Sunteți pe pagina 1din 18

NEO BRONSIC2

Examene paraclinice

urmaresc: o identificarea tumorii o identificarea tipului histologic o stadializarea bolii

examenul radiologic citologia sputei lavajul bronhoalveolar bronhoscopia biopsia transbronic aspiraia transbronic pe ac ecografia endobronic biopsia percutan cu ac toracoscopia mediastinoscopie/mediastinotomie examenul lichidului pleural CARACTERELE IMAGISTICE ALE TUMORII PRIMARE EXAMENUL RADIOLOGIC Tumori periferice NODUL (<3cm)/MASA (>3cm) (30% din cazuri)
o

dimensiune >10mm pentru a fi vizibil radiologic 5mm pentru a fi vizibil tomografic form sferic ovalar lobulat (frecvent, deoarece creterea tumoral nu e uniform= rate diferite de cretere pentru diferite regiuni) "haltera" = 2 tumori una lng alta contur neregulat, dar bine delimitat indentaii n parenchimul pulmonar band ce conecteaz nodulul de pleur nedefinit adenocarcinom

c. bronhoalveolar

cavitaie perei peste 8mm grosime, foarte neregulai (cu nodului tumorali vizibili) sau netezi nivel de lichid frecvent n carcinomul epidermoid calcificare distrofic (n arii de necroz intratumoral) intrinsec (in esut tumoral viabil) aspect: calcificare amorf cu aspect de "nor" intra-tumoral calcificare punctata calcificare reticulara 6-7% din CP, de obicei n tumori mai mari de 5 cm de obicei se vede la CT orice tip histologic se poate calcifica

Opacitate placat la peretele toracic, apex, asemntoare pahipleuritei apicale (ex: T. Pancoast)

Tumori centrale

opacitate sistematizat (atelectazie + retenia secreiilor +/- pneumonie secundar)insotita de: o modificarea formei lobului: prin suprapunerea masei tumorale peste opacitatea segmentar semnul ``S''-ului de aur

o o o

opacitate de tip pneumonic (pneumonie secundar) opacitate neomogen imagine neschimbat mai mult de 3 sptmni recurene n acelai lob absena bronhogramei aerice lob mai mare prin acumularea secreiilor (lob "necat") mas mediastinal/hilar asociat bronii dilatate, pline cu mucus (CT) mas intra-bronic sau stenoz bronic neregulat (CT)

hipertransparen regional (nainte de completarea obstruciei, cnd aerul intr n inspir n bronia stenozat, dar nu poate iei n expir i apare hiperinflaie regional) lrgire unilateral a opacitii hilare (~35% din CP) o tumor +/- adenopatie (sugestiv dac forma opacitii hilare e polilobat

Aspecte radiologice n funci de tipul histologic


o mas adiacent hilului sau n hil: c. cu celule mici invazie mediastinal si limfadenopatie: c. cu celule mici sau c. cu celule mari nodul periferic: c. cu celule mari (60% din ele sunt noduli periferici) sau adenocarcinom (70%) cele mai mari tumori: c. epidermoid, c. cu celule mari cavitaie: c. epidermoid, c. cu celule mari atelectazie: c. epidermoid Aspectul radiologic n carcinomul bronhoalveolar

nodul periferic: lobulat, spiculat, cu bronhogram aeric sau chisturi aerice transparente (pseudocavitatie) forma consolidata: opacitate care seamn cu o pneumonie n rezoluie multiple opaciti n mai muli lobi sau ambii plmni Nodul pulmonar solitar: cauze

Benigne o hamartom o granuloame infectioase tuberculoza histoplasmoza coccidioidomicoza aspergiloza infectia cu Pneumocystis carini o granulomatoza Wegener o sarcoidoza o nodul reumatoid o infarct pulmonar vechi o anevrism arteriovenos pulmonar o nodul antrosilicotic Maligne o adenocarcinom o carcinom bronhoalveolar o carcinoid o metastaza Diagnosticul diferenial al nodulului solitar pulmonar

considerente nonradiologice care cresc probabilitatea e CBP: o factori de risc ai pacientului: vrsta mai mare de 48 ani istoric de fumat istoric de cancer n ultimii 5 ani istoric de expunere la azbest istoric de tuberculoz o existena unei tumori cunoscute cu alt localizare (suspiciune de metastaz unic) caractere radiologice care exclud cu certitudine rezonabil CP o pattern benign de clacificare uniform i ntins (vizibil la Rx) concentric (lamelar): tuberculoz, granuloame fungice) n "pop-corn" adic distribuit la ntmplare, frecvent suprapus=cartilaj (hamartoame, tumori cartilaginoase) calcificare nodular focal (granuloame, hamartoame, amiloidoame) (calcificare malign: spiculat, excentric) o rata de cretere prea lent sau prea rapi pentru un neoplasm

timpul de dublare a volumului nodulului 1-18 luni pentru CP (crete diam. cu 26%) cretere mai lent (24 luni) pentru carcinomul bronhoalveolar mai puin de o luna: infecie, infarct, limfom histiocitic, metastaz mai mult de 18 luni: granuloame, hamartoame, carcinoid o form specific: margini regulate (CP are margini neregulate: "corona radiata" o radiografii precedente din care s rezulte c nodulul este sechela a unui prodes benign: infarct pulmonar, infecie granulomatoas o densitate tomografic a tumorii: > 200 uniti Hounsfield LA PACIENTUL MAI VRSTNIC DE 35 DE ANI, NPS SE OPEREAZ, in afara cazului n care: are pattern benign de calcificare, nu crete n 2 ani sau se dubleaz n 21 de zile, scade n volum, conine grsime (lipom, hamartom)

Tomografia computerizata: rol


screening - CT spiral (cu doza mica) diagnostic stadializare o extensie intratoracica metastazele ganglionare intratoracice invazia mediastinala invazia peretelui toracic implicarea pleurala (infiltrare, lichid) prezenta limfangitei carcinomatoase o extensia extratoracica ficat glande suprarenale rinichi os maduva osoasa SNC ganglioni la distanta

Citologia sputei

din prima tuse "serioasa" matinala/la 1-4h dupa bronhoscopie/in dimineata urmatoare dupa aerosoli salini sensibilitate: 40% la prima recoltare, 85% la a 4-a

specificitate: 90% pentru c. epidermoid, 80% ptr c. cu celule mici, mica pentru adenocarcinom si c. cu celule mari (periferice) fals+: bronsita cronica cu metaplazie celulara, infarct pulmonar, pneumonia lipoidica Bronhoscopie

Bronhoscop rigid sau flexibil (poate vedea 50% din broniolele de ordinul VI) rol diagnostic-sensibilitate: o tumori endobronice 70% (+biopsie, brosaj, lavaj=90%) o tumori intramurale 55% (+aspiratie transbronsica pe ac, brosaj, lavaj=97%) o tumori periferice 60% o tumori oculte (autofluorescen)=LIFE(lung Imaging Fluorescence Endoscopy): tesuturile neoplazice au proprietatea naturala de fluorescenta cand sunt bombardate cu o anumita lungime de unda (ex: lumina albastra); se face proiectia imaginii pe un ecran video unde celulele normale apar verzi si cele neoplazice maro sau roscate rol in stadializare rol in decizia terapeutic rol in tratament (bronhoscop rigid: laserterapie, stentare) necesita minim sedare la br.scopul flexibil (anest.gen. la cel rigid) necesita supravegherea SO2, tub de oxigen, monitor ECG, trusa de resuscitare contraindicaii o hipoxemie sever refractar la oxigenoterapie o hipercapnie sever acut o diatez hemoragic sever o HTP sever o HTA severa (TAS>200mmHG TAD>120mmHg) o instabilitate cardiovascular: IM recent, angina instabila o leucopenie (<2000L/mm3), trombocitopenie (<50 000T/mm3) rat de complicaii 0.12%: o legate de biopsie: hemoragii, penumotorax o legate de hipoxemia relativa: dispnee, IRAc o infectii o disfagie mortalitate asociat 0.04%

Biopsia transbronsica

neoplasme periferice cu diam mai mare de 2cm sub control fluoroscopic de electie pentru limfangita carcinomatoasa cu ac fin pentru tumori intramurale, limfadenopatii mediastinale (stadializare) Biopsia percutana cu ac fin

control fluoroscopic, ecografic, CT pentru leziuni periferice cu anestezie locala complicatii: insamantare de celule maligne pe traiectul acului, pneumotorax, hemoragie intraparenchimatoasa/intrapleurala nu se penetreaza mai mult de 3cm in plaman Stadializarea cancerului pulmonar cu celule non-mici TUMORA (T)

T0
o

nu exista evidenta unei tumori primare tumora primara nu poate fi evaluata sau tumora primara nu se vede (bronhoscopic, alte mijloace imagistice), dar sunt celule maligne in examenul de sputa sau lavajul bronhoalveolar carcinom in situ T1a: tumora mai mica de 2cm care nu invadeaza mai proximal de bronsia lobara

Tx
o o

Tis
o

T1
o

T1b: tumora intre 2cm si 3cm care nu invadeaza mai proximal de bronsia lobara tumora cu dimensiuni intre 3 si 7cm, care indeplineste oricare dintre conditiile: tumora se extinde in br. principala la mai mult de 2 cm de carina sau tumora invadeaza pleura viscerala sau se asociaza cu atelectazie sau pneumonie secundara care se extinde la hil dar nu implica tot plamanul T2a: tumora cu dimensiuni intre 3cm si 5cm in cea mai mare dimensiune T2b: tumora cu dimensiuni intre 5cm si 7cm tumora mai mare de 7cm sau tumora de orice dimensiuni care invadeaza: peretele toracic diafragmul pleura mediastinala pericardul parietal tumora in bronsia principala la < 2cm de carina, dar fara sa invadeze carina tumora asociata cu atlectazie sau pneumonie a unui pulmon intreg tumora asociata cu noduli tumorali in acelasi lob tumora de orice dimensiune care invadeaza: mediastinul cordul vasele mari traheea esofagul nervul laringeu recurent corpii vertebrali carina tumora cu noduli tumorali intr-un alt lob, ipsilateral Stadializarea cancerului pulmonar cu celule non-mici GANGLIONI (N)

T2
o o o o o o

T3
o o

o o o

T4
o

N0: nici o metastaz ganglionar N1: metastaz n ganglionii: o intrapulmonari o peribronici o hilari ipsilaterali

prin extensie direct de la tumora primar

N2: metastaz n ganglionii: o ipsilaterali mediastinali o i/sau subcarinali N3: metastaz n ganglionii: o contralaterali mediastinali o contralalterali hilari o ipsi/contralaterali scalenici o supraclaviculari

Stadializarea cancerului pulmonar cu celule non-mici METASTAZE (M)

M0: nici o metastaz cunoscut la distan

M1a: noduli tumorali in palmanul controlateral, noduli pleurali, revarsat pleural malign M1b: metastaze la distanta Stadializarea cancerului pulmonar cu celule non-mici METASTAZE (M)
Stadiu T N M ocult X ? ? 0 is 0 0 I-A T1a, T1b 0 0 I-B T2a 0 0 II-A T1a, T1b, T2a 1 0 II-A T2b 0 0 II-B T2b 1 0 II-B T3 0 0 III-A T1, T2, T3 2 0 III-A T3 1 0 III-A T4 0,1 0 III-B T1, T2, T3, T4 3 0 III-B T4 2 0 IV oricare oricare 1

Stadializarea cancerului pulmonar cu celule mici Stadiul limitat


tumor primar limitat la un hemitorace adenopatie hilar ipsilateral adenopatie supraclavicular ipsilateral adenopatie mediastinal ipsilateral

Stadiul extensiv

metastaze n plmnul contralateral metastaze la distan pleurezie

Complicaiile cancerului pulmonar Pulmonare


atelectazie pneumotorax dispnee infecii (pneumonie, aspergiloz) boal interstiial pulmonar o pneumonit de iradiare o fibroz pulmonar dup chimioterapie (Docetaxil, Gemcitabin) o sindrom de detres respiratorie a adultului (postoperator) TEP

Extrapulmonare

de vecintate o invazie -- fistule n evoluia natural sau postoperator o compresie la distan nemetastatice o sdr. paraneoplazice o toxicitatea sistemic a citostaticelor, radioterapiei o depresie

PROGNOSTIC

la prezentare 50% din cazuri sunt fie CP cu celule non-mici in std IV, fie CP cu celule mici supravietuirea la 5 ani 13-14% std IV- supravietuirea medie 6-8 luni, supravietuirea la 1 an 10-20% TRATAMENTUL CANCERULUI PULMONAR

depinde de "performance status"=PS PS0 = asimptomatici, se deplaseaza de voie: tolereaza tratamentul PS1 = usor simptomatici, se deplaseaza de voie: tolereaza tratamentul

PS2 = simptomatici, la pat <50% din timp: nu tolereaza bine tratamentul, nu sunt chirurgicali, risc de complicatii ale chimioterapiei PS3 = simptomatici, la pat >50% din timp: nu tolereaza tratamentul PS4 = simptomatici, doar la pat: nu tolereaza tratamentul PS 1-2-3-4, interschimbabile dupa starea de malnutritie, infectie asociata, diselectrolitemie, anemie, disfunctie cardiaca. Tratamentul chirurgical

prima rezectie cu succes: 1929 prima pneumectomie cu succes: dr. Graham, 1933, la un ginecolog de 48 de ani penumectomie: mortalitate 5-8% lobectomie (cel mai adesea actualmente): mortalitate 3-5%, necesita o functie pulmonara buna anterioara interventiei segmentectomie: rata de recidiva mare, conserva cel mai bine functia pulmonara singurul tratament cu viza radicala, dar doar o treime sunt operabili si doar 5% supravietuiesc la 5 ani se evideaza ggl hilari si mediastinali, dupa examene citologice extemporanee repetate +/- rezectie costala, pericardica

indicatii: std I, II, unele cazuri IIIA indicatie majora: nodului pulmonar solitar (rata de supravietuire la 5 ani: 3040%) tumora nerezecabila: o orice metastaza (cu exceptia metastazei unice cerebrale) o pleurezie persistenta o afectarea mediastinului: sdr de VCS, paralizie de recurent, compresie/infiltrare esofagiana, paralizie de hemidiafragm, adenopatie mediastinala sau subclaviculara controlaterala, infiltrarea peretelui traheal o CP cu celule mici (T1N0M0 se opereaza cu chimioterapie) factori de predictie negativa perioperatorie: varsta inaintata, continuarea fumatului, boala cardiaca, restrictie pulmonara, pneumectomie, PS contraindicatii cardiace: ICC necontrolata, aritmii necontrolate, IM recent (3-6 luni) contraindicatii pulmonare: PaCO2 >50mmHg, PaO2 < 50mmHg, FVC <40% din cea prezisa, FEV1<1l, PAPs >35mmHg in repaus TERAPIA ENDOBRONSICA

dezobstructia mecanica prin bronhoscop rigid laser-terapie cu energie variabila (nivele mici: fotocoagulare, nivele mai mari: necroza ce poate sa se extinda pe centimetri, cu risc de hemoragie masiva) stentare stenturi metalice, cu "butonase" la exterior care fixeaza stentul si permit eliminarea secretiilor terapie fotodinamica: se injecteaza pacientului un produs fotosensibil (porfirine) cu 48 de ore inainte de procedura, care se fixeaza in tesutul tumoral si la aplicare unui fascicul LASER argon cu o anumita lungime de unda se distrug tesuturile in care s-a fixat agentul fotosensibil crioterapie: NO (temperatura -80 grd), azot lichid (temperatura -196 grd) electro-cauterizare dilatatie cu balon (1-2 minute, repetat, cu risc de hipoxemie) Radioterapia n cancerului pulmonar

folosirea undelor electromagnetice de mare energie focalizate pentru tratamentul cancerului undele lovesc si transfera o cantitate variabila de energie atomilor de carbon, azot sau hidrogen din sau de langa lanturile de ADN, producand anomalii ale materialului genetic incompatibile cu viata celulei, astfel incat celulele mor sau nu se mai divid

sensibilitate maxima: celulele in mitoza sau imediat dupa => sensibilitate mai mare a tesuturilor cu multiplicare rapida administrarea de doze de radioterapie indeajuns de mari pentru a omora toate celulele neoplazice si doar o mica parte din tesutul sanatos din jur, poate teoretic eradica tumora doza recomandata: 60Gy, in decurs de 6 saptamani, care asigura rata de recadere cea mai mica pentru tumori mai mari decat 6 cm in diametru, doza necesara ar fi de 80Gy, mai mult decat pot tolera tesuturile adiacente (maduva spinarii, cord, pulmon) factori de care depinde succesul radioterapiei: o sensibilitatea tumorii la radiatii o masa tumorala o toleranta tesuturilor adiacente la radiatii (daca pot fi sacrificate fara a periclita viata, daca pot fi protejate) o => succesul cel mai mare pentru resturi tumorale microscopice dupa rezectie chirurgicala indicatii: tumora mica nediseminata, cu interesare ganglionara limitata la ganglionii regionali radioterapia tridimensionala (radioterapie cu intensitate modulata): fascicule dirijate cu energie CUMULATA maxima --70-80 Gy-- la nivelul tumorii, dar protejand tesuturile din jur brahiterapia endobronsica: cu ajutorul bronhoscopului se introduc printr-un mic cateter plasat la nivelul tumorii, pelete radioactive care descarca energia necesara iradiere preoperatorie: doua studii largi randomizate au aratat ca nu se imbunatateste supravietuirea si exista complicatii postoperatoriimai mari la cei la care tumora era etichetata rezecabila la bilantul initial pentru neoplasmul cu celule mici: in special pentru boli limitate (tumori <4cm), asociata chimioterapiei radioterapie cu viza paleativa (30Gy/2 saptamani): scade simptomele legate de: o tumora primara (obstructie, sindrom de VCS) o extensia loco-regionala (scade durerea legata de interesarea pleurala, interesarea osoasa, compresia medulara) o metastaze: creier (36Gy), ficat, os CONTRAINDICATII Absolute
o o o

sarcin radioterapie anterioar n acelai teritoriu pacient incapabil s stea ntins

Relative

sclerodermie, LES, alte boli de colagen o corticoterapie: crete vulnerabilitatea la infecie o vrsta foarte naintat o patologie cardiovascular o BPOC sever o infecie activ necontrolat o diabet zaharat necontrolat o plag cutanat recent nevindecat EFECTE ADVERSE o generale: oboseala o esofagiene: disfagie, esofagita acuta, fistula eso-traheala o cord: pericardita, insuficienta cardiaca, stenoze coronariene (chiar la 5 ani post-radioterapie) o maduva spinarii: mielopatie tranzitorie, mielita de iradiere o piele: eritem, descuamare (efecte imediate), fibroza, telangiectazii (efecte tardive--ani) o pulmon: penumonita de iradiere (dupa 1--3 luni, subfebra, dispnee, tuse cu expectoratie vascoasa, tratament cortico-steroidic), fibroza pulmonara (dupa 6 luni)
o

CHIMIOTERAPIA Chimioterapia n cancerului pulmonar cu celule non-mici


monoterapie cu: cisplatinium, ciclofosfamida, vinblastina, mitramicina, irinotecan, vinorelbina, topotecan combinatii: (vindesina/etopozid/vinorelbina/docetaxel) cu cisplainium : rata de raspuns 40% Chimioterapia n cancerului pulmonar cu celule mici

rata de raspuns: 80-100% pentru formele localizate si 60-80% pentru formele diseminate comportament deosebit la citostatice, se selecteaza clone rezistente sub presiunea chimioterapiei se administreaza mai multe citostatice cu mecanisme diferite de actiune, scheme alternative, se cresc dozele Etopozid + Cisplatinium Doxorubicin + Ciclofosfamid + Etopozid Adriamicina + Ciclofosfamid + Vincristin Doxorubicin + Ciclofosfamid + Etopozid + Cisplatinium

Cisplatinium + Irinotecan Etopozid + Cisplatinium + Paclitaxel Mezoteliomul pleural

asociat in 90% din cazuri cu expunerea la azbest, in special cel albastru, uneori expunere scurta poate exista un interval liber de 20-40 ani intre expunere si diagnosticul bolii ,li> 20% din pacienti au si azbestoza diagnostic: Rx, CT, biopsie pleurala tratament chirurgical pentru stadiul de boala limitata la pleura parietala tratament paliativ: antialgice, radioterapie pentru durere, evacuarea lichidului pleural