Sunteți pe pagina 1din 1

SOCIETATEA FIZIOTERAPEUTILOR Dr.

NICOLAE ROBANESCU
Str. Ionel Perlea nr. 10, sect. 5, Bucuresti, Cont IBAN RO82RNCB0671135252200001, BCR
C.I.F . 31992898, www.societaterobanescu.ro email: secretariat@societaterobanescu.ro,
Afiliat la Asociaia Medical Romn
________________________________________________________________________________

Cerere de nscriere

D-nl/D-na .. cetean
. cu domiciliul n . jude .
str. . nr. .bl ..sc ap . absolvent al
promoia ... cu durata
studiilor de .. ani i titlul stiinific .. solicit nscrierea mea
n SOCIETATEA FIZIOTERAPEUTILOR Dr. NICOLAE ROBNESCU,
lund
cunotiin de prevederile Statutului, pe care m oblig s le respect.
Date Profesionale/ Personale*
Menionez c profesez / nu profesez din anul. , locul de munc
actual fiind . n
cadrul seciei .. n funcia de .
Posed / nu posed Autorizaie de Liber Practic cu nr .. emis de
Autoritatea de Sntate Public .. la data de

Adresa e-mail: .
Telefon: .
Vechime n profesie: . ani
Data naterii . n ora jude.
DATA

SEMNTURA ..

*M oblig s anun Consiliul Director asupra oricrei modificri intervenite n datele personale sau
profesionale din prezenta cerere.