2° Catalogo Nacional de Planes de Cuidado de Enfermería

Coordinacin del proyecto Mara de Jess Posos Gonzlez Coordinadora Normativa de la Direccin de Enfermera de la Direccin General de Calidad y Educacin
en Salud. Secretaria de Salud. maria.posos@salud.gob.mx Mara Elena Galindo Becerra Subdirectora de la Direccin de Enfermera de la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud. Secretaria de Salud. Secretaria Tcnica de la Comisin Permanente de Enfermera. megalindo@salud.gob.mx Revis y Autoriz Juana Jimnez Snchez Directora de Enfermera de la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud. Secretaria de Salud. Coordinadora General de la Comisin Permanente de Enfermera. juanita.jimenez@salud.gob.mx Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera Segunda edicin: ISBN en trmite. D.R. Secretara de Salud 2012 Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Homero 213 piso 13 Colonia Chapultepec Morales. Delegacin Miguel Hidalgo C.P. 11570 Mxico D.F. Esta publicacin tiene fines didcticos y de investigacin cientfica acorde con lo establecido en el artculo 148 y anlogos de la Ley Federal del Derecho del Autor. Impreso y hecho en Mxico Printed and made in Mxico Mxico D. F. 2012.
Directorio
Salomn Chertorivski Woldenberg Secretario de Salud Germn Fajardo Dolci Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Laura Martnez Ampudia Subsecretaria de Administracin y Finanzas David Garca-Junco Machado Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Mikel Andoni Arriola Pealosa Comisionado Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios Jos Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Romeo Sergio Rodrguez Surez Titular de la Comisin Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Miguel Limn Garca Titular de la Unidad Coordinadora de Vinculacin y Participacin Social Francisco Caballero Garca Titular de Anlisis Econmico Guillermo Govela Martnez Coordinador General de Asuntos Jurdicos y Derechos Humanos Carlos Olmos Tomasini Director General de Comunicacin Social Francisco Hernndez Torres Director General de Calidad y Educacin en Salud Juana Jimnez Snchez Directora de Enfermera y Coordinadora General de la Comisin Permanente de Enfermera
ndice
Introduccin SALUD MATERNA Control prenatal Parto y recin nacido Puerperio fisiolgico Emergencia obsttrica y perinatal pre parto Prevencin del sndrome de muerte sbita del lactante (SMSL) Climaterio y menopausia
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ATENCIN PRIMARIA A LA SALUD (APS) Prevencin de infeccin del acceso intravascular Prevencin de enfermedades cardiovasculares Prevencin de intoxicacin por picadura de alacrn Control del pie diabtico Control de la obesidad Insuficiencia renal crnica (IRC) Neuralgia del trigmino Infeccin por acceso intra vascular Deshidratacin en nios menores de 5 aos
96 97 113 123 130 150 167 191 198 213
Introduccin.
La salud materna La morbilidad materna aguda y severa (MMAS) o NEAR MISS fue definida como toda complicacin que pone en riesgo la vida de la enferma durante la gestacin o dentro de los 42 das posteriores al nacimiento, debido a cualquier etiologa relacionada o agravada por el embarazo o como consecuencia de su manejo, con exclusin de las causas incidentales o accidentales. Se considera que un evento es prevenible cuando este puede evitarse mediante la accin especfica o por la inaccin del equipo de salud (Gelller 2004). Es de importancia en la atencin de urgencia, saber qu hacer y qu no hacer. Otro aspecto a considerar es el cmo debe interpretarse la prevencin; no referida exclusivamente a evitar la enfermedad sino adems a impedir su progresin. Algunos de los factores de riesgo son la obesidad, la hipertensin crnica, la diabetes, la hipertensin pulmonar primaria o secundaria, la cardiopata congnita, la cardiopata reumtica, la cardiopata isqumica, la insuficiencia renal crnica, la fibrosis qustica, el lupus eritematoso sistmico, adems de la edad avanzada, el embarazo mltiple, y operacin cesrea entre otros. Tambin se determinaron los factores de riesgo para desarrollar hemorragia grave luego del parto vaginal en la poblacin latino americana. Retencin de placenta, gestacin mltiple, macrosoma (ms de 4.000 gramos), induccin del parto, y la necesidad de sutura perineal. En todos los casos y en cualquier parte del mundo donde all muerte materna y perinatal, el objetivo resulta obvio, disminuir el nmero de complicaciones maternas hasta el valor ms cercano a cero como fuera posible. Para asistir aquellas gestantes y purperas con patologa crnica (asma, hipertensin, obesidad, diabetes) se requerir la consulta con el mdico clnico o de la especialidad, teniendo en cuenta que su descompensacin podra resultar en MMAS por causas indirectas. Para disminuir la morbilidad materna se debe recurrir a las medidas de prevencin1, promocin y control del embarazo en todos los escenarios y entornos de la mujer gestante.
Respecto a la atencin Primaria a la Salud (APS) Las enfermedades no transmisibles (ENT), fundamentalmente las enfermedades cardiovasculares, el cncer, la diabetes y las respiratorias crnicas, constituyen la principal causa de muerte, adems, son la causa de mayor costo de la atencin sanitaria, sin embargo estas, pueden ser evitable. Estn causadas principalmente por un conjunto de factores de riesgo comunes como el
Malvino Eduardo. Morbilidad Materna Aguda Severa (NEAR MISS). Obstetricia clnica 2009. Buenos aires Argentina.
tabaquismo y la exposicin pasivo al humo del tabaco en el ambiente, un rgimen alimenticio poco saludable, la inactividad fsica, la obesidad y el consumo nocivo de alcohol. Esta epidemia est impulsada por otros factores como la globalizacin, la urbanizacin, la situacin econmica y demogrfica as como los cambios del modo de vida. Determinantes sociales de la salud como los ingresos, la educacin, el empleo y las condiciones de trabajo, el grupo tnico y el gnero. Las fuerzas culturales y del sector privado tambin desempean un papel importante. Por lo tanto las ENT constituyen un complejo problema de salud pblica y un reto para el desarrollo econmico, por tanto se requieren intervenciones del sector salud, as como de otros sectores del gobierno, la sociedad civil y el sector privado. Se reconoce tambin la importancia que tiene la hipertensin arterial desde el punto de vista de la salud pblica como uno de los principales factores de riesgo de muerte.2 Figura 1 La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), ha optado por un grupo de metas mundiales para determinar las necesidades de vigilancia, procurando sean factibles en todo tipo de contextos regionales y nacionales, la meta de mortalidad est supeditada al grado de cumplimiento de estas y en medida de alcance de indicadores clave de enfermedades no trasmisibles (ENT), las metas mundiales se han estado formulando en trminos de reduccin relativa entre 2010 y 2025. Para ello la OMS adopto en el 2012 la meta mundial de reduccin de un 25% de la mortalidad prematura por ENT para el 2025, las metas mundiales de aplicacin estn dirigidas a la reduccin de la mortalidad general, por enfermedad cardiovascular, cncer, diabetes o enfermedad respiratoria crnica; reduccin de la prevalencia de la hipertensin arterial, reduccin de la prevalencia del consumo d tabaco y de la prevalencia de la actividad fsica insuficiente entre los adultos, as tambin, se plantea la meta de promover la reduccin del consumo de sal. Adems se apoyan las metas de la respuesta del sistema de salud, como la disponibilidad de medicamentos para las enfermedades no transmisibles y relativas al alcohol y la obesidad.3 Es necesario reflexionar sobre el impacto en la salud mundial e implementar acciones que permitan el control y la prevencin de las mismas en la poblacin en riesgo, para ello la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), es, implementar una estrategia con enfoque integrado sobre la prevencin y el control de alas enfermedades crnicas, incluyendo el rgimen alimenticio, la actividad fsica y la salud al igual que la ejecucin a nivel regional del convenio Marco de la OMS para el control del tabaco. Se estima que la repercusin de las ENT en la economa de pases de ingresos bajos y medianos
2 a a
Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. 28 Conferencia Sanitaria Panamericana. 64 Sesin del Comit Regional. Washington, D.C., EUA. del 17 al 21 de septiembre del 2012. 3 a Organizacin Mundial de la Salud. 65 Asamblea Mundial de la Salud. Prevencin y control de las enfermedades no trasmisibles.20 de abril de 2012.
ser del 4% del Producto Interno Bruto (PIB), en Mxico del 2010 al 2030 se prev u n aumento de obesidad en adultos de entre el 13 y 17%, asociado con un incremento del costo de la atencin sanitaria de entre US$ 400 y 600 millones de dlares al ao.4
Mxico, como estado miembro debe definir en su plan nacional de trabajo los problemas de salud y los riesgos que abordar, sobre la base de la situacin actual y la prioridad epidemiolgica que ocupa al pas. Lo que respecta a una de las disciplinas de la salud que es la profesin de enfermera, quien se ha preocupado por contribuir a la promocin de la salud, difunde e implementa planes de cuidados de enfermera que respondan a la situacin de salud actual nacional y mundial, con la finalidad de promover, ensear y difundir el autocuidado y modificar la conducta de salud a estilos de vida favorables. Estos planes, se han elaborado en el seno de la Comisin Permanente de Enfermera (CPE) con la colaboracin de Institutos e Instituciones de salud, instituciones educativas, organismos gremiales, as como de algunas entidades federativas, utilizando la metodologa incluida en el Lineamiento General para la elaboracin de Planes de Cuidados de Enfermera.
Hoy en da los planes de cuidados de enfermera se han convertido en una herramienta de fcil manejo para guiar y homogenizar el cuidado integral que los enfermeros y las enfermeras brindan a la poblacin mexicana. A travs de ellos, desarrollar mejores prcticas dirigidas a dar solucin a situaciones reales y potenciales de salud a la persona enferma, familia y comunidad.
Es as que la segunda edicin del Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera, se enfoca a la Atencin primaria a la Salud a fomentar el embarazo saludable, contribuir a la disminucin de la mortalidad materna y perinatal pre-parto.
Organizacin Mundial de la Salud. 28 Conferencia Sanitaria Panamericana. Estrategia para la prevencin y el control de las enfermedades no transmisibles, 2012 2015.
Figura 1.
Panorama de la salud mundial
ACCIONES COORDINADAS
ENT
Factores comunes
Cncer Diabetes Enf. respiratorias
Alcohol Rgimen alimenticio poco saludable. Falta de actividad fsica
Trastornos asociados
Cardiovasculares
Tabaquismo
Mentales Renales Bucodentales Oculares
ALIANZAS MULTISECTORIALES
Gobierno. Sociedad civil Sector acadmica Sector privado Organismos internacionales.
Regin de las Amricas
VISIN: 2025 se habr disminuido el 25% de la mortalidad prematura en ENT
Importantes acciones para controlar y prevenir el aumento de las ENT y factores de riesgo.
Planes, programas y polticas nacionales.
PLAN DE ACCIN En un marco de seguimiento mundial en el 2013
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SICALIDAD
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CONTROL PRENATAL
SICALIDAD
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PLACE: Parto y recin nacido.
Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera
CONTROL PRENATAL
El control prenatal es la accin que se lleva a cabo para la deteccin oportuna y control de factores de riesgo obsttrico, algunos de estos son, la anemia, preeclampsia, infecciones crvicovaginales, infecciones urinarias, hemorragia del embarazo, retraso del crecimiento intrauterino entre otras alteraciones que se pueden presentar durante el embarazo, como lo menciona la NORMA OFICIAL MEXICANA, NOM-007-SSA2-1993, Atencin a la Mujer durante el embarazo, parto y puerperio a recin Nacidos . Detectar oportunamente embarazos de alto riesgo , disminuir la incidencia de la
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emergencia obsttrica y la
mortalidad materna es el resultado de brindar una atencin de calidad en cualquier unidad de salud de los sectores pblico y privado. as tambin que la atencin de una mujer con emergencia obsttrica debe ser prioritaria, y proporcionarse en cualquier unidad de salud. La importancia del control prenatal en el primer nivel de atencin contribuye de manera significativa en el estado de salud de la madre al llevar acabo la atencin prenatal con enfoque de riesgo. Las competencias del profesional de enfermera permiten la identificacin y manejo oportuno, disminuyendo as las complicaciones de la madre y el neonato, contribuyendo a disminuir los ndices de mortalidad materna y perinatal. El papel que desempea el profesional de enfermera en el primer nivel de atencin requiere de acciones basadas en evidencias del cuidado para el control prenatal y contribuir en una atencin holstica a la mujer embarazada con un enfoque preventivo sobre el conocimiento de signos y sntomas de alarma que ponen en peligro la vida de la mujer embarazada y del neonato.
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio. Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretara de Salud.- Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Servicios de Salud. 6 Embarazo de alto riesgo: Aquel en el que se tiene la certeza o la probabilidad de estados patolgicos o condiciones anormales concomitantes con la gestacin y el parto, que aumentan los peligros para la salud de la madre o del producto, o bien, cuando la madre procede de un medio socioeconmico precario. 7 Emergencia obsttrica: Condicin de complicacin o intercurrencia de la gestacin que implica riesgo de morbilidad o mortalidad materno-perinatal. 8 Muerte materna: Es la que ocurre en una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das de la terminacin del mismo, independientemente de la duracin y lugar del embarazo producida por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: CONTROL PRENATAL

Dominio: 5 conocimientos deficientes Clase: 4 cognicin RESULTADO (NOC) Prctica conducta sanitaria prenatal INDICADOR Acude a sus citas prenatales Asiste a educacin prenatal Utiliza mecnica corporal Ingiere nutrientes acorde a sus necesidades Evita automedicacin Se abstiene de adicciones Practica sexo seguro. La importancia del cuidado prenatal. Desarrollo fetal. Cambios psicolgicos. Signos de complicaciones. Sueo y descanso. Ejercicio adecuado. Nutricin saludable. Cuidado dental. Actividad sexual segura. Atencin sanitaria prenatal y al nacimiento. Parto Psico profilctico. ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca manifestado. 2. Raramente manifestado. 3. En ocasiones manifestado. 4. Con frecuencia manifestado. 5. Manifestado constantemente. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): Conocimientos deficientes para el control prenatal
Factores relacionados (causas) (E) Falta de Informacin sobre la importancia del control prenatal, edad de la gestante menor de 15 aos o mayor de 40, difusin insuficiente sobre el control prenatal, falta de inters en el aprendizaje y prctica del control prenatal, limitacin cognitiva y alteraciones mentales, tiempo de traslado prolongado para acudir a la cita de control a la unidad mdica, cobertura y difusin insuficiente de los servicios de salud, influencia negativa de la pareja para llevar a cabo el control prenatal, influencia cultural propia de cada zona geogrfica que limita a recibir servicios de salud, falta de confianza y familiaridad para solicitar los servicios de salud, rechazo del embarazo, entre otros.
Conocimiento de la gestacin.
1. Ninguno. 2. Escaso. 3. Moderado. 4. Sustancial. 5. Extenso.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Seguimiento inexacto de las instrucciones del personal de salud, desconocimiento de antecedentes de enfermedades crnicas degenerativas, embarazo no planeado, inestabilidad emocional, dependencia de otras personas para acudir a los servicios de salud, negacin para acudir a sus citas programadas, falta de higiene durante el embarazo, ingesta de dieta no de acuerdo a sus requerimientos, auto medicacin, no prctica ejercicio pasivo ni sexo seguro, entre otras.
Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
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Dominio: 5 conocimientos deficientes
Clase: 4 cognicin RESULTADO (NOC) INDICADOR Mtodos de prevencin de infecciones. Medicacin. Dispositivos de seguridad y proteccin. Conocimiento de parto y alumbramiento. Signos y sntomas de parto. Postura efectiva durante y despus del embarazo. Posibles complicaciones del parto y alumbramiento. lleve a cabo las tcnicas del alumbramiento. Sangrado transvaginal. Cambios mamarios. Masaje del fondo uterino Higiene perineal de episiotoma o herida por cesrea. Actividad y reposo Ingesta de lquidos y nutrientes suficientes Mtodo anticonceptivo. Actividad sexual. ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)
CONTINUA
1. Ninguno. 2. Escaso. 3. Moderado. 4. Sustancial. 5. Extenso.
Conocimiento puerperio.
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Dominio: 5 conocimientos deficientes
Clase: 4 cognicin RESULTADO (NOC) Conocimiento del cuidado del recin nacido. ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
INDICADOR Desarrollo normal. Posicin. Cuidados del cordn umbilical. Bao. Patrn del sueo y despertar. Tcnica correcta de lactancia. Signos de ictericia Realiza prcticas para la seguridad del lactante
CONTINUA
1.Ninguno 2. Escaso 3. Moderado
Conocimiento de la lactancia materna.
Conoce los beneficios de la lactancia materna Conoce y realiza la tcnica correcta de lactancia materna. Higiene de las glndulas mamarias antes de la lactancia. Alimenta al lactante cada dos horas.
4. Sustancial 5. Extenso.
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INTERVENCIONES (NIC): EDUCACIN SANITARIA EN LA ETAPA DE PRECONCEPCIN Y EMBARAZO PARA EL CUIDADO DEL PRODUCTO DE LA CONCEPCIN ACTIVIDADES PRECONCEPCIN: Orientar y ensear a la poblacin femenina en edad reproductiva sobre los cuidados y las condiciones fsicas, sociales y emocionales en las que se debe preparar para la concepcin y desarrollo de un embarazo saludable, tales como: Mtodos de planificacin familiar. Consumir una dieta equilibrada, rica en hierro, calcio, fosforo, fibra, entre otras propiedades. Programar el embarazo considerando la etapa interginesica y la edad en que la mujer puede concebir con el menor riesgo, de los 20 a los 34 aos. Relacin estable de tipo emocional y social de pareja y familiar. Tener salud, fsica, psicolgica, neurolgica y emocional de la mujer y de la pareja. Tener sentido de responsabilidad con el deseo de ser padres. Evitar el consumo de drogas o estupefacientes, toxicomanas: tabaquismo, drogadiccin y alcoholismo, para disminuir riesgos maternales y perinatales. Establecer comunicacin efectiva con el equipo interdisciplinario de salud, con la comunidad, parteras tradicionales y otros representantes comunitarios con el fin de obtener su colaboracin para la difusin, enseanza y orientacin de la preconcepcin.
CONCEPCIN: Difundir por diversos medios como carteles, trpticos, dpticos, videos televisivos, campaas publicitarias, integracin de grupos de embarazadas, platicas domiciliarias o en el establecimiento de salud para la mujer embarazada y familiares, en los tres niveles de atencin a la salud, de acuerdo a su contexto cultural y econmico, as como la importancia de llevar a cabo el control prenatal. Orientar sobre la salud reproductiva y la importancia del bienestar fsico, mental y social de las personas relacionado con el sistema reproductor, sus procesos y sus funciones, con libertad para decidir de manera responsable sobre el nmero y espaciamiento de sus hijos. Orientar y educar integralmente a las mujeres en etapa preconcepcional sobre el embarazo, parto y puerperio y para el cuidado del producto de la concepcin con programas que faciliten la participacin de la pareja, familia y la comunidad que abarque desde el inicio del embarazo hasta la resolucin del mismo, as como de la crianza del recin nacido y hasta los 5 aos de edad. Orientar sobre los cambios fisiolgicos que se presentarn durante el embarazo. Informar sobre las ventajas del control prenatal para evitar complicaciones durante el embarazo para la embarazada y el neonato y prevenir la muerte. Incidir con la informacin en grupos de edad con mayor riesgo: menores de 16 y mayores de 40 aos. Conformar el expediente clnico de la mujer embarazada. Entregar el carnet perinatal para el control de citas. Verificar la asistencia a las citas de control prenatal. Verificar que a la paciente se le realicen estudios de laboratorio y gabinete, tales como: examen general de orina, glucosa, prueba de VIH, deteccin de sfilis, incompatibilidad ser grupo y Rh alteracin en la glucosa en sangre, anemia, infeccin genitourinaria, enfermedades de transmisin sexual o ausencia de movimientos
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fetales, entre otras. As como de la deteccin oportuna de cncer crvico-uterino y mamario, toxoplasmosis y problemas odontolgicos. Corresponsabilizar a la pareja, familia o cuidador primario para llevar a cabo el control prenatal. Informar sobre los beneficios de practicar el parto psico - profilctico, sola o en pareja o algn otro mtodo culturalmente aceptado. Informar y fomentar la importancia de lactancia materna y sus beneficios. Hacer seguimiento a travs de visitas domiciliarias. Destacar la importancia de conductas saludables en el comer, dormir y hacer ejercicio para mejorar las condiciones de salud, as tambin el cuidado de la piel, el vestido y descanso y sueo, higiene genital y en general, entre otros. Informar sobre la actividad de sexual segura y la utilizacin de mtodos de proteccin para prevenir infeccin vaginal y de vas urinarias. Establecer comunicacin efectiva con el equipo interdisciplinario de salud, con la comunidad, parteras tradicionales y otros representantes comunitarios con el fin de obtener su colaboracin para el cuidado de la mujer embarazada. Utilizar las redes sociales de apoyo para la atencin a la mujer desde la etapa preconcepcional, embarazo, parto y puerperio y del producto de la concepcin desde su nacimiento y hasta los 5 aos de edad. Identificar signos y sntomas que indiquen riesgo y actuar conforme a lo establecido en el triage obsttrico, lineamientos normativos y guas de atencin de enfermera para la atencin inmediata. Orientar sobre la importancia de evitar el consumo de drogas o estupefacientes para evitar riesgos maternales y perinatales. Monitorizar la presin arterial y las cifras de glucosa en sangre. Monitorear el movimiento fetal frecuente, perceptibles a partir de la semana 21 e Identifica datos de sufrimiento fetal. Capacitar a las TAPS y parteras de la comunidad para detectar embarazos de riesgo y contar con su intervencin en caso necesario. Informar sobre los lugares de asistencia social como la Casa del nio y la madre, donde pudiera asistir la embarazada en caso de ser necesario. Utilizar para la enseanza, orientacin y aprendizaje diferentes mtodos y tcnicas didcticas para transmitir la informacin, as como materiales entendibles, visuales, sencillos y de fcil comprensin. Acudir a las localidades organizando caravanas de salud y equipos de salud itinerantes (ESI). En localidades de difcil acceso, capacitar a personas lderes de la comunidad para que den seguimiento a la evolucin de las condiciones de la embarazada y el producto de la gestacin.
Cuidados que debe llevar a cabo la mujer embarazada: Asistir a las consultas programadas de acuerdo al trimestre de embarazo. Iniciar el esquema de inmunizacin con la ministracin de la vacuna de toxoide tetnico entre otras. Iniciar el fortalecimiento del sistema seo con el consumo de hierro, folatos y vitaminas, cido flico sobre todo si ha tenido uno o varios hijos con defectos de espina dorsal y crneo, entre otros complementos. Ensear tcnicas de relajacin, respiracin, ejercicios, as recomendaciones de como puede compensar el trabajo, viajes y sexualidad.
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Orientar sobre la ingesta sana de alimentos nutritivos ricos en fibra, calcio y hierro, que fortalezcan la salud de la mujer embarazada.
Ejercicio diario: deambulacin por lo menos 15 minutos cada dos horas, utilizacin correcta de la mecnica corporal. Control de peso, de acuerdo al trimestre del embarazo 1 kg por mes. Orientar sobre de la importancia del cepillado dental tres veces al da para mantener la higiene bucal. Informar sobre la importancia y los riesgos de la automedicacin sin previa prescripcin, as como de las posibles consecuencias que puede causar en el producto de la concepcin, como malformaciones congnitas, entre otras. Solamente deber consumir los medicamentos recomendados por el mdico, la enfermera obsttrica o la enfermera perinatal. Monitorear el movimiento fetal frecuente, perceptibles a partir de la semana 21. Informar a la paciente sobre la identificacin oportuna hasta la semana 27 de gestacin de signos y sntomas de alarma que pongan en riesgo su vida o la del neonato durante el embarazo, como son: acufenos, fosfenos, edema en extremidades inferiores, aumento de la presin arterial, salida de lquido o secrecin ftida o sangrado vaginal abundante, molestar urinario, dolor plvico, fiebre, vmito, ausencia de movimientos fetales, entre otros. Acudir a su unidad de atencin ms cercana en caso de presentar alguno de los signos o sntomas de alarma. Los alimentos que debe consumir, as como, la importancia del apego a la suplementacin con micronutrientes e ingesta de lquidos suficientes. Ensear a reconocer las caractersticas de las contracciones uterinas: frecuencia, duracin, intensidad, y los ejercicios de preparacin para el trabajo de parto: relajacin, respiracin y pujo. Orientar sobre la conducta que debe adoptar desde el inicio de prdromos y durante todo el trabajo de parto: la respiracin lenta y pausada, pujo hacia el perineo y utilizar la fuerza abdominal y posicin respetando el entorno cultural de la mujer. Orientar sobre la importancia de modificar la respiracin durante el alumbramiento a un patrn rpido y corto durante la revisin manual de la cavidad uterina. Orientar a la paciente y pareja o familiar corresponsable sobre los signos y sntomas de alarma que se pudieran presentar en el puerperio inmediato, como son: hemorragia, cefalea, edema de miembros inferiores, taquicardia, fiebre, mareo, crecimiento uterino, dificultad respiratoria, dolor abdominal y perineal y que en caso de identificarlos, reportar de manera inmediata al personal de salud. Orientar sobre los cuidados del recin nacido y del apego inmediato a la lactancia materna, enseando a la madre la tcnica de amamantamiento y recomendaciones para la produccin de leche, extraccin manual y cuidados para la prevencin de grietas en el pezn as como los beneficios que aporta la leche materna. Informar a la madre tambin sobre la importancia de la realizacin de la prueba de tamiz neonatal en los primeros 5 das despus del nacimiento. Ayudar a la madre y pareja a decidir sobre la importancia de utilizar un mtodo anticonceptivo en el posparto para el espaciamiento de los embarazos y la valor de planificacin familiar y la seleccin uno, instrucciones de uso, presencia de efectos secundarios as como el inicio de relaciones sexuales. Ayudar a la pareja a la adaptacin al rol de padres y todas las implicaciones fsicas, sociales, emocionales, espirituales, culturales, econmicas. Orientar a la purpera sobre los cambios en la eliminacin intestinal que tendr durante el puerperio fisiolgico. Orientar sobre la importancia de la deambulacin y la higiene personal y perineal. Orientar sobre los cuidados que debe llevar a cabo de la herida quirrgica, en caso de cesrea. Entregar al alta del binomio madre e hijo, el plan de alta dirigido a los cuidados de la madre durante el puerperio y del neonato. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de la orientacin proporcionada a la embarazada y pareja o familiar corresponsable, en el formato de registros clnicos de enfermera y carnet de control prenatal de acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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Dominio: 4 actividad / reposo Clase: 4 respuesta cardiovascular / pulmonar RESULTADO (NOC) Identificacin riesgos de gestacin. de la INDICADOR Alimentacin en exceso o insuficiente. Aumento de peso. Actividad sexual. Mecanismos corporales Medicacin. Parto y alumbramiento. Riesgo de cada. Recursos sanitarios Seguridad personal Ambiente del hogar seguro. Vacunacin Consumo de toxicomanas. Enfermedades de transmisin sexual. Lesin fsica. Enfermedad crnica. Sangrado vaginal. ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido 5. No comprometido PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): Riesgo de perfusin uterina ineficaz durante el periodo gestacional.
Factores relacionados (causas) (E) Relacionado con infeccin de vas urinarias con predominio en el primer trimestre, aumento de la presin arterial >120 mmg., higiene genital insuficiente en micciones, evacuaciones o en las practicas sexuales, ingesta insuficiente de folatos, calcio y ctricos, antecedentes de placentas previas, edad menor de 17 aos y mayor de 35 aos, toxicomanas presentes, consumo de remedios caseros, enfermedades crnicas, alteraciones de la coagulacin, periodo intergensico corto, preclamsia, sobrepeso u obesidad, desnutricin, analfabetismo, enfermedades crnico degenerativas, multiparidad, situaciones emocionales conflictuantes, desconocimiento y/o desinters de la importancia del control prenatal, traumatismo por violencia intrafamiliar, sangrado transvaginal mayor, entre otros. Maternidad tarda: edad mayor de 40 aos, fallo de anticonceptivos, ciclos menstruales irregulares, anomalas cromosmicas del producto de la gestacin,
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Dominio: 4 actividad / reposo
Clase: 4 respuesta cardiovascular / pulmonar RESULTADO (NOC) Estado fetal: prenatal. INDICADOR ESCALA DE MEDICIN 1. Desviacin grave del rango normal. 2. Desviacin sustancial del rango normal. 3. Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal. 5. Sin desviacin del rango normal. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
CONTINUA
Frecuencia cardiaca fetal. Frecuencia del movimiento fetal. Medidas de crecimiento fetal. Posicin fetal. Hallazgos en el lquido amnitico.
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INTERVENCIONES (NIC): IDENTIFICACIN DEL RIESGO ACTIVIDADES

Orientar e informar a la embarazada y pareja o familiar corresponsable, lo siguiente: Ensear a la paciente como puede monitorizar y llevar un registro de sus signos vitales, glucosa en sangre y actividad, uterina, informarle que la presin arterial debe fluctuar entre 120/70, sin rebasar este lmite. Acudir a sus citas para que realicen pruebas de VIH, VDRL, uro anlisis, glucemia la cual debe fluctuar entre 170-110 ml/dl, entre otras. Recomendar la modificacin del consumo de dieta y lquidos acorde a la prescripcin del nutrilogo, en caso de presentar enfermedades crnicas degenerativas, como: cardiopata, nefropata, hematopata, endocrinopata, hepatopata, obesidad, entre otras. Orientar a la embarazada y pareja, la importancia de consultar una especialista tanatloga para la expresin emociones y sentimientos. Ensear actividades de autocuidado para aumentar la posibilidad de obtener el mejor resultado durante el embarazo a travs de actividades de hidratacin suficiente, modificacin de actividades, reposos relativo o absoluto, disminucin de la actividad o abstinencia sexual, entre otras. Orientar sobre la existencia de programas comunitarios de apoyo para dejar de fumar, tratamiento para el abuso de substancias nocivas o drogadiccin, enfermedad de transmisin sexual, entre otras. Orientar a la embarazada y pareja sobre la importancia de administrarse los medicamentos prescritos en horario y va correcta, as tambin sobre los posibles efectos colaterales que pudiera tener. Ensear a contar los movimientos fetales. Orientar sobre que procedimientos se puede practicar para valorar el estado fetal y las condiciones de la placenta, como: pruebas de ultrasonido, cantidad de oxitcina, entre otros, as tambin de pruebas de diagnstico fetal, como: amniocentesis, muestras de vello corinico, muestras de sangre umbilical percutnea, estudio de flujo de sangre de Doppler, entre otros. Informar que debe acudir inmediatamente a su clnica ms cercana en caso de agravarse la sintomatologa, adems de presentar sangrado trasvaginal, dolor abdominal, deseos de evacuar, edema, ausencia o disminucin de movimiento fetal, entre otros. Retomar la responsabilidad en su control prenatal y acudir a citas y apego al tratamiento y recomendaciones de autocuidado. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de la orientacin proporcionada a la embarazada y pareja o familiar corresponsable, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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Dominio: 7 Rol/ relaciones
Clase: 1 Roles del cuidador RESULTADO (NOC) Ejecucin del rol de la mujer embarazada INDICADOR
Evita peligros Estimula el crecimiento emocional y espiritual Utiliza recursos sociales y otros Interacta positivamente. Tiene expectativas realistas del rol de madre. Expresa satisfaccin con el rol de madre.
ESCALA DE MEDICIN
PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
Etiqueta (problema) (P): Desempeo inefectivo del rol de mujer embarazada
Factores relacionados (causas) (E) Conflicto personal para la aceptacin del embarazo, madre adolescente menor de 15 aos, embarazo no deseado, condicin de madres solteras, abuso sexual, falta de medios y recursos econmicos, influencias culturales del entorno, falta de preparacin de la mujer embarazada, la pareja y familia para el desempeo de la responsabilidad durante el desarrollo gestacional, el parto y el puerperio, entre otros.
Motivacin personal para el rol de madre.
Desarrolla un plan de accin Obtiene los recursos necesarios Apoyo de pareja y familia. Expresa capacidad. Finaliza tareas Acepta la responsabilidad.
1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Descuido de la higiene personal, alimentacin no acorde a las necesidades del embarazo, falta de apoyo o rechazo de la pareja o de la familia, tristeza, confusin, apata, insatisfaccin, enojo, autoagresin, no tiene control de peso y talla, expresa desconocimiento de signos y sntomas de alarma, no acude o acude espordicamente a sus citas de control prenatal, entre otras manifestaciones. Afrontamiento de problemas.
Expresa intencin de actuar. Modifica el estilo de vida. Se adapta a los cambios en el desarrollo. Verbaliza aceptacin del embarazo.
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INTERVENCIONES (NIC): POTENCIALIZACIN DEL ROL. ACTIVIDADES Informar y orientar a la embarazada y pareja sobre:
La importancia del control prenatal y proporcionar informacin objetiva sobre cada una de las etapas del embarazo. La identificacin de los diferentes roles durante el perodo de vida, como es el embarazo. La importancia de modificar conductas de salud para la aceptacin del rol del embarazo y el rol de padres. Informar sobre las ventajas del taller de parto psico profilctico. Orientar a la pareja para que acuda a clubs de embarazadas. Monitorizar la participacin de la pareja durante el desarrollo del embarazo. Ensear a la familia los cuidados de la mujer durante el embarazo. Orientar a la familia sobre la adaptacin de roles, tanto de los padres, como de los hijos mayores. Orientar a la familia a generar un ambiente confortable para la embarazada, como: tcnicas de relajacin, aromaterapia, ejercicio moderado, yoga, entre otros. Orientar a la familia para que exprese actitudes empticas con los sentimientos de la pareja. Orientar sobre la importancia de cumplir con las recomendaciones del control prenatal para tener un embarazo saludable libre de riesgos para la madre y el producto de la concepcin. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de la orientacin proporcionada a la embarazada y pareja o familiar corresponsable, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:
1. 2. 3.
Bulechek. G. Butcher H. McCloskey J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). Elsevier Mosby. 5. Edicin. Madrid, Espaa. 2009. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/m168ssa1.htm Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clnico. Johnson M. Bulechek G, Butcher H., McCloskey J. Mass M., Moorhead S., Swanson E., Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2 Edicin. Elsevier Mosby Madrid, Espaa.2007.
4. 5. 6. 7.
Moorhead S. Johnson M., Mass M. Swanson E. Clasificacin de los Resultados de Enfermera (NOC). Elsevier Mosby. 4. Edicin. Madrid, Espaa. 2009. Norma 005 SSA Planificacin Familiar. Norma 031 SSA Nutricin a menores de 5 aos. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio.
8. 9.
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico. Rev Cubana Obstet Gineco v.25 n.1 Ciudad de la Habana ene. Abr. 1999.
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PARTICIPANTES: Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES.
Elabor: Mtra. Rita Alvirde Vara.- ISEM- CONALEP, Almoloya del Ro. Mtra. Rosa Mara Reyes Cabrera.- ISEM- FEYO UAEM. E.G. Wendy Reyes Ordonez.- ISEM CONALEP, Almoloya del Ro. L.E.O. Ma. Eugenia Snchez Lagunas.- ISEM- CONALEP Almoloya del Ro. L.E.O. Alonso Reynoso Ma. Jess.- ISEM- CONALEP Almoloya del Ro. L.E.O. Camacho Gonzlez Violeta.- ISEM- CONALEP Almoloya del Ro. Enf. E. Mara Guadalupe Esteban Baltazar.- ISEM CONALEP Temoaya. Lic. Enf. Elizabeth Luna Mendoza.- ISEM CONALEP Almoloya del Ro. Mtra. Esmeralda Torres Hinojoza.- ISSEMYM - CONALEP Almoloya del Ro. L.P. Laura Vzquez Caas.- CONALEP Villa Victoria. Lic. Enf. Perla de Jess Alva Aguilar.- Torren Coahuila. Lic. Enf. Adriana Mayela Crdenas Cortes.- Torren Coahuila. Lic. Enf. Librado Arturo Cortinas Bernal.- Torren Coahuila. Lic. Enf. Claudia Gabriela Esquivel Franco.- Torren Coahuila.
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PARTO Y RECIN NACIDO
SICALIDAD
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Parto y recin nacido

El parto es un proceso innato, fisiolgico y natural. Es el conjunto de fenmenos activos y pasivos que son desencadenados al final de la gestacin y tiene por objeto la expulsin del producto mismo de la gestacin, la placenta y sus anexos a travs de la va natural (o canal del parto) hacia el exterior. El parto se compone de tres etapas principales la primera cuenta con dos fases (inicial y activa) la etapa segunda y tercera constituyen el alumbramiento del bebe y la expulsin de la placenta. El derecho a un parto seguro y digno debera ser reconocido como derecho universal de las mujeres. Actualmente los procedimientos mdicos que se utilizan en los hospitales pblicos y clnicas privadas son peligrosos y humillantes y atentan contra los derechos humanos ms bsicos de las mujeres, son violaciones contra los derechos de nios y nias a nacer en un entorno agradable, seguro y sin dolor. Al movilizarse, hablar, cantar, gritar, tomar la posicin que quieran. Se debe dejar que el parto fluya de acuerdo a su comodidad y gusto particular sin tener que cumplir con las arbitrarias normas institucionales. El parto no es seguro cuando los deseos de la madre toman un segundo lugar frente a las rutinas de quienes asisten el parto.
El parto en posicin ginecolgica, facilita la intervencin del mdico, sin embargo las posiciones verticales dan ms amplitud, al canal del parto, mejor ngulo de encaje de la presentacin, dimetros mayores, menor presin intravaginal, accin de la gravedad ms favorable, fuerza de pujo mayor, reduccin de episiotomas, menores partos asistidos con frceps y vacuum y mejores ndices de Apgar.
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Humanizar el parto y el nacimiento; humanizar la vida. humanizacion@cosmovisiones.com. Pagina consultada 31 de octubre de 2012.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PARTO Y RECIN NACIDO
Dominio: 12 Confort
Clase: 1 Confort Fsico RESULTADO (NOC) Nivel del dolor. INDICADOR Duracin de contracciones. Intensidad Frecuencia Inquietud. Agitacin. Diaforesis. Tensin muscular. Nauseas. 1. 2. 3. 4. 5. ESCALA DE MEDICIN Grave. Sustancial. Moderado. Leve. Ninguna. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): Dolor agudo de trabajo de parto.
Factores relacionados (causas) (E): El proceso de trabajo de parto y agentes biolgicos, qumicos, fsicos, psicolgicos que producen el trmino de la gestacin. Estado materno preparto. Caractersticas definitorias (signos y sntomas): Contracciones uterinas de acuerdo al perodo de trabajo de parto, abdomen duro, cambios en la frecuencia cardiaca y respiratoria, diaforesis, postura para evitar el dolor, expresin de inquietud, gemidos, llanto, irritabilidad, facies, trastorno del sueo, entre otros, entre otros.
Identifica sangrado transvaginal. Caractersticas de las prdidas. Fondo uterino. Dolor abdominal. Abdomen duro. Salida de lquido vaginal.
1. Desviacin grave del rango normal. 2. Desviacin sustancial del grado normal. 3. Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal. 5. Sin desviacin del rango normal.
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INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE DOLOR, ATENCIN DEL PARTO Y CUIDADOS AL RECIN NACIDO
ACTIVIDADES
Informar a la embarazada acerca del tipo de dolor, duracin de las contracciones y como aumentara en intensidad y frecuencia y las incomodidades que se esperan debido al procedimiento. Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor como el miedo, fatiga, falta de conocimientos, entre otros. Ensear los principios de control del dolor. Recordar a la embarazada las tcnicas de respiracin y relajacin durante la atencin del parto. Fomentar la importancia de la deambulacin durante el primer periodo de trabajo de parto. Monitorizar la ruptura de membranas. Preparar a la paciente para la atencin del parto de acuerdo a protocolo institucional o preferencias de la paciente de acuerdo a su cultura. Realizar maniobras de Leopold para determinar la posicin fetal. Monitorizar peridicamente las condiciones del feto durante el periodo de trabajo de parto como la frecuencia cardiaca durante y despus de las contracciones para detectar aceleraciones o desaceleraciones. Cada 30 o 60 minutos la frecuencia fetal al inicio del trabajo de parto. Cada 15 a 30 minutos en el segundo periodo de trabajo de parto. Cada 5 a 10 minutos en el tercer periodo de trabajo de parto. Cuidar y fortalecer el vnculo de la madre con el feto. Detectar oportunamente factores que pongan en riesgo la vida del feto o producto de la gestacin. Realizar examen vaginal para valorar el avance de la dilatacin y borramiento. Monitorizar los signos vitales maternos durante todo el proceso de parto. Mantener el vinculo inmediato de la madre con el recin nacido. Estimulacin al feto con: comunicacin verbal, tctil y auditiva al inicio de trabajo de parto. Utilizar mtodos no farmacolgicos para la disminucin del dolor, como: inmersin en agua durante el periodo dilatante, as como la acupuntura, acupresin, hipnosis, masajes, relajacin, aromaterapia, audio analgesia, agua caliente, cambios de posicin, entre otras, para mejorar ala frecuencia cardiaca fetal, amplitud del canal del parto, contracciones uterinas ms eficaces, fuerza de pujo mayor, menor presin intravaginal, mejor ngulo de encaje de la presentacin, no compresin de los grandes vasos maternos, mejor oxigenacin y equilibrio acido bsico materno fetal, mejor ndice de Apgar, entre otros beneficios.
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Parto de bajo riesgo. Respetar la decisin de la mujer embarazada de elegir el tipo de asistencia que desea durante el embarazo y proceso de parto. Brindar una atencin humanizada del parto y nacimiento con respeto a su individualidad, tradiciones, lenguaje y otros factores de la cultura. Permitir la atencin del parto de manera coordinada con la partera o comadrona, en caso de ser atendido en el hogar. Permitir al padre o a una persona de confianza de la embarazada que la acompae y d apoyo continuo durante el trabajo de parto y el nacimiento para favorecer un parto vaginal espontneo y disminuir la duracin de la labor del parto, el uso de anestesia, la probabilidad de la cesrea y aumentar la satisfaccin de la mujer. Respetar la eleccin de la mujer embarazada sobre la persona que la acompaar en el proceso de parto. Respetar la privacidad, dignidad y confidencialidad de la mujer embarazada. Conducir el parto en casa o en rea hospitalaria en una atmosfera de respeto y seguridad. Se recomienda no realizar rasurado del vello pubiano ni enema antes del parto. Motivar a que el padre participe activamente durante el trabajo de parto, si es en el hogar, permanecer junto a la mujer en trabajo de parto durante todo el proceso. Permitir a la embarazada la libertad de movimiento y posicin durante el trabajo de parto y parto. En la unidad de parto natural: Inicia trabajo de parto, dar a luz y recuperarse en la misma habitacin para mantener el vinculo de la madre con el recin nacido. Durante el periodo expulsivo, atender el parto en posicin cmoda, la que sea de preferencia de la embarazada, tales como: vertical, cuclillas, hincada o de rodillas, de rodillas vertical o con la variacin a la posicin en cuatro puntos con los hombros y la pelvis al mismo nivel o en la posicin ginecolgica tradicional. Tratar al mximo de reducir el trauma perineal con masaje prenatal del perin, ejercicios de Kegel, lenta expulsin de la cabeza del bebe, sostener el perin, mantener la cabeza flexionada, extraer los hombros uno a la vez, para evitar al mximo la episiotoma y la parturienta tenga menos trauma perineal, dolor y molestias, menos sangrado, menor riesgo de infeccin y complicaciones en el puerperio. Evitar en lo posible la episiotoma para reducir riesgos y complicaciones en el puerperio como: desgarros del esfnter anal o vaginal, relajacin del musculo del suelo plvico, incontinencia urinaria, dolor puerperal, entre otros; aumenta la probabilidad de prdida sangunea en mayor cantidad, de utilizar sutura e instrumentos para el parto, infeccin de la herida o fetales, dolor durante el acto sexual, entre otros.
Al nacimiento, cuidados al recin nacido: Recibir al recin nacido. Aspiracin de secreciones. Cubrir inmediatamente con sabanas tibias o calientes con calor seco para mantener el calor corporal. Esperar de 1 a 3 minutos hasta que deje de latir el cordn umbilical para hacer el corte a fin de permitir que los pulmones inicien su funcin y prevenir la necesidad de transfusin sangunea, niveles bajos de anemia, mayor oxigenacin cerebral, parlisis cerebral, sndrome de dificultad respiratoria, membrana hialina, hemorragia cerebral y en un futuro trastornos de aprendizaje y deficiencia mental, entre otros trastornos. Aplicar profilaxis oftlmica.
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Iniciar el contacto piel a piel del binomio para reducir el llanto al nacer, mejorar la interaccin entre la madre y el recin nacido y mantenerlo caliente. Iniciar con la lactancia materna, propiciando el reflejo de succin. El parto de bajo riesgo atendido en casa asistido por una partera con capacidad y habilidad es igual de seguro a un parto atendido en un hospital. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados proporcionados a la embarazada y recin nacido as como la informacin proporcionada a la pareja o familiar corresponsable, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, o NOM-004SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PARTO Y RECIN NACIDO
Dominio: 4 Actividad/Repos
Clase: 4 cardiovasculares RESULTADO (NOC) Deteccin del riesgo de sangrado. INDICADOR Reconoce los signos y sntomas que indican riesgo. Identifica los posibles riesgos Tiene conocimiento sobre sus antecedentes familiares. Tiene conocimiento sobre sus antecedentes personales. Utilizar los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades. ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): Riesgo de sangrado durante el parto.
Factores relacionados (causas) (E): Coagulopatias, como. Placenta previa, desprendimiento de placenta, procedimiento quirrgico de cesrea, trombocitopenias, trauma quirrgico, deficiencia de plaquetas, disminucin de hemoglobina, desgarre perineal, entre otros.
Control de riesgo.
Signos vitales Estado de conciencia. Cantidad de sangrado.
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INTERVENCIONES (NIC): PREVENCIN DE LA HEMORRAGIA OBSTTRICA

ACTIVIDADES
Preparar al equipo de respuesta rpida en caso de presentarse una emergencia obsttrica. Disponer y asegurarse que la caja roja este completa. Monitorizar la evolucin de la atencin del trabajo de parto, nacimiento y alumbramiento por si se produce hemorragia obsttrica. Observar si hay presencia de signos y sntomas de sangrado mayor a 500 ml. Monitorizar los signos vitales frecuentemente, principalmente la presin arterial. Monitorizar estado de conciencia con escalas reconocidas nacional e internacionalmente. Monitorizar las condiciones del producto de la gestacin hasta el nacimiento. Mantener vas intravasculares permeables. Ministracin de lquidos y control de los mismos. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados proporcionados a la embarazada e informacin proporcionada a la pareja o familiar corresponsable, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PARTO Y RECIN NACIDO
Dominio: 9 Afrontamiento y Tolerancia
Clase:2 Respuestas de Afrontamiento RESULTADO (NOC) Nivel del miedo. INDICADOR - Falta de autoconfianza. - Preocupacin excesiva. - Preocupacin por sucesos vitales. - Disminucin del campo perceptual. - Aumento de la presin sangunea. - Aumento de la frecuencia respiratoria y pulso. - Tensin muscular. - Tensin facial. ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): Temor
Factores relacionados (causas) (E): Relacionado con el proceso de parto, temor a lo desconocido, al dao o lesin de su hijo, a los resultados indeseables e imprevistos del parto, estresante a la hospitalizacin, entre otros.
1. Grave. 2. Sustancial. 3. Moderado. 4. Leve. 5. Ninguno.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas): Intranquilidad. Informe de inquietud. Cognitivos identifica el objeto del miedo. Fisiolgicos aumento pulso F. Resp. T.A. Sistlica.
Nivel de la ansiedad.
- Sudoracin. - Trastorno del sueo. - Ansiedad verbalizada.
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INTERVENCIONES (NIC): APOYO EMOCIONAL

ACTIVIDADES
Escuchar con atencin, la expresin de emociones y sentimientos. Abrazar o tocar a la paciente para proporcionarle apoyo y seguridad durante el proceso de parto, nacimiento y alumbramiento. Ayudar a la paciente a disminuir la ansiedad o preocupacin con ejercicios respiratorios y tcnicas de relajacin. Proporcionar informe objetivo respecto al diagnostico y tratamiento. Informar a la embarazada y familiar responsable sobre los procedimientos a realizar y resolver las dudas que surjan durante el proceso de atencin de parto. Escuchar y respetar las expresiones de sentimientos y creencias sobre el parto. Proporcionarle ayuda y apoyo a la embarazada y familiar responsable en la toma de decisiones sobre las condiciones de salud de ella y el producto de la gestacin. Crear un ambiente que facilite la confianza. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados proporcionados a la embarazada e informacin proporcionada a la pareja o familiar corresponsable, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PARTO Y RECIN NACIDO
Dominio:11Seguridad/Proteccin
Clase: Lesin Fsica RESULTADO (NOC) Conocimiento: Prevencin de cadas. INDICADOR Usa mecanismos de seguridad. Usa medios seguros de traslado. Control del dolor. ESCALA DE MEDICIN 1. Ningn conocimiento. 2. Conocimiento escaso. 3. Conocimiento moderado. 4. Conocimiento sustancial. 5. Conocimiento extenso. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): Riesgo de cada
Factores relacionados (causas) (E): La presencia de contracciones uterinas dolorosas y frecuentes, alteracin de la movilidad fsica, presencia de sangrado transvaginal, entre otros.
Cambios en la presin sangunea. Deambulacin segura.
Consultar el plan de cuidados de riesgo de cada publicado en la primera edicin del Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera.
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1. Bulechek. G. Butcher H. McCloskey J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). Elsevier Mosby. 5. Edicin. Madrid, Espaa. 2009. Johnson M. Bulechek G, Butcher H., McCloskey J. Mass M., Moorhead S., Swanson E., Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2 Edicin. Elsevier Mosby Madrid, Espaa.2007. 2. Manifiesto: el impacto de nacer, plataforma y pro derechos del nacimiento www.pangea.org atencin Humanizada del parto y nacimiento. Recomendacin d ela OMS sobre la atencin del parto y nacimiento de 1985 1996 (WHO/FRH/MSM/96.24) Instituto Nacional de las Mujeres. Mxico. 3. Moorhead S.Johnson M., Mass M. Swanson E. Clasificacin de los Resultados de Enfermera (NOC). Elsevier Mosby. 4. Edicin. Madrid, Espaa. 2009. 4. Nuevo manual Merck de Informacin Medica Merck Sharp& Dohme Editorial Oceana.
PARTICIPANTES:
Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor: L.E. Norma Leticia Olalde Aguilar.L.E. Sonia Vernica Rodrguez Lpez.L.E. Ma. del Rosario Cortez Garca.L.E.O Alejandra Lpez Duran.L.E.O Myrna Lorena Flores Hurtado.L.E .Bertha Edith Merino Smano.-
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PUERPERIO FISIOLGICO
SICALIDAD
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PLACE: Puerperio fisiolgico.
Puerperio fisiolgico
En la fisiologa humana, el puerperio (coloquialmente cuarentena, es el periodo que inmediatamente sigue de la etapa del parto y que se extiende el tiempo necesario usualmente 6-8 semanas o 40 das para que el cuerpo materno , incluyendo las hormonas y el aparato reproductor femenino, vuelvan a las condiciones pre gestacionales aminorando las caractersticas adquiridas durante el embarazo. El puerperio tambin se incluye el periodo de las primeras 2 horas despus del parto, que recibe el nombre de post parto.
El puerperio tambin, es el periodo en que se producen trasformaciones progresivas de orden anatmico y funcional que hacen regresar paulatinamente, todas las modificaciones gravdicas de la mujer, esto se logra mediante un proceso involutivo, que tiene como fin restituir estas modificaciones a su estado pre grvido, debemos destacar que solo la glndula mamaria , experimenta un gran desarrollo, este periodo se extiende convencionalmente desde la finalizacin del periodo de post alumbramiento hasta 40-60 das del pos parto.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PUERPERIO FISIOLGICO
Dominio: 4 Actividad/Repos
Clase: 4 cardiovasculares
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): Riesgo de sangrado tras vaginal.
RESULTADO (NOC) Deteccin del riesgo de sangrado.
INDICADOR Reconoce los signos y sntomas que indican riesgo. Identifica los posibles riesgos. Tiene conocimiento sobre sus antecedentes personales. Utilizar los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades.
ESCALA DE MEDICIN
PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantenerla puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
Factores relacionados (causas) (E): Coagulopatias, como. Placenta previa, desprendimiento de placenta, procedimiento quirrgico de cesrea o cesrea previa. Trombocitopenias, trauma quirrgico, deficiencia de plaquetas, disminucin de hemoglobina, desgarre perineal, entre otros. Control de riesgo.
Identificar factores de riesgo. Adapta estrategias para controlar el riesgo. Identifica problemas relacionados con la salud. Sigue recomendaciones teraputicas.
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Dominio: 4 Actividad/Reposo
Clase: 4 cardiovasculares
RESULTADO (NOC) Estado materno: puerperio
INDICADOR Presin arterial Frecuencia cardiaca Circulacin perifrica. Altura del fondo uterino. Color de los loquios Replecin mamaria. Comodidad de las mamas. Curacin perineal Curacin de la herida Temperatura corporal Eliminacin urinaria Evacuacin intestinal Cifras de hemoglobina Recuento leucocitario.
ESCALA DE MEDICIN 1. Desviacin grave del rango normal. 2. Desviacin sustancial del rango normal. 3. Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal. 5. Sin desviacin del rango normal.
CONTINA
Infeccin. Dolor incisional. Fatiga. Hemorragia vaginal.
1. 2. 3. 4. 5.
Grave. Sustancial. Moderado. Leve. Ninguno.
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INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS POSPARTO

ACTIVIDADES
Monitorizar signos vitales frecuentemente principalmente la presin arterial. Monitorizar las caractersticas de los loquios, cantidad, olor y presencia de cogulos. Monitorizar la presencia de datos o signos y sntomas de infeccin, como: fiebre. Monitorizar la eliminacin urinaria, caractersticas y cantidad. Monitorizar la involucin uterina por lo menos cada 30 minutos. Colocar al bebe contra el pecho de la madre para estimular la produccin de oxitocina. Orientar sobre la importancia del consumo de lquidos y fibra en la alimentacin para evitar el estreimiento. Fomentar la deambulacin precoz para promover la movilidad intestinal y orientar al familiar sobre la importancia de sta. Monitorizar la herida de episiotoma y las caractersticas como la presencia de enrojecimiento de la zona, edema, equimosis o algn otro dato que indique alguna alteracin. Colocar hielo local, en caso de ser necesario para disminuir el proceso inflamatorio de la episiotoma. Reforzar la informacin y la tcnica de la higiene general y principalmente perineal para disminuir el riesgo de infeccin de la episiotoma, as como el mal olor producido por los loquios. Administrar analgsicos en caso de dolor y monitorizar la respuesta. Orientar y ensear a la paciente y pareja sobre los cuidados del recin nacido, como: alimentacin, sueo, higiene, vacunacin, Tamiz neonatal, posturas convenientes, prevencin de muerte de cuna, vestido, entre otras. Orientar a la paciente y pareja sobre la deteccin oportuna de manifestaciones de depresin posparto, durante los 42 das del puerperio, as tambin debern acudir a la clnica de atencin mdica correspondiente en caso de presentarse. Informar a la paciente y pareja respecto a la actividad sexual y cuando la podr reanudar, as tambin sobre los mtodos anticonceptivos que puede utilizar, como: el preservativo o condn masculino o femenino, anticonceptivos hormonales orales como las pldoras, los inyectables, el Dispositivo Intrauterino (DIU), entre otros. Programar las visitas domiciliarias de seguimiento para retroalimentar la informacin acerca del cuidado del recin nacido, lactancia materna, planificacin familiar, alimentacin de la madre y control de peso, entre otros. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados proporcionados a la purpera y recin nacido as como la informacin proporcionada a la pareja o familiar corresponsable, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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INTERVENCIONES (NIC): PREVENCIN HEMORRAGIA OBSTTRICA

ACTIVIDADES
Preparar al equipo de respuesta rpida en caso de presentarse una emergencia obsttrica. Disponer y asegurarse que la caja roja este completa. Monitorizar la evolucin de la paciente hacia la recuperacin. Observar si hay presencia de signos y sntomas de sangrado trasvaginal fresco y mayor a 500 ml. Monitorizar los signos vitales frecuentemente, principalmente la presin arterial. Monitorizar estado de conciencia con escalas reconocidas nacional e internacionalmente. Monitorizar las condiciones del producto de la gestacin hasta el nacimiento. Mantener vas intravasculares permeables. Ministracin de lquidos y control de los mismos. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados proporcionados a la embarazada e informacin proporcionada a la pareja o familiar corresponsable, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.
Mantener a la paciente en reposo relativo en cama. Controlar los signos vitales ortostticos incluyendo presin sangunea. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados proporcionados a la purpera y recin nacido as como la informacin proporcionada a la pareja o familiar corresponsable, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.
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Dominio: 11 seguridad y proteccin
Clase:1 infeccin RESULTADO (NOC) Deteccin del riego INDICADOR Reconoce los signos y sntomas. Identifica los riesgos Utiliza los servicios sanitarios Reconoce conductas asociadas al riesgo Mantiene un entorno limpio. Prctica la higiene personal. ESCALA DE MEDICIN 1Nunca demostrado 2 Raramente demostrado 3 A veces demostrado 4 Frecuentemente demostrado 5 Siempre demostrado. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): Riesgo de Infeccin de herida perineal o quirrgica.
Factores relacionados (causas) (E) Factores: Infeccin de vas urinarias recurrentes, vaginosis bacteriana, enfermedades de transmisin sexual y del grupo TORCHES, entre otras. Factores del proceso de parto: Ruptura prematura de membranas, ruptura prolongada de membranas, trabajo de parto prolongado, condiciones higinicas insuficientes, retencin de restos placentarios, desgarros en la zona perineal, higiene deficiente del perin o herida quirrgica, infecciones en el canal de parto, tcnicas de asepsia y antisepsia deficientes, condiciones higinicas insuficientes del rea fsica donde se proporcionan los cuidados inmediatos al recin nacido y la purpera, entre otras. Control del riesgo: proceso infeccioso.
Conducta teraputica de salud.
Cumple con las recomendaciones de cuidado y teraputicas. Toma acciones inmediatas para reducir el riesgo
Estado Inmune
Temperatura corporal. Infecciones recurrentes
1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido.
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INTERVENCIONES (NIC): PROTECCIN CONTRA LAS INFECCIONES

ACTIVIDADES
Capacitar a la paciente y familia sobre lavado de manos social y medidas higinicas bsicas tanto en la hospitalizacin como en el hogar. Orientar a la paciente y familia sobre la identificacin oportuna de factores de riesgo que vulneren el desarrollo de la infeccin, as como los signos y sntomas, a travs de plticas, exposiciones, rota folios, videos, trpticos, plan de alta, entre otros. Orientar en como puede observar y detectar oportunamente signos y sntomas de infeccin en herida quirrgica, como: dolor, coloracin, temperatura, presencia de secrecin, edema, hematoma. Fomentar una ingesta nutricional suficiente rica en protenas, fibra y lquidos de acuerdo a sus posibilidades. Orientar a la purpera sobre las caractersticas de los loquios normales: cantidad, olor, color y reconocer los cambios que puedan indicar riesgo de infeccin. Capacitar a la purpera sobre la higiene efectiva en la zona perianal y/o quirrgica para evitar infecciones, mantener el perineo seco, aplicar fro en la zona, calor seco, cambios de toalla sanitaria frecuente. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados y la orientacin proporcionados a la purpera y a la pareja o familiar corresponsable, para la prevencin de infecciones durante el puerperio en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, o NOM-004SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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Dominio: 7 Rol/relaciones Clase: 3 Desempeo rol RESULTADO (NOC) Conducta de salud materna en el posparto. INDICADOR ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado. 1. Ninguno. 2. Escaso. 3. Moderado. 4. Sustancial. Extenso. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): Riesgo de lactancia materna ineficaz.
Factores relacionados (causas) (E): De la madre: desconocimiento de los beneficios de la lactancia materna, ambivalencia materna, ansiedad materna, alteraciones de las mamas como malformacin, lesiones o lceras del pezn, ciruga mamaria previa, produccin insuficiente de leche, obstruccin de los conductos galactforos, situaciones emocionales como: rechazo del lactante, de la pareja o falta de apoyo familiar, entre otros. Del recin nacido: Interrupcin de la lactancia materna, reflejo dbil de succin, prematuridad, labio paladar hendido, incapacidad para acogerse al pecho materno, entre otras.
Se adapta al nuevo rol materno. Mantiene una ingesta adecuada de lquidos. Mantiene una ingestas adecuada de nutrientes. Establece un vnculo con el lactante.
Conocimiento de beneficios de la lactancia materna.
Describe los beneficios. Composicin de la leche materna Primeros signos de hambre del lactante. Posicin adecuada durante la lactancia. Evala la deglucin. Tcnica adecuada de lactancia. Relacin de lactancia materna con inmunidad del lactante. Tcnica de expulsin de almacenamiento de la leche. Evita uso de bibern. Evala las condiciones del pezn. Signos de mastitis, obstruccin de conductos, traumatismo del pezn.
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INTERVENCIONES (NIC): ASESORAMIENTO EN LA LACTANCIA

ACTIVIDADES
Informar a la paciente, pareja o familiar corresponsable sobre la atencin del recin nacido en el hogar, a travs de trpticos, folletos, platicas, videos, demostracin, peridico mural o cualquier otro medio, sobre: La importancia del primer contacto de la madre con el recin nacido motivando a que lo lacte dentro de las dos horas posteriores al nacimiento. Los beneficios de la leche materna para el recin nacido. Motivar a la madre el deseo de dar de mamar al recin nacido. Corregir conceptos equivocados e informacin errnea acerca de la leche materna. La frecuencia con que se debe lactar al recin nacido. Ensear a travs de la demostracin la tcnica correcta para lactar al bebe y propiciar el apego al pecho, observando: la habilidad materna para acercar al bebe al pezn, la habilidad de succin y deglucin del recin nacido. La importancia de darse masaje en los pechos y ventajas para aumentar suministro de leche, alternar ambos pechos al amamantar al recin nacido. Recomendar el cuidado de los pezones, para mantener la integridad de la piel. La posicin correcta del recin nacido para la lactancia. La higiene de mamas y manos antes de la lactancia. Los cuidados para controlar la congestin mamaria y disminuir el dolor. ensear a la madre sobre la manera de hacer eructar al bebe. Orientar a la madre sobre el consumo de alimentacin bien equilibrada durante la lactancia. Orientar sobre el consumo de lquidos suficientes.
Instruir a la madre sobre crecimiento y desarrollo sano del beb. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados y la orientacin proporcionados a la purpera y a la pareja o familiar corresponsable, sobre la importancia de la lactancia materna en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, o NOM-004-SSA32012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PUERPERIO FISIOLGICO
Dominio:6 Autopercepcin
Clase: 1 Auto concepto RESULTADO (NOC) Autoestima. INDICADOR Verbalizacin de ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca positivo. 2. Raramente positivo. 3. A veces positivo. 4. Frecuentemente positivo. 5. Siempre positivo. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): Trastorno de la identidad personal.
auto concepto. Aceptacin del cambio de rol. Descripcin del yo.
Factores relacionados (causas) (E): Procesos familiares disfuncionales, baja autoestima, depresin post parto, crisis emocional situacional, cambios en el rol social, falta de apoyo y entendimiento de la pareja o familiar, entre otros.
Comunicacin abierta. Cumplimiento de los roles. Nivel de confianza. Sentimientos
Caractersticas definitorias (signos y sntomas): Sentimientos de vaco, afrontamiento ineficaz, desempeo ineficaz del rol, ansiedad, rechazo del recin nacido, aislamiento, somnolencia, periodos largos de sueo durante el da, entre otros.
positivos de su propia persona.
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INTERVENCIONES (NIC): POTENCIACIN DE LA AUTOESTIMA Y LA IMAGEN CORPORAL

ACTIVIDADES
Proporcionar escucha activa y motivar la expresin de sentimientos. Apoyar a la paciente a identificar sus virtudes, valor personal, capacidades y cualidades para desempear el nuevo rol de vida. Ayudarla a que establecer expectativas claras y realistas de su rol de madre. Recomendar el apoyo de especialistas como tanatolgos, psiclogos o psiquiatras para ella, la pareja y familiar corresponsable. Potenciar la imagen corporal de la purpera con recomendaciones, como: alimentacin adecuada, ingesta de lquidos, ejercicio pasivos y activos, reposo relativo, interaccin social, tipo de vestido y maquillaje, entre otras. Incorporar a la pareja y familiar responsable en la orientacin y enseanza de la paciente sobre su autoestima e imagen corporal. Informar a la paciente sobre los cambios normales del cuerpo causados por el embarazo y puerperio. Orientar a la pareja y familiar responsable sobre la deteccin oportuna de signos y sntomas de depresin posparto, como: aislamiento, dormir durante el da por largos periodos de tiempo, falta de apetito, desarreglo personal, entre otras, as tambin donde pueden acudir por ayuda especializada. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados y la orientacin proporcionados a la purpera y a la pareja o familiar corresponsable sobre la autoestima y el cambio situacional de la imagen corporal, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998,
o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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5. Bulechek. G. Butcher H. McCloskey J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). Elsevier Mosby. 5. Edicin. Madrid, Espaa. 2009. 6. Johnson M. Bulechek G, Butcher H., McCloskey J. Mass M., Moorhead S., Swanson E., Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2 Edicin. Elsevier Mosby Madrid, Espaa.2007. 7. Moorhead S.Johnson M., Mass M. Swanson E. Clasificacin de los Resultados de Enfermera (NOC). Elsevier Mosby. 4. Edicin. Madrid, Espaa. 2009.
PARTICIPANTES:
Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES. Elabor: L.E Ma. Del Rosario Cortez Garca.- Coordinadora Estatal de Enfermera de Michoacn. L.E.O Myrna Lorena Flores Hurtado.L.E. Bertha Edith Merino Smano.L.E.O Alejandra Lpez Duran.Enf. Qr. Argelia Piedra Ruiz.L.E.O Xchitl Paredes Pacheco.-
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EMERGENCIA OBSTTRICA Y PERINATAL PRE PARTO.
SICALIDAD
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PLACE: Deteccin oportuna de la emergencia obsttrica y perinatal pre parto.
Deteccin oportuna de la emergencia obsttrica y perinatal

La emergencia obsttrica del embarazo, es el estado nosolgico, que pone en peligro la vida de la mujer durante la etapa gravdica y al producto de la concepcin que requiere atencin mdica y / o quirrgica inmediata por el equipo de salud calificado, adscrito a unidades de salud con capacidad resolutiva. La muerte materna es un problema grave de salud pblica, datos de la organizacin Mundial de la Salud muestran que la hemorragia obsttrica es la causa del 25% de las muertes maternas que ocurren en el mundo, se calcula que en el mundo. Aproximadamente el 80% ocurren por causas obsttricas directas: complicaciones del embarazo, trabajo de parto, puerperio, as como diagnsticos y tratamientos errneos de enfermedades que se presentan durante la gestacin. En el contexto de la hemorragia obsttrica, la complicacin ms frecuente es la hemorragia post parto con el 75% de casos del puerperio fisiolgico. La enfermedad hipertensiva continua siendo una de las principales causas de muerte materna a nivel mundial, es sumamente importante detectar oportunamente esta alteracin y tratarla o referirla para su atencin para disminuir los riesgos de mortalidad materna y perinatal. En el 2001, las afecciones perinatales, representaron la 7 causa de mortalidad general y la primera causa de mortalidad infantil en el mundo. Se calcula que la cardiopata en la embarazada es responsable de entre el 10 y 25% de la mortalidad materna.
10
En nuestro pas se estima que de 2.1 millones de embarazos que se presentan cada
ao, alrededor de 300 mil tienen complicaciones obsttricas. Las causas ms frecuentes de morbilidad y mortalidad materna y perinatal se asocian al sndrome de pre eclampsia-eclampsia y a las hemorragias del tercer trimestre de la gestacin. El impacto que estas complicaciones obsttricas sigue teniendo en el pas es enorme ya que 30,000 mujeres quedan con secuelas obsttricas que las convierten en discapacitadas, falleciendo anualmente 1,100 mujeres, el 80 por ciento de estas defunciones maternas son prevenibles, razn de gran peso para incidir en la enseanza y difusin del autocuidado y estilos de vida favorables en todas las etapa de vida.
10
Deteccin y tratamiento inicial de las emergencias obsttricas. Mxico: Instituto Mexicano del Seguro Social 2011.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DETECCIN OPORTUNA DE LA EMERGENCIA OBSTTRICA Y PERINATAL
Dominio: 5 Percepcin cognicin
Clase: 4 Cognicin RESULTADO (NOC) Conocimiento: Gestacin ESCALA DE MEDICIN 1. Ningn conocimiento. 2. Conocimiento escaso. 3. Conocimiento moderado. 4. Conocimiento sustancial. 5. Conocimiento extenso. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): Conocimientos deficientes para la deteccin oportuna de la emergencia obsttrica y perinatal.
INDICADOR Describe la importancia del cuidado prenatal. Conoce los factores de riesgo de emergencia obsttrica y perinatal. Identifica los factores de riesgo de emergencia obsttrica y perinatal. Conoce los servicios de salud. Se compromete la pareja y/o familiar corresponsable.
Factores relacionados (causas) (E) Falta de recursos para obtener los servicios de salud y la informacin relacionada con la deteccin oportuna de factores de riesgo, interpretacin errnea de la informacin con la que se cuenta, influencia negativa de tabs y religin propios de la cultura entre otros paradigmas para aceptar informacin o la atencin para el control prenatal, desconocimiento del efecto de otras alteraciones a la salud que puede desarrollar durante el embarazo tales como: diabetes, obesidad, desnutricin, hipertensin, cardiopatas, nefropatas, entre otros. Falta de un equipo de salud calificado en las unidades con capacidad resolutiva.
Control del riesgo.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Preocupacin, expresin verbal de dudas, seguimiento inexacto de las instrucciones, temor, ambivalencia, falta a las citas y revisiones del control prenatal, posible complicaciones neonatales como: retraso en el crecimiento y desarrollo, entre otros.
Conoce los signos y sntomas de emergencia obsttrica. Siente los movimientos fetales. Identifica cambios en el estado de salud.
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INTERVENCIONES (NIC): FACILITAR EL APRENDIZAJE

ACTIVIDADES Establecer una comunicacin asertiva, honesta y seria con la embarazada, pareja o familiar corresponsable para informar sobre las condiciones de riesgo de la embarazada y el producto de la gestacin a travs de trpticos, carteles, plticas, campaas publicitarias, visitas domiciliarias, entre otros medios.
BAJO RIESGO. Responder a las preguntas en una forma clara y precisa en caso de que la familia y la embarazada tengan dudas sobre los cuidados a realizar. Informar sobre la importancia del reposo absoluto o relativo que debe tener en el hogar. Acorde a los factores de riesgo, recomendar la modificacin del consumo de nutrimentos y lquidos tomando en cuenta recursos y costumbres del entorno cultural. Realizar visitas domiciliarias para dar seguimiento a la evolucin de la embarazada y de las condiciones del producto de la gestacin. Recomendar al familiar corresponsable llevar a la paciente a su consulta prenatal en tiempo y forma para que lleven un plan de seguimiento clnico. En localidades de difcil acceso, capacitar a personas lderes de la comunidad para que den seguimiento a la evolucin de las condiciones de la embarazada y el producto de la gestacin. Orientar a la embarazada y familiar corresponsable, que en caso de aumentar los signos y sntomas como son: acufenos, fosfenos, edema en extremidades inferiores (manos y tobillos), aumento de la presin arterial, salida de lquido o secrecin ftida o sangrado vaginal ligero o abundante, molestar urinario, dolor plvico, fiebre, vmito, ausencia de movimientos fetales, entre otros, y agraven la condicin de salud de la embarazada, deber acudir de manera inmediata a la clnica ms cercana para recibir atencin mdica. Ensear a la embarazada a llevar un registro diario de la presin arterial y glucemia capilar, abstinencia sexual. Dar a conocer a la paciente los resultados de laboratorio como hemoglobina/hematocrito y que cuidados debe llevar a cabo para disminuir el riesgo de presentar una emergencia obsttrica. Orientar sobre la importancia de aceptar y entender los cambios fisiolgicos y psicolgicos que acompaan al embarazo y como puede aliviar las molestias comunes. Ensear a la paciente como puede monitorizar la actividad fetal. Recomendar que acuda a su unidad de salud ms cercana para que le realicen las pruebas para evaluar el estado fetal y la funcin de la placenta, cultivos del crvix, entre otros. Orientar sobre los riesgos fetales asociados a los riesgos de la madre, as tambin la posibilidad del parto pre trmino. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados proporcionados a la embarazada y la informacin a la pareja o familiar corresponsable, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DETECCIN OPORTUNA DE LA EMERGENCIA OBSTTRICA Y PERINATAL

Dominio: 4 actividad / reposo Clase: 4 respuesta cardiovascular / pulmonar RESULTADO (NOC) Mantener la perfusin tisular cardio respiratoria. INDICADOR Presin sangunea sistlica, diastlica. Presin arterial media. Frecuencia del pulso radial. Llenado capilar. Ritmo y frecuencia respiratoria. ESCALA DE MEDICIN 1. Desviacin grave del rango normal. 2. Desviacin sustancial del rango normal. 3. Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal. 5. Sin desviacin del rango normal. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): Perfusin ineficaz durante el periodo gestacional.
Factores relacionados (causas) (E) Relacionado con embarazo ectpico, hipertensin gestacional, preeclampsia, eclampsia, coagulopatias, neoplasias, placenta previa, ruptura prematura de membranas, embolia obsttrica, enfermedades crnico - degenerativas, alteraciones de la coagulacin, preclamsia, sobrepeso u obesidad, entre otras. Infeccin de vas urinarias con predominio en el primer trimestre, higiene genital insuficiente en micciones, evacuaciones o en las practicas sexuales, consumo insuficiente de lquidos y nutrientes de acuerdo a sus necesidades como: folatos, calcio y ctricos, desnutricin, embarazo mltiple, entre otros. Antecedentes de edad menor de 17 aos, mayor de 35 aos o edad materna muy avanzada, toxicomanas presentes, presentacin plvica, periodo intergensico corto, agresin fsica, entre otros. Situaciones emocionales conflictuantes. Desconocimiento y/o desinters por su cuidado durante el control prenatal, traumatismo por violencia intrafamiliar, hipertona uterina sangrado transvaginal activo con dolor, muerte fetal intrauterina, miomatosis uterina, trombofilias, ingestas de ts o lquidos para provocar el aborto, aborto sptico, entre otros.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Dependern de la clasificacin del riesgo: Bajo riesgo pulsera verde: manifestado por glucemia 170-110 ml/dl, ms los datos del siguiente recuadro.
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Clase: 4 respuesta cardiovascular / pulmonar RESULTADO (NOC)

BLANCO Prioridad 0 atencin mxima 60 minutos. TA dentro de parmetros normales. Ausente. Ausente. Ausente

SEMAFORIZACIN Alteracin. Signos y sntomas. Hipertensin. Edema. Proteinuria (en tira reactiva) Dolor en barra de epigastrio. Datos de vaso espasmo (Cefalea, acufenos, fosfenos, visin, borrosa, vrtigo). Crisis convulsivas Hemorragia Fiebre Taquicardia (100 lpm) Hemorragias obsttricas. Shock hipovolmico Hipotermia (Temperatura < a 35.5) Dolor abdominal Hipotensin arterial (> 90/60) Actividad uterina (3-4 contracciones en 10 minutos, con duracin de 20 a 60 segundos). Salida de lquido amnitico. Evidencia de lquido amnitico meconial Movimientos fetales (despus de las 20 semanas de gestacin). Trabajo de parto. Caractersticas del lquido amnitico. VERDE Prioridad III atencin mximo 30 minutos. TA dentro de parmetros normales. + + Ausente
INDICADOR
ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido.
Mantener la perfusin tisular de los rganos abdominales.
Estados hipertensivos del embarazo.
Ausente
Ausente
Ausente Ausente 37.4 - 36.5 C Dentro de parmetros normales (80-60 lpm) Ausente Ausente Ausente Ausente
Ausente Ausente 37.4 - 36.5 C Dentro de parmetros normales (80-60 lpm) Ausente Ausente Ausente Ausente
Diuresis. Color Densidad. Protenas, cetonas, glucosa, sangre y pH en la orina. Ruidos intestinales Apetito Creatinina plasmtica. Enzimas pancreticas. Nitrgeno ureico sanguneo
Mantener la perfusin tisular de los rganos abdominales.
Ausente
Ausente
Amenaza de parto prematuro (Actividad uterina que se presenta entre la semana 28 y 37 de gestacin).
Ausente Ausente
Ausente Ausente
Dolor abdominal. Nauseas. Vmitos. Gastritis crnica. Diarrea. Estreimiento. Endurecimiento abdominal. Distensin abdominal. Lquidos retenidos.
1. 2. 3. 4. 5.
Presentes
Presentes Prdromos de trabajo de parto. Ausente
Embarazo de trmino.
Fase latente. Claro
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Clase: 4 respuesta cardiovascular / pulmonar RESULTADO (NOC) Control de la severidad de prdida de sangre: INDICADOR ESCALA DE MEDICIN 1. 2. 3. 4. 5. Grave. Sustancial. Moderado. Leve. Ninguno. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Mediano riesgo pulsera amarilla: Prueba rpida para VIH positivo, VDRL positivo, glucemia 110-125mg/dl en ayunas o 40-50mg/dl., ms los datos del siguiente recuadro.
SEMAFORIZACIN Alteracin. Signos y sntomas. AMARILLO Prioridad II Atencin mximo 15 minutos. Sistlica >o igual a 140 mmhg Diastlica > o igual 90 mmhg +++ +++ o 300 mg en tira reactiva (Descartar infeccin de vas urinarias). Presente Presente Presente Presente 37.5 C Presente Presente 36C Presente Ausente
Hipertensin. Edema. Estados hipertensivos del embarazo. Proteinuria (en tira reactiva) Dolor en barra de epigastrio. Datos de vaso espasmo (Cefalea, acufenos, fosfenos, visin, borrosa, vrtigo). Crisis convulsivas Hemorragia Fiebre Taquicardia (100 lpm) Shock hipovolmico Hipotermia (Temperatura < a 35.5) Dolor abdominal Hipotensin arterial (> 90/60) Actividad uterina (3-4 contracciones en 10 minutos, con duracin de 20 a 60 segundos). Salida de lquido amnitico. Evidencia de lquido amnitico meconial Movimientos fetales (despus de las 20 semanas de gestacin). Trabajo de parto. Caractersticas del lquido amnitico.
Sangrado vaginal: color, olor, volumen. Hematuria. Disminucin de la presin arterial sistlica y diastlica. Perdida de calor corporal. Palidez de mucosas. Ansiedad. Conciencia disminuida.
Coagulacin sangunea.
Hemorragias obsttricas.
Hemoglobina. Concentracin plaquetas. Hematocrito. Formacin cogulo.
de
de
Ausente Presente Ausente Disminuidos por 2 hrs. o ms. Fase activa. Amarillento
1. Desviacin grave del rango normal. 2. Desviacin sustancial del rango normal. 3. Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal. 5. Sin desviacin del rango normal.
Embarazo de trmino.
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Clase: 4 respuesta cardiovascular / pulmonar RESULTADO (NOC) Mantener el estado neurolgico: conciencia. INDICADOR ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Alto riesgo, pulsera roja: manifestado por glucemia > 126mg/dl en ayunas, uro anlisis de 30ml/dl o ms, edema de cara y manos, hiperreflexia generalizada, crisis convulsivas, ruptura de membranas de ms de 6 horas, 41 semanas o ms de gestacin sin trabajo de parto, coagulacin intravascular diseminada, ms las del siguiente recuadro.
SEMAFORIZACIN Alteracin. Signos y sntomas. Hipertensin. ROJO Prioridad I inmediata. Sistlica >o igual a 160 mmhg Diastlica > igual 110 mmhg Anasarca. 1000 mg Registra la tira o bien ++++ Presente Presente Presente Presente Igual o > a 38C Presente Presente Presente Presente Presente (< 90\60 mmhg) Presente Presente Presente Ausentes por 2 hrs. o ms. Periodo expulsivo. Meconial espeso y/o sanguinolento.
Abre los ojos a estmulos. Orientacin cognitiva. Comunicacin. Obedece rdenes. Responde a estmulos.
Edema. Estados hipertensivos embarazo. del Proteinuria (en tira reactiva) Dolor en barra de epigastrio. Datos de vaso espasmo (Cefalea, acufenos, fosfenos, visin, borrosa, vrtigo). Crisis convulsivas Hemorragia Fiebre Hemorragias obsttricas. Taquicardia (100 lpm) Shock hipovolmico Hipotermia (Temperatura < a 35.5) Dolor abdominal Hipotensin arterial (> 90/60) Actividad uterina (3-4 contracciones en 10 minutos, con duracin de 20 a 60 segundos). Salida de lquido amnitico. Evidencia de lquido amnitico meconial Movimientos fetales (despus de las 20 semanas de gestacin). Trabajo de parto. Caractersticas del lquido amnitico.
Estado fetal: prenatal.
Frecuencia cardiaca fetal. Frecuencia del movimiento fetal. Medidas de crecimiento fetal. Hallazgos en el lquido amnitico. Maniobras de Leopold.
Embarazo trmino.
de
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INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS EN LA EMERGENCIA OBSTTRICA ACTIVIDADES

Realizar el triage obsttrico para clasificar el riesgo. Colocar a la embarazada el color de pulsera correspondiente al tipo de riesgo valorado (alto, mediano o bajo) de acuerdo a la normatividad institucional vigente. Mantener completa la caja roja para la atencin de la emergencia obsttrica.
Llevar a cabo las actividades de bajo riesgo ms las siguientes: Mantener el reposo absoluto a la paciente y orientar al familiar sobre la importancia de ste. Monitorizar signos vitales cada 30 minutos o cada cuando sea necesario. Monitorizar diariamente y llevar un registro de la glucemia capilar. Monitorizar diariamente y llevar un registro de la diuresis horaria, creatinina srica, creatinina urinaria de 24 horas. Monitorizar la cantidad y caractersticas de la perdida de sangrado vaginal. Evitar el tacto vaginal. Monitorizar el estado de conciencia con escalas de valoracin reconocidas. Instalar accesos venosos intravasculares y monitorizar su permeabilidad. Recuperar lquidos y registrar el control de estos por horario. Ministracin de medicamentos por prescripcin mdica. Monitorizar la presencia de sntomas de vaso espasmdicos como: cefalea, acufenos, fosfenos, vrtigo, dolor en el epigastrio, visin borrosa, hiperreflexia generalizada, crisis convulsivas, entre otras. Monitorizar el estado respiratorio por si se producen sntomas de insuficiencia cardiaca: disnea, taquicardia, taquipnea, cianosis peri bucal y distal. Monitorizar la circulacin perifrica, comprobar pulso perifrico, edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades. Controlar el equilibrio de lquidos con la ingestin, eliminacin, peso diario de la embarazada de acuerdo con la edad gestacional. Monitorizar las condiciones neonatales: frecuencia cardiaca, movimiento, peso del producto de la gestacin. Monitorizar la presencia de signos y sntomas de sndrome de HELLP O coagulacin intravascular diseminada. Monitorizar la presencia de signos y sntomas de eclampsia como: aumento de la presin arterial de forma brusca, en particular la sistlica, convulsiones, alteracin de la conciencia, edema, proteinuria, entre otros. Monitorizar la presencia de sangrado trasvaginal activo indoloro sin actividad uterina y coordinarse con el rea mdica para la atencin oportuna de una hemorragia obsttrica. Orientar a la mujer embarazada que en caso de presentar sbitamente sangrado trasvaginal activo indoloro sin actividad uterina, en el hogar deber acudir de manera inmediata a su unidad de salud ms cercana.
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Detectar oportunamente hipertona uterina y sangrado trasvaginal con dolor a la palpacin uterina abdominal y repercusin fetal con o sin trabajo de parto, as como la presencia de otros factores de riesgo. Mantener informados a los familiares corresponsables de la evolucin de la paciente. Orientar sobre los riesgos fetales asociados a los riesgos de la madre, as tambin la posibilidad del parto pre trmino. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados proporcionados a la embarazada y la informacin a la pareja o familiar corresponsable, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DETECCIN OPORTUNA DE EMERGENCIA OBSTETRICA Y NEONATAL
Clase: 4 Respuesta Cardiovascular /Pulmonar RESULTADO (NOC) Severidad de la prdida de sangrado. INDICADOR Sangrado transvaginal. Disminucin de presin arterial, sistlica y diastlica. Aumento de la frecuencia cardiaca. Palidz de las membranas cutneas y mucosas. Disminucin de la hemoglobina y hematocrito. 1. 2. 3. 4. 5. ESCALA DE MEDICIN Grave. Sustancial. Moderado. Leve. Ninguno. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Problema (P): Riesgo de hemorragia obsttrica.
Factores relacionados: (causas) EMBARAZO: sangrado trasvaginal, aborto, embarazo ectpico, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, muerte fetal intrauterina, poli hidramnios, embarazo mltiple, preclampsia, eclampsia, distocia de partes blandas, crisis hipertiroidea, fiebre, arritmias cardiacas, entre otras. PARTO: Desprendimiento prematuro de placenta, macrosomia, parto instrumental, rotura uterina, desgarro cervical, vaginal o perineal, partos prolongados, inversin uterina, acretismo placentario, procedimiento quirrgico de cesrea de urgencia, muerte fetal, entre otros. PUERPERIO: Atona uterina, traumatismo fsico, retencin de tejido, coagulopatias, fiebre puerperal, entre otros.
Estado materno preparto.
Volumen sanguneo. Medicin de fondo uterino. Dolor abdominal. Contracciones. Frecuencia. Intensidad. Dolor con contracciones. Dolor de espalda. Cefalea. Temperatura corporal.
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Clase: 4 Respuesta Cardiovascular /Pulmonar RESULTADO (NOC) Estado materno durante el parto. INDICADOR Frecuencia cardiaca. Presin arterial. Sangrado vaginal Descenso del producto. Contracciones uterinas intensidad y frecuencia. ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
CONTINA
1. Desviacin grave del rango normal. 2. Desviacin sustancial del grado normal. 3. Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal.
Estado fetal prenatal.
Frecuencia cardiaca fetal (120-160). Frecuencia del movimiento fetal. Maniobras de Leopold. Posicin fetal.
Estado fetal durante el parto.
Frecuencia cardiaca fetal (120-160). Hallazgos electrnicos del monitor fetal. Variabilidad en los hallazgos. Color del lquido amnitico. Cantidad de lquido amnitico. Respiracin. Llanto.
5. Sin desviacin del rango normal.
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Clase: 4 Respuesta Cardiovascular /Pulmonar RESULTADO (NOC) Estado materno puerperio. INDICADOR Presin arterial. Frecuencia cardiaca apical. Pulso radial. Circulacin perifrica. Altura de fondo uterino. Involucin. Loquios: color, olor, cantidad. Temperatura corporal. Hemoglobina. Recuento leucocitario. Estado de conciencia. Temperatura corporal. ESCALA DE MEDICIN 1. Desviacin grave del rango normal. 2. Desviacin sustancial del grado normal. 3. Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal. 5. Sin desviacin del rango normal. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
CONTINA
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INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE LA HEMORRAGIA OBSTTRICA

ACTIVIDADES
Primer nivel de atencin: Monitorizar signos vitales. Instalar una va intravascular para la reposicin de lquidos. Estabilizar las condiciones de salud de la embarazada y el producto. Explicar al paciente y familiares el procedimiento a realizar y que la atencin se dar en otra unidad de salud. Referir a la paciente a un segundo nivel.
Segundo y tercer nivel de atencin. Cuantificar perdida de sangrado trans-vaginal y caractersticas del mismo. Monitorizar los signos vitales. Administracin y control de lquidos va parenteral. Mantener una va I.V permeable. Administracin de paquetes globulares por prescripcin mdica y monitorear la respuesta a estos. Ministracin de medicamentos por prescripcin mdica. Monitorizar la respuesta de la ministracin de medicamentos. Monitorizar la respuesta hemodinmica. Monitorizar el estado de oxigenacin continua con mascarilla, puntas nasales o algn otro dispositivo Monitorizar la presencia de signos y sntomas de sobre carga de lquidos. Instalar sonda vesical para monitorizacin de la diuresis. Monitorizar la funcin hemodinmica. Monitorizar la presencia de signos o sntomas de alteracin del estado de conciencia, convulsiones, shock hipovolmico, entre otras situaciones de salud que agraven la condicin de la paciente o del producto de la gestacin. Monitorizar la frecuencia fetal. Monitorizar electrnicamente el ritmo cardiaco fetal. Monitorizar la presencia de contracciones uterinas o aumento del tono. Monitorizar los datos electrnicos fetales por si hubiera evidencia de insuficiencia tero placentaria como: desaceleraciones tardas, diminucin de la variabilidad a largo plazo y ausencia de aceleraciones. Revisar los resultados del ultrasonido para ubicacin de placenta.
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Iniciar procedimientos de atencin de la emergencia de hemorragia ante parto, como terapia de oxigeno, terapia I.V y cruce sanguneo. Elevar las extremidades inferiores para aumentar la perfusin a los rganos vitales de la madre y del feto. Mantener informados tanto a la embarazada como a los familiares sobre las condiciones de salud y la evolucin de sta durante el proceso de la atencin, para la toma de decisiones. Ensear a la paciente a diferenciar entre prdida de sangre antigua y fresca. Prepara el equipo necesario para la atencin de la emergencia obsttrica, incluyendo el monitor electrnico fetal, ultrasonido, maquina de anestesia, suministros de resucitacin al recin nacido, frceps y calentadores extras para l bebe. Orientar sobre los riesgos fetales asociados a los riesgos de la madre, as tambin las condiciones del parto. Brindar en lo posible confianza en la atencin proporcionada y apoyo emocional tanto a la embarazada como a la familia. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados proporcionados a la embarazada y la informacin a la pareja o familiar corresponsable, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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INTERVENCIONES (NIC): DISMINUCIN DE LA HEMORRAGIA POSPARTO.

ACTIVIDADES
INTERVENCIONES (NIC): PREVENCIN DEL SHOCK.

ACTIVIDADES
Mantener informados tanto a la mujer purpera como a los familiares sobre la evolucin y condiciones de salud de ella y del neonato. Monitorizar los signos vitales por lo manos cada 15 minutos o dependiendo la evolucin de las condiciones de salud de la purpera. Aplicar masaje y hielo en el fundus. Monitorizar la distencin de la vejiga con la produccin de diuresis. Monitorizar cantidad y caractersticas de los loquios olor y color. Mantener una va I.V permeable. Administrar oxitcicos por prescripcin mdica y monitorear la respuesta. Monitorizar el nivel de conciencia de la paciente con escalas reconocidas. Monitorizar la intensidad del dolor y administrar analgsicos y otros medicamentos por prescripcin mdica, en caso necesario. Valorar los resultados de los estudios de laboratorio como de hemoglobina y hematocrito. Monitorizar la funcin hemodinmica. Continuar con la administracin de paquetes globulares, plasma o plaquetas por prescripcin mdica y monitorear la respuesta a estos. En caso de taponamiento vaginal o sutura de los desgarros monitorizar las condiciones y respuesta de la purpera. Preparar a la paciente para procedimiento quirrgico de histerectoma de emergencia, en caso de ser necesario. Brindar en lo posible confianza en la atencin proporcionada y apoyo emocional tanto a la purpera como a la familia. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados proporcionados a la embarazada y la informacin a la pareja o familiar corresponsable, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
Monitorizar el estado circulatorio: presin sangunea, color y temperatura de la piel, sonidos cardiacos, frecuencia y ritmos cardiacos, presencia y calidad de los pulsos perifricos y llenado capilar. Observar si hay signos de oxigenacin tisular inadecuada. Monitorizar signos y sntomas de aumento de la ansiedad y cambios en el estado mental y de conciencia Control de lquidos estricto. Valorar los resultados de laboratorio, especialmente los niveles de Hemoglobina y Hematocrito, perfil de coagulacin, niveles de gases y electrolitos en sangre arterial, cultivos y perfil qumico. Monitorizar los parmetros hemodinmicos invasivos. Observar si hay prdida de lquidos corporales, aumento del gasto cardiaco, disminucin de la presin sangunea, hipotensin, disminucin de la diuresis, presin del pulso reducida, disminucin del llenado capilar, temor, piel plida y fra, diaforesis, entre otras. Colocar a la paciente en posicin supina con las piernas elevadas para aumentar la precarga. Mantener las vas areas permeables. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados proporcionados a la embarazada y la informacin a la pareja o familiar corresponsable, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL SHOCK.

ACTIVIDADES
Monitorizar los signos vitales, estado neurolgico y eliminacin urinaria. Administrar soluciones cristaloides, frmacos vaso activos, por prescripcin mdica. Proporcionar oxigenoterapia o ventilacin mecnica de acuerdo a la necesidad de la paciente. Monitorizar las tendencias de los parmetros hemodinmicos, como la presin venosa central. Tomar gasometra arterial y valorar los para comprobar el intercambio gaseoso. Mantener vas de accesos intravasculares permeables Administrar lquidos para mantener la presin sangunea y el gasto cardiaco. Monitorizar los parmetros de PaO2, SaO2, niveles de hemoglobina, gasto cardiaco, entre otros. Anotar la presencia de taquicardia o bradicardia, disminucin de la presin sangunea o presin arterial sistmica, palidez, cianosis y diaforesis. Analizar los valores de laboratorio para observar si hay cambios en la oxigenacin o en el equilibrio acido-base. Monitorizar los niveles de glucosa en sangre. Observar los estudios de coagulacin y recuento sanguneo completo con diferencial de leucocitos. Monitorizar la presin sangunea a travs de la lnea arterial. Instalar sonda vesical y valorar por horario cantidad y caractersticas de la diuresis. Colocar a la paciente en una posicin que mejore la perfusin tisular. Ofrecer apoyo emocional a la paciente y a la familia sobre expectativas realistas de la condicin de salud de la paciente y el producto de la gestacin. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados proporcionados a la embarazada y la informacin a la pareja o familiar corresponsable, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DETECCIN OPORTUNA DE EMERGENCIA OBSTTRICA Y NEONATAL
Dominio 11: Seguridad/proteccin
Clase 2: Lesin fsica RESULTADO (NOC) Deteccin del riesgo materno y neonatal. INDICADOR Reconoce los signos y sntomas que indican riesgo. Identifica los posibles riesgos para el neonato. Utiliza los recursos para la atencin de los riesgos. Utiliza los servicios sanitarios. Reconoce factores del riesgo. Modifica la conducta de control prenatal. Se compromete con las recomendaciones teraputicas. Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo. Frecuencia cardiaca. Frecuencia del movimiento. Patrn del movimiento. Lquido amnitico. Posicin. ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): Riesgo de asfixia perinatal
1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente
Factores relacionados (causas) (E) Maternos: Aumento de la presin arterial, aumento de la glucosa, estado nutricional deficiente, embarazo mltiple, toxicomanas, edad de la madre de menor de 17 o mayor de 35, infecciones de rubeola, paludismo, vaginitis bacteriana, infecciones de vas urinarias y actividad fsica extenuante, hemorragia obsttrica, entre otras. Fetales: Gestacin menor o igual a 37 semanas o mayor a las 42, anomalas congnitas, defectos del tubo neural como mielo meningocele, cardiopatas ciangenos, entre otras. Placentarios Placenta previa, ruptura prematura de membranas, prolapso de cordn, doble circular de cordn. Del parto: Trabajo de parto prolongado, parto instrumental, entre otros.
Control del riesgo materno y neonatal.
demostrado. 5. Siempre demostrado.
Estado fetal:
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INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DEL EMBARAZO DE ALTO RIESGO

ACTIVIDADES
Monitorizar la frecuencia cardiaca fetal que debe fluctuar de 120 a 140 latidos por minuto. Informar a la embarazada el proceso de crecimiento y desarrollo fetal as como a monitorizar la actividad con 4 movimientos en una hora. Explicar a la embarazada y al familiar corresponsable los cuidados y medidas necesarias para mejorar la oxigenacin fetal. Explicar a la embarazada las posiciones de descanso que debe adoptar para favorecer la perfusin placentaria, por ejemplo: decbito lateral izquierdo. Monitorizar signos vitales maternos, diariamente si la paciente se encuentra en su domicilio y si esta hospitalizada, cada ves que sea necesario de acuerdo a las condiciones de la embarazada y del producto de la gestacin. Instruir a la madre en la restriccin de actividades que aumenten el riesgo. Orientar sobre las condiciones en que se desarrollar el trabajo de parto, ya sea vaginal o por cesrea para garantizar el bienestar del recin nacido, en funcin de las respuestas al momento del nacimiento. Ofrecer apoyo emocional a la paciente y a la familia sobre expectativas realistas de la condicin de salud de la paciente y el producto de la gestacin. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de los cuidados proporcionados a la embarazada y la informacin a la pareja o familiar corresponsable, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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1. Bulechek. G. Butcher H. McCloskey J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). Elsevier Mosby. 5. Edicin. Madrid, Espaa. 2009. 2. Catlogo maestro de gua prctica clnica: SSA-103-08. Prevencin y manejo de la hemorragia posparto en el primer y en el segundo nivel de atencin. 3. Centro de Atencin de Equidad y Gnero Estrategia Integral para Acelerar la Reduccin de la Mortalidad Materna en Mxico. 4. Consejo de Salubridad General. Gua de Referencia Rpida Nmero de registro IMSS 436-11. 5. Estrategia Integral de Atencin a la Nutricin (EsIAN) de la Poblacin Beneficiaria del Programa Opor tunidades Manual para Mdicos y Nutrilogos1 Impresin 2009. Secretaria de Salud. 6. F. Gary Cunningham. Kenneth J. Leveno. Steven L. Bloom. John C. Hauth. Larry C. Gilstrap III. Katharine D. Wenstrom. Obstetricia de Williams. Mc Graw Hill. Vigsimo segunda edicin. 7. Gua de prctica clnica de emergencias obsttricas. 2011. 8. Gua de Referencia Prctica. Deteccin y Tratamiento inicial de las Emergencias Obsttricas. 9. Johnson M. Bulechek Espaa.2007. 10. Moorhead S. Johnson M., Mass M. Swanson E. Clasificacin de los Resultados de Enfermera (NOC). Elsevier Mosby. 4. Edicin. Madrid, Espaa. 2009. 11. Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, de los servicios de planificacin familiar. 12. Norma Oficial Mexicana NOM-007_SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido.Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio. 13. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-198, del Expediente Clnico. 14. Objetivo de Desarrollo del Milenio 5: Mejorar la salud materna, http://www.who.int/making_pregnancy_safer/topics/mdg/es/index.html. Consultado 19-07-12. 15. OPS Mxico Sala Interactiva Determinantes de la Salud Materna. http://72.249.12.201/wordpress-mu/mexico/?page_id=40. 16. Procedimiento para otorgar la atencin materna y perinatal en las unidades mdicas de primero y segundo nivel de atencin. IMSS. 2011. 17. Reunin consultiva tcnica de la OMS sobre la elaboracin de una estrategia de promocin del desarrollo fetal ptimo (2003: Ginebra, Suiza) Organizacin Mundial de la Salud, 2006. http://www.who.int/nutrition/publications/fetal_dev_report_ES.pdf. G, Butcher H., McCloskey J. Mass M., Moorhead S., Swanson E., Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2 Edicin Elsevier Mosby Madrid,
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PARTICIPANTES:
Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES.
Elabor: LEO Silvia Alejandra Ortega Laguna.- Jurisdiccin Sanitaria No. III, Celaya, Gto. C.DSP Josefina Mota Rodrguez.- Jurisdiccin Sanitaria No. III, Celaya, Gto. EEI Martha Galvn Ordua.- Hospital General. Silao, Gto. LEO Magdalena Palacios Barreiro.- Hospital General de Subzona No. 54 IMSS, Silao, Gto. LEO Gloria Lorena Moreno Garca.- Jurisdiccin Sanitaria No. II, San Miguel de Allende, Gto. EERG. Juan Jos Quiroz Vega.- Escuela Yvette Aranda, Len, Gto Enf. Georgina Romero Gonzlez.- jurisdiccin sanitaria VII Len, Gto. Enf. Mara Eugenia Vzquez Cortes.- jurisdiccin sanitaria I Mtra. Carmen Eugenia Betancourt Fuentes.- IMSS HGP # 48 Len, Gto. L.E.O Teresa de Jess Cruz Prez.- Escuela Yvette Aranda. Mtra. Araceli Domnguez Jaramillo.- Escuela Yvette Aranda Mtra. Fabiola Isabel Agripino Garca Hospital General Regional Len, Gto. Mara del Roci Aguiaga Medina Hospital General Regional Len, Gto. L.E.O. Alma Gabriela Hernndez Contreras.- Escuela Yvette Aranda L.E.O. Mara del Rosario Valadez Hernndez Jurisdiccin Sanitaria VII L.E.O. Noem Adriana Garca Aguilar.- Jurisdiccin Sanitaria VII L.E. Gladys de la Refugio lvarez Lpez.- Hospital Materno Infantil, Len, Guanajuato. L.E.O. Ma. Guadalupe del guila Ferrer.- Hospital regional ISSSTE Len Guanajuato. Enf. Martha Ofelia Paz Castillo.- Hospital regional ISSSTE Len Guanajuato. Enf. Montserrat Fernndez Moya.- Hospital de Pnjamo. L.E.O. Martha Lucila Len Lpez.- Escuela Yvette Aranda E.E.S.P. Francisca Rangel Linares.- IMSS HGSZ CON MF. No. 21 Enf. Gerardo Daniel Snchez Lpez.- IMSS HGSZ CON MF. No. 21
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L.E.O. Ma. Del Carmen Barrios Rosillo.- Escuela Yvette Aranda. Enf. Mariana Snchez Mndez.- Hospital General Regional Len, Gto. Enf. Josefina Elas Andrade.- Centros de Dilisis Santa Brbara. Enf. Vctor Hugo Salinas Pedroza.- Jurisdiccin Sanitaria VII Enf. Teresa De Jess Jaime Martnez.- Hospital Psiquitrico de Len. L.E.O. Vernica Mara Galarza Aizcorve.- Jurisdiccin sanitaria VI L.E.O. Patricia Sandoval Jimnez.- supervisora Estatal. L.E.O. Elizabeth Carolina Lira.- Escuela Yvette Aranda. L.E.O. Severiana Prieto Daz.- Escuela Yvette Aranda.
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PREVENCIN DEL SNDROME DE MUERTE SBITA DEL LACTANTE (SMSL)
SICALIDAD
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PLACE: Prevencin de infecciones de accesos intravasculares.
PREVENCION DEL SNDROME DE MUERTE SBITA DEL LACTANTE

El termino sndrome de muerte sbita del lactante (SMSL), se refiere al fallecimiento repentino e inesperado en un nio desde el primer da de vida y hasta el primer ao, con mayor incidencia entre los 2 y 4 meses de edad. Su principal caracterstica es que al estudio post-mortem no se encuentra explicacin cientfica atribuible al fallecimiento. En la mayora de los casos se sospecha que la muerte ocurri durante el sueo.
1-2
A pesar de mltiples investigaciones realizadas en los ltimos aos sobre el tema no se ha podido comprobar ninguna etiologa, sin embargo, se ha identificado la incidencia de los siguientes factores de riesgo: nacidos con peso menor de 2500 gramos, edad gestacional menor de 38 semanas, retraso del crecimiento intrauterino, partos mltiples, sexo masculino, antecedente de hermano fallecido por sndrome de muerte sbita, hijo de padres fumadores, posicin al dormir en decbito prona o decbito lateral, ropa excesiva al dormir, dormir sobre una superficie blanda, colecho, no haber sido alimentado con seno materno.
2-4
En pases desarrollados se ha estimado que hasta el 55% de las muertes en nios menores de un ao se debe a este sndrome (2006) ; en Estados Unidos de Norte Amrica ocupa el 3er lugar como causa de muerte, y en Mxico en el periodo comprendi entre 1998 a 2002 hubo un promedio de 245 casos por ao que equivale a una tasa de 0.09 x cada 1000 nacidos vivos .
5 11
11 2. 3. 4. 5
Flores H.S., Ramos H.R., Flores H.S., Villa C.S., Martnez S.H. Sndrome de muerte sbita del lactante. Prevencin en la prctica hospitalaria. Revista Mdica del Instituto Mexicano del Seguro Social [ Medigraphic Artemisa en lnea ] 2006 [ Consultado 12 abril 2012 ]., 44 (6):511-18. www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2006/im066d.pdf Grupo de trabajo en muerte sbita del lactante. Nuevas recomendaciones para la disminucin del riesgo del sndrome de muerte sbita del lactante. Arch.argent.pediatr. 2000 [Consultado 11 abril 2012 ]., 98 (4): 239-43.
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Cafferata M.L.,Altabe F., Belizan J.M.,Cowan S.,Nelson E.A.S.,Grupo de estudios sobre consejo en las maternidades para Amrica latina y el Caribe. Posicin al dormir en Hospitales de Amrica Latina y el Caribe para la prevencin del sndrome de muerte sbita del lactante. An Esp Pediatr Elsevier en lnea 2002 [consultado 12 de abril 2012]. Martinez A.M., Matas M.R., Rodrguez S.R. Muerte sbita del lactante. Que hacemos y que debemos hacer para prevenirla. Acta pediatr Mex [ Medigraphic Artemisa en lnea ] 2006 [ Consultado 13 abril 2012 ].,27(5):253-8. http://www.medigraphic.com/pdfs/actpedmex/apm-2006/apm065b.pdf
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREVENCION DEL SINDROME DE MUERTE SUBITA DEL LACTANTE
Dominio: 11 Seguridad/proteccin Clase: 2 Lesin fsica RESULTADO (NOC) Conducta de adherencia al control prenatal INDICADOR - Estado de embarazo saludable. - Asiste a consultas prenatales y clases de psicoprofilaxis. - Patrn de aumento de peso. - Ingiere los nutrientes adecuados. - Evita conductas de riesgo: medicacin sin prescripcin, exposicin a qumicos, consumo de tabaco, alcohol y otras drogas. - Previene enfermedades infecciosas e infectocontagiosas. - Practica sexo seguro. ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): Riesgo de sndrome de muerte sbita del lactante
Factores relacionados (causas) (E) Modificables: Cuidado prenatal tardo o nulo, exposicin pre y pos natal al humo de tabaco, informacin insuficiente o errnea sobre el cuidado del lactante, falta de experiencia en el cuidado del lactante: acostarlo en decbito lateral y/o prono, lactante arropado en exceso, cama/cuna insegura (colchn blando, uso de almohadas alrededor del lactante, frazadas, juguetes o prendas sueltas, gorro al dormir, accesorios en el cuello), colecho, entre otras. Potencialmente modificables: Bajo peso al nacer, producto prematuro, madre adolescente menor de 14 aos, entre otros. No modificables: Edad del lactante de 2 4 meses. Sexo masculino. poca del ao comn en invierno y otoo.
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Dominio: 11 Seguridad/proteccin
Clase: 2 Lesin fsica RESULTADO (NOC) Conocimiento del cuidado del lactante. INDICADOR - Coloca en posicin supina para dormir al lactante. - Coloca al lactante en posicin decbito dorsal para dormir. - Aplica mtodos de estimulacin para fortalecimiento de msculos de cuello. - Sabe el patrn de sueo y despertar del lactante. - Conoce los efectos del humo del tabaco sobre la salud del lactante. - Satisface necesidades fsicas y fisiolgicas del lactante: vestido, higiene, descanso/ sueo y alimentacin. ESCALA DE MEDICIN 1. Ningn conocimiento. 2. Conocimiento escaso. 3. Conocimiento moderado. 4. Conocimiento sustancial. 5. Conocimiento extenso. PUNTUACIN DIANA
CONTINA
Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
Cuidado del lactante: seguridad fsica.
- Utiliza una cama/cuna segura. - Lo viste con ropa a acorde al clima. - Procura un ambiente libre de humo de tabaco.
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INTERVENCIONES (NIC): CUIDADO DEL LACTANTE

ACTIVIDADES
Entregar a la embarazada un plan de cuidados del lactante, especificando medidas de seguridad para disminuir el riesgo de presentar sndrome de muerte sbita del lactante, como: Ambiente seguro en el hogar: Cuna/cama limpia y segura, evitar cobijas, cobertores, sabanas pesadas que cubran excesivamente al lactante, no usar almohadas, cojines, almohadones, no colocar peluches, colgantes o juguetes dentro de la cuna, evitar dejar suelta la ropa de cama, usar un colchn de superficie firme para dormir al lactante, mantener cama y/o cuna. Mientras duerme el lactante: Colocarlo en decbito supino, mantener la temperatura corporal acorde a la temperatura ambiental, evitar arroparlo en exceso o mantenerlo muy descubierto, no colocarle gorros, cadenitas o cubrir totalmente la cara, preferentemente el lactante debe dormir solo siempre cerca de la cabecera de la madre para favorecer la vigilancia continua, mantener un ambiente tranquilo con poco ruidoso, baja iluminacin, ventilado y temperatura templada, siempre que sea posible. Medidas generales de seguridad: promover la lactancia materna exclusiva hasta los 4 meses de edad, explicar los beneficios y la relacin que tiene con la disminucin del riesgo de sndrome de muerte sbita. Ensear al cuidador/cuidadores como sacar el aire al lactante despus de alimentarlo y la importancia de esta accin para evitar los clicos y la regurgitacin. Si el lactante est siendo alimentado con bibern indicar al cuidador/cuidadores no dejarlo sin supervisin mientras se alimenta. Evitar periodos prolongados de ayuno en el recin nacido (0 a 28 das) la alimentacin debe ser a libre demanda sin exceder ms de tres horas entre cada toma, posteriormente los periodos se ajustaran de acuerdo a la edad y necesidad de cada lactante. Ensear cmo realizar ejercicios para fortalecimiento de msculos de cuello, como el reflejo tnico nucal, posicin boca abajo en los periodos de vigilia y con la precaucin de no dejarlo solo e identificar el patrn de sueo de su lactante.
Promover conductas saludables en el cuidador /cuidadores para evitar el consumo de alcohol, tabaco y otras drogas, explicando los daos que ocasionan a la salud del lactante.
Indicar que se debe evitar exponer al lactante al humo del cigarro para evitar complicaciones respiratorias presentes y futuras. Orientar sobre la identificacin de signos y sntomas de alarma que podran aumentar el riesgo de muerte sbita como: hipertermia, hipotermia, letargia, regurgitaciones frecuentes, infecciones respiratorias y gstricas recurrentes, abundante produccin de secreciones nasal y orofarngeas, periodos de apnea y/o taquipnea, entre otras.
Identificar la comprensin y habilidades del cuidador/cuidadores para poner en prctica la informacin proporcionada y retroalimentar la enseanza. Elaborar calendario de citas para consulta de crecimiento y desarrollo, posterior al alta en el puerperio fisiolgico o quirrgico. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultadas obtenidas de la orientacin proporcionada al paciente, familia y comunidad en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
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INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS PRENATALES

ACTIVIDADES
- Fomentar la embarazada y pareja o familiar corresponsable un ambiente de confianza y seguridad durante la consulta de atencin prenatal y orientar sobre lo siguiente: Elaborar historia clnica: valoracin de riesgo obsttrico. Valorar estado nutricional: medicin y registro de peso y talla. Valorar la presin arterial. Valorar crecimiento uterino: medicin de fondo uterino. Valorar salud fetal: frecuencia cardiaca fetal. Solicitar y valorar estudios de laboratorio biometra hemtica completa, glucemia, examen general de orina VDRL, VIH, grupo y Rh. Prescribir profilaxis de hierro y cido flico. Aplicar al menos dos dosis de toxoide tetnico. Orientar sobre los siguientes temas: nutricin balanceada tomando en cuenta la condicin social y econmica de la embarazada, cambios fisiolgicos y psicolgicos que acompaan el embarazo, efectos dainos en el feto que produce las toxicomanas como el tabaco, alcohol y drogas, medidas de autocuidado como higiene, actividad fsica y actividad sexual, entre otras. Signos y sntomas de alarma: datos de vasoespasmo como cefalea, fosfenos, acufenos, sangrado transvaginal, dolor epigstrico signos de infeccin de vas urinarias y vaginales. Importancia y beneficios de la lactancia materna. Sugerir a la paciente acuda a cursos de psicoprofilaxis a partir de la semana 28 de gestacin acompaada de su pareja o sola.
- Programar la atencin prenatal de acuerdo al siguiente calendario, para embarazadas de bajo riesgo, quienes debern de recibir como mnimo 5 consultas prenatales: 1 consulta- las primeras 12 semanas. 2 consulta- entre las 22 y 24 semanas. 3 consulta- entre las 27 y 29 semanas. 4 consulta- entre las 33 y 35. 5 consulta- entre la 38 y 40.
- Orientar y ensear a la embarazada y familiar corresponsable sobre la importancia de los cuidados del recin mediatos e inmediatos nacido. - Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultadas obtenidas de la orientacin proporcionada al paciente, familia y comunidad en el formato de registros clnicos
de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
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Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREVENCIN DEL SNDROME DE MUERTE SBITA DEL LACTANTE
Dominio: 5 Percepcin/cognicin
Clase: 4 Cognicin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): Conocimientos deficientes del cuidador del lactante
RESULTADO (NOC) Conocimiento del cuidador del lactante.
INDICADOR
ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido.
PUNTUACIN DIANA
Factores relacionados (causas) (E) Limitacin fsica, cognitiva y/o alteraciones de salud mental, desinters de la madre o familiar corresponsable, limitacin para adquirir la informacin, falta de experiencia en la crianza, madre adolescente menor de 14 aos, creencias y costumbres de la cultura, barreras idiomtica, interpretacin errnea de la informacin, entre otras.
- Sabe los cuidados del lactante. - Compromiso con el cuidado del lactante. - Capacidad para tomar decisiones. - Capacidad para interpretar la informacin verbal y no verbal.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Del cuidador: Expresin verbal de falta de conocimiento, seguimiento inexacto de las instrucciones, apata, rechazo, indiferencia, entre otras. Del lactante: Aspecto descuidado del lactante, vestimenta no acorde a la temperatura ambiental, prdida de peso, irritabilidad y llanto, prdida de peso, entre otras.
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INTERVENCIONES (NIC): FACILITAR EL APRENDIZAJE EN EL CUIDADO DEL LACTANTE

ACTIVIDADES
Comenzar a dar informacin sobre el cuidado del lactante en secuencia lgica y en el momento en que el o los cuidadores estn dispuestos a aprender. Propiciar un ambiente que induzca al aprendizaje: sin distractores, con iluminacin y ventilacin adecuada. Ajustar la informacin acorde al nivel de conocimientos y comprensin del cuidador o cuidadores y de acuerdo con las capacidades y discapacidades cognoscitivas, psicomotoras y/o afectivas del cuidador: Lenguaje de seas, interpretes, adaptacin del material educativo al sistema braille, etc.
Difundir materiales educativos a travs de tcnicas didcticas sencillas que permitan y transmitir la informacin importante y/o compleja y que faciliten la retencin y comprensin del cuidado del lactante, por ejemplo: trpticos, dpticos, carteles, peridicos murales, video- proyecciones, socio dramas, diaporama, grupos de apoyo, entre otras.
Relacionar el contenido nuevo con conocimientos anteriores. Fomentar la participacin activa del cuidador cuidadores. Mantener sesiones cortas de enseanza. Repetir y hacer nfasis en informacin importante, retroalimentando el conocimiento ya sea durante las consultas de control prenatal, en rea hospitalaria o en la visita domiciliaria en la comunidad.
Hacer demostraciones y pedir al cuidador que las realice l, para reforzar el aprendizaje mediante la retroalimentacin frecuente, propiciar la prctica y corregir las posibles interpretaciones errneas acerca de la informacin.
Dar tiempo al cuidador para realizar preguntas y externar inquietudes, respondiendo en forma clara y concisa.
- Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultadas obtenidas de la orientacin proporcionada al paciente, familia y comunidad en el formato de registros clnicos
de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
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1. Alfonso I., Luzondo R., Papazian O. Enfermedades del sueo en el Recin nacido. Medicina [Scielo ] 2007 [consultado 12 abril 2012. 67 (6/1): 556-60. Disponible en www.scielo.org.ar/pdf/medba/v67n6-1/v67n6-1a04.pdf 2. 3. 4. 5. Asociacin Espaola de pediatra. Libro blanco: Sndrome de la muerte sbita del lactante (SMSL). 2 2003. Espaa. Pp. 15-20, 34-45, 152-83. Brockmann P., Holmgren N.L. Muerte sbita del lactante. 2006 [Consultado 13 abril 2012]. Disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl Bulechek. G. Butcher H. McCloskey J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). Elsevier Mosby. 5. Edicin. Madrid, Espaa. 2009. Cafferata M.L.,Altabe F., Belizan J.M.,Cowan S.,Nelson E.A.S.,Grupo de estudios sobre consejo en las maternidades para Amrica latina y el Caribe. Posicin al dormir en Hospitales de Amrica Latina y el Caribe para la prevencin del sndrome de muerte sbita del lactante. An Esp Pediatr Elsevier en lnea 2002 [consultado 12 de abril 2012]. 6. Crdenas M., Carrillo C., Boletn de informacin cientfica para el cuidado de enfermera: control prenatal. Instituto Nacional de Salud Pblica y Secretaria de Salud 2006. [ Consultado 28 abril 2012 ]., Disponible en http://www.inssp.mx/nls/bpme. 7. Changing Concepts of Sudden Infant Death Syndrome: Implications for Infants Sleeping Enviroment and Sleeping Position. Task Force on Infant Sleep Position and Sudden Infant Death Syndrome, [Pediatrics en lnea] 2000; [ Consultado 13 abril 2012 ].,105:650-656. http://pediatrics.aappublications.org/content/105/3/650.abstract. 8. Flores H.S., Ramos H.R., Flores H.S., Villa C.S., Martnez S.H. Sndrome de muerte sbita del lactante. Prevencin en la prctica hospitalaria. Revista Mdica del Instituto Mexicano del Seguro Social [ Medigraphic Artemisa en lnea ] 2006 [ Consultado 12 abril 2012 ]., 44 (6):511-18. Disponible en
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http://www.unicef.org/venezuela/spanish/educinic7.pdf.
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PARTICIPANTES: Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES.
Elabor y revis: Mtro. Hctor Olivera Carrasco. Coordinador Normativo de Enfermera. Direccin General de Coordinacin de Hospitales Regionales de Alta Especialidad. CCINSHAE Mtra. Reyna A. Rosas Loza. Subdirectora de Enfermera. Hospital Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca. DGCHRAE. CCINSHAE.
Elabor: Mtra. Mara Antonia Ruvalcaba Arenas. Subdirectora de Enfermera. Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajo. DGCHRAE. CCINSHAE. Dra. Gloria Arzate Izquierdo. Hospital de Especialidades Peditricas. CRAE de Chiapas. DGCHRAE. CCINSHAE. Mtra. Rosa Ma. Coutio Cruz. Subdirectora de Enfermera. Hospital Regional de Alta Especialidad Ciudad Salud. CRAE de Chiapas. DGCHRAE. CCINSHAE. Enf. Esp. Ana Mara Soriano Elizalde. Subdirectora de Enfermera. Hospital Regional de Alta Especialidad Ciudad Victoria. DGCHRAE. CCINSHAE. Lic. Enf. Silvia Leticia Cabrera Daz. Subdirectora de Enfermera. Hospital Regional de Alta Especialidad de la Pennsula de Yucatn. DGCHRAE. CCINSHAE. Lic. Enf. Maribel Lpez Prez. Subdirectora de Enfermera. Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca. DGCHRAE. CCINSHAE. Mtra. Eva Morales Alarcn. Subdirectora de Enfermera. Hospital Regional de Alta Especialidad de Zumpango. Secretara de Salud del Estado de Mxico. MSP. Ivonne Areli Garca Santa Olalla. Hospital Regional de Alta Especialidad Ixtapaluca. M.E. Nicols Santiago Gonzlez. Hospital Regional de Alta Especialidad Ixtapaluca. Lic. Enf. Claudia Marisol Milln Castillo. Hospital Regional de Alta Especialidad Ixtapaluca. E.E.P. Abigai Hernndez Garca. Hospital Regional de Alta Especialidad Ixtapaluca. E.E.N. Victoria Monserrat Villegas Vite. Hospital Regional de Alta Especialidad Ixtapaluca. Lic. Enf. ngela Cario Lpez. Hospital Regional de Alta Especialidad Ixtapaluca. M.A.G.C. Jos Castro Mariscal. Hospital Regional de Alta Especialidad Ixtapaluca. Lic. Enf. Georgina Celio. Hospital Regional de Alta Especialidad Ixtapaluca. Mtra. Elvira Adriana Lpez Jacinto. Hospital Regional de Alta Especialidad Ixtapaluca. Lic. Enf. Cipriano Santiago Ramos. Hospital Regional de Alta Especialidad Ixtapaluca. Lic. Enf. Leticia Salado Lucero. Hospital Regional de Alta Especialidad Ixtapaluca. M.C.E. Fidel Velzquez Lara. Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajo. L.E.O. Bellaney Martnez Esteban. Hospital de Especialidades Peditricas. CRAE de Chiapas.
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L.E. Cruz Guadalupe Lpez Gordillo. Hospital Regional de Alta Especialidad Ciudad Salud. CRAE de Chiapas. M.C.T. Martina Colchado Ramos. Hospital Regional de Alta Especialidad Ciudad Victoria Enf. Esp. Claudia Azucena Martnez. Villanueva. Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca. Enf. Esp. Sobeida Saynes Vzquez. Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca Enf. Esp. Buenaventura Marisol Avendao Aquino. Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca. L.E. Araceli vila Romero. Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca. MCE Claudia Primavera Canto Patrn. Hospital Regional de Alta Especialidad de la Pennsula de Yucatn. Lic. Enf. Silvia Evelyn Luna Mondragn. Hospital Regional de Alta Especialidad de Zumpango. Enf. Esp. Erik Fabila Gonzlez. Hospital Regional de Alta Especialidad de Zumpango. L.E. Marisol Garca Verduzco. Hospital Regional de Alta Especialidad de Zumpango. Mtra. Mara Flix Luna Delgado. Hospital Regional de Alta Especialidad de Zumpango. Enf. Gral. Alma Trinidad Guzmn Gutirrez. Hospital Nacional Homeoptico. L.E.O. Rosa Ma. Selene Garrido Alans. Hospital Nacional Homeoptico.
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CLIMATERIO Y MENOPAUSIA.
SICALIDAD
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CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
El climaterio es un perodo de transicin de la etapa reproductiva a la no reproductiva que se prolonga durante aos, antes y despus de la menopausia, a consecuencia de la disminucin en la funcin ovrica, la cual pierde con el tiempo la capacidad para producir hormonas, folculos y ovocitos.
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Esta etapa se caracteriza por la aparicin de signos y sntomas acompaado de una serie de manifestaciones fsicas y emocionales relacionados con cambios biolgicos y sociales. Aun cuando el Climaterio no se considera una enfermedad en el sentido estricto de la palabra, puede considerarse como un problema de salud, segn definicin de la OMS.
13
El climaterio y la menopausia que experimentan las mujeres, es un problema de salud pblica, que los profesionales de Enfermera debemos tomar en consideracin, con la finalidad de disminuir riesgos y limitar daos a la salud, pues muchas de las consecuencias influyen negativamente en la salud fsica y psicosocial de este grupo, para tales efectos se ha trabajado en el plan de cuidados intervenciones acordes a la poblacin femenina del pas partiendo de la informacin, promocin y difusin de estilos de vida favorables durante esta etapa de la vida.
12 13
Gua de Prctica Clnica. Atencin del climaterio y menopausia, Mxico: Secretara de Salud 2009. Norma Oficial Mexicana035- SSA2-2002 Prevencin y control de enfermedades en la peri y pos menopausia de la mujer. Criterios para brindar la atencin mdica. Diario Oficial. Septiembre 18/ 2003.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
Dominio: 1 Promocin a la salud
Clase: 2 Gestin a la salud RESULTADO (NOC) Demuestra conducta de adhesin. INDICADOR - Utiliza servicios de atencin sanitaria. - Realiza actividades de la vida diaria. - Busca informar relacionada con la menopausia y climaterio. - Acude a citas mdicas. - Realiza auto deteccin. ESCALA DE MEDICIN 1. Nada demostrada. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
Etiqueta (problema) (P): Disposicin para mejorar la gestin de la propia salud
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Esta informada sobre los cambios en la etapa de la menopausia y el climaterio, acude a atencin mdica peridica para el control hormonal, de la ansiedad y del insomnio, solicita la recomendacin de una dieta nutritiva, balanceada y acorde a sus necesidades, manifiesta deseos de manejar el tratamiento prevencin, expresa acudir a sus citas de manera programada, entre otras.
Conocimiento de la Medicacin.
- Efectos teraputicos. - Efectos secundarios. - Pruebas de laboratorio necesarias para monitorizar el nivel hormonal.
1. Ningn conocimiento. 2. Conocimiento escaso. 3. Conocimiento moderado. 4. Conocimiento sustancial. 5. Conocimiento extenso.
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Dominio: 1 Promocin a la salud
Clase: 2 Gestin a la salud RESULTADO (NOC) Conocimiento de dieta balanceada. ESCALA DE MEDICIN 1. Ningn. 2. Conocimiento. 3. Conocimiento escaso. 4. Conocimiento moderado. 5. Conocimiento sustancial. 6. Conocimiento extenso.
INDICADOR - Peso corporal - ndice de masa corporal (IMC) - Prcticas nutricionales saludables. - Beneficios de reordenamiento alimenticio. - Control nutricional. - Consulta personal de salud especializado. - Relaciones entre dieta, ejercicio y peso corporal.
CONTINA
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INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA AL PROCESO DE ADAPTACION ACTIVIDADES
- Retroalimentar el nivel de conocimientos de la paciente relacionada con el proceso de alteracin hormonal propio de la edad. - Dar informacin, clara, oportuna y precisa, acerca del proceso de la menopausia y el climaterio, as como las consecuencias en caso de no recibir alternativas de tratamiento. - Incluir a la pareja o familiar corresponsable en la informacin proporcionada a la mujer. - Reforzar la informacin de los signos y sntomas de los cambios propios. - Proporcionar informacin acerca de alternativas de diagnstico disponibles, para la medicin hormonal, acorde a lo ms conveniente para ella. - Comentar los cambios en el estilo de vida que pueden ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de cambio hormonal. - Informar sobre las opciones de tratamientos y terapia hormonal de sustitucin como por ejemplo: estrgenos, progesterona, andrgenos, as como la importancia de no suspender bruscamente la medicacin. - Informar a la poblacin mayor de los 40 aos, sobre la importancia de llevar a cabo un control hormonal para disminuir riesgos. - Orientar sobre la importancia de acudir a la consulta programada para la revisin y exploracin mamaria y otros estudios ginecolgicos, as tambin ensear a la paciente la tcnica para que ella misma la lleve a cabo de forma peridica y hacer deteccin oportuna de otras alteraciones, como: VPH, Ca. cervico-uterino, Ca. mama, entre otras. - Orientar sobre el propsito, accin de cada medicamento y la importancia de establecer un horario de medicacin - Informar a la paciente sobre las medidas a realizar para prevenir o minimizar los efectos secundarios del tratamiento y la posibilidad de tomar suplementos de calcio y vitamina D, tiazidas, entre otros por prescripcin mdica. - Describir las posibles complicaciones de tipo crnico que puede desarrollar si no recibe un tratamiento adecuado a la alteracin hormonal que presenta. - Orientar sobre las posibilidades de acudir a recibir apoyo emocional sola o en pareja si as lo requiriera la paciente para la expresiones de sentimientos y creencias. - Orientar a la paciente, como puede reconocer la presencia de periodos de ansiedad, ira o tristeza. - Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de la orientacin proporcionada a la paciente y familia corresponsable, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, o a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
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INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE PESO

ACTIVIDADES
- Orientar a la paciente sobre la relacin que existe entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia y prdida de peso y como afectan durante el periodo de menopausia y climaterio. - Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta prescrita. - Motivar a la paciente a modificar los hbitos en la alimentacin, tomando en cuenta costumbres, factores culturales, hereditarios y hormonales que pueden modificar el peso. - Recomendar la ingesta de suplementos nutricionales, alimentos ricos en calcio, en potasio y lquidos suficientes. - Informar a la paciente de la existencia de grupos de apoyo disponibles para su ayuda. - Ayudar en el desarrollo de planes de comida equilibradas acorde con el nivel de gasto energtico. - Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de la orientacin proporcionada a la paciente y familia corresponsable, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, o a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
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Dominio: 9 Afrontamiento Clase: 2 respuesta y /Tolerancia al estrs afrontamiento DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) ANSIEDAD Etiqueta (problema) (P): Ansiedad
RESULTADO (NOC) Estabiliza el nivel de ansiedad. -
INDICADOR Inquietud. Tensin facial. Irritabilidad. Aumento de la presin sangunea. Taquicardia Sudoracin. Fatiga. Trastorno del Sueo. Disminucin de la productividad. Cambio del estado de nimo. 1. 2. 3. 4. 5.
ESCALA DE MEDICIN Grave. Sustancial. Moderado. Leve. Ninguno.
Factores relacionados (causas) (E): Alteracin del nivel hormonal, modificacin del rol sexual, modificacin del autoconcepto, necesidades personales no satisfechas, entre otras.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Conductuales: Expresin de preocupacin, evita el contacto visual, aislamiento social, entre otras. Afectivas: Irritabilidad, incertidumbre, tristeza, llanto, irritabilidad, disminucin de la autoestima, cambios de humor, entre otras. Fisiolgicas: diaforesis, sofocaciones, palpitaciones, aumento de la presin arterial, de la respiracin, insomnio, sueo no reparador, fatiga, falta energa, entre otras. Cognitivas: Conciencia de los sntomas fisiolgicos, trastorno de los procesos del pensamiento, entre otras.
Afronta la situacin.
- Busca informacin. - Conoce la alteracin de salud. - Toma de decisiones - Utiliza estrategias de aceptacin. - Obtiene ayuda del equipo de salud. - Se adapta al cambio - Disminuye sentimientos negativos. - Aumenta el bienestar.
1. Ningn. 2. Conocimiento. 3. Conocimiento escaso. 4. Conocimiento moderado. 5. Conocimiento sustancial. 6. Conocimiento extenso.
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Dominio: 9 Afrontamiento / tolerancia al estrs
Clase: 2 Respuesta y afrontamiento ANSIEDAD RESULTADO (NOC) Autocontrol de la ansiedad INDICADOR - Elimina precursores de la ansiedad. - Disminuye los estmulos ambientales. - Utiliza tcnicas de relajacin - Conserva las relaciones sociales - Procura el sueo. - Expresiones de optimismo. ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca. 2. Demostrado. 3. Raramente demostrado. 4. A veces demostrado. 5. Frecuentemente demostrado. 6. Siempre demostrado. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
CONTINA
Conciliar el sueo.
Horas cumplidas. Calidad de sueo. Duerme toda la noche. Cama confortable. Dificultad para conciliar el sueo. - Sueo interrumpido.
1. Generalmente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No Comprometido.
Calidad de Vida.
- Satisfaccin con el estado de salud. - Satisfaccin en las relaciones ntimas. - Satisfaccin con estado anmico.
1. No del todo satisfecho. 2. Algo Satisfecho. 3. Moderadamente. 4. Muy Satisfecho. 5. Completamente satisfecho.
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INTERVENCIONES (NIC): DISMINUCIN DE LA ANSIEDAD

ACTIVIDADES
- Escuchar con atencin para generar un ambiente de confianza con la paciente y pareja o familiar. - Ayudar a la paciente e identificar situaciones que aumenten el nivel de ansiedad. - Recomendar a la paciente el tipo de actividades recreativas de tipo fsico, psicolgicas o sociales y ayudar a elegir las que pueda realizar sola o acompaada, encaminada a disminuir el estrs y la ansiedad, como: tcnicas de relajacin, musicoterapia, aromaterapia, clases de baile, canto, zumba, ejercicios de activacin fsica, algn tipo de deporte, entre otras.
Tcnicas de relajacin o meditacin: Sentarse y hablar con el paciente, manteniendo el contacto visual. Favorece una respiracin lenta, profunda e intencionadamente. Facilitar la expresin de ira, coraje o enojo de una manera constructiva y sanadora. Reducir los estmulos que crean miedo o ansiedad. Identificar a los seres queridos cuya presencia pueda ayudar a la paciente al proceso de aceptacin. Reafirmar en la paciente la seguridad personal.
Musicoterapia: Relacionar el inters de la paciente por la msica e identificar sus preferencias. Informar al individuo del propsito de la experiencia musical. Seleccionar msica de la preferencia del paciente y llevarlo a la relajacin. Disminuir los estmulos externos que puedan interferir en el ejercicio, por ejemplo: luces, sonido, visitas, llamadas telefnicas, para obtener el mejor resultado. Motivar la participacin activa de la paciente a tocar un instrumento o cantar si lo desea.
Aromaterapia: -
Explicar a la paciente la finalidad de utilizar la aroma terapia. Antes de iniciar un aroma, evaluar la respuesta del individuo al aroma elegido. Orientar a la paciente como debe respirar para lograr la relajacin.
- Las tres tcnicas antes mencionadas se pueden combinar para conseguir un mejor resultado. - Ayudarle a la paciente a programar periodos especficos de actividad de diversin e integrarlos a su la rutina diaria. - Orientar a la paciente y familia la importancia de realizar este tipo de actividades tanto fsica, social, espiritual o cognitiva para el mantenimiento o control de la salud en esta
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etapa de vida. - Informar la ubicacin de centros comunitarios o programa de actividad social, donde puede acudir la paciente. - Motivar a la paciente al arreglo personal, para aumentar la autoestima y la seguridad. - Orientar a reconocer signos y sntomas de intolerancia al ejercicio durante y despus de las sesiones del mismo por ejemplo: mareo, dolor muscular, o articular, debilidad, fatiga extrema, otros como sudoracin excesiva, palpitaciones, que puedan producir un infarto agudo al miocardio o paro cardio respiratorio. - Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de la orientacin proporcionada a la paciente y familia corresponsable, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, o a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
INTERVENCIONES (NIC): MEJORAR EL SUEO

ACTIVIDADES
- Recomendar un esquema de sueo/vigilia para la paciente. - Ajustar el ciclo regular del sueo. - Ensear al paciente a realizar ejercicios de relajacin para conciliar el sueo. - propiciar el ambiente de luz, ruido, temperatura, cama y ropa de cama. - Recomendar a l a paciente a que establezca una rutina antes de ir a dormir para facilitar la transicin del estado de vigilia al sueo. - Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama. - Orientar sobre la ingesta de alimentos y bebidas que debe consumir antes ir a dormir para que facilite la conciliacin del sueo. - Ensear al paciente a realizar una relajacin muscular auto gnica u otras formas no farmacolgicas de inducir el sueo. - Recomendar el uso de medicamentos para dormir en caso necesario por prescripcin mdica. - Se recomienda no hacer siesta durante el da para mantener los ciclos normales de sueo da- noche. - Proporcionar folletos informativos sobre tcnicas favorecedoras del sueo. - Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de la orientacin proporcionada a la paciente y familia corresponsable, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, o a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
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INTERVENCIONES (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO

ACTIVIDADES
INTERVENCIONES (NIC): POTENCIACIN DE LA IMAGEN CORPORAL

ACTIVIDADES
- Escuchar con atencin para generar un ambiente de confianza con la paciente y pareja o familiar. - Motivar a la paciente a la manifestacin de sentimientos, percepciones, temores o miedos. - Recomendar el apoyo de su gua espiritual, si resulta necesario. - Ayudar a la paciente a identificar sus puntos fuertes, capacidades y habilidades. - Recomendar o canalizar al especialista para apoyo emocional si la paciente lo solicita. - Orientar a la paciente y pareja o familiar sobre el uso de tcnicas de relajacin, si resulta necesario. - Fomentar actividades sociales y comunitarias. - Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de la orientacin proporcionada a la paciente y familia corresponsable, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168SSA1-1998, o a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
- Destacar las cualidades del paciente, en funcin de la etapa y estado de desarrollo. - Ayudar al paciente a describir los cambios propios de la etapa de vida de la mujer. - Manifestar si se ha producido un cambio fsico reciente en la imagen corporal de la paciente y expresarlo en trminos positivos. - Ayudar a separar el aspecto fsico de los sentimientos de vala personal, si fuera necesario. - Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por el envejecimiento, si procede. - Ensea al paciente los cambios normales del cuerpo asociados a los diversos estados congnitos, lesiones, enfermedades o ciruga. - Sealar la importancia de la cultura, religin, raza, gnero y edad del paciente en la imagen corporal. - Recomendar un cambio de la imagen con la posibilidad de contribuido a aumentar la autoestima y aceptacin corporal y hormonal de los cambios propios de la etapa de vida. - Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto. - Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de la
orientacin proporcionada a la paciente y familia corresponsable, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA11998, o a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
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Dominio: 9 Afrontamiento/ tolerancia al estrs Clase: 2 Respuestas de afrontamiento RESULTADO (NOC) Afrontamiento de problemas. INDICADOR - Reconoce la situacin. - Verbaliza aceptacin de la situacin. - Se adapta a los cambios de la etapa de vida. - Utiliza el sistema de apoyo - Obtiene ayuda de un profesional sanitario. ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): Duelo
Factores relacionados (causas): Con la disminucin o prdida de autoestima por la alteracin hormonal, la alteracin del estado anmico y emocional, entre otros.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas)(S): Nivel de actividad irregular, alteracin del patrn del sueo, del concepto de s misma, inestabilidad emocional, expresin de enojo, tristeza, llanto repentino o inexplicable, enfado, desesperacin perdida de la libido, sensacin de inutilidad fsica y sexual, entre otras. Signos de depresin: aislamiento, periodos de sueo frecuentes durante el da, disminucin de la energa o agotamiento, negacin a interactuar con la familia, entre otros.
Conocimiento: manejo de la depresin.
- Signos y sntomas fsicos y emocionales - Opciones teraputicas - Factores contribuyentes. - Factores que alivian la depresin. - Efectos de la depresin.
1. Ningn. 2. Conocimiento. 3. Conocimiento escaso. 4. Conocimiento moderado. 5. Conocimiento sustancial. 6. Conocimiento extenso.
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Dominio: 9 Afrontamiento / tolerancia al estrs
Clase: 2 Respuestas de afrontamiento RESULTADO (NOC) Modificacin de vida psicosocial. INDICADOR - Mantenimiento de autoestima. - Expresin de utilidad. - Expresiones de optimismo - Aplica estrategias de superacin. - Recreacin efectiva. ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
CONTINA
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INTERVENCIONES (NIC): FACILITAR EL DUELO

ACTIVIDADES
- Fomentar la expresin de sentimientos acerca de la situacin de vida. - Escuchar activamente la expresin e identificacin de los miedos ms profundos respecto a la situacin de vida. - Anima al paciente a implementar acciones acorde a su cultura, religin y sistema social para la resolucin y aceptacin de la situacin de etapa de vida. - Orientar a la paciente como puede utilizar las fuentes de apoyo comunitario. - Motivar al apoyo familiar como parte de la red que puede dar soporte a la paciente en la etapa de transicin durante el climaterio y la menopausia. - Animar a la paciente a participar en actividades sociales y comunitarias. - Fomentar las relaciones con personas que tengan los mismos intereses y metas a travs de grupos de convivencia. - Remitir a un grupo de autoayuda, incorporando a la pareja y familiar si se considera oportuno y necesario. - Remitir a programas comunitarios de prevencin, tratamiento o rehabilitacin, si se considera necesario. - Informar a la familia acerca de los cuidados pertinentes para apoyar a la paciente durante el tiempo que dure la transicin del climaterio y la menopausia. - Orientar sobre la ubicacin de lugares donde puede acudir la paciente en caso de tener crisis emocional. - Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de la orientacin proporcionada a la paciente y familia corresponsable, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, o a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
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Dominio: 7 Rol / relaciones Clase: 3 Desempeo del rol RESULTADO (NOC) Retomar la ejecucin del rol. INDICADOR - Descripcin de los cambios. - Ejecucin de los diferentes roles. - Conocimiento de los periodos de transicin del rol. - Ejecucin de las conductas de cada rol. - Comodidad referida con el nuevo rol de vida. - Se adapta a los cambios de la etapa de vida. - Apoyo de pareja o familia. - Expresa recibir apoyo familiar. - Se comunican con la familia. - Utiliza - Dispositivos de ayuda - Utiliza terapias de sustitucin hormonal. - Expresa inters sexual. - Expresa comodidad con la manifestacin - sexual. ESCALA DE MEDICIN 1. Inadecuado. 2. Ligeramente adecuado. 3. Moderadamente adecuado. 4. Sustancialmente adecuado. 5. Completamente adecuado. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): Desempeo ineficaz del rol.
Factores relacionados (causas): FISIOLOGICOS: Fatiga, baja autoestima, sensacin de solitud, entre otros. SOCIALES: aislamiento social, expectativas del rol poco realistas, falta de apoyo de la pareja o familiar, entre otros.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas)(S): Ansiedad, falta de responsabilidad, pesimismo, impotencia, incertidumbre, flojera, desorientacin, enojo consigo misma, insatisfaccin, entre otras.
Funcionamiento de la familia.
Funcionamiento sexual.
1. Nunca. 2. Demostrado. 3. Raramente demostrado. 4. A veces demostrado. 5. Frecuentemente demostrado. 6. Siempre demostrado.
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INTERVENCIONES (NIC): POTENCIACIN DE LOS ROLES

ACTIVIDADES
- Ayudar al paciente a identificar los diversos roles que realiza en la etapa de vida que curso actualmente. - Ayudar al paciente a identificar los roles que desarrollo en cada uno de sus escenarios: en la familia, con la pareja, profesionalmente, entre otros. - Ayuda al paciente a identificar las conductas y actitud necesaria para el desarrollo de roles de vida diaria. - Animar al paciente a identificar una descripcin realista de la modificacin de roles. - Incorporar a la familia en la potenciacin del rol de la paciente, a travs de la motivacin y el reconocimiento. - Recomendar a la paciente, tomar hormonales y medicamentos por prescripcin mdica que fortalezcan su condicin de salud. - Recomendar a la paciente que acuda a clubs o grupos de apoyo en su comunidad para reforzar el desempeo de roles. - Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultadas obtenidos de la orientacin proporcionada a la paciente y familia corresponsable, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, o a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
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16. Bulechek. G. Butcher H. McCloskey J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). Elsevier Mosby. 5. Edicin. Madrid, Espaa. 2009. 17. Johnson M. Bulechek G, Butcher H., McCloskey J. Mass M., Moorhead S., Swanson E., Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2 Edicin. Elsevier Mosby Madrid, Espaa.2007. 18. Moorhead S.Johnson M., Mass M. Swanson E. Clasificacin de los Resultados de Enfermera (NOC). Elsevier Mosby. 4. Edicin. Madrid, Espaa. 2009. 19. NANDA Internacional diagnsticos enfermeros: Definiciones, clasificacin 2009-2011. ELSERVIER. Espaa 2011. 20. Norma Oficial Mexicana035- SSA2-2002 Prevencin y control de enfermedades en la peri y pos menopausia de la mujer. Criterios para brindar la atencin mdica. Diario Oficial. Septiembre 18/ 2003. 21. Secretara de Salud. Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud reproductiva. 2006. Gua de Prctica Clnica. Atencin del climaterio y menopausia, Mxico: Secretara de Salud 2009. 22. Pginas electrnicas consultadas www.nosotrasenred.org/aborto/df.html. www.gire.org.mx/contenido.php?informacin www.Salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/urobstetricas.
PARTICIPANTES:
Elabor: Enf. Mara del Pilar Baltazar.- Jefe de Servicios de Enfermera ISSSTE. Direccin Mdica ISSSTE. Lic. Enf. Vicente Cruz Martha Delia. - Direccin Mdica ISSSTE. Lic. Enf. Ortega Chvez Blanca Estela.- Direccin Mdica ISSSTE. Lic. Enf. Esp. Morales Velzquez Jos Francisco.- CEYCAD Leonardo y Nicols Bravo ISSSTE; Hospital Peditrico Iztacalco Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal. L.E.O. Lpez Moreno Cinthya.- C.M.F Narvarte ISSSTE. Lic. Enf. Guzmn Garca Ana Laura.- CLIDDA ISSSTE.
95
SICALIDAD
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PREVENCIN DE INFECCIN DEL ACCESO INTRAVASCULAR
SICALIDAD
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PREVENCIN DE INFECCIN DEL ACCESO INTRAVASCULAR

Se refiere al conjunto de acciones que deben ser proporcionadas al paciente a fin de evitar el desarrollo de infecciones y la disminucin de factores de riesgo como el elemento o condicin que implica aumentar la probabilidad o posibilidad de que suceda un evento adverso. Los factores de riesgo de infeccin nosocomial se refiere a las condiciones que se asocian con la probabilidad de ocurrencia de infeccin nosocomial dentro de las que se encuentran el diagnstico de ingreso, la enfermedad de base o enfermedades concomitantes del paciente, el rea fsica, procedimientos diagnsticos y teraputicos, el propio sistema hospitalario, polticas, el paciente mismo, la presencia de microorganismos o sus toxinas, la falta de capacitacin, disponibilidad del personal, de sistemas de evaluacin, la garanta de los insumos, la estandarizacin y la calidad de los procesos. El profesional de enfermera desempea un papel trascendental en el uso de dispositivos intravasculares tales como: catteres venosos perifricos, centrales y de estancia prolongada, refirindose a los cuidados que proporciona durante la insercin, mantenimiento y retiro de stos ya que el uso de estos dispositivos con frecuencia se hace complejo por una variedad de complicaciones relacionadas con su utilizacin de las cuales las principales son las infecciosas locales o sistmicas, entre las que se incluyen: tromboflebitis infecciosa, endocarditis bacteriana o septicemia por catter colonizado. Las infecciones relacionadas con catteres, implican morbilidad y mortalidad elevada, aumento tiempos y costos de hospitalizacin.
14
Por tanto los cuidados oportunos y eficientes que el profesional de enfermera proporcione acorde al plan de cuidados establecido sern de gran importancia para la prevencin de dichas infecciones en los accesos intravasculares.
14
Protocolo para el Manejo Estandarizado del Paciente con Catter Perifrico Central y Permanente. Comisin Permanente de Enfermera, Secretaria de Salud. 2011.
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Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREVENCIN DE INFECCIONES DE ACCESOS INTRAVASCULARES
Dominio: 11 Seguridad / Proteccin
Clase: I Infeccin RESULTADO (NOC) Deteccin del riesgo de infeccin. INDICADOR Identificar sitio saludable: *Sin datos de locales de infeccin. *Permeabilidad del catter. Presencia de datos locales de infeccin: *Dolor leve o moderado *Eritema leve o moderado. *Palidez *Edema *Induracin. Reconocer signos y sntomas de riesgo de infeccin Se mantiene informado sobre los riesgos Utiliza servicios de atencin mdica de acuerdo a necesidades. Reconoce los factores de riesgo Desarrolla y adopta estrategias de control de riesgo efectivas ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgo de infeccin del sitio de insercin y/o del catter.
Factores relacionados (causas) (E) Destruccin tisular y/o cutnea por medios invasivos, extravasacin de lquidos, efectos secundarios de medicamentos como: los
1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado.
quimioteraputicos, falta de conocimientos en el manejo de los dispositivos intravasculares, manipulacin frecuente de la fijacin y circuito del catter por el familiar o paciente, teraputica de antibiticos Control del riesgo.
insuficiente, higiene deficiente, malnutricin, cronicidad de la enfermedad, alteracin de las defensas primarias y secundarias, inmunosupresin, exposicin a agentes patgenos, entre otros.
4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado
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Dominio: 11 Seguridad / Proteccin
Clase: I Infeccin RESULTADO (NOC) INDICADOR Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionado ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. 1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente Mantener integridad tisular de piel y membranas mucosas. Temperatura, Sensibilidad, Elasticidad, Hidratacin, Transpiracin, Textura y Grosor. Perfusin tisular. comprometido. 5. No comprometido. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
CONTINA
Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo Utiliza los servicios sanitarios de forma congruente cuando los necesita
Deteccin de alteraciones del estado inmune.
Integridad de piel y mucosa. Deteccin de infecciones actuales Recuento absoluto de leucocitos Infecciones recurrentes
100
INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA DE LA PIEL

ACTIVIDADES
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO AMBIENTAL / SEGURIDAD

ACTIVIDADES
Observar la coloracin, textura, temperatura, hidratacin, edema, abrasin, erupcin, zonas de presin, friccin o salida lquido del sitio o zona perifrica de la piel donde esta instalado el o los catteres. Informar al paciente y familiar sobre los signos de perdida de la integridad de la piel y las posibles causas. Cambio de circuitos y/o curacin de catteres acorde a la normatividad institucional establecida. Comprobar la perfusin tisular de la piel circundante al catter. Notificar los cambios importantes de la integridad cutnea y proporcionar los cuidados correspondientes. Lubricar y mantener las condiciones de la piel en las mejores condiciones. Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento, la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos de enfermera como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 o a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
Identificar las necesidades de proteccin y seguridad del paciente acorde a la edad, funcin fsica, cognoscitiva y conductual. Eliminar o evitar los factores de peligro del medio ambiente (alimentos, flores, muebles, ropa, pertenencias, etc.) Limpiar las zonas donde se coloque el material y equipo que se utiliza para la instalacin de catteres. Aplicar en los procedimientos invasivos, diagnsticos o teraputicos las
precauciones universales y tomar decisiones para la aplicacin de las medidas de prevencin y control pertinentes acorde al proyecto de la Norma Oficial Mexicana NOM-022-SSA3-2007, que instituye las condiciones para la Administracin de la Terapia de Infusin. Mantener limpia en todo momento la unidad del paciente. Evitar las exposiciones innecesarias a corrientes de aire, al fro o calor extremo. Facilitar las medidas higinicas necesarias para mantener la comodidad del paciente y disminuir factores de riesgo por esta causa. En caso necesario colocar vendajes, asegurar la posicin correcta de los catteres y las fijaciones, garantizando el cuidado del mismo y de la piel. Asegurar que haya antisptico para las manos y contenedores de RPBI colocados conforme a la normatividad institucional.
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INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS EN LA INSTALACIN DEL CATETR Y DEL SITIO DE INSERCIN.

ACTIVIDADES
Explicar al paciente y familiar el propsito de la colocacin del catter ya sea central o perifrico as como de los beneficios y los riesgos, con lenguaje claro y comprensible para el paciente y su familia utilizando material escrito o audiovisual, de acuerdo a la poltica de cada Institucin. Describir las actividades del procedimiento de instalacin paso a paso y los cuidados que requiere a travs de un materiales didcticos de fcil comprensin de acuerdo a la poltica Institucional. Obtener el consentimiento informado para llevar a cabo el o los procedimientos necesarios para la colacin del catter conforme a la normatividad institucional. Acordar con el equipo de salud la necesidad de realizar el procedimiento de instalacin, cuidado y retiro de los accesos intravasculares manejados dentro y fuera del hospital. Para iniciar la terapia de infusin se deber contar con la prescripcin mdica por escrito, la cual debe sealar: los datos del paciente, el nombre del mdico que la prescribe, la fecha, la hora, la solucin o sustancia, el tiempo en que se debe infundir, la frecuencia y la va. El sitio de insercin debe elegirse en un rea distal del cuerpo principalmente en el miembro torcico o el lado no dominante. En la instalacin del catter, no rasurar el sitio de insercin en caso necesario se deber de recortar el vello, efectuar la venopuncin bajo tcnica asptica y utilizar tcnica de barrera mxima. Caractersticas de los Insumos: deben de estar sellados en su envase primario y antes de utilizar deben verificar los siguientes datos: estril, desechable, libre de pirgenos, la fecha de caducidad, el nmero de lote y los datos del fabricante. Contenedores para las soluciones intravenosas: Libres de PVC, manufacturados con EVA o de vidrio, para la administracin de nitroglicerina, nitroprusiato de sodio, warfarina, lidocana, insulina, nimodipina, diazepam (benzodiacepinas), tiopental, algunos citostticos y otros medicamentos que muestren interaccin, segn determine, en trminos de la Ley General de Salud, la Secretara de Salud, a travs de la Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios, mediante la expedicin de las disposiciones correspondientes. Antes de iniciar la administracin, el personal de salud debe etiquetar el contenedor de la solucin con los siguientes datos: nombre del paciente, nmero de cama, fecha, nombre del fluido, hora de inicio, hora de trmino, frecuencia y nombre completo de quin la instal. El Uso de circuitos intravenosos: Debern utilizar equipos de volumen medido para la administracin de medicamentos y se prohbe la desconexin del mismo al trmino de cada medicamento. Se recomienda el uso de conectores libres de agujas para evitar las desconexiones de la va, de no contar con ellos, se pueden sustituir con llaves de paso as mismo cuando no se utilicen las llaves de paso, debern mantenerse cerradas y selladas. Los equipos deben estar libres de fisuras, deformaciones, burbujas, oquedades, rebabas, bordes filosos, rugosidades, desmoronamientos, partes reblandecidas, material extrao y la superficie debe de tener un color uniforme. Utilizar equipos radio-opacos para la administracin de soluciones intravenosas que contengan medicamentos fotolbiles. Se recomienda el uso de conectores libres de agujas ya que disminuyen el riesgo de infecciones por contaminacin durante la infusin de soluciones intravenosas y elimina el peligro de punciones accidentales en el personal de salud. Para la insercin de catteres intravenosos centrales o largos, debern utilizarse las precauciones de barrera mxima, que consisten en colocacin de mascarilla simple (cubrebocas), lavado de manos, vestimenta de bata quirrgica y guantes estriles, preparacin de piel con antisptico yodado y clorhexidina u otro avalado por evidencia
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cientfica calificada con A1 (CDC) y uso de campos quirrgicos acorde a la NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-045-SSA2-2005, para la Vigilancia Epidemiolgica, Prevencin y Control de las infecciones nosocomiales. Los equipos de infusin debern ser cambiados cada 24 horas si se est infundiendo una solucin hipertnica: dextrosa al 10%, 50% y NPT, y cada 72 horas en soluciones hipotnicas e isotnicas, en caso de contaminacin o precipitacin debe cambiarse inmediatamente en cada reemplazo de catter. El equipo de infusin deber ser rotulado con la fecha, hora y nombre de la persona que lo instal, tanto el equipo de infusin como el catter perifrico deben cambiarse cada 72 horas o antes, en caso de sospecha de contaminacin y en ningn caso reutilizar los equipos en la terapia de infusin intravenosa. No se deben desconectar las vas de infusin innecesariamente, por ejemplo en procedimientos de cuidados generales como el bao, aplicacin de medicamentos, deambulacin, traslado y otros, cuando sea necesario, debe hacerse con tcnica asptica. Se deber utilizar un catter por cada intento de puncin sin multipuncionar al paciente, en dado caso coordinarse con el rea mdica para plantear alternativas de solucin. Evitar la manipulacin innecesaria del catter y considerar que las muestras para exmenes de laboratorio no se deben tomar del que se est administrando terapia de infusin. Mantener siempre permeable o heparinizado el accesos venoso acorde a la poltica de cada Institucin. La limpieza o curacin del sitio de insercin del catter venoso central, se realizar cada 7 das, o antes, en caso de que el apsito est hmedo, sucio o despegado, al grado que comprometa la permanencia del mismo o presente signos y/o sntomas de riesgo de infeccin. Fijacin del catter: Todos los materiales que estn en contacto con el sitio de puncin deben ser estriles, el sitio de insercin debe cubrirse con gasa o apsito estril transparente, hipoalergnicos y semipermeables sin interferir el flujo de la infusin, no se debe fijar el catter y frulas de sujecin con tela adhesiva o en el caso de utilizar frulas en forma de avin se colocarn sin obstruir la visibilidad del sitio de puncin y valorar el estado neurocirculatorio. Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones asociadas al acceso intravenoso como: estado nutricional, higiene personal, estado inmune, etc. Para el retiro del catter central se debe contar con la prescripcin mdica, comprobarse la integridad del catter al retirarlo, ya sea central o perifrico, no se deben utilizar tijeras para el retiro de los materiales de fijacin, una vez retirado enviar a cultivo la punta del catter cuando se sospeche de infeccin y posterior al retiro de un catter central, el sitio de insercin se cubrir con un apsito estril oclusivo monitorizando su proceso de epitelizacin. Informar resultados positivos de cultivos de los accesos intravenosos que pudieran considerase no patgenos o colonizantes para determinar el tratamiento a seguir del paciente, dentro y fuera del hospital. - Anotar en el formato de registros clnicos de enfermera la instalacin de la terapia con los siguientes datos: fecha, hora, tipo y calibre del catter, nombre anatmico del sitio de puncin, nmero de intentos e incidentes ocurridos, as como el nombre completo de la persona que instal y la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento, la teraputica y los procedimientos acorde a las NOM PROY-NOM-022-SSA3-2007, que instituye las condiciones para la administracin de la terapia de infusin y la NOM-168SSA1-1998 o a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012 o normatividad institucional interna.
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Dominio: 5 Percepcin / Cognicin Clase: 4: Cognicin
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Conocimientos deficientes.
RESULTADO (NOC) Demuestra conocimientos respecto a los cuidados del acceso intravenoso.
INDICADOR Describe los cuidados. Uso correcto del equipo. Identifica posibles complicaciones. Acciones apropiadas en caso de complicacin.
ESCALA DE MEDICIN 1- Ningn conocimiento. 2- Conocimiento escaso. 3- Conocimiento moderado. 4- Conocimiento sustancial. 5- Conocimiento extenso.
Factores relacionados (causas) (E) Limitacin cognitiva, dificultad en la interpretacin de la informacin, falta de inters en el aprendizaje para el cuidado y manejo de los dispositivos intravasculares, incapacidad para recordar, poca Demuestra satisfaccin del paciente / usuario: En la enseanza.
familiaridad con los recursos para mantener la informacin.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Seguimiento inexacto de las instrucciones, realizacin inadecuada del procedimiento, conductas exageradas (histeria, hostilidad, apata), verbalizacin del problema, entre otros.
Expresa las razones del tratamiento. Aprende sobre los cuidados de enfermera. Se concientiza de la responsabilidad del autocuidado. Comprende las restricciones de actividad fsica. Identifica signos y sntomas de alarma. Identifica recursos sanitarios cercanos o disponibles.
1- No del todo satisfecho. 2- Algo satisfecho. 3- Moderadamente satisfecho. 4- Muy satisfecho. 5- Completamente satisfecho.
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Dominio: 5 Percepcin / Cognicin
Clase: 4: Cognicin
RESULTADO (NOC)
INDICADOR
ESCALA DE MEDICIN
CONTINA
Promover la motivacin en el aprendizaje, cuidado y manejo de los dispositivos intravasculares.
Expresa que la ejecucin conducir al resultado deseado. Se apega a las instrucciones Demuestra actitud positiva y colaborativa. implementa estrategias alternas de accin.
1- Nunca demostrado 2- Raramente demostrado 3- A veces demostrado 4- Frecuentemente demostrado. 5- Siempre demostrado.
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INTERVENCIONES (NIC): FACILITAR EL APRENDIZAJE.

ACTIVIDADES
INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA PROCEDIMIENTO / TRATAMIENTO

ACTIVIDADES
Trasmitir la informacin considerando el nivel de conocimiento, comprensin y/o limitacin del paciente. Disponer de un ambiente que induzca el aprendizaje con cordialidad y confianza. Fomentar la participacin activa del paciente y la familia. Ayudar al paciente a desarrollar confianza en sus capacidades. Dar sesiones de enseanza, cortas y precisas y evitar establecer lmites de tiempo en el aprendizaje. Adecuar la informacin de acuerdo al estilo de vida, valores y creencias del paciente. Disponer de material de enseanza actualizado como trpticos, carteles, videos, etc. Implementar estrategias de enseanza mltiples tanto para el paciente como para al familiar: lluvia de ideas, la demostracin, etc. Utilizar lenguaje familiar de fcil entendimiento y comprensin. Facilitar la participacin activa a travs de la demostracin del procedimiento por el paciente. Retroalimentar en la informacin para la prevencin de infecciones y cuidados del catter que requiera el paciente y familiar. Proporcionar material impreso sobre los cuidados que debe realizar. Satisfacer las necesidades de informacin que de seguridad al paciente. - Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados obtenidos, en el formato de registros clnicos de enfermera como lo marca la NOM168-SSA1-1998 o a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012 o la norma tcnica institucional.
Explicar y describir al paciente los pasos y el propsito del tratamiento a realizar. Ensear al paciente cmo cooperar durante el procedimiento. Explicar las funciones de los equipos y aditamentos que utilizar
procedimiento /
Proporcionar informacin de las sensaciones que experimentar durante el procedimiento. Informar de las actividades de autocuidados que deber llevar a cabo para disminuir el riesgo de infeccin del catter o de la zona de puncin. Ensear al paciente a identificar datos de infeccin. Ensear al paciente a utilizar tcnicas de resolucin de problemas dirigidas a evitar infecciones, lesiones / complicaciones con los cuidados en el domicilio. Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y exprese inquietudes. Incluir a un familiar en la enseanza cuando exista alguna limitacin fsica o cognitiva. Informar que no debe usar o aplicar cremas con antibiticos en el sitio de puncin ya que pueden favorecer las infecciones fngicas y resistencia antimicrobiana. Explicar que evite sumergir mojar el catter durante el bao diario, de hacer movimientos bruscos con los que pueda lesionar la piel o catter. Ayudar al paciente a tomar acciones que impliquen un menor riesgo de infeccin y aseguren su estilo de vida habitual. - Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento, la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos de enfermera como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 o a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
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Dominio: 4 Actividad / Reposo Clase: 5 Autocuidado RESULTADO (NOC) Realiza el auto cuidado bao / higiene. INDICADOR ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
Etiqueta (problema) (P): Dficit de autocuidado Bao / higiene y cuidado del catter.
Sabe la importancia de la higiene personal. Conoce y aplica los cuidados del catter. Se baa por s solo.
Factores relacionados (causas) (E): Dolor en el sitio de insercin, deterioro cognitivo y disminucin de la motivacin, deterioro msculo esqueltico y neuromuscular, debilidad, incapacidad para llevar a cabo el bao por si mismo, falta de informacin, problemas de la conducta que interfieren en el cuidado del catter y su autocuidado, falta de recursos econmicos y medios para la higiene personal, entre otros. Realiza la autogestin de los cuidados. Conoce los objetivos de la permanencia y cuidado del catter. Describe los cuidados apropiados del catter. Evala y aplica los cuidados aportados por los dems. Conoce y mantiene cerrado el sistema integral de infusin durante el bao. Adopta medidas correctivas cuando los cuidados no son apropiados.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) La incapacidad para realizar el cuidado y autocuidado de su persona, signos de infeccin del catter o del sitio de insercin, aspecto desaliado, sucio, mal olor, sin cambio de ropa, halitosis, fijacin sucia, despegada o hmeda del catter, entre otras.
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INTERVENCIONES (NIC): PROMOVER EL CUIDADO DEL CATTER INTRAVASCULAR DURANTE EL BAO / HIGIENE.
ACTIVIDADES
INTERVENCIONES (NIC): FACILITAR EL APRENDIZAJE PARA EL AUTO CUIDADO.

ACTIVIDADES
Orientar al paciente/ familia sobre la importancia del bao diario y medidas higinicas para mantener el catter y la piel en condiciones ptimas. Ensear al paciente/ familia sobre la importancia de usar ropa cmoda y el uso de prendas frescas sin que lastimen el catter. Capacitar al paciente y familia sobre la proteccin del apsito que cubre el catter durante el aseo y bao y la importancia de mantener cerrado el circuito de infusin. Educar al paciente y familia a cerca del riesgo que conlleva la manipulacin frecuente del circuito y del catter. Orientar al paciente y familia sobre el uso de materiales para la proteccin del catter y de la piel antes y despus del bao. Capacitar al paciente/ familia sobre la tcnica de curacin de catter, en caso necesario. Ensear al paciente/ familia sobre la importancia de llevar a cabo correcta del lavado de manos y todas las precauciones universales. Ensear al paciente/ familia a identificar datos de infeccin del catter y reportar al equipo de salud o acudir al centro de atencin ms cercano. Orientar al paciente/ familia sobre la importancia de que acuda al hospital si detecta datos de infeccin, problemas con la fijacin, catter salido, etc. - Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento, la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos de enfermera como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 o a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012 o la norma tcnica institucional. la tcnica
Iniciar la enseanza despus de que el paciente demuestre disposicin para el aprendizaje. Adaptar la capacitacin al nivel de conocimientos y comprensin del paciente / familia. Fomentar la participacin activa del paciente/ familia a travs de brindarle confianza y apoyo. Establecer metas realistas y objetivas con el paciente y familia. Ajustar el contenido de la capacitacin de acuerdo a cognoscitivas, psicomotoras y afectivas del paciente y familia. Adaptar la informacin y dar opciones para que cumpla con la enseanza en su estilo de vida / rutina del paciente y familia. Utilizar terminologa, lenguaje familiar y relacionar el nuevo contenido con los conocimientos anteriores. Proporcionar la capacitacin de acuerdo a las necesidades personales del paciente/ familia a travs de informacin impresa, como: trpticos, carteles, videos, fotografas, etc. Pedir al paciente y familia que repita el procedimiento a travs de la demostracin para reforzar su aprendizaje y corregir desviaciones del mismo. Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y exprese sus inquietudes. Responder a las preguntas del paciente y/o familiar de una forma clara y concisa, asegurndose que no queden dudas. sus capacidades
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREVENCIN DE INFECCIONES DE ACCESOS INTRAVASCULARES

Clase: 2 Gestin de la Salud RESULTADO (NOC) Demuestra conducta de cumplimiento para disminuir riesgos. INDICADOR Acepta las recomendaciones para el cuidado del acceso intravascular. Acude a tiempo a sus citas programadas. Reconoce el riesgo de infeccin del acceso intravasculares. Identifica signos y sntomas de infeccin. Toma acciones inmediatas para reducir el riesgo. ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
Dominio: 1 Promocin a la Salud
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Disposicin para mejorar la gestin de la propia Salud
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Manifiesta deseos de participar en el cuidado y manejo del acceso intravascular, identifica los signos de alarma ante una probable
infeccin, expresa mnimas dificultades ante el cuidado y manejo de los accesos intravasculares, entre otros.
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INTERVENCIONES (NIC): ACUERDO CON EL PACIENTE

ACTIVIDADES
Aprovechar la disposicin de llevar a acabo su autocuidado para acordar un plan de cuidados en el hogar. Ayudar al paciente a identificar sus fortalezas y reas de oportunidad para superar las circunstancias ambientales que puedan interferir en la consecucin de objetivos del cuidado de los accesos intravasculares dentro y fuera del hospital. Observar si el paciente presenta signos de alteracin de la conducta o dificultad para el aprendizaje que pueden indicar falta de compromiso para cumplir con el cuidado del acceso intravascular, la enfermera podr cuestionar verbalmente cuales son los cuidados que esta llevando a cabo y comparar con los resultados obtenidos en la revisin fsica del acceso intravascular. Identificar con el paciente las consecuencias por la falta de apego al cuidado de su acceso intravascular. Explorar con el paciente los beneficios del apego al cuidado de los accesos intravasculares a travs de materiales impreso o audiovisuales, se acuerdo a la poltica de cada institucin o unidad de salud. Valorar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de su enfermedad, del acceso intravascular y de la necesidad de la instalacin del mismo, que pueda garantizar el apego efectivo al cuidado. Corregir la informacin adquirida de forma errnea e interpretacin de la misma, as como las dudas que pudieran surgir durante la facilitacin del aprendizaje.
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1. Alexander M. Polices and Procedures forninfusion Nursing. 3ed USA, 2006 p- 167-180. 2. Bulechek Gloria. M. Et all. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). 5ta Edicin 2009, pp 353,387, 653. Ed. Elsevier-Mosby. 3. Centro de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC). Guas para la Prevencin de Infecciones relacionadas con catteres Intravascular. Vol. 51. Agosto 2002. 4. Daz Barriga Frida. Estrategias Didcticas innovadoras. Editorial Mc Graw Hill. Mxico. 5. Fulcher E. Introduccin a la Terapia Intravenosa para profesionales de la Salud 3ed. EM Espaa 2009. 6. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, CDC, 2011. 7. Journal of Intravenous Nursing: Enfermera de Infusin Estndares Prctica. Vol. 23 (6S). Noviembre-Diciembre 2000. 8. Moorhead Sue. Et all. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC). 4ta Edicin. 2009, pp 316,512,638,692. Ed. Elsevier- Mosby. 9. NANDA Internacional, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin. Edicin 2009- 2011. Pg. 169. Ed. Elsevier. 10. Ortega Surez. Manual de Evaluacin de la Calidad del Servicio de Enfermera. Estrategias para su aplicacin. 2da. Edicin. 2008. Ed. Panamericana. 11. Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-022-SSA3-2007, DOF: 05/10/2010. 12. www.codeinep.com.ar/control/cateteres pgina consultada 3 de mayo 20:40 horas.
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PARTICIPANTES:
Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES. Elabor: Enf. Psiquiatra Ana Hilda Birrichaga Membrillo.- Secretaria de Salud, Hospital Psiquitrico Fray Bernardino Alvarez. E.A.S.E./ E.Qx Mara Anglica Aguilar Cacique.- Secretaria de Salud, Hospital Jurez del Centro. LEO. Cecilia Renata Montiel Rodrguez.- Secretaria de Salud, Hospital Jurez del Centro. Lic. Enf. Mara Eugenia Rojas Parada.-Hospital Fray Bernardino lvarez. D.F. Lic. Enf/ Psic. Mara del Carmen Juan Castaeda.- Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Lic. Enf. Esp. Per. Susana Montao Snchez.- Hospital de la Mujer. Puebla. Enf. Ped. Juana Pacheco Calva.- Hospital Infantil de Mxico, Federico Gmez. L. Enf. rika Becerril Acosta.- Hospital General Naval de Alta Especialidad, Mxico D.F. MCE. Elsa Guadalupe Jimnez Lara.- Hospital de la Mujer. Puebla, Puebla. Lic. Enf. Mara Isabel Jimnez Meja.- Hospital Central Norte, PEMEX, D.F. Mtra. Brbara Campos Rosas.- Instituto Nacional de Perinatologa, Isidro Espinosa de los Reyes, D.F. Tte. Frag. SSN. Lic. Enf. EEA. Esmeralda Surez Ruiz.- Hospital General Naval de Alta Especialidad, Secretara de Marina, D.F. L. Enf. Alma Rosa Chvez Ros.- Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. L. Enf. Maribel Lpez Prez.- Escuela de Enfermera y Obstetricia Universidad Autnoma de Oaxaca Benito Jurez. Enf. Nora Rebolledo Morales Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez .
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PREVENCIN DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
SICALIDAD
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PLACE: Prevencin de enfermedades cardiovasculares
PREVENCIN DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Las enfermedades no transmisibles (ENT), fundamentalmente las enfermedades cardiovasculares, el cncer, la diabetes y las respiratorias crnicas, constituyen la principal causa de muerte, son adems la causa de mayor costo de la atencin sanitaria, sin embargo puede ser evitable. Estas estn causadas principalmente por un conjunto de factores de riesgo comunes como el tabaquismo y la exposicin pasivo al humo del tabaco en el ambiente, un rgimen alimenticio poco saludable, la inactividad fsica, la obesidad y el consumo nocivo de alcohol. Esta epidemia esta impulsada por otros factores como la globalizacin, la urbanizacin, la situacin econmica y demogrfica as como los cambios del modo de vida. Determinantes sociales de la salud como los ingresos, la educacin, el empleo y las condiciones de trabajo, el grupo tnico y el gnero. Las fuerzas culturales y del sector privado tambin desempean un papel importante. Por lo tanto las ENT constituyen un complejo problema de salud pblica y un reto para el desarrollo econmico, por tanto se requieren intervenciones del sector salud, as como de otros sectores del gobierno, la sociedad civil y el sector privado. Se reconoce tambin la importancia que tiene la hipertensin arterial desde el punto de vista 15 de la salud pblica como uno de los principales factores de riesgo de muerte. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), ha optado por un grupo de metas mundiales para determinar las necesidades de vigilancia, procurando sean factibles en todo tipo de contextos regionales y nacionales, la meta de mortalidad esta supeditada al grado de cumplimiento de estas y en medida de alcance de indicadores clave de enfermedades no trasmisibles (ENT), las metas mundiales se han estado formulando en trminos de reduccin relativa entre 201 y 2025. Para ello la OMS adopto en el 2012 la meta mundial de 16 reduccin de un 25% de la mortalidad prematura por ENT para el 2025. Las Enfermedades no transmisibles (ENT) se han posicionado como un problema serio de salud en el todo mundo. Es necesario reflexionar sobre ello e implementar acciones que permitan el control y la prevencin de las mismas en la poblacin en riesgo.
15
Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. 28 Conferencia Sanitaria Panamericana. 64 Sesin del Comit Regional. Washington, D.C., EUA. del 17 al 21 de septiembre del 2012. 16 a Organizacin Mundial de la Salud. 65 Asamblea Mundial de la Salud. Prevencin y control de las enfermedades no trasmisibles.20 de abril de 2012.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREVENCIN DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Dominio: 4 Actividad y Reposo Clase: 5 Autocuidado RESULTADOS (NOC) Conocimiento de conducta sanitaria INDICADOR Describe prcticas nutricionales saludables. Describe tcnicas de control de estrs. Describe los efectos del consumo de alcohol, bebidas energizantes, tabaco y sustancias qumicas sobre la salud. Efectos de frmacos prescritos. Deteccin y control de la salud. ESCALA DE MEDICIN 1. Ningn conocimiento. 2. Conocimiento escaso. 3. Conocimiento moderado. 4. Conocimiento sustancial. 5. Conocimiento extenso. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): Disposicin para mejorar el autocuidado
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Expresa deseos de aumentar la independencia en el mantenimiento de la vida, la salud, el desarrollo personal, el bienestar y autocuidado. Expresin de deseos por aumentar los conocimientos sobre los factores de riesgo modificables como: tabaquismo, sedentarismo, obesidad, y el manejo de la enfermedad como de la Diabetes Mellitus, abuso de drogas, antecedentes familiares de enfermedad arterial coronaria, hiperlipidemia, hipertensin arterial, entre otras.
Peso: masa corporal.
- Peso.
1. Desviacin grave del rango normal - Permetro 2. Desviacin cintura/cadera sustancial del rango (mujeres). normal - Permetro cuello/cintura 3. Desviacin (hombres). moderada del rango - Porcentaje de grasa normal corporal IMC. 4. Desviacin leve del rango normal 5. Sin desviacin del rango normal
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Dominio:
Clase: DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) RESULTADOS (NOC) Conducta de bsqueda de la salud INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
CONTINA
Control del riesgo: Salud cardiovascular
- Obtiene ayuda de un profesional sanitario. - Describe estrategias para eliminar la conducta insana. - Busca ayuda de familiares cuando es necesario.
1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces
- Reconoce el riesgo de enfermedad cardiovascular. - Controla la presin arterial. - Utiliza los servicios sanitarios de forma congruente cuando los necesita. - Sigue las precauciones recomendadas con los frmacos. - Participa en la deteccin de la hipercolesterolemia.
demostrado 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado.
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INTERVENCION (NIC): ASESORAMIENTO NUTRICIONAL

ACTIVIDADES
Establecer una relacin teraputica basada en la confianza y el respeto. Ayudar al paciente a expresar sentimientos e inquietudes acerca de la consecucin de las metas. Proporcionar informacin acerca de la necesidad e importancia de modificar la dieta para regular la salud. Tomar en cuenta la edad, experiencias alimentarias, lesiones, enfermedades, cultura y recursos econmicos para la planificacin del consumo de nutrientes. Orientar al paciente y familia acerca de los 4 grupos alimentarios bsicos. Orientar sobre la importancia de hacer tres comidas al da y colaciones. Establecer metas realistas con el paciente, a corto, mediano y largo plazo para modificar o mejorar el estado nutricional del paciente. Brindar material informativo atractivo como gua de alimentos nutritivos y balanceados. Considerar los gustos y aversiones alimentarias del paciente para hacerle las recomendaciones pertinentes. recomendar al paciente a registrar lo que come en un periodo de 24 horas. Orientar al paciente sobre el nmero de comidas e intervalo de las mismas. Informar las caractersticas calricas que deben incluir en cada comida. Considerar el estado econmico del paciente, para implementar una dieta correcta a base sus necesidades. Enfatizar al paciente de no suplir al agua natural, por lquidos saborizantes o artificiales. Valorar el progreso de las metas de modificacin de la dieta a intervalos regulares. Ensear al paciente a medir el peso todos los das. Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultadas obtenidas de la orientacin proporcionada al paciente, familia y comunidad en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
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INTERVENCION (NIC): EDUCACION SANITARIA

ACTIVIDADES
Fomentar la participacin activa del paciente. Propiciar un ambiente no amenazador sino todo lo contrario.
Fomentar la expresin verbal de sentimientos, percepciones, inquietudes o preocupaciones del paciente y familia. Dar tiempo al paciente para que realice preguntas y resuelva dudas. Establecer un ambiente de aprendizaje lo ms cercano y posible con el paciente y familia y acorde a su nivel cognitivo. Ayudar al paciente a planear acciones alternativas que impliquen menos riesgo para su estilo de vida. Explicar cmo la informacin ayudara a que el paciente cumpla sus metas a corto plazo.
Formular objetivos del programa de educacin sanitaria hacia el paciente que abarque, ejercicio, educacin nutrimental, disminucin de las toxicomanas, control de peso, entre otros.
Ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades y registrar el peso semanalmente. Caminar 30 minutos ininterrumpidos diarios e incluir a la familia. Orientar al paciente sobre complicaciones para la salud al no realizar actividad fsica diaria.
Orientar al paciente acerca de la relacin que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia o prdida de peso: IMC, permetro abdominal y relacin talla-peso, as como la influencia de hbitos, costumbres y factores culturales y hereditarios. Motivar el cambio de conductas de salud o estilo de vida del paciente con plticas, trpticos, videos interactivos, entre otros medios a utilizar. Orientar al paciente sobre la importancia del apoyo de la familia y comunidad a conductas que induzcan la salud. Utilizar sistemas de apoyo social y familiar para potenciar la eficacia de la modificacin de conductas de estilo de vida o de la salud. Planificar junto con el paciente y familia, el seguimiento de la educacin sanitaria a corto, mediano y largo plazo para reforzar la adaptacin de estilos de vida y conductas saludables. Orientar al paciente sobre la deteccin oportuna de signos y sntomas de riesgo respiratorio y cardiovascular, como aumento de la tensin arterial, taquicardia, aumento de peso, edema de miembros inferiores, cambios de coloracin de la piel, agotamiento o fatiga, entre otras. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultadas obtenidas de la orientacin proporcionada al paciente, familia y comunidad en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREVENCIN DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Dominio: 9 Afrontamiento /tolerancia al estrs Clase: 2 Respuestas de afrontamiento RESULTADO (NOC) Estado de salud de la comunidad. INDICADOR Estado de salud de: adultos, ancianos y poblaciones minoritarias. Participacin del pblico o de los miembros en los servicios sanitarios preventivos. Prevalencia de programas de proteccin sanitaria. Tasa de mortalidad y morbilidad. Tasa de enfermedad crnica. Presentacin de las caractersticas demogrficas de la poblacin en los planes y en la evaluacin asistenciales. ESCALA DE MEDICIN 1. Escasa. 2. Justa. 3. Buena. 4. Muy buena. 5. Excelente. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): Afrontamiento ineficaz de la comunidad
Factores relacionados (causas) (E) Recursos insuficientes de soporte social y de salud para la comunidad como: recursos fsicos, humanos, materiales y estructurales de servicios de salud insuficientes para la difusin y participacin en el autocuidado, conflictos polticos, sociales en la comunidad, entre otros.
Caractersticas definitorias. La comunidad expresa insatisfaccin con sus propias expectativas de atencin, impotencia de la comunidad, altas tasas de enfermedad trasmisibles y no transmisibles en todos los grupos de edad, entre otras.
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INTERVENCIONES (NIC): ANALISIS DE LA SITUACION SANITARIA

ACTIVIDADES
INTERVENCIONES (NIC): DESARROLLO DE UN PROGRAMA

ACTIVIDADES
Deteccin de factores de riesgos o problemas para la salud de la comunidad por medio de historiales, exmenes y otros procedimientos, tales como: medicin de presin sangunea, peso, talla, IMC, niveles de colesterol, azcar en sangre, anlisis de orina, o los que se requieran para el diagnstico de salud. Ayudar al grupo o comunidad identificar sus propias necesidades o los problemas de salud significativos para el diagnstico de salud comunitario tomando en cuenta la diversidad cultural. Realizar publicidad atractiva de forma estratgica para llamar la atencin de la poblacin. Difundir los servicios sanitarios para aumentar el conocimiento de la poblacin a travs de informar los factores de riesgo a travs de: campaas con videos, trpticos, carteles, peridico mural, grupos de apoyo, entre otras acciones. Motivar el cambio de conductas de salud o estilo de vida saludables de las personas de la comunidad. Dar seguimiento a cada una de las acciones dirigidas a la comunidad y facilitar la adopcin de los diferentes programas. Evaluar, modificar y mejorar la implementacin de los programa de salud.| Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultadas obtenidas de la orientacin proporcionada al paciente, familia y comunidad en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-004SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
Identificar los intereses efectivos y las prioridades sanitarias con los mismos miembros de la comunidad as como los grupos de edad de mayor riesgo que ms se beneficien. Proporcionar oportunidades para que participen todos los segmentos de la comunidad y dar plticas educativas sobre nutricin, estilos de vida saludable, hbitos higinicos, prevencin del consumo de sustancias nocivas, manejo del estrs ambiental irritante o frustrante, entre otros. Facilitar la ejecucin y la revisin de los planes de la comunidad. Ayudar a los miembros de la comunidad en el desarrollo y la obtencin de los recursos. Aumentar las redes de apoyo a la comunidad. Unir a los miembros de la comunidad mediante una misin comn. Dar a conocer los sistemas de apoyo disponibles. Fomentar la toma de decisiones responsables acerca de la eleccin del propio estilo de vida. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultadas obtenidas de la orientacin proporcionada al paciente, familia y comunidad en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-004SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
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Bulechek. G. Butcher H. McCloskey J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). Elsevier Mosby. 5. Edicin. Madrid, Espaa. 2009. Heather Herdman, PhD, RN, NANDA internacional Diagnsticos enfermeros, definiciones y clasificaciones 2009-2011, Elsevier Johnson M. Bulechek G, Butcher H., McCloskey J. Mass M., Moorhead S., Swanson E., Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2 Edicin. Elsevier Mosby Madrid, Espaa.2007.
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PARTICIPANTES:
Elabor: Lic. Ana Mara Arroyo Guerrero, Centro comunitario UNICOM, Facultad de Enfermera Universidad Autnoma de Baja California. Enf. Alma Lidia Montejano Martnez. Centro de Salud Orizaba. Mexicali, Baja California. Lic. Leticia Gabriela Rodrguez Pedraza. Facultad de Enfermera Universidad Autnoma de Baja California. E.S.P. Mara Elena vila Tolentino.- ISESALUD Tijuana B.C. Lic. Enf. Minerva Vanessa Daz Campos.- ISESALUD Ensenada, Baja California. Lic. Enf. Rebeca Miranda Flores.- ISESALUD Mexicali B.C. Lic. Alejandro Ramrez Ramrez. UABC. Facultad de Enfermera. Campus Mexicali ISSSTECALI Mexicali. Baja California. LEO. Ma. Anglica Cervantes Altamirano. ISESALUD. Jurisdiccin Ensenada, Baja California. LEO. Teresa Hernndez Gmez. ISESALUD. Jurisdiccin Ensenada, Baja California. Lic. Beatriz Venegas Orejel, Vicente Guerrero IV Jurisdiccin, B.C. Lic. Bonifacio Trinidad Avitia Pena, Hospital General Tecate/ II Jurisdiccin, B.C. Lic. Hctor Abraham Zrate Prez, Vicente Guerrero IV Jurisdiccin, B. C. Lic. Enf. Amanda Roco Montoya Soto, Hospital General de Mexicali, Baja California. Lic. Enf. Cinthia Lizbeth Garca Martnez, Hospital General de Mexicali, Baja California. Lic. Enf. Samuel Gonzlez Carrillo, Hospital General de Mexicali, Baja California. Lic. Enf. Karla Leyva Duarte, Hospital General de Mexicali, Baja California. Lic. Enf. Nstor Daniel Gutirrez Navarro, Hospital General de Mexicali, Baja California.
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PREVENCIN DE INTOXICACIN POR PICADURA DE ALACRN
SICALIDAD
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PLACE: Prevencin de intoxicacin por picadura de alacrn.
PREVENCIN DE INTOXICACIN POR PICADURA DE ALACRN
La prevalencia de la picadura de alacrn en Mxico es alta. Aproximadamente 300,000 personas cada ao sufren picadura de alacrn. Los grupos con mayor riesgo son los menores de cinco aos y mayores de 65, que viven en zona rural. Los estados que reportan mayor incidencia son Morelos, Colima, Guerrero y Jalisco, la OMS reporta en Mxico de 700 y 1400 muertes, sobre todo en menores de diez aos de edad. La intoxicacin por picadura de alacrn, se clasifica como urgencia mdica, el cuadro sindromtico txico es variado, afecta a diferentes rganos y sistemas produciendo signos y sntomas por estimulacin simptica o parasimptica que puede llegar a la muerte. El alacrn o escorpin, es un artrpodo perteneciente a la clase Arachnida, los alacranes del gnero centruroides, pertenecen a la familia buthidae, peligrosa para los humanos, la reaccin al dao es sbita y se produce en situaciones evitables.
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El cuadro clnico de intoxicacin por picadura de alacrn se divide en leve, moderado y grave dependiendo de la sintomatologa. La prevencin y control est encaminada a informar a las comunidades a establecer mejoras de la vivienda y saneamiento bsico, fortalecer el sistema de vigilancia epidemiolgica y estrategias para la oportuna faboterapia, acciones para crear un ambiente que asegure espacios libres de anidacin, mejoramiento de la vivienda con el encalamiento, aplanado y resanado de techos y paredes, colocacin de plafones, evitar objetos desordenados y aglutinados dentro o alrededor de la vivienda y la compactacin del suelo, usar pabellones para proteger a los nios cuando duermen, control qumico con plaguicidas, en el interior y exterior de la vivienda. Esto reducir la mortalidad y morbilidad de las personas por el contacto con los alacranes.
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Gua de prctica clnica (GPC). Prevencin, Diagnstico, tratamiento y referencia de la intoxicacin por veneno de alacrn. Disponible en: www.cenetec.salud.gobmx/interior/gpc.html. SSA. Norma oficial Mexicana NOM-033-SSA2-2002, Para la vigilancia, prevencin y control de la intoxicacin por picadura de alacrn.
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Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREVENCIN DE INTOXICACIN POR PICADURA DE ALACRN
Dominio: 1 Promocin de la Salud
Clase: 2 Gestin de la Salud RESULTADO (NOC) Deteccin del riesgo de intoxicacin. INDICADOR - Detecta factores de riesgos de higiene y mantenimiento del hogar. - Se mantiene informado sobre los posibles riesgos de la picadura de alacrn. - Utiliza los servicios sanitarios. - Obtiene informacin actualizada sobre recomendaciones sanitarias. Ambiente seguro del hogar. - Reorganiza el mobiliario para reducir riesgos. - Coloca protectores en ventanas y puertas. - Limpia el rea fsica de la casa y patio. - Fumiga el rea fsica de la casa y patio. 1. Inadecuado. 2. Ligeramente adecuado. 3. Moderadamente adecuado. 4. Sustancialmente adecuado. 5. Completamente adecuado. ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): Riesgo de intoxicacin por picadura de alacrn.
Factores relacionados (causas) (E)

Factores externos.
Falta de mejora de la vivienda: en aplanado y resanado de techos, pisos y paredes, acumulacin de escombros, madera, palma, tabique, basura, muebles viejos e inservibles, entre otros. Falta de higiene y orden de la vivienda. Factores ambientales: Falta de corte de rboles, arbustos y ramas cerca de la vivienda, limpieza de patios, climas clidos, entre otros factores. Otros factores: descuido o falta de atencin de los menores de cinco aos, falta de uso de pabellones en camas, colocacin de mosquiteros en puestas y ventanas, entre otros.
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Clase: 2 Gestin de la Salud
RESULTADO (NOC) Conocimiento: seguridad personal
INDICADOR
ESCALA DE MEDICIN 1. 2. 3. 4. 5. Ninguno. Escaso. Moderado. Sustancial. Extenso.
CONTINA
- Describe las precauciones para reducir el riesgo de intoxicacin. - Describe las medidas de seguridad en el hogar - Describe los procedimientos de urgencia. - Describe los riesgos de seguridad especficos para la edad.
Fomentar las conductas de seguridad personal.
- Evitar conductas de riesgo - Se protege de las lesiones. - Supervisa al menor de cinco aos. - Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas.
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INTERVENCIONES (NIC): EDUCACIN SANITARIA

ACTIVIDADES
- Recomendar a la persona y familia o grupo, lo siguiente: - Revisar ropa y zapatos antes de usarse, para garantizar que no haya en el interior de estos, algn alacrn. - Realizar higiene y organizacin del interior del hogar. - Aplanar o encalar los muros, colocar pisos, etc. - Detectar lderes de la comunidad y conseguir su apoyo para la difusin de informacin, deteccin de riesgos e implementacin de acciones que mejoren las condiciones de la higiene de la vivienda, como de profesores de la misma comunidad, grupos de adolescentes, entre otros. - Realizar publicidad atractiva para la deteccin y prevencin del riesgo de picadura de alacrn, como: trpticos, carteles, campaas, videos, plticas domiciliarias, entre otras. - Solicitar a las autoridades correspondientes, fumigacin frecuente de la localidad, sobre todo en poca de calor. - Recomendar el uso de insecticidas dentro y fuera del domicilio como: piretroides, lambdacialotrina, ciflutrin, carba matos como propoxur, estos son algunos sugeridos por los expertos. - Sugerir servicios de limpia en el hogar y en la comunidad, para eliminar la acumulacin de basura, piedras, tabiques, escombro y maderas en los alrededores. - Revisar cualquier tipo de escombros, como: madera, ladrillos, ramas, entre otros que se encuentren en el exterior de la casa, antes de manipularlos. - Usar guantes de carnaza para realizar trabajos al exterior por ejemplo: los trabajadores del campo en la pizca de maz, construccin, entre otras. - Orientar a la familia o comunidad como colocar proteccin en puertas y ventanas como son: mosquiteros con malla de alambre o plstico, instalar un cielo razo o falso plafn de manta o fribracel, en techos hechos de materiales de palma u otros parecidos. - Orientar a la familia o comunidad como colocar proteccin en puertas y ventanas, como: mosquiteros con malla de alambre o plstico, instalar un cielo razo o falso plafn en techos de palma, madera u otros, ya sea de manta o fribracel. - Colocar un zoclo interior y exterior de 15 a 20 cm con azulejo, cemento pulido o lmina de metal galvanizada, alrededor de la vivienda si es posible. - Insistir en forma permanente y continua en la comunidad a mantener el escalamiento de las cercas, paredes y arboles prximos a la vivienda. - Informar a la familia y comunidad la importancia de evitar juegos o labores que los exponer al riesgo de picadura de alacrn, como son. Levantar piedras, tabiques, explorar matorrales, resbalar las manos por los muros, caminar descalzos o dejar ropa en el piso. - Enfatizar la importancia de utilizar pabellones en las cunas y camas de los nios, separndola unos diez centmetros de las paredes y cuidando que la ropa de cama no tenga contacto con el piso - Ensear a la persona, familia y comunidad a reconocer signos y sntomas de picadura da alacrn en los nios como: la presencia de llanto sbito, tos, sialorrea, nistagmos o distensin abdominal de inicio repentino. - Promover que la persona acuda a la asistencia mdica o paramdica en el momento que haya sido picado por el alacrn. - Informar a la comunidad acerca de los servicios de salud comunitarios que puede recibir y donde acudir de manera inmediata, como: centros de salud, casa asistencial, entre otros. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultadas obtenidas de la orientacin proporcionada al paciente, familia y comunidad en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
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1. Alagn A, Carrillo C, Chvez A, De la mora Z, Larralde C, Lamas N. et al. Prctica mdica efectiva, Alacranismo (T63. 2 X22). [Serie en internet] 2003 Consultado el da 26 de Marzo 2012. Disponible en: http://bvs.insp.mx/articulos/1/13/v5n1.pdf. 2. Bulechek G, Butcher H, McCloskey J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). Cuarta. Ed. Madrid, Espaa: Elsevier; 2005. 3. Bulechek G, Butcher H, McCloskey J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). Quinta. Ed. Madrid, Espaa: Elsevier; 2009. 4. Diccionario de Medicina MOSBY, MCMXCVI Ocano Editorial S.A. 5. Diccionario Enciclopdico LAROUSSE, Creador y realizador Agrupacin editorial, S.A., Primera edicin 7a reimpresin. 6. Diccionario magister. Sinnimos con antnimos y parnimos. Argentina. Editora Sudamer. 2004. 7. Domingos P. El alacrn y su piquete. [Serie en internet] 2005. Consultado el da 1 Marzo 2012. Disponible en: http://www.ibt.unam.mx/computo/pdfs/libro_alacran.pdf. 8. Garca B, D, Fortalecimiento de las acciones para modificar los factores de riesgo involucrados en la picadura de alacrn, en la comunidad de pea flores perteneciente al municipio de Cuautla Morelos. [Serie en internet] 2010 Consultado el da 5 Junio 2012. Disponible en: http://cursos.insp.mx/cwis/SPTDownloadFile.php?id=14. 9. Gua de prctica clnica (GPC). Prevencin, diagnstico, tratamiento y referencia de la intoxicacin por veneno de alacrn. [Serie en internet] 2010 Consultado el da 5 Junio 2012. Disponible en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html. 10. LAROUSSE Consultor, Creador y realizador Agrupacin editorial, S.A., Primera edicin 7a reimpresin. 11. Moorhead S, Johnson M, Mass M. Clasificacin de resultados de enfermera (NOC). Tercera. Ed. Madrid Espaa: Elsevier; 2005. 12. Moorhead S, Johnson M, Mass M. Swanson E. Clasificacin de resultados de enfermera (NOC). Cuarta. Ed. Barcelona, Espaa: Elsevier; 2008. 13. NANDA Internacional. Diagnsticos enfermeros 2007-2008. Barcelona Espaa: Elsevier, 2008. 14. NANDA Internacional. Diagnsticos enfermeros 2009-2011. Barcelona Espaa: Elsevier, 2010. 15. SSA. NORMA Oficial Mexicana NOM-033- SSA2-2002, Para la vigilancia, prevencin y control de la intoxicacin por picadura de alacrn. 16. SSA. Norma Oficial Mexicana NOM- EM 003- SSA2- 2008. Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de enfermedades transmitidas por vector. 17. SSA. Programa de accin especifico 207-2012. Otras enfermedades transmitidas por vector. [Serie en internet] 2008 Consultado el da 14 Febrero 2012. Disponible en: http://www.cenave.gob.mx/progaccion/ETV.pdf.
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PARTICIPANTES:
Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretaria salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretaria salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES.
Elabor: MSP. Martha Nava Gmez. Jefa de la Unidad Estatal de Enfermera de los Servicios de Salud de Morelos. L.E. Esmeralda Prez Tovar. Asesora de Enfermera en Hospitales. SSM. L.E. Dione Araceli Daz Bentez. Centro de Salud Rural Amacuza, Morelos. SSM. MAC. Alma Rosa Morales Prez. Hospital General de Cuernavaca Dr. Jos G. Parres, Morelos. SSM, Facultad de Enfermera UAEM. LEO. Lucina Garca Torres. Hospital General de Cuautla Mauro Belauzaran Tapia, Morelos. SSM. L.E. Andrea Leticia Gmez Palestino. Hospital General de Cuernavaca Dr. Jos G. Parres, Morelos. SSM. M.E. Octaviana Guevara Verdejo. Hospital General de Cuautla Mauro Belauzaran Tapia, Morelos. SSM . Enf. Rosa Mara Aguilar Rodrguez. Centra de Salud Urbano Chamilpa. Jurisdiccin Sanitaria No. I Cuernavaca, Morelos. SSM. LEO. Minerva Domnguez Ortiz. Centro de Salud Rural Tlaltizapn. Jurisdiccin Sanitaria No. II. Jojutla, Morelos. SSM. Enf. Idalia Lavn Beltrn. Centro de Salud Rural Disperso Huazulco. Jurisdiccin No. III, Cuautla, Morelos. SSM. L.E. Silvina Leana Leana. Centro de Salud Rural Disperso Chinameca. Jurisdiccin Sanitaria No. III. Cuautla, Morelos. SSM. L.E. Ma. Guadalupe Mateos Hernndez. Centro de Salud Urbano Xoxocotla. Jurisdiccin Sanitaria No. II. Jojutla, Morelos, SSM. Enf. Efigenia Rivera Palacios. Centro de Salud Rural Disperso Temixco. Jurisdiccin Sanitaria No. I. Cuernavaca, Morelos, SSM. Enf. Mara Guadalupe Snchez Maldonado. Centro de Salud Rural Atotonilco. Jurisdiccin Sanitaria No. III. Cuautla, Morelos, SSM. Enf. Ma. Victoria Snchez Zavala. Centro de Salud Urbano Tepalcingo. Jurisdiccin Sanitaria No. III. Cuautla, Morelos, SSM. LEO. Idania Villegas Villegas. Equipo itinerante ESI 1, Oportunidades Jurisdiccin Sanitaria No. II. Jojutla, Morelos, SSM. L.E. Olga Ziga Garca. Centro de Salud Rural Tlaquiltenango. Jurisdiccin Sanitaria No. II. Jojutla, Morelos, SSM.
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CONTROL DE PIE DIABTICO
SICALIDAD
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PLACE: Control de pie diabtico.
PIE DIABTICO
La organizacin mundial de la salud define al pie diabtico como la infeccin, ulceracin y destruccin de tejidos profundos de la extremidad inferior, asociadas con alteraciones neurolgicas y diversos grados de enfermedad vascular perifrica de etiologa multifactorial ocasionada y exacerbada por neuropata sensitivo-motora, angiopata, edema y afectacin de la inmunidad. Alrededor del 15 al 25% de los pacientes diabticos presentan en el transcurso de la enfermedad ulceras en las extremidades inferiores, de entre las cuales de 7 al 20% requieren amputacin de la extremidad. La ulcera diabtica de las extremidades inferiores constituye el 85% de los casos. La incidencia de ulcera de pie diabtico es de 1 al 4 % y la prevaleca entre 5.3 y 10.5%. Afecta con mayor frecuencia a individuos entre 45 y 65 aos de edad, no obstante la esperanza de vida se ha prolongado, se ha detectado en individuos mayores de 80 aos y una vez que sufren de una amputacin secundaria a ulcera por pie diabtico existe el riesgo de 50% de amputacin contra lateral en los prximos 2 a 5 aos.
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La lcera del pie en pacientes con diabetes mellitus resulta de mltiples mecanismos fisiopatolgicos: Disfuncin neuropata sensitiva, motora y autonmica, macro y microangiopata. Tambin se observa artropata diabtica con la consecuente
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limitacin en la movilidad articular, deformidades o pie de Charcot, con la aparicin de sitios de presin anormal que, asociados con factores extrnsecos y visuales, inmunitarios o traumticos, culminarn en la aparicin de pie diabtico complicado.
Las lceras diabticas constituyen un gran reto para enfermera, por el gran problema social que constituyen, y porque suponen una gran carga emocional y econmica para quien las padecen, para sus familias y porque no para el sistema de salud. Los enfermeros suelen enfrentarse muchas veces en solitario a este problema sin apenas apoyo especializado, suponiendo una gran carga de trabajo adicional debido a la larga evolucin de este tipo de lesiones y a la existencia de una amplia gama de tratamientos que no siempre consiguen la cicatrizacin en la forma deseada.
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http://www.nietoeditores.com. Castro G. Liceaga G. Arrioja A. y Cols. Guia Clnica Basada en Evidencia para el Manejo del Pie Diabtico. Volumen 25. Num. 6. Med. Int. Mex 2009. Consejo de Salubridad General. GPC. Prevencin, Diagnostico y Tratamiento del pie diabtico en el Primer Nivel de Atencin. Centro Nacional de Excelencia, Tecnologa en Salud. Mxico: Secretaria de Salud; 2008. http://www.infogerontologia.com/documents/pgi/descargas_protocolos/pie_diabtico_cuidados.pdf. Cuidados del pie Diabtico. Andrs Roldan Valenzuela. Primera edicin 2001.
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Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PIE DIABTICO
Clase: 2 Gestin de la Salud RESULTADO (NOC) Conocimiento: fomento de la salud INDICADOR Describe: - Una dieta sana. - Conductas que fomentan la salud - Previene lesiones no intencionadas. - Ejercicio y peso. - Evita la exposicin a riesgos ambientales. - Previene infecciones. - Recursos sanitarios relevantes. ESCALA DE MEDICIN 1. Ningn conocimiento. 2. Conocimiento escaso. 3. Conocimiento moderado. 4. Conocimiento sustancial. 5. Conocimiento extenso. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): Mantenimiento ineficaz de la Salud
Factores relacionados (causas) (E) Deterioro cognitivo, disminucin de las habilidades motoras gruesas, deterioro perceptivo, afrontamiento individual ineficaz, recursos insuficientes para mantener la salud, afrontamiento familiar ineficaz, falta de conocimiento en el cuidado de la salud, entre otros. Conducta: de fomento de la salud. Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Incapacidad para asumir la responsabilidad de llevar a cabo las prcticas bsicas de salud, deterioro de los sistemas de soporte personal, desinters por mejorar la salud, presencia se signos y sntomas de enfermedad, entre otras.
- Evitar los riesgos - Sigue una dieta sana. - Realiza hbitos sanitarios correctamente. - Utiliza recursos econmicos para fomentar la salud. - Utiliza el apoyo social para fomentar la salud. - Evita adicciones y toxicomanas.
1. 2. 3. 4. 5.
Nunca demostrado Raramente demostrado. A veces demostrado. Frecuentemente demostrado. Siempre demostrado.
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INTERVENCIONES (NIC) ENSEANZA : PROCESO DE LA ENFERMEDAD

ACTIVIDADES
Explicar la fisiopatologa de la enfermedad, el manejo que debe tener el paciente y familiar as como las posibles complicaciones. Reconocer en el paciente el conocimiento adquirido sobre su estado de salud y retroalimentarlo si tuviera alguna duda. Orientar al paciente acerca de los signos y sntomas comunes de la enfermedad, as como los que pueden indicar posibles complicaciones. Identificar cambios en el estado fsico del paciente como prdida de peso, de la visin, de la audicin, movilidad, entre otras. Comentar los cambios necesarios en el estilo de vida para el control del proceso de la enfermedad y evitar complicaciones. Plantear las opciones de terapia y tratamiento, para que el paciente seleccione la ms conveniente y evite alteraciones de la glucemia y complicaciones como es, el pie diabtico.
Orientar al paciente sobre las medidas para prevenir o minimizar los efectos secundarios de la enfermedad. Ensear al paciente medidas para controlar o minimizar sntomas, como: medir la glucosa, consumir su dieta en horarios establecidos y no malpasarse, acudir de manera inmediata al servicio de atencin mdica ms cercana, entre otros.
Remitir o recomendar al paciente centros de apoyo para que comparta su experiencia acerca de la enfermedad, como a club de diabticos, DIABETIMSS, UNEMES, entre otros.
Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de la enseanza proporcionada al paciente y familia en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998 a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
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Dominio: 2 Nutricin
Clase: 4 Metabolismo RESULTADO (NOC) Autocontrol de la glicemia. INDICADOR Tratamiento prescrito. Control de glucosa en sangre. Trata los sntomas de hiperglucemia. Utiliza medidas preventivas para reducir complicaciones. Sigue dieta recomendada. Controla el peso. Reconoce su situacin de salud. 1. ESCALA DE MEDICIN Nunca demostrado Raramente demostrado. A veces demostrado. Frecuentemente demostrado. Siempre demostrado. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): Riesgo de nivel de glicemia inestable
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3.
Factores relacionados (causas) (E) Conocimientos deficientes sobre el manejo de la hiperglicemia o hipoglicemia, de la enfermedad de la diabetes, de la monitorizacin de la glucemia, falta de aceptacin o rechazo del diagnstico, falta de adherencia al plan teraputico recomendado para el control, estrs, aumento de peso, entre otros.
4.
5.
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INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA, MEDICAMENTOS PRESCRITOS

ACTIVIDADES
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA

ACTIVIDADES
Retroalimentar el conocimiento del paciente acerca de los diferentes tipos de medicacin para este tipo de enfermedad, as como del propsito y accin de cada medicamento del plan teraputico prescrito.
En pacientes dependiente o parcialmente dependientes, corresponsabilizar al familiar para la deteccin oportuna de signos y sntomas de hipoglucemia e hiperglicemia.
Orientar sobre signos y sntomas de alguna reaccin adversa con la ministracin de la medicacin y a donde debe asistir para la solucin de la situacin de salud.
Ensear al paciente y familiar corresponsable los signos y sntomas de hiperglucemia que debe detectar como: oliguria, poliuria, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visin borrosa o cefalea.
Ensear al paciente el procedimiento correcto de toma de glucosa en sangre de manera programada o cuando sea necesario. -
Recomendar al paciente que se realice los estudios de laboratorio prescritos para la deteccin de cuerpos cetnicos en orina, como una forma de control de la hiperglucemia.
Ensear al paciente a almacenar correctamente los medicamentos verificando la caducidad de los mismos.
Ayudar al paciente a establecer un horario de medicacin prescrita. Recomendar al paciente, NO auto medicarse, para disminuir el riesgo de presentar algn evento adverso o complicacin.
Ensear al paciente a administrarse la dosis prescrita de insulina. Orientar sobre la importancia de ingerir lquidos suficientes acorde a su necesidad. Ensear al paciente y familiar corresponsable a utilizar el glucmetro y llevar un registro de los mismos e identifique cuando la glucosa se encuentres inestable y acuda de inmediato a su centro de salud.
Ensear al paciente la tcnica de administracin y conservacin de la insulina en el hogar.
Instruir al paciente sobre los signos y sntomas que puede presentar en caso de sobre dosis de algn tipo de medicamento o insulina.
Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre. Ensear al paciente a interpretar los niveles de glucosa en sangre. Instruir al paciente y cuidador acerca de las actividades de autocuidado que debe realizar durante la enfermedad incluyendo el uso de insulina y/o hipoglucemiantes orales, control del estado de lquidos, modificacin de la dita, entre otros.
Proporcionar informacin a los pacientes sobre programas/ organizaciones o asociaciones que donen medicamentos o dispositivos para control de la
enfermedad, entre otros. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de la enseanza proporcionada al paciente y familia en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, o a la NOM004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012. -
Orientar al paciente y familiar en que momento debe solicitarse la asistencia sanitaria profesional. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de la enseanza proporcionada al paciente y familia en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
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INTERVENCIONES (NIC): ASESORAMIENTO NUTRICIONAL

ACTIVIDADES
INTERVENCIONES (NIC): FOMENTO DEL EJERCICIO

ACTIVIDADES
Informar al paciente sobre los riesgos y la importancia de evitar o disminuir el consumo del los alimentos no permitidos para regular la glucosa, como son: carbohidratos, sales, azucares, refrescos de cola, entre otros.
Motivacin a la poblacin y al paciente para iniciar o continuar con un programa de ejercicios gradual.
Ayudar al paciente y familia a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
Orientar al paciente y familiar corresponsable las conductas alimentaras que debe modificar para hacer las recomendaciones pertinentes y mejorar el estilo de vida. -
Ayudar al individuo a establecer metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios.
Monitorear peridicamente los avances en la modificacin de la conducta alimentaria del paciente y retroalimentar en caso de dudas. -
Incluir a la familia o cuidadores del paciente en la planificacin y mantenimiento del programa de ejercicios.
Establecer metas realistas a corto y a largo plazo para la modificacin del estado nutricional. -
Informar al individuo de los beneficios para la salud y los efectos psicolgicos del ejercicio.
Mostrar de manera atractiva el plato del buen comer y ensearle a complementarlo con sus propios recursos con frutas, verduras, carne asada, agua natural suficiente, entre otros, como una opcin para regular su dieta. -
Instruir al paciente acerca del tipo de ejercicio adecuado a su edad y estado de salud, en colaboracin con el mdico o el fisioterapeuta.
Orientar al paciente sobre los factores de riesgo que tiene y pueden agravar su condicin de salud, como son: la edad, recursos econmicos, culturales y estilo de vida, entre otros.
Ayudar a llevar un registro de los progresos del paciente y familia para motivar la adherencia al programa de ejercicios.
Instruir al paciente y familia en que condiciones debe suspender el programa de ejercicios, como: al presentar una ulcera, dolor en miembros inferiores, edema, cambios de coloracin de la piel de los miembros inferiores, entre otras.
Orientar a la familia sobre la importancia del apoyo al paciente en los cambios de hbitos alimenticios.
Difundir y promover a la comunidad, la importancia de consumir alimentos y nutrientes de acuerdo a edad y talla, para disminuir los riesgos de desarrollar alteraciones de salud como: Diabetes Mellitus, sobrepeso u obesidad.
Registrar la respuesta del individuo al programa de ejercicio. Reconocer los esfuerzos del individuo y familia con el programa de ejercicios. Difundir y promover a la comunidad, la importancia de realizar ejercicio programado de acuerdo a edad y gnero para disminuir los riesgos de desarrollar alteraciones de salud como: Diabetes Mellitus, sobrepeso u obesidad.
Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de la enseanza proporcionada al paciente y familia en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, o a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012. -
Dar seguimiento en la consulta o domicilio de los avances del programa. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de la enseanza proporcionada al paciente y familia en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998 o a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
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Dominio: 4 Actividad/reposo Clase: 4 Respuestas cardiovasculares /pulmonares RESULTADO (NOC) Mantener la integridad tisular INDICADOR - Hidratacin de la piel. - Temperatura - Sensibilidad. - Traspiracin. - Coloracin cutnea. ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): Perfusin tisular perifrica ineficaz
Factores relacionados (causas) (E) Conocimientos deficientes sobre los factores agravantes como:
tabaquismo, sedentarismo, traumatismo, obesidad o sobrepeso, aumento del consumo de sodio, disminucin de la movilidad fsica, sedentarismo, hiperglucemia, falta de control de la hiperglucemia, entre otros. Mejorar la perfusin tisular perifrica. - Llenado capilar de los dedos de los pies. - Temperatura de las extremidades. - Fuerza de pulsos pedios - Presin arterial sistlica, diastlica y media. - Dolor en extremidades. - Palidez - Hormigueo. - Debilidad muscular. - Calambres musculares. 1. Desviacin grave del rango normal. 2. Desviacin sustancial del rasgo normal. 3. Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Ausencia de pulsos, alteracin de la funcin motora, alteracin de las caractersticas de la piel: color, elasticidad, vello, hidratacin de uas, sensibilidad y temperatura, cambios o alteracin de presin arterial y pulsos en las extremidades inferiores, claudicacin, retarlo en la recuperacin de la coloracin y perfusin al bajar las extremidades inferiores, retraso en la curacin de las heridas, edema, dolor de las extremidades, parestesia y palidez de la piel a la elevacin, hormigueo, entre otras.
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INTERVENCIONES (NIC): ESTIMULACIN CUTNEA.

ACTIVIDADES
Comentar los diversos mtodos de estimulacin de la piel, sus efectos sobre la sensibilidad y las expectativas del paciente durante la actividad. Seleccionar el tipo de estimulacin cutnea ms adecuada del paciente y a sus condiciones (por ejemplo: masaje, frio, calor, mentol, vibracin o estimulacin elctrica tras cutnea nerviosa, acorde a la normatividad institucional.
Seleccionar el sitio de estimulacin considerando sitios alternativos cuando la aplicacin directa no sea posible. la estimulacin si se produce un aumento de dolor o irritacin de la piel. Establecer la duracin y frecuencia en funcin del mtodo elegido. Motivar a que la familia participe en todo lo que sea posible. Registrar las respuestas humanas y resultados obtenidos de la enseanza proporcionada al paciente y familia acerca de la estimulacin cutnea en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998 o a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
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Dominio: 11 Seguridad/ Proteccin
Clase: 2 Lesin Fsica RESULTADO (NOC) Mejorar la integridad tisular de piel ESCALA DE MEDICIN 1. 2. 3. 4. Gravemente comprometido. Sustancialmente comprometido. Moderadamente comprometido. Levemente comprometido. No comprometido. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): Deterioro de la integridad cutnea y/o tisular
INDICADOR Hidratacin. Temperatura. Sensibilidad. Transpiracin. Perfusin tisular.
Factores relacionados (causas) (E) Externos: humedad, factores mecnicos: fuerzas de cizallamiento, presin y sujecin, deshidratacin e inmovilizacin fsica. Internos: cambios en la pigmentacin, cambios en el tersor, dficit inmunitario, deterioro de la circulacin y sensibilidad, nutrientes insuficientes, sobre peso, entre otros. Cierre de la herida por segunda intencin. Secrecin purulenta. Serosa. Sanguinolenta. Sero-sanguinolenta. Eritema cutneo circundante. Edema perilesional Olor.
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Extenso. Sustancial. Moderado. Escaso. Ninguno.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Destruccin de las capas de la piel, invasin de las estructuras corporales, dolor, eritema, edema, aumento de la temperatura local o perdida de la sensibilidad, entre otros. Granulacin Formacin de cicatriz. Disminucin del tamao de la herida. 1. 2. 3. 4. 5. Ninguno. Escaso. Moderado. Sustancial. Extenso.
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INTERVENCIONES (NIC): CUIDADO DE LAS HERIDAS

ACTIVIDADES
Se recomienda, consultar el plan de cuidado de lceras por presin, dirigirse al diagnstico de Deterioro de la integridad tisular y cutnea y a la intervencin sugerida de cuidados de la lcera por presin - por estadios, acode a recomendacin del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP), publicado en la primera edicin del catlogo de planes de cuidados de enfermera. Segunda recomendacin: aplicar la intervencin de cuidado de las heridas por grados acorde a la escala de Warner, como a continuacin se describe.
INTERVENCIONES (NIC): CUIDADO DE LAS HERIDAS GRADO 0 (ESCALA DE WAGNER) ACTIVIDADES
INTERVENCIONES (NIC) CUIDADO DE LAS HERIDAS GRADO I (ESCALA DE WAGNER)

ACTIVIDADES
Integridad de la piel, se presenta hiperqueratosis callos o durezas, grietas, puede haber deformidades seas o micosis. (7 )
Ulcera superficial con destruccin parcial de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. (7 )
Ensear al paciente y familiar responsable a: Monitorizar diariamente el estado de la piel para identificar oportunamente signos y sntomas de lesin, por: callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra o deformidades seas, humedad, ua encarnada, micosis, onicomicosis, entre otros. Monitorizar la temperatura de la piel diariamente. Monitorizar la consistencia del tejido, presencia de edema o induracin, entre otros. Monitorizar la presencia de dolor o escosor en las extremidades inferiores. Mantener la piel del paciente en todo momento limpia y seca, poniendo nfasis en espacios interdigitales, se recomienda lavar con jabn neutro, aplicar cremas hidratantes y verificar la completa absorcin. No realizar masajes sobre malolos, cabezas metatarsianas prominentes o deformidades seas que puedan ocasionar daos adicionales previniendo la aparicin de lesiones.
Ensear al paciente y familiar responsable a: Monitorizar las condiciones de la lcera. Monitorizar la extensin de la lcera la cual en este estadio no deber ser de no mas de 1 cm. de dimetro. Monitorizar las caractersticas de la lesin como son tejido: necrtico, de granulacin, macerado, bordes epiteliales y rea perilesional. Recomendar que lleve un registro de dichas caractersticas. Monitorizar las presencia de signos y sntomas de infeccin como: exudado, tejido esfacelar, edema, mal olor, dolor o eritema. Ministrar medicamento analgsico por prescripcin medica en horarios
recomendados. Limpiar las heridas con solucin fisiolgica al 9% y/o agua inyectable, agua destilada o agua estril para controlar la carga bacteriana. No utilizar antispticos de manera frecuente en la limpieza de las heridas, ya que pueden llegar a lesionar el tejido sano y retrasar el proceso de cicatrizacin.
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Evitar el contacto de las prominencias seas entre s, colocando apsitos hidrocelulares delgados para protegerlas as como los lugares de
Utilizar las precauciones universales para el manejo de las ulceras: guantes, cubrebocas, gogles, entre otros.
hiperqueratosis, en caso de ser necesario. Cambar de posicin cada 4 horas durante la noche, evitando la presin sobre prominencias seas. Ensearle al paciente y familiar corresponsable de la atencin, a detectar sntomas de perdida de la sensibilidad de la piel, por medio del mtodo del monofilamento. Realizar las anotaciones correspondientes en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera acerca de la enseanza y recomendaciones realizadas al paciente y familiar corresponsable, como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 o a la NOM004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
Colocar apsitos especficos, de acuerdo al tipo de lesin. Realizar las anotaciones correspondientes en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera acerca de la enseanza y recomendaciones realizadas al paciente y familiar corresponsable, como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 o a la NOM-004SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
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INTERVENCIONES (NIC): CUIDADO DE LAS HERIDAS
GRADO II (ESCALA DE WAGNER)

ACTIVIDADES
INTERVENCIONES (NIC) CUIDADO DE LAS HERIDAS GRADO III (ESCALA DE WAGNER)

ACTIVIDADES
lcera profunda con prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo llegando a musculo. (7)
Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin del msculo, hueso o estructuras de sostn como: tendn, cpsula articular, etc., en este estadio, pueden presentarse lesiones con cavernas,
Ensear al paciente y familiar responsable a realizar las actividades y acciones de cuidado del estadio anterior ms las siguientes: Asistir a limpieza y desbridamiento de la herida a su unidad de salud ms cercana.
tunelizaciones o trayectos sinuosos.
Ensear al paciente y familiar responsable a realizar las actividades y acciones de cuidado del estadio anterior ms las siguientes: Asistir a limpieza y desbridamiento de la herida a su unidad de salud ms cercana.
El personal de salud deber realizar lo siguiente: Limpiar la herida con movimientos circulares del centro a la periferia de manera suave manteniendo la integridad del tejido granulado con solucin salina al .9%, agua inyectable, destilada o estril, a irrigando a presin y utilizar una aguja calibre 19 y jeringa de 20 ml o ms para controlar la carga bacteriana. Aplicar apsitos de plata, hidrocoloides o hidrogeles. Realizar curacin en ambiente hmedo acorde a las caractersticas de la lcera, por ejemplo. Si la lcera tiene exudado (+++) se puede colocar una fibra con antibitico de plata, inica como apsito primario y cubrirlo con apsito hidrocelular, como apsito secundario. Si la lcera tiene exudado (+ o ++) se puede colocar un apsito que mantenga regulada la humedad para favorecer la presencia de un ambiente hmedo controlado. Si la lcera tiene tejido necrtico, se aplicara hidrogel y apsito hidrocoloide para donar humedad a la lesin y poder realizar un desbridamiento autolitico. Si la lesin esta en proceso epitelial, colocar apsito regenerador o en su caso un apsito hidrocoloide extra delgado, manteniendo la humedad de la lesin. Seleccionar apsitos hidrocoloides y espumas de poliuretano, tambin El personal de salud deber realizar lo siguiente: Limpiar y desbridar de forma autoltica, mecnica, quirrgica, biolgica o enzimtica, segn previa valoracin de la lesin, para eliminar niveles altos de bacterias en las heridas con tejido necrtico. Colocar alginato de calcio en estructuras de sostn: tendn, cpsula articular y tejido seo, para evitar necrosis y mantener hmedos dichos elementos estimulando as la regeneracin del tejido granular. Orientar sobre la importancia de la ministracin de antibiticos y analgsicos en horarios prescritos. Cambiar de posicin cada 4 horas durante la noche, evitando la presin sobre la zona ulcerada. Enviar a la una unidad hospitalaria ms cercana de segundo nivel de atencin si fuera necesario, como lo sugiere la NOM -020-SSA1994 de referencia y contra referencia. Realizar las anotaciones correspondientes en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera acerca de la enseanza y recomendaciones realizadas al paciente y familiar corresponsable, como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 o a la NOM-004SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
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denominados hidrocelulares o hidropolimericos si se dispone de ellos, as como los cuidados a la piel peri lesionada. Monitorizar la presencia de signos y sntomas de infeccin de la herida. Realizar las anotaciones correspondientes en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera acerca de la enseanza y recomendaciones realizadas al paciente y familiar corresponsable, como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 o a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PIE DIABTICO
Dominio: 11 Seguridad/Proteccin
Clase: 1 Infeccin RESULTADO (NOC) Conocimiento del control de la infeccin INDICADOR

- Signos y sntomas de infeccin. - Importancia de la higiene de las manos. - Signos y sntomas de la exacerbacin de la infeccin. - Importancia de seguir el tratamiento. - Importancia de finalizar el rgimen teraputico.
ESCALA DE MEDICIN 1. Ningn conocimiento. 2. Conocimiento escaso. 3. conocimiento moderado. 4. conocimiento sustancial. 5. Conocimiento extenso.
Etiqueta (problema) (P): Riesgo de Infeccin de la zona de deterioro cutneo
Factores relacionados (causas) (E)
Deterioro de la piel, traumatismo tisular, inmunosupresin, nutrientes insuficientes, sobrepeso, falta de conocimientos para evitar la exposicin a los agentes nocivos, higiene insuficiente de la zona afectada, falta de tratamiento, seguimiento inexacto de las instrucciones para el cuidado de la piel, heridas o lesiones ulcerosas, entre otros.
Controlar el Riesgo de un Proceso Infeccioso
- Identifica signos y sntomas que indican riesgo. - Evitar factores asociados al riesgo de infeccin. - Mantiene un entorno limpio. - Utiliza precauciones universales. - Controla cambios en el estado de salud general.
1. 2. 3. 4. 5.
Autocuidados: Higiene.
- Se lava las manos - Se cuida las uas de las manos y de los pies. - Mantiene la higiene corporal. - Usa ropa cmoda.
Nunca demostrado Raramente demostrado. A veces demostrado. Frecuentemente demostrado Siempre demostrado.
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INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE EXTREMIDADES INFERIORES

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES
Ensear al paciente y al familiar corresponsable de la atencin: Monitorizar frecuentemente los riesgos de acuerdo a la escala de Wagner, o la que determine la normatividad institucional.
Ensear al paciente y al familiar corresponsable de la atencin:
Informar sobre la importancia de deambular si su capacidad lo permite, y aumentar la movilidad fsica para oxigenar las clulas y disminuir los riesgos de desarrollar una infeccin.
Monitorizar si hay cambios o formacin de callos gruesos, cambios en las uas de la pies como son espesor, infeccin fngica, paroniquia, entre otros.
Monitorizar el color, temperatura, hidratacin, textura, las grietas,
fisuras,
Monitorizar la presencia de algn cambio en las condiciones de las lesiones, lceras o heridas.
enrojecimiento localizado, aumento de la temperatura, ampollas, entre otras alteraciones en los pies. Detectar oportunamente puntos de presin, as como la aparicin de maceraciones, rotura o fisura entre los dedos de los pies. Monitorizar cambios morfolgicos de los pies como: descenso del arco plantar, dedos en garra o martillo, hiperqueratosis, entre otras. -
Monitorizar la presencia de signos o sntomas de infeccin sistmica o localizada como: fiebre, escalofri, diaforesis, enrojecimiento o liquido de la zona afectada, entre otros
Fomentar la ingesta nutricional suficiente y acorde a sus requerimientos. Deteccin oportuna de signos y sntomas de infeccin y cuando debe informar de ellos al cuidador para acudir a la unidad de salud ms cercana.
Recomendar el uso de zapatos y calcetines suaves para evitar lesiones. Acudir por lo menos cuatro veces al ao a la clnica correspondiente para revisin podolgica y circulatoria y detectar oportunamente factores de riesgo o cambios de las extremidades inferiores. -
Realizar las anotaciones correspondientes en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera acerca de la enseanza y recomendaciones realizadas al paciente y familiar corresponsable, como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 o a la NOM-004SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
Monitorizar la presencia de signos y sntomas de infeccin de la herida. Realizar las anotaciones correspondientes en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera acerca de la enseanza y recomendaciones realizadas al paciente y familiar corresponsable, como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 o a la NOM004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
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Dominio: 9 Afrontamiento/Tolerancia al Estrs.
Clase: 2 Respuestas de Afrontamiento. RESULTADO (NOC) Disminuir la severidad de la afliccin. INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): Afliccin crnica
- Depresin. - Tristeza. - Pena. - Culpa.
1. 2. 3. 4. 5.
Factores relacionados (causas) (E) La perdida de la salud fsica, con la experimenta de la cronicidad de la enfermedad, crisis en el manejo de la discapacidad, con el requerimiento de cuidados de la familia o cuidador principal, con la falta de recursos para cubrir los gastos que genera la enfermedad, entre otros.
- Desesperacin. - Impotencia. - Vulnerabilidad. - Temor.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Expresa sentimientos negativos de clera, confusin, vaco, temor, frustracin, culpa, culpa, impotencia, desesperanza, soledad, baja autoestima, expresa sentimiento de abrumado, de tristeza, perdida de la fe, entre otros.
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INTERVENCIONES (NIC): APOYO EMOCIONALY ESPIRITUAL

ACTIVIDADES
INTERVENCIONES (NIC): APOYO EN LA TOMA DE DECISIONES

ACTIVIDADES
Visitar al paciente y familiar corresponsable en su domicilio o durante la asistencia a la consulta, para escucharlo activamente durante los periodos de ansiedad.
Establecer comunicacin con el paciente desde el primer contacto. Respetar el derecho del paciente a recibir o no informacin Facilitar la toma de decisiones en colaboracin. Proporcionar la informacin solicitada por el paciente o derivar correspondiente. al profesional
Proporcionar privacidad y momentos de tranquilidad para actividades con su gua espiritual o de manera individual.
Ayudar al paciente a reconocer y expresar sentimientos sobre ansiedad, ira o temor, creencias sobre la enfermedad, sus efectos e impacto en la vida diaria. -
Servir de enlace entre el paciente, la familia y otros profesionales sanitarios.
Respetar creencias, valores y permitir el apoyo de servicios religiosos si as lo requiere.
Orientar a la familia sobre la importancia de apoyar, escuchar y atender al paciente, durante el proceso y control de la enfermedad.
Tratar al individuo con dignidad y respeto. Orientar y apoyar al paciente en la toma de decisiones acerca de su estado de salud.
Remitir al paciente a servicios de asesoramiento psicolgico, fisioteraputico, de trabajo social, entre otros que requiera, as como a grupos de apoyo.
Realizar las anotaciones correspondientes en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera acerca de la enseanza y recomendaciones realizadas al paciente y familiar corresponsable, como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 o a la NOM004-SSA3-2012 del Expediente Clnico, publicada el 15 de octubre de 2012.
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Bulechek. G. Butcher H. McCloskey J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). Elsevier Mosby. 5. Edicin. Madrid, Espaa. 2009. Consejo de Salubridad General. GPC. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento del pie diabtico en el Primer Nivel de Atencin. Centro Nacional de Excelencia, Tecnologa en Salud. Mxico: Secretaria de Salud; 2008. http://www.infogerontologia.com/documents/pgi/descargas_protocolos/pie_diabtico_cuidados.pdf. Cuidados del pie diabtico. Andrs Roldan Valenzuela. Primera edicin 2001. http://www.nietoeditores.com. Castro G. y Cols. Gua Clnica Basada en Evidencia para el Manejo del Pie Diabtico. Volumen 25. Num. 6. Med. Int. Mex 2009. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/m015ssa24.html. Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevencin, tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atencin primaria. http://www.globalwoundacademy.com/gwa/mexico/area_exclusiva/print.pagepane.htm. http://www.madrid.org. Hospital Universitario Ramn y Cejal. Direccin de enfermera. Gua Practica del protocolo del pie diabtico PRT/PD/01. Salud Madrid. Johnson M. Bulechek G, Butcher H., McCloskey J. Mass M., Moorhead S., Swanson E., Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2 Edicin. Elsevier Mosby Madrid, Espaa.2007. Moorhead S. Johnson M., Mass M. Swanson E. Clasificacin de los Resultados de Enfermera (NOC). Elsevier Mosby. 4. Edicin. Madrid, Espaa. 2009.
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PARTICIPANTES: Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES. Elabor: LEO Mara Irma Guadalupe Barrientos Bentez.- Coordinadora Estatal de Enfermera de Hospitales, Tlaxcala Tlax. LE Ma. Lucila vila Carrillo.- Coordinacin Estatal de Enfermera de Hospitales, Tlaxcala Tlax. LEP Ma. Jaseil Nancy Patio Meza.- Coordinacin Estatal de Enfermera de Hospitales, Tlaxcala Tlax. MCE Gudelia Njera Gutirrez.- Hospital Infantil de Tlaxcala Tlax. LEI Diana Cisneros Pitala.- Coordinadora de la Clnica de Heridas y Estomas del OPD Salud de Tlaxcala Tlax. LEO Ma. Victoria Herrera Molina.- Hospital General Regional Lic. Emilio Snchez Piedras, Tlaxcala Tlax. LEO Mara del Rosario Carmona Ortiz.- Hospital General de Calpulalpan, Tlaxcala Tlax. LEO Berta Cisneros Tzoni.- Hospital General de Calpulalpan, Tlaxcala Tlax. EMI Eliza Hernndez Roldan.- Hospital de la Mujer Tlaxcalteca, Tlaxcala Tlax. LEO Leticia Prez Munive.- Hospital de la Mujer Tlaxcalteca, Tlaxcala Tlax. LEO Lidia Cadena Tenocelotl.- Hospital Comunitario de Contla, Tlaxcala Tlax. LE Mara del Carmen Carpinteyro Escalante.- Hospital General de Huamantla, Tlaxcala Tlax. LE Ma. Elena Hernndez Saldaa.- Hospital General de Huamantla, Tlaxcala Tlax. EG Maribel Santamara Martnez.- Hospital Comunitario del Carmen Tequexquitla, Tlaxcala Tlax. LE Silvia Gonzlez Galindo.- Hospital Comunitario de Villa Vicente Guerrero, Tlaxcala Tlax. LEO Angelina Osorno Botis.- Hospital General del Sur, Tlaxcala Tlax.
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CONTROL DE LA OBESIDAD EN EL ADULTO
SICALIDAD
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PLACE: Control de la obesidad en el adulto.
CONTROL DE LA OBESIDAD
La Organizacin Mundial de la Salud
22
(2008) concepta la obesidad como un problema grave de salud pblica mundial,
causante del desarrollo de enfermedades cardiovasculares, entre otras. En el mundo hay mas de 1500 millones de adultos mayores con sobrepeso, de estos 200 millones son hombres y cerca de 300 mujeres, se considera una de cada 10 personas de la poblacin adulta padecen obesidad.
En Mxico ha aumentado el nmero de casos de enfermedades crnicas asociadas a la obesidad, como son: diabetes, hipertensin arterial, afectando al 70% de la poblacin mayor de 20 aos. Por lo tanto Mxico ocupa el primer lugar en obesidad a nivel mundial . Es una necesidad centrar y sumar esfuerzos en la atencin primaria a la salud, dirigido principalmente al control de la persona con este padecimiento, con especial nfasis en la promocin de actividades de enseanza para promover estilos de vida favorables a la persona, familia y comunidad y la participacin activa de las autoridades de salud correspondientes . Una estrategia para fortalecer esta accin. se establece en la Normas Oficiales Mexicanas, NOM174-SSA 1 1998, Para el manejo integral de la obesidad , NOM-043-SSA-2005, Servicios bsicos de Salud para la promocin y educacin para la salud en materia alimentaria , y la NOM-168-SSA-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del
Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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del Expediente Clnico, que contribuyen a la estandarizacin de la atencin de enfermera en todos los niveles de atencin a la salud, involucrando acciones preventivas, de enseanza, control y rehabilitacin. .
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World Health Organization. Obesity: preventing and managing global epidemic. WHO Technical Report Series N 894. Geneva: WHO, 2008.
Garcia, E. & cols. (2008). La obesidad y el sndrome metablico como problema de salud pblica. Mxico, DF. Recuperado en abril de 2012, disponible en http://www.scielosp.org/pdf/spm/v50n6/15.pdf. Programa Nacional de Salud 2007-2012. Por un Mxico sano: construyendo alianzas para una mejor salud. NOM-043-SSA-2005, Servicios bsicos de Salud para la promocin y educacin para la salud en materia alimentaria. NOM- 174-SSA 1 - 1998, Para el manejo integral de la obesidad. NOM-168-SSA 1- 1998 o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: CONTROL DE LA OBESIDAD
Clase: 2 Gestin a la Salud RESULTADO (NOC) Mejorar al estado nutricional. INDICADOR - Ingestin alimentaria de nutrientes. - Ingestin de lquidos necesarios. - Tono muscular. - Ingestin de lquidos. - Hidratacin. - Conserva la energa. - Peso acorde al ndice de masa corporal. ESCALA DE MEDICIN 1. Desviacin grave del rango normal. 2. Desviacin sustancial del rango normal. 3. Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal. 5. Sin desviacin del rango normal. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
Etiqueta (problema) (P): Disposicin para mejorar la nutricin.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Expresa disposicin para: Modificar la ingesta de alimentos y lquidos con aporte adecuado de nutrientes, mejorar el estado nutricional, utilizar guas para la eleccin de alimentos y lquidos saludables como el plato del buen comer, equilibrar el consumo de la dieta de acuerdo a sus recursos econmicos con los que cuenta, acudir a las citas programadas con el mdico general y la nutriloga, seguir las recomendaciones del personal de salud para la modificacin de conductas saludables de salud, entre otras. Conocimiento de la dieta.
- Cumple con la dieta prescrita. - Conoce las ventajas de seguir - Conoce los objetivos del cumplimiento - Identifica la relacin entre el cumplimiento de la dieta, el ejercicio y los resultados en el peso corporal.
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Clase: 2 Gestin a la Salud RESULTADO (NOC) Conducta de prdida de peso. INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla.
CONTINA
- Obtiene informacin para perder peso. - Se compromete con un rgimen saludable de alimentacin. - Establece una rutina de ejercicios. - Utiliza estrategias para la prdida de peso. - Ingesta recomendada de lquidos. - Utiliza un sistema de apoyo - Participa en un grupo de apoyo para perder peso. - Controla el peso corporal.
Conocimiento del manejo del peso.
- Aplica estrategias para mantener el peso. - Conoce riesgos de salud relacionados con el sobrepeso. - Modifica su ingesta alimentaria. - realizar una rutina de ejercicios.
Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
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INTERVENCIONES (NIC): FACILITAR EL APRENDIZAJE

ACTIVIDADES
INTERVENCIONES (NIC): ASESORAMIENTO NUTRICIONAL

ACTIVIDADES
Iniciar la enseanza del paciente y la familia despus de que ambos demuestren estar dispuesto a aprender y modificar estilos de vida. Ajustar la enseanza al nivel de conocimientos previo del paciente que demuestre el paciente y la familia y evaluar la comprensin. Ajustar el contenido de la enseanza de acuerdo con las capacidades cognitivas, psicomotoras, afectivas e idioma del paciente y familia. Proporcionar informacin acorde al nivel de desarrollo y trminos conocidos. Relacionar la informacin acorde al conocimiento. Proporcionar retroalimentacin frecuente para que no quede duda de la informacin que se proporciona. Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y responder de forma clara y concisa, retroalimentando la informacin. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultadas obtenidas de la enseanza proporcionada al paciente y familia, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA11998 o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
Establecer una relacin teraputica con el paciente y familia basada en la confianza y respeto. Elaborar un rgimen de alimentacin y asesora nutriolgica, como lo indica la Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA-2005 de Servicios bsicos de salud para la promocin y educacin para la salud en materia alimentaria. Establecer en colaboracin con el (la) nutriloga un plan escrito de comidas con nmero de caloras y tipo de nutrientes que debe consumir el paciente y la familia para satisfacer las exigencias de alimentacin. Orientar la importancia de modificar hbitos alimentarios para la prdida de peso. Establecer metas realistas a corto, mediano o largo plazo para nutricional. Orientar la ingesta y los hbitos alimentarios del paciente y familia. Orientar sobre la ingesta de colacin (bebidas y fruta seca) cuando sea preciso. Orientar sobre la importancia que tiene que el paciente verifique que la dieta incluya alimentos ricos en fibra para evitar el estreimiento. Ensear tcnicas seguras de preparacin y preservacin de alimentos. Informar sobre los beneficios de combinar el ejercicio con la dieta recomendada. Orientar sobre la integracin de dietas nutritivas con su propio presupuesto. Utilizar medios de difusin, como: platicas, trpticos, carteles, peridico mural, videos, programas de televisin, campaas, entre otros. Comentar con el paciente y familiar los gustos y aversiones alimentarias del paciente para integrar una dieta acorde a sus necesidades. Orientar e informar sobre la importancia de aceptar y modificar actitudes y creencias acerca de la comida, el comer y los hbitos nutricional para beneficio del paciente y de la familia. Motivar a la familia al cumplimiento de metas en comn. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultadas obtenidas de la enseanza proporcionada al paciente y familia, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012. modificar la conducta
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INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION NUTRICIONAL

ACTIVIDADES
INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA, DIETA PRESCRITA.

ACTIVIDADES
- Durante la visita en la clnica o en su domicilio, verificar: Las tendencias de prdida y ganancia de peso. El control y registro de peso diario que debe llevar el paciente o de acuerdo a los intervalos programados. El tipo y tiempo de ejercicio diario. El ambiente en el que motiva al paciente y familia el acto de comer y retroalimentar Los niveles de energa, fatiga, debilidad o condiciones en las que se encuentra el paciente y la familia despus de desarrollar las
- Explicar al paciente y familia el propsito de modificar la dieta. - Informar al paciente el tiempo que debe seguir la dieta para obtener resultados positivos. - Informar al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas. - Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta prescrita. - Ayudar al paciente a sustituir ingredientes y a seleccionar alimentos que se acomoden a sus recetas favoritas en la dieta prescrita. - Ensear al paciente y familia a planificar las comidas que cumplan con el rgimen alimenticio. - En caso que existir dudas por el paciente o la familia, reforzar la informacin proporcionada por otros miembros del equipo de salud, en caso necesario. - Llevar a cabo los 28 planes de alimentacin correcta del programa estilo de vida activo y saludable de la Cartilla Nacional de Salud y evaluar los resultados en cada cita programada o visita domiciliaria. - Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultadas obtenidas de la enseanza proporcionada al paciente y familia, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998 o NOM-004SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
recomendaciones para el cumplimiento de metas a corto, mediano o largo plazo. El control de la ingesta calrica y nutricional. Evaluar el progreso de las metas de modificacin diettica a intervalos regulares. Evaluar el control del estado nutricio a travs de indicadores clnicos, dietticos, antropomtricos, pruebas de laboratorio y estilos de vida, como: ndice de masa corporal IMC, condiciones de la piel y mucosas, coloracin de la piel, pulsos perifricos, entre otros. Hacer retroalimentacin al paciente y familia acerca de la conducta alimentaria y reforzamiento de acciones para el control de peso. - Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultadas obtenidas de la enseanza proporcionada al paciente y familia, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 o NOM-004SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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Dominio: 1 Promocin de la salud
Clase: 2 Gestin de la salud RESULTADO (NOC) Conducta de bsqueda de la salud. ESCALA DE MEDICIN
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) Mantenimiento ineficaz de la salud.
INDICADOR
- Obtiene ayuda de un profesional sanitario. - Utiliza informacin acreditada de la salud.
Factores relacionados (causas) (E) Falta de apoyo familiar, afrontamiento individual para aceptar su condicin de salud, recursos insuficientes para seguir las recomendaciones, mercadotecnia errnea de la salud, limitacin cognitiva para comprender la alteracin de salud, rechazo de la enfermedad, predisposicin gentica, falta de conocimiento para solicitar servicios de salud, entre otros.
- Describe estrategias para maximizar su salud. - Realiza la conducta sanitaria.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Demuestra desinters por mejorar las conductas de salud, falta de conductas de bsqueda de recursos para la salud, consumo de alimentacin desbalanceada, sobrepeso, obesidad, incapacidad para asumir la responsabilidad para llevar a cabo las prcticas bsicas de salud, agotamiento, cansancio, alteracin de la glucemia capilar, entre otras.
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INTERVENCIONES (NIC): MODIFICACIN DE LA CONDUCTA DE SALUD

ACTIVIDADES
- Ayudar al paciente a utilizar su deseo de modificar la conducta como su fortaleza y la refuerza. - Motiva al paciente y familia a sustituir hbitos indeseables de conducta alimentaria por hbitos deseables. - Utilizar los recursos con los que cuenta el paciente y la familia para llevar a cabo el programa de recomendaciones prescrito por el equipo de salud o el profesional de enfermera responsable de la atencin primaria para la salud. - Reforzar las decisiones constructivas respecto a las necesidades de salud. - Conducir al paciente a que analice la importancia de su propia conducta de hbitos alimentarios y factores culturales y hereditarios que ejercen influencia para el sobrepeso u obesidad. Monitorizar el peso corporal ideal del individuo de acuerdo a su ndice de masa corporal (IMC). - Ayudar al paciente y a la familia a reconocer los ms pequeos xitos obtenidos. - Corresponsabilizar a toda la familiar en el proceso de modificacin de conducta alimentaria para recuperar o estabilizar la salud.
- Hacer las anotaciones correspondientes en la Cartilla Nacional de Salud. - Informar a la familia, para que se integre a grupos o clubs de apoyo para fomentar la modificacin de conductas con el aprendizaje de: rutinas de ejercicios programados, tipo de
alimentacin o preparacin de alimentos saludables, cuidado de los pies, entre otros.

- Orientar sobre los riesgos y complicaciones que puede desarrollar el paciente o algn miembro de la familia en caso de no seguir el programa de recomendaciones para
modificar la conducta alimentaria en su estilo de vida, por ejemplo: enfermedades crnico degenerativas, como: Diabetes mellitus, pie diabtico, hipertensin arterial, hipercolesterolemia, hiperlipidemias, entre otras.
- Monitorear la modificacin de la conducta del paciente y familiar durante las visitas domiciliarias verificando el consumo de alimentos recomendados. - Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de la enseanza proporcionada al paciente y familia para fomentar la salud y el control de la obesidad,
en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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Dominio: 2 Nutricin Clase: 4 Metabolismo RESULTADO (NOC) Deteccin del riesgo. Etiqueta (problema) (P): Riesgo de nivel de Glucemia Inestable. INDICADOR ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
Factores relacionados (causas) (E) Aporte diettico por arriba de los requerimientos, poca actividad fsica o sedentarismo, estrs, aumento de peso descontrolado, desconocimiento sobre el consumo de una dieta equilibrada, entre otras.
- Reconoce los signos y sntomas. - Identifica posibles riesgos. - Utiliza servicios sanitarios. - Obtiene informacin actualizada y recomendaciones sanitarias.
- Concentracin sangunea de glucosa. - Hemoglobina glucosilada. - Glucosa en orina. - Cetonas en orina.
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INTERVENCIONES (NIC): ACTIVIDADES
Consultar las intervenciones de enfermera del plan de cuidados de Diabetes Mellitus publicado en la primera edicin del Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera.
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Dominio: 6 Auto percepcin Auto percepcin Clase: 2 Autoestima Autoestima RESULTADO (NOC) Afrontar la situacin. Etiqueta (problema) (P): Riesgo de baja autoestima situacional. INDICADOR - Expresa aceptacin. - Busca informacin sobre el diagnstico y tratamiento de la obesidad. - Modifica el estilo de vida - Obtiene ayuda de un profesional de salud. ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
Factores relacionados (causas) (E) Trastorno de la imagen corporal, fracaso en los intentos de modificacin en la dieta, antecedentes en el abuso alimentario, cambios en el rol social, burlas y rechazo de las personas, descontento y rechazo con su imagen corporal, disminucin de la libido y la actividad sexual, rechazo de la pareja, falta de recursos econmicos para seguir un rgimen alimenticio y la teraputica recomendada, entre otros.
Reforzar la autoestima.
- Descripcin del Yo - Nivel de Confianza - Sentimientos de si mismo. - Obtiene ayuda de un profesional de salud.
1. 2. 3. 4.
Nunca positivo. Raramente positivo. A veces positivo. Frecuentemente positivo. 5. Siempre positivo.
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INTERVENCIONES (NIC): POTENCIACION DE LA AUTOESTIMA Y LA IMAGEN CORPORAL ACTIVIDADES - Escuchar al paciente expresiones sobre la percepcin de si mismo. - Motivar al paciente a la identificar y reconocimiento de sus virtudes. - Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima ms alta. - Motiva al paciente a que acepte nuevos desafos. - Recompensar el progreso del paciente en la consecucin de objetivos. - Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima, como: talleres, meditaciones, ejercicios con la familia, de auto reconocimiento, entre otras, incluyendo a la familia. - Recomendar apoyo psicolgico para potenciar la autoestima en el paciente y familia. - Orientar sobre grupos de apoyo para que acuda el paciente y la familia en caso de requerirlo. - Atender a la recomendacin de la Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA-1-1998 para el manejo integral de la obesidad, con el fin de proteger, promover y restaurar su salud. - Ayudar al paciente a aceptar los cambios fsicos causados por la obesidad. - Determinar las percepciones del paciente y su familia sobre la alteracin de la imagen corporal frente a la realidad. - Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto. - Facilitar el contacto con personas que hayan sufrido cambios de imagen corporal por situaciones similares. - Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultadas obtenidas de la enseanza proporcionada al paciente y familia para fomentar la salud y el control de la obesidad, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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INTERVENCIONES (NIC): ASESORAMIENTO SEXUAL

ACTIVIDADES
- Establecer una relacin teraputica basada en la confianza y el respeto con el paciente. - Incluir a la pareja sexual en el asesoramiento en caso de ser necesario. - Informar al paciente y a la pareja, la probabilidad de modificacin o alteracin de la sexualidad a causa del sobre peso y la obesidad. - Orientar sobre algunas alternativas que puede llevar a cabo para regular la actividad sexual, tales como: terapia individual o de pareja, consumo de medicamentos, entre otros. - Plantearle la posibilidad de su estilo de vida. - Ayudar al paciente a expresar la pena y enfado por las alteraciones de su aspecto corporal. - Aclarar dudas que tenga el paciente, acerca de la informacin previa sobre la obesidad, sobre peso e imagen corporal para retroalimentar, corregir o romper tabs y paradigmas que afecten sus decisiones para la actividad sexual. - Explicar el significado de la actividad sexual y la importancia de esta. - Potencializar la autoestima del paciente y la pareja. - Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultadas obtenidas de la enseanza proporcionada al paciente y familia para fomentar la salud y el control de la obesidad, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: CONTROL DE LA OBESIDAD
Clase: 2 Actividad/Ejercicio RESULTADO (NOC) Deteccin del riesgo. INDICADOR ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
Etiqueta (problema) (P): Riesgo de intolerancia a la actividad.
Factores relacionados (causas) (E) Deterioro del estado fsico, antecedentes de intolerancia previa, alteracin del sistema vascular perifrico, edema, alteraciones del estado de la piel, entre otros.
- Identifica riesgos - Realiza autoevaluacin frecuente. - Se mantiene informado - Utiliza los servicios sanitarios. Obtiene informacin actualizada sobre los cambios. - Esfuerzo respiratorio en respuesta - Paso al caminar. - Distancia de caminata. - Tolerancia a subir escaleras. - Resistencia de la parte superior del cuerpo. - Resistencia de la parte inferior del cuerpo. - Facilidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD) - Facilidad para hablar durante el ejercicio.
Tolerancia a la actividad.
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INTERVENCIONES (NIC): FOMENTAR EL EJERCICIO Y LOS MECANISMOS CORPORALES ACTIVIDADES Informar al paciente y familia acerca de la importancia de utilizar correctamente la mecnica corporal y el ejercicio, a travs de la demostracin de tcnicas correctas. Ayudar al paciente y la familia a establecer un programa de ejercicios pasivos o activos para conseguir resistencia, fortaleza y flexibilidad, con objetivos realistas, a corto plazo, para que lo lleve a cabo en el hogar. Ensear al paciente sobre la importancia de corregir posturas para evitar fatiga, tensiones o lesiones musculares o circulatorias, entre otras. Ensear al paciente a utilizar posturas y mecanismos corporales para evitar lesiones al realizar cualquier actividad fsica. Ensear al paciente a realizar actividades de calentamiento antes de iniciar cualquier ejercicio o incluso las actividades de la vida diaria. Ayudar al paciente a realizar ejercicios de flexiones y extensin para facilitar el movimiento de la espalda, si est permitido. Instruir al paciente/familia acerca de la frecuencia y nmero de veces que ha de repetirse cada ejercicio. Proporcionar informacin sobre causas posibles de dolor muscular o articular secundarias de posturas incorrectas o por falta de movilidad fsica frecuente. Reforzar las instrucciones dadas al paciente respecto a la forma correcta de realizar los ejercicios para minimizar la aparicin de lesiones y maximizar su eficacia. Ensear al paciente a monitorizar la respuesta cardiovascular y funcional durante el ejercicio, como: taquicardia, mareo, nauseas, diaforesis, acufenos, entumecimiento de los miembros superiores o inferiores, entre otros.
-
Reconocer el esfuerzo realizado por el paciente y familia para llevar a cabo su programa de ejercicios. Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la funcin corporal. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultadas obtenidas de la enseanza proporcionada al paciente y familia para fomentar la salud y el control de la obesidad, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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1. Bulechek. G. Butcher H. McCloskey J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). Elsevier Mosby. 5. Edicin. Madrid, Espaa. 2009. 2. Cartillas Nacionales de Salud. Obtenido en abril de 2012 disponible en http://promocion.salud.gob.mx/dgps/interior1/programas/cartillas.html#. 3. Gua prctica de la obesidad exgena, http/www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/index.aspx.www.monografias.com. 4. Gua de prctica clnica prevencin, diagnostico y tratamiento del sobre peso y la obesidad exgena. Obtenido en abril de 2012 disponible en http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/046_GPC_ObesidadAdulto/IMSS_046_08_EyR.pdf. 5. Gua de prctica clnica tratamiento quirrgico del paciente adulto con obesidad mrbida: Obtenido en abril de 2012 disponible en http://www.cvsp.cucs.udg.mx/guias/TODAS/IMSS_051_08_TTO_QUIRURGICO_OBESIDAD_MORBIDA_ADULTOS/IMSS_051_08_EyR.pdf. 6. Garca, E. & cols. (2008). La obesidad y el sndrome metablico como problema de salud pblica. Mxico, DF. Recuperado en abril de 2012, disponible en http://www.scielosp.org/pdf/spm/v50n6/15.pdf. 7. Johnson M. Bulechek G, Butcher H., McCloskey J. Mass M., Moorhead S., Swanson E., Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2 Edicin. Elsevier Mosby Madrid, Espaa.2007. 8. Moorhead S.Johnson M., Mass M. Swanson E. Clasificacin de los Resultados de Enfermera (NOC). Elsevier Mosby. 4. Edicin. Madrid, Espaa. 2009. 9. NOM- 174-SSA 1 - 1998, Para el manejo integral de la obesidad. 10. NOM-043-SSA-2005, Servicios bsicos de salud para la promocin y educacin para la salud en materia alimentaria. 11. NOM-168-SSA 1- 1998, del Expediente Clnico. 12. Programa Nacional de Salud 2007-2012. Por un Mxico sano: construyendo alianzas para una mejor salud. 13. World Health Organization. Obesity: preventing and managing global epidemic. WHO Technical Report Series N 894. Geneva: WHO, 2008.
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PARTICIPANTES:
Elabor: LE. Faviola Camacho Ortega.- Jefa Estatal del Departamento de Enfermera del Estado de Puebla. L.E. Mara Reynalda Gloria Cinto Tlapa.- Coordinadora del Taller PLACE. Mtra. Mara del Carmen Ramrez Garca.- Coordinadora Operativo de Enlace Interinstitucional, Proyectos y Programas. L.E. Armida Lobato Garca. Universidad Popular Autnoma del Estado de Puebla. M.C.E. Elsa Guadalupe Jimnez Lara.- Hospital de la Mujer. Servicios de Salud del Estado de Puebla. M.C.E. Oscar Ramos Montiel.- Hospital General Zona Sur Dr. Eduardo Vzquez Navarro. Servicios de Salud del Estado de Puebla. E.E.G.E.M.F. Yazmn Laura. Almanza Ensuastegui.- Instituto Mexicano del Seguro Social. Unidad de Medicina Familiar No. 1. M.C.E. Argelia Sandoval Tecol.- Hospital General Zona Norte Bicentenario de la Independencia. Servicios de Salud del Estado de Puebla. L.E. Mara Leticia Palma De Gante.- Hospital de Especialidades ISSSTEP. L.E.O. Sabina Mara Eugenia Tello Villegas.- Hospital de Especialidades ISSSTEP.
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INSUFICIENCIA RENAL CRNICA TERMINAL
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PLACE: Insuficiencia renal crnica terminal.
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA TERMINAL

La insuficiencia renal crnica es considerada como un problema de salud pblica mundial, por la incidencia, prevalencia y las severas consecuencias orgnicas, psicolgicas, econmicas y sociales. Esta disfuncin renal irreversible es un sndrome que afecta la mayor parte de rganos y sistemas, reflejo del dao y alteracin de la funcin renal.
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Segn la Fundacin Mexicana del Rin (2010) ms de 100 mil personas padecen insuficiencia renal crnica en Mxico, siendo la diabetes mellitus y la hipertensin arterial las dos causas ms frecuentes de insuficiencia renal. Actualmente el 30.8% de la poblacin mayor de 20 aos presenta hipertensin arterial sistmica, mientras que alrededor del 10% diabetes mellitus. Se estima que 71,000 pacientes reciben tratamiento sustitutivo con dilisis peritoneal y otra cifra igual no tiene acceso a este tipo de tratamiento. En la actualidad la insuficiencia renal crnica es la tercera causa de muerte hospitalaria, para el 2020 ser una de las principales causas de muerte y discapacidad en Mxico.
29
28 29
Consejo de Salubridad General. Gua de referencia rpida: Diagnstico y tratamiento de la peritonitis infecciosa en Dilisis peritoneal crnica en adultos. Mxico. 2010 Fundacin mexicana del Rin A.C. Mxico, Disponible en: http://www.fundrenal.org.mx (consultada el 18 de julio de 2011)
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INSUFICIENCIA RENAL CRNICA TERMINAL

Dominio: 2 Nutricin Clase: 1 Ingestin RESULTADO (NOC) Estimular el apetito. INDICADOR - Deseo de comer. - Gusto agradable de la comida. - Ingesta de nutrientes. - Ingesta de lquidos Factores relacionados (causas) (E) Factores biolgicos: elevacin de azoados como urea, creatinina, nitrgeno ureico y potasio srico, incremento de los niveles de leptina, nuseas, vmitos, diarrea, prdida del gusto o del olfato, inflamacin o ulceracin de la cavidad bucal, sangrado del tracto gastrointestinal, restricciones en la dieta de protenas, disminucin de glucgeno. Falta de recursos econmicos para adquirir los alimentos, consumo insuficiente de nutrientes, falta de inters en los alimentos, entre otros. prescritos. 4. 5. 1. 2. 3. ESCALA DE MEDICIN Gravemente comprometido. Sustancialmente comprometido. Moderadamente comprometido. Levemente comprometido. No comprometido. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades.
Mejorar el estado nutricional en: Determinaciones bioqumicas.
Niveles de: - Albumina srica. - Creatinina. - Hemoglobina. - Hematocrito. - Nitrgeno ureico
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Rechazo a comer, alimentacin forzada, peso corporal inferior en un 20%, palidez de las membranas mucosas, anemia en diferente, alteracin del sentido del gusto con sensacin de sabor a metal o trapo, bajo tono muscular, falta de alimentos, informe verbal de ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas, debilidad generalizada, entre otras.
urinario. - Glucemia.
1. Desviacin grave del rango normal. 2. Desviacin sustancial del rango Normal. 3. Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal. 5. Sin desviacin del rango normal.
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Dominio: 2 Nutricin
Clase: 1 Ingestin RESULTADO (NOC) E ingestin de nutrientes. INDICADOR ESCALA DE MEDICIN 1. Nada adecuado a sus requerimientos. 2. Ligeramente adecuado. 3. Moderadamente adecuado. 4. Sustancialmente adecuado. 5. Completamente adecuado a sus requerimientos. 1. Grave. 2. Sustancial. 3. Moderado. 4. Leve. 5. Ninguno. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
- Ingestin de vitaminas, Ingestin calrica, proteica, minerales, calcio y sodio.
CONTINA
Controlar la funcin sensitiva del gusto y olfato.
- Alteracin del gusto. - Gusto metlico. - Discrimina olores y sabores. - Reconoce sabores.
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INTERVENCION (NIC): TERAPIA NUTRICIONAL

ACTIVIDADES
- Verificar que la dieta prescrita cumpla con las siguientes caracterstica: hiposdica 10-15 gr. de sal, 250 meq, Na 5-8 gr/da, la ingestin de agua estar limitada a la cantidad de orina producida en 24 hrs. (diuresis + 0.5-1 litro da) y protenas reducidas a 0.6 a 0.8 gr/kg/da acorde a la prescripcin del especialista en el rea nutricional. - Pesar diariamente y monitorizar la necesidad nutricional acorde a la masa corporal que presenta. - Vigilar las tendencias de prdida y ganancia de peso para valorar los datos de nutricionales: palidez de las membranas mucosas, anemia en los diferentes estadios, bajo tono muscular, cada de cabello, piel est seca, descamada, con pigmentacin. - Valorar las condiciones de la mucosa oral, lengua, labios, encas y papilas, as como la presencia de aftas, edema, enrojecimiento e hipertrofia o alguna otra alteracin que dificulte el consumo alimentario o la aceptacin de los alimentos. - Realizar higiene bucal con colutorios (con bicarbonato o nistatina) antes y despus de las comidas. - Remitir al paciente con la nutriloga para la enseanza y planificacin de la dieta antes de irse de alta. - Orientar, informar y ensear al paciente y a la familia la dieta prescrita. - Orientar al paciente y familia con que otros alimentos puede suplir los prescritos por la nutriloga en el hogar y proporcionrselos por escrito. - Valorar la ingestin de suplementos nutricionales (cido flico, fumarato ferroso, calcio). - Fomentar la ingesta de alimentos ricos en calcio que contribuyan a fijar la vitaminada D en el sistema seo. - Verificar los valores de laboratorios, como: hematocrito, albumina y protena total para determinar el consumo de protenas. - Para mayor comodidad ayudar al paciente a sentarse y asistirlo durante la comida e ingesta de lquidos. - Orientar al paciente y familiar sobre la importancia del lavado de manos antes y despus del consumo de la dieta. - Monitorizar la respuesta del paciente a los alimentos, como: nuseas y vmito, entre otros. - Propiciar un ambiente agradable a la hora de la comida; comodidad, limpieza, iluminacin, ruidos entre otros. - Vigilar los niveles de energa, como: adinamia, astenia, fatiga y debilidad entre otras. - Observar la presencia o persistencia de nauseas o vmitos. - Programar el tratamiento y los procedimientos a horas que no interfieran con la alimentacin. - Registrar la respuesta y los efectos del consumo alimenticio y de la teraputica del paciente, en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM 168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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INTERVENCION (NIC): MANEJO DEL VMITO
ACTIVIDADES
Identificar factores causantes del vmito, como: la medicacin por carbonato de calcio, antibiticos, hierro, vitamina o procedimientos que pueden causar o contribuir. Determinar y registrar presencia, duracin y frecuencia de nauseas. Determinar y registrar la frecuencia, duracin, cantidad y caractersticas del vmito. Auxiliar al paciente durante el perodo que presenta vmito colocndolo de forma adecuada para prevenir la aspiracin. Mantener vas areas abiertas y permeables. Lavar cara, boca, proporcionar ropa limpia y seca despus del episodio del vmito y eliminar el olor para fomentar el descanso. Esperar aproximadamente 30 min despus del episodio antes de ofrecer lquidos al paciente y aumentarlos gradualmente. Ayudar al paciente y a la familia a solicitar y proporcionar ayuda. Asegurarse que se haya administrado antiemticos previos a la alimentacin. Llevar un control de peso diario. Control de lquidos va oral y parenteral. Registrar cantidad y caractersticas del vmito, as como la respuesta y los efectos de la teraputica del paciente, en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM 168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INSUFICIENCIA RENAL CRNICA TERMINAL EN PACIENTE HOSPITALIZADO
Dominio: 2 Nutricin
Clase: 5 Hidratacin RESULTADO (NOC) Equilibrio de los niveles de electrolitos y cido base. INDICADOR - Sodio srico. - Potasio srico. - Calcio srico. - pH srico. ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Exceso de volumen de lquidos
Factores relacionados (causas) (E) Compromiso de los mecanismos reguladores del equilibrio acido-base: secrecin de hidrgeno (H+), reabsorcin de bicarbonato (HCO3), titulacin de sales bsicas de fosfato (HPO4) y sulfatos (SO4), secrecin de amonio (NH4). Falla renal: Acumulacin de toxinas urmicas (sndrome urmico). Alteracin del metabolismo de hidratos de carbono, protenas (hipoproteinemia, hipoalbuminemia), lpidos (Hiperlipidemia), depresin en la eritropoyesis, entre otras. Alteracin del equilibrio de electrolitos: Alteracin de los mecanismos de excrecin de sodio (hipernatremia, alteracin de los reguladores de sodio ADH, aldosterona, SRAA), Potasio (hiperkaliemia), Calcio, (hipocalcemia, alteracin PTHhipoparatiroidismo), Fsforo (hiperfosfatemia), Magnesio (hipermagnesemia), edema en miembros inferiores superiores, anasarca por sobrecarga de lquidos, dificultad respiratoria, congestin pulmonar, derrame pleural, edema agudo de pulmn, hipertensin arterial, entre otros. Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Sndrome urmico: nuseas, vmitos matinales, anorexia, fatiga, debilidad, fro, estado mental alterado, confusin y coma. Coloracin cetrina de la piel, halitosis (aliento similar al amonio), frote
- Albmina srica. - Creatinina srica. - Bicarbonato srico. - Dixido de carbono srico. - Hematocrito srico. - Nitrgeno urico sanguneo.
- Deterioro cognitivo. - Nuseas. - Parestesias. - Debilidad muscular.
173
pericrdico, parestesias en pies y manos, temblores, asterixis, mioclonias multifocales y convulsiones, prolongacin en tiempo de sangra. Alteracin de los niveles sricos de electrolitos: Hiperkaliemia K> 5.5 mEq/L: debilidad muscular, trastornos en la conduccin elctrica del corazn onda T picuda, fibrilacin ventricular. Hiperfosfatemia P>5mg/dl: nauseas, vmitos, tetania, hipocalcemia, hiperparatitoidismo, calcificaciones metastsicas. Hipocalcemia Ca<8mg/dl: sntomas neuromusculares y neurolgicos, convulsiones, datos extrapiramidales como temblores parkinsonianos, distona, ataxia y coreoatetosis, nauseas, vmito, debilidad muscular, tetania, taquicardia. Hipermagnesemia Mg > 4 mEq/L: disminucin de la transmisin neuromuscular, de la electroconduccin cardiaca y depresin de los ganglios simpticos, causando parlisis muscular que incluye vejiga e intestino; cursa con nuseas, vmito, letargo, depresin respiratoria, hipotensin, ausencia de reflejos osteotendinosos, bradicardia y paro caridaco. Hipernatremia: >144 mEq/L: sed, hipotensin, hipovolemia, hipertensin, irritabilidad, letargia o coma, aumento del tono muscular, aumento de reflejos tendinosos profundos, fasciculaciones, convulsiones, hiperglucemia, Hipercalemia, acidosis metablica, hipocalcemia. Hiponatremia: <135 mEq/L: en estado agudo: hipertensin, hipovolemia/hipervolemia, cefalea, nuseas, debilidad, incoordinacin, temblores, delirio, convulsiones y postura de descerebracin. Edema cerebral. Crnica: anorexia, nauseas, emesis, debilidad muscular y calambres; irritacin, confusin, estupor y crisis convulsivas. Cambio en el estado mental (confusin, letargo): sndrome urmico, hipermagnesemia, hipernatremia, Hiponatremia, cambios en la presin arterial (hipertensin o hipotensin), disminucin de la hemoglobina. Edema por acumulacin de lquido en tercer espacio, cavidad abdominal y pleura, anasarca, sobrecarga de sal y agua, insuficiencia cardiaca, acidosis metablica, hiponatremia.
Equilibrio hdrico
- Presin arterial. - Presin venosa central. - Velocidad del pulso radial. - Hidratacin cutnea.
1.
Gravemente comprometido. Sustancialmente comprometido. Moderadamente comprometido. Levemente comprometido. No comprometido.
2.
3.
4.
5.
- Ruidos respiratorios patolgicos. - Distencin de las venas del cuello. - Edema perifrico. - Confusin. - Calambres musculares.
1. 2. 3. 4. 5.
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INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LQUIDOS Y ELECTRLITOS

ACTIVIDADES - Monitorizar la presencia de manifestaciones de desequilibrio de electrlitos. (sed, nuseas, vmitos, anorexia, fatiga, debilidad muscular, paresias, mialgias, ataxias, asterixis, alteraciones electrocardiogrficas, hipotona muscular, somnolencia, letargo, estupor, convulsiones). - Monitorizar los niveles de los electrlitos en suero, como: potasio 3.5-5.0 mEq., calcio 2-3 mg/dl, fsforo 2.4-4.1 md/dl, magnesio 1.4 2.5 mg/dl, sodio 135- 140 meq/L y bicarbonato 22-30 mEq/L. - Mantener acceso intra venoso permeable. - Suministrar lquidos acorde a prescripcin mdica y llevar un control y balance estricto. - Monitorizar prdidas de lquidos ricos en electrlitos y bicarbonato por diferentes procedimientos, como: succin nasogstrica, diarrea, drenajes o diaforesis. - Observar si se presentan signos y sntomas de retencin de lquidos, como: edema perifrico, presencia de ascitis, disnea ortosttica, anasarca, entre otros. - Monitorizar la presencia de efectos secundarios del suplemento de electrolitos. - Monitorizar el patrn respiratorio y observar la presencia de sntomas de insuficiencia respiratoria, como: arritmias, taquicardias, ansiedad respiratoria, entre otros. - Implementar medidas para controlar la prdida excesiva de electrlitos, como: cambio de tipo de diurticos o administracin de antipirticos, reposicin de prdidas, entre otras. - Verificar la ingesta de una dieta correcta que contribuya a corregir el desequilibrio de electrlitos: baja en potasio, en sodio y en hidratos de carbono. - Monitorizar la respuesta del paciente a la terapia de electrlitos prescrita a travs de verificar los niveles electrolticos con examen de laboratorio. - Monitorizar los niveles de potasio, colocando monitor cardiaco y valorar la respuesta electrocardiogrfica como: alteracin de la onda T (picuda), ensanchamiento del complejo QRS, onda P con tendencia a desaparecer, entre otros. - Monitorear la respuesta neurolgica y neuromuscular.
HIPERCALIEMIA - Verificar la toma de muestras de laboratorio, como: gases en sangre, niveles en orina y suero para conocer los niveles de potasio y/o de desequilibrio de electrlitos. - Monitorizar las causas de aumento de niveles de potasio en suero, como: ingesta excesiva, administracin de medicamentos, acidosis, entre otros. - Monitorizar la presencia de hipercaliemia: alteracin de la onda T (picuda), ensanchamiento del complejo QRS y onda P con tendencia a desaparecer. - Monitorizar la presencia de manifestaciones de alteracin o dao neurolgico por la hipercaliemia, como: debilidad parestesias, entre otras. - Controlar las manifestaciones gastrointestinales del paciente por hipercaliemia como. nuseas, clico intestinal, entre otras. - Monitorizar los resultados de los valores de laboratorio para valorar posibles cambios en la oxigenacin o equilibrio acido-base, si procede. - Observar si hay sntomas de desoxigenacin tisular, como: palidez, cianosis, llenado capilar lento, hipotermia, entre otros. - Administrar medicamentos prescritos para regular el potasio en la clula, acorde a prescripcin mdica. - Evitar medicamentos con potasio como espironolactona y triantereno. - Vigilar el estado de lquidos en ingesta y eliminacin, peso, ruidos respiratorios accesorios, entre otros. muscular, disminucin de sensibilidad, hiporreflexia y
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- Monitorizar la inestabilidad cardiaca y detectar oportunamente manifestaciones de paro cardiaco. - Mantener coordinacin y trabajo en equipo con cada una de los miembros del equipo de salud. Registrar la evolucin y las respuestas humanas del paciente como resultado de la teraputica y los cuidados otorgados en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM 168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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INTERVENCIONES (NIC): TERAPIA DE DILISIS PERITONEAL

ACTIVIDADES
- Preparacin higinica y fsica del paciente con bao general. - Monitorizar y registrar los signos vitales varias veces por turno. - Monitorizar diariamente peso y evolucin del edema. - Monitorizar las condiciones del acceso y del catter peritoneal, como: edema, costras, eritema, dolor, secreciones, temperatura local, entre otras. - Monitorizar y registrar el permetro abdominal del paciente antes de iniciar el procedimiento y al concluirlo si es necesario. - Explicar al paciente el procedimiento y el propsito de la terapia de dilisis as como las posibles complicaciones que se puede presentar. - Realizar las medidas universales, como: lavado de manos, uso de cubre bocas, bata, guantes y gorros para cubrir el cabello, estas medidas son indispensable para realizar la tcnica dialtica estril en sus diferentes tiempos - Preparar el material necesario y el rea fsica del paciente para realizar el procedimiento. - Preparacin de equipo y material: Comprobar la integridad de los empaques, equipo y soluciones de acuerdo a los protocolos institucionales, verificando caducidad de las soluciones dializantes y color. Calentar las bolsas de solucin dialtica antes de su instalacin por no ms de 3 minutos, debido a la alteracin qumica que sufre la glucosa cuando es expuesta a ms tiempo. - Fijar el catter de acceso peritoneal con tcnica estril. - Evitar la tensin mecnica sobre los catteres, tener precaucin en los cambios de apsitos, infusin de grandes cantidades de lquido y orientar al paciente como debe toser para evitar la tensin, lesin o accidentes. - Monitorizar los signos vitales, la presencia de dificultad respiratoria o dolor durante la terapia de dilisis. - Realizar drenaje de lquido en caso de cavidad hmeda. - Monitorizar la permeabilidad del catter y el tiempo de infusin el cual debe ser no mayor a 10 minutos, tiempo de drenaje de 15-20 minutos como mximo. - Monitorizar la presencia y realizar los cuidados inmediatos a: En caso de acumulacin de fibrina, realizar heparinizacin de catter y conservar el sito de salida seco. En estreimiento, ministrar laxante, dieta blanda, entre otros. En dobleces o acodamientos del catter: movilizar al paciente e inmovilizar el catter. Detectar oportunamente la dificultad del flujo de entrada y salida, sangrado, fugas u obstruccin y dar solucin inmediata. - Llevar un control estricto del tiempo de estancia de las soluciones dializantes, disminuyendo el riesgo por reabsorcin, de ultrafiltracin negativa o hiperglucemia. - Recolectar muestras para laboratorio, como. bioqumica sangunea, nitrgeno ureico, creatinina y niveles de Na, K, PO4 en suero. - Control estricto de entrada y salida; balance y control lquidos, prdidas insensibles - Tomar cultivos para el recuentro de clulas del lquido peritoneal. - Monitorizar durante el procedimiento signos y sntomas de posibles complicaciones o presencia de evento adverso.
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Registrar la evolucin y las respuestas humanas del paciente respecto a al manejo de lquidos individuales y acumulados como resultado de la teraputica y los cuidados otorgados en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM 168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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INTERVENCIONES (NIC): TERAPIA DE HEMODILISIS

ACTIVIDADES
- La terapia de hemodilisis tiene una duracin de 9 a12 horas, dividida en tres sesiones por semana con la finalidad de garantizar la seguridad del paciente, en cada una de ellas: Medir el peso del paciente en kilogramos a su ingreso a la unidad de hemodilisis para identificar o verificar la presencia de ultrafiltracin acorde al peso seco prescrito. (peso seco: es el peso ideal de la persona acorde a estatura y superficie corporal). Monitorizar la presencia de manifestaciones de desequilibrio de electrlitos, como: sed, nuseas, vmitos, anorexia, fatiga, debilidad muscular, paresias, mialgias, ataxias, asterixis, alteraciones electrocardiogrficas, hipotona muscular, somnolencia, letargo, estupor, convulsiones. Monitorizar los niveles de electrlitos en suero, como: potasio 3.5-5.0 mEq, calcio 2-3 mg/dl, fsforo 2.4-4.1 md/dl, magnesio 1.4 2.5 mg/dl, sodio 135-140 meq/L y bicarbonato 22-30 mEq/L. Preparacin higinica y fsica del paciente con bao general. Monitorizar y registrar los signos vitales varias veces por turno antes, durante y despus del procedimiento. Contar con prescripcin de terapia dialtica en cuanto a: tiempo, flujo sanguneo, ultrafiltracin, anticoagulacin, base de Na peso seco, entre otros. Contar con rea de aislados para los pacientes con VIH/VHB, VHC y posterior a la sesin realizar desinfeccin de la unidad y rea.
- Preparar bicarbonato con agua de osmosis y con tcnica estril.

- Cuidados de catter temporal o permacatah: Instalar y manejar con tcnica asptica. Curar el catter por personal de la unidad renal, para evitar la contaminacin del lumen. Utilizar cubre bocas para el paciente y el personal mientras se manipula el catter (portadores de S. Aureus). Cubrir los lmenes y no dejarlos abiertos, conectarlo con apoyo de un ayudante, siempre que sea posible para mantener la asepsia del mismo. Cambiar la curacin del sitio de salida en cada sesin de tratamiento, desinfectar la piel con clorohexidina 2%, iodopovidona o alcohol al 70% (soluciones antispticas acorde a protocolo institucional). Monitorizar la compatibilidad del antisptico utilizado con el material del catter. - Preparacin del equipo: Preparar conexiones del catter/FAVI con tcnica estril, as como hacer test para verificar las funciones de los monitores de hemodilisis: frecuencia de flujo, presin, temperatura, nivel de pH, conductividad, cogulos, detector de aire, presin negativa para la ultrafiltracin y sensor sanguneo, Preparar el rin artificial y equipo (realizando cebado previo) Verificar que el paciente cumpla con las medidas de precaucin necesarias, como: bata, cubrebocas y gorro. Explicar el procedimiento de la hemodilisis al paciente y familiar. Verificar funcionalidad el equipo y las soluciones dializantes, acorde a protocolo institucional.
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Verificar el funcionamiento de monitores del sistema, como: circuito sanguneo: presin, arterial, venosa, transmembrana, sensor sanguneo, detector ptico, circuito de solucin dializante, conductividad, temperatura, entre otros.
- Procedimiento de hemodilisis: Colocar al paciente en posicin cmoda. Realizar asepsia del acceso vascular, as como lavar fistula arteriovenosa en caso de que el paciente la presente acorde al protocolo institucional. Utilizar medidas universales: guantes, proteccin ocular y vestimenta adecuada para evitar el contacto directo con la sangre. Utilizar tcnica estril para empezar la insercin de la aguja y las conexiones de los catteres. Fijar las lneas sangunea y el acceso vascular (catter o agujas segn sea el caso). Iniciar la dilisis de acuerdo a protocolo y prescripcin de: tiempo, flujo sanguneo, anticoagulacin, temperatura, prescripcin de Na, entre otros. Administrar anticoagulacin, segn protocolo de manejo con heparina o heparina de baja densidad o por kgm. de peso. Monitorizar los signos vitales y vigilar las respuestas del paciente durante la terapia de dilisis. Monitorizar el proceso de la terapia dialtica para detectar oportunamente signos y sntomas de: hipotensin, calambres, nauseas, cefalea, dolor torcico o fiebre y proporcionar la atencin correspondiente para disminuir los efectos. - En hipotensin, se recomienda: administrar solucin glucosada al 50% en 50 ml o solucin fisiolgica 100-200 ml. dosis respuesta, apagar ultrafiltracin, colocar en posicin trendelemburg o decbito, perfundir a travs de la lnea venosa, disminuir el flujo sanguneo, administrar oxigeno por puntas nasales o mascarilla y revalorar peso seco. - Calambres o tetania: dar posicin al miembro afectado donde se presenta, proporcionar masaje, compresas calientes o agua caliente o administrar soluciones para disminuir la deshidratacin celular. - Cefalea intensa, se recomienda verificar la presin arterial y disminuir el flujo sanguneo, entre otras medidas y cuidados. - Hipertermia, valorar las causas y tomar muestra de hemocultivo, controlar de temperatura por medios fsicos, administrar medicamentos de preferencia va oral por prescripcin mdica. Monitorizar la presencia de reacciones alrgicas o hipersensibilidad: puede ser desde ligero prurito hasta: prurito, eritema, edema facial, rinorrea, nuseas, vmito, dolor abdominal, dolor torcico, disnea, tos, broncoespasmo, estridor larngeo, cianosis, taquicardia, hipotensin, shock cardiorrespiratorio o paro cardiaco. En caso de reaccin anafilctica: Suspender la terapia, administrar tratamiento prescrito y brindar los cuidados inmediatos. - Regular la ultrafiltracin de acuerdo al peso seco y tolerancia del paciente para extraer la cantidad adecuada de lquido. - Finalizar el procedimiento de la terapia dialtica y realizar desconexin acorde al protocolo institucional con tcnica cerrada o abierta. - Valorar las condiciones de egreso del paciente. - Registrar peso de egreso y proporcionar plan de alta. - Precauciones: Disminuir el riesgo de toxicidad y de los residuos de esterilizante del circuito extracorpreo (xido de etileno), contaminantes de lquido (endotoxina, pirgenos), reacciones a
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la membrana (por activacin del complemento) lavando el dializador con el propio lquido de dilisis para eliminar al mximo el xido de etileno. - Si el paciente presentar toxicidad y el caso no fuera severo, retornar la sangre al paciente y colocar equipo nuevo, realizando cebado con 1 litro de solucin y ultrafiltracin del equipo con un litro de solucin fisiolgica. - En casos severos como la presencia de espasmo larngeo: suspender la sesin, no retornar la sangre al paciente; preparar equipo para permeabilizar va area (equipo para entubar) administrar medicamentos prescritos (corticosteroides), utilizar catter o fistula para administracin de medicamentos y va perifrica. En caso de coagulacin del circuito sanguneo por, activacin del sistema de complemento, anticoagulacin deficiente, flujo sanguneo bajo (200 ml/min), alteracin de los tiempos de coagulacin de los pacientes, depsito de fibrina en el circuito, fallos mecnicos de la bomba o cebado incorrecto del dializado, se recomienda lavar con solucin fisiolgica, utilizar bolo de heparina 1000 UI, identificando el rea coagulada si es posible la recuperacin o de acuerdo a protocolo institucional. En caso de coagulacin en la cmara venosa atrapa- burbujas, se recomienda cambiar la lnea venosa, si la coagulacin se presenta en el dializador valorar la cantidad de capilares coagulados, si es de gran cantidad cambiar el filtro. Acorde a protocolo institucional. Si la coagulacin es total, desconecta las lneas venosas y verificar la permeabilidad de las agujas, extraer sangre de las mismas, nunca introducir nada antes de verificar la permeabilidad. Acorde a protocolo institucional. Permeabilizar las agujas: realizar cebado y heparinizacin de las mismas con suero salino + 1000 UI de heparina en 20 ml (para ambas). En caso de que las agujas tengan sangre coagulada: retirar y notificar al mdico nefrlogo para la prescripcin del tratamiento y prevenir trombosis del acceso del catter. Acorde a protocolo institucional. En caso de coagulacin de catter: realizar aspiracin de los lmenes, si estn coagulados administrar estreptoquinasa-urokinasa, esperar 30 minutos y aspirar, una vez permeabilizados cebar y heparinizar. Acorde a protocolo institucional. En caso de valorar embolismo areo o embolia gaseosa, la cual es el resultado de una entrada masiva de aire al torrente circulatorio del equipo desde el circuito extracorpreo y quedar en el circuito, la recomendacin es: lavar con solucin fisiolgica y aspirar el aire. Si esta fuera en mnima cantidad, bajar el flujo sanguneo al mnimo de 150-200 ml/min. Acorde a protocolo institucional. Si la cantidad de aire abarca cmara venosa y filtro, el procedimiento es, desconectar al paciente, cebar las agujas con solucin, realizar un circuito cerrado de las lneas, bajar flujo sanguneo de 150- 200 ml, lavar con solucin fisiolgica la lnea de la cmara arterial, eliminar el aire con jeringa de 50 ml o 20 ml, heparinizar con 1000 UI de heparina el equipo para evitar coagulacin y una vez eliminado el aire conectar de nuevo al paciente. Acorde a protocolo institucional. En caso de entrada de aire al torrente sanguneo del paciente se sugiere: Desconectar al paciente del circuito sanguneo, colocar al paciente en posicin trendelemburg sobre su costado izquierdo, administrar oxgeno al 100%, extraer el aire del circuito extracorpreo o cambiar todo el equipo y restituir volumen en caso de hipotensin, entre otras actividades que se recomiendan acorde a normatividad y protocolo institucional. - Registrar la evolucin y las respuestas humanas del paciente respecto a al manejo de la hemodilisis as como el resultado de la teraputica y los cuidados otorgados en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM 168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
Recomendaciones al paciente y familiar: - Informar la importancia de evitar la manipulacin del catter de hemodilisis, para disminuir el riesgo de infeccin. - Orientar sobre los signos y sntomas que indiquen la necesidad de atencin mdica, como (hemorragia del acceso vascular, trombosis de fistula, tromboflebitis, disminucin del
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thrill de la fistula, fiebre, salida o rotura accidental del catter, dolor precordial, entre otras). - Informar acerca de la probabilidad de presentar efectos secundarios del tratamiento, como: calambres, fatiga, cefalea, prurito, anemia, cambios de imagen corporal. - Ensear los cuidados al catter o fistula. Registrar la evolucin y las respuestas humanas del paciente respecto a al manejo de lquidos individuales y acumulados como resultado de la teraputica y los cuidados otorgados en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM 168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INSUFICIENCIA RENAL CRNICA TERMINAL (con tratamiento sustitutivo)
Dominio: 11 Seguridad/ Proteccin Clase: 1 Infeccin RESULTADO (NOC) Control del riesgo de infeccioso INDICADOR - Ausencia de signos y sntomas de infeccin - Realizacin y aplicacin de estrategias universales para prevenir las infecciones - Reconoce las consecuencias de la infeccin - Busca la validacin del riesgo de infeccin percibido. - Identificacin de riesgos de infeccin de las actividades teraputicas. Conducta teraputica: Enfermedad o lesin. - Cumple con el rgimen teraputico prescito. - Cumple con las precauciones recomendadas. - Identifica signos y sntomas que indican un riesgo potencial. ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Riesgo de infeccin
Factores relacionados (causas) (E) Defensas primarias : Enfermedad crnica, como: diabetes, hipertensin arterial, insuficiencia renal crnica, enfermedades cardiovasculares, retencin de lquidos corporales, ruptura de la piel por fstulas y punciones frecuentes, cambios en el pH de las secreciones, etc. Defensas secundarias: Procedimientos teraputicos invasivos (accesos vasculares, peritoneales) terapia dialtica (contaminacin de los fluidos o componentes durante el procedimiento). Insuficiencia de conocimientos del personal de enfermera, pacientes y cuidadores para evitar las infecciones.
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ACTIVIDADES
Mantener la zona de puncin y los catteres limpio, cubierto y sin secreciones. Mantener las normas de asepsia y antisepsia acorde a protocolo institucional. Verificar las condiciones del acceso: peritoneal o vascular. Observar signos o sntomas de infeccin local, como: edema, inflamacin, enrojecimiento, dolor, secreciones sanguinolentas, suero, pus, costras o fiebre entre otras. Palpar el punto de insercin en busca de dolor e hiperestesia en la zona de insercin. Monitorizar la presencia de signos o sntomas de peritonitis: lquido turbio, dolor, fiebre el recuentro de Leucocitos > 100 cel/mm3, polimorfo nucleares (PMN) > 50%. Limitar nmero de las visitas, (colocar tarjetas de precauciones estndar) si fuera necesario. Usar batas y cubre bocas al tener contacto con el paciente. Administrar terapia de antibiticos por prescripcin mdica. Evitar la manipulacin excesiva del catter. Ensear al paciente y al familiar la tcnica correcta de lavado de manos para disminuir el riesgo de infeccin. Recomendar al paciente y familiar utilizar artculos individuales Aplicacin de povidona yodada (Isodine) cada vez que se cambia el apsito y durante el proceso de dilisis, acorde a protocolo institucional. No utilizar pomadas antimicrobianas de forma rutinaria, el uso de estas no disminuye el riesgo de infeccin y crean cepas resistentes. Registrar la evolucin y las respuestas humanas del paciente respecto a al manejo de lquidos individuales y acumulados como resultado de la teraputica y los cuidados otorgados en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM 168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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INTERVENCIONES (NIC): MANTENIMIENTO DEL ACCESO PARA DILISIS

ACTIVIDADES
Durante el proceso dialtico. Observar si el lugar del acceso hay enrojecimiento, edema, calor, drenaje, costras, hemorragia, hematoma y disminucin de la sensibilidad. Aplicar gasa estril, con antisptico y apsito al lugar de la fistula en cada tratamiento. Observar la permeabilidad de la fistula arteriovenosa a intervalos frecuentes (p. ej. Palpar si hay frmito y auscultar si hay ruidos). Auscultar el acceso vascular todos los das con un estetoscopio. Si el soplo se hace ms fuerte, puede que su acceso vascular est comenzando a estrecharse y podra coagularse. Heparinizar de nuevo los catteres de dilisis venosa central introducidos. Heparinizar de nuevo los catteres de dilisis venosa central despus de la dilisis o cada 72 hrs. Evitar la compresin mecnica en los lugares de acceso perifrico. Ensear al paciente a cuidar el lugar de acceso a la dilisis.
Orientar sobre el cuidado del Acceso Vascular Explicar cmo manipularlo y recordar que su acceso vascular le ayudar a seguir viviendo, que es una parte muy importante de su tratamiento y debe recibir un cuidado especial. En los catteres tunelizados (permacath) se evitarn las tracciones o movimientos bruscos del catter en las primeras semanas para facilitar la cicatrizacin y la fijacin del manguito de dacrn al tejido subcutneo. Resulta de gran utilidad un control peridico de la longitud del tramo exterior del catter (distancia entre el orificio de salida y las ramas de conexin). Fstula o injerto Informar y/ o recomendar: Que tal vez pueda tener hinchazn y hematomas durante una o dos semanas luego de la ciruga. cuando su acceso vascular haya sanado, luego de 2 3 semanas, es importante informar sobre cualquier hinchazn o hematoma a su equipo de cuidados de salud. Vigilar el acceso vascular todos los das. revisar que no est enrojecido, hinchado o con pus. Un drenaje en la zona de su acceso significa que hay infeccin. Avisar en caso de notar algn drenaje. Prestar atencin al color de la piel cerca de su acceso vascular; no debera ser rojizo o muy plido, azul o ennegrecido. No debe haber signos de moretones. Palpar el acceso vascular todos los das colocando sus dedos sobre la piel. Debe haber una sensacin de presin, conocida como espasmo. Explicar que si deja de sentir el espasmo, debe informar de inmediato porque el acceso vascular podra estar coagulado. Que la piel alrededor del acceso debe estar tibia y nunca caliente o fra. Si est caliente, podra significar que el acceso vascular est infectado; si est fra quiere decir que hay poco suministro de sangre en el rea del acceso. Que el acceso vascular no debe doler y que si el miembro donde se localiza su acceso (brazo, pierna, mano) est entumecido, puede significar que la sangre no est fluyendo como debera hacerlo. No usar objetos que pueda apretar o comprimir el acceso vascular, como un reloj muy ajustado o ropa con elstico, y evite cargar un bolso o algo muy pesado sobre la zona de su acceso.
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Retirar las vendas o coloque otras de 6 a 8 horas despus de la dilisis. De esta forma, el acceso vascular estar al aire libre y se curar mucho ms fcilmente. Que la presencia de drenaje en el vendaje puede significar que hay una infeccin. Avisar de inmediato al equipo de salud si esto sucede. No debe haber enrojecimiento alrededor del vendaje en la zona de salida pues esto podra ser un signo de infeccin. Explicar esta situacin al equipo de cuidados de salud lo ms pronto posible.
La piel alrededor de la zona de salida debe sentirse tibia. Si la siente caliente podra tratarse de una infeccin en su acceso vascular. No debera sentir dolor cerca de la zona de salida. Asegrese de que el extremo de su catter est adherido a su piel para evitar tirones. Debe asegurarse de que las abrazaderas de su catter estn cerradas. Aunque usted tenga tapados los extremos del catter, las abrazaderas deben cerrarse para prevenir infecciones y prdida de sangre.
Debe informar al equipo de cuidados de salud sobre cualquier edema en su brazo. Checar su acceso vascular a diario e informar sobre cualquier cambio o problema tan pronto como lo perciba son las claves para mantenerse saludable. Muchos de los problemas en los accesos pueden solucionarse o impedir que se tornen peores si habla con su equipo de cuidados de salud a tiempo.
Orientar sobre los cuidados del orificio de salida del catter peritoneal. Mantener el ritmo intestinal adecuado, bien de forma natural o mediante el uso de laxantes. No ducharse ni baarse, hasta que se complete el proceso de cicatrizacin trascurrido al menos de 2-3 semanas. Lavar por zonas preservando la zona del orificio del catter. Evitar prendas o cinturones ajustados. Curar las heridas en dos tiempos, por separado para evitar contaminacin cruzada. Extremar las medidas de asepsia en las curaciones y el secado de la zona para evitar medios hmedos que favorezcan el crecimiento bacteriano. Realizar las curaciones con toques de Solucin fisiolgica y limpieza con Yodo povidona desde la insercin del catter en crculos hacia fuera. No arrastrar las costras, por que retrasan el periodo de cicatrizacin y favorecen las infecciones. Evitar tirones, torcimiento y compresin del catter, para impedir que ocasionen traumatismo en el tnel con la posible infeccin del mismo. Retirar los puntos, posterior a los 10 das. Inmovilizacin del catter para evitar tirones. No usar cremas, lociones y talcos. Evitar el bao por inmersin temporalmente. Registrar la evolucin y las respuestas humanas del paciente y el resultado de la teraputica y los cuidados otorgados en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM 168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INSUFICIENCIA RENAL CRNICA TERMINAL
Dominio: 4 Actividad/reposo
Clase 3: Equilibrio de la energa RESULTADO (NOC) Nivel de fatiga. INDICADOR - Agotamiento. - Estado de nimo ESCALA DE MEDICIN 1. Grave. 2. Sustancial. 3. Moderado. 4. Leve. 5. Ninguno. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Fatiga.
deprimido. - Alteracin de la
Factores relacionados (causas) (E) Psicolgicos: Ansiedad, depresin, estrs, entre otros. Fisiolgicos: Enfermedad crnica renal estadio 5, Anemia normo citica y normocroma, hemlisis, dficit de la secrecin de eritropoyetina, malnutricin, insomnio, entre otros.
concentracin. - Descenso de la motivacin. - Cefalea. - Mialgia. - Artralgia.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Incapacidad para mantener las actividades habituales, falta de energa, alteraciones en las funciones cognitivas, apata, letargo, somnolencia, cansancio, percepcin de necesitar energa adicional para realizar las tareas habituales como la higiene personal y alimentacin, refiere falta de energa frecuente, aumento de los requerimientos de descanso, entre otras.
- Nivel de estrs.
- Calidad de sueo. - Calidad de descanso. - Equilibrio actividad/reposo.
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INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA ENERGA

(etiqueta)ACTIVIDADES
INTERVENCIONES (NIC): TERAPIA DE EJERCICIOS, AMBULACIN

ACTIVIDADES
Observar la presencia de fatiga fsica y emocional. Determinar la causa de fatiga: Circunstancias fsicas (insomnio, dolor). Psicolgicas (temor, ansiedad). Ambientales (ruidos) y el tratamiento.
Apoyar al paciente a vestirse, si lo requiere. Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulacin y evite lesiones.
Colocar la cama en baja altura, si resulta oportuno. Colocar el interruptor de posicin de cama al alcance del paciente. (en caso de ser electrnica).
Controlar la ingesta nutricional para asegurar la energa adecuada. Vigilar y monitorear la actividad cardiaca. Vigilar la respuesta cardiorespiratoria a la actividad (taquicardia, otras disritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinmicas y variedad de frecuencia respiratoria). -
Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, segn tolerancia. Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes posturales.
Observar y registrar el nmero de horas de sueo. Proporcionar analgesia indicada en caso de presencia de dolor. Organizar y priorizar las actividades que causan fatiga al paciente, durante la vigilia para evitar cansancio en exceso y conservar su energa.
Ensear al paciente a colocarse en la posicin correcta durante el proceso de traslado.
Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario. Instruir al paciente/cuidado acerca de las tcnicas de traslado y deambulacin seguras.
Ayudar al paciente limitar el sueo durante el da organizando actividades para mantenerlo despierto. -
Vigilar la utilizacin por parte del paciente que necesiten muletas u otros dispositivos de ayuda para andar.
Limitar los estmulos ambientales como la luz, el ruido y la temperatura para facilitar la relajacin y favorecer el sueo durante la noche. -
Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulacin.
Proporcionar movimientos articulares pasivos (en el arco del movimiento), de manera suave y cuidadosamente para aliviar la tensin muscular, mejorar la circulacin sangunea y mejorar la elasticidad muscular, suspender en caso de que el paciente presente dolor o espasmo.
Fomentar una deambulacin independiente dentro de los lmites de seguridad. Animar al paciente que se levante por su propia voluntad.
Ayudar en las actividades fsicas normales durante la deambulacin, traslados, sentarse, acostarse, giros y cuidado.
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1. Andrs Ribes E. Fisiopatologa de la insuficiencia renal crnica. Anales de Ciruga cardiaca y vascular 2004; 10 (1) 8-76. 2. Andre Pere L, Fora Santamartn. 500 cuestiones que plantea el cuidado del enfermo renal; 2da ed. Barcelona. Grafiques S.A. 2005. 3. Bulechek, G.M. / Butcher, H.K. / McCloskey Dochterman, Clasificacin de Intervenciones de Enfermera NIC. Quinta ed., Elsevier edit: 2009. 4. Brenner RM, Brenner BM. Disturbances of Renal Function. In:Fauci AS, Isselbacher KJ, Braunwald E, editors. Principles of Internal Medicine (Harrisons). 15th ed. USA:McGraw - Hill: 2001. 5. Consejo de Salubridad General. Gua de referencia rpida: Diagnstico y tratamiento de la peritonitis infecciosa en Dilisis peritoneal crnica en adultos. Mxico. 2010. 6. Daugirdas Jonh T, Blake Peter G, Ing Todd S. Manual de Dilisis; Masson S.A. 3era ed. Barcelona Espaa, 2003. 7. Jaime Prez J. Hematologa la sangre y sus enfermedades; 1era ed. Mxico. McGraw-Hill Interamericana, 2006. 8. Johnson M. Bulechek G, Butcher H., McCloskey J. Mass M., Moorhead S., Swanson E., Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2 Edicin. Elsevier Mosby Madrid, Espaa.2007. 9. Kozier B, Erb G, Blais K, Wilkinson J.M. Fundamentos de enfermera: conceptos, proceso y prctica. 5. Ed. Vol.2. Espaa;1998 p.1155. 10. Lorenzo Sellares V, Torres Ramrea A, Hernndez Marrero D. Manual de Nefrologa; 5ta ed. Espaa. You & Us, S.A 2000. 11. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC) 4. ed. Barcelona, Espaa: Elsevier; 2008. 12. NANDA Internacional Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2009-2011. 8. ed. Barcelona, Espaa: Elsevier; 2010. 13. Pea Jos C. Nefrologa Clnica y trastornos del agua y electrolitos; 4ta ed. Mxico. Mndez editores 2006. 14. T. Doate. Guas de dilisis peritoneal y la prctica diaria. Nefrologa. 2005; 25. Suplemento 2: 340-350. 15. Willoughby D. Dye C. Burris P. Carr R. Protecting the kidneys of patients with diabetes. Clin Nurse Spec 2005 May-Jun;19(3) 150-6. Universidad de Clemson EE.UU.
189
PARTICIPANTES:
Elaboracin y revisin del plan de cuidados. L.E. Mara Guadalupe Silvia Magadan Lpez. Direccin de Atencin Mdica, INDESALUD. M.C.E. Jorge Gabriel Tuz Coll. . Direccin de Atencin Mdica, INDESALUD. E.E. Mara del Rosario Domnguez Soberano. Direccin de Atencin Mdica, INDESALUD. E. Esp. Nefrologa.- Ftima Gabriela Noh May. Hospital General de Especialidades, INDESALUD. M.C.E. Carmen Montejo Romero. Universidad Autnoma del Carmen. M.C.E. Nayla Yadira Caamal Ros. Hospital General de Especialidades, INDESALUD. M.C.E. J. Flix Snchez Hernndez. Hospital Naval de Campeche. SEMAR. Dra. Enf. Patricia Gngora Rodrguez. IMSS, Universidad Autnoma de Campeche.
Elaboracin del plan de cuidados de Riesgo de infeccin. L.E Miguel ngel Carrillo Espadas H.G. de Ciudad del Carmen Mara del Socorro Quiroga Aguilar. L.E Gabriela Hernndez Ros H.G.E de Campeche Dr. Javier Buenfil Osorio. L.E Mara Gpe. Hernndez Centurin. UMF# 13 Concordia. M.E.S Mara del Pilar Hernndez Zamora. Facultad de Enfermera. L.E Mara de Lourdes Serrano Palafox. ISSSTE. E.G Carla Yameri Canto Romero H.G.E de Campeche Dr. Javier Buenfil Osorio.
190
NEURALGIA DEL TRIGMINO
SICALIDAD
191
PLACE: Neuralgia del trigmino.
Neuralgia del Trigmino

La neuralgia del trigmino es un sndrome que se caracteriza por dolor en la cara y de causa desconocida aparece comnmente en personas mayores de 50 aos, la incidencia anual se estima en 4 por 100,000 habitantes. Algunos autores refieren que es ms frecuente en varones (1,2:1) mientras que para otros es en mujeres. Consiste en paroxismos de dolor penetrante, repentino y peridico de tipo pulstil intenso en la distribucin de las divisiones maxilar inferior y maxilar superior y rara vez en la oftlmica por alteracin del trigmino, quinto nervio craneal. Es ms frecuente la afeccin en hemicara derecha en el 60% de los casos, el 39 % se presenta en el lado izquierdo y bilateral el 1%. La 2 y la 3 Esta neuralgia puede ser primaria denominada idioptica o esencial o de tipo secundaria conocida como sintomtica.30
31
30
Neuralgia del trigmino.Jorge SantosFranco, Roberto SantosDitto, Rogelio RevueltaGutirrez Archivos de neurociencias Mxico, D.F. versin impresa ISSN 0187-4705 Arch. Neurocien. (Mex., D.F.) v.10 n.2 Mxico abr./jun 2005. 31 Neuralgia del trigmino. G.R. Boto. Neurociruga. Madrid; Espaa 2010,21:361-372.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: NEURALGIA DEL TRIGMINO

Dominio: 12 Confort Clase: 1 confort fsico RESULTADO (NOC) Control del dolor Etiqueta (problema) (P): Dolor agudo facial en hemicara derecha o izquierda. INDICADOR Reconocer el comienzo del dolor Duracin y localizacin Ingiere medicamentos prescritos. Utiliza un diario para anotar la frecuencia del dolor. ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado. 2. Raramente demostrado. 3. A veces demostrado. 4. Frecuentemente demostrado. 5. Siempre demostrado. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
Factores relacionados (causas) (E) Agentes fsicos: calor, frio, aire, entre otros. Mecnicos: tocarse la cara frecuentemente, cepillado dental y de lengua con tcnica incorrecta, aplicacin de fuerza excedida al comer, comer masticar alimentos de consistencia dura, entre otras. Otros: enojo, estrs, procesos infecciosos o inflamatorios, traumatismos de baja intensidad o golpes en cara, falta de tratamiento oportuno, entre otros. Satisfaccin de la persona: Manejo del dolor.
Evita factores desencadenantes. Control de los efectos secundarios de la medicacin. Maneja el estrs.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Dolor repetido, penetrante, repentino, intermitente y peridico como pinchazos de un millar de agujas candentes o descarga elctrica, irradiacin por el rea de inervacin de una o ms trigmino, entre otros. ramas del nervio
1. No del todo satisfecho. 2. Algo satisfecho. 3. Moderadamente satisfecho. 4. Muy satisfecho. 5. Completamente satisfecho.
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INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL DOLOR

ACTIVIDADES
Ministrar el plan teraputico de medicamentos prescritos y monitorear la respuesta del paciente. Monitorear signos vitales por lo menos cada hora. Monitorear la evolucin del dolor: intensidad o severidad, localizacin, caractersticas, duracin, frecuencia, entre otros factores. Orientar al paciente y familiar corresponsable sobre el impacto de la experiencia del dolor en la calidad de vida: sueo, apetito, actividad, ejecucin de roles, entre otros. Ayudar al paciente y familiar corresponsable a detectar y como evitar la presencia de factores desencadenantes que aumenten el nivel de dolor. Informar al paciente y familiar corresponsable sobre el tipo de ejercicios y masajes que puede realizar para minimizar el dolor. Orientar al paciente y familiar sobre acciones que puede implementar para disminuir los factores ambientales que influyen en la respuesta positiva del paciente. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de la orientacin proporcionada a la paciente y familia corresponsable, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: NEURALGIA DEL TRIGMINO

Dominio: 4 Actividad/reposo Clase:5 Autocuidado ingestin RESULTADO (NOC) Autocuidado: Comer INDICADOR ESCALA DE MEDICIN
1. Gravemente
Etiqueta (problema) (P): Dficit de autocuidado: alimentacin
Masticar y deglutir la comida. Ingerir lquidos. Tolera lquidos y alimentos.
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido Factores relacionados (causas) (E) Presencia de dolor mandibular y la cavidad oral para la masticacin, dolor por la ingestin y deglucin de alimentos y lquidos, sensacin de aumento del dolor e intolerancia al proceso de masticacin, presencia de dolor por periodos largos, entre otros. Mejora el estado nutricional: ingestin alimentaria y de lquidos. Ingestin alimentaria oral slida y lquida durante un periodo de 24 horas Ingiere alimentacin balanceada.
1. Inadecuado 2. Ligeramente 4. Levemente
comprometido
5. No comprometido
adecuado
3. Moderadamente
adecuado
4. Sustancialmente
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Perdida de peso, agotamiento o cansancio extremo, falta de nutrimentos, rechazo de los alimentos, alteracin del sistema inmunolgico, entre otros.
adecuado 5. Completamente adecuado
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INTERVENCIONES (NIC): AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS EN LA ALIMENTACIN

ACTIVIDADES
Verificar la disminucin del dolor antes ofrecer cualquier tipo de alimentos y bebidas o colaciones al paciente. Monitorizar el esfuerzo y la dificultad que presenta el paciente para el proceso de masticacin y deglucin. Sugerir al paciente o familiar responsable un programa de autocuidado en la alimentacin de acuerdo a gustos y preferencias, como: alimentos picados, papillas o licuado, de acuerdo a la edad. Ayudar al paciente a colocarse en una posicin segura y firme que facilitar la masticacin y la deglucin, as tambin, recomendar al familiar responsable hago lo mismo en el hogar. Preguntar al paciente sus preferencias de los alimentos. Desarrollar un plan de comidas diarias con una dieta equilibrada tomando en cuenta las preferencias del paciente. Colocar la comida en el lado no afectado de la boca, en caso de presentar el paciente dolor continuo. Templar la temperatura de la comida de acuerdo a la sensibilidad del paciente en la boca y recomendarle al familiar corresponsable lo mismo. Ingerir licuados con popote cuando se requiera. Apoyar al paciente en el consumo de la alimentacin sin prisas, hacer la misma recomendacin al familiar. Recomendar al paciente y familiar responsable, vitar tocarse la cara. Orientar sobre las opciones de higiene bucal que ms tolere el paciente, con el uso de hilo dental, colutorios, usar un tipo diferente de cepillo dental, entre otros. Ensearle como debe realizar el cepillado dental, el afeitado de barba, bigote, y en la mujer como puede desmaquillarse. Recomendar visitas peridicas al odontlogo. Informar al paciente que en caso de aumento del dolor, avisar de manera inmediato al personal de salud. Si el paciente se encuentra en el hogar informar al familiar corresponsable que debe hacer y donde debe asistir de manera inmediata. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de la orientacin proporcionada a la paciente y familia corresponsable, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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1. Johnson M. Bulechek G, Butcher H., McCloskey J. Mass M., Moorhead S., Swanson E., Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2 Edicin. Elsevier Mosby Madrid, Espaa.2007. 2. 3. 4. Moorhead S.Johnson M., Mass M. Swanson E. Clasificacin de los Resultados de Enfermera (NOC). Elsevier Mosby. 4. Edicin. Madrid, Espaa. 2009. Bulechek. G. Butcher H. McCloskey J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). Elsevier Mosby. 5. Edicin. Madrid, Espaa. 2009. Gutirrez-Cruz , A R; Torres , J C; Tenopala, S; Canseco , C P; Rivera , M G; Hernndez-Santos, J R; Hernndez-Ruz, E; :Bloqueo de ganglio de Gasser con Radiofrecuencia lesin VS glicerol intragasseriano para neuralgia trigeminal. Rev. Soc. Esp. Dolor 15 (2008);3 :0 0. 5. Lpez, A; Romn, A.; Aren, I.; Corujeira, M.; Carregal, A.; Prieto , P; Electroacupuntura en un caso de neuralgia postherptica con afectacin de la rama oftlmica del V par craneal. Rev. Soc. Esp. Dolor 16 (2009);8 :441 444. 6. 7. Neuralgia del Trigmino. Revisin del tratamiento mdico y quirrgico. Rev. Soc. Esp. Dolor 15 (2008);4 :0 0. Descompresin microvascular para el espasmo hemifacial 10 aos de experiencia en el Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga. Emiliano Arviz Saldaa, Olivia Vales Hidalgo Ramn Hinojosa, Ignacio Reyes Moreno Arch. Neurocien. Mex., D.F. v.9 n.4 Mxico dic. 2004. 8. Neuralgia del trigmino. Jorge SantosFranco, Roberto SantosDitto, Rogelio RevueltaGutirrez Archivos de neurociencias Mxico, D.F. versin impresa ISSN 01874705 Arch. Neurocien. (Mex., D.F.) v.10 n.2 Mxico abr./jun 2005. 9. Neuralgia del trigmino. G.R. Boto. Neurociruga. Madrid; Espaa 2010,21:361-372.
PARTICIPANTES:
Elabor: Mtra. En Admn. E. Patricia Zamora Ruiz. Coordinadora Clnica del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Manuel Velasco Surez. MRN. Roco Valdez Labastida. Subdirectora de Enfermera del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Manuel Velasco Surez.
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INFECCIN POR VA INTRAVASCULAR
SICALIDAD
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PLACE: Infeccin por va intravascular.
INFECCIN POR VA INTRAVASCULAR
Infeccin del sitio de insercin de un catter vascular, referido como Inflamacin, linfangitis o secrecin, purulenta en el sitio de insercin del catter. El trminos infecciones nosocomiales deben comprender infecciones que ocurren en pacientes tratados en cualquier establecimiento de atencin de salud.
32
El uso de catteres como dispositivos mdicos con frecuencia se hace complejo por una variedad de complicaciones relacionadas con su utilizacin, de las cuales las principales son las infecciosas locales o sistmicas.
34 33
Estas
infecciones pueden presentarse en 5 formas: 1) infeccin del sitio de insercin, 2) infeccin del tnel del catter, 3) sepsis relacionada al catter, 4) bacteriemia nosocomial primaria y 5) colonizacin de la punta del catter.
Otras complicaciones relacionadas incluyen las locales como: dolor, infiltracin y flebitis qumica en el sitio de instalacin; las inmediatas como hematomas, ruptura del catter, puncin arterial, arritmias cardiacas, lesin nerviosa, espasmo venoso, embolismo areo, posicin anmala de catter, edema pulmonar, neumotrax o hemotrax entre otras. La Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, establece los criterios que debern seguirse para la prevencin, vigilancia y control epidemiolgicos de las infecciones nosocomiales que afectan la salud de la poblacin usuaria de los servicios mdicos prestados por los hospitales, de tal forma debern ser objeto de atencin primordial tanto en su vigilancia como control, en vista de que stas acontecen en un 66% del total de episodios de infeccin nosocomial.
35
Prevencin de las Infecciones Nosocomiales GUA PRCTICA. 2a edicin. Revisores G. Ducel, Fundacin Hygie, Ginebra, Suiza J. Fabry, Universidad Claude Bernard, Lyon, Francia L. Nicolle, Universidad de Manitoba, Winnipeg, Canad. OMS. http://www.who.int/csr/resources/publications/ES_WHO_CDS_CSR_EPH_2002_12. pagina conaultada 26 de mayo 2011. 33 Protocolo para el Manejo Estandarizado del Paciente con Catter Perifrico Central y Permanente. Comisin Permanente de Enfermera, Secretaria de Salud. 2011. 34 Prez Delgadillo Mara de los ngeles, Cazhat Cruz Miguel, vila Figueroa Carlos. Infecciones relacionadas a catteres intravasculares. Bol Med Hosp. Infantil Mx. 1998; 55(6): 341-347. http://www.imbiomed.com.mx pagina consultada el 26 de mayo de 2011. 35 Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales Read more: http://vlex.com.mx/vid/epidemiologicainfecciones-nosocomiales.
32
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Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INFECCIN POR VA INTRAVASCULAR
Dominio: 11 Seguridad / Proteccin Clase: 2 lesin fsica RESULTADO (NOC) Regeneracin de la piel y membranas mucosas. INDICADOR Temperatura. Sensibilidad. Textura. Perfusin tisular. Integridad de la piel. ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Deterioro de la integridad cutnea.
Factores relacionados (causas) (E) La presencia de catter para terapia intravascular, edades extremas del paciente como: neonatos o adulto mayor, humedad, hipertermia, hipotermia, factores mecnicos, presin en la zona de puncin, reaccin al dispositivo de fijacin, hidratacin, entre otros. Mantener la perfusin tisular perifrica.
Temperatura de las extremidades. Llenado capilar. Coloracin de la piel. Frecuencia de los pulsos. Funcin muscular.
1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometida. 5. No comprometido.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Dolor, ardor, eritema, induracin, perdida de la continuidad de la piel, disminucin de la sensibilidad, necrosis, edema, comezn, eritema, hipotermia, entre otros.
Edema perifrico. Dolor localizado. Necrosis. Hormigueo. Prdida de la continuidad de la piel.
1. 2. 3. 4. 5.
200
INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS A LA PIEL Y DEL SITIO DE INSERCIN

ACTIVIDADES
INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DEL CATETR CENTRAL INSERTADO PERIFERICAMENTE

ACTIVIDADES
Explicar el procedimiento de los cuidados al paciente y/o familia. Monitorizar caractersticas de la piel y de la zona insercin del catter, como: color, temperatura, edema, secreciones, infiltracin, flebitis, olor, entre otras. Remocin del apsito y colocacin el limpio considerando el ms idneo para las condiciones de la piel. Curacin de catter y del sitio de insercin de acuerdo a protocolo y normatividad institucional. Ensear al paciente y familiar en el cuidado y mantenimiento de las condiciones del catter y a utilizar las precauciones universales. Informar al paciente y familiar de las complicaciones de la infeccin que se pueden presentar, de los cuales deber informar inmediatamente al equipo de salud o acudir a la unidad de atencin mdica ms cercana. Ensear y promover en el paciente el autocuidado del catter y la forma de disminuir riesgos de complicaciones. Ministracin de la teraputica mdica y monitoreo de las respuestas humanas al tratamiento. Mantener limpia y seca la zona de insercin del catter. Orientar al paciente y familia de los cuidados del catter durante el bao, el cual deber cubrirlo para evitar su contaminacin. Aplicar en los procedimientos invasivos, diagnsticos o teraputicos las precauciones universales y tomar decisiones para la aplicacin de las medidas de prevencin y control pertinentes acorde al proyecto de la Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-022-SSA3-2007, que instituye las condiciones para la Administracin de la Terapia de Infusin. Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento, la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos de enfermera como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
Recordar constantemente al paciente y familia el propsito de la insercin del catter, beneficios y riesgos asociados a su uso. Mantener el catter fijo y colocar vendaje para su proteccin con fecha y hora. Irrigar la va con solucin heparinizada y salina preparada para mantener la permeabilidad del mismo o seguir las recomendaciones institucionales. Verificar constantemente la posicin de la punta del catter y del catter a a travs de examen radiogrfico. Monitorizar la presencia de complicaciones como: hemorragias, daos en tendones o nervios, descompresin cardiaca, distrs respiratorio o embolia por el catter ya sea central o perifrico. Monitorizar si hay flebitis o complicacin de esta, como: dolor, enrojecimiento, edema, secrecin, etc. Tomar un cultivo de la secrecin de la piel y uno de la sangre (muestra de la lnea as como del otro lado) si fuera necesario para saber el tipo de bacteria que est contaminando y coordinarse con el rea mdica para el tratamiento correspondiente. Observar si hay signos que sugieran la retirada del catter, como: falta de pulso en el brazo y la pierna, dedos de los pies oscurecidos, hipertensin, enrojecimiento, cogulos en el catter, etc. Si el catter se retira o cambia, revisar que este completo y registrar las condiciones de ste y de la zona de insercin, as como registrar las razones o motivos del retiro. Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento, la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos de enfermera como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INFECCIN POR VA INTRAVASCULAR

Dominio: 4 Actividad / reposo Clase: 4 Respuesta cardiovascular / pulmonar RESULTADO (NOC) Monitorizar el estado circulatorio. INDICADOR Fuerza del pulso: carotideo, braquial, radial, femorales y pedos. Llenado capilar. Presin venosa central. ESCALA DE MEDICIN 1. Desviacin grave del rango normal. 2. Desviacin sustancial del rango normal. 3. Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal. 5. Desviacin sin del rango normal. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Perfusin tisular perifrica ineficaz
Factores relacionados (causas) (E) Presencia de dispositivo intravascular, contaminacin de las conexiones del circuito, desconocimiento del paciente y familiares en el cuidado de la lnea intravascular, efectos secundario de los medicamentos, sitio anatmico poco funcional, catter disfuncional, colonizacin de bacterias en la piel y catter, focos infecciosos en otros rganos, hiperglicemia, hiperlipidemia, hipertensin arterial, traumatismo de los tejidos, entre otros.
Monitorizar el estado cardiopulmonar.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Alteracin de las caractersticas de la piel como color, elasticidad, temperatura, sensibilidad, edema, cambios de presin arterial, disminucin o ausencia de los pulsos y dolor en las extremidades, disminucin del tiempo de llenado capilar, heridas perifricas, parestesia, entre otros.
Presin arterial sistlica y diastlica. Pulsos perifricos alterados. Coloracin de la piel: cianosis, rubor, palidez. Edema perifrico.
Disminuir la severidad de la sobrecarga de lquidos.
Edema de extremidades superiores e inferiores. Congestin venosa. Tolerancia a La actividad.
1. Grave. 2. Sustancial. 3. Moderado 4. Leve. 5. Ninguno.
202
INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES CIRCULATORIAS EN EL EMBOLISMO.

ACTIVIDADES
INTERVENCIONES (NIC): PERFUSIN TISULAR PERIFRICA.

ACTIVIDADES
Evitar la presin local o trauma en la zona de la pile y en la luz de los vasos. No dar masajes o compresin en la zona afectada o en el trayecto del catter. Ensear al paciente y familia las precauciones que debe tomar para evitar lesiones de la piel y catter. Monitorear la circulacin perifrica para comprobar la presencia o ausencia de pulsos perifricos, edema, llenado capilar, dolor, color, temperatura de la piel y de la extremidad donde est instalado el catter. Determinar el grado de afeccin por el edema e implementar cuidados dirigidos a disminuirlo o controlarlo. Valorar peridicamente el llenado capilar de la extremidad afectada por el proceso infeccioso o bacteriemia del catter. Observar si se presentan signos y sntomas de agravamiento del proceso infeccioso del catter o de la zona de insercin. Evitar lesiones en la zona ya afectada. Evitar toma de muestras sanguneas en extremidad afectada. Ministrar teraputica mdica implementando las recomendaciones y normatividad institucional. Aplicar en los procedimientos invasivos, diagnsticos o teraputicos las precauciones universales y tomar decisiones para la aplicacin de las medidas de prevencin y control pertinentes acorde al proyecto de la Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-022-SSA3-2007, que instituye las condiciones para la Administracin de la Terapia de Infusin.
Valorar la sensibilidad perifrica y las condiciones de la piel peridicamente. Monitorizacin hemodinmica invasiva. Evaluacin anatomo funcional de las extremidades. Indicar al paciente y/o familiar que informe al personal de salud la presencia de otras alteraciones de la lnea intravascular. Instruir al paciente y/o familiar a cerca del cuidado de la lnea intravascular durante el bao. Monitorizar los signos vitales cada hora o de acuerdo al requerimiento del paciente as como la gravedad del edema. Monitorizacin grfica de la temperatura del paciente. Monitorizar la presencia de hemorragia en zona de insercin o por catter y coordinarse con el equipo mdico para implementar la teraputica y el cuidado que requiera el paciente. Si el catter se retira o cambia, revisar que este completo y registrar las condiciones de ste y de la zona de insercin, as como registrar las razones o motivos del retiro. Buscar un sitio en mejores condiciones para la instalacin del catter, de acceso venoso intravascular o de una segunda lnea y etiquetar con los datos correctamente. Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento, la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos de enfermera como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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Dominio: 11 Seguridad / proteccin Clase: 6 Termorregulacin RESULTADO (NOC) Recuperar la termorregulacin. ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Hipertermia
INDICADOR Temperatura corporal Comodidad trmica referida. Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Presin arterial sistlica y diastlica.
Factores relacionados (causas) (E) Aumento de la tasa metablica, presencia de bacteriemia y proceso infeccioso de la zona insercin y/o del catter intravascular, traumatismo de los tejidos, entre otros.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Piel enrojecida, aumento de la temperatura corporal por encima del lmite normal, calor al tacto, diaforesis, escalofros, malestar general, dolor, letargia, taquipnea o apnea, calosfro, taquicardia, ictericia, rechazo al alimento, hipoglucemia, leucocitosis o leucopenia, relacin bandas/neutrfilos > 0.15, plaquetopenia < 100,000, leucocitosis o leucopenia (>12,000 o < 4,000 o ms de 10% de bandas), entre otros. Control de la severidad de la infeccin.
Dolor muscular. Irritabilidad. Cambios de coloracin cutnea. Contractura muscular. Deshidratacin.
1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido
Colonizacin en hemocultivo. Aumento de leucocitos. Infiltracin en la radiografa de trax.
1. 2. 3. 4. 5.
Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno
204
INTERVENCIONES (NIC): TRATAMIENTO DE LA FIEBRE

ACTIVIDADES
INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE LA INFECCIN

ACTIVIDADES
Monitorear continuamente la temperatura, presin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria e implementar los cuidados y la teraputica mdica requerida por el paciente. Monitorizar la frecuencia y calidad de los pulsos. Observar peridicamente color, temperatura, humedad e hidratacin de la piel. Evaluar perdidas imperceptibles de lquidos corporales y recuperar con terapia de infusin o va oral si est permitido. Monitorizar peridicamente estado de conciencia con escalas acordes a la normatividad institucional. Valorar los resultados de recuento leucocitario, electrolitos y cido base para detectar oportunamente la presencia de desequilibrio. Administrar medicacin antipirtica de acuerdo a prescripcin mdica. Aplicar medios fsicos, como: bolsas de hielo en ingls y axilas, manta hipotrmica, bao tibio con esponja o de regadera, etc. Monitorear la temperatura corporal de manera continua para evitar hipotermia inducida por el tratamiento. Administracin de oxgeno por algn dispositivo seguro y monitorear la respuesta del paciente. Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento, la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos de enfermera como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
Aplicar las precauciones universales de acuerdo con la normatividad institucional. Ensear el correcto lavado de manos del paciente y familiares de acuerdo con la normatividad institucional para minimizar el riesgo de complicacin. Informar al paciente la importancia del aseo personal diario y que realice una tcnica rigurosa de lavado de manos para disminuir los riesgos de complicaciones. Realizar curacin del acceso intravascular y registrar las caractersticas de las secreciones. Contribuir a garantizar la seguridad del paciente a travs de mantener un ambiente asptico durante el cambio de circuitos, de soluciones para infusin intravenosa central o perifrica de acuerdo con la normatividad institucional. Administrar terapia de antibiticos de acuerdo con la prescripcin mdica y plan teraputico. Informar sobre el resultado de los cultivos positivos al personal de control de infecciones. Aislar al paciente o separarlo de los pacientes que se puedan contaminar con los microorganismos ambientales o a la inversa, que el paciente pueda complicarse con las bacterias de otros. Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento, la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos de enfermera como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
205
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA MEDICACIN

ACTIVIDADES
INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES.

ACTIVIDADES
Llevar a cabo la identificacin correcta del paciente, antes de la ministracin de medicamentos. Preparar y administrar los medicamentos de acuerdo con los cinco correctos (hora, dosis, va, paciente y medicamento). Determinar los frmacos necesarios a administrar de acuerdo con la prescripcin mdica y normatividad institucional. Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si fuera necesario. Observar los efectos teraputicos de la medicacin del paciente. Observar si se producen efectos adversos durante la medicacin o posterior a la medicacin. Implementar estrategias ante una reaccin adversa por medicamentos. Proporcionar informacin al paciente y familiar sobre el uso, manejo y conservacin de medicamentos en el hogar, si fuera necesario. Evaluar el conocimiento del paciente y/o familia sobre el manejo de medicamentos en el hogar. Si procede. Conocer e informarse, si el paciente est utilizando medicacin alternativa basada en su cultura y los posibles efectos que puedan tener sobre el uso de medicamentos. Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento, la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos de enfermera como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
Monitorizar las fluctuaciones de la presin sangunea. Monitorizar el aumento o disminucin de la presin del pulso. Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorio as como la presencia de esquemas respiratorios anormales (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, ataxia, etc.) as como cianosis central y perifrica, llenado capilar. Implementar los medios fsicos y teraputicos continuos para control de la temperatura. Identificar oportunamente las causas posibles de cambios en los signos vitales. Coordinarse con el rea mdica para el cuidado y la teraputica ms conveniente para el paciente. Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento, la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos de enfermera como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 o NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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Dominio: 12 Confort
Clase: 1 confort fsico RESULTADO (NOC) Control del nivel de dolor. INDICADOR
Detectar datos locales o sistmicos de: Dolor en el trayecto del catter. Eritema. Edema. Induracin. Formacin de lnea y vena palpable >2,5 cm. Drenaje purulento. Fiebre. Manifiesta el inicio de dolor. Reconoce factores causales. Reconoce sntomas asociados del dolor. Estabilidad de la frecuencia. Respiratoria, cardiaca y presin arterial. Refiere dolor controlado.
ESCALA DE MEDICIN
Etiqueta (problema) (P) Dolor agudo
Factores relacionados (causas) (E) La presencia de catter intravascular, alteracin de la integridad tisular, proceso infeccioso del sitio de insercin, entre otros.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Diaforesis, conducta expresiva, como: ojos apagados, expresin abatida, movimientos fijos o escasos, gemidos, actitud defensiva, posturas para evitar el dolor, expresin verbal de dolor, palidez, diaforesis, cambios en la frecuencia, respiratoria, cardiaca y arterial, dilatacin pupilar, trastorno del sueo, entre otros. Satisfaccin del paciente en el manejo de los sntomas del dolor.
Refiere respuesta rpida a los sntomas de dolor. Nivel del dolor controlado. Control de los efectos secundarios a la medicacin. Accin de cuidados para proporcionar comodidad.
1. No del todo satisfecho. 2. Algo satisfecho. 3. Moderadamente satisfecho. 4. Muy satisfecho. 5. Completamente satisfecho.
207
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL DOLOR

ACTIVIDADES
INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACION DE ANALGSICOS

ACTIVIDADES
Tomar en cuenta las caractersticas, localizacin, aparicin, duracin, frecuencia, calidad, intensidad y severidad as como los factores desencadenantes del dolor a travs de mtodos de valoracin acorde a la normatividad institucional y permitan determinar el manejo del dolor. Explorar el conocimiento y las creencias e influencias culturales del paciente sobre la respuesta al dolor. Informar al paciente de los mtodos las medidas farmacolgicas y no farmacolgicas seleccionadas a aplicar que faciliten el alivio y control del dolor y corresponsabilizar al familiar. Ministracin de teraputica mdica dirigida al control del dolor. Valorar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida del paciente y familia como en el sueo, apetito, humor, actividad, funcin cognitiva, relaciones sociales, etc. Monitorizacin de los signos vitales, saturacin de oxigeno y gases arteriales frecuentemente y acorde a la normatividad institucional. Controlar los factores ambientales que pueden influir en la respuesta del paciente al dolor. Monitorizar la presencia de signos y sntomas de alteracin o prdida de la conciencia, as como de choque. Ensear al paciente los principios para control del dolor, como: respiracin profunda, cerrar los ojos, relajacin, masajes, aplicacin de calor fro, acupresin, distraccin, etc. Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento, la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos de enfermera como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 o a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
Verificar la prescripcin mdica, identificar al paciente de acuerdo a protocolo e implementar los cinco correctos en la ministracin del medicamento acorde a normatividad institucional. Ministracin de teraputica mdica dirigida al control del dolor. Monitorizar signos vitales antes y despus de la administracin del o los analgsico y observan las respuestas humanas o la presencia de reacciones adversas al medicamento (s). Favorecer la comodidad del paciente y facilitar la respuesta al analgsico. Evaluar la eficacia del analgsico a intervalos regulares despus de cada administracin. Corresponsabilizar a la familia para que colabore en el la terapia de alivio del dolor. Monitorizar el grado de satisfaccin del paciente con el control del dolor a intervalos especficos o frecuentes. Coordinarse con el rea mdica para comentar el resultado de la analgesia y establecer la teraputica ms conveniente para el alivio del dolor. Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento, la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos de enfermera como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 o a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
208
Dominio: 11 Seguridad/proteccin
Clase: 2 Lesin fsica RESULTADO (NOC) Mejorar el estado inmune. INDICADOR Integridad cutnea del sitio de insercin. Recuento de leucocitos. Temperatura corporal. Hidratacin, sensibilidad y transpiracin de la piel Perfusin tisular. ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): Proteccin inefectiva o ineficaz.
Factores relacionados (causas) Perfiles hematolgicos anormales: leucopenia, trombocitopenia, anemia, coagulacin (disminucin del hematocrito, de la hemoglobina a 6mm3 y aumento de leucocitos de 10000 a 30000 mm3), periodos prolongados de terapia medicamentosa, otros medicamentos: antineoplsicos, corticoesteoides, terapia inmunitaria, anticoagulantes y trombolticos, proceso infeccioso en sitio de la insercin, bacteriemia, hipertermia, deficiencia inmunitaria, edad extrema, mal nutricin, entre otros.
Mejorar la integridad tisular de piel y membranas.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Alteracin de la coagulacin, anorexia, escalofros, disnea, fatiga, diaforesis, debilidad generalizada, alteracin neurosensorial, deterioro de la cicatrizacin, desorientacin, disnea, fatiga, escalofros, prurito, agitacin, entre otros.
Pigmentacin anormal. Eritema Necrosis. Induracin. Sangrado Hematomas Equimosis
Normalizar la coagulacin sangunea.
Formacin de coagulo. Hemoglobina. Hematocrito. Concentracin de plaquetas. Tiempos de coagulacin.
1. Desviacin grave del rango normal. 2. Desviacin sustancial del rango normal. 3. Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal. 5. Desviacin sin del rango normal.
209
INTERVENCIONES (NIC): PRECAUSIN CONTRA HEMORRAGIAS

ACTIVIDADES
Monitorear los signos vitales constantemente y manejar grficos si fuera necesario. Monitorear la presencia de signos y sntomas de sangrado y hemorragia. Orientar al paciente y familiar corresponsable acerca de los signos de hemorragia, las precauciones y acciones a tomar y avisar oportunamente al equipo de salud para su atencin inmediata. En caso de hemorragia persistente, observar si es sangre fresca u oculta. Monitorear los niveles de hemoglobina, hematocrito, tiempos de coagulacin incluyendo el tiempo de protrombina (PT), tiempos de tromboplastina parcial (PTT), fibringeno, degradacin de fibrina / productos de separacin y tiempo de plaquetas, entre otros que se requieran a travs de estudios de laboratorio. Mantener al paciente en reposo en cama durante el periodo de sangrado o hemorragia. Proteger al paciente de factores de riesgo ambientales y fsicos que puedan ocasionar el sangrado. Evitar procedimientos invasivos, como: inyecciones, disecciones, cirugas, cambios bruscos de posicin, etc. Ministracin de la teraputica prescrita. Coordinar con el rea mdica la teraputica y cuidados ms convenientes para el paciente. Recuperacin de lquidos y ministracin de hemoderivados como: concentrado de eritrocitos, componentes de la sangre, sangre total, sangre fresca, concentrado de plaquetas, plasma fresco, plasma fresco congelado, plaquetas, entre otros, acorde a la NOM-003-SSA2-1993, Para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos. Monitorizar estado de conciencia y signos y sntomas de choque hipovolmico con las escalas autorizadas y acorde a la normatividad institucional. Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento, la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos de enfermera como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 o a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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1. 2. Bulechek Gloria. M. Et all. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). 5ta Edicin 2009, pp 353,387, 653. Ed. Elsevier-Mosby. Diagnstico y tratamiento de infecciones relacionadas con catteres intravasculares. Yeberes Juan Carlos y Capdevilab Jos Antonio Servicio de Medicina Interna Intensiva. Hosp. De Matar Barcelona Espaa pg. 500-5008. 3. Infeccin por catteres intravasculares. PDF 9:14 Pascual, Alvarado, Cercenado, Emily, Salovert; Miguel Elas Garca_ Snchez Jos, E iros, Jos Mara; Linares Josefina, Publicado en 9. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011 29 (supl 4) 16:21 Vol. 29 Nm. Sup 4. 4. 5. 6. 7. 8. Infecciones Relacionadas con Catteres Intravasculares Dr. Mermell Leonard A. Clnica Infectuos Diseases 2011,52(2) 211-2121. Journal of Intravenous Nursing: Enfermera de Infusin Estndares Prctica. Vol. 23 (6S). Noviembre-Diciembre 2000. Moorhead Sue. Et all. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC). 4ta Edicin. 2009, pp 316, 512, 638,692. Ed. Elsevier-Mosby. NANDA Internacional, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin. Edicin 2009- 2011. Pg. 169. Ed. Elsevier. Ochoa RV., Arroyo CG., Lee GM, Jimnez SJ, Galindo BM, Hernndez GG. y Cols. Recomendaciones especificas para enfermera sobre el proceso de terapia endovenosa. Revista Mexicana de Enfermera Cardiolgica. Vol. 13, No. 1 2. Mxico, Enero Agosto 2005. Pg. 53 60. 9. Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-022-SSA3-2007, DOF: 05/10/2010. 10. Samuel Ponce de Len Rosales, Jos Lus Soto Hernndez, Infecciones Intrahospitalarias, 1 Edicin Mc Graw Hill Interamericana.
211
PARTICIPANTES:
Elabor: Cp.1/o.Enf: Maraiyak Lima Martnez.- Clnica de Especialidades de la Mujer SEDENA. E.G. Miriam Barreto Caudillo. - Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez S. S. Enf. Maria Leonor Cruz Lugo. - Hospital de la Mujer S. S. L. Enf. Rosa Yolanda Mendoza Zavala.- Direccin General de Servicios Mdicos, Mxico, D. F. Tte. L. Enf. y Ped. Nancy Araceli Vaquera Rangel.- Hospital Central Militar, Mxico, D. F. E.E. Hilda Araceli Mndez Romero, Hospital de la Mujer de la Secretara de Salud, Mxico, D. F. L.E.O. Laura Guevara Gmez.- Hospital Jurez de Mxico. L.E.O. Teresa Bonilla Medina.- Instituto Nacional de Perinatologa Isidro Espinosa de los Reyes. E.E.C. Ral Arbiz Hiplito.- Hospital General de Mxico. Mtra. Patricia Adriana Crdenas Snchez.- Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. L.E.O. Elizabeth Arredondo Garcia.- Hospital Central PEMEX. E.E. Monica Georgina Galindo Madrid.- Hospital Peditrico Peralvillo. L.E.O. Maria Elia Gonzalez Ortiz. - Hospital Materno Infantil Inguaran. Enf. Franco del Villar Viridiana.- Hospital Jurez de Mxico. Enf. Magallanes Olvera Leonor.- CNMAIC gerontolgica Arturo Mundet. E.A.P.S. Snchez Silva Floriberta. - SSGDF Hospital General Milpa Alta.
212
DESHIDRATACIN EN NIOS
SICALIDAD
213
PLACE: Deshidratacin en nios.
DESHIDRATACIN EN NIOS
Las enfermedades diarreicas son la segunda causa de muerte en menores de cinco aos en 1,5 millones de nios. Sus efectos pueden privar al organismo del agua y sales necesarias para la supervivencia. La mayora de las personas que fallecen por diarreicas mueren por una grave deshidratacin y prdida de lquidos. Los nios malnutridos o inmunodeprimidos son los que presentan mayor riesgo de padecer este proceso.
36
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda la hidratacin oral y el manejo asertivo de los casos para disminuir la mortalidad por diarreas. Con esta recomendacin se inici en Mxico en 1984, el Programa Nacional de Control de Enfermedades Diarreicas, apoyado por la estrategia terapia de hidratacin oral en el Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez como Centro Normativo y de capacitacin. De acuerdo con el ltimo informe del UNICEF, desde el inicio del Programa de Control de Enfermedades Diarreicas de la Organizacin Mundial de la Salud en 1980, cuando moran cada ao por lo menos 4 millones de nios por deshidratacin causada por diarrea, hoy 112 pases implementan esta accin, el suero oral alcanza 300 millones de litros por ao. La Terapia de Hidratacin Oral est evitando de 750,000 a un milln de muertes por deshidratacin cada ao. Entre 1982 y 1984, se reportaron en Mxico alrededor de 26,000 muertes por diarrea en nios y en 1998 se registraron 3,255, 87% menos, entre 1990 y 1994 disminuyo al 61% las defunciones por diarrea, 11% ms que la meta del CONACED.
37
De acuerdo a los registros realizados hasta 1992, las muertes por diarrea tenan un patrn similar a su variacin estacional y a partir de 1993 se empez a observar que incrementaba el no. de casos en el periodo de noviembre a enero predominando la diarrea por rotavirus, esto report el Consejo Nacional para el Control de las Enfermedades Diarreicas (CONACED).
38
36 37
Enfermedades diarreicas. Organizacin mundial de la salud. Mxico. (Agosto 2009). Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/es/index.html.
Mota Hernndez Felipe. Disminucin de la mortalidad por diarrea en nios. Boletn Mdico, Hospital Infantil de Mxico 2000; 57 (1): 32-40. Disponible en: http://www.imbiomed.com.mx/1/1/articulos.php?method=showDetail&id_articulo=3207&id_seccion=362&id_ejemplar=365&id_revista=20. 38 Mota-Hernndez F. Estrategias para la disminuci6n de la morbi-mortalidad por diarreas agudas en Amrica Latina. Salud Publica Mex 1990; 32:254-260. Pagina consultada el 19 septiembre 2012.http://bvs.insp.mx/rsp/_files/File/1990/No%203/estrategias%20para%20la%20disminucion.pdf.
214
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DESHIDRATACIN EN NIOS

Dominio: 2 Nutricin Clase: 5 Hidratacin RESULTADO (NOC) Regulacin del equilibrio hdrico. INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): Dficit de volumen de lquidos
Factores relacionados (causas) (E) Prdida activa del volumen de lquidos derivadas de proceso infeccin diarreica, fiebre, evacuaciones liquidas y frecuentes, falta de tratamiento efectivo para el control del proceso diarreico, ingesta insuficiente de lquidos: terapia de hidratacin oral, entre otros causales.
- Hidratacin cutnea. - Humedad de las membranas mucosas. - Entradas y salidas - Diarias. - Densidad especfica de la orina. - Hipotensin. - Ojos hundidos. - Confusin. - Sed.
1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Disminucin de la presin arterial, del llenado capilar, resequedad de las mucosas orales, de la piel, aumento de la temperatura corporal, de la frecuencia cardiaca y del pulso, aumento de la concentracin y disminucin de cantidad de la orina, sed, debilidad, entre otras manifestaciones.
Regulacin de hidratacin.
- Calambres musculares. - Fontanela Hundida. - Pulso rpido.
4. Levemente comprometido. 5. No comprometido.
215
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LQUIDOS / ELECTROLITOS

ACTIVIDADES
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LQUIDOS

ACTIVIDADES
En el rea hospitalaria: - Administrar lquidos que contengan electrolitos, va intravenosa y va oral: vida suero oral o lquidos de la preferencia del menor a libre demanda, por prescripcin mdica. - Monitorizar la presencia de manifestaciones de desequilibrio de lquidos como de sodio, potasio como: hiponatremia, hipocaliemia e hipercaliemia, entre otros qumicos que ayudan a regular los lquidos corporales. - Control de ingesta y eliminacin de lquidos va oral y parenteral. - Monitorizar las condiciones de la mucosa, turgencia de piel y membranas mucosas, como: el color, la temperatura y la humedad. - Monitorizar el egreso y caractersticas de la orina, como: color y cantidad. - Administrar oxigenoterapia si existe esfuerzo o ansiedad respiratoria. - Proporcionar una dieta apropiada para restaurar el equilibrio de lquidos o electrolitos. - Pesar diariamente. - Monitorizar si existe prdida de lquidos por otras formas, como: hemorragia, vmitos, diarrea, transpiracin, entre otros. - Monitorizar la respuesta del nin@ a la administracin de lquidos por las diferentes vas. - Disponer de productos sanguneos para transfusin, si fuera necesario. - Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de la atencin
proporcionada al paciente y familia, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998 o a la NOM-004-SSA3-2012
En el hogar: Orientar a la madre o cuidador principal sobre la responsabilidad o
corresponsabilidad del cuidado del menor. Informar sobre la importancia de llevar a cabo los cuidados recomendados para la estabilizacin y recuperacin de lquidos del ni@, como: Verificar la ingesta de suero oral o lquidos de la preferencia del menor a libre demanda. Llevar un control de ingesta y eliminacin de lquidos va oral y parenteral. Llevar un control y registro de evacuaciones: nmero, cantidad, consistencia y caractersticas. En caso de fiebre: ministrar medicamentos prescritos por el mdico, en horarios precisos. Lubricar la piel, con cremas hidratantes. Consumir dieta recomendada para estabilizar la funcin gastrointestinal. Brindar con la dieta el consumo de lactobacilos para estabilizar la flora intestinal. Informar sobre la deteccin oportuna de signos y sntomas de alarma como: sangrado en las evacuaciones, en el vmito, dificultad respiratoria, perdida de la conciencia, entre otros y acudir de forma inmediata a la unidad de salud ms cercana. Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de la orientacin proporcionada al paciente y familia, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998 o a la NOM-
del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DESHIDRATACIN EN NIOS

Dominio: Seguridad/Proteccin Clase: Termorregulacin RESULTADO (NOC) Termorregulacin. INDICADOR ESCALA DE MEDICIN 1. Grave. 2. Sustancial. 3. Moderado. 4. Leve. 5. Ningn PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.
Etiqueta (problema) (P) Hipertermia.
- Temperatura aumentada. - Escalofros. - Dolor muscular.
Factores relacionados (causas) (E) Deshidratacin o falta de lquidos suficientes para el metabolismo, proceso infeccioso, entre otros.
- Somnolencia. - Cefalea. - Irritabilidad. - Taquicardia. - Deshidratacin.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas Aumento de la temperatura corporal por encima del rango normal, piel enrojecida, frecuencia respiratoria aumentada, taquicardia, convulsiones, diaforesis, mucosas secas, debilidad, perdida de la conciencia, entre otras.
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INTERVENCIONES (NIC): TRATAMIENTO DE LA FIEBRE ACTIVIDADES En el rea hospitalaria: - Monitorizar peridicamente la presin sangunea, pulso y estado respiratorio mientras dura la hipertermia para la deteccin oportuna de arritmias cardiacas. - Observa peridicamente el color, la temperatura, y la humedad de la piel. - Registrar la temperatura en una grafica por lo menos cada 30 minutos. - Monitorizar el nivel de conciencia utilizando escalas permitidas en la normatividad institucional. - Administra medicacin antipirtica por prescripcin mdica y monitorear la respuesta para evitar una reaccin adversa. - Aplicar medios fsicos para el control de la fiebre, como: compresas hmedas fras, bao con agua tibia, entre otros. - Motivar el aumento del consumo de lquidos va oral, de preferencia suero oral o el de prefiera el paciente. - Registrar los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos de la atencin proporcionada al paciente y familia, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico. En el hogar:
INTERVENCIONES (NIC): TRATAMIENTO DE LA FIEBRE ACTIVIDADES
Orientar al cuidador responsable para que brinde los cuidados requeridos al menor con hipertermia por deshidratacin: Informar la forma apropiada para la ministracin de medicamentos y las posibles respuestas. Tomar la temperatura frecuentemente y anotarla en una hoja para evaluar la mejora. Insistir en la ingesta de lquidos frecuentes va oral, como: suero oral o el lquido de la preferencia del ni@. - Aplicar medios fsicos para el control de la fiebre, como: compresas hmedas fras, bao con agua tibia, entre otros. Orientar que datos de alarma debe observar para hacer una deteccin oportuna de prdida de conciencia o presencia de convulsiones, como: movimientos descordinados, mirada fija, dificultad para respirar, entre otros. Orientarla para que en caso de presentar datos de alarma debe acudir de manera inmediato a la unidad de salud ms cercana. Registrar los resultados obtenidos de la enseanza y orientacin proporcionada al paciente y familia, en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 o a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012.
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1. Bulechek. G. Butcher H. McCloskey J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). Elsevier Mosby. 5. Edicin. Madrid, Espaa. 2009. 2. Johnson M. Bulechek G, Butcher H., McCloskey J. Mass M., Moorhead S., Swanson E., Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2 Edicin. Elsevier Mosby Madrid, Espaa.2007. 3. Moorhead S.Johnson M., Mass M. Swanson E. Clasificacin de los Resultados de Enfermera (NOC). Elsevier Mosby. 4. Edicin. Madrid, Espaa. 2009. 4. Ponce de Len RS, Barid ME, Rangel FS,Soto HJL, Wey BS Zaidi JM y Organizacin Panamericana de la Salud OMS. Sistemas de aislamiento de pacientes. Manual de prevencin y control de infecciones hospitalarias ,1996. 5. Stinson Kidd Pamela, Sturt Patty. Urgencias en Enfermera. Harcourt/Oceano. 2da Edicin. Madrid, Espaa. 2002. 6. Soy Andrade, Ma. Teresa., Manuales Prcticos de Enfermera, Tomos: Hospitalizacin y Cuidados Intensivos. Edicin Especial. Editorial Mc Graw Hill Interamericana. Colombia 1997. 7. Tucker Martin Susan, Canobbio Mary M. Normas de cuidados del paciente. Harcourt /Oceano. 6ta. Edicin. Madrid, Espaa. 2002.
PARTICIPANTES:
Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES. Elabor: Lic. Luz Mara Barajas Ramos.- SSA Hospital Jurez de Mxico. D.F. Mtra. Mara Teresa Rodrguez Germn.- SSA Hospital Jurez de Mxico. D.F. Mtra. Yanet Cortes Coln.- SSA Hospital Jurez de Mxico. D.F. Lic. Silvia Olgun Prez.- SSA Hospital Jurez de Mxico. D.F. Lic. Mara del Carmen Velzquez Nez.- SSA Hospital Jurez de Mxico. D.F. Mtra. Yolanda Morales Cortes.- SSA Hospital Jurez de Mxico. D.F. Lic. Mara de Lourdes Jasso Loperena.- SSA Hospital Jurez de Mxico. D.F.
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Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera Segunda edicin: ISBN en trmite. D.R. Secretara de Salud 2012 Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Homero 213 piso 13 Colonia Chapultepec Morales. Delegacin Miguel Hidalgo C.P. 11570 Mxico D.F. Esta publicacin tiene fines didcticos y de investigacin cientfica acorde con lo establecido en el artculo 148 y anlogos de la Ley Federal del Derecho del Autor. Impreso y hecho en Mxico Printed and made in Mxico Mxico D. F. 2012.
220

2° Catalogo Nacional de Planes de Cuidado de Enfermería

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Coordinacin del proyecto Mara de Jess Posos Gonzlez Coordinadora Normativa de la Direccin de Enfermera de la Direccin General de Calidad y Educacin

96 97 113 123 130 150 167 191 198 213

Panorama de la salud mundial

Cncer Diabetes Enf. respiratorias

Alcohol Rgimen alimenticio poco saludable. Falta de actividad fsica

Mentales Renales Bucodentales Oculares

Gobierno. Sociedad civil Sector acadmica Sector privado Organismos internacionales.

Regin de las Amricas

VISIN: 2025 se habr disminuido el 25% de la mortalidad prematura en ENT

Planes, programas y polticas nacionales.

PLAN DE ACCIN En un marco de seguimiento mundial en el 2013

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: CONTROL PRENATAL

1. Ninguno. 2. Escaso. 3. Moderado. 4. Sustancial. 5. Extenso.

Dominio: 5 conocimientos deficientes

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

1. Ninguno. 2. Escaso. 3. Moderado. 4. Sustancial. 5. Extenso.

Dominio: 5 conocimientos deficientes

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

1.Ninguno 2. Escaso 3. Moderado

Conocimiento de la lactancia materna.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: CONTROL PRENATAL

Dominio: 4 actividad / reposo

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

INTERVENCIONES (NIC): IDENTIFICACIN DEL RIESGO ACTIVIDADES

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: CONTROL PRENATAL

Dominio: 7 Rol/ relaciones

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

Etiqueta (problema) (P): Desempeo inefectivo del rol de mujer embarazada

Motivacin personal para el rol de madre.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:

PARTO Y RECIN NACIDO

Parto y recin nacido

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PARTO Y RECIN NACIDO

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PARTO Y RECIN NACIDO

Signos vitales Estado de conciencia. Cantidad de sangrado.

INTERVENCIONES (NIC): PREVENCIN DE LA HEMORRAGIA OBSTTRICA

Dominio: 9 Afrontamiento y Tolerancia

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): Temor

1. Grave. 2. Sustancial. 3. Moderado. 4. Leve. 5. Ninguno.

- Sudoracin. - Trastorno del sueo. - Ansiedad verbalizada.

INTERVENCIONES (NIC): APOYO EMOCIONAL

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): Riesgo de cada

Cambios en la presin sangunea. Deambulacin segura.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PUERPERIO FISIOLGICO

RESULTADO (NOC) Deteccin del riesgo de sangrado.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

RESULTADO (NOC) Estado materno: puerperio

Infeccin. Dolor incisional. Fatiga. Hemorragia vaginal.

Grave. Sustancial. Moderado. Leve. Ninguno.

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS POSPARTO

INTERVENCIONES (NIC): PREVENCIN HEMORRAGIA OBSTTRICA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PUERPERIO FISIOLGICO

Dominio: 11 seguridad y proteccin

Conducta teraputica de salud.

Temperatura corporal. Infecciones recurrentes

1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido.

INTERVENCIONES (NIC): PROTECCIN CONTRA LAS INFECCIONES

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PUERPERIO FISIOLGICO

Conocimiento de beneficios de la lactancia materna.

INTERVENCIONES (NIC): ASESORAMIENTO EN LA LACTANCIA

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Etiqueta (problema) (P): Trastorno de la identidad personal.

auto concepto. Aceptacin del cambio de rol. Descripcin del yo.