UNIQA Asigurri S.A.

Sediul Central: Bucureti, Sector 1, B-dul Dacia nr. 30; Telefon: +40 21 212 08 82; Fax: +40 21 212 08 43
Capital social integral vrsat: 320 268 200 RON; Cod Unic de nregistrare: 1813613.
Nr.nregistrare n Registrul Comerului: J/40/13092/2004.
Societate administrat n sistem dualist. Autorizat de Comisia de Supraveghere a Asigurrilor
Nr. nregistrare n Registrul Asigurtorilor RA 007/10.04.2003.
Nr. nregistrare n Registrul ANSPDCP de eviden a operatorilor de date cu caracter personal: 9195

CERERE CHESTIONAR PENTRU ASIGURAREA LOCUINEI

804.F.001.3

Prezenta Cerere-chestionar nu reprezint n sine un contract de asigurare iar Asigurtorul are dreptul s refuze aceast cerere.
Dac Asigurtorul accept s emit contractul de asigurare, atunci prezenta cerere-chestionar va face parte integrant din contractul
de asigurare, n condiiile acceptate de Asigurtor privind riscurile acoperite i restriciile stipulate n acest contract de asigurare.

1. Asiguratul

(nume, prenume / denumire, adresa complet, tel./fax/e-mail)

POPESCU ION, PIATRA NEAMT, STR. APUSULUI, NR. 32,BL. 20, AP. 2, PARTER,JUD. NEAMT, TEL.
0723453452, POPESCU.ION@YAHOO.COM ...............................................................................................
Nr. Registrul Comerului:

2. Contractantul
(dac este altul
dect Asiguratul)
3. Interesul asigurat
4. Proprietarul
(dac este altul
dect Asiguratul)
5. Adresa locuinei /
bunurilor asigurate

C.N.P. / C.U.I. 1 7 3 0 1

1 1 3 5

4 7 2 1

(nume, prenume / denumire, adresa complet, tel./fax/e-mail)

......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
Nr. Registrul Comerului:

C.N.P. / C.U.I.

(specificai):
(nume, prenume / denumire, adresa complet, tel./fax/e-mail)
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
Nr. Registrul Comerului:

C.N.P. / C.U.I.

Strada APUSULUI Nr. 32 Bloc 20 Scara -, Etaj PARTER Apt. 2

Jude / Sector NEAMT Localitate PIATRA NEAMT Cod Postal .......................

6. Obiectul asigurrii: (terenul aferent cldirii nu face obiectul asigurrii) Teren aferent n proprietate: Nu
Da: - mp
Apartament n bloc de locuine / condominiu (structura de beton armat, crmizi arse, BCA - fara lemn / paiant).
Cas/vil (structura de beton armat, crmid, BCA, inclusiv zidrie portant); max.35% lemn (se admite pod mansardat).
6.1. Cldire: Cas/vil individual (structura mixt cu zidrie de crmid/BCA/piatr i lemn - max.50% lemn.
Alt tip i anume:
An construcie: 1985
Regimul de nlime al cldirii: P+4
Suprafaa construit: 72 mp
Nr. camere: 3
mprejmuire: ( integral parial) - executat din ..........................................................................................................
6.2. Anexe: Boxe (nr./tip...........................................) Garaje (nr./tip.................................................................................................)
Magazii (tip............................................) Altele ..............................................................................................................
Protecia la furt:
nchiztori (..YALA...........)
Grilaje (........................................)
(conform anexei 6.3.A
6.3. Coninut:
detalierea bunuri coninute) Obloane (...........................) Paz cu firm specializat de paz/intervenie (permanent)
7. Locuina (inclusiv coninutul) ce doresc a fi asigurat este: Nelocuit
Locuit permanent Locuit temporar (cca............ zile/an)
8. Suma asigurat / limita de rspundere RON
EUR USD
Tip valoare
Pachetul de riscuri solicitat
Locuina: 100.000 EUR
Cldiri
real de nlocuire
de pia
Sigur Plus Avantaj
Anexe:
Bunuri uzuale: 15.000 EUR
real de nlocuire
Coninut
Sigur
Plus Avantaj
real de nlocuire
Bunuri speciale:
Rspundere civil: 10.000 RON (sau echivalent) limit de rspundere pe eveniment i n total, anual.
Plata primei de asigurare se va face n: RON
EUR USD
Integral (anual)
n rate trimestriale
9. Daune anterioare Daune anterioare:
NU DA Dac DA, menionai numrul daunelor, ......, datele aproximative .....................
valoarea...................................... cauza daunelor i orice alte informaii care pot fi relevante dup cum urmeaz:
.....................................................................................................................................................
- Locuina / bunurile solicitate a se asigura n baza prezentei cereri-chestionar sunt n prezent asigurate:
10. Alte asigurri
NU DA (precizai numele Asigurtorului) ..........................................................................................................
- Locuina / bunurile solicitate a se asigura n baza prezentei cereri-chestionar au fost n trecut asigurate:
NU
DA (precizai numele Asigurtorului) ............................................................................................
- Pentru locuina / bunurile solicitate a se asigura n baza prezentei cereri-chestionar, asigurarea (rennoirea asigurrii)
a fost refuzat de alt Asigurtor: NU DA (dac DA, precizai motivul) .................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................

Semntur solicitant POPESCU ION

Locuina este
amplasat
ntr-o zon:
Vecinti:
Ci de acces

Data 06.05.2009

Se completeaz de reprezentantul Asigurtorului

urban ( Ultracentral Central Median Periferic)
rural
inundabil (cursuri/bazine de ap la cca. .........Km) i anume:
cu alunecri/prbuiri de teren i anume:

izolat

Bulevard
Strad/alee
Alee pietonal
Drum nemodernizat
Regimul de nlime:
Nr. de camere:
Anul construirii/drii n folosin:
Structura: beton crmid piatr metalic lemn altele (............................................................)
Acoperiul: tip teras cu arpant de ............................. i nvelitoare de .....................................................
Sobe ( Teracot Metalice) Combustibil solid
Gaze naturale GPL
nclzire:
Central ( Prin pardoseal Calorifere font Calorifere oel / Aluminiu)
Electrice Ap Canalizare Sanitare ( Uzuale Superioare Lux) Gaze naturale
Instalaii:
Termoficare Central termic proprie Alarm Interfon TV-cablu Internet Telefonie
Contorizare (ap, termoficare, gaze) Altele ..................................................................................................
Starea general de ntreinere: Foarte bun Bun Satisfctoare (................................................................................)

Reprezentant Asigurtor:
(nume/ prenume) ................................................................................

Semntura..............................

Data ...............................

UNIQA Asigurri S.A.

Sediul Central: Bucureti, Sector 1, B-dul Dacia nr. 30; Telefon: +40 21 212 08 82; Fax: +40 21 212 08 43
Capital social integral vrsat: 320 268 200 RON; Cod Unic de nregistrare: 1813613.
Nr.nregistrare n Registrul Comerului: J/40/13092/2004.
Societate administrat n sistem dualist. Autorizat de Comisia de Supraveghere a Asigurrilor
Nr. nregistrare n Registrul Asigurtorilor RA 007/10.04.2003.
Nr. nregistrare n Registrul ANSPDCP de eviden a operatorilor de date cu caracter personal: 9195

Anexa 6.3.A - Detalierea bunurilor coninute

Nr.
Bunul asigurat
crt.
Bunuri/echipamente speciale (ex.: laptop-uri, agende electronice, camere foto / video); caracteristici principale, an achiziie

Suma asigurat

TOTAL (1):
Alte bunuri de folosin casnic (bunuri uzuale) caracteristici principale, an achiziie
1 MOBILIER DORMITOR, 2000
2 MOBILIER SUFRAGERIE, 2004
3 MOBILIER DORMITOARE COPIII, 2005
4 IMBRACAMINTE
5 TELEVIZOR LCD SONY BRAVIA TX123, DIAGONALA 102, 2008
6 TELEVIZOR PLASMA SAMSUNG PEH423, DIAGONALA 102, 2008
7 APARATURA ELECTROCASNICA
8 PERDELE, COVOARE
9 VESELA

3.000 EUR
4.000 EUR
2.000 EUR
2.000 EUR
1.000 EUR
1.500 EUR
500 EUR
500 EUR
500 EUR

TOTAL (2): 15.000 EUR

TOTAL SUM ASIGURAT BUNURI CONINUTE (1)+(2): 15.000 EUR
Semntur solicitant POPESCU

Data 06.05.2009