- traumatismele pancreasului - pancreatita acuta si cronica - pseudochistul de pancreas - tumori benigne si maligne ale pancreasului exo si endocrin

CONSIDERAII GENERALE
- pancreasul este situat profund, retroperitoneal, naintea coloanei vertebrale protejat de structurile din faa sa, predispus la fracturare pe planul osos dur posterior.

- leziunile traumatice pancreatice duc la eliberarea de enzime pancreatice risc de pancreatit acut posttraumatic, pseudochiste etc - lezunile nu se limiteaz la pancreas ci afecteaz i viscerele nvecinate rat mare a morbiditii i mortalitii.
6

TIPURI DE TRAUMATISME PANCREATICE: - Contuzii abdominale cu consecine pancreatice: cele mai frecvente - Traumatime abdominale deschise cu afectare pancreatic: njunghiere, glon - Traumatisme pancreatice intraoperatorii

Contuzii abdominale cu afectare pancreatic

- relativ greu de diagnosticat - se asociaz cu leziuni ale viscerelor de vecintate (stomac, ficat, splin, rinichi, intestin subire,colon) - simptomatologia este dominat de viscerele adiacente - cel mai frecvent apar fracturi la nivelul colului pancreatic n apropierea veaselor mezenterice superioare risc de hemoragii importante

Contuzii abdominale cu afectare pancreatic

Etiologie: - accidente auto - accidente de munc - cderi de la nlime Mecanism: - compresia parenchimului pancreatic pe coloan - forfecare

Contuzii abdominale cu afectare pancreatic - Tipuri de leziuni pancreatice postcontuzie (Lenoir):

- contuzie pancreatic simpl, asociat cu hematom subcapsular. poate evolua spre pancreatit acut - ruptura pancreatic: parial sau total. Wirsung-ul este respectat de obicei. Evolueaz cu P.A., pseudochiste -dilacerare pancreatic: evolueaz cu peritonit i PA

- leziunile afecteaz mai frecvent corpul i coada - leziunile cefalice sunt mai grave: afecteaz coledocul, duodenul, etc

10

Traumatisme abdominale deschise cu afectare pancreatic: produse prin areme albe sau arme de foc se nsoesc ntodeauna de leziuni ale organelor nvecinate: stomac, duoden, coledoc, ficat, splin hematom retroperitoneal difuz care poate masca intraoperator leziunea pancreatic necesit tratament chirurgical de urgen

11

Clinic:
durere epigastric violent tablou de oc hipovolemiic: hTA, transpiraii, etc

tablou de P.A.
tablou de peritonit evoluie n 3 timpi: oc, interval liber (24h), P.A.

12

Explorri paraclinice:
Laborator: - hemolecugram: Hb, leucocitoz - amilazemie, amilazurie - hipocalcemie - hiperglicemie Imagistic - Rx. abd simpl: nivele HA (ileus) - CT: leziuni pancreatice i peripancreatice - Echo: lichid n peritoneu Altele: - puncie peritoneal - laparoscopie
13

Complicaii:
la 30% din traumatismele pancreatice mai frecvent la traumatisme prin contuzie pancreatit acut necroticohemoragic: foarte frecvent fistule pancreatice pseudochiste hemoragii mortalitate: 20%

14

Tratament:
Terapie intensiv: - echilibrare oc - prevenie i tratament P.A. - tratament durere

Chirurgie Obiective: - hemostaz - drenaj suc pancreatic - exereza esuturi devitalizate, necrozate

15

16

DEFINIIE:
Pancreatita acut reprezint procesul inflamator acut al pancreasului, ce poate rmne localizat la pancreas sau se poate extinde la structurile retroperitoneale i organele nvecinate. Boala este consecina autodigestiei tisulare datorate activrii din diferite cauze a enzimelor pancreatice.

17

forma edematoas cu o simptomatologie minim, pn la formele necrotice de o mare gravitate i avnd un tablou clinic foarte zgomotos ATLANTA 1992: - Pancreatita acut n forma uoar- medie: este asociat cu disfuncii minime, total reversibile sub tratament. Predomin edemul interstiial. - Pancreatita acut n form sever: se asociaz cu insuficiena multipl de organe, complicaii locale (necroz, abces, pseudochist).
Clasificare histopatologic: - form edematoas - form necroticohemoragic - form supurat

CLASIFICARE: - boala are un spectru anatomo-clinic larg care se ntinde de la

18

ETIPATOGENIE:
Litiaza biliar- cea mai frecvent cauz de P.A: 30-75% din cazuri
- mai frecvent la femei (53%); fenomen declanator: migrare calcul din colecist prin papil iritaie spasm sficter Oddi staz biliopancreatic reflux biliopancreatic activarea enzimelor pancreatice

Alcoolul- aprox.30% din cazuri ( variaii geografice i pe sexe)

- 3 brbai / 1 femeie - alcoolul stim. secreia pancreatic bogat n proteine dopuri care blocheaz canaliculi modif. celule acinare activare precoce enzime PA - alcoolul stim. elib. duodenal de secretin HCl suc pancr. - modific tonus sf. Oddi hipertonie reflux biliopancreatic hipotonie reflux duodenogastric - efect toxic direct asupra pancreasului - hiperlipidemie, cauz de PA
19

Dislipidemiile- efect citotoxic al acizilor grai asupra celulelor acinare - dislipidemiile cu agrgare familial PA cu episoade recurente - dislipidemii la alcoolici sau cei tratai cu estrogeni - dislipidemii asociate cu litiaza vezicular Hiperparatiroidism/Hipercalcemie: Anomalii anatomice: - Duoden i regiune ampular: pancreas inelar, chiste duodenale, neoplasm cap de pancreas, polipi obstructivi, b. Crohn duodenal, divericuli duodenali, - CBP : coledococel asoc. cu litiaz, ascarizi - Sfincterul Oddi: stenoze, dischinezii - Wirsung: ADK pancreatic, tumor mucosecretant, adenoame etc. - Santorini: pancreas divisum

20

Medicamente:-imunosupresoare: azatioprin, 6 mercaptopurin; sulfamide; AB: metronidazol, tetraciclin; corticoizi;AINS; estrogeni Infecii: virui( koxakie, Epstain-Bar, citomegalic), bacterii: BK, parazii, levuri: aspergilius Afeciuni vasculare: - lupus eritematos diseminat: vasculit - supradozaj de ergotaminspasm vascular Traumatisme iatrogene: - CPRE: 5% fac PA - chirurgie pancreatic i peripancreatic Traumatisme pancreatice Ulcer penetrant Sarcina: asociat cu dislipidemii, litiaz vezicular Diverse: mucoviscidoz, pancreas heterotopic

EXAMEN CLINIC:

- Anamnez: - etilism cr., litiaz biliar ,excese alimentare, alcool. - Durere abdominal: 90% din cazuri n bar iniial, apoi generaliz. - caracter de colecistit ac. sau colic coledocian (PA litiazic.) - Grea, vrsturi - Febr: uneori -Inspecie: abdomen destins, facies vultuos ( toxemie enzimatic), icter, semn Turner (echimoze pe flancuri snge retroperitoneal),semn Cullen ( echimoz periombilical). - Percuie: meteorism abdominal.
22

EXAMEN CLINIC:

Palpare: abd. sensibil, iritaie perit. , uneori T palpabil n etaj abd. sup.(form psudotum.) Poliserozit: ascit, pleurezie Stare general: uneori alterat Forme grave: insuf. resp. ac.(dispnee,cianoz), oc (hTA, tahicardie) tuburri psihice dat. toxemiei
-

23

EXAMENE BIOCHIMICE:

Amilazemia: - test comod i ieftin - din prima zi, se menine ridicat cel puin 7 zile - nu are valoare prognostic - poate avea valori normale ( 5- 30%): eliminare activ local pancreas distrus total - nespecific: amilaza se gsete n:glande salivare, plmn, ovar, prostat - Izoenzima P: secretat doar de pncreas Amilazuria: - mai sensibil dect amilazemia
24

EXAMENE BIOCHIMICE:

Lipazemia: - mai specific ca amilazemia - dinamic asemntoare - persisten mai ndelungat: 2 sptmni dg. retrospectiv TAP(Tripsinogen activation peptide): - fragment peptidiceliberat la trecera tripsinogenului n tripsin - ajunge n snge i se elimin urinar - dozarea urinar: metod f. sensibil de dg. - valoare prognostic i de gravitate

25

EXAMENE BIOCHIMICE:

Tripsina: - cea mai specific enzim pancreatic - foarte instabil foarte greu de dozat Transaminazele: - AST: asparat aminotransferaza - ALT: alanin aminotransferaza - cresc constant n PA biliare (colestaz) - ALT: are valoare prognostic Fosfataza alcalin: - poate crete n PA biliare (colestaz)
26

EXAMENE BIOCHIMICE:

Bilirubina: - crete B.direct n PA biliar Glutamil Transpaeptidaz (GGT): - crete n PA alcoolic Proteina C Reactiv: - marker de inflamaie - crete constant n PA - se coreleaz cu gravitatea i prognosticul - singurul marker de gravitate utilizat n clinic datorit simplitii Procalcitonina: - marker de gravitate: sepsis, MSOF Hemoleucograma: - leucocitoz (> 10000/dl), Ht (hemoconcentraie)
27

EXAMENE IMAGISTICE:

Radiografia abdominal: - ansa santinel (aerocolie prima ans jejunal) - colon amputat (aerocolie colon drept) Radiografia toracic: - epanamente pleurale - atelectazii bazale - ascensionare i imobilitate diafragm(abces subfrenic)

Ecografie abdominal: - aerul din anse i colon mascheaz pancreasul - calculi biliari - dimensiuni pancreas, omogenitate, colecii lichidiene
28

EXAMENE IMAGISTICE:

Ecoendoscopia: - acurateea detaliilor depete ecografia clasic Tomografia computerizat: - standard de aur n evaluarea gravitii PA - examen cu substan de contrast - stabilirea diagnostic - complicaii gravitate scor Balthazar - pancreas: dimensiuni, edem, necroze - zon peripancreatic: colecii, fuzee - modificri la distan: revrsate, distensie intestinal

29

EXAMENE IMAGISTICE:

RMN:

- acuratee mai mare ca la CT

- mai scump Colangiografia RMN: - substan de contrast (gandolinium) - modificri ale arborelului biliopancreatic - metod neinvaziv

31

EXAMENE IMAGISTICE:

CPRE: - dignostic: imagini biliopancreatice de mare acuratee - terapeutic: PSE, extragere calculi, litotriie,proteze, biopsii, hemostaz, lavaj CBP Puncie cu ac fin: - sub control echo sau CT - identificare sepsis

32

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC:

- litiaz + alcool: 90% din cazuri

- PA biliar: anamnez,icter, litiaz (echo), ALT, FA

- PA alcoolic: anamnez, GGT

- PA dislipidemii,medicamente: teste biochimice

- PA tumori, malformaii: CT, CPRE, eco, endoeco

33

STABILIREA PROGNOSTICULUI:
- permite instituirea unui tratament precoce adecvat - criterii punctuale, scoruri

Criterii clinice: Anamnez: - episoade recurente de PA alcoolic: progn. bun, pancreatit cronic Vrst: - >50 ani: progn. prost

34

STABILIREA PROGNOSTICULUI:

Criterii clinice:

sex: - femei: mai frecv. PA biliar mai grav obezitate: - progn. rezervat semne Cullen, Turner: - tulburri de cuagulare progn. rezervat instabilitate heodinamic: - progn. rezervat

35

STABILIREA PROGNOSTICULUI:

Scoruri prognostice: - mai precise dect criteriile punctuale - mai greu de folosit - Ranson, Glasgow, Imrie, Apache II, Balthazar Scor Ranson: cel mai vechi (1970) i utilizat clinic. - la admitere: vrst> 50, leucocite > 16000, glicemie > 200 mg/100ml, LDH ser> 350 ui/l, ALT> 250 ui/100ml - la 48 ore: ht> 10%, uree cu >2mg/ml,Ca<8mg/ml, paO2< 60 mmHg, def.baze>4meq/l, sech.lichid>6l - se adun 1 pct.pt. fiecare element - se coreleaz cu mortalitatea: 0-2- 2%, 3-4 15% 5-6 40%, 7-8 100%

36

STABILIREA PROGNOSTICULUI:

Scoruri prognostice: Scor Balthazar: - scor CT - cel mai fiabil - nsumarea a 2 scoruri intermediare: gravitate,necroz - uor de aplicat - se coreleaz cu mortalitatea, gravitatea - singurul scor repetabil ( evoluia).

37

DIAGNOSTIC DIFERENIAL:
cu alte afeciuni acute abdominale: - perforaie visceral - colecistit acut - infarct mezenteric - apendicit acut - ocluzie intestinal - anevrism disecant de aort - torsiune chist oarian

38

COMPLICAII: - apar dup formele necroticohemoragice - sechestrul pancreatic: delimitarea zonelor de necroz apare n a- 2-a spt.de evoluie. - pseudochistul pancreatic: colecie lichidian intrapancreatica fr perei proprii, alimentat de un canalicul pancreatic. Dac sunt voluminoase realizeaz compresie pe organele vecine. - abcese pancreatice: colecii pancreatice de puroi, aprute prin infectarea sechestrelor, apar dup sptmna a 3-a. - hemoragii cataclismice: apar prin erodarea enzimatic a vaselor mari. De obicei sunt fatale. - diabet: prin distrugerea insulelor Langerhans.

39

TRATAMENT:

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI (Ranson): - limitarea inflamaiei pancreatice - ntreruperea lanurilor patogenice pentru prevenirea complicaiilor - susinerea general a pacientului i tratarea complicaiilor

40

TRATAMENT:

LIMITAREA INFLAMAIEI PANCREATICE: Inhibarea secreiei pancreatice: SNG: -decompresie gastric - eliberarea de secretin secreia pancr. Anticolinergice: - secreia pancreatic mediat vagal - spasm oddian Blocani de receptori H2 - secr. Hcl secretin secr. pancr. Inhibitori pomp protoni - la fel - mai eficieni
41

TRATAMENT:

LIMITAREA INFLAMAIEI PANCREATICE: Inhibarea secreiei pancreatice: Octreotidele: - analogi sintetici ai somatostatinei - antisecretor foarte eficient - blocarea secreiei pancreatice exocrine Altele: - 5FU - acetazolamida - propiltiouracil
42

TRATAMENT:

LIMITAREA INFLAMAIEI PANCREATICE: Inhibarea enzimelor pancreatice: - rezultate controversate - substane: aprotinina, inhibitori de tripsin extrai din soia, inhibitori sintetici de tripsin, gabexat mesilat, acid epsilon aminocaproic, EDTA, calciu disodic, antivenin de arpe etc

43

TRATAMENT:

LIMITAREA INFLAMAIEI PANCREATICE: Medicamente antiinflamatorii: - efecte benefice dac sunt administrate n prima faz a bolii: scderea dureri - corticosteroizi, indometacin, dopamin Antagoniti PAF: - PAF: mediator membranar al inflamaiei - Lexipafant: efecte bune

44

TRATAMENT:

LIMITAREA INFLAMAIEI PANCREATICE: Chirurgia biliar: CPRE:

- deblocarea precoce (<48 ore) la PA grave asociate cu angiocolit - reduce moralitatea, scurteaz spitalizarea Colecistectomia laparoscopic
- dup stingerea episodului de PA - previne recidivele
45

TRATAMENT:
COMPLICAII:

BLOCAREA LANURIOR PATOGENICE CE DUC LA Antibiotice: - previn instalarea sepsisului cu mortalitate de 80% - asocieri de antibiotice cu spectru larg - foartete eficiente :imipenem, cefalosporine gen.III, quinolone - eficien medie: metronidazol,biseptol,rifampicin - ineficient: ampicilina - este util decontaminarea colonului: neomicin

46

TRATAMENT:
COMPLICAII:

BLOCAREA LANURIOR PATOGENICE CE DUC LA

Antiacide: - previn ulcerele de stress - scad secreia gastric i implicit pancreatic Anticoagulante: - previn formarea microtrombozelor - cresc riscul de hemoragii masive retroperitoneale - nu se administreaz n prima faz a bolii - heparine fracionate: clexan, inohep etc

47

TRATAMENT:
COMPLICAII:

BLOCAREA LANURIOR PATOGENICE CE DUC LA Dextranul cu molecul mic, Vasopresin: - mbuntesc perfuzia pancreatic - previn formarea de necroze Lavaj peritoneal continuu pe tuburi percutane: - elimin subst. toxice din peritoneu - previne complicaiile cardiorespiratorii (Ranson) - nu influeneaz fenomenele retroperitoneale Tratament chirurgical: - loc esenial n prevenirea complicaiilor
48

TRATAMENT:
COMPLICAIILOR:

SUSINEREA BIOLOGIC I TRATAREA Refacerea volumului circulant: - soluii cristaloide - snge - albumin - plasm proaspt:conine i inhibitori ai tripsinei Refacerea echilibrului electrolitic: - conform ionogramei - Na, K, Mg, Ca - hipoCa se normalizeaz odat cu albuminemia
49

TRATAMENT:

SUSINEREA BIOLOGIC I TRATAREA COMPLICAIILOR:

Analgezia:
- durerea este ocogen: trebuie oprit - analgetice majore: meperidin, pentazocin - nu morfin : spasm Oddi - procain: pev - lidocain, bupivacain: blocaj epidural Heparina: - dup a 2 a sptmn - previne trombembolisbul pulmonar - se administreaz cnd crete nr. trombocite, fibrinogenul
50

TRATAMENT:

TRATAMENTUL CHIRURGICAL N P.A.:

Indicaii: Absolute: unanim acceptate - pancreatita biliar grav - necroza infectat - abcese - urgene asociate cu PA: hemoragii, peritonte, obstr. duod. - abdomen acut cu diagnostic incert.

Relative: nu sunt unanim acceptate - necroza steril > 50% din pancreas - maladie persisten/agravat su tratament conservator - MSOF
51

TRATAMENT:

TRATAMENTUL CHIRURGICAL N P.A.:

Momentul interveniei: Precoce: dup o reanimare minim

- pancreatit necrotic fulminant - pancreatit necrotic infectat precoce - complicaii acute: hemoragie, peritonit, stenoze
Tardiv: pentru delimitarea zonelor de necroz - restul formelor de PANH

52

TRATAMENT:

TRATAMENTUL CHIRURGICAL N P.A.:

Principiile intervenei chirurgicale: - explorare minuioas i inventarierea leziunilor - ndeprtarea necrozelor - debridarea larg fuzeelor retro peritoneale - evacuarea coleciilor - tratarea patologiei biliare - jejunostom de alimentare (eventual) - drenaj multiplu peritoneal i retroperitoneal

- lavaj abundent
- reintervnii programate

53

54

DEFINIIE:

Maladie inflamatorie pancreatic avnd o evoluie ndelungat, caracterizat histologic prin prezena de esut scleros la nivelul pancreasului i evolund clinic fie prin episoade acute recurente fie prin dureri persistente asociate cu sindrom de malabsorbie.

55

ETIOLOGIE:
Etilism: princpala cauz de PC

Litiaz biliar: frecvent

Malnutriie, hipoalbuminemie Dislipidemii

Hiperparatiroidism
Hemocromatoz Mucoviscidoz : la copil

56

ETIOLOGIE:
Gastrinoame Parazitoze: ascaridioz, bilharioz Rezecii gastrice i pancreatice Traumatisme pancreatice

Deficien de: tripsinogen, lipaz, amilaz, enterokinaz, 1 antitripsin

Forme ereditare

Forme idiopatice

57

ETIOLOGIE:
2 forme: calcificat, obstructiv Forma calcificat: alcool, hipercalcemie, forme ereditare,mucoviscidoz, forme idiopatice Form obstructiv: steoze oddiene post PA, pottraumatice, pseudochiste, pancreas divisum

58

FIZIOPATOLOGIE:

PC alcoolic: alcool suprastimulare celule acinare alterare a transportului proteic intracelular precipitate proteice dopuri proteice blocare canale. alcool sinteza proteinei care mpiedic precipitarea proteic precipitare proteic cu formare de dopuri depunere Ca calculi pancreatici blocare canale atrofie, firoz parenchim ciroz pancreatic

59

CLINIC:
Durerea : - semn cardinal - continu

- epigastric, hc dr
- iradiere posterioar - exacerbat de alcool, alimente grase

- nu rspunde la antiacide

60

CLINIC:
Steatoree : - insuficien secretorie exocrin - scaune abundente, aderente Pierdere ponderal Diabet: - tardiv

- prin distrugera insulelor Langerhans

Sindrom dispeptic: - grea, anorexie Examen obiectiv:

- foarte srac
- durere la palaprea epigastrului

61

EXPLORRI BIOLOGICE: Teste de stimulare pancreatic exocrin: - exogen: administrare de secretin-colecistokinin dup golirea stomacului, apoi se eval. secreia pancreatic (bicarbonat, tripsin, amilaz) - endogen: administrare intraduodenal de acizi grai, apoi se dozeaz chemotripsina n materiile fecale. Teste pentru pancreasul endocrin: - glicemin - glicozurie - toleran oral la glucoz
62

EXPLORRI IMAGISTICE: Radiografia abdominal simpl: - calcificri Radiografia gastroduodenal cu bariu: - lrgirea cadrului pancreatic Colangiografia i.v. - decalibrri de coledoc terminal CPRE Ecografie: - pancreas neomogen, hiperecogen - calculi intrapancreatici

63

EXPLORRI IMAGISTICE:

Ecoendoscopia
CT: - foarte sensibil pentru calculi, calcificri etc RMN: - mai sensibil ca CT, mai scump - nu aduce date suplimentare eseniale

64

CPRE

CHOLANGIO-IRM

COMPLICAII:

Malabsorbia B12 (cobalamin):PC alcoolic, mucoviscid.

Diabet: insulinodependent, rar apar complicaii HDS: pseudochist ce erodeaz stomacul Icter: compresie cap pancreas pe CBP Hipertensiune portal segmentar: tromboz v.splenic

Pseudochist pancreatic, abcese pancreatice

Ascit i pleurezie pancreatic
66

TRATAMENT: TRATAMENT MEDICAL

Durere:
evitare alcool, grsimi Omeprazol (secretina)

Analgezice: pentazocin, mialgin

Insuficien pancreas endocrin: Preparate enzimateice: Creon, Triferment Tratamntul diabetului zaharat

67

TRATAMENT: TRATAMENT ENDOSCOPIC- CPRE: - PSE + protezare

TRATAMENT CHIRURGICAL:

- opraii de drenaj: - pancreaticojejunostomie pe ansY (Rochelle) - pancreaticojejeunostomi lungitudinal (Puestow) - rezecii: - duodenopancreatectomie cefalic (Wipple)

68

Wirsungo-jejunostomie L-L

DPC Wipple

spleno-pancreatectomie

71

DEFINIIE:

Pseudochisturile pancreatice reprezint colecii localizate de suc pancreatic, fr un perete propriu i alimentat de cel puin un canal pancreatic.

72

EPIDEMIOLOGIE: - 75% din totalul leziunilor pancreatice

ETIOLOGIE: pancreatit acut necroticohemoragic: - episoade recurente de PA alcoolic - 10% din cei cu PA fac pseudochiste pancreatit cronic: - 15% din cei cu PC fac pseudochiste traumatisme contuze abdominale: - de 50-100 ori mai rare ca cele postnecr. neoplasme pancretice
73

FIZIOPATOLOGIE:
P.A, traumatism cavitate intrapancreatic n care se deschid canale i acini pancreatici n cavitate se acumuleaz: suc pancreatic, esut necrozat, snge, limf p intrachistic , enzimele pancreatice erodeaz structurile din jur ruperea capsulei pancreatice i a peritoneului lichidul intrachistic ajunge n bursa omental Wislow cav. peritneal peritonit enzimatic

74

FIZIOPATOLOGIE:
obliterare Winslow prin aderene inflamatorii sau colmatare prin sfaceluri bursa omental devine cav. nchis erodare esuturi adiacente dezvoltare pseudochist spre: marele epiploon, baz mezocolon transvers, mediastin post., loje renale, baz mezenter proces inflamator intens (cteva zile) perete format din organele nvecinate unite prin adezuni fibrinoase

organizare fibroas (4-5 saptmni)

perete fibros ( pote fi utilizat chirurgical)

75

CLINIC: chistele mici sunt asimptomatice

Anamnez: - episod de PA alcoolic, traumatism Simptome: - durere: - la 90% din cazuri, epig., irad.post - grea, vrsturi, anorexie, astenie Semne: - hematemez, melen: HT portal sectorial - semne de obstrucie gastroduodenal (compresie) - semne sepsis: febr, frisoane - semne de peritonit

76

CLINIC:
Inspecie: - icter : compresie CBP - ascit - meteorism - formaiune abdominal vizibil Percuie: - matitate ( pseudochist) nconjurat de timpanism ( stomac, colon) Palpare: -mas abdominal: dimensiuni variabile ( variaii proces inflamator, fistulizare n organe cavitare)
77

EXAMENE PARACLINICE: Examene laborator: - amilazemie : crescut

- VSH, CRP: crescute: inflamaie - leucocitoz: sd. infecios - bilirubin: crescut comp. direct : icter - tulburri de cuagulare: insuf. hepatic - disproteinemie: insuf. hepatic

78

EXAMENE PARACLINICE: Examene radiologice:

radiografie simpl: ascensionare diafragm, calcificri tranzit baritat: impingere stomac, duoden irigografie, colangiografie, urografie: compresii

Scintigrafie pancreatic:
- seleniu- metionin - lipsa captrii pe aria chistului

Endoscopie: Endoscopie dig.sup: varice esofagiene, amprente

Cpre: chistografie

79

EXAMENE PARACLINICE: Tomografie computerizat:

- localizare - dimensiuni - raporturi

Ecografie:
- cel mai util examen - neinvaziv, ieftin, repetabil, precis - prezen chist, localizare, dimensiuni,raporturi

80

COMPLICAII:
Recidiva pancreatiteiacute: - staz pancreatic prin compresie agravarea condiiilor care au generat alte episoade de PA Hemoragii: - ruptur varice esofagiene dat. HTportal segmentar - erodare enzimatic reea vascular perichistic - hemoperitoneu: erodare vas mare (splenic,port) Ruptura chistului: - ascit pancreatic: cantitate mic peritonism - peritonit enzimatic: cantitate mare oc Perforare organe cavitare: - stomac, duoden, intestin, colon peritonite specifice
81

COMPLICAII:
Infectarea pseudochist: - cale retrograd entero-wirsungian - perforare viscere cavitare - abces pancreatic febr, frisoane, stare septic Complicaii prin compresie: - durere: compresie plex solar - icter: compresie CBP - ocluzie nalt: stomac, duoden Pleurezii Diabet Caexie

82

TRATAMENT:
Tratamentul bolii de baz: - PA, PC, traumatisme etc Tratament conservator: - doar la chisturi < 6 cm, asimptomatice, necomplicate - SNG, antiacide, nutriie parenteral Tratament chirurgical: Indicaii: - chiste simptomatice - chiste complicate - chiste refeactere la trat. conservator - urgene: hemoragii, peritonite etc Condiii: > 6cm, chist matur ( mai vechi de 6-8 spt)
83

TRATAMENT:
Tratament chirurgical: Tipuri de intervenii:

- drenaj intern: chistogastroanast., chistojejunoanast pe ans n y, chistodudenoanast. - extirpare, enucleere: chiste caudale - drenaj extern: chiste infectate la tarai, fistul pancreaticocutanat Tratament endoscopic: - rar folosit - gastrochistostomie

84

85

CLASIFICARE:

T.P. T. EXOCRINE: - T. Benigene

- T. Maligne: ADK pancreatic

T. ENDOCRINE: - insulinom
- gastrinom - VIP-om - Gluconom - Somatostatinom T. NESECRETANTE: - T. insulare nesecretante - Limfom pancreatic
86

TUMORI EXOCRINE BENIGNE Chistadenom - a fost prezentat Neoplazii solide i papilare:

- foarte rare - mai frecvent la femei tinere - t. mari ale corpului i cozii pancreasului

87

CANCERUL DE PANCREAS EPIDEMIOLOGIE, FACTORI DE RISC:

- de 2x mai frecvent la brbai ca la femei - a 4-a cauz de deces prin cancer la brbati - a 5-a cauz de deces prin cancer la femei - frecvena crete dup 40 ani, maxim : 70-80 ani - fumat: nitrozamine - exces de lipide: sintez colecistokinin prolif. cel. - diabet: frecv. de 2x mai mare - AHC: tumori pancreatice - alcool, cafea

88

CLINIC:

- T. mici sunt asimptomatice: dg. ntmpltor - debut insidios , lung, nespecific - manifestri de debut: anorexie, astenie,sd. dispeptic, tromboflebite migratorii (semn Troussau) - perioada de stare: semne generale comune semne determinate de localizare: - cancer cap pancreas - cancer corp de pancreas
89

CLINIC:
MANIFESTRI CLINICE GENERALE: - comune tuturor formelor de cancer pancreatic - tardive pentru un tratament oncologic radical - semne de impregnare neoplazic - astenie marcat - fatigabilitate - anorexie - emaciere - steatoree - durere de etaj abd. sup cu iradiere dorsal

90

CLINIC:
MANIFESTRI CLINICE- CANCER CAP PANCREAS: - dat. compresiei: coledoc, duoden - triad: icter, durere, scdere ponderal Icter: - mecanic - precedat de prurit: intens,progrsiv,lez.grataj indolor.(sruri bil.n derm) Durere: - surd, continu,irad.post - prin dilatare Wirsung Sd.Ocluzie nalt: - tardiv, invazie duoden - palpare: colecist destins: semn Couevoisier- Terrier hepatomegalie
91

CLINIC:
MANIFESTRI CLINICE- CANCER CORP PANCREAS - tablou clinic specific mai tardiv dect la c. cap p. - diagnostic tardiv Starea general: foarte alterat n momentul dg. Durerea: - domin tabloul clinic - invazie plexuri nervoase posterioare - epigastric, apstoare, intens, irad.dorsal - nu cedez la analetice uzuale Examen obiectiv: carateristic pt. stadii avansate de cancere dig. - T. palpabil - Semn Blumer: mpstare tumoral fund sac Douglas - Semn Sister Mary Josef: metastaz ombilical - Semn Wichoff- Troisier: ganglion palpabil supraclavicular stng

92

EXAMENE DE LABORATOR:
- bilirubin, FA: icter - hemogobin: anemie - glicemie: scade tolerana la glucoz - probe digestie: insuficien pancreatic exocrin - markeri tumorali: - CA 19-9, fetoproteina

- recidive, eficien exerez

93

EXAMENE IMAGISTICE: Ecografia:

Standard: - T. cap pancreas: dimensiuni - metastaze hepatice, ascit, staz gd - gazele din duoden, colon mascheaz cap pancr. Ecoendoscopia: - accuratee mult mai mare ca metoda standard - biopsie ghidat Ecografia intraoperatorie:

- accuratee maxim T. foarte mici, invazie

- metastaze hepatice mici
94

EXAMENE IMAGISTICE: Tomografie computerizat:

- investigaia cea mai util - acuratee mult mai bun ca eco. standard - relaie T. cu structurile anatomice nvecinate: port, vase mezenterice sup. - metastaze hepatice RMN: - detalii mai fine ca la CT - pre ridicat - Colangiografia RMN: decalibrri, stenoze CBP, neinvaziv
95

EXAMENE IMAGISTICE:
Radiologie:

Colangiografie i.v.: - anicterici, Bt < 2mg - efilri, decalibrri coledoc intrapancreatic - calibru CBP, cai intrahepatice Colangiografie transparietohpatic: - icterici Tranzit baritat: - lrgire cadru duodenal Urografie, irigografie: - deplasare rinichi drept, colon transvers Angiografie selectiv de trunchi celiac, AMS: - evaluarea T. cu vasele mari, apreciere rezecabilitate
97

EXAMENE IMAGISTICE: ENDOSCOPIE:

Endoscopie digestiv superioar: - aprente pe marea curbur, faa posterioar - zone invazie de la T pancreatice - biopsii

CPRE:
- stenoze, efilri,decalibrri CBP, Wirsung - biopsii periampulare, periaj canalar - amplasare stent-uri - drenaj biliopancreatic

98

ANATOMOPATOLOGIE: TUMORI PRIMITIVE:

ADK cu celule ductale: 90% - caracteristic: prezena mucinei ADK cu celule acinare: 1% ALTE TIPURI: 9% - kistadenocarcnom, t. anaplazice

TUMORI METASTATICE:
- de la T din: plmn, stomac, piele etc

99

CI DE DISEMINARE:
agresivitate mare, metastazare pe ci multiple - din aproape n aproape - cale perineural - cale limfatic - cale venoas: metastaze hepatice - cale peritoneal
100

TRATAMENT:
- Complex: chirurgie, chimioterapie, radioterapie, imunologic - Obiective: - oncologic: ndeprtarea total a esut tumoral, absena recidivelor - funcional: restabilirea permeabilitii digestive, biliare, pancreatice - Tratament paletiv: - fr viz oncologic - urmrete rezolvarea complicaiilor - cel mai frecvent tip de tratament aplicat - indicaii: t. nerezecabile metastaze hepatice, gg stare biologic degradat( vrst, tare)
102

TRATAMENT: TRATAMENT CHIRURGICAL: Tratament chirurgical oncologic:

- pancreatectomie total - duodenopancreatectomia cefalic (Wipple) - pancreatectomie corporeocaudal

Tratament chirurgical paleativ:

- colecistostom - colecistogastro anastomoz - coledocojejuno pe ans y sau - gastroentero anastomoze - splahnicectomie
103

TRATAMENT:
TRATAMENT ENDOSCOPIC: - paleativ - amplasarea de endoproteze biliare, pancreatice CHIMIOTERAPIE: - tratament adjuvant - 5FU - 5Fu + Adriamicina + Mitomicina - 5Fu + Streptozocina + Mitomicina - administrarea n a.gastroduodenal: crete eficiena
104

TUMORI ENDOCRINE:
- rare

- celulele au origine n crestele neurale - sunt APUD oame (amine precursor uptake and decarboxilation) - pot genera un sindrom MEN (multiple endocrine neoplasia) - pot fi secretante (75%) sau nesecretante - caractere HP comune: nu poate fi precizat caracter benign/malign nu poate fi precizat caracter secretor/nesecretor uneori pot da metastaze i invazie local
105

TUMORI ENDOCRINE: ALGORITM DIAGNOSTIC:

- recunoaterea clinic a sindromului endocrin - detectarea hormonilor n ser (radioimunologic) - localizarea tumorii

CT / RMN
angiografie: tumori > 1cm ecografie intraoperatorie ecoendoscopie scintigrafie cu octreotid marcat cu Ir 111
106

INSULINOM:
- cea mai frecvent tumor endocrin pancreatic - sintetizeaz i secret insulin - funcioneaz autonom: indifent de niv. glicemiei Clinic: triada Wipple: - sd. hipoglicemic: tremor, iritabilitate, transpiraii, confuzie, obnubilare, com - glicemie < 50 mg/ dl - dispariia tabloului la administrarea de glucoz
107

INSULINOM:
Anatomopatologie: - majoritatea sunt benigne (90%) - mici, solitare

Tratament: Chirurgical: - benigne: enucleere - maligne: DPC, pancreatectomie corporeocaudal

108

GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON:

- tumori rare - solitare: 75% - majoritatea sunt maligne: 60% - secret n principal gastrin - mai pot secreta: insulin, glucagon, somatoatatin ACTH, polipeptid pancreatic
109

GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON:

CLINIC:

- ulcere peptice: multiple cu localizri atipice: esofag, jejun, postbulbare rspund greu la tratament medical - diaree abundent: specific: cedeaz la SNG
- vrsturi

110

GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON:

LABORATOR: Gastrinemie: - valori de 1000 x mai mari ca normalul Test de stimulare cu secretin: - crete nivelul de gastrin min. 200 pg fa de niv. iniial Testul prnzului: - la Z-E gastrinemia nu crete postprandial ( secreia este deja maxim) Studiul secreiei gastrice: - hipersecreie - hiperaciditate
111

GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON:

ENDOSCOPIE DIG. SUP.: - ulcere multiple, localizri atipice TRATAMENT: Medical: - blocani de pomp de protoni Chirurgical: - extirparea tumorii - reducerea masi tumorale - gastrectomie total: la cazuri refractare la tratament cnd nu a fost localizat tumora

112

VIP-oame Sd VERNER - MORRISON:

- vasoactive intestinal peptide - triad clasic: - diaree apoas: nu cedeaz la SNG = holera pancreatic - hipokaliemie - aclorhidrie - t. solitare de obicei cu sediu pancreatic - de obicei maligne - diagnostic: clinic, dozare VIP - tratament chirurgical

113

GLUCAGONOM:
- mai frecvent n corp i coada pancreasului

- peste 80% maligne

- binom clasic: diabet zaharat + dermatit ( rash perioral, abdomen, picioare) - glucagon plasmatic crescut - imagistic: CT, arteriografie

- tratament: chirurgical

114

SOMATOSTATINOM:
- t. rar de dimensiuni mari, cefalopancreatic - somatostatina inhib secreia hh pancreatici, intestinali, secreie pancreatic exocrin, motilitate intestin, colecist - tablou clinic nespecific - mai frecvent: litiaz biliar, diabet zaharat, steatoree, aclorhidrie gastric - nivel crescut de somatostatin - tratament chirurgical: DPC

115

TUMORI ENDOCRINE NEFUNCIONALE:

- 25% din tumorile pancreaice endocrine

- nu pot fi deosebite HP de cele funcionale

- solitare, mari, cefalopancreatice - maligne de obicei: invazie, metastaze - dau compresii pe organele nvecinate: icter, stenoz duodenal, durere - tratament chirurgical

116

Rezectie pancreatica

Enucleere insulinom