2012

Universidad de Ciencias Mdicas Instrumentos de evaluacin en Medicina Familiar

Dr. Mauricio Duarte

Andrea Quesada, Diana Mora, Edgar Granados, Erin Nicole, Felipe Sanabria, Jorge Jimnez, Juan Jos Snchez, Ma Gabriela Sand, Ronnie Williams.

01/04/2012

ndice

Introduccin Objetivos Desarrollo: Instrumentos de evaluacin Caso clnico: resolucin Conclusiones Bibliografa

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Introduccin

La familia es el principal sistema de una sociedad, es a partir de ella que un individuo se desarrolla ya que todo lo que pase en ella hblese de bueno o malo repercute sobre la vida de cada uno de los integrantes, de aqu la importancia de la evaluacin de la situacin familiar por medio del uso de los instrumentos en Medicina Familiar. Los instrumentos de evaluacin en Medicina Familiar representan el electrocardiograma para el cardilogo o los estudios imagenolgicos para el neumlogo o el traumatlogo (2) . Con esto los definimos como el conjunto de elementos claves con los cuales el mdico de familia, principalmente lleva acabo el estudio y el abordaje integral de los pacientes. Su utilidad es clave ya que facilitan el proceso de atencin as como el establecimiento de la relacin mdico paciente ya que muchos de los pacientes los ven como una forma a travs de la cual el mdico se interesa en conocer acerca de ellos mas all de solo el hecho por el cual consultan, razn por lo cual no solo los mdicos de familia deben de aplicarlos sino cualquier profesional en la salud. La elaboracin de los mismos no es un proceso sencillo, requiere mucha prctica al inicio pero con la experiencia esto cambia. A raz de esto la importancia del conocimiento sobre los conceptos bsicos en general y sobre cada uno de ellos en especfico as como de los pasos para su formulacin, lo cual va a ser desarrollado en el presente trabajo y posteriormente aplicado en un caso clnico.

Objetivo general Conocer las generalidades de la familia asi como de los instrumentos de evaluacin en medicina familiar utilizados en el estudio de las situaciones familiares que pueden o no estar relacionadas con el proceso salud-enfermedad. Objetivos especficos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Definir que es la familia y los elementos que la conforman. Conceptualizar tipos de familias. Establecer generalidades sobre el ciclo vital familiar. Conocer la Escala de estrs de Holmes y Rahe. Definir el concepto general de instrumentos en medicina familiar. Determinar cul es su uso e importancia. Establecer las principales generalidades del familiograma, APGAR familiar, ecomapa, historia y ficha familiar y guas anticipatorias. 8. Resolucin de un caso clnico dado por medio del familiograma.

La familia y los instrumentos de evaluacin en Medicina Familiar: Desarrollo Antes de iniciar con la descripcin de los instrumentos de evaluacin en Medicina Familiar resulta de gran importancia hablar sobre la familia ya que esta es el objeto de estudio de los instrumentos y el sistema principal de cada sociedad. La familia es definida por la OMS como el grupo de personas del hogar que tiene cierto grado de parentesco por sangre, adopcin o matrimonio, limitado por lo general al cabeza de familia, su esposa y los hijos solteros que viven con ellos (12). Para muchos la familia es una organizacin intermedia entre la sociedad y el individuo (12) y para otros un sistema social abierto en constante interaccin con el entorno. Se halla conformada por elementos como los sujetos o miembros, los atributos o caracteristicas, las relaciones y el ambiente o entorno que la rodea. El elemento ms importantes lo constituyen los miembros de la familia estos al interactuar entre s conforman subsistemas siendo tres los de mayor importancia, el conyugal formado por los esposos, el parental que lo conforman los padres y aquellos miembros que participan en la crianza de los hijos y el fraternal constituido por el grupo de hermano; estos a su vez interactan con el entorno en el cual se desenvuelven (12). En relacin con el tipo de estructura familiar, se habla de la siguiente clasificacin de la familia: a. Familia extensa: Constituida por ms de dos generaciones que habitan en un mismo hogar. b. Familia nuclear ntegra: Conformada por los padres y con hijos biolgicos. c. Familia nuclear ampliada: En ella se incluye a otras personas, que pueden tener algn tipo de vnculo consanguneo (madre, tos, sobrinos) o no como es en el caso de las empleadas domesticas, o alguna persona que est de visita en casa. d. Familia monoparental: En ella solo un cnyuge es el responsable total de la crianza y convivencia de los hijos. e. Familia reconstituida: En este tipo dos personas se vinculan en una relacin formal y deciden formar una nueva familia, el requisito para hablar de reconstituida es que al menos uno de ellos incorpore un hijo de una relacin anterior.

En base a las relaciones o dinmica familiar se han establecido dos conceptos fundamentales que corresponden al de familia funcional y familia disfuncional. Como definicin, podemos decir que una familia funcional es toda aquella familia cuyas relaciones e interacciones hacen que su eficacia sea aceptable y armnica (7). Por otro lado tenemos a las familias disfuncionales que lamentablemente sigue siendo muy frecuentes actualmente, una breve definicin nos la define as un patrn de conductas desadaptativas e indeterminadas que presenta de manera permanente uno o varios integrantes de una familia y que al relacionarse con su membreca se genera un clima propicio para el surgimiento de patologas especficas o inespecficas. (11) Ambas familias tienen una dinmica familiar muy diferente, para ejemplificar esto de forma ms clara se plantean las caracteristicas que las hace diferenciarse, como se muestra en el presente cuadro:
Familia funcional Los padres son y se comportan como padres al igual que sus hijos lo hacen como hijos. La organizacin jerrquica es clara. Los padres comparten la autoridad sin conflictos y de manera balanceada. Los lmites son claros y legtimos. Se cumplen y se defienden Las fases del ciclo vital y sus puntos crticos se atraviesan sin dificultad para identificar y resolver problemas. Los miembros tienen libertad de expresin para identificar y resolver problemas. Hay una comunicacin abierta lo que permite llegar a soluciones satisfactorias para el resto de la familia. Cada miembro invierte en el bienestar de otros. TODOS trabajan y todos contribuyen. Los miembros tienen identidad personal propia, sta es clara y directa. Y se aceptan unos a otros tal cual son. Familia disfuncional Hay una incapacidad para reconocer y satisfacer las necesidades emocionales de cada uno de los miembros. Ambos padres o uno de ellos se siente(n) ntimamente presionado (a) a cumplir con su tarea, lo que propicia a un estado de ansiedad. Hay exigencias a que los hijos se desarrollen de acuerdo a lo que los padres esperan y no segn al ritmo natural. Lo que conlleva a castigos fsicos y psicolgicos que daan profundamente al hijo. Los miembros generalmente son personas psicolgicamente rgidas, exigentes, crticas y desalentadoras. Miembros no pueden, quieren, o no saben reforzar y recompensar los logros paulatinos de los nios y premiar sus esfuerzos. Adoptan gestos, aficiones e intereses que tratan de imponer a toda costa a los dems miembros. Desorden y confusin de los roles individuales, se puede presentar una inversin de papeles - los padres se comportan como nios-. Reflejarse como un mal desempeo a nivel laboral o educativo.

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En relacin con el manejo de la familia disfuncional se debe incurrir a un proceso teraputico familiar para que, en conjunto, se pueda solucionar cada aspecto que va debilitando la unin familiar. En muchos de los casos el que se d una disfuncin dentro de la familia se asocia con las crisis que se presentan durante el ciclo vital familiar. La familia tiene una historia natural que la hace caminar por sucesivas etapas, durante las cuales sus miembros experimentan cambios y adoptan comportamientos que, de alguna manera, son previsibles por atenerse a normas conductuales y sociales preestablecidas. Estas etapas conforman el denominado ciclo vital familiar, que se ha concebido como la secuencia de estadios que atraviesa la familia desde su establecimiento hasta su disolucin. Este ciclo est constituido por etapas de complejidad creciente a las que siguen otras de simplificacin familiar, variando, adems, las caractersticas sociales y econmicas desde su formacin hasta su disolucin. Las etapas evolutivas de la vida familiar son: Primera etapa: constitucin de la pareja. Segunda etapa: inclusin del primer hijo. Tercera etapa: hijos en edad escolar, hijos en edad de los 6 a los 12 aos. Cuarta etapa: hijos adolescentes, hijos en edad de los 13 a los 18 aos. Quinta etapa: hijos dejan el hogar, ya sea para independizarse o formar otra familia. Sexta etapa: pareja retirada o nido vaco.

Cada etapa por la que pasa la familia tiene un conflicto central qu resolver. La resolucin de este conflicto es lo que hace posible el crecimiento de la familia como institucin, as como el crecimiento de cada uno de sus miembros. En general, las etapas se diferencian segn los cambios de la composicin familiar, las prdidas o adiciones de miembros a las familias, el cambio por composicin de edades y los cambios en la situacin laboral de las personas. Los diferentes tipos de crisis por las que pasan las familias son: etapas inesperadas y de desarrollo, detallaremos algunas. Crisis inesperadas: son las desgracias ejemplos, un incendio, asalto, catstrofe natural, etc. Crisis de desarrollo o normativas: universales y predecibles, ejemplos : matrimonio, nacimiento de un hijo, edad escolar, adolescencia, etc.

Crisis estructurales: vienen de la misma estructura de la familia, ejemplo : violencia verbal y fsica, etc. Crisis desvalimiento: familias con uno o ms miembros que necesiten cuidados permanentes.
Tarea y cambios familiares necesarios Compromiso con un sistema nuevo Acordar roles y metas Negociar la intimidad Reordenar las relaciones Establecer relaciones mutuamente satisfactorias Integrar a un nuevo miembro Ajustar la pareja al tro Negociar roles parentales Restringir la vida social Reordenar las relaciones con la generacin de los abuelos Crianza Lograr un equilibrio entre el hogar y el mundo exterior Ensayar la separacin Promover la diferenciacin del subsistema hermanos Alterar la flexibilidad de los lmites Lograr un equilibrio entre el control y la independencia Permitir al adolescente entrar y salir de la familia Irse y dejar ir Reestructurar la relacin entre los padres y los hijos Padres: empezar a construir una nueva relacin y llenar el nido vaco Hijos: irse del hogar e independizarse Aceptar el cambio generacional de roles Enfrentarse con la enfermedad o muerte de los padres o abuelos Aprender a ser abuelo Adaptarse a ser jubilado o pensionado Reponerse de la muerte del cnyuge Problemas que pueden presentarse Disfunciones sexuales Infertilidad Sntomas inespecficos

Etapa Convertirse en pareja

Ser padres

Llanto del nio Problemas de alimentacin. Tensin marital Infidelidad Sntomas varios, sobre todo en la madre Nios fuera de control Enuresis y encopresis Celos Sntomas varios

Crecimiento de los hijos

Hijos adolescentes

Hijos que se emancipan

Salidas nocturnas y huidas del hogar Rechazo a la escuela y ausencias sin permiso Violencia familiar, trastornos alimenticios, problemas sexuales Sntomas en los padres Desacuerdo marital Crisis de la mitad de la vida Divorcio

Familia en la vida tarda

Duelos patolgicos Depresin Demencia Falta de adherencia a las prescripciones mdicas

Etapas del ciclo de vida familiar. Tomado de Rubinstein E. Medicina Familiar y Prctica ambulatoria. (10)

Dentro de este ciclo vital como ya se vio la familia puede verse inmersa en crisis que conllevan a problemas no solo del individuo sino de todo el ncleo familiar. Muchas de estas crisis se asocian con acontecimientos estresantes los cuales podran asociarse o no con el proceso salud-enfermedad, para determinarlo en 1967 se cre la escala de estrs de Holmes y Rahe. Esta es una lista de 43 acontecimientos estresantes que pueden contribuir a que las personas desarrollen una enfermedad. Lo que se solicita al paciente es que seale de la lista cuales de los acontecimientos ha vivido durante el ltimo ao, cada uno de los cuales tiene un puntaje que al final son sumados y se obtiene un total que si es igual o > de 300 puntos indica un alto riesgo de enfermedad, es de 150 a 299 puntos el riesgo de enfermedad es moderado y si es igual o < a 150 puntos slo se tiene un pequeo riesgo de enfermedad. A continuacin se muestra la lista de acontecimientos estresantes de la Escala de Holmes y Rahe.
Acontecimientos estresantes / Puntaje 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Muerte del cnyuge 100 ptos. Divorcio 73 ptos. Separacin 65 ptos. Privacin de la libertad 63 ptos. Muerte de un familiar prximo 63 ptos. Enfermedad o incapacidad, graves 53 ptos. Matrimonio 50 ptos. Perder el empleo 47 ptos. Reconciliacin de la pareja 45 ptos. Jubilacin 45 ptos. Enfermedad de un pariente cercano 44 ptos. Embarazo 40 ptos. Problemas sexuales 39 ptos. Llegada de un nuevo miembro a la familia 39 ptos. Cambios importantes en el trabajo 39 ptos. Cambios importantes a nivel econmico 38 ptos. Muerte de un amigo ntimo 37 ptos. Cambiar de empleo 36 ptos. Discusiones con la pareja (cambio significativo) 35 ptos. Pedir una hipoteca de alto valor 31 ptos. Hacer efectivo un prstamo 30 ptos. Cambio de responsabilidad en el trabajo 29 ptos. Acontecimientos estresantes / Puntaje 23. Un hijo/a abandona el hogar (matrimonio, universidad) 29 ptos. 24. Problemas con la ley 29 ptos. 25. Logros personales excepcionales 28 ptos. 26. La pareja comienza o deja de trabajar 26 ptos. 27. Se inicia o se termina el ciclo de escolarizacin 26 ptos. 28. Cambios importantes en las condiciones de vida 25 ptos. 29. Cambio en los hbitos personales 24 ptos. 30. Problemas con el jefe 23 ptos 31. Cambio en el horario o condiciones de trabajo 20 ptos. 32. Cambio de residencia 20 ptos. 33. Cambio a una escuela nueva 20 ptos. 34. Cambio en la forma o frecuencia de las diversiones 19 ptos. 35. Cambio en la frecuencia de las actividades religiosas 19 ptos. 36. Cambio en las actividades sociales 18 ptos. 37. Pedir una hipoteca o prstamo menor 17 ptos. 38. Cambios en los hbitos del sueo 16 ptos. 39. Cambios en el nmero de reuniones familiares 15 ptos. 40. Cambio en los hbitos alimentarios 15 ptos. 41. Vacaciones 15 ptos. 42. Navidades 12 ptos. 43. Infracciones a la ley 11 ptos.

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Adaptado del Rubinstein E. Medicina Familiar y Prctica ambulatoria. (10)

Ya conociendo las generalidades sobre la familia, las crisis por las cuales atraviesa asi como los acontecimientos, hay q conocer que estos pueden relacionarse con el desarrollo de la enfermedad lo cual resulta de importancia conocer no solo para iniciar el abordaje del paciente sino de la misma familiar. La atencin se recomienda en las siguientes condiciones: a. b. c. d. e. f. g. h. Cuando se desee realizar una evaluacin integral. Cuando se deba o desee realizar una evaluacin de la dinmica familiar. Sospecha que el entorno familiar se relaciona con la condicin del paciente. En pacientes catalogados como policonsultantes o polisintomticos. Familias con enfermos crnicos. Familias con enfermos terminales. Presencia de problemas psicosociales. Cambios en la composicin familiar.

Ahora si con motivo del estudio del individuo y la familia fueron creados los instrumentos de evaluacin en medicina familiar los cuales han sido definidos como Un conjunto de escalas, formatos y cuestionarios simplificados (2), los cuales deben de ser utilizados por el mdico de familia u otros profesionales de la salud durante el proceso de atencin y evaluacin de los pacientes. Estos surgen a raz de la necesidad de contar con elementos evaluativos que permitiesen simplificar la atencin as como el dar una consulta oportuna pues permiten identificar los pacientes con problemas asi como sus serian sus posibles causas factores relacionados. El objetivo de su creacin fue el de mejorar la valoracin del paciente y de facilitar el trabajo de los profesionales en salud principalmente el mdico familiar, por lo cual estos deben de ser vistos como elementos claves para el diagnostico y manejo de los pacientes. Su importancia radica en que estos una vez elaborados son utilizados durante la prctica en el estudio de los hechos hblese de situaciones, relaciones que se presentan o presentaron y que podran ser determinantes de la (s) situacin (es) actuales as como del proceso salud-enfermedad. Una vez que las relaciones han sido establecidas permiten adems la bsqueda de posibles soluciones a los problemas como la creacin de acciones preventivas y promocionales para la salud. Los instrumentos de evaluacin en medicina familiar son descritos a continuacin y dentro de estos se incluye: el familiograma, APGAR familiar, ecomapa, historia y ficha familiar, libro de seguimiento y las guas anticipatorias.

8 I. Familiograma

El familiograma es el principal instrumento de evaluacin, es una herramienta que se utiliza en la medicina familiar para representar en forma esquemtica la familia proveyendo informacin sobre sus integrantes, relaciones y estructura. Incorpora en una nica representacin elementos no solo estructurales sino tambin dinmicos, este debe graficar por lo menos tres generaciones y su utilidad se destaca cuando hay familias con problemas biolgicos como son las enfermedades hereditarias, los problemas psicolgicos o problemas sociales como lo son la pobreza, el hacinamiento, entre otros. Los beneficios de hacer un familiograma son numerosos, como se evidencia: Favorece una relacin mdico-paciente harmnica debido al proceso que involucra hacerlo as como porque muestra inters por parte del mdico. Es una va para obtener informacin emocionalmente importante como el apoyo familiar o las interrelaciones familiares al ser un proceso que no ni incomodo ni amenazante. Permite al mdico reconocer la etapa de la vida en la cual se encuentra la familia as como los eventos de salud de mayor importancia que les han ocurrido, lo que provee informacin til en cuanto al anlisis de la dinmica familiar. Da informacin sobre las relaciones biolgicas, legales y afectivas. Provee informacin sobre los problemas de salud o causas de fallecimiento Indica el tipo de ocupacin de los integrantes.

As como presenta un gran nmero de beneficios este a su vez tiene una serie de limitantes, siendo el tiempo que requiere para su elaboracin una de las principales. Generalmente, el mdico se tarda por lo menos 10 a 15 minutos haciendo el grfico, lo que representa la totalidad de una cita mdica promedio, sin embargo, esto se puede solucionar si se realiza en varias visitas mdicas, lo cual requerira de no dar una nica cita al paciente sino varias. El familiograma debe ser fcil de entender esto con el objetivo de proporcionar una visin rpida e integrada de las relaciones y los problemas biomdicas y/o psicosociales de la familia. Se construye a travs de una entrevista ya sea individual o familiar, esto con previa comunicacin al paciente (s) del motivo por el cual se le har. La entrevista debe de seguir

un orden y deber ser abierta, esto permitir que el paciente relate no solo lo que se le solicite sino todo aquello que l considere importante que el mdico represente. Para elaborarlo se utilizan smbolos que son reconocidos internacionalmente por ejemplo el hombre se dibuja con un cuadro y la mujer con un circulo. Las relaciones cnyuges se conectan por medio de lneas que bajan y cruzan si es una pareja casada la lnea debe ser continua pero si son solo convivientes esta debe ser discontinua, la mujer se coloca a la derecha y el hombre a la izquierda. Las separaciones o divorcios son representadas por lneas oblicuas, una si es separacin y dos si es divorcio. Los noviazgos son representados por medio de una lnea discontinua con crculos entre ellas. Los hijos de una pareja deben salir de la lnea de la pareja y estos se grafican de izquierda a derecha iniciando con el hijo mayor., en el caso de los gemelos estos por medio de una lnea convergente se unen a los padres, si estos son monocigotos deben de unirse por medio de una lnea horizontal. Por otro lado en el caso de hijos adoptados estos se desconectan de los padres o se les coloca la letra A sobre la lnea. En caso de embarazo ests se representa por medio de un triangulo mientras que las perdidas o abortos por un circulo pequeo negro. Las personas que estn muertas se indican con un X en su smbolo. Aquellos miembros que habitan en una misma vivienda deben ser agrupados por medio de una lnea punteada adems el paciente a partir del cual se construye el familiograma debe estar sealado ya sea por un doble circulo o cuadro.

Familiograma bsico: Familia nuclear conformada por los padres y los hijos (as).

En l tambin se indica como son las relaciones entre los integrantes de la familia, es decir, si son conflictivas, repulsivas, dominantes, distantes o estresantes as como el grado de estrechez hblese de dbil, moderada o fuerte, cada una de estas caractersticas tiene su propia representacin. Se puede poner adems la edad de cada familiar dentro de su smbolo y agregar informacin como su ocupacin o informacin importante sobre su estado de salud, factores hereditarios o patrones y sntomas repetidos.

10 Se habla de dos tipos de familiograma el estructural y el funcional. El primero grafica principalmente los miembros de la familia y su parentesco o convivencia mientras que el funcional es la representacin grafica que trata de simbolizar la calidad de las interrelaciones que existen entre cada integrante. Este tipo de grfico utiliza variantes de lneas para mostrar relaciones conflictivas, relaciones estrechas o distantes entre los constituyentes, lo cual da un mayor entendimiento de la dinmica familiar. Ya conocido que es elaborado por medio de una entrevista asi como el significado de unos smbolos es importante conocer que antes de iniciar su elaboracin hay que establecer la posible relacin del problema mdico con la familia, una vez establecida se inicia con el interrogatorio siguiendo el orden que se muestra a continuacin y las respuestas graficndolas con la simbologa ya mencionada. Orden de la entrevista: 1. Se inicia preguntando sobre la familia de procreacin (Es aquella que se forma al casarme o tener hijos) , # de miembros con sus respectivos nombres, se pregunta cules de ellos viven en el mismo hogar que el paciente y cules no. Se debe preguntar edad, ocupacin, enfermedades y otros datos como nivel educativo por ejemplo, bsicos los tres primeros. Se debe anotar sobre nacimientos, defunciones, matrimonios u otros. 2. Familia de origen: Principalmente padres y hermanos, anotan los mismos datos. 3. Acontecimientos vitales, estresantes (uso de drogas, alcohol, suicidio, etc.) y de apoyo social, es decir, a quien acuden en busca de consejo. 4. Medio que los rodea. 5. Tipo de relaciones entre familia de procreacin y luego de origen. Una vez elaborado la funcin de quien lo realice es interpretarlo para esto la lectura del mismo debe de ser metdica y ordenada. Por lo general se interpreta siguiendo reas que lo que hacen es facilitar la comprensin del mismo. Dentro de estas reas se citan en orden respectivo (10): a. b. c. d. e. f. g. Tipo de estructura familiar. Subsistema. Ciclo vital familiar. Repeticin de patrones en las generaciones. Acontecimientos vitales estresantes. Apoyo social. Patrones de relacin familiar. 11

Ya finalizada la interpretacin y el anlisis el mdico puede formar una hiptesis sobre si el origen del problema (s) que su paciente padece esta o no en relacin son su situacin familiar, lo cual es esencial en la medicina familiar porque permite que el mdico realice un abordaje integral no solo del paciente sino de la misma familia. Es importante que cada familiograma lleva informacion sobre la persona quien lo realizo y la ltima fecha en que fue revisado debe anotarse en la esquina inferior derecha. II. APGAR Familiar

El APGAR familiar constituye un cuestionario de cinco preguntas, cuyo objetivo es evaluar la funcionalidad del paciente en la familia principalmente durante el manejo ambulatorio en el cual no siempre los pacientes manifiestan sus problemas familiares. Este sirve adems para ver la percepcin del individuo acerca del funcionamiento de su familia en un momento determinado. Este debe emplearse rutinariamente en todos los pacientes del servicio de Medicina Familiar, en otras especialidades se recomienda que se utilice en situaciones tales como: a. Pacientes polisintomticos y policonsultantes en los que se sospecha un componente psicosocial como ansiedad o depresin. b. Miembros de familias problemticas. c. Miembros de familias en crisis. d. Pacientes crnicos en los que la respuesta al tratamiento es mnima o nula. Para el personal de salud es muy til ya que les permite identificar las familias con conflictos o disfunciones familiares en diferentes situaciones y momentos, con el propsito de darles seguimiento y orientacin en los casos que sea necesario. Este sirve adems para ver el grado de satisfaccin del individuo acerca del funcionamiento de su familia en un momento determinado. El significado de cada una de las letras que constituyen la palabra APGAR est en relacin con la funcin familiar que evalan, como se muestra en la tabla. El cuestionario es personal, es el paciente quien solo lo realiza exceptuando casos especiales como pacientes que no sepan leer en cuyo caso el mdico es quien lo aplica. Cada respuesta debe de ser marcada y a cada una se le da un puntaje que vara entre 0 y 4 puntos, estos se distribuyen de la siguiente forma: 0 es nunca, 1 casi nunca, 2 algunas veces, 3 casi siempre y 4 puntos siempre. 12

COMPONENTE Adaptacin

Participacin

Crecimiento (Grow)

Afecto Recursos

DEFINICION Uso de los recursos familiares en periodos de cambio o crisis para resolver aquellos problemas que amenacen el equilibrio. Compartir la toma de decisiones y responsabilidades. Adems define el grado de poder del miembro en la familia. Es la maduracin emocional y fsica, y la autorrealizacin de los miembros de la familia que se alcanzan a travs del soporte y fuerza mutua. Es la relacin de amor y atencin que existe entre los miembros de la familia. Es el compromiso o determinacin de dedicar (tiempo, espacio, dinero) a los dems miembros de la familia.

Al sumar los puntos de las cinco respuestas el puntaje varia de 0 a 20 puntos lo cual puede indicar baja, mediana o alta satisfaccin con el funcionamiento familiar. Normal : 20 18 puntos Disfuncin leve: 17 13 puntos. Disfuncin moderada: 12 10 puntos Disfuncin severa: 9 puntos.

Se debe de tomar en cuenta que a pesar que el cuestionario evala la funcionalidad de la familia, al no ser 100% especifico es preferible evaluar los resultados en relacin con el grado de satisfaccin y no de disfuncin. Sumado a esto, se recomienda que se utilice en conjunto con el familiograma, el ciclo vital familiar y otros elementos que permitan contextualizar mejor los resultados. I. Ecomapa

El ecomapa representa al individuo y a la familia en el entorno en el cual se desarrollan. En l se representan dinmicamente las relaciones importantes con otros sistemas como la sociedad, los lmites, los conflictos, los recursos, las carencias entre otros.

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NOMBRE COMPLETO: Funcin Me satisface la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo algn problema y/o necesidad. Me satisface la participacin que mi familia me brinda y permite. Me satisface cmo mi familia acepta y apoya mis deseos de emprender nuevas actividades. Me satisface cmo mi familia expresa afectos y responde a mis emociones como rabia, tristeza, amor, y otros. Me satisface cmo compartimos en mi familia; a) el tiempo para estar juntos, b) los espacios en la casa, c) el dinero. Estoy satisfecha con el soporte que recibo de mis amigos(as) Tiene usted algn(a) amigo(a) cercano(a) a quien pueda buscar cuando necesita ayuda?

Nunca

Casi nunca

Algunas veces

Casi siempre

Siempre

Cuestionario de APGAR familiar

Para elaborarlo se inicia con el genograma (Grfico un circulo o rectngulo grande con los nombres de los miembros dentro), a su alrededor se grafican las interacciones con los sistemas externos o con los componentes de estos sistemas como la salud, educacin, deporte, recreacin, cultura, religin, poltica, relaciones afectivas y /o sociales, laborales entre otros. Las conexiones se realizan a travs de lneas que unen a la familia o a uno o varios miembros con los grficos externos (Crculos), estas conexiones nos dicen la naturaleza de las relaciones si es fuerte, dbil o estresante por ejemplo. Por medio de flechas se representa el flujo de energa o grado de fuerza.

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Esto se ejemplifica en el siguiente ecomapa

Dentro de las principales utilidades del ecomapa se incluyen: Sealar las interacciones de la familia y de cada uno de sus miembros con los sistemas que lo rodean. Identificar posibles motivos de estrs o de conflicto. Indica si hay o no buenas relaciones con elementos externos a la familia. Indica si la familia en conjunto o alguno de sus miembros estn aislados de aquellas fuentes de recreacin, educacin, salud, social, u otros eventos socio/importantes Observar las redes de apoyo con las que cuenta la familia y reconocer su relacin con estas. Historia y ficha familiar

II.

La historia y ficha familiar tiene el objetivo de lograr un abordaje biopsicosocial de la familia a la cual pertenece el paciente, esto basndose en que existe una estrecha relacin entre la patologa a estudiar y el contexto de esta. Se incluye en esta ficha los integrantes de la familia, sus problemas de salud, condiciones sociales, econmicas y ambientales.

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Los datos a incluir en la historia y ficha familiar de forma ms detallada son los siguientes: 1. General: Sector, zona, apellidos del grupo familiar, # de integrantes, # de quienes aportan , direccin. 2. Composicin Familiar: Nombres y apellidos, sexo y edad, fecha de nacimiento, ocupacin. 3. Morbilidades. 4. Mortalidades. 5. Vivienda: Tipo de vivienda, # de habitantes, # de dormitorios, situacin de la propiedad. 6. Servicios: Agua, desage, recoleccin de basura, alumbrado. 7. Animales. 8. Problemas de conducta: Violencia familiar, alcohol/ tabaquismo, drogadiccin, delincuencia/ agresividad, prostitucin, III. Guas anticipatorias

Son guas diseadas segn el grupo de edad, el ciclo vital individual y familiar. Estas se aplican en la consulta as como a los grupos expuestos a riesgos, como una forma de estimular cambios en el comportamiento, mejorar la adhesin al tratamiento y modificar la morbi mortalidad. Se elaboran en base a las necesidades de la poblacin y deben de constituir un material educativo importante. Lo importante es que influyan en los aspectos que puedan tener efecto definitivo en la calidad de vida de la poblacin. Debe enfatizarse adems en las patologas de mayor prevalencia o morbimortalidad como enfermedades nutricionales, cardiovasculares respiratorias, embarazo adolescente, E.T.S, accidentes, violencia y toxicomanas por mencionar algunas. En el mbito de la medicina familiar se pueden enfocar en situaciones como el nacimiento de un hijo, ingreso al colgio, adolescencia, universidad, ingreso al trabajo, entre otras. Lo importante es realizar una evaluacin inicial en cada caso seleccionado asi como considerar el ciclo vital, los factores de riesgo y factores protectores de las personas, familias o grupos a los que se aplicar la gua asi como los intereses, preocupaciones y recursos de las personas.

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IV.

Sectorizacin

La sectorizacin es un instrumento de evaluacin que subdivide el territorio nacional en regiones, provincias y cantones. Esto facilita su conocimiento y promueve una relacin ms personal entre el equipo de salud y la poblacin correspondiente. Constituy e un marco de referencia para el desarrollo de estrategias de intervencin que favorezcan el acercamiento y la adaptacin de las respuestas de salud a las necesidades de los individuos y familias plenamente identificados. (3) Propone una relacin ms cercana entre prestadores, usuarios y proveedores. Es conveniente sectorizar porque: 1. Se logra una mayor participacin de la comunidad y en la comunidad. 2. Permite un mejor manejo de la informacin, lo que facilita la articulacin, intersectorialidad y la red de apoyo. 3. Permite un conocimiento ms personalizado de los individuos y las familias. 4. Permite focalizar frente a las necesidades y demandas; 5. Permite estructurar una oferta de servicios; 6. Estimula el sentido de pertenencia e identidad.

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Aplicacin de conceptos: Resolucin de caso clnico Caso clnico Sara R de 30 aos, dependiente, casada una vez, tiene 3 hijos: Ral de 14 quin ha sido recientemente amonestado en la escuela dado que lo encontraron fumando y con una botella de guaro; este a la vez, mantiene muy malas relaciones con sus hermanas y la madre, Adilia, de 12 aos (hiperquintica) y Paco de 10 aos. Adems, Sara es portadora de asma bronquial desde la infancia. Mal control dado sus problemas de aseguramiento. Ha consultado en los ltimos 6 meses los servicios de salud vespertinos en 10 ocasiones, por diferentes cuadros sntomas (dolores de cabeza, cansancio, dolores musculares y dolores abdominales) y sensacin de ahogo. En la ltima visita, se le catalog de policonsultante. No se registran otros controles mdicos. El esposo de Sara se llama Scrates: tiene 37 aos, trabaja taxista pirata, alcohlico, fiestero, tabaquista, obeso y en la actualidad tiene malas relaciones con Sara. Adems, se lleva muy bien con Ral. AHF: Madre: Sara, 60 aos, portadora de DM 2 y AB y quin muri hace 6 meses cuadro de broncoespasmo severo. Tena una relacin muy estrecha con su hija. Padre: Pedro de 63 aos, hipertenso. Hermanos: Adilia de 28, Aselmira de 32 y Juan 35. En esta ocasin acude a su consulta, dentro de lo cual le parece que Sara est deprimida y Usted se pregunta si toda la situacin familiar por la que atraviesa puede explicar sus mltiples consultas. Resolucin del caso clnico En respuesta a la interrogante sobre si la situacin familiar puede o no explicar el porqu Sara sea policonsultante, lo primero y lo principal es elaborar el familiograma el cual nos dar una representacin esquemtica de las relaciones de Sara asi como de las situaciones familiares que le rodean.

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Familiograma de Sara R. Pedro

HTA 63 aos 60 aos Sara DM2
Asma broncoespasmo

Juan
35 a 32 a

Aselmira
28 a

Adilia
30 a

Sara R
Dependiente

Scrates
Taxista Obeso Tabaco, OH (+)

37 a Asma

14 a

Ral

12 a

Adilia

10 a

Paco

OH, tabaco (+) Hiperquintica

Simbologa

Caso ndice Hombre Mujer Fallecido Relacin muy estrecha Relacin conflictiva

El caso clnico representa una familia nuclear disfuncional la cual se halla dentro de la etapa tres y cuatro del ciclo de vida familiar siendo en este caso la cuatro la ms importante que es la relacionada con los problemas de los hijos adolescentes. Si

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relacionamos la situacin de Sara con la escala de estrs tomando en cuenta tres situaciones (Muerte de un familiar, matrimonio y problemas de salud) Sara tendra un puntaje que la coloca dentro del grupo de personas con riesgo de enfermedad. En relacin con el familiograma , este refleja que Sara presenta una situacin familiar sumamente difcil en la que atraviesa diversos problemas que podra llevarla a presentar un severo descontrol emocional, como se demuestra en la ltima consulta que realiza donde se le encuentra con un estado de nimo inestable. Al revisar los antecedentes de la paciente se logra interpretar que Sara atraviesa un posible estado de luto debido a la perdida de la madre, por otro lado el padre ha presentado un deterioro de su salud por lo que podra ser un motivo ms que le este desencadenando una preocupacin mayor, adems de eso, su ncleo familiar esta envuelto en una crisis, la relacin con su pareja sentimental no es la adecuada haciendo alusin a los varios problemas de conductas de su pareja, que segn lo que se observa, han comenzando a influir en el comportamiento de uno de su hijo, Ral, el cual esta entrando en conductas inadecuadas, trayndole como consecuencia un problema a nivel tanto de educacional como familiar. Estas situaciones que se presentan pueden traer implcitos adems problemas econmicos debido a que los ingresos que se reciben en el hogar provienen de su trabajo como dependiente y los de su esposo, en donde se podra concluir que las conductas que su esposo presenta podra ser motivo para disminuir el ingreso al hogar y con ello, que la sostenibilidad econmica recaiga sobre ella. En conclusin a todo lo antes mencionada, se ha visto que algunos pacientes ante eventuales situaciones de estrs, familiares, econmicos u otros, pueden presentar patologas psicolgicas, las cuales los hacen sentir diversos sntomas que los lleve a consultar, siendo este un medio nico para poder salir del ambiente en el que se desenvuelven, adems de ser la nica forma que por medio de sntomas fsicos reflejen sus problemas, por lo que consideramos que la situacin que Sara presenta si puede ser la razn que la est llevando a ser una paciente policonsultante, debido que estos sntomas son una manera de salir de sus problemas y buscar la atencin en otros.

20 Conclusiones

La relacin de la familia con el proceso salud-enfermedad es innegable, la familia constituye el centro de la sociedad y el centro de cada uno de los miembros razones por las cuales todo lo que suceda en ella hblese de crisis o acontecimientos vitales estn directamente relacionados con lo que el individuo pueda o no desarrollar en relacin con su salud. Los instrumentos de evaluacin de la medicina familiar son herramientas imprescindibles que requiere el mdico de familia para poder realizar un adecuado desempeo en su labor. Su uso es igual de necesario e importante que muchas de las herramientas diagnosticas que utilizan los especialistas. Los instrumentos de evaluacin son el resultado de aos de estudio y valoracin, cuyo anlisis ha permitido desarrollar herramientas necesarias para el trabajo, dentro de las cuales podemos citar: el familiograma, APGAR familiar, ecomapa, historia y ficha familiar, libro de seguimiento, las guas anticipatorias, sectorizacin. Es importante hacer constar que el uso de estas herramientas no est estrictamente limitado a los mdicos de familia. Al contrario, su importancia en el estrechamiento del vnculo en la relacin mdico paciente al igual que garantizar una informacin ms amplia del entorno en que se desenvuelve, sirve como datos importantes para promover su uso en todas las distintas ramas de la medicina. La valoracin del paciente tiene que verse desde un punto de vista integral y dinmico, de esta manera se garantiza que a la hora de la resolucin de los problemas que aquejan el paciente su proceso de curacin sea ms rpido y efectivo.

21 Bibliografa

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