CURS 1 1) CARACTERISTICI MEDICINA DE FAMILIE: 1.

Este punctul de prim contact cu sistemul de sanatate, ce asigura acces nelimitat solicitantilor, rezolvand problemele de sanatate ale tuturor persoanelor, indiferent de varsta, sex sau alte caracteristici. 2. Face eficienta folosirea resurselor din sistemul sanitar prin procesul de coordonare a ingrijirilor, promoveaza munca in echipa si faciliteaza contactul cu alti specialisti din unitatile de ingrijiri primare si se situeaza la interferenta cu alte specialitati, unde isi asuma responsabilitatea de reprezentat al pacientului. 3. Efectueaza ingrijiri fiecarui individ in parte, dar si familiei si comunitatii in care acesta traieste. 4. Are un process unic de desfasurare a consultatiei care stabileste in timp o comunicare efectiva si fireasca medic pacient. 5. Este responsabila pentru asigurarea continuitati longitudinale a ingrijirilor determinate de nevoile pacientului. 6. Are un proces specific de luare a deciziilor, determinat de prevalenta si incidenta bolilor in colectivitate. 7. Se ocupa simultan si individual de problemele de sanatate acute si cornice ale pacientilor. 8. Depisteaza si trateaza intr-un mod nediferentiat si intr-un stadiu precoce, proces care poate solicita deseori un caracter de urgenta. 9. Promoveaza sanatatea printr-o interventie tintita si efectiva. 10. Are o responsabilitate specifica pentru sanatatea comunitatii. 11. Se adreseaza problemelor de sanatate in functie de dimensiunea lor fizica, psihologica, sociala, culturala si existentiala .

2) PRINCIPALII FACTORI CARE AU CONTRIBUIT LA PROMOVAREA MF: 1.Factori biologici - organismul uman reactioneaza unitar la diferite solicitari sau agresiuni din exterior - omul apartine unui ecosistem si unui mediu social si familial care poate avea un impact important asupra starii lui de sanatate 2.Factori medicali - debutul unei boli poate fi nespecific

- debutul poate fi atipic la unele boli - coexistenta mai multor boli la acelasi individ - frecventa crescuta a unor situatii patologice benigne 3.Factori de ordin organizatoric -complexitatea specialitatilor spitalicesti ce face ca accesibilitatea sa devina dificila -imposibilitatea acoperii cu specialisti din esalonul 2 al tuturor zonelor -discontinuitatea asistentei de specialitate comparativ cu mentinerea continuitatii in cadrul MF 4. Factori de ordin economic -asistenta medicala primara permite utilizarea eficienta a unor resurse limitate -asistenta medicala moderna a devenit foarte scumpa 5. Factori de ordin psihologic -stresul legat de boala poate fi completat de stresul legat de trimiterea la spital 6. Factori legati de asigurarile sociale de sanatate -in acest cadru MF ocupa un loc central, functionand ca un neuron motor central

3) FUNCTIILE MF: 1. Asigurarea accesabilitatii la asistenta medicala a populatiei 2. Supravegherea starii de sanatate a populatiei 3. Asigura preventia primara, secundara, tertiara. 4. Asigura preventia specifica pentru anumite grupe de boli acute si cronice 5. Acordarea ingrijirilor medicale curente 6. Facilitarea intrarii si medierea pacientului in sistemul medical 7. Sinteza diagnostica si terapeutica 8. Coordonarea serviciilor medicale in functie de nevoile pacientului 9. Supravegherea medicala continua 10.Asistenta medicala a familiei 11.Asistenta medicala a comunitatii

12.Asigurarea reabilitatii si recuperarii pacientului 13.Acordarea ingrijirilor medicale terminale si paliative 14.Cercetarea stiintifica

CURS 2

1) DEOSEBIRE AMP-AMS:

AMP orientat spre sntate orientat spre prevenie orientat spre comunitate acord asisten de prim contact asigur continuitatea asistenei medicale nu solicit dotri speciale este mai ieftin

AMS orientat spre bolnav orientat spre curativ orientat spre individ acord asisten secundar asigur asisten medical-episodic solicit dotri speciale este mai scump

2) PREVENTIA PRIMARA Prevenia primar urmrete prentmpinarea apariiei bolii prin msuri aplicate mediului i individului. n aceast categorie de servicii intr: -intervenia asupra mediului: igien, microclimat, poluare etc. -stabilirea unui program de imunizri avnd drept scop prevenirea apariiei unor boli cu potenial de morbiditate i invaliditatea i mortalitatea crescut Rolul AMP este acela de a rspunde n mod concret nevoilor medicale ale populaiei:

-asigurarea asistenei medicale de prim contact; -asigurarea medical a urgenelor; -acordarea primului ajutor medical pn la internarea n spital; -selecionarea cazurilor pe care le poate ngriji singur; -selecionarea cazurilor care trebuie trimise la specialitii de profil; -asigurarea continuitii asistenei medicale; -supravegherea strii de sntate a populaiei; -efectuarea preveniei bolilor.

3) CONTINUTUL ACTIVITATILOR DE PREVENTIE PRIMARA: i. servicii medicale ambulatorii de sntate public: ii. medicin de familie iii. medicina muncii iv. medicin colar v. servicii de ambulan vi. urgene medicale; vii. poliie sanitar viii. farmacii comunitare

4) TABEL MONITORIZARE IN SARCINA prenatal Boli Genetice: sfatul genetic premarital Profilaxia anomaliilor de tub neural: acid folic Izoimunizarea Rh: grup sangvin/Rh la parinti anticorpi anti-Rh Infeci intrauterine: sifilis, ITU, TORCH, etc. Boli cronice ale mamei: HTA, DZ, B. organice grave Boli endocrine: Hipo/hipertiroidism, etc. Perinatal Prevenirea nasterilor distocice: selectarea gravidelor cu risc pentru naterea prematur/distocic Asistenta calificat a nasterilor: natere n uniti specializate asistate de personal calificat (doctor/moasa) Supravegherea n.nascutului in maternitate: examinarea i supravegherea calificat a tuturor postnatal Alimentatie : alimentaie la sn n primele 6-12 luni diversificarea corect dup doua luni Profilaxia anemiei: Cu preparate de fier per os de la 2 luni pentru prematuri si de la 6 luni pentru n.nscutul la termen Profilaxia rahitismului: dup 14 zile cu preparate orale

Medicamente si noxe cu efect eratogen: selectarea medicamentelor contraindicate in sarcina Depistarea unor noxe profesionale Descurajarea consumului de alcool, tutun, droguri Stil de viata sanogen: regim alimentar regim de efort fizic activitate sexual Prevenirea anemiei si rahitismului: profilaxia cu fier si vitamina D in ultimul trimestru de sarcin

n.nscuilor Preluare n.nscutilor de ctre MF la domiciliu preluarea la timp n 24 h a tuturor n.nscuilor de ctre asistenta de ocrotire sau MF

Vaccinare: comform schemei MS Examen de bilan: perioada de sugar: 1 lun, 2 luni, 4 luni, 6 luni, un an

promovarea alimentaiei la sn

CURS 3 Boli neuropsihice

1) CELE MAI FRECVENTE BOLI NEUROLOGICE: migrena epilepsia boala alzheimer boala parkinson polinevritele avc

2) CELE MAI FRECVENTE BOLI PSIHICE :

depresiile psihice anxietatea tulburrile de personalitate alcoolismul boala alzheimer adiciile adhd

3) PRINCIPALELE SIMPTOME CARE SUGEREAZA O BOALA NEUROLOGICA: cefaleea vertijul pierderea cunotinei exoftalmia ptoza palpebral convulsiile tulburarea reflexelor tulburri de sensibilitate paralazii parestezii dureri nevralgice starea confuzional afazia diplopia termurul comele

4) PRINCIPALELE SIMPTOME CARE SUGEREAZA O BOALA PSIHICA: tulburri de percepie: iluziile, halucinaiile, confuziile n psihoze, intoxicaii, alcoolism tulburri de memorie tulburri de gndire: lentoare, fuga de idei, obsesiile, delirul, dezorganizarea n psihoze, n demene, intoxicaii, alcoolism tulburri ale instinctelor tulburri ale contiinei tulburari afective: depresie, melancolie, euforie, etc 5) CLASIFICAREA CEFALEELOR: cefalei primare -migrena

-cefaleea de tensiune -cefaleea n ciorchine cefalei secundare -boli nervoase -boli cardiovasculare -boli renale, intoxicaii -boli psihice, etc. 6) CLASIFICAREA CONVULSIILOR la copil convulsiile pot fi mprite n convulsii febrile nefebrile convulsiile febrile pot fi simple sunt unice dureaz aproximativ 5 minute, fr deficit postcritic complicate apar i sub un an, dureaz mai mult de 5 minute, sunt urmate de deficit postcritic

CURS 4 1) DEFINITIA SI CLASIFICAREA DZ Diabetul este definit ca un grup de boli de metabolism caracterizate n principal prin hiperglicemie indus de secreia deficitar de insulin, rezisten la insulin sau ambele entiti n proporii variabile. Clasificarea diabetului zaharat Diabetul zaharat tip 1(DZ1), rezultat al unei deficiene absolute a secreiei de insulin, aprut ca urmare a distrugerii celulelor betapancreatice. Diabetul zaharat tip 2(DZ2), rezultat ca urmare a asocierii rezistenei periferice crescute la insulin cu un rspuns compensator inadecvat al secreiei de insulin. Diabetul gestaional diagnosticat n cursul sarcinii. Alte tipuri specifice de diabet, prin alte cauze cum ar fi: defecte genetice ale celulelor betapancreatice, sau ale procesului de aciune al insulinei, boli ale pancreasului exocrin, endocrinopatii, diabetul indus prin medicamente sau substane chimice (SIDA, status post transplant) etc.

2) CRITERII DE DIAGNOSTIC DZ/

Valori glicemice ocazionale > 200 mg/dl i simptome clinice suggestive pentru DZ (poliurie, polidipsie, scdere n greutate) sau icemiei jeun ( post 8h)> 126mg/dl sau

Pentru diagnosticarea DZ este necesar obinerea unor valori crescute ale glicemiei jeun la 2 determinri diferite, in zile diferite. 3) COMPLICATII ACUTE SI CRONICE IN DZ: Hiperglicemia cronic a diabeticilor este asociat cu disfuncia i insuficiena diferitelor organe in special a: ochilor, rinichilor, nervilor, inimii , vaselor sanguine. Complicatii microvasculare: Retinopatia diabetic: Consecinta microangiopatiei diabetice la nivelul retinei Reflecta vechimea diabetului si stadiul de evolutie. Consecinta retinopatiei diabetice este pierderea vederii. Preventia retinopatiei diabetice: Controlul intensiv al glicemiei Controlul dislipidemiei Tratamentul cu aspirina Controlul HTA

Nefropatia diabetic:

Diagnosticul precocese face prin decelarea microalbuminuriei(30-300mg/24 ore). Nefropatia diabetica clinic manifestaeste definita de: macroalbuminurie >300mg/24 ore, creatinina serica crescuta, clearence la creatinina scazut, scaderea filtratului glomerular Complicatii macrovasculare: Cardiopatia diabetic Macroangiopatia cerebral Arteriopatia diabetica Complicatii acute: Coma cetoacidozic Coma hiperosmolara Hipoglicemia

4) Diferente intre DZ 1 si DZ 2 DZ. 2: 80-90% din persoanele cu diabet Rezistena la insulin Acivitate ineficient a celulelor beta Istoric familial/genetic 90% din persoanele nou diagnosticate sunt obeze Vrste inaintate dar acum intlnim i la copii Risc major de IMA si AVC DZ. 1: Distrugerea celulelor beta printr-un mecanism autoimun Apare n special la tineri Prezeni anticorpi antiinsulari Instalare brusc Cetonemie, cetonurie sau ambele Necesit insulin pe via

CURS 5 ADOLESCENTA 1) CAUZE PRINCIPALE DE SPITALIZARE ADOLESCENTI: -afectiuni neuro-psihice la cei cu varste intre 10-21 ani(21%) -graviditate si nasteri(49%) -afectiuni ale sistemului digestiv(11% -traumatisme(9%) -afectiuni ale tractului respirator(5.5%)

2) FACTORI PSIHOSOCIOGENI IN ETIOLOGIA COMPORTAMENTULUI DELINCVENT: - 1.Disociatia familiala - 2.Absenta mediului familial - 3.Situatia economico-sociala a familiei - 4.Carentele de ordin educativ - 5.Influentele nefaste ale unor grupuri de tineri

3) EFECTELE CONSUMULUI DE ALCOOL:

-distrugerea neuronilor:crize convulsive(epilepsia alcoolica) -leziuni cerebrale ireversibile:atrofie cerebrala pana la dementa alcoolica -leziuni cardiace:insuficienta miocardica -varice esofagiene(prin ruptura duc adesea la moarte) -steatoza hepatica:hepatita cronica,ciroza hepatica,gastrita cronica -pancreatita -tremuraturi ale extremitatilor,mai ales la nivelul mainilor -cresterea tensiunii arteriale -cresterea lipidelor in sange -polinevrita,mai ales la nivelu membrelor inferioare Efecte psihice - reduce inhibitia; - determina o stare de relaxare si buna dispozitie; - lipsa de concentrare; - slabirea judecatii; - pierderea autocontrolului; -senzatia de calmare; -senzatia de concentrare, de relaxare. Efecte fizice - tulburari respiratorii si cardiace; - afecteaza reflexele si coordonarea motorie; - sporeste riscul bolilor hepatice (ciroza hepatica); - in cantitati mari:pierderea cunostintei, coma si chiar moarte -ameteli; -senzatia de greata si chiar varsaturi; -bronsite; -cancer, ulcer; -afectiuni respiratorii, circulatorii, cardiace

Alcool

Tutun

4) SDR DE OBOSEALA CRONICA Sindromul de oboseala cronica este caracterizat prin oboseala sau extenuare severa care impiedica efectuarea activitatilor normale, zilnice obisnuite. Mai exista si alte simptome, dar cel principal este oboseala care dureaza de cel putin 6 luni. Unele persoane se confrunta cu acest sindrom timp de ani de zile. Principalul simptom al acestui sindrom este oboseala sau extenuarea severa care dureaza de cel putin 6 luni si nu se amelioreaza semnificativ la odihna. Gradul severitatii este atat de mare incat afecteaza capacitatea de munca, activitatile de recreere si cele sociale. Oboseala si celelalte simptome descrise mai jos pot debuta brusc sau pot sa se dezvolte gradat de-a lungul unei perioade de saptamani sau luni. Alte simptome pe termen lung includ: - uitarea, pierderea memoriei, stare confuzionala sau dificulate de concentrare - dureri de gat

- ganglioni limfatici usor mariti la nivelul gatului sau axilei - dureri musculare - dureri articulare fara roseata sau tumefiere locala - cefalee ale carei caractere sunt diferite de cele din trecut - somn neodihnitor (la trezire persoana se simte obosita).

CURS 7 PATOLOGIA VARSTNICULUI:

1) PARTICULARITATI PATOLOGIE VARSTNIC Principiu Observaii

Debutul clinic atipic

Simptomatologia se va rsfrnge asupra sistemului de organe considerat veriga cea mai slab

Debut precoce

Prin disfuncionalitatea mecanismelor compensatorii Prin compromiterea simultan a mai multor mecanisme homeostatice; ameliorri minime ale fiecreia pot aduce un beneficiu general spectaculos Se poate s nu explice un anumit simptom; nu au obligatoriu valoare diagnostic ,ex. Extrasistole ventriculare,bacteriurie,scderea toleranei la glucoz, scderea mineralizrii osoase, contracii involuntare ale vezicii urinare

Coexistena mai multor afeciuni curabile

Parametrii clinici i biologici modificai sunt frecvent ntlnii la vrstnici

Etiologie multipl i evoluie complex

Este puin probabil ca tratarea unei singure afeciuni s duc la vindecarea unui pacient vrstnic

Eficiena crescut a profilaxiei i a tratamentului la vrstnic

Vrstnicul este mai predispus la consecinele negative ale bolii comparativ cu subiectul tnr

2) ETAPE CONSULTATIE: Etapele consultaiei Observaia direct Anamneza Informaiile obinute

abordarea pacientului n sala de ateptare rspuns afectiv, cognitiv fora strngerii de mn uurina ridicrii de pe scaun tipul de mers, stabilitatea pailor, echilibrul modul cum se mbrac/dezbrac pacientul vrstnic ofer date anamnestice corecte pacientul ofer multe informaii(multitudinea acuzelor ngreuneaz obinerea anamnezei) n cazul pacienilor cu dificultai de nelegere sau comunicare, informaiile vor fi obinute de la familie, prieteni,personalul de ngrijire, fia medical pacienii omit adeseori s menioneze afeciuni importante, nu pentru c nu i deranjeaz ci pentru c ei le consider mai degrab rezultatul mbtrnirii i nu al bolii(cderi, depresie, tulburri memorie, alcoolism, incontinen) trebuie evaluat i aportul alimentar care poate fi redus(venituri insuficiente,afeciuni medicale coexistente,probleme de aprovizionare,dificultai legate de proteze dentare, tulburri memorie)sau excesiv, mai ales pentru vitamine(multe dintre acestea fiind toxice prin acumulare)

Examen fizic

se realizeaz un examen fizic integral greutatea, variaia postural a TA trebuie evaluate la fiecare consultaie

vederea, auzul trebuie verificate;hipoacuzia sugereaz prezena dopurilor n conductul auditiv extern examinarea cavitii bucale dup ndeprtarea protezei pentru depistarea precoce a unor leziuni maligne examinarea snilor; riscul de cancer mamar este crescut la aceast grup de vrst pacienii cu episoade de cdere trebuie observai n timpul ridicrii de pe scaun, n timpul mersului pe o distan de 3 metri, ntoarcerii i reaezrii din nou n cazul pacienilor imobilizai este important examinarea tegumentelor pentru apariia zonelor eritematoase sau a ulceraiilor la nivelul zonelor de presiune se realizeaz prin verificarea diferitelor elemente din anamnez pentru stabilirea concordanei pacienii care urmresc tirile trebuie ntrebai despre evenimentele care i intereseaz i motivaia interesului; acelai lucru se aplic i n cazul cititului, evenimentelor sociale, etc.*** sunt evaluate activitile de baz din viaa de zi cu zi(ADL-activities of daily living)capacitatea de a se urca/cobor din pat, de a se aeza/ridica de pe scaun, de a se mbrca, spla sunt evaluate i activitile mai complexeactivitai instrumentale din viaa de zi cu zi(IADLinstrumental activities of daily living)- capacitatea de a face cumprturi,etc

Examinarea statusului mental

Evaluarea capacitii funcionale a vrstnicului

3) CELE MAI FRECVENTE AFECTIUNI ALE VARSTNICULUI: - Ateroscleroza cardiovascular i cerebrovascular -Afeciuni ale sistemului de conducere cardiac cu blocuri de conducere

 blocul nodului sinusal tulburri de conducere intraventriculara(blocuri de ramur) -Polimialgia reumatic, osteoporoza, fractura de old -Diabetul zaharat tip2 i hiperglicemia noncetozic -Cancerul; mai ales colonic, prostatic,pulmonar, mamar i cutanat -Escarele de presiune -TBC pulmonar - Cataracta, glaucomul,degenerescena macular -Surditatea -Mielofibroza, mielom multiplu - Consipatie, fecalom, incontinen anal - Boala Parkinson - Depresia i suicidul - Bronhopneumopatia cronic obstructiv - Hipertrofia benign de prostat - Diverticulita i angiodisplazia

4) FACTORI INTRINSECI CARE PREDISPUN LA CADERI: - tulburri ale vederii(scderea acuitii vizuale, a adaptrii la ntuneric) - scderea auzului - disfuncii vestibulare, afeciuni degenerative cervicale, neuropatia periferic - demena - afeciuni musculo-scheletale - afeciuni ale piciorului(calusuri, durioane, deformri) - hipotensiune postural - anumite medicamente: sedative, antidepresive, antihipertensive, anticonvulsivante

5) INTERVENTII PENTRU POPULATIA GENERALA

Screening Comportament sexual TA *** Prevenirea BTS:evitarea comportamentului Talie i greutate sexual cu risc, folosirea prezervativelor Hemocult i/sigmoidoscopie Mamografie+_ examen clinic al snilor la femei69 ani) Test Papanicolau Screening al vederii Evaluarea problemelor consumului de alcool Consiliere Oprirea fumatului Imunizri Vaccinarea antipneumococic

Evitarea consumului de alcool n timpul Vaccinarea antigripal conducerii auto, notului,etc Vaccinarea DT-rapel Dieta : aport adecvat de calciu(la femei), scderea consumului de grsimi saturate i colesterol Activitate fizic regulat Prevenirea accidentelor Centura de siguran, bicicleta) Sntatea dentar Vizite regulate la stomatolog Splatul pe dini Chimioprofilaxie cascheta(moto, Discuri de profilaxie hormonal la femei aflate la menopauz

6) INTERVENTII PT POPULATIA LA RISC Persoane instituionalizate Boli cronice, contact TBC Persoane75 ani cu risc de cdere Factorii de cardiovasculare risc pentru PPD, vaccinare hepatitaA PPD Prevenirea cderilor bolile Profilaxia cu 75-100mg aspirina/zi scade incidena infarctelor de miocard Se ia n considerare screeningul pentru colesterol Familii cu cancer de piele Evitarea expunerii la soare, folosirea unei mbrcmini de protecie

CURS ACORDARE PRIM AJUTOR

1) Tratamentul epistaxisului : -epistaxisul benign: - bolnavul va fi asezat pe scaun, va fi eliberat de orice compresiune (cravata, guler, Centura) si i se va cere sa respire linistit cu gura deschisa - se vor aplica masuri de hemostaza locala - compresiunea digitala pe aripa nasului care sangereaza timp de 10 minute - aplicarea de comprese reci sau gheata pe regiunea frontala - nazala - tampoane narinare imbibate cu solutii hemostatice(apa oxigenata, solutie de antipirina 10%, trombina), adrenalina 1 /oo , gelaspon - administrarea de antibiotice in cazul in care durata tratamentulul depaseste 24de ore - administrarea de hemostatice pe cale generala : Adrenostazin, Vitamina K, Venostat, Calciu -epistaxisul grav: - pana la intemarea in spital se aplica aceleasi masuri ca in epistaxisul benign - hemostaza locala: compresiunea narinei, tampoane narinare, tamponament nazal anterior - hemostatice generate Transportul pacientului cu epistaxis se va face in pozitia semisezanda sau culcat cu capul putin ridicat

1) Socul anafilactic : Socul anafilactic apare In cursul reactiilor alergice imediate dupa -administrarea unor medicamente alergizante( antibiotice mai ales penicilina; sulfamide; xilina; pirazolona; ac. Acetilsalicilic; preparate de dextran; anestezice locale - injectarea heteroproteinelor (seroterapie antitetanica, antirabica ) - substante de contrast radiologice; - intepaturi de insecte (albina), serpi;

- extracte de organe, alergene in hiposensibilizari Tablou clinic: tip de soc produs prin proasta distributie a fluxului sangvin, vasoplegie brusc instalata, cu tahicardie, reducerea presarcinii, cu reducerea debitului cardiac care genereaza colaps.Frecvent se asoc cu edem alergic, urticarie, edem Quincke, laringospasm. 3) Tratamentul BPOC: Obiectivele managementului in BPOC Ameliorarea simptomelor Prevenirea progresiei bolii mbuntirea toleranei la efort mbuntirea strii de sntate Prevenirea i tratarea complicaiilor Prevenirea i tratarea exacerbrilor Scderea mortalitii

Tratamentul BPOC include o gam larg de opiuni: Bronhodilatatoare 2-agoniti cu durata scurt de aciune(Salbutamol) anticolinergice cu durata scurt de aciune (Ipratropium) si cu durata lung de aciune(Tiotropium) Teofiline retard Corticosteroizi inhalatori (CS):Fluticazona, Budesonid Terapii combinate: Bronhodilatatoare + CS (Seretide, Symbicort) Mucolitice

Tratamentul farmacologic al BPOC este folosit pentru reducerea simptomelor i a exacerbrilor, pentru a mbunti funcia pulmonar i starea de sntate a pacienilor. Nici o farmacoterapie nu s-a dovedit eficient n ceea ce privete ncetinirea progresiei bolii.Tratamentul este progresiv, adugndu-se mai multe terapii pe msur ce boala progreseaz.Terapia trebuie meninut la acelai nivel pentru perioade lungi, cu excepia momentelor n care apare o modificare a severitatii bolii sau apar efecte secundare semnificative ale tratamentului. Pacienii trebuie monitorizai regulat pentru a ne asigura c nivelul terapiei primite se menine adecvat. 4)Tratamentul crizei de astm bronsic/ Tratamentul de fond in astm: In tratamentui crizei de astm bronsic, medicul de familie urmareste cateva obiective : obiective: - aprecierea severitatii bolii - prevenirea bronhoconstrictiei Prima masura va pozitia cea mai comoda. fi mentinerea bolnavului in pozitie sezanda, sprijinit in

Pentru aprecierea severitatii bolii medicul de familic va: - determina PEF-ul si in functie de valoarca obtinula va aprecia severitatea crizei de astm

- aprecia intensitatea simptomelor - efectua un examen fizic al pacientulni. Pentru prevenirea bronhoconstrictiei.MF va aplica un tratament initial bolnavului in criza de astm cu un beta2 agonist cu actiune de scurta durata: Salbutamol, Fenoterol, Terbutalina. Dispozitivele care contin substanta activa presurizata elibereaza la un puf o cantitate de 100 sau 200 mcg substanta activa care este inhalata in timpul unei inspirapi profunde. Se pot aplica 2-4 puff-uri pe doza,pana la 3 aplicatii in timp de o ora. Administrarea simpatomimeticelor este contraindicata la hipertensivi, coronarieni si hipertiroidieni . Medicatie de fond: Glucocorticosteroizi inhalatori Modificatori de leucotriene 2-agonisti inhalatori cu durata lunga de actiune Glucocorticosteroizi sistemici Metilxantine Cromone 2-agonisti orali cu durata lunga de actiune Anti-IgE

5) Clasificarea astmului-2002 Simpt diurne Step sever Step 3 4 persistent Continuu fizica zilnice persistent Crizeleafecteaza activitatea >1data/sapt <1data/zi Step 1 intermitent <1data/sapt asimpt si <_ 2ori/luna cu VEMS(PEF) normal intre crize dar >2ori/luna >1data/sapt 60-80% variabilit>30% >_80% prezis variab 20-30% >_80% prezis variab <20% prezis moderat Step 2 persistent usor a activitatii Simpt nocturne limitare Frecvente VEMS sau PEF <_60%prezis variabilitate>30%

6) IRA def+mecanism

Mecanisme Alterarea raportului ventilatie/perfuzie -cel mai frecvent, are efect de sunt dreaptastanga si determina hipoxie (scaderea PaO2 sub 60 mmHg) cu sau fara hipercapnie (rar) Alterarea capacitatii de difuziune prin membrana alveolo capilara- hipoxie fara hipercapnie (CO2 are o capacitate de difuziune mult mai mare decat O2) Hipoventilatia alveolara -determina hipoxie cu hipercapnie. Poate aparea in stadiile avansate ale IRA debutata prin alte mecanisme, prin oboseala muschilor respiratori Valori normale: PaO2= 95-96mmHg, PaCO2= 40mmHg HCO3-= 25mEq/l; Ph= 7,4; PAPm= 15mmHg Insuficienta respiratorie: PaO2<60mmHg +/- PaCO2>46mmHg

a) b) c)

Usoara :PaO2 95-60 mmHg Medie: PaO2 60-45 mmHg Severa: PaO2 <45 mmHg Se poate insoti de hipercapnie: usoara (46-50mmHg), medie (50-70 mmHg), severa (>70 mmHg)

7) Pneumotoraxul clinic:

Clinic: junghi toracic cu iradiere n umr sau abdomen, urmat imediat de dispnee progresiv, intens i tuse uscat, ch

Apar rapid semne de oc sau asfixie, cianoza, respiraie rapid i superficial, anxietate. Examenul fizic: mrirea hem respectiv, cu lrgirea spaiilor intercostale, vibraii vocale abolite, hipersonoritate i absenta murmurului vezicular.

8) Diagnostic diferential al sd. bronhoobstructiv Astmul bronsic BPOC Bronsiolita obliteranta la copil si adult Astmul indus viral la copil(wheezing recurent postviral) Emfizemul pulmonar Bronsiectazii

9) Tratament in colica renala:

In colica renala dupa precizarea diagn se recomanda repaus la pat si se urmaresc cateva obiective : Suprimarea durerii prin: -Mijloace fizice; aplicatii locale de caldura in regiunea lombara (sticle cu apa calda, perna electrica, termofor, comprese fierbinti, bai fierbinti - Analgetice pirazolonice: Algocalmin, (i.m.) Novalgin (i.v); - Analgetice de tipul pentazocin (Fortral i.m.); - Spasmolitice cu actiune neurotropa (anticolinergice: Atropina, Scobutil i.v. lent ) - Spasmolitice cu actiune musculotropa: Papaverina i.v. sau im. - Spasmoanalgetice cu actiune predominant neutrotropa: Scobutil compus, Piafen - Morfina si derivatii ei (Hidromorfin) - analgetice de tip morfinic: petidina (Mialgin) Combaterea varsaturilor abundente prin substitutie electrolitica Prevenirea recidivelor colicii: - Scobutil compus (supozitoare) sau - Scobutil + Algocalmin Tratamentul ulterior al litiazei renale va fi adaptat in functie de compozitia calculului, starea rinichiului litiazic si a celui opus, functia renala, comorbiditate, gradul de complianta al bolnavului si familiei acestuia.

10) Cauzele retentiei acute de urina:

I. Cauze urogenitale : 1 Subvezicale - boli uretrale ( uretrite, periuretrite, fimoza, parafimoza, stricture uretrale,

traumatisme uretrale, litiaza uretrala balanite, tumori de uretra ) -leziuni cervico- prostatice ( prostatita acuta si cronica abcesul prostatei,

hipertrofia benigna a prostatei,adenocarcinomul de prostata 2 Vezicale - tumori vezicale; litiaza vezicala; scleroza de col; vezica neurologica - TBC renala cu cistita; traumatisme renale cu hematurie masiva; pielonefrite

3. Supravezicale acute

II.Cauze extraurinare :

1. Neurologice : traumatisme medulorahidiene cu sd de sectiune ; boli cerebrospinale ; leziuni ale SNV simpatic ; tabesul 2. Pelviene : fibrom uterin; tumori la nivelul pelvisului; tumori retrovezicale la barbat; retroversia sau retroflexia uterului gravid 3.Alte cauze : apendicita acuta; ruptura uretrei; pelviperitonita

CURS VACCINAREA 1) TIPURI DE VACCINURI Vaccinurile sunt preparate biologice dotate cu proprieti antigenice, care declaneaz apariia rspunsului imun la organismele supuse vaccinrii. Vaccinurile antiinfecioase convenionale conin: a. b. c. d. e. microorganisme vii atenuate microorganisme inactivate componente microbiene purificate componente microbiene polizaharidice conjugate proteic proteine recombinate prin inginerie genetica

2) PRINCIPALELE CARACTERISTICI ALE VACCINURILOR: Obinerea unei eficiene maxime postvaccinale cu efecte adverse minime este o preocupare important a medicinei actuale. Elaborarea celor mai performante tehnici de preparare a vaccinurilor constituie o adevrat provocare . Eficacitatea vaccinurilor se verific prin studii clinice care urmresc: f. aprecierea riscului de apariie a unor cazuri de mbolnvire; g. valoarea seroconversiei postvaccinale, evaluat prin studii serologice; h. determinarea remanenei n timp a unui titru minim de anticorpi protectori. Reaciile adverse post-vaccinale ce pot aprea n primele 1-2 zile sunt: Locale - inflamaie, - limfangit, - abcese sterile; Generale: febr,cefalee, convulsii,encefalita,poliradiculonevrite, anafilaxie

3) CONTRAINDICATII SI PRECAUTII IN FOLOSIREA VACCINURILOR: -Necesitatea cunoaterii excipienilor fiecrui vaccin pentru evitarea unor reacii adverse; -Epinefrina (adrenalina) este necesar a fi disponibil datorit unor reacii alergice ce pot merge pn la oc anafilactic; -Apariia unor efecte secundare grave la prima administrare (colaps, oc, encefalit, convulsii, etc.) contraindic repetarea dozei urmtoare;

-Dac apar reacii adverse la componenta pertusis a DTP, aceasta va fi omis la vaccinarea urmtoarei folosindu-se DT; -Evitarea administrrii vaccinului n boli acute care ar putea compromite rspunsul imun, cu excepia unor infecii minore, fr febr sau alte manifestri sistemice; -Folosirea alcoolului sau a altor ageni dezinfectani la locul infeciei poate inactiva vaccinurile virale vii, dac nu se ateapt evaporarea agentului dezinfectant; -Evitarea administrrii intramusculare a vaccinurilor la persoane cu boli hematologice cum ar fi hemofilia sau trombocitopenia; -Vaccinurile ce conin particule de antibiotic, cum ar fi polimixina B i neomicina, sunt contraindicate la persoanele ce au sensibilitate la aceste substane; -Vaccinurile preparate pe embrioni de gin constituie o contraindicaie pentru persoanele alergice la ou; -Dac este necesar administrarea a dou vaccinuri cu virus viu, care nu sunt compatibile n amestec, ele se pot administra simultan doar n locuri diferite i cu seringi diferite. Vaccinurile cu virus viu sunt contraindicate n urmtoarele situaii: femei nsrcinate datorit virusului pot apare malformaii la ft (numai dac gradul expunerii este foarte mare); administrarea de imunoglubuline contraindic folosirea vaccinurilor cu virus viu la interval mai mic de 3 sptmni nainte sau dup administrare; persoanele cu maligniti (leucemie, limfoame, tumori); imunodeprimai (HIV pozitiv, imunosupresoare, corticosteroizi, radioterapie); indivizii cu infecie HIV simptomatic au contraindicat vaccinul BCG i febra galben; copiii i femeile la vrsta procreerii cu HIV pozitiv simptomatic ar trebui s primeasc vaccinul DTP, VHB i AP. Reaciile adverse post-vaccinale ce pot aprea n primele 1-2 zile sunt: locale inflamaie, limfongit, abcese sterile; generale febr, cefalee, convulsii, anafilaxie.

CURS ALIMENTATIA SUGARULUI 1) DIFERENTE NUTRITIONALE INTRE LAPTELE UMAN SI CEL DE VACA Ca la orice alta specie, compozitia laptelui uman este adaptata nevoilor fiziologice ale speciei respective; Compozitia laptelui uman variaza: - in functie de stadiul lactatiei, in cursul aceleiasi zile, in cursul aceluiasi supt, nastere prematura, necesarul delapte al sugarului, factori etnici si socioeconomici. In primele zile de la nastere laptele este mai vascos, bogat in proteine si minerale numit colostru. Compozitia laptelui de mama Compozitia laptelui de vaca Proteine: 9-11 g/l Proteine: 34 g/l Cazeina: 40% Cazeina: 80% Proteinele lactoserului: 60%, in principal Cantitati mari de beta 1-lactoglobulina, fragment lactalbumina proteic implicat in alergia la laptele de vaca poate Acest echilibru este considerat optim pentru duce la soc anafilactic la prima administrare sau la

absorbtie. Lipide: 40g/l -Proportia acizi nesaturati egala - E o cantitate importanta de TG-98% (TG cu lant mediu tip MCT-au 8-12 atomi de carbon. Se absorb direct in sistemul port fara interventia tubului dugestiv Glucide: 68-70 g/l -60% lactoza

faliment al cresterii. Lipide: 35g/l - Acizi grasi saturati 80% - Acizi grasi nesaturati 20%, acestia au rol in dezvoltarea cerebrala

Glucide:50 g/l - numai lactoza

-restul-oligozaharidele (fucoza,galactoza) sunt - laptele de vaca se administreaza diluat (1/2) si se implicate in sinteza de cerebrozide cerebrale. adauga la un litru de lapte 20 lingurite de zahar. Osmolaritatea: saruri minerale 340 mg/l, 288-310 Osmolaritatea: 1170 mg./l din care Na 500 mg, din cauza aceasta laptele de vaca nu poate fi mos./l incadrat la regimul fara sare. - mentine creierul intr-un mediu hiperosmolar, il obliga sa faca jocul hiperosmolar si sa aiba nevoie de tot mai multe lichide Calorii: 680 cal/l Calorii: 655 cal/l

2) REGULILE DIVERSIFICARII ALIMENTATIEI : Reguli (recomandari) in diversificarea alimentatiei: Orice aliment nou se va introduce cand sugarul este sanatos. Introducerea alimentului nou se va face progresiv Administrarea alimentului nou inaintea celui care era obisnuit Administrarea alimentului de diversificare se va face cu lingurita (de preferinta) Nu se introduc doua alimente noi simultan de preferat introducerea unui singur aliment pe saptamana. La primele semne de intoleranta varsaturi sau diaree se intrerupe temporar alimentul nou introdus si se reia administrarea lui la cateva zile de la normalizarea tolerantei digestive. Nu trebuie fortat copilul sa primeasca intreaga ratie oferita pentru a nu detrmina instalarea anorexiei psihogene. ALIMENTUL NOU TREBUIE PROPUS SI NU IMPUS! Alimentul preferat ne trebuie generalizat la ami multe mese. Sucul de fructe administrat in cantiate de 30-60 ml dupa 6-8 saptamani de viata nu reprezinta un aliment de diversificare lucul lui fiind luat de suc de fructe dupa 4 luni. 3) IMPORTANTA ALMENTATIEI LA SAN : Academia Medicala de Pediatrie si multe alte institutii prestigioase de profil recomanda ca sugarii sa fie hraniti exclusiv cu lapte matern pe parcursul primelor 6 luni de viata, urmand apoi introducerea si a altor alimente pentru a satisface nevoile crescande de substante nutritive ale sugarului. De

asemenea, daca e posibil se recomanda continuarea alaptarii si dupa ce copilul a implinit varsta de 1 an. Pot fi sintetizate astfel: Laptele uman este un aliment perfect adaptat nevoilor de crestere si dezvoltare ale sugarului in primele 6 luni prin componente nutritive adaptate cantitativ si calitativ nevoilor si posibilitatilor de digestie ale acestuia. Laptele uman asigura o protectie antiinfectioasa si antialergica sugarul fiind mai rezistent la infectii. Laptel uman practic steril, este un aliment viu furnizand toate vitaminele, enzimele, Ig si alti factori de aparare care-i contine. Alimentatia naturala este mult mai comoda pentru mama ( nu necesita echipament special, sterilizare, timp de preparare) Rol psihoemotional consolideaza legatura afectiva dintre mama si copil. Alimentati la san confera mamei o protectie impotriva cancerului de san si are actiune contraceptiva ( amenoree de lactatie ) Cantitatea de lapte creste paralel cu nevoile sugarului, adptandu-se nevoilor acestuia. Cresterea concentratiei de grasimi la sfarsitul suptului-detrmina senzatia de satietateprevenindu-se supraalimentatia si obezitatea. Intarcarea precoce poate detrmina un traumatism psihoafectiv la copil si poate fi responsabila de unele tulburari de comportament ulterior Alimentatia naturala a dus la scaderea mortii subite care poate apare la sugarul alimentat artificial. Sub aspect economic alimentatia naturala este de 2-3 ori mai ieftina decat alimentatia artificiala. Alaptarea la san inseamna un consum de aproximativ 600 Kcal/zi ceea ce determina folosirea grasimilor acumulate de mama in timpul sarcinii- mentinand astfel silueta mamei. Alaptarea la san scade riscul de diaree si de otita medie.

4) PREVENIREA ANEMIEI FERIPRIVE LA SUGAR - Monitorizarea hemogramei mamei - Profilaxia anemiei feriprive a mamei -Prevenirea nasterii premature - Cordon ombilcal - Alimentatia naturala - Diversificarea corecta

CURS PLANNING SI CONTRACEPTIE 1) METODE HORMONALE dintr-un compus progesteronic. - acestea pot fi administrate sub forma de contraceptive orale, implante si preparate injectabile. - contraceptivele hormonale cel mai frecvent utilizate sunt cele orale combinate( COC): monofazice( cu aceeasi doza de estrogen si progesteron administrate in fiecare zi a ciclului) si multifazice( bifazice sau trifazice), in care doze variate de steroizi sunt administrate de-a lungul

celor 21 de zile ale ciclului( in general doza de progesteron diminua progresiv in aceste preparate). - acestea se gasesc sub 2 forme: versiunea de folii care contin 21 de pilule: care se administreaza 1 pilula/ zi timp de 21 de zile dupa care se intrerup timp de 7 zile pentru a permite instalarea sangerarii de privatie ce mimeaza ciclul menstrual normal. versiunea de 28 de zile care are 7 tablete fara actiune contraceptiva pentru ultimile 7 zile ale ciclului, astfel incat utilizatoarea ia o pilula pe zi si incepe o noua folie imediat dupa consumarea primei folii. CO care nu contin estrogen ci numai progesteron se administreaza in fiecare zi fara intrerupere

2) Metode nonhormonale 1. Abstinenta periodica sau planificare familiala naturala: care consta in evitarea contactului sexual in timpul perioadei fertile ce caracterizeaza momentul ovulatiei: Exista mai multe metode de determinare a momentului ovulatiei: Metoda calendarului ( Ogino Knaus) Metoda de determinare a temperaturii bazale. Metoda mucusului cervical sau a ovulatiei ( Billings)( aceasta metoda este folosita si in tratarea infertilitatii prin stabilirea momentului ovulatiei). 2. Coitus interruptus: Reprezinta retragerea penisului din vagin inainte de ejaculare. Aceasta metoda, impreuna cu inducerea avortului( avortul provocat) si mariajul tarziu, sunt considerate a fi responsabile de cel mai mare declin al fertilitatii in Europa preindustriala. Metoda ramine cea mai importanta metoda de control a fertilitatii in tarile lumii a treia. Aceasta metoda are avantaje evidente: disponibilitate imediata, si absenta costului. Exista o rata considerabila a esecurilor cu aceasta metoda deoarece penisul trebuie sa fie complet retras din vagin si de la nivelul organelor genitale externe, deoarece sarcina se poate produce prin ejacularea la nivelul organelor genitale externe in absenta penetratiei. 3. Amenoreea de lactatie: Cel putin teoretic, ovulatia este suprimata in timpul lactatiei. Alaptarea la san creste concentratia prolactinei si scade eliberarea de GnRH ( hormon eliberator de gonadotropine) din hipotalamus, scazind eliberarea hormonului luteinizant( LH), astfel incit maturarea foliculara este inhibata. Durata acestei supresii este variabila, si este influentata de durata si frecventa alaptatului, de timpul scurs de la nastere si probabil de status-ul nutritional matern. Chiar si in cazul in care alaptarea continua, ovulatia poate reapare, dar este putin probabil ca aceasta sa se produca inainte de 6 luni, in special daca femeia este amenoreica si alimentatia nou nascutului se realizeaza exclusiv la san. Daca femeia nu mai doreste o sarcina imediat, trebuie utilizata o alta metoda de contraceptie dupa 6 luni de la nastere, cand menstruatia se reinstaleaza, sau imediat dupa initierea diversificarii alimentare.

METODE CONTRACEPTIVE DE BARIERA Sunt de asemenea metode contraceptive non-hormonale al caror mecanism de actiune consta in impiedicarea ascensionarii spermatozoizilor in tractul genital superior, sau in cazul prezervativului , nu permite contactul spermatozoizilor cu mucoasa organelor genitale externe sau cu mucoasa vaginala. i. Prezervative masculin, feminin j. diafragma vaginala, k. pesarul cervical, l. capisonul cervical, m. vimula. n. Spermicide vaginale

3) Caracteristici dispositive intrauterine: Sunt niste piese flexibile facute din metal sau plastic, acestea din urma fiind mult mai putin utilizate astazi. Actual exista si DIU care elibereaza progesteron( levonorgestrel). Sunt foarte importante in intreaga lume, dar joaca un rol minor in contraceptia populatiei din SUA, deoarece exista o teama de a dezvolta infectie, care nu mai este insa justificata. DIU sunt disponibile in 2 variante: Progestasert eliberator de hormoni( de progesteron) si care necesita inlocuire anuala.

Paraguard- constituie tipul din cupru T380 care ofera siguranta si contraceptie pe termen lung(10 ani), cu eficienta echivalenta sterilizarii tubare. Acesta are benzi de cupru pe bratele laterale ale T- ului aditional sarmei de cupru din jurul tulpinei, asigurind o suprafata totala de 380 mm de cupru, aproape dublu fata de suprafata de cupru a primelor dispozitive din cupru. Mecanism de actiune: DIU determina formarea unei spume biologice in interiorul cavitatii uterine ce contine filamente de fibrina, celule fagocitare si enzime proteolitice. DIU elibereaza continuu o anumita cantitate de metal, producand un raspuns inflamator mai accentuat. Toate DIU stimuleaza formarea de prostaglandine in interiorul uterului, in concordanta cu contractia musculaturii netede si inflamatia. Studii de microscopie electronica ale endometrului efectuate la femei ce utilizeaza DIU evidentiaza alterari in morfologia suprafetei celulelor, in special la nivelul microvililor celulelor ciliate. Se produc alterarii majore in compozitia proteinelor din interiorul cavitatii uterine. In lichidul obtinut prin irigatia cavitatii uterine se gasesc noi proteine si inhibitori ai proteinazelor. Climatul intrauterin alterat interfera cu pasajul spermatozoizilor prin uter, impiedicind astfel fertilizarea. DIU nu determina avortul. Eficacitatea contraceptiva nu depinde de interferenta cu implantarea, desi acest fenomen apare de asemenea si sta la baza utilizarii DIU de cupru in contraceptia de urgenta. Spermatozoizii pot fi obtinuti prin mediere laparoscopica din lichidul de irigatie recoltat de la nivelul tubelor uterine la femeile martor la mijlocul ciclului, in timp ce in lichidul obtinut de la femeile care utilizeaza DIU nu s-au gasit spermatozoizi.

Ovulul eliminat din tube, observat in sterilizarea tubara, nu a aratat nici o evidenta a fertilizarii la femeile ce utilizeaza DIU. Studii ale gonadotropinei corionice umane (hCG) serice nu au indicat prezenta sarcinii la femeile ce utilizeaza DIU. Progestasert contine progesteron natural in interiorul unei capsule polimerice, care permite eliberarea sustinuta, lenta a hormonului. Acesta produce o mucoasa endometriala atrofica. In Europa este disponibil un dispozitiv ce elibereaza un compus progesteronic cu potenta crescuta NORGESTREL. Acesta produce concentratii intrauterine mai mari de progesteron, realizind jumatate din nivelurile sanguine realizate de implantul cu LEVONORGESTREL, niveluri ce sunt suficiente pentru a inhiba ovulatia la unele femei.

Eficienta: - Ambele dispozitive au un procent scazut al ratei sarcinilor. - Progestasert determina o frecventa mai mare a esecurilor. Insertia DIU: In cadrul primei vizite se face anamneza( antecedentele pacientei: atat fiziologice cat si patologice, acestea din urma incluzand: antecedentele obstetricale si ginecologice, boli prezente: diabet zaharat, anemie, imunosupresie,BTS in antecedente sau actuale inclusiv SIDA , existenta partenerilor sexuali multipli, etc.). Se efectueaza examenul fizic si genital Se fac culturi cervicale pentru Neisseria gonorrhea, Chlamydia trachomatis. Se furnizeaza pacientei informatii detaliate despre riscuri si alternative( acestea incluzand posibilitatea aparitiei unor menstruatii abundente si dureroase), momentul insertie si al extragerii, cand trebuie sa vina la control, precum si costurile. Pacienta trebuie sa evite activitatea sexuala pana la revenirea pentru insertia DIU. Este recomandata premedicatia orala cu inhibitori de prostaglandine- ibuprofen Trebuie luata in considerare profilaxia antibiotica cu tetraciclina. Efectuarea insertiei trebuie realizata de un medic cu experienta in domeniu. Se insera in timpul menstrelor pentru a exclude posibilitatea unei sarcin prexistente, insa pot fi introduse in orice moment al ciclului. Insertia este precedata de un test urinar de sarcina si de o examinare pelviana pentru a determina pozitia si marimea uterului. Atentionati femeia sa vina la control daca prezinta amenoree, daca nu mai palpeaza firele DIU( exista posibilitatea expulziei spontane a dispozitivului dupa insertie mai ales in primele 6 saptamani sau in timpul menstrelor), sau daca are febra, frison, secretii vaginale purulente, dureri pelviene( care sunt simptome de infectie pelviana), sangerare anormala. In acest din urma caz se extrage DIU dupa inceperea tratamentului cu antibiotice cu spectrul larg( pentru germeni aerobi si anaerobi). La femeile cu DIU si amenoree este indicata efectuarea unui test de sarcina si a unei examinari genitale.Daca DIU este prezent exista 3 optiuni: Indepartarea DIU cat mai repede pentru a preveni avortul septic ulterior, ruptura prematura de membrane si nasterea prematura, aceasta in cazul in care femeia doreste sa pastreze sarcina; aceasta se realizeaza sub vizualizare ecografica.

 Continuarea sarcinii cu mentinerea dispozitivului in cazul in care acesta nu se poate indeparta datorita pozitiei ; in acest caz este necesar avertizarea pacientei asupra simptomelor de infectie intrauterina precum si necesitatea consultului medical imediat ce apar: febra, simptome gripale, crampe abdominale sau sangerari. La aparitia primului semn de infectie este indicata institituirea terapiei antibiotice intravenos in doze mari, iar sarcina trebuie evacuata prompt. Avort terapeutic. Alegerea DIU: Din cele 2 tipuri de DIU cel din cupru( tipul T 380A) este preferat de majoritatea femeilor ce doresc contraceptie intrauterina. Acesta asigura o protectie pe o durata de 10 ani , are o frecventa a sarcinilor destul de redusa, si scade riscul de sarcina ectopica. Tipul Progestasert trebuie inlocuit anual, si prin aceasta expune teoretic pacienta la riscul infectiei cu fiecare insertie, iar costul este marcat crescut. Este mai putin eficient si creste usor riscul de aparitie al sarcinii ectopice, deoarece progesteronul intervine asupra motilitatii tubare si asupra mucusului cervical, neinfluentand prea mult ovulatia.Totusi, acesta reduce cantitatea de sange menstrual si dismenoreea, in timp ce tipul T380A din cupru creste sangerarea menstruala si durerea asociata. De retinut ca, per total toate tipurile de DIU protejeaza mai mult impotriva unei sarcini intrauterine decat impotriva celei ectopice; astfel incat daca o femeie care poarta DIU ramane gravida aceasta sarcina mai curand este ectopica. Intre cele 2 tipuri de DIU exista diferente in ceea ce priveste sarcina ectopica, diferente expuse mai sus , daramandoua cresc usor riscul de sarcina ectopica. Controlul femeilor purtatoare de DIU: revine la control la 3 luni dupa insertie, si nu mai devreme de prima menstruatie( in cazul in care nu exista alte probleme enumerate mai sus). Apoi urmarirea de rutina se face anual. Se rezolva problemele aprute pe parcurs, se efectueaza examinarea sanilor, se face citologie Pap, se efectueaza Hb si hematocritul, si se trateaza orice infectie genitala aparuta( cervicita, vulvovaginita). Daca femeia are anemie, se poate administra fier oral. Daca in primele zile dupa insertia DIU apar dureri in etajul abdominal inferior, prescrieti: aspirina, ibuprofen sau paracetamol.

4) Tipuri de pilule A. Contraceptive care conin numai progesteron ( minipilula) : Sunt contraceptive hormonale orale care contin numai progesteron in doza mai mica.( 0,350 mg ). Se ia o pilula zilnic, din prima zi a menstrei de regula la aceeasi ora. Minipilula care contine 0,075 mg desogestrel pare a fi mai protectiva deoarece exercita un efect remarcabil asupra inhibarii ovulatiei. La concentratii sangvine mici de progesteron, ovulatia poate avea loc. Contraindicatiile principale includ : - afectiuni maligne ale sanului - afectiuni hepatice acute si cronice - sangerari genitale nediagnosticate

C. Implantele hormonale: In cazul utilizarii implantului subcutanat ce elibereaza levonorgestrel( Norplant), exista un grad de maturare foliculara si productie de estrogeni, dar nivelul maxim de LH este scazut, iar ovulatia este frecvent inhibata. Mecanismul contraceptiei cu doze mici de progesteron include efecte asupra mucusului cervical, endometrului si motilitatii tubare: mucusul cervical uscat, in cantitate redusa, inhiba migrarea spermatozoizilor in tractul genital superior. Aceste preparate cu eliberare sustinuta permit o concentratie cu eficacitate ridicata la concentratii sanguine relativ scazute de steroid. In ciclul normal, exista o productie mica de progesteron la nivel folicular imediat inainte de ovulatie- acest progesteron fiind esential pentru producerea ovulatiei. Reactii adverse: - sangerarile neregulate si cefaleea sunt principalele motive de intrerupere a utilizarii implantelor. - Alte efecte secundare sunt reprezentate de : acnee, crestere sau scadere ponderala, mastodinie, modificari ale dispozitiei, depresie, hiperpigmentare la nivelul implantului, hirsutism si galactoree. - Ocazional, pot apare chisturi functionale simptomatice, care dispar spontan dupa cateva saptamani in absenta interventiei chirurgicale. Norplant este inserat subcutanat, in regiunea superioara a bratului pe suprafata interna cu ajutorul unui trocar cu calibru 10. Insertia se realizeaza rapid in decurs de cateva minute sub anestezie locala. CURS PREVENTIE 2. PREVENTIA PRIMARA: Prevenia primar urmrete prentmpinarea apariiei bolii prin msuri aplicate mediului i individului. n aceast categorie de servicii intr:intervenia asupra mediului: igien, microclimat, poluare etc. Stabilirea unui program de imunizri avnd drept scop prevenirea apariiei unor boli cu potenial de morbiditate i invaliditatea i mortalitatea crescut 3. PREVENTIA SECUNDARA: Const n indentificarea i tratarea persoanelor asimptomatice sau presimptomatice care au un factor de risc de a dezvolta boala. Aceste msuri implic: - metode clinice ca de exemplu: depistarea luxaiei congenitale de sold, prevenirea anemiei feriprive i rahitismului, etc.; - screening neonatal pentru depistarea fenilcetonuriei i hipotiroidismului; - examene clinice periodice pentru depistarea: a ntrzierii creterii i dezvoltrii a maladiilor congenitale de cord, diabet zaharat; - examene paraclinice pentru depistarea TBC, leus, HIV, etc.; testul Papanicolau pentru evidenierea leziunilor displazice ce preced cancerul de col uterin;

- testul hemocult pentru depistarea cancerului de col; - mamografia pentru depistarea cancerului de sn. PREVENTIA TERTIARA Se refer la prevenirea complicaiilor sau deficienelor asociate evoluiei naturale a unei boli. Reprezint o parte foarte important a activitii MF, pe care o desfoar n colaborare cu specialistul din spital. Prevenia teriar se realizeaz prin: - tratamentul corect al bolii, n funcie de stadiul clinic - controlul periodic pentru depistarea timpurie a complicaiilor - susinerea psihologic, familial i social a bolnavului.

24. BTS : trichomoniaza si candidoza

TRICOMONAZA VAGINALA

Este o BTS care este determinata de Trichomonas vaginalis, un parazit flagelat anaerob si care are abilitatea de a genera hidrogen care in combinatie cu oxigenul creeaza un mediu inconjurator anaerob.
Aceasta boala insoteste adesea vaginoza bacteriana; rata de transmitere a bolii este mare: 70% dintre barbati se infecteaza de la femeia care prezinta boala dupa o singura expunere. Boala poate fi frecvent asimptomatica. Simptomatologia obisnuita include: Secretie purulenta profuza, cu miros fetid si care se poate insoti de prurit vulvar. La pacientele cu concentratii mari de parazit se poate observa un eritem vaginal neregulat si colpita maculara( cervixul fraga). PH- ul secretiei vaginale este > 5.0. Examenul microscopic al secretiilor vaginale evidentiaza paraziti mobili si un numar crescut de leucocite. Celulel clue apar daca se asociaza vaginita nespecifica. Testul whiff poate fi de asemenea pozitiv. Aceleasi complicatii care insotesc vaginita nespecifica pot aparea in cazul tricomonazei vaginale. Femeile care prezinta aceasta complicatie trebuie testate si pentru alte boli cu transmitere sexuala. Tratamentul: Metronidazolul in doza unica de 2g sau regimul cu 500 mg de 2x/zi timp de 7 zile este antibioticul de electie. Tratarea partenerului sexual este obligatorie. Metronidazolul gel este ineficient.

 Femeile care nu raspund la terapia initiala beneficiaza de repetarea tratamentului folosind aceeasi schema; in caz ca repetarea tratamentului este ineficienta se impune administrarea zilnica a unei doze de 2g timp de 3-5 zile. Pacientele care nu raspund la tratamentul repetat cu metronidazol, si la care posibilitatea reinfectiei a fost exclusa trebuie sa li se efectueze antibiograma cu determinarea sensibilitatii parazitului la metronidazol.

CANDIDOZA VULVOVAGINALA Este o boala cu transmitere sexuala determinata de Candida albicans in proportie de 85-90% sau de alte specii de Candida precum Candida glabrata si Candida tropicalis, specii care sunt responsabile de rezistenta la tratamentele clasice. Candida este un fung care exista sub forma de blastospori, acestia fiind responsabili de transmiterea si colonizarea asimptomatica, precum si sub forma de micelii care rezulta prin germinarea blastosporilor si care stimuleaza colonizarea si faciliteaza invadarea tesuturilor. Pacientele cu boala simptomatica au de obicei o concentratie crescuta de microorganisme in comparatie cu pacientele cu forme asimptomatice. Factorii care favorizeaza aparitia candidozei vulvovaginale sunt reprezentati de : administrarea abuziva de antibiotice, sarcina, diabetul si anumite boli endocrine. Lactobacilii impiedica dezvoltarea in exces a fungilor oportunisti printr-un mecanism cunoscut sub numele de rezistenta la colonizare. Administrarea de antibiotice modifica flora vaginala normala determinand scaderea concentratiei de lactobacili si a florei normale, permitand astfel cresterea in exces a fungilor. Diagnosticul se pune pe: Secretie vaginala patologica: consistenta apoasa sau intens omogena cu aspect de lapte branzit. Poate aparea durerea vaginala, dispareunia, senzatia de arsura vulvara, prurit si iritatie. Examinarea evidentiaza prezenta eritemului si a edemului la nivelul suprafetei vulvare si labiale; pot exista discrete leziuni periferice papulopustuloase si vaginul poate fi eritematos cu o secretie alba aderenta. Cervixul are aspect normal. pH-ul vaginal este normal elementele fungice, sporii sau micelii apar in 80% din cazuri; secretia vaginala recoltata si tratata imediat cu solutie salina are aspect normal la examinare. In absenta evidentierii elementelor fungice prin examen microscopic se poate stabili un diagnostic prezumtiv daca pH-ul si testul cu solutie salina sunt normale; pentru diagnosticul de certitudine se recomanda efectuarea de culturi. Testul whiff este negativ. Tratamentul: aplicarea topica de compusi imidazolici reprezinta tratamentul de electie. Se foloseste : clotrimazol crema 1% intravaginal timp de 7 14 zile, sau ovule de 100 mg( 1/zi seara la culcare timp de 7 zile); se mai poate folosi miconazol crema 2% intravaginal 7 zile sau ovule timp de 7 zile.

Se mai foloseste Fluconazolul in doza unica de 150mg oral( la noi exista preparatul diflucan in cp= 50, 150 mg) ; dupa tratament simptomatologia dispare in 2-3 zile. steroizii topici cu potenta redusa cum ar fi hidrocortizon crema 1% este util in atenuarea unor simptome iritative externe.

CANDIDOZA VULVOVAGINALA CRONICA Un numar mic de femei pot dezvolta candidoza vulvovaginala cronica. Aceste femei prezinta simptome iritative persistente la nivelul vulvei si vestibulului vaginal. Senzatia de arsura inlocuieste pruritul devenind simptomul predominant. Confirmarea diagnosticului se face prin microscopie directa si cultura fungica din secretiile vaginale , pentru ca din cauza existentei frecvente la aceste femei a unei dermatite cronice sau atrofice se poate pune un diagnostic fals pozitiv pornind numai de la simptomatologie. Tratamentul acestor cazuri consta in administrarea zilnica de Ketoconazol( 400 mg/zi) sau fluconazol( 200 mg/zi) pana la disparitia simptomelor; tratamentul se continua prin administrarea de doze profilactice: ketoconazol = 100 mg/zi sau fluconazol 150 mg/saptamana timp de 6 luni. 25. Sindrom Premenstrual Definitie: Aparitia ciclica si anume: in faza luteala a ciclului estral, a uneia sau mai multor simptome (tulburari fizice, psihice si de comportament) care interfera cu activitatea normala si poate afecta relatiile interpersonale ale pacientei, urmata de o perioada in care aceste manifestari lipsesc. Simptomatologie: psihica: agresiune, agitatie, tensiune, anxietate, depresie, oboseala si lipsa de energie, bulimie, sete, modificari de apetit, iritabilitate, scaderea capacitatii de concentrare, pierderea increderii, coordonare slaba,dezinteres in activitati obisnuite, tristete, plans, comportament violent sau impulsiv. Fizica: meteorism abdominal, crestere ponderala, acnee, ameteala, constipatie, cefalee, mastodinie, greata, edeme ale membrelor, dureri pelvine, transpiratii si exacerbari ale altor afectiuni medicale preexistente ca: astmul, epilepsia, migrena. Etiologia : Exista numeroase teorii care incearca sa explice aceste manifestari care sunt legate de progesteron care se gaseste in cantitati variabile in faza luteala si nu apare la femeile cu cicluri anovulatorii; de fapt SP reprezinta un raspuns anormal la modificarile hormonale normale. niveluri scazute de progesteron niveluri crescute de estrogeni scaderea nivelurilor de estrogeni schimbari ale raportului estrogen/ progesteron cresterea activitatii aldosteronului cresterea activitatii enzimei renina- angiotensina niveluri scazute de endorfine endogene

hipoglicemie subclinica modificari ale catecolaminelor raspuns la prostaglandinele endogene deficiente vitaminice exces in secretia de prolactina Diagnosticul pozitiv:

Confirmarea recurentei simptomelor in timpul fazei luteale, de-a lungul mai multor cicluri menstruale succesive( inregistrate prospectiv nu retrospectiv), simptome care dispar la instalarea menstrei. Trebuie demonstrat ca aceste simptome interfera cu activitatile zilnice si afecteaza relatiile interpersonale ale pacientei. Simptomele trebuie sa nu reprezinte o exacerbare a unor afectiuni psihiatrice preexistente. Nu au fost identificate niveluri hormonale specifice, tratamente sau markeri asociati simptomelor premenstruale. Femeile care manifesta aceste simptome premenstrual trebuie supuse unei evaluari psihologice complete pentru a identifica o boala subiacenta, ca de exemplu: depresia, tulburarile de personalitate, hipotiroidia(10% din femeile care prezinta SP prezinta anormalitati in functionarea glandei tiroide), care poate fi o manifestare oculta in caz de agravare a sindromului premenstrual). Tratamentul: Sfaturi practice: femeile pot fi sfatuite in legatura cu schimbarea stilului de viata: eliminarea consumului de cofeina( pentru diminuarea anxietatii si a insomniei), oprirea fumatului, exercitii fizice regulate, dieta nutritiva( legume si fructe, cresterea aportului de glucide si scaderea celui de lipide amelioreaza mastodinia ciclica) scaderea aportului de sare pentru diminuarea edemelor, somn adecvat, reducerea stresului. Administrarea de vitamina B6: este utila in tratamentul cefaleei si a depresiei; Supliment de calciu: 1200 mg de zilnic. spironolactona amelioreaza meteorismul si retentia de apa; se administreaza de 1-2 ori/zi. Bromocriptina Inhibitori de monoamin oxidaza Medoxiprogesteron zilnic( oral) sau Depo-Provera( im. la fiecare 3 luni). Inhibitor de prostaglandin sintetaza sau CO in caz de dismenoree Pacientele cu diagnosticul psihiatric de afectiune disforica premenstruala s-au dovedit a raspunde la inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei ( care se administreza exclusiv in timpul fazei luteale) : fluoxetina( prozac), administrat 20-40mg/zi timp de mai multe saptamani in mod continuu, pentru a obtine efectul terapeutic; se poate administra: alprazolam cand predomina depresia sau anxietatea in doza de 0,75-2mg/zi cu reducerea treptata a dozei. Terapia hormonala: se administreaza substante care suprima ovulatia sau care reduc fluctuatiile ciclice ale progesteronului seric; acestea sunt contraceptivele orale care se administreaza fara acea intrerupere, in mod continuu 3-6 luni in cicluri repetate. Estradiolul transdermic este utilizat la femeile care au predominant bufeuri si transpiratii, trebuind sa fie antagonizat cu progesteron ciclic. GnRH-agonisti( gonadotrofin realising hormone) suprima activitatea ciclica de la nivelul hipotalamusului si hipofizei; nu poate fi dat timp indelungat pentru ca este scump si pentru ca poate produce un sindrom menopauza- like cu simptome de hipoestrogenism dar, se foloseste uneori perntru confirmarea diagnosticului de sindrom premenstrual atunci cand exista dubii; daca dupa o cura de 2-3 luni sub forma injectabila sau spray simptomele nu cedeaza se exclude sindromul premenstrual.

 Terapia chirurgicala ca metoda extrema este reprezentata de : histerectomie si ooforectomie.

17.Disgravidia precoce si tardiva

DISGRAVIDIA

Sub denumirea de disgravidie este cuprins un grup larg de afectiuni proprii starii de gestatie, ce apar cu ocazia sarcinii si dispar odata cu aceasta. Ele pot fi cu instalare precoce( disgravidia emetizanta), sau tardiva( cea care apare dupa a 24a saptamana de gestatie).

Disgravidia precoce sau Hiperemesis gravidarum:

reprezinta varsaturile precoce care apar la o gravida, si care influenteaza echilibrul hidroelectrolitic si starea de nutritie. De obicei insotesc primele 8-20 saptamani de sarcina; se considera ca se asociaza cu un nivel crescut de estrogeni. Simptomele debuteaza la 2 saptamani dupa prima menstruatie absenta. Apar frecvent: hipersensibilitate olfactiva, alterarea sensibilitatii gustative, greata, varsaturi si senzatie de voma, acidoza, mictiuni rare, oboseala, senzatie de foame continua. Diagnosticul diferential se face cu: gastroenterita, gastrita, esofagita de reflux, ulcer, colecistita, pielonefrita, anxietate. Examenul de sange poate indica: scaderea electrolitilor si a proteinelor, acidul uric crescut. Examenul sumar de urina poate arata :glicozurie, albuminurie, cilindri granulari si rar hematurie. Tratamentul se face in ambulator, cu exceptia cazurilor severe la care este indicata spitalizarea pentru restabilirea volumului circulant si a starii nutritionale pe cale parenterala. Se vor evita grasimile si se vor consuma des cantitati mici de lichide pentru a evita depletia de volum plasmatic. Pe cat posibil se evita orice medicament, acestea putand fi date numai la indicatia stricta a medicului. Complicatiile posibile pot fi: intarzierea cresterii intrauterine si anomalii fetale retinita hemoragica afectare hepatica deteriorare SNC uneori pana la coma evolutia digravidiei precoce este in general favorabila daca greutatea pacientei se mentine la peste 95% din greutatea anterioara sarcinii.

Disgravidia tardiva sau preeclampsia Este o afectiune proprie ultimei jumatati a perioadei de gestatie, caracterizata din punct de vedere clinic prin triada simptomatica: edeme, hipertensiune, albuminurie.

Aceste simptome impreuna cu cresterea excesiva in greutate, apar de regula dupa saptamana a 20 a de gestatie. Cauza este necunoscuta, fiind prezenta in special la extremele de varsta fertile ale femeii si anume: la femeile tinere primigeste sau la femeile in varsta de peste 35 de ani. Substratul fiziopatologic este reprezentat de vasospasm care in final duce la instalarea hipertensiunii. Vasospasmul si lezarea endoteliului vascular in combinatie cu hipoxia locala duce la hemoragie, necroza cu afectarea finala a diverselor organe. La femeia gravida normotensiva exista o toleranta la substantele vasoconstrictoare aceasta fiind mediata de sinteza de prostaglandine ( prostaciclina) cu efect vasodilatator de catre endoteliul vascular ; in caz de preeclampsie exista o secretie crescuta de tromboxan cu proprietati vasoconstrictoare. Graviditatea in mod normal creste volumul sanguin cu 40 %; dar expansiunea volumului sanguin nu apare la femeile cu preeclampsie. Vasospasmul determina o diminuare a spatiului intravascular care va afecta in final scaderea fluxului sanguin utero-placentar care determina stagnarea cresterii intrauterine a fatului sau moarte intrauterina. Afectarea circulatiei determina si reducerea perfuziei renale cu scaderea filtrarii glomerulare ; edemele apar probabil prin maldistributia fluidului extravascular. Manifestari clinice:

Cresterea tensiunii arteriale( > 140/90mm Hg), inregistrata la 2 determinari succesive la interval de sase ore. Proteinurie >300mg/ in urina colectata in 24ore sau + sau mai multe+++ pe un singur specimen urinar. Edeme ( in trecut acestea erau considerate ca semn important de preeclampsie insa, actual acestea se considera ca apar si la gravidele care nu vor dezvolta preeclampsie; prin urmare prezenta lor nu pune diagnosticul de preeclampsie , insa absenta acestora practic exclude diagnosticul. Totusi prezenta edemelor la nivelul mainilor si a fetei asociata cu cresterea rapida in greutate poate constitui un semn de avertizare. Crestere rapida si excesiva a greutatii. Durere epigastrica Cefalee. Hiperreflexie evidentiata la nivelul genunchilor. Tulburari vizuale, spasm arteriolar la nivelul retinei, edem papilar, exudat retinian de aspect vatos. Amnezie. Oligurie. Anurie

Manifestari clinice in preeclampsia severa: Hipertensiune (TA>160 /110 mm Hg) inregistrata la cel putin doua determinari la interval de 6 ore cu pacienta in repaus la pat. Proteinurie> 5 g in 24 de ore ( 3+ sau 4+ in caz de determinare calitativa) Oligurie (< 400ml in 24 de ore). Manifestari vizuale sau din partea sistemului nervos central Durere epigastrica Edem pulmonar sau cianoza Afectarea functiei hepatice ( sindromul HELLP- hemoliza, cresterea transaminazelor hepatice si scaderea trombocitelor) Trombocitopenie( < 100.000)

 Falimentul cresterii intrauterine Diagnosticul diferential: - hipertensiunea cronica - hipertensiunea agravata de sarcina Examenul paraclinic evidentiaza: Tratamentul: cazurile grave cu: TA>160/110, proteinurie >5g/24 ore, tulburari vizuale, cerebrale, cefalee, alterarea starii de constienta, edem pulmonar, epigastralgii se interneaza si se induce nasterea cat mai repede posibil ; odata ce nasterea a avut loc TA trebuie sa revina la normal in cel mult 2 saptamani; daca aceasta nu se intampla in cel mult opt saptamani cel mai probabil este vorba de HTA esentiala. Cazurile care se trateaza in ambulator, vor fi urmarite din punct de vedere al greutatii, al tensiunii arteriale si al proteinuriei; aceste cazuri sunt exclusiv cele cu simptomatologie minima care nu pun probleme. Se recomanda repaus la pat in spital in decubit lateral stang pe toata durata sarcinii, administrarea de antihipertensive, sedative, si anticonvulsivante, precum si evitarea cresterii excessive in greutate in timpul sarcinii. Se va masura cantitatea de urina zilnic. Ecografie fetala pentru monitorizarea cresterii intrauterine a fatului , precum si examinarea Doppler ( velocimetria in vena ombilicala) pentru a depista insuficienta placentara Doze scazute ( 50 , 150 mg) de aspirina pot preveni uneori severitatea sau instalarea preeclampsiei. Administrarea de suplimente de calciu la femeile nulipare considerate la risc poate avea un efect protectiv. proteinurie cu valoarea sus mentionata hipocalciurie ( scaderea marcata a excretiei urinare de calciu care apare inainte de simptomatologia clinica, fiind astfel un semn valoros) acid uric , uree, creatinina crescuta clearance la creatinina crescut trombocitopenie transaminaze hepatice crescute cresterea produsilor de degradare a fibrinei cresterea timpului de protombina scaderea fibrinogenului cilindrii granulari, eritrocitari, leucocitari in urina cresterea densitatii urinare specifice hiperbilirubinemie

18. Lauzia Se defineste ca perioada de timp in care dispar fenomenele generale si locale induse de simbioza matrno-ovulara, si se intinde la femeile care nu alapteaza de la sfarsitul periodului 4 al nasterii pana la aparitia primei menstruatii; practic se considera 6 8 saptamani post partum, pentru ca nu exista criterii precise care sa marcheze sfarsitul ei si pentru ca femeile care alapteaza pot fi amenoreice mai multe luni.

In aceasta perioada : Uterul involueaza de la o greutate de 1000gr la 100gr( dupa 2 saptamani uterul de la nivelul ombilicului trebuie sa devina organ pelvin , si in 6 sapatamani el trebuie sa revina la dimensiunea normala.) In contrast cu regresiunea uterului, la nivelul glandei mamare apare productia lactata indusa de influente neurohormonale in perioada de gestatie. Laptele matern inlocuieste colostrul la 3 zile de la nastere. La 3-4 zile postpartum sanii devin tumefiati, eritematosi si sensibili la palpare datorita angorjarii fiziologice. Daca apare mastita este necesara interventia chirurgicala si tratament antibiotic. In aceasta perioada pot aparea infectii puerperale si complicatii tromboembolice. Dupa eliminarea placentei, in uter raman portiuni de caduca de grosime variabila, caracterizata prin infiltrat hematic si infiltrat leucocitar care se vor elimina ca lohii prin vagin, in primele 3 zile avand culoarea rosie( de la rosu deschis in primele ore la rosu inchis), apoi devin galbene si vireaza spre alb ( lohii seroase) in urmatoarele 10 zile pana la 6 saptamani. Dupa aceasta etapa incepe sub influente hormonale predominant estrogenice proliferarea endometriala care dureaza 25-42 de zile. La femeile care nu alapteaza la sfarsitul celor 6 saptamani de lehuzie apare prima menstruatie. Alimentatia la san sau utilizarea CO nu afecteaza durata sau caracteristicile lohiilor. Colul uterin devine ferm dupa 3 zile, orificiul intern al colului se inchide si el dupa 3 zile, iar cel extern dupa 3 saptamani. Vaginul supradestins de prezentatie revine frecvent la dimensiunile anterioare; se poate remarca discret colpocel in caz de perineorafie incorecta. Peretele abdominal poate ramane cu dehiscenta muschilor drepti abdominali. Pigmentatia de la nivelul fetei si de la nivelul muschilor drepti abdominali dispare treptat. Hemoroizii daca au existat dispar si ei treptat. Sistemul nervos este caracterizat printr-o labilitate psihica exagerata cu tendinta la stari depresive, care este inlocuita treptat de instinctul matern care modifica fundamental comportamentul femeii. Starea extrema a acestei situatii se numeste psihoza puerperala care uneori poate necesita internare cu tratament antipsihotic si antidepresiv. Lehuza se examineaza zilnic in maternitate urmarindu-se involutia uterina, aspectul lohiilor, evolutia cicatricei perineale( existenta hematoamelor sau a infectiei), modificarile sanilor, curba pulsului, temperatura, tensiunea arteriala, diureza si tranzitul intestinal. Lohiile rosii persistente, involutia uterina insuficienta poate sugera retentie placentara si necesita tratament de specialitate. Femeile care alapteaza numai la san este necesar sa consume un plus de 300 calorii pe zi , un plus de lichide dar fara a fi nevoie de suplimentarea de vitamine. Temperatura de 38 grC sau mai mare inregistrata la 2 determinari separate, aparuta la 24 de ore postpartum poate fi datorata urmatoarelor cauze: Endometrita( in acest caz febra poate apare si dupa mai multe zile si este insotita de durere in etajul abdominal inferior, sau lohii cu miros fetid care necesita culturi si antibioterapie ( combinatia de clindamicina cu gentamicina parenteral este cea care acopera flora bacteriana din aceasta zona si anume: streptococul gr.B, Bacteroides, enterococi, E.coli, Klebsiella, si Proteus ; dupa ce febra a scazut, medicatia nu trebuie continuata oral ci se poate intrerupe) ; durerile moderate in abdomenul inferior, mai ales in cursul alaptatului sunt normale datorita contractiei uterului. Infectie de tract urinar Pneumonie Tromboflebita septica pelvina este un diagnostic de excludere care se face la o pacienta care este tratata pentru endometrita , care continua sa faca pusee de temperatura si la care au fost excluse alte cauze de crestere termica. In acest caz

administrarea heparinei determina in 72 de ore scaderea temperaturii la valori normale. Mastita Infectia plagii perineale Tromboflebita superficiala afecteaza putine femei post partum si se manifesta prin cordon venos, varicos, dureros spontan si la palpare, necesitand antiinflamatorii, ridicarea membrului afectat, si cateodata antibiotice si anticoagulare. Daca femeia a reluat raporturile sexuale, dupa 6 saptamani se instituie contraceptia, de preferinta cu progesteron care nu interfereaza cu secretia lactata.