AVORT FR RISCURI:

Recomandri pentru sistemele de ocrotire a sntii n probleme de strategie i practic

Organizaia Mondial a Sntii Geneva

AVORT FR RISCURI: Recomandri pentru sistemele de ocrotire a sntii n probleme de strategie i practic

Organizaia Mondial a Sntii Geneva 2003

Exprimare de mulumiri Organizaia Mondial a Sntii exprim sincere mulumiri tuturor participanilor la pregtirea acestei publicaii i, n special, participanilor la Consftuirea tematicconsultativ a OMS, consacrat avorturilor fr riscuri, care a avut loc n Geneva, n septembrie 2000, pentru aportul adus i pentru recenzarea ulterioar. Elaborarea i publicarea acestei lucrri, precum i organizarea consftuirii tematice au fost posibile graie contribuiilor financiare fcute de Fundaia David i Lucille Packard, Fundaia Ford, Agenia Suedez pentru Dezvoltare i Cooperare Internaional i Departamentul Regatului Unit pentru Dezvoltare Internaional. Organizaia Mondial a Sntii 20 Avenue Appia 1211 Geneva 27 Elveia Fax: +41-22-791-4171 Email: rhrpublications@who.int Pagina web: http://www.who.int/reproductivehealth/

Biblioteca OMS a materialelor publicate Organizaia Mondial a Sntii Avort fr riscuri: recomandri pentru sistemele de ocrotire a sntii n probleme de strategie i practic 1. Avorturi, metode de inducere a avorturilor 2. Avorturi, standarde privind inducerea avorturilor 3. Asistena prenatal organizare i administrare 4. Asistena prenatal standarde 5. Bunstarea matern 6. Politici de ocrotire a sntii 7. Recomandri I Titlul ISBN 92 4 159034 3 (NLM clasificare: WQ 440)

Organizaia Mondial a Sntii Toate drepturile sunt pstrate. Dreptul de publicare a documentului Organizaiei Mondiale a Sntii poate fi obinut la Departamentul de Marketing i Diseminare, Organizaia Mondial a Sntii, 20 Avenue Appia,1211 Geneva 27,Elveia (tel:+41 22 791 2476; fax:+41 22 791 4857;email:bookorders@who.int). Cererile pentru permisiunea de a reproduce sau traduce publicaiile OMS att n scopuri comerciale, ct i necomerciale trebuie trimise Departamentului Publicaii, la adresa menionat mai sus (fax:+41 22 791 4806;email:permissions@who.int). Semnele distinctive, utilizate n prezenta publicaie, precum i materialele expuse n ea n nici un caz nu reflect careva opinii ale Organizaiei Mondiale a Sntii referitor la statutul juridic al unei ri, teritoriu, ora sau raion, al organelor puterii sau la delimitarea hotarelor lor. Liniile punctate pe hrile geografice indic hotarele aproximative cu referin la care deocamdat nu exist un acord deplin. Specificarea unor sau altor companii sau produse ale unor productori nu nseamn c Organizaia Mondial a Sntii le susine sau le recomand, preferndu-le n comparaie cu alte companii sau produse analogice care nu sunt amintite n text. Cu excepia greelilor sau omisiunilor, denumirile produselor patentate se evideniaz prin litere majuscule la nceputul cuvntului. Organizaia Mondial a Sntii nu garanteaz c informaia cuprins n prezenta publicaie este exhaustiv i autentic i nu poart rspundere pentru un eventual prejudiciu cauzat n urma utilizrii ei.

CUPRINS Introducere 7 Capitolul 1: Asigurarea accesului la serviciile care efectueaz avorturi fr riscuri problem major a sntii publice Rezumat 10 1 2 3 4 5 6 Informaie general Avortul provocat Avortul cu riscuri Avortul fr riscuri Aspecte de ordin juridic, politic i contextual Sarcinile privind asigurarea accesului la servicii inofensive 11 12 12 14 14 16 17

Bibliografia Capitolul 2. Supravegherea i tratarea femeilor internate n instituia medical pentru avort Rezumat 1 Msurile de ngrijire a femeii nainte de avort 1.1 Colectarea anamnezei 1.2 Examenul fizic 1.3 Examenul de laborator 1.4 Ultrasonografia 1.5 Patologia depistat anterior 1.6 Infecii ale tractului genital (ITG) 1.7 Sarcina extrauterin 1.8 Izoimunizarea Rhesus 1.9 Citologia cervical 1.10 Informarea i consultarea 1.10.1 Consultarea n scopul lurii deciziei 1.10.2 Informaia despre modul de efectuare a avortului 1.10.3 Informaia i serviciile de contracepie Metode de efectuare a avortului Rezumat 2.1 Pregtirea colului uterin 2.2 Metode de anestezie 2.2.1 Metode medicamentoase de analgezie 2.2.2 Anestezia 2.3 Avortul chirurgical 2.3.1 Metoda vacuum-aspiraiei 2.3.2 Dilatarea colului uterin i raclajul 2.3.3 Dilatarea colului uterin i evacuarea produsului concepiei 2.3.4 Alte metode chirurgicale de ntrerupere a sarcinii cu termene mai tardive 2.3.5 Examinarea esuturilor dup avortul chirurgical Metode medicamentoase de efectuare a avortului 2.4.1 Mifepristonul i prostaglandina 2.4.1.1 Pn la 9 sptmni complete din prima zi a ultimului ciclu menstrual 2.4.1.2 De la 9 pn la 12 sptmni complete din prima zi a ultimului

20 23 23 23 24 24 24 25 25 25 26 26 26 27 27 29 29 30 30 31 31 32 32 33 33 34 35 35 36 36 38

2.4

3.

ciclu menstrual 2.4.1.3 Dup 12 sptmni din prima zi a ultimului ciclu menstrual 2.4.2 Numai misoprostol sau gemeprost 2.4.2.1 Pn la 12 sptmni complete din prima zi a ultimului ciclu menstrual 2.4.2.2 Dup 12 sptmni complete din prima zi a ultimului ciclu menstrual 2.4.3 Alte substane medicamentoase care provoac avortul 2.5 Alte probleme ce in de efectuarea avortului 2.5.1 Profilaxia i controlul infeciilor 2.5.1.1 Splarea minilor i utilizarea barierelor protectoare 2.5.1.2 Curirea i splarea 2.5.1.3 nlturarea inofensiv a resturilor contaminate de lichidele biologice ale organismului 2.5.1.4 Manipularea inofensiv a instrumentelor ascuite/neptoare i nlturarea lor 2.5.1.5 Curirea inofensiv a utilajului folosit 2.5.2 Conduita complicaiilor avortului 2.5.2.1 Avortul incomplet 2.5.2.2 Avortul euat 2.5.2.3 Hemoragia 2.5.2.4 Infecia 2.5.2.5 Perforarea uterului 2.5.2.6 Complicaiile generate de anestezie 2.5.2.7 Consecinele avortului pe termen lung Supravegherea ulterioar 3.1 Perioada de recuperare 3.1.1 Metodele chirurgicale de ntrerupere artificial a sarcinii 3.1.2 Metodele medicamentoase de ntrerupere artificial a sarcinii 3.2 Alegerea metodei de contracepie i consultarea n vederea prevenirii IST 3.3 Instruciuni privind comportamentul dup avort

38 38 38 39 39 40 40 40 40 40 41 41 42 42 42 42 43 43 43 43 44 44 44 44 45 45 54 55 58 59 59 59 60 60 62 64 64 65

Capitolul 3 Organizarea asistenei medicale Rezumat 1 2 Evaluarea situaiei actuale Elaborarea normativelor i standardelor naionale 2.1 Tipurile de servicii de ntrerupere artificial a sarcinii i instituiile ce presteaz astfel de servicii 2.1.1 Instituiile de nivel local 2.1.2 Nivelul instituiilor de asisten medical primar 2.1.3 Nivelul spitalului raional (nivelul primar de referire a pacienilor) 2.1.4 Staionarele specializate de nivelurile secundar i teriar 2.2 Utilajul, consumabilele, substanele medicamentoase i ncperile de lucru necesare pentru instituia medical 2.2.1 Cerinele normative privind preparatele medicamentoase i articolele medicale 2.3 Mecanismele de ndreptare a femeilor pentru acordarea asistenei specializate 2.4 Atitudinea respectuoas fa de decizia adoptat de femeie n baza informaiei primite i respectarea principiilor de independen, confidenialitate i intimitate cu luarea n considerare a necesitilor adolescentelor

2.4.1 Adoptarea informat i liber a deciziilor 2.4.2 Independena la adoptarea deciziilor (autorizarea de ctre tere pri) 2.4.3 Confidenialitatea 2.4.4 Secretul medical profesional 2.5 Normele speciale referitor la femeile care au devenit victime ale unui viol nsuirea i extinderea deprinderilor profesionale i sporirea calitii lucrului personalului 3.1 Drepturile profesionale, pregtirea i instruirea personalului 3.1.1 Programele de studii 3.2 Supravegherea 3.3 Atestarea i licenierea lucrtorilor medicali i a instituiilor medicale Monitorizarea i evaluarea serviciilor 4.1 Monitorizarea 4.2 Evaluarea rezultatelor Finanarea 5.1 Cheltuielile instituiei medicale sau sistemului sntii 5.2 5.2 Sporirea accesului femeilor la servicii

65 66 68 68 68 69 69 70 72 73 73 73 76 76 77 77 82 83 83 85 85 86 86 86 87 87 87 87 87 88 88 88 88 89 89 89 90 95

Capitolul 4 Aspectele normativo-juridice Rezumat 1 2 3 Protecia sntii femeilor i acordurile internaionale Legile i aplicarea lor Contientizarea normelor juridice care reglementeaz efectuarea avortului 3.1 n cazul n care viaa femeii este n pericol 3.2 Cazurile ce prezint pericol pentru sntatea fizic sau psihic a femeii 3.3 n cazul n care sarcina este rezultatul unui viol sau incest 3.4 n caz de modificri patologice din partea ftului 3.5 Din motive social-economice 3.6 La doleana femeii 3.7 Restricii ce in de termenul sarcinii 3.8 Alte restricii Crearea unui cadru normativo-juridic favorabil 4.1 Scopurile 4.2 Complexul serviciilor acordate 4.3 Metode de efectuare a avortului 4.4 Prestatorii de servicii 4.5 Costul serviciilor 4.6 Cerinele fa de sistemul de ocrotire a sntii / calitatea asistenei medicale 4.7 Informaia pentru populaie nlturarea obstacolelor administrative i normative Bibliografia Anexa 1: Anexa 2: Anexa 3: Anexa 4: Lista literaturii i a surselor de informaie suplimentare Documentele ce reflect consensul internaional cu privire la avortul fr riscuri Instrumentele i consumabilele necesare pentru efectuarea vacuum-aspiraiei manuale (VAM) Metodele de contracepie post-abortum

5.

96 98 102 103

INTRODUCERE La Summit-ul Mileniului al Organizaiei Naiunilor Unite, care i-a inut lucrrile n octombrie 2000, toate rile au susinut ideea ndeplinirii, la nivel global, a unei asemenea sarcini de mare importan, cum este reducerea nivelului srciei i a inegalitii n drepturi. Problema ce ine de ameliorarea situaiei privind ocrotirea mamei a fost inclus n lista principalelor obiective n domeniul dezvoltrii, formulate n Declaraia Mileniului. De exemplu, n anii 1990-2015 se preconizeaz de a asigura reducerea mortalitii materne cu trei ptrimi. Cauzele mortaliti materne sunt multiple. Att pe parcursul sarcinii, ct i nemijlocit la natere femeile decedeaz din cauza complicaiilor care rmn nedepistate sau din cauza c au fost supravegheate i tratate incorect. Una din cauzele mortalitii femeilor poate fi o asemenea boal, cum este malaria, a crei evoluie pe fundalul graviditii se poate nruti. Femeile mor, de asemenea, din cauza complicaiilor ce apar n cazul termenelor mici ale sarcinii uneori aceasta se ntmpl pn ca femeia s fi aflat c este gravid, de exemplu, n cazul sarcinii extrauterine. Pe lng aceasta, ele decedeaz i n cazurile n care vor s scape de sarcina nedorit, dar nu au acces la servicii medicale adecvate. Pentru a asigura realizarea obiectivelor n domeniul dezvoltrii, formulate n Declaraia Mileniului i care se refer la indicatori mai buni ai ocrotirii sntii mamei i la reducerea mortalitii materne, se impune ntreprinderea unor msuri concrete n toate domeniile sus-numite de activitate practic. n pofida faptului c n ultimele decenii se observ o cretere esenial a aplicrii metodelor contraceptive, anual au loc cca 40-50 milioane de avorturi, dintre care jumtate se efectueaz n condiii de risc. La nivel global, cca 13% din totalul deceselor materne sunt condiionate de complicaiile aprute dup efectuarea unui avort cu riscuri. Pe lng faptul c anual decedeaz cca 70 mii de femei, zeci de mii sufer din cauza unor consecine de durat pentru sntate, inclusiv din cauza sterilitii. Chiar i n condiiile unei accesibiliti largi la serviciile de planificare a familiei, o sarcin nedorit poate fi consecina unui eec contraceptiv, poate fi legat de problemele aplicrii metodelor anticoncepionale, neutilizarea metodelor anticoncepionale sau poate surveni n urma unui incest ori viol. Graviditatea poate prezenta pericol pentru viaa femeii, pentru sntatea ei fizic sau psihic. n virtutea acestor circumstane, practic, toate rile lumii au adoptat legi, conform crora, n anumite condiii, se permite ntreruperea artificial a sarcinii. Dac, n unele ri, legalitatea avortului este condiionat exclusiv de necesitatea de a salva viaa femeii, n altele avortul poate fi realizat la rugmintea nsi a femeii. Sistemele de ocrotire a sntii trebuie s reacioneze n mod adecvat la aceste situaii. Rolul Organizaiei Mondiale a Sntii rezid n elaborarea normativelor i standardelor de rigoare, precum i n elaborarea recomandrilor care ar contribui la intensificarea potenialului sistemelor de ocrotire a sntii ale statelor-membre. Deja peste trei decenii OMS acord ajutor guvernelor rilor, instituiilor internaionale i organizaiilor neguvernamentale n domeniul planificrii i prestrii serviciilor de ocrotire a maternitii, inclusiv n probleme de supraveghere i tratament al complicaiilor post-abortum, precum i de deservire la un nivel nalt al calitii n vederea planificrii familiei. La sesiunea special a Adunrii Generale a Organizaiei Naiunilor Unite, care i-a inut lucrrile n luna iunie 1999, guvernele rilor au hotrt c n condiiile n care avortul nu contravine legislaiei, n cadrul sistemelor de ocrotire a sntii urmeaz a fi efectuat instruirea profesional a prestatorilor de servicii medicale i asigurat dotarea cu utilajul necesar, precum i adoptate alte msuri pentru ca avortul s nu comporte riscuri i s fie accesibil. Este necesar de a fi ntreprinse msuri suplimentare ce ar garanta ocrotirea sntii femeilor. Prezentul document conine recomandri metodice de transpunere n via a hotrrii adoptate.

CAPITOLUL 1

Asigurarea accesibilitii la serviciile care efectueaz avorturi fr riscuri problem major a sntii publice
9

CAPITOLUL 1

REZUMAT

Conform datelor estimative, anual 46 milioane de sarcini se termin cu avort provocat. Circa 20 de milioane de avorturi comport riscuri. Circa 13% din decesele condiionate de sarcin revin complicaiilor aferente avortului cu riscuri, ceea ce corespunde aproximativ unui numr de 67.000 decedai anual. n rile n curs de dezvoltare riscul sfritului letal din cauza complicaiilor generate de avortul cu riscuri depete de sute de ori riscul efecturii profesionale a avortului n condiii sigure. Complicaiile condiionate de avortul cu riscuri contribuie la apariia unor consecine serioase pentru sntatea femeii, ca spre exemplu sterilitatea.

ntruct nici o metod de contracepie nu ofer o siguran de 100%, problema apariiei unei sarcini nedorite rmne a fi actual i femeile vor fi nevoite s recurg la avort. n majoritatea rilor avortul este permis prin lege pentru a salva viaa femeilor i, n majoritatea rilor, avortul este permis pentru a pstra sntatea fizic i psihic a femeii. Prin urmare, n conformitate cu legislaia, serviciile de avort fr riscuri trebuie s fie accesibile i prestate de un personal medical calificat, activitatea cruia se bazeaz pe politica existent, baza normativ i infrastructura sistemului sntii, inclusiv dotarea cu utilaj i consumabile necesare pentru a oferi femeii acces liber la astfel de servicii.

10

1. Informaie General
n materialele Conferinei internaionale pentru populaie i dezvoltare (ICPD) (Cairo, 1994), precum i ale Conferinei a patra mondiale pentru situaia femeilor (FMSW) (Pekin, 1995) au fost consfinite drepturile femeilor la ocrotirea sntii reproductive i sexuale. Conform hotrrilor adoptate de Conferina de la Cairo: Drepturile reproductive cuprind unele drepturi ale omului, recunoscute n legislaia naional, actele internaionale privind drepturile omului, precum i n alte documente de consens. Aceste drepturi se bazeaz pe dreptul fundamental al tuturor cuplurilor i al persoanelor de a lua liber decizii responsabile referitor la numrul lor de copii i la intervalul dintre naterea acestora, de a dispune, n acest scop, de informaia necesar i de mijloacele necesare, precum i pe dreptul care asigur atingerea unui nivel maxim al sntii sexuale i reproductive (Organizaia Naiunilor Unite, 1995, paragraful 7.3). La Conferina de la Pekin, guvernele rilor au czut de acord asupra faptului c: Drepturile femeilor includ drepturile acestora de a controla i de a lua liber decizi responsabile privind realizarea sexualitii sale, inclusiv n problemele ce in de ocrotirea sntii sexuale i reproductive fr careva constrngere, discriminare i violen. Egalitatea n drepturile femeilor i ale brbailor, sub aspectul dezvoltrii unor relaii sexuale i soluionrii problemelor privind reproducerea, inclusiv educarea unei atitudini pline de respect fa de meninerea integritii personalitii, necesit o stim, nelegere i rspundere reciproc pentru comportamentul sexual i consecinele lui (Organizaia Naiunilor Unite, 1996, paragraful 96.).

Revenind, la problema avorturilor, n cadrul Conferinei de la Cairo, guvernele rilor au czut de acord c avortul cu riscuri reprezint un pericol major pentru sntatea populaiei, asumndu-i obligaia de a reduce cerina pentru avorturi prin extinderea i mbuntirea serviciilor de planificare a familiei. Ele au recunoscut, de asemenea, c n situaiile cnd nu este n contradicie cu legislaia n vigoare, efectuarea unui avort nu trebuie s comporte riscuri (Organizaia Naiunilor Unite, 1995, paragraful 8.25). Un an mai trziu, participanii la Conferina de la Pekin au ratificat aceste acorduri i au chemat guvernele rilor lumii s analizeze posibilitatea revizuirii actelor legislative care prevd msuri de pedeaps fa de femeile care au avortat ilegal (Organizaia Naiunilor Unite, 1996, paragraful 106). n temeiul rezultatelor examinrii i evalurii executrii programului de aciuni al Conferinei internaionale pentru populaie i dezvoltare din 1999 (ICPD+5), Adunarea General a Organizaiei Naiunilor Unite a czut de acord asupra faptului c n condiiile n care avortul nu contravine legislaiei, n cadrul sistemelor de ocrotire a sntii, urmeaz a fi efectuat instruirea profesional a prestatorilor de servicii medicale i asigurat dotarea cu utilajul necesar, precum i adoptate alte msuri pentru ca avortul s nu comporte riscuri i s fie accesibil. Este necesar de a fi ntreprinse msuri suplimentare ce ar garanta ocrotirea sntii femeilor. (Organizaia Naiunilor Unite, 1999, paragraful 63.iii). Pe parcursul mai multor ani, Organizaia Mondial a Sntii (OMS) i alte organizaii au elaborat ndrumarea pentru profilaxia avortului cu riscuri i tratamentul complicaiilor legate de el (vezi Anexa 1). Acest document prevede recomandri metodice pentru guverne, politicieni, conductori de programe i lucrtori medicali n vederea implementrii prevederilor paragrafului 63.iii, expuse mai sus.

11

2. Avort provocat
Din 210 milioane de sarcini, nregistrate anual, circa 46 milioane (22%) se termin cu avort indus, iar la nivel global majoritatea femeilor au avut experiena cel puin a unui avort pn la vrsta de 45 ani (Institutul Alan Guttmaher, 1999). n regiunile unde metodele de contracepie sunt accesibile i aplicate pe larg, se observ o scdere brusc a numrului total al avorturilor (Bongaarts i Westoff, 2000), ns, fiind condiionat de o serie ntreag de cauze, acest indicator niciodat nu s-a redus pn la zero. n primul rnd, milioane de femei i brbai nu au acces la metodele corespunztoare de contracepie, sau nu dispun de informaie i susinere adecvat pentru a le utiliza eficient. n al doilea rnd, nu exist o metod de contracepie care s-ar solda cu un efect de 100%. Tabelul 1.1 demonstreaz acest fapt n mod elocvent n baza datelor estimative privind utilizarea ideal a unei sau altei metode, cnd beneficiarul respect ntocmai instruciunile de aplicare a metodei, precum i n baza datelor obinute pe calea estimrii metodei de utilizare tipic, cnd se ia n calcul circumstana conform creia oamenii n unele cazuri nu reuesc s realizeze schema ideal a aplicrii metodei de contracepie. n rndul al treilea, nivelul nalt de rspndire a violenei fa de femei, inclusiv violena domestic i n timpul conflictelor armate, duc la sarcini nedorite. n rndul al patrulea, schimbarea de circumstane, de exemplu, divorul sau alt situaie de criz, pot transforma o sarcin dorit n una nedorit.

3. Avort cu riscuri
Chiar n situaia cnd toi cei ce recurg la mijloace de contracepie ar reui s le utilizeze n mod ideal, anual circa 6 milioane de femei ar deveni gravide ntmpltor. Prin urmare, n pofida indicilor nali de utilizare a metodelor de contracepie, sarcinile nedorite vor exista, iar femeile vor cuta s le ntrerup prin avort indus. Avort cu riscuri nseamn o procedur de ntrerupere a sarcinii nedorite de ctre persoanele ce nu posed deprinderile necesare sau care are loc n condiii ce nu corespund standardelor medicale minimale, sau cnd exist ambele circumstane (Organizaia Mondial a Sntii, 1992). Aproximativ 20 milioane, sau circa jumtate din avorturile medicale efectuate anual pot fi catalogate ca avorturi cu riscuri. 95% din ele au loc n rile n curs de dezvoltare (Organizaia Mondial a Sntii, 1998). La nivel global, statistica coraportului dintre avortul cu riscuri i numrul copiilor nscui vii este de 1:7 (Organizaia Mondial a Sntii, 1998), iar n unele regiuni aceast proporie poate fi i mai mare. De exemplu, n rile Americii Latine i Zonei Caraibilor la trei noi-nscui vii revin mai mult de un avort cu risc (Organizaia Mondial a Sntii, 1998).

12

Tabelul 1.1. Estimarea sarcinilor neplanificate, generate de un eec contraceptiv, n diferite ri ale lumii (estimri pentru anul 1993)
Metoda de contracepie Procentul estimativ al eecurilor (utilizare ideal) 1 % 0,50 0,10 0,30 0,60 0,10 3,00 6,00 3,00 4,00 Procentul estimativ al eecurilor (utilizare tipic) 1 % 0,50 0,15 0,30 0,80 5,00 14,00 20,00 25,00 19,00 Numrul utilizatorilor 2 Numrul de sarcini ntmpltoare (utilizare ideal) mii 1.005 41 78 894 78 1.530 240 780 1.240 5.886 Numrul de sarcini ntmpl-toare (utilizare tipic) mii 1.005 62 78 1.192 3.900 7.140 800 6.500 5.890 26.567

mii 201.000 41.000 26.000 149.000 78.000 51.000 4.000 26.000 31.000 607.000

Sterilizare feminin Sterilizare masculin Contraceptive injectabile Dispozitive intrauterine Pastile Prezervative (masculine) Metode vaginale de protecie Abstinen periodic ntreruperea actului sexual Total:

Trussel (1998) conform datelor estimative ale SUA. Procentul eecurilor reflect cota femeilor a cror sarcin apare pe fundalul utilizrii acestei metode n decursul unui an. 2 Secia ONU n probleme ale populaiei. Numrul orientativ al femeilor n vrst de 15 -49 ani mritate legal sau cu contract conjugal.

13

3. Avort cu riscuri
Circa 13% din decesele legate de sarcin au fost rezultatul unor complicaii generate de avortul cu riscuri (Organizaia Mondial a Sntii, 1998). Dac am compara cu ultimele evaluri ale indicatorilor mortalitii materne n toat lumea (adic 515.000 n 1995, Organizaia Mondial a Sntii, 2001), cota lor ar fi aproximativ de 67.000 decese anual. De asemenea, avorturile cu risc contribuie la majorarea morbiditii. De exemplu, rezultatele cercetrilor demonstreaz c cel puin o femeie din cinci, care au fost supuse avortului cu riscuri, sufer, n ultim instan de careva infecie a tractului genital. Unele din aceste infecii decurg n form grav i conduc la sterilitate (Organizaia Mondial a Sntii, 1998). n situaiile n care avorturile sunt interzise prin lege sau sunt permise de lege, ns nu sunt accesibile, sau calitatea deservirii nu corespunde exigenelor, femeile asigurate material deseori se adreseaz la medicii cu practic particular pentru a primi asisten medical de calitate. Cu toate acestea, multe femei, private de asemenea posibilitate, dar care s-au pomenit cu o sarcin nedorit sunt expuse unui risc nalt cu referin la avortul cu riscuri. Din acest grup fac parte femeile din pturile srace ale populaiei, care locuiesc n regiuni izolate, se afl n situaii sociale vulnerabile (de exemplu, refugiatele sau persoanele strmutate forat), sau adolescentele, mai cu seam dac nu sunt mritate. Femeile din aceast categorie au un acces mai mic nu numai la informaie, dar i la serviciile de ocrotire a sntii reproductive, pomenindu-se deseori victime ale constrngerii i violenei sexuale; pe lng aceasta, ele se pot adresa inoportun pentru ntreruperea artificial a sarcinii i, prin urmare, sunt nevoite mai des s recurg la metode riscante de executare a avortului i s se adreseze dup ajutor la reprezentai de calificare joas (Bott, 2001; Gardner i Blackburn, 1996; Mundigo i Indrico, 1999).

4. Avort fr riscuri
Majoritatea deceselor materne i a complicaiilor generale provocate de avortul cu riscuri pot fi prevenite. Procedurile i tehnica de efectuare a avortului provocat la stadiile timpurii sunt simple i inofensive. n cazul n care sarcina este ntrerupt de lucrtori medicali calificai, cu utilizarea utilajului adecvat, cu aplicarea unei metodici i standarde sanitaro-igienice corecte, avortul este una dintre cele mai inofensive intervenii medicale. n rile n care populaia feminin are acces la servicii sigure, probabilitatea unui sfrit letal, cauzat de avortul executat cu aplicarea unor metode avansate, nu depete 1 la 100 mii de intervenii (Institutul Alan Guttmaner, 1999). n rile n curs de dezvoltare, riscul sfritului letal din cauza complicaiilor generate de avortul cu riscuri depete de sute de ori riscul efecturii profesionale a avortului n condiii sigure. (Organizaia Mondial a Sntii, 1998) Avortul efectuat n mod corect i la o etap timpurie salveaz viaa femeilor i le permite s reduc la minimum cheltuielile considerabile pentru tratamentul unor eventuale complicaii parvenite dup un avort cu riscuri (Fortney, 1981; Tshibangu .a., 1984; Figa-Talamanca .a., 1986; Mpangile .a., 1999)

5. Aspecte de ordin juridic, politic i contextual

Practic, n toate rile, pentru a salva viaa femeii, avortul este permis prin lege (Des.1.1.). n peste trei cincimi de ri avortul, de asemenea, este autorizat din considerentele ocrotirii sntii fizice i psihice a femeii i aproximativ n 40% se admite dup un viol, incest sau retard de dezvoltare intrauterin a ftului. ntr-o treime din ri avortul este permis din motive economice i sociale, iar n cel puin o ptrime din ri se admite efectuarea avortului la dorina femeii (Secia ONU pentru problemele populaiei 1999). Astfel, de fapt, n toate rile, pentru efectuarea avortului, dac aceast procedur nu contravine legislaiei n vigoare, trebuie s existe servicii accesibile i inofensive.

14

Cu toate acestea, n multe situaii, cnd, n conformitate cu legea, femeile au dreptul la avort, sigurana acestei proceduri nu se respect din diferite motive. La asemenea motive pot fi raportate urmtoarele probleme din sistemul de ocrotire a sntii: lipsa unui personal pregtit din punct de vedere profesional sau concentrarea acestuia n regiunile urbane; atitudinea negativ din partea lucrtorilor medicali; utilizarea unor metode neadecvate sau perimate de provocare a avortului; lipsa unui mecanism adecvat de eliberare a autorizaiilor pentru desfurarea acestei activiti de ctre lucrtorii sau instituiile medicale; nivelul insuficient de cunotine al reprezentanilor abilitai n domeniul legislaiei i aplicrii legilor; procedura complex privind respectarea prevederilor normative sau deficitul de resurse necesare. n scopul asigurrii accesibilitii la o deservire fr riscuri i perfectrii juridice este necesar de a atrage atenia asupra soluionrii unor asemenea probleme politice i sociale cum sunt: cerinele normative i juridice; informarea insuficient a populaiei despre legislaia n vigoare i drepturile femeilor prevzute n ea; lipsa unei informaii exhaustive pentru populaie despre instituiile n care se efectueaz avorturi sau despre necesitatea de a face avortul la nceputul perioadei de sarcin; lipsa unei atitudini corecte din partea membrilor familiei, stigmatizarea i temerile legate de

nerespectarea principiilor de confidenialitate i opinia preconceput despre calitatea serviciilor prestate. Lucrtorilor din sectorul ocrotirii sntii de toate nivelurile le revine responsabilitatea etic i juridic pentru respectarea drepturilor femeilor. n colaborare cu Ministerul Sntii i Ministerul Justiiei, precum i cu asociaiile profesionale, ei pot acorda un ajutor real n elucidarea circumstanelor n care avortul nu contravine legislaiei n vigoare. Lucrtorii medicali sunt obligai s cunoasc i s aplice n practic legislaia naional cu privire la avorturi i s-i aduc aportul n perfecionarea continu a cadrului normativ, a strategiei i protocoalelor n domeniu pentru a asigura accesibilitatea la o deservire de calitate nalt, prevzut de legislaia n vigoare, pentru a respecta drepturile femeilor n ceea ce privete atitudinea uman fa de ele i obinerea unui ajutor necesar n condiii de confidenialitate. Existena accesului liber la efectuarea unui avort timpuriu lipsit de riscuri permite de a reduce esenial nivelurile nalte ale mortalitii i morbiditii materne; este benefic sistemelor de ocrotire a sntii pentru a evita cheltuielile aferente unui avort cu riscuri; permite de a acorda ajutorul necesar femeilor care nu sunt antrenate suficient n programele de planificare a familiei, inclusiv femeilor n raport cu care metodele de contracepie s-au dovedit a fi nereuite.

Des.1.1. Motivele din care efectuarea avortului este autorizat, cu repartizarea pe ri, n procente n scopul salvrii vieii femeii n scopul proteciei sntii fizice n scopul proteciei sntii psihice Viol sau incest Reinerea dezvoltrii intrauterine a ftului Cauze economice sau sociale La rugmintea femeii 98% 43% 63% 62%

39% 33% 0% 27%

100%

Sursa: Secia ONU pentru problemele populaiei, 1999.

15

6. Sarcini privind asigurarea accesului la servicii inofensive

Asigurarea accesibilitii unui avort fr riscuri, n conformitate cu legislaia n vigoare, necesit o pregtire profesional adecvat a lucrtorilor medicali, pentru ca acetia s posede cunotine profunde n domeniul legislaiei naionale i cadrului normativ, s fie familiarizai cu procedeele tehnice, s poat soluiona probleme ce in de asigurarea cu utilaj necesar i consumabile, de elaborarea protocoalelor, regulilor i politicii care creeaz condiii pentru prestarea unor servicii performante n efectuarea avortului. n capitolele urmtoare sunt prezentate recomandri cu referin la fiecare din aceste probleme cu luarea n considerare nu numai a datelor efective i experienei practice acumulate, dar i a principiilor coordonate n cadrul activitii unor asemenea foruri internaionale, cum sunt ICPD, FWCW, ICDP+5 i FWCW+5 i prevzute, la nivel internaional, de drepturile omului. ntruct n majoritatea rilor lumii avortul, date fiind anumite indicaii, este permis de lege, practic n orice ar (att dezvoltat, ct i n curs de dezvoltare) exist mari posibiliti pentru transpunerea n via a recomandrilor propuse n prezentul document. Capitolul 2 Supravegherea i tratarea femeilor internate n instituia medical pentru avort trece n revist aspectele clinice ce in de efectuarea unor avorturi performante, inclusiv diagnosticarea sarcinii, informare i consultan, modul de alegere i acordare a metodei respective de ntrerupere a sarcinii, precum i principiile de organizare a ngrijiri femeii n perioada post-avort. n acest capitol sunt descrise metodele recomandate de efectuare a avortului, precum i parametrii de care depind securitatea, eficiena i aplicarea optim a acestor metode. Capitolul 3 Organizarea asistenei medicale prezint recomandri referitoare la principalele elemente ce in de organizarea n instituii a deservirii la un nalt nivel a femeilor care s-au decis s recurg la avort legal. Tematica propus include urmtoarele aspecte: evaluarea necesitilor, normele i standardele naionale, elemente ale deservirii medicale la toate nivelurile sistemului de ocrotire a sntii, formarea deprinderilor profesionale i asigurarea calitii lucrului efectuat de personal, efectuarea atestrii i licenierii, monitorizarea i evaluarea, alocarea mijloacelor financiare. Capitolul 4 Aspectele normativjuridice examineaz principiile fundamentale de asigurare a accesului la avorturi fr riscuri, cu respectarea exhaustiv a prevederilor legislaiei n vigoare. Tematica propus vizeaz bazele juridice ale efecturii avortului pe fundalul unui regim normativ-juridic favorabil, ceea ce permite de a nltura barierele nejustificate care mpiedic acordarea serviciilor corespunztoare.

Anexa 1 conine lista suplimentar a literaturii, la care se poate apela pentru a primi date mai complete referitor la tematica examinat n monografie. Anexa 2 prezint extrase din documentele ce reflect consensul internaional n problema abordat i Anexele 3 i 4, respectiv, descriu mai detaliat utilajul necesar i metodele de contracepie dup avort.

16

Referine
Alan Guttmacher Institute. (1999) Sharing responsibility: women, society & abortion worldwide. New York and Washington DC, The Alan Guttmacher Institute. Bongaarts J and Westoff CF. (2000) The potential role of contraception in reducing abortion. Studies in Family Planning 31:193-202. Bott S. (2001) Unwanted pregnancy and induced abortion among adolescents in developing countries: findings from WHO case studies. In: Puri CP and Van Look PFA (eds). Sexual and reproductive health: recent advances, future directions. New Delhi, New Age International (P) Limited, Volume 1, 351-366. Figa-Talamanca I, Sinnathuray TA, Yusof K, Fong CK, Palan VT, Adeeb N, Nylander P, Onifade A, Akin A and Bertan M. (1986) Illegal abortion: an attempt to assess its costs to the health services and its incidence in the community. International Journal of Health Services 16:375-389. Fortney JA. (1981) The use of hospital resources to treat incomplete abortions: examples from Latin America. Public Health Reports 96:574-579. Gardner R and Blackburn R. (1996) People who move: new reproductive health focus. Population Reports Series J, No. 45. Mpangile GS, Leshabari MT and Kihwele DJ. (1999) Induced abortion in Dar es Salaam, Tanzania: the plight of adolescents. In: Mundigo AI and Indriso C. (eds). Abortion in the developing world. New Delhi, Vistaar Publications for the World Health Organization, pp. 387-403. Mundigo AI and Indriso C. (eds). (1999) Abortion in the developing world. New Delhi, Vistaar Publications for the World Health Organization. Trussell J. (1998) Contraceptive efficacy. In: Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, Cates W Jr, Stewart GK, Guest F and Kowal D (eds). Contraceptive technology (17th revised edition). New York, Ardent Media Inc., pp. 779-844.

Tshibangu K, Ntabona B, Liselele-Bolemba L and Mbiye K. (1984) Avortement clandestin, problme de sant publique Kinshasa. [Illicit abortion, a public health problem in Kinshasa (Zaire)] Journal de Gyncologie, Obsttrique et Biologie de la Reproduction (Paris) 13:759-763. United Nations. (1995) Report of the International Conference on Population and Development, Cairo, 5-13 September 1994. New York, United Nations. (Sales No. 95.XIII.18) United Nations. (1996) Report of the Fourth World Conference on Women, Beijing, 4-15 September 1995. New York, United Nations. (Sales No. 96.IV.13) United Nations. (1999) Key actions for the further implementation of the Programme of Action of the International Conference on Population and Development. New York, United Nations (A/S-21/5/Add.1) United Nations Population Division. (1999) World abortion policies 1999. New York, United Nations. Population Division (ST/ESA/SER.A/178). United Nations Population Division. (2002) World contraceptive use 2001. New York, United Nations (Sales No. E.02.XIII.7). World Health Organization. (1992) The prevention and management of unsafe abortion. Report of a Technical Working Group. Geneva, World Health Organization. (WHO/MSM/92.5) World Health Organization. (1998) Unsafe abortion: global and regional estimates of incidence of and mortality due to unsafe abortion with a listing of available country data. Geneva, World Health Organization. (WHO/RHT/MSM/97.16) World Health Organization. (2001) Maternal mortality in 1995: estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA. Geneva, World Health Organization. (WHO/RHR/01.9)

17

18

CAPITOLUL 2

Supravegherea i tratarea femeilor internate n instituia medical pentru avort

19

CAPITOLUL 2

REZUMAT
Metode de efectuare a avortului La efectuarea unui avort timpuriu (n trimestrul I) se acord preferin urmtoarelor metode: - Aspiraia manual sau prin electrovacuum n cazul n care sarcina are un termen de pn la 12 sptmni complete din prima zi a ultimei menstruaii; - Avortul medicamentos - o terapie combinat care prevede administrarea mifepristonului i aplicarea continu a uneia din prostaglandine cum este misoprostolul sau gemeprostul n cazul n care sarcina are un termen de pn la 9 sptmni complete din prima zi a ultimului ciclu menstrual. n majoritatea rilor, din toate prostaglandinele se d preferin misoprostolului, deoarece este un preparat ieftin i nu trebuie pstrat n frigider. Dilatarea colului uterin i raclajul se fac doar atunci cnd nu exist posibilitate pentru efectuarea vacuum-aspiraiei sau a avortului medical. Dac termenul sarcinii depete 12 sptmni complete din prima zi a ultimei menstruaii, preferin se d urmtoarelor metode: - Dilatarea colului uterin i evacuarea produsului concepiei cu utilizarea vacuum-aspiraiei i a forcepsului; - Utilizarea mifepristonului i introducerea repetat a unor prostaglandine cum sunt misoprostolul sau gemeprostul - Doar administrarea prostaglandinelor (misoprostol sau gemeprost), n doze repetate.

Msurile de ngrijire a femeii nainte de avort Stabilirea termenului sarcinii constituie un factor important pentru alegerea celei mai adecvate metode de ntrerupere a sarcinii. Asemenea manipulaii cum sunt: examenul bimanual al organelor micului bazin i depistarea altor semne ale sarcinii, de regul, sunt suficiente. Pentru confirmarea diagnosticului pot fi utilizate suplimentar cercetrile de laborator sau diagnosticul cu ultrasunet. n regiunile n care se nregistreaz un nivel nalt al rspndirii anemiei determinarea concentraiei de hemoglobin sau a hematocritului va permite de a adopta msuri urgente n cazul evolurii complicaiilor care condiioneaz necesitatea transfuziei de snge. Folosirea de rutin a antibioticelor n timpul efecturii avortului reduce riscul de apariie a complicaiilor infecioase dup aceast operaie. Dar nu trebuie s i se refuze femeii efectuarea avortului, dac nu este posibil de a-i prescrie tratament profilactic cu antibiotice. Femeii urmeaz s i se ofere o informaie exhaustiv, precis i accesibil despre procedur i rezultatele posibile. Pe lng aceasta, femeia trebuie s fie consiliat pentru adoptarea unei decizii informate.

20

Supravegherea ulterioar Pn la efectuarea avortului se recomand a pregti colul uterin, n cazul femeilor care nu au nscut i au termenul sarcinii peste 9 sptmni complete, al femeilor mai tinere de 18 ani i al tuturor femeilor cu termenul sarcinii de peste 12 sptmni complete. n toate situaiile, femeilor trebuie s li se recomande administrarea mijloacelor medicamentoase pentru anestezie. n majoritatea cazurilor, este suficient de a prescrie analgetice, anestezie local i/sau un sedativ uor pe fundalul susinerii verbale. Aplicarea anesteziei locale, de exemplu vaccinarea cu lidocain n jurul uterului, este recomandabil n scopul diminurii senzaiei de disconfort n cazurile n care se cere dilatarea mecanic a colului uterin pentru avortul chirurgical. n cazul avorturilor nu se recomand anestezie general, deoarece, n raport cu anestezia local, ea poate genera mai des complicaii. La fel ca i n cazul supravegherii i tratrii oricror pacieni, urmeaz a fi luate msuri universale de precauie, pentru a diminua riscul rspndirii infeciilor ce se transmit prin snge, inclusiv a infeciei HIV. Dup avortul chirurgical femeia poate fi externat din instituia medical pe msura ameliorrii strii sntii i normalizrii indicilor funciilor de importan vital. Dac, la ntreruperea sarcinii, au fost aplicate metode chirurgicale, femeile trebuie s se prezinte la medic peste 710 zile de la operaie. Dac, la efectuarea avortului, au fost utilizate metode medicamentoase i la momentul externrii avortul era incomplet, femeile trebuie s consulte medicul peste 10-15 zile n scopul afirmrii c avortul este terminat. Pn la externarea din instituia medical, tuturor femeilor trebuie s li se ofere informaia cu privire la contracepie, iar cele care vor manifesta dorina de a utiliza aceste metode, urmeaz s fie asigurate cu contraceptive sau ndreptate la un consultant n problemele contracepiei. Femeile trebuie s primeasc indicaii, n form oral i scris, vis-a-vis de sntatea proprie dup externarea din instituia medical, ct de abundent poate fi hemoragia, cum pot fi corect depistate complicaiile i, n cazul apariiei lor, unde i la cine pot apela dup ajutor.

21

Noiunile utilizate n prezentul document Metode chirurgicale de ntrerupere artificial a sarcinii - Utilizarea procedurilor transcervicale n scopul ntreruperii artificiale a sarcinii, inclusiv vacuum-aspiraia, dilatarea colului uterin i raclajul, precum i dilatarea colului uterin i evacuarea produsului concepiei. Termenul sarcinii - Numrul de zile complete din prima zi a ultimului ciclu menstrual normal al femeii.

Metode medicamentoase de ntrerupere artificial a sarcinii - Utilizarea mijloacelor farmacologice n scopul ntreruperii sarcinii. Uneori se mai folosete termenul avort nechirurgical.

Reglarea ciclului menstrual - Evacuarea produsului concepiei din cavitatea uterului la etapa timpurie fr confirmare sarcinii prin test de laborator sau cu ultrasunet, n cazul femeilor ce comunic despre reinerea menstruaiei.

22

1. Msurile de ngrijire a femeii nainte de avort

La etapa iniial de acordare a asistenei medicale femeilor n legtur cu ntreruperea sarcinii se va confirma, n primul rnd, graviditatea i, n caz pozitiv, se va determina termenul sarcinii i se va confirma c sarcina este intrauterin. Nivelul de risc comportat de avortul provocat (chiar dac este vorba de un risc minim n cazul efecturii adecvate a avortului) se mrete o dat cu mrirea termenului sarcinii (Grimes i Cates, 1979). Prin urmare, stabilirea termenului sarcinii constituie un factor important pentru alegerea celei mai adecvate metode de ntrerupere a sarcinii. Personalul oricrei instituii medicale trebuie s fie competent, cu un nivel nalt de calificare, pentru a colecta anamneza i efectua examenul bimanual al organelor bazinului mic. Dac un careva centru de sntate nu dispune de suficieni specialiti de profilul respectiv i nu este dotat n modul cuvenit pentru efectuarea avortului, femeile trebuie ndreptate la timp n instituiile medicale din apropiere pentru a li se acorda asisten specializat. Personalul trebuie s fie competent pentru ca, n procesul consultrii femeii, s-i poat acorda ajutor n luarea unei sau altei decizi (vezi compartimentul 1.10.1).

independent de ciclul menstrual i aceast circumstan poate constitui motiv al reinerii menstruaiei sau al unui calcul greit al termenului unui ciclu ordinar. La alte simptome, enunate de femeie n termenele iniiale de sarcin, se raporteaz urmtoarele: tumefierea snilor i durere la atingere, greuri nsoite uneori de vom, senzaie de oboseal, schimbarea apetitului i polakiurie.

1.2 Examenul fizic

Lucrtorii medicali sunt obligai s confirme prezena sarcinii i s determine termenul ei prin examenul bimanual al organelor bazinului mic. n pofida faptului c muli lucrtori medicali sunt pregtii, din punct de vedere profesional, pentru a stabili termenul sarcinii, o anumit parte din ei nu au deprinderi practice necesare pentru diagnosticarea sarcinii cu termen mic sau pentru determinarea duratei ei n trimestrul nti. Din aceste considerente, deseori este necesar o pregtire suplimentar a personalului (vezi Capitolul 3). La simptomele de apariie a sarcinii, depistabile prin examen bimanual al organelor bazinului mic deja la 6-8 sptmni de sarcin, se raporteaz ramolirea istmului cervical, precum i ramolirea uterului i majorarea dimensiunilor lui. Dac uterul femeii gravide are dimensiuni mai mici dect cele obinuite, considerate din prima zi a UCM, poate fi vorba despre avort reinut sau despre sarcin extrauterin, iar dac dimensiunile uterului sunt mai mari dect cele obinuite, poate fi vorba despre o sarcin cu termen mai avansat dect cel calculat din prima zi a UCM sau este vorba de o sarcin multipl, fibrom al uterului sau mol hidatiform. Pe lng aceasta, n procesul examenului, lucrtorul medical este obligat s precizeze poziia uterului anteversie, retroversie sau ocup o alt poziie care poate contribui la calcularea imprecis a termenelor sarcinii, iar

1.1 Colectarea anamnezei

n caz de reinere a menstruaiei, majoritatea femeilor sunt predispuse s cread c sunt nsrcinate. Urmeaz a stabili precis prima zi a ultimului ciclu menstrual (UCM), adic prima zi de sngerare, i dac menstruaia a decurs normal. Totodat, trebuie de avut n vedere c la femei poate lipsi menstruaia din motive nelegate de sarcin, iar n unele cazuri femeile gravide pot i s nu comunice despre faptul c nu au avut un ciclu menstrual. De exemplu, femeile care alpteaz pot deveni gravide n perioada postnatal pn la apariia primei menstruaii. La nceput de sarcin, hemoragia la unele femei poate avea loc

23

1. Msurile de ngrijire a femeii nainte de avort (continuare)

efectuarea avortului chirurgical ar fi o procedur complicat. Personalul medical trebuie s fie pregtit din punct de vedere profesional pentru a diagnostica simptomele infeciilor sexual transmisibile (IST), i alte infecii ale tractului genital (ITG) precum i ale unor asemenea stri, cum sunt anemia sau malaria, care necesit intervenii suplimentare sau asisten medical specializat. n cazul unei patologii serioase a colului uterin, femeia urmeaz a fi ndreptat la o instituie de nivel corespunztor pentru efectuarea unui examen suplimentar.

1.4 Ultrasonografia
n scopul efecturii unui avort precoce nu este necesar diagnosticul prin ultrasonografie (RCOG 2000). Cu ajutorul ultrasonografiei pot fi depistate sarcinile extrauterine dup termenul de aproximativ 6 sptmni de sarcin. Unii specialiti consider c, n cazul unor termene tardive ale sarcinii, utilizarea metodei n cauz este raional att pn la, ct i dup efectuarea avortului. n cazul utilizrii ultrasonografiei, femeile care se solicit avort trebuie examinate separat de femeile care beneficiaz de asisten prenatal.

1.3 Examenul de laborator

n majoritatea cazurilor, pentru a confirma graviditatea i a calcula termenul sarcinii, lucrtorii medicali vor avea nevoie doar de informaii (date) din anamneza femeii i de rezultatele examenului ei fizic. Testul de laborator ar putea s nu fie necesar, cu excluderea cazurilor cnd vor lipsi simptomele tipice ale graviditii i lucrtorul medical nu va fi sigur dac femeia este sau nu gravid. Cu toate acestea, necesitatea de obinere a rezultatelor testrii nu trebuie s mpiedice sau amne evacuarea produsului concepiei din cavitatea uterului. Determinarea hemoglobinei sau a hematocritului n scopul depistrii anemiei n regiunile cu prevalen nalt a acestei patologii, i permite lucrtorului medical s nceap tratamentul i s fie pregtit pentru adoptarea unor msuri de rigoare n caz de hemoragie n timpul sau dup avort. n cazurile respective este necesar de a asigura analiza sngelui pentru determinarea grupei conform sistemului AB0 i a factorului Rhesus, mai cu seam la internarea femeii n centrele specializate, ntruct evoluia complicaiilor poate condiiona necesitatea transfuziei de snge (vezi 2.5.2.3).

1.5 Patologia depistat anterior

n afar de confirmarea sarcinii i estimarea termenului, lucrtorii medicali trebuie s colecteze o anamnez complet i s analizeze ali factori care pot avea un impact negativ asupra efecturii avortului. Aceti factori sunt: probleme legate de hemoragie, alergie la careva preparate administrate n procesul avortului, informaii despre careva substane medicamentoase folosite de femeie care pot interaciona cu preparatele prescrise n timpul operaiei. Din punct de vedere clinic, dac la femeia internat pentru avort a fost depistat HIVpozitiv, se impune adoptarea unor msuri de precauie ca i n cazul unor intervenii medicale (chirurgicale (vezi 2.5.1). Dac femeia este HIV-pozitiv, ea ar putea avea nevoie de o consultaie special (vezi 1.10.1).

24

1.6 Infecii ale tractului genital (ITG)

Existena infeciei n segmentele inferioare ale cilor genitale n timpul avortului este un factor de risc pentru ITG n perioada post-avort (Penny i al., 1998). Folosirea de rutin a antibioticelor n timpul avortului reduce n jumtate riscul infectrii n perioada postoperatorie (Sawaya i al., 1996). Dar, lipsa posibilitii de a efectua o cur profilactic de tratament cu antibiotice nu constituie o contraindicaie pentru efectuarea avortului. n orice caz, un rol esenial n profilaxia infeciei postoperatorie l are respectarea strict a cerinelor stabilite fa de curenie i dezinfecie (vezi compartimentul 2.5.1). Dac manifestrile clinice demonstreaz existena infeciei, femeii trebuie s i se prescrie imediat o cur de tratament cu antibiotice, dup care se poate purcede la efectuarea avortului. Acolo unde testarea de laborator pentru depistarea ITG se practic de rutin, atunci cnd lipsesc simptomele evidente de infecie, nu trebuie de amnat pe mai trziu procedura de ntrerupere artificial a sarcinii n ateptarea rezultatelor analizei.

confirma imediat diagnosticul i iniiat tratamentul sau de a asigura transferul femeii ntr-o instituie specializat, care dispune de potenialul necesar pentru confirmarea diagnosticului i iniierea tratamentului (informaia detaliat despre schemele de tratament este expus n materialele Organizaiei Mondiale a Sntii, 2000a). De menionat c, dat fiind simptomatica similar, diagnosticarea sarcinii extrauterine este anevoioas att n perioada, ct i dup aplicarea metodelor medicamentoase de ntrerupere a sarcinii. Prin urmare, n cazul utilizrii metodelor medicamentoase de efectuare a avortului fr confirmarea preventiv a sarcinii intrauterine (mai cu seam pe fundalul sindromului dureros grav i progresiv dup operaie), femeia trebuie examinat la sarcin extrauterin.

1.8 Izoimunizarea Rhesus

ncepnd cu anul 1961, n SUA este recomandat imunizarea cu Rh imunoglobulin n cazul adresrii femeilor cu Rhesus-factor negativ n decursul a 72 ore dup efectuarea avortului (Finn i al., 1961), dar n cazul ntreruperii artificiale a sarcinii dup trimestrul I, cu referin la acest subiect, nu exist dovezi convingtoare. Imunizare cu Rhimunoglobulin a femeilor cu Rh-factor negativ are loc, de obicei, n condiii de staionar, totodat, o asemenea cur de tratament se face nemijlocit n timpul avortului. n cazul femeilor care au recurs la metode medicamentoase de ntrerupere a sarcinii, se recomand de administrat Rhimunoglobulina concomitent cu administrarea prostaglandinei (Urquhart i Nempleton, 1990).

1.7 Sarcina extrauterin

Sarcina extrauterin poate reprezenta un pericol pentru viaa femeii. Simptomele care denot existena unei sarcini ectopice pot fi urmtoarele: dimensiuni mai mici ale uterului n raport cu cele presupuse, dureri n partea inferioar a abdomenului, mai cu seam pe fundalul hemoragiei vaginale i/sau a secreiilor sanguinolente, ameeli sau lipotimii, paloare a pielii, iar n unele cazuri formaiuni n proiecia anexelor. Dac se bnuiete un caz de sarcin extrauterin, este necesar de a

25

1. Msurile de ngrijire a femeii nainte de avort (continuare) 1.9 Citologia cervical

n unele instituii, femeilor deseori li se propune s fac analiza frotiului din col uterin, precum i li se ofer alte forme de asisten medical orientat spre ocrotirea sntii reproductive. Solicitarea unui avort poate servi drept temei pentru efectuarea unei analize citologice a colului uterin, mai cu seam n rile i n teritoriile cu un nivel nalt al rspndirii cancerului colului uterin i IST. Totodat, acceptarea unor asemenea examene nu trebuie considerat drept condiie preliminar pentru ntreruperea sarcinii pe lng aceasta, serviciile propuse n aceast ordine de idei nu sunt obligatorii pentru efectuarea unui avort fr riscuri.

Dac femeia ia decizia de a efectua avort, lucrtorul medical este obligat s-i explice cerinele legale inerente acestei decizii. Femeia trebuie s dispun de suficient timp pentru a lua o decizie, chiar dac pentru aceasta va fi nevoit s viziteze repetat clinica dup o anumit perioad. n orice caz, n cadrul convorbirii este important ca femeia s neleag c este mult mai eficient i sigur avortul efectuat la un termen mic al sarcinii. Pe lng aceasta, lucrtorul medical este obligat s ofere volumul necesar de informaie femeilor care au decis s poarte sarcina pn la bun sfrit i/sau s examineze problema privind adopia, inclusiv, n funcie de circumstane, ndreptarea femeii ntr-o instituie specializat. n unele cazuri asupra femeii pot fi exercitate presiuni de a face avort din partea partenerului su sau altor membri ai familiei. Din acest punct de vedere, deosebit de vulnerabile pot fi adolescentele necstorite sau femeile purttoare de infecie HIV. Toate femeile HIV-pozitive trebuie s cunoasc nu numai riscul pstrrii sarcinii pentru sntatea proprie, dar i pericolul transmiterii verticale a infeciei de la mam la ft. Ele trebuie, de asemenea, s fie informate despre tratamentul existent pentru femeile infectate i despre profilaxia transmiterii infeciei, pentru ca s ia decizii informate referitor la pstrarea sau ntreruperea sarcinii, dac ultima nu contravine legislaiei n vigoare. De asemenea, femeile pot beneficia de consultaii suplimentare (Organizaia Mondial a Sntii, 1999). Dac lucrtorii medicali suspecteaz c aciunile femeii sunt impuse, ei trebuie s discute ntre patru ochi sau s o ndrepte pentru consultare suplimentar. Dac colaboratorii cunosc sau bnuiesc faptul c femeia a fost supus violenei sexuale sau abuzului, ei sunt obligai s o ndrepte spre consultare i tratament corespunztor. Conductorii instituiilor medicale trebuie s asigure informarea tuturor lucrtorilor medicali despre existena unor asemenea servicii n cadrul sistemului sntii (vezi Capitolul 3).

1.10 Informarea i consultarea

O condiie esenial a deservirii adecvate a femeilor decise s fac avort este prestarea informaiei. Informaia trebuie s fie exhaustiv, precis i accesibil pentru percepie, iar nsui procesul de informare trebuie s se desfoare ntr-o atmosfer neoficial, cu respectarea confidenialitii. n Capitolul 3 este prezentat informaie ampl referitoare la problemele privind pregtirea cadrelor, precum i la alte cerine fa de organizarea lucrului de informare i consultare a femeilor, inclusiv respectarea normelor etice. 1.10.1 Consultarea n scopul lurii deciziei Consultrii i revine un rol important de facilitare a examinrii opiunilor existente, precum i a procesului de luare a unei decizii fr presiune din exterior. Consultarea trebuie s fie benevol, s decurg n mod confidenial i de acest lucru urmeaz s se ocupe un specialist pregtit din punct de vedere profesional.

26

1.10.2 Informaia despre modul de efectuare a avortului Femeii urmeaz s i se ofere informaie referitor la urmtorul spectru de probleme: aciunile ntreprinse n timpul i dup efectuarea avortului; incomoditile (disconfortul) posibile (de exemplu, dureri ca n timpul menstruaiei i hemoragie); durata procedurii; mijloacele i metodele analgetice aplicate; riscurile i complicaiile ce pot fi condiionate de aplicarea metodei respective; peste ct timp femeia se va putea ncadra din nou n viaa cotidian, inclusiv sexual; i prin ce se va manifesta supravegherea ulterioar post-avort.

1.10.3 Informaia i serviciile de contracepie Informarea femeii n probleme i servicii de contracepie constituie o parte component inseparabil a pachetului de servicii pentru efectuarea avortului, deoarece n viitor aceasta i va ajuta femeii s previn o sarcin nedorit. Fiecare femeie trebuie s fie informat asupra faptului c restabilirea ovulaiei poate interveni deja peste dou sptmni dup avort (Cameron i Baird, 1988) i ea risc s devin din nou gravid dac nu va utiliza o metod eficient de contracepie. Femeia trebuie s primeasc o informaie precis, care i-ar permite s aleag cea mai acceptabil metod de contracepie n funcie de necesitile sale. Dac femeia se decide s fac avort, n opinia ei, din cauza unui insucces contraceptiv, lucrtorii medicali trebuie s discute cu ea greelile comise n utilizarea metodei, cum poate fi folosit mai eficient metoda n cauz sau, posibil, schimbarea metodei de contracepie (vezi compartimentul 3.2 i Anexa 4, n care sunt examinate metodele concrete) Dar, totui, decizia n alegerea unei sau altei metode de contracepie revine femeii. Acordul femeii de a utiliza o metod sau alta de contracepie n nici un caz nu trebuie s constituie o condiie obligatorie pentru efectuarea avortului.

Dac exist posibilitatea alegerii unei sau altei metode de ntrerupere a sarcinii, lucrtorii medicali trebuie s fie instruii pentru a oferi femeii informaie exhaustiv, cu luarea n considerare a termenului concret al sarcinii, a strii ei de sntate i a factorilor poteniali de risc.

27

Figura 2.1 Metode de efectuare a avortului Sptmni complete de la prima zi a ultimului ciclu menstrual. 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Metodele preferate

Vacuum aspiraia (manual sau electric)

(de ctre lucrtori medicali instruii special)

Dilatarea colului uterin i evacuarea produsului concepiei

Mifepriston i misoprostol (n curs de (sau gemeprost) cercetare)

Mifepriston i doze repetate de misoprostol sau gemeprost

Prostaglandine vaginale (doze repetate)

Alte metode

Dilatarea colului uterin i raclajul

Soluii hipertonice

Prostaglandine intra/extra amniotice

28

2 Metode de efectuare a avortului Rezumat

n des.2.1 sunt expuse succint metodele de efectuare a avortului care sunt cele mai acceptabile la diferite etape de evoluie a sarcinii, innd cont de protocoalele folosite la nivel global. n ceea ce privete ntreruperea sarcinii n funcie de durata ei, termenele presupuse urmeaz a fi interpretate ca indicative i nu obligatorii. De exemplu, n timp ce majoritatea lucrtorilor medicali calificai pot efectua fr riscuri o vacuum-aspiraie a unei sarcini pn la 12 sptmni complete, ali lucrtori medicali, cu pregtire special, cu experien bogat acumulat i avnd la dispoziie canule pentru aspiraie, pot efectua un avort fr riscuri la un termen de pn la 15 sptmni complete (RCOG 2000). n prezent, accesul la metodele medicamentoase sigure i eficiente de ntrerupere a sarcinii este deocamdat limitat. Dar, n viitorul apropiat, graie dezvoltrii vertiginoase a tehnologiilor i cercetrilor tiinifice permanente, asemenea metode i vor gsi o aplicare tot mai larg. Din aceste considerente, n prezenta publicaie sunt discutate i analizate problemele ce in de utilizarea substanelor medicamentoase respective, pentru ca specialitii n planificare i conductorii de programe s aib posibilitatea de a se pregti pentru implementarea planificat a acestor metode. Pn la 12 sptmni complete din prima zi a ultimului ciclu menstrual n acest caz, la metodele preferabile pot fi raportate aspiraia manual sau metodele medicamentoase, cu administrarea unei combinaii de mifepriston i, n continuare a uneia din prostaglandine. n timp ce sigurana i eficiena mifepristonului n combinaie cu prostaglandinele nu mai trezesc ndoieli la utilizarea lor pn la 9 sptmni complete din prima zi a ultimei menstruaii, parametrii securitii i eficienei acestui regim de terapie

n perioada de la 9 pn la 12 sptmni complete nu sunt studiai suficient. La aplicarea metodelor medicamentoase de ntrerupere a sarcinii este necesar s dispunem, ca metod de rezerv, de vacuum-aspiraie sau s asigurm transferul femeii la un nivel mai nalt de prestare a asistenei specializate n cazul unui avort incomplet. La dilatarea colului uterin i raclaj se va recurge doar n cazul n care nu exist posibilitate de a aplica nici una din metodele sus-numite. Managerii din sistemul sntii i factorii de decizie din aceast sfer trebuie s ntreprind toate msurile posibile pentru a nlocui chiuretajul cu metoda vacuumaspiraiei. Dup 12 sptmni complete din prima zi a ultimului ciclu menstrual ntr-un ir de cazuri apare necesitatea de ntrerupere a sarcinii la termene mult mai tardive. De aceea, n instituiile medicale trebuie prevzut posibilitatea de a trimite femeia n astfel de centre, care dispun de un potenial adecvat pentru efectuarea unui avort fr riscuri, dac termenul sarcinii este mai mare. De regul, anomaliile ce in de dezvoltarea ftului pn la 12 sptmni nu se diagnostic, de asemenea, pe fundalul tratamentului agresiv cardio-vascular sau al cancerului poate aprea necesitatea efecturii unui avort tardiv conform indicaiilor medicale. Unele femei, mai cu seam adolescentele, ntmpin greuti n adresarea pentru asisten la etapa iniial i i amn vizita la medic pe mai trziu. O astfel de situaie poate aprea n urmtoarele circumstane: femeia nu dispune de informaia necesar cu privire la condiiile n care este autorizat avortul, ea nu tie de existena serviciilor medicale sau aceste servicii nu sunt accesibile; nu poate distinge semnele apariiei graviditii, are menstruaii neregulate; de la bun nceput atitudinea fa de perspectiva efecturii avortului este indecis; se nelinitete referitor la starea sntii dup expirarea trimestrului I; un conflict n familie sau o modificare a circumstanelor de via, care transform

29

2 Metode de efectuare a avortului

(continuare)

peste 12 sptmni complete (RCOG, 2000, Organizaia Mondial a Sntii, 1997). Datele tiinifice de ultim or ne demonstreaz c administrarea intravaginal a 400g de misoprostol cu 3-4 ore nainte de operaie este destul de eficient (Singh i al., 1998). n scopul pregtirii preventive a colului uterin este, de asemenea, acceptabil administrarea oral a 400 g de misoprostol cu 3-4 ore nainte de executarea procedurii (Ngai i al., 1999). Alte scheme de tratament eficient propun administrarea oral a 200 mg de mifepriston cu 36 ore nainte de operaie (Grupul special al Organizaiei Mondiale a Sntii pentru metodele post-ovulatoare de reglare a fertilitii, 1994) sau administrarea intravaginal a 1mg de gemeprost cu 3 ore nainte de efectuarea avortului (Henshaw i Templeton, 1991).

atitudinea pozitiv anterioar a femeii fa de sarcina sa n una opus. Metoda medicamentoas preferabil dup a 12-a sptmn din prima zi a ultimului ciclu menstrual const n aplicarea mifepristonului, dup care urmeaz doze repetate ale uneia din prostaglandine misoprostol sau gemeprost. Totodat, metoda chirurgical preferabil este dilatarea colului uterin i evacuarea produsului concepiei cu utilizarea vacuum-aspiraiei i a forcepsului.

2.1 Pregtirea colului uterin

n unele ri, nainte de a purcede la efectuarea avortului chirurgical n trimestrul I al sarcinii, se practic pe larg pregtirea colului uterin (sau prelucrarea lui preventiv) cu utilizarea dilatatorilor osmotici sau substanelor farmacologice, deoarece, n cazul ntreruperii sarcinii cu un termen de peste 9 sptmni complete de gestaie, o asemenea procedur nu numai c este mai simpl i mai redus n timp, dar i diminueaz incidena dezvoltrii complicaiilor precoce general cunoscute (Organizaia Mondial a Sntii, 1997). Prelucrarea preventiv a colului uterin nainte de avortul chirurgical este recomandabil mai cu seam pentru femeile din anumite categorii, n special pentru femeile cu anomalii cervicale sau, n caz de intervenie chirurgical n anamnez, pentru femeile tinere i femeile cu sarcina dezvoltat, ntruct ele toate se raporteaz la grupul de risc sporit n ceea ce privete traumatismul colului uterin sau perforaia uterin, fapt ce poate servi drept cauz a hemoragiei (Grimes i al., 1984, Schulz i al., 1983). Dar, procesul pregtirii colului uterin are unele neajunsuri, inclusiv necesit cheltuieli suplimentare i consum suplimentar de timp. Aa dar, procedura n cauz poate fi recomandat femeilor care nu au nscut i au un termen al sarcinii de peste 9 sptmni complete, femeilor n vrst de pn la 18 ani i femeilor cu un termen al sarcinii de

2.2 Metode de anestezie

Majoritatea femeilor afirm c, n timpul avortului, ntr-o msur mai mare sau mai mic, simt durere. n cadrul unui ir de observaii i cercetri au fost analizai factorii afereni senzaiilor de durere n timpul efecturii avortului chirurgical prin anestezie local. Acuitatea durerii se schimb n funcie de vrsta femeii, termenul sarcinii, gradul de dilatare a colului uterin i starea psihologic a femeii (Smith i al., 1979). S-a stabilit c naterile anterioare pe cale natural constituie un factor atenuant al durerii (Borgatta i Nickinovich, 1997). Astfel de circumstane, cum sunt perioada de timp mai mic de 2 minute dintre aplicarea anesteziei locale i nceputul operaiei, lipsa liberii alegeri ntre anestezia local i cea general, precum i utilizarea frecvent a substanelor analgetice n anamnez contribuie la intensificarea senzaiilor de durere (Donati i al., 1996). Metodele adecvate de conduit a durerii nu necesit cheltuieli considerabile pentru substane medicamentoase, utilaj i pregtirea personalului. Atitudinea neglijent

30

fa de un asemenea component important, cum este anestezia, majoreaz nefundamentat senzaia de nelinite i disconfort al femeii i are impact negativ asupra calitii asistenei medicale. Consultarea femeii i atitudinea comptimitoare reduc nivelul de fric i de percepie a durerii (Solo, 2000). Persoana ce efectueaz avortul i personalul asistent trebuie s fie binevoitor i s ncurajeze femeia. Pe lng aceasta, dac este oportun, precum i la doleana femeii, la aceast procedur poate asista soul sau partenerul ei, un membru al familiei sau o prieten. Totui, modalitile propuse de anestezie nu trebuie s substituie metodele farmacologice accesibile de diminuare a bolii. 2.2.1 Metode medicamentoase de analgezie n toate situaiile femeilor trebuie s li se recomande administrarea mijloacelor medicamentoase pentru anestezie. La efectuarea avortului se recomand a folosi trei tipuri de preparate, att separat, ct i n mbinare, i anume: analgetice care diminueaz boala; tranchilizatoare care diminueaz senzaia de anxietate i substane anestezice care diminueaz senzaiile fizice. n majoritatea cazurilor, este suficient de a prescrie analgetice, anestezie local i/sau un sedativ uor pe fundalul susinerii verbale. Majoritii acestor preparate sunt relativ necostisitoare. Aplicarea analgeticilor de origine nenarcotic, incluse n Nomenclatorul-tip al OMS privind principalele substane medicamentoase, ca, de exemplu, a substanelor antiinflamatoare nesteroidiene, s-a dovedit a fi suficient pentru diminuarea durerii ce apare n timpul avortului chirurgical sau medicamentos, inclusiv a crampelor abdominale (Suprapto i Reed, 1984; Matambo i al., 1999). Conform datelor obinute n urma unor cercetri randomizate, administrarea paracetamolului sa dovedit a fi ineficient pentru diminuarea durerii dup operaie (Cade i Ashley, 1993; Hein i al., 1999; Dahl i al., 2000).

n cazul ntreruperii sarcinii pe cale chirurgical, administrarea nainte de operaie a unui tranchilizator cum este diazepamul, reduce senzaia de fric i contribuie la relaxare, ceea ce simplific efectuarea procedurii att pentru femeie, ct i pentru lucrtorul medical. Aceste preparate pot condiiona dezvoltarea amneziei, care este dorit de unele femei, ns un asemenea tratament poate genera o stare de somnolen i incapacitate de micare liber pentru o perioad mai lung de timp. Administrarea suplimentar a analgeticilor de origine narcotic poate fi, de asemenea, raional, dei probabilitatea dezvoltrii complicaiilor sub form de inhibiie a funciei respiratorii necesit existena unui utilaj de reanimare i a mijloacelor ce neutralizeaz aciunea narcoticelor. 2.2.2 Anestezia Dac, pentru efectuarea avortului chirurgical, este necesar de a dilata colul uterin pe cale mecanic, pentru a diminua senzaia de disconfort, femeia va fi supus unei blocade paracervicale cu anestezie prin injectarea cu lidocain de aciune rapid sub mucoasa cervical n zona celor patru cadrane pe perimetrul colului uterin. Avantajele anesteziei locale n raport cu cea general rezid n reducerea timpului de restabilire a funciilor organismului, iar aflarea permanent a femeii n contiin i permite s anune lucrtorul medical despre apariia unor eventuale probleme. Anestezia local prin injecii trebuie s se efectueze n mod profesionist, pentru a exclude probabilitatea penetrrii patului venos. Este demonstrat faptul c anestezia local n cazul vacuumaspiraiei este eficient i lipsit de riscuri (Thonneau i al., 1998).

31

2 Metode de efectuare a avortului

(continuare)

Nu se recomand de a efectua avortul sub anestezie general, deoarece aceasta majoreaz nivelul riscurilor clinice (Lawson i al., 1994; Mackay i al., 1985; Osborn i al., 1990). Spre deosebire de anestezia local, aceast procedur comport riscuri mai nalte de hemoragie (Grimes i Cates, 1979). Utilizarea anesteziei generale condiioneaz cheltuieli att din partea instituiei medicale, ct i a femeii, deoarece, conform regulilor interioare ale unor spitale, femeia trebuie s rmn n staionar peste noapte. i, totui, unele femei prefer anestezia general, efectuarea creia, din punctul de vedere al lucrtorului medical, poate fi raional doar n cazul unor proceduri complexe. Fiecare instituie medical, n care se practic anestezia general, trebuie s fie dotat cu utilaj special i s dispun de personal calificat pentru efectuarea acestei proceduri, precum i pentru acordarea asistenei n cazul unor complicaii.

sursa de vacuum. n cazul electro-vacuumaspiraiei (EVA), se utilizeaz o pomp electric vacuum. n cazul vacuum-aspiraiei manuale (VAM), rarefierea necesar se creeaz cu ajutorul unui aspirator de 60 ml (sau unei seringi) de plastic inut n mn i pus n funciune manual. Aspiratoarele existente sunt calculate pentru utilizarea canulelor de plastic de diferit mrime de la 4 pn la cel puin 12 mm n diametru. Unele tipuri de canule aspiratoare sunt destinate pentru aplicare multipl cu condiia splrii i dezinfectrii sau sterilizrii lor eficiente. De asemenea, sunt disponibile i pompe mecanice puse n funcie cu ajutorul piciorului. n funcie de termenul sarcinii, avortul prin metoda vacuum-aspiraiei nu dureaz mai mult de 3-10 minute i poate fi efectuat n condiii de ambulator cu utilizarea substanelor analgetice i/sau anesteziei locale. La etapele cele mai timpurii ale sarcinii, canula aspiratoare este introdus fr dilatarea preliminar a colului uterin. Cu toate acestea, nainte de introducerea canulei, dilatarea, de regul este asigurat cu ajutorul dilatatoarelor mecanice sau osmotice att aparte, ct i n combinaie cu prostaglandin sau prin pregtirea preventiv a colului uterin cu asemenea substane farmacologice cum sunt mifepristonul sau prostaglandina (misoprostol sau gemeprost) Majoritatea femeilor care s-au decis s fac avort sub anestezie local n trimestrul I al sarcinii se simt destul de satisfctor pentru a prsi instituia medical, dup circa 30 minute de supraveghere. Perioade mai ndelungate de odihn sunt necesare, de obicei, n cazul efecturii avorturilor la etape mai tardive ale sarcinii, precum i la utilizarea substanelor sedative sau a anesteziei generale. Vacuum-aspiraia reprezint o procedur inofensiv. Conform datelor obinute n urma investigrii a 170 mii femei din New York (SUA), care au fost supuse avortului n trimestrul I al sarcinii (n majoritatea cazurilor, prin vacuum-aspiraie), s-a stabilit c doar

2.3 Avortul chirurgical

2.3.1 Metoda vacuum-aspiraiei Vacuum-aspiraia este cea mai preferabil metod chirurgical de ntrerupere a sarcinii cu un termen de pn la 12 sptmni complete. Unii lucrtori medicali, n funcie de nivelul pregtirii profesionale i experiena acumulat, precum i de cazul concret, sunt capabili s efectueze vacuum-aspiraia cu un termen al sarcinii de pn la 15 sptmni complete. Eficiena nalt a vacuum-aspiraiei a fost deseori demonstrat prin efectuarea unor cercetri randomizate. Exist date ce confirm efectuarea unui avort complet n 95100% de cazuri (Greenslade i al., 1993). Tehnologia aspiraiei manuale sau electrovacuum-aspiraiei se dovedete a fi nu mai puin eficient (Westfall i al., 1998). Procesul vacuum-aspiraiei prevede evacuarea coninutului cavitii uterului prin canule de plastic sau metal care sunt unite la

32

mai puin de 0,1% de femei au avut complicaii serioase ce necesitau tratament n condiii de staionar (Hakim-Elahi i al., 1990). Drept rezultat al vacuum-aspiraiei, doar n cazuri rare pot aprea astfel de complicaii, cum sunt: infecia organelor bazinului mic, hemoragia abundent, trauma colului uterin, evacuarea incomplet a coninutului cavitii uterine, perforarea uterului, complicaii dup anestezie i continuarea sarcinii (Grimes i Cotes, 1979). Crampele abdominale sau durerile i hemoragia similar celei din timpul menstruaiei se raporteaz la efecte secundare ale oricrei proceduri de ntrerupere artificial a sarcinii. 2.3.2 Dilatarea colului uterin i raclajul Procedura de dilatare a colului uterin i raclaj, denumit i chiuretaj instrumental, reprezint dilatarea colului uterin cu ajutorul dilatatoarelor mecanice sau a substanelor farmacologice, cu utilizarea chiuretelor metalice ascuite pentru raclarea pereilor uterini. Dilatarea colului uterin i raclajul constituie o procedur mai periculoas dect vacuumaspiraia (Cates i al., 2000) i, totodat, cu mult mai dureroas pentru femei (Grimes i al., 1977). n majoritatea rilor industrializate, precum i n alte ri, procedura de dilatare a colului uterin i raclaj a fost nlocuit prin vacuum-aspiraie. Incidena complicaiilor serioase n urma procedurii n cauz depete de 2-3 ori incidena complicaiilor cauzate de vacuum-aspiraia (Grimes i Cates, 1979). O cercetare randomizat, a crei scop a fost compararea procedurii de dilatare a colului uterin i raclaj cu vacuumaspiraia, a demonstrat c, n cazul sarcinii de pn la 10 sptmni din prima zi a UCM, efectuarea vacuum-aspiraiei, spre deosebire de dilatare i chiuretaj, necesit cu mult mai puin timp i cauzeaz mai puine complicaii (Lean i al., 1976).

n tabelul 2.1 sunt expuse succint cerinele fa de vacuum-aspiraie, precum i fa de dilatarea colului uterin i raclaj. n prezent, dac mai sunt utilizate procedurile de dilatare a colului uterin i raclaj, pentru a ridica nivelul de securitate i calitate a asistenei medicale acordate este necesar de a lua cele mai diverse msuri pentru a implementa vacuumaspiraia. n instituiile n care, la moment, nu sunt prevzute serviciile complexe de prestare a avortului, se va acorda preferin vacuum-aspiraiei i nu dilatrii i chiuretajului. n instituiile n care continu practica de dilatare a colului uterin i raclaj, conducerea este obligat s asigure un complex adecvat de msuri de anestezie, pregtire profesional nalt a personalului i o practic clinic adecvat sub supravegherea unor medici mai experimentai pentru a menine la un nivel adecvat deprinderile practice ale personalului. 2.3.3 Dilatarea colului uterin i evacuarea produsului concepiei Se recomand a recurge la procedura de dilatare a colului uterin i de evacuare a produsului concepiei n cazul unei sarcini cu termenul de 12 sptmni complete i mai mult. n cazul n care personalul medical are experien i calificare nalt, o asemenea metod chirurgical de efectuare a avortului la un termen mai tardiv este cea mai inofensiv i eficient (RCOG 2000). Dilatarea colului uterin i evacuarea produsului concepiei presupune pregtirea colului uterin cu introducerea sau a mifepristonului i prostaglandinei, de exemplu, a misoprostolului, sau a laminariei, sau a unui dilatator hidrofil similar; dilatarea uterului i evacuarea coninutului cavitii uterului cu ajutorul canulei cu diametrul de 14-16 mm i a forcepsului. n funcie de termenul sarcinii, pentru dilatarea adecvat a colului uterin pot fi necesare cel puin dou ore sau chiar o zi. n timpul procedurii, muli lucrtori medicali consider binevenit efectuarea examenului cu ultrasunet, ns acest lucru nu are valoare decisiv.

33

Tabelul 2.1 Cerinele fa de procedura dilatrii uterului uterin i evacurii produsului concepiei Caracteristici Amplasamentul Vacuum-aspiraia Sal de examinare, sala de operaii generale sau sala de operaii obstetricalginecologice Analgezia Substan cu efect sedativ slab, analgezie i/sau anestezie local Nivelul profesional al Ginecolog, medic cu pregtire special, lucrtorului medical lucrtor medical mediu cu pregtire special Conform materialelor lui Greenslade i al., 1993 Dilatarea colului uterin i raclajul Sala de operaii generale sau sala de operaii obstetrical-ginecologice Substan cu efect sedativ puternic sau slab, analgezie sau anestezie local Ginecolog, medic cu pregtire special

2 Metode de efectuare a avortului

(continuare)

Rezultatele obinute n urma efecturii unei cercetri randomizate, scopul creia rezid n evaluarea comparativ a dilatrii colului uterin i evacurii produsului concepiei, cu introducerea intraamniotic a prostaglandinei de emisie precoce PGF2, au demonstrat c dilatarea colului uterin i evacuarea produsului concepiei au loc mai repede, mai inofensiv i sunt, probabil, mai acceptabile pn la 18 sptmni de gestaie (Grimes i al., 1980). Nu s-au fcut comparri ale procedurii de dilatare a colului uterin i evacuare a produsului concepiei cu metodele medicamentoase moderne de ntrerupere a sarcinii, n special cu metoda introducerii mifepristonului, concomitent cu doze repetate de misoprostol. n cazul n care lucrtorii medicali nu au posibilitate de a fi instituii adecvat de ctre medici mai experimentai i dac fluxul pacientelor internate este insuficient pentru a menine abilitile personalului medical necesare pentru efectuarea procedurii de dilatare a colului uterin i evacuare a produsului concepiei, trebuie s se aplice metode medicamentoase. Procedura de dilatare a colului uterin i evacuare a produsului concepiei se efectueaz, de obicei, n condiiile blocadei paracervicale i a unei anestezii uoare, ceea ce permite executarea ei n condiii de ambulator. Totodat, n instituiile n care se efectueaz o asemenea intervenie, trebuie s fie ncadrat i s lucreze un personal

pregtit din punct de vedere profesional, inclusiv trebuie s fie prevzut dotarea cu utilaj necesar pentru a obine, dup caz, o anestezie i sedaie mai profund. Anestezia general nu este necesar i poate fi cauza unui risc majorat (vezi mai sus 2.2.2). De obicei, pentru executarea procedurii de dilatare i evacuare a produsului concepiei sunt necesare cel mult 30 de minute. Personalul medical i femeile internate pentru aceast procedur trebuie s fie informate asupra faptului c, spre deosebire de avortul efectuat n trimestrul I, sunt posibile eliminri sanguinolente vaginale mai abundente dup operaie, inclusiv hemoragii. Afar de aceasta, personalul trebuie fie instruit pentru a putea acorda consultaii specializate pacientelor care se interneaz pentru avort n trimestrul II. 2.3.4 Alte metode chirurgicale de ntrerupere a sarcinii cu termene mai tardive Interveniile operative serioase nu trebuie examinate n calitate de metode principale de ntrerupere a sarcinii. Histerotomia este incompatibil cu actuala practic de efectuare a avortului din cauza indicilor mai nali ai morbiditii, mortalitii i cheltuielilor sporite n comparaie cu procedura de dilatare a colului uterin i de evacuare a produsului concepiei sau cu metodele medicamentoase ale avortului. De asemenea, nu trebuie efectuat histerectomia, cu excepia cazurilor ce necesit operaii urgente.

34

2.3.5 Examinarea esuturilor dup avortul chirurgical Dup ntreruperea sarcinii pe cale chirurgical este important de a examina imediat produsul concepiei, pentru a exclude probabilitatea unei sarcini extrauterine. n cazul VAM, executate ntr-un termen al sarcinii de peste 6 sptmni complete, lucrtorii medicali cu experien pot, de obicei, aprecia produsele concepiei, n special, n baza vilozitilor coriale. Dac n materialul, obinut prin aspiraie, nu se conin produsele ateptate ale concepiei, trebuie de presupus existena sarcinii extrauterine i, n acest caz, femeia trebuie s fie supus unui examen suplimentar, fapt despre care s-a vorbit mai sus (vezi 1.7) Pe lng aceasta, lucrtorii medicali trebuie s acorde o atenie deosebit simptomelor molei hidatiforme. n cazul n care coninutul aspiraiei nu corespunde termenului estimat al sarcinii, lucrtorii medicali trebuie s ia n consideraie un avort incomplet. Trimiterea de rutin a produselor concepiei pentru analiz n laboratorul morfopatologic nu constituie o condiie obligatorie. 2.4 Metode medicamentoase de efectuare a avortului Este demonstrat c metodele medicamentoase de efectuare a avortului sunt inofensive i eficiente (Ashok i al., 1998a; Peyron i al., 1993; Schaff i al., 1999; Shpitz i al., 1998,; Trussell i Ellertson, 1999; Urquhart i al., 1997; Winikoff i al., 1997). n schemele cele mai rspndite de tratament intr antiprogestogenul, mifepriston, care se leag cu receptorii progesteronului i exercit asupra acestuia o aciune inhibitoare, blocnd astfel continuarea sarcinii. Conform schemelor n vigoare de tratament, este prevzut introducerea dozei iniiale de mifepriston, dup care urmeaz introducerea unui analog sintetic de prostaglandin, ceea ce activeaz

contraciile uterine i contribuie la expulzarea produselor concepiei (Swahn i Bygdeman, 1988). Consecinele unui avort medicamentos sunt similare celor care au loc n cazul unui avort spontan i se manifest prin crampe abdominale i prin hemoragie prelungit de tip menstrual. Hemoragia dureaz n mediu 9 zile, dar, n cazuri rare, poate dura pn la 45 zile (Creinin i Aubeny, 1999). Efectele secundare sunt: greurile, voma i diareea. n calitate de stri care servesc drept temei pentru prescrierea atent (cu precauie) a mifepristonului i a prostaglandinei pot fi menionate: insuficiena cronic sau acut adrenal sau hepatic, hemoragiile patologice, fumatul a peste 20 de igri pe zi i reaciile alergice la orice substan medicamentoas utilizat. Mifepristonul nu constituie metod de tratament al sarcinii extrauterine: suspectarea unei sarcini extrauterine presupune efectuarea unui examen suplimentar i, dac acest lucru se confirm, iniierea unui tratament imediat (vezi Organizaia Mondial a Sntii, 2000a). Metodele medicamentoase ale avortului sau dovedit a fi destul de acceptabile ntruun ir de ri cu resurse limitate (Elul i al., 1998; Ngoc i al., 1999). Totui, astfel de preparate ca mifepristonul sunt accesibile n prezent doar n unele ri n curs de dezvoltare. n anii apropiai, o asemenea situaie se poate schimba i conductorii departamentelor respective trebuie s tie de ce va fi nevoie pentru implementarea metodelor medicamentoase de ntrerupere a sarcinii n practica de lucru a instituiei medicale.

35

Tabelul 2.2 Schemele frecvent utilizate de tratament cu mifepriston i postaglandin Pn la 9 sptmni complete din prima zi a UCM 200 mg de mifepriston urmate dup 36-48 ore de administrarea vaginal a 1,0 mg de gemeprost sau 800 g de misoprostol vaginal sau 400 g de misoprostol pe cale oral n cazul termenului de pn la 7 sptmni complete Dup 12 sptmni complete din prima zi a UCM 200 mg de mifepriston urmate dup 36-48 ore de administrarea vaginal a 1,0 mg de gemeprost (doze repetate peste fiecare 6 ore, dar nu mai mult de 4 doze i, n funcie de necesitate, peste fiecare 3 ore, ns nu mai mult de 4 doze suplimentare) sau 400 g de misoprostol pe cale oral peste fiecare 3 ore, ns nu mai mult de 5 doze sau 800 g de misoprostol vaginal cu administrarea ulterioar a 400 g de misoprostol peste fiecare 3 ore, ns nu mai mult de 4 doze g = micrograme mg = miligrame

2.4.1 Mifepristonul i prostaglandina 2.4.1.1 Pn la 9 sptmni complete din prima zi a ultimului ciclu menstrual S-a dovedit c mifepristonul cu misoprostolul sau gemeprostul sunt extrem de eficiente, inofensive i accesibile pentru efectuarea avortului la nceputul trimestrului I (RCOG 2000). Exist date despre eficiena lor n 98% de cazuri (Trussell i Ellertson, 1999). Circa 25% din femeile care au fcut o cur de tratament cu mifepriston i misoprostol, necesit o intervenie chirurgical pentru soluionarea problemei avortului incomplet, ntreruperii sarcinii existente nc sau controlului hemoragiei (Grupul special al Organizaiei Mondiale a Sntii pentru metodele post-ovulatorii de reglare a fertilitii, 2000). Conform protocoalelor iniiale de prescriere a mifepristonului, a fost recomandat

administrarea pe cale oral a 600 mg de mifepriston mpreun cu introducerea vaginal a 1 mg de gemeprost peste 36-48 ore. Dar, n baza unor cercetri, s-a stabilit c 200mg de mifepriston reprezint cea mai preferabil doz, ntruct ea nu numai c este la fel de eficient ca doza de 600 mg (McKinly i al., 1993, Grupul special al Organizaiei Mondiale a Sntii pentru metodele post-ovulatorii de reglare a fertilitii, 1993), dar i condiioneaz reducerea cheltuielilor. Misoprostolul, ca reprezentant al prostaglandinei, i-a demonstrat, de asemenea, eficiena (RCOG 2000), este mai ieftin dect gemeprostul i, totodat, nu trebuie pstrat neaprat n frigider. De aceea, pentru majoritatea rilor, prostaglandina este cea mai preferabil. Schema eficient de tratament prevede administrarea pe cale oral a 200 mg de mifepriston concomitent cu introducerea vaginal a 800 g de misoprostol (RCOG

36

2000). Spre deosebire de administrarea pe cale oral a misoprostolului, o eficien i toleran mai mare se obine prin introducere vaginal (El-Refaey i al., 1995). Doza oral de 400 g de misoprostol este eficient pentru un termen de pn la 7 sptmni complete ale sarcinii (Grupul special al Organizaiei Mondiale a Sntii pentru metodele postovulatorii de reglare a fertilitii, 2000). Majoritatea protocoalelor presupun supravegherea de ctre personalul medical a administrrii mifepristonului i prostaglandinei la vizita repetat la instituia medical peste dou zile dup administrarea mifepristonului. n scurt timp dup administrarea mifepristonului femeile pot pleca acas, ns numai dup o discuie despre o eventual hemoragie i expulsia produselor concepiei, precum i despre faptul cum pot fi depistate complicaiile i, dac acestea apar, unde trebuie s se adreseze. Pentru acordarea asistenei medicale adecvate, trebuie s fie asigurat activitatea non-stop a personalului. Dup administrarea prostaglandinei, la vizita repetat la instituia medical, de cele mai multe ori supravegherile dureaz 4-6 ore, cnd la circa 90% de femei are loc expulsia produselor concepiei. n aceast perioad unele femei pot s necesite tratament medicamentos pentru crampe abdominale (vezi mai sus 2.2.1). Restul femeilor (circa 10% din cazuri), care nu au avortat n perioada de observaie, sunt obligate, peste 2 sptmni, s se adreseze n instituia medical pentru confirmarea finalizrii avortului. n protocoalele, conform crora femeii i se permite s prseasc instituia medical imediat dup administrarea prostaglandinei, se prevede o convorbire despre faptul c i se poate ntmpla expulsia produselor concepiei n condiii casnice sau n alt ambian fr a fi supravegheat de personalul medical. n acest caz, aproximativ peste dou sptmni, femeile trebuie s se prezinte la instituia

medical pentru confirmarea ntreruperii sarcinii prin examen ginecologic sau cercetri de laborator. Unii cercettori consider c femeile nu trebuie neaprat s se prezinte la instituia medical pentru administrarea prostaglandinei i le propun s fac acest lucru n condiii casnice (Schaff i al., 1997). Recent aceast metod a fost aplicat n Tunis i Vietnam i multe femei o consider acceptabil (Elul i al., 2001). Totodat, securitatea i raionalitatea organizrii asistenei medicale conform acestui principiu n diferite ri nc nu sunt studiate n msur deplin. n cazul unui avort incomplet sau nereuit, pentru ntreruperea sarcinii este recomandabil intervenia chirurgical. Orice instituie care propune metode medicamentoase ale avortului trebuie s asigure, dup caz, efectuarea lui prin vacuum-aspiraie. Astfel de servicii pot fi acordate la aceiai sau alt instituii care practic vacuumaspiraia. n toate cazurile lucrtorii medicali sunt obligai s aib grij ca, n caz de urgen, femeile s aib acces la asemenea forme de asisten. De obicei, femeile sunt mulumite de serviciile prestate, dac au sperane reale (Breitbart, 2000). Din aceste considerente, ele urmeaz a fi informate asupra faptului la ce trebuie s se atepte i care sunt efectele secundare n cazul aplicrii metodelor medicamentoase de ntrerupere a sarcinii. Lucrtorii medicali trebuie s se asigure ca femeia nu doar contientizeaz importana respectrii protocolului tratamentului, mai cu seam n cazul n care ea administreaz unul din preparate de sine stttor, dar i poate depista complicaiile i cunoate ce trebuie s fac n cazul apariiei acestora.

37

2 Metode de efectuare a avortului

(continuare)

2.4.1.2 De la 9 pn la 12 sptmni complete din prima zi a ultimului ciclu menstrual Problemele ce in de prescrierea mifepristonului i a misoprostolului n cazul sarcinii de la 9 pn la 13 sptmni se afl nc la etapa de studiere (Ashok i al., 1998b). n scopul prelucrrii schemelor optime de tratament, este necesar de a avea convingerea c primele rezultate pozitive sunt veridice. 2.4.1.3 Dup 12 sptmni complete din prima zi a ultimului ciclu menstrual Schema tratamentului care prevede administrarea pe cale oral a mifepristonului, cu introducerea dozelor repetate de misoprostol sau gemeprost, este inofensiv i foarte eficient (RCOG 2000). n 97% de cazuri rezultatele eficiente au fost obinute n urma administrrii pe cale oral a 200mg de mifepriston cu urmtoarea introducere vaginal, peste 36-48 ore, a 800 g de misoprostol, iar apoi cu administrarea pe cale oral, peste fiecare 3 ore, a 400 g de misoprostol (ns nu mai mult de patru doze) (El-Refaey i Templeton, 1995). Pe lng aceasta, s-a dovedit a fi reuit regimul care include administrarea a 200 g de mifepriston urmat pe cale oral, peste fiecare 3 ore, de 400 mg de misoprostol, maximum pn la 5 doze (Ngai i al., 2000). Efectul dorit a fost atins, de asemenea, din contul administrrii a 200 mg de mifepriston i introducerii vaginale a dozei unice de 1 mg de gemeprost, iar, n caz de necesitate, i a dozelor repetate peste fiecare 6 ore, dar nu mai mult de patru doze, de gemeprost (Ho i al., 1996). Cura de tratament cu 1 mg de gemeprost poate fi continuat prin administrarea peste fiecare 3 ore, prin introducerea, n caz de necesitate,

pn la 4 doze suplimentare (GemzellDanielsson i Ostlund, 2000; Tang i al., 2001). 2.4.2 Numai misoprostol sau gemeprost 2.4.2.1 Pn la 12 sptmni complete din prima zi a ultimului ciclu menstrual Au fost, de asemenea, analizate eficiena i inofensivitatea doar ale misoprostolului. Dei cercetri comparative nu s-au efectuat, datele obinute demonstreaz c, spre deosebire de tratamentul combinat, cu aplicarea mifepristonului, eficiena administrrii doar a misoprostolului este mai joas, iar procedura de avortare dureaz mai mult i este mai dureroas pe fundalul efectelor secundare ale tractului gastro-intestinal mai pronunate (Bugalho i al., 2000). Dat fiind disponibilitatea larg i costul mic al acestui preparat, precum i innd cont de faptul c n unele ri utilizarea lui general a contribuit la reducerea frecvenei complicaiilor generate de avortul cu riscuri (Costa i Vessy, 1993), actualmente cercetrile sunt orientate spre elaborarea unui regim optim de tratament doar cu administrarea misoprostolului (Blanchard i al., 2000). Exist temeri referitor la consecinele pstrrii sarcinii cu condiia administrrii doar a misoprostolului (Fonseca i al., 1991, Gonzales i al., 1998; Schonhofer, 1991; Orioli i Castilla, 2000). Se impune efectuarea cercetrilor tiinifice continue pentru a evalua aciunea teratogen a misoprostolului.

38

2.4.2.2 Dup 12 sptmni complete din prima zi a ultimului ciclu menstrual S-a stabilit c circa n 84% de cazuri misoprostolul este eficient pentru inducerea avortului n decurs de 24 ore dup introducerea lui pe cale oral sau vaginal n diferite doze (Dickinson i al., 1998; Wong i al., 1996), dei, n combinaie cu mifepriston, aciunea misoprostolului se manifest mult mai repede. Sunt necesare cercetri continue, pentru a alege schema optim de tratament doar cu misoprostol cnd termenul sarcinii depete 12 sptmni. ntr-un ir de ri este nregistrat metoda introducerii vaginale doar a gemeprostului pentru a ntrerupe sarcina n trimestrul II. Doza recomandat este de 1mg i se introduce peste fiecare 3 ore pn la 5 ori n decursul primei zile, concomitent cu prescrierea, n funcie de necesitate, a dozelor repetate pentru a fi introduse n ziua urmtoare. O asemenea schem de tratament permite provocarea avortului femeilor n 80% i 95% de cazuri, respectiv, n decurs de 24 i 48 de ore (Thong i al., 1992). 2.4.3 Alte substane medicamentoase care provoac avortul n unele ri n care mifepristonul nu era disponibil, s-a acumulat o experien de prescriere a metotrexatului, care este un preparat citotoxic pentru tratarea cancerului, artritei reumatice, psoriazisului i a altor stri i care, n asociere cu misoprostol, constituie o metod medicamentoas de ntrerupere a sarcinii cu termene mici (pn la 7 sptmni complete din prima zi a UCM). Conform rezultatelor studiului randomizat, efectuat recent, n 92% de cazuri au fost obinute succese n schema cu metotrexat n doz de 50 mg, cu introducerea vaginal ulterioar, peste 6 sau 7 zile, a 800 g de misoprostol. n

ziua a 15-a de terapie, indicele de avortare reuit a constituit 83% (Creinin, 2000). Totui, innd cont de ngrijorarea specialitilor vis-a-vis de teratogenitatea metotrexatului, Consiliul de experi al Organizaiei Mondiale a Sntii pentru Toxicologie nu a recomandat utilizarea preparatului n cauz pentru inducerea avortului (PNUD/UNFPA/OMS, Programul special al Bncii Mondiale pentru cercetri tiinifice, elaborri i pregtirea cadrelor tiinifice n problemele de reproducere a populaiei, 1997). n cazul n care, dup ncercrile nereuite de inducere a avortului, sarcinile, totui, s-au pstrat, au fost obinute date despre asemenea vicii de dezvoltare, cum sunt: defectele membrelor, anomaliile oaselor craniene i faciale, ns lipsesc date precise despre gradul real al riscului (Powell i Ekert, 1971; Diniz i al., 1978; Feldkamp i Carey, 1993). Aadar, serviciilor care planific implementarea metodelor medicamentoase de ntrerupere a sarcinii li se recomand s utilizeze nu metotrexat, ci mifepriston i misoprostol. Exist i alte substane pentru stimularea contraciilor uterine i inducerea avortului la un termen de la 12 sptmni complete din prima zi a ultimului ciclu menstrual. La acestea pot fi referite introducerea intraamniotic a soluiei hipertonice sau a soluiei hiperosmolare de uree; introducerea intra- sau extraamniotic a etacridinei; introducerea parenteral intra- sau extraamniotic a analogilor prostaglandinei i introducerea intravenoas sau intramuscular a oxitocinei (Organizaia Mondial a Sntii, 1997). Majoritatea metodelor i cilor enumerate de introducere a preparatelor sunt, totui, invazive i mai periculoase n comparaie cu metodele medicamentoase moderne.

39

2 Metode de efectuare a avortului

(continuare)

2.5 Alte probleme ce in de efectuarea avortului

2.5.1 Profilaxia i controlul infeciilor ntruct procesul de efectuare a avortului i de acordare a asistenei medicale presupune contactul cu sngele i alte lichide biologice ale organismului, personalul clinic i auxiliar al instituiilor medicale de orice profil, care presteaz astfel de servicii, trebuie s respecte n practic toate regulile (msurile) universale de precauie referitor la profilaxia i combaterea infeciilor n interesul att al propriei snti, ct i n interesul pacientelor. Msurile universale de precauie reprezint standarde elementare privind controlul infecios, de care urmeaz a se cluzi la organizarea ngrijirii oricrui bolnav, pentru a reduce la minimum riscul rspndirii infeciilor care se transmit prin snge. La asemenea msuri pot fi raportate urmtoarele: splarea minilor cu spun pn la i dup executarea oricror proceduri; folosirea n contactul cu sngele i alte lichide biologice a barierelor protectoare cum sunt: mnuile, halatele, orurile, mtile i ochelarii de protecie; nlturarea inofensiv a deeurilor contaminate cu snge i alte lichide biologice; manipularea adecvat a lenjeriei utilizate deja; comportamentul atent cu obiectele ascuite i distrugerea lor inofensiv; dezinfectarea minuioas a instrumentelor i altui utilaj contaminat (Organizaia Mondial a Sntii, 2001). 2.5.1.1 Splarea minilor i utilizarea barierelor protectoare Tot personalul medical este obligat s-i spele minuios minile pn la contactul cu pacienta i imediat dup fiecare contact cu sngele, lichidele biologice i mucoasele. Urmeaz a fi folosite mnuile supuse unei dezinfectri i sterilizri eficiente, i este necesar de a mbrca o nou pereche de mnui la
1

examinarea altei cliente, precum i la cercetarea vaginal (rectal) repetat a aceleiai femei. De menionat c utilizarea unor asemenea obiecte auxiliare, cum este nclmintea steril, nu are o semnificaie principial pentru reducerea ratei infeciilor, ns contribuie la creterea cheltuielilor. 2.5.1.2 Curirea i splarea Este suficient de a utiliza detergeni i ap fierbinte pentru curirea i splarea zilnic a podelelor, paturilor, veceurilor, pereilor i aternutului cauciucat. Pentru nlturarea lichidelor biologice vrsate pe suprafee se recomand a folosi mnui de cauciuc de o rezisten sporit i materiale absorbante (erveele etc.) pentru a aduna cu ajutorul lor ct mai mult lichid vrsat. Dup aceea, materialele folosite urmeaz a fi aruncate ntr-un container impermeabil pentru a fi arse i nhumate ntr-o groap adnc. Suprafaa contaminat cu lichid biologic urmeaz a fi prelucrat cu o substan dezinfectant ce conine clor i apoi splat minuios cu ap fierbinte i cu spun. n orice caz, contactul cu lenjeria de pat deja utilizat trebuie redus la minimum ea urmeaz a fi pus n saci la locul colectrii i nu sortat sau cldit n locurile de aflare a bolnavilor i de ngrijire a lor. Pe msura posibilitilor, lenjeria de pat contaminat cu volume mari de lichid biologic trebuie transportat n saci impermeabili. Dac asemenea saci lipsesc, lenjeria trebuie aranjat cu suprafeele murdare n interior, lucrnd foarte atent i cu mnui. 2.5.1.3 nlturarea inofensiv a resturilor contaminate cu lichidele biologice Deeurile solide contaminate cu snge sau lichide biologice, precum i preparate de laborator sau esuturi umane urmeaz a fi puse n containere impermeabile, apoi incinerate i nhumate ntr-o groap de 7 picioare1 adncime la o distan de minimum 30 picioare de la sursele de ap. Asemenea deeuri lichide, ca sngele sau lichidele biologice, urmeaz a fi vrsate ntr-un canal de drenaj unit la colector sau la haznaua pentru apele de scurgere, care sunt supuse curirii adecvate.

1 picior =0,305 m

40

2.5.1.4 Manipularea inofensiv a instrumentelor ascuite i nlturarea lor Cel mai mare pericol de transmitere a infeciei HIV n instituiile medicale l constituie lezarea integritii esutului cutanat n urma unei nepturi ntmpltoare cu ace sau cu instrumente ascuite contaminate. Aceasta se refer n egal msur i la virusul hepatitei B. n majoritatea cazurilor, infectarea generat de traumatizarea cu obiecte ascuite are loc n urma ptrunderii adnci prin piele a acelor tubulare. Asemenea leziuni au loc frecvent la ncercarea de a fixa capacul protector pe acul folosit, precum i n procesul de curire, nlturare i/sau aruncare a acelor utilizate deja. Dei se recomand a evita fixarea calotei de protecie pe ac, uneori, totui, apare o asemenea necesitate. n acest caz, urmeaz de a fixa calota doar printr-o micare a unei mini. Este necesar de a avea la dispoziie containere rezistente la perforare pentru nlturarea inofensiv a instrumentelor ascuite utilizate. Containerele umplute urmeaz a fi arse n instalaii de ardere a deeurilor sau nhumate ntr-o groap adnc. Msurile suplimentare de precauie pentru profilaxia traumelor cauzate de obiecte ascuite prevd folosirea mnuilor, utilizarea surselor adecvate de lumin, amplasarea adecvat a containerelor pentru colectarea instrumentelor ascuite folosite i interzicerea aruncrii acestora n locurile deeurilor obinuite, precum i pstrarea obiectelor ascuite n locuri inaccesibile pentru copii. La aplicarea suturilor se recomand, n msura posibilitilor, de a folosi portacul, fiind obligatorii folosirea mnuilor chirurgicale. 2.5.1.5 Curirea inofensiv a utilajului folosit Toate instrumentele chirurgicale de folosin multipl, care au fost utilizate la efectuarea avortului, urmeaz a fi transmise imediat pentru curire i sterilizare. Dac serviciul centralizat lipsete sau dac instituiile medicale nu dispun de echipament adecvat, se recomand a se cluzi de modul de aciune descris mai jos. Curirea mecanic de murdrii constituie o etap de mare importan n asigurarea

dezinfectrii finale respective a instrumentelor. Ultimele trebuie splate imediat n ap curgtoare i cu spun. Dup aceea toate instrumentele vor fi supuse sterilizrii sau dezinfeciei la un nivel nalt, cu utilizarea substanelor dezinfectante. n procesul sterilizrii se nimicesc toate microorganismele, inclusiv endosporii bacterieni, care sunt ageni patogeni ai tetanosului i ai gangrenei gazoase. Efectul scontat poate fi atins n cel mai bun mod prin sterilizarea la aburi sub presiune [n decurs de 20 minute la o temperatur de 121C i la o presiune de 103.5-140 kPa] sau ntr-un mediu de gaz (etilenoxid) (Sopwith i al., 2001). Dezinfecia la nivel nalt se obine prin macerarea instrumentelor ntr-o soluie de hipoclorit [la contact n decurs de 5 minute i la o temperatur de 20-25C n soluie tampon de hipoclorit (pH=7-8) i ntr-o concentraie de 5000 pri de clor activ la un milion] sau ntr-o soluie proaspt de glutaraldehid [n contact timp de 5 ore i la o temperatur de 20-25C ntr-o soluie alcalin activat de 2% (pH=7.5-9)]. (Sopwith i al., 2001). Graie dezinfeciei la nivel nalt se asigur neutralizarea tuturor micro-organismelor, inclusiv a viruilor hepatitei B i HIV, ns endosporii bacterieni nu sunt distrui definitiv. n cazul n care se utilizeaz fenol sau antiseptice, nu poate fi obinut o sterilizare la nivel nalt. Instrumentele urmeaz a fi splate cu ap sterilizat dup dezinfecie. Instrumentele din plastic, inclusiv majoritatea modelelor de seringi pentru vacuumaspiraie i canulele aspiratoare existente n prezent, nu pot fi supuse sterilizrii la temperatur nalt, deoarece asemenea instrumente pot crpa sau se pot topi. Dac nu exist instruciuni speciale care s permit sterilizarea la temperaturi nalte, urmeaz a se cluzi de metodele descrise mai sus privind dezinfecia la rece. Lucrtorii medicali sunt obligai s respecte cu strictee instruciunile de exploatare a tuturor instrumentelor i materialelor, inclusiv regulile corespunztoare de dezinfectare a acestora.

41

2 Metode de efectuare a avortului

(continuare)

2.5.2.2 Avortul euat Avortul euat poate fi diagnosticat la femeile a cror sarcin a fost ntrerupt prin metodele chirurgicale sau medicamentoase. Dac, la urmtoarea adresare a femeii la medic dup efectuarea avortului prin una din metodele menionate mai sus, se confirm continuarea sarcinii, pentru ntreruperea acesteia este recomandabil vacuumaspiraia sau dilatarea colului uterin i evacuarea produsului concepiei n trimestrul II al sarcinii. 2.5.2.3 Hemoragia Hemoragia poate fi o consecin a reteniei produsului de concepie n cavitatea uterului, a traumei sau a leziunii colului uterin sau, mai rar, a perforrii uterului. n funcie de cauza concret, cura corespunztoare de tratament poate consta n evacuarea repetat a coninutului cavitii uterului i n introducerea unor substane de stimulare a contraciilor uterine cu scop de hemostaz, iar n cazuri grave i n transfuzia sngelui, laparoscopie sau laparotomie diagnostic. ntruct la efectuarea vacuum-aspiraiei se nregistreaz cazuri rare de hemoragie, nu se recomand prescrierea de rutin a ocitocicelor, dei o atare necesitate poate s apar la dilatarea colului uterin i la evacuarea produsului concepiei. Hemoragia de durat mai lung, similar menstruaiei, reprezint consecina ateptat a ntreruperii sarcinii prin metode medicamentoase. Doar n cazuri rare hemoragiile devin att de grave nct condiioneaz o stare de urgen. Totui, orice instituie medical trebuie s dispun de toate facilitile pentru a stabiliza starea femeilor i presta tratament sau pentru a le ndrepta de urgen, n caz de hemoragie, la servicii specializate.

2.5.2 Conduita complicaiilor avortului n cazul n care avortul este efectuat de personal cu un nalt nivel de calificare, complicaiile apar destul de rar. Totodat, orice instituie medical, la orice nivel al sistemului de ocrotire a sntii, trebuie s dispun de utilaj adecvat i de personal instruit, capabil s depisteze complicaiile post-abortum i s acorde eficient asisten de urgen sau s ndrepte femeile la tratament n instituiile specializate (Organizaia Mondial a Sntii, 1994). Abilitile personalului de monitorizare i tratare a femeilor cu complicaii dup un avort provocat sunt similare abilitilor necesare pentru supravegherea i tratarea femeilor care au avut un avort spontan. 2.5.2.1 Avortul incomplet Avortul incomplet este o complicaie rar, dac ntreruperea sarcinii o efectueaz specialiti cu experien, de regul, prin vacuum-aspiraie. Acest fenomen se ntlnete mai des la utilizarea metodelor medicamentoase de ntrerupere a sarcinii. Simptomele i semnele acestuia sunt hemoragia vaginal, durerile n regiunea hipogastric i semnele de infecie. Pe lng aceasta, suspectarea unui avort incomplet poate fi deplin fundamentat, dac termenul orientativ al sarcinii nu este confirmat de un examen vizual al esutului extras n timpul avortului chirurgical. Personalul oricrei instituii medicale trebuie s fie instruit corespunztor i s aib la dispoziie utilajul necesar pentru tratamentul avortului incomplet prin evacuarea repetat a coninutului cavitii uterului, cu aplicarea metodei vacuum-aspiraiei, innd cont de probabilitatea unei hemoragii sau infectri.

42

2.5.2.4 Infecia n cazul n care avortul este efectuat corect, infecia ulterioar apare foarte rar. La simptomele tipice ale acesteia pot fi raportate: febra sau frisoanele, secreiile vaginale cu miros fetid, dureri n abdomen sau n regiunea organelor bazinului mic, hemoragii vaginale sau secreii sanguinolente de durat lung, sensibilitate uterin i/sau leucocitoz. La diagnosticarea infeciei medicul i va prescrie femeii un tratament cu antibiotice i, dac eventuala cauz a infeciei este legat de retenia produselor de concepie, se impune evacuarea lor repetat din cavitatea uterului. Femeile cu infecii grave pot fi spitalizate. Dup cum s-a descris n compartimentul 1.6, este demonstrat faptul c prescrierea profilactic a antibioticelor femeilor internate pentru avort chirurgical reduce riscul dezvoltrii infeciei n perioada post-abortum (Sawaya i al., 1996) i acest tratament este recomandabil n toate cazurile posibile. 2.5.2.5 Perforarea uterului De obicei, perforarea uterului rmne neobservat i pentru jugularea lui nu este necesar nici un fel de intervenie. n rezultatul cercetrii a peste 700 femei, internate pentru avort n trimestrul I, i, concomitent al sterilizrii laparascopice, s-a stabilit c n 12 din 14 cazuri perforarea uterului era att de mic nct fr laparoscopie ar fi rmas neobservat (Kaali i al., 1989). Dac se bnuiete perforarea uterului, unica msur necesar rezid n supravegherea femeii i tratarea ei cu antibiotice. Laparascopia, dac este disponibil, reprezint cea mai preferabil metod de cercetare. Dac rezultatele laparoscopiei i/sau starea pacientei constituie temei pentru cea mai mic bnuial de traumatizare a intestinului, vaselor sangvine sau altor structuri anatomice, poate fi recomandat laparotomia pentru restabilirea esuturilor deteriorate.

2.5.2.6 Complicaiile generate de anestezie n comparaie cu anestezia general, anestezia local este mai inofensiv nu numai n cazul vacuum-aspiraiei n trimestrul I, dar i n cazul dilatrii colului uterin i evacurii produsului concepiei n trimestrul II (Osborn i al., 1990, MacKay i al., 1985). Dac, totui, se aplic anestezia general, personalul medical trebuie s posede abilitile necesare pentru a acorda asisten n cazul apariiei frisoanelor, dereglrii activitii cardiace i funciilor aspiratorii. n toate cazurile trebuie s existe substane care ar neutraliza aciunea narcoticelor. 2.5.2.7 Consecinele avortului pe termen lung n majoritatea covritoare a cazurilor, femeile care au suportat un avort provocat, efectuat corect, nu vor avea nici un fel de consecine pe termen lung ale acestor intervenii din punctul de vedere al strii lor generale sau reproductive. Face excepie doar o mic parte de femei cu complicaii serioase dup avort (Organizaia Mondial a Sntii, 1997). Cercetrile tiinifice nu confirm legtura dintre avortul fr riscuri, efectuat n trimestrul I, i rezultatele nefavorabile ale urmtoarelor sarcini (Hogue i al., 1999). Conform datelor epidemiologice sigure, nu exist vreun risc major de apariie a cancerului mamar la femeile care s-au decis la avort n trimestrul I al sarcinii (Melbye i al. 1997). innd cont de datele obinute n urma analizei detaliate a rezultatelor cercetrilor (Dagg, 1991), unele fenomene psihologice se observ doar la o mic parte de femei i, se pare c, reprezint o continuare a afeciunilor anterioare.

43

3. Supravegherea ulterioar 3.1 Perioada de recuperare

3.1.1 Metodele chirurgicale de ntrerupere artificial a sarcinii Supraveghind femeile dup ntreruperea sarcinii pe cale chirurgical, lucrtorii medicali trebuie s le asigure acestora condiiile necesare pentru odihn, s le acorde sprijin i s in sub observaie starea lor general. Personalul medical este obligat s acorde o atenie deosebit acuzelor femeilor la dureri, deoarece sindromul dureros poate fi condiionat de perforarea uterului sau de hematometrie grav (hematocolpos), care poate fi tratat prin inducerea contraciilor uterine cu ocitocice ergotaminice. Prin urmare, este foarte important, mai cu seam n cazul efecturii avortului la o etap mai tardiv, de a evalua dimensiunea uterului prin examen bimanual prin peretele abdominal. n cazul lipsei complicaiilor, majoritatea femeilor pot prsi instituia medical imediat ce starea sntii lor se stabilizeaz i se restabilesc funciile vitale. Dac avortul este efectuat la etape mai tardive ale sarcinii, precum i n cazul unei aciuni puternice a substanelor sedative sau anesteziei generale, perioada de restabilire poate fi mai ndelungat i, prim urmare, femeia va avea nevoie de o supraveghere mai minuioas. n mod ideal, pacientele ce au fost supuse unui avort chirurgical trebuie s se prezinte peste 7-10 zile pentru examen medical la un lucrtor medical calificat pentru a evalua starea general a femeii.

3.1.2 Metodele medicamentoase de ntrerupere artificial a sarcinii Dup cum s-a menionat mai sus, conform protocoalelor tratamentului n caz de utilizare a metodelor medicamentoase de ntrerupere a sarcinii cu un termen de pn la 9 sptmni complete, femeile, de regul, trebuie s fie supravegheate de personalul medical timp de 4-6 ore dup administrarea prostaglandinei. Lucrtorii medicali sunt obligai s examineze coninutul plotilor folosite de femei n perioada supravegherii, majornd, astfel, la maximum probabilitatea obinerii pentru perioada respectiv a probelor unui avort complet. Pentru a confirma faptul finisrii avortului, lipsei infeciei sau oricror altor complicaii, trebuie fixat timpul unei vizite repetate la medic peste 10-15 zile pentru femeile cu referin la care nu a fost confirmat avortul complet, precum i pentru femeile care au administrat prostaglandin n condiii casnice sau au prsit instituia medical n curnd dup introducerea prostaglandinei. n majoritatea cazurilor, n timpul acestor vizitelor va confirmat avortul complet. n caz contrar, poate aprea necesitatea de a ndrepta femeia la vacuum-aspiraie, ns, sub aspect clinic, acest lucru va fi raional doar n cazul n care procesul de continuare a sarcinii va fi confirmat n baza datelor obinute n urma examenului ginecologic, simptomaticii clinice sau a rezultatelor cercetrilor de laborator. Din cauza riscului sporit al hemoragiei i avortului incomplet, legat de executarea procedurilor necesare aferente sarcinii cu termen trecut de 12 sptmni complete, toate femeile din aceast grup urmeaz a fi supravegheate, inclusiv pn la expulsia nu numai a ftului, dar i a placentei.

44

3.2 Alegerea metodei de contracepie i consultarea n vederea prevenirii IST Personalul medical este obligat s urmreasc ca toate femeile, nainte de a fi externate din instituia medical, s obin informaia i consultaia necesar n problemele ce in de contracepie n perioada post-abortum, inclusiv contracepia de urgen. n scopul aplicrii metodelor de contracepie n perioada post-abortum, pot fi examinate cele mai diferite variante, inclusiv dispozitivele intrauterine i contraceptivele hormonale, cu condiia lurii n calcul nu numai a particularitilor individuale ale strii sntii fiecrei femei, dar i a restriciilor ce in de alegerea unor metode concrete (vezi Anexa 4). Se recomand de a se abine de la utilizarea diafragmei i a cupolei cervicale pn la expirarea termenului de 6 sptmni dup efectuarea avortului n trimestrul II, iar la introducerea dispozitivelor intrauterine n caz de ntrerupere a sarcinii n trimestrul II, exist un risc sporit al expulsiei acesteia (Stanwood i al., 2001). Se recomand ca unele metode de planificare natural a familiei s fie iniiate nu mai devreme dect dup cel puin trei cicluri menstruale ale femeii dup avort (Organizaia Mondial a Sntii, 2000b). O atenie deosebit necesit situaiile n care pacientele se adreseaz pentru sterilizare chirurgical. Lucrtorii medicali sunt obligai s se conving c alegerea femeilor nu este influenat de o criz de moment i c nu-i vor regreta decizia mai trziu. n instituiile medicale, care presteaz populaiei servicii de efectuare a avortului trebuie s poat realiza majoritatea metodelor existente de contracepie, dac femeia opteaz pentru una din ele. n cazul n care metoda de contracepie aleas de femeie nu poate fi realizat (de exemplu, n instituiile de nivel primar nu se fac, de regul, operaii de sterilizare), ei trebuie s i se comunice unde i n ce mod poate beneficia de aceast metod, iar, pentru momentul dat, i se va recomanda o metod de contracepie de substituie. Toate femeile trebuie s fie la curent cu existena contracepiei de urgen, totodat,

urmeaz a examina posibilitatea alegerii acestei metode de ctre femeile care imediat nu pot utiliza una dintre metodele obinuite de contracepie. Indiferent de metoda de contracepie aleas de femei, lucrtorii medicali urmeaz s discute cu toate clientele problemele profilaxiei IST, inclusiv a infeciei HIV, atenionndu-le asupra faptului ct este de important a folosi prezervative. Informaia cu privire la profilaxia infeciilor este deosebit de actual pentru reprezentantele grupurilor de risc sporit i pentru populaia teritoriilor cu un nivel nalt de rspndire a infeciei HIV. Este binevenit propunerea de testare i consultare benevol sau ndreptarea n alte instituii medicale pentru consultare i testare la infecia HIV. Trebuie promovate metodele de protecie dubl, att mpotriva unei sarcini nedorite, dar i mpotriva IST. 3.3. Instruciuni privind comportamentul dup avort Femeile internate pentru avort trebuie s primeasc, n form oral i scris, instruciuni clare i accesibile referitor la faptul cum se cuvine a pstra sntatea dup externare, n special, cum s depisteze complicaiile ce necesit adresare pentru asisten medical. n timpul ateptrii avortului complet, indus de substanele medicamentoase, femeilor trebuie s li se ofere posibilitatea de a comunica cu medicul sau cu ali lucrtori medicali, care le pot rspunde la ntrebri i acorda susinerea necesar. Dup ntreruperea sarcinii pe cale chirurgical, femeile timp de cteva sptmni pot avea o mic hemoragie, gen menstrual, sau secreii sanguinolente. Femeile urmeaz a fi informate asupra faptului c, n cazul utilizrii metodelor medicamentoase de efectuare a avortului, poate aprea hemoragie care, prin intensitate, va fi la fel sau mai abundent

45

3. Supravegherea ulterioar

(continuare)

Referine
Ashok PW, Penney GC, Flett GMM and Templeton A. (1998a) An effective regimen for early medical abortion: a report of 2000 consecutive cases. Human Reproduction 13:2962-2965. Ashok PW, Flett GM and Templeton A. (1998b) Termination of pregnancy at 9-13 weeks amenorrhoea with mifepristone and misoprostol. Lancet 352:542-543. Blanchard K, Winikoff B, Coyaji K and Ngoc NTN. (2000) Misoprostol alone: a new method of medical abortion? Journal of the American Medical Womens Association 55:189-190. Borgatta L and Nickinovich D. (1997) Pain during early abortion. Journal of Reproductive Medicine 42:287-293. Breitbart V. (2000) Counseling for medical abortion. American Journal of Obstetrics and Gynecology 183(Suppl 2):S26-S33. Bugalho A, Mocumbi S, Fandes A and David E. (2000) Termination of pregnancies <6 weeks gestation with a single dose of 800 g of vaginal misoprostol. Contraception 61:47-50. Cade L and Ashley J. (1993) Prophylactic paracetamol for analgesia after vaginal termination of pregnancy. Anaesthesia & Intensive Care 21:93-96. Cameron IT and Baird DT. (1988) The return to ovulation following early abortion: a comparison between vacuum aspiration and prostaglandin. Acta Endocrinologica (Copenhagen) 118:161167. Cates W, Grimes DA and Schultz KF. (2000) Abortion surveillance at CDC : creating public health light out of political heat. American Journal of Preventive Medicine 19(Suppl 1):1217.

dect n timpul unei menstruaii ce decurge mai grav. Simptomele ce denot necesitatea adresrii la medic sunt urmtoarele: hemoragie masiv, meninerea unei temperaturi nalte a corpului mai mult de 24 ore i dureri pelviene. Greurile care pot fi nsoite de vom se potolesc, de obicei, n decurs de 24 ore dup avortul efectuat prin operaie. Lucrtorii medicali vor informa femeile c ele pot avea crampe abdominale care, de regul, se diminueaz esenial la administrarea substanelor analgetice care se elibereaz fr reet. Femeilor care nu pot citi li se vor pune la dispoziie forme reprezentative de informaie, din care le va fi clar cum s depisteze corect complicaiile i unde s se adreseze dup ajutor. n cazul n care avortul se efectueaz n trimestrul I, majoritatea femeilor pot reveni la activitatea lor obinuit i la exercitarea atribuiilor dup cteva ore sau zile. n cadrul urmtoarei vizite, lucrtorii medicali au posibilitatea s discute cu femeile emoiile, tririle acestora, dup caz. De exemplu, cu femeile supuse avortului din considerente medicale sau din cauza unui viol este necesar de a conversa despre sentimentul eventualei pierderi sau despre atitudinea ambigu fa de evenimentele recente i, dac este necesar, a le acorda consultaii suplimentare.

46

Costa SH and Vessy MP. (1993) Misoprostol and illegal abortion in Rio de Janeiro, Brazil. Lancet 341:1258-1261. Creinin MD. (2000) Randomized comparison of efficacy, acceptability and cost of medical versus surgical abortion. Contraception 62:117-124. Creinin MD and Aubny E. (1999) Medical abortion in early pregnancy. In Paul M, Lichtenberg ES, Borgatta L, Grimes D and Stubblefield PG (eds). A clinicians guide to medical and surgical abortion. New York, Churchill Livingstone, pp. 91-106. Dagg PKB. (1991) The psychological sequelae of therapeutic abortion denied and completed. American Journal of Psychiatry 148:578-585. Dahl V, Fjellanger F and Raeder JC. (2000) No effect of preoperative paracetamol and codeine suppositories for pain after termination of pregnancies in general anaesthesia. European Journal of Pain 4:211-215. Dickinson JE, Godfrey M and Evans SF. (1998) Efficacy of intravaginal misoprostol in secondtrimester pregnancy termination: a randomized controlled trial. Journal of Maternal-Fetal Medicine 7:115-119. Diniz EM, Corradini HB, Ramos JL and Brock R. (1978) Efietos sobre o concepto do metotrexato (ametopterina) administrado me. Apresentao de caso. Revista do Hospital das Clinicas; Faculdade de Medicine a Universidade de Sao Paulo 33:286-290. Donati S, Medda E, Proietti S, Rizzo L, Spinelli A, Subrizi D and Grandolfo ME. (1996) Reducing pain of first trimester abortion under local anaesthesia. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 70:145-149.

El-Refaey H and Templeton A. (1995) Induction of abortion in the second trimester by a combination of misoprostol and mifepristone: a randomized comparison between two misoprostol regimens. Human Reproduction 10:475-478. El-Refaey H, Rajasekar D, Abdalla M, Calder L and Templeton A. (1995) Induction of abortion with mifepristone (RU486) and oral or vaginal misoprostol. New England Journal of Medicine 382:983-987. Elul B, Ellertson C, Winikoff B and Coyaji K. (1999) Side effects of mifepristone-misoprostol abortion versus surgical abortion. Data from a trial in China, Cuba and India. Contraception 59:107-114. Elul B, Hajri S, Ngoc NN, Ellertson C, Slama CB, Pearlman E and Winikoff B. (2001) Can women in less-developed countries use a simplified medical abortion regimen? Lancet 357:1402-1405. Feldkamp M and Carey JC. (1993) Clinical teratology counseling and consultation case report: low dose methotrexate exposure in the early weeks of pregnancy. Teratology 47:533-539. Finn R, Clarke CA, Donohoe WTA, McConnell RB, Sheppard PM, Lehane D and Kulke W. (1961) Experiment al studies on the prevention of Rh haemolytic disease. British Medical Journal 1:1486-1490. Fonseca W, Alencar AJ, Mota FS and Coelho HL. (1991) Misoprostol and congenital malformations. Lancet 338:56. GemzellDanielsson K and Ostlund E. (2000) Termination of second trimester pregnancy with mifepristone and gemeprost. The clinical experience of 197 consecutive cases. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 79:702-706.

47

Referine
Gonzalez CH, Marques-Dias MJ, Kim CA, Sugayama SM, Da Pa JA, Huson SM and Holmes LB. (1998) Congenital abnormalities in Brazilian children associated with misoprostol misuse in first trimester of pregnancy. Lancet 351:1624-1627. Greenslade FC, Benson J, Winkler J, Henderson V, Wolf M and Leonard A. (1993) Summary of clinical and programmatic experience with manual vacuum aspiration. IPAS Advances in Abortion Care 3(2):1-4. Grimes DA and Cates W Jr. (1979) Complications from legallyinduced abortion: a review. Obstetrical and Gynecological Survey 34:177-191. Grimes DA, Hulka JF and McCutchen ME. (1980) Midtrimester abortion by dilatation and evacuation versus intra-amniotic instillation of prostaglanding F2 alpha: a randomized clinical trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology 137:785790. Grimes D, Schulz KF, Cates W and Tyler CW. (1977) The Joint Program for the Study of Abortion/CDC a preliminary report. In Hern W and Andrikopolous B (eds). Abortion in the seventies. New York, National Abortion Federation, pp. 41-46. Grimes DA, Schulz KF and Cates W Jr. (1984) Prevention of uterine perforation during currettage abortion. JAMA 251:2108-2112. Hakim-Elahi E, Tovell HM and Burnhill MS. (1990) Complications of first trimester abortion: a report of 170,000 cases. Obstetrics & Gynecology 76:129135. Hein A, Jakobsson J and Ryberg G. (1999) Paracetamol 1 g given rectally at the end of minor gynaecological surgery is not efficacious in reducing postoperative pain. Acta Anaesthesiologia Scandinavica 43:245-247.

Henshaw RC and Templeton AA. (1991) Preoperative cervical preparation before first trimester vacuum aspiration: a randomized controlled comparison between gemeprost and mifepristone (RU 486). British Journal of Obstetrics and Gynaecology 98:1025-1030. Ho PC, Chan YF and Lau W. (1996) Misoprostol is as effective as gemeprost in termination of second trimester pregnancy when combined with mifepristone: a randomised comparative trial. Contraception 53:281-283. Hogue CJ, Boardman LA, Stotland NL and Peipert JF. (1999) Answering questions about long-term outcomes. In Paul M, Lichtenberg ES, Borgatta L, Grimes D and Stubblefield PG (eds). A clinicians guide to medical and surgical abortion. Philadelphia, Churchill Livingstone, pp 217-228. Kaali SG, Szigetvari IA and Bartfai GS. (1989) The frequency and management of uterine perforations during first-trimester abortions. American Journal of Obstetrics and Gynecology 161:406-408. Lawson HW, Frye A, Atrash HK, Smith JC, Shulman HB and Ramick M. (1994) Abortion mortality, United States, 1972 through 1987. American Journal of Obstetrics and Gynecology 171:1365-1372. Lean TH, Vengadasalam D, Pachauri S and Miller ER. (1976) A comparison of D&C and vacuum aspiration for performing first trimester abortion. International Journal of Gynecology & Obstetrics 14:481-486. MacKay HT, Schulz KF and Grimes DA. (1985) Safety of local versus general anaesthesia for second trimester dilatation and evacuation abortion. Obstetrics and Gynecology 66:661665. Matambo J, Moodley J and Chigumadzi P. (1999) Analgesia for termination of pregnancy. South African Medical Journal 89:816.

48

McKinley C, Thong KJ and Baird DT. (1993) The effect of dose of mifepristone and gestation on the efficacy of medical abortion with mifepristone and misoprostol. Human Reproduction 8:1502-1505. Melbye M, Wohlfahrt J, Olsen JH, Frisch M, Westergaard T, Helweg-Larsen K and Andersen PK. (1997) Induced abortion and the risk of breast cancer. New England Journal of Medicine 336:8185. Ngai SW, Chan YM, Tang OS and Ho PC. (1999) The use of misoprostol for pre-operative cervical dilatation prior to vacuum aspiration: a randomized trial. Human Reproduction 8:2139-2142. Ngai SW, Tang OS and Ho PC. (2000) Randomized comparison of vaginal (200 microg every 3 h) and oral (400 microg every 3h) misoprostol when combined with mifepristone in termination of second trimester pregnancy. Human Reproduction 15:2205-2208. Ngoc NN, Winikoff B, Clark S, Ellertson C, Am KN, Hieu DT and Elul B. (1999) Safety, efficacy and acceptability of mifepristone-misoprostol medical abortion in Vietnam. International Family Planning Perspectives 25:10-14 & 33. Orioli IM and Castilla EE. (2000) Epidemiological assessment of misoprostol teratogenicity. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 107:519523. Osborn JF, Arisi E, Spinelli A and Stazi MA. (1990) General anaesthesia, a risk factor for complication following induced abortion? European Journal of Epidemiology 6:416-422. Penney GC, Thomson M, Norman J, McKenzie H, Vale L, Smith R and Imrie M. (1998) A randomised comparison of strategies for reducing infective complications of induced abortion. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 105:599-604.

Peyron R, Aubny E, Targosz V, Silvestre L, Renault M, Elkik F, Leclerc P, Ulmann A and Baulieu EE. (1993) Early termination of pregnancy with mifepristone (RU486) and the orally active prostaglandin misoprostol. New England Journal of Medicine 21:1509-1513. Powell HR and Ekert H. (1971) Methotrexateinduced congenital malformations. Medical Journal of Australia 2:1076-1077. RCOG Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. (2000) The care of women requesting induced abortion. Evidence-based guideline No.7. London, RCOG Press. Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K and Grimes DA. (1996) Antibiotics at the time of induced abortion: the case for universal prophylaxis based on a meta-analysis. Obstetrics and Gynecology 87:884-890. Schaff EA, Eisinger SH, Stadalius LS, Franks P, Gore BZ and Popperna S. (1999) Low-dose mifepristone 200mg and vaginal misoprostol for abortion. Contraception 59:1-6. Schaff EA, Stadalius LS, Eisinger SH and Franks P. (1997) Vaginal misoprostol administered at home after mifepristone (RU486) for abortion. Journal of Family Practice 44:353-360. Schonhofer PS. (1991) Brazil: misuse of misoprostol as an abortifacient may induce malformations. Lancet 337:1534-1535. Schulz KF, Grimes DA and Cates W Jr. (1983) Measures to prevent cervical injury during suction curettage abortion. Lancet 1:1182-1184. Singh K, Fong YF, Prasad RNV and Dong F. (1998) Randomized trial to determine optimal dose of vaginal misoprostol for preabortion cervical priming. Obstetrics and Gynecology 92:795-798.

49

Referine
Smith GM, Stubblefield PG, Chirchirillo L and McCarthy MJ. (1979) Pain of first trimester abortion: its quantification and relations with other variables. American Journal of Obstetrics and Gynecology 133:489-498. Solo J. (2000) Easing the pain: pain management in the treatment of incomplete abortion. Reproductive Health Matters 8:45-51. Sopwith W, Garner P, Hart A. (2001) Preventing infection from reusable medical equipment: a systematic review of decontamination procedures. Liverpool School of Tropical Medicine. Available online at: www.liv.ac.uk/lstm/deconreview.html. Spitz IM, Bardin CW, Benton L and Robbins A. (1998) Early pregnancy termination with mifepristone and misoprostol in the United States. New England Journal of Medicine 338:1241-1247. Stanwood NL, Grimes DA and Schulz KF. (2001) Insertion of an intrauterine contraceptive device after induced or spontaneous abortion: a review of the evidence. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 108:1168-1173. Suprapto K and Reed S. (1984) Naproxen sodium for pain relief in first-trimester abortion. American Journal of Obstetrics and Gynecology 150:10001001. Swahn ML and Bygdeman M. (1988) The effect of the antiprogestin RU486 on uterine contractility and sensitivity to prostaglandin and oxytocin. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 95:126-134. Tang OS, Thong KJ and Baird DT. (2001) Second trimester medical abortion with mifepristone and gemeprost: a review of 956 cases. Contraception 64:29-32.

Thong KJ, Robertson AJ and Baird DT. (1992) A retrospective study of 932 second trimester terminations using gemeprost (16, 16 dimethyltrans delta 2 PGE1 methyl ester). Prostaglandins 44:65-74. Thonneau P, Fougeyrollas B, Ducot B, Boubilley D, Dif J, Lalande M and Soulat C. (1998) Complications of abortion performed under local anesthesia. European Journal of Obstetrics & Gynaecology and Reproductive Biology 81:5963. Trussell J and Ellertson C. (1999) Estimating the efficacy of medical abortion. Contraception 60:119-135. UNDP/UNFPA/WHO/World Bank Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction. (1997) Methotrexate for the termination of early pregnancy: a toxicology review. Reproductive Health Matters 9: 162-166. Urquhart DR and Templeton AA. (1990) Reduced risk of isoimmunisation in medical abortion. Lancet 335:914. Urquhart DR, Templeton AA, Shinewi F, Chapman M, Hawkins K, McGarry J, Rodger M, Baird DT et al. (1997) The efficacy and tolerance of mifepristone and prostaglandin in termination of pregnancy of less than 63 days gestation; UK multicentre study final results. Contraception 55:1-5. Westfall JM, OBrien-Gonzales A and Barley G. (1998) Update on early medical and surgical abortion. Journal of Womens Health 7:991995. Winikoff B, Sivin I, Coyaji KJ, Cabezas E, Xiao B, Gu S, Du MK, Krishna UR, Eschen A and Ellertson C. (1997) Safety, efficacy, and acceptability of medical abortion in China, Cuba and India: a comparative trial of mifepristonemisoprostol versus surgical abortion. American Journal of Obstetrics and Gynecology 176:431437.

50

Wong KS, Ngai CSW, Khan KS, Tang LC and Ho PC. (1996) Termination of second trimester pregnancy with gemeprost and misoprostol: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Contraception 54:23-25. World Health Organization. (1994) Clinical management of abortion complications: a practical guide. Geneva, World Health Organization. (WHO/FHE/MSM/94.1) World Health Organization. (1997) Medical methods for termination of pregnancy. WHO Technical Report Series 871. Geneva, World Health Organization. World Health Organization. (1999) HIV and pregnancy: a review. Geneva, World Health Organization. (WHO/CHS/RHR/99.15) World Health Organization. (2000a) Managing the complications of pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors. Geneva, World Health Organization. (WHO/RHR/00.7) World Health Organization. (2000b) Improving access to quality care in family planning: medical eligibility criteria for contraceptive methods. Second edition. Geneva, World Health Organization. (WHO/RHR/00.02) World Health Organization. (2001) Fact Sheet 11: HIV and the workplace and universal precautions. Geneva, World Health Organization. Available online at: www.who.int/HIV_AIDS/nursemidwives/fact-sheet11. World Health Organization Task Force on Postovulatory Methods for Fertility Regulation. (1993) Termination of pregnancy with reduced doses of mifepristone. British Medical Journal 307:532-537.

World Health Organization Task Force on Postovulatory Methods for Fertility Regulation. (1994) Cervical ripening with mifepristone (RU 486) in late first trimester abortion. Contraception 50:461-475. World Health Organization Task Force on Postovulatory Methods for Fertility Regulation. (2000) Comparison of two doses of mifepristone in combination with misoprostol for early medical abortion: a randomised trial. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 107:524-530.

51

52

CAPITOLUL 3

ORGANIZAREA ASISTENEI MEDICALE

53

CAPITOLUL 3

REZUMAT
baza clinic corespunztoare, mecanismele de ndreptare a pacientelor la specialiti; atitudinea respectuoas fa de decizia femeii, adoptare n baza informaiei multilaterale oferite, precum i fa de independena i autonomia personal a femeii, inclusiv respectarea principiilor de intimitate i confidenia-litate, innd cont de necesitile speciale ale adolescentelor i elaborarea unor normative speciale referitor la femeile care au avut de suferit n urma violenei sexuale. Definirea abilitilor i nivelului de instruire a prestatorilor de servicii medicale, procesul de supraveghere i atestare. n mod special, urmeaz a stabili precis ce categorii de lucrtorilor medicali au dreptul de a efectua avorturi. La alte probleme ce urmeaz a fi analizate pot fi atribuite coninutul programelor de studiu privind ntreruperea artificial a sarcinii, precum i elaborarea standardelor cu privire la activitatea de supraveghere, inclusiv a cerinelor privind atestarea i licenierea n scopul garantrii respectrii de ctre lucrtorii medicali i instituiile medicale a principalelor criterii de efectuare a unui avort fr riscuri. Monitorizarea i evaluarea serviciilor. La acestea se raporteaz colectarea datelor statistice de rutin privind activitatea de producie a serviciilor, inclusiv a informaiei despre paciente, folosirea listelor de control de ctre supraveghetori i efectuarea periodic a unor examene selective. Finanarea. Bugetul instituiilor medicale trebuie s prevad cheltuieli pentru ntreinerea personalului, pregtirea cadrelor, procurarea instrumentelor, consumabilelor i medicamentelor, precum i cheltuieli capitale. Pe lng aceasta, trebuie de avut n vedere c serviciile s fie accesibile ca pre pentru femei. Cheltuielile suplimentare ale instituiilor de sntate, ce in de serviciile de efectuare a unui avort fr riscuri, de obicei, nu sunt mari, n comparaie cu rezultatele obinute n protecia sntii femeii.

La planificarea i organizarea activitii serviciilor, antrenate n efectuarea avorturilor, este necesar s se in cont de un ir de factori care rmn actuali indiferent de circumstanele n care avortul se consider legal sau de persoanele ce poart rspundere pentru luarea deciziilor i/sau pentru implementarea unei atare forme de asisten medical n sistemul de ocrotire a sntii. Aceti factori i principii sunt efective (reale) i se extind asupra instituiilor medicale, independent de forma lor de proprietate publice, private sau neguvernamentale. n majoritatea cazurilor, datorit unei reprofilri nensemnate a instituiilor existente, procurrii unei cantiti neconsiderabile de utilaj suplimentar sau organizrii cursului de baz de instruire a personalului, poate fi asigurat prestarea serviciului respectiv de ctre instituiile care anterior nu prestau acest tip de servicii, sau create condiii adecvate pentru a asigura calitatea, sigurana i eficiena activitii productive i a intensifica potenialul serviciilor existente. Baza transformrilor enumerate trebuie s o constituie procesul minuios de planificare ce cuprinde urmtoarele: Evaluarea situaiei curente. Aceast activitate nu trebuie s fie complex i s ocupe mult timp. Aspectele supuse examinrii n procesul evalurii reprezint urmtoarele: legi i prevederi normative privind organiza-rea i accesul populaiei la serviciile de avorturi fr riscuri, diversitatea serviciilor i nivelul asistenei medicale acordate n prezent; calitatea asistenei medicale acor-date, inclusiv inducerea ntreruperii artificiale a sarcinii i supravegherea/tratarea complicaiilor cu riscuri, componena social-demografic a utilizatorilor; atitudinea fa de lucrul i nivelul de cunotine ale personalului medical. Elaborarea normativelor i standardelor naionale ce reglementeaz acordarea unor servicii calitative de ntrerupere artificial a sarcinii. Aciunea unor asemenea normative i standarde trebuie s aib inciden asupra urmtoarelor componente: formele diferite i condiiile concrete de acordare a serviciilor n vederea ntreruperii artificiale a sarcinii, setul necesar de utilaje, consumabile i substane medicamentoase, precum i

54

1. Evaluarea situaiei actuale

n rezultatul evalurii va fi posibil de a preciza unde este raional de a organiza servicii adecvate i/sau n ce mod urmeaz a fi perfecionate instituiile medicale deja existente. Evaluarea detaliat a situaiei la nivel naional, regional sau local nu trebuie s fie complex i s necesite mult timp. n majoritatea cazurilor, datele necesare pot fi colectate prin analiza informaiei deja acumulate i consultarea tuturor prilor interesate (inclusiv Ministerul Sntii, lucrtorii medicali, femeile, reprezentanii societii civile i ai instituiilor de asisten tehnic /donatoare, precum i n timpul supravegherii serviciilor acordate la diferite niveluri ale sistemului sntii. Informaia cu expunerea detaliat a metodelor propuse (metodicelor de efectuare a evalurii rapide i a analizei situaiei) este prezentat n Anexa 1 O metodologie, care i-a demonstrat eficiena fiind folosit n diferite ri, este cunoscut cu denumirea Abordarea strategic de ridicare a calitii asistenei acordate de serviciile proteciei sntii reproductive (Organizaia Mondial a Sntii, 1999; Organizaia Mondial a Sntii, 2002a). Realizarea Abordrii strategice prevede crearea unui grup de evaluare, din componena cruia fac parte reprezentani numeroi ai prilor interesate i crora li se pune n sarcin evaluarea tehnologiilor ce funcioneaz n instituiile medicale, a calitii asistenei acordate, precum i a necesitilor concrete ale femeilor i a perspectivelor de viitor. Indiferent de metodica de evaluare aplicat, este important de a ine cont de diverse variante privind desfurarea de mai departe a evenimentelor. O asemenea abordare a problemei contribuie la obinerea unei acceptabiliti mai mari i, prin urmare, la realizarea mai sigur a recomandrilor i a planurilor elaborate n baza rezultatelor evalurii. Se pare a fi deosebit de actual luarea n considerare a opiniilor beneficiarilor

actuali i poteniali n ceea ce privete setul concret de servicii prestate, ntruct doar ei pot indica greutile ce in de accesul la serviciile respective. Mai mult ca att, are importan i faptul ca, n procesul evalurii, s fie analizat accesul populaiei n general la serviciile reproductive i, n special, s fie studiat accesul real al beneficiarilor la informaia i la problemele ce in de contracepie, deoarece de aceasta depinde, n mare msur, incidena sarcinilor nedorite. Dac, ns, n procesul evalurii este prevzut supravegherea direct a femeilor i lucrtorilor medicali, este necesar acordul acestora. n cele ce urmeaz sunt prezentate ntrebrile concrete la care trebuie s rspund respondenii n procesul evalurii. La cele mai tipice surse de date care vor oferi rspunsuri la aceste ntrebri se raporteaz urmtoarele: documentaia medical (inerea creia se efectueaz att la nivel local, ct i naional); drile de seam prezentate la Ministerul Sntii, rezultatele cercetrilor sociologice locale sau naionale efectuate n rndurile lucrtorilor medicali i/sau beneficiarilor, n scopul studierii opiniei publice, pe lng aceasta, aici se includ, dei n msur mai mic, datele obinute n urma efecturii revistei situaiei demografice (DHS) i altor cercetri naionale ale strii sntii. Multe date pot fi culese din studierea literaturii existente, dar, n majoritatea cazurilor, aceste date urmeaz a fi completate cu informaii obinute n urma efecturii unei evaluri rapide. Este important de menionat c toate aceste surse informaionale au un neajuns tipic de a prezenta datele incomplete cu privire la avorturi:

55

1. Evaluarea situaiei actuale (continuare)

a) Care legi, politici i regulamente, inclusiv principii de organizare a practicii clinice, reglementeaz disponibilitatea i accesul la serviciile de avort fr riscuri? Att specialitii medicali ct i publicul pot presupune c legislaia n vigoare are un caracter cu mult mai restrictiv dect este n realitate, drept rezultat serviciile necesare pot lipsi n totalmente, iar femeile pot s nu aib acces la serviciile prevzute de lege. De asemenea, specialitii n domeniul ocrotirii sntii pot fi la curent cu existena legii respective, ns, din mai multe motive, nu pot asigura transpunerea ei n via. O etap important a evalurii este expertiza minuioas a textului legislaiei i a mecanismelor de aplicare n practic a legii de ctre un grup de experi din care fac parte juriti i experi medicali.

b) Care este incidena avortului legal i a complicaiilor avortului cu riscuri? Cine beneficiaz de serviciile prestate i cine nu are acces la aceste servicii? Este posibil apariia multor greuti la primirea datelor estimative cu privire la incidena avortului cu riscuri i la numrul de avorturi legale, efectuate n prezent, mai cu seam n cazurile n care disponibilitatea avortului legal este limitat. Totodat, cercetrile sociologice, de regul, permit obinerea datelor necesare n baza crora poate fi reprodus tabloul general al situaiei create (Mindigo i Indriso, 1999). Statistica oficial a activitii instituiilor medicale ofer date orientative despre avorturile legale i despre numrul de internri n staionare n legtur cu complicaiile avortului cu riscuri. Datele cercetrilor selective, de exemplu, n urma efecturii Revistei situaiei demografice i strii sntii populaiei (RHS), pot indica rspndirea unui asemenea fenomen ca sarcina nedorit sau inoportun. n cazurile respective, n baza datelor disponibile, se poate obine imaginea despre vrsta, situaia familial i social-economic a femeilor care au beneficiat de serviciile legale de avort, precum i despre categoria de cliente care au avut complicaii dup avortul cu riscuri. Datele obinute vor fi de ajutor la planificarea programului de lucru n continuare.
De exemplu, dac informaia disponibil

De exemplu, n cazurile n care, conform

legislaiei i revendicrilor normative, se prevede primirea autorizaiei sau a expertizei terei pri bunoar, soluionarea problemei la nivelul comisiilor spitaliceti pentru avorturi sau primirea acordului soului sau a expertizei medicale /poliieneti referitor la svrirea actului sexual prin violen apar reineri mari n legtur cu obinerea autorizaiei necesare, aceast rsfrngndu-se negativ asupra strii sntii femeilor. Rezultatele evalurii pot sugera posibiliti sau abordri reale pentru a mbunti procedurile existente i/sau a propaga o informare mai clar n rndurile publicului larg, juritilor, judectorilor i medicilor despre cazurile n care femeile au dreptul s beneficieze de aceste servicii i despre modalitatea de a le asigura accesul la ele. Realizarea acestor transformri necesit mult timp, ns unele ri au reuit s rezolve aceast sarcin (Veira Villera i de Oliveira Arayjo, 2000; Billings i al., 2002).

despre femeile care au tratat complicaiile unui avort cu riscuri demonstreaz apartenena lor la grupul de vrst de pn la 25 ani, n acest caz, factorii de decizie i specialitii n activitatea de program trebuie s elaboreze strategii de efectuare a lucrului explicativ n mijlocul tineretului i de instruire n sfera sntii sexuale i reproductive, i de rspndire a informaiei cu privire la serviciile existente de contracepie i de ntrerupere artificial a sarcinii. Datele

56

suplimentare privind caracterul atitudinii lucrtorilor medicali fa de avort pot indica necesitatea de a organiza instruirea suplimentar n scopul formrii din partea lor a unei asemenea atitudini fa de adolesceni i tineret care ar fi lipsit de idei preconcepute i de condamnare. c) Ce instituii pot efectua n prezent avorturi legal? Astfel de servicii pot fi prestate la nivel primar, secundar sau teriar? Sunt aceste instituii de stat, private sau neguvernamentale? Exist asemenea servicii n toate regiunile rii? Funcioneaz oare aceste servicii n mod autonom sau sunt integrate n complexul altor servicii de ocrotire a sntii? Care este ponderea avorturilor executate n fiecare din instituiile de un anumit profil? Rezultatele evalurii pot demonstra c aceste servicii sunt concentrate n special n spitalele oreneti. n acest caz urmeaz, n primul rnd, de a asigura instruirea specialitilor i dotarea cu utilaj necesar a instituiilor de un nivel mai jos, inclusiv a celor amplasate n localitile rurale, pentru a crea condiii de efectuare a avortului n trimestrul I, precum i pentru a ndrepta n mod mai eficient pacienii mai gravi n instituii specializate. d) Ct de calitative sunt serviciile de avort la etapa actual? Ce metode se aplic pentru inducerea avortului i pentru supravegherea complicaiilor unui avort cu riscuri la diferite etape ale sarcinii? Crui nivel de calitate corespunde nzestrarea tehnic a acestor servicii? Li se ofer femeilor informaia respectiv? Sunt femeile consultate n problemele ce in de contracepie att pn la, ct i dup efectuarea avortului i apeleaz ele la metodele de contracepie? Se schimb oare calitatea asistenei acordate n funcie de diferite niveluri ale deservirii medicale sau de o regiune concret a rii? Careva informaie de acest gen poate fi culeas din documentaia instituiilor medicale. Examinarea protocoalelor privind serviciile medicale, de pe poziia politicii promova te, va permite s se

precizeze dac standardele asigurrii calitii asistenei acordate sunt destul de clare, dac obin femeile informaia necesar despre contracepie i dac recurg la serviciile de planificare a familiei n perioada post-abortum. n baza evalurii rapide se poate concluziona dac practica n vigoare corespunde standardelor acceptate.

Supravegherea direct a prestrii serviciilor n timpul evalurii poate indica calitatea joas a asistenei medicale din cauza lipsei consumabilelor, incapacitii de a asigura confidenialitatea sau a capacitii tehnice joase a prestatorilor de servicii. Neajunsurile de acest gen pot fi nlturate prin investiii n sistemele de logistic sau mbuntirea instruirii i supravegherii personalului.

e) Care este atitudinea lucrtorilor medicali fa de avort i care este nivelul lor de cunotine n acest domeniu? n ce msur sunt informai lucrtorii medicali despre legislaia n vigoare i practica clinic, precum i despre faptul unde trebuie s se adreseze dup ajutor? Ct de mult corespund datele prezentate de ei cu practica real, despre care echipa de evaluare i-a fcut o anumit prere? n majoritatea rilor, volumul acumulat de informaie referitor la aceste probleme este destul de limitat, ns colectarea datelor necesare este important, ntruct atitudinea lucrtorilor medicali fa de obligaiile sale i practica acumulat reprezint factori importani ce determin gradul de acces al femeilor la avorturi legale i fr riscuri. S presupunem c, n urma evalurii efectuate, s-a dovedit c unii lucrtori medicali pot avea o atitudine negativ fa de avortul efectuat la doleana femeii, chiar n cazul n care el se face legal (Dickson-Tetteh i al., 2000). n acest caz specialitii n planificarea serviciului vor trebui s identifice modaliti de garantare a accesului femeilor la serviciile medicale respective.

57

1. Evaluarea situaiei actuale (continuare)

f) Care sunt cunotinele femeilor n problemele legate de avort i de activitatea serviciilor care efectueaz avorturi i care, n opinia lor, sunt perspectivele dezvoltrii acestor servicii? Gradul sczut de informare a femeilor i imaginea ce s-a format despre serviciile prestate, precum i nsui mediul social pot fi un obstacol ce mpiedic apelarea la serviciile medicale la care femeile au dreptul s pretind. Cercetrile selective denot temerile femeilor referitor la o atitudine neadecvat, preconceput din partea soilor sau partenerilor sau referitor la blamarea public (Mundigo i Indriso, 1999), ceea ce, n ansamblu, poate constitui un obstacol de a se adresa la specialiti dup ajutor. Pe lng aceasta, evaluarea efectuat va permite de a clarifica n ce msur femeile sunt informate referitor la drepturile sale pentru a recurge la avort i ct vor trebui s plteasc pentru avortul efectuat ntr-o instituie de stat sau ntr-o clinic particular.
De exemplu, dac evaluarea rapid

g) Care sunt cheltuielile sistemului ocrotirii sntii pentru efectuarea unui avort fr riscuri? Care este nivelul cheltuielilor la tratarea complicaiilor unui avort cu riscuri? Datele cu privire la cheltuielile directe pot fi adunate prin examinarea documentaiei medicale sau pot fi obinute prin analiza rapid a strii serviciilor medicale att din cadrul sectorului de stat, ct i al celui privat. O informaie mai detaliat despre nivelul cheltuielilor poate fi obinut n urma efecturii unor studii aprofundate. Datele estimative anuale privind situaia ntr-o instituie sunt suficient de acceptabile pentru evaluarea iniial (King i al., 1998). Pe lng aceasta, informaia colectat poate fi prelucrat cu aplicarea metodei de analiz a cheltuielilor, prezentate sub form de tabele electronice (vezi Anexa 1). Informaia obinut n acest mod poate contribui la adoptarea unor soluii echilibrate n vederea organizrii serviciilor medicale la nivelul respectiv al sistemului sntii, precum i la elaborarea propunerilor de implementare a metodelor concrete la fiecare nivel. 2. Elaborarea normativelor i standardelor naionale n multe ri normativele i standardele privind modul de efectuare a avortului nu sunt perfectate n form scris i, prin urmare, ele urmeaz a fi elaborate. Iar acolo unde asemenea documente exist, ele urmeaz a fi examinate regulat pentru ca standardele n vigoare s corespund nivelului performanelor de ultim or nregistrate n practica avansat. Normativele i standardele trebuie aduse n concordan cu legislaia n vigoare, care garanteaz acordarea, la efectuarea avortului, a unei deserviri medicale de calitate nalt. Documentele sus-numite

confirm faptul c femeilor nu le place s se adreseze n instituiile de stat i nu apeleaz la serviciile acestora din diferite motive (inclusiv din cauza confidenialitii incomplete n deservire i temerii de a deveni obiect de critic sau din cauza opiniei create privind lipsa unui ajutor de calitate adecvat), specialitii n planificare i conductorii de programe urmeaz s ntreprind msuri de ridicare a calitii serviciilor medicale. Problema n cauz poate fi soluionat prin organizarea cursurilor de ridicare a calificrii personalului, n scopul perfecionrii abilitilor profesionale ale colaboratorilor i a deprinderilor de comunicare interpersonal.

58

trebuie s includ criterii de acordare de ctre instituiile de stat, particulare i necomerciale a unei asistene de nivel nalt la efectuarea avortului cu luarea n considerare a unor asemenea criterii de mare importan, cum sunt: Diverse forme i condiii concrete de acordare a serviciilor de ntrerupere artificial a sarcinii. Disponibilitatea unui set necesar de utilaje, consumabile i substane medicamentoase i a unei baze clinice respective. Mecanisme de ndreptare a pacientelor n instituii specializate. Atitudine respectuoas fa de decizia femeii, luat n baza informaiei primite, precum i respectarea principiilor de autonomie, confidenialitate i intimitate, innd cont de necesitile deosebite ale adolescentelor;

specializat (vezi compartimentul 2.3). Instituiile de nivel mai nalt, care dispun de mijloace financiare suficiente pentru pregtirea cadrelor i procurarea utilajului, pot folosi, n calitate de baz instructiv pentru pregtirea profesional, specialiti din instituiile de nivel mai jos, ceea ce va permite extinderea posibilitilor de prestare a serviciile medicale respective populaiei care locuiete pe un anumit teritoriu. n cazurile n care funcioneaz o reea larg de instituii de acest gen, dar calitatea crora las de dorit, este necesar, n primul rnd, de a analiza cauzele principale ale neajunsurilor, de a elabora recomandrile de rigoare i de a asigura transpunerea lor n via. Recomandrile n cauz pot s prevad perfecionarea personalului sau mbuntirea infrastructurii i nzestrrii tehnice a instituiilor la toate nivelurile sistemului sntii. n majoritatea cazurilor, strategia cea mai simpl i mai eficient din punct de vedere economic este integrarea serviciilor de avort n reeaua instituiilor existente care sunt implicate n ocrotirea sntii reproductive a populaiei. 2.1.1 Instituiile de nivel local Lucrtorilor din sfera proteciei sntii, care presteaz servicii medicale populaiei locale, le revine un rol important n acordarea de asisten femeilor n prevenirea unei sarcini nedorite prin organizarea lucrului explicativ i oferirea contraceptivelor, precum i prin informarea lor despre consecinele unui avort cu riscuri. Afar de aceasta, ei trebuie s desfoare o activitate de informare a femeilor referitor la faptul cum pot fi evitate ntrzierile nejustificate, cum poate fi efectuat un avort legal fr riscuri i cum pot fi ndreptate femeile cu complicaii ale unui avort cu riscuri pentru a li se acorda asistena respectiv. 2.1.2 Nivelul instituiilor de asisten medical primar De regul, centrele de acordare a asistenei medico-sanitare primare dispun de minimumul necesar de utilaj medical i de un

Elaborarea schemelor speciale de acordare a asistenei medicale pacientelor supuse violenei sexuale. 2.1 Tipurile de servicii de ntrerupere artificial a sarcinii i instituiile ce presteaz astfel de servicii Prestarea serviciilor de ntrerupere timpurie a sarcinii la nivel primar poate mbunti cu mult accesul femeilor eligibile pentru avort. De aceea, n primul rnd, este necesar de a analiza modalitile de instruire a lucrtorilor medicali primari i procurare a utilajului necesar, pentru a asigura prestarea serviciilor de avort la nivel primar i institui sistemul de ndreptare a femeilor n instituiile specializate de profil respectiv. Dac, la nivelul primar nc nu sunt create servicii reproductive performante, pentru acordarea asistenei specializate este necesar, cel puin, de a implementa n practic mecanisme eficiente de ndreptare a femeilor de la niveluri mai joase la niveluri mai nalte ale sistemului sntii. n toate situaiile cel mai important element este sistemul pus la punct de ndreptare a pacientelor spre a li se acorda asisten

59

2. Elaborarea normativelor i standardelor naionale (continuare) anumit numr de lucrtori medicali calificai. Pentru instituiile de acest nivel sunt suficient de acceptabile astfel de metode ale avortului ca vacuum-aspiraia i metodele medicamentoase, ntruct n acest caz pacientele nu trebuie s rmn n instituie peste noapte. Din componena personalului pot face parte asemenea categorii de lucrtori medicali cum sunt infirmierele, moaele, asistenii medicali, iar, n unele cazuri, i medicii. Personalul medical, deja instruit, i care posed deprinderi nu numai de cercetare manual a organelor bazinului mic pentru depistarea semnelor de sarcin, dar i de astfel de manipulri transcervicale cum ar fi introdu-cerea dispo-zitivelor intrauterine, poate fi pregtit suplimentar n vederea executrii vacuum-aspiraiei (Freedman i al., 1986; Greenslade i al., 1993). n cazurile n care metodele medicamentoase de ntrerupere a sarcinii sunt nregistrate oficial i sunt disponibile, personalul implicat poate, de asemenea, s asigure i s supravegheze tratamentul (Coyaji, 2000). Exact ca n cazul conduitei naterilor fiziologice i avortului spontan, n instituii trebuie s fie prevzute mecanismele de ndreptare oportun, dup caz, a pacientelor n instituii de nivel mai nalt pentru a li se acorda asisten de performan. Din aceast cauz urmeaz a fi prevzut posibilitatea, n caz de necesitate, a solicitrii prin telefon a specialitilor calificai nu numai n orele obinuite de lucru ale instituiei medicale, dar i dup ncheierea activitii zilnice a acesteia. 2.1.3 Nivelul spitalului raional (nivelul primar de referire a pacienilor) Dup cum s-a menionat n tabelul 3.1, n instituiile medicale de nivel raional este necesar de a prevedea un set complex de servicii de avort, care este asigurat absolut n toate instituiile medicale primare, totodat, aceast condiie trebuie respectat i n cazul n care astfel de servicii sunt prestate de

instituii de nivel mai jos. La efectuarea unui avort, destul de rar apare necesitatea acordrii unui ajutor de specializare superioar i serviciile de acest gen nu trebuie s fac parte din setul de msuri de rutin, mai cu seam n cazul deficitului de resurse necesare. De exemplu, utilizarea de rutin, n scopul efecturii unui avort precoce, a utilajului specializat pentru cercetri cu ultrasunet implic cheltuieli mai mari din partea sistemului sntii i nu este extrem de necesar pentru ntreruperea unei sarcini cu termen mic (RCOG 2000). La efectuarea unui avort la etapa timpurie, de regul, nu este necesar anestezia general, ntruct poate conduce la majorarea riscului i a cheltuielilor pentru o asemenea operaie (Lawson i al., 1994). Din aceast cauz spitalele trebuie s presteze servicii de avort pe cale de ambulator, fapt ce pare a fi inofensiv, reduce cheltuielile i creeaz comoditi suplimentare pentru femeie. Staionarele specializate, completate cu personal i utilaj necesar pentru acordarea asistenei obstetricale de urgen, pot trata complicaiile post-abortum. Prin urmare, staionarele de acest nivel trebuie s fie pregtite pentru internarea femeilor dup avort, ndreptate de la orice alt instituie medical, amplasat pe teritoriul circumscripiei medicale. 2.4.1 Staionarele specializate de nivelurile secundar i teriar Staionarele de nivel secundar i teriar trebuie s dispun de personal i utilaj necesare pentru efectuarea avorturilor n toate cazurile stipulate de legislaia n vigoare, precum i pentru tratarea oricror complicai generate de avortul cu riscuri. Este deosebit de important ca, n baza clinicilor existente pe lng instituiile de nvmnt superior, s fie prevzute serviciile de avort, fiind astfel create condiiile necesare pentru instruirea profesional a categoriei respective de specialiti n vederea nsuirii metodelor de efectuare a avortului n cadrul practicii lor clinice n baz de rotaie.

60

Tabelul 3.1 Tipurile de servicii medicale n funcie de nivelul instituiilor medicale Nivelul comunitar Efectuarea lucrului sanitaro-instructiv i explicativ n rndurile populaiei referitor la problemele proteciei sntii reproductive, inclusiv planificarea familiei i avorturile. Popularizarea la nivel local a metodelor adecvate de contracepie, inclusiv a contracepiei de urgen. Instruirea tuturor categoriilor de lucrtori medicali n probleme ce in de organizarea informrii i ndreptrii femeilor n instituiile ce efectueaz avorturi legale. Instruirea tuturor categoriilor de lucrtori medicali n probleme ce in de depistarea complicaiilor aprute n perioada post-abortum i ndreptarea lor oportun la tratament. Asigurarea deplasrii pn la instituii pentru efectuarea avortului i tratarea complicaiilor generate de avortul cu riscuri al femeilor. Instruirea tuturor categoriilor de personal medical (inclusiv a reprezentanilor altor profesii de baz poliiti, nvtori i al.) n problemele ce in de depistarea semnelor de viol sau incest i ndreptarea femeilor sau fetelor n instituiile medicale sau serviciile sociale corespunztoare. Asigurarea tuturor componentelor menionate mai sus, adic serviciile medicale prestate la nivel de comunitate. Instruirea tuturor categoriilor de personal medical, implicat n domeniul sntii reproductive, n problemele ce in de modul de consultare vis-a-vis de planificarea familiei, sarcina nedorit i avortul Acordarea unei posibiliti mai largi de alege a metodelor de contracepie (inclusiv, de exemplu, dispozitivele intrauterine i contraceptivele injectabile). Efectuarea vacuum-aspiraiei n cazul n care termenul sarcinii este de pn la 12 sptmni complete (vezi Capitolul 2). Asigurarea metodelor terapeutice de ntrerupere a sarcinii la un termen de pn la 9 sptmni complete (vezi Capitolul 2). Stabilirea strii clinice i tratamentul cu antibiotice al femeilor cu complicaii ale unui avort cu riscuri. Efectuarea vacuum-aspiraiei n cazul unui avort incomplet. ndreptarea oportun i transportarea femeilor la instituii specializate n cazul n care este necesar efectuarea unui avort sau tratament al complicaiilor servicii care nu pot fi acordate pe loc. Asigurarea tuturor componentelor deservirii medicale n caz de avort, prestate la nivelul asistenei medicosanitare primare. Realizarea sterilizrii n paralel cu alte metode de contracepie. Prestarea serviciilor de avort n orice circumstane i la orice etap de dezvoltare a sarcinii, dac acest lucru nu contravine legislaiei n vigoare. Tratarea complicaiilor aprute n perioada post-abortum. Desfurarea lucrului explicativ i realizarea programelor instructive pentru populaia ce locuiete n teritoriul circumscripiei medicale. Organizarea cursurilor de instruire pentru toate categoriile respective de lucrtori medicali (naintea i n timpul prestrii serviciilor) n problemele avortului. Asigurarea tuturor componentelor asistenei medicale n caz de avort , propuse pentru nivelurile expuse mai sus. Tratarea oricror complicaii aprute n perioada post-abortum, inclusiv a celor ce nu pot fi tratate la nivel raional.

Nivelul asistenei medicale primare

Nivelul spitalului raional

Staionarele specializate de nivelurile secundar i teriar

61

2. Elaborarea normativelor i standardelor naionale (continuare) 2.2 Utilajul, consumabilele, substanele medicamentoase i ncperile de lucru necesare pentru instituia medical Tabelul de mai jos (tabelul 3.2) prezint succint necesarul pentru acordarea serviciilor de avort n instituiile medicale de diverse niveluri. Tipurile de consumabile i utilaj, infrastructura necesar pentru vacuumaspiraie i pentru aplicarea metodelor terapeutice de ntrerupere a sarcinii, sunt similare celor utilizate la acordarea asistenei ginecologice i la asigurarea contracepiei clinice. Lista detaliat a utilajului de baz i a consumabilelor pentru executarea vacuumaspiraiei manuale este prezentat n Anexa 3. Informaii detaliate despre substanele medicamentoase, prescrise la tratarea complicaiilor, de exemplu, preparatele cum sunt: oxitocina, soluiile intravenoase i antibioticele, pot fi gsite i n alte surse (Organizaia Mondial a Sntii, 2000). n practica cotidian de planificare i ntocmire a devizului de cheltuieli, n procesul de procurri i de distribuire a stocurilor de mrfuri, precum i de organizare a activitii instituiei medicale se cuvine a se cluzi de lista propus de instrumente i medicamente. Drept criterii de alegere a mostrelor concrete de instrumente sunt calitatea, durabilitatea i costul lor, precum i capacitatea sistemului de a asigura disponibilitatea permanent a utilajului i meninerea lui n stare funcional.

Graie implementrii vacuum-aspiraiei n practica medical, se extind posibilitile poteniale ale sistemului sntii sub aspectul existenei i disponibilitii serviciilor de avort, deoarece simplitatea acestei proceduri o face destul de accesibil pentru instituiile medicale primare. Pe lng aceasta, sunt relativ moderate i cheltuielile pentru implementarea metodei n cauz (Lean i al., 1976). Analiza cheltuielilor pentru vacuum-aspiraia manual s-a efectuat n legtur cu aplicarea acestei metode la tratarea complicaiilor unui avort cu riscuri. Rezultatele cercetrii metodei de vacuumaspiraie manual demonstreaz nu numai reducerea considerabil a cheltuielilor, dar i sporirea calitii asistenei acordate (Surs necunoscut, 2000; Brambila i al., 1999; El Shafei i al., 1999). Revendicrile prezentate i resursele necesare aferente pot influena caracterul deciziilor adoptate la alegerea unei metode concrete de vacuumaspiraie. n staionare i n alte instituii medicale, n care se efectueaz multiple operaii de ntrerupere artificial a sarcinii, utilizarea electro-vacuum-aspiraiei, spre deosebire de vacuum-aspiraia manual, poate fi cu mult mai eficient. ns, dac n instituiile n care se practic electrovacuum-aspiraia au loc ntreruperi n alimentarea cu energie electric, este foarte important s se prevad, ca variant de rezerv, vacuum-aspiraia manual. Vacuum-aspiraia s-a dovedit a fi o metod extrem de adecvat din punctul de vedere al personalului ncadrat n instituiile de diverse niveluri (Bradley i al., 1991; Ekwempu, 1990; Consiliul pentru problemele populaiei, 2002a Consiliul pentru problemele populaiei, 2000b; Universitatea din Carolina de Nord, 2001).

62

Tabelul 3.2 Instrumentele i medicamentele necesare pentru efectuarea avortului i utilarea ncperilor de lucru Metoda Vacuum-aspiraia Instrumentele i medicamentele Setul principal de instrumente i medicamente pentru intervenii ginecologice i terapeutice (de exemplu, specul vaginal, pens inelar sau porttampon (fr dini), soluie antiseptic, tifon sau tampoane din tifon, mnui), pens tire-balle Dilatatoare mecanice ale colului uterin (Pratt sau Denniston), dilatatoare osmotice sau misoprostol Ace i substan analgetic local pentru blocada paracervical Analgetice Aparate aspiratoare: aspirator manual sau electro-vacuum cu furtun Canule: flexibile sau rigide, unghiulare sau drepte, de dimensiuni diferite Plas i cupa de sticl pentru examinarea esuturilor Utilarea ncperilor de serviciu Instrumente i medicamente ncpere separat pentru consultare ncpere separat, privat pentru tratament Mas ginecologic cu suporturi pentru picioare i dilatatoare Pat Taburet pentru lucrtorul medical Ap curat Iluminare intens Consumabile pentru decontaminare, curire, splare i dezinfecie adecvat a instrumentelor Container de unic folosin pentru deeuri Veceu ce corespunde cerinelor sanitaro-igienice

Metodele medicamentoase pentru efectuarea avortului

Setul principal de instrumente i medicamente pentru intervenii ginecologice i terapeutice (de exemplu, specul vaginal, tifon sau tampoane din tifon, pacheele absorbante igienice, mnui). n funcie de protocolul folosit: Mifepriston+misopostol sau gemeprost Analgetice Cup de sticl pentru examinarea esuturilor

ncpere separat pentru consultare Un sector separat cu scaune, unde sunt internate femeile n ateptarea expulsiei produse-lor concepiei (separat de salonul pentru parturiente) Veceu ce corespunde cerinelor sanitaro-igienice Condiii pentru efectuarea pe loc a vacuum-aspiraiei sau pentru ndreptarea pacientei la instituii specializate

Dilatarea colului uterin i expulsia produsului concepiei

Toate poziiile enumerate pentru vacuumaspiraie, precum i: Dilatatoare de dimensiuni mai mari i canule cu deschidere larg Pense speciale (de exemplul, Sopher sau Bierer) pentru procedurile ulterioare Oxitocin

Toate cele enumerate mai sus pentru vacuum-aspiraie

63

2. Elaborarea normativelor i standardelor naionale (continuare) Instrumentele pentru vacuum-aspiraia manual pot fi predestinate pentru aplicare unic sau multipl. Dac este vorba despre instrumentele de utilizare multipl, la procurarea unor astfel de articole urmeaz a acorda atenie durabilitii lor, dat fiind aplicarea intensiv i curirea lor regulat de impuriti. Instrumentele de o singur folosin se caracterizeaz prin asemenea caliti ca sterilitatea i, prin urmare, sigurana pentru femeie, precum i prin comoditate n lucrul personalului. Neajunsurile instrumentelor de unic folosin se manifest n faptul c sunt mai scumpe i trebuie livrate permanent. Mai mult ca att, ntru evitarea riscului pentru sntatea lucrtorilor medicali i a populaiei, se cere respectarea prudenei la nlturarea instrumentelor de unic folosin. Procurarea utilajului de utilizare multipl diminueaz cheltuielile pentru consumabile, ns, n acest caz, urmeaz a ndeplini n mod obligatoriu cerinele fa de curenie i dezinfectare (vezi Capitolul 2, compartimentul 2.5.1). 2.2.1 Cerinele normative privind remediile medicamentoase i articolele medicale n fiecare ar acioneaz legile proprii de nregistrare i de import al substanelor medicamentoase. Totui, n Nomenclatorul-tip al OMS al principalelor substane medicamentoase, adaptat de multe ri n calitate de Nomenclator Naional al principalelor substane medicamentoase de importan vital, intr asemenea analgetice de origine nenarcotic cum sunt substanele antiinflamatoare nehormonale (de exemplu, ibuprofenul), tranchilizantele (de exemplu, diazepamul) i anestezicele locale (lidocaina) (Organizaia Mondial a Sntii, 2002b). Pentru ca un preparat sau altul s intre n Nomenclatorul Naional al principalelor substane medicamentoase de importan vital, se cere, de obicei, nregistrarea i disponibilitatea lui pe piaa autohton. n cazul n care o anumit substan medicamentoas nu este nregistrat, conform regulilor n

vigoare din anumite ri, se admite importul acesteia prin intermediul sistemului de certificare a calitii preparatelor farmaceutice n comerul internaional (vezi Anexa 1 pentru acces la informaie n regimul on-line). n unele ri, ns nu n toate, sunt, de asemenea, stabilite cerine fa de nregistrarea dispozitivelor medicale. nainte de a importa n ar asemenea utilaje cum sunt vacuum-aspiratoarele manuale, conductorii de programe trebuie s se conving dac este necesar nregistrarea acestor produse. Articolele specificate n tabelul 3.2 i destinate pentru nzestrarea serviciilor ce efectueaz avorturi trebuie s fie incluse n Programul Naional de asigurare cu articole tehnico-materiale medicale i s fie repartizate instituiilor medicale care au nevoie de ele. 2.3 Mecanismele de ndreptare a femeilor pentru acordarea asistenei specializate Pentru organizarea serviciilor de avort fr riscuri, o mare importan are sistemul bine structurat de ndreptare a femeilor pentru tratament n instituiile specializate. Toate categoriile de personal din centrele pentru sntate, din clinici sau din staionare sunt obligate s ndrepte femeile n instituiile respective, dac unele servicii nu pot fi acordate pe loc. Instituiile medicale de diferite niveluri trebuie s ajung la un acord comun referitor la transferul i transportarea pacientelor pentru ca (a) femeile care au nevoie de ajutor s-l primeasc la momentul oportun i (b) pentru ca femeile care necesit asisten n legtur cu complicaiile aprute n urma unui avort cu riscuri s fie tratate de urgen. Dac, ns, femeile care au fost internate n legtur cu sarcina nedorit nu au dreptul la un avort legal, este important ca medicii s le poat acorda susinere, s le ofere informaia necesar i/sau s le dea un sfat cum poate fi pstrat sarcina curent, precum i s le ndrepte la instituiile de supraveghere prenatal.

64

La baza sistemului existent de transfer i transportare a pacienilor n instituiile specializate se afl urmtoarele principii: modalitatea standard de stabilire a condiiilor n care este necesar de a ndrepta pacientele n instituiile specializate, precum i procedurile de ndreptare i transportare; modalitatea standard, conform creia instituiile receptoare asigur tratamentul femeilor internate din instituiile trimitoare, precum i expediaz notificarea respectiv n instituia de unde au fost ndreptate pacientele; ndrumarul cu privire la prelucrarea informaiei despre paciente ntru asigurarea supravegherii i tratrii lor corecte i fr riscuri, inclusiv regulile de respectare a cerinelor confidenialitii; ndrumarul cu privire la evaluarea necesitilor pacientelor n legtur cu transferul acestora ntr-o instituie de alt profil, de exemplu, n centrele de tratare a IST sau a infeciei HIV, la serviciile de asisten social sau de consultare, precum i n instanele judectoreti n cazul n care femeile s-au dovedit a fi victime ale unui viol.

asigurarea autonomiei personale la adoptarea deciziei respective, confidenialitii i intimitii (Cook i Dickens, 2000). La baza acestor standarde sunt puse normativele internaionale pentru drepturile omului, expuse n numeroase documente, inclusiv n Pactul internaional cu privire la drepturile economice, sociale i culturale i n Convenia cu privire la lichidarea tuturor formelor de discriminare a femeilor. 2.4.1 Adoptarea informat i liber a deciziilor Femeile care se pomenesc n situaia de a soluiona problema unei sarcini nedorite deseori se pot simi vulnerabile, aflndu-se ntre patru ochi cu lucrtorii medicali. Fa de femei se impune o atitudine respectuoas i nelegtoare. De aceea, personalul instituiilor medicale trebuie s acorde atenia cuvenit doleanelor femeii, oferindu-i informaia ntr-un asemenea mod nct s perceap lesne i s memorizeze datele primite pentru a se decide pro sau contra avortului, a face o alegere liber n conformitate cu legislaia n vigoare fr careva presiune din exterior, constrngere sau discriminare. Pe lng aceasta, lucrtorii medicali trebuie s in cont de asemenea situaii n care femeia se poate decide pentru a recurge la avort contra voinei sale din cauza, de exemplu, a strii sntii fizice, n special, din cauza infeciei HIV. n aceste cazuri, lucrtorul medical este obligat s fac totul ce depinde de el pentru a crea condiii adecvate femeii n luarea unei decizii informate i libere. Lucrtorii medicali au tot dreptul s refuze efectuarea avortului, ns sunt obligai moral s respecte normele etice profesionale, conform crora specialitii din domeniul sntii trebuie s asigure ndreptarea femeilor la colegii si calificai care, n principiu, nu au obiecii referitor la ntreruperea artificial a sarcinii, dac acest lucru nu contravine legislaiei n vigoare.

2.4 Atitudinea respectuoas fa de decizia adoptat de femeie n baza informaiei primite i respectarea principiilor de independen, confidenialitate i intimitate cu luarea n considerare a necesitilor adolescentelor Normativele, standardele i dispoziiile de reglementare n vigoare ntr-o ar trebuie s creeze premise favorabile nu numai pentru realizarea de ctre femei a drepturilor sale reproductive i altor drepturi, dar i pentru respectarea de ctre lucrtorii medicali a normelor de etic. n cadrul legislaiei naionale, prevederilor normative i standardelor cu privire la avorturi este necesar de a oferi garanii pentru adoptarea unei decizii informate i libere, pentru

65

2. Elaborarea normativelor i standardelor naionale (continuare) n cazurile n care, ns, nu este posibil de a apela la alt specialist, lucrtorul medical este obligat s efectueze avortul pentru a-i salva viaa femeii i a preveni vtmarea sntii ei, cluzindu-se de legislaia naional. Dac un staionar, clinic sau centru medical are funcia unei instituii de stat pentru deservirea medical a populaiei n condiiile legii, o asemenea instituie nu este n drept s expun pericolului viaa sau sntatea femeii, refuzndu-i asistena necesar. Instituiile n cauz sunt obligate s-i ofere femeii posibilitatea de a face avort n conformitate cu legislaia n vigoare. 2.4.2 Independena la adoptarea deciziilor (autorizarea de ctre terele pri) Principiul etic fundamental al atitudinii respectuoase fa de orice om este respectarea autonomiei sale personale. Autonomie nseamn c orice om matur cu capacitate de exerciiu nu are nevoie de acordul (autorizaiei) unei tere pri, de exemplu, a soului sau a partenerului pentru a apela la asistena medical. Prin urmare, lucrtorii medicali nu vor insista asupra acordului obligatoriu al soului, dac, n conformitate cu legislaia i actele normative n vigoare acest lucru nu se solicit. Mai mult ca att, atitudinea respectuoas fa de oameni prevede aprarea obligatorie a intereselor categoriilor de populaie socialmente vulnerabile. Deosebit de vulnerabile se dovedesc a fi femeile necstorite, adolescentele, precum i persoanele care locuiesc n condiii de extrem srcie i sufer din cauza violenei domestice. Problemele stigmatizrii i discriminrii, asociate cu incapacitatea de

munc fizic i intelectual, precum i cu o astfel de maladie ca infecia HIV, au o larg rspndire i pot fi considerate drept cauze ce determin femeia s recurg la avort. Normele morale de care se cluzesc lucrtorii medicali i impun s fie preocupai de faptul ca femeilor din aceast categorie s li se ofere posibilitatea de a beneficia de asistena medical necesar. n ceea ce privete obinerea acordului (autorizaiei) prinilor cu referin la minori, guvernele, practic, ale tuturor rilor au ratificat Convenia pentru drepturile copilului (CDC). Articolul 5 din numita Convenie prevede Statele participante respect responsabilitatea, drepturile i obligaiile prinilor... de a cluzi copilul n exercitarea drepturilor acestuia, recunoscute de prezenta Convenie i tinnd cont de capacitile n curs de dezvoltare ale copilului. Dar, n completare la aceasta, n Articolul 3, n care se conine unul din cele patru principii fundamentale pentru traducerea n via a tuturor articolelor din prezenta Convenie, se stipuleaz urmtoarele: n toate aciunile cu referin la copii [conform definiiei este vorba de persoane mai tinere de 18 ani], indiferent de faptul c sunt ntreprinse de instituii de stat sau particulare, ce se ocup de problemele sociale, de judectorii, de organele administrative sau legislative, se acord o atenie primordial asigurrii ct mai bune posibile a intereselor copilului.

66

Considerente speciale referitor la adolescente Adolescentele posed deseori cunotine insuficiente n asemenea probleme cum sunt manifestarea sexualitii, contracepia, apariia sarcinii i semnele ei evidente, i infeciile transmise pe cale sexual. Adolescentele tinere i necstorite nu percep c, de fapt, au nceput o relaie sexual i, prin urmare pot s rmn gravide. Este posibil ca ele s aib o experien insuficient pentru a discuta cu cei maturi astfel de probleme, precum i pentru a beneficia de servicii medicale n scopul proteciei sntii sexuale i reproductive. Adolescentele au nevoie de o atmosfer intim pentru a simi nevoia de a relata despre necesitile i temerile lor, precum i despre faptul ce le nelinitete, avnd grij s nu fie condamnate sau constrnse s tac.

Lucrtorii medicali sunt obligai s depeasc eventualul sentiment de jen, condiionat de manifestrile sincere ale sexualitii adolescentine, mai cu seam n situaiile cnd sunt implicate adolescentele necstorite - cu att mai mult c aceasta este starea real de lucruri n majoritatea rilor. Ei au nevoie de cunotine i capaciti corespunztoare pentru a discuta cu adolescentele. De exemplu, lucrtorii medicali trebuie s fie binevoitori i s pun ntrebri simple ntr-o limb accesibil. Este posibil c vor fi nevoii s repete ntrebrile, cutnd atent i amabil s obin informaiile necesare. Ei pot propune diferite variante de rspunsuri, pentru a determina adolescentele s fie sincere, ntruct deseori fetele au nevoie de anumit timp pentru o convorbire confidenial despre problemele ce le frmnt. Este foarte important ca lucrtorii medicali s garanteze respectarea confidenialitii, asigurnd adolescenta c nu vor relata nimnui despre vizita fcut la centrul pentru sntate.

Poate s apar necesitatea crerii centrelor medicale binevoitoare fa de adolescente", pentru a le asigura accesul la serviciile medicale corespunztoare. Deseori aceast problem poate fi soluionat prin reprofilarea serviciilor actuale, orientnd activitatea lor spre satisfacerea necesitilor adolescentelor. Nu este exclus faptul c, din considerentele menionate, orele de primire n centre i sediul acestora trebuie s fie comode pentru adolescente, iar costul vizitelor s fie acceptabil. Informaia respectiv despre existenta unor asemenea servicii urmeaz a fi rspndit n rndurile adolescentelor i membrilor familiilor lor i, n acest caz, populaia local poate avea un rol util. (Organizaia Mondial a Sntii, 2002c)

67

2. Elaborarea normativelor i standardelor naionale (continuare) Lucrtorii medicali recomand insistent fetelor minore s se sftuiasc referitor la graviditatea lor cu prinii sau cu alte persoane mature n care au ncredere. Dac fata afirm c acest lucru este imposibil (de exemplu, din cauza atitudinii jignitoare a unuia din prini), lucrtorii medicali nu trebuie s insiste asupra obinerii acordului din partea prinilor, cu excepia situaiilor cnd o asemenea cerin nu este prevzut de legislaia n vigoare sau de actele normative respective. Lucrtorii medicali vor audia cursuri de nsuire a metodelor de informare, consultare i tratare a adolescentelor n conformitate cu posibilitile lor de percepere, pentru a avea o imagine clar a specificului serviciilor propuse i a nu se baza pe categorisiri de vrst. 2.4.3 Confidenialitatea Lucrtorii medicali sunt obligai s protejeze pacientele de o eventual divulgare nesancionat a informaiei, precum i s asigure condiii n care pacientele autorizate s transmit altor persoane o informaie confidenial s fac acest lucru fr constrngere, cluzindu-se de explicaiile clare referitoare la tem. Temerile legate de nerespectarea principiilor confidenialitii le mpiedic pe multe femei (mai cu seam pe adolescente i pe femeile necstorite) s se adreseze la instituia medical, stimulnd apelarea lor la persoane dubioase i periculoase ce acord servicii de avort ilegal sau luarea deciziei de autoprovocare a avortului. Dac femeia nu-i ofer indicaii precise lucrtorului medical, ca acesta s-i cear un sfat soului ei sau prinilor sau altcuiva, o astfel de consultaie se consider nclcare serioas a principiului confidenialitii.

2.4.4 Secretul medical profesional Conductorii instituiilor medicale, n msura maximum posibil, trebuie s creeze astfel de condiii, nct n incinta instituiilor s fie asigurat o atmosfer intim nu numai pentru convorbiri dintre femei i lucrtorii medicali, dar i direct pentru acordarea ajutorului. n volum minimal, problema intimitii poate fi soluionat prin executarea unei proceduri aparte ntr-un cabinet ntr-un anumit interval de timp, cu perdelele trase la ferestre i uile nchise, precum i prin utilizarea erveelelor chirurgicale simple din materie sau din hrtie pentru fiecare femeie i la fiecare procedur. 2.5 Normele speciale referitor la femeile care au devenit victime ale unui viol Femeile rmase nsrcinate n urma unui viol au nevoie de o atitudine deosebit de grijulie i de aceea, la toate nivelurile proteciei sntii, urmeaz a fi create condiii pentru a le acorda asistena i susinerea respectiv. n aceste cazuri se cere elaborarea unor normative i standarde speciale privind prestarea serviciilor avort. Aceste standarde nu trebuie s impun proceduri administrative sau judiciare excesive, ca, de exemplu, obligarea femeilor s prezinte nvinuiri sau s dezvluie personalitatea infractorului (Billings i al., 2002) (vezi, de asemenea, Capitolul 4). n caz ideal, aceste standarde trebuie s fie parte component a normativelor i standardelor care reglementeaz principiile generale de supraveghere i tratare a victimelor violului i prevd acordarea ajutorului fizic i psihologic, utilizarea contracepiei, tratarea IST sau altor traume, colectarea probelor judiciare, precum i consultarea i organizarea supravegherii ulterioare (Organizaia Mondial a Sntii i Comisariatul Suprem al ONU pentru refugiai, 2002).

68

3. nsuirea i extinderea deprinderilor profesionale i sporirea calitii lucrului personalului 3.1 Drepturile profesionale, pregtirea i instruirea personalului Judecnd dup toate, ndeplinirea sarcinii de asigurare a accesului la servicii de avort legal i fr riscuri a femeilor eligibile necesit antrenarea personalului medical mediu, deoarece n multe pri ale lumii numrul medicilor calificai poate fi insuficient. n scopul acordrii asistenei medicale de o calitate nalt, n perioada post-abortum i nemijlocit n timpul efecturii avortului, ntr-un ir de ri se practic instruirea suplimentar a reprezentanilor personalului medical mediu, inclusiv a moaelor i altor categorii de lucrtori medicali care nu au studii medicale superioare (Bellings i al., 1999; Dickson Tetteh i al., 2000; Consiliul pentru problemele populaiei, 2000b; Universitatea din Carolina de Nord, 2001; Gumkella i Githiori, 2000). Rezultatele unui studiu comparativ au demonstrat lipsa diferenei n frecvena complicaiilor aprute la femei dup un avort efectuat n trimestrul I de ajutorul medicului (felcer) i de medic prin metoda vacuum-aspiraiei manuale (Freedman i al., 1986).

Lucrtorii medicali care au nsuit deja deprinderile de baz pentru efectuarea avortului pot fi instruii pentru a trece la cazuri mai complexe. De exemplu, personalul capabil s efectueze avorturi cu termene ale sarcinii de pn la 9 sptmni poate nsui metoda de efectuare a avortului la etape mai tardive ale sarcinii. Dup pregtirea profesional suplimentar ntr-un volum mai restrns, lucrtorii medicali care ndeplinesc procedura de vacuum-aspiraie la tratarea avortului incomplet pot nsui metoda de ntrerupere fr riscuri a sarcinii. Obinerea deprinderilor necesare de efectuare a avortului fr riscuri poate fi prevzut n planurile i programele de studii viznd pregtirea specialitilor pentru ntreruperea artificial a sarcinii. Programele de instruire a tuturor categoriilor de lucrtori medicali, specializai n tratarea femeilor, trebuie s includ un compartiment consacrat perfecionrii deprinderilor de depistare a complicaiilor aprute dup avort. Pe lng aceasta, avnd n vedere deprinderile enumerate mai sus, este necesar de a meniona importana instruirii regulate a tuturor categoriilor de personal la cursurile de perfecionare.

Categoria personalul medical mediu include un grup numeros de personal ce nu au studii superioare medicale i anume: moaele, asistentele medicale practicante, asistentele medicale superioare din secii, asistenii medicilor i alii, al cror nivel de pregtire profesional i responsabiliti poate s difere n funcie de o ar sau alta, dar, totui, deprinderile acumulate le permite s efectueze proceduri clinice de baz, legate de protecia sntii reproductive, cum sunt examinarea bimanual a organelor micului bazin pentru a confirma graviditatea i a determina poziia uterului, introducerea histerometrului, manipulaiile transcervicale, totodat, aceast categorie de personal poate audia cursurile de pregtire n vederea efecturii avortului timpuriu. [Definiia acestei noiuni a fost propus i coordonat de participanii la Consftuirea tematic consultativ, care a avut lor n septembrie 2000].

69

3. nsuirea i extinderea deprinderilor profesionale i sporirea calitii lucrului personalului (continuare) 3.1.1 Programele de studii La baza programelor de studii trebuie puse principiile de formare a competenei, inclusiv practica clinic sub supravegherea unui ndrumtor, ceea ce creeaz premisele necesare pentru demonstrarea de ctre lucrtorii medicali practicieni a competenelor sale profesionale. Aceste programe trebuie s in cont de diferitele metodologii de instruire i predare, asigurnd familiarizarea lucrtorilor medicali nu numai cu deprinderile tehnice i clinice, dar i cu sistemul general de atitudini i concepii profesionale. O asemenea abordare a problemei necesit reconsiderarea orientrii valorice, ceea ce va permite lucrtorilor medicali s resimt diferena dintre propriul sistem de valori i drepturile pacientelor la asisten medical de calitate adecvat. Programele menionate mai sus trebuie implementate n instituiile n care se interneaz un numr considerabil de paciente, pentru ca fiecrui stagiar s i se ofere posibilitatea de a face practic clinic, inclusiv legat de supravegherea i tratarea complicaiilor. Planurile i programele de studii se pot distinge prin coninutul i numrul de ore, n funcie de deprinderile lucrtorului medical la momentul nscrierii la cursul de instruire (vezi tabelul 3.3 cu lista complet a tematicii de baz). ntregul ciclu de instruire trebuie ntocmit astfel nct lucrtorul medical practician s nsueasc urmtoarele deprinderi profesionale: aplicarea n practic a unui spectru larg de deprinderi privind comunicarea interpersonal n scopul atingerii unei nelegeri i contact reciproc cu toi beneficiarii de asisten medical, cu respectarea drepturilor omului nu numai n cadrul tratamentului, dar i al ndeplinirii cerinelor de confidenialitate, manifestnd fa de persoan o atitudine respectuoas fr lezarea demnitii;

transmiterea adecvat a informaiei confideniale i discuii eficiente cu privire la manifestrile comportamentului sexual i ale sarcinii; ajutarea pacientelor n adoptarea unor decizii informate; efectuarea inofensiv i la un nalt nivel al calitii unui examen bimanual al organelor bazinului mic i determinarea dimensiunilor i a poziiilor uterului pentru a decide corect: a efectua avortul sau a ndrepta femeia n instituii speciale de un nivel mai nalt; diagnosticul sarcinii extrauterine; constatarea precis a semnelor i simptomelor ITG i ale IST; constatarea semnelor de violen fizic; administrarea corect a substanelor medicamentoase; executarea corect a procedurii(rilor) de ntrerupere artificial a sarcinii; adoptarea unor msuri eficiente n caz de apariie i dezvoltare a complicaiilor pn la, n perioada i dup intervenie; asigurarea ndreptrii femeii la alte servicii; oferirea informaiei i serviciilor n probleme de contracepie; ntreinerea n stare curat a utilajului folosit i asigurarea inofensivitii lui; ntocmirea corect i ordonat a documentaiei. n tabelul 3.3 se propune coninutul recomandat ale programelor de instruire a tuturor categoriilor de lucrtori medicali. Datele amnunite despre planurile i programele de studii, inclusiv sursele de informare, sunt prezentate n Anexa 1.

70

Tabelul 3.3 Coninutul de baz al programului de studii la tema Servicii de avort Cele mai importante premise pentru organizarea serviciilor de avort Dispoziii juridice, prevederi normative i principii de baz Efectele avortului cu riscuri asupra sntii Rspunderea moral pentru efectuarea avortului Normativele i standardele naionale cu privire la efectuarea avorturilor

Consultarea i interaciunea dintre lucrtorul medical i pacient Familiarizarea cu atitudinile i concepiile lucrtorilor medicali referitoare la avort Intimitatea i confidenialitatea Deprinderile de comunicare interpersonal i de consultare Informarea n probleme ce in de avort i contracepie Probleme i riscuri legate de infecia HIV i IST Grupuri de populaie ce necesit o atenie deosebit, de exemplu, adolescentele, refugiatele, femeile purttoare de HIV i cu IST Constatarea semnelor c femeia a devenit victim a violenei i acordarea asistenei necesare prin ndreptarea ei la specialiti pentru ajutor i consultare suplimentar

Deprinderi clinice Schimbrile anatomice i fiziologice condiionate de sarcin i avort Evaluarea strii sntii femeii n ajunul procedurii: datele anamnezei, examenul necesar, stabilirea termenului sarcinii etc. Screening-ul IST Metodele de efectuare a avortului Profilaxia infeciilor Metodele de anestezie Depistarea i tratarea complicaiilor n perioada post-abortum i/sau ndreptarea femeii pentru acordarea unei asistene specializate Supravegherea i asistena post-avort, inclusiv informarea n problemele de contracepie i prestare a serviciilor Criteriile de ndreptare la specialiti i modalitatea de transfer al pacientelor, starea sntii crora depete limitele competenei acestor lucrtori medicali

Probleme administrativ-organizatorii i asigurarea calitii inerea documentaiei medicale i sistemul de dri de seam Condiiile pentru asigurarea intimitii i confidenialitii Gestionarea sistemului de logistic, echipamentelor i obiectelor de inventar Monitorizarea i evaluarea Mecanismele de ndreptare eficient i transportare a pacientelor n instituii specializate Standardele activitii de supraveghere

71

3. nsuirea i extinderea deprinderilor profesionale i sporirea calitii lucrului personalului (continuare) 3.2 Supravegherea n cadrul sistemului sntii este necesar de a crea condiiile de rigoare pentru supraveghetori ca acetia s aib posibilitatea de a urmri procesele de acordare a serviciilor medicale i a asigura corespunderea lor normativelor i standardelor stabilite, satisfcnd necesitile i respectnd drepturile pacientelor. Obligaiile funcionale ale supraveghetorilor includ urmtoarele: crearea unei atmosfere respectuoase i manifestarea dispunerii de a acorda sprijin n comunicare att cu personalul, ct i cu clientele; repartizarea sarcinilor i misiunilor de lucru ntre membrii colectivului, innd cont de deprinderile lor profesionale, precum i supravegherea activitii lucrtorilor medicali n scopul de a asigura nu numai un profesionalism nalt, dar i de a obine de la personal o atitudine binevoitoare fa de paciente;

asigurarea accesului lucrtorilor medicali la utilajul necesar, articolele medicale i la ncperile pentru acordarea de consultaii cu asigurarea intimitii i confidenialitii monitorizarea necesitii i asigurarea instruirii personalului; monitorizarea i asigurarea accesului la servicii medicale fr careva discriminri n funcie de vrst sau situaie familial, i excluderea practicilor de percepere a unor taxe suplimentare neoficiale; i garantarea unei informri exhaustive i acordul benevol cu privire la avort i la contracepie n perioada post-abortum. Unul dintre cele mai importante instrumente la exercitarea funciilor de supraveghetor este lista de control a chestiunilor, conform creia supraveghetorii apreciaz regulat situaia n instituii (vezi tabelul 3.4). O asemenea list de control se ntocmete la nivel local, cu luarea n considerare a circumstanelor concrete, iar utilizarea ei are menirea s menin calitatea asistenei acordate la un nivel adecvat.

Tabelul 3.4 Elementele principale incluse n lista de evaluare

Echipamente (disponibilul, cantitatea, starea, ntreinerea n stare curat, st erilizarea, condiiile de pstrare) Consumabilele (corespunztoare cerinelor, cu termen neexpirat, pstrare n mod adecvat) Supravegherea procesului de consultare Supravegherea procesului de acordare a asistenei clinice Asigurarea condiiilor de intimitate ntreinerea ntr-o stare curat a ncperilor de lucru Precizia i exhaustivitatea notelor de lucru Verificarea exhaustivitii datelor din borderourile statistice i din documentaia medical Analiza principalilor indicatori ai activitii de producie

72

3.3 Atestarea i licenierea lucrtorilor medicali i a instituiilor medicale Cnd atestarea specialitilor ce efectueaz avorturi este obligatorie, unicul scop al acestei proceduri o constituie garania corespunderii lucrtorilor medicali principalelor criterii de acordare, ca i n cazurile altor intervenii medicale, a asistenei de calitate nalt. Revendicrile prezentate n legtur cu atestarea i licenierea nu trebuie aplicate pentru excluderea unor categorii de specialiti. Dup cum s-a menionat n compartimentul 3.1, multe categorii de lucrtori medicali pot fi instruii n vederea efecturii unui avort fr riscuri. n rile n care instituiile ce efectueaz avorturi sunt pasibile de liceniere, cerinele fa de aceast procedur trebuie s corespund criteriilor coordonate la nivel naional. Licenierea instituiei medicale se reduce la asigurarea condiiilor de deservire inofensiv (fr riscuri) a pacientelor i a complexitii asistenei. Aceste condiii de liceniere, ns, nu trebuie s se asocieze cu cerine sporite sub aspectul dotrii cu aparatur complex i existenei unei infrastructuri ramificate sau a unui personal extrem de experimentat, ceea ce nu constituie un factor decisiv pentru acordarea asistenei medicale inofensive (fr riscuri) i conduce n mod inevitabil la limitarea accesului la servicii. 4. Monitorizarea i evaluarea serviciilor La fel ca i celelalte servicii medicale, serviciile de avort trebuiesc monitorizate i evaluate. Procesul de colectare regulat a datelor precise despre indicatorii activitii de producie i monitorizare i evaluare periodic la nivel de instituie constituie momentul-cheie n activitatea de meninere la nivelul adecvat a serviciilor prestate i de eficientizare a acestei activiti. Pe lng aceasta, graie acestor procese, poate fi evaluat faptul dac serviciile de avort sunt ntr-adevr accesibile pentru femeile eligibile. n perspectiv, cu condiia

colectrii informaiei iniiale, inclusiv a datelor cu privire la mortalitate i morbiditate, cauzate de un avort cu riscuri, precum i n condiia colectrii regulate a datelor ce reflect dinamica principalilor indicatori de producie, programele de monitorizare i evaluare vor putea demonstra n ce msur accesul nemijlocit la servicii de avort legal contribuie la reducerea nivelului mortalitii materne i al morbiditii. Aceste date statistice, n comun cu alte informaii, obinute n procesul monitorizrii i evalurii, trebuiesc aduse la cunotina prilor interesate, n scopul discutrii i utilizrii lor ulterioare pentru luarea deciziilor ntru perfecionarea serviciilor prestate. 4.1 Monitorizarea Prin intermediul monitorizrii se asigur supravegherea procesului de deservire medical, inclusiv supravegherea tendinelor n timp. Monitorizarea regulat le ajut managerilor i supraveghetorilor s identifice i soluioneze problemele sau s le previn pn ca acestea s capete un caracter serios i invincibil. Monitorizarea adecvat prevede capacitatea de a lua n seam opinia lucrtorilor medicali care i pot mprti ideile importante referitor la ridicarea calitii deservirii medicale. Sistemele eficiente de monitorizare permit obinerea unor feedback-uri referitor la problemele relevate, precum i creeaz premise pentru antrenarea colaboratorilor din instituii n procesul colectiv de luare a deciziilor. Procesele i mecanismele de monitorizare a activitii instituiilor prevd: discutarea foii de observaie clinic, examinarea registrelor, supravegherea lucrului personalului, utilizarea listelor de control, precum i efectuarea, n cadrul instituiilor, a cercetrilor selective i a controalelor de audit ale statisticii mortalitii materne. Toate aciunile enumerate mai sus contribuie la mbuntirea calitii deservirii medicale (vezi Anexa 1 cu lista literaturii suplimentare).

73

4. Monitorizarea i evaluarea serviciilor

(continuare)

Monitorizarea regulat prevede urmtoarele: Analiza legitilor sau problemelor n domeniul deservirii medicale n baza indicatorilor activitii de producie (de exemplu, cu luarea n considerare a femeilor consultate de instituie, dar neinternate pentru avort; statistica complicaiilor; numrul metodelor de contracepie alese de femei cu repartizarea conform tipului metodei). Ponderea femeilor care au solicitat avort repetat. Supravegherea consultrii i acordrii de asisten clinic pentru evaluarea calitii comunicrii cu femeia pe parcursul ntregului proces, precum i pentru corectarea oricror neajunsuri ce in de nerespectarea normativelor tehnice sau altor cerine stabilite, ceea ce se reflect negativ asupra calitii deservirii medicale (acest lucru se poate manifesta, de exemplu, prin atitudinea condamnabil fa de paciente sau prin ncasarea unei pli ilicite pentru servicii). Funcionarea adecvat a sistemului de logistic pentru asigurarea nzestrrii regulate cu utilaj i consumabile. Colectarea regulat a datelor i expedierea lor la instituii de niveluri mai nalte. Evaluarea lucrului efectuat de lichidare a neajunsurilor depistate n procesul monitorizrii regulate.

Din considerente de raionalitate, datele despre avorturile efectuate de instituiile medicale urmeaz a fi incluse nu ntr-un sistem separat de eviden, dar n baza de date general, (ca, de exemplu, cu ajutorul formelor de eviden i drilor de seam, jurnalelor de nregistrare, fielor evidenei de depozitare, listelor de control, fielor medicale ale clientelor, caietelor de eviden a activitii cotidiene). Indicatorii de baz ai activitii prevd, cel puin, evidena urmtoarelor date statistice: numrul avorturilor efectuate, femeile primite de instituie, dar neinternate pentru efectuarea unui avort; femeile ndreptate n instituiile specializate de nivel mai nalt; tratamentul complicaiilor aprute n perioada post-abortum; i femeile care au optat pentru careva metode de contracepie. Volumul i tipurile de date statistice colectate n mod obligatoriu, trebuie s corespund posibilitilor poteniale i sarcinii de lucru a personalului. Este mai bine de a avea la dispoziie un volum mai limitat de date precise mpreun cu un mecanism eficient de feedback, dect a cere lucrtorilor medicali s in o asemenea statistic pe care ei nu sunt n stare s-o colecteze sau de care nu doresc s se ocupe. Datele selectate la nivel de instituie urmeaz a fi transmise n mod regulat la niveluri mai nalte pentru a fi posibil evaluarea situaiei n diferite instituii i n limitele teritoriului, precum i de a utiliza aceste date statistice la nivel naional n scopul informrii factorilor de decizie. Pe lng aceasta, astfel de date pot juca un rol destul de util la monitorizarea dinamicii cheltuielilor pe care le suport instituia medical n legtur cu avorturile legale i cu tratamentul complicaiilor unui avort cu riscuri.

74

Tabelul 3.5 Sursele de informare propuse i indicatorii monitorizrii i evalurii activitii serviciilor de avort Statistica serviciilor de rutin Numrul de avorturi efectuate, n funcie de termenul sarcinii, n sptmni complete i conform tipului de intervenie Perioada de timp dintre prima consultaie i avort Numrul de femei ndreptate n alte instituii, n funcie de cauza concret Numrul de femei, consultate de ctre instituie, dar neinternate pentru avort, cu repartizare conform cauzei concrete Numrul de femei, tratate n legtur cu complicaiile, cu repartizare conform tipului de avort efectuat Prestarea metodelor de contracepie, cu repartizare conform tipului metodei Numrul de ndreptri n legtur cu contracepia.

Evaluarea periodic a rezultatelor Procentajul instituiilor medicale ce presteaz servicii de avort, repartizarea lor geografic, inclusiv dup apartenena la un anumit nivel n sistemul sntii i caracterul utilizrii Numrul prestatorilor de servicii de avort i repartizarea lor geografic, inclusiv dup apartenena la un anumit nivel n sistemul sntii. Numrul de lucrtori medicali instruii cu repartizare conform tipului de instruire, evaluarea calitii instruirii Evaluarea calitii deservirii medicale Cheltuielile suportate la efectuarea avortului i tratarea complicaiilor post-abortum cu repartizare conform tipului de intervenie i categoriei lucrtorului medical, precum i conform achitrii serviciilor la ncasarea plii respective Studii periodice speciale (satisfacerea clientelor, apropierea raioanelor n care locuiesc femeile de instituia medical, nivelul cheltuielilor, impactul etc.) Numrul de angajai care au nevoie de instruire fr a fi exclui din activitatea de baz i numrul de persoane instruite

Informaia despre paciente (se introduce n fia medical a pacientei) Vrsta, numrul de avorturi n anamnez, situaia familial Cauza(ele) ndreptrii ntr-o instituie specializat Cauza(ele) refuzului Acordarea serviciilor de supraveghere i tratare continu Metoda aleas de contracepie Taxa pentru servicii, dac se percepe

75

4. Monitorizarea i evaluarea serviciilor

(continuare)

4.2 Evaluarea rezultatelor La evaluarea realizrilor se analizeaz astfel de parametri cum sunt corespunderea, rezultatul, eficiena, stabilitatea i aciunea real a serviciilor acordate, n baza datelor statistice care reflect specificul activitii practice i colectarea crora se efectueaz n procesul monitorizrii i cercetrilor speciale pentru a afla n ce msur se reuete a executa obiectivele trasate. De exemplu, s-a mbuntit calitatea? Toate femeile eligibile au acces la servicii? Este asigurat obinerea indicatorilor cantitativi i calitativi n instruirea i pregtirea specialitilor? S-a mrit, oare numrul centrelor ce acord asisten medical respectiv? Evaluarea rezultatelor activitii poate fi efectuat la nivel primar, regional sau interregional i naional i un astfel de mecanism este necesar s fie organizat la stadiul incipient al dezvoltrii activitii de program, pentru a fi prevzut nu numai evaluarea iniial, dar i intermediar, ntreprins peste anumite intervale de timp. Evalurile periodice ale preocuprilor personale ale femeilor, complicaiilor, calitii asistenei acordate i accesului la servicii medicale vor oferi informaii importante n scopul perfecionrii asistenei clinice i a programelor informative pentru populaie. Acest lucru se efectueaz prin sondaje, observri constructive i intervievri la exter-nare. Sondaje analitice similare urmeaz a fi efectuate i n rndul lucrtorilor medicali pentru evaluarea atitudinilor, cunotinelor, practicii, necesitilor i recomandrilor lor n vederea perfecionrii serviciilor prestate. Evalurile rezultatelor obinute contribuie la aprecierea gradului de influen, pentru atingerea scopurilor de protecie a sntii femeii, a unor asemenea factori cum sunt accesul mai mare i serviciile medicale mai calitative prestate femeilor eligibile pentru avort. De exemplu, cercetrile speciale periodice ale unui eantion de instituii i circumscripii medicale, ofer posibilitatea

de a analiza procesul de majorare a frecvenei adresrilor n scopul prestrii serviciilor de avort legal. Pe lng aceasta, cercetrile speciale permit de a supraveghea schimbrile ce au loc n structura internrii pacientelor n staionare n legtur cu complicaiile unui avort cu riscuri att pn la, ct i dup transformrile ntreprinse. Ca i n cazul altor sinteze analitice, evaluarea aciunii presupune existena unei evaluri iniiale detaliate i specificarea clar a scopurilor i indicatorilor activitii de program. n majoritatea cazurilor este mai important de a determina civa indicatori msurabili dect a tinde spre colectarea unui set de date detaliate, mai cu seam n condiiile limitrii potenialului de cercetri tiinifice din cadrul sistemului sntii. n cazul existenei unui potenial profesional i intelectual puternic, ar fi mai preferabil o abordare multilateral. n procesul analizei realizrilor, urmeaz a fi utilizai nu numai parametrii cantitativi ai evalurii, dar i cei calitativi. Evaluarea calitativ prevede intervievarea lucrtorilor medicali, femeilor, brbailor i liderilor de comuniti pentru a afla nivelul lor de informare despre la serviciile existente i la accesul la ele, eventualele cerine fa de serviciile medicale i opinia social format deja cu privire la aceste servicii.

5. Finanarea
n bugetele instituiilor medicale trebuie prevzute urmtoarele articole de cheltuieli: procurarea instrumentelor, consumabilelor i medicamentelor necesare pentru organizarea serviciilor de avort sau pentru perfecionarea celor existente n cadrul sistemului de servicii (vezi Capitolul 2); programul de lucru al personalului (program de munc deplin sau parial); organizarea programelor de pregtire a cadrelor;

76

 cheltuieli capitale unice (de obicei, moderate), de exemplu, pentru reconstrucia spaiilor de serviciu n instituiile medicale. ntruct prestarea serviciilor de avort sigur nu necesit deprinderi suplimentare ale personalului sau procurarea unui utilaj nou fa de cele folosite deja pentru asisten obstetric i ginecologic, prestarea unor astfel de servicii va necesita cheltuieli mici, n comparaie cu avantajele obinute pentru protecia sntii femeilor. Alocrile din bugetele de stat pentru sistemul sntii trebuie s includ mijloace suficiente pentru acoperirea acestor cheltuieli. n cazul n care serviciile de avort sunt oferite contra unei pli, este recomandabil utilizarea fondurilor de asigurri n medicin sau altor mecanisme de compensare a cheltuielilor; aceste mecanisme trebuie s aib o astfel de structur nct s nu limiteze accesul la serviciile respective. 5.1 Cheltuielile instituiei medicale sau sistemului sntii Cheltuielile includ investiiile modeste de capital i cheltuielile periodice. De exemplu, la cheltuielile capitale efectuate mai rar poate fi raportat procurarea urmtoarelor articole: dispozitive de aspiraie, mese ginecologice, sterilizatoare sau autoclave; cheltuieli pentru construcia i reconstrucia cabinetelor de proceduri i cabinetelor de consultare. La categoria cheltuielilor periodice se includ cheltuielile ce in de procurarea instrumentelor i consumabilelor, rezerva crora trebuie s se completeze regulat, raportnd la acestea asemenea articole cum sunt canulele, vacuum-aspiratoarele manuale, substanele medicamentoase, tifonul, soluiile antiseptice i soluiile pentru sterilizare la rece, utilizate la prelucrarea instrumentelor, la alte cheltuieli se raporteaz cheltuielile pentru cursurile permanente de instruire, ntreinerea personalului i organizarea activitii instituiei. Dup cum s-a menionat deja, majoritatea articolelor de cheltuieli specificate sunt incluse, de regul, n bugetul instituiilor care presteaz asisten femeilor nsrcinate.

Decizia privind metoda de efectuare a avortului sau de organizare a serviciilor medicale exercit o influen direct asupra costului, serviciilor prestate i asupra accesului n funcie de cheltuieli. O importan mare o au dou aspecte organizaionale. n primul rnd, dup cum s-a menionat mai sus, trecerea de la metoda dilatrii colului uterin i raclajului la vacuumaspiraie pentru a evacua coninutul cavitii uterului este nu numai mai inofensiv pentru femeie, dar i asigur o reducere real substanial a cheltuielilor din partea sistemului sntii (Jowett, 2000). Vacuumaspiraia poate fi efectuat de ctre un lucrtor medical de nivel mediu ntr-un cabinet obinuit de proceduri, n condiii de ambulator, n timp ce procedura de dilatare a colului uterin i de raclaj trebuie s se efectueze de medic ntr-o sal de operaii. n cazul vacuum-aspiraiei, care este o intervenie mai puin dureroas, se cere, de regul, o cantitate mai mic de substane analgetice, dect n cazul dilatrii sau chiuretajului (Grimes i al., 1997) i, prin urmare, femeile n scurt timp dup procedura executat pot prsi instituia medical. n al doilea rnd, dac n cadrul sistemului sntii se efectueaz un lucru explicativ eficient despre importana solicitrii unui avort la o etap timpurie, se observ o frecven mai mare a utilizrii unor intervenii cu cheltuieli mai mici la un termen mai mic i reducerea paralel a frecvenei utilizrii unor intervenii cu cheltuieli mai mari la un termen mai tardiv al sarcinii. Acestea i alte modificri n tactica supravegherii i tratrii pacientelor permit nu numai de a reduce cheltuielile, dar i de a mbunti calitatea deservirii medicale. 5.2 Sporirea accesului femeilor la servicii Deseori instituiile medicale stabilesc tarife prea nalte pentru servicii medicale, astfel nct pentru multe femei ele devin inacceptabile. Unele programe finanate din bugetul de stat, conform crora femeilor din pturile vulnerabile ale populaiei se acord gratuit alte tipuri de asisten medical, nu asigur acoperirea cheltuielilor pentru

77

5. Finanarea

(continuare)

Referine
Anonymous. (2000) Improving quality and reducing costs in post-abortion care in Peru. Reproductive Health Matters 8:189. Billings DL, Ankrah V, Baird TL, Taylor JE, Ababio KP and Ntow S. (1999) Midwives and comprehensive postabortion care in Ghana. In Huntington D and Piet-Pelon NJ (eds). Postabortion care: lessons from operations research. New York, Population Council, pp 141-158. Billings DL, Moreno C, Ramos C, Gonzlez de Len D, Ramirez R, Martinez LV and Daz MR. (2002) Constructing access to legal abortion services in Mexico City. Reproductive Health Matters 10(19):87-95. Bradley J, Sikazwe N and Healy J. (1991) Improving abortion care in Zambia. Studies in Family Planning 22:391-394. Brambila C, Langer A, Garcia-Barrios C and Heimburger A. (1999) Estimating costs of postabortion services at Dr Aurelio Valdivieso General Hospital, Oaxaca, Mexico. In Huntington D and Piet-Pelon NJ (eds). Postabortion care: lessons from operations research. New York, Population Council, pp 108-124. Cook R and Dickens B. (2000) Considerations for formulating reproductive health laws. Second edition. Geneva, World Health Organization. (WHO/RHR/00.1) Coyaji K. (2000) Early medical abortion in India: three studies and their implications for abortion services. Journal of American Medical Womens Association 55(Suppl):191194. Dickson-Tetteh K, Mavuya LM, Gabriel M, Rees H, Billings DL and King TDN. (2000) Abortion care services provided by registered midwives in South Africa: a report on the midwifery training program. Johannesburg, Reproductive Health Research Unit and Ipas. Ekwempu CC. (1990) Uterine aspiration using the Karman cannula and syringe. Tropical Journal of Obstetrics and Gynaecology 8:37-38. El Shafei M, Hassan EO, Mashalli A, Shalan H and El Lakkany N. (1999) Improving reproductive health service by using manual vacuum aspiration in the management of incomplete abortion. Egyptian Society of Obstetrics and Gynecology 25:711-722.

efectuarea avortului sau achit doar unele proceduri. Mai mult ca att, pentru serviciile prestate femeilor li se pot cere pli suplimentare neoficiale considerabile (de ctre lucrtorii medicali, peste costul oficial al serviciilor acceptat n sistemul sntii), care mpreun cu cheltuielile de transport i cheltuielile provizorii, ca timpul absenei la locul de munc, reprezint pentru femei obstacole serioase. n perspectiv, o asemenea practic va cauza costuri mai mari pentru sistemul sntii, deoarece, n consecin, crete numrul de femei care caut s induc un avort spontan sau s apeleze la furnizorii de servicii cu riscuri, ceea ce, n ultim instan, devine cauza internrii lor n spitale cu complicaii serioase. Dac, pentru efectuarea avortului se percepe plat, suma acesteia trebuie s corespund capacitii de plat a femeii, fr a limita accesul femeilor incapabile de a plti la aceste servicii, inclusiv a femeilor cu venituri mici i a adolescentelor. Mai mult ca att, n toate instituiile medicale trebuie s fie prevzute mecanisme care s exclud probabilitatea perceperii de ctre personal a plii neoficiale. Printre alte msuri ce au scopul de a face serviciile de avort mai accesibile pentru femei, putem meniona urmtoarele: subvenionarea unitilor care presteaz servicii de avort femeilor din familii srace din contul veniturilor obinute din alte servicii sau din contul clientelor cu venituri mai mari; diminuarea diferenei ce ine de costul avorturilor efectuate la termene precoce ale sarcinii i cu utilizarea diferitelor metode, pentru ca femeile s aib acces la astfel de servicii care ar corespunde n cea mai mare msur necesitilor, fr a ine cont de costul deservirii medicale; i diseminarea informaiei despre serviciile existente pentru efectuarea avortului i taxele asociate percepute pentru ca femeile s poat lua decizii n cunotin de cauz despre costul lor. Este inadmisibil de a-i refuza femeii efectuarea avortului sau de a amna aceast operaie pe un termen mai tardiv din cauza insolvabilitii clientei.

78

Freedman MA, Jillson D, Coffin RR and Novick LF. (1986) Comparison of complication rates in first trimester abortions performed by physician assistants and physicians. American Journal of Public Health 76:550-554. Greenslade FC, Benson J, Winkler J, Henderson V, Wolf M and Leonard A. (1993) Summary of clinical and programmatic experience with manual vacuum aspiration. IPAS Advances in Abortion Care 3(2):1-4. Grimes D, Schulz KF, Cates W and Tyler CW. (1977) The Joint Program for the Study of Abortion/ CDC: a preliminary report. In Hern W and Andrikopolous B (eds). Abortion in the seventies. New York, National Abortion Federation, pp. 41-46. Jowett M. (2000) Safe motherhood interventions in low-income countries: an economic justification and evidence of cost effectiveness. Health Policy 53:201-228. King TD, Abernathy M, Hord C, Nicholson LA, Benson J and Johnson BR. (1998) A guide to assessing resource use in the provision of postabortion care. Carrboro, Ipas. Lawson HW, Frye A, Atrash HK, Smith JC, Shulman HB and Ramick M. (1994) Abortion mortality, United States: 1972 through 1987. American Journal of Obstetrics and Gynecology 171:1365-1372. Lean TH, Vengadasalam D, Pachauri S and Miller ET. (1976) A comparison of D&C and vacuum aspiration for performing first trimester abortion. International Journal of Gynecology and Obstetrics 14:481-486. Mundigo AI and Indriso C (eds). (1999) Abortion in the developing world. New Delhi, Visitaar Publications for the World Health Organization. Population Council. (2000a) Burkina Faso: postabortion care. Upgrading postabortion care benefits patients and providers. Washington DC, Population Council, Frontiers in Reproductive Health. Population Council. (2000b) Senegal: postabortion care. Train more providers in postabortion care. Washington DC, Population Council, Frontiers in Reproductive Health.

RCOG - Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. (2000) The care of women requesting induced abortion. Evidence-based guideline No.7. London, RCOG Press. University of North Carolina. (2001) PRIME postabortion care. Chapel Hill, University of North Carolina, Program for International Training in Health (INTRAH). Veira Villela W and de Oliveira Araujo MJ. (2000) Making legal abortion available in Brazil: partnerships in practice. Reproductive Health Matters 8(16):77-82. World Health Organization. (1999) Abortion in Viet Nam: an assessment of policy, programme and research issues. Geneva, World Health Organization. (WHO/RHR/HRP/IRR/99.2) World Health Organization. (2000) Managing the complications of pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors. Geneva, World Health Organization. (WHO/RHR/00.7) World Health Organization. (2002a) Making decisions about contraceptive introduction. A guide for conducting assessments to broaden contraceptive choice and improve quality of care. Geneva, World Health Organization. (WHO/RHR/02.11) World Health Organization. (2002b) Essential medicines: WHO model list (12th Edition). Geneva, World Health Organization. Available on-line at: http://www.who.int/medicines/organization/par/edl/expertcomm.shtml World Health Organization. (2002c) Global consultation on adolescent friendly health services. A consensus statement. Geneva, World Health Organization. (WHO/FCH/02.18) World Health Organization and United Nations High Commissioner for Refugees. (2002) Clinical management of survivors of rape. A guide to the development of protocols for use in refugee and internally displaced person situations. Geneva, World Health Organization and United Nations High Commissioner for Refugees. (WHO/RHR/02.08) Yumkella F and Githiori F. (2000) Expanding opportunities for postabortion care at the community level through private nursemidwives in Kenya. Chapel Hill, University of North Carolina, Program for International Training in Health (INTRAH).

79

80

CAPITOLUL 4

Aspectele normativo-juridice
81

CAPITOLUL 4

REZUMAT
Crearea unui regim normativo-juridic favorabil este necesar pentru a asigura fiecrei femei eligibile acces liber la serviciile de performan care efectueaz avorturi. Este necesar de a elabora politici n aa mod nct s fie create premisele pentru obinerea unor rezultate pozitive n ceea ce privete sntatea femeii, rspndirea informaiei adecvate i acordarea serviciilor de nalt calitate n vederea planificrii familiei, precum i satisfacerii necesitilor concrete ale unor astfel de grupuri sociale cum sunt pturile vulnerabile ale populaiei, adolescentele ce au fost supuse violului i femeile HIV-pozitive. Strategiile i programele trebuie s nlture obstacolele ce stau n calea acordrii oportune a serviciilor. La aceste obstacole poate fi raportat informarea insuficient a populaiei despre legislaia n vigoare i despre faptul n care instituii se efectueaz avorturi legale; dispoziiile ce reglementeaz modul de nregistrare a cazurilor sau de primire a autorizaiei din partea terei pri, termenele ndelungate de ateptare a rndului su lipsa unei atmosfere de intimitate; i limitrile excesive referitoare la categoriile de lucrtori medicali sau instituii medicale care sunt pasibile de liceniere pentru a li se oferi dreptul s fac avorturi. Tabelul 4.2 prezint unele greuti de ordin general i propune msuri de nlturare a lor.

Avortul cu riscuri reprezint una din principalele cauze ale mortalitii i morbiditii materne, dei aceast operaie este legal n majoritatea rilor lumii, din diferite considerente. Acest lucru se ntmpl din cauza c serviciile de avorturi fr riscuri, deseori pur i simplu nu exist, dei, conform legislaiei n vigoare, ele sunt prevzute. n urma trecerii n revist i evalurii n cadrul Conferinei internaionale pentru populaie i dezvoltare (ICPD+5) a fost adoptat hotrrea, conform creia n situaiile efecturii unui avort legal sistemul sntii trebuie s se ocupe de pregtirea cadrelor medicale, punndu-le la dispoziie totul de ce au nevoie i s adopte alte msuri n scopul asigurrii efecturii unor avorturi fr riscuri i accesibile. Cea mai important condiie pentru traducerea n via a acestei recomandri este interpretarea corect a situaiilor concrete n care avortul nu contravine legislaiei n vigoare i prevederilor normative aferente. Avortul este permis aproape n toate rile cel puin n cazul n care apare un pericol real pentru viaa femeii. Majoritatea legislaiilor naionale permit, de asemenea, efectuarea avortului, dac sarcina reprezint pericol pentru sntatea fizic sau psihic a femeii; multe legi prevd posibilitatea avortului provocat, dac sarcina se dovedete a fi rezultatul unui viol sau incest, sau cnd se nregistreaz abateri de la norm din partea ftului. n multe legislaii este, de asemenea, prevzut efectuarea avortului din motive social-economice sau la doleana femeii.

82

Protecia sntii femeilor i acordurile internaionale

Majoritatea deceselor din cauza avortului cu riscuri revin rilor n curs de dezvoltare, unde avorturile sunt strict interzise prin lege (Institutul Alan Gutmaher, 1999). n majoritatea regiunilor n curs de dezvoltare (cu excepia Chinei) indicatorul mortalitii constituie 330 decese la 100 mii de avorturi, ceea ce depete de sute de ori indicatorii respectivi n rile dezvoltate. Cel mai nalt nivel a mortalitii aproximativ 680 decese la 100 mii de intervenii se nregistreaz n rile Africii (Institutul Alan Gutmaher, 1999; Organizaia Mondial a Sntii, 1998). Guvernele majoritii rilor au ratificat deja acordurile internaionale obligatorii i conveniile privind drepturile oamenilor, inclusiv dreptul la cel mai nalt nivel al sntii; dreptul la neadmiterea discriminrii, dreptul la viaa, libertatea i securitatea personal, dreptul la tratament, care exclude orice manifestri de atitudine inuman sau njositoare; dreptul la obinerea studiilor i a informaiei. Drept rezultat al trecerii n revist i al evalurii din cadrul Conferinei internaionale pentru populaie i dezvoltare (ICPD+5), guvernele rilor, innd cont de drepturi susnumite, au ajuns la urmtoarea concluzie:...sistemele de ocrotire a sntii, n cazurile n care avortul nu contravine legii, trebuie s fie preocupate de pregtirea lucrtorilor medicali, pentru a le pune la dispoziie totul de ce au nevoie i s ntreprind alte msuri ntru asigurarea unor avorturi fr riscuri i accesibile. Este necesar de a fi ntreprinse msuri suplimentare ce ar garanta ocrotirea sntii femeilor (Organizaia Naiunilor Unite, 1999, paragraful 63.iii). Interpretarea judicioas a actelor legislative cu privire la avorturi, precum i a prevederilor normativo-juridice respective reprezint o condiie important a asigurrii accesului tuturor femeilor eligibile la serviciile

de avort sigur. Mai mult ca att, guvernele majoritii rilor-participante la lucrrile Conferinei a patra mondiale pentru situaia femeilor, care a avut loc n 1995, au convenit c ele trebuie ... s examineze posibilitatea revederii legislaiei care cuprinde msuri represive fa de femeile care au ntrerupt sarcina n mod ilegal (Organizaia Naiunilor Unite, 1996, paragraful 106). 2 Legile i aplicarea lor Dup cum se demonstreaz n fig.1.1 din Capitolul 1, dac sarcina reprezint pericol pentru viaa femeii, avortul este autorizat practic n toate rile cu scopul de a-i salva viaa (Secia ONU pentru problemele populaiei, 1999). Aproximativ dou treimi din ri admit efectuarea avortului n cazul apariiei unui pericol serios pentru sntatea fizic sau psihic a femeii. Faptul violului sau incestului servete drept argument suplimentar la adoptarea deciziei pozitive cu privire la efectuarea avortului n peste 40% de ri i aproximativ acelai numr de ri permit efectuarea avortului cnd au loc devieri de la norm din partea ftului. Un numr impuntor de femei prefer efectuarea avortului, ntruct consider c nu au posibilitate s-i educe viitorul copil. Mai mult ca att, pentru multe dintre femei i acest lucru se refer la femei tinere, singure pstrarea sarcinii se prezint problematic sau ireal n plan social. Recunoscnd actualitatea acestor probleme, o treime din ri autorizeaz avorturile din motive economice sau sociale. i circa 27% din ri admit efectuarea avortului la doleana femeii, innd cont de faptul c n faa tuturor femeilor ce doresc s-i fac avort apare una sau cteva din greutile enumerate mai sus.

83

Protecia sntii femeilor i acordurile internaionale (continuare)

Procesul liberalizrii legilor cu referin la avorturi a nceput n prima jumtate a secolului XX pe fundalul recunoaterii crescnde a avortului cu riscuri ca una dintre cele mai principale probleme ce in de sntatea social. n anii 30 ai secolului trecut, n unele ri, numrul de urmriri judiciare pentru efectuarea avorturilor a nceput s se reduc. n Anglia un medic practician a creat special un precedent judiciar, plednd n calitate de reclamat i cluzindu-se de considerente medicale, spre a se pronuna public pentru decriminalizarea avortului. Astfel, n anii 60-70 a fost pus nceputul procesului de liberalizare a legislaiei cu privire la avorturi nu numai n rile europene, dar i n Zambia, India, Canada, Cuba, SUA i ntr-un ir de alte state. ncepnd cu mijlocul anilor 80 multe alte ri ale lumii au continuat eforturile de reducere a restriciilor i persecutrii cazurilor de avort (Berer, 2000; Rahman i al.; 1998). Procesul de elaborare a legilor cu privire la avorturi are particularitile sale n toate rile i reflect tradiiile istorice, politice i religioase formate (Organizaia Naiunilor Unite, 2001a, 2001b, 2002). Articolele ce reglementeaz efectuarea avortului pot fi gsite n Codul penal, Codul civil sau n ambele. n unele ri n culegerile de legi cu privire la protecia populaiei sau cu privire la etica medical sunt incluse articole speciale care tlmcesc modul de interpretare a legislaiei cu privire la avorturi, ns n multe ri nc nu sunt adoptate careva interpretri formulate sau norme juridice de aprobare (scrise). Totodat, n alte ri avorturile sunt reglementate nu de dreptul legislativ, ci de tlmcirea lui n cadrul judecrii cauzei n instana judectoreasc. Adoptarea de ctre unele ri a unui ir de formulri, dat fiind existena numeroaselor articole care deseori se contrazic reciproc, complic sarcina tratrii sensului adevrat al legislaiei i al principiilor de baz referitoare la avort. Practica elaborrii i implementrii actelor legislative, politicilor i regulamentelor reflect specificul interpretrii acestora din urm sau antrenarea multiplelor

pri-participante, inclusiv a organelor judiciare, a membrilor Parlamentului, politicienilor i lucrtorilor medicali la diferite etape de activitate de creare a legilor. Toi aceti factori influeneaz nu numai disponibilitatea dar i accesul femeilor la servicii de avort legale. Cercetrile tiinifice efectuate de multe ri demonstreaz c femeile cu drept legitim la avort deseori nu au posibilitate s beneficieze de aceste servicii (Gupte i al., 1997; Iyengar i Iyengar, 2002; Koster Oyekan, 1998; Mundigo i Indriso, 1999). La posibilele cauze ale acestei situaii pot fi raportate nivelul insuficient de pregtire profesional a lucrtorilor medicali, nedorina lor de a se ocupa de avorturi, restriciile introduse de autoriti fa de instituiile medicale de un anumit profil i categoriile de personal care au dreptul s fac avorturi sau incapacitatea de a perfecta documentele necesare pentru autorizare. n lista acestor cauze pot fi inclui i astfel de factori cum sunt deficitul de resurse i lipsa predispunerii la ideea de a organiza deservirea de o calitate nalt la nivelul primar (Berer, 2000). Pe lng aceasta, muli oameni (att n grupul lucrtorilor medicali, ct i n rndurile femeilor) pot, pur i simplu, s nu dein informaia referitor la faptul ce este permis prin lege. De exemplu, ntr-o regiune a unei ri, n care avortul este permis pn la 20 de sptmni ale sarcinii, peste 75% din femeile i brbaii cstorii nu erau la curent c un asemenea avort este legal (Iyengar i Iyengar, 2000). n rile cu legislaie restrictiv fa de avort, poziia prudent a prestatorilor de servicii medicale n mbinare cu prevederile procesuale, deseori elaborate n mod detaliat, complic procedura de obinere a autorizaiei necesare i le inspir fric doritorilor, mai cu seam femeilor ce locuiesc la sate, precum i femeilor tinere i analfabete (Institutul Alan Guttmaher, 1999).

84

Din aceste considerente, majoritatea rilor au nc multe de fcut pentru: a trece n revist i a contribui la rspndirea mai pe larg a informaiei cu privire la legile respective i la principiile de baz; a planifica i a realiza strategia de asigurare a disponibilitii serviciilor respective n cadrul legislaiei n vigoare; a depista i a nltura obstacolele administrative i normative nejustificate care limiteaz accesul la aceste servicii. 3 Contientizarea normelor juridice care reglementeaz efectuarea avortului Este foarte important ca lucrtorii medicali, reprezentanii altor profesii, n special, poliitii sau colaboratorii organelor juridice, precum i populaia n general, s dispun de informaie precis i s cunoasc ce este permis de lege n ara lor. n pofida particularitilor interpretrii juridice acceptate n fiecare ar aparte, pot fi menionate un ir de remarci de natur general referitor la circumstanele n care avorturile sunt de obicei permise.(Organizaia Naiunilor Unite, 2001a, 2001b, 2002).

list, n asemenea caz ar putea fi neglijate anumite stri psihice ce pun n pericol viaa. Toi lucrtorii medicali trebuie s fie contieni de riscurile nalte ale avortului asupra mortalitii i morbiditii materne, i trebuie s poat consulta femeile n legtur cu modalitile legale de ntrerupere a sarcinii. n unele situaii, medicii insist asupra necesitii de efectuare a unui avort sigur, deoarece, n caz contrar, viaa femeii, dac va decide s apeleze la un lucrtor medical particular, cu un nivel insuficient de calificare, poate fi expus unui pericol (Oye-Adeniran i al., 2002). Chiar n cazul n care protecia vieii femeii este unicul temei posibil pentru avort, esenial este s se respecte urmtoarele condiii: pregtirea profesional a personalului, funcionarea serviciilor respective i informarea populaiei despre existena lor, organizarea tratamentului complicaiilor generate de un avort cu riscuri i acordarea serviciilor de planificare a familiei unui cerc larg de beneficiari. 3.2 Cazurile ce prezint pericol pentru sntatea fizic sau psihic a femeii

3.1 n cazul n care viaa femeii este n pericol Aproape n toate rile avortul este permis pentru a salva viaa femeii gravide. n unele ri exist liste detaliate ale situaiilor clasificate ca fiind periculoase pentru viaa femeii. Aceste liste cuprind, de regul, descrierea concret a situaiilor considerate periculoase pentru via, dar, cu anticipare, nu exclud opinia profesional a medicului ce anume poate pune n pericol viaa unei femei concrete. Totodat, aceste liste pot fi interpretate din punctul de vedere al normelor restrictive sau coninutul lor poate fi considerat exhaustiv, dei n realitate nu este aa. De exemplu, dac s-ar considera exhaustivi factorii fizici periculoi pentru om, specificai n

n pofida faptului c, n unele cazuri, la soluionarea problemei ce ine de efectuarea avortului se delimiteaz sntatea fizic de sntatea psihic, n legislaia multor ri nu sunt stipulate aspectele concrete ale sntii, dar se constat doar faptul c avortul este autorizat exclusiv n scopul de a preveni riscul ce ine de prejudicierea sntii femeii gravide. n asemenea cazuri, uneori se apeleaz la definirea noiunii de sntate, propus de OMS, care sun astfel:Sntatea nseamn bunstarea fizic, spiritual i social, dar nu numai lipsa bolilor i a defectelor fizice (Organizaia Mondial a Sntii, 2001).

85

3 Contientizarea normelor juridice care reglementeaz efectuarea avortului (continuare) Dac n legislaia unor ri i se acord un loc deosebit importanei de a ocroti sntatea psihic, noiunea de sntate psihic se asociaz cu manifestrile unui stres psihologic, generat, de exemplu, de viol sau incest sau de diagnosticul de anomalie de dezvoltare a ftului. n alte situaii, la interpretarea unui posibil pericol adus sntii psihice a femeilor, de asemenea, se presupune existena unui stres condiionat de condiiile social-economice nefavorabile. 3.3 n cazul n care sarcina este rezultatul unui viol sau incest n multe ri, aceste circumstane se includ n categoria ocrotirea sntii psihice a femeii. Un grup de ri interpreteaz mrturisirea femeii drept prob direct. n alt grup de ri este obligatorie confirmarea medicului legist cu privire la actul de viol produs sau se solicit prezentarea dovezilor c actul sexual a fost unul forat. De exemplu, pot fi formulate revendicri pentru ca faptul unui viol s fie stabilit prin decizia judectoreasc, care poate cere depoziii ale martorilor la actul de viol; sau pot fi naintate condiii conform crora, pn la obinerea de ctre femei a autorizaiei pentru avort, colaboratorul poliiei trebuie s fie convins de faptul c femeia a devenit victim a violului. Cerinele enumerate, care au drept scop eliminarea nvinuirilor fabricate, deseori le descurajeaz pe femeile supuse violenei s se adreseze serviciilor ce efectueaz avorturi precoce, fr riscuri. Amnrile legate de respectarea formalitilor judiciare sau administrative pot s stimuleze femeile s apeleze la serviciile ilegale i periculoase pentru via sau perioada de ateptare poate s dureze i femeii, n ultim instan, i se poate refuza avortul din cauza termenului prea mare al sarcinii.

n aceste situaii, formalitile legale sau administrative trebuie reduse la minimum sau nlturate complet, precum i elaborate protocoale precise, clare att pentru colaboratorii poliiei, ct i pentru lucrtorii medicali, n scopul de a contribui la ndreptarea oportun a femeilor la specialiti i de a asigura accesul la serviciile medicale corespunztoare (Billings i al., 2002; Veira Villela i de Oliveira Araujo, 2000). 3.4 n caz de modificri patologice din partea ftului Aceast cauz este recunoscut tot mai des n ri ca fiind justificat pe deplin, chiar n cazul existenei legislaiei restrictive cu privire la avorturi, ntruct la etapa actual exist posibilitatea real de a diagnostica asemenea stri, multe dintre care sunt incompatibile cu viaa, sau cu viaa de sine stttoare a copilului bolnav. n legislaia altor ri nu sunt prevzute referiri speciale la patologii din partea ftului mai curnd se acord atenie necesitii de a ocroti sntatea psihic, avnd n vedere starea de stres, generat de diagnosticarea anomaliei de dezvoltare a ftului. 3.5 Din motive social-economice n majoritatea rilor n care avortul este autorizat din motive social-economice este acceptat o asemenea interpretare a legislaiei, nct s se in cont de condiiile social-economice reale sau pronosticate ale femeii nsrcinate. n unele ri se practic efectuarea expertizei pentru a depista dac femeia se afl ntr-adevr n stare de stres din cauza situaiei create. n unele acte legislative este prevzut sporirea riscului, care se extinde asupra copiilor din familie deja nscui i care poate fi condiionat de naterea a nc unui copil.

86

3.6 La doleana femeii Conform legii, femeia poate face avort fr a indica motivul deciziei sale. Posibilitatea efecturii avortului la doleana femeii a aprut atunci cnd rile au nceput s recunoasc tendina femeii de a-i ntrerupe sarcina pe cale artificial din unul sau mai multe motive menionate mai sus, toate fiind considerate legale. 3.7 Restricii ce in de termenul sarcinii Necesitatea salvrii vieii femeii poate s apar n orice moment al graviditii. Decizia cu privire la efectuarea avortului din motivul prezenei unei patologii la ft poate fi adoptat, cel mai mult probabil, n trimestrul II, deoarece majoritatea diagnosticelor de acest gen se fac doar la un termen al sarcinii de peste 12 sptmni. Legile i politicile care admit efectuarea avortului din motive socialeconomice sau la doleana femeii, de regul, prevd restricii n legtur cu termenul sarcinii. De obicei, acest termen este de 12 sptmni din prima zi a UCM. n timp ce n unele ri termenul-limit stabilit este de 18, 22 i 24 sptmni, ncepnd cu prima zi a UCM, n alte ri termenul sarcinii nu se stipuleaz. Legile n care se indic termenelelimit ale gestaiei permit deseori efectuarea avortului la etape mai tardive ale sarcinii, n anumite circumstane sau n condiii suplimentare, ca, de exemplu, elaborarea autorizaiei pentru avort nu de unul, ci de doi medici (Institutul Alan Guttmaher, 1999; Rahman i al., 1998). 3.8 Alte restricii n unele cazuri legile i politicile cu privire la avort limiteaz nemotivat nu numai lista instituiilor medicale, n funcie de apartenena lor la un anumit profil, dar i categoriile de medici practicieni, crora li se permite s fac avorturi. Pe lng aceasta, conform legislaiei n vigoare, poate fi solicitat acordul altor membri ai familiei. Astfel de cerine, menite,

de obicei, s protejeze sntatea femeii, pot avea un efect opus, mpiedicnd accesul la serviciile respective (Iyengar i Iyengar, 2002; Koster-Oyekan, 1998). Afar de aceasta, o lege sau alta poate s precizeze situaia cnd avortul se consider ilegal, dar nu s concretizeze cazurile cnd avortul se consider legal. De exemplu, ntr-o asemenea lege se stipuleaz c avortul este ilegal dac se efectueaz fr acordul femeii sau dac nu se respect standardele profesionale acceptate; sau se efectueaz n cadrul unei instituii de profil inadecvat; sau se efectueaz cu scopul de a obine profit (Alvarez-Lajonchere, 1989). 4 Crearea unui cadru normativo-juridic favorabil Politicile pot avea diferite forme i pot include dispoziiile legislative, regulamente elaborate de Ministerul Sntii, ghiduri profesionale pentru specialiti i recomandri metodice pentru pregtirea cadrelor. n cele ce urmeaz sunt prezentate principalele elemente ale politicii, destinate s asigure accesul la serviciile de avort fr riscuri. n pofida faptului c o politic comprehensiv nu poate fi elaborat imediat, implementarea acordurilor ICPD (Organizaia Naiunilor Unite, 1995) i ICPD+5 (Organizaia Naiunilor Unite, 1999) ce stipuleaz faptul c avorturile trebuie s fie fr riscuri, necesit ntreprinderea unor msuri concrete viznd toate componentele specificate n compartimentele 4.1-4.7. Se cere de a analiza politicile existente, pentru a depista posibilele deficiene, precum i direciile de activitate care necesit perfecionare.

87

4 Crearea unui cadru normativo-juridic favorabil (continuare) 4.1 Scopurile Politicile urmeaz a fi elaborate cu luarea n considerare a situaiei sistemului medical naional, urmrind atingerea urmtoarelor scopuri: reducerea la minimum a incidenei sarcinilor nedorite i, prin urmare, a situaiilor cnd apare necesitatea de a face avort, din contul diseminrii informaiei de calitate nalt n problemele de planificare a familiei i acordare a serviciilor respective, inclusiv contracepia de urgen; crearea unor condiii pentru ca fiecare femeie, ce are dreptul la avort, s beneficieze de acces liber la serviciile de avort sigur; satisfacerea necesitilor concrete ale unor asemenea categorii de populaie cum sunt femeile din familiile srace, adolescentele, refugiatele i emigrantele; femeile HIVpozitive i supuse violului adic ale tuturor categoriilor care trebuie incluse n programele speciale de ajutorare a celor sraci i defavorizai. Pentru atingerea acestor scopuri, politicile n curs de realizare trebuie orientate spre aspectele expuse mai jos.

presteaz serviciile respective, ndreapt femeile n instituii specializate, i trateaz complicaiile generate de avortul cu riscuri, atunci sunt create condiii favorabile pentru prevenirea sarcinii nedorite i reducerea necesitii de a recurge repetat la avort. 4.3 Metode de efectuare a avortului Este preferabil existena posibilitii de alegere a diferitelor metode de efectuare a avortului n funcie de potenialul real al sistemului sntii, dup cum se menioneaz mai detaliat n Capitolul 2. Chiar i sistemele ce au un deficit serios de resurse tehnico-materiale, trebuie s asigure efectuarea avortului precoce fr riscuri, prin aplicarea vacuum-aspiraiei manuale la toate nivelurile sistemului sntii i, n caz de necesitate, s ndrepte femeile n instituii specializate de nivel mai nalt. Urmeaz, de asemenea, a asigura un acces mai larg la serviciile ce execut vacuum-aspiraia manual pentru a supraveghea i trata femeile cu complicaii generate de un avort cu riscuri sau de un avort incomplet. 4.4 Prestatorii de servicii Conform legilor adoptate, avorturile, de regul, trebuie efectuate doar de medici practicieni care dispun de licena respectiv. Dar, conform legislaiei n vigoare i actelor normativo-juridice care reglementeaz modul de intervenie medical din partea altor categorii de personal ca, bunoar, lucrtorii medicali de nivel mediu (moae i asistente medicale), practic, n toate cazurile se permite de a acorda diverse servicii medicale sub supravegherea medicului, dup caz. Personalul medical mediu poate fi instruit n efectuarea avorturilor la un termen mic al sarcinii. Astfel de msuri ca instruirea profesional i asigurarea lucrtorilor medicali de nivel mediu cu utilaj necesar, contribuie la organizarea i asigurarea accesului la servicii medicale adecvate fr a prejudicia sigurana

4.2 Complexul serviciilor acordate Corespunznd cerinelor minime, serviciile ce efectueaz avorturi trebuie s tind n permanen spre a oferi nu numai informaia medical precis despre avort, dar i s asigure ntr-o form degajat consultarea i informarea n probleme de contracepie, inclusiv s acorde servicii de prevenire a sarcinii nedorite i de ntrerupere a ei pe cale artificial (vezi mai detaliat n Capitolele 2 i 3). Dac serviciile de avort rspndesc informaii despre metodele de contracepie,

88

procedurilor efectuate, mai cu seam n regiunile unde numrul medicilor titulari este mic sau serviciile respective nu sunt ntotdeauna accesibile (vezi Capitolul 3). 4.5 Costul serviciilor Dac tarifele oficiale i cele neoficiale pentru efectuarea unui avort legal i sigur sunt nalte, crete pericolul apelrii la persoane inapte s efectueze avortul sigur, acest lucru referinduse mai cu seam la femeile din familiile srace i la alte categorii de populaie cum sunt adolescentele, care nu au posibilitate s plteasc. n cazurile n care serviciile cu plat i alte pli sunt obligatorii, tarifele respective trebuie s fie ct mai mici i acceptabile, iar pentru partea de populaie insolvabil este necesar alocarea de subvenii. Din punct de vedere al serviciilor medicale de ordin social, suma cheltuielilor suportate, mai mult ca sigur, va fi compensat din contul economiei obinute din reducerea frecvenei avortului cu riscuri i a poverii comportate de sistemele proteciei sntii n urma tratrii complicaiilor generate de avortul cu riscuri. 4.6 Cerinele fa de sistemul de ocrotire a sntii / calitatea asistenei medicale n Capitolul 3 se examineaz urmtoarele probleme: planurile de studii, programele i standardele de instruire; organizarea practicii clinice i a cursurilor de reciclare a specialitilor; sistemele de nzestrare tehnicomaterial; sistemele informaionale de administrare; serviciile de acordare a asistenei tehnice i mecanismele de patronare; i alocrile bugetare pentru serviciile medicale. Toate aceste problemele urmeaz a fi soluionate n condiiile unui regim normativo-juridic favorabil. Este extrem de important ca tuturor categoriilor de personal medical s le fie oferit informaia necesar pentru informarea femeilor despre locul i modalitatea de acordare a serviciilor legale.

4.7 Informaia pentru populaie Programele complexe de educare sanitar trebuie s includ informaia principal despre mecanismele de apariie a sarcinii, despre simptoamele ei precoce, despre problemele ce in de contracepie i despre faptul unde i n ce mod se efectueaz avorturi legale (tabelul 4.1). n pofida faptului c multe ri vor avea nevoie de timp pentru elaborarea unei politici complexe, totui, toate rile deja pot face cel puin pai mici n vederea asigurrii unui acces mai larg la serviciile ce efectueaz avorturi sigure n msura prevzut de lege, inclusiv realizarea msurilor ntru mbuntirea calitii activitii serviciilor n modul descris mai jos.
Tabelul 4.1 Cea mai important informaie necesar pentru educaia sanitar a populaiei Femeile au dreptul la luarea unei decizii libere i responsabile privind oportuni-tatea i momentul naterii, fr nici o constrngere, discriminare sau violen. Cunotine elementare n domeniul fiziologiei reproductive, inclusiv informaia despre mecanismele apariiei sarcinii, semnele i simptoamele ei. Cum poate fi prevenit o sarcin nedorit, inclusiv informaia despre locul i modul de obinere a accesului la metodele de contracepie. Situaiile concrete n care se admite efectuarea avortului. Importana faptului de adresare ct mai timpurie la serviciile care efectueaz avorturi legale, imediat dup luarea deciziei cu privire la ntreruperea artificial a sarcinii. Cnd i unde urmeaz a se adresa femeia pentru efectuarea unui avort sigur, inclusiv informaia despre costul procedurii n cauz. n ce mod trebuie depistate complicaiile generate de avort i de avortul cu riscuri, unde i cnd urmeaz a se adresa femeia dup ajutor. Importana adresrii imediate pentru asisten medical.

89

5 nlturarea obstacolelor administrative i normative Situaia deseori devine de aa natur nct dispoziiile normative i instruciunile concrete legate de legislaie pot crea dificulti suplimentare n ceea ce privete accesul la serviciile legale de avort. Este semnificativ faptul c aceste obstacole nu sunt stipulate sau prevzute n textul legislativ. Unele obstacole apar de la sine n procesul activitii practice, fiind acceptate n mod greit ca fiind obligatorii din punct de vedere juridic. Sarcinile privind analiza i nlturarea tuturor obstacolelor in de responsabilitatea Ministerelor Sntii sau asociaiilor profesionale, pentru a asigura accesul la serviciile medicale respective n corespundere cu legislaia n vigoare. Ministerele Sntii pot explica revendicrile juridice, informa personalul i elimina practicile general acceptate, care limiteaz accesul la serviciile prevzute de legislaie. n tabelul 4.2 sunt prezentate exemple concrete de obstacole administrative, normative i altele, care pot fi lichidate sau modificate n scopul asigurrii unui acces mai larg al femeilor la serviciile de avort, avnd pentru aceasta drept juridic legal. n funcie de specificul contextului naional, limitrile specificate n tabelul 4.2 pot fi dictate de prevederile normative sau de procedurile administrative ordinare. Un grup de obstacole, specificate n coloana din stnga, poate fi raportat la categoria de cerine condiionate deja de practica moral perimat. De exemplu, n legtur cu procedura de dilatare a colului uterin i raclaj puteau fi n vigoare restriciile referitor la categoriile de personal sau instituii de anumit profil, autorizate s efectueze avorturi, ns, o dat cu introducerea n practic a vacuum-aspiraiei, decade necesitatea unor asemenea restricii. Un alt grup de obstacole, bunoar, obinerea acordului obligatoriu al soului, ncasarea plilor legalizate sau perioadele de ateptare, se raporteaz deseori la proceduri pur administrative, iniiate de lucrtori medicali. n asemenea situaii, aceste obstacole nu sunt

prevzute de politica oficial sau de legislaia n vigoare i nu sunt dictate de o necesitate imperioas. Avantajele pentru sntatea social, obinute n urma nlturrii numitelor obstacole, sunt, judecnd dup toate, destul de considerabile. n coloana din mijloc din tabelul 4.2 sunt prezentate exemple evidente de msuri care au drept scop nlturarea acestor obstacole. Deseori msurile propuse par a fi relativ directe, dar, n unele cazuri, n legtur cu necesitatea de a susine eforturile n vederea educrii sanitare a populaiei, se va impune o planificare minuioas, precum i investirea finanelor i a timpului. Sarcinile prezentate n rubrica Aciunile posibile au fost elaborate detaliat i descrise n diverse compartimente ale prezentei monografii. n rubrica a treia Argumentarea sunt expuse argumentele ce au condiionat adoptarea msurilor concrete, descrise, de asemenea, n mod detaliat n paginile prezentei lucrri.

90

Tabelul 4.2 Obstacolele administrative i normative care mpiedic efectuarea unui avort legal i sigur, precum i msurile de nlturare a lor Obstacolele Femeile i lucrtorii medicali nu sunt familiarizai cu legislaia n vigoare sau nu tiu unde s se adreseze n legtur cu un avort legal. Aciunile posibile Studierea legislaiei de ctre juritii structurilor de stat i altor structuri, expunerea poziiei lor cu privire la interpretarea prevederilor legale. Susinerea programelor de educaie sanitar a populaiei. Includerea informaiei despre legislaie n programele de instruire i ridicare a calificrii lucrtorilor medicali. Argumentarea Lipsa informaiei constituie principala cauz a faptului c femeile apeleaz la avorturi cu risc. Informarea insuficient a lucrtorilor medicali despre aspectele juridice ale efecturii avortului limiteaz accesul la aceste servicii.

Obinerea obligatorie a autorizaiei din partea unuia sau ctorva lucrtori medicali (iar uneori i la nivel de comisii).

Oferirea posibilitii femeii de a decide singur. Dac legea cere obinerea autorizaiei, trebuie s se renune la practica colectrii numeroaselor semnturi sau aprobrii la nivel de comisii; mputernicirea unui personal calificat ce lucreaz n sistemul sntii.

Aprobarea din partea altor persoane dect femeia nsrcinat nu este raional din punct de vedere medical (cu excepia rarelor cazuri cnd avortul pune n pericol sntatea femeii).

Limitrile n timp, nelegate de indicaiile medicale sau de normele juridice, referitor la termenul acceptat al sarcinii pentru efectuarea avortului.

Revizuirea sau lichidarea obstacolelor ce in de termenul sarcinii i nu sunt dictate de indicaiile medicale sau de normele juridice.

De exemplu, n unele ri, pentru efectuarea vacuumaspiraiei manuale este stabilit termenul-limit de 8 sptmni, pe cnd personalul calificat poate efectua un avort sigur pn la termenul sarcinii de 12 sptmni.

Perioada obligatorie de ateptare de la prezentarea cererii pn la procedura nemijlocit de avortare sau includerea pacientelor pe lista de ateptare.

Eliminarea perioadelor de ateptare, cu excepia celor necesare din punct de vedere medical, i extinderea spectrului de servicii pentru deservirea eficient a femeilor eligibile.

Perioadele de ateptare amn cu mult momentul acordrii asistenei medicale i reduc nivelul de siguran a unei intervenii.

91

Tabelul 4.2 Obstacolele administrative i normative care mpiedic efectuarea unui avort legal i sigur, precum i msurile de nlturare a lor (continuare) Obstacolele Acordul obligatoriu al soului sau ntiinarea prinilor sau obinerea acordului acestora Aciunile posibile Argumentarea Astfel de cerine le mpiedic pe femei de a se adresa oportun pentru ajutor i le pot instiga de a recurge la avort autoprovocat sau la servicii ilegale.

Dac acordul obligatoriu al soului sau al prinilor nu este prevzut de lege, trebuie de obinut ca lucrtorii medicali s nu nainteze aceste cerine. Dac, ns, referitor la minore i femeile necstorite acordul este prevzut de lege, este necesar de a obine acordul persoanelor care nu sunt prini n cazul n care minora afirm c nu se poate adresa la nici unul din prini (de exemplu, din cauza comporta-mentului jignitor al unuia din prini). Lucrtorii medicali Oferirea posibilitii de a apela la priveaz anumite grupuri serviciile ce efectueaz avorturi de femei de serviciile de tuturor femeilor eligibile, fr careva avort. discriminri ce in de starea familial, vrsta sau alte caracteristici. Instruirea lucrtorilor medicali, consultri fr discriminare i sancionarea celor ce practic asemenea activiti. Cerina obligatorie fa de Minimizarea cerinelor, elaborarea i persoanele supuse actelor utilizarea unor protocoale precise de violen i incest, pentru a asigura ndreptarea oportun a pentru a nainta plngere femeilor n instituiile specializate i mpotriva violatorului, a accesul la serviciile medicale prezenta protocoalele respective. Desfurarea lucrului poliiei i hotrrile explicativ n rndurile poliitilor, instanelor judectoreti colaboratorilor organelor judiciare i sau a ndeplini alte condiii lucrtorilor medicali pentru ca acetia nedictate de indicaiile s contientizeze actualitatea adoptrii medicale, pentru a obine unor msuri urgente, s aib o atitudine dreptul la avort. comptimitoare fa de femei i s-i coordoneze aciunile. Restriciile n scopul respectrii dreptului omului nefundamentate privind la lips de discriminare, urmeaz a instituiile care au dreptul extinde serviciile ce corespund de a efectua avorturi cerinelor securitii, pentru ca toate minimizeaz accesul la femeile eligibile, conform legislaiei acest serviciu al femeilor naionale, s beneficieze de eligibile n conformitate cu asisten, indiferent de locul de trai, legislaia naional mrimea veniturilor sau ali factori.

n documentele adoptate prin consens se recunoate dreptul persoanelor de a beneficia de anumite metode la alegerea sa, n scopul controlului fertilitii, ceea ce nu contravine legislaiei n vigoare. Necesitatea respectrii formalitilor judiciare condu-ce la ntrzierea acordrii asistenei medicale i majoreaz probabilitatea unui avort cu riscuri.

Restriciile nefundamentate privind instituiile care au dreptul de a efectua avorturi constituie obstacol pentru femei de a se adresa dup ajutor la etapa timpurie, condiioneaz majorarea cheltuielilor i poate instiga femeile s apeleze la serviciile prestatorilor locali, dar necalificai.

92

Obstacolele Standardele excesive clinice obligatorii (de exemplu, utilizarea obligatorie a examenului ultrasonor, tratamentului n staionar, a anesteziei generale, a slii de operaii etc.).

Aciunile posibile Renunarea la cerinele obligatorii, neconfirmate de indicaiile medicale. Modificarea ghidurilor profesionale i asigurarea faptului ca centrele instructive s respecte recomandrile prevzute.

Argumentarea Standardele clinice excesive condiioneaz sporirea cheltuielilor, reduce accesul real la serviciile de calitate, nu majoreaz, dar, posibil, chiar reduce nivelul de siguran i de calitate a asistenei.

Doar medicii dispun de calificarea profesional necesar pentru efectuarea avortului.

Ridicarea nivelului profesional al personalului mediu pn la nivelul admis de legislaia n vigoare.

Mai cu seam n situaiile n care gradul de asigurare cu medici este jos, impunerea respectrii acestei cerine mpiedic femeile s se adreseze dup ajutor la etapa timpurie, conduce la majorarea cheltuielilor i constrnge femeile s apeleze la prestatori necalificai. Lucrtorii medicali de nivel mediu pregtii din punct de vedere profesional (de exemplu, moaele) pot efectua vacuum-aspiraie manual fr riscuri i aplica n practic metodele medicamentoase de ntrerupere a sarcinii.

Lucrtorii medicali refuz efectuarea avortului din considerente principiale, ns nu ndreapt femeie la alt specialist.

naintarea cerinelor fiecrui lucrtor medical, care face referine la considerente principiale, de a respecta normele eticii profesionale.

n conformitate cu normele eticii profesionale, de la lucrtorii medicali, se cere, de obicei, ndreptarea femeilor la alt specialist calificat, dispus s-i acorde ajutor, care lucreaz n aceiai instituie medical sau n alta din apropiere. Dac nu exist posibilitatea de a ndrepta femeia ntr-o instituie specializat, iar viaa ei este pus n pericol, conform legislaiei naionale, lucrtorul medical este obligat s efectueze avortul.

93

Tabelul 4.2 Obstacolele administrative i normative care mpiedic efectuarea unui avort legal i sigur, precum i msurile de nlturare a lor (continuare) Obstacolele Metodele de efectuare a avortului sunt limitate nejustificat. Aciunile posibile Introducerea n practic a tuturor metodelor care corespund potenialului respectiv al sistemului sntii. Argumentarea n unele ri o asemenea metod, de exemplu, cum este cea de ntrerupere a sarcinii prin dilatarea colului uterin i raclaj este unica practicat, dei vacuum-aspiraia ar fi mai sigur, mai puin costisitoare, precum i mai acceptabil pentru toate nivelurile sistemului sntii. Implementarea metodelor terapeutice n comun cu cele chirurgicale de ntrerupere a sarcinii permit asigurarea unui acces mai larg la aceste servicii medicale.

Plile oficiale i neoficiale, precum i alte tipuri de pli reduc accesul la servicii, mai cu seam pentru femeile din familiile srace i adolescentele, care nu dispun de mijloace financiare.

Elaborarea i realizarea mecanismelor, bazate pe principiile de compensare a costurilor, graie crui fapt persoanelor srace li se garanteaz accesul la servicii medicale. Stabilirea tarifelor n baza cheltuielilor efectuate, precum, controlul asupra plilor neoficiale i sistarea unei astfel de practici.

Reducerea taxei pentru servicii contribuie la un mai mare acces la ele. Cheltuielile de subvenionare vor fi, dup toate probabilitile, compensate din contul economisirii cheltuielilor n urma reducerii incidenei avortului cu riscuri i micorrii cheltuielilor pentru tratarea complicaiilor generate de un astfel de avort.

Nu este garantat confidenialitatea

ntocmirea unui ghid privind problemele ce in de confidenialitate, instruirea personalului, crearea condiiilor pentru respectarea principiilor confidenialitii i controlul executrii lor. Perfecionarea sistemului de inere a documentaiei medicale n scopul pstrrii sigure a datelor personale. Punerea la dispoziie a unei ncperi separate pentru consultri ntr-o atmosfer intim, pentru a exclude probabilitatea de a fi auzit.

Confidenialitatea este principiul fundamental n etica medical; incapacitatea de a garanta respectarea principiilor confidenialitii poate impune femeile s apeleze la serviciile unui prestator necalificat.

94

Referine
Alan Guttmacher Institute. (1999) Sharing responsibility: women, society and abortion worldwide. New York and Washington DC, Alan Guttmacher Institute. Alvarez-Lajonchere C. (1989) Commentary on abortion law and practice in Cuba. International Journal of Gynecology and Obstetrics Supplement 3:93/95. Berer M. (2000) Making abortions safe: a matter of good public health policy and practice. Bulletin of the World Health Organization 78:580-592. Billings DL, Moreno C, Ramos C, Gonzalez de Len D, Ramirez R, Martinez LV and Daz MR. (2002) Constructing access to legal abortion services in Mexico City. Reproductive Health Matters 10(19):87-95. Gupte M, Bandewar S and Pisal H. (1997) Abortion needs of women in India: a case study of rural Maharashtra. Reproductive Health Matters 5(9):7786. Iyengar K and Iyengar SD. (2002) Elective abortion as a primary health service in rural India: experience with manual vacuum aspiration. Reproductive Health Matters 10(19):55-64. Koster-Oyekan W. (1998) Why resort to illegal abortion in Zambia? Findings of a communitybased study in Western Province. Social Science and Medicine 46:1303-1312. Mundigo AI and Indriso C (eds). (1999) Abortion in the developing world. New Delhi, Vistaar Publications for the World Health Organization. Oye-Adeniran BA, Umoh AV and Nnatu SNN. (2002) Complications of unsafe abortion: a case study and the need for abortion law reform in Nigeria. Reproductive Health Matters 10(19):19-22. Rahman A, Katzive L and Henshaw SK. (1998) A global review of laws on induced abortion, 19851997. International Family Planning Perspectives 24:56-64.

United Nations. (1995) Report of the International Conference on Population and Development, Cairo, 5-13 September 1994. New York, United Nations. (Sales No. 95.XIII.18) United Nations. (1996) Report of the Fourth World Conference on Women, Beijing, 4-15 September 1995. New York, United Nations. (Sales No. 96.IV.13) United Nations. (1999) Key actions for the further implementation of the Programme of Action of the International Conference on Population and Development. New York, United Nations. (A/S21/5/Add.1) United Nations. (2001a) Abortion policies: a global review. Volume I Afghanistan to France. New York, United Nations. (ST/ESA/SER.A/187) United Nations. (2001b) Abortion policies: a global review. Volume II Gabon to Norway. New York, United Nations. (ST/ESA/SER.A/191) United Nations. (2002) Abortion policies: a global review. Volume III Oman to Zimbabwe. New York, United Nations. (ST/ESA/SER.A/196) United Nations Population Division. (1999) World abortion policies 1999. New York, United Nations Population Division. (ST/ESA/SER.A/178) Veira Villela W and de Oliveira Araujo MJ. (2000) Making legal abortion available in Brazil: partnerships in practice. Reproductive Health Matters 8(16):77-82. World Health Organization. (1998) Unsafe abortion: global and regional estimates of incidence of and mortality due to unsafe abortion with a listing of available country data. Geneva, World Health Organization. (WHO/RHT/MSM/97.16) World Health Organization. (2001) Basic documents. Forty-third edition. Geneva, World Health Organization.

95

Anexa 1 Lista suplimentar a literaturii i a surselor de informaie

American College of Obstetricians and Gynecologists. Domestic violence. ACOG educational bulletin. (2000) International Journal of Gynecology and Obstetrics 71:79-87. Annett H and Rifkin S. (1995) Guidelines for rapid participatory appraisals to assess community health needs. Geneva, World Health Organization. AVSC International. (1995) Postabortion women. In AVSC International. Family planning counseling - a curriculum prototype. New York, AVSC International. AVSC International. (1999) Infection prevention curriculum: a training course for health care providers and other staff of hospitals and clinics. New York, AVSC International. AVSC International. (2000) Infection prevention: multimedia package (Training CD-ROM and reference booklet). New York, AVSC International. Baird DT, Grimes DA and Van Look PFA (eds). (1995) Modern methods of inducing abortion. Oxford, Blackwell Science. Baird T, Castleman LD, Gringle RE and Blumenthal PD. (2000) Clinicians guide for second-trimester abortion. Carrboro, NC, Ipas. Baird TL and Flinn SK. (2001) Manual vacuum aspiration: expanding womens access to safe abortion services. Chapel Hill, NC, Ipas. Baker A. (1995) Abortion and options counseling: a comprehensive reference. Granite City, IL, The Hope Clinic for Women. Bertrand J and Tsui A. (1995) Indicators for reproductive health program evaluation. Chapel Hill, NC, The Evaluation Project. Brazier E, Rizzuto R and Wolf M. (1998) Prevention and management of unsafe abortion: a guide for action. New York, Family Care International. Center for Reproductive Law and Policy. (2000) Making abortion safe, legal, and accessible: a tool kit for action. New York, Center for Reproductive Law and Policy.

Comprehensive abortion care with Ipas MVA Plus - Reference manual and trainers manual. Chapel Hill, NC, Ipas (forthcoming). Consortium for Emergency Contraception. (2000) Emergency contraceptive pills: medical and service delivery guidelines. Seattle, Consortium for Emergency Contraception. Consortium for Emergency Contraception. (2000) Expanding global access to emergency contraception. A collaborative approach to meeting womens needs. Seattle, Consortium for Emergency Contraception. Cook R and Dickens B. (2001) Advancing safe motherhood through human rights. Geneva, World Health Organization. (WHO/RHR/01.5) Cook RJ, Dickens BM and Bliss LE. (1999) International developments in abortion law from 1988 to 1998. Amercian Journal of Public Health 89:579-586. Counseling the postabortion patient: training for service providers. Trainers guide (draft). (1999) New York, AVSC International. DataPAC Core Questionnaire Series. Final Report. (1998) Carrboro, NC, Ipas. (2001) DeBruyn M. (2001) Violence, pregnancy and abortion: issues of womens rights and public health. A review of worldwide data and recommendations for action. Chapel Hill, NC, Ipas. Dickson-Tetteh K, Gabriel M, Rees H, Gringle R and Winkler J. (1998) Abortion care manual: a guide for the training of registered midwives in termination of pregnancy, management of incomplete abortion and related reproductive health matters. Johannesburg, Reproductive Health Research Unit and Ipas. Foreit R and Frejka T (eds). (1998) Family planning operations research. New York, Population Council. Gerhardt AJ, Hausknecht R, Baird TL and Shochet T. (2000) Manual vacuum aspiration. Slide presentation on one compact disc. New York, Physicians for Reproductive Choice and Health.

96

Germain A and Kim T (1998) Expanding access to safe abortion: strategies for action. New York, International Womens Health Coalition. Hord CE. (2001) Making safe abortion accessible: a practical guide for advocates. Chapel Hill, NC, Ipas. Hord CE, Baird TL and Billings DL. (1999) Advancing the role of midlevel providers in abortion and postabortion care: a global review and key future actions. Issues in Abortion Care No. 6. Carrboro, NC, Ipas. Huber D. (1997) Postpartum and postabortion contraception: a comprehensive training course. Watertown, MA, Pathfinder International. Paul M, Lichtenberg ES, Borgatta L, Grimes D and Stubblefield PG (eds). (1999) A clinicians guide to medical and surgical abortion. Philadelphia, Churchill Livingstone. Pereira IG and Novaes da Mota C. (2000) Manual para o estabelecimento de um servico de atendimento para aborto previsto por lei [Manual for establishing services for providing abortion foreseen by law]. Carrboro, NC, Ipas. Physicians for Reproductive Choice and Health. (1999) Medical abortion slide and lecture presentation. New York, Physicians for Reproductive Choice and Health. Policar MJ and Pollack AE. (1995) Clinical training curriculum in abortion practice. Washington, DC, National Abortion Federation. Reproductive Health for Refugees Consortium. (1997) Refugee reproductive health needs assessment field tools. New York, RHR Consortium. Reproductive Health for Refugees Consortium. (1998) Five-day training program for health personnel on reproductive health programming in refugee settings. New York, RHR Consortium. Rinehart W, Rudy S and Drenna M. (1998) GATHER guide to counseling. Population Reports, Series J, No. 48. Baltimore, Johns Hopkins University School of Public Health, Population Information Program.

Santana F, Sloan NL, Schiavon R, Billings D, King T, Pobia, B and Langer A. (2000) Guidelines and instructions for monitoring and evaluation of postabortion care services (electronic version 1.0). New York, The Population Council. Solter C, Farrell B and Gutierrez M. (1997) Manual vacuum aspiration: a comprehensive training course. Watertown, MA, Pathfinder International. Talluri-Rao S and Baird TL. (1999) Counseling and information guide for medical abortion with training guide. Chapel Hill, NC, Ipas. United Nations Office of the High Commissioner for Human Rights. For further information related to International Human Rights Covenants, Conventions and other documents see: www.unhchr.ch. Varkey SJ, Fonn S and Ketlhapile M. (2001) Health workers for choice: working to improve quality of abortion services. Johannesburg, Womens Health Project, University of the Witwatersrand. WHO Certification scheme on the quality of pharmaceutical products moving in international commerce. For online information see www.who.int/medicines/library/dap. Winkler J and Gringle R. (1999) Postabortion family planning: a two day curriculum for improving counseling and services. Chapel Hill, NC, Ipas. Wolf M and Benson J. (1994) Meeting womens needs for postabortion family planning: report of a Bellagio technical working group. International Journal of Gynecology and Obstetrics 45 (Supplement). World Health Organization. (1995) Complications of abortion: technical and managerial guidelines for prevention and treatment. Geneva, World Health Organization. World Health Organization. (1996) Studying unsafe abortion: a practical guide. Geneva, World Health Organization. (WHO/RHT/MSM/96.25)

97

Anexa 1 Lista suplimentar a literaturii i a surselor de informaie

(continuare)

Anexa 2 Documentele ce reflect consensul internaional cu privire la avortul fr riscuri

n ultimul deceniu interpretarea internaional a drepturilor fundamentale civile, sociale i economice, cu care este nvestit orice om de la natere, a devenit mai profund, gsindu-i treptat reflectare detaliat n pacte, acorduri i convenii internaionale. Asemenea acorduri creeaz o baz solid pentru mbuntirea real a vieii oamenilor, deoarece rile ce ratific aceste documente i asum obligaii privind protecia drepturilor stipulate n ele, ajustndu-i legile i politicile naionale la standardele internaionale. n cadrul conferinelor internaionale organizate n anii 90 ai secolului trecut au fost elaborate un ir de documente detaliate cu privire la mai multe aspecte ale sntii reproductive. Aceste documente de consens internaional, fiind aprobate de majoritatea statelor, se bazeaz pe tratatele internaionale pentru drepturile omului i reglementeaz explicit drepturile umane sub aspectul proteciei sntii reproductive. Mai jos prezentm extrase din documentele adoptate recent prin consens internaional, n care o atenie deosebit se acord problemelor ce in de avortul sigur. Anul 1974 Conferina internaional pentru populaie, Planul de Aciuni de la Bucureti Toate cuplurile i persoanele au dreptul fundamental de a lua o decizie responsabil referitor la numrul de copii proprii, la intervalele dintre naterea lor, precum i s aib acces la educaie sanitar i s dispun de informaia i mijloacele necesare pentru aceasta: Paragraful 14 (f)

World Health Organization. (1997) Postabortion family planning: a practical guide for programme managers. Geneva, World Health Organization. (WHO/RHT/97.20) World Health Organization. (1999) Interpreting reproductive health. Geneva, World Health Organization. (WHO/CHS/RHR/99.7) World Health Organization. (2000) Strengthening the provision of adolescent friendly health services to meet the health and development needs of adolescents in Africa. A consensus statement Geneva, World Health Organization. (WHO/FCH/CAH/01.16 and AFR/ADH/01.3) Yordy L, Leonard AH and Winkler J. (1993) Manual vacuum aspiration guide for clinicians. Carrboro, NC, Ipas.

98

Anul 1984

Recomandri privind Planului mondial de aciuni pentru populaie, adoptat n Mexic

Planul mondial de aciuni n problemele populaiei stipuleaz dreptul fundamental al omului, al tuturor cuplurilor i persoanelor de a lua o decizie responsabil referitor la numrul de copii proprii i la intervalele dintre naterea lor. Pentru realizarea acestui drept, cuplurile i persoanele trebuie s aib acces la educaie i s dispun, pentru aceasta, de informaia i mijloacele necesare pentru a-i reglementa fertilitatea, indiferent de scopurile demografice generale ale guvernelor rilor. Paragraful 24 Anul 1994 Programul de aciuni adoptat la conferina internaional pentru populaie i dezvoltare din Cairo Egalitatea i echitatea sexelor, nvestirea cu drepturi mai largi ale femeilor i asigurarea faptului ca femeia s poat reglementa singur naterea copiilor, constituie principiile de baz ale programelor n domeniul populaiei i dezvoltrii. Principiul 4 Sntatea reproductiv nseamn bunstarea deplin fizic, spiritual i social, dar nu pur i simplu lipsa bolilor i suferinelor n ceea ce privete sistemul reproductiv, funciile i procesele acestuia. De aceea, sntatea reproductiv prevede posibilitatea oamenilor de a avea o via sexual satisfctoare i sigur, capacitatea de a se reproduce i libertatea de a decide cnd i ct de frecvent s se ocupe de acestea. Ultima condiie prevede dreptul brbailor i al femeilor de a fi informai i a avea acces la metode sigure, eficiente, acceptabile i admisibile de planificare a familiei, cu condiia ca aceste metode s nu fie n contradicie cu legea.... Paragraful 7.2

Drepturile reproductive cuprind anumite drepturi ale omului, recunoscute deja n legislaiile naionale, n documentele internaionale pentru drepturile omului, n alte documente, adoptate n baz de consens. Aceste drepturi se bazeaz pe recunoaterea dreptului fundamental al tuturor cuplurilor i al persoanelor aparte de a lua liber decizia responsabil referitor la numrul de copii proprii, la intervalele dintre naterea lor i timpul naterii, precum i s dispun, pentru aceasta, de informaia i mijloacele necesare, de dreptul de a atinge un nivel nalt al sntii sexuale i reproductive. Din acestea face parte, de asemenea, dreptul lor de a lua decizii referitor la reproducere fr discriminare, constrngere sau violen... Promovarea unei atitudinii responsabile fa de realizarea acestor drepturi [reproductive] de ctre toi oamenii trebuie s devin principiul de baz al politicilor i programelor, guvernamentale i comunitare n domeniul sntii reproductive, inclusiv al planificrii familiei Paragraful 7.3 Guvernele trebuie s procedeze n aa mod, nct perechile i persoanele aparte s-i asume mai lesne responsabilitatea pentru protecia propriei snti reproductive prin nlturarea obstacolelor juridice, medicale, clinice i normative inutile care mpiedic accesul la informaie, la serviciile i la metodele de planificarea familiei Paragraful 7.20 Nu se admite n nici un caz de a propaga avortul n calitate de metod de planificare a familiei. Tuturor guvernelor i organizaiilor interguvernamentale i neguvernamentale li se recomand insistent s dea dovad de fermitate n aciunile sale de ocrotire a sntii femeii, s considere consecinele medicale ale avortului cu riscuri* drept problem major a sntii sociale

99

Anexa 2 Documentele ce reflect consensul internaional cu privire la avortul fr riscuri (continuare)

i s reduc numrul de avorturi prin extinderea i eficientizarea activitii serviciilor de planificare a familiei. Prevenirea unei sarcini nedorite trebuie s fie n permanen o problem prioritar i, de aceea, se impune a face tot posibilul pentru a nltura necesitatea unui avort. Femeilor cu sarcin neplanificat trebuie s li se ofere posibilitatea de a primi o informaie sigur i de a fi consultate ntr-o atmosfer de compasiune i nelegere. Toate msurile i modificrile ce in de sistemul sntii, n special de serviciile de avort, pot fi efectuate doar la nivel naional sau local, n conformitate cu legislaia n vigoare. n cazurile n care avortul nu este interzis de lege, el urmeaz a fi efectuat printr-o metod ce nu comport riscuri. n orice caz, femeile trebuie s aib acces la servicii calitative pentru tratarea complicaiilor aprute n urma avortului. Dup avort ele vor fi asigurate n mod operativ cu consultaii, servicii de educaie sanitar i planificare a familiei, ceea ce, de asemenea, va contribui la evitarea unor avorturi repetate. *Prin avort cu riscuri se are n vedere procedura de ntrerupere a unei sarcini nedorite de ctre persoanele care nu posed calificare profesional necesar sau este efectuat n condiii care nu corespund standardelor medicale minime, sau ambele cazuri (OMS). Paragraful 8.25 Anul 1995 A patra Conferina Mondial consacrat situaiei femeii, Beijing Drepturile femeii includ dreptul ei de a exercita controlul asupra problemelor ce se refer la comportamentul ei sexual, inclusiv sntatea sexual i reproductiv i de a lua liber i responsabil decizii fr constngere, discriminare i violen. Relaiile reciproce

egale ntre femei i brbai n problemele ce in de relaiile sexuale i reproducere, inclusiv stim total fa de inviolabilitatea persoanei necesit respect reciproc, nelegere i responsabilitate comun pentru comportamentul sexual i consecinele lui Paragraful 96 Guvernele, n colaborare cu organizaiile neguvernamentale i asociaiile profesionale, cu susinerea instituiilor internaionale [trebuie s asigure]: j. recunoaterea i soluionarea problemei ce ine de consecinele pentru sntate, generate de ntreruperea sarcinii n condiii de risc, drept una din problemele fundamentale ale sistemului sntii, dup cum se prevede n paragraful 8.25 al Programului de aciuni, adoptat la Conferina internaional pentru populaie i dezvoltare; k. conform paragrafului 8.25 din Programul de aciuni adoptat la Conferina internaional pentru populaie i dezvoltare,... examinarea posibilitii de a revizui legislaia ce conine msuri represive fa de femeile care au ntrerupt sarcina n mod ilegal. Paragraful 106 Anul 1999 Msuri-cheie n vederea implementrii Programului de aciuni, adoptat la Conferina internaional pentru populaie i dezvoltare (i) Nu se admite n nici un caz de a promova avortul n calitate de metod de planificare a familiei. Tuturor guvernelor i organizaiilor neguvernamentale li se recomand insistent s dea dovad de fermitate n aciunile sale de ocrotire a sntii femeii, s considere consecinele medicale ale avortului cu riscuri drept

100

problem major a sntii sociale i s reduc numrul de avorturi prin extinderea i eficientizarea activitii serviciilor de planificare a familiei. Prevenirea unei sarcini nedorite trebuie s fie n permanen o problem prioritar i, de aceea, se impune a face tot posibilul pentru a nltura necesitatea unui avort. Femeilor cu sarcin neplanificat trebuie s li se ofere posibilitatea de a primi o informaie sigur i de a fi consultate ntr-o atmosfer de compasiune i nelegere. Toate msurile i modificrile ce in de sistemul sntii, n special de serviciile de avort, pot fi efectuate doar la nivel naional sau local, n conformitate cu legislaia n vigoare. n cazurile n care avortul nu este interzis de lege, el urmeaz a fi efectuat printr-o metod ce nu comport riscuri. n toate cazurile femeile trebuie s aib acces la prestatori calificai pentru tratarea complicaiilor aprute n urma avortului. Dup avort ele vor fi asigurate n mod operativ cu consultaii, servicii de educaie sanitar i planificare a familiei, ceea ce, de asemenea, va contribui la evitarea unor avorturi repetate. (ii) Guvernele urmeaz s ntreprind msuri corespunztoare pentru a ajuta femeile s evite avorturile, care n nici un caz nu trebuie promovate drept o metod de planificare a familiei. n orice caz, femeilor, ce recurg la avort, li se va garanta o atitudine uman i consultaie adecvat. (iii) Pentru a implementa cele menionate mai sus, n condiiile n care avortul nu contravine legii, sistemele sntii trebuie s asigure instruirea i nzestrarea lucrtorilor medicali cu echipamentele necesare, precum i sigurana i accesibilitatea avorturilor. Este necesar de a ntreprinde msuri suplimentare ce ar garanta ocrotirea sntii femeilor. Paragraful 63

Anul 2000 Msuri i iniiative n vederea implementrii Declaraiei de la Beijing i a Platformei de aciuni Elaborarea i implementarea unor programe pentru tineret, n scopul educrii i informrii lor, precum i acordarea unor servicii concrete, prietenoase i accesibile, fr discriminare, n vederea satisfacerii eficiente a necesitilor lor reproductive i sexuale, innd cont de dreptul lor la via privat, confidenialitate, respect i la acord informat, precum i de drepturile i obligaiile prinilor i tutorilor de a orienta i ajuta copiii, n funcie de potenialul lor evolutiv, s-i exercite drepturile recunoscute de Convenia cu privire la drepturile copilului, i n conformitate cu Convenia privind lichidarea tuturor formelor de discriminare fa de femei, asigurnd ca la adoptarea tuturor msurilor referitoare la copii, s se ia n considerare, n primul rnd, interesele lor. Paragraful 115fbis

101

Anexa 3 Instrumentele i consumabilele necesare pentru efectuarea vacuum-aspiraiei manuale (VAM)

Principalele consumabile: set pentru injecii intravenoase i soluii de perfuzie (lactat de sodiu, glucoz, soluie fiziologic); aspiratoare (seringi) (pentru 5,10 i 20 ml); ace (de calibru 22 spinale pentru blocad paracervical; de calibru 21 pentru introducerea substanelor medicamentoase); mnui sterile (de mrime mic, medie i mare); tampoane din vat sau din tifon; soluii antiseptice apoase (care nu conin alcool); detergent sau spun; ap curat; substan ce conine clor sau glutaraldehid pentru dezinfecie/decontaminare; substan pentru dezinfecia sau sterilizarea la nivel nalt.

Instrumente i echipament: specul vaginal; pens tirre-balle; pens inelar (chiuret) sau pens pentru tamponarea uterului; dilatatoare mecanice Pratt sau Denniston: dimensiunile 13-27 pe scara Sarrier; capacitate pentru soluia antiseptic; plas (de metal, sticl sau tifon); cup de sticl pentru examinarea esuturilor. Medicamente: substane analgetice (de exemplu, acetaminofen, ibuprofen sau petidin); substane anxiolitice/tranchilizante (de exemplu, diazepam); substane anestezice cloroprocain (12%) sau lidocain (0,5-2%) fr epinefrin; oxitocin 10 un. sau ergometrin 0,2 mg. Instrumente pentru efectuarea VAM: vacuum-aspirator; canule flexibile de diferite dimensiuni; manoane (piese intermediare), n funcie de necesitate; silicon pentru ungerea seringilor, n funcie de necesitate.

102

Anexa 4 Metodele de contracepie post-abortum

Metoda Contraceptivele orale (pastile combinate sau pur progestogene) Perioada de timp dup avort se poate ncepe imediat administrarea pastilelor combinate sau pur progestogene, ncepnd cu ziua de efectuare a procedurii Note n cazul n care consultarea adecvat i adoptarea informat a unei decizii nu sunt garantate, se recomand a amna administrarea pastilelor pe o perioad mai trzie i a folosi un timp prezervativele

nu protejeaz mpotriva IST i a infeciei HIV pot fi prescrise imediat, chiar i n cazul unei infecii Contraceptivele injectabile (DMPA, ET-EN, Cyclofem i Mesigyna) pot fi prescrise imediat n cazul n care consultarea adecvat i adoptarea informat a unei decizii nu sunt garantate, se recomand a amna administrarea primei injecii pe o perioad mai trzie i a folosi un timp prezervativele nu protejeaz mpotriva IST i infeciei HIV pot fi prescrise imediat, chiar i n cazul unei infecii Implanturile pot fi prescrise imediat n cazul n care consultarea adecvat i adoptarea informat a unei decizii nu sunt garantate, se recomand a amna introducerea implantului pe o perioad mai trzie i a folosi i un timp prezervativele acces la un specialist cu abilitate de a introduce i a scoate implantul nu protejeaz mpotriva IST i a infeciei HIV pot fi prescrise imediat, chiar i n cazul unei infecii

103

Anexa 4 Metodele de contracepie post-abortum (continuare)

Metoda Dispozitivele intrauterine Perioada de timp dup avort dispozitivele intrauterine pot fi introduse, dac este exclus riscul infectrii sau propriu-zis infecia se recomand a amna introducerea dispozitivului intrauterin pe o perioad mai trzie, pn la vindecarea leziunii, stoparea hemoragiei i apariia unei dinamici pozitive n timpul unei anemii acute Note n cazul n care consultarea adecvat i adoptarea informat a unei decizii nu sunt garantate, se recoman-d a amna introducerea dispozitivului uterin pe o perioad mai trzie i a folosi un timp prezervativele acces la un specialist cu experien de a introduce i, n caz de necesitate, de a scoate dispozitivele intrauterine nu protejeaz mpotriva IST i infeciei HIV exist unele temeri referitor la riscul sporit al expulsiei dup efectuarea unui avort n trimestrul II la introducerea dispozitivului intrauterin poate fi perforat uterul n caz de infecie, nu se recomand a introduce dispozitivele intrauterine cel puin n decurs de 3 luni dup efectuarea avortului metod temporar n cazul alegerii altei metode, care ns nu poate fi utilizat imediat dup avort, metod permanent dac este folosit permanent i corect prezervativele pentru brbai reprezint unica metod sigur de protecie nu numai mpotriva sarcinii, dar i mpotriva IST i infeciei HIV prezervativele pentru femei ajut la protecia mpotriva IST i infeciei HIV, dar pot fi mai puin eficiente dect prezervativele pentru brbai

Prezervativele (pentru brbai sau pentru femei)

se recomand a ncepe folosirea lor o dat cu reluarea vieii sexuale

104

Metoda Spermicidele (spuma, cremele, pelicula, jeleurile, supozitoarele, pastilele)

Perioada de timp dup avort se recomand a ncepe folosirea lor o dat cu reluarea vieii sexuale

Note este o metod intermediar, dac folosirea altei metode trebuie amnat pentru mai trziu este cu mult mai puin eficient n comparaie cu alte metode nu protejeaz mpotriva IST i infeciei HIV

Metodele de barier (diafragma cu spermicid, cupola cervical)

diafragma poate fi introdus imediat dup efectuarea avortului n trimestrul I dup efectuarea avortului n trimestrul II, introducerea diafragmei urmeaz a fi amnat pn la restabilirea uterului pn la mrimea pe care a avut-o pn la sarcin (n decurs de 6 sptmni) introducerea pesarului cervical trebuie amnat pn cnd uterul nu se va restabili pn la dimensiunile pe care le-a avut pn la sarcin (4-6 sptmni)

diafragma introdus pn la efectuarea avortului n trimestrul II poate deveni prea mic imediat dup avort, din cauza schimbrilor intervenite n esuturile vaginului i/sau ale colului uterin diafragma ofer o anumit protecie mpotriva IST, ns nu va proteja mpotriva infeciei HIV

Metodele de determinare a fertilitii

nu se recomand utilizarea lor imediat dup avort femeile pot s nceap utilizarea acestor metode dup expirarea a trei cicluri menstruale n perioada de dup avort

eficiena depinde n mod direct de utilizarea lor adecvat nu protejeaz mpotriva IST i a infeciei HIV

105

Anexa 4 Metodele de contracepie post-abortum (continuare)

Metoda Ocluzia trompelor uterine Perioada de timp dup avort ocluzia trompelor uterine (prin minilaparotomie sau laparoscopie) poate fi efectuat imediat dup un avort care a decurs fr complicaii n cazul septicemiei postabortum sau a strii febrile, hemoragiei abundente postabortum, unei traume serioase a cilor genitale sau hematometriei acute, efectuarea procedurii n cauz urmeaz a fi amnat pn la tratamentul i/sau a vindecarea rnii Note pn la executarea sterilizrii benevole (ocluzia trompelor uterine sau vasectomia) trebuie efectuat o consultare adecvat, pentru ca femeia s adopte o decizie informat i s-i ofere acordul nu protejeaz mpotriva IST i infeciei HIV

Pastilele pentru contracepia de urgen (scheme de tratare ce conin doar levonorgestrel sau mbinarea estrogen/ progestogen

pot fi utilizate dup un act sexual neprotejat

nu pot fi utilizate n calitate de metod de contracepie permanent este important de a utiliza metode auxiliare dup un act sexual neprotejat nu protejeaz mpotriva IST i infeciei HIV

106

107

108

n iunie 1999 la Sesiunea special a Adunrii Generale a Organizaiei Naiunilor Unite a fost evaluat i analizat desfurarea activitilor n vederea realizrii Programului de aciuni adoptat la Conferina Internaional pentru populaie i dezvoltare (ICPD), care a avut loc n anul 1994, la Cairo. n cadrul lucrrilor Sesiunii speciale, guvernele rilor lumii o dat n plus au recunoscut c avortul cu riscuri constituie o problem major a sntii publice, asumndu-i angajamente de a reduce cererea pentru avort prin extinderea serviciilor de planificare a familiei. Pe lng aceasta, guvernele au czut la urmtorul acord: n cazurile n care avortul nu este interzis de lege, sistemele sntii trebuie s instruiasc i asigure lucrtorii medicali cu echipamentele necesare, adoptnd i alte msuri pentru a garanta sigurana i accesibilitatea avorturilor. Este necesar de a ntreprinde msuri suplimentare ce ar garanta ocrotirea sntii femeilor. Prezenta publicaie, ce reprezint un ghid organizaional-metodic, a fost elaborat n rezultatul unei Consultaii tematice-consultative, a evalurii detaliate a materialului faptic i rezultatelor obinute de diferii specialiti n medicin, sociologie, jurispruden, etic, prestarea serviciilor i informare i politica sntii. Aceast publicaie va fi util pentru un cerc larg de lucrtori medicali i ali specialiti, care activeaz n organizaii guvernamentale i neguvernamentale i i propun drept obiectiv reducerea nivelului mortalitii i morbiditi materne. Publicaia prezint o evaluare detaliat a numeroaselor msuri, realizarea crora va permite de a asigura accesul la servicii de avort calitative, n conformitate cu legislaia n vigoare.

World Health Organization 20 Avenue Appia 1211 Geneva 27, Switzerland www.who.int/reproductive-health

109