Sunteți pe pagina 1din 105

ARSURILE DEGERATURILE

singurii practicieni cu competenta in arsuri


sunt chirurgii plasticieni

Curs coordonat de Prof.Dr. Ioan Petre Florescu

A. PLAGA ARSA
DEFINITIE: o boala locala cu manifestari generale, potential infectata de la inceput; leziunea locala produsa de agentul termic este sursa tuturor efectelor generale pe care le produce Indepartarea precoce prin excizie a plagii arse duce la: -ameliorarea starii generale -reducerea numarului si gravitatii complicatiilor -cresterea numarului de supravietuiri

a. MECANISM DE PRODUCERE
a. termice lichid fierbinte sau vapori fierbinti flacara sau explozie contact cu corpuri incinse

a. electrice

a. chimice
iradieri

b. FACTORI LEZIONALI ESENTIALI

temperatura care actioneaza asupra pielii durata de expunere

c. CONCEPTUL DINAMIC, EVOLUTIV, AL PLAGII ARSE (Jackson)


La temperatura peste 45C si expunere prelungita, proteinele celulare coaguleaza, isi modifica ireversibil structura si apare necroza celulara care evolueaza de la suprafata in profunzime = zona de coagulare centrala (escara). In jurul zonei de coagulare se formeaza zona de staza.

c. CONCEPTUL DINAMIC, EVOLUTIV, AL PLAGII ARSE (Jackson)


Zona de staza prezinta: alterarea progresiva a circulatiei cu aparitia progresiva a ischemiei (microtrombi plachetari, aderenta neutrofilelor la peretii vasculari, depozite locale de fibrina, edem celular, vasoconstrictie locala) celule partial lezate si care prin ischemie se pot distruge in evolutie transformand toata zona in escara

c. CONCEPTUL DINAMIC, EVOLUTIV, AL PLAGII ARSE (Jackson)

Aceste leziuni evolueaza 12-48 de ore si pot fi partial ameliorate prin pansamente care impiedica uscarea plagii, topice antibacteriene care impiedica infectia, reanimare lichidiana, monitorizarea plagii.

c. CONCEPTUL DINAMIC, EVOLUTIV, AL PLAGII ARSE (Jackson)


In periferie exista zona de hiperemie (inflamatie), care prezinta: vasodilatatie datorita mediatorilor flux sangvin crescut vasoactivi leziuni celulare minime In aceasta zona tesuturile revin la normal daca tratamentul este corect condus local si general.

d. EDEMUL POSTARSURA
Edemul de arsura agraveaza ischemia in zona de staza si scade aportul de oxigen la nivelul tesuturilor lezate. Cauzele aparitiei edemului:
cresterea

permeabilitatii capilarelor si venulelor ca urmare a efectului termic direct asupra endoteliului vascular si a actiunii mediatorilor chimici eliberati de plaga arsa (histamina, bradikinina, radicali liberi de oxigen)

cresterea
cresterea

presiunii hidrostatice in microcirculatie prin actiunea mediatorilor chimici


presiunii osmotice interstitiale prin pierderile de sodiu si proteine din spatiul intravascular spre cel interstitial.

d. EDEMUL POSTARSURA
apare

rapid, in 2-3 ore; este direct proportional cu profunzimea initiala a arsurii; este un indicator initial de gravitate; este maxim la 24-48 de ore si se remite la 3-4 zile; in zonele bine vascularizate (fata, cap, maini) se dezvolta un edem important.

e. INFLAMATIA
Inflamatia este initiata de alterarea fosfolipidelor din membrana celulara sub agresiunea termica; fosfolipaza A converteste fosfolipidele in acid arahidonic (cascada acidului arahidonic). Rezulta prostanoizi si leucotriene care mediaza raspunsul vasomotor: cresc permeabilitatea capilara cresc chemotactismul neutrofilelor (care este stimulat si prin declansarea cascadei Complementului) cresc diapedeza

e. INFLAMATIA
Neutrofilele

ajung in focarul lezional la 4-5 zile postarsura, elibereaza radicali liberi de oxigen care stimuleaza activitatea fosfolipazei A declansand cascada acidului arahidonic.
Productia

de radicali liberi de oxigen poate fi accentuata si in faza de reperfuzie. La 710 zile postarsura, inflamatia locala este importanta.

f. PROFUNZIMEA ARSURII
Arsuri grad 1
Arsuri grad 2A

Arsuri grad 2B
Arsuri grad 3 Arsuri grad 4

ARSURILE de GRAD 1
(superficiale, epidermice) de scurta durata temperatura sub 50C arsuri solare lizeaza numai epidermul tegument eritematos, edematiat, caldura locala, usturime se vindeca spontan in 2-3 zile, cu hiperpigmentare temporara, descuamare

ARSURILE de GRAD 2A
(partiale, dermice superficiale) lezeaza epidermul in totalitate si partial dermul si anexele cutanate durere, flictene, edem, aspect rozat inflamatie locala si exudat bogat sete, oligurie (la suprafata de peste 10% la adult si peste 5% la copil) se vindeca spontan in 7-14 zile fara cicatrici definitive

ARSURILE de GRAD 2B
(arsuri partiale profunde, dermice profunde) lezeaza epidermul in totalitate si dermul in profunzime durere intensa alternand cu zone de analgezie flictene si escara alba sau rosie edem perilezional important inflamatie locala intensa sete, oligurie, afectarea starii generale vindecare spontana posibila in 14-21 zile (pentru suprafete limitate), cu zone cicatriceale definitive

ARSURILE de GRAD 3
(arsuri totale, toata grosimea dermului, subdermice) necrozarea totala a pielii (epiderm, derm, anexe cutanate) care nu mai permite vindecarea spontana (sunt distruse toate celulele epiteliale din tegument) formeaza cicatrici definitive flictene rupte, escara alba sau cenusie, indolora edem perilezional precoce si important afectarea starii generale

ARSURILE de GRAD 4
sunt

lezate structurile profunde (muschi, fascii, tendoane, oase, nervi, vase) tratamentul este chirurgical (excizii largi, amputatii) sunt considerate de unii autori arsuri de grad IV

FLICTENA
= leziunea ce apare in arsurile partiale si

este acumularea de lichid de edem in zona dermo-epidermica, cu decolarea epidermului. Contine proteine plasmatice si produsi de degradare celulara. Tratamentul presupune debridarea lor.

ESCARA
= este o plaga deschisa in care proprietatile pielii au disparut, este permeabila si duce la pierderi lichidiene, de electroliti si proteine. Este un mediu ideal de cultura pentru bacterii. Pierderea de proteine altereaza balanta azotului intarziand vindecarea. Declansaza productia de mediatori chimici ai inflamatiei. Escara poate produce compresie locala. Tratamentul corect presupune excizia si grafarea.

g. EVALUAREA GRAVITATII ARSURII


suprafata

arsa: pentru adulti si adolescenti, totul se reglementeaza prin regula lui 9 (Wallace):00 1 membru superior=9% 1 membru inferior=18% trunchi anterior=18% trunchi posterior=18% cap=9% perineu+organe genitale=1% La adult se mai poate controla suprafata arsa cu palma (1%). Pentru copii exista un raport intre varsta si evolutia segmentelor corporale.

g. EVALUAREA GRAVITATII ARSURII


varsta:

copiii sub 3 ani si adulti peste 60 ani = risc crescut de complicatii sau deces profunzimea arsurii: la aceeasi suprafata arsa, cu cat o arsura este mai profunda, cu atat este mai grava; evaluarea profunzimii se face in dinamica in primele 5 zile; arsurile partiale profunde si toata grosimea dermului necesita interventii chirurgicale

g. EVALUAREA GRAVITATII ARSURII


localizarea

arsurii: arsurile pe fata, maini, picioare, perineu, arsurile de cai respiratorii, arsurile circulare, sunt considerate potential grave; arsurile circulare pot produce ischemie periferica (necesita spitalizare si incizii de decompresiune) agentul etiologic: electrocutiile si arsurile chimice trebuie internate si monitorizate (evolueaza in timp)

g. EVALUAREA GRAVITATII ARSURII


traumatisme

asociate: agraveaza prognosticul si necesita asisitenta medicala pluridisciplinara (traumatisme craniene, fracturi, caderi de la inaltime, intoxicatie cu monoxid de carbon, inhalare de fum) afectiuni si carente preexistente, contextul social: sarcina, afectiuni psihice, afectiuni cronice sau acute, tratamente imunosupresoare, handicapuri)

g. EVALUAREA GRAVITATII ARSURII


tratamentul

initial neadecvat si internarea tardiva in unitate specializata agraveaza prognosticul si evolutia arsurii conditii tehnice de lucru in unitatea de arsuri, pregatirea personalului, conditiile de igiena, gradul de aglomeratie, aparatura, sunt factori care pot influenta evolutia arsurii

h. CLASIFICAREA SEVERITATII ARSURILOR (American Burn Association)

ARSURI MINORE (uneori se pot trata


ambulator): Grad 1 si 2 sub 15% la adult Grad 1 si 2 sub 10% la copil Grad 3 sub 2% la adult fara afectarea fetei, palmelor, plantelor sau perineului

h. CLASIFICAREA SEVERITATII ARSURILOR (American Burn Association)

ARSURI MODERATE (internari in

centre specializate): Grad 2 intre 15-25% la adult Grad 2 intre 10-20% la copil Grad 3 intre 2-10% la copil sau adult fara afectarea zonelor speciale

h. CLASIFICAREA SEVERITATII ARSURILOR (American Burn Association)


ARSURI MAJORE (urgente majore; internare si tratament
complex): Grad 2 peste 25% la adult Grad 2 peste 20% la copil Grad 3 peste 10% la copil sau adult toate arsurile care afecteaza fata, palmele, plantele, perineul toate leziunile inhalatorii electrocutiile si arsurile chimice arsuri cu traumatisme sau afectiuni asociate (fracturi, TCC, imunodepresie) arsura suspecta a fi non-accidentala arsura la pacient cu risc social (tentativa de suicid, familie necooperanta)

i. PROGNOSTICUL IN FUNCTIE DE SUPRAFATA SI VARSTA Exista un studiu statistic care coreleaza riscul de mortalitate cu suprafata arsa, pe grupe de varsta. Scorul Baux = suma suprafetei arse + varsta: 75 = prognostic rezervat; 100 = foarte grav

i. PROGNOSTICUL IN FUNCTIE DE SUPRAFATA SI VARSTA


Scorul UBS (Unitate Standard de Arsura)= suma suprafetei arse + 3x suprafata arsa toata grosimea 50 = grav; 100 = foarte grav; 150 = extrem de grav. Scorul ABSI (Abreviated Burn Severity Index) = tine cont de toti factorii de gravitate.

B. TRATAMENTUL AMBULATOR AL ARSURILOR


Oprirea actiunii agentului etiologic (la locul accidentului): stingerea flacarilor si indepartarea hainelor arse si a accesoriilor (ceas, inele, lantisoare) in arsurile chimice se spala zona afectata cu apa la temperatura camerei timp de 30 de minute scoaterea victimei din spatiul inchis unde a avut loc un incendiu sau explozie

B. TRATAMENTUL AMBULATOR AL ARSURILOR


la electrocutii se deconecteaza sursa de curent si se intrerupe contactul cu victima racirea rapida a zonei arse (cu apa sau comprese imbibate cu apa) nu se acopera leziunile cu miere, lapte, cerneala, etc. flictenele se pastreaza intacte

B. TRATAMENTUL AMBULATOR AL ARSURILOR


Protejarea plagii arse, calmarea victimei si a anturajului: pansament steril antialgice usoare Transport de urgenta catre un centru specializat; se apeleaza la serviciul de ambulanta. evaluarea starii de constienta asigura permeabilitatea cailor respiratorii instituirea unei linii venoase (Ringer lactat 1020ml/kg/ora)

B. TRATAMENTUL AMBULATOR AL ARSURILOR


asigurarea confortului termic sonda urinara (daca transportul dureaza 2-3 ora) analgetice minore pozitia procliva a membrelor cu arsuri circulare transportul se face in centre de tratare a arsurilor la nevoie se face IOT (arsuri de cai respiratorii) si/sau se pune o sonda gastrica (bolnav comatos) se precizeaza in scris medicatia si lichidele administrate

B. TRATAMENTUL AMBULATOR AL ARSURILOR


Protocol de tratament ambulator local:

toaleta plagii arse cu antiseptice neiritante (clorhexidina in ser fiziologic, povidoneiodine); debridarea flictenelor si evacuarea continutului; aplicarea unui pansament tulle-gras + topice antibacteriene (sulfadiazina argentica, neomicina, bacitracina, povidone-iodine) care se acopera cu comprese sterile si fasa.

B. TRATAMENTUL AMBULATOR AL ARSURILOR


se anunta pacientul si familia ca, daca plaga tratata ambulator nu se vindeca in 2 saptamani, va necesita interventie chirurgicala si internare. Sunt informati asupra tratamentelor efectuate, evolutia posibila si prognosticul leziunii; arsurile vechi, tratate empiric, necesita internare; pansamentele se schimba zilnic in primele 24 zile iar apoi la 2-3 zile (cand scade cantitatea de exudat).

B. TRATAMENTUL AMBULATOR AL ARSURILOR


Tratament general asociat: profilaxia antitetanica analgetice minore (Paracetamol) antibiotic oral (Oxacilina) membrele afectate se mentin in pozitie procliva indicatii dietetice suplimentarea hidratarii orale si a alimentatiei proteice cu evitarea alimentelor iritante usoara sedare (daca este nevoie) continuarea tratamentelor anterioare pentru alte afectiuni toate informatiile se scriu pe o reteta pentru pacient si familie

C. TRATAMENTUL ARSURILOR MODERATE SI SEVERE IN SPITAL


Tratamentul este chirurgical + terapie intensiva + recuperare. Etapele parcurse de pacientul ars: * perioada de urgenta: ** primele 3 zile (risc de dezechilibre hidroelectrolitice, metabolice, complicatii sistemice grave) ** calitatea tratamentului determina prognosticul vital

C. TRATAMENTUL ARSURILOR MODERATE SI SEVERE IN SPITAL


* Perioada acuta: ** dupa primele 3-5 zile pana la epitelizare spontana sau acoperirea definitiva a tegumentelor ** presupune tratament chirurgical, prevenirea complicatiilor sistemice, a infectiilor, suport nutritional, metabolic si imunologic

C. TRATAMENTUL ARSURILOR MODERATE SI SEVERE IN SPITAL


* Perioada de reabilitare: ** dupa vindecare si pana cand pacientul si familia sunt multumiti de rezultatele functionale, aspectul estetic, si accepta limitele situatiei (dureaza ani) ** presupune fizio si kinetoterapie, reechilibrare psiho-sociala, prevenirea sechelelor, dirijarea cicatrizarii, reintegrarea socio-profesionala

a. SOCUL POST-ARSURA SI REANIMAREA LICHIDIANA


Socul dupa arsura severa este rezultanta: distrugerii tisulare mari hipovolemiei dezechilibrelor hidro-electrolitice si metabolice declansarii cascadei de mediatori chimici

a. SOCUL POST-ARSURA SI REANIMAREA LICHIDIANA


Chiar si cu tratament corect, socul se intrerupe doar cand plaga arsa este epitelizata sau excizata si grefata. Modificarile hemodinamice initiale presupun: scaderea volumului plasmatic scaderea debitului cardiac scaderea diurezei scaderea fluxului sangvin periferic (hipoxie celulara) cresterea rezistentei vasculare sistemice

a. SOCUL POST-ARSURA SI REANIMAREA LICHIDIANA mediatorii


Histamina (creste permeabilitatea capilara)
blocarea receptorilor histaminici (Cimetidina) folosirea stabilizatorilor mastocitelor (Cromolyn) Prostaglandinele (produc vasodilatatie) edem Tromboxanii (produc vasoconstrictie) scad fluxul sangvin, maresc zona de ischemie se trateaza cu Ibuprofen (inhiba sinteza de tromboxani) Kininele (cresc permeabilitatea venulara)

Serotonina (creste permeabilitatea capilara) Radicalii liberi de oxigen


produc leziuni vasculare si cresc permeabilitatea vasculara

a. SOCUL POST-ARSURA SI REANIMAREA LICHIDIANA mediatorii

Catecolaminele Factorul de agregare plachetara Angiotensina 2 si vasopresina

vasoconstrictie pe arteriolele terminale si ischemie Corticotrophin releasing factor (CRF) reduce edemul

a. SOCUL POST-ARSURA SI REANIMAREA LICHIDIANA


Modificari la nivel cardiac: depresia functiei miocardice debit cardiac scazut cresterea rezistentei vasculare sistemice cresterea rezistentei vasculare pulmonare + depresia functiei miocardice = edem pulmonar (cand exista si leziuni inhalatorii) arsurile peste 40% pot produce leziuni miocardice intrinseci

a. SOCUL POST-ARSURA SI REANIMAREA LICHIDIANA


Tratamentul socului hipovolemic presupune: reechilibrare hidroelectrolitica imediata prin cantitati mari de lichide perfuzate controlul actiunii mediatorilor chimici eliberati din tesuturi

b. REANIMAREA LICHIDIANA
Mentine homeostazia organismului in perioada de soc, inlocuind lichidele, proteinele, electrolitii, care se pierd prin plaga arsa si prin sechestrare (intracelulara, interstitiala). In arsura creste volumul intracelular si interstitial si scade volumul plasmatic si sangvin. Reanimarea lichidiana se instituie imediat, este permanenta, monitorizata, ajustata; trebuie sa mentina perfuzia tisulara, sa evite supraincarcarile si sa compenseze pierderile de sodiu (nu se folosesc solutii hipotone).

b. REANIMAREA LICHIDIANA
Cu cristaloizi:
debit urinar orar = 0,5-1ml/kg/ora jumatate din cantitatea calculata pentru primele 24 de ore se administreaza in primele 8 ore, iar cealalta jumatate in urmatoarele 16 ore formula Parkland: Ringer lactat 4ml/kg/%SA

b. REANIMAREA LICHIDIANA
Cu coloizi:
formula Evans: SF 1ml/kg/%SA + coloizi 1ml/kg/%SA + 2000ml dextroza 5% proteinele limiteaza pierderile de lichide in tesuturi se administreaza dupa primele 8-12 ore de la arsura

b. REANIMAREA LICHIDIANA
Cu Dextran 40%:
dupa primele 8-12 ore de la accident, 10-20ml/kg impiedica agregarea eritrocitelor ameliorand fluxul microcirculator La copii: formula Galverstone: 5000ml/mSA + 2000ml/mSC (Ringer lactat)

c. SINDROMUL INFLAMATOR SISTEMIC IN ARSURI


Caracteristici: temperatura peste 38C sau sub 36C tahicardie peste 90 batai/minut tahipnee peste 20 respiratii/minut leucocitoza peste 12000/mm sau leucopenie sub 4000/mm se realizeaza sub actiunea mediatorilor chimici, prin implicarea sistemului C

c. SINDROMUL INFLAMATOR SISTEMIC IN ARSURI


Fiziopatologic: hipermetabolism modificari hemodinamice: scade rezistenta vasculara sistemice si necesita un debit cardiac crescut creste permeabilitatea capilara sistemica si pulmonara (afectand plamanul si epiteliul intestinal) ducand la translocatie bacteriana coagulare intravasculara diseminata

d. RASPUNSUL METABOLIC SI IMPLICATIILE NUTRITIONALE


Caracteristici: creste consumul energetic (hipermetabolism); se datoreaza pierderilor crescute de caldura prin plaga arsa si activitatii -adrenergice; se amelioreaza prin aplicarea pansamentelor ocluzive si umede. productie de glucoza crescuta nivel plasmatic de insulina crescut, dar nu poate anula nivelul crescut de glucoza datorita rezistentei hepatice crescute la actiunea insulinei.

d. RASPUNSUL METABOLIC SI IMPLICATIILE NUTRITIONALE

catabolism rapid al proteinelor plasmatice si redistribuirea azotului in organism; catabolismul proteinelor musculare duce la scadere ponderala si a masei musculare.

Aportul exogen de proteine si aminoacizi este obligatoriu pentru a compensa catabolismul proteic crescut. Arsurile care nu au fost tratate corect chirurgical se complica si duc dupa 30-45 de zile la casexie, epuizare metabolica si hematologica, imunodepresie severa = SOC CRONIC (necesita excizia escarelor si grefare).

d. RASPUNSUL METABOLIC SI IMPLICATIILE NUTRITIONALE


Necesar proteic: adult: 1g/kg + 3g/%SA copil: 3g/kg + 1g/%SA Necesar caloric: adult: 25kcal/kg + 40kcal/%SA copil: 2000kcal/m + 2000kcal/mSA Combaterea reactiei hipermetabolice se realizeaza prin suport nutritional hipercaloric, supliment de proteine, arginina, glutamina, acizi grasi, vitamine, minerale, reluarea precoce a alimentatiei enterale.

e. MODIFICARI HEMATOLOGICE

anemie (pierderi crescute + productie scazuta prin supresie medulara) granulocitoza in primele 48 de ore, apoi granulocitele scad trombocitoza in primele ore, apoi incep sa scada dupa primele 3-5 zile, si revin la normal dupa 14 zile factorii de coagulare scad in faza de soc si in cursul reanimarii lichidiene (pierderi + dilutie); apoi se produce o stare de hipercoagulare cu tromboza

e. MODIFICARI HEMATOLOGICE
Tratament: sangele nu se administreaza de la inceput, ci atunci cand exista manevre chirurgicale sangerande sau 2 probe de laborator succesive recoltate la 24 de ore evidentiaza o anemie importanta scaderea plachetelor impune administrarea de masa eritrocitara administrarea de albumina umana heparina doar in CID

D. PRINCIPII DE TRATAMENT LOCAL

tratamentul local al plagii arse este hotarator pentru evolutia locala si generala a bolnavului in arsurile partiale IIB-III, epitelizarea spontana lenta (peste 3 saptamani) duce la rezultate functionale si estetice precare

D. PRINCIPII DE TRATAMENT LOCAL

in arsurile toata grosimea inchiderea plagii se face prin procedeu chirurgical: excizie si grefare precoce; se excizeaza maxim 10% din suprafata arsa, in functie si de rezervele tegumentare existente pentru grefare sau allogrefele de la donatori (eventual Integra) degranulare si grefare daca a aparut plaga granulara; escara trebuie detasata si excizata; prin excizie si grefare precoce rezultatele functionale si estetice sunt superioare; daca se asteapta detersie spontana (cateva saptamani) se ajunge la plaga granulara, epitelizarea marginala si cicatrizare cu rezultate functionale si estetice precare (cheloide, hipertrofice, retractile, discromice)

D. PRINCIPII DE TRATAMENT LOCAL

pansamentele plagii arse trebuie: sa asigure protectia impotriva infectiei sa reduca pierderile lichidiene si de caldura sa impiedice aprofundarea plagii sa asigure confortul pacientului
sa permita mobilizarea precoce

D. PRINCIPII DE TRATAMENT LOCAL

lasarea la expunere a leziunii se face in: arsurile superficiale arsurile partiale ale fetei infectiile cu Pseudomonas conditii bune de spitalizare

D. PRINCIPII DE TRATAMENT LOCAL

pansamentele ocluzive: pansament de rutina 1-2 ori/zi mediu aseptic antiseptice neiritante (clorhexidina, povidone-iodine) topice antibacteriene (eficiente pe flora respectiva) sulfadiazina argentica, nitrat de argint

D. PRINCIPII DE TRATAMENT LOCAL

pansamentele ocluzive: tulle-gras comprese sterile si fasa sau bandaj elastic pozitionarea functionala a articulatiilor sunt adevarate interventii chirurgicale necesita anestezie si antialgice baia terapeutica extrem de utila

E. INCHIDEREA CHIRURGICALA A PLAGII ARSE


Tratamentul conservator = detersia escarei (3-4 saptamani) cu formarea plagii granulare care se grefeaza tratament invechit cu rezultate functionale si estetice de proasta calitate. Excizia tangentiala excizia straturilor succesive de escara, pana in tesut sanatos (cutit, dermatom) sangerare

E. INCHIDEREA CHIRURGICALA A PLAGII ARSE


Excizia fasciala excizia in bloc a tesutului necrotic pana la fascie in arsurile masive subdermice In arsurile partiale leziunile sunt intricate si se poate astepta in primele zile (12 zile) epitelizarea spontana, asigurand organismului conditii generale si locale pentru acest lucru; apoi se excizeaza escarele restante si defectele tegumentare si se autogrefeaza.

E. INCHIDEREA CHIRURGICALA A PLAGII ARSE


In arsurile toata grosimea 20-30% SC excizie precoce (24-72 ore) si autogrefare in acelasi timp operator. In arsurile toata grosimea 30-40% SC excizie precoce si seriata inceputa in primele 24-72 de ore asociata cu reechilibrarea pacientului si autogrefare, urmate de alte excizii si autogrefari. Grefele se recolteaza cu electrodermatomul si sunt de piele libera despicata. Suprafata autogrefei poate fi expandata 2/1-5/1 cu ajutorul meshgraftului.

E. INCHIDEREA CHIRURGICALA A PLAGII ARSE


In arsurile toata grosimea peste 40-60% SC posibilitatile de acoperire cu piele din zonele donatoare ale pacientului sunt depasite si este nevoie de acoperire de urgenta prin alte tehnici: allogrefe (tegument de la alta persoana); proaspete sau crioprezervate allogrefele intricate cu autogrefe heterogrefe (tegument de la alta specie) substituenti cutanati semisintetici (Integra) culturi celulare

E. INCHIDEREA CHIRURGICALA A PLAGII ARSE

Allogrefele sunt treptat eliminate (2-4 saptamani) si trebuie inlocuite cu autogrefe cutanate. Substituentii cutanati sunt foarte scumpi si necesita inlocuirea lor dupa 3 saptamani cu autogrefe cutanate.

F. FIZIOLOGIA CICATRICII POSTARSURA


Leziunile care afecteaza epidermul si dermul superficial (arsuri partiale superficiale, zone donatoare), lasand intacte resturile epiteliale din derm, se vindeca prin reepitelizare, pe seama celulelor epiteliale marginale si din structura dermului, fara cicatrice.

F. FIZIOLOGIA CICATRICII POSTARSURA


Plagile cu afectare dermica profunda sau totala se vindeca prin tesut conjunctiv de neoformatie cu vase capilare si matrice celulara si extracelulara tesut de granulatie cicatrici: normale (care evolueaza 6-12 luni pana la maturitate)

patologice

hipertrofice (apar dupa 3-5 saptamani, prurit, congestie, mai mari) cheloide (supradenivelate, prurit intens, de culoare rosie)

F. FIZIOLOGIA CICATRICII POSTARSURA


Procedee de dirijare a matricei cicatriceale: presoterapia si kinetoterapia masajul zonei cicatriceale hidroterapia unguente hidratante si antiinflamatorii aplicarea foliilor si a gelurilor de silicon injectarea steroizilor intracicatriceali

G. PREVENIREA SI TRATAMENTUL DIFORMITATILOR POSTARSURA


Pozitionarea anticontractura aplicata precoce: gatul in extensie moderata, fara rotatie umeri in abductie la 90 trunchi drept, fara rotatie cotul in extensie si supinatie mana in usoara extensie din ARC, usoara flexie AMF, extensie AIFP si AIFD, police in abductie soldul in extensie, abductie 20 genunchi in extensie planta fara flexie

G. PREVENIREA SI TRATAMENTUL DIFORMITATILOR POSTARSURA


Splinturi: statice = imobilizarea initiala a unei zone dinamice = mobilizarea ulterioara a unei articulatii Fizioterapia : hidroterapia (baie sau dus) tratamente cu parafina (in faza de maturare cicatriceala) stimularea electrica transcutana (scade durerea) ultrasunetele mobilizarea (activa si pasiva) precoce

H. PRINCIPII DE RECONSTRUCTIE POSTARSURA


Reconstructia se face pe perioade lungi de timp prin colaborare intre pacient, familia pacientului, medic. Momentul reconstructiei: precoce in echilibru cu maturarea cicatricilor Prioritati reconstructive: recuperarea functionala recuperarea estetica

H. PRINCIPII DE RECONSTRUCTIE POSTARSURA


Procedee chirurgicale: excizia cicatricii si inchiderea directa a defectului restant plastii in Z (alungeste linia de contractura si modifica pozitionarea liniilor de forta) excizia cicatricii si grefare lambouri transferuri libere expandarea cutanata

ELECTROCUTIA
Este o mare urgenta medico-chirurgicala. Agresiunea electrica duce la necroza tisulara progresiva, care depaseste cu mult amploarea si localizarea leziunilor cutanate. Pot exista 3 tipuri de leziuni cutanate: arsuri de contact la locul de intrare si iesire a curentului electric arsuri prin arc electric arsuri termice (aprinderea hainelor)

ELECTROCUTIA
Fiziopatologic: distrugerea vaselor sangvine mari si mici cu tromboza lor progresiva si necroza musculara de coagulare progresiva soc celular in care distrugerile tisulare se datoreaza efectelor progresive induse de mediatorii chimici ai inflamatiei (tromboxani)

ELECTROCUTIA
Important la prezentare: daca a avut stop cardiac sau tulburari de ritm permeabilitatea cailor respiratorii existenta unui pneumotorax starea de constienta, orientarea temporospatiala si statusul neurologic traumatisme asociate starea circulatiei periferice pot exista: greata, varsaturi, ileus paralitic prelungit, pierderi de sange

ELECTROCUTIA
Investigatii: Hb scazuta, hemoglobinurie, mioglobinurie creatinina si CPK crescute (leziuni musculare) ASAT, ALAT si LDH crescute (leziuni miocardice) EKG Radiografii

TRATAMENTUL ELECTROCUTIILOR

deconectarea victimei de sursa de curent electric stingerea focului de pe haine resuscitarea cardio-respiratorie indepartarea hainelor arse si a bijuteriilor transportarea cu ambulanta anti-soc spre o unitate specializata

TRATAMENTUL ELECTROCUTIILOR

aspiratie gastrica 24-48 ore reanimare hemo-hidro-electrolitica (supraevaluata cu 25-30%) incizii de decompresiune si debridare, practicate in urgenta excizia necrozelor, fasciotomii largi, care se repeta in urmatoarele zile amputatii ale extremitatilor

TRATAMENTUL ELECTROCUTIILOR

inchiderea plagii la cateva zile prin grefe de piele tratamentul complicatiilor: bloc de ramura dreapta, tahicardie supraventriculara, encefalopatie, hemiplegie, convulsii, cataracta

ARSURILE CHIMICE
Apar ca urmare a contactului de lunga durata intre tegument si substanta chimica. Au caracter progresiv si indelungat. Tipuri dupa clasificarea chimica: acizi baze

ARSURILE CHIMICE
Tipuri dupa actiune: substante reducatoare (alchil mercuric) substante oxidante (permanganat de potasiu, hipoclorit de sodiu) substante corozive (fenoli, potasiu, calciu) substante toxice plasmatice (acid acetic, acid formic) desicante (acid sulfuric concentrat) vezicante

TRATAMENTUL ARSURILOR CHIMICE


indepartarea hainelor spalarea plagilor contaminate analgetice monitorizare (gazometrie, ionograma, EKG)

VA MULTUMESC!