Sunteți pe pagina 1din 9

DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIC IN INFECTII CU BORRELIA

Borreliozele determinate de intepaturile de capusa: 1. tick- borne relapsis fever (TBRF) si Lyme borreliosis (LB) sunt determinate de peste 20 specii de Borrelia, fiind descrise cu peste 100 ani in urma.(1,24,36) LB, cunoscuta initial ca "erythema chronicum migrans"a fost descrisa la sfarsitul secolului al XIX-lea in literatura medicala de specialitate, in Europa.Numeroase raportari inregistrate au fost legate de intepaturile de capusa din specia Ixodex.( *TAXONOM1,56)IE: Borrelia provine din ordinul Spirochaethales si cuprinde famillie Spirochaethaceae si Leptospiraceae.In cadrul familiei Spirochaethaceae doua genuri: Borreliae si Treponema, determina imbolnaviri la om. Analizele bazate pe secventierea rrs (16SrRNA gene) spirochetele formeaza o entitate distincta. Sunt mai aproape de bacteriile Gram pozitive decat de cele Gram negative. TABEL 1 (122) Borrelia spp 1. B. burgdorferi 2. B. garinii 3. B. afzelii 4. B. spielmanii 5. B. valaisiana 6. B. lusitaniae Arthropod vectors I. ricinus I. ricinus I. ricinus I. ricinus I. ricinus I. ricinus Geographic distribution Europe Europe, Asia Europe, Asia Europe Europe, Asia Europe, North of Africa Disease LB LB LB LB (few cases) LB (one case) LB (few cases)

**B. burgdorferi (descrisa de Burgdorfer, in 1980) ***Studii publicate din 1992, au descria divizarea B. burgdorferi sensu lato, in 3 specii patogene pentru om: 1. B. burgdorferi sensu stricto, 2. B. afzelii, 3. B. garinii, si alte inca 11 specii, unele dintre ele implicate sporadic in patologia infectioasa umana. B. burgdorferi sensu stricto este singura specie patogena pentru om in Nordul Americii (SUA). Toate cele 3 specii sunt implicate in patologia infectioasa umana in Europa. B. afzelii si B. garinii sunt agentii etiologici cel mai frecvent implicati in LB, in centrul si estul Asiei.

TABEL2: Distributia speciilor de Borrelia burgdorferi sensu lato in prelevate patologiece, in Europa (38,39,44,104,119):

Specia

% distributie in LCR

% in biopsie tesut cutanat

% in Lichid sinovial

B. burgdorferii ensu stricto

12%

1%

33%

B. afzelii B. garinii

17% 71%

88% 10%

29% 38%

! toate cele 3 specii determina artrita Lyme in Europa. Alte specii de Borrelia (cazuri sporadice) izolate din prelevate patologice umane, in Europa: 1. B. valaisiana, 2. B. spielmanii, 3. b. lusitaniae.

Lyme Borreliozis LB poate fi definita ca: boala infectioasa caracterizata prin localizare si diseminare in fazele precoce si un stadiu clinic cu manifestari tardive, similare stadiului III din sifilis.(115) In majoritatea cazurilor, infectia este auto-limitata; dar in anumite situatii, B. burgdorferi disemineaza catre alte situsuri anatomice: diseminare cutanata, catre SNC, articulatii, cord, ocazional, cate alte organe. 1. Eritemul migrator (erythema migrans/ EM) la locul intepaturii de capusa este cea mai comuna manifestare clinica in stadiul precoce (stadiul I) al LB si apare in 60-90% din cazuri. * Leziune inelara in "ochi de bour": in Europa, aspectul caracteristic al edemului si congestiei specifice se dezvolta lent in timp si persista mai mult (descrierea initiala a eritemului migrator) (1). ** Simptome generale de tip fatigabilitate, artralgii, mialgii, cefalee insotesc majoritatea formelor clinice tip EM. (118, 134) 2. Diseminarea hematogena a spirochetelor, la unii pacienti, catre alte organe si tesuturi, are loc in zile- saptamani de la momentul inocularii (stadiul II): fatigabilitate, cefalee, febra, stare generala alterata, artralgii, mialgii. In SUA se semnaleaza un eritem secundar, in Europa nu. Manifestarile neurologice care vizeaza meninge, encefal, maduva spinarii, nervi periferici, radacini nervoase, sunt intalnite in forma precoce a diseminarii bolii. In SUA, 15-20% dintre pacientii nediagnosticati si netratati dezvolta manifestari neurologice, tip pareza, paralizie faciala (uni-, bilaterala), meningite, radiculoneuropatii. LCR, in caz de meningita Lyme, prezinta pleiocitoza, cu celule mononucleate (101000celule/ microL) si albuminorahie. Meningitele si chiar parezele faciale, fara meningism, sunt foarte comune, de la copii pana la adulti. Encefalitele grave se intalnesc sporadic, in stadiul II al bolii. Sindromul Bannwarth este un sindrom neurologic comun in LB, in stadiul precoce de diseminare, in Europa. * Manifestari clinice in cadrul Sindromului Bannwarth: durere radiculara intensa, initial focalizata apoi generalizata, predominent nocturna, paralizii de nervi cranieni. Pareza extremitatilor si la nivelul trunchiului sunt manifestari mai putin frecvente. In stadiul II se intalneste cardita Lyme, cu bloc atrioventricular, precum si implicari ale nervilor oculomotori.

Artrita Lyme si acrodermatita cronica atrofica (ACA) apar in luni- ani de la infectie, sunt cele mai frecvente manifestari ale stadiului III. Artritele Lyme pot fi monoarticulare, oligoarticulare; tipic afecteaza articulatia genunchiului, cu manifestari intermitente. * ACA: stadiu infiltrativ, stadiu atrofic, piele "ridata", decolorare a tegumentului, protruzii plastice ale vaselor. ** ACA intalnita aproape exclusiv in Europa, cu o inalta corelare cu infectiile determinare de B. afzelii. 3. Neuroborrelioza cronica este o manifestare destul de rara in stadiul III al bolii. Parapareza si tetrapareza sunt cele mai frecvente manifestari neurologie ale bolii. Examinarea LCR arata o hiperalbuminorahie, cu o crestere mica sau moderata a nr de elemente. !!! Detectarea producerii intratecale de Ac specifici reprezinta cel mai bun marker de diagnostic in neuroborrelioza. (49, 112, 115)

Detectia producerii de anticorpi intratecali (LCR): - 15% dintre pacientii cu LB netratati vor dezvolta manifestari neurologice, - Lyme neuroborrelioza (LNB) este subdivizata in forma clinica cu diseminare precoce si stadiu tardiv al bolii, a) LNB precoce: - SNC, sistemul nervos periferic si vasele sanguine sunt implicate in patogenia bolii in fiecare din aceste stadii clinice, - testele de laborator trebuie sa fie utilizate doar pentru confirmarea diagnosticului clinic, iar prezenta Ac specifici anti- Borrelia in LCR sau ser sanguin sunt un indicator al infectiei prezente sau din antecedentele recente, - evaluarea corecta a istoricului clinic al bolii este critica pentru selectarea celor mai potrivite teste paraclinice, precum si pentru interpretarea corecta a rezultatelor acestora (49,54,85,94). - la pacientii la care este implicat SNC, trebuie sa se evidentieze markerii inflamatorii la acest nivel: fie ca infectia este localizata la nivelul creierului sau/ si maduva spinarii, LCr evidentiaza: pleiocitoza, cresterea concentratiei proteinorahiei, prezenta Ac specifici antiborrelia, - in contrast, daca afectiunea este limitata la nivelul SNC periferic, LCR poate fi normal, - doar 10% din Lyme neuroborrelioze sunt confirmate prin culturi bacteriene, iar diferentele inregistrate in SUA si Europa, legate de obtinerea unui diagnostic paraclinic pozitiv, se datoreaza diferitelor genospecii circulante in zonele geografice amintite, - in America de Nord cazurile sunt datorate exclusiv B. burgdorferi sensu stricto, in timp ce in Europa, in LNB sunt implicate preponderent B. afzelii si mai putin, B. garinii si B. burgdorferi sensu stricto, - Triada LNB cu diseminare precoce include: meningita aseptica (LCR clar), neuropatia nervilor cranieni, radiculonevrite, singulare sau in asociatie, - In SUA, manifestarea clinica neurologica dominanta, in forma singulara, in forma LNB cu diseminare precoce, este meningita, - examinarea LCR arata: pleiocitoza cu celule mononucleate, proteinorahie crescuta, Ac antiborrelia burgdorferii IgA si IgG specifice, la 80-90% dintre pacienti, - serologia standard pe perechi de seruri la acesti pacienti este de obicei pozitiva,

- Neuropatia nervilor cranieni este prezenta si in SUA si in Europa cam la 10% dintre pacienti, in forma LNB cu diseminare precoce; de obicei sunt implicati nervii cranieni si se manifesta prin paralizie faciala uni- sau bilaterala, - Doar 50% dintre dintre aceste cazuri prezinta in LCR pleiocitoza, - In Europa, LNB cu diseminare precoce se manifesta clinic prin Sindromul Bannwarth si este inalt asociata cu infectia determinata de B. garrinii, - In SUA, radiculoneuropatia este manifesta in doar 5% dintre cazurile de LNB cu diseminare precoce; LCR prezinta pleiocitoza si Ac specifici anti-B. burgdorferi. b) LNB tardiva: - se manifesta la luni, ani, de la debutul bolii, - In SUA este mai frecventa encefalopatia, in timp ce in Europa se manifesta mai frecvent sub forma de encefalomielita, - LCR: pleiocitoza in 5% din cazuri; proteinorahia crescuta in 20-45% din cazuri; Ac anti Borrelia burgdorferi in 50% dintre cazuri, - Encefalomielita cronica este mai frecvent raportata in Europa - exista criterii, nu foarte acceptate in SUA, pentru seroconfirmarea neuroborreliozei (detectia intratecala a raspunsului imun specific), in timp ce in Europa, este o metoda acceptata si foarte raspandita. (18) - Exista o potentiala disfunctie la nivelul barierei hemato- encefalice, privind distributia de Ac specifici anti-Borrelia; metoda cea mai des utilizata este determinarea Indexului Ac LCR/ ser: specific antibody index/ AI (serul si LCR se recolteaza in acelasi timp). - calcularea AI se interpreteaza in contextul exprimarii raportului de IgG specifice anti borrelia din totalul IgG din ser. - Interpretare: AI >= 2.0 semnificativ crescut (79,133), AI = 1.5 are valoare semnificativa pentru alti autori - Rezultat fals pozitiv in neurosifilis.

TABEL III: Tipuri de specimene clinice utilizate pentru diagnosticul LB:

Manifestari clinice

Specimene clinice pentru: Detectie directa a patogenului (culturi, PCR) Detectie Ac specifici

Stadiul I: precoce/ forma localizata: - zile/ saptamani de la intepatura de capusa * EM Stadiul II: precoce/ forma diseminata: - saptamani/ luni dupa mintepatura, *eritem multiplu, *cardita Lyme, *neuroborrelioza Stadiul III: tardiv/forma persistenta: - luni/ ani dupa intepatura de capusa *artrita Lyme,

Biopsie cutanata

Ser

Biopsie cutanata Biopsie endomiocard LCR

Ser Ser Seruri pereche/ LCR

Lichid sinovial, biopsie articulara

Ser

*ACA, *neuroborrelioza cronica LCR

Biopsie cutanata LCR

Ser Seruri pereche/

TABEL III: Sensibilitatea metodelor de laborator utilizate pentru detectia agentilor patogeni (PCR si culturi) in Boala Lyme: Prelevat patologic Sensibilitate

1. Piele, tesut cutanat (EM, acrodermatita)........................50-70% (culturi sau PCR) 2. LCR (neuroborrelioza, stadiul II)...............................10- 30% (culturi sau PCR)* 3. Lichid sinovial**(Boala Lyme)...................................50-70% in LCR (culturile sunt negative, in general) 4. Sange (EM)......................................................15-40% (culturi sau PCR) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------*Sensibilitate pana la 50% la pacientii cu durata bolii mai mica de 2 saptamani, in comparatie cu doar 13% la pacientii cu durata bolii mai mare de 2 saptamani. **Sensibilitate inalta pentru detectia directa a patogenilor din specimene de biopsie articulara.

DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIC

I. DETECTIE DIRECTA: 1. Microscopie: - Directa vizualizare microscopica a borreliilor in prelevatele clinice este posibila doar in caz de febra recurenta (recadere), 6 8 - in faza acuta a bolii, spirochetemia (adesea inalta) este de 10 - 10 bacterii/ml, iar mobilitatea caracteristica a spirochetelor poate fi vizualizata prin examinare in conditii specifice microscopiei cu camp intunecat, din preparate umede realizate dintr0 picatura de sange, - Spirochetele pot fi vizualizate si prin coloratia Giemsa, - Detectia unui nivel scazut al spirochetemiei poate fi obtinuta prin tehnica de concentrare pentru microhematocrit (capilarele pt hematocrit contin 75% sange si anticoagulant/ EDTA sau citrat, se centrifugheaza 2 min). Buffy coat este apoi examinat direct la microscop, la 4001000 turatii/ min, - Neobservarea spirochetelor nu exclude diagnosticul, iar izolarea prin cultura poate fi o varianta. 2. Detectia de antigen:

- ELISA si immunoblotting sunt utilizate pentru detectia antigenelor de borrelia direct in prelevate clinice, tip: LCR, urina, alte lichide de punctie.(29,60) - Un kit comercial de detectie a Ag in urina a aratat o slaba reproductibilitate si nu se recomanda. (72)

3. Tehnici de detectie bazate pe amplificarea acizilor nucleici: - Tehnicile de amplificare a acizilor nucleici (NAAT) pot servi ca adjuvant in diagnosticul clinic, dar trebuie restrictionate pentru laboratoarele cu experienta si personal calificat. - O varietate de tinte plasmidice si cromosomiale au fost descrise (4, 35, 47), - In tehnicile PCR sensibilitatea testului este de aprox 10- 20 bacterii/ proba, - Sensibilitatea testelor privind cultura si NAAT este mai mare in prelevatele tip tesut cutanat bioptic fata de fluidele biologice (lichide de punctie), exceptie facand lichidul articular pentru care, NAAT este superior, - S- a raportat in SUA sensibilitate de 96% (82) si 86% (19) pentru tehnici NAAT in lichid sinovial, la pacienti cu artrita Lyme, - Autorii Europeni raporteaza sensibilitate a testelor NAAT intre 50-70% (38,44,97,119) - In general, pacientii cu artrita Lyme sunt seropozitivi, deci nu se recomanda PCR, ca tehnica de diagnostic de prima intentie,pentru lichidul de punctie articulara, - Un diagnostic PCR pozitiv dupa tratament antibiotic are semnificatie discutabile, deoarece se poate interpreta ca treponemele prezente nu sunt viabile, - In biopsia cutanata sensibilitatea NAAT este de 60%, in timp ce pentru LCR de doar 20% (20,39,76), -!!! Un studiu prospectiv sloven a comparat sensibilitatea metodelor NAAT si culturi bacteriene din biopsii cutanate la pacienti cu EM in infectii cu B. burgdorferi: 36% sensibilitate in culturi bacteriene pozitive pe mediul Kelly - Preac- Mursic; 24% culturi pozitive pe mediul BSK II si 25% PCR pozitive, - Tinta reactiei PCR: ospA (gena plasmidiala), - Detectie pozitiva de DNA borrelia prin PCR: la > 70% din prelevatele tip punctie- biopsie tesut cutanat, - Testele din urina constant negative.(20) 4. Tehnici de izolare: - Medii artificiale: BSK II, Kelly-Preac-Mursic, - 30- 33 grd Celsius, microaerofilie, 4z- cateva saptamani, - culturi cu crestere lenta, consumatoare de timp, sensibilitate redusa, in special pentru fluide biologice (exceptie lichid sinovial), - metoda rezervata Lab nat de referinta, CDC etc, 5. Tehnici moleculare de Identificare: - secventierea IS 5S- 23S, RFLP, PFGE, (15,39,77,93,122,129,130) 6. Tehnici imunologice: 6.1. Teste serologice: * Raspuns imun umoral la antigene Borrelia:

- B. burgdorferi poseda > 30 proteine de membrana ext. (imunogene, de la A-F), proteine care recunosc si se leaga de tesuturi, proteine flagelare, - Genospeciile de Borrelia, care produc LB, nu produc seturi identice de Ag, din punct de vedere calitativ si nici cantitativ, - este o particularitate importanta in Europa si Asia, unde sunt prezente o multitudine de genotipuri, * Serodiagnostic in doua trepte: 1. Test serologic cantitativ, cu inalta sensibilitate: EIA, IFA: - serurile gasite negative nu se mai testeaza ulterior, - Toate prelevatele diagnosticate pozitive sau echivoce, cu testele de mai sus, se confirma obligatoriu prin Metoda Standard Immunoblot, - Omiterea primei trepte de diagnostic, prin tehnici cantitative, si efectuarea directa a immunoblot-ului calitativ, reduce specificitatea procedurii de diagnostic. * IFA * ELISA 2. Immunoblot: test suplimentar in SUA si test de confirmare in EUROPA, - utilizat cand testele de screening (ELISA) sunt pozitive, slab pozitive, echivoce, * In SUA, diagnostic B. burgdorferi: detectie de Ac impotriva Ag globale (din intreaga celula), * IgM immunoblot(+), daca >= 2 benzi corespunzatoare urmatoarelor proteine, sunt reactive: p23 (OspC) si p39 (BmpA)p41 (FlaB) * IgG immunoblot (+), daca >= 5 benzi corespunzatoare urmatoarelor proteine specifice sunt reactive: p18, p23 (OspC), p28, p30, p39 (BmpA), p41, (FlaB), p45, p58, p66, p93. - Daca Immunoblot-ul este utilizat pentru confirmarea bolii, in primele 4 saptamani de boala (precoce, stadiile I sau II), ambele IgM si IgG immunoblot trebuie sa fie (+), - In primele 4 saptamani, IgG sunt cele mai robuste, specifice, reactive (exista pacienti care nu dezvolta aceste IgG, pe fond de imunodepresie variata). !!! EUROPA: - Interpretarea raspunsului imun mai complexa, datorita participarii unui numar mare de specii Borrelia: - B. afzelii: 2 benzi reactive pt IgG: p14, p17 (DbpA), p21, OspC, p30, p39 (BmpA), p43, p58, p83/100. IgM: OspC, - Immunoblot recombinant: Osp17(DpbA), OspC, p39 (BmpA), p41 (FlaB), p58, p83/100: sensibilitate superioara, !!! "MIKROGEN", MUNICH, GERMANY: Recombinant blot: DbpA, OspC, p39 (BmpA), p41 (FlaB), VlsE, p83/100 *Sensibilitatea tehnicii utilizand aceast immunoblot, la pacientii cu neuroborrelioza, creste la 92%, versus tehnicile conventionale (69%).

TABEL 4: Sensibilitatea metodelor de detectie a Ac in evolutia LB: Stadiu Sensibilitate (%) Comentarii ........................................................................................................... I II III 20-50% 70-90 aproape 100% Predominant IgM IgM si IgG de obicei, doar IgG

Evaluare, Interpretare si Raportarea rezultatelor

1. Aspecte generale: * criteriile clinice (istoric si examen clinic) sunt factori decisivi in diagnostic si selecteaza testele de investigatie microbiologica si imunologica cele mai potrivite, - EX: un test serologic negativ are o inalta valoare predictiva negativa pentru artrita Lyme, stiindu-se faptul ca aproape in toate cazurile examenul serologic este (+), 2. Raport serologic: Un raport serologic trebuie sa contina urmatoarele elemente: 1. Rezultate separate pentru fiecare test efectuat: Ex: pentru EIA/ ELSA: pozitiv, negativ, incert. Rezultatele de immunoblot se raporteaza pozitiv sau negativ. Daca a fost pozitiv, se raporteaza banda reactiva (135). 2. Interpretarea, aprecierea rezultatelor finale ale celor doua trepte ale diagnosticului imunologic, 3. Interpretarea rezultatelor serologice, functie de stadiul imun al bolii, 4. Recomandari pentru alte metode de diagnostic, de confirmare (culturi, PCR) sau repetarea investigatiilor daca este necesar. 3. Patternuri de rezultate serologice in diferite stadii ale LB - determinarea Ac in perioade precoce ale bolii (daca nu s-a permis vizualizarea spirochetelor) pot avea rezultate negative, datorita timpului insuficient pentru evolutia raspunsului imun. De cele mai multe ori, seroconversia nu are loc inainte de administrarea tratamentului. - Testele serologice in caz de EM (ca si manifestare unica) nu se recomanda deoarece eritemul este f. caracteristic, iar valoarea predictiva a rezultatelor negative este mica. - In prezenta aspectelor clinice caracteristice, dar cu raspuns inadecvat la tratament, se recomanda teste imunologice, in primele 6 saptamani de la debut, - In primele 4 saptamani, in contextul unui diagnostic clinic sugestiv de LB, nivelul de Ac IgM este ridicat, specific unei infectii active, - Se asteapta apoi un nivel de IgG ridicat,

- in prima saptamana de boala, un test immunoblot poate evidentia doar cateva benzi reactive: IgM si/sau IgG, - in forme tardive de boala, un test pozitiv pentru IgG trebuie obligatoriu seroconfirmat, iar prezenta IgM nu este utila pentru diagnostic; absenta IgG exclude diagnosticul de LB, chiar in prezenta IgM. - Un rezultat fals pozitiv pentru IgM, datorita unei activari imune policlonale la nivelul Limfocitelor B, necesita un diagnostic diferential cu infectii cu herpes virus, boli autoimune, artrite reumatoide etc. - In multe situatii originea unui raspuns imun tip IgM ramane neclar. - IgM si IgG pot persista impreuna luni, si prezenta lor poate fi compatibila cu forme de boala asimptomatice, remise spontan, tratate pana la vindecare situatii se intalnesc printre membri unor grupuri inalte de risc, tip taietori de lemne, frecvent expusi la intepaturi de capuse, care nu au prezentat niciodata manifestari clinice de boala. - In neuroborrelioza Lyme, detectia patogenului, a Ac intratecali, sunt evidente pentru diagnosticul de boala acuta sau in antecedente. - Ac anti-borrelia IgM, IgG, IgA, in absenta pleiocitozei in LCR, sugereaza infectia; persistenta IgA1 la distanta de ani dupa tratament, repetarea testului nu este recomandat pentru monitorizarea tratamentului.

4. Influenta terapiei antibiotice in serodiagnostic - Clinicienii se asteapta ca repetarea serodiagnosticului post tratament sa coreleze vindecarea bolii cu scaderea titrului de anticorpi. Totusi, Ac IgG anti- Borrelia burgdorferi persista timp indelungat si dupa succesul terapeutic. - Scaderi semnificative ale titrului de Ac apar dupa luni de zile de la sfarsitul tratamentului; in cazul formelor latente, persista chiar si ani. - Pe de alta parte, scaderea titrului de Ac nu exclude persistenta patogenului. - In concluzie, evaluarea evolutiei bolii spre vindecare nu se monitorizeaza pe baza testelor imunologice, ci doar pe criterii clinice. - Scaderea de 4 ori a titrului de Ac anti- VlsE peptide C6 este un indicator al succesului terapeutic, in LB- forma timpurie/ precoce.(89).acest lucru nu s-a demonstrat si in formele tardive sau post tratament, in cadrul sindromului de Boala Lyme.(42)

5. Surse de erori in serodiagnostic - Rezultate fals pozitive sau negative apar datorita testelor in sine sau calitatii raspunsului imun. - Rezultate seronegative in primele zile de boala sunt normale. - In Europa, rezultate negative apar si datorita diferentelor intre testele utilizate si speciile de Borrelia implicate. - Cross- reactivitatea cu Treponema este o alta sursa a rezultatelor fals pozitive. - Analiza critica a factorilor de risc, istoricului bolii, examenului clinic vor furniza cel mai bun ghid de diagnostic si analiza a rezultatelor testelor de laborator (imunologice, PCR), minimalizand rezultatele fals pozitive sau negative.