Sunteți pe pagina 1din 12

Neoplasmul Bronsic1

Definitie Conditia patologica determinata de cresterea celulara necontrolata la nivelul plamanilor

Histologie trahee, bronii o mucoasa--epiteliu pseudopluristratificat( celule ciliate, celule productoare de mucus(caliciforme), celule bazale)+lamina propria(tesut conjunctiv lax) o submucoasa: tesut conjunctiv + glande seromucoase + muschi neted (in bronhii) cartilaj traheal: cartilaj"C", muchi neted, fibre conjunctive broniole (diametrul<1mm) mucoasa: epiteliu = celule ciliate, celule Clara (produc surfactant n broniolele terminale), celule bazale + lamina propria submucoasa: tesut conjunctiv, muschi neted alveole epiteliu: celule tip 1 i tip 2 (produc surfactant) membran bazal: tesut conjunctiv Epidemiologie este responsabil de cele mai multe decese prin cancer pe glob (>3 mil oameni mor anual prin CBP) UE: 52,5 cazuri noi de CBP depistate anual la 100 000 locuitori Romania: (2000) 45,1 cazuri noi la 100 000 barbati si 7,3 cazuri noi la 100 000 femei varsta 35-75 de ani cea mai mare prevalenta la populatia Maori din Noua Zeelanda, la americanii negri din aria San Francisco, la locuitorii vestului Scotiei si la barbatii belgieni cea mai mica prevalenta India si populatiile afircane Carcinogeni implicai n geneza CP

carcinogeni din fumul de tutun (>60): hidrocarburi aromatice policiclice, benzo[a]piren, nitrozamine, azbest: roca naturala, formata din silicati de calciu si amgneziu; folosita la acoperiuri, izolatori, textile, metale: arsenic (minerit, pesticide), crom (ind. vopselurilor), nichel (rafinarii), beriliu (ind. electronica, aerospatiala), cadmiu (baterii, pigmenti, acoperire anticoroziva) hidrocarburi: dibenzantraceni, benzoapireni (coari, constructori de acoperiuri, muncitori de cale ferat, oferi de autobuz), radiaii: interne (ingestia sau inhalarea de materiale radioactive care fisioneaz) i externe (mine de uraniu; radiaii sau X) radon (casele foarte izolate) substane chimice diverse (bisclorometileter, clorometileter)

Nicotina tabacum cultivata in America cu mult inaintea erei noastre, incepe sa fie fumata si mestecata initial de maiasii di America Centrala, apoi se extinde in toata America 1492-dupa debarcarea in America, Columb si tovarasii sai vad bastinasi fumand, iar Rodrigo de Jerez se intoarce in Spania cu trabucuri cubaneze si devine primul european care fumeaza si prima "victima" a campaniei anti-tabac deoarece, aprinzand un trabuc in public, a fost inchis 3 ani de Inchizitia Spaniola cultivarea tutunului in Europa a fost introdusa treptat, dupa ce semintele au fost probabil aduse de navigatori din America (se crede ca Sir Francis Drake) 1560 Jean Nicot scrie o carte despre foloasele tutunului, privit ca panaceu; de aici, Linnaeus numeste palnta: Nicotiana tabacum 1604 James I rege al Angliei publica un eseu contra fumatului in care scrie ca tutunul este "loathsome to the eye, harmful to the brain, dangerous to the lungs" 1600 tarul Mihail Feodorovici interzice fumatul in Rusia sub pedeapsa taierii buzelor sau unei batai teribile, uneori mortale 1832 prima tigara infasurata in hartie 1856 prima fabrica de tigarete Anglia 1858 in "The Lancet" se publica un articol asupra efectului daunator al fumatului asupra sanatatii 1900 filtru mai fin, astfel incat fumul sa fie mai usor de inhalat 1914 ratie de tigarete la soldatii din primul razboi mondial 1950 "The British Medical Journal" publica o lucrare in care Sir Richard Doll si Bradford Hill demonstreaza retrospectiv relatia dintre cancerul pulmonar si fumat 1965 apar avertismente pe pachetele de tigarete in SUA; 1971 in UK 1973 prima restrictie guvernamentala in SUA: obligativitatea creerii de spatii pentru nefumatori pe toate liniile aeriene 1994 directorii a 7 cele mai mari companii de tutun din America jura in fata Congresului American ca nicotina nu este adictiva si neaga manipularea nivelelor de nicotina din tigarete

1998 directorii acelorasi companii accepta in fata Congresului American ca nicitina e adictiva si fumatul poate cauza cancer 1993-1999 numeroase procese intentate de persoane bolnave de CBP sau de familiile celor decedati prin CBP fabricilor de tigarete 87\% din cancerele pulmonare atribuibile fumatului fumatorii au risc de 20 ori mai mare de CBP decat cei care nu au fumat niciodata pe langa CBP creste riscul de cancer al cavitatii bucale, nasului, laringelui, faringelui, esofagului, stomacului, ficatului, pancreasului, vezicii urinare, colului uterin, ca si riscul de leucemie mieloida folosirea tutunului e responsabila de 30\% din toate decesele prin cancer anual, in SUA 3000 de adulti nefumatori mor prin cancer pulmonar atribuibil fumatului pasiv fumatul trabucului a crescut cu 146\% din 1993 in 2004, ca si tutunul mestecat sau prizat (cancer al cavitati bucale) NICOTINA: alcaloid natural aflat doar in planta de tutun stimulent puternic al SNC atinge creierul in SECUNDE de la inhalare da adictie ca la heroina 1-2mg/tigareta da tahifilaxie (pentru efect e necesara o doza crescanda) creste frecventa cardiaca cu 10b/min creste rata metabolismului >60 carcinogeni in fumul de tutun relatie intre cantitatea de tigarete si riscul de cancer pulmonar valabila pentru c. scuamos si c. cu celule mici triplarea nr de tigarete creste riscul de 3 ori triplare duratei fumatului creste riscul de 50 de ori riscul scade dupa renuntare dar se mentine mai mare decat la nefumatori chiar la 40 de ani de la incetarea fumatului 70\% din fumatori vor sa renunte, 25\% reusesc in fiecare an si 5\% reusesc sa mentina fumatul pasiv: sotiile fumatorilor au risc de 30 ori mai mare decat sotiile nefumatorilor CYP1A1 citocromi (din familia P450) care activeaza metabolic hidrocarburile policiclice din fumul de tutun la carcinogene GSM1: gena care codifica enzime de detoxificare a carcinogenilor din fumul de tutun

Anomalii genetice asociate CP o mutaii la nivelul TP53 (protein tumoral P53, pe cromozomul 17) o mutaii la nivelul RB1 (gen asociat retinoblastomului, pe cromozomul 13)

o o o o o

mutaii n: CDKN-2A (cyclin-dependent kinase inhibitor 2A, tinta carcinogenilor din tutun si azbest), FHIT (fragile histidine triad gene) activitii telomerazei anomalii cromozomiale del(3p), del(9p), del (17p) polimorfism al genei GSTM1 (glutation S-tranferaza M1)--detoxifica carcinogenii din fumul de tutun polimorfism al genei CYP1A1--gena din familia P450 care activeaza hidrocarburile policiclice din fumul de tutun la carcinogeni

Morfopatologie Caracteristici macroscopice Dupa locul de debut o Neoplasm bronsic cu debut central bronsiile principale, lobare, segmentare 80% din carcinonul epidermoid si 75% din carcinomul cu celule mici endobronsic: mucoasa ingrosata, aspect neregulat, friabil, sangereaza, creste => atelectazie, infectie post-stenotica, abcedare exobronsic: penetreaza peretele bronsic => masa alb-galbuie, slaninoasa sau ferma, cu margini imprecise; necroza, hemoragie=> cavitatie extensie ganglionara: ggl. hilari, mediastinali, la distanta diagnostic: bronhoscopic, citologic, .......radiologic (tardiv) o Neoplasm bronsic cu debut periferic bronsiile terminale, bronsiole respiratorii adenocarcinom, carcinom cu celule mari tumora mica, imprecis delimitata, la periferie poate fi inconjurata de leziuni mici, diseminate afectare pleurala mai precoce (invazie) metastazeaza limfatic si hematogen (mai tardiv) diagnostic: radiologic Tipuri histologice de CP tipuri histologice comune o carcinom cu celule mici cu celule in bob de ovaz tip intermediar cu celule in bob de ovaz combinat o carcinom cu celule non-mici adenocarcinomul acinar papilar bronhioavleolar nemucinos mucinos mixt

adencarcinom solid cu formare de mucus subtipuri mixte de adenocarcinom carcinom cu celule mari carcinomul neuroendocrin cu celule mari bazaloid limfoepiteliom-like cu celule clare cu fenotip rabdoid carcinom cu celule scuamoase papilar cu celule clare cu celule mici bazaloid carcinoame pulmonare mixte i nediferentiate

alte tumori toracice o carcinomul adenoscuamos o tumori carcinoide o condrosarcomul o hamartomul o mezoteliomul o tumori ale mediastinului anterior (timoame, teratoame, limfoame, t. tiroidiene) leziuni premaligne o hiperplazie adenomatoasa atipica (alveole, bronsiole respiratorii): precursor de adenocarcinom o displazie epiteliala bronsica/carcinom in situu o hiperplazie celulara neuroendocrina difuza indiopatica: precursor de carcinoid si de tumorlete Caracteristici dup forma histologic ADK frecven 30-35% f. risc origine cicatrici, F glandele mucoasei bronice macro micro pigmentat retractil acinar papilar solid, mucus c. mari 10-20% fumat glandele mucoasei bronice roz-gri c. mici 10-15% fumat celulele Kulchitsky central gri, moale c. scuamoase 33% fumat celulele ciliate central friabil s. granulat puni intercelulare

submucoas ep.br.

localizare 70% periferic periferic

hemoragie protruziv cel. gigante n bob de cel. clare ovz

intermediar cheratin

b-alveolar necroz cavitaie T x2 extensie 180 zile limfatic hematogen bronhogen clinic mucus 86 zile mari limfatic + +

combinat + 30-55 zile limfatic + + 90-130 zile limfatic

dimensiuni 2-5cm

hematogen direct sd. paraneo Pancoast metastaze OHP hiper-Ca chir c. scuamoase

tratament chir ADK

chir c. mari

rx+chimio c. mici

ADENOCARCINOMUL adenocarcinom o predominant la femei o 35-45% din cancerele pulmonare o origine: glandele mucoase bronsice o istoric asociat de boala pulmonara cronica interstitiala: sclerodermie, PAR, sarcoidoza, pneumonie interstitiala, tuberculoza, infectii pulmonare recurente o in 70\% din cazuri: tumora periferica o nu caviteaza o invadeaza precoce limfaticele si vasele sanguine si metastazeaza hematogen (creier) o diagnostic radiologic o slaba radio si chimiosensibilitate CARCINOMUL BRONHOALVEOLAR carcinom bronhoalveolar o 2-4\% din CP o debut unicentric, multicentric o origine neclara

o o o o

produce cantitate mare de mucus (800-1000ml/zi) care determina diseminare bronhogena (controlaterala) disemineaza de-a lungul septurilor alveloare marcoscopic: solitare, multinodulare sau difuze microscopic: cu productie de mucus, fara productie de nucus, mixte

CARCINOMUL EPIDERMOID (CU CELULE SCUAMOASE) carcinom cu celule scuamoase carcinom epidermoid o 30-40\% din CP o origine in celulele ciliate din epiteliul bronsic o dependent de fumat o endobronsic, debut central in 80\% cz o descuameaza usor: diagnostic histologic din sputa o da iritatie bronsica si simptome: tuse, hemoptizie o da obstructie bronsica o poate cavita o extensie prin invazie directa o extensie limfatica la ggl bronsici, hilari, mediastinali o la 1/2 pac NU se extinde extratoracic o sindroame clinice paraneoplazice; osteoartropatie hipertrofica si hipercalcemie o macroscopic: suprafata friabila, granulata, aparenta uscata o microscopic: CUIBURI celulare cu PUNTI intercelulare si PERLE DE KERATINA o tratament: CHIRURGICAL o radio si chimio-REZISTENT CARCINOMUL CU CELULE MARI o 10\% CP o origine in glandele mucoasei bronsiiilor periferice o tumora periferica o creste repede o agresivitate medie o tratament CHIRURGICAL o doua tipuri mari: cu celule gigante si cu celule clare o microscopic: celule mari cu nuclei si nucleoli mari o subtip: carcinom neuroendocrin cu celule mari: agresivitate comparabila cu a cancerului pulmonar cu celule mici CARCINOMUL CU CELULE MICI 10-15\% din CP origine: celulele Kulchitzky din submucoasa (apartin sistemului APUD) dependent de tutun timp de dublare 30-55 de zile

predominant central, exobronsic, invadeaza submucoasa si tesuturile peribronsice extensie: hematogena, limfatica cu diseminare rapida EXTRATORACIC (metastaze cerebrale, hepatice, osoase) sindroame paraneoplazice frecvente, endocrine NONCHIRURGICAL RADIO SI CHIMIO-SENSIBIL tipuri histologice: cu celule in bob de ovaz (seamana cu limfocitele) intermediar (celule poligonale care seamana cu cele din tumorile carcinoide) cu celule in bob de ovaz combinat (celule ce prezinta diferentieri scaumoasa sau glandulara)

Tablou clinic

semne i simptome datorate creterii tumorale locale simptome tuse (seac sau productiv, bronhoree), isi schimba caracterul, cantitatea si calitatea expectoratiei hemoptizie: simptomul de prezentare la 1/3cz., la pacient >40 ani IMPUNE Rx, bronhoscopie dispnee prin obstructie (CP central, compresie mediastinala) sau restrictie (CP periferic, pleurezie, limfangita carcinomatoasa) febr semne wheezing; unilateral, persistent, recent instalat stridor: obstructie severa a unei bronsii mari sau a partii inferioare a traheei auscultaie asimetric sindroame sindrom de condensare atipic: matitate cu putine raluri alveolare si fara suflu tubar, cu evolutie prelungita, pneumonie cu repetitie in acelasi teritoriu sindrom cavitar: necroza ischemica a tumorii, abcedarea unei supuratii retrostenotice sindrom de atelectazie sindrom lichidian pleural (hemoragic) semne i simptome datorate creterii extensiei intratoracice simptome disfagie durere toracic semne

scdere ponderal adenopatie (supraclavicular, scalenic) disfonie sindroame sindrom de revrsat pericardic sindrom de revrsat pleural sindrom Horner: ptoza palpebrala, enoftalime, mioza, hemianhidroza sindrom de ven cav superioar: compresie, invazie, tromboza; frecvent C. cu celule mici eritem facial, cefalee, dispnee, tuse mai rar: edem in pelerina, durere, disfagie, sincopa dilatarea venelor la nivelul fetei, gatului, partii superioare a trunchiului edem papilar cianoza faciala revarsat pleural obstructie nazala semne i simptome datorate creterii extensiei extratoracice

Manifestri metastatice Localizare SNC Os Cord Rinichi Tract GI Pleur Suprarenale Ficat Plexuri coroidale Tumora Pancoast

Frecven 20-50% 25% 20% 10-15% 12% 8-15% 2-22% 1-35% 0.5%

Ganglioni cervicali 15-60%

Piele i esuturi moi 1-3%

localizarea in apexul lobilor superiori, posterior, in apropierea plexului brahial infiltrarea radacinilor nervoase C8, T1, T2 cu durere, modificari de temperatura si atrofie musculara in umar si brat; se pierde reflexul tricipital liza osoasa coaste 1 si 2 extensie spre corpii vertebrali si interesarea lantului simpatic si a ganglionului stelat: sdr. Horner

adesea C. scuamos, bine localizat, cu crestere lenta RADIOTERAPIE urmata de CHIRURGIE cu rezectie de perete toracic

Sindroame paraneoplazice

manifestari la distanta necauzate de efectul direct al tumorii sau metastazelor majoritatea produse de proteine secretate de tumora reactie imunologica incrucisata la antigene tumorale (nu dispar la extirparea tumorii); ex. unele neurologice pot regresa sub tratamentul tumorii si reaparea in caz de recidiva monitorizarea peptidelor secretate de tumora: markeri biologici de evolutie casexia tumorala: scaderea aport caloric, malabsorbtie, pierderea de proteine, febra, modificari in caile metabolice, cresterea metabolismului bazal, secretia de TNF=casexina, care inhiba activitatea unor enzime implicate in lipogeneza Endocrine: producia ectopic de ACTH pana la sindrom Cushing apare in carcinomul cu celule mici, carcinoid, adenocarcinom rezulta din: secretia de proopiomelanocortina de catre celulele tumorale, care se transforma in ACTH in tumora/secretia de CRF de catre celulele tumorale care stimuleaza secretia hipofizara de ACTH clinic: nimic sau: slabiciune generalizata, scadere ponderala, edeme, HTA, hiperpigmentare paraclinic: ACTH mult crescut, cortizol urinar crescut, fara supresie le testul cu dexametazona (cu exceptia secretiilor tumorale de CRF), alcaloza hipopotasemica, intoleranta la glucoza hipercalcemie nemetastatic carcinom cu celule scuamoase cauze: secretie de PTH/PTH-like peptide, care cresc activitatea osteoclastica factori de resorbtie osoasa secretati de tumora metaboliti activi de vitamina D produsi de tumora

diagnostic: resorbtie subperiostala, litiaza renala, nivele relativ normale de PTH, nivele crescute de AMPc urinar, calcemie serica > 11-12mg/dl clinic: poliurie, nicturie, anorexie, greata, varsaturi, tublburari neuropsihice de la agitatie la coma ECG: QT scade, PR creste, unda T se largeste, poate aparea unda Osborn (ca in hipotermie) tratament: daca, Ca> 13mg/dl, de urgenta: hidratare, furosemid, calcitonina de somon SIADH=secretia inadecvata de ADH (sdr. Bartter) pana la 40\% din CP cu celule mici hiponatremie (tipic < 130mEq/l) pana la INTOXICATIE CU APA creste osmolaritata urinara, creste Na urinar (>20mEq/l), scade osmolaritatea plasmatica (<275mOsm/l), scade Na seric, scade creatinina serica, scade acidul uric cefalee, apatie, confuzie, somnolenta, varsaturi la Na <110mEq/l: convulsii, hipotermie, coma, deces tratament: RESTRICTIE DE APA, hidrocortizon, litiu, demeclociclina, furosemid, dieta hipersodata, antagonisti de receptori de vasopresina ginecomastie Neurologice: sindrom Eaton-Lambert (sindrom miastenic autoimun; fatigabilitate a musculaturii proximale) neuropatie senzitiv subacut (parestezii, disestezii, ataxie senzoriala) mononevrita multiplex encefalopatie limbic (deficite de memorie, dar nu cognitive) Scheletice: degete hipocratice osteoartropatie hipertrofic in CP cu celule scuamoase hipocratism digital, cresterea partilor moi ale extremitatilor cu tulburari vasomotorii (transpiratie, cianoza), sindrom psoudoreumatoid, formarea excesiva de os subperiostal, la oasele lungi uneori se asociaza cu ginecomastie trat: rezectia tumorii, iradierea tumorii, vagotomie, alfablocante, cortico-steroizi,AINS, octreotid (analog de somatostatina--inhiba STH) Cutanate:

hipertricoz lanuginoas dobndit papule erizipeloid eritrodermie acrocheratoz paraneoplazic hiperpigmentarea palmelor i plantelor Hematologice: anemie hemolitic status hipercoagulabil Cardiace: endocardit trombotic nebacterian (marantic) Sistemice: febr anorexie caexie