Anexa nr.

4 la Regulamentul de organizare i funcionare a Fondului pentru Eficien Energetic

Descrierea detaliat a proiectului

1. Informaii generale cu privire la beneficiarul de proiect

1.1. Numele i datele de contact

Denumirea: Adre a:

!el: #er oana de contact: !el:

Fax:

E"mail:

E"mail:

1.$. %tatutul &uridic al 'eneficiarului de proiect ('ifai): * + ,n tituie pu'lic * + /ompanie pri0at * + -N. * + Altele ( pecificai):

1.1. De crierea i profilul acti0itii de 'az a 'eneficiarului de proiect 1.4. De crierea produ elor2 er0iciilor 'eneficiarului de proiect 1.3. De crirerea poziiei pe pia ( pecificai ce cota"parte a pieei deinei ) 1.4. De crierea clienilor principali ( pecificai denumirea5 6 din 07nzrire totale) 1.8. De crierea furnizorilor principali ( pecificai denumirea5 6 din 0olumul li0rat total) 1.9. #unctele tari i oportunitile afacerii2acti0itii 1.:. #unctele la'e i ameninrile afacerii2acti0itii. 2. Descrierea proiectului $.1. De crierea proiectului $.$. ;oti0ele pentru implementarea proiectului
tanea 20ar2<<<2app 2con0er ion2tmp2 cratc=>42$?11443?$.doc1$.?1.$?14

$.1. -'iecti0ul proiectului $.4. De crierea 'eneficiarilor proiectului 2 utilizatorilor finali $.3. Detaliile te=nice ale proiectului $.4. #artenerii de implementare a proiectului (con ultani te=nici5 companii de lea ing5 furnizori5 in tituii financiare etc.) Denumirea: Adre a:

!el: ;oti0ul de implicare 7n proiect:

Fax:

Detalii cu pri0ire la 7nelegeri preala'ile (dac exi t):

$.8. Ampla area proiectului $.9. Durata de implementare a proiectului

$.:. De crierea mi&loacelor fixe @ tarea5 infra tructura i informaii generale cu pri0ire la proce ele acoperite de proiect
Fa'rica (de criere): Depozite (de criere): Ec=ipamente (de criere): Btila&e (de criere): Altele ( pecificaie i de criere): A7r ta medie: A7r ta medie: A7r ta medie: A7r ta medie: A7r ta medie:

tanea 20ar2<<<2app 2con0er ion2tmp2 cratc=>42$?11443?$.doc1$.?1.$?14

3. Indicatorii economici ai proiectului i implementarea acestuia 1.1. /o tul total al proiectului Articolul %tudiul de feza'ilitate Ec=ipament Cucrrile de con trucie i in talare /=eltuielile generale i admini trati0e Altele ( pecificai) otal Lei % din total moldoveneti

1.$. %pecificaiile te=nice ale te=nologiei i ec=ipamentului pre0zute 7n proiect

Denumirea i descrierea !tarea "nou# bun# decent# proast$ %&rsta# ani

1.1. #erfecionarea adiional a te=nologiei2e=ipamentului (de criere uccint5 dac e te cazul)

1.4. .raficul de implementare i ac=itare

Data ac'i(iiei ) scurt descriere te'nic a ac'i(iiilor %aloarea# lei moldoveneti

tanea 20ar2<<<2app 2con0er ion2tmp2 cratc=>42$?11443?$.doc1$.?1.$?14

1.3. De crierea prilor de 'az ce 0or implementa proiectul

*omponentul proiectului Denumirea prii implementatoare +otivul participrii

1.4. Detaliile de contact a prii implementatoare (termeni i condiii ma&ore5 uma5 penaliti5 durata) 1.8. De crierea co turilor nepre0zute pentru implementarea proiectului (dac e te cazul) 1.9. #rognozele fluxului de numerar (lei moldo0eneti) Anul Aaloarea total a in0e tiiilor Economii de energie Alte 'eneficii nete (economii5 0enitul marginal) Reducerea2creterea co turilor operaionale Bzura acti0elor proiectului , 1 2 3 . otal

-. Detalii cu privire la finanarea solicitat

4.1. %tructura propu de finanare a proiectului

!ursa de finanare /apital propriu ,n tituii fnanciare Fondul pentru Eficien Energetic A i tena te=nic Altele ( pecificai) *ostul total al proiectului 1,,% %aloarea "lei moldoveneti$ /onderea# %

tanea 20ar2<<<2app 2con0er ion2tmp2 cratc=>42$?11443?$.doc1$.?1.$?14

4.$. .aranii (ga&ul) oferit de ctre 'eneficiarul de proiect pentru a a igura ram'ur area Descrierea obiectului %aloarea estimat "lei moldoveneti$

otal

4.1. %pecificai daca exi t raporturi de e0aluare utilizate pentru e timarea 0alorii garaniei (ga&ului) Denumirea companiei de e0aluare: Adre a:

!el:

Fax:

E"mail:

4.4. -ferii o de criere a acordurilor preliminare emnate cu partenerii de finanare (dac exi t) .. Detalii cu privire la activitatea operaional desfurat de beneficiarul proiectului !oate informaiile care urmeaz e refer la ituaia actual a 'eneficiarului de proiect 3.1. %tructura acionarilor 0umele1denumirea *ota &n capitalul statutar# % 2ara de reedin

3.$. Numrul de anga&ai Numrul mediu criptic la data de:

tanea 20ar2<<<2app 2con0er ion2tmp2 cratc=>42$?11443?$.doc1$.?1.$?14

3.1. Detalii de pre topmanagement

0umele i prenumele /ostul

3.4. ,n0e titori ma&ori

Denumirea *ota investiiilor &n volumul total al investiiilor# % 2ara de reedin

3.3. ,ndicatorii financiari (0 rugm completai conform datelor rapoartelor financiare anuale i prognozelor) 34tras din *ontul de profit i pierderi Lei moldoveneti Articolul Anii precedeni $??: $?1? $?11 5uget $?1$ $?11 /rogno(e $?14 $?13

A7nzri nete /o tul 07nzrilor #rofitul 'rut #rofitul din acti0itatea operaional #rofitul din acti0itatea fnanciar #rofitul din acti0itatea in0e tiional #rofitul p7n la impozitare #rofitul net

tanea 20ar2<<<2app 2con0er ion2tmp2 cratc=>42$?11443?$.doc1$.?1.$?14

!ituaia privind mi6loacele fi4e i mi6loacele circulante Lei moldoveneti Anii precedeni $??: ;i&loace fixe %tocuri de mrfuri i materiale /reane ;i&loace 'neti $?1? $?11 5uget $?1$ $?11 /rogno(e $?14 $?13

!ituaia privind datoriile Lei moldoveneti Anii precedeni $??: Datorii pe termen lung Datorii pe termen curt $?1? $?11 5uget $?1$ $?11 /rogno(e $?14 $?13

Indicatorii economici

Lei moldoveneti

Anii precedeni $??: $?1? $?11

5uget $?1$ $?11

/rogno(e $?14 $?13

Renta'ilitatea 07nzrilor5 6 Renta'ilitatea economic5 6 Renta'ilitatea financiar5 6

7. Informaii despre mediu 4.1. De crierea ituaiei curente cu pri0ire la mediu 7n aria de implementare a proiectului 4.$. De crierea componentelor fizice principale ale proiectului
tanea 20ar2<<<2app 2con0er ion2tmp2 cratc=>42$?11443?$.doc1$.?1.$?14

4.1. De crierea ri curilor2impacturilor ma&ore de mediu ale proiectului (daca exi t) 4.4. De crierea con ultrilor pu'lice realizate i reaciei populaiei referitor la realizarea proiectului 4.3. De crierea autorizaiilor de mediu o'inute pentru realizarea proiectului 4.4. De crierea acti0itilor nece are de a fi 7ntreprin e pentru minimizarea impactului proiectului a upra mediului 4.8. #rognoza reducerii emi iilor de gaze cu efect de er Dt /-$ Anii otal reduceri de ga(e cu efect de ser , 1 2 3 . 7 8 1.

44.9. Economii de energie (tone ec=i0alent petrol) Ani %aloarea total a economiilor de energie , 1 2 3 . 7 8 1.

Not: /alculele indicatorilor de reducere a emi iilor totale de gaze cu efect de er i economii de energie e 0or efectua 7n conformitate cu metodologia apro'at de /on iuliu de admini trare al Fondului5 ela'orat de experii Fondului 7n 'aza practicii internaionale i ceinelor organizaiilor donatoare internaionale.

Ane4e "&n copii$9 declaraie emnat cu pri0ire la a umarea r punderiiE documentele de con tituire ale 7ntreprinderiiE licenele i certificatele nece are pentru de furarea acti0itii 'eneficiarului de proiectE rapoartele financiare pe ultimii 1 aniE planul de afaceri al 7ntreprinderii (dac exi t)E c=e tionarul de e0aluare a impactului a upra mediuluiE autorizaia de mediu pentru proiectE raportul de audit energeticE alte documente (la olicitarea expertului de proiect) Declaraia cu privire la asumarea rspunderii #rin prezenta5 u' emnatul >>>>>>>>>>>5 reprezent7nd compania2in tituia>>>>>>>>>>>>>>5 declar c toate informaiile prezentate 7n prezentul formular5 precum i documentele anexate5 7nt 0eridice i corecte. Numele i emntura reprezentantului legal
tanea 20ar2<<<2app 2con0er ion2tmp2 cratc=>42$?11443?$.doc1$.?1.$?14

Data i tampila

tanea 20ar2<<<2app 2con0er ion2tmp2 cratc=>42$?11443?$.doc1$.?1.$?14