QC) 3bser*aie , %n .ipotermiile u&oare &i moderate se poate face re%nclzirea totdeauna gradat, prin mi<loace
0

impro#izate "buiote cu ap cald, bi calde etc.$.

X+ECUL (SU2/ERSIA) necu# este un accident e,trem de $rav pr"v"cat de inundarea ci#"r aeriene cu apK asfi,ia (st"pu# respirat"r) este urmat de st"pu# cardiac) Su! denumirea $enera# de ') necS se cuprind de fapt accidente#e severe' ce survin din cauza apei sau n ap) Se cun"sc d"u mecanisme prin care necu# $enereaz m"artea 6 [ necu# pr"priu%zis prin su!merise) [ &idr"cutarea sau m"artea su!it #a c"ntactu# cu apa (fr aspiraie de #ic&id)) La aceasta se mai p"t adu$a6 [ traumatisme#e $rave su! ap sau #a suprafaa apei (traumatisme craniene' t"racice' a!d"mina#e etc))) K [ accidente acute m"rta#e survenite nt mp#t"r n timpu# n"tu#ui (infarct mi"cardic' accident vascu#ar cere!ra#' criz epi#eptic etc)))

1*,).1. %necul
propriu,zis ?spiraie de lic.id "%necatul albastru$

-rin necun"a(terea n"tu#ui' fie prin epuizare fizic sau panic) c apnee refle9 cu spasm glotic, o dispnee stare de agitaie cu 0 inundarea plm%, nilor cu ap, .ipertensiune arterial, ta.icardie, pierderea cuno&tinei, [ st"pu# respirat"r cu re#a,are muscu#ar' e st"pu# cardiac) Une"ri' din cauza #arin$"spasmu#ui nu are #"c inundarea tra&e"!r"n(ic (fa#(i necai)' necu# n
ap dulce "apa fiind mult mai puin concen, trat,.ipoton fa de s%nge$ se caracterizeaz prin 0 trecerea apei
din sacii al#eolari %n spaiul intra#as, cular, fapt care determin urmtoarele consecine0

a$ %necul %n ap dulce

&em"di#uie' cu cre(tere a v"#umu#ui circu#ant (i ncrcarea inimii drepteK .emoliz "distrugerea masi# a globulelor ro&ii, ceea ce duce la anemie, .ipo9ie, .iperpotasemie etc.$.

5emodiluia scade osmolaritatea sang#in, care determin alterarea membranei srat ptruns %n al#eolele pulmonare fiind mai b$ %necul %n ap de ?pa reinundarea al#eolar cudcc%t apariia 8edemului pulmonar acutN. %n sruri s%ngele .iperton #a mare al#eolocapilar &i concentrat atrage apa plasmatic %n al#eolele &i cile aeriene, pro, duc%nd de la %nceput 8edem pulmonar acutN. ?pare scderea masei sang#ine, .emoconcentraia "cu tulburri de conducere$.

. necul

5idrocutarea este un accident supraacut care sur#ine la contactul cu apa rece, datorit unei .ipersensibiliti la fr aspiraie de lic.id aceasta. +e caracterizeaz prin oprirea refle9 a inimii ".idrocuta, rea P "sincop cardiorespiratorie$ %naintea %necului propriu,zis. %necatul alb$ +pasmul laringian instalat o dat cu sincopa respiratorie pre#ine in.alarea apei.

, necul traumatisme

prin ;auza %necului este traumatismul0 %n plon<on obi&nuit


sau de la %nlimi mai mari, se pot produce traumatisme craniene, abdominale cu e9plozii de organe ca#itare sau rupturi #iscerale %nsoite de lipotimii. ?lte accidente pot s sur#in %n timpul %notului sau al &ederii %n ap0 infarctul miocardic, accidentul #ascular cerebral, criza de epilepsie sau c.iar un le&in pot duce la %necul secundar.

. Hrimul ajutor la 'Fa scoaterea din ap0 necai +e #a e9amina rapid0


e dac e9ist respiraie spontan sau nu, c dac e9ist puls la carotid sau nu,

Respiraie artificia# 7$ur #a $urS sau n caz de trismus )7$ur #a nasS' c"nf"rm te&nicii descrise #a capit"#u# II) 0ac se "!serv c prima insuf#aie nu este urmat de e,pansiunea inspirat"rie a t"race#ui se ncepe e#i!erarea ci#"r respirat"rii superi"are prin curarea "r"farin$e#ui (ap' secreii' m #' nisip etc))) Aspiraia se va face dac e,ist truse) Se va ncerca e#iminarea apei din p#m ni ("!#i$at"rie #a apa de mare) prin nt"arcerea victimei n p"ziie ventra# sau #atera# cu capu# dec#iv n fe#u# urmt"r 6 " copiii pot fi inui cu capul %n <os "fi9ai de glezne$ pentru c%te#a secunde, o adulii pot fi spri<inii pe coapse, cu
genunc.iul %ndoit al sal#atorului, a#%nd toracele &i capul decli#, aplic%ndu,se c%te#a lo#ituri %ntre omoplai pentru u&urarea e#acurii apei.

Ap"i accidentatu# se a(az cu faa n sus (i se c"ntinu respiraia artificia# 7$ur #a $ur8) /asa. cardiac #a nev"ie) Important, In timpul respiraiei artificiale la un %necat, insnflaia aerului se face mai greu dec%t la un plm%n normal
"spasm bronriiolar, pelicula de ap al#eolar, atelec, tazii pulmonare, edem pulmonar acut "2.=.?.$.

La #"cu# accidentu#ui (dac e,ist p"si!i#itatea) se mai adau$ tratamentu# medicament"s6 " pentru %necai cu ap dulce0 furosernid &i e9sang, #inare1 [ pentru necai cu ap srat perfuzie cu ser c#"rurat iz"t"n) 0ac e,ist truse necesare (i specia#i(ti cu e,perien se e,ecut de #a nceput 6 " intubaie tra.eal, [ aspiraie tra&e"!r"n(ic (pe s"nda de intu!aie) 0 e#acuarea stomacului pe sond gastric. Transp"rtu# accidentatu#ui c t mai ur$ent #a un serviciu de reanimare' unde se va face terapia inten% siv de ec&i#i!rare) Tratamentu#6 E)-)A)' tu#!urri#"r &idr"e#ectr"#itice' acid"%!azice' edemu#ui cere!ra#' a# c"mp#icaii#"r) -e t"t timpu# transp"rtu#ui v"r fi c"ntinuate msuri#e de reanimare) 0e reinut6 +u se va nv rti (i nu se va scutura cu capu# n ."s accidentatu#) /anevre#e de dez"!struare se v"r repeta' dar du% ra#a s nu dep(easc 5 secunde' pentru a nu n% trerupere respiraia artificia# (i masa.u# cardiac) 0ac !"#navu# are tnsmus' se va desc&ide cavitatea !uca# (i ap"i se va #u,a mandi!u#a' f"#"sind " spatu# (c"ad de #in$ur sau a#t "!iect #a ndem n)' care se intr"duce t"tdeauna ntre arcade#e dentare dinspre partea #atera#) +ici"dat nu se ncearc desc&iderea $urii ptruz nd cu spatu#a din fa (peric"# de rupere ai dini#"r)) La necaii care au n$&iit n timpu# accidentrii cantiti mari de ap destinz nd st"macu#' e,ist peric"#u# inundrii ci#"r respirat"rii prin vrsturi) -entru sa#varea (i reanimarea necai#"r prin traumatisme sau prin a#te accidente' se va ine seama de #eziuni#e pr"v"cate) -RI/UL A1UT=R X+ /U5CETURA 0E 5AR-E =trvirea prin mu(ctura de (arpe este denumit "fidism) 0intre (erpii venin"(i n gara n"astr se nt #nesc viperele) care inoculeaz Ia locul mu&cturii un #enin cu
aciune hernolitic &i hemoragic. Beninul conine substane cu o to9icitate deosebit.

Simpt"me ;) Semne locale c#inice [ Ia #"cu# mu(cturii sc p"t "!serva 4HL nepturi mai mari (mu(ctura dini#"r venin"(i)' " durere intens, arsur, care apare foarte repede dup neptur' [ eritem perilezional" la locul %nepturii pielea se %nro&e&te "spre %nnegrire$, cu lialou purpuriu, iar %n mi<loc
muste&te o cantitate mic de lic.id cu tent sang#inolent "lic.id tisular cu s%nge e9tra#azat$. c edem care apare la 10 minute, se e9tinde foarte re, . pede, %ntr,o or intereseaz %ntreg membrul. -up 1224 de ore apar flictene cu coninut sero.ematic, ec.imoze, pete&ii, care duc Ia necroza esuturilor &i apoi la gangren, la care se adaug limfangita. 2. Semne generale"

[ s#!iciune' ameea#' senzaie de #e(inK " $reuri' vrsturi san$vin"#enteK [ sufuziuni san$vine $enera#izate'' &em"ra$ii (#a 4L H LP de "re)6 epista,is' &ematemez' me#en'

&ematu% rii' $in$iv"ra$iiK [ pupi#e#e p"t fi di#atate' cu tu#!urri de vedere p n #a pierderea vederiiK [ "!nu!i#are p n #a c"m' stare de ("c) In cazuri#e netratate' m"artea survine #a O HL zi#e prin &em"ra$ii' insuficien rena# acut sau prin st"p respirat"r (c nd veninu# are aciune pred"minant &em"% #itic)) 3bser*aie. Fa mtnuitorii de &erpi &i la cei cu antecedente de mu&ctur de &arpe se pot dez#olta %eno, , mene
alergice anafilactice &i o mu&ctur ulterioar duce la manifestri gra#e de deces.
0

-rim a.ut"r Tratamentu# se instituie imediat' ener$ic (i insistent' (i tratament urmrind O sc"puri 6K [ \ncetinirea ritmului de intrare %n circulaie a #eninului depus local se obine prin urmtoarele msuri ' de prim
a<utor0

accidentatu# este cu#cat' se ncearc #ini(tirea #ui) 0ac mu(ctura este #a mem!ru# superi"r' se sc"t ine#e#e' ceasu#' !rri#ei se ap#ic d"ua $ar"uri #a c iva centimetri superi"r (i inferi"r mu(cturii' fr a "pri circu#aia arteria#) /teniei =entru ca garoul s asigure blocarea flu9ului limfatic &i #enos din #asele superficiale, trebuie str%ns numai
at%t, %nc%t s permit introducerea unui deget sub el. ?stfel, aplicat, reduce resorbia cu Y0 2. Cidicarea garoului se face dup o or, dar nu total0 se repune, distana dintre ridicri &i repuneri cre&te progresi# "se urmre&te intrarea progresi# a principiilor to9ice$.

Se face ( n prime#e minute de #a mu(ctur) " incizie ntre ce#e d"u puncte care marc&eaz mu(c% tura) Incizia se p"ate face cu un cuit nr"(it n f"c) Ea tre!uie s ai! #un$imea de ; H4 cm sau c&iar O cm s fie "rientat n a,u# #"n$itudina# a# mem!ru#ui (i s ai! ad ncime de J'5H; cm) 3bser*aie. +e pot face incizii %n 89N peste fiecare marc de mu&ctur. Indiferent de met"da inciziei' se evit ptrunderea mai ad nc de fascia de nve#i() -entru a evita incizia fasciei' te$umentu# este ridicat ntr%" p#ic cu inde,u# (i p"#ice#e st n$' iar cu dreapta se seci"neaz pe creasta p#$iiK aspirarea #ic&idu#ui (s n$e (i venin) din p#a$' se face cu "rice mi.#"c' n funcie de ceea ce e,ista #a disp"ziie6 serin$' p"mp de cauciuc specia#' p"mp de mu#s s nu#' aspirat"r' ventuz (eventua# impr"vizat din pa&ar sau !"rcan) sau suciune !uca# (cu%c"ndiia s nu e,iste #eziuni n cavitatea !uca#)) /anevra se e,ecut pe " durat de OJ de minute) /a#a,area din .ur ctre centru# p#$ii este discuta!i#' p"ate s faci#iteze (i intrarea n circu#aie a pr" du(i#"r t",iciK e,cizia H sc"aterea unei r"nde#e de te$ument n .uru# #"cu#ui de nepare (un diametru de ce# puin 5 H3 cm)K in.ectarea n z"na nepturii a unui vas"c"nstrict"r di#uat n anestezic #"ca# (adrena#in cu ,i#in)K ap#icaii reci #"ca#e (pentru reducerea inf#amaiei' tumefactiei (i mpiedicarea circu#aiei #imfatice)) 2"#navu# se transp"rt de ur$ent #a spita#' im"!i#izat pe " !rancard (ci#iar impr"vizat)) 0ac este p"si!i#' se administreaz ",i$en' iar pentru #ini(tire se p"ate administra diazepam i)m) (;J m$) (i anti% a#$ice) 9 &nhibarea !inactiuarea principiilor to%ice ale #eninului se obine printr,un tratament general "cei trei 8?N
anti#enin, antibiotic, antito9in tetanic$ a$ ?nti#enin ser poli#alent "sau anti#iperin$ s.c.1 i.m. sau i.#. lent.

0"za este n funcie de timpu# scurs' de $reutatea !"#navu#ui) Se administreaz ;JH;5 m# #a un n"rm"p"ndera#) Administrarea seru#ui se face dup testarea sen% si!i#itii "r$anismu#ui) Se p"ate administra i)m) #ent sau i)v) n perfuzie (cu $#uc"z 5 :)) 3bser*aie. ?dministrare subcutanat, local, este ineficient dac nu se administreaz %n timp util, deoarece din cauza edemu#ui #"ca#' a!s"r!ia va fi f"arte #ent) Anti!i"tice cu spectru #ar$) Antit",in tetanic) [ ;erapia de susinere biologic" tratamentul &ocului1 al sindromului .emolitic "transfuzii, corticoizi$1 al sindromului
de coagulare intra#ascular diseminat cu .eparin "la ne#oie$1 insuficientei renale acute, insuficientei respiratorii. Fa ne#oie respiraie asistat dup intubatie endotra.eal.

Imp"rtant

[ Se interzice m"!i#izarea inuti#' a$itaia sau fu$a accidentatu#ui' t"ate $r!ind res"r!ia veninu#ui) " +u se va da !"#navu#ui a#c""# (vas"di#ataie)) n% t rzierea peste 4JHOJ de minute a prime#"r msuri de a.ut"r devine pericu#"as) 0eterminarea $rupu#ui san$vin se face imediat #a internare (structuri#e ce#u#are san$vine p"t suferi m"dificri' care duc ap"i #a rezu#tate ine,acte)) /IC 0ICI=+AR 0E TER/E+I *=L=SII I+ LUCRARE a#,u01 e8 ' .0are ,e B",e%(r*are a u"e e2*re' *(- /au a u"u /e!'e"* a"a*o' 0 1a-( ,e a2u& 0or%u&u a#&a- e8 </e%arare> B",e%(r*are). A0- u"e ,e B",e%(r*are a u"e %(r- , " 0or% a0u1e"e8 /u"e*e %er0e%u*e ,e #o&"aC> 0are "u /B"* ,e*er' "a*e ,e e20 *a- /o"ore a, & # *u' 8 ,u%( ,or "-( a,,u0- e 8 ' .0are %r " 0are u" /e!'e"* a"a*o' 0 e/*e a%ro% a* ,e a2u& 0or%u&u a1a! e8 "0a%a0 *a*e ,e a B"!$ a1az e8 *u&#urare ,e & '#a3 <Cor# re). P er,erea *o*a&( /au %ar- a&( a 1a0u&*(- ,e a Cor# . ,e a B"-e&e!e & '#a3u& ar* 0u&a* a'auroz( 8 % er,erea Ce,er 1(r( &ez u" ,e0e&a# &e &a o0$ <%oa*e /( a%ar( &a /%a/'e Ca/0u&are) a"ar*r e8 "0a%a0 *a*e %a*o&o! 0( ,e a ar* 0u&a 0uC "*e&e a"1ra0*uoz *a*e8 "ere!u&ar *a*e anizocorie" inegalitatea diametrului pupilelor anopsie" lipsa vederii anosmie" lipsa
total a simului mirosului

a*a2 e8 *u&#urare %/ $o'o*or e 0ara0*er za*( %r " '%o/ # & *a*ea 0oor,o"(r ' .0(r &or a0* Ce a*e&e0*az e8 *ur* rea> 0o&a#area a&Ceo&e %u&'o"are , " 0auza & %/e aeru&u a*rez e 0$oa"a&(8 'a&1or'a- e 0o"!e" *a&( ,a*or *( o#/*ru0- e o/oa/e &a " Ce&u& 0$oa"e&or "aza&e 0&o" 08 <*u'u&*> ,ezor, "e) 0o"*ra0- e ra% ,( <1az 0() a u"u 'u.0$ /au !ru% ,e 'u.0$ 0& "o/*a* /'8 %oz - a 0u&0a*( a 0or%u&u 0o"Cu&/ 0&o" 0eD 0o"Cu&/ /0ur*e r *' 0e a&e u"or !ru%e 'u/0u&are /au a&e B"*re! 'u/0u&a*ur 0o"Cu&/ *o" 0o-0&o" 0eD 0o"Cu&/ /0ur*e . r *' 0e <0&o" )> a/o0 a*e 0u a&*e&e 0u 0ara0*re %er'a"e"* <*o" 0e) 0or"a38 z!o'o* "/% ra*or 0u 0ara0*er ,e .u er(*ur(> au, # & ,e &a , /*a"-( 0r ze&e 3a0Q/o"Be"eD snt convlulsii localizate, care survin n legtur cu un focar iritativ corlical localizat dehiscent" $colul#
= deschis directoscopie" examen endoscopic

,e*re/a re/% ra*or e" este sinonim cu cel de insuficien respitratorie de tip restrictiv detrusor" muchi care comprim
ngustnd i golind o cavitate disartrietulburri de pronunare a sunetului $tulburri de articulare# diplopie" vedere dubl disfazie" tulburri de vorbire

, /1o" eb tulburarea emisiunii vocale interesnd una sau mai multe caracteristici ale sunetului $nlime, intensitate, timbru#;
rgueal discraziitulburri de coagulabilitate sangvin

, /3u"0- er desfacerea articulaiei $deprtare suprafeelor articulare#; exemplu" disjuncia simfizei pubiene = desfacerea
snfizei pubiene dislalic! imposibilitatea de a pronuna anumite sunete care compun cuvintele prelungite i care se percepe mai bine cu urechea dect cu stetoscopul.

c, /%uee M& eez "! i zgomot constituit din sunete muzicale, uncie cu timbru nalt, emis n cursul unei inspiraii dificile, , Cer* 0u&8 'a&1or'a- e a"a*o' 0( B" 1or'( ,e /a0> 0are /e ,e/0$ ,e "*r-u" or!a" 0aC *ar = "*e/* "> ar*er(> Cez 0( e*0. <, Cer* 0u& Me0Qe& K / *ua* &a :I=AI 0' ,e 3o"0- u"ea &eo- 0e0a&() _,e' 0ere#ra&b 0re.*erea Co&u'u&u 0re eru&u <0e1a&ee> C(r/(*ur > re,oare a 0e1e > /*u%oare> 0o'() e,e"*a- e8 1(r( , "- <& %/a u"u a /au 'a 'u&*or , "- ,e %e ar0a,e&e ,e"*are) e2erez 8 a0* 0$ rur! 0a& %r " 0are /e e20 zeaz(> a'%u*eaz(> e2*ra!e /au e"u0&eaz( /e!'e"*e> %or- u" , " -e/u*ur /au or!a"e &eza*e> B" /0o%u& C ",e0(r 1o/1e"( 8 /e"za- e &u' "oa/( %roCo0a*( ,e u" a&* /* 'u& ,e0B* &u' "a 1u"0- ,e re&a- e8 1u"0- a /e"z * C-/e"zor a&( 0o".* e"*(> a0* C *a*ea 'o*or e Co&u"*ar( !&a#e&(8 re! u"e a"a*o' 0( / *ua*( &a r(,(0 "a "a/u&u > B"*re ar0a,e&e /%rB"0e"e&or $e'a*oz( 8 o2 !e"area /B"!e u B" %&('B" $e' a"o%/ e& %/a Ce,er B" 3u'(*a*ea "aza&( a 0B'%u&u C zua& a& a'# &or o0$ d</&(# rea Ce,er ) $ ,roreeD ,e/0(r0are a#u",e"*( ,e & 0$ , a%o/ Ia /u%ra1a-a u"e 'u0oa/e "1&a'a*e <"aza&(> 0o"- 3u"0* Ca&()

$ %er0a%" e8. <$ %er0ar# e) %reze"-a u"e 0a"* *(- 'ar ,e # o2 , ,e 0ar#o" B" /B"!e $ %ere/*ez e - a00e"*uarea a"or'a&( a /e"/ # & *(- $ %er$ ,roza8 e20re- e /u,ora&( 0re/0u*( Mu/ 8 ,e#u* #ru/0 a& u"e /u1er "-e , o%a* 08 B" /e"/ /*r 0*> %ro0e/ %a*o&o! 0 0ara0*er /* 0 %r " e& B"/u. <%ro0e/ %a*o&o! 0 a 0(ru 0auz( "u /e 0u"oa.*e) "*e'%e/* CD &a * '% "e%o*r C *> "ea.*e%*a* . "e,or *> "o%or*u" 3u!u&are *ur!e/0e"*e3u!u&are , &a*a*e %roe' "e"* /u# *e!u'e"* B" re! u"ea &a*ero-0erC 0a&( 'e*eor /' a#,o' "a&8 , /*e"/ e a#,o' "a&( ,a*or *( !aze&or a1&a*e B" e20e/ B" *u#u& , !e/* C 'o"o%&e! eD %ara& z a u"u / "!ur 'e'#ru " /*a!'u/- /u00e/ u"e ,e o/0 &a- r *' 0e> 0o"3u!a*e . "Co&u"*are a&e !&o# &or o0u&ar <%oa*a 1 %e",u&ar = a'#e&e 1aze a&e ' .0(r /B"* e!a&e8 %oa*e 1 Cer* 0a&> or zo"*a& /au ro*a*or) o1 , /'8 o*r(C re %r " 'u.0(*ur( ,e .ar%e o1*a&'o-, "a'o'e*r e <T.A.R.C.)8 '(/urarea %re/ u" B" Ca/e&e re* " e"e 0u a3u*oru& u"u o1*a&'o- , "a'o'e*ru <"or'a& +I=7I '' 'er0ur) or*o%"ee/ re/% ra- e " %oz - e .ezB",( <1aCor zeaz( 0re.*erea 0a%a0 *(- %u&'o"are %r " 0o#o- rBrea , a1ra!'u&u ) o/'oz( 8 %ro0e/ ,e , 1uz u"e a u"e a /au a 'a 'u&*or /u#/*a"-e <, "*r-o /o&u- e) %r "*r-o 'e'#ra"( %er'ea# &( /au /e' %er'ea# &( o*a&! e/e"za- e ,e ,urere &o0a& za*( B" ure0$e o*ora! eb % er,ere ,e /B"!e %r " 0o",u0*u& au* * C e2*er" o*o/0o% ee2a' "area 0o",u0*u&u au, * C e2*er"> a * '%a"u&u . > B" 0az ,e %er1ora- e a &u > a %ere*e&u "*er" a& 0a/e * '%a"u&u 0u a3u*oru& /%e0u&u&u aur 0u&ar . a &u' " re1&e0*a*e %ara%&e! e 5 paralizia prii inferioare a corpului polidipsie" ingestia unor cantiti excesive de lichide pollfagie" ingestia unor
cantiti excesive de alimente poliurie"J creterea peste 2 & a volumului de urin eliminat n 2A de ore precarlipsit de siguran, nesigur, nestabii pronaie rsucirea minii spre interior

%ro/*ra- e /*are <%a*o&o! 0() ,e ", 1ere"-( 1a-( ,e &u'ea B"0o"3ur(*oare> '%o/ # & *a*ea ,a a rea0- o"a &a e20 *a- &e e2*er"e <a%a* e) %u&/ %ara,o2a& i ncetinirea btilor n inspiraie ra 3 /u"e* %a*o&o! 0 %ro,u/ ,e ' .0area aeru&u B" #ro"$ /auJ. a&Ceo&e %u&'o"are> ,e% /*a* %r a au/0u&*a- e ra& ro"1&a"*8 /e %ro,u0e B" #ro"$ ,e 0a& #ru 'are> B" 0are %re,o' "( /e0re- &e> are *o"a& *a*e 3oa/(> /ea'("( 0u /1or( *u& ra& /&# &a"*8 ...B" #ro"$ ,e 0a& #ru ' 0 = %re,o' "( B"!u/*area &u'e"u&u %r " /%a/'> *o"a& *a*e B"a&*( > ra& /u#0re% *a"*8 /e %ro,u0e B" #ro"$ o&e . 0a"a&e a&Ceo&are re1&e2u& 5a# "/Q 8 Ia e20 *area %r " a* "!ere u.oar( a *(&% > a%are 0a r(/%u"/ r , 0area ,e!e*e&or . re/1 rarea &or B" eCa"*a R > cre1&e2u& ,e ,e!&u* - eD /e e2%&oreaz( %r a a* "!erea ,e 1 e0are %ar*e a %ere- &or 1ar "! e" re1&e2e ' o*a*&0ere1&e2e o/*eo*e", "oa/e> 0u*a"a*a D

r ! , *a*e %a% &ar(8S 'o# & *a*e %u% &ar( r ! , *a*e %r " ,e0ere#rare8 B"-e%e" re> /*are 0ara0*er za*( %r " a%ar - a u"e 0o"*ra0*ur <r ! , *(- ) B" e2*e"/ e . %ro"a- e 1or-a*( a 'e'#re&or /e'"8 1e"o'e" 'a" 1e/*a* ,e or!a" /'u& #o&"aCu&u > u* & za* %e"*ru %re0 zarea , a!"o/* 0u&u . %roCo0a* ,e 0e& 0are e2a' "eaz( #o&"aCu& B"/ea'"( . ur'(> 0 0a*r 0e r('a/( %e % e&e ,u%( o #oa&a /au r(" re /e'"u& ?er" !8 1&e2 a 0oa%/e&or %e #az " . a !a'#e&or %e 0oa%/e &a B"0er0area ,e r , 0are a *ru"0$ u&u B" %oz - e .ezB",( /e'"e "euro&o! 0e ,e 1o0ar8 $e' %arez(> $e' %&e! e> /e'"u& 5a# "/Q %oz * C /e'"u& 5ru,z "/Q 8 1&e0*are %u*er" 0( &a u" 'e'#ru "1er or> a !a'#e %e 0oa%/( . a 0oa%/e %e #az " %roCoa0( B" 'o, re1&e2 o ' .0are / ' &ar( a 'e'#ru&u o%u/> / a&oree <%* a& /')8 e2a!erare a /e0re- e /a& Care / ",ro'8 a/o0 ere ,e /e'"e . / '%*o'e / ",ro'u& A,a'-S*o0Qe/8 /0$e' e 0ere#ra&( a0u*(> 'er!B", %B"( &a % er,erea 0u"o.* "-e > ,e*er' "a*( ,e r(r rea #ru/0( . e2*re'( a 0o"*ra0- &or Ce"*r 0u&are /a" ,e o *a$ 0ar, e e20e/ C( / ",ro' 'e" "!ea"8 1o*o1o# e>e ra$ a&! .& 'a" 1e/*(r ,a*ora*e $ %er*e"/ u" "*ra0ra" e"e8 0e1a&ee> C(r/(*ur 0o"Cu&/ > 0o'( . /e'"e ,e r *a- e 'e" "!ea$(> re,oarea 0e1e > /e'"u& ?er" !> 5ru,z "/Q / u,ro' % ra' ,a&8 %arez(> %ara& z > $e' %&e! /u#/*a"-e 0$e&a*oare8 <1 2a*oare a&e *o2 0u&u 0are- "eu*ra& zeaz( e1e0*e&e *o2 0e) /u% "a- e8 ' .0(r ,e r(/u0 re a 'B " /%re e2*er or *a%o*a'e"*8 #a*erea -e/u*ur &or 0u 'ar! "ea 0u# *aB( a 'B " *e*ra%&e! e8 %ara& z a 0e&or 7 'e'#re * '%a"&/'8 0re.*erea /o"or *(- %u&'o"are /au a#,o' "a&e %r " $ %eraera- e "*e"/( <e'1 ze'> %"eu'o*ora2> 'e*ero /') * ra3 i depresiune inspiratoare a prilor moi ale toracelui n regiunile
suprasternal, epigastric, intercostal, mai rar supra/sau subclavicular, aprut ntr/o inspiraie forat n caz da obstrucie sau tulburare a intrrii aerului n plmn trismus " contractur a muchilor masticatori $semn precoce de tetanos# uricemie" prezena acidului uric n snge.

2I2LI=>RA*IE 3 _ _ _ R a! ja medical + &'(2, :dit. %edical, 1ucureti, &'(2. _ _ _ = A!e",a 'e, 0a&( = 1@L;> E, *. Me, 0a&(> 5u0ure.* > 1@L;. _ _ _ = A!e",a 'e, 0a&( = 1@LA> E, *. Me, 0a&(> 5u0ure.* > 1@LA. ALESSANDRESCU D. = 5 o&o! a re%ro,u0er u'a"e> E, *. Me, 0a&(> 5u0ure.* > 1@A;. ALESSANDRESCU D. = Co"/ ,era- e* o%a*o!e" 0e %r C ", 0o'%& 0a- &e 'e, a*e a&e aCor*u&u ",u/> Mu"0 *oru& /a" *ar> 1@L;> 7). ARSENI C.> NICA I. = Trau'a* /'e&e 0ra" o0ere#ra&e B" 0a,ru& %o& *rau'a* /'e&or> E, *. Me, 0a&(> 5u0ure.* > 1@L+. ARSENI C.> CIUREA A. V. = He'ora! e 0ere#ra&( . $e'a*o'u& "*ra0ere#ra&> Mu"0 *oru& /a" *ar> 1@L:> 7@. ARSENI C.> CIUREA A. V. = D a!"o/* 0u& , 1ere"- a& , "*re $e'ora! a 0ere#ra&( . /0$e ' a 0ere#ra&(> Mu"0 *oru& /a" *ar> 1@L;> 1I. 5ALTA G.> META9ATOS A.> ?fOVS?I A. = Te$" 0 ,e B"!r 3 re !e"era&( a #o&"aC &or E, *. D ,a0* 0( . Pe,a!o! 0(> 5u0ure.* > 1@L+. OI. 5ALT6 G.> ST6NESCU.> TITIRC6.> . 0o&a#. = Te$" 0 /%e0 a&e ,e B"!r 3 re a #o&"aC &or> E, *. D ,a0* 0( . Pe,a!o! 0(> 5u0ure.* > 1@L+. 5EO AN L.> GORNIC GH. = Pr 'u& a3u*or B" a00 ,e"*e> E, *. Fa0&a> T ' .oara> 1@AA. 5LOOM A. = Te/$eUe/ Me, 0 "e 1or Nur/e/> Lo",ra> 1@AL. 5ORUNDEL C. = Ma"ua& ,e 'e, 0 "( "*er"( %e"*ru 0a,re 'e, > E, *. Me, 0a&(> 5u0u re.* > 1@A7. 5UCUR GH. = Pa*o&o! e 0& " 0( a Cez 0u&e . 0( &or # & are> E, *. Me, 0a&(> 5u0ure.* > 1@AA. 5URGHELE TH. = Pa*o&o! e 0$ rur! 0a&(> Co . III> E, *. Me, 0a&(> 5u0ure.* > 1@AA. 5URGHELE TH. = Pa*o&o! e 0$ rur! 0a&(> Co . IV> E, *. Me, 0a&(> 5u0ure.* > 1@AA.
enc

CADARIU E.> CEAUNU C. = Ur!e"-e&e O.R.L.> E, *. Me, 0a&(> 5u0ure.* > 1@;;. CAFR1g A.> 5UCUR A. = Pr 'u& a3u*or B" ur!e"-e 'e, 0o-0$ rur! 0a&e> E, *. M & *ar(> 5u0ure.* > 1@A;. CgRUNTU F.> C6RUNTU V. = Va,e'e0u' ,e #o& "1e0- oa/e> E, *. Me, 0a&(> 5u0ure.* > 1@A@. CIOFU C.> CIOFU E. = Se'"e . / '%*o'e B" %e, a*r e = ' 0 , 0- o"ar> E, *. N* "- 1 0( . E"0 0& %e, 0(> 5u0ure.* > 1@L). CIORTOLOMAN H. = A0*ua& *(- B" o#/*e*r 0( . ! "e0o&o! e> E, *. Me, 0a&(> 5u0ure.* > 1@L:. CINC6 D. . 0o&a#. = Ma"ua& ,e 0$ rur! e %e"*ru .0o& &e *e$" 0e /a" *are> Co . II> E, *. Me, 0a&(> 5u0ure.* > 1@;1. _ _ _ = Co"/1(*u rea "a- o"a&( ,e o#/*e*r 0(-! "e0o&o! e8 Co'%& 0a- &e 'e, a*e> *ar, Ce . /e0$e&e&e aCor*ur &or> 5ra.oC> +I.9.1@L;> Mu"0 *oru& /a" *ar> 1@L;> :). CONSTANTINESCU M. = A00 ,e"*e&e ,e 0 r0u&a- e> E, *. Me, 0a&(> 5u0ure.* > 1@;@. COSMA E.> CHIRILEANU T. = Pra0* 0a 0$ rur! 0a&( %e"*ru 'e, 0u& ,e 0 r0u'/0r %- e . B"*re%r ",ere> E, *. Da0 a> C&u3-Na%o0a> 1@A+. CR1STEA AE ACHIM V.> FILIPESCU 5. = O#/*e*r 0( . G "e0o&o! e - 'a"ua& %e"*ru .0o & &e *e$" 0e /a" *are> E, *. Me, 0a&(> 5u0ure.* > 1@;+. DAN E. = Co"Cu&/ &e 1e#r &e &a 0o% &> E, *. Me, 0a&(> 5u0ure.* > 1@LI.
::
K + <icionar medical, voi. 3, *+., voi. 33, 3+ Z, :dit. %edical, 1ucureti, &')'.

DONA D.> R6U C. = Tra*a'e"*u& .o0u&u > E, *. Me, 0a&(> 5u0ure.* > 1@A7.

DRAGOMIR D.> POPESCU V. = I"*o2 0a- a 0u o2 , ,e 0ar#o"> Mu"0 *oru& /a" *ar-> 1@LA> 7. DRAGOMIR D.> POPESCU V. = I"*o2 0a- &e a0u*e 0u /u#/*a"-e or!a"o1o/1ora*e &a 0o% &> Mu"0 *oru& /a" ar> 1@LA> @. DRAGOMIR D.> POPESCU V. = I"*o2 0a- &e a0u*e 0u /u#/*a"-e 0oroz Ce Ia 0o% &> Mu" 0 *oru& /a" *ar> 1@LA> 1I. 9 FILIPESCU I.> OR6DEANU LE MATEN V.> PREOTEASA C. - 5reC ar ,e o#/*e*r 0( . ! "e0o&o! e> E, *. Me, 0a&(> 5u0ure.* > 1@A). FILON M. = B",re%*ar ,e %e, a*r e %e"*ru 0a,re 'e, > E, *. Me, 0a&(> 5u0ure.* > 1@A7. F1RIC6 A. = Pr 'u& a3u*or B" *rau'a* /'e> E, *. Me, 0a&(> 5u0ure.* > 1@A@. X FIRIC6 A. = Pr 'u& a3u*or = 0u&e!ere ,e &e0- > E, *. Me, 0a&(> 5u0ure.* > 1@A@. GEORM6NEANU M.> RONIANU S. = Pe, a*r e ,e ur!e"-( = , a!"o/* 0 . *ra*a'e"*> > E, *. Me, 0a&(> 5u0ure.* > 1@;@. GEORM6NEANU M. = Pe, a*r e> E, *. D ,a0* 0( . Pe,a!o! 0(> 5u0ure.* > 1@L+. GHEORGHIU N.> LEMNETE S.> R6DULESCU I. - Ma"ua& ,e o#/*e*r 0a . ! "e0o&o! e %e"*ru 0a,re 'e, > E, *. Me, 0a&(> 5u0ure.* > 1@A:. HUAULT G.> LA5RUNE L. = Pe, a*r e ,eur!e"0e> F&a''ar o"> Par /> 1@L1. 1INESCU A. = 5aze&e *eore* 0e . %ra0* 0e a&e B"!r 3 r ar. &or> E, *. Me, 0a&(> 5u0ure.* > 1@AL. IONESCU M.> NICULESCU AE MOISESCU D. = Me, 0 "a I"*er"( = 'a"ua& %e"*ru & 0ee /a" *are> 0&a/a a 9&-a. E, *> D ,a0* 0( . Pe,a!o! 0(> 5u0ure.* > 1@L). ONESCU C. = A00 ,e"*e B" * '%u& Ca0a"-e > E, *. Me, 0a&(> 5u0ure.* > 1@L;. ?ARASSI A. = I"1ar0*u& ' o0ar, 0 a0u*> E, *. Me, 0a&(> 5u0ure.* > 1@A@. ?AUFMANN A. = Pro%e,eu* 0( . /e' o&o! e> E, *. Da0 a> C&u3-Na%o0a> 1@L;. LUCA V. = H %er*e"/ u"ea . /ar0 "a> Co"1er "-a Na- o"a&( ,e o#/*e*r 0( 0u *e'a EMor*a & *a*ea %er "a*a&(G> S "a a> L.9.1@LA. LUCA V. = Sar0 "a e2*rau*er "( = /e'"e> , a!"o/* 0> *ra*a'e"*> Mu"0 *oru& /a" *ar> 71. LUCA V. = He'ora! &e , " u&* 'e&e &u" ,e /ar0 "(> Mu"0 *oru& /a" *ar> 1@LA> 1:> MAIORESCU M. = Te", "-e 'o,er"e B" %e, a*r e. E, *. Me, 0a&(> 5u0ure.* > 1@L). _ _ _ %anualul surorilor de cruce roie, !ocietatea rucea ,oie din ,.!.,., 1ucureti, 1@L1. _ : K F %anualul grupei sanitare, !ocietatea rucea ,oie, :dit. %edicala, 1ucureti, &'(>. MgRIN FL.> POPESCU C. = B",re%*ar ,e 'e, 0 "( "*er"( %e"*ru 0a,re 'e, > E, *. Me, 0a&(> 5u0ure.* > 1@A+. MENfAS4 E. = Pra0* 0a ur!e"*e&or o#/*e*r 0a&e> E, *. Da0 a> C&u3-Na%o0a> 1@A+> MIH6ILESCU M. = C$ rur! e %e"*ru 0a,re 'e, > E, *. Me, 0a&(> 5u0ure.* > 1@A@. MIRCEA N.> ANGHELESCU N. = Pr or *(- B" rea" 'area #o&"aC &or %o& *rau'a* za- > Mu"0 *oru& /a" *ar> 1@L:> );. MOGON GH. = Ur!e"-e B" 'e, 0 "a "*er"(> E, *> D ,a0* 0( . Pe,a!o! 0(> 5u0ure.* > 1@L+. NEGRU I.> RUSU O. = G "e0o&o! e . o#/*e*r 0(> Co . I> E, *. D ,a0* 0( . Pe,a!o! 0(> 5u0ure.* > 1@L1. NEGRU I.-> RUSU O. = G "e0o&o! e . o#/*e*r 0(> Co . II> E, *. D ,a0* 0( . Pe,a!o! 0(> 5u0ure.* > 1@L1. NICULESCU T. = To2 0e&e %ro1e/ o"a&e> "o- u" !e"era&e> Mu"0 *oru& /a" *ar> 1@LA> 8, _ _ _ = No'e"0&a*oru& ,e 'e, 0a'e"*e . %ro,u/e # o&o! 0e ,e uz u'a"> M " /*eru& S("( *(- > 1@LA. _ _ _ = Nor'e *e$" 0e %r C ", , a!"o/* 0u& . 0o",u *a *era% e B" aCor*u& 0o'%& 0a* %r " "1e0- e> M " /*eru& S("(*(- > 1@L:.

OLTEANU M.> C&RSTEA 5. = O1*a&'o&o! e = ur!e"-e> E, *. D ,a0* 0( .& Pe,a!o! 0(> 5u0ure.* > 1@L:. OPROIU AL. = D " a0* C *a*ea U.S.S.M. = D a!"o/* 0u& . *ra*a'e"*u& $e'ora! &or , !e/* Ce> Mu"0 *oru& /a" *ar> 1@L:> +1. _ _ _ = Or, " %e"*ru a%ro#area "or'e&or *e$" 0e %r C ", %reCe" rea . 0o",u *a *era%eu* 0( B" ru%*ura u*er "(> M " /*eru& S("(*(- > 1@LA. S::. P6UN R- = Tera%eu* 0a 'e, 0a&(> Co . III> E, *. Me, 0a&(> 5u0ure.* > 1@L). :;. P6UNESCU C. = Ma"ua& ,e 'e, 0 "( "*er"( %e"*ru .0o& &e ,e a/ /*e"*e 'e, 0a&e> E, *. Me, 0a&(> 5u0ure.* > 1@;I. POPA G. = Va,e'e0u' ,e ur!e"-e 'e, 0a&e> E, *. Me, 0a&(> 5u0ure.* > 1@L1. POPA C. = D a!"o/* 0u& ,e a00 ,e"* Ca/0u&ar 0o"/* *u *> Mu"0 *oru&-/a" *ar> 1@LA> 1. POPA C. = Or e"*area e* o&o! 0( B" 1a-a u"u "1ar0* 0ere#ra&> Mu"0 *oru& /a" *ar> 1@LA> ). CD

POPESCU V.> ARION C. = Ur!e"-e 0ar, oCa/0u&are Ia 0o% &> Co . I> E, . Me, 0a&(> 5u0u re.* > 1@L:. POPESCU V.> ARION C. = Tra*a'e"*u& 0o"Cu&/ &or &a 0o% &> Mu"0 *oru& /a" *ar. 1@L:> )+. POPESCU V.> DRAGOMIR D. = I"*o2 0a- &e 0u /u#/*a"-e 'e*$e'o! o# " za"*e &a 0o% &> Mu"0 *oru& /a" *ar> 1@LA> :. PRINCU R.> CIOFU E. = I"/u1 0 e"-a re/% ra*or e a0u*( &a 0o% &> Mu"0 *oru& /a" *ar> 1@L:> 4J. _ _ _ R %ro#&e'e ,e a/ /*e"-( 'e, 0a&( B" o#/*re* 0( . ! "e0o&o! e> E, *. Me, 0a&(> 5u0u re.* > 1@L1. PRINCU R. </u# re,a0- a) = Pro#&e'e ,e %ro1 &a2 e> , a!"o/* 0 . *ra*a'e"*> S0r /or 'e*o ,o&o! 0e> E, *. 5u0ure.* > 1@AL. PROCA E. = Tra*a* ,e %a*o&o! e 0$ rur! 0a&(> Co . VII> E, *. Me, 0a&(> 5u0ure.* > 1@S+. RADU N. = Ma"ua& ,e a"e/*ez e . *era% e "*e"/ C(> Co . I> A"e/*ez o&o! e> E, *. Me, 0a&(>. 5u0ure.* > 1@L;. RADULESCU D.> NICULESCU GH.> 5ECIU D. - D 1 0u&*(- > r /0ur > a* *u, " B" , a!"o/ * 0u& . *ra*a'e"*u& *rau'a* /'e&or a%ara*u&u &o0o'o*or> E, *. M & *ar(> 5u0ure.* > 1@AL. SIMICI P. = Pa*o&o! e 0$ rur! 0a&( . ' 0( 0$ rur! e %e"*ru 0a,re 'e, > E, *. Me, 0a&(> 5u0ure.* > 1@A7. SORA T.> PETRESCU U.> POENARU D. = G$ , *era%eu* 0 ,e ur!e"-e *rau'a *o o! 0e> E, *. Fa0&a> T ' .oara> 1@LI. STANC1U L. . 0o&a#. = Me, 0u& /a&C(r > E, *. Fa0&a> T ' .oara> 1@L). SURTEA NT. = O.R.L.> E, *. D ,a0* 0( . Pe,a!o! 0(. 5u0ure.* > 1@LI. NUTEU I.> TROIANESCU O. . 0o&a#. = B",re%*ar ,e ur!e"-e *rau'a*o&o! 0e> M " /*eru& S("(*(- > 1@A:. TOMA T.> TOMA A. = Pra0* 0a a0or,(r %r 'u&u a3u*or> E, *. M & *ar(> 5u0ure.* > 1@L7. VINTILA A. = Me, 0 "a "*er"( = 'a"ua& %e"*ru & 0ee /a" *are> 0&a/a a 9&&-a> E, *. D ,a0* 0( . Pe,a!o! 0(> 5u0ure.* > 1@LI. VLAICU R.> MACAVEI E.> MURENAN I. = Pra0* 0a ur!e"-e&or 'e, 0a&e> Co . I> E, *> Da0 a> C&u3-Na%o0a> 1@AL. VLAICU R.> MACAVEI E.> MURENAN I. = Pra0* 0a ur!e"-e&or 'e, 0a&e> Co . II> E, *. Da0 a> C&u3-Na%o0a> 1@A@. VOICULESCU MARIN GH. = S0r /u& 'e, 0a&> 0a *e$" 0( . ar*(> E, *. A0a,e' e R.S.R.> 5u0ure.* > 1@LA. VOICULESCU M. = Me, 0 "a %e"*ru 1a' & e> E, *. Me, 0a&(> 5u0ure.* > 1@L;. VOICULESCU M. = 5oa&a , are 0( a0u*(> Mu"0 *oru& /a" *ar> 1@L7> )@.

;LL

;L5

3 H Ur$ene#e medic"%c&#s%ttr$#ca e H chO) ;J; U H Ur$enei2 medic"%c&#,ur$?saie H "d) m Evacuarea Se face prin 6 , pro#ocarea de #rsturi1 o spltur coninutului gastric 1 s administrarea de
purgati#e, gastric &i in, +e recomand ca %nainte de aplicarea acestor msuri testinal perorai antidotul c.imic care preci s se administreze

pit t",icu#) Fro*ocarea de *rsturi este metoda cea mai rapid care poate fi aplicat imediat %n orice loc. %nainte de a
pro#oca #rstura, pentru ca aceasta s fie eficace, este obligatoriu s administrm bolna#ului0 o ap potabil cldu sau

alte lic.ide "lapte, albu& de ou btut de la cel puin 10 ou, sucuri de fructe sau suspensie de crbune medicinal "sau acti#at o lingur la 2)0 ml ap$ 1

d cantitatea de #ic&id administrat este de ma,imum OJJ m# pentru " p"rie) = p"rie mai mare ar putea ca n timpu# ef"rtu#ui de vrstur s desc&id pi#"ru# (i s pr"pu#seze " cantitate de #ic&id t",ic n intestin) 3bser*aie. Fa fiecare pa.ar de lic.id cldu se mai poate aduga o lingur de sare de buctrie "soluia cl,
du de clorur de sodiu a#%nd aciune emetizant prin e9citarea receptorilor mucoasei gastrice$.

0up administrarea #ic&idu#ui urmeaz pr"v"carea vrsturii prin iritarea mecanic a fundu#ui $ tu#ui' iritarea !azei #im!ii' a v#u#ui pa#atin (i a perete#ui p"steri"r a# farin$e#ui cu un apst"r de #im! (#in$uri etc))) 0up e#iminarea c"ninutu#ui $astric prin vrstur' se repet manevra p n se a.un$e #a " cantitate t"ta# de OHL ; #ic&id) Frecizare, administrarea de lic.ide &i pro#ocarea de #rsturi este indicat %ndeosebi la domiciliul bolna#ului
sau la locul accidentului &i %n cabinetele medicale unde nu e9ist condiii pentru spltur gastric.

!) Spltur gastric este o msur terapeutic esenial, care trebuie aplicat imediat "e9cept%nd bine%neles
contraindica iile$ mai ales %n primele patru ore de la ingestia substanei to9ice, sau c.iar &i dup 10

"re) In caz de int",icaii cu !ar!iturice' c&iar #a 4L "re' de"arece une#e ta!#ete s nt ins"#u!i#e' sau se diz"#v f"arte #ent) n fe#u# acesta (mai a#es dup cic#"!ar!ita#)' !"#navu# se p"ate af#a su! peric"#u# unui st"p respirat"r' n funcie de ritmu# de res"r!ie a c"mprimate#"r' dac nu sc evacueaz st"macu#) /ateria# necesar6 s"nde $astrice (tu! *auc&er sau s"nde de dimensiuni mai mici)K deprtt"r de ma% ,i#are K " p #nie K " serin$ >uC"n de 4JJ cm*1 gleat pentru colectarea lic.idului1 lic.id de spltur. 2"#navu# H n stare de ve$&e H a(ezat pe un scaun va fi im"!i#izat' pentru a preveni sc"aterea tu!u#ui (unii !"#navi au " stare de a$itaie)) Se sc"t pr"teze#e dentare (unde este cazu#)) nainte de intr"ducerea s"ndei' se ms"ar pe s"nd distana de #a arcada dentar #a v rfu# apendice#ui ,if"id' distan care va fi marcat pe s"nd cu #euc"p#ast) S"nda va i uns cu su!stan #u!re% fiant (u#ei de parafin) (i se intr"duce n st"mac p n #a semnu# marcat cu #euc"p#ast) /tenie, =entru a se asigura c sonda a a<uns %n stomac "&i nu %n tra.ee$ introducem captul liber al acesteia
%ntr,un pa.ar cu ap. -ac se produce barbota< %n timpul e9piraiei, atunci sonda se afl %n tra.ee &i o scoatem.

=dat s"nda a.uns n st"mac' se adapteaz #a captu# acesteia " serin$ >uC"n' p#in cu ap p"ta!i#) Apa se va intr"duce n st"mac (i ap"i se va aspira c"ninutu# $astric (pentru determinri t",ic"#"$ice de #a!"rat"r)) 3bser*aie. ?pa potabil poate s fie but &i %nainte de introducerea sondei, o prob din coninutul gastric c hfetiK[ , K

4SG fiind aspirat tot cu seringa JuGon imediat dup introducerea sondei "fiind necesar e9aminrilor to9icologice$.