Diploma - WWW - Tocilar

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Urmarirea pacientilor cu disfunctii de proteza valvulara prin corelatii clinico - ecografice
INTRODUCERE Datorit frecvenei mari a valvulopatiilor degenerative a crescut numrul pacienilor protezai valvulari. !n "n prezent nu e#ist o protez valvular perfect$ dar performanele protezelor sunt ameliorate "n mod continuu "n paralel cu "m%untirea te&nicilor operatorii de implantare $ cu realizarea unei protecii miocardice adecvate "n timpul interveniei c&irurgicale 'i cu un tratament adecvat postoperator$ duc!nd la rezultate foarte %une acestei intervenii c&irurgicale. rotezarea valvular duce la ameliorarea postoperatorie a performanelor cardiace 'i a strilor pacientului$ dar totodat aceast protezare e#pune pacientul la o serii de complicaii posi%ile care constituie un capitol %ine definit "n patologia cardiovascular. (n cadrul acestor complicaii disfunciile protetice dein un loc ma)or. Diagnosticul de disfuncie tre%uie pus prompt 'i cu precizie pentru a face posi%il o intervenie util "n timp 'i c!t mai %enefic pentru pacient. O importan foarte mare "n diagnosticul disfunciilor are e#amenul clinic al pacientului 'i e#amenele paraclinice$ "n special ecografia$ at!t transtoracic$ c!t mai ales transesofagian$ care este folosit tot mai frecvent. O%iectivul studiului prezent este de corela importana e#amenului clinic cu rezultatele e#amenului ecocardiografic "n urmrirea pacientului protezat valvular ca 'i "n depistarea eventualelor disfuncii protetice. *tudiul este efectuat pe cazuistica Clinicii +edicale III a *pitalului Universitar din ,ucure'ti 'i Clinica de C&irurgie Cardiovascular a Institutului de Cardiologie - rof. Dr. C. C. Iliescu.$ 'i cuprinde /01 pacieni protezai valvular internai "n perioda /2234/222.
Pagina 1 din 100
C5 ITO6U6 I INDIC57II DE ROTE85RE 9569U65R:
Indicaiile de protezare valvular in de aprecierea severitii valvulopatiei prin date clinice$ E;<$ ecografice 'i &emodinamice$ ca 'i de evoluia ei spontan sau su% tratament medical. Tre%uie inut cont "ns 'i de riscul operaiei 'i prognosticul pe termen mediu 'i lung. *tenoza aortic (n stenoza aortic protezarea valvular este indicat c!nd e#ist= simptome de o%strucie valvular sever= insuficien ventricular st!ng >c!nd nu rspunde la medicaie? &ipertensiune pulmonar sincope frecvente$ angin Dar este indicat 'i la cei cu stenoz aortic sever asimptomatic dac au o via fizic activ$ pentru c riscul sincopei 'i al morii su%ite este mare la ace'ti %olnavi. E#emplu= 4 la copii 'i adolesceni c!nd gradientul este mai mare dec!t @0 mm AgB 4 la v!rstnici la care prima manifestare a stenozei aortice str!nse poate fi cardiomegalia asociat cu tul%urrile de ritm sau de conducere. >C? >1? >/@? >/D? >E1? >CE? >11? <radientul sistolic F 304@0mm Ag 5ria orificiului aortic G 0$@340$D0 cmE >G 0$1 cmEHmE suprafa corporal?. 5ria este calculat prin formula <orlin=
A = F > fluxulprinvalva? H 11$3 P > gradientmediu ?
Riscul operator depinde de= clasa NIA5 preoperator$ fracie de e)ecie mic$ v!rst$ aritmii preoperatorii$ asocierea cu insuficiena aortic sau insuficiena coronarian$ e#istena de disfuncie de ventricul st!ng. +ortalitatea interspitaliceasc este mai mic de @J din totalul protezrilor "n special datorit aritmiilor pe cord &ipertrofiat. 6a v!rstnici >F K0 ani ? mortalitatea este de /0J. >E? >C? >/K? >E0? >CE?. *upravieuirea= 4 la 3 ani este de D3 J la /0 ani este de K0J la /3 ani este de 30J.
Pagina 2 din 100
*upravieuirea depinde de starea miocardului preoperator. O apreciere a lui se poate face prin msurarea indicelui cardiotoracic pe o R#. Cardiopulmonar. 5stfel= indice G 0$3K40$K este asociat cu supravieuire normalB indice F 0$K este asociat cu supravieuire redus. Insuficiena aortic (n insuficiena aortic acut se indic c!nd e#ist o asociere concomitent a diseciei de aort 'i c!nd e#ist o "nc&idere diastolic a valvei mitrale >ecografic$ semne de insta%ilitate &emodinamic?. (n insuficiena aortic cronic = indicaie sigur este gradul II L III de insuficien cu insuficien ventricular st!ng $ fenomene anginoase$ insuficien de irigare cere%ral$ E 5$ tul%urri de ritm severe$ pericol de moarte su%it. Clasele III sau I9 NIA5 necesit "nlocuirea valvular pentru ameliorarea simptomatologiei$ dar pot rm!ne postoperator cu insuficien cardiac sau cardiomegalia e#istent. Rezultatele operatorii sunt mai %une dac intervenia are loc "naintea apariiei disfunciei sistolice ventriculare 'i a simptomelor importante. Tensiunea arterial sistolic mai mare dec!t /10 mm Ag$ tensiune arterial diastolic$ apariia angorului$ dispneei$ ortopneei cresc riscul decesului "n urmtorii ani. De aceea se monitorizeaz funcia sistolic la fiecare K luni. Indicatori corelai cu mortalitatea postoperatorie crescut= indice cardiotoracic F 0$K1 diametrul telesistolic al ventricului st!ng F 33 mm fracia de e)ecie G 0$13 inde# cardiac G E$E L E$3 6 Hmin H mE durata lung a e#istenei disfunciei de ventricul st!ng Intervenia se poate face 'i la asimptomatici sau puin simptomatici cu diametrul telesistolic mai mare de c!t 33 mm pentru c "n acest caz @0J dezvolt altfel 'i simptome "n urmtorii C ani mai ales dac tolerana la e#erciiu este afectat. >C? >1D? (n cazul asocierii insuficienei aortice cu un anevrism de aort se prefera implantarea simultan 'i a unei proteze arteriale. > refera%il s fie din aceea'i structur ca proteza valvular pentru a nu crea dilatri ale aortei "ntre proteza valvular 'i cea arterial?. +ortalitatea operatorie la insuficiena aortic izolat este= /4/@J funcie de momentul operaiei= 4 K4DJ la cei simptomatici EJ la cei cu simptomatologie minim
Pagina 3 din 100
/3410J la /4E ani de momentul operaiei. Este mai mic "n cazul pacienilor tineri ce au fost operai precoce$ cu simptomatologie mai puin sever$ &emodinamic %un. >E? >C? >1? >/D? >EC? >CK? >C@? >11?
Pagina
din 100
,oala aortic rotezarea aortic este indicat c!nd e#ist insuficien cardiac sever$ dureri anginoase$ insuficien de irigare cere%ral$ tul%urri de ritm severe. entru cei cu clasa I NIA5 protezarea se face numai dac e#ist semne &emodinamice evidente$ dac nu$ se temporizeaz urmrind %olnavul clinic$ EC<$ R#. cardiopulmonar$ ecocardiografie. >C? >/@? >/D? >E1? >C0? >C1? *tenoza mitral Indicaiile de protezare sunt= stenoz mitral moderat sau sever corelat cu o arie a orificiului mitral mai mic dec!t / cmEHmE suprafa corporal 'i cu clase NIA5 III 'i I9. Calcificri valvulare mitrale *tenoz mitral congenital *tenoz mitral recidivat *tenoz mitral asociat cui insuficien mitral 5ntecedente de trom%oz atrial st!ng cu em%olie >p!n la intervenie se constituie terapie anticoagulant?. >/@? *cor MI66;IN* mai mare dec!t /0. *e apreciaz ecografic 1 elemente$ fiecare av!nd p!n la 1 puncte= motrilitatea valvular$ aparatul su%valvular$ "ngro'area valvelor$ calcificarea valvelor. +ortalitatea operatorie este de E 4 @J$ fiind "n legtur cu disfuncia miocardic e#istent preoperator 'i cu severitatea &ipertensiunii pulmonare. >E? >C? >/2? >E/? >E1? >11? (n cazul stenozelor mitrale fr calcificri la %olnavii cu insuficien cardiac clasa II L III NIA5 se pot practica te&nici c&irurgicale reparatorii$ dar cu indicaii foarte stricte. Insuficiena mitral rotezarea valvular este indicat c!nd e#ist= insuficien cardiac clasele II$ III 'i I9 NIA5 regurgitare mai mare de K0J din volumul sistolic "ngro'ri$ deformri$ calcificri valvulare. asocierea cu stenoz mitral insuficien mitral datorit degenerrii mi#omatoas mai ales dac e#ist concomitent 'i o %oal de corda)e.
Pagina ! din 100
C!nd fracia de e)ecie este mai mic de 0$C nu se intervine pentru c mortalitatea operatorie este crescut "n acest caz 'i rezultatele sunt sla%e. (n acest caz se continu tratamentul cu digitalice$ diuretice$ vasodilatatoare p!n c!nd se va reevalua pentru o posi%il intervenie. >/@? +ortalitatea operatorie este de= E p!n la @ J la cei cu clas funcional E 'i C mai mare de @J la cei cu clas funcional 1 p!n la E3J la cei cu insuficien mitral de origine isc&emic *cderea fraciei de e)ecie >cu /0 4E0J? 'i meninerea ei sczut pe o perioad mai lung se datoreaz afectrii miocardului pre sau intraoperator$ presarcinii sczute 'i mai ales$ cre'terii postsarcinii > datorit "nlocuirii valvulare ce elimin a doua cale de e)ecie cu rezisten mic?. Nracia de e)ecie preoperator poate aprecia supravieuirea pe termen lung care este mai sla% "n cazul insuficienei mitrale pure operat dec!t "n stenoza mitral sau %oala mitral operat$ datorit disfunciei mai importante de ventricul st!ng e#istent anterior interveniei c&irurgicale. *upravieuirea "n insuficiena mitral secundar %olii isc&emice este de C0J la 3 ani$ iar "n cazul insuficienei mitrale reumatismale este de @0J la 3 ani. >C? >/C? >E/? >EC? >EK? >C1? Contraindicaii ale interveniei= inde# cardiac mai mic dec!t E$3 6Hmin.HmE fracia de e)ecie mai mic de 0$3 presiunea telediastolic a ventriculului st!ng mai mare de /E mm Ag &ipertensiune pulmonar mai mare de @3J din presiunea sistemic rolapsul de valv mitral rotezarea este indicat c!nd= e#ist insuficien cardiac cu clas funcional III la cei cu insuficien mitral ce se agraveaz rapid sau la cei cu endocardit infecioas. (nlocuirea valvular se face numai dac reconstrucia valvular nu este posi%il. *tenoza tricuspidian Este protezat c!nd = gradientul de presiune diastolic este mai mare de 3 mm Ag
Pagina " din 100
aria orificiului tricuspidian este mai mic de E cmE atunci c!nd nu se poate face intervenie de reconstrucie. *e prefer o %iovalv datorit riscului crescut de trom%oz a unei valve mecanice$ ca urmare a presiunilor sczute din cavitile drepte ale inimii. Insuficiena 'i %oala tricuspidian Este protezat "n cazurile c!nd te&nicile conservatoare nu pot fi aplicate sau "n e'ecul acestora. *unt preferate %iovalvele. *upravieuirea la 3 ani dup protezarea valvei tricuspidiene este de aproape @0J. >C? >/3? >/@? >/D? >E/? >CE? >C1? *tenoza pulmonar Nu necesit protezare ci valvulotomie dac gradientul transvalvular este mai mare de D0 mm Ag. Insuficiena pulmonar nu necesit tratament c&irurgical Endocardita infecioas . >//? >/3? >C3? (n acest caz indicaiile de protezare sunt= prezena vegetaiilor vizi%ile ecografic episoade em%olice miocardita fungic infecia cu germeni foarte rezisteni fr rezultate la tratamentul anti%iotic corect reinfecia dup o cur corect de anti%iotice. 5pariia medicamentos insuficienei cardiace cu deteriorare &emodinamic necontrolat
Pagina # din 100
C5 ITO6U6 II C65*INIC5RE5 ROTE8E6OR 9569U65RE Nuncie de originea componentelor$ protezele se clasific "n= proteze mecanice proteze %iologice. ROTE8E6E +EC5NICE E#ist mai multe tipuri de proteze mecanice= rotezele cu %il. *unt formate dintr4un inel ata'at la o colivie "n care %asculeaz li%er o %il. roteza *tarr4EdOards 4 Inelul 'i colivia sunt produse ca unitate insepara%il din alia) cu *tellite E/. ,ila este din silastic. Tipul mitral de proteze are 1 grile$ iar tipul aortic are doar C grile. Inelul este acoperit de o estur care scade incidena trom%oem%olismului 'i faciliteaz sutura protezei. roteza *melloff L Cutter L Colivia este desc&is la am%ele capete 'i diametrul %ilei este mic'orat p!n la diametrul intern al inelului valvular. 5ceast modificare scade rata trom%ozei$ dar riscul de apariie a insuficienei valvulare este considera%il crescut. De asemenea colivia desc&is duce la o scdere a tur%ulenei sangvine. 5lte tipuri >ce nu se mai folosesc? roteza ,raunOald L Cutter >colivie acoperit total de o estur? roteza Aegovern4Cromie roteza De ,aPeQ4 *urgitool
Pagina $ din 100
rotez *melloff4Cutter
rotez *tarr EdOards mitral
Rezultate= Dura%ilitatea acestor proteze este foarte %un. e termen lung este posi%il alterarea %ilei ce poate apare prin a%razarea sau infiltrarea lipidic a %ilei >care este proporional cu durata 'i temperatura folosit "n prelucrarea silasticului$ dar 'i cu viteza de circulaie a s!ngelui 'i tur%ulenele ce apar?. Nlu#ul prin valv este a#isimetric "n )urul %ilei. 5stfel se creeaz o stagnare a flu#ului "n faa sau "n spatele ei. (n poziia mitral$ performanele &emodinamice sunt satisfctoare c!nd se folosesc dimensiuni mari ale valvelor > 3+LC1mm sau 1+ L CE mm?. +surile mici se folosesc de o%icei pentru reimplatare la populaia adult. (n poziia aortic protezele cu dimensiuni mici sunt mai %une >C+4ED mm sau E+4E@ mm?$ dar se pot asocia cu gradiente semnificative. O%strucia flu#ului sangvin apare datorit orificiului mic dintre %il "n poziia desc&is 'i pereii ventriculari sau aortici. 5pare frecvent la femei tinere cu stenoz mitral pur 'i valv aortic normal$ care au un ventricul st!ng mic. Uneori grila)ele se pot inclava "n peretele miocardic determin!nd o%strucie "n evacuarea atrial. Este foarte frecvent la protezarea tricuspidian datorit formei particulare a ventriculului drept. Ca urmare aceast protez este contraindicat "n poziia tricuspidian. Determin un gradient mare de presiune >32 mm Ag? "n poziie aortic. Determin flu# lateral. <radientul mare 'i flu#ul lateral favorizeaz tur%ulenele 'i cre'te riscul de trom%oem%olism. Ca urmare$ tre%uie urmat o%ligatoriu un tratament cu antivitamine ;.
Pagina % din 100
Totu'i rata trom%oem%olismului este de C4/0J$ fiind mai important "n protezarea valvei mitrale. 5cest risc este mai mare "n primii E43 ani de la operaie. Colivia mare face ca aceast protez s nu se foloseasc "n caz de ventricul st!ng mic$ inel aortic str!mt$ gref de arc aortic. ot induce &emoliz$ mai frecvent c!nd e#ist 'i leaP paravalular. Aemoliza este mai important "n protezarea aortic. Ineficiena= apar 1J decese pe an$ fiind mai mare "n primul an de la operaie$ dar practic s4a demonstrat c supravieuirea este dependent de lai factori dec!t tipul de protez inserat. E#emplu de factori= >/? >CC? >1C? Clasa NIA5 avansat preoperator Dilatarea artrial sau ventricular 5ntecedente de c&irurgie cardiac 9!rst avansat 5lte %oli asociate. ,. roteze cu disc ne"nclinat cu flu# central. roteza ;aQ L *&ileQ roteza ,eall L *urgitool roteza Cross 4 Rones . 5u aprut "n anii SK0 'i nu se mai folosesc. N4au adus un avanta) &emodinamic ma)or fa de cele cu %il. Dezavanta)e= uzura marginii discului la unele modele posi%ilitatea o%struciei discului c&iar cu un trom% mai mic rata de trom%oz este EDJ roteze cu disc "nclinat *unt proteze cu flu# semicentral formate prin ata'area la inel a dou suporturi inegale ce susin un disc. roteza ,)TrP L *&ileQ este format din alia) *tellit cu contur "ngust acoperit de un inel de sudur din teflon. Designul ei permite un raport foarte %un "ntre diametrul orificiului valvular 'i inelul de inserie. Discul mo%il este conve#4concav format din car%on pirolitic 'i conine o %and de tantal radioopac. *e desc&ide la K04@30 'i rm!ne la o mic distan de inelul protezei permi!nd o regurgitare de aproape 3J.
Pagina 10 din 100
roteza 6ille&ei L ;aster are un disc pivotant. Este format dintr4o valv din titanium 'i un inel de sutur din teflon$ "n care este suspendat un disc %iplan din pirolit. (n poziie desc&is discul face un ung&i de D00$ produc!nd astfel un flu# semicentral important. Este folosit "n protezarea valvei aortice$ "ns riscul de trom%oz relativ mare "mpiedic folosirea ei "n poziie mitral.
Pagina 11 din 100
rotez ,)orP4 *&illeQ
rotez 6ille&ei4;aster
Pagina 12 din 100
roteza Omniscience roteza Omnicar%on *unt variante ale protezei 6ille&ei L ;aster cu performane mai %une cu e#cepia trom%ogenicitii protezei Omniscience$ ce rm!ne mare "n poziie mitral. roteza +edtronicLAall are un disc cu perforaie central ce amelioreaz &emodinamica. Trom%onegicitatea este mai mic. 5stfel$ "n poziia aortic apare un cazH/00pacieniHan$ iar "n poziia mitral /$3 cazuriH/00 pacieniHan. >C? >E/?
Rezultate= 5pare o disfuncie structural a mrimilor mari de proteze ,)TrP L *&ileQ$ de aceea aceste mrimi au fost retrase. Riscul de fractur a grilei a fost eliminat prin designul monogril ce elimin sudurile$ 'i deci zonele de rezisten mic. Trom%oza este frecvent la modele mai vec&i 'i determin %locarea discului cu disfuncie acut ma)or. +i'carea discului se face "n pro#imitatea inelului de sudur$ de aceea necesit atenie la implantare pentru a reduce interferena prin contact a valvei cu endocardul adiacent sau cu intim aortic. Discul este ata'at e#centric la inelul protezei 'i se "nc&ide prin presiunea e#ercitat "n poriunea cea mai mare a lui. *e creeaz astfel dou orificii$ unul mare 'i unul mic. Discul se "nclin la K04@3 0 >dar nu la 200 c!nd este desc&is$ pentru a se putea "nc&ide?. 5stfel$ "n spatele discului se creeaz o zon de stagnare de flu# ce poate duce la formarea de trom%i ce reprezint cea mai frecvent complicaie a acestui rotez +edtronic Aall tip de valv. >D?
Pagina 13 din 100
Un dezavanta) este regurgitarea central care predomin >cre!nd un )et perpendicular pe planul inelului?$ dar 'i o regurgitare "ntre disc 'i inel. 5stfel$ prin ecografie transesofagian >TEE? se o%serv "n timpul sistolei un )et central larg 'i dou )eturi periferice mici >"ntre disc 'i inel?. roteza ,)TrP L *&ileQ are performan &emodinamic %un mai ales c!nd proteza
attern4ul flu#ului regurgitant printr4o valv +editronic Aall >se o%serv un )et central larg 'i )eturile mici dintre disc 'i inel
este mai mic. Nlu#ul sangvin laminar semicentral contri%uie la scderea gradientului de presiune transvalular$ el fiind de 34/Ecm Ag "n poziie aortic. Rata trom%olismului este mai sczut p!n la E$34/E$3 J "n poziie mitral 'i E$@43J "n poziie aortic. roduce un grad mai mic de &emoliz fa de *tarr4EdOards >C? >E/? D. rotezele %icuspide roteza *t. Rude 4 este format din car%on pirolitic. 5re dou %atante semicirculare ce pivoteaz "ntre poziiile "nc&is 'i desc&is. C!nd proteza este desc&is$ cele dou %atante sunt
Pagina 1 din 100
roteze *t. Rude +edical.
aproape paralel cu flu#ul sangvin >ele se desc&id la D3 0?$ "mprind orificiul valvular "n trei canale aproape egale. roteza Duromedics L are %atante u'or conve#e 'i un design tip %alama$ ce scade ung&iuri de desc&idere a celor dou %atante. Cre'te flu#ul central 'i performanele &emodinamice produc!nd o regurgitare mai mic dec!t proteza *t. Rude. Incidena trom%ozei
rotez Duromedics
'i trom%em%olismului este mai mic.
Rezultate= rotezele %icuspide au caracteristici termodinamice foarte %une fa de late proteze. 5stfel$ gradientul de presiune "n poziie mitral este 04C mm Ag$ iar "n poziie aortic mai mic de /1 mm Ag. *unt indicate la copii sau la pacieni cu un inel aortic mic. Trom%ogenitatea este mai mic dec!t a altor proteze. Deteriorarea propriu4zis a protezei este foarte rar$ dar regurgitaia este mai mare dec!t la protezele cu disc sau %il. 5stfel "n cazul protezei *t. Rude "n timpul sistolei apar regurgitri care converg spre centrul valvei "n plan paralel >"n marginile discului? 'i diverg "n plan vertical fa de disc >"n liniile de "nc&idere?. >vezi figura pe pagina urmtoare?. >D?
Pagina 1! din 100
ROTE8E6E ,IO6O<ICE 5ceste proteze au un risc de trom%oem%olism mult mai mic 'i determin un flu# laminar central.
Pagina 1" din 100
Aomogrefe din valva aortic sau dura mater. 5utogrefe din valva pulmonar sau fascia lat Uenogrefele porcine sau pericardice Aeterogrefe porcine Aomogrefe din valva aortic
5vanta)e= determin o &emodinamic foarte %un 'i a%sena &emolizilor. +ai sunt folosite "n unele situaii speciale ca "nlocuirea de protez aortic la tineri$ reconstrucia de ventricul drept sau de tract de e)ecie aortic. Interesul pentru acest tip de valve a crescut Aomogref aortic pregtit pentru implantare din nou o dat cu introducerea te&nicii de crioconservare cu azot lic&id$ cu crioprotecie cu dimetil sulfo#id. 9alvele pot fi conservate un an fr alterri morfologice sau funcionare. (n general &omogrefele aortice sunt implatate ne"nrmate cu e#cepia cazului c!nd e folosit pentru protezarea valvei mitrale >c!nd$ apare 'i riscul deta'rii cuspelor de ram?.
Pagina 1# din 100
,iovalvele din dura mater. Dura este fi#at "n glicerom 'i este montat pe o ram de oel acoperit cu dacron. 5u ie'it rapid din uz datorit calcificrilor rupturilor 'i endocarditei infecioase$ complicaii care sunt frecvente. ,iovalvele din fascia lat. *unt montate pe o ram din metal acoperit cu estur. 5u fia%ilitate sczut datorit "ngro'rii progresive a cuspelor$ degenerrii colagenice$ fuziunii comisurale. Aeterogrefele porcine sunt fcute din sigmoide aortice porcine. Iniial ele se sterilizeaz 'i se fi#eaz cu o soluie de glutaralde&id care "ntre'te sta%ilitatea legturilor de colagen 'i scade antigenicitatea valvelor. (n timpul fi#rii "n poziie "nc&is valva este supus unor presiuni &idrostatice minime$ pentru a menine toate neregularitile colagene de suprafa care pstreaz o complean %un a valvei. 5ciunea anti%acterian 'i antifungic a glutaralde&idei este mic la concentraii mici. De aceea tratarea se face cu soluie alcoolic de glutaralde&id. *unt montate pe o ram semifle#i%il din metal sau din plastic$ astfel ele put!nd fi folosite "n orice poziie valvular. 9alva AancocP L este o %iprotez fi#at cu glutaralde&id 0$EJ 'i apoi fi#at pe o ram rigid din *tellite$ cu supori fle#i%ili de polipropilen acoperii cu dacron.
,io protez porcin AancocP aortic la st!ng 'i mitral la drepata
9alva Carpentier4 EdOards este fi#at cu glutaralde&id 0$KE3J 'i montat pe o ram ElgiloQ$ acoperit cu teflon "n a'a fel "nc!t partea septal s fie c!t mai mic.
Pagina 1$ din 100
9alvele aortice porcine sunt inegale ca mrime$ cuspa noncoronar fiind cea mai mic. Cuspa coronar dreapt a valvei porcine este suportat parial de o e#tensie muscular a
,ioproteze porcine Carpentier4 EdOards
septului interventricular. 5stfel$ valvele AancocP 'i Carpentier4 EdOards au un strat muscular "n cuspa dreapt. 5cesta "ngusteaz "n diferite grade orificiul valvular$ put!nd cauza desc&iderea "nt!rziat 'i incomplet a cuspei coronare drepte$ iar miocitele "ncorporate pot deveni ulterior sediul unor depozite calcare. >1C?. Designul acestor valve printr4un contur asimetric al valvei minimalizeaz mu'c&iul septal "ncorporat "n protez. E#ist un tip de valv AancocP cu orificiul modificat pentru dimensiuni mici$ ce are o cusp fr parte muscular o%inut de la o alt valv. Rezultate= 5vanta)e= determin un flu# central 'i orificiul valvular cre'te odat cu cre'terea flu#ului transvalvular. ,iovalvele porcine fi#ate cu glutaralde&id "n poziie semidesc&is sunt mai performante 'i mai fia%ile pentru c e#cursia cuspelor este mai uniform "n condiii de flu# sanguin sczut. Totodat$ "n acest caz ele au o "nc&idere mai lent cu un timp de "nc&idere de aproape 3C0 msec. fa de D0 msec. "n cazul %iovalvelor fi#ate clasic. 5stfel$ se elimin prematuritatea "nc&iderii ceea ce duce la scderea stazei "n atriul st!ng 'i astfel la scderea riscului de trom%oz. (n plus scade stressul la nivelul poriunii de ata'are a valvei$ ceea ce duce la o "ncetinire a uzurii valvei. (n cursul primelor C luni postoperator "n care se produce endotelizarea inelului de sutur$ rata trom%oem%olismului este mare$ de aceea este prefera%il anticoagularea. Ulterior anticoaVgualrea nu mai este necesar. Rata trom%oem%olismului este /4EH/00 pacieniHan fr tratament anticoagulant >aproape ca cea a protezei ,)TrP L *&ileQ cu
Pagina 1% din 100
tratament anticoagulant?$ totu'i "n cazul asocierii altor riscuri ca trom%oza atrial$ fi%rilaia atrial$ dilataia atrial mare$ ceea ce se "nt!lne'te la aproape o /HC din pacienii cu %oal mitral$ riscul trom%oem%olismului este important$ necesit!nd astfel tratament anticoagulant. Dezavanta)e= e#cursia limitat a cuspei coronar drepte determin un gradient transvalvular important mai ales "n cazul valvelor mici. Dura%ilitatea limitat. 5stfel$ pot apare rupturi$ degenerri ale cuspelor$ dilacerarea structurii fi%rocolagenice$ perforarea$ fi%roza$ calcificarea. 5cestea "ncep s apar "n 143 ani de la operaie 'i incidena cre'te progresiv astfel la /0 ani sunt prezente la E0410J din cazuri$ necesit!nd astfel reintervenie c&irurgical >cu mortalitate perioperatorie /04/3J?. Degenerarea apare mai frecvent "n poziie mitral datorit presiunii e#ercitate "n timpul sistolei "ntre atriu 'i ventricul. Uenogrefa din cusp de porc mistre de tip +I954 O D. O 5. (m%in avanta)ele generale ale protezelor %iologice cu o rezisten mecanic la "ncrcarea static 'i solicitare dinamic la o%oseal mrit$ precum 'i un grad de stenoz mai mic 'i &emoliz sczut. Uenogrefele pericardice. *e realizeaz din pericard %ovin tratat cu glutaralde&id 'i montat pe o ram de titaniu$ acoperit cu dacron. 5stfel$ s4a o%inut o configuraie de valv semilunar$ "n condiiile "n care cuspele sunt ata'ate de partea e#tern a ramei. 5ceast inserie particular minimalizeaz pierderea de diametru util al orificiului valvular datorit ramei propriu4zise. ericardul este mai gros dec!t %iovalvele porcine 'i conine colagen tip I. El este montat cu suprafaa rugoas ctre flu#ul sangvin. E#. L proteza Ionescu4*&ileQ proteza Tg. +ure'
Rezultate=
Pagina 20 din 100
5ceste proteze au trom%ogenicitate sczut 'i rezisten sczut la flu#$ astfel fiind indicate la pacienii cu inel aortic mic. >E@? >CE? >CC?. 6a nivelul comisurilor se e#ercit o presiune accentuat pentru c stressul nu e distri%uit uniform pe suprafaa valvei. De aceea ruptura cuspelor are loc cel mai frecvent l!ng locul de ata'are pe ram. Degenerarea structural a protezelor peri&ardice apare rar$ dar apare mai devreme comparativ cu %iovalvele porcine. CRITERII IDE56E CE TRE,UIE (NDE 6INITE DE O ROTE8: 9569U65R: Dura%ilitate mare$ cel puin egal cu durata de via previzi%il a pacientului. Nlu# sangvin central fr tur%ulen. <radient transvalvular a%sent. 5%sena flu#ului de regurgitare. Rspuns rapid la modificrile gradientului presional. * nu determine modificri pe miocardul adiacent. Rezisten la infecia endocardului. 5%sena &emolizei. Non4trom%ogenicitate fr anticoagulant. * fie silenioas nesuprtoare pentru pacient. osi%ilitatea de conservare prelungit. Implantare u'oar. 5stfel ne putem orienta pentru a alege un anumit tip de protez. Cea mai dificil pro%lem este aprecierea avanta)elor unei proteze metalice >dura%ilitatea crescut?$ 'i dezavanta)ele ei >riscul trom%oem%olismului$ tratamentul anticoagulant? comparativ cu avanta)ele valvelor %iologice >trom%ogenicitate sczut? 'i dezavanta)ele lor >dura%ilitatea sczut?. Nactorii &emodinamici cei mai importani "n alegerea tipului de valv sunt gradientul transvalvular$ tur%ulena$ flu#ul de regurgitare. <radientul transvalvular rezult din= impedana cauzat de partea fi# a protezelor$ reprezentat de colivia protezelor cu %il 'i rama altor proteze mecanice$ %iologice. Ineria 'i o%strucia parial datorit poriunii mo%ile a protezei. rotezele valvulare au in vitro un orificiu valvular mai mic dec!t valvele native. Dup implantare orificiul scade 'i mai mult prin "ngro'area esutului 'i epitelizare. 5stfel ma)oritatea valvelor artificiale tre%uie considerate moderat stenotice. <radienul de presiune cre'te cu diminuarea mrimii protezei. 5ceste gradiente sunt minime c!nd se utilizeaz
Pagina 21 din 100
mrimi optime de protez$ dar 'i "n aceste cazuri este necesar o diferen de presiune de minim /0 mm Ag pentru desc&iderea protezei. (n cazul de inel fi%ros valvular mic sau de ventricul mic$ c!nd$ tre%uie s folosim o protez cu dimensiuni mici$ acest gradient cre'te mai ales c!nd folosim o protez mecanic >"n acest caz mecanismul de desc&idere poate fi )enat de contracia ventricular?. De aceea "n aceste cazuri se prefer %iovalvele pentru c ele fac posi%ile utilizarea unei valve mai mari la un orificiu dat. ,iovalvele se comport %iodinamic la fel ca cele mecanice de aceea'i talie numai c orificiul %ioprotezei se poate modifica "n funcie de flu#ul sangvin. Ta%elul nr. / Tipul de protez *tarr4EdOards *melloff4Cutter ;aQ4*&ileQ ,)orP4*&ileQ 6ille&aQ4;aster AancocP 5ria medie a orificiului >cmE? /4/$3 /$C3 E E E /$2
9alorile parametrilor Doppler ale protezelor normale Ta%elul Nr. E./ (n poziie mitral Tipul de protez *tarr4EdOards *t. Rude ,)orP4*&ileQ Carpentier4EdOards AancocP 9elocitate >mHsec? /$2W0$1 /$KW0$C /$KW0$C /$DW0$E /$3W0$C <radientul >mm Ag? ma# medie /1$KW3$3 /0$0WC$K /0$@WE$@ /E$3WC$K 2$@WC$E 1$KWE$1 C$3W/$C E$2W/$K K$3WE$/ 1$CWE$/
Pagina 22 din 100
Ta%elul Nr. E.E (n poziie aortic Tipul de protez *tarr4EdOards *t. Rude ,)orP4*&ileQ Carpentier4EdOards AancocP Ta%elul Nr. E.C (n poziie tricuspidian Tipul de protez ,)orP4*&ileQ ,ioprotez porcin 9elocitate >mHsec? C$EW0$K E$1W0$C E$3W0$K E$3W0$3 E$1W0$1 <radientul >mm Ag? ma# medie CD$KW//$@ E3$3W3$/ EC$DWD$D EC$EWD$@ EC$0WK$@ EC$0WD$D /E$3WK$1 /1$CW3$C /1$1W3$@ //$0WE$C
9elocitate >mHsec? /$K /$CW0$C
<radientul >mm Ag? ma# medie /0$E @WE 3 CWE
rin aceste msurtori &emodinamice postoperatorii se o%serv c proteza *tarr4 EdOards este mai stenotic dec!t cele cu disc "nclinat. (n caz de stenoz aortic inelul de inserie al protezei este mai mic dec!t cel din insuficiena aortic. 5stfel tre%uie s folosim o protez cu diametru mic$ orificiul valvular aortic va fi de /$34/$C cmE cu un gradient transvalvular de p!n la 10 mm Ag "n timpul e#erciiului fizic. Deci implantarea protezei a dus numai la o diminuare a o%struciei "ntr4una mic sau moderat. 5ceast stenoz remanent poate s stea la %aza unor rezultate sla%e pe termen lung. Tur%ulena sangvin. 5pare mai ales "n cazul protezelor mecanice fr orificiu central. Ea favorizeaz formarea trom%ilor. produc grade mai mici de tur%ulen. Regurgitaia. 5re diverse grade. (n cazul %ioprotezelor este de 0$343J$ iar pentru cele mecanice 34E0J. Dintre protezele mecanice proteza *t. Rude are cea mai mare regurgitare transvalvular @4/@J. Regurgitrile importante pot cre'te considera%il travaliul inimii. rotezele *t. Rude$ Duromedics$ ,)orP4*&ileQ
Pagina 23 din 100
C5 ITO6U6 III 5*CU6T5RE5 8<O+OTE6OR ROTE8E6OR 9569U65RE (nc&iderea 'i desc&iderea protezei valvulare produc sunete de intensitate crescut 'i durat scurt. Nuncie de tipul protezei implantate aceste sunete au anumite caracteristici. (n cazul protezelor cu %il sau disc sunetul de desc&idere este produs de impactul elementului mo%il cu colivia sau inelul$ iar sunetul de "nc&idere este produs de "nc&iderea orificiului protezei. (n cazul unei proteze cu poziie mitral clicul de "nc&idere este auzit cel mai %ine la ape#$ fiind analog cu componenta mitral a primului zgomot cardiac. Indiferent de tipul de protez el se aude ca un sunet ascuit. *unetul de desc&idere a protezei mitrale survine la @04 /30 msec dup sunetul de "nc&idere al valvei aortice. *e aude mai %ine la protezele cu %il dec!t la protezele cu disc. >C? >@? >C0? 6a pacienii cu proteze cu %il "n poziie mitral pot fi percepute zgomotele %ilei "n timpul diastolei c!nd are loc umplerea ventricular. (n poziie mitral protezele mecanice au un scurt suflu diastolic la aproape 30J din pacieni datorit persistenei unui mic gradient "ntre atriu 'i ventriculul st!ng. (n cazul unei proteze "n poziie aortic clicul de "nc&idere survine "n timpul zgomotului II cardiac. *unetul de desc&idere poate fi auzit dup zgomotul I cardiac. Nrecvent se poate auzi un suflu sistolic de e)ecie grad II4III$ care nu are o semnificaie patologic$ ci se datoreaz faptului c orificiul protetic este u'or stenotic fa de orificiul valvei native persist!nd un mic gradient "ntre ventriculul st!ng 'i aort. Ocazional "n diastol se poate auzi c&iar un scurt sunet diastolic care este produs datorit designului valvular >discul nu "nc&ide perfect orificiul?. Dac "n poziia aortic pacientul are o protez cu %il$ atunci pot fi auzite zgomotele %ilei "n sistol. rotezei %iologice produc zgomote numai la "nc&idere$ dar mult mai sla%e dec!t protezele mecanice$ iar desc&iderea valvelor protezei se aude numai la aproape 30J din cazuri. >@? Datorit conservrii materialului %iologic "n glutaralde&id$ se altereaz u'or proprietile elastice ale esutului respectiv$ ceea ce face ca "nc&iderea valvelor s nu fie perfect. (n poziia mitral sau tricuspidian se ascult un suflu sistolic de grad II la @J din %olnavii cu proteze %iologice 'i un suflu diastolic la @0J din cazuri. (n poziia aortic$ "n
Pagina 2 din 100
sistol se aude un suflu sistolic$ datorit meninerii unui gradient sistolic de "nsu'i inelul protezei$ iar "n diastol rareori se poate auzi un suflu diastolic. (n cazul unei proteze %iologice "n poziie mitral poate fi auzit 'i un suflu pre4 sau mezosistolic la ape#$ care reflect tur%ulenele sangvine din momentul trecerii s!ngelui "n aort. 5%sena sunetelor de "nc&idere sau de desc&idere a protezelor mecanice semnific o o%strucie a orificiului protetic prin trom%oz sau vegetaii. Totodat$ "n disfuncii ale protezelor ce se "nsoesc de regurgitare de flu#$ se aud sufluri noi corespunztoare regurgitrilor. E#emplu= (n cazul protezelor mitrale$ c!nd apare o regurgitare$ se poate auzi un suflu sistolic "n focarul mitralei$ cu iradiere "n a#il 'i eventual &olosistolic$ "n cazul unei regurgitri importante. (n cazul protezelor aortice se poate auzi un suflu diastolic "n focarul aortei cu iradiere spre vasele g!tului$ 'i $ eventual$ uruitur diastolic la ape#$ datorit afrontrii flu#ului regurgitant din aort cu cel de umplere ventricular. (n cazuri de stenozare a orificiului protetic$ frecvent la %io protez$ se pot auzi suflul diastolic la focarul mitralei sau tricuspidiei >"n cazul protezelor cu localizare mitral sau tricuspid? sau suflu sistolic la focarul aortei >"n cazul protezelor aortice?. Totodat$ "n cazul calcificrilor valvulelor protezelor %iologice$ se poate auzi un zgomot "ntrit$ dac proteza este "n poziie mitral. (n cazuri rupturii de cusp$ se aude suflul corespunztor unei regurgitri importante. Totu'i$ nu "n toate situaiile de disfuncii protetice tul%urrile &emodinamice produse se pot decela clinic. (n aceste cazuri putem folosi fonocardiograma ce arat cu mare fidelitate modificrile acustice. rin fonocardiogram putem msura intervalul dintre zgomotul II 'i clacmentul de desc&idere a protezei >5E4CD? "n cazul protezelor mitralice mecanice. 5cest interval este de 0$0@40$/E secunde$ iar "n caz de o%strucie valvular scade su% 0$0@ datorit cre'terii de presiunie "n atriul st!ng 'i diminurii astfel a perioadei de rela#are izovolumic. Totodat putem aprecia diminuarea zgomotelor protezei 'i apariia unor sufluri de regurgitaie sau stenoz inaudi%ile clinic. >@?
Pagina 2! din 100
C5 ITO6U6 I9 EU5+ENU6 ECO<R5NIC 56 ROTE8E6OR 9569U65RE C5RDI5CE
E#amenul ecografic are importan foarte mare "n urmrirea funcionrii protezelor valvulare$ c!t 'i "n depistarea disfunciilor protetice cu o acuratee mare de diagnostic. (n cadrul e#aminrii valvelor protetice pot apare unele pro%leme specifice fa de valvele native pentru c materialele folosite pentru construcia valvelor au proprieti acustice diferite fa de cele ale esutului endocardic. 5stfel$ materialul protetic este mai dens$ ceea ce "i confer proprieti diferite de reflecie 'i a%sor%ie. (n acest fel apar rever%eraii intense "n spatele protezei care pot ascunde anumite formaiuni importante pentru diagnostic sau pot crea artefacte ce mimeaz anumite formaiuni >trom%i atriali?. 5ceste rever%eraii apar ecografic ca o %and dens dincolo de protez. >D? Totodat$ datorit supresiei de ctre valva protetic a refleciilor ce vin din structuri cardiace aflate dincolo de protez se creeaz o atenuare acustic. (n aceste cazuri$ pentru a depista eventualele formaiuni -pierdute. "n aceast atenuare acustic$ tre%uie s alegem o imagine din alt direcie. De e#emplu$ "n cazul unei proteze mitrale$ ce "n plan apical nu permite e#aminarea atriului st!ng$ facem ecografie "n plan parastenal sau ecografie transesofagian >"n acest caz$ calea ultrasunetului nu este o%struat de proteza mitral?.
Pagina 2" din 100
ECO<R5NI5 ROTE8E6OR +ITR56E +ET56ICE *e va face +4ECO $ ED4ECO$ "nregistrarea simultan eco4fono4cardiografic$ Eco4 Doppler. *eciunea cea mai %un este seciunea apical pentru c direcia fasciculului de ultrasunete este paralel cu mi'carea %ilei sau a discului. Din ape# poate fi vizualizat "n toate seciunile >1 camere$ E camere$ a# lung? dar prima seciune ce se utilizeaz este cea parasternal a# lung pentru c$ datorit inserrii protezei pe un a# "nclinat fa de a#ul inelului natural$ vizualizarea este mai %un. >(n cazul %ioprotezelor$ vizualizarea este mai %un "n acest a#$ fiind de ales "n evaluarea ED4ECO a protezelor %iologice$ put!nd detecta 'i trom%i sau vegetaii$ pe c!nd "n cazul celor mecanice apar rever%eraii.? Indiferent de tipul de protez$ se vor msura 1 parametrii= >@? Intervalul zgomot E4 clacment de desc&idere >5E LCD? E#cursia >amplitudinea de desc&idere? discului sau %ilei 9elocitatea de desc&idere 9elocitatea de "nc&idere Intervalul 5E L CD se msoar pe "nregistrare +4ECO fono4cardio4gram >dar se poate msura 'i numai fono4cardiografic?. 5cest interval este legat de presiunea din atriul st!ng$ fiind determinat de durata perioadei de rela#are izovolumic. Intervalul 5E L CD normal este 0$0@ L 0$/E secunde la toate protezele metalice 'i poate varia de la %taie la %taie la %olnavii "n fi%rilaia atrial cu 0$0C sec. 6a protezele cu %il sau cu disc prin +4ECO se "nregistreaz foarte %ine ecourile date de inelul coliviei de %il sau de disc 'i inelul de sutur. osterior acestor ecouri poate apare un alt ecou cu mi'care asemntoare a %ilei$ d!nd impresia c %ila s4ar deplasa dincolo de inelul de sutur. 5cest ecou este produs de traversarea de ctre fasciculul ultrasonic cu o vitez mai mic pentru c %ila este construit din material mai dens. rin +4ECO se msoar amplitudinea de desc&idere a discului$ velocitatea de desc&idere 'i de "nc&idere. 5mplitudinile de desc&idere se msoar de la ecoul posterior
Pagina 2# din 100
. unei proteze mitrale *tarr4EdOards normale 5E4CD X0$/0 sec
+4Eco a
al discului >%ilei? "n poziie "nc&is p!n la ecoul anterior al discului >%ilei? "n poziie desc&is $ 9elocitatea de "nc&idere 'i de desc&idere se msoar prin trasarea unei tangente la panta de desc&idere 'i la panta de "nc&idere 'i apoi se msoar distana pe care o parcurge panta respectiv "ntr4o secund.
Pagina 2$ din 100
arametrii normali ai unor proteze metalice "n poziie mitral roteze 5mplitudinea de desc&idere >mm? ,)orP4*&ileQ *orin *tarr4EdOards ,eal *t. Rude 6ille&ei4;aster //4/3 //4/3 D4// 34D 24/E @4/E 9elocitatea de desc&idere >mmHsec? E004100 E004100 /@04CK0 E/04K00 CK04300 E/04320 9elocitatea de "nc&idere >mmHsec.? C304KK0 C304KK0 C004KK0 /304@30 1004@00 1004/000
rin +4ECO "n afara aprecierii e#cursiei discului >%ilei? se evideniat 'i mi'carea septului interventrivular. >@?. (n mod normal "n sistol septul realizeaz o mi'care posterioar. +i'carea parado#al de sept const "n mi'carea anterioar "n sistol. 5ceast mi'care s4a o%servat mai frecvent dup protezarea valvular aortic>aproape K3J? 'i mai rar dup protezarea valvular$ mitral >aproape 13J?. (ntre K4/E luni de la intervenia c&irurgical septul "'i reia contraciile. Revenirea mai precoce sau mai tardiv la aspectul normal ridic suspiciunea de disfuncie valvular. +ecanismul mi'crii parado#ale de sept$ dup intervenie c&irurgical pe cord desc&is$ nu este cunoscut dar pot fi posi%ile= isc&emia septal dup circulaie e#tracorporeal efectul mi'crii glo%ale a cordului sau a rotaiei lui dilatarea ventricului drept care se umple mai %ine dup desc&iderea pericardului aderenele "ntre sern 'i pericard.
Pagina 2% din 100
ED4ECO nu aduce mai multe date pentru evaluarea funciei *eciune 1 camere art!nd o mi'care parado#al precoce a *I9 "n diastol (n protodiastol ce urmeaz desc&iderii valvei tricuspide discul protezei ,)orP4 *&illeQ a rmas "nc&is. *I9 este deplasat "n st!nga 'i este conve# spre ventriculul st!nd. C!nd diastola progreseaz septul continu s alunece spre ventricului st!ng p!n c!nd valva miitral se desc&ide. (n telediastol septul se "ntoarce "n poziia iniial normale a protezei. 5stfel$ putem o%serva elementele protetice 'i mi'carea parado#al a septului interventricular.
Noarte important "n e#amenul %olnavilor protezai este ECO4Doppler care d informaii asupra funcionrii protezei$ velocitii flu#ului 'i gradientul de presiune prin valv. <radientul de presiune este determinat de velocitatea flu#ului folosind ecuaia ,ernoulli simplificat= >pY19E. >D? 5ceast ecuaie este vala%il c!nd=
Pagina 30 din 100
densitatea s!ngelui rm!ne constantB velocitatea flu#ului este msurat de4a lungul liniilor tangeniale cu direcia flu#ului >care este greu datorit geometriei comple#e a unor valve?B sunt negli)a%ile pierderea de energie prin acceleraia de mas inerial la "nceputul flu#ului transvalvular$ velocitatea pro#imal >pentru c apare tranzitoriu?$ pierderea energiei cinetice. 9alorile normale ale parametrilor Doppler ale protezelor sunt date "n ta%elele Nr. E./$ E.E$ E.C. (n studii clinice s4a dovedit o corelaie e#celent "ntre valorile parametrilor Doppler 'i valorile msurtorilor prin cateterism cardiac. Dar$ cateterismul cardiac nu se poate indica "n toate tipurile de disfuncii >e#.= o%strucia trom%otic a protezei$ endocardit? pentru c cre'te riscul em%oliei astfel c e#aminarea ECO4Doppler este cu at!t mai important. rin e#amenul Doppler se apreciaz 'i aria orificiului protetic= Z>de%itul flu#ului?Y9 >velocitatea medie a flu#ului? # 5>aria? 5riaYZH9 rin Doppler se poate evidenia regurgitarea prin protez. "n cazul protezelor valvulare pot apare o regurgitare normal$ care este rezultatul design4ului caracteristic al protezei este constituit
Pagina 31 din 100
TEE protez +editronic Aall "n poziie mitral "n timpul sistolei *e evideniaz )eturi largi de regurgitare central 'i un mic )et periferic
*e vede 'i o zon e#tins de rever%eraii "n ventriculul st!ng distal de valva "nc&is
Pagina 32 din 100
dintr4un reflu# de "nc&idere care tre%uie s pun "n mi'care mecanismul de "nc&idere a valvei$ 'i dintr4un reflu# ce apare dup ce valva se afl "n poziie "nc&is$ prin anumite spaii rmase >leaPage %acPfloO?. 5cest leaPage %acPfloO apare mai ales la valvele cu disc 'i depinde de design4ul valvei 'i statusul &emodinamic. Este vizualizat "n special prin ecografie transesofagian. E#amenul ecografic "n funcie de localizarea protezei= (n protezele mitrale "n ED4ECO prima seciune se face "n parasternal a# lung. (n cazul %ioprotezelor vizualizarea este mai %un$ put!ndu4se detecta trom%i sau vegetaie$ pe c!nd "n cazul valvelor mecanice pot apare rever%eraii. din ape#$ o protez mitral poate fi vizualizat "n toate imaginile standard.>1 camere$ E camere$ a# lung?. C&iar 'i pentru Doppler imaginea standard se o%ine din ape# pentru c vectorul flu#ului cel mai des este paralel cu fasciculul ultrasonic. rin Doppler se poate msura gradientul ma#im$ gradientul mediu$ gradientul telediastolic$ eventualele regurgitri. *e poate folosi 'i imaginea su%costal. *e poate evidenia foarte %ine "n seciune apical flu#ul a#isimetric prin valvele cu %il . TTE protez *t. Rune "n poziie mitral *e vd %ine am%ele discuri Dac informaiile sunt inadecvate se poate folosi ecografia transesofagian$ care are valoare specific "n cutarea endocarditei protetice sau "n decelarea unor regurgitri nevizualizate prin ecografie transtoracic. (n protezele aortice prima imagine standard se o%ine parastermal a# lung.
rotezele aortice "n general se recunosc ecografic mai greu dec!t cele mitrale$ pentru c cele aortice sunt de dimensiuni mai mici 'i sunt poziionate paralel fa de planul e#aminrii 'i frecvent
Pagina 33 din 100
Imagine apical 1 camere a unei proteze *tarr EdOards "n poziie mitral
*e evideniaz flu#ul mitral a#isimetric "n )urul %ilei sunt interpretate gre'it ca valve native stenotice. +i'c!nd planul transductorului medial 'i lateral se pot analiza inelul protezei 'i relaia cu inelul aortic. *e vizualizeaz mi'carea componentelor valvulare. *e poate "nregistra prin Doppler )etul regurgitant "n spatele valvei 'i diametrul )etului la nivelul orificiului. (n cazul pacienilor cu proteze cu %il sau disc$ flu#ul transmitral des este orientat anterior "n tractul de e)ecie. (n aceste cazuri diferenierea de regurgitare aortic devine dificil folosind Doppler pulsat. *e difereniaz prin Doppler continuu$ care evideniaz velociti diferite$ timing4uri diferite ale celor dou flu#uri. (n imaginea o%inut parasternal a# scurt este posi%il vizualizarea orificiului aortic direct $ inelului protezei 'i esutului perivalvular. (n acest a# se poate face 'i ECO4Doppler pentru regurgitri 'i originea lor. Datorit ung&iului mare "ntre direcia flu#ului aortic 'i calea fascicului ultrasonic$ msurtorile Doppler ale velocitilor "n acest a# nu sunt foarte sigure.
Pagina 3 din 100
Din ape# valvele aortice se pot vizualiza %ine "n a# lung 'i "n seciune 1 camere cu angulare anterioar. +i'carea elementelor mo%ile ale protezei se poate vizualiza prin rezoluie a#ial a transductorului. Imaginile din ape# sunt cele mai %une pentru a analiza valva "n poziie desc&is put!nd msura desc&iderea ma#im. ECO4Doppler color se o%ine din ape# pentru c direcia )etului de regurgitare este paralel cu fascicului ultrasonic. 5stfel$ prezena 'i e#tensia regurgitrii se evideniaz mai u'or din imaginile apicale. Dac e#ist stenoz velocitile ma#ime tre%uie "nregistrate 'i parasternal drept$ suprasternal. *e poate folosi 'i imaginea su%costal. Rezoluie mai mare poate fi o%inut 'i prin ecografie transesofagian. rin +4ECO la protezele aortice metalice se studiaz e#cursia$ velocitatea de desc&idere 'i velocitatea de "nc&idere.
Pagina 3! din 100
arametri normali ai unor proteze "n poziie aortic roteze 5mplitudinea de desc&ide >mm? ,)orP4*&ileQ *orin *tarr4EdOards AancocP /04/D /04/D /E4/C //4/C 9elocitatea de desc&idere >mmHsec? este C00 este C00 E3043@0 este /@3 9elocitatea de "nc&idere >mmHsec? este C00 este C00 E304K00 este /@3
(n cazul protezelor tricuspidiene metalice prima imagine se realizeaz parasternal a# lung a tractului de umplere a ventriculului drept. *e o%in informaii despre tipul de valv$ sta%ilitatea ei. Dac imaginea se o%ine dintr4o poziie mai "nalt se o%in 'i informaii despre atriul drept >eventuali trom%i sau vegetaii?. Nlu#ul diastolic este aproape paralel cu fasciculul ultrasonic$ de aceea e#aminarea ECO4Doppler se poate efectua parasternal st!ng sau drept pentru a evalua de regurgitare. (nregistrarea parasternal dreapt a )etului este mai u'or la protezai dec!t la indivizi normali$ pentru c condiiile pentru protezarea tricuspid se asociaz "n general cu dilatarea atrial important. >D? >E2? Imaginea din parasternal a# scurt poate vizualiza orificiul protezei 'i inelul protezei. (n aceast direcie poziionarea mai sus a planului e#aminrii la nivelul inelului permite o localizare spaial a flu#ului de regurgitare 'i "n mod particular localizarea unui eventual leaP paravalvular.
Pagina 3" din 100
9avlv *t. Rude "n poziie tricuspidian Imaginea apical 1 camere
(n imaginea diastolic$ cele dou discuri pot fi vizualizate clar "n poziie desc&is cu o arie tipic de rever%eraii "n spatele valvelor Imaginea apical este foarte %un pentru c flu#ul diastolic este aproape paralel cu direcia sunetului. 5stfel$ "n ECO4Doppler se "nregistreaz velocitatea ma#imal$ gradientul ma#im$ mediu 'i telediastolic. Imaginea su%costal d o vizualizare %un %idimensional 'i ECO4Doppler 'i permite foarte %un a atriului drept "n care se poate vizualiza trom%usul sau contrasturi ECO datorit staziei "n caz de stenoz tricuspid. entru protezele pulmonare se realizeaz imagini su%costale$ su%claviculare st!ngi 'i drepte$ parasternal drept$ ecografie transesofagian. ECO<R5NI5 ROTE8E6OR ,IO6O<ICE entru studiul lor te&nica de ales este ED4ECO$ dar 'i +4ECO pot aduce elemente utile. 5stfel "n +4ECO proteza %iologic "n poziie mitral are E ecouri foarte intense
Pagina 3# din 100
distincte produse de inelul valvular sau de elementele de susinere ale valvelor. 5ceste ecouri au mi'care paralel anterior "n sistol 'i posterior "n diastol. >@? >D? >E2? ,ioprotez "n poziie mitral
(n ventriculul st!ng se "nregistreaz dou ecouri paralele$ anterior 'i posterior. (n diastol se evideniaz desc&iderea valvelor
(ntre aceste ecouri paralele se pot evidenia valvulele protezei care se desc&id "n diastol 'i se "nc&id "n sistol. *e pot msura e#cursia 'i velocitatea valvei anterioare. 5mplitudinea de desc&idere a valvulei anterioare este "n mod normal 24/3 mm$ iar velocitatea diastolic este 204130 mmHsec >"n medie E13 mmHsec?. rotezele tricuspidiene %iologice au acela'i aspect +4ECO ca 'i protezele mitrale. Imaginea ED4ECO "n parasternal a# scurt poate vizualiza %ine grosimea cuspelor 'i mo%ilitatea lor. <rosimea normal a valvelor %iologice este su% C mm. (n poziie aortic aspectul +4ECO este asemntor ca cel al valvelor naturale. *e vizualizeaz numai dou valvule ce produc ecouri intense ce se separ "n sistol 'i se unesc "n diastol. 5lte structuri ale protezei se pot evidenia mai greu pentru c sunt foarte aproape de peretele toracic. (n ED4ECO e#aminarea "n a#ul parasternal scurt se evideniaz foarte %ine mi'carea 'i grosimea cuspelor. entru protezele %iologice "n poziie mitral$ "n ED4ECO seciunile utile sunt apicale 1 camere$ parasternale a# scurt parasternale a# lung.
Pagina 3$ din 100
5lte investigaii paraclinice Radiografie cardiac 'i radioscopie. (n incidena anteroposterioar sau o%lic anterior st!nga aceast investigaie este important pentru a evidenia o funcionare normal a protezei sau diferite modificri "n cazul disfunciei. 5stfel ea poate arta o mi'care diminuat a discului protezei$ mo%ilitatea anormal a protezei$ mi'care parado#al sistolo4diastolic a protezei 'i semne ale %olii cardiace >cre'terea inde#ului cardiac$ staz pulmonar$ &ipoPinezia pereilor cordului$ revrsate pleurale sau pericardice?. rin efectuarea de C41 serii de radiografii la intervale scurte se urmre'te vizualizarea protezei "n poziiile "nc&is 'i desc&is. (nc&iderea complet a protezei realizeaz imagini de cercuri concentrice$ iar lipsa de "nc&idere realizeaz aspecte diferite >de eclips$ etc.?. >K?
Pagina 3% din 100
5spectul radiografic al unei proteze *tarr EdOards "n poziie mitral$ cu funcionare normal
5spectul radiografic al unei proteze ,)orP4 *&illeQ mitrale$ cu funcionare normal
Pagina
0 din 100
E. E;< oate arta tul%urri de ritm >fi%rilaie atrial$ flutter atrial$ e#trasistole atriale sau ventriculare?$ tul%urri de conducere$ semne de &ipertrofie. C. Nonocardiograma 5preciaz mai %ine intensitatea zgomotelor protetice 'i poate evidenia sufluri inaudi%ile clinic. 1. Cateterismul cardiac Este o metod invaziv util "n special atunci c!nd nu suntem siguri de diagnostic$ e#ist!nd neconcordan "ntre e#amenul clinic 'i ecografic. protezei$ "nc&iderea incomplet a protezei$ o%strucia oate evidenia cre'terea trom%otic intraprotetic$ gradientului transprotetic$ cre'terea presiunii sistolice sau diastolice$ mi'carea parado#al a &ipertensiunea pulmonar$ scderea de%itului sistolic cardiac$ cre'terea presiunii sistolice sau diastolice "n aort. Nu se mai folose'te "n diagnosticul trom%ozei intraprotetice 'i a endocarditei datorit riscului em%oligen. 3. E#amenul anatomo patologic al protezei$ "n special pentru %io proteze. K. ro%e %iologice L e#amen &ematologic >poate arta un sindrom &emolitic$ sindrom inflamator$ sindrom de &ipercoagula%ilitate?B 4 e#amenul urinii
Pagina
1 din 100
C5 ITO6U6 9 DI*NUNC7II 56E ROTE8E6OR 9569U65RE Tipuri de disfuncii= 4 O%strucia trom%otic a protezei 4 Endocardita infecioas 4 Degenerescena protezei 4 De&isciena protezei 4 Aemoliza 4 +al poziie de protez 4 Disproporia pacient4protez Trom%ozarea protezei Datorit interaciunii dintre suprafaa e#tern a protezei 'i s!nge se realizeaz printr4o activare de contact un trom% ce determin o%strucia protezei cu disfuncia ei. Este mai frecvent "n cazul protezelor mecanice >incidena 0$@4K$1H/00 pacieniHan? dec!t "n cazul %iovalvelor >incidena 04EH/00 pacieniHan?. 5pare mai des "n poziie mitral. >@? >D? >E/? >CE? >CC? >1@? (n cazul protezelor mecanice trom%ii se formeaz "n acele zone ale protezei unde design4ul permite un grad de staz sangvin$ sau la interfaa dintre componentele protezei$ "n special la )onciunea metal4estur. Cel mai frecvent trom%ii apar la locul de implantare a %ilelor "n inelul de sutur. Riscul trom%ozei este ma#im "n perioada imediat postoperatorie scz!nd prin endotelizarea inelului de sutur. Trom%ozarea este favorizat de prezena fi%rilaiei atriale sau a unui atriu st!ng mrit. Cauza principal a trom%ozrii este tratamentul anticoagulant incorect efectuat. E#ist o corelaie 'i cu alterarea funciei plac&etare. Incidena trom%ozelor este mai sczut la pacienii cu proteze ,)orP4*&ileQ mai ales la modelele cu disc conve#o4concav$ 'i ung&i de desc&idere @3 0. Este foarte redus la pacienii cu proteza *t. Rude pentru c caracteristicile &emodinamice s4au "m%untit. 5stfel$ design4ul protezelor previne starea sangvin iar acoperirea metalului$ fie cu estur >ce se acoper in vivo de esut netrom%ogenic?$ fie cu car%on pirolitic$ scade trom%ogenicitatea protezei. Trom%ul determin grade variate de o%strucie. +ai ales "n cazul protezelor ,)orP4*&ileQ o%strucia este %rutal$ apr!nd semne de insuficien cardiac acut. 5lteori dac trom%oza
Pagina 2 din 100
nu a fost masiv 'i nu este "ntrerupt prin em%olizare ea favorizeaz starea sangvin. 5stfel se favorizeaz formarea altor trom%i$ duc!nd la "nc&iderea treptat a orificiului valvular. (n cazul %iovalvelor$ trom%ozele imediat postoperatorii sunt mai rare. Ele apar cel mai frecvent "n condiii de de%it sczut. De o%icei aceste trom%oze se produc la nivelul inelului de sutur sau pe peretele atriului st!ng. Ulterior aceste depozite plac&etare duc la scderea trom%ogenicitii protezei. 5stfel$ depozitele mici de fi%rin pe inelul de sutur sunt %enefice pentru c limiteaz episoadele trom%oem%olice tardive mai ales dup trei luni de la implantarea %iovalvelor. Dar$ formarea unui panus masiv "n alte locuri dec!t inelul de sutur favorizeaz trom%oza tardiv$ ce se poate localiza c&iar pe cuspele %iovalvelor. Incidena trom%oem%olismului este mai sczut "n cazul valvelor pericardice %ovine fa de &eterogrefele porcine.
Pagina
3 din 100
Reprezentarea grafic comparativ a incidenei trom%ozelor la /00 pacieni Han oziie aortic >sus? 'i poziie mitral >)os? >Dup <runPemeier? >K? >/@?
Pagina
din 100
*e o%serv c trom%oza valvelor mecanice este mai frecvent "n poziie mitral 'i c proteza ,)orP *&illeQ are trom%ogenicitatea cea mai mare Elementele clinice sugestive de trom%oz a protezei >3? >K? >@? >D? >/0? 5gravarea unei insuficiene cardiace$ uneori cu apariia edemului pulmonar acut$ "n ciuda unui tratament medical corect *indrom de de%it cardiac sczut$ p!n la 'oc cardiogen Em%olii Diminuarea p!n la dispariia zgomotelor protezei 5pariia de sufluri noi. 5stfel$ "n caz de o%strucie trom%otic a protezei "n poziie desc&is$ se pot auzi suflul &olosistolic "n focarul mitralei >"n cazul protezelor cu localizare mitral?$ sau suflul diastolic >"n cazul protezelor cu localizare aortic?. (n cazul protezelor aortice se pot auzi 'i o uruitur diastolic$ datorit afrontrii )etul regurgitant prin orificiul protezei$ cu )etul de umplere diastolic a ventriculului st!ng. (n cazul o%struciei protezei "n poziia "nc&is$ se poate auzi un suflu diastolic "n focarul mitralei >"n cazul protezelor mitrale? 'i suflu sistolic "n focarul aortic >"n cazul protezelor aortice?. Tul%urri de ritm sau moarte su%it prin asistolie *incope$ angor "n cazul protezelor "n poziie aortic. E#amenul ecografic Trom%ozarea protetic este recunoscut ecografic prin cre'terea ecogenitii la nivelul protezei$ 'i prin diminuarea sau a%sena mi'crii de "nc&idere a orificiului protetic. Ocazional pot fi evideniate trom%i sau vegetaii. Interferena cu mecanismul normal de "nc&idere poate fi complet$ parial sau intermitent.
Pagina
! din 100
TEE Trom%us %icorn nonocluziv dezvoltat la nivelul versantului auricular al protezei 'i care nu era vizi%il TTE. 5pare la o %olnav 2 ani dup implantare cu 59C em%olic datorit tratamentului anticoagulant incorect
Dac o%strucionarea elementului mo%il al protezei surprinde acest element "n poziie desc&is$ atunci predomin regurgitaia$ iar dac "l surprinde "n poziie desc&is$ predomin stenoza. Evaluarea elementului mo%il se face mai %ine prin imagine apical pentru c e#cursia ma#im este direcionat ctre valv >"n valvele mitrale sau tricuspide?$ 'i se "ndeprteaz de valvele aortice. Dup ce determinm planul e#cursiei ma#imale$ tre%uie fcut o "nregistrare +4ECO pentru a evalua velocitatea de "nc&idere. (n cazul valvelor %icuspide$ frecvent trom%oza o%strueaz numai un disc. Ca urmare$ o e#aminare superficial poate identifica o desc&idere complet a discului neafectat$ ca funcionarea normal a valvei. De aceea$ tre%uie e#aminate am%ele discuri cu atenie. C!nd ocluzia trom%otic fi#eaz valva "n poziie "nc&is$ Eco4DO 4 cre'terea velocitii flu#ului transprotetic 4 cre'terea gradientului de presiune 6ER evideniaz=
Pagina
" din 100
4 scderea gradientului dup terapie trom%olic <radiente mai crescute pot fi prezente c&iar c!nd predomin regurgitaia pentru c mecanismul de fi#are a valvei 'i inelul protezei nu se pot e#panda pentru a se acomoda la un flu# crescut prin valv. C!nd predomin regurgitaia$ prin Eco4Doppler se evideniaz diverse grade de regurgitare. O%strucia trom%otic poate determina un orificiu mare de regurgitare$ grade mari de regurgitaie$ 'i o a%olire >virtual? a gradientului transprotetic. C!nd o%strucia este intermitent$ apare o "ncetinire a desc&iderii valvei. 5stfel avem un timing anormal al flu#ului$ 'i mi'care parado#al de sept interventricular. Totodat$ "n disfuncii de ventricul st!ng apare 'i o insuficien intermitent a desc&iderii valvei. Tre%uie difereniat de o%strucia trom%otic intermitent de valv. 5ceast difereniere se face prin msurarea Eco4Doppler a velocitilor din timpul e)eciei. Dac gradientul transvalvular este crescut sau normal$ mai degra% este o o%strucie valvular trom%otic$ 'i velocitatea va fi egal sau mai mare dec!t "ntr4o desc&idere normal. Dac gradientul este sczut$ velocitile sunt sczute$ pentru c ventriculul st!ng este incapa%il de a realiza presiunea necesar pentru desc&idere. rin +4Eco4Nono se evideniaz reducerea intervalului dintre zgomotul II 'i clicul de desc&idere a protezei su% 0$0@ secunde$ datorit cre'terii de presiune "n atriul st!ng "n caz de o%strucie a orificiului$ diminu!nd astfel perioada de rela#are izovolumic. (n unele cazuri$ "n faza incipient intervalul 5E L CD poate cre'te peste 0$/E secunde prin "mpiedicarea "nc&iderii discului produs de depozitele de fi%rin. E#cursia discului sau %ilei diminu$ iar velocitile de desc&idere 'i de "nc&idere sunt reduse mult su% valorile normale. Urmrirea +4Eco este util 'i pentru aprecierea acestor parametrii dup tratamentul trom%olitic "n fazele incipiente de trom%oz. 5lte investigaii paraclinice fonocardiograma. 5rat diminuarea zgomotelor protezei$ sufluri noi$ uneori inaudi%ile clinic cateterismul cardiac. 5rat o cre'tere a gradientului transprotetic 'i o cre'tere retrograd a presiunii "n capilarele pulmonare$ dar$ efectuarea lui are un risc foarte mare legat de posi%ilitatea de em%olizare. 5ngiografia. 5rat stenoza sau regurgitarea valvular 'i$ eventual$ prezena de material trom%otic
Pagina
# din 100
Diagnosticul de certitudine este pus intraoperator$ c!nd se gse'te trom%ul ata'at de protez$ sau depozite de fi%rin pe inelul valvular 'i pe elementele mo%ile. Trom%ozarea protezei se poate complica cu em%olizare. Em%olii pot apare 'i "n lipsa unui ta%lou specific de trom%oz protetic. 5stfel$ ei reprezint un semn foarte important pentru diagnosticul de trom%oz. Datorit lipsei de vascularizaie a esutului adiacent valvei$ apare o "nt!rziere "n organizarea &istologic a trom%ilor pe %iovalve 'i proteze mecanice. De aceea$ ace'ti trom%i "'i menin fria%ilitatea 'i potenialul em%oligen pe perioade mai lungi de timp. 5stfel "n unele cazuri tratamentul fi%rinolitic al unui trom% de protez poate fi eficient. Cele mai frecvente em%olii ale trom%ilor de protez sunt= 4em%oliile cere%rale >K3J? 4em%oliile coronare 4em%oliile renale 4em%oliile mezenterice 4em%oliile e#tremitilor. 4em%oliile pulmonare >incidena este foarte mic. 5u punct de plecare "n protezele din cordul drept?. Noarte frecvent trom%ul se poate suprainfecta. De aceea$ orice trom% de protez tre%uie considerat infectat p!n la pro%a contrarie. rofila#ia trom%ozei Nr anticoagulare incidena trom%oem%olismului este de C4K ori mai mare dec!t "n cazul unei anticoagulri corecte. Toi pacienii cu proteze valvulare tre%uie s urmeze un tratament anticoagulant oral cu antivitamine ;$ c!t mai cur!nd dup operaie >de o%icei E4C zile? "n doz care s asigure o activitate protrom%inic de aproape E34C3J >aceast valoare reprezint limita la care accidentele &emoragice sunt minime$ prevenind "n acela'i timp trom%oem%olismul pulmonar 'i sistemic?. 5numite studii demonstreaz o eficacitate crescut a asocierii anticoagulantelor orale cu Dipiridamol >C004100 mgHzi sau 34K mgHPg cHzi? la cei cu proteze mecanice *tarr4EdOards 'i ,)orP4*&ileQ. aceast asociere reduce cu 30J mai mult riscul trom%oem%olismului fa de cei ce primesc doar trom%ostop$ fr a cre'te "ns riscul &emoragiilor. >C? >E/? >1@? Dipiridamolul este "n general %ine suportat. Doar 3J din pacieni prezint tul%urri gastrointestinale 'i cefalee. 6a cei cu intoleran la Dipiridamol se poate aduga la
Pagina
$ din 100
trom%ostop$ dup unii autori$ *ulfinpirazona >D00 mgHzi "n 1 doze?. (n aceste cazuri timpul de protrom%in tre%uie controlat mai frecvent pentru c el este prelungit de sulfinpirazon. 6a cei ce nu pot urma terapie anticoagulant$ poate fi util folosirea *ulfinpirazonei sau Dipiridamolului$ de'i eficiena folosirii doar a antiagregantelor plac&etare$ nu a fost "nc demonstrat. 5socierea 5spirinei cu trom%ostopi este contraindicat$ datorit s!ngerrilor frecvente pe care le determin. (n cazul pacienilor cu %iovalve$ anticoagularea tre%uie efectuat timp de C luni de la operaie pentru c "n aceast perioad incidena trom%oem%olismului este ma#im. (ns$ anticoagularea tre%uie continuat pentru timp indefinit la cei cu= >@? >/E? trom%oem%olism "n antecedenteB atriu st!ng mai mare de 33 mm >ecografic? fi%rilaii atriale de%it cardiac sczut (n cadrul anticoagulrii apar unele pro%leme legate de riscul &emoragiilor. 5stfel$ "n cazul unei femei gravide$ riscul trom%oem%olismului este mai mare$ dar$ totodat e#ist riscul unei &emoragii fetale letale 'i riscul teratogen "n cazul folosirii anticoagulantelor. De aceea$ la femei "n perioada fertil$ se folosesc %iovalve$ iar dac femeia "n aceast perioad are de)a protez mecanic$ tre%uie s evite sarcina. Dac totu'i femeia rm!ne "nsrcinat$ unele studii arat c riscul fetal "n cazul continurii unui tratament anticoagulant este mai mic dec!t riscul matern "n cazul "ntreruperii anticoagulrii. reparatele cumarinice pot fi folosite "n trimestrele II 'i III$ dar sunt contraindicate "n sptm!nile K4/E. (n aceast perioad este preferat tratamentul &eparinic. (n cazul dezvoltrii unei endocardite infecioase anticoagularea poate fi continuat pentru c riscul em%oliei este mai mare dec!t riscul s!ngerrii printr4un anevrism micotic. (n cazul unui pacient cu accident vascular cere%ral em%olic fr &emoragie$ confirmat prin CT la E1 ore$ antecoagularea tre%uie continuat$ pentru c se pare c riscul de recuren a em%oliei este mai mare dec!t cel al &emoragiei induse de anticoagulante. Cele mai multe &emoragii sunt intracere%rale$ dar se pot localiza 'i "n alte locuri "n cazul unor afeciuni pree#istente sau asociate cu risc &emoragicB de e#emplu= >E? >C? >/E? >E/? >1@? ulcer duodenal &epatit cronic fi%romatoz uterin
Pagina % din 100
discrazii sangvine (n cazul efecturii unei alte intervenii c&irurgicale$ la %olnavii protezai cardiac$ este necesar o convertire corect peroperatorie a tratamentului anticoagulant. 5stfel$ preoperator se face conversia de pe antivitamine ;$ pe Aeparin$ cu aproape C zile anterior operaiei$ cu un timp AoOell du%lu fa de martor. Aeparina se opre'te cu aproape 'ase ore preoperator 'i se reia dup /E ore postoperator. 5ntivitamina ; se re"ncepe "n momentul c!nd pacientul "'i reia tranzitul. Dup o perioad de tratament concomitent$ Aeparin plus antivitamine ; >p!n c!nd se o%ine un efect eficient su% antivitamine ;? se opre'te Aeparina. entru trom%oza intraprotetic se "ncearc "n primele @ ore de la constituire un tratament fi%rinolitic cu streptoPinaz sau uroPinaz urmat de un tratament anticoagulant. 5stfel$ se administreaz E30 mii L 300 mii u.i. i.v. "n C0 minute streptoPinaz$ apoi se continu /00 mii u.i.H& E141D &$ su% control permanent al timpului AoOell$ timpului de protrom%in 'i fi%rinogenului. 5poi$ se continu cu &eparin E141D & $ iniial /0 mii u.i.$ apoi "n perfuzie p!n la C0 mii u.i.Hzi. Dozele pentru uroPinaz sunt de 1300 u.i.HPgc timp de /E & "n perfuzie. entru com%aterea eventualelor reacii alergice la fi%rinolitice se administreaz la "nceputul terapiei AAC i.v. Endocardita infecioas 5pare cu o frecven de /41J din cazuri. 5pare mai frecvent la protezele aortice$ fa de cele mitrale$ spre deose%ire de endocardita de valv nativ care apare mai frecvent "n poziie mitral. (n general$ &eterogrefele %iologice sunt mai rezistente dec!t protezele mecanice la infecie$ 'i dezvolt mai rar a%cese sau leacP4uri paravalculare dup de%utul infeciei. Nuncie de momentul "n care apare fa de intervenia c&irurgical$ aceste endocardite pot fi= Endocardite precoce. *urvin p!n la dou luni de la operaie. Incidena este de 0$@ L CJ din cazuri iar rata de mortalitate este de K04@0J. Endocardite tardive. *urvin dup un interval li%er de cel puin dou luni de la operaie. Incidena este de 0$34/J din cazuri$ iar rata de mortalitate este de E0J Etiologia endocarditelor precoce Ea reflect o contaminare "n timpul actului c&irurgical. orile de intrare sunt variate= infecia s!ngelui "n timpul circulaiei e#tracorporealeB traumatismele tra&eale la intu%aieB
Pagina !0 din 100
sond tra&eal cateter venos cateter arterial cateter urinar protez infectat anterior. De cele mai multe ori$ se datoreaz unei infecii a plgii toracice sau a locurilor de drena)$ unei pneumonii postoperatorii sau unei suprainfecii cu fungi. Nactori adiional de risc infecios pot fi= endocardite de valve nativeB timp prelungit de %Q4pass cardiopulmonar depresia imun post %Q4pass se#ul masculin > este mai suscepti%il la infecie?. <ermenii cei mai frecveni implicai sunt stafilococii al%i sau aurii 'i %acilii <ram negativi >/3J?. Cea mai frecvent cauz a endocarditei precoce este stafilococul epidermidis >30J?. Uneori pot fi incriminate 'i anumite specii de fungi >/0J ?. >E? >E/? >E2? >CC? Etiologia endocarditelor tardive orile de intrare sunt mai greu de evideniat "n cazuri de endocardite tardive. (n aceste cazuri principalul factor este %acteriemia cu punct de plecare din focare stomatologice$ dermatologice$ gastrointestinale$ genito4urinare$ sau intervenii c&irurgicale minore. *unt implicai "n general streptococi$ stafilococi$ %acili <ram4 negativi$ fungi. *treptococii de grup ,$ D 'i C sunt implicai mult mai frecvent >104K0J? dec!t "n infeciile valvelor native. Dintre <ram4negativii implicai$ cei mai frecvent sunt= serratia$ %acteroides$ pseudomonas aeruginosa$ pseudomonas capacia$ flavo%acterium$ edOardsiella tarda. ,iovalvele pot fi infectate cu mQco%acterii atipice$ ca mQco%acterium fortuitum$ c&elonei$ sau gordonae. (n ultimul timp a crescut foarte mult endocardita produs de fungi. 5cest fapt se datoreaz deficitului imun al organismului$ terapiei antimicro%iene$ 'i administrrii intravenoase a medicamentelor. E#emplu= &istoplasma$ aspergillus 'i mai ales candida al%icans$ parapsilozis$ tropicalis$ Prusei. >E? >E/? >E2? >CC? E#ist anumite diferene "ntre endocarditele protezelor mecanice 'i cele ale %iovalvelor.
Pagina !1 din 100
rotezele mecanice "n sine nu se infecteaz$ pentru c materialul sintetic folosit pentru fa%ricare nu suport nutriional cre'terea %acteriilor sau fungilor. 5stfel$ infecia va fi localizat la interfaa dintre protez 'i esutul gazd$ afect!nd inelul de sutur. De aceea$ principala manifestare morfopatologic este a%cesul inelului valvular$ ce duce de cele mai multe ori la de&iscena suturilor 'i regurgitarea paravalvular. (n cazul protezelor %iologice$ poate apare a%ces anular$ "ns infecia lor poate fi limitate la cuspe. (n acest caz se gsesc vegetaii fria%ile la nivelul feei de contact a cuspelor cu flu#ul sangvin. Nrecvent$ aceste cuspe infectate sunt rupte sau perforate. E#aminarea &istologic a %iovalvelor infectate arat depozite de fi%rine pe suprafa 'i ruperea legturilor de colagen. Nrecvent e#ist aglomerri ad!nci de microorganisme cu celule inflamatorii "n esutul cuspelor. (n cazuri de endocardit fungic$ se evideniaz uneori granuloame. Nuncie de gravitatea infeciei$ se descriu 1 stadii ale endocarditelor %iovalvelor= >1C? *tadiul I. L +icroorganisme localizate doar pe depozitele trom%ocitare aderente pe suprafaa cuspelor *tadiul II. L e#tensia microorganismelor "n colagenul imediat su%iacent al cuspei *tadiul III. L e#tensia microorganismelor "n ariile centrale ale cuspelor >spongioasa %iovalvelor porcine$ 'i treimea medie a fi%roasei %ivalvelor pericardice?. *tadiul I9. L perforaia cuspei Uneori$ "n cazul %iovalvelor infectate$ poate apare 'i un fenomen de calcificare e#trinsec. 5stfel$ apar unele depozite minerale difuze de4a lungul marginii li%ere a cuspelor. +anifestri clinice *imptomatologia endocarditei de protez valvular este "n general similar celei grefate pe valve native. 5stfel$ pot apare = fe%r cu stare septic sufluri cardiace noi pericardit tul%urri de conducere &emoragii su%ung&iale pete Rot& macule RaneOaQ noduli Osler splenomegalie &ematolie macroscopic >datorit em%oliei renale?.
Pagina !2 din 100
(n plus pot apare 'i o disfuncie precoce de protez$ fie prin trom%oz$ fie prin vegetaii septice cu apariia unei o%strucii ce determin un sindrom de de%it cardiac sczut. (n acest caz$ apare scderea intensitii zgomotelor protetice p!n la a%sena lor$ sau sufluri de o%strucie a orificiului protetic >suflu diastolic "n poziie mitral "n cazul protezelor mitraleB sufluri sistolice "n poziie aortic "n cadrul protezelor aortice? dar poate apare 'i dezinseria datorat a%cesului anular ce determin un ta%lou de insuficien cardiac cu evoluie grav$ necontrolat medicamentos. (n cazul de&iscenei protetice$ apar 'i suflurile corespunztoare )eturilor de regurgitare >suflu sistolic "n cazul protezelor mitrale 'i suflu diastolic plus eventual uruitur diastolic "n cazul protezelor aortice?. Aemocultura Este esenial pentru diagnostic. Tre%uie s avem cel puin dou &emoculturi pozitive pentru acela'i germen$ la un protezat valvular. Aemoculturile sunt pozitive "n aproape @@J din cazuri. Cel mai frecvent$ mai ales "n endocardita precoce este stafilococul$ care$ determin un ta%lou de gravitate foarte mare$ pentru c determin disfuncia valvular rapid. (n ECJ din cazuri$ &emoculturile sunt negative. Cu toate acestea nu e#cludem diagnosticul. (n acest caz$ agenii implicai pot fi candida$ c&lamidia$ co#iella %urnetti$ legionella pneumop&illa. Totodat$ &emoculturile pot fi negative 'i la pacienii care au "nceput de)a tratamentul anti%iotic. De aceea &emoculturile tre%uie s se efectueze "naintea "nceperii tratamentului. 5stfel$ "n caz de endocardit acut$ se vor face C43 recoltrii "n primele E4C ore$ apoi se constituie tratamentul. (n unele cazuri de endocardit precoce semnele endocarditei pot lipsi$ sau pot fi mascate de o alt infecie >pneumonie$ infecia plgii toracice$ infecia tractului urinar?. (n aceast situaie$ tre%uie monitorizat foarte atent %acteriemia$ continuu$ 'i nelegat de cre'terile %ru'te de temperatur. Dup eliminarea sursei e#tracardiace a %acteriemiei$ se poate prescrie o terapie scurt de anti%iotice >E4C sptm!ni?. 6a cei la care %acteriemia persist 'i dup eliminarea sursei e#tracardiace$ se impune diagnosticul de endocardit infecioas$ 'i tratamentul adecvat al ei. E#amenul ecocardiografic 5re un rol foarte important "n diagnosticul 'i tratamentul endocarditei protetice. Ecografia %idimensional transtoracic permite depistarea vegetaiilor mai mari de C mm cu o sensi%ilitate de K04D0J. Ecografia transesofagian este superioar$ av!nd o sensi%ilizate de 2EJ.
Pagina !3 din 100
6eziunea caracteristic este vegetaia ce apare ca mase iregulare de ecogenitate crescut ata'at la componentele valvulare. C!nd vegetaiile sunt mici$ apar ca mase ecogenice persistente$ discrete$ iregulare$ suprapuse sau ata'ate de marginile valvei. Este greu de difereniat vegetaia mic de refleciile intense ale materialului valvular. e msur ce cresc$ vegetaiile devin mo%ile$ 'i se mi'c paralel cu flu#ul transprotetic$ put!ndu4se evidenia mai u'or. >D? >E2? 5%ilitatea ecografiei transtoracice este mai mic dec!t "n cazul endocarditei valvelor native$ datorit refleciei mari a materialului protetic 'i atenurii sunetului care limiteaz accesul lui "n poriunile mai profunde ale aparatului valvular. Dar$ ecografia transesofagian este foarte folositoare pentru diagnosticarea vegetaiilor cresc!nd acurateea diagnosticului$ mai ales "n cazul vegetaiilor mici.
a% TEE . 9egetaie mare la nivelul suprafeei atriale a unei proteze mitrale Imagine parastenal a# lung a unei %ioproteze aortice cu vegetaie spre faa ventricular$ care se mi'c "n interior o%strucion!nd orificiul valvular "n sistol 9egetaiile mari pot duce la o%strucia flu#ului transprotetic. (n acest caz se modific parametrii Eco4Doppler. 9egetaiile mai mari de Cmm sau dup unii autori mai mari de /0mm sugereaz o endocardit fungic 'i pot duce la o%strucia protezei mai ales "n cazul protezelor cu %il *tarr4 EdOards. Ecografia poate evidenia 'i anumite complicaii ale endocarditei protetice$ ca a%cesul paraprotetic$ regurgitarea paraprotetic$ eventualele fistule.
Pagina ! din 100
5%cesul paraprotetic "n poziie mitral$ se poate vizualiza ca un spaiu de ecogenitate sczut >-Ec&o4free.? "n apropierea inelului protezei$ dar se poate manifesta 'i printr4o simpl cre'tere a mo%ilitii$ datorit de&iscienei sutului. Din pcate$ a%cesul anular se descoper des intraoperator. 5%cesul paraprotetic "n poziia aortic apare ca o "ngro'are anormal a inelului aortic$ 'i eventual cu o ecogenitate sczut. Eventualele fistule cu atriul drept$ atriul st!ng sau ventriculul drept se pot identifica u'or prin eco4Doppler. Ecografia epicardic intraoperatorie se poate folosi pentru a depista leziunile complicaiilor endocarditei. Ecografia transtoracic negativ nu e#clude diagnosticul. (n acest caz se face ecografie transesofagian. 5lte investigaii paraclinice fonocardiograma >eventual un suflu inaudi%il clinic? seriografierea protezei >mi'cri parado#ale sistolice4diastolice ale protezei$ apariia unei regurgitri paravalvulare paraprotetice. Cateterismul cardiac este contraindicat la un pacient suspect de endocardit datorit riscului mare de em%olii septice. Complicaiile endocarditelor 5par "n cazul endocarditelor agresive sau "n cazul endocarditelor nediagnosticate 'i netratate precoce. 5? Complicaii cardiace 5%cesul miocardic. Este cea mai frecvent complicaie cardiac. 5pare mai ales "n zona periprotetic. *e evideniaz ecografic mai ales transesofagian. Dac se rupe "n spaiul pericardic$ poate determina pericardit purulent. 5%cesele se constituie mai ales "n endocardite cu stafilococ auriu sau enterococ. Ele sunt neo%i'nuite c!nd infecia este produs de streptococcus viridans. Tul%urri de conducere atrio4ventricular p!n la %loc atrio4ventricular grad III. 5par prin e#tensia infeciei din zona perivalvular$ mai ales dac proteza este situat "n poziie aortic. Infarctul miocardic acut. Este o complicaie rar$ poate apare prin em%olizarea unor vegetaii rupte "n arterele coronare sau prin trom%oze secundare "n coronare datorit inflamaiei dintr4un focar supurativ din vecintate.
Pagina !! din 100
ericardita. 5pare mai ales "n cazul infeciei cu stafilococ auriu. ericardita apare prin %acteriemie sau prin e#tensie direct a infeciei la pericard. 6ic&idul pericardic este confirmat ecografic %idemensional. entru diagnosticarea pericarditei purulente$ se efectueaz puncie pericardic. ericarditele purulente tre%uie tratate agresiv$ prin tratament c&irurgical 'i anti%iotice. Dac pericardita nu este diagnosticat la timp$ se poate dezvolta o fistul pericardo4mediatinal. ,.? 5nevrismele micotice. *unt o complicaie rar. ot aprea pe orice arter$ dar sunt mai frecvent localizate "n aort$ vasele cere%rale 'i cele viscerale. *unt produse mai ales "n cazul infeciilor cu microorganisme non invazive >e#emplu streptococul viridans?. *unt mult mai rare "n cazurile de infecie cu stafilococ auriu. +ecanisme posi%ile= mici em%olii septice la vasa vasorum$ ce duc la formarea de microa%cese care se rup$ determin!nd scderea rezistenei structurii peretelui vascular. Depunerea de comple#e imune circulante 'i reaciile inflamatorii secundare$ ce duc la o distrugere parial a peretelui. Em%olii sterile la vasa vasorum ce duc la ocluzia em%olic a vasa vasorum urmat de isc&emie distal 'i necroz parial a peretelui. 5nevrismele micotice cere%rale se localizeaz frecvent pe vasele mari din poligonul Millis. Ele sunt e#trem de grave$ av!nd o mortalitate de K04D0J. Ruperea anevrismelor micotice poate apare la luni$ c&iar ani de la vindecarea infeciei. 5nevrismele cere%rale pot fi evideniate prin TC$ angiografie arterial cere%ral. 5nevrismele intratoracice 'i intraa%dominale sunt de o%icei asimptomatice p!n la ruperea lor$ c!nd$ apar dureri a%dominale$ semne de a%domen acut sau 'oc. C?. Em%oliile >E? >E/? >1/? ot fi= 4sterile >produc infarctizri?B 4septice >produc infarctizri 'i a%cese?. Em%oliile septice pot apare pe arterele mari$ mai ales "n endocarditele cu Aaemop&ilus influenzae sau 5spergillus. Dar$ pot apare 'i pe alte artere$ ca de e#emplu= "n artera splenic$ produc!nd infarct sau a%ces splenicB "n artera renal$ produc!nd infarct sau a%ces renalB "n arterele coronare$ produc!nd infarct miocardic sau a%ces miocardic "n arterele cere%rale$ produc!nd deficite motorii focale "n vasa nervorum din )urul nervilor spinali$ produc!nd parapareze.
Pagina !" din 100
D?. Complicaii renale oate apare o micro&ematurie sau c&iar o insuficien renal acut datorit depozitelor de comple#e imune "n glomerul dar 'i datorit infarctelor em%olice renale multiple. E.? 5lte complicaii posi%ile ,ron&opneumonie *epticemie 5rtritele septice >rare? Tratamentul endocarditei protetice El tre%uie s "nceap imediat prin anti%ioterapie intit conform anti%iogramei. Tratamentul "naintea izolrii unui agent micro%ian$ va fi ales "n raport cu ta%loul clinic. Dac de%utul este acut 'i evoluia acut$ >cel mai des "n endocarditele determinate de stafilococul auriu? atunci se vor administra anti%iotice rezistente la %eta lactami >Nafcilin$ O#acilin$ Cefalosporin$ 9ancomicin?$ la care se adaug <entamicin pentru eventualitatea unei infecii cu <ram L negativi. 5stfel se pot administra= >E? >E/? >10? >1/? 9ancomicin @$3 mgHPgc iv la K ore pentru K sptm!ni lus <entamicin /$3 mgHPgc iv la D ore >nu peste D0 mg? pentru dou sptm!ni. [i Rifampicin$ C00 mg. er os la D ore pentru 'ase sptm!ni. (n cazul unei evoluii su%acute determinat de o%icei de streptococul viridans 'i uneori de enterococ$ se va administra enicilin < E04C0#/0K U.HE1 ore iv continuu sau la 1 ore $ pentru 'ase sptm!ni $ plus <entamicin / mgHPgc iv >nu peste D0 mg? la D ore pentru primele dou sptm!ni. ,olnavii alergici la enicilin se vor trata cu Cefalosporin. Tratamentul medical poate fi suficient "n unele cazuri$ mai ales "n endocarditele tardive streptococice. Totu'i$ cel mai des$ "n ma)oritatea endocarditelor precoce$ este necesar intervenia c&irurgical cu "nlocuirea protezei infectate$ fie pentru c ea a devenit un focar septic ce nu se poate steriliza medicamentos$ fie pentru c a aprut o disfuncie protetic grav$ cu consecine &emodinamice foarte importante.
Dintre factorii ce determin un rspuns sla% la tratamentul medicamentos pot fi menionai= insuficiena cardic congestiv endocardita protezelor mecanice em%oliile sistemice
Pagina !# din 100
endocardita precoce fe%ra persistent mai mult de /04/1 zile. (n aceste cazuri este prefera%il o intervenie c&irurgical precoce$ pentru c s4a constatat c ea a sczut semnificativ rata mortalitii$ dar 'i intervenia c&irurgical de protezare iterativ prezint riscuri$ pentru c esuturile inflamate sunt fria%ile 'i fac dificil reinplantarea . Cel mai important factor "n determinarea indicaiei de "nlocuire a protezei este status4 ul &emodinamic al pacientului. Intervenia tre%uie fcut c!nd se "ndeplinesc cel puin dou din urmtoarele patru criterii= >E? >//? >E/? >1/? 4agent cauzal nestreptococicB 4suflu nou de regurgitareB 4insuficien cardic moderat sau sever 4e#tensia infeciei la miocard$ care este sugerat de persistena fe%rei "n timpul tratamentului$ apariia unor tul%urri de conducere atrio4ventriculare$ recurena infeciei (nlocuirea protezei este indicat 'i "n = 4%acteriemie persistentB 4infecii fungiceB 4persistena regurgitrii paravalvular dup tratamentul anti%ioticB 4e#istena vegetaiilor sau a a%ceselor paravalvulare$ demonstrate ecografic rotezarea iterativ "n cazul de endocardit protetic cu stafilococ auriu a dus la o mortalitate mai mic >aproape 31J? fa de cazurile tratate doar medicamentos >aproape K/J?. 5stfel$ intervenia c&irurgical este de preferat la ace'ti pacieni. Dup intervenia c&irurgical$ anti%ioterapia tre%uie continuat C41 sptm!ni. Tratamentul anticoagulant Datorit riscului crescut de trom%oem%olism la protezai$ anticoagularea este necesar$ cu toate c e#ist riscul &emoragiei cere%rale. *4a demonstrat c "n aceste cazuri mortalitatea prin &emoragie cere%ral nu cre'te$ ci dimpotriv$ c!nd nu se continu anticoagularea riscul complicaiilor cere%rale ma)ore cre'te de aproape 2 ori. 5stfel$ continum anticoagularea la cei cu endocardit protetic su% o strict supraveg&ere pentru a detecta precoce eventualele complicaii cere%rale. C!nd aceste complicaii apar$ anticoagularea tre%uie oprit temporar. >E? >E/? >E2? >1/? Cele mai frecvente cauze directe de deces sunt = 4'ocul septic "n cazul endocarditei protetice precoce
Pagina !$ din 100
4asistolie 'i insuficien cardiac congestiv pentru endocardita tardiv. rognosticul cel mai %un "l au pacienii cu o endocardit tardiv datorat sptreptococului sau %acililor <ram4 negativi$ iar mortalitatea ma#im o au endocarditele precoce 'i endocarditele tardive datorate stafilococului sau fungiilor. (n aceste condiii$ profila#ia endocarditei este esenial la %olnavii protezai valvular$ infecia put!nd apare ca urmare a %acteriemiei cu germeni ce colonizeaz mucoasele oro4 faringiene$ respiratorii$ genito4urinare$ gastro4intestinale 'i tegumentele. Intervenii la care se recomand profila#ia endocarditei. >/0? intervenii dentare care induc s!ngerri gingivale adenoid ectomin %ron&oscopii cu %ron&oscop rigid scleroterapia pentru varicele esofagiene dilataie esofagian intervenii intestinale intervenii respiratorii c&irurgia cilor %iliare c&irurgia tractului urinar c&irurgia prostatei &isterectomia incizia 'i drena)ul esuturilor infectate na'tere vaginal cu prezena unei infecii Indiferent de intervenie$ imediat anterior se administreaz Cefalosporin 'i <entamicin$ iar dup intervenie se dau acelea'i anti%iotice la )umtatea dozei. E#emplu= Cefazolin E g iv imediat "naintea interveniei 'i postoperastor$ la K ore interval$ pentru E141D ore$ la )umtatea dozei$ plus <entamicin$ D0 mg "nainte 'i )umtatea dozei postoperator la D ore interval timp de E1 de ore. C. Degenerescena structural a protezei Este o complicaie rar "n cazul protezelor mecanice$ dar "n cazul %iovalvelor porcine sau pericardice este cea mai frecvent cauz de disfuncie. Diagnosticul de degenerescen presupune a%sena "n antecedente a endocarditei infecioase. Deteriorarea %iovalvelor se datoreaz "n principal mineralizrii cuspelor$ dar 'i a altor mecanisme ca de e#emplu rupturi $ fenestraii$ a%raziuni
Pagina !% din 100
Deteriorarea valvelor aortice porcine apare "n general dup 143 ani de funcionare a valvei$ 'i incidena ei cre'te "n timp$ astfel c dup /0 ani de funcionare$ mai mult de E0J din pacieni necesit protezare iterativ. >C? >C/? >1/? ,iovalva poate fi deteriorat "n timpul sterilizrii sau manipulrii incorecte la implantare. +odul de prepararea c&imic a %iovalvei a fost un factor precipitant al deteriorrii protezei$ mai ales c!nd se folosea sterilizarea cu formalin sau cu asociaii de glutaralde&id cu metaperiodat de sodiu. [i "n prezent tratarea %iovalvelor cu glutaralde&id produce alterri &istologice ca de e#emplu pierderea parial sau complet a endoteliului valvelor aortice porcine sau a mezoteliului de suprafa a valvelor pericardice. *e "n cearc tratarea preala%il a %iovalvelor cu surfactani care pot scdea riscul calcificrilor$ fr a altera morfologia valvei. >CE? Dup c!teva zile de la implantare$ %iovalvele se acoper cu un strat de fi%rin$ trom%ocite$ leucocite$ 'i puine eritrocite. Endotelizarea %iovalvelor porcine este lent$ focal$ 'i de%uteaz "n zonele %azale ale cuspelor. Uneori stratul fi%ros ce se depune mai ales "n zonele %azale ale cuspelor$ poate deveni e#cesiv$ ceea ce va duce la "ngro'area lor$ fuziunea comisural 'i stenozarea valvelor cu apariia frecvent a calcificrilor. 5cest mecanism este mai frecvent incriminat "n disfunciile %iovalvelor inimii drepte. 5lteori$ microtrom%ii superficiali$ ce sunt frecveni de4a lungul cuspelor 'i la )onciunea %azelor cuspelor cu ramele$ la %iovalvele pericardice$ pot determina rigiditatea 'i mineralizarea cuspelor. Cel mai frecvent mecanism de disfuncie a %iovalvelor cardiace este reprezentat de calcificare. Depozitele minerale pot fi= intrinseci$ c!nd sunt localizate "n interiorul limitelor cuspelor. 5par la valve implantate de C41 ani. E#trinseci$ c!nd apar "n esuturi neimplantate iniial. E#emplu= "n cazul calcificrilor "n trom%u'i$ vegetaii$ panusuri. 5ceste depozite e#trinseci pot apare "n c!teva zile "n trom%i sau "n vegetaiile infectate. Disfuncia datorat deteriorrii structurale a %iovalvelor este cauzat aproape "ntotdeauna de calcificarea intrinsec. Depozitele calcare predomin la comisurile cuspelor 'i l!ng inseriile lor %azale$ care $ sunt locurile cu cea mai mare deformare "n timpul funcionrii. 6a e#amenul microscopic al acestor calcificri s4a constatat c cea mai mare e#tindere are loc "n stratul spongios al valvelor porcine. 5stfel$ spongioza pierde proteoglicani "n
Pagina "0 din 100
timpul prelucrrii valvei$ duc!nd la formarea unor spaii li%ere ce vor fi umplute de proteine plasmatice. Elementul de %az al acestor depozite este fosfatul de calciu sla% cristalizat. (n general$ compoziia c&imic 'i caracteristicile structutrale ale depozitelor calcare protetice$ sunt aproape identice cu cele ale depozitelor calcare ce apar pe pereii vaselor "n ateroscleroz$ sau pe valvele aortice native. Rata calcificrilor este dependent 'i de factorii meta%olici ai gazdei. Ea este mai crescut la copii 'i adolesceni$ indiferent de locul de implantare a %iovalvei. Totodat$ mineralizarea este favorizat 'i de diver'i factori ce determin &ipercalcemia cum ar fi= insuficiena renal sau terapia cu car%onat de calciu. (n depozitele calcare$ leucocitele 'i macrofagele sunt rare$ ceea ce arat c procesele imune nu sunt implicate "n deteriorarea valvei. Datorit depozitelor calcare$ cuspele devin rigide. 5cest fapt duce la formarea "ntre depozite 'i esutul "ncon)urtor$ a unor locuri de rezisten sczut$ ceea ce poate duce la ruptura cuspei. 5stfel$ calcificrile se asociaz frecvent cu perforaii ce apar mai ales l!ng %aza de ata'are a cuspelor$ unde$ esutul este mai su%ire. Depozitele calcare se pot desprinde duc!nd la apariia em%oliilor. Un alt mecanism de deteriorare a %iovalvelor este reprezentat de rupturile cuspei. Ele pot apare datorit= unor factori ce in de design4ul valvei >defecte de fa%ricare$ a%raziuni$ o%oseala esutului? calcificrilor perforaiilor inflamaiei traumelor din timpul operaiei ot apare oric!nd "n timpul funcionrii valvei$ mai frecvent apr!nd "n poziie mitral dec!t "n cea aortic. Important pentru ruptur este tensiunea creat la suprafaa valvei "n timpul desc&iderii$ mai ales pentru protezele fi#ate "n poziie "nc&is. Ruptura apare mai frecvent la locurile de solicitare mare$ mai ales la locul de inserie a cuspelor. E#ist 1 tipuri de rupturi ale cuspelor= >1C? Tip I. Rupturi ale marginii li%ere a cuspei. *unt mai frecvente la %iovalvele pericardice$ 'i mai rare la valvele porcine$ pentru c "n cazul valvelor porcine e#ist corzi de colagen de la o comisur la alta$ care se opun forelor de "ntindere 'i de forfecare.
Pagina "1 din 100
Tip II. erforaii liniare de4a lungul %azei cuspelor$ ce formeaz un arc de cerc paralel cu marginea inelului. 5par din cauza desc&iderii neuniforme a valvelor$ cu crearea unor linii de "nclinare paralele cu %aza cuspei$ ce duc la ruptura ei. Tip. III. 6eziuni mari$ rotund4ovalare$ ce ocup un loc central "n cusp. Rezult cel mai frecvent din infecie$ sau din confluena unor orificii multiple$ aflate "n regiunile centrale ale cuspelor Tip I9. +ici orificii multiple ce apar "n regiunile centrale ale cuspelor. Cel mai des se datoreaz tensiunii mari create la marginea depozitelor calcare$ de pe suprafaa valvelor. (n cazul %iovalvelor pericardice degenerescena fr calcificare este mai important dec!t cea cu calcificare. +ai ales rupturile de4a lungul punctelor de inserie a cuspelor %iovalvelor pericardice$ se datoreaz fenomenului de a%raziune a esutului de rama de Dacron$ asociat cu o%oseala esutului "n aceste locuri de fle#ie repetat. 9alvele pericardice au o infecie artificial pe ram. Colagenul acestor valve este mult direcional$ 'i nu se poate opune tensiunii mari de la nivelul comisurilor. 5stfel$ aceste rupturi "n acest loc sunt frecvente$ mai ales "n protezele tricuspidiene. (n cazul %iovalvelor pericardice pot apare 'i unele deteriorri particulare cum ar fi= 4rigiditatea 'i stenoz consecutiv datorit unei transudri masive de fluid din esuturile cuspelor. 4uneori pot apare "ntinderi ale cuspelor$ ceea ce va duce "n timp la deformarea lor. *e presupune c aceste "ntinderi apar pentru c deforma%ilitatea sacului pericardic este &eterogen$ funcie de morfologia esutului elastic component. +anifestri clinice (n @3J din cazuri$ disfuncia protezelor valvulare porcine se manifest prin regurgitaia datorat ruperii cuspelor secundar calcificrilor. >1C? *tenoza pur datorit rigidizrii cuspelor calcare apare "n /04/3J din cazuri. Rupturile sau perforaiile cuspelor necalcificate apar "n /04/3J din cazuri. +anifestri clinice= apariia unor sufluri noi$ corespunztor regurgitrii sau stenozei$ funcie de localizarea protezei zgomot I "ntrit sau zgomot II "ntrit$ funcie de localizarea protezei$ "n cazuri de "ngro'ri valvulare insuficien cardiac grav sindrom de de%it cardiac sczut +odificri ecografice
Pagina "2 din 100
rin ecografie se evideniaz "ngro'area cuspelor care apar intens ecogene$ rugoase$ suprafa neregulat. *e vizualizez 'i o mi'care redus a cuspelor. rin msurtorile Doppler continuu se evideniaz "n caz de stenoz velociti crescute$ "ns mai frecvent dec!t stenoza apar regurgitaiile. Ruptura cuspei determin o regurgitare important centroprotetic. (n cazul rupturii cuspelor "n +4eco se evideniaz o mi'care ampl a cuspei. Ocazional cuspa aproape se poate deta'a determin!nd o mi'care mult mai ampl "n timpul sistolei 'i diastolei. (n cazul e#aminrii eco4Doppler a )etului de regurgitare printr4o protez mitral$ pentru a preveni un eventual rezultat fals negativ tre%uie s se e#amineze 'i regiunea din atriu imediat deasupra valvei mitrale. Uneori$ o amplitudine crescut la e#aminarea cu eco4Doppler poate apare 'i datorit velocitilor crescute determinate de mi'carea prea mare a cuspei sl%ite.
Pagina "3 din 100
TTE Regurgiitarea centroprotetic importantprin ruptur de cusp a unei %ioproteze mitrale
Carp entier L EdOards D ani dup intervenia c&irurgical
(n acela'i caz$ analiza spectral a flu#ului transvalvular arat un aspect sistolic striat$ suger!nd tur%ulene sangvine de tip armonic >@?
Pagina " din 100
(n cazul unei stenoze de protez tricuspid$ se evideniaz "n imaginea apical$ "ncetarea inspiratorie a regurgitrii tricuspide 'i flu# sistolic antegrad persistent$ datorit presiunii e#cesive din atriul drept.
Imagine su%costal a# lung a unui pacient cu stenoz de %ioprotez tricuspuidian (n atriul drept se o%serv o imagine difuz >staz sangvin? 6a nivelul marginii superioare a atriului drept se o%serv o colecie eco liniara indic!nd un trom%us laminar >D? (n cazul unui pacient cu stenoz de protez tricuspid >suspectat? 'i regurgitare prin artera pulmonar$ se poate confunda )etul de regurgitare cu flu#ul prin protez$ mai ales c!nd se folose'te doar o simpl "nregistrare eco4Doppler continuu a flu#ului de protez$ pentru c acest )et de regurgitare poate a)unge "n faza protezei$ ca urmare velocitile flu#ului prin protez nu sunt cele a'teptate ca "n cazul unei stenoze. (n acest caz se folose'te eco4Doppler pulsat de volum la nivelul orificiului protetic$ 'i msurarea atent a timing4urilor celor dou flu#uri. 5lte investigaii paraclinice Nonocardiograma >pentru eventuale sufluri inaudi%ile clinic? 5ngiografia >arat stenoz sau regurgitaie? Cateterismul cardiac >msoar gradientul transprotetic Tratament
Pagina "! din 100
9alvuloplastia cu %alon pe cateter a stenozelor aortice calcificate poate duce la dilacerarea comisurilor 'i la rupturi ale cuspelor >ceea ce poate determina em%olii calcare? $ la mo%ilizarea trom%ilor e#isteni$ la o deteriorare &emodinamic rapid "n timpul interveniei. 5ceast metod se poate indica doar pentru dilatarea valvelor inimii drepte la copii$ pentru c la ei principala pro%lem este stenoza iar riscurile rupturii 'i em%olizrii sunt mai mici. (n restul pacienilor protezai cu deteriorarea structural$ se indic o intervenie de protezare iterativ. 1. Regurgitarea paravalvular *e "nt!lne'te la aproape 0$C43J din protezaii valvular. 5pare u'or mai frecvent "n cazul protezrilor aortice. Este determinat de de&isciena parial a suturilor protezei. oate apare postoperator precoce sau tardiv >C? >E/? >10? De&isciena acut a protezei de esutul anular$ produce o regurgitare important. Ea se datoreaz unor suturi efectuate pe un esut ce nu ofer o sta%ilitate %un. E#emplu= (n caz de inel sl%it prin modificri mi#omatoase sau sindrom +arfan4 (n infecii pree#istente Inel cu calcificri masive Rar$ se poate "nt!mpla 'i datorit unei te&nici c&irurgicale efectuate incorect$ c!nd nodurile pot aluneca 'i se pot desface$ sau c!nd suturile nu sunt "ntr4o tensiune suficient. De&isciena tardiv "n general este mai mic >E4C mm? 'i apare prin retracia esutului din timpul cicatrizrii Dup unii autori$ de&isciena la %iovalvlee tratate cu glutaralde&id poate fi datorat necrozei esuturilor adiacente inelului de sutur$ datorit efectelor to#ice ale glutar alde&idei reziduale. >3? >1C? (ns$ cea mai frecvent cauz de regurgitare paraprotetic simptomatic$ este infecia protezei cu apariia unui a%ces anular 'i desfacerea suturilor. De aceea$ este indicat ca orice de&iscien s se considere consecina unei infecii p!n la pro%a contrarie. Deseori$ regurgitrile paravalvulare rm!n fr consecine clinice importante$ dar uneori ele pot agrava &emoliza 'i pot produce insuficien cardiac. Totodat$ )eturile de regurgitare reprezint factori favorizani ai endocarditei protetice 'i ai formrii de trom%i cu toate consecinele 'i complicaiile lor. Dac de&isciena este foarte important$ ea va permite mi'carea protezei mecanice de4 a lungul orificiului valvular$ rezult!nd astfel o interferen cu funcionarea elementului mo%il.
Pagina "" din 100
<radul mai mare de li%ertate a mi'crii protezei aortice$ poate interfera cu mi'carea valvei mitrale native. 5uscultarea funcionrii protezei are un rol foarte pentru a suspecta diagosticul. 5stfel se poate auzi suflul de regurgitaie$ mai ales dac proteza este "n poziie aortic >suflu diastolic "n focarul aortei 'i eventual uruitur diastolic la ape#?. *uflul de regurgitaie poate fi a%sent "n de&iscienele importante. Dac regurgitarea apare "n cazul unei proteze mitrale$ este mai greu de auscultat pentru c suflul sistolic care apare poate fi confundat cu cel prezent "n funcionarea normal a protezei. E#amenul ecocardiografic Este foarte important pentru diagnostic$ +4eco 'i ED Eco evideniaz ample sau anormale ale protezei > a inelului protetic?. Diagnosticul este mai u'or "n cazul valvelor tricuspide sau mitrale pentru c "n aceste localizri inelul protetic este vizualizat mai %ine. Eco4Doppler arat ecouri diastolice "n canalul de e)ecie al ventriculului st!ng >pentru protezele aortice de&isciente? 'i ecouri sistolice "n atriul st!ng >pentru protezele mitrale de&isciente?. rin Eco4Doppler color se poate face diagnosticul diferenial "ntre regurgitarea transvalvular 'i cea paravalvular. Regurgitarea transvalvular se datoreaz disfunciilor de valv. E#emplu= ruptur de cusp o%strucie trom%otic "n poziie desc&is. O regurgitare transprotetic patologic apare cu un diametru mare al )etului la origine 'i cu e#tensie spaial mare >mai mare de E cm? pe versantul atrial al valvei. >iar regurgitarea transprotetic fiziologic are un diametru mic al )etului la origine 'i sunt localizate la /4Ecm pe versantul atrial al valvei.? >K? >E2? Regurgitarea paravalvular apare datorit de&iscienei protetice 'i nu este u'or de diagnosticat pentru c )etul de regurgitaie nu este li%er$ ci poate adera de peretele camerei spre care este direcionat >efect Coand?$ limit!nd distri%uia spaial a )etului. *pecifice pentru regurgitarea paravalvular comparativ cu cea transvalvular sunt= >D? Regurgitarea paravalvular are originea "n afara inelului valvei Regurgitare cu origine "ntr4un punct ce nu se poate preciza dac este sau nu "n afara inelului valvei$ dar regurgitaia este net separat de limitele flu#ului anterograd. rezena unei zone pro#imale de acceleraie$ dar "n afara ariei protezei
Pagina "# din 100
+ult mai specific dec!t TTE este e#aminarea TEE$ pentru depistarea eventualelor regurgitaiilor >prin TTE se pot evidenia regurgitrile ce apar prin de&isciene cel puin /HC din circumferina inelului protetic.?.
TEE 6eaP paravalvular a unei proteze Carpentier L EdOards
(n trecut$ toate leaP4urile paravalvulare se considerau patologice. 5cum$ se consider c unele leaP4uri paravalvulare apar de o%icei imediat dup protezare. *emnificaie clinic nu ar avea prezena lor$ ci e#tensia lor. >K? >D?
Pagina "$ din 100
Tratamentul *e face funcie de conte#tul etiologic $ mrimea de&iscienei$ consecinele ei &emodinamice. +a)oritatea de&iscienelor sunt minore 'i nu necesit tratament c&irurgical. Dac de&isciena este mare 'i determin o deteriorare &emodinamic sever$ sau dac e#ist endocardit protetic$ este necesar intervenia c&irurgical. *e face sutura de&iscienei dac etiologia este neinfecioas. (n caz de endocardit prezent se "nltur proteza cu intervenie de reprotezare. 3. Aemoliza Este o complicaie rar. 5pare prin distrucia &ematiilor "n contact cu suprafee strine sau datorit tur%ulenei. Testul Coom%s este negativ$ ceea ce "nseamn c nu este implicat vreun mecanism imunologic "n &emoliz. >C? >E/? (n afar de &omogrefe$ toate protezele determin un grad de &emoliz. 9alvele %iologice sunt cele mai puin &emolizante. Urmeaz cele cu disc "nclinat$ 'i apoi cele cu %il$ mai ales cele acoperite complet de estur sau cu %il metalic ce produc o &emoliz important. Nuncie de poziia protezei$ &emoliza apare mai frecvent la protezele aortice. (n general &emoliza este u'oar 'i compensat de eritropoez. Uneori "ns$ putem avea anemii &emolitice$ trom%ocitopenii secundare sau un grad de su%icter$ icter.
Pagina "% din 100
Aemoliz Aemoglo%inurie U'oar 5%sent +edie 5%sent *ever rezent <radul &emolizei >/1?
*c&izocite G/00H00 F/00H00 F/00H00
Reticulocite C.343J F3J F3J
6DA G300 u.i. F300 u.i. F300 u.i.
(n aceste cazuri se aplic un tratament cu fier 'i folai sau c&iar doze mici de rednison. Noarte important "n diagnosticul &emolizei 'i "n monitorizarea ei este dozarea 6DA. Dac 6DA cre'te foarte mult$ 'i anemia &emolitic este refractar la tratament$ atunci &emoliza reprezint un semn precoce de disfuncie de protez. (n aceste cazuri cel mai des este vor%a de o de&iscien de protez$ sau de o o%strucie sever a protezei$ necesit!nd intervenie c&irurgical. K. Disproporia pacient4protez Toate protezele valvulare au un orificiu mai mic dec!t valvele native. 5stfel$ toi protezaii prezint un anumit grad de stenoz$ care este mai evident la protezele mici$ la care %aza de inserie ocup o mare parte din aria orificiului. Din aceast cauz$ des se prefer o protez mai mare pentru un inel valvular dat. +rimea optim a valvei este uneori greu de estimat pentru c inelul valvular real este mai mic dec!t cel msurat intraoperator pe un cord flasc$ duc!nd la implantarea unei proteze cu dimensiuni prea mari$ fapt ce are consecine &emodinamice importante. +ai rar$ disproporia se poate datora = cre'teri normale a inimii unui copil care are o protez mic configuraiei particulare a septului din cardiopatia &ipertrofic o%structiv. (n acest caz disproporia apare de la "nceput. Riscul disproporie este mai mare "n cazul protezelor cu %il dec!t "n cazul celor cu disc. Disproporia ma)or Este o complicaie acut$ ce poate duce la= "ncorporarea grila)ului protezei "n peretele ventriculului st!ng sau al aortei$ p!n la perforarea lor o%strucia tractului de e)ecie al ventriculului st!ng
Pagina #0 din 100
mularea aortei peste colivia protezei ce determin o stenoz relativ$ interferarea mi'crilor elementului mo%il al protezei 'i apariia unui sindrom de de%it cardiac sczut. >mai rar? aritmii severe$ de o%icei fatale Disproporia minor Determin o "ngro'are minim endocardic sau intimal nemanifestat clinic$ dar se poate accentua &emoliza. (n cazuri de protezare du%l >e#emplu. +itro4aortic? o protez inserat incorect poate interfera cu funcionarea celeilalte. Uneori$ se pot o%strua c&iar ostiile arterelor coronare. Disproporia important apare 'i tardiv datorit scderii graduale a dimensiunilor inimii$ p!n la /D luni de la inseria adecvat de protez$ prin ameliorarea insuficienei cardiace 'i cardiomegaliei. @. +alpoziia de protez Este o disfuncie foarte frecvent. roteza funcioneaz normal ca design dar performanele &emodinamice sunt inadecvate. (n general este asociat cu o cre'tere a gradientului presional 'i poate rezulta "n persistena leziunii &emodinamice care a constituit indicaia de protezare a lui. 5ceast disfuncie devine evident numai c!nd de%itul cardiac scade "n timpul efortului. Este greu s se diferenieze de disfunciile valvulare primare$ "n care valva funcioneaz anormal. >D? O poziionare mai )oas a protezei$ poate interfera "n tractul de e)ecie a ventriculului st!ng$ o%strucion!nd flu#ul prin aort 'i creeaz un gradient "n acest tract ce se poate determina prin eco4Doppler pulsat. Nactori favorizani ai disfunciilor >/1? Disfunciile sunt favorizate de anumii factori ce in de protez$ de terenul pacientului 'i de factori iatrogeni. Nactori ce in de protez= modificri ale elementului mo%il al protezei$ ale suportului protezei$ fracturarea cuspelor$ agregarea plac&etar$ trom%oem%olismul$ tur%ulena sangvin$ gradul de stenoz$ numrul de reprotezri la aceea'i poziie >"n special "n localizrile mitrale?. Nactori ce in de teren . istoricul %olii$ dimensiunile cavitilor inimii$ fracia de e)ecie$ presiunea "n artera pulmonar$ prezena fi%rilaiei atriale$ localizarea valvulopatiei$ funcia plac&etar$ v!rsta %olnavului$ se#ul$ rasa$ accidente trom%oem%olice "n antecedente$
Pagina #1 din 100
afeciuni asociate cardiace sau necardiace$ modificri ale &emostazei$ gradul de instruire 'i de cooperare al %olnavului 6a copii 'i la adolesceni frecvena este mai mare dec!t la aduliB apare rapid postoperatorB predomin calcificrile datorit unui turn4over rapid al calciului >C3430J la copii$ E04C0J la adolesceni?B poate apare 'i o%strucie trom%otic datorit unui risc crescut de trom%oz intravalvular. (ns$ cauza principal este alegerea gre'it a protezei$ folosind incorect %ioproteze la aceast v!rst$ care "n cel mult /0 ani necesit intervenie de reprotezare. entru grupa de v!rst E04C3 de ani$ predomin calcificarea 'i accidentele trom%oem%olice. 6a adulii mai mari de 10430 ani$ cre'te riscul trom%oem%olismului$ a &emoragiei datorat tratamentului anticoagulant$ 'i a endocarditei protetice$ dar scade riscul calcificrii. 6a v!rstnici$ "n afar de aceste riscuri se mai adaug 'i afeciunile asociate v!rstei >suferine cardiace$ pulmonare$ renale$ &epatice?$ ce cresc riscul de apariie a disfunciilor. Riscul de apariie a disfunciei este mai mare la femei. >incidena accidentelor trom%otice 'i a &emoragiei postanticoagulant$ este crescut$ dar 'i degenerescena fi%rocalcar este mai frecvent la femei$ pentru c "n cazul femeilor de v!rst fertil se prefer implantarea %iovalvelor. *e remarc o inciden crescut a disfunciior la polinezieni 'i asiatici . >/3? Nactorii iatrogeni= 5legerea gre'it a tipului de protez$ modelul vec&i al protezei$ indicaia gre'it a momentului operator$ erori de poziionare a protezei$ sutur necorespunztoare$ inserie incorect$ asocierea protezrii cu alte operaii pe cord$ aprecierea gre'it a riscului operator$ o "ngri)ire inadecvat pre4$ intra4$ postoperator >sterilizare$ anestezie$ reanimare$ tratament$ regim igieno4dietetic?$ un tratament anticoagulant incorect urmrit$ o prescriere incorect a terapiei estrogenice "n sindromul post menopauz sau "n cancerul prostatic$ monitorizare insuficient a pacientului$ o calitate inadecvat a recoltrii 'i analizrii pro%ei de s!nge$ e#istena sau nu a medicamentelor pentru tratament. >factorul economic?. Dispensarizarea pacientului protezat valvular acienii protezai valvular tre%uie urmrii foarte atent$ pentru a decela precoce o posi%il disfuncie protetic. Este foarte important evaluarea simptomatologiei clinice$ dar 'i a rezultatelor investigaiilor paraclinice 'i de la%orator care tre%uie efectuate periodic.
Pagina #2 din 100
Dispensarizarea clinic. Tre%uie efectuat o anamnez atent pentru a preciza dac evoluia este sau nu favora%il$ sau dac au aprut semne de posi%il disfuncie. +ai mult de @3J din pacieni au o evoluie %un datorit ameliorrii funciei cardiace$ "ncep!nd din al doilea trimestru dup intervenie >3?. Reapariia dup un interval li%er a unui suflu sau a semnelor periferice de insuficien cardiac >e#cluz!nd un regim inadecvat sau "ntreruperea tratamentului insuficienei cardiace?$ poate semnifica apariia unei disfuncii de protez. 6a unii pacieni pot persista dureri anginoase al cror mecanism tre%uie precizat. Uneori pot apare tul%urri neurologice >e#emplu. 5maurozis fuga#$ &emiparez$ &emiplegie?$ ce sunt de natur em%olic$ datorit unui tratament anticoagulant incorect efectuat. Un accident neurologic sistematizat poate traduce 'i o &emoragie cere%ral sau cere%ro4meningee datorit unei supradozri de anticoagulante. O sincop poate fi cauzat de tul%urrile de ritm sau de conducere >tre%uie evideniat prin "nregistrarea Aolter?$ dar poate fi cauzat 'i de colmatarea trom%otic a protezei. O fe%r aprut la distan de intervenie poate fi datorat unei infecii intercurente >grip?$ dar "ntotdeauna tre%uie s ne g!ndim la o posi%il endocardit. Tre%uie cunoscute "ns anumite sindroame ce apar frecvent "n perioada post operatorie$ dar care nu au legtur cu %oala iniial sau cu proteza$ pentru c pot fi confundate cu disfuncii ma)ore de protez. 5stfel$ la aproape 3J din pacieni$ mai ales "n sptm!na C41 postoperator$ poate apare un sindrom de reperfuzie$ caracterizat prin fe%r$ splenomegalie$ limfocite atipice. El este autolimitat ca evoluie. Tre%uie "ns s4l recunoa'tem$ pentru a e#clude o endocardit sau o &epatit transfuzional >C? >1@?. 6a /04E3J din pacieni poate apare un sindrom post pericardiotomie$ caracterizat de fe%r 'i pericardit. Este mai frecvent "n sptm!na E4C p!n la un an postoperator$ uneori av!nd recurene. Este autolimitat ca evoluie$ "ns unii autori recomand administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene >indometacin?$ uneori c&iar corticoizi. Tre%uie recunoscut pentru a evita suspiciunea de em%olie sau endocardit. >C? >1@? 5uscultaia cordului este foarte important pentru a aprecia zgomotele protezei 'i a eventualelor sufluri ce pot apare "n caz de disfuncie. E#amenul radiografic care arat o modificare a aspectului protezei "n caz de disfuncie. ro%ele %iologice $ "n special la evaluarea testelor de coagulare care tre%uie controlate "n fiecare zi "n primele /3 zile dup operaie$ apoi la C41 sptm!ni p!n se o%ine o anumit sta%ilitate. De E4C ori pe an se face 'i o &emoleucogram.
Pagina #3 din 100
E#amenul ecografic . 5re o importan foarte mare pentru aprecierea funcionrii normale a protezei 'i pentru a depista c!t mai precoce diagnosticul de disfuncie de protez. (n general "n spital se efectueaz o ecografie precoce ce va servi ca termen de comparaie pentru viitoarele "nregistrri.
Pagina # din 100
artea special
Pagina #! din 100
+5TERI56 [I +ETOD: *copul acestei lucrri este de a evidenia importana e#amenului clinic 'i e#amenului ecografic "n suspectarea 'i diagnosticarea disfunciilor de protez la pacienii protezai valvular$ 'i importana corelaiilor clinico4ecografice pentru urmrirea pacienilor protezai valvular. (n acest scop$ am efectuat un studiu retrospectiv pe un lot de /01 pacieni protezai valvular din care C0 s4au internat "ntre /2234/222 la Clinica de C&irurgie Cardiovascular a Institutului de Cardiologie - rof. Dr. C. C. Iliescu. 'i "n Clinica +edical III a *pitalului Universitar din ,ucure'ti pentru diverse tipuri de disfuncii protetice. *4a insistat asupra simptomatologiei prezente la acest pacient$ e#amenului aparatului cardio4vascular >"n special auscultrii protezelor cardiace? 'i asupra rezultatelor e#amenului ecografic. rin studiul documentelor medicale s4a urmrit o%inerea urmtoarelor date= istoricul %olii pentru care s4a protezat$ data protezrii$ apariia primelor simptome de disfuncie protetic$ corectitudinea tratamentului anticoagulant urmat$ motivele internrii. Dintre datele e#amenului clinic s4au reinut modificrile "n auscultaia cordului$ tul%urrile de ritm$ prezena em%oliilor periferice$ prezena fe%rei$ sindromul de de%it cardiac sczut$ semne de insuficien cardiac >&epatomegalie$ turgescen )ugular?$ dispnee$ icter$ edeme. *4au urmrit rezultatele investigaiilor paraclinice ce puteau evidenia o funcionare anormal a protezei sau cauza disfunciei= E;<$ radioscopie toracic$ ecografie$ cateterism cardiac$ seriografia protezei 'i datele de la%orator >pro%ele de inflamaie acut$ 4 9*A$ fi%rinogen$ proteina C reactiv4 &emoleucogram$ testele de coagulare$ &emocultur$ urocultur.?. E#amenul ecografic cuprinde= ED4 ECO. *e pot face urmtoarele seciuni= parasternal a# lung$ prin care se evideniaz %ine elementele protezei "n poziie mitral$ atriul st!nd$ ventricul st!ng$ ventricul drept$ prezen de mas ventricular$ 'i o%strucii su%valvulare parasternal a# scurt$ prin care se evideniaz %ine ventriculul st!ng$ ventriculul drept >dimensiune?$ atriul st!ng$ suprafaa valvelor$ leziunile valvulare apical 1 camere$ prin care se evideniaz %ine dimensiunea 'i funcia ventriculului st!ng$ celelalte camere$ formaiuni intracavitare
Pagina #" din 100
apical 3 camere >apical 1 camere cu angulare anterioar? prin care se pot vizualiza protezele "n poziie aortic su%costal$ prin care se evideniaz %ine ventriculul drept$ atriul drept$ ventriculul st!ng suprasternal$ prin care se evideniaz %ine arcul aortic 'i artera pulmonar +4ECO. E#aminarea eco se "ncepe cu ED ECO iar "n cursul ei$ la locul pe care dorim s4l e#aminm introducem modul +. *eciuni importante "n modul + sunt= seciunea medio4ventricular$ prin care se evideniaz %ine septul intraventricular$ ce se mi'c anterior "n diastol 'i posterior "n sistol. *eciunea mitral$ prin care se evideniaz %ine septul interventricular$ cuspele mitrale anterioare 'i posterioare *eciunea aortic$ prin care se evideniaz %ine protezele aortice$ pereii aortei 'i atriul st!ng *eciunea suprasternal$ prin care se evideniaz %ine atriul st!ng 'i pereii arcului aortic *eciunea su%sifoidian ECO4DO 6ER. = Doppler pulsatil. E#amineaz %ine numai o anumit poriune a fasciculului de ultrasunete >e'antionul de volum ales? dar nu poate msura velocitile ma#ime necesare "n calcularea gradientului 'i a ariei orificiului protetic Doppler continuu. E#amineaz "ntreg fasciculul de ultrasunete$ put!nd astfel msura velocitile necesare pentru calculul gradientului 'i ariei orificiului protetic Doppler pulsatil cu frecvene "nalte. Culege informaii din mai multe e'antioane aflate "n fasciculul de ultrasunete. ermite msurarea velocitilor Doppler color. Imaginile se culeg cu Doppler pulsatil cu frecven "nalt. *e prelucreaz 'i se afi'eaz color= 4 ro'u pentru flu#ul care vine spre transductorB 4 al%astru pentru flu#ul ce se "ndeprteaz de traductor Este foarte important pentru aprecierea calitativ 'i cantitativ a regurgitrilor valvulare$ a fistulelor cardiace 'i pentru aprecierea funcionrii normale a protezelor valvulare. ECO<R5NIE TR5N*E*ON5<I5N:. seciune )oas. prin care se evideniaz %ine cavitile drepte 'i protezele cu localizare tricuspidian. *eciunea retroatarial.
Pagina ## din 100
1 caviti$ prin care se vede %ine atriul st!ng 'i protezele cu localizare mitral. ermite o evaluare foarte %un a flu#ului prin mitral 'i eventualelor regurgitaii. 3 caviti >la fel ca "n seciunea apical prin TTE? *eciunea %azal$ prin care se evideniaz %ine rdcina aortei$ coronarele$ atriul st!ng$ trunc&iul arterei coronare 'i protezele cu localizare aortic . TEE poate fi efectuat monoplan$ %iplan 'i multiplan >ce are rezultate foarte %une?. TEE are o specificitate 'i o sensi%ilitate mai mare dec!t TTE "n diagnosticarea diverselor disfuncii de protez$ mai ales a vegetaiilor din endocardita protetic$ 'i a regurgitrilor paraprotetice. >K?
Pagina #$ din 100
*tudiul practic Din lotul de /01 pacieni$ @E pacieni au proteze mecanice >dintre care E/ au prezentat disfuncii protetice?$ iar proteze %iologice au avut CE pacieni >dintre care 2 au prezentat disfuncii protetice?.
Raportul pacientilor cu disfunctii protetice n cadrul lotului studiat

72
Pozitiile n care au fost localizate protezele valvulare la lotul studiat

8% 21 6% 2%
32 9
55%
Nr. pacienti Nr. disfunctii
Proteze mecanice 29%
Biologice
mitrale
aortice
tricuspidiene
mitro aortic
mitro tricuspidian
Dintre cele /01 cazuri studiate$ 3D proteze au fost localizate "n poziie mitral$ C0 "n poziie aortic$ D "n poziie tricuspidian$ K "n poziie mitro4aortic 'i E cazuri "n poziie mitro4tricuspidian. 9!rsta medie a celor C0 de pacieni este de 13 ani.
Repartitia pe sexe a cazurilor de disfunctii protetice
Femei 57%
Barbati 43%
Pagina #% din 100
/@ dintre pacieni au fost de se# feminin$ iar /C au fost de se# masculin. (n ceea ce prive'te tipurile de disfuncii$ am "nt!lnit 2 cazuri de regurgitare paraprotetic$ 2 cazuri de degenerescene valvulare$ D cazuri de trom%oz protetic 'i 1 cazuri de endocardit protetic. Nu am "nt!lnit nici un caz de &emoliz$ disproporie pacient4protez sau de malpoziie de aort. +a)oritatea disfunciilor au aprut la pacienii cu proteze metalice. 5stfel din C0 de cazuri de disfuncii$ E0 sunt disfuncii de proteze metalice$ 'i /0 cazuri de disfuncii de
Tipuri de disfunctii nt lnite

1" 8 6 ! 2
$egenerescenta %al%ulara &rom'ozarea protezei #egurgitare paraprotetica (ndocardita protetica
8 ! "
)emoliza
$isproportie pacient proteza
"
"
"
*al pozitie
proteze %iologice.
Repartitia disfunctiilor functie de tipul de proteza valvulara
Biolo#ice 33% !ecanice "7%
Pagina $0 din 100
Dintre protezele mecanice disfuncionale$ cele mai frecvente sunt protezele *orin L ,icar%on >protezele cu disc "nclinat?. 5stfel$ dintre protezele mecanice disfuncionale$ /1 sunt proteze cu disc "nclinat *orin ,icar%on >dintre care /0 "n poziie mitral 'i 1 "n poziie aortic?$ C proteze cu disc ,)orP4 *&illeQ >dintre care E "n poziie mitral 'i / "n poziie aortic?$ / protez cu %ile *tarr4EdOards "n poziie aortic 'i E proteze %icuspide Car%omedics$ "n poziie aortic. Dintre protezele %iologice folosite$ D sunt #enogrefe porcine op D opa >dintre care @ "n poziie mitral 'i / "n poziie aortic?$ / protez pericardic Ionescu4*&illeQ "n poziie Tipuri de proteze mecanice implantate Tipuri de proteze biolo#ice implantate
.arbomedix 1 1 ,d-ards &tarr
% $
Pop $ Popa
B'or() &*ille+
3
8
+onescu ,c-ille. /arpentier (d0ards
&orin Bicarbon
$4
mitral 'i / protez Carpentier4 EdOards "n poziie mitral. Din totalul de C0 de proteze$ E/ sunt implantate "n poziie mitral 'i 2 "n poziie aortic.
Repartitia disfunctiilor aparute functie de localizarea protezei
/ 1ortica
%$ *itrala " 5 1" 15 2" 25
Pagina $1 din 100
*e o%serv c degenerescena$ trom%oza 'i regurgitarea sunt mai frecvente "n
Tipuri de disfunctii functie de pozitia protezei

8 6 ! 2 #egurgitarea " 8 6 3 1 (ndocardita 3 1 $egenerescen ta &rom'oza 1 7
*itrala
1ortica
protezele aflate "n poziie mitral$ iar endocardita protetic este mai frecvent "n poziie aortic. Tipuri de disfunctii functie de tipul de proteza 1" 8 6 ! 2 "
#egurgitare
9 8
"
&rom'oza
" "
$egenerscenta protetica
3 "
(ndocarita Biologice *ecanice
*e o%serv c regurgitarea$ trom%oza 'i endocardita au aprut mai frecvent "n cazul protezelor metalice$ iar degenerescena protetic a aprut mai frecvent "n cazul protezelor %iologice.
Pagina $2 din 100
Trom%ozarea protezei 5m "nt!lnit D cazuri din cele C0 studiate$ toate apr!nd numai la valvele mecanice. 3 dintre cazuri sunt "nt!lnite la femei$ iar C la %r%ai$ @ dintre cele D cazuri de trom%oz apar "n cazul protezelor localizate "n poziie mitral.
0istributia cazurilor de tromboza functie de pozitia n care este implantata proteza
8
mitrala
aortica
K cazuri sunt disfuncii ale protezelor *orin4,icar%on >dintre care 3 "n poziie mitral 'i/ "n poziie aortic?$ iar E cazuri apar "n cazul protezelor ,)orP4 *&illeQ "n poziie mitral. *4a o%servat c "n 3 cazuri cauza trom%ozei este tratamentul anticoagulant este
Tipuri de proteze cu tromboza
,orin Bicar'on
B2or3 ,c-ille.
incorect efectuat$ iar "n C cazuri cauza nu a fost decelat.
Pagina $3 din 100
.auze ale trombozei
38%
62%
&ratament anticoagulant incorect
Necunoscut
in punct de vedere clinic 1 dintre pacieni s4au prezentat cu fenomene de insuficien cardiac$ clasa III4 I9 NIA5. 6a K dintre pacieni a fost prezent 'i fi%rilaia arterial. 6a 1 dintre pacieni au e#istat 'i fenomene em%olice= E em%olii cere%rale remise >"n antecedentele recente? o microem%olie renal cu fenomene de insuficien renal acut tranzitorie la prezentare o em%olie la nivelul mem%rului inferior st!ng. Tipuri de embolii aparute
2.5 2 1.5 1 ".5 " /ere'rale #enale *em'ru inferior 2
6a e#amenul cordului s4a pus "n eviden lipsa zgomotelor protetice "n doar 1 cazuri$ iar "n restul cazurilor aceste zgomote sunt diminuate "n intensitate. (n E cazuri a fost prezent un suflu &olosistolic la focarul mitralei$ cu iradiere "n a#il. E#amenul ecografic=
Pagina $ din 100
(n 3 cazuri s4a efectuat ecografie transtoracic$ seciune apical 1 camere. *4a evideniat mo%ilitatea sczut a discului$ ecogenitatea crescut$ iar "n dou din aceste cazuri s4a evideniat imaginea ecodens la nivelul atriului st!ng >sugestiv pentru trom%us?. (n C cazuri$ prin TTE s4a o%servat doar mo%ilitatea sczut a discului. *4a efectuat TEE 'i s4a o%servat ecogenitate crescut$ mo%ilitate sczut a discului$ marginile protezei cu toate ung&iurile rotun)ite$ iar "ntr4un caz s4a evideniat pe versantul atrial 'i ventricular al protezei imagini sugestive de a fi c&eag. (n K cazuri s4a evideniat o mi'care parado#al de sept. rin Doppler pulsat s4a evideniat un gradient transprotetic crescut "n K cazuri >"n medie gradientul ma#im a fost de /K mm Ag iar gradientul mediu D mm Ag?$ o arie sczut a orificiului protetic$ "n aceste K cazuri >"n medie /$C4/$3 cm E?$ iar "n dou cazuri s4a evideniat regurgitare centroprotetic mitral de grad II.
Pagina $! din 100
E#emplu= +.N.$ 12 ani$ feminin rotez ,)orP4 *&illeQ "n poziie mitral rezint la internare dispnee de repaus$ palpitaii$ tuse$ an#ietate$ &emiparez st!ng. 6a e#amenul clinic s4a evideniat dispariia zgomotelor protezei$ su%crepitante %azale$ si%ilante >E 5?$ fi%rilaii atriale. Ecografic . TTE imagine apical= ecogenitate 'i mo%ilitate normal\\ Doppler= <radient ma#im /@ mm Ag <radient mediu D mm Ag 9elocitate 3$K mHs 5ria orificiului protetic E$ EcmE Diagnosticul s4a pus intraoperator$ c!nd s4a evideniat un trom% vec&i al protezei$ at!t pe versantul atrial c!t 'i ventricular. *4a practicat reprotezare mitral$ cu protez *tarr.4 EdOards 'i tromectomia urec&iu'ii st!ngi. 5cest caz s4a datorat lipsei de administrare a trom%ostopului. (n toate cazurile$ s4a evideniat o coagulogram anormal$ cu un sindrom de &ipercoagula%ilitate= timp ZuicP /D secunde "n medie$ timp AoOell /C0 secunde "n medie 'i fi%rinogen KD0 mgHdl. *4a fcut protezarea iterativ de urgen$ iar "n cazurile dcu accidente em%olice la prezentare$ s4a efectuat de urgen terapiei em%olitic cu *treptoc&inaz.
Pagina $" din 100
Trom%oz de valv *meloff LCutter "n poziie mitral
Trom%oz de protez *tarr4EdOards "n poziie aortic$ cu e#tensie ctre ostiul coronarei
Pagina $# din 100
Trom%oz a unei proteze *tarr4EdOards "n poziie mitral
Trom%oz a unei proteze *t. Rude "n poziie mitral

Pagina $$ din 100
II Regurgitrile paravalvulare 5par "n 2 cazuri. Toate cazurile se "nt!lnesc la protezele mecanice >K "n poziie mitral 'i C "n poziie aortic?. Dintre protezele mecanice disfuncionale$ sunt K sunt proteze *orin4 ,icar%on >3 mitrale$ / aortic?$ / protez Car%omedics aortic$ / protez *tarr EdOards aortic$ / protez ,)orP *&illeQ mitral. 1 cazuri apar la femei 'i 3 la %r%ai.
Tipuri de proteze cu re#ur#itare paravalvulara

1 1
,orin Bicar'on
/ar'omedi4
,tarr (d0 ards
B2or3 ,c-ille.
Clinic (n cele K cazuri din poziia mitral$ %olnavi au prezentat fenomene de insuficien mitral >astenie$ dispnee de efort$ dispnee de paro#istic nocturn 'i ortopnee? 'i fenomene de insuficien cardiac clasa III NIA5. (n cele C cazuri de localizare aortic$ apar fenomene de insuficien aortic 'i fenomene de insuficien cardiac clasa II4III NIA5. (n / caz de protez ,)orP4 *&illeaQ a fost prezent 'i un sindrom &emoragipar >59C &emoragic$ ec&imoze$ epista#is$ datorit supradozrii cu anticoagulante?. (n e#amenul aparatului cardio4vascular "n K cazuri a fost prezent un suflu &olosistolic "n focarul mitralei$ 'i parasternal st!ng $ iradiere spre a#il. (n C cazuri a fost prezent un suflu diastolic "n focarul aortic >"n / caz asociat 'i cu uruitur diastolic? cu iradiere spre %aza g!tului.
Pagina $% din 100
Ecografic$ "n 1 cazuri s4a o%servat prin TTE ecogenitatea normal$ mo%ilitate crescut a inelului protezei$ iar "n 3 cazuri a fost necesar efectuarea unui TEE pentru evidenierea modificrilor. (ntr4un caz s4au evideniat formaiuni ecogene mo%ile. E#amenul Doppler a evideniat regurgitri prezente "n toate cazurile$ cu grade II4III. Toate cele 2 cazuri sunt de&isciene tardive 'i apar "n medie la /$3 ani de la protezare. Dintre cauzele de&iscienei$ doar "n dou cazuri s4a putut sta%ili prin anamnez "n
&ensibilitatea comparativa a TT, si T,, n depistarea re#ur#itarii paravalvulare .auze posibile ale de*iscientei
7 !!% 2 &ranstoracica &ransesofagiana
8 6 56% ! 2 " (ndocardita
Necunoscute
antecedentele recente prezena a dou endocardite$ am%ele "n poziie aortic. O endocardit a fost cu &emoculturi negative$ iar cealalt cu &emoculturi pozitive pentru streptococ viridans. (n D cazuri s4a fcut sutura leaP4ului paravalvular$ iar "n unul din cazuri$ datorit &ipertensiunii pulmonare foarte crescute >KCJ? s4a a%inut de la intervenia c&irurgical$ el urm!nd tratamentul insuficienei cardiace 'i cel anticoagulant. E#emplu= T.5.$ C2 ani$ masculin rotez metalic *orin4E2 implantat "n /22K rezint la internare dispnee de efort$ astenie marcat$ palpitaii$ fe%r intermitent. 6a e#amenul cordului este prezent un suflu &olosistolic "n spaiul 1 intercostal st!ng Ecografic TEE. rotez mitral cu ecogenitate crescut$ 'i cu formaiuni ecogene mo%ile. Aipermo%ilitatea inelului protetic. Eco Doppler. <radient transmitral /C$02 mm Ag Regurgitarea transprotetic grad II Aemoculturi pozitive pentru streptococul viridans Tratament L Reintervenie de protezere iterativ cu valv %icar%on E@
Pagina %0 din 100
Tratament medical cu Digo#in$ Nurosemid]5spacardin$ Captopril $ Trom%ostop ^ ta%let pe zi$ dou zile pe sptm!n$ 'i o ta%let pe zi $ cinci zile pe sptm!n Repetarea activitii protrom%inei >5 ? la o sptm!n de la e#ternare 'i ulterior III. Endocarditele 5u fost 1 cazuri de endocardit. C dintre cazuri apar pe valvele mecanice >E proteze *orin4,icar%on 'i / Car%omedics aortice? 'i / caz pe %iovalv op D opa "n poziie mitral. 5pare "n C cazuri la cei cu proteze localizate "n poziie aortic$ 'i numai "n / caz la cei
0istributia endocarditelor functie de tipul de proteza
1ocalizarea endocarditei functie de 5"% locul de implantare al protezei

Proteza mitrala 25%
25% /ar'omedics Pop $. Popa ,orin Bicar'on
25%
Proteza aortica 75%
cu proteze "n poziie mitral. Doar / caz este de endocardit precoce$ restul fiind tardive. Dou cazuri sunt asociate cu leaP paravalvular >am%ele "n poziie aortic?. E#amen clinic Nenomene de insuficien cardiac clasa III NIA5$ stare fe%ril. (n E cazuri au aprut fenomene de insuficien aortic >astenie$ dispnee de efort$ angin de efort?. E#amenul aparatului cardio4vascular a evideniat fi%rilaie atrial$ suflu diastolic "n focarul aortic cu iradiere spre vasele g!tului "n dou cazuri$ suflu &olosistolic "n focarul mitralei iradiat la v!rf "ntr4un caz.
Pagina %1 din 100
Ecografic >TEE?$4 mo%ilitatea crescut a inelului protetic "n E cazuri B 4vegetaii pe versantul ventricular al protezei Eco4Doppler= "n E cazuri gradientul transprotetic crescut >gradientul ma#im E@ mm Ag 'i mediu /0 mm Ag?$ aria orificiului sczut >0$@/ cm E$ 0$D3cmE$ 'i velocitatea ma#imal crescut >C$/ mHs?. (n dou cazuri apare regurgitarea aortic grad II$ 'i gradient sczut. Aemocultura . 5u fost dou &emoculturi pozitive pentru enterococ$ una pentru strptococ viridans 'i una cu &emocultur negativ. Tratament. (n cele dou cazuri cu leaP paraprotetic >unul cu enenterococ 'i unul cu &emocultur negativ? s4a fcut intervenie de protezare iterativ. Rezultatele *emoculturii
25%
50%
25%
Poziti% enterococ
Pozi% streptococ %iridans
Negati%a
Endocardita cu enterococ s4a tratat cu enicilin < C0.000.000 U.I.Hzi$ ;anamicin C gHzi. Endocardita %acterian cu streptococ s4a tratat cu enicilin < E04C0 000000 U.I. Hzi plus <entamicin / mgHPg cHzi. I9. Degenerescena protetic 5 aprut "n 2 cazuri. @ dintre ele au aprut la protezele op D opa >K "n poziie mitral 'i / "n poziie aortic?$ / caz la protez Ionescu *&illeQ mitral$ 'i / Carpentier L EdOards "n poziie mitral.
Pagina %2 din 100
0istributia functie de tipul de proteza
/arpentier +onescu ,c-ille. Pop. $. Popa t 5
1 1 7 6 7 8 % 9
Doar "ntr4un singur caz apare o complicaie prin ruptur de cusp >"n poziie mitral?. Ea a intervenit la un pacient care avea "n antecedentele recente o endocardit %acterian cu &emocultur negativ. Degenerescenele au aprut la un interval de timp "n medie de D$@ ani de la momentul interveniei de protezare.
!omentul aparitiei de#enerescentei fata de momentul protezarii

1! 12 1" 8 6 ! 2 " 1" 11 13
cardiac clasa III NIA5$ insuficien tricuspidian funcional >o%oseal la efort$ dureri
pr im ul pa ci :a en al t do ile a pa ci :a en al t tr e ile a pa :a ci en al t pa tr u le ap ac la ie al nt ci nc el ea pa :a ci en al t sa se le a pa :a ci al en sa t pt el ea pa :a ci en al t op te le a pa :a ci en al t no ua le a pa ci en t
:a
*edia
&ermen aparitie ;ani<
Clinic. (n poziia mitral >D cazuri? pacienii au prezentat fenomene de insuficien
Pagina %3 din 100
epigastrice la efort$ anore#ie$ greuri? 'i insuficien mitral sever >"n cazul rupturii de cusp?. (n poziia aortic >/ caz? insuficiena tricuspidian $ angor de efort 'i sincope de efort >la pacient cu coronare permea%ile?. E#amenul aparatului cardio4vascular. (n poziia mitral s4a evideniat un suflu diastolic "n focarul mitralei 'i parasternal st!ng $ iar "ntr4un caz >protez Ionescu4*&illeQ? 'i ururitur diastolic la ape#$ zgomot I "ntrit. (n cazul rupturii de cusp se aude un suflu &olosistolic de regurgitaie. Ni%rilaie atrial. (n poziia aortic$ s4a auzit un suflu sistolic "n focarul aortic cu iradierea pe vasele g!tului. Ecografic. Cuspele sunt "ngro'ate$ mo%ilitatea redus a cuspelor cu desc&idere limitat 'i "nc&idere incomplet$ ecogenitate crescut a inelului 'i cuspelor. (n cazul protezei aortice s4a evideniat 'i dilatarea aortei ascendente. (n cazul rupturii$ ecografic s4a pus "n eviden 'i prola%area cuspei posterioare "n sistol "n atriul st!ng. (n 1 cazuri s4a evideniat mi'carea parado#al de sept. (n Eco4Doppler$ "n 1 cazuri "n care apare o stenoz important a orificiului$ avem cre'terea gradientului transprotetic >ma#im F /0 mm Ag$ mediu F @ mm Ag? 'i aria orificiului este mic >"ntre 0$D3 L/$3 cmE?. (n cazul rupturii de cusp$ gradientul este sczut 'i se evideniaz o regurgitare centroprotetic important. (n 1 cazuri s4a efectuat 'i cateterism cardiac care a evideniat gradient transprotetic crescut >mediu mai mare dec!t 2 mm Ag?. Tratament . (n D cazuri s4a efectuat protezare iterativ$ iar din pcate$ "n / caz de pacient cu protez op D opa calcificat "n poziie aortic apare deces intraoperator. (n
2radientele transprotetice masurate prin ,co) 0oppler si cateterism cardiac

1"" (co /ateterism *edia
1"
1 1 2 3 !
Pagina % din 100
cazul rupturii de cusp$ datorit unei &ipertensiuni pulmonare ma)ore s4a contraindicat intervenia c&irurgical.
Pagina %! din 100
9ersantul ventricular a unei proteze AancocP aortice "n care se vede sf!'ierea cuspidei coronare drepte 'i cuspidei noncoronare 'i o important calcificare a cuspidei coronare st!ng. 5pare la un %r%at de 3/ ani$ /E ani dup implantare
9ersantul ventricular l unei valve AnacocP "n poziie mitral cu stenoz calcificat la o pacient de 1D ani$ D ani dup implantare
Pagina %" din 100
DI*CU7II Disfunciile de protez valvular reprezint o complicaie relativ frecvent "n evoluia %olnavilor protezai. 5stfel "n studiul prezentat dintre /00 cazuri studiate C0 de pacieni au prezentat disfuncii protetice. Disfunciile protetice au fost mai frecvente la se#ul feminin$ datorit unei incidene crescute a carditei reumatismale la femei$ ceea ce a dus la mai multe protezri valvulare. +a)oritatea protezelor folosite pentru implantare au fost metalice ca urmare disfunciile predomin "n cazul acestor proteze. (n urmrirea acestor pacieni$ apare o pro%lem foarte important$ aceea a urmririi unui tratament anticoagulant corect toat via$ ceea ce comport dou riscuri$ pe de o parte riscul trom%ozrii "n caz de tratament insuficient$ iar pe de alt parte riscul accidentelor &emoragice "n cazul unei supradozri de anticoagulante. rotezrile valvulare au fost mai frecvente "n poziie mitral$ valvulopatiile mitrale degenerative fiind mai frecvente. Trom%ozarea protezei a fost mai frecvent "n cazul localizrilor mitrale >@ din D cazuri?$ pe de o parte pentru c protezrile mitrale sunt mai frecvente$ dar 'i pentru c se asociaz cu staz "n atriul st!ng 'i cu atriul st!ng mrit. Cauza principal a trom%ozei a fost tratamentul anticoagulant incorect efectuat. Un factor favorizant al trom%ozei a fost fi%rilaia atrial. O complicaie foarte important a trom%ozei o reprezint em%oliile$ care uneori pot constitui c&iar ta%loul clinic de prezentare a disfunciei protetice. 6a ascultaia zgomotelor protezei s4a evideniat o scdere "n intensitate p!n la dispariia zgomotelor 'i apariia unor sufluri noi. Ecografia transesofagian a avut o specificitate mai mare pentru evidenierea trom%ilor pe proteze. Testele de coagulare au evideniat un sindrom de &ipercoagula%ilitate. Din pcate diagnosticul de incertitudine se pune intraoperator. Toate cazurile de de&iscien au aprut tardiv "n medie la /.3 ani de la protezare. Ecografia transesofagian a avut o sensi%ilitate mai mare dec!t TTE "n evidenierea regurgitrii av!nd o importan foarte mare "n diferenierea regurgitrilor intraprotetice de cele paraprotetice.
Pagina %# din 100
Un factor favorizant al deficienei a fost endocardita protetic "n antecedente >depistat "n E cazuri?. Endicardita de protez s4a "nt!lnit "n 1 cazuri. este o complicaie relativ frecvent. (n @3J din cazuri apare "n poziie aortic$ spre deose%ire de endocardita valvelor native ce apare mai frecvent pe valvele mitrale. Aemoculturile au o importan foarte mare pentru diagnosticul pozitiv 'i pentru tratamentul intit al endocarditei. Ecografia transesofagian a dat rezultate foarte %une "n depistarea vegetaiilor endocarditice. Degenerescena protetic a aprut numai "n cazul protezelor %iologice$ "n medie la D$@ ani de la momentul interveniei de protezare$ ceea ce arat o fia%ilitate mai crescut a valvelor folosite. Doar "ntr4un singur caz a aprut ruptur de cusp fiind favorizat pro%a%il de o infecie endocarditic "n antecedenete. +i'carea parado#al de sept este un element prezent la ma)oritatea pacienilor. 5pariia ei prea timpuriu sau prea t!rziu postoperator poate avea semnificaia unei disfuncii protetice. Cateterismul cardiac este o metod de diagnostic invaziv ce comport riscul de em%olizare >mai ales "n caz de trom%oz$ endocardit?$ de aceea nu este indicat "n special "n caz de trom%oz sau endocardit mai ales c valorile msurtorilor Doppler ale gradientului transprotetic sunt apropiate celor msurate prin cateterism.
Pagina %$ din 100
CONC6U8II Datorit unei incidene a valvulopatiilor degenerative$ protezrile valvulare sunt mai frecvente. Cu toate "ncercrile de a "m%unti performanele diferitelor tipuri de proteze$ disfunciile de protez constituie o complicaie important realiz!nd un capitol %ine definit "n patologia cardiac. Este foarte important o prevenire c!t mai eficient a acestor disfuncii printr4o alegere corect a tipului de valv folosit cunosc!nd %ine avanta)ele 'i dezavanta)ele$ indicaiile 'i contraindicaiile fiecrui tip de valv$ dar 'i prin profila#ia fiecrui tip de disfuncie. Diagnosticarea precoce a acestor disfuncii este o pro%lem foarte important. entru acest diagnostic tre%uie s cunoa'tem %ine manifestrile clinice 'i modificrile e#amenelor paraclinice ale fiecrui tip de disfuncie. Rolul c&eie "n diagnosticul pozitiv al disfunciilor "l deine e#amenul ecocardiografic. Ecografia transesofagian multiplan are o sensi%ilitate 'i o specificitate mai mare "n evidenierea diverselor tipuri de disfuncii$ put!nd evidenia 'i formaiuni ascunse "n conul de um%r "n cazul ecografiei transtoracice. Cauza principal a trom%ozei de protez este un tratament anticoagulant incorect efectuat. entru o %un monitorizare a acestui tratament ca 'i pentru dispensarizarea acestor pacieni cu disfuncii este nevoie de o cooperare foarte %un a pacientului ce ine 'i de gradul de instruire a pacientului. rofila#ia endocarditei este foarte important$ av!nd o evoluie 'i un prognostic sever. (n cazul apariiei se instituie c!t mai rapid un tratament anti%iotic cu spectru larg p!n la rezultatele &emoculturii. Cateterismul cardiac este o metod invaziv de diagnostic ce comport un risc em%oligen mare "n special "n cazul trom%ozei 'i endocarditei protetice.
Pagina %% din 100
Pagina 100 din 100

Diploma - WWW - Tocilar

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Diploma - WWW - Tocilar

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Urmarirea pacientilor cu disfunctii de proteza valvulara prin corelatii clinico - ecografice

Pagina 1 din 100

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

C5 ITO6U6 I INDIC57II DE ROTE85RE 9569U65R:

Pagina 2 din 100

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Pagina ! din 100

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Pagina # din 100

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Pagina $ din 100

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

rotez *tarr EdOards mitral

Pagina % din 100

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Pagina 10 din 100

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Pagina 11 din 100

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

rotez ,)orP4 *&illeQ

Pagina 12 din 100

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Pagina 13 din 100

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Pagina 1 din 100

roteze *t. Rude +edical.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

'i trom%em%olismului este mai mic.

Pagina 1! din 100

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Pagina 1" din 100

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Pagina 1# din 100

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

,io protez porcin AancocP aortic la st!ng 'i mitral la drepata

Pagina 1$ din 100

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

,ioproteze porcine Carpentier4 EdOards

Pagina 1% din 100

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Pagina 20 din 100

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Pagina 22 din 100

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

9elocitate >mHsec? /$K /$CW0$C

<radientul >mm Ag? ma# medie /0$E @WE 3 CWE

Pagina 23 din 100

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Pagina 2! din 100

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

C5 ITO6U6 I9 EU5+ENU6 ECO<R5NIC 56 ROTE8E6OR 9569U65RE C5RDI5CE

Pagina 2" din 100

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Pagina 2# din 100

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

. unei proteze mitrale *tarr4EdOards normale 5E4CD X0$/0 sec

Pagina 2$ din 100