Sunteți pe pagina 1din 32

DELIMITARI CONCEPTUALE ALE PSIHOLOGIEI CLINICE

Intr-o definire contemporana, psihologia clinic este tiina care studiaz factorii psihologici implicai n starea de sntate i de boal. Aadar, psihologia clinic are doua componente. Prima dintre ele isi focalizeaza atentia att pe aspectele de promovare i optimizare a sanatatii, cat si asupra prevenirii patologiei, cea de-a doua componenta se refera la investigarea mecanismelor psihologice implicate in patologie. Psihologia clinica si relatia cu alte ramuri Cand in abordarea clinica domina prima componenta se vorbeste despre psihologia sanatatii Cand in cadrul celei de-a doua componente vorbim despre patologie somatica, interesul cade in sfera psihologiei sanatatii clinice/psihosomatica Cand vorbim despre patologie psihiatrica ne incadram in sfera psihologiei medicale/psihopatologie

In sens larg, psihologia clinica se refera la investigarea mecanismelor psihologice implicate in sanatate si boala, in sens restrans, se refera la mecanismele psihologice implicate in sanatatea si patologia mentala (psihica). 1.2 Particularitati ale psihologiei clinice Psihologia clinica are cateva particularitati care o diferentiaza de alte abordari in psihologie : 1. Sanatatea si boala sunt influentate de factori culturali, motiv pentru care sunt luati in consideratie de catre psihologia clinica. 2. Pe langa principiile generale implicate in sanatate si boala, psihologia clinica pune mare accent si asupra particularitatilor de varsta. Alte ramuri ale psihologiei nu au aceasta diversitate.

Particularitati in psihologia clinica in cazul sugarului, copilului si adolescentului : oConsultatia este rareori ceruta de copil oIn diferentierea normal/patologic se tine cont de stadiul de dezvoltare al copilului. oIn terapia copiilor sunt implicate mai mult metode nonverbale si indirecte

Particularitati in psihologia clinica in cazul adultului : oDezvoltarea intelectuala este relativ incheiata, nu pot aparea modificari marcante in arhitectura cognitiva. oDezvoltarea personalitatii este relativ incheiata, schimbarile majore in personalitatea pacientului nu pot fi atribuite unor mecanisme de dezvoltare ontogenitica normala.

Particularitati in psihologia clinica in cazul varstnicului : oPrevalenta unor tulburari psihice. Prevalenta dementelor si a depresiilor severe creste la varsta inaintata. oNevoile speciale ale acestei varste (servicii la domiciliu etc) oParticularitatile diagnosticului psihologic este uneori obstructionat de confuzia pacientilor, lipsa de motivare, handicapuri senzoriale

3. Aspectele de etica si deontologie sunt factori majori in psihologia clinica, tinand cont de faptul ca actorii principali sunt bolnavii, iar conceptele de baza sunt cele de sanatate si boala. 4. O eroare frecventa este asocierea psihologiei clinice si a psihoterapiei cu patologia, ignorandu-se aspectul de prevetie a tulburarilor psihice si de promovare a sanatatii. Preventia primara se refera la interventia care previne instalarea bolii.Se adreseaza populatiei sanatoase, dar cu vulnerabilitate la boala, se realizeaza adesea prin interventii la nivel de grup. Preventia secundara se refera la interventia care are loc imediat dupa aparitia bolii si are ca scop prevenirea complicatiilor si evolutia bolii. (ex.reducerea riscului de suicid in tulburarea depresiva majora) Preventia tertiara se refera la interventia in cazul bolilor cronice si urmareste reducerea problemelor induse de complicatiile bolii.(ex.cresterea calitatii vietii persoanelor depresive cu tentative de suicid)

1.3 Rolul psihologului clinician

a) Psihodiagnostic i evaluare clinic (vizeaza identificarea factorilor psihologici implicati in sanatate si boala): investigarea si diagnosticul tulburarilor psihice si a altor conditii de patologie care implica in etiopatogeneza mecanisme psihologice evaluarea starii de sanatate psihica ca prerechizita pentru desfasurarea unor activitati care presupun examinare psihologica (ex. testarea profesorilor, a functionarilor publici etc.) evaluare cognitiva si neuropsihologica evaluare comportamentala evaluare bio-fiziologica (ex. prin proceduri de bio-feedback) evaluare subiectiv-emotionala evaluarea personalitatii si a mecanismelor de coping/adaptare evaluarea unor aspecte psihologice specifice cuplului, familiei sau altor grupuri evaluarea contextului familial, profesional, social, economic, cultural in care se manifesta problemele psihologice evaluarea gradului de discernamant al persoanelor

evaluarea dezvoltarii psihologice alte evaluari in situatii care implica componente psihologice (ex. chestionare de interes in consilierea vocationala etc.)

b) Intervenie/asistenta psihologic (vizeaza controlul factorilor psihologici implicati in sanatate si boala, actiune exprimata in consiliere psihologica si psihoterapie) educatie pentru sanatate, promovarea sanatatii si a unui stil de viata sanatos (ex. prin preventie primara si secundara) interventii specifice pentru deficinetele psihomotorii (aria psihopedagogiei speciale, ex. logopedie) consiliere si terapie suportiva consilierea in situatii de criza si asistenta bolnavilor terminali optimizare si dezvoltare personala, autocunoastere terapii de scurta durata focalizate pe problema, preventie tertiara, recuperare si reeducare (individuale, de grup, cuplu si familie) terapii standard de relaxare si sugestive consiliere (ex. prin tehnici comportamentale) specifica obiectivelor medicale (ex. cresterea aderentei la tratament, modificarea stilului de viata, pregatire preoperatorie, preventie tertiara in cadrul bolilor cronice etc.) managementul conflictului si negociere c) Cercetare (vizeaza investigarea rolului factorilor psihologici in sanatate si boala) poate participa la sau initia activitati de cercetare in cadrul definit de competentele sale d) Educaie i formare profesional (vizeaza implicarea specialistilor formati in acest domeniu, atat in pregatirea noilor profesionisti, deci formare initiala (pentru a deveni psihologi clinicieni, consilieri psihologici, psihoterapeuti), cat si in dezvoltarea lor profesionala, deci formare continua. poate organiza workshop-uri si cursuri in cadrul definit de competentele sale

c) Cercetare (vizeaza investigarea rolului factorilor psihologici in sanatate si boala)

d) Educaie i formare profesional (vizeaza implicarea specialistilor formati in acest domeniu, atat in pregatirea noilor profesionisti, deci formare initiala (pentru a deveni psihologi clinicieni, consilieri psihologici, psihoterapeuti), cat si in dezvoltarea lor profesionala, deci formare continua. poate organiza workshop-uri si cursuri in cadrul definit de competentele sale

Se recunosc trei trepte profesionale (niveluri) de specializare in psihologia clinica, accesibile doar licentiatilor in psihologie: supervizare sau autonom psiholog specialist in psihologie clinica psiholog principal in psihologie clinica

NORMAL SI PATOLOGIC IN VIATA PSIHICA Starea de sanatate este definita de OMS (Organizatia Mondiala a Sanatatii) ca fiind o stare de bine fizic, psihic si social. Aa cum reiese din definiia OMS, modelul de abordare a sntaii este unul holistic, ecologic, care are n vedere att dimensiunile sale multiple ct i determinismul complex. Factorii care influeneaz starea de sntate pot fi grupai n patru mari categori: factori de mediu (ap, aer, sol, fizici, chimici, biologici, sociali) stilul de via (comportament alimentar, sexual, abuz de substane, exerciiu fizic) factori psihici (cogniii, emoii, percepia i rspunsul la stres) factori sociali (resurse socio-economice, organizarea sistemului de ngrijire medical i politicile sanitare) factori biologici (imunologici, genetici, biochimici)

Dimensiunile sntii :

-profesional (roluri, relaii, aspiraii); non-cotidiene

Componentele sntii

ne

Grade ale sntii

2.2 Conceptul de boal Boala este definita ca o serie de modificari biologice si/sau psiho-comportamentale care genereaza o stare de distres si/sau dizabilitate sau un risc crescut spre distres si/sau dizabilitate Asa cum este definita mai sus tulburarea psihic are mai multe componente:

a) manifestari fiecare boala presupune anumite modalitati de manifestare, un anumit tablou clinic. Tablou clinic/simptomatologia pacientului contine semne si simptome: semnele sunt forme de manifestare a bolii care pot fi identificate de clinician sau de alta persoana (inclusiv de pacient), independent de ceea ce declara pacientul (de ex.modificari ale culorii pielii, modificari in comportament) simptomele sunt acele manifestari ale bolii care apar in primul rand in sfera de perceptie a bolnavului si sunt simtite de acesta la nivel subiectiv, putand fi recunoscute de clinician doar indirect, porin intermediul declaratiilor pacientului (de ex.starea de frica) unele semne si simptome tind sa apara impreuna, constituind sindroame (de ex.conceptiile negative despre propria persoana considerata in prezent si viitor, tind sa apara impreuna, constituind un sindrom depresiv b) factori etiologici/cauzali acestia sunt clasificati dupa 2 criterii: dupa natura lor : oagenti exogeni (fizici, chimici,mecanici,psiho-sociali) dupa functia lor : ofactori declansatori produc in mod direct simptomatologia, sunt necesari declansarii tabloului clinic, dar adesea nu sunt suficienti ofactori determinanti ca si cei declansatori, produc in mod direct simptomatologia, dar sunt legati specific de un anumit tablou clinic (de ex. bacilul Koch pentru tuberculoza)

ofactori favorizanti joaca in psihopatologie rolul pe care il joaca catalizatorii in reactiile chimice eficientizeaza actiunea factorilor declansatori si determinanti in aparitia tabloului clinic. ofactori predispozanti/de risc au un caracter general, apartin pacientului, au fost prezenti inainte de instalarea tabloului clinic. Prin interactiune cu factorii declansatori, determinanti si/sau favorizanti, duc la aparitia tabloului clinic. ofactori de mentinere au rolul de a sustine simptomatologia. Acest rol poate fi jucat de factorii declansatori, determinanti, favorizanti sau predispozanti care au declansat tabloul clinic, dar si de alti factori care au aparut dupa generarea tabloului clinic.

c) Reactii de raspuns al organismului la actiunea agentilor etiologici pot fi specifice sau nespecifice, fiecare dintre ele, la randul lor, putand fi locale sau cu caracter general se pot manifesta ola nivel biologic (de ex.modificarea tensiunii arteriale) ola nivel psihologic (de ex.deficiente la nivelul memoriei implicite) Invariabil atunci cand vorbim de boala, asociate strans cu acest concept, mai ales din punct de vedere statistic, sunt notiunile de incidenta si prevalenta. Incidenta se refera la numarul de cazuri noi dintr-o boala anume, care apar intr-o anumita unitate de timp specificata (unitatea de timp tipica este de un an de zile). Prevalenta se refera la numarul de cazuri dintr-o boala anume existente la un moment dat (fie o evaluare punctuala, fie un interval de timp).

2.3 Conceptul de normalitate psihica 2.3.1 Repere generale

Dictionarul Larousse precizeaza ca normalitatea este o notiune relativa, variabila de la un mediu sociocultural la altul, in medicina existand tendinta de a se asimila omul normal individului perfect sanatos.

Criterii de normalitate (dupa Ellis si Diamond): 1 2 3 4 5 6 7

Constiinta clara a eului personal Capacitate de orientare in viata Nivel inalt de toleranta la frustrare Autoacceptare Flexibilitate in gandire si actiune Realism si gandire antiutopica Asumarea responsabilitatii pentru propriile tulburari emotionale Angajarea in activitati creatoare Angajarea moderata si prudenta in activitati riscante Constiinta clara a interesului social Gandire realista Acceptarea incertitudinii si capacitatea de ajustare a acesteia Imbinarea placerilor imediate cu cele de perspectiva

8 9

10 11 12

13

2.3.2 Normalitatea ca sanatate Desigur, limita normal-patologic este extrem de complicata, interferentele si imixtiunile celor doua domenii fiind un imprevizibil labirint. Normalitatea, sanatatea mintala in cazul nostru, pare a fi o rezultanta a interactiunii dintre parametri ai vietii organice si sociale, parametri aflati in echilibru dinamic, ce se proiecteaza pe modelul genetic al existentei individuale. Patologic implica "patos", sentiment direct si concret al suferintei si neputintei, sentimentul unei vieti nemultumitoare. Semnul patologic este totdeauna diferential marcand o ruptura sincronica intre bolnav si nebolnav, dar si o ruptura diacronica intre prezent si trecut. 2.3.3 Normalitatea ca valoare medie Normalitatea ca valoare medie se bazeaza pe descrierea statistica a fenomenelor biologice, psihologice si sociale conform repartitiei gaussiene a curbei in forma de clopot. Aceasta abordare concepe portiunea mediana drept corespunzatoare normalului, iar ambele extreme ca deviante.

2.4 Conceptul de boala psihica 2.4.1 Repere generale Boala uman se caracterizeaz, n general, prin perturbarea la diverse nivele i din variate incidente a structurilor funcionale ale individului n perspectiv corporal-biologic sau psihic-contient. Perturbarea indus de boal determin un minus i o dizarmonie a ansamblului unitar al persoanei, dificulti obiective i subiective n prezena, adaptarea i eficiena n cadrul vieii sociale, dezadaptarea, involuia, moartea nefireasc (prin accident) ori evoluia spre constituirea defectualitii sau deteriorrii grave.
Boala psihic este considerat o problem de sntate public dintre cele mai importante datorit frecvenei pe care tulburrile psihice le au n populaie i costurilor extrem de ridicate pe care tratamentul i incapacitatea temporar de munc legenereaz. n practica curent statisticile arat c 20-25% din pacienii medicului de familie au tulburri psihiatrice sau importante probleme psihologice. Exist la oara actual trei direcii explicative n ceea ce privete boala psihic pe care le considerm complementare. Acestea sunt: modelul psihanalitic - pleac de la coordonate antropologice i culturale care prin aportul su teoretic a reuit s gseasc explicaii plauzibile pentru majoritatea faptelor psihopatologice, dar care din punct de vedere terapeutic a euat n numeroase situaii dovedindu-se complet ineficient n psihoze. modelul biologic - consider c boala mintal este un fenomen biologic avnd diverse cauze genetice i mezologice. Adepii acestui model au credina c prin cercetare neorobiologic i biochimic, cauzele bolii mintale pot fi descoperite n totalitate i, probabil liminate ntr-un timp relativ scurt.

modelul psihosociologic - pune n valoare influena factorilor sociali att n determinarea ct i n tratamentul bolilor. Acest model este interesat de impactul pe care boala psihic l are nu doar asupra individului, ci i asupra familiei i grupului social dincare individul face parte .

2.4.2 Comportamente anormale Coleman si Broen stabilesc o serie de termeni care se refera la comportamente anormale ca: boala psihica, comportament inadecvat, tulburari emotionale, tulburari comportamentale, tulburari psihice, aratand ca niciunul dintre acestia nu este suficient de clar pentru delimitarea sferei unui asemenea comportament, care variaza in functie de o serie de criterii si modele. 2.4.3 Boala psihica si ecositem Analiza normalitatii psihice implica corelatii biologice, sociale, culturale, epistemologice si dinamice.In acelasi context, boala psihica intereseaza intreaga fiinta umana in complexitatea ei biologica, psihologica, axiologica si sociala. Ecosistemul uman in care se manifesta sanatatea si boala nu este izolat si nici static. In conditiile vietii contemporane, relatiile omului cu factorii de mediu s-au complicat. Ele nu se realizeaza exclusiv prin mecanisme biologice, ci sunt dependente si de factorii socio-culturali, care se adauga si mijlocesc relatiile om-natura. Relatiile ecologice om-natura-societate sunt privite prin interactiunea

lor, cu evidentierea contradictiilor ce pot aparea in cadrul interactiunii dintre mediul social si cel individual 2.4.4 Dimensiuni existentiale ale bolii psihice In contextul bolii psihice, capacitatea pacientului de a se autoadministra rational, comunicarea interpersonala, intersubiectivitatea, capacitatea de integrare in pla socio-cultural sunt grav afectate, iar in formele severe ale bolii psihice individul apare ca o fiinta alienata, instrainata de viata socio spirituala. Boala psihica anuleaza capacitatea de autodepasire si de creatie a subiectului si poate conduce la diverse forme si intensitati de defect psihic. (Lazarescu M., 1995) Boala psihica este si va ramane o dimensiune a fiintei umane, insa ea va fi si absenta libertatii interioare a subiectului, incapacitatea de a se adapta armonios, imposibilitatea de a crea. 2.5 Modele de sanogeneza si patogeneza In continuare se va face o prezentare a mecanismelor psihologice implicate in sanatate si boala, asa cum sunt ele surprinse de cele 3 modele/abordari psihologice de sanogeneza si patogeneza: 1. Modelul dinamic-psihanalitic 2. Modelul umanist-existential-experiential 3. Modelul cognitiv-comportamental

PROTAGONITII RELAIEI PSIHOLOGUL CLINICIAN I PACIENTUL

3.1 Terapeutul - actor i regizor al relaiei interpersonale cu pacientul Profesiunea de terapeut poate fi definit ca reprezentnd activitatea destinat cunoaterii vieii psihice a unui individ aflat n dificultate i derulat prin tehnici terapeutice specifice, n scopul restabilirii echilibrului psihic al pacientului. Dac statutul profesional al terapeutului este bine precizat, rolurile acestuia se definesc printr-o mare mobilitate. Se discut uneori despre o anumit atitudine cameleonic pe care psihoterapeutul o adopt permanent n raport cu situaiile care se ivesc n derularea terapiei i cu tipul de personalitate al pacientului. Aceast atitudine apropie pacientul de terapeut, fiind vorba despre o deschidere care suprim barierele dintre cei doi parteneri ai relaiei. 3.1.1 Ascultarea condiie prim a relaiei terapeutice Ascultarea poate fi analizat sub trei aspecte: ca solicitare a pacientului n nevoia lui de relaionare ca disponibilitate fizic a clinicianului ca aptitudine profesional

Ascultarea ca solicitare a pacientului este n strns legtur cu caracterul directiv sau nondirectiv al anamnezei. Cu ct anamneza este mai puin directiv, cu att se asigur pacientului o posibilitate mai mare de a fi ascultat. Prin urmare, nondirectivitatea va asigura premisele pentru o bun relaionare. n privina ascultrii ca disponibilitate fizic, se consider c limitarea timpului necesar ascultrii determin apariia unor prejudicii n privina relaionrii terapeutului cu pacientul su. De altfel, elocvena i concizia clinicianului nu trebuie s vizeze disponibilitatea ascultrii, ci excesul explicaiilor, sfaturilor, recomandrilor sau admonestrilor. Ca aptitudine profesional, ascultarea este un act psihic care are un caracter activ i presupune capacitate de comprehensiune. n activitatea clinic, ascultarea se cere stimulat i cultivat ca o aptitudine profesional. Caracterul elocvent al ascultrii este resimit de pacient n momentul relatrii i constituie pentru el liantul relaionrii Terapeutul i funcia sa iniial de asculttor - perspectiva psihoterapiei narative Ca rspuns la ntrebrile pacienilor i ca rspuns la povetile conflictuale pe care ei le relateaz, un terapeut atent funcioneaz iniial ca un asculttor bun: unul care este pe deplin implicat, care ascult i observ ntr-un mod activ i care ghideaz dialogul. De asemenea, este un terapeut care manifest respect, nu este deloc pasiv i tie s identifice pattern-urile. Calitatea angajamentului S fii implicat nseamn s te intereseze i s fii pregtit s rspunzi, s participi i s te angajezi. Este acelai gen de angajament pe care ni-l lum atunci cnd ne uitm la un film i ne transpunem n diversele situaii din film. Sau, cu alte cuvinte, s ne angajm i s fim prezeni nseamn s ascultm att cu inima, ct i cu capul. Ascultnd ntr-un mod activ n ceea ce privete ascultarea, un terapeut trebuie s aduc cu sine toate elementele terapiei centrate pe persoan a lui C.Rogers (1968): empatie, o consideraie pozitiv necondiionat i acceptare, att a clienilor, ct i a lui nsui. Observaii clinice pe baza interviurilor Observaiile ncep atunci cnd dai mna cu cineva n camera de ateptare. Palma umed a unui pacient poate s dezvluie nivelul lui de anxietate. O strngere de mn mai mult sau mai puin ferm poate s ne spun ceva despre gradul de vulnerabilitate al pacientului nostru, vulnerabilitate care nsoete de cele mai multe ori vizita la cabinetul de psihoterapie. Apoi, mai este drumul spre holul cabinetului i modul n care intr n cabinetul terapeutului. Toate astea spun multe unui ochi bine format. Odat ce terapeutul a ntmpinat un pacient, trebuie s acorde o atenie amnunit modului iniial n care ni se adreseaz. n fapt, acesta este adevratul nceput al procesului terapeutic.

Echilibrul de fore n dialogul therapeutic Terapeutul trebuie s echilibreze raportul de fore n relaia terapeutic. Acest lucru nseamn c, dei iniial terapeutul funcioneaz pe post de auditoriu, iar pacientul funcioneaz iniial pe post de narator primar, vine un moment cnd se petrece o adevrat schimbare. n acel moment, se produce un transfer: acest transfer i unete pe pacient i pe terapeut, fcndu-i parteneri care sunt acum desemnai cu sarcina de a reface o poveste. Cu toate c rolurile de narator i auditoriu nc se mai aplic, acum exist o dependen reciproc, exact ca aceea care exist ntre un scriitor i un cititor sau ntre un interpret pe o scen i un public care l observ. Existena unuia fr cellalt ar creea cu siguran un vid 3.1.2 Conduita etic n relaia terapeutic S. Freud (1964) susinea un ideal etic dominant al comportamentului psihoterapeutului atunci cnd scria c relaia dintre analist i pacient trebuie s se bazeze pe iubirea de adevr i s nlture orice urm de fals sau neltorie. Dac pacientul poate ierta greelile tehnice ale unui terapeut, nici una din cele care au implicaii etice nu poate fi iertat.Conform lui T. B. Karasu

3.1.3 Tehnicile condiie de succes a relaiei psihoterapeutice n general, se consider c un psihoterapeut bun trebuie s dispun de un arsenal de tehnici diferite. Firete, acest lucru nu este suficient. A ti cum s utilizezi diferitele tehnici trebuie s mearg mn n mn cu a ti cnd s selectezi un anumit tip de proceduri i cum anume sa le introduci n structura terapiei, astfel nct pacientul s le neleag utilitatea. Un terapeut bun trebuie s fie un consumator inteligent de literatur de specialitate. Pe de alt parte, practicarea riguroas a unui set de tehnici nu garanteaz n mod obligatoriu succesul obinut de psihoterapeut i aceasta deoarece psihoterapia, ca i practica medical, rmn nc n mare msur o art i mai puin o tiin 3.1.4 Ctre un profil psihomoral al terapeutului Referindu-se la profilul psihoterapeutului, C. Enchescu (1998) remarc existena unor trsturi particulare i anume: Curiozitate i pasiune deosebit de dezvoltat pentru problemele vieii sufleteti, fenomenele psihologice etc., domenii crora le consacr energia i timpul lor; Dorina de a nelege, explica i manipula procesele psihice; Tendina de consacrare profesional, dedicarea problemelor de studiu i tiinifice; Neglijarea propriilor interese, printre care se noteaz i cstoria la o vrst mai naintat n raport cu cea obinuit;

Identificarea cu profesiunea aleas, dorina de a cunoate i de a nainta n cunoatere, de a descoperi i de a se remarca prin propriul su Eu, fapte care adesea i pot condamna la izolare. Referitor la tipurile de psihoterapeui, am putea spune c exist psihoterapeui buni i psihoterapeui ri. Calitatea de a fi un bun psihoterapeut este ilustrat sintetic de M. Erickson (dup J. Zeig, 2006): Fiecare persoan este un individ unic. De aceea, psihoterapia ar trebui s fie formulat pentru a putea ntlni unicitatea nevoilor individuale, mai degrab dect s croiasc persoana pentru a se potrivi cu patul procustian al unei teorii ipotetice asupra comportamentului uman.

3.1.5 Capcanele n care poate fi prins un psiholog clinician Capcana ntrebrilor nchise Terapeutul poate foarte uor s intre ntr-un pattern n care pune mai multe ntrebri la rnd, la care pacientul rspunde foarte scurt, lacunar i vag. Aceast situaie apare atunci cnd terapetul are nevoie de multe informaii preliminare care s permite formularea cadrului problemei pacientului. Sau poate s apar atunci cnd terapeutul simte nevoia s controleze edina sau cnd pacientul se simte inconfortabil n a discuta anumite subiecte. Aceast capcan este una problematic deoarece i atribuie pacientului un rol pasiv n terapie. Soluii pentru a o evita sunt completarea chestionarelor preliminare de ctre pacieni (naintea edinei de terapie), folosirea ntrebrilor deschise, utilizarea ascultrii reflexive mai degrab dect a ntrebrilor adiionale. Capcana - pacientul trebuie s se schimbe Din raiuni lesne de neles, terapeuii nclin balana n favoarea pacienilor care se implic n terapie, a celor care sunt motivai pentru schimbare, contiincioi n efectuarea temelor pentru acas i n defavoara celor care nu manifest asemenea caracteristici. Dar, s nu uitm c deseori, pacienii manifest ambivalen n ceea ce privete propria lor schimbare, iar atunci cnd terapeuii o susin cu vehemen, pacienii vor rspunde prin a susine contrariul (fr schimbare!), avnd tendina de a se autoconvinge s nu se schimbe. Soluia de a iei dintr-o asemena capcan este aceea de a formula ntrebri specifice, ntrebri deschise, urmate de ascultare reflexiv, pentru a ajuta pacienii s-i rezolve propria ambivalen n favoarea schimbrii. Capcana cantonrii rigide n teorie O alt greeal este aceea c unii terapeui se cantoneaz strict i rigid n anumite proceduri terapeutice, dei nu exist nicio eviden a faptului c se poate produce schimbarea. Capcana expertului Terapeuii dein multe informaii despre comportamente simptomatice i despre diverse strategii care s duc la ameliorarea sau dispariia simptomelor. Este de la sine neles c unii terapeui pot avea credina c cel mai bun mod de a-i ajuta pacienii este s le ofere propriile lor opinii despre comportamentul problem i s le sugereze cum s fac schimbarea.

Rolul psihoterapeutului este acela de a ghida, n loc de direciona pacientul n procesul schimbrii. Doar n acest mod, terapeutul va face trecerea de la rolul de sftuitor activ, la cel de facilitator activ al schimbrii. Capcana etichetrii Capcana grabei n terapie Capcana dezaprobrii Capcana autodezvluirii excesive

3.1.6 Caracteristicile comportamentale ale terapeutului - evalurile pacientului cu privire la stilul therapeutic

Caracteristicile pe care pacientul le percepe ca fiind importante i care stabilesc o relaie pozitiv cu rezultatele terapiei sunt urmtoarele (dup Lankton, 1990; Llewellyn i Hume, 1979; Murphy, Cramer i Lillie, 1984, Wolf, Wolf i Spielberg, 1980): s fie o persoan cu care pacientul s poat discuta problemele sale personale i care s -l ajute si clarifice aceste probleme; s ofere cldur emoional i nelegere; s aib capacitatea de a percepe coninuturi din discursul pacientului care au o mare ncrctur emoional; s ofere suport i confort psihologic; s manifeste un profund respect fa de pacient; s fie fermector, simpatic i s-l stimuleze n plan psihologic; s nu eticheteze pacientul i s nu-i stabileasc criterii exterioare i artificiale de sntate i eficien; s aib simul umorului; s ofere sfaturi utile. Dei aceste caracteristici vizeaz psihoterapeui provenii din coli terapeutice diferite, rezultatele sunt oarecum surprinztoare.De pild, Sloane i colab. (1987) au fcut o comparaie ntre evalurile pacienilor care au urmat psihoterapie comportamental cu ale celor care au urmat psihoterapie psihanalitic i nu au gsit nici o diferen semnificativ. Se confirm astfel importana relaiei psihoterapeutice, privit drept mijloc care faciliteaz schimbarea terapeutic

3.2. Pacientul - fa n fa cu problema sa i cu terapeutul Spre deosebire de psihoterapeut, aflat n general n situaia unui om sntos, pacientul, nainte de a decide s apeleze la un cabinet de psihoterapie, este deja confruntat cu o problem existenial. Analiznd situaia de pacient, putem delimita mai multe trsturi eseniale care au repercusiuni asupra personalitii acestuia:

situaia marginal (ntre lumea sntii i cea a tulburrii psihice, negnd cnd una, cnd cealalt), fapt care-l determin s fie instabil i dominat de stri conflictuale;
restrngerea orizontului (de interese, de ambian); egocentrismul; sporirea anxietii de baz (ca urmare a perspectivei temporale ndelungate a afeciunii sale). Personalitatea pacientului trebuie neleas nu att n mod individual, ct sub aspectul relaiei sale cu terapeutul, cu ntreaga situaie terapeutic axat pe oferirea sprijinului psihologic. Educaia, nivelul de instrucie, vrsta, sexul, statutul profesional i cel marital i confer pacientului un set de roluri care sunt nu numai asumate, ci i interiorizate. ntr-o situaie de boal, matricea social a individului influeneaz att rspunsul la tratament, ct i caracterul manifestrilor clinice, atitudinea fa de boal, modul n care i apreciaz propria simptomatologie. De pild, din perspectiva clinicii psihiatrice, unele studii evideniaz modul n care contextul psihosocial al pacientului influeneaz tipul de tratament pe care acesta l solicit, l accept, precum i modul n care el interpreteaz efectele secundare.

3.2.1 Caracteristicile comportamentale ale pacientului n literatura de specialitate sunt conturate trei categorii de pacieni: aa-numiii pacieni buni, care vor obine rezultate pozitive n psihoterapie, indiferent de psihoterapeutul lor; pacieni ri, care nu obin rezultate, indiferent de ct de experimentat este terapeutul; i acei pacieni care rspund doar la anumite terapii i la anumii terapeui. n literatura de specialitate sunt menionai urmtorii factori menii s contribuie la succesul n psihoterapie: Credina c schimbarea este posibil i c acesta se produce ncet i n pai mici, n sensul c schimbarea mic conduce la schimbri mai mari (Walter i Peller, 1992) - expectana; Acceptarea responsabilitii propriei nsntoiri i participarea activ n psihoterapie motivaia; Faptul de a fi pregtit s discute problemele sale n mod deschis, pe tot parcursul desfurrii psihoterapiei - autoexplorarea;

Acordul de a participa la exerciii (de exemplu, joc de rol) i acceptarea feedback-ului necesar receptivitatea; ndeplinirea sarcinilor terapeutice ntre edine, n ideea de a lucra n mod independent transferul/ generalizarea Expectana Avem n vedere dou aspecte diferite ale expectanei: pe de o parte, expectana vzut ca o caracteristic stabil cu care pacientului intr n terapie i care determin, n parte, rezultatele psihoterapiei; pe de alt parte, expectana vzut ca o variabil independent care poate fi indus prin intermediul instruciunilor terapeutului. Influena expectanei iniiale a pacientului cu privire la rezultatele terapiei nu a fost suficient de bine demonstrat (Schaap, Bennun, Schindler, Hoogduin, 1996). Ceea ce rmne ns important este modul n care psihoterapeutul induce pacientului ateptri pozitive i faciliteaz progresul n psihoterapie. Motivaia pentru psihoterapie Motivaia pentru psihoterapie a fost definit n mai multe moduri: pregtire n vederea unei participri active, nevoie de schimbare, recunoaterea unor probleme de natur psihologic, nevoia de a se nelege pe sine. Neavnd un concept bine stabilit, ca urmare a problemelor metodologice ntmpinate, putem presupune c este necesar cel puin un nivel minim de motivaie nc de la nceputul psihoterapiei. n caz contrar, exist riscul apariiei fenomenului de renunare la terapie (dropout). n literatura de specialitate sunt raportate urmtoarele elemente care ne pot releva, de fapt, ct de puternic este dorina de schimbare a pacientului (Ionescu, 1990; Rosenbaum i Horowitz, 1983; Schaap, 1996; Weber, 1984): gradul de suferin iniiativ proprie n cutarea tratamentului (vs. a fi trimis de altcineva) faptul de a fi pregtit s fac sacrificii loc al controlului intern acceptarea rolului de pacient recunoaterea problemei sale ca fiind de natur psihologic (vs. somatic) capacitatea de introspecie un anumit grad de for a Ego-ului expectaii realiste participare activ beneficii secundare sinceritate, onestitate, franchee curiozitate i nevoia de a se nelege pe sine

atracie interpersonal ncredere n sine un anumit grad de dezvoltare cognitiv experiene timpurii legate de psihoterapie toleran la frustrare variabile demografice Considerm c motivaia pentru psihoterapie reflect, n fapt, nevoia de schimbare a pacientului, o nevoie care rezult dintr-un dezechilibru creat ntre starea lui actual i starea (de sntate) spre care acesta tinde.Prin urmare, ntrebarea nu trebuie pus n termenii existenei unei motivaii pentru psihoterapie. Mai degrab, ea trebuie s vizeze ct de puternic este dorina de schimbare a pacientului. Autoexplorarea Autoexplorarea este considerat drept o condiie esenial n vederea producerii schimbrii n psihoterapiile nondirective. Receptivitatea i transferul/ generalizarea Conform mai multor autori, receptivitatea (deschiderea) pacientului la psihoterapie stabilete o corelaie pozitiv cu rezultatele procesului terapeutic. n privina procesului de transfer/ generalizare (ndeplinirea sarcinilor terapeutice ntre edine), considerm c acesta reprezint un aspect esenial al psihoterapiilor actuale.

3.2.2 Strategii de coping i stilul interpersonal al pacientului H. S. Sullivan (1953) a fost unul dintre primii autori care a recunoscut rolul important al interaciunii i comunicrii n etiologia i tratamentul diverselor tulburri psihopatologice. Oamenii tind s dezvolte propriul lor stil interacional care devine cu att mai clar, n msura n care este mai puin variat i mai consistent. Schaap i colab.(1996) au analizat problemele legate de motivaia pentru psihoterapie a pacienilor, n contextul caracteristicilor personalitii lor.Aceste dificulti se datoreaz n mare parte rigiditii i inflexibilitii pattern-ului lor interacional. n aceast perspectiv, au fost definite urmtoarele tipuri dificile de pacieni: Pacienii dominatori Etichetai drept ncreztori n sine, dominani i competitivi, autoritar-despotici, aceti pacieni conin trsturi ale personalitii narcisice i obsesivo-compulsive stabilite n DSM-IV-R (APA, 2000).Pacienii dominatori dovedesc o lips de empatie manifestat ntr-o mare varietate de contexte.Se caracterizeaz prin modul lor autoncreztor i coercitiv de interaciune cu ceilali, fiind independeni, energici i, ntr-o anumit msur, atrgtori.

n vederea motivrii acestor pacieni pentru psihoterapie, terapeutul ar trebui s-i trateze ntr-o manier curtenitoare i plin de respect.Adeseori, apar dificulti n asumarea rolului lor de pacient i a poziiei lor (dependente) n psihoterapie. De aceea, terapeutul trebuie s-i asculte cu mare interes, s-i sftuiasc oarecum puin i s respecte modul n care s-au descurcat pn n momentul de fa. Propunerile i sfaturile pentru schimbare vor fi prezentate ntr-o asemenea manier nct s li se ofere mereu posibilitatea de a face o alegere. Pacienii paranoizi Etichetai drept reci, serioi, critici, rezervai i defensivi, aceti pacieni conin trsturi ale personalitii paranoide i antisociale stabilite n n DSM-IV-R (APA, 2000).Pentru acetia, lumea apare ca fiind amenintoare i ostil.Nu au ncredere n alii pentru c se tem de faptul c informaiile vor fi folosite mpotriva lor. Hipervigileni, iau msuri de protecie mpotriva oricrei ameninri percepute. Sinceritatea, loialitatea i fidelitatea altora sunt puse la ndoial. Manifest o dorin excesiv de a fi independeni, mergnd pn la culmea egocentrismului i a importanei de sine exagerate. Aceti pacieni trebuie s fie antrenai n terapie cu mare grij. Un terapeut care nu dovedete un bun autocontrol poate submina ncrederea pacientului n procesul psihoterapeutic. Terapeutul trebuie s fie atent n alegerea cuvintelor, foarte clar n oferirea informaiilor, dar i tolerant, fr a adopta un comportament submisiv sau, dimpotriv, un aer de prea mare autoritare i prestigiu. Moralizarea pacienilor sau expunerea punctelor de vedere personale ale terapeuilor trebuie pe ct posibil evitate. Utilizarea sugestiilor indirecte, precum i acceptarea lumii paranoide a pacienilor lor reprezint un mijloc eficient de nrolare a acestora n terapie. Teama paranoidului de a nu-i pierde independena i puterea de a domina evenimentele trebuie manevrat cu mare abilitate de terapeut. Pacienii obstrucioniti Aceti pacieni, etichetai drept ostili i neimplicai, rebeli-nencreztori, conin trsturi ale urmtoarelor tulburri de personalitate descrise n n DSM-IV-R (APA, 2000): pasiv-agresiv, antisocial i schizotipal. Acetia au serioase probleme n conformarea la normele sociale i n ndeplinirea sarcinilor profesionale. Imprevizibili i explozivi, adeseori creeaz o distan fa de ceilali, simind o lips de apreciere din partea acestora. Avnd o autostim redus i abordnd o atitudine cinic, i exprim opoziia fie deschis, fie prin continue uitri i amnri ale sarcinilor. Cu toate acestea, pacienii obstrucioniti au nevoie de o abordare tolerant i plin de rbdare din partea psihoterapeutului. Dac terapeutul este criticat de pacientul su, este preferabil s abordeze serios acest lucru, exprimndu-i regretul, n locul adoptrii unui comportament defensiv n faa acestuia. Abordarea acestor pacieni nu trebuie s fie coercitiv, ci trebuie s li se ofere posibilitatea de a-i formula propriile lor opinii. De-a lungul desfurrii psihoterapiei, este preferabil ca terapeutul s le ofere sugestii indirecte de continuare a tratamentului. De asemenea, este important ca descrierile, exemplele i formulele sugestive oferite de terapeut s concorde cu ideile i nevoile reale ale pacientului. Numai n acest mod, pacientul obstrucionist va fi pregtit s coopereze (Dhaenens, Schaap, De Mey i Naring, 1989).

Pacienii evitani Aceti pacieni, etichetai drept inhibai, nesiguri i submisivi, conin trsturi ale tulburrilor de personalitate evitante i obsesivo-compulsive descrise n n DSM-IV-R (APA, 2000).Rigizi, pasivi i egoiti, acetia consider c au probleme adnci i conflicte serioase care nu pot fi rezolvate de alte persoane. n general, nu sunt dispui s intre n relaii dect dac li se d o garanie extrem de ferm de acceptare necritic. Comportamentul lor social este stngaci, nesigur i nonasertiv. Luarea de decizii este evitat, amnat, tergiversat din cauza unei frici insolite de a nu face vreo eroare. Au o mare nevoie de a fi asertivi, dar i mpiedic inhibiiile, ruminaiile i ndoielile lor.Extrem de perfecioniti, propriile lor greeli sunt comparate cu idealuri nalte pe care i le fixeaz.Ca urmare, au tendina de a se simi vinovai i de a se autopedepsi. n general, terapeuii pot deveni descurajai i iritai datorit pesimismului i modelului comportamental rigid adoptat de aceast categorie de pacieni. Este foarte important ca terapeutul s manifeste rbdare, nelegere, interes fa de pacient i s nu fixeze obiective terapeutice prea nalte. Experiena clinic demonstreaz c un pacient pesimist nu se simte neles de un terapeut optimist. Mai eficient ar putea fi o etichetare pozitiv a simptomului. Cu un asemenea tip de pacient, psihoterapia ar trebui s se desfoare n pai mici i concrei. Terapeutul trebuie s rmn empatic, prietenos i nelegtor, s se abin s insufle prea mult speran sau s adopte un comportament mult prea directiv fa de partenerul su de relaie. Dimpotriv, psihoterapeutul poate adopta un stil chiar mai pasiv dect pacientul su. Important este s sugereze, ntr-o manier indirect, modul n care schimbarea terapeutic este posibil, chiar dac pacientul nu este nc pregtit pentru aceast schimbare. Pacienii dependeni Aceti pacieni, etichetai drept submisivi i pasivi, conin trsturi ale tulburrii de personalitate dependente descrise de n DSM-IV-R (APA, 2000).Se gsesc ntr-o continu cutare de suport afectiv, manifestnd o dependen excesiv fa de alii. n general, au puine ambiii i pretenii, puin entuziasm n ceea ce ntreprind i tind s supraaprecieze calitile celorlali. n contactele interpersonale manifest o atitudine critic i rejectant, dar, n acelai timp, sunt cuprini de teama de a nu fi abandonai.Prin comportamentul lor, stimuleaz hiperprotecie i dominare din partea persoanelor cu care intr n contact.Uor de lezat prin critic sau dezaprobare, au dificulti n a -i formula propriul lor punct de vedere sau n a fi asertivi.De asemenea, manifest o ncredere de sine sczut, precum i dificulti n luarea deciziilor sau n asumarea responsabilitii. Datorit faptului c sunt anxioi, aceti pacieni pot fi motivai n psihoterapie prin oferirea unui mediu ct mai cald i mai suportiv.ncrederea de sine poate fi ntrit prin ct mai mute feedbackuri pozitive oferite de psihoterapeut. Prin urmare, terapeutul ar trebui s puncteze n permanen aspectele care merg bine n terapie, dar i circumstanele care au dus la eecurile pacientului. De asemenea, pot fi utilizate strategii paradoxale, cum ar fi etichetarea pozitiv a comportamentului simptomatic. n mod alternativ, pot fi punctate dezavantajele i pericolele care atrag dup sine schimbarea, ntrindu-se, n acest mod, responsabilitatea pacienilor pentru propria lor nsntoire. Strategiile psihoterapeutice descrise, avnd drept surs propriul stil interpersonal al pacientului, ar trebui alese de specialist nc din fazele timpurii ale terapiei, pentru a putea fi puse n

beneficiultratamentului. Se impune ca un psihoterapeut bun i cu adevrat abil n domeniul artei sale profesionale, s-i adapteze tehnica n funcie de tipul de personalitate i nevoile pacientului su.

3.3 Dificulti aprute n practica clinic: dropout-ul, reactana i noncompliana 3.3.1 Dropout-ul Dup Walrond-Skinner (1986) se poate vorbi despre dropout atunci cnd procesul terapeutic nu s-a ncheiat nc. Acest fenomen are loc atunci cnd scopurile tratamentului, asupra crora cei doi parteneri de relaie au czut de comun acord, nu au fost atinse. n aceast situaie, terapeutul consider c mai sunt necesare edine n plus pentru a se produce schimbarea terapeutic. Cu alte cuvinte, pacientul se retrage din terapie mpotriva sfaturilor terapeutului su. Momentul ideal de ncheiere a terapiei depinde de metoda de tratament i de cadrul teoretic din care provine psihoterapeutul. De pild, n psihoterapiile de scurt durat, acest moment este uor de detectat, fiind stabilit o durat medie de 20 de edine. Sintetiznd datele din literatura de specialitate, fenomenul de dropout este rezultatul a trei seturi de variabile: variabile care in de pacient (demografice, clinice, de personalitate); variabile care in de psihoterapeut (de personalitate, atitudine fa de pacient i stil terapeutic adoptat); variabile care in de mediu (cost al tratamentului, atitudine a familiei pacientului fa de psihoterapie, transport). n general, se semnaleaz urmtoarele momente critice n derularea terapiei i care ne pot indica apariia fenomenului de dropout: dup prima edin, dup o lun i ntre a doua i a asea lun. 3.3.2 Reactana/ noncompliana Adeseori, pacienii nu solicit ajutor psihologic pentru a se elibera de simptome, ct pentru a se aciona asupra consecinelor negative pe care le au aceste simptome (autostim sczut, izolare social, reducerea calitii relaiilor cu persoanele apropiate, pierderea de timp, bani, pierderea serviciului). Acest fapt reprezint una din principalele surse care faciliteaz apariia reactanei/ noncomplianei la terapie a pacienilor. Modalitile de manifestare clinic a acestor rezistene sunt: meninerea unei conversaii superficiale cu terapeutul; pacientul declar c nu are dispoziie s vorbeasc; contradicii n relatri, propoziii neterminate; pacientul nu particip emoional la propriul su discurs;

utilizarea unui limbaj vag sau a unei vorbiri afectate; adoptarea unei anumite atitudini posturale n timpul edinei (crispare, rigiditate, tremur); insisten asupra unor evenimente din trecut de care pacientul nu se poate desprinde sau pe care nu le poate depi; adoptarea unui limbaj evaziv, cu ntreruperi, ezitri; apariia de noi simptome. Termenul de complian este utilizat n medicin i se refer la msura n care pacientul urmeaz sfaturile doctorului su. n general, noncompliana deriv din natura interaciunii doctor-pacient. ansele noncomplianei la terapie sunt crescute atunci cnd terapeutul fie este n total dezaco rd cu opiniile exprimate de pacient, fie este prea formal, autoritar, rejectndu-i pacientul, fie ateptrile pacientului nu sunt ndeplinite de terapeut. n psihoterapie, termenul de noncomplian se refer la un comportament necooperant, reactant, rezistent, precum i la o neacomodare a pacientului la regimul psihoterapeutic. Reactana se poate manifesta att n interiorul situaiei terapeutice (refuzul de a discuta despre sarcinile terapeutice, evitarea contactului privirii), ct i n situaiile extraterapeutice (ntrzieri la terapie, absene, refuz de a plti edina, cererea de favoruri, oferirea de cadouri). O situaie frecvent ntlnit de comportament rezistent este aceea n care pacientul refuz sau ndeplinete doar parial sarcinile terapeutice. S-a pus ntrebarea dac acest comportament rezistent al pacientului constituie o secven negativ n derularea terapiei.Unii autori sugereaz c reactana aprut la mijlocul fazei de tratament poate fi asociat cu rezultate pozitive n terapie.Cheia succesului terapeutic o constituie respectul fa de pacient, n sensul c nu trebuie forat de terapeut s ndeplineasc anumite sarcini pe care pacientul le consider de nerealizat n acel moment. n schimb, terapeutul trebuie s-i genereze pacientului, n mod continuu, ateptri pozitive cu privire la rezultatele psihoterapiei.

3.3.3. Strategii de negociere cu rezistenele pacienilor la terapie Vacana O pacient se prezint drept o persoan extrem de singur i depresiv, dovedind puine iniiative n ncercarea de a-i mbunti propriul stil de via. n vederea combaterii depresiei de care sufer, terapeutul consider c cel mai bine pentru pacienta sa ar fi s plece ntr-o vacan. Pentru a o mobiliza, terapeutul i-a oferit urmtoarea sugestie indirect: Firete, o vacan ar putea fi cel mai bun lucru pentru dvs. n momentul de fa, oferindu-v o perspectiv mai corect asupra lucrurilor care v frmnt. Dar, sincer vorbind, nu cred c este momentul s plecai undeva n situaia n care v gsii acum. Poate peste cteva zile vei constata c suntei gata s plecai, dar trebuie s mai ateptm un timp. Pacienta a rspuns cu un mare entuziasm la ideea de a pleca ntr-o vacan, mai mult, a nceput s discute despre planurile sale de a pleca ntr-o cltorie. ntr-un stadiu mai avansat al terapiei, a fost sftuit din nou s rmn calm i realist cu privire la planurile sale de vacan, datorit

striipsihice precare n care se afl. Imediat a devenit mai energic, iar planurile sale de a pleca ntro cltorie au nceput s se concretizeze. Bunul asculttor Pacientul se prezint drept o persoan foarte plicticoas i, printre altele, incapabil s conduc o discuie interesant. Terapeutul accentueaz faptul c pentru o bun conversaie este nevoie de doi participani: un vorbitor i un asculttor. n loc s ncerce s schimbe maniera de a discuta a pacientului su, terapeutul se concentrez pe deprinderile de ascultare ale acestuia, oferindu-i urmtoarea sugestie: Nu este neaprat nevoie s depui eforturi pentru a face o conversaie s devin interesant. Unii oameni sunt pur i simplu doar buni asculttori! n acest sens, terapeutul i-a sftuit pacientul s-i monitorizeze comportamentul de asculttor, prin valorizarea urmatoarelor atribute: ascultare activ, contact vizual bun, parafrazare. Acest situaie a dus la diminuarea ngrijorrii pacientului n legatur cu faptul c nu este un bun vorbitor i a avut drept rezultat o implicare mult mai vie i mai autentic a acestuia n situaiile de interaciune cu ceilali Boala neurologic O pacienta a fost diagnosticat cu paralizie conversiv a picioarelor i cu atacuri de panic. ntr-o manier pasiv-agresiv, aceasta i-a spus soului ei c nu vrea s se mai implice n treburile casei i c dorete s sisteze contactele sexuale cu el, datorit bolii de care sufer. n general, pacienta manifest o atitudine critic fa de lume, fa de so i, n mod implicit, fa de terapeut. Pentru o perioad de timp, terapeutul a considerat c este important s-i menin pacienta pe postul de persoan bolnav, oferindu-i urmtoarea explicaie: Dvs. avei o tulburare neurologic serioas i va trebui s v menajai pe ct posibil. Nu trebuie s v surmenai n problemele gospodreti. Trebuie s v abinei de la orice contact sexual. Avei nevoie de fizioterapie pentru a nu exista riscul s v pierdei picioarele. Dar, mai mut dect orice, avei nevioe de o supradoz de odihn n timpul zilei. Acest intervenie psihoterapeutic a condus la situaia n care atacurile de panic au disprut complet, mai mult, pacienta a fost capabil s mearg cteva sute de metri. n acest mod, au putut fi stabilite bazele tratamentului ulterior, prin mbuntirea relaiei psihoterapeutice. Vorbind pe limba pacientului

RELAIA TERAPEUT - PACIENT. COMUNICAREA N PSIHOLOGIE CLINIC I PSIHOTERAPIE


4.1 Terapia ca act de comunicare Orice comunicare este legat i dependent de contextul n care se desfoar. Cu alte cuvinte, comunicarea capt sens n raport cu contextul su.Contextul psihoterapeutic ofer o anumit semnificaie evenimentelor din cursul psihoterapiei.

Dac un context este determinat de circumstanele externe, cadrul este creat sau definit de interlocutori. De altfel, cadrul psihoterapeutic definete psihoterapia i i delimiteaz frontierele. n plus, noiunea de cadru determin o nelegere mai aprofundat a urmtorilor doi factori: 1. tehnica psihoterapeutic utilizat; 2. dispozitivul terapeutic - datele prestabilite ale unei edine de psihoterapie Tehnica psihoterapeutic implic faptul c, de-a lungul desfurrii edinelor de psihoterpie, terapeutul i pacientul respect un anumit numr de reguli specifice. n orice form de psihoterapie se emit reguli care permit distingerea comportamentelor pacientului i terapeutului din timpul edinelor de cele care au loc n viaa curent. n fapt, este vorba de cadrul socio -cultural al tratamentului. Funcia primordial a cadrului este de a stabili un cmp psihoterapeutic n interiorul unei c ulturi date. Aceast funcie este dubl i complementar: a. confer o anumit semnificaie actelor psihoterapeutului i pacientului: ceea ce se ntmpl n cabinet, de-a lungul unei perioade de timp, este de natur terapeutic; b. cadrul influeneaz pe ambii protagoniti ai relaiei n aa fel nct s devin posibil activitatea terapeutic ndreptat n direcia nsntoirii pacientului Pentru a preciza mai bine noiunea de cadru, menionm c terapeutul nu dirijeaz pacientul, ci procesul psihoterapeutic n ansamblul su.Regulile care regizeaz relaia psihoterapeutic l priveaz pe pacient de referinele sale culturale obinuite, plasndu-l, ntr-o anumit msur, n centrul lumii, cu toate nelinitile i anxietile pe care existena i le provoac.A admite c terapeutul dirijeaz psihoterapia implic faptul c acesta devine garant al bunei desfurri a procesului, pentru care pacientul i d acordul. Dispozitivul terapeutic se refer la datele concrete i fixe oferite de dimensiunea spaial i temporal. Putem distinge urmtoarele elemente: a. numrul de persoane prezente b. dispoziia locurilor c. planificarea timpului a. n funcie de numrul de persoane, se disting dou forme de psihoterapie: individual i de grup. De pild, se cunoate faptul c situaia de grup provoac micri regresive masive. b. Toate procesele psihoterapeutice comport un joc interactiv ntre cei doi protagoniti ai relaiei. De aceea, n domeniul dinamicii interactive, modificarea dispozitivului terapeutic va cpta o mare importan. Dispozitivul curei analitice (canapeafotoliu) ntrete neutralitatea psihoterapeutului care evit privirea pacientului su. Dinamica interactiv estemicorat, iar schimburile se realizeaz, n mod esenial, prin cuvnt. Pacientul se supune vocii analistului su, nu-i rspunde dect cu o anumit ntrziere. Acest dispozitiv face ca ateptrile pacientului s fie canalizate spre cuvntul (bun sau ru) al analistului su c. Temporalitatea vizeaz doi factori: frecvena edinelor i durata psihoterapiei. Se consider c o cretere a frecvenei edinelor unei psihoterapii favorizeaz dependena de

psihoterapeut. Pacientul amn ceea ce poate face n ziua respectiv n vederea nsntoirii sale, tiind c viitoarea edin este foarte apropiat. Se impune o nuanare, n sensul c acest aspect nu este valabil dect n cazul structurile nevrotice de personalitate. Fixarea unui termen i poate trezi pacientului o team de imperfeciune i i poate favoriza dezvoltarea unui comportament excesiv de dinamic. Absena termenului, dimpotriv, i trezete o atitudine autocontemplativ i se ateapt de cele mai multe ori ca psihoterapia s decurg perfect n cazul su. 4.2 Axiomele comunicrii n terapie Paradoxul comunicrii: Nu putem s nu comunicm! Dou moduri de comunicare: verbal-nonverbal cuvinte-gesturi Dou componente ale comunicrii coninutul: ceea ce spun - nivelul informaional relaia: cum spun ceea ce spun - nivelul relaional Interaciunea este o bucl retroactiv.O interaciune depinde de contextul i cadrul psihoterapeutic. O prim axiom enun paradoxul comunicrii: Nu putem s nu comunicm!. ntr -adevr, orice am face sau am spune, noi conferim un sens. nelegerea sensului i mprtirea semnificaiei sunt elementele eseniale ale relaionrii. De altfel, fiinele umane sunt preocupate n permanen de nelegere i sunt conduse de un efort ntru semnificaie. Pentru a nu comunica, trebuie s o spunem i s o artm ntr-un anumit mod. Rezult c putem distinge dou moduri de comunicare: verbal i nonverbal sau, n ali termeni, digital i analogic. Modul digital este reprezentat prin cuvinte, iar modul analogic prin gesturi, atitudini posturale, expresii faciale, tonalitate vocal. Componenta informaional a comunicrii este transmis cu precdere pe cale digital, iar cea relaional prin intermediul mijloacelor analogice . De asemenea, putem distinge dou componente ale comunicrii: nivelul coninutului i nivelul relaiei. De pild, pacientul poate spune: M doare capul! n mai multe moduri. Coninutul rmne identic, dar relaia cu terapeutul se va defini n funcie de modul n care o va spune. 4.3 Feedback Aadar, o comunicare corect presupune o interaciune, nu o transmitere de informaii. Orice comunicare trebuie s se organizeze i s se realizeze ca o interaciune, orice comunicare trebuie s fie bilateral. J.C. Abric (2002) afirm c retroaciunea, feedback-ul corespunde urmtoarelor patru funcii: funcia de control al nelegerii, al receptrii n bune condiii a mesajelor; funcia de adaptare a mesajului la caractersiticile actorilor (n cazul de fa, terapeutul i pacientul); funcia de reglare social prin flexibilitatea rolurilor i a funciilor ndeplinite de acetia, n msur s faciliteze nelegerea punctului de vedere al celuilalt i s favorizeze nvarea social;

funcia socioafectiv: existena feedback-ului sporete sigurana intern a actorilor, reduce aprehensiunea i mrete satisfacia. Rmne ns o problem, cea a naturii feedback-ului, ca ntoarcere a comunicrii spre cellalt. Aadar, care este feedback-ul optim pentru comunicarea terapeutic? Att regulile care definesc comportamentele specifice ale psihoterapeutului i pacientului, ct i modul specific de comunicare, vin s diferenieze relaia psihoterapeutic de o relaie interpersonal convenional. 4.4 Structura temporal a terapiei Desfurarea fiecrei edine de terapie poate fi conceptualizat ca avnd cinci etape sau stadii (M. Hoyt, 2006). Aceste etape tind s apar n succesiune i fiecare decurge din cea anterioar, astfel nct urmtoarea este o precondiie a parcurgerii cu succes a celei anterioare. Pacientul alege terapia nainte de a forma o alian terapeutic; aliana terapeutic stabilete baza pentru definirea scopurilor; stabilirea scopurilor duce la focalizarea pe unele strategii specifice de shimbare; atingerea scopurilor antreneaz discuii cu privire la temele pentru acas, prevenirea recderilor i perioada de pauz; finalul se ndreapt ctre dezvoltarea continu a clientului, precum i posibila lui ntoarcere la tratament. Conform celor descrise de Budman, Hoyt i Friedman (1992) n Prima edin de terapie scurt, exist o serie de sarcini de ndeplinit n cadrul unei edine iniiale: Stabilirea raportului. Definirea scopului edinei, orientarea pacientului (i a terapeutului) referitor la modul n care s foloseasc terapia. Stabilirea unei oportuniti pentru ca pacientul s-i exprime gndurile, sentimentele i comportamentele. Evaluarea problemelor pacientului, a punctelor sale forte, a motivaiilor, ateptrilor i scopurilor acestuia. Evaluarea posibilelor probleme psihiatrice, atunci cnd este cazul, inclusiv a factorilor biologici/ medicali, a riscului de suicid i a abuzului de alcool/ droguri . Formularea de comun acord a unui tratament. Efectuarea primelor intervenii de tratament i evaluarea efectelor acestora. Sugerarea unor teme de cas (numite uneori sarcini, directive, oportuniti practice etc.), prin valorificarea pe ct posibil a timpului extraterapeutic. Definirea parametrilor tratamentului (cine va participa la edine; estimarea, pe ct posibil, a duratei tratamentului sau cel puin sugernd luarea n considerare a duratei spunnd numai atta timp ct este necesar). Efectuarea de programri viitoare, dup cum este necesar. Abordarea onorariului, plilor, politicii n caz de anulare etc. De asemenea, exist un numr de elemente universale mprtite de majoritatea terapiilor care sunt proiectate n mod deliberat s fie succinte i de scurt durat (Budman, 1992). Aceste componente generice includ:

O alian terapeutic rapid i n general pozitiv ntre terapeut i pacient. Focalizare, specificarea clar a scopurilor realizabile ale tratamentului. Definirea clar a responsabilitilor pacientului i terapeutului. Expectaia cu privire la schimbare, convingerea c schimbarea se afl n mna pacientului. Orientare aici-i-acum (i apoi), o focalizare terapeutic asupra prezentului i viitorului apropia t, mai degrab dect asupra trecutului ndeprtat. Convingerea pacientului de a tri experiene noi. Sensibilitatea la durat, o contientizare a faptului c prezentul este un dar, nelegerea c viaa este limitat i c nu pot fi rezolvate toate problemele, dar c acum se pot face unele schimbri importante. Exist o structur sau un model de baz care ne ajut s ne organizm gndirea i rspunsurile terapeutice atunci cnd avem nevoie s ne dm seama unde ne aflm i ce trebuie s facem n procesul terapeutic. Dup M. Hoyt (2006), desfurarea fiecrei edine de terapie poate fi conceptualizat ca avnd cinci etape sau stadii. Aceste etape tind s apar n succesiune i fiecare decurge din cea anterioar, astfel nct urmtoarea este o precondiie a parcurgerii cu succes a celei anterioare. Pacientul alege terapia nainte de a forma o alian; aliana terapeutic stabilete baza pentru definirea scopurilor; stabilirea scopurilor duce la concentrarea asupra unor strategii specifice de schimbare; atingerea scopurilor antreneaz discuii cu privire la sarcinile pentru acas, prevenirea recderilor i perioada de pauz; finalul se ndreapt ctre dezvoltarea continu a pacientului i posibila sa ntoarcere la tratament. 4.4.1 Etapa anterioar tratamentului Schimbarea ncepe chiar nainte de contactul cu pacientul. Acesta a hotrt c exist o problem i ar dori ajutor pentru a rezolva dificultatea sa. Iat cteva ntrebri pe care terapeutul le adreseaz la telefon sau le obine n urma aplicrii unui chestionar, atunci cnd face programarea iniial: Care este problema? De ce ai sunat acum? Cum vedei sau cum nelegei situaia dvs.? Ce credei c ar fi de ajutor? Cum ai ncercat s rezolvai problema pn acum? Cum a mers? Cnd problema nu este prezent (sau nu este att de rea), ce se ntmpl n mod diferit? V rog s fii atent la intervalul de timp dintre momentul prezent i cel n care ne vom ntlni, astfel nct s mi putei descrie, cnd problema nu este att de grav (cnd dvs. i soul/ soia dvs. v nelegei, cnd nu v simii deprimat, cnd nu bei att de mult etc.), ce facei n mod diferit atunci? Acest lucru ne-ar putea oferi unele indicii cu privire la ce ar trebui s facei mai mult. Identificarea excepiilor de la problema dvs.v-ar putea fi de folos. 4.4.2 Etapa timpurie a tratamentului i etapa timpurie a fiecrei edine n momentul n care ncepem o edin i o terapie, trebuie s acordm atenie n special formrii unei bune aliane, interesndu-ne despre posibilele schimbri de la ultima discuie i stabilind scopurile edinei i terapia. Cteva ntrebri folositoare ar putea include:

De cnd am vorbit ultima dat (sau, de cnd ai fcut programarea), ce ai observat ca fiind un pic mai bine sau diferit? Cum a avut loc asta? Ce ai fcut? Cnd problema dvs.nu constituie o problem? Cum numii problema?Ce nume i-ai dat? Cnd (i n ce mod) v influeneaz (problema) dvs. i cnd (i n ce mod) o influenai dvs.? Care este ideea sau teoria dvs. n legtur cu ce v-ar ajuta s scpai de problema dvs.? Cum v pot fi eu, ca terapeut, cel mai bine de folos? Dac ar fi s ne ntlnim doar o dat sau de cteva ori, asupra crei probleme ai dori s ne concentrm pentru a o rezolva mai nti? Ce trebuie s se ntmple aici, astzi, astfel nct n momentul n care plecai s putei simi c aceast edin a fost valoroas pentru dvs.? Ce suntei dispus s schimbai astzi? Avnd n vedere prin ce ai trecut, cum ai reuit s facei fa att de bine? Dac vom lucra din greu mpreun, care vor fi primele indicii c ne ndreptm n direcia cea bun? Pe o scar de la unu la zece, unde se afl problema dvs.acum? Unde ar trebui s se afle pentru ca dvs. s v hotri c nu mai avei nevoie s continuai terapia? S presupunem c la noapte, n timp ce dormii, are loc un miracol i problema care v-a adus aici se rezolv. Cnd v trezii mine, cum vei observa mai nti c a avut loc miracolul? Care va fi primul indiciu c lucrurile merg n direcia cea bun? i alt indiciu? 4.4.3 Etapa de mijloc a tratamentului i etapa de mijloc a fiecrei edine n aceast etap avem nevoie s urmrim dac am stabilit o bun alian terapeutic i dac mergem n direcia dorit. Dac nu, pot fi realizate unele corecii. Este indicat o posibil redirecionare n funcie de rspunsul pacientului la ntrebri de tipul: V este de ajutor ce am lucrat pn acum? Ce am putea face s fie i mai de ajutor? Avei ntrebri pe care ai vrea s mi le punei? Lucrm la ce dorii dvs. s lucrm? Se pare c mi-a scpat ceva din ce mi-ai spus. Ce pot face pentru a v fi mai de ajutor acum? 4.4.4 Etapa trzie a tratamentului i etapa trzie a fiecrei edine Finalizarea, care poate fi definit ca fiind extragerea terapeutului din ecuaia relaiei de succes (J.P. Gustafson, 1986, cit. din M. Hoyt, 2006), devine central. Exist unele probleme pe care ar trebui s le abordm, dup cum ne sugereaz urmtoarele ntrebri de ghidare (M. Hoyt, 2006): Atingerea scopurilor/ teme pentru acas V-a fost de ajutor acest lucru? n ce fel? Pe care dintre lucrurile de ajutor pe care le-ai fcut credei c ar trebui s continuai s le facei? Cum putei face acest lucru?

ntre momentul prezent i data viitoare cnd ne vom ntlni (sau, pentru a ne asigura c lucrurile merg n direcia corect), ai fi dispus s (facei asta)? Cine v poate fi de ajutor n a face ? Ce ar putea interveni i cum v putei pregti pentru a face fa acestor provocri? Meninerea scopurilor i prevenirea recderilor Care ar fi semnalul c problema pe care o aveai s-ar putea ntoarce? S presupunem c ai dori s v ntoarcei la toate problemele pe care le aveai cnd ai intrat pentru prima dat n cabinet. Dac ar fi s v autosabotai, ce ar trebui s facei ca s se ntmple acest lucru? Cum ar putea (problema dvs.) s ncerce s v pcleasc s o lsai s preia controlul asupra dvs.? Ce va trebui sa facei pentru a mri ansele ca lucrurile s mearg bine, chiar dac ar fi s nu venii aici un timp? Cine va fi bucuros s aud despre progresele nregistrate de dvs.?Cine din prezentul sau trecutul dvs. (familie, prieteni, colegi) v-ar susine eforturile? V trezii uneori gndindu-v la lucrurile pe care le discutm noi aici? Luarea unei pauze Ai dori s facei o alt programare acum sau s ateptai i s vedei cum decurg lucrurile i s m sunai, dac este necesar? Ai dori s facem programarea peste trei sptmni, ase sptmni sau ai dori s mai ateptai un pic? Ct de mult timp v putei imagina c vei controla singur lucrurile? 4.5. Cteva reguli de aplicat ntr-o terapie eficient S nu subestimm niciodat punctele forte ale pacienilor! S-i lsm pe ei s fac cea mai mare parte din treab. n cele din urm, puterea se afl n pacient. S ajutm pacienii s se menin sntoi! Este important ca pacienii notri s achiziioneze noi deprinderi de via, pentru a se menine sntoi. Aceste deprinderi se pot realiza prin intermediul unor ntriri de natur intern i extern. Dac un anumit comportament este ntrit att de o motivaie intern puternic, dar i de societate, atunci respectivul comportament va avea tendina de a se stabiliza. ntrirea comportamentelor adaptative nou achiziioante trebuie realizat n funcie de patru niveluri de nevoi, aflate n interaciune reciproc (I. Holdevici, 2000): nevoia de schimbare i dezvoltare psihic i biologic; ateptrile pacientului i automonitorizarea (imaginea de sine), autoadministrarea de ntriri pozitive i negative, lucrul asupra imaginii se sine; sanciunile sociale (familiale i a celor venite din partea persoanelor de aceeai vrst); cerine sociale cu caracter mai larg (vecini, mediu cultural, norme socio-culturale). S-i simpatizm pe pacienii notri! Un aspect cunoscut n psihoterapie este acela c dac nu-i plac pacienii, nu poi empatiza cu ei. Empatia terapeutului este o cale de cunoatere a pacientului su. Simpatia este o cale de relaie.

S ajutm pacientul s experimenteze ceva nou. Acest lucru poate fi realizat printr-o varietate de modaliti: Educaie (de exemplu, asigurnd informaii despre tulburrile anxioase i despre diferite tipuri de tratamente); O interpretare psihodinamic oportun a transferului (de exemplu Cnd ai ezitat, m -am gndit c s-ar putea s v ateptai s v rspund la fel cum mi-ai relatat c obinuiau s v rspund prinii dvs. Asta se potrivete cu ntmplarea dvs.?); Reinterpretare (de exemplu, V-ai gndit c atunci cnd partenerul dvs.procedeaz astfel, dei pare c are o atitudine dominant i suprtoare, poate c acela este modul lui de a ncerca s -i arate grija fa de dvs. i s v fie de ajutor?); ntrebri referitoare la excepiile de la comportamentul problematic (de exemplu, Ce ai fcut diferit atunci cnd v-ai simit oarecum nervos, dar nu ai avut un atac accentuat de panic ?); Tehnici de imagerie mental, vizualizarea rezultatelor dorite; Tehnici de relaxare i jocuri de rol. S-i nvm pe pacienii notri s-i nsueasc noi abiliti! n cazul n care le vom prescrie sarcini pentru acas, valorificnd astfel timpul extraterapeutic, s ne asigurm c sarcinile sunt realiste. Tratm o fiin uman, nu un diagnostic! Nu etichetele diagnostice construiesc realitatea! Dei diagnosticul este fr ndoial important n tratamentul unor tulburri cu substrat biologic (schizofrenie, tulburri bipolare, tulburri afective majore, epilepsie, cauze degenerative etc.), diagnosticul este adesea contraproductiv n psihoterapia de zi cu zi a pacienilor cu tulburri mai puin severe (Yalom, 2002). S evitm etichetele diagnostice! Adeseori, terapeuii plaseaz problemele pacienilor n sfera patologicului din dorina de a-i nelege i a-i ajuta. n acest mod,terapeutul se plaseaz n situaia iluzorie c tie care este cauza tulburrii. n acest mod, vor fi activate rezistenele pacienilor la terapie. Pentru a evita etichetrile, terapeutul va trebui s obin informaii ntr-o manier subtil, indirect i metaforic. n cazul n care un pacient nu face progrese, s lum n considerare dac trebuie abordate vreuna dintre urmtoarele aspecte: Stabilirea unui scop greit care nu poate fi atins; Alian terapeutic precar; pacientul nu este pregtit pentru schimbare/ terapeutul insisist prea mult pe ideea schimbrii ; Diagnostic ratat (de exemplu, depresie, abuz de alcool i/sau droguri, tulburare obsesivcompulsiv). Cnd ne mpotmolim (i cu toii ne mpotmolim), s nu dm vina pe pacient. Consultai -v! Mai nti, vedei dac respectivul pacient are vreo idee referitoare la ce ar fi necesar pentru a merge mai departe n terapie. n cazul n care nu depii acest impas, ncercai s discutai situaia cu un coleg. Dei de obicei este tentant s te consuli cu cineva din aceeai coal terapeutic, este adesea de

ajutor s vorbim cu cineva care ader la o teorie diferit i are o instruire diferit. S -ar putea s poat vedea ceva ce lentilele noastre nu vd.

DINAMICA DESFURRII RELAIEI PSIHOLOG CLINCIAN I PACIENT


5.1. Reducerea culpabilitii versus accentuarea anxietii Exist dou categorii largi de pacieni i de aici putem schia punctele de intrare potrivite pentru diferitele intervenii psihoterapeutice. Dup N.A. Cummings i J.L. Cummings (2006), toate mecanismele de aprare pot fi mprite n doar dou tipuri: ceap i usturoi. Acestea au fost denumite astfel pentru a reprezenta o dihotomie util i uor de reinut, de nelegerea creia depinznd toate celelalte consideraii cu privire la punctul de intrare potrivit. Aa cum tim cu toii, dup ce mncm o ceap, ptimim din cauza gustului care struie cu fiecare eructaie i cu fiecare nghiitur. De cealalt parte, dup ce mncm usturoi, nu mai suntem contienti de miros, dar toi cei din apropierea noastr ndur mirosul. n mod asemntor, exist pacieni care sufer (ceap) i pacieni care i fac pe alii s sufere (usturoi). Autorii mai sus menionai ar fi putut s foloseasc termenii standard de intra i extrapunitiv, dar, aa dup cum menioneaz, n zecile de ani de predare a punctelor de intrare, au nvat c practicienii pot beneficia de termeni plini de verv, memorabili i de impact. Intra i extrapunitiv nu i mpiedic pe psihoterapeui s i trateze pe toi pacienii ca i cnd toi ar suferi, respectiv, ca i cum toi ar fi de tip ceap. Negarea st la baza comportamentului de tip usturoi i nu poate s fie ameliorat prin terapie de tip ceap, care se axeaz pe reducerea sentimentului de vinovie. Diminuarea culpabilitii n cazul unui pacient de tip usturoi este asemntoare cu a turna benzin pe foc, ns psihoterapeuii procedeaz deseori astfel, deoarece formarea n psihoterapie se bazeaz n special pe utilizara unor tehnici terapeutice pentru pacienii de tip ceap. Pacienii de tip usturoi pot simula vinovia. ns, ceea ce uneori apare ca sentiment de vin, este, de fapt, nemulumirea lor din cauza problemelor cu care se confrunt. n momentul n care un terapeut reduce anxietatea pacienilor de tip usturoi, ei i pierd motivaia pentru tratament i pleac spunnd "La revedere, de fapt , nu am avut nevoie de tine de la bun nceput!". Cu pacienii de tip ceap, totui, este important s -i eliberm de suferina lor ct mai curnd posibil. Acest demers terapeutic le ofersperana de a continua tratamentul, n timp ce pentru un pacient de tip usturoi, reducerea anxietii duce la ntreruperea prematur a tratamentului. Psihodinamina cepei si a usturoiului Panorama psihopatologiei cepei i a usturoiului este schiat n urmtorul tabel care conine patru cadrane: ceap analizabil, ceap non-analizabil, usturoi analizabil i usturoi non-analizabil. n fiecare cadran se afl diverse condiii psihologice care pot fi la rndul lor mprite n funcie de principalele defense utilizate de pacient.

Analizabil

Ceapa(reprimare) Anxietate Fobii Depresie Isterie/conversie OCD

Usturoi(negare) Dependente Stiluri de personalitate Tulburari de personalitate Nevroze impulsive Hipomanie Personalitate Narcisica Personalitate Borderline

Non-analizabil

Usturoi(retragere) Scizofrenii care ataca mediul inconjurator Schizofrenie impulsiva Pe lng dimensiunea ceap/ usturoi, mai exist o alta cu privire la condiia analizabil, respectiv nonanalizabil. Condiiile analizabile se refer la faptul c este util s recurgem la o cercetare amnunit i la o nelegere a trecutului pacientului, pentru a nelege comportamentul su actual. n schimb, prin prisma condiiilor nonanalizabile, concentrarea asupra trecutului pacientului ar putea deveni duntoare. n acest ultim caz, poate s aib loc mai degrab o exacerbare dect o reducere a simptomelor acestor pacieni n general, psihoterapeuii sunt pregtii n aplicarea tehnicilor de reducere a culpabilitii, chiar dac acestea sunt potrivite doar pacienilor de tip ceap, nu i celor de tip usturoi. Pacientii de tip ceap se simt vinovai, n schimb, pacienii de tip usturoinu! La primii dintre ei, tehnicile de reducere a culpabilitii i destind i le insufl speran, astfel nct tratamentul continu n direcia atingerii obiectivului terapeutic. S-l faci pe pacientul de tip usturoi s se simt mai bine, va conduce la o ncheiere prematur a tratamentului. Cu pacienii de tip usturoi, terapia va fi accelerat i, n final, ncununat cu succes, doar dac terapeutul va fi capabil s menin suficient anxietate pentru a-l motiva pe pacient s continue terapia. 5.2 Axiom terapeutic s tratm usturoiul naintea cepei! Ca vindector plin de compasiune, un terapeut ar putea s fie tentat s uite c are de-a face cu un pacient de tip usturoi i s rspund n consecin la suferina acestuia.Este situaia de care pacienii cu tulburri de personalitate profit din plin. S notm i faptul c pacienii de tip ceap pot cpta brusc valene temporare de usturoi, moment n care psihoterapeutul trebuie s ntrerup terapia cepei i s trateze usturoiul. De exemplu, o pacient care sufer de anxietate i atacuri de panic, descoper c panica poate s dispar dac consum mari cantiti de alcool, n combinaie cu medicaia sedativ. Peste noapte, ea s-a transformat ntr-o persoan dependent de alcool, o manifestare a usturoiului care trebuie s fie tratat imediat. Aadar, dac ne amintim s tratm usturoiul naintea cepei, putem reduce eecurile terapeutice n mod semnificativ. Din cauz c attea usturoaie au ceap dedesubtul lor, ei ne vor simi vulnerabilitatea i ne vor percepe ca o persoan nelegtoare, empatic, gata s ne ispiteasc cu ceap (suferin) direct n fa. La aceti pacieni, trebuie s lucrm cu propriile lor mecanisme de aprare, nainte de a face terapie de tip ceap. Pacientul de tip usturoi ademenete terapeutul cu rspunsuri false de tip ceap, adeseori ducnd la o reducere prematur a terapiei de tip usturoi. 5.3 Condiii analizabile de ceap Vom analiza fiecare condiie psihologic, plecnd att de la mecanismul primar prin intermediul cruia pacientul ncearc s contracareze anxietatea, precum i de la punctele de intrare potrivite pentru tratamentul psihoterapeutic. 5.3.1 Atacurile de panic i anxietatea Pacienii copleii de anxietate sever sunt inaccesibili psihoterapiei.n acest caz, nu se manifest niciun mecanism de aprare mpotriva anxietii. Prin urmare, pacientul pare a fi nghiit de anxietate. Atunci cnd i vedem n cabinetele de psihoterapie, aceti pacieni pesc parc fr int, se joac cu inelele de la mn i cer ajutor. n zilele noastre, aceast condiie psihologic

Ceapa( retragere) Schizofrenii care provoaca suferinta individuala

esterareori vzut n forma sa pur, deoarece medicii prescriu medicaia anxiolitic cu repeziciune, deseori cu mult nainte ca pacientul s fie vzut de un psihoterapeut. Pentru ca un pacient s devin accesibil psihoterapiei, medicaia este necesar, dar dac psihoterapia trebuie s aib un impact asupra motivelor psihologice ale anxietii, tratamentul anxiolitic nu trebuie vzut ca o soluie permanent. Notm faptul c medicaia ar trebui folosit doar pentru a domoli anxietatea, innd astfel pacientul motivat pentru tratamentul psihologic. Odat ce pacientul este accesibil, tratamentul psihoterapeutic trebuie aplicat i, pe msur ce starea pacientului se mbuntete, medicaia ar trebui dozat i, n cele din urm, ntrerupt. Atacurile de panic pot prea similare, la suprafa, cu atacurile de anxietate, dar ele difer prin faptul c frica fundamental i nerecunoscut este aceea de abandon (N.C. Cummings, J.L. Cummings, 2006). O compulsie repetitiv este activat, fcnd pacientul s rspund cu panic n situaii care amenin cu singurtatea. Acest lucru ncepe devreme n copilrie i are un efect profund asupra organismului n dezvoltare. De pild, s lum n considerare o situaie n care un copil a adormit pe bancheta din spate a mainii. Mama trebuie s opreasc la un magazin pentru a face cteva cumprturi. Nedorind s-i trezeasc copilul i gndindu-se c va fi plecat doar un minut sau dou, ncuie maina, lsnd copilul adormit. Este plecat mai mult timp dect se atepta. Copilul se trezete i, vznd c mama lipsete, ncepe s plng. Strini binevoitori se strng lng ferestrele mainii, ncercnd s-l liniteasc pe copil, dar acest lucru nu face altceva dect s sporeasc panica acestuia. Chiar atunci cnd copilul, care acum deja ip, este copleit de o panic extrem, mama sosete i i strnge copilul n brae. Copilul se linitete i nva (este condiionat) c de fiecare dat cnd este ameninat cu prsirea, declanarea unui atac de panic va nltura posibilitatea deabandon. La maturitate, pacientul experimenteaz atacuri de panic de fiecare dat cnd survine o ameninare cu abandonul: desprirea de un iubit sau o iubit, ameninare de divor, prsirea casei printeti, frica fa de pierderea unui serviciu sau eecul la coal i, n cazuri grave, simpla ameninare a dezaprobrii din partea prietenilor sau colegilor. Condiionarea timpurie este att de profund nct muli profesioniti n sntatea mintal concluzioneaz c, din pcate, singura soluie este medicaia pe tot parcursul vieii. Punctul de intrare potirivit nu este acela de a aborda direct i frontal atacurile de panic. Mai degrab, pacientul trebuie s fie ajutat s-i creeze un repertoriu de rspunsuri alternative la ameninrile de abandon 5.3.2 Agorafobia i fobiile multiple Punctul de intrare iniial n tratamentul fobiilor este utilizarea tehnicii desensibilizrii sistematice, folosindu-se pentru nceput stimuli cat mai puin anxiogeni. Cel de-al doilea punct de intrare este acela de a ne adresa relaiei ambivalente pe care pacientul agorafobic o stabilete cu partenerul/ partenera sau alt figur semnificativ din viaa sa. Dup cum spun autorii mai sus menionai, dac nu abordm aceast relaie ambivalent, pacientul va recidiva la un moment dat. Principalul mecanism de aprare n cazul agorafobiei este deplasarea i inabilitatea persoanei de a se confrunta cu propria sa furie fa de partener sau fa de alt persoan semnificativ. De aici, rezult deplasarea furiei i transformarea ei ntr-o neputin fobic. Cu ct o persoan devine mai furioas, cu att mai mult i va dori s ias din cas, aa c fobia trebuie s devin din ce n ce mai sever, pentru a o mpiedica s plece de acas. Lumea pacientului se micoreaz, pe msur ce devine legat de cas i uneori chiar intuit la pat. Mesajul este clar: Cum pot s-mi prsesc soul/ soia, cnd eu nu pot nici mcar s ies din cas fr ca el/ ea s m nsoeasc? O fobie poate fi transferat n orice situaie n care relaia ambivalent ncepe s ias la suprafa. De pild, atunci cnd stm la coad la supermarket, la oficiul potal sau ntr-o banc aglomerat. ncepem s devenim contieni de propriul nostru sentiment de furie reprimat i ne panicm. Astfel, putem cpta o fobie de supermarket, de oficiupotal sau de banc. Toate aceste locuri vor fi

evitate de acum nainte. Locul n care s-a produs deplasarea coincide, de obicei, cu situaii ntmpltoare. Astfel, fobiile fa de banc, supermarket i oficiu potal sunt frecvente, deoarece aceste situaii sunt omniprezente pentru toi dintre noi. Pentru c exist oportunitatea, n Bucureti, una dintre cele mai comune fobii este fobia de metrou sau de ascensor. 5.3.3 Depresia Este considerat guturaiul psihiatriei, astfel nct orice tristee ce nsoete viaa cotidian are nevoie de un antidepresiv, exact aa cum persoanele cu o simpl rceal le cer medicilor antibiotice. Tristeea de luni dimineaa i alte asemenea sentimente, nu sunt considerate depresii. n discuia de fa, vor fi luate n considerare depresia reactiv i depresia cronic. n depresia reactiv, individul este prins ntr-o capcan. Incapabil s exprime ur fa de cineva care a murit sau i-a cauzat un alt tip de pierdere, persoana direcioneaz ura spre interior, spre sine. Astfel, mecanismul de aprare este introiecia, sau, n termeni comportamentali, internalizarea. Tratamentul const n eliminarea introieciei, direcionnd furia spre exterior i tratnd-o ntr-o manier adecvat. Punctul de intrare cel mai potrivit presupune ca terapeutul s nu-l confrunte pe pacient direct cu furia sa internalizat. Experiena clinic ne arat c aceast intervenie nu face altceva dect s duc la creterea rezistenei pacientului la terapie. Depresia cronic apare atunci cnd are loc o pierdere major, n special a unui printe, ntr-o etap critic din viaa copilului. Ea poate rezulta din moartea unui printe sau dintr-un divor prematur, iar copilul internalizeaz furia pentru printele pierdut sau pentru o alt persoana semnificativ din viaa sa. O depresie cronic devine att de mult parte a personalitii copilului, nct nu mai este recunoscut ca depresie. n schimb, persoana respectiv poate fi considerat ca avnd un nivel sczut de energie, nu i face prieteni cu uurin, i lipsete entuziasmul i are dificulti de a stabili relaii bazate pe ataament. Ultima reprezint frica de a se ataa de cineva, pentru a nu suporta o alt pierdere. Depresia este att de bine sdit n persoana respectiv, nct terapia cu greu o poate scoate la suprafa. Depresia cronic mai poate rezulta din abuzul incestuos nperioada copilriei, rezultatul fiind c respectivul copil i-a pierdut i tatl, i dragostea fa de el. Punctul de intrare cel mai potrivit pentru asemenea pacieni este s accepte cu sinceritate c depresia lor cronic nu poate fi eliminat, dar c pot nva s triasc viei frumoase, n ciuda ei. Odat acceptat aceast perspectiv, se va porni o terapie migloas i de mai lung durat.