BOALA INFLAMATORIE A INTESTINULUI

Definiie: afeciuni inflamatorii cronice fr o etiologie cert cu substrat patogenic imun definite pe baza unor criterii clinice, biologice, endoscopice, morfologice, radiologice. RCUH, BC 10% 1.RCUH Definiie: intereseaz rectul i se extinde proximal la nivelul colonului; leziunile sunt continui; procesul inflamator este limitat la mucoas i submucoas. Epidemiologie afeciune ubicvitar, cu o inciden de 2-10 la 100.000 locuitori i o prevalen de 35-120 la 100.000 locuitori n ariile geografice cu frecven mare (America de Nord, nord-vestul Europei) prevalen redus (Europa central i de sud-est, Asia, Africa, America de Sud) afecteaz att femeile ct i brbaii (cu o uoar predominan la sexul feminin) are dou vrfuri de inciden: 15-25 i 55-65 ani. n ultimii ani se constat o tendin de stabilizare a frecvenei RCUH, comparativ cu BC care prezint o inciden n cretere. Etiologie 1. Factori genetici 2. Dieta: alergia la proteinele din laptele de vac, consumul de dulciuri rafinate, alptarea insuficient la sn, prelucrarea termic excesiv etc. 3. Factori infecioi: E. coli 4. Consumul de contraceptive orale 5. Fumatul, ca i apendicectomia au rol protectiv Tablou clinic a). Manifestri digestive: episoade de diaree cu snge, mucus i puroi asociate cu dureri abdominale, crampe, tenesme, n puseu, de obicei 3-10 scaune/zi, n formele severe numai emisii de snge, mucus i puroi b). Manifestri extradigestive Manifestri osteo-articulare: sacroileit, artrit, osteoporoz Manifestri cutanate:eritem nodos, pyoderma gangrenosum, Manifestrile oculare : uveita, irita, episclerita Manifestri hepato-biliare: colangita sclerozant Manifestrile renale: pielonefrite, litiaz renal, amiloidoz renal Manifestrile trombo-embolice Diagnostic de laborator Anemie hipocrom, feripriv Sindrom inflamator Trombocitoz Hipoalbuminemie n formele severe (megacolon toxic) apar dez electrolitice: hiponatremie, hipopotasemie, hipocloremie. Anticorpii anti citoplasmatici neutrofilici perinucleari (p ANCA) -70% din pacienii cu RCUH; Markeri ai inflamaiei identif n mat fecale: granulocite marcate cu indiu, 1 antitripsina, calprotectina. Colonoscopie Endoscopic: tipice afectarea rectului, caracterul continuu al leziunilor endoscopice. n puseu mucoasa plnge snge, friabil, cu ulceraii superficiale, eritem difuz, pierderea desenului vascular, prezena de mucus i puroi. n remisiune mucoas cu desen vascular ters sau absent, sngernd la atingere, pseudopolipi n forme cronice - pseudopolipi Morfopatologie Biopsia - indispensabil pentru diagnostic infiltrat inflamator cu polimorfonucleare limitat la nivelul mucoasei prezena abceselor criptice (caracteristice n faza acut) mucoas hiperemic, edemaiat, exulcerat n formele cronice, pseudopolipi inflamatori

Clisma baritat util n formele cronice, pentru evaluarea extinderii leziunilor aspect granular al mucoasei, tergerea haustrelor (edem) spiculi marginali, aspect de buton de cma (ulceraii) pseudopolipi forme cronice - haustre disprute, calibru diminuat, distensibilitate redus, aspect de microcolie Ecografia abdominal: util n formele acute, apreciaz ntinderea leziunilor(mucoasa colonic ngroat, > 5 mm, n general 7-10 mm) Echocolonoscopia Alte explorri Ecografia Doppler color poate vizualiza hiperemia inflamatorie, semn de inflamaie activ Scintigrafia cu leucocite marcate cu 111In sau 99Tc pune n eviden acumularea neutrofilelor n esutul inflamat. Forme clinice Evolutive acut fulminant cronic intermitent cronic continu (mai rar) Localizare: proctite, procto-sigmoidite, colite stngi, colite stngi extinse, pancolite. Forme clinice severitate

Diagnostic pozitiv Clinic, Ex. histopatologic, Colonoscopie, Laborator, Radiologie = RCUH Diagnostic diferenial 1. Colitele infecioase (Shigella, Entamoeba histolitica, Campylobacter, Giardia, Esherichia coli, Criptosporidium, Mycobacterium avium, Citomegalovirus, Histoplasma, Treponema pallidum,Herpes simplex, Chlamydia trachomatis) 2. Colita pseudomembranoas 3. BC. 4. Hemoroizii i fisurile anale 5. Cancerul colo-rectal 6. Polipii colo-rectali 7. Diverticuloza colonic 8. Colita ischemic 9. Colita de iradiere 10. Colita colagenic i limfocitar 11. Colonul iritabil

Complicatii a). Megacolonul toxic b). Perforaia c). Hemoragia digestiv inferioar d). Stenozele e). Cancerul colo-rectal a). Megacolonul toxic Manifestri sistemice - minim 3 din urmtoarele: febr > 380C, tahicardie > 120 bti/min, globule albe > 10500/mm3, anemie) i toxice (minim 1): deshidratare, diselectrolitemie, hipotensiune arterial, tulburri mentale. Factorii precipitani: hipokaliemia, utilizarea anticolinergicelor i opiaceelor, explorrile endoscopice. Examenul obiectiv evideniaz un abdomen destins, meteorizat, sensibil la palpare, cu dispariia zgomotelor hidro-aerice. Radiografia abdominal simpl arat dilatarea colonului transvers > 6 cm. Explorarea colonoscopic sau irigografic sunt total contraindicate! Tratament medical conservator (repaus digestiv, sond de aspiraie naso-gastric, corecie hidroelectrolitic, antibiotice cu spectru larg, corticosteroizi i.v.) sau colectomie n urgen. e). Cancerul colo-rectal durata evoluiei bolii (riscul neoplazic apare dup 8 ani de evoluie i crete exponenial dup 20 de ani); extensia bolii (pancolitele prezint riscul cel mai mare); asocierea colangitei sclerozante primitive ; antecedente familiale de CCR; vrsta tnar la debut constituie, dup unii autori, un factor de risc independent pentru CCR; boala asimptomatic (bine controlat) are risc mai mare comparativ cu formele fulminante de RCUH care adesea necesit colectomie nainte de apariia displaziei Supraveghere colonoscopic Dac biopsia iniial nu descrie focare displazice se recomand repetarea investigaiei endoscopice la un interval de 2 ani sau chiar anual dac evoluia bolii depete 20 de ani, cnd riscul de cancer crete exponenial. Displazia de grad nalt reprezint indicaie absolut pentru colectomie. Atitudinea cea mai controversat este n cazul displaziei uoare: se recomand tratament endoscopic i intensificarea supravegherii colonoscopice la 3-6 luni. Tratament R.C.U.H. Igieno - dietetic:de cruare digv cu evitarea lactatelor,a fructelor i legum crude,a dulciurilor concentrate Medicamentos: a). Forme severe reechilibrare hidroelectolitic, alimentaie parenteral corticoterapie (Hidrocortizon i.v. 300-400mg/zi, apoi Prednison p.o. 1 mg/kg/zi) n forme toxico-septice i antibioterapie (metronidazol, cefalosporine) forme refractare: Ciclosporin 4 mg/kgc/zi, 7 zile , tratament chirurgical b). Forme medii: Prednison p.o. 60 mg/zi, cu scderea progresiv a dozelor (cu 10 mg/spt a.. n 4-6 spt. s se ajung la doza de ntreinere de 10mg/zi, care se continu pn la 6 luni sau Mesalazin p.o. 1,5-2 g/zi sau Salazopirin p.o. 3-4 g/zi c). Forme distale (rectosigmoidiene): microclisme sau supozitoare cu Salazopirin, Mesalazin sau Budesonid (corticoid topic) d). Forme uoare: Mesalazin p.o. 1,5-2 g/zi sau Salazopirin p.o. 3-4 g/zi e). Form cronic continu: tratament indefinit cu 1-1,5g/zi Mesalazin p.o. sau 2-3g/zi Salazopirin f). n formele cortico-dependente (reapariia manifestrilor inflamatorii odat cu reducerea dozelor) sau cortico-refractare alternativele sunt reprezentate de imunsupresive (Azatioprin, 6-mercaptopurin) sau colectomie.

 Tratamentul chirurgical are urmtoarele indicaii: a). Complicaii acute: megacolon toxic, perforaie, hemoragie digestiv sever, complicaii septice; b). Forme non-responsive, cortico-dependente c). Forme cronice continui d). Detectarea displaziei severe, profilaxia malignizrii e). Manifestri extraintestinale (uveit, artrit, pioderma) care nu rspund la tratament medical. Se practic proctocolectomie total cu ileo-anastomoz i crearea unui rezervor ileal (pouch). 2. BOALA CROHN (B.C.) Definitie: boala inflamatorie de tip granulomatos ce poate afecta orice poriune a tubului digestiv Localizare: ileonul terminal - 30% ileo-colonic, > 50% colonic orice segment al tubului digestiv (inclusiv esofag, stomac, duoden, apendic) Epidemiologie arii cu inciden i prevalen crescut (1-6 la 100.000 locuitori, respectiv 10 100 la 100.000 locuitori ) : America de Nord, nord vestul Europei arii cu frecven redus : Africa, Asia, America de Sud, centrul i sudul Europei. afecteaz egal ambele sexe (cu uoar predominan la sexul feminin). este diagnosticat cel mai frecvent n jurul vrstei de 30 de ani; al doilea vrf de inciden la 60-65 ani. exist o tendin de cretere a incidenei BC, fapt constatat i n ara noastr. Etiologie 1. Factori genetici agregabilitate familial concordan la gemenii monozigoi mutaiia genei NOD 2 2. Factori dietetici: dulciuri rafinate, alimentaia srac n legume i fructe proaspete, oxidul de titaniu 3. Factori infecioi: Mycobacterium paratuberculosis, virusul rujeolic i Lysteria monocytogenes 4. Ali factori: fumat, contraceptive orale, AINS, statusul socio-economic ridicat Morfopatologie Macroscopic Procesul inflamator intereseaz discontinuu i asimetric orice segment al tractului digestiv Rectul este de obicei indemn dar pot exista leziuni anale (abcese perianale, fisuri, fistule). Peretele intestinal este ngroat i indurat segmentar. Ulceraiile profunde se pot extinde n structurile adiacente determinnd fistule. n stadiile incipiente ale bolii mucoasa prezint ulceraii aftoide ( ulceraii superficiale, de mici dimensiuni, bine delimitate, nconjurate de halou hiperemic). n evoluie ulcerele se mresc, conflueaz, au traiecte lineare i serpinginoase,se extind pn la tunica muscular i delim arii de mucoas N, crnd aspectul de piatr de pavaj caracteristic BC. Microscopic caracterul transmural al inflamaiei, granulomul sarcoid, fisuri. Tablou clinic Semne intestinale: Diareea Durerea abdominal : localizat n flancul sau fosa iliac dreapt sau difuz Rectoragiile sunt rar ntlnite Manifestri sistemice: febr, scdere ponderal, astenie, alterarea strii generale Leziuni perianale : modificri cutanate perianale, leziuni de canal anal, abcese i fistule. Examenul obiectiv poate evidenia leziunile cutanate orale i perianale, paloare, denutriie, mase tumorale palpabile, abcese, traiecte fistuloase.

Semne extraintestinale Manifestri articulare: artrit, spondilit ankilozant, osteoporoz Manifestri cutanate: leziuni perianale (eritemul perianal, skin tag, ulcere aftoide, abcese sau fistule perianale);ulceraii aftoide bucale; inflamaie cutanat granulomatoas;eritem nodos, i pyoderma gangrenosum. Manifestri oculare: episclerit , sclerit, uveit. Manifestri digestive: colangit, LB Manifestri genito-urinare: litiaz renal, amiloidoz, fistule Manifestri trombo-embolice Manifestri datorate malabsorbiei Explorri paraclinice 1. Anemie, prin mec multiple: inflamaie, pierderi de snge, defit de absorbie a fierului i vitaminei B12; 2. Sindrom inflamator (VSH, leucocitoz, proteina C reactiv etc.) 3. Trombocitoz 4. Hipoalbuminemie 5. Dezechilibre hidro-electrolitice n formele severe 6. Anticorpii anti Saccharomyces cerevisiae (ASCA) + sunt utili pentru diferenierea BC de RCUH. 7. Teste ce evideniaz malabsorbia: determinarea grsimilor n scaun, testul Schilling, C14 taurocolat, testul respirator cu H2 etc. 8. Testele genetice (mutaiile la nivelul genei NOD2) sunt folosite n scop de cercetare i nu n diagnosticul curent al BII. Explorarea endoscopic leziuni aftoide, ulceraii adnci, liniare aspect de piatr de pavaj prezena unor zone de stenoz inflamatorie prezena fistulelor leziunile pot fi localizate n ileonul terminal, colon, dar i n esofag sau duoden, unice sau multiple VIDEOCAPSULA Clisma baritat Radiologia: (mult mai puin fidel dect endoscopia) aspect de pietre de pavaj ngustarea lumenului, zone de stenoz, pseudodiverticuli prezena fistulelor ulceraii liniare n ileita terminal pe marginea stng a cecului se poate vedea amprenta unei mase ganglionare; cecul este intolerant i nu se opacifiaz (semnul saltului). Date imagistice Ecografia: ngroarea peretelui intestinal zone de stenoz sau dilatare perforaia sau fistule CT Enteroclisma RMN BC clasificare ALB Viena 1998 A (age of diagnosis) - A1 < 40 ani - A2 > 40 ani L (location) - L1 ileonul terminal - L2 colon - L3 ileo-colon concomitent - L4 tractul digestiv superior B (behavior) - B1 forma nestenoznat, nepenetrant - B2 forma stenozant - B3 forma penetrant fistulizant

BC - Stadializare CDAI (Crohns Disease Activity Index) - Indice Best: Nr. scaune lichide/foarte moi/spt. Suma durerilor abd. din 7 zile (0=fr, 3=severe) Suma strii gen. din 7 zile (0=bun, 4=rea) Nr. simptome asociate (artic., anale, febr) Folosirea de antidiareice Mas abdominal (0=abs., 5=prez.) Scderea Ht (<47%B, <42%F) Scdere ponderal (% sub standard) CDAI>400 - puseu sever; <150 - remisiune Diagnostic diferenial: 1. colita ischemic 2. colita de iradiere 3. RCUH 4. neoplasmul de colon 5. apendicita acut 6. tuberculoza intestinal 7. limfom intestinal 8. boala Behcet 9. afeciuni genitale Diagnostic diferenial RCUH - BC

x2 x5 x7 x20 x30 x10 x6 x1

Complicaii Abcese Fistule Stenoze Manifestri perianale Cancer colo-rectal

Tratament medical Formele blnde i moderate beneficiaz de Salazopirin 3-6 g/ zi sau derivai 5-ASA 3,2 - 4,8 g/zi. Metronidazolul reprezint o alternativ terapeutic. n formele medii i severe se administreaz Budesonid 6-9 mg/zi sau Prednison 40-50 mg/zi, cu scderea progresiv a dozei dup remisiunea clinic, sau corticoterapie parenteral. n cazuri refractare se utilizeaz infliximab. Indicaii infiximab: BC refractar, BC fistulizant. Doza de inducie este de 5 mg/kgc/zi administrat la 0, 2, 6 sptmni Ca tratament de ntreinere se folosesc:derivaii 5-ASA (n formele uoare), imunsupresivele, infliximabul. Mod de aciune a medicaiei Preparatele de 5 aminosalicilic (5-ASA) depind de rata acetilrii i nivelul sulfapirinei : 2 Categorii: f. sulfatate Salazopirina, nonsulfatate: Mesalazina, Olsalazina, Balsalazina. 5-ASA slab abs.n intestin,acc.local, inhib: Ciclooxigenaza, 5-lipooxigenaza, Tromboxaniul A2, diminu prod.de ac. activitatea leucocitelor, chemotactismul neutrofilelelor i macrofagelor, AGENI IMUNOMODULARI: blocheaz proliferarea, activarea mecanismelor efectorii ale limfocitelor. Derivai de tioguanin, azatioprin, 6-mercaptoturin cu metabolitul activ 6-tioguanina, se incorporeaz n ribonucleotide, cu efect antilimfoproliferativ, n faza mitotic. Metrotrexatul inhib ADN. Ciclosporina: antiproliferativ asupra limfocitelor, diminu producerea de citokine. Modificatori ai rspunsului biologic: Infliximab (anticorpi monoclonali IgG1 anti TNF-alfa, cu structur himeric, umanizai obinui prin inginerie genetic). (Remicade, Centor, Malvern) TNF-alfa rol: stim. migraia celulelelor proinfl. n inflamaia intestinal, ef.procoagulant, stimuleaz form.granuloamelor, proliferare clonal, activ.limf.T. Tratament chirurgical Complicaii intestinale (ocluzii, abcese, perforaie) Eec al terapiei medicale Manifestri extraintestinale (artrit, uveit, pyoderma). Tratamentul const n rezecii segmentare ct mai conservatoare, precum i tratamentul specific al complicaiilor (abcese, fistule).