Curs 1 - Boala de reflux gastro-esofagian

BRGE :condiia care apare cand refluxul coninutului gastric produce simptome deranjante i/sau complicaii deranjante= afecteaza calitatea vieii RGE : a)Fiziologic : asimptomatic = diurn , postprandial , durat scurta b)Patologie : simptomatic , adesea asociaz leziui muc. E Inciden : suferin cronic 20% -40% din populaie B/F = 2-3/l 48% - 79% gravid Patogenez : incompetena factorilor antireflux, leziunile mucoasei

A. Incompetena factorilor antireflux

I. Factori fiziologici - P bazale SEI < 6mmHg (relaxare tranzitorie SEI) - Condiii: nicotina/alcool/grsimi ment/ciocolat/condimente medicamente (CST, nitrai, Bl.Ca ++) afectiuni (SD, DZ) 2. Alterarea clearance-ului E fa de acid - peristaltic insuficienta 3. Funcia salivar - rol neutralizant v. acid (HCO 3- ) II. Factori mecanici 1. Lrgirea unghiului Hiss (N=ascuit) : dispare efect de valv 2. Ineficiena frnei/rozetei mucosale 3. Relaxarea pensei diafragmatice : contacia pilierilor diafragmatici n inspir 4. Hernia hiatal/ golirea stomacului / strii hipersecretorii 5. P intraabdominal (obezi, emfizem, tumori, sarcin) X Factorul genetic 18% - 31% 1. P SEI :

B. Patogeneza leziunilor mucoasei E:dezechilibru F. de agresiune/F. de aprare 1. rolul F. de agresiune : HCl (pH = 2-4) degradare proteine cu 50% mucina pepsina : diger punile i.c. bila : S.B + enzime pancreatice

Reflux gastroesofagian: acid : 60% alcalin : 10% (gastrectomie = simptome uoare, NU leziuni E) mixt : 30% (postprandial/t. motilitate G-D) Atacul acidului i pepsinei duce la leziuni celulare i durere Penetrarea acidului i pepsinei permite contactul acidului cu terminaiile nervoase i afecteaz mecanismele intracelulare, ducnd la distrucia i lezarea celulelor Pe msur ce numrul de protoni ce penetreaz mucoasa crete, capacitatea intern de tamponare prin ionii de bicarbonat este depit. n consecin, ionii de hidrogen vin n contact cu terminaiile nervoase epiteliale, ceea ce poate duce la arsuri. Dac acest proces continu s evolueze, ionii de hidrogen intr mai rapid la nivelul celulelor, iar pH-ul intracelular continu s scad, declannd o cascad de evenimente care n final se soldeaz cu ruptura membranei celulare i, n consecin, cu moartea celular. Aadar, n cazul expunerii prelungite la acid, apar modificri structurale ele epiteliului esofagian, care pot fi vizualizate microscopic. n final, pe msur ce acidul i pepsina penetreaz straturile profunde ale epiteliului, se constituie esofagita ce poate fi vizualizat endoscopic. 2. rolul F. de aprare (rezistena mucoasei E): a) Aprarea preepitelial : mucus HCO3 din lama de ap nemicat de la S2 epiteliu b) Aprarea epitelial : replicarea cel. epit. de acoperire pluristratificat (m. cel. integre) jonciuni i.c. integre c) Aprarea postepitelial : flux sanghin submucoas integru O2 energie HCO3 clearance H+ Depirea celor 3 linii de aprare = esofagit eroziv Severitatea RGE: frecvena i durata RGE (peste 5-6h/zi) volumul/agresivitatea sucului gastric (pH sub 2,5) capacitatea de aprare/reparaie a mucoasei E Activitatea pepsinei gastrice este maxim la un pH sub 4 Lezarea mucoasei esofagiene prin aciunea gastrinei i acidului gastric este maxim la un pH sub 4. Aceasta deoarece activitatea pepsinei din sucul gastric este dependent de pH i scade rapid sub acest prag de aciditate. Din acest motiv, controlul eficient al pH-ului intragastric, i deci i al celui intraesofagian, este esenial n prevenirea aciunii agresive a pepsinei asupra mucoasei.

Simptomatologie : A. Esofagian propriuzis:

- S. simptomatice (a) - S. cu afectare esofagiana (b)

B. Extraesofagiana: - asociatii stabilite (a) - asociatii propuse (b)

A. Sindroame esofagiene: simptomatice (a)

1. Pirozis: specific simptom principal (75%) . intensitate uneori debut de regul postprandial n decubit (nocturn) = frecven declanat : stimularea chemoceptorilor durat 30 - 90 dispare lent/progesiv la 5 dup AA 2. Regurgitaia : nsoete pirozisul condiii asemntoare de apariie: noaptea, decubit reflect incompetena SEI (coninut alimentar si hipotonia SEI) 3. Sialoree : abundenta declanat de coninutul acid/rol de tamponare a valenelor acide 4. Disfagia : dificultate n pasajul bolului alimentar n E oprirea mncrii (38% din esofagite) form : funcional = contracii ale E induse de acid organic = stricturi, AK, esofagita 5. Odinofagia : durere retrosternal intens la nghiire eroziuni/stenoz/ulceraie Globus : nod n gt necesitatea nghiirilor succesive 6. S.de durere toracic de reflux: 50% din crizele tip angor - apariia superioar a trunchiului intensitate foarte , iradiere ambii umeri, mandibul, bra declanare = spasm E + efectul H+ pe terminaiunile nervoase papilare absena rspunsului la nitroglicerin EKG/coronarografie = N

A. Sindroame esofagiene: cu af. esofag (b)

1. Esofagita peptic (de reflux): EDS Los Angeles: Gr. A = una/mai multe ulceraii sub 5 mm, pe crestele pliurilor

 Gr. B = una mai/multe ulceraii peste 5 mm, nici una interpliuri (sub 75% din circumferin) Gr. C = eroziuni intre 2 pliuri, dar nu circumferentiale Gr. D = cuprind peste 75% din circumferina C i D asociaz frecvent complicaii 2. Stenoz de reflux : 5% - 20% E mediu/terminal asimetric/disfagie progresiv 3. Esofagul Barrett : nlocuire n E distal cu epiteliu malpighian cilindric Histo : tip joncional (cardie) tip fundic tip specializat = metaplazie intestinal Topo: Barrett lung = peste 3cm linia Z Barret scurt = primii 2-3cm deasupra cardiei Displazie pe fondul metaplaziei : Gr. sczut anual Gr. nalt : 90% din meta specializat asociere cu AK (6+19%/an) terapie endoscopic/chirurghicala 4. Adenocarcinom esofagian

B. S. extraesofagiene: asocia ii stabilite (a)

tuse de reflux (cur gtul) laringit de reflux eroziuni dentare de reflux astm de reflux

Simptome pulmonare : Astm bronic nonalergic : nocturn/sever (CST) 32% din AB au pH alterat microaspiraii cronice fibroz pulmonar fr relatie cauzal direct

B. S.extraesofagiene: asocia ii propuse (b)

Sinuzit Fibroz pulmonar (SD) Faringit Otit medie recurent Alte complicatii - Ulcerul esofagian: - Esofagita sever/Barrett - Odinofagie/durere transfixiant - HDS: rar, usoar/ medie

Explorare paraclinic : A. Confirm prezena BRGE : a) Tranzitul baritat esofagian (60 70% negativ): esofagite severe/stricturi/ulcer/HH b) pH-metria monitorizat : 24h RGE apare la pH sub 4/scor (peste 5 / 24h / durata celui mai prelungit) c) Impedana intraluminal multicanal B. Determin etiopatogeneza : a. Manometria esofagian monitorizat/cu nalta rezoluie - 24h / capsul de pH (2-3 zile) b. Impedana intraluminal multicanal (R ac v.n-ac) c. Bilitec 2000 C. Diagnosticul leziunilor E: a. Esofagoscopia: I - semne de alarm II -peristena simptomelor >4+8s de IPP esofagit eroziv-sever >2 l de IPP APP de stenoz E cu disfagie recurent III - brbat >50 ani cu BRGE cr. simptomatic + obez, fumtor, RGE nocturn, HH = 3+5 ani (fara displazie) b. Capsula video endoscopic (7 im/sec x 15min) Utilizarea testelor de diagnostic - Endoscopia - pH-metria esofagian monitorizat ambulatorie - pH-metrie wireless - Bilitec - Impedana intraluminal multicanal + pH-metrie Absena explicaiei pt simptomele deranjante cu teste normale - hipersensibiliate la acid - relaxarea SEI - extinderea proximal a RGE - alterarea integritaii mucoasei

Simptome de alarm : disfagie - vrsturi odinofragie - durere toracic sngerare - mas epigastric anemie G involuntar organicitate = investigare absen = tratament empiric

Categoriile de BRGE : (fenotipuri)

1. 2. 3. 4. 5. BREN: 50 % - 70% Esofagita peptic (30 %- 40%): grad sczut / grad nalt /strictur peptic Esofagul cptuit columnar Barrett: 6%-10% Manifestri extraesofagiene BRGE silenioas: 2+3+4

Tratamentul BRGE :
A. Nonfarmacologic : msuri generale (+65% - 70%) 1. stilul de via: este + numai n RGE nocturn 2. evit : a) P intraabdominale/prnz b) grsimi/prjeli/acide/fumat/alc. 3. 1-2h anterior decubitului nocturn 4. G la obezi 5. capul patului ridicat (peste 15cm) B. Medicamentos 1. Antiacide : normalizeaz lent aciditate / simptome + 2. Antisecretorii : a) BRH2 : 92% revine pH la 7 z de la sistare b) IPP: tratament empiric initial (+70% - 80%) esofagite severe BRNE RA: hipergastrinemie, hipoclorhidrie+gastroenterit malabsobie (Ca+) : fractur old nefrit interstiial, pneumonie 3. Prokinetice (?) : stimuleaz motilitatea E/ clearance-ul E/golirea G, scderea P-SEI Metoclopramid (10mgx 3/zi) RA extrapiramidale, galactoree Motilium : ginecomastie Relaxarea Tranzitorie a SEI: baclofen(?) Analgezic visceral (Citalopram)/antidepresiv

4.

C. Chirurgia antireflux: fundoplicatur 1. laparotomie: Nissen/Toupet 2. laparoscopie : (+ EDS), trat. stenoza peptic D. Tratament endoscopic al BRGE: radiofrecven pt. SEI (STRETA) sutur endoluminal/plicatur (Esophix) scleroterapie SEI (biopolimeri) + bandare stomac obezi protez de hidrogel

Indicaii : lipsa de rspuns la medicaie (sever/recuren) opiune/intoleran trat. medical Complicaii : Barrett/esofagit C, D HH larg/sngerare stenoz Simptome atipice : AB, durere toracic RGE documentat la pHmetrie/manometrie femei cu osteoporoz de menopauz Stenoz : IPP dilataie CST inj. endoscopic chirurgie antireflux laparoscopic Sindromul Barrett : displazie de grad nalt multifocal = terapie fotodinamic AK = rezecie mucosal endoscopic IPP + Sucralfat + Ac. folic + supraveghere endoscopica la 3 ani

ESOFAGITELE
1. peptic (BRGE) 2. infectioas: fungic/ viral / microbian 3. postiradiere 4. de pilula 5. postcaustic 6. eozinofilic

Esofagitele infectioase
1. Fungice: imunodeprimai a. Candida: ATB,CST,malnutriie,neo,SIDA EDS: pseudomembrane/plci albicioase orale biopsie+citologie + tratament:keto-/flu-/itraconazol/Amfo-B b. Aspergillus: ulcere profunde 2. Virale: imunodeprimai a. Herpes simplex: papule/vezicule - ulceraii eritem perilezional histo: Nc sticla mat, incluziuni eozinofilice

b. CMV: ulcere rotunde, serpiginoase ,profunde histo: corpi de incluziune i.c. 3. Microbiene: a. Tuberculoas: 1/3 medie E mucoas miliar, ulcer b. Strepto-/stafilo-/bacili: tub N-G, BRGE, iradiere, chemoterapie EDS:N/eritem, pseudomembrane, hemoragie Clinic: odinofagie,disfagie (stenoze), tuse cu eliminare de alimente (fistul E)

Esofagita postiradiere
Mediastin tumoral: pulmon, san, testicul, limfom, esofag - Clinic: disfagie, odinofagie, durere toracica - EDS: hiperemie, eroziuni, ulceratii,exudat

Esofagita de pilul :
Odinofagie (E = N) - EDS: ulceratie pe mucoas N (J EG,Ao) , inflamaie difuz +/- ulceraie - condiii: clino-/lichide/varstnici

Esofagita postcaustic coroziv

Necroz: - lichefiere: profund (baze) = E - coagulare: mucoas (acizi) = S Clinica: ingestie voluntar/accidental durere/leziuni buze, limb, faringe disfagie, odinofagie, dispnee HDS, epigastralgie = S stridor, wheezing, ral traheal = P oc, mediastinit, iritaie peritoneal Investigaii: - Rgf torace + abdomen - Esofagograma: iniial, excludere perforaie - EDS: hiperemie + edem ulceraie profund, exudat alb, eritem sever ulceraie profund, esut transmural negricios - CT ulterior: complicaii : II. cicatrice; III. mediastin/pleur/peritoneu fistul sepsis deces

Esofagita coroziv tratament

Stabilizarea cilor aeriene (intubatie) Nu: provocare varsatur/alimentaie p.o. ATB: gr.II/III CST: ? Dexametazona la cei cu risc de stenoz Sucralfat, IPP Chirurgie: perforaie E,S Complicaii: stenoz E, carcinom scuamos E, stenoz gastric

Esofagita eo zinofilic
Tineri, APP(+) atopie (75-80%):eozinofilie/astm bronic-rinita alergic Simptomatologie: Dificultate la deglutiie disfagie; Stop al bolului alimentar Vrsturi, dureri epigastrice pHmetrie N(BRGE)

Esofagita eo zinofilic
EDS: E inelar, creste, eroziuni, friabil; Biopsie: infiltrat cu EOZ n mucoas hiperplazie epitelial extensiv Tratament: IPP Restricie alergeni alimentari CSP: sistemic (acutizri) sau topic (termen lung) Anti IL-5/blocare IL-13