Sunteți pe pagina 1din 66

Obiectul semiologiei medicale

Semiologia medical este o disciplin al crei domeniu de activitate l constituie evidenierea i interpretarea diferitelor forme de manifestare a bolilor cu scopul de a stabili diagnosticul. Prin diagnostic se nelege determinarea naturii sau indentitii unei boli diagnostic pozitiv i diferenierea n acest scop a manifestrilor morbide similare pe care le posed boli diferite diagnostic diferenial. Un diagnostic precoce, corect i complet este cheia succesului i punctul de la care pornete aprecierea medicului cu privire la perspectivele de viitor ale bolnavului prognosticul. Prognostic !udecat referitoare la evoluia i terminarea unei boli, ba"at pe cunoaterea i nelegerea faptelor legate de ca"ul dat, n raport cu impactul acesteia asupra vieii, capacitii de munc i reinserii sociale a pacientului. Semiologia medical operea" cu noiuni caracteristice care sunt, de fapt, informaii n legtur cu boala. #up modul n care acestea devin accesibile observatorului, acestea se mpart n$ simptome% semne% date de investigaie complementar.

Prin simptom se nelege o manifestare a bolii care se e&prim e&clusiv sau n primul r'nd n sfera de percepie a bolnavului. (&$ durerea, ameela, dispneea etc. Simptomele sunt e&periene personale, care a!ung s fie cunoscute de ctre medic din relatrile pacientului. )v'nd caracter subiectiv, posed un grad de variabilitate, de la un ca" la altul sau de la acelai subiect, n oca"ii diferite. )cestea in de pragul de percepie al bolnavului i*sau de evoluia bolii. Prin semn se nelege orice manifestare morbid care este pus n eviden de medic +sau de alt observator care poate fi nsui bolnavul sau o persoan din antura!ul acestuia, utili"'nd unul dintre simurile proprii. (&$ paloarea, modificarea conturului anatomic sau a consistenei unei regiuni, "gomote cardiace sau respiratorii anormale, mirosul aerului e&pirat. -aracterul obiectiv al semnelor nu e&clude complet componenta subiectiv n

evaluarea lor, legat de aceast dat de diferene n ceea ce privete .antrenamentul/, atenia sau calitatea perceptiv a observatorului i, nu n ultimul r'nd, n condiiile n care a fost fcut e&aminarea. #e ndat ce un simptom este demonstrabil prin observaia fcut de e&aminator, acesta devine simptom obiectiv, adic semn. #e e&emplu$ durerea spontan ntr0o anumit regiune este simptom, dar se ncadrea" n r'ndul semnelor atunci c'nd medicul o poate provoca sau intensifica prin apsare sau printr0o manevr indirect provocat, sensibilitate. Pe parcursul de"voltrii medicinei s0a fcut simit nevoia de a mbunti calitatea observaiei n legtur cu modificrile induse de proceul patologic n organismul bolnavului. 1e"ultatul a fost promovarea unui comple& de metode, servite de utila!e tehnice din ce n ce mai perfecionte. (&$ e&amenul radiologic, endoscopia, do"rile de substane n lichidele biologice. )plicarea acestor metode, considerate .complementare/ e&amenului clinic furni"ea" date, care alturi de simptome i semne a!ut la stabilirea diagnosticului. (&ist tendina de a supraevalua aportul datelor de investigaie complementar n stabilirea unui diagnostic. #ar, oric't de sofisticate ar fi metodele paraclinice de e&plorare, e&amenul clinic prin metode tradiionale nu pote fi nlocuit i nici pus pe planul secund% deoarece s0ar rupe legtura dintre medic i omu n suferin. Procesul de stabilire a diagnosticului este o activitate de cunoatere ba"at pe principiul incertitudinii, care presupune o operaiune mintal e&trem de comple&, pentru care nu se pot da .reete/. Stabilirea diagnosticului necesit cunotine profesionale i se desfoar n dou etape$ anali"a i sinte"a informaiei. -ele dou procese sunt arbitrar desprite, deoarece n realitate ele se ntreptrund. 2n etapa analitic, semiologia are ca obiectiv principal educarea observatorului pentru a putea recolta toate informaiile de ordin subiectiv sau obiectiv +simptome i semne, n legtur cu boala, printr0o e&aminare clinic corect i complet. )ceast etap se reali"ea" prin anamne" i e&amen obiectiv. durere

(tapa de sintez ncepe practic cu obinerea primelor informaii despre boal. O condiie esenial este, n aceast etap, nelegerea ba"elor morfopatologice i fi"iopatologice ale manifestrilor bolii. )ctivitatea de anali" i sinte" a simptomelor i semnelor de boal se ncheie cu o conclu"ie, care este de fapt diagnosticul clinic. )cesta poate fi uneori complet i corect, dar de cele mai multe ori trebuie confruntat cu datele de investigaie complementar. )cestea sunt solicitate .intit/ pentru a confirma sau completa diagnosticul clinic. 1e"ultatul sinte"ei diagnosticului clinic i a datelor complementare este diagnosticul definitiv, pe care se ba"ea" atitudinea terapeutic i prognosticul. 2n procesul de stabilire a diagnosticului, practicianul beneficia" uneori ca reper n etapa de sinte" de un reper care corespunde nounii de sindrom. Sindromul este un ansamblu coerent i sistemati"at de manifestri care corespunde unei uniti clinice, morfologice i funcionale cu caracter de generali"are, sinteti"'nd trsturile mai multor boli, dintre care fiecare are o etiologie distinct. 3ruparea simptomelor i semnelor n sindroame permite orientarea spre acele metode de e&plorare complementar care ar uura diagnosticul de boal. 2n medicin, denumirea de sindrom are i alte semnificaii$ se identific sindromul cu boala presupus sau dovedit a fi plurietiologic e&$ sindromul 1eiter$ artropatii inflamatoare, con!unctivit, uretrit, enterocolit. denumete un grup de manifestri care apar mpreun e&$ sindromul 4artagener$ de&trocardie, broniecta"ie, sinusit.

)namne"a

Prin anamne" se nelege ansamblul informiilor obinute de la bolnav n legtur cu persoana sa i cu ambiana n care evoluea", raportat la starea de boal. Obiectivul principal al anamne"ei este culegerea informaiilor de ordin subiectiv n legtur cu boala simptomele i anali"a acestora sub aspectul particularitilor asocierii i evoluiei cronologice a suferinei. #ar, anamne"a mai furni"ea" i alte date$ statusul biologic, personalitatea afectiv, atitudinea emoional a pcientului, ereditatea, diferitele stri premorbide, condiii de mediu. Principii i metodologie 5a"a metodologic a anamne"ei este conversaia ntre e&aminator i bolnav, av'nd ca subiect suferina i factorii legai de aceasta. Abordarea pacientului Pentru ca pacientul s aib ncredere n e&aminator, acesta trebuie s aib anumite caliti$ interes% bolnavul trebuie s simt nu numai simpla curio"itate profesional, ci i dorina de a fi neles i a!utat% ngduin% e&aminatorul trebuie s se abin s sancione"e diferite aspecte ale conduitei de via a bolnavului n conformitate cu propriile sale principii% cldur i simpatie% fr a aluneca ns pe panta sentimentalismului% politee i flexibilitate% nu trebuie fi&at un cadru rigid conversaiei, aceasta fiind ghidat cu abilitate spre "onele de interes, mai ales atunci c'nd bolnavul manifest tendina da a se abate de la subiect. optimism% dar fr a oferi bolnavului asigurri e&cesive cu privire la perspectivele de viitor, care s0ar putea dovedi nefondate. Relatarea. #up stabilirea unui contact adecvat cu bolnavul, acesta va fi ncura!at s relate"e aspecte ale suferinei sale ntr0o manier personal. 1ar o persoan bolnav poate s ofere

o realitate obiectiv despre suferina sa. 2n funcie de personalitatea bolnavului, n practic, pot fi cunoscute c'teva tipuri particulare de relatare. 5olnavul inteligent relatea" datele clar, concis, pedant i aproape fr emoie, dovedind un perfect autocontrol i capacitate de autoobservaie. 5olnavul confu", cu tulburri de memorie, de e&primare i*sau un grad de cultur redus, ofer o relatare adesea neinteligibil, nc't necesit a!utorul e&aminatorului care va interveni cu ntrebri simple pretin"'nd un rspuns clar. 5olnavul logoreic se abate de la subiect i are tendina s furni"e"e numeroase informaii nerelevante. 2n acest ca", e&aminatorul va diri!a cu tact relatarea spre aspectele eseniale. 5olnavul reinut e&pune cu re"erv date puine i tinde s minimali"e"e intensitatea simptomelor. 5olnavul .informat/ utili"ea" cu uurin i, nu ntotdeauna cu semnificaie corect, termeni medicali. )ceste informaii vor fi preluate cu discernm'nt. Se iau n considerare ca"urile n care pacientul relate" e&act diagnosticuri stabilite de ctre ali medici. 5olnavul nesincer i adaptea" relatarea n conformitate cu un scop e&terior$ uneori ascund boli pe care le consider degradante sau incompatibile cu anga!area ntr0un anumit serviciu, alteori inventea" sau e&agerea" simptome cu scopul de a obine unele avanta!e$ +internarea sau prelungirea acesteia, pensionarea,. Situaia se tranea" la e&amenul obiectiv. 5tr'nii cu tulburri psihice sau hipoacu"ici nu neleg adesea ntrebrile adresate, iar uneori, suprim unele informaii din timiditate sau din sentiment de vinovie. )lteori, e&agerea" manifestrile bolii pentru a atrage atenie i a st'rni compasiune. Interogtoriul este metoda prin care e&aminatorul intervine n ca"ul aname"ei pentru a reali"a$ meninerea discuiei n cadrul specific al subiectului i diri!area acesteia spre

aspecte de interes particular, scoaterea n eviden a unor date care ar fi putut fi omise de ctre bolnav, anali"a p'n n cele mai mici detalii a unor simptome. nregistrarea datelor se va face n scris pentru a fi reinute pentru u"ul e&minatorului sau a altor persoane interesate i autori"ate s le cunoasc mai t'r"iu. Etapele anamnezei 2n timpul anamne"ei se culeg informaii legate de$ v'rst, se&, locul naterii i domiciliul, motivele internrii, istoricul bolii actuale, antecedentele familiale, antecedentele personale patologice, antecedentele personale fi"iologice, condiii ambientale, locuina, alimentaia, consumul de to&ine, condiii de munc manifestri generale. Vrsta. Particularitile morfologice i funcionale legate de diferite etape n de"voltare a organismului pot s se reflecte n starea sntii subiectului, fie n sensul prevalenei crescute a unor boli la anumite grupuri de v'rst, fie n moduri particulare de evoluie pe care v'rsta le poate imprima anumitor subieci. 6a sugari se nt'lnesc boli diareice acute i stri dispeptice. Prima copilrie este dominat de boli eruptive febrile +rubeol, ru!eol, varicel, scarlatin, i tuse convulsiv. 2n adolescen sunt frecvente anginele, glomerulonefrita acut i reumatismul articular acut. )dulii fac mai frecvent hipertensiune arterial, ulcer duodenal, tuberculo", astm bronic, pneumonii i boli profesionale. 6a v'rstnici se nt'lnesc mai frecvent bolile degenerative +aterosclero", boal artro"ic, emfi"em pulmonar,, boli neopla"ice, boli cardiovasculare cronice, fenomene nervoase de involuie senil. 7actorul v'rst intervine i n nuanarea evoluiei unei boli. #e e&$ reumatismul articular acut aprut naintea v'rstei de 88089 de ani se va solda probabil cu determinri cardiace. -omplicaiile testiculare ale parotiditei epidemice survin dup v'rsta pubertii i se pot solda cu sterilitate. Sexul pacientului poate repre"enta p'n la un punct un criteriu de orientare n legtur cu diagnosticul. 5a"a acestei interpretri o repre"int prevalena se&ual a unor

boli, care se datorea", n primul r'nd, particularitilor morfologice i funcionale diferite ale organismului femeii i brbatului, dar i gradului diferit de anga!are n viaa economic i social. Se disting boli care se nt'lnesc e&clusiv la unul dintre se&e i boli care care au frecven mai mare la femei sau la brbai. 2n primul grup se ncadrea" bolile organelor genitale feminine +tulburri ale ciclului menstrual, metroane&it, patologia obstetrical, sau ale organelor genitale masculine +arhiepididimit, adenomul de prostat,. -'teva e&emple din al doilea grup$ boli cardiovasculare$ brbaii$ insuficien aortic, infarct miocardic, cord pulmonar cronic, trombangeita obliterant. 6a femei$ steno" mitral, tromboflebit. boli respiratorii$ brbaii$ broniecta"ie, bronhopneumpatie obstructiv cronic. emeile$ astm bronic. boli digestive$ brbaii$ ulcer duodenal% femeile$ ulcer gastric, colecistite, litia" biliar. boli reumatice$ brbaii$ gut, spondilit anchilopoietic% femeile$ poliartrit reumatoid, sclerodermie, lupus eritematos diseminat. !ocul naterii i domiciliul :ediul geoclimatic n care o persoan i0a desfurat mai mult timp viaa poate contribui la determinismul unor boli. #e e&emplu$ gua endemic apare n regiunile n care solul i apa freatic au un coninut sc"ut de iod. +:unii )puseni, :aramure, podiul ;ransilvaniei,. malaria este rsp'ndit n "onele cu lacuri i bli n care se de"volt 'narul anofel. fluoro"a +boala dinilor ptai, apare n regiunile cu ap potabil e&cesiv de bogat n floruri. "otivele internrii 6a acest capitol al anamne"ei se nregistrea" toate simptomele i semnele de boal pe care le are bolnavul. )cestea trebuie menionate concis i grupate pe categorii

de aparate n suferin i ierar#izate dup criteriul dominanei i al ipoteticei lor valori semnificative n relaie cu diagnosticul. $storicul bolii actuale este un punct important al anamne"ei. 5olnavul i povestete simptomele de la debutul bolii p'n n momentul internrii. (&aminatorul ncearc s ating succesiv urmtoarele puncte$ #ebutul bolii$ <. data% 8. felul debutului$ brusc sau insidios% =. circumstanele n care boala a debutat% 9. simptomele cu care s0a manifestat iniial. )titudinea bolnavului fa de boala care tocmai a debutat$ pre"entarea la medic, ignorarea suferinei, recurgerea la automedicaie sau la procedee terapeutice empirice etc. 2n ca"ul n care bolnavul a urmat un tratament indicat de medic, se va meniona i ce re"ultat a avut asupra primelor manifestri$ ameliorare, stare nemodificat, agravare. -um au evoluat manifestrile de la debut i p'n la momentul e&aminrii$ periodic, progresiv, asociat. -e anume l0a determinat nemi!locit pe bolnav s se pre"inte la consultaie sau pentru internare> %ntecedentele familiale )ceast parte a anamne"ei urmrete s cunoasc starea de sntate a membrilor familiei bolnavului% e&ist boli care se nt'lnesc la mai muli membrii ai aceleiai familii, adic poseda agregare familial. (&ist dou cau"e de agregare familial a bolilor$ transmiterea ereditar i coabitarea. 2n ca"ul transmiterii ereditare, boala se gsete numai printre rudele de s'nge ale subiectului. (ste vorba de anomalii genetice sau cromo"omiale, transmiterea put'ndu0se face dup modul dominant sau recesiv, legat sau nu de se&. -oabitarea este un alt factor care poate e&plica agregarea familial a unor boli. 7enomenul se nt'lnete i la rudele prin alian. )pariia bolii la mai muli membrii ai familiei este cau"at de aciunea acelorai condiii nefavorabile din mediul familial.

%ntecedentele personale patologice Se refer la principalele afeciuni de care a suferit pacientul, din copilrie p'n n momentul internrii. Se va acorda atenie urmtoarelor categorii de boli sau mpre!urri patologice. 5olile infecioase acute care pot determina complicaii organice sau pot deschide calea predispo"iiei pentru alte suferine. (&$ scarlatin?glomerulonefrit% hepatita acut viral?hepatita cronic% angine streptococice?reumatism articular acut , cardit reumatoid. 5olile infecioase cronice +tuberculo", sifilis, infecii de focar etc., pot afecta orice structur a organismului prin nsm'nare direct sau prin consecinele imunologice pe care le antrenea". 5olile venerice, altele dec't luesul, interesea" i din raiuni epidemiologice legate de lichidarea sursei de infecie, ntreruperea cantagiunii i tratamentul ca"urilor rmase necunoscute. 5oli organice$ respiratorii, cardiovasculare, renale etc. 2mpre!urri morbide semnificative$ intervenii chirurgicale, traumatisme,

hemoragii, transfu"ii, into&icaii etc. Pe l'ng bolile care se manifest sau sunt consecina factorilor enumerai, cu oca"ia unei transfu"ii se pot transmite$ hepatita viral 5, sindromul imunodeficienei dob'ndite +S@#), ;ratamentele medicamentoase pot afecta ficatul +hepatite to&ice medicamentoase,, stomacul +ulcer 0 antiinflamatoare,, mduva hematoformatoare, pielea, gonadele +citostatice, etc. %ntecedentele personale fiziologice )ceast parte a anamne"ei se adresea" n special femeilor, urmrind s evidenie"e aspecte legate de activitatea genital. #ebutul menstruaiei menarha, marchea" nceputul pubertii +n !urul v'rstei

de <= ani,. Pubertatea nt'r"iat +dup <9 ani, poate fi constituional sau determinat de boli ereditare endocrine sau organice. Pubertatea precoce +nainte de A ani, este o boal endocrin de sine stttoare.

Succesiunea ciclurilor menstruale are loc la intervale regulate de 8A de "ile la BCD dintre femei, cu limite e&treme ntre <A09E "ile. amenoree% apare n sarcin, alptare,

2ntreruperea succesiunii menstrelor menopau", unele boli psihice sau endocrine. -reterea frecvenei ciclurilor 1rirea fecvenei ciclurilor

tahimenoree,

bradimenoree.

#urata flu&ului menstrual este normal de C "ile. creterea duratei, scderea duratei, menoragie. metroragie ? s'ngele este coagulabil.

Polimenoree Oligomenoree

#urata peste<E "ile

S'ngererea genital n afara ciclului menstrual

-antitatea toal de s'nge eliminat prin flu&ul menstrual este de <CE ml cu ma&imum n "iua a doua. creterea cantitii, scderea cantitii, dureri care preced sau nsoesc menstruaia locali"ate n micul ba"in cu

Fipermenoree Fipomenoree #ismenoree

iradiere n lombe i n rdcina coapselor. 2mpre!urri legate de sarcin i de natere$ numrul sarcinilor, numrul naterilor +la termen, premature, cu fei mori,, numrul avorturilor +spontane i luna de sarcin, provocate,, greutatea copiilor la natere +normal =EEE0=CEE gr,. -au"ele avorturilor repetate$ incompatibilitatea de 1h, lues, diabet "aharat matern. 3igantismul fetal peste 9EEE gr. mama diabet. -limacteriul sau premenopau"a se situea" n !urul v'rstei de 9809C de ani i se manifest prin modificarea ritmurilor ciclurilor menstruale, tulburri generale. :enopau"a normal, 9C0CE de ani, marchea" sf'ritul activitii biologice genitale. Se caracteri"e" prin suspendarea menstrelor. Poate fi nsoit de bufeuri de cldur, cri"e sudorale, tulburri psihice, modificri cardiovasculare, simptome dispeptice etc. 2ncep s se manifeste F;) esenial, cardiopatia ischemic, obe"itatea, artro"ele, osteoporo"a etc. !ocuina

Salubr @nsalubr

Unii factori ambientali locativi pot determina boli$ plantele de aprtament, acarieni, animalele domestice. %limentaia trebuie privit sub dou aspecte% compo"iia regimului alimentar i igiena alimentaiei. &onsumul de toxice )lcool 1itmul +oca"ional, sistematic,% -antitatea ingerat% Preferina pentru buturi slabe sau tari.

7umatul Gumrul de igarete pe "i% 1itualul fumatului% 7umtorul pasiv.

)bu"ul de cafea provoac manifestri neuropsihice i cardiovasculare +favori"ea" depo"itarea lipidelor n pereii arterelor,. &ondiiile de munc Se menionea" profesia, tipul efortului depus +fi"ic sau intelectual,, orarul de munc, condiiile de microclimat, aspectele concrete ale prestaiei profesionale +e"'nd, aplecat, n picioare, ridicare de greuti etc.,, materialele vehiculate, comportarea la locul de munc, relaiile cu superiorii i cu colegii. "anifestri generale Pofta de m'ncare% (voluia ponderal% Somnul% Scaunul% :iciunile%

:odificrile volumului urinar. (&amenul obiectiv (ste partea e&plorrii clinice n care medicul face apel la simurile sale i eventual

la un instrumentar simplu, pentru a evidenia semnele de boal, adic modificrile produse de boal n organismul omului suferind. -orelarea acestora cu simptomele, anali"ate detaliat n cadrul aname"ei, furni"ea" materialul informaional pentru ca logica medical s pemit stabilirea primei etape a diagnosticului diagnosticul clinic. (&amenul obiectiv beneficia" de patru metode$ inspecia, palparea, percuia i ascultaia. $nspecia Prin inspecie se nelege observarea vi"ual, direct sau indirect +a!utat de instrumente care s uure"e accesul, mrirea sau iluminarea, a semnelor de boal care se manifest la suprafaa corpului, n caviti accesibile sau care const n modificarea mobilitii unor segmente. %ceste semne se numesc optice. Pentru ca inspecia s i ating scopul, bolanavul va trebui s fie complet de"brcat, n aa fel nc't nici o regiune s nu scape e&amenului obiectiv. 2n condiiile e&aminrii bolanvului n salon, se va face concesie considerentelor de pudoare% dac din anamne", medicul posed date asupra locali"rii unor semne n regiunea anal sau genital, observaia se va continua ntr0o camer de consultaie. Una dintre condiiile inspeciei corecte este luminarea corespun"toare. )ceasta trebuie s fie suficient de puternic, s nu cad asupra bolnavului numai dintr0o parte i s fie de preferin de surs natural. 6umina artificial poate falsifica mici modificri ale culorii tegumentului% ciano"a pare mai intens la lumina lmpilor de neon. @nspecia ncepe cu bolnavul aflat ntr0o po"iie static +culcat pe pat sau pe canapeaua de consultaie,, respect'nd dou principii esenaiale$ observaia topografic i comparativ. Se ncepe cu e&tremitatea cefalic prul, ochii, mucoasa con!unctival, nasul, bu"ele, cavitatea bucal, apreciind eventuale modificri prin comparerea regiunilor

simetrice, apoi se ncearc i aprecierea global a e&presiei feei. @nspecia va fi continuat metodic cu urmtoarele regiuni$ g'tul, toracele, s'nii, membrele superioare, abdomenul, membrele inferioare. 5olavul va fi apoi ridicat pentru a e&amina partea posterioar a corpului. @nspecia static se completea" cu cea dinamic pentru a descifra .limba!ul corpului/$ de"brcarea, ridicarea din pat, mersul, comportamentul raportat la situaie. Observaia este completat prin mobili"area la comand a unor segmente sau solicitarea de a e&ecuta mici gesturi cotidiene. Observaia ncepe, de fapt, odat cu primul contact cu bolnavul, continu pe toat durata anamne"ei i a ntregului e&amen clinic. Palparea Palparea face apel la simurile tactil i Hineste"ic ale m'inilor e&aminatorului pentru a aprecia modificrile superficiale sau profunde produse de boal semne palpatorii. ;ehnica palprii presupune utili"area pulpei degetelor + cea mai sensibil la pulsaii,, a ntregii suprafee palmare a degetelor, uneori a palmei n ntregime +"ona palmar de la ba"a degetelor, cea mai sensibil la vibraii,, cu o anumit presiune i mobili"area corespun"toare a m'inii pe "ona de e&plorat. Iariantele tehnicii sunt adaptate regiunii i scopului urmrit. a, Presiunea simpl cu pulpa degetelor este utili"at la cercetarea pulsaiilor vasculare, aprecierea consistenei i a sensibilitii esuturilor, palparea proeminenelor osoase, a liniei articulare i, n general, pentru locali"area unei anumite modificri. b, )plicarea palmei n ntregime servete la palparea freamtului +cardiac sau vocal,, a unor formaiuni cu pulsaie e&pansiv, iar combinat cu deplasarea ori"ontal repre"int o bun metod de a aprecia starea tegumentelor. c, Pensarea ntre dou degete sau ntre degetele reunite ale celor dou m'ini servete la aprecierea volumului stratului adipos, preci"area consistenei unei formaiuni i fi&area acesteia n scopul mobili"rii n raport cu planurile nvecinate. d, .:asarea/ uoar cu suprfaa palmar a degetelor, prin micri de rotaie n planul suprafeei corpului este o metod de e&plorare a "onelor superficiale +piele, esut celular subcutanat i muscular,

e, Palparea organelor profunde utili"ea" suprafaa palmar a degetelor i micri de frm'ntare care caut s surprind organul sau sa0l fac s glise"e contra unei re"istene. f, Pentru determinarea sensului n care circul s'ngele ntr0o ven superficial, se fi&ea" ntre degete dou puncte apropiate de pe traiectul acesteia i se golete vena de s'nge prin deplasarea lateral a degetelor. 1idic'nd succesiv c'nd un deget, c'nd pe cellalt se vede din care direcie se face umplerea venei. 2n timpul manevrelor de palpare e&aminatorul trebuie s0i gseasc o po"iie adecvat, iar pacientul va fi solicitat s contribuie la reuita e&aminrii prin posturi corespun"toare sau aciuni adoptate n funcie de ca" +e&$ rela&are muscular, respiraii profunde etc., Percuia (ste metoda de a provoca n mod artificial vibraii n organe i esuturi prin lovirea repetat a suprafeei corpului, cu scopul de a aprecia, n primul r'nd, pe ba" acustic starea fi"ic a teritoriului sub!acent semne palpatorice. 2n percuia digitodigital, degetul mi!lociu de la m'na st'ng funcionea" ca ple&imetru, iar degetul mi!lociu de la m'na dreapt ca ciocnel. #egetul ple&imetru, deprtat de cellalte, se aplic cu toat suprafaa palmar pe regiunea de e&plorat, adapt'ndu0se reliefului anatomic i e&ercit'nd o uoar presiune% degetul ciocnel, deasemenea ndeprtat de cellalte i flectat n articulaia interfalangian pro&imal este pregtit pentru a lovi perpendicular falanga a doua a degetului ple&imetru% micarea de lovire se e&ecut din articulaia radiocarpian, scurt, ritmic, i cu o for egal, suficient pentru a obine un sunet perceptibil. Percuia superficial urmrete s e&plore"e starea "onelor situate n apropierea suprafeei corpului, p'n la =0C cm ad'ncime i se e&ecut cu o for de lovire redus. Percuia profund e&plorea" "one p'n la ad'ncimea ma&im de J cm. 7ora de lovire este ma&im. -alitatea sunetului de percuie este dat de particularitile acustice ale vibraiilor produse, care depind de c'teva caliti ale "onei e&plorate$ pre"ena sau absena aerului, volumul su raportat la cel al esutului dens, distribuia aerului, tensiunea sub care e inut de forele elastice. Se pot distinge mai multe tipuri de sunet$

a,

Sunetul mat sau matitatea are intensitate redus, durat scurt i

tonalitate ridicat. )cesta se obine asupra esuturilor sau a organelor lipsite, n mod normal, de coninut aerian +mas muscular, ficat, splin, inim, sau a acelora n care procesul patologic +infiltraie, colecie de lichid, tumor, a nlocuit aerul cu o mas dens. b, Sunetul timpanic sau timpanismul este un sunet sonor intens i cu timbru mu"ical asemntor celui obinut prin lovirea unui timpan ntr0o orchestr. (ste caracteristic organelor cu coninut aerian n spaii bine circumscrise i cu perei regulai$ stomac, intestine, iar n ca"uri patologice cavernele pulmonare etc. c, Sunetul sonor netimpanic sau sonoritatea pulmonar se obine asupra plm'nului normal, unde aerul se gsete distribuit n caviti mici, separate de perei deni. Spre deosebire de sunetul timpanic, are o intensitate mai redus i i lipsete timbrul mu"ical. d, timpanism. e, Sunetul submat sau submatitatea este un amestec de sunet mat i sonor, care se nt'lnete atunci c'nd prin percuie se pun concomitent n vibraii teritorii mi&te, cu i fr coninut aerian. %uscultaia (ste metoda de percepere a "gomotelor care iau natere n mod spontan, n condiii normale sau patologice, prin activitatea organelor interne semne stetacustice +respiraia, contracia cardiac, circulaia s'ngelui, activitatea peristaltic a intestinului,. Se poate reali"a direct, prin aplicarea urechii pe suprafaa corpului sau indirect cu stetoscopul. "etode instrumentale Se utili"ea" o serie de instrumente n diferite scopuri. Pentru accesul n cavitile de la suprafaa corpului$ spatule, specul na"al, oglind, artoscop, oftalmoscop, Pentru perimetru$ ben"i metrice, Pentru grosimea esuturilor$ adipocentimetru, Pentru amplitudinea de micare$ goniometre, 'ipersonoritatea este un sunet intermediar ntre sonoritate i

Pentru fora muscular$ dinamometru, -iocan de refle&e, ace, pensul, diapa"on +e&aminare neurologic,. -'ntar, altometru, ;ermometru.

(&amenul obiectiv general #in motive mai mult de ordin didactic, e&amenul obiectiv este mprit n dou$ e&amenul obiectiv general, care se adresea" corpului n ntregime cu intenia de a surprinde semnele locale sau regionale ale unor boli generale sau ale unui sistem +muscular, osteoarticular,. e&amenul obiectiv pe aparate, cu elemente metodologice adaptate sediului i funciei acestor organe. (&amenul obiectiv general utili"ea" inspecia, palparea i unele mi!loace instrumentale simple. (tapele tehnice ale e&amenului obiectiv general sunt$ starea psihic, conformaia somatic general, modificrile statice i dinamice, faa i e&tremitatea cefalic, pielea i mucoasele, esutul celular subcutanat, muchii, sistemul osteoarticular i temperatura corporal. Starea psihic )precierea strii psihice a bolnavului se ba"ea", n primul r'nd pe discuia purtat cu oca"ia anamne"ei. )ciunea este inclus n cadrul e&amenului obiectiv deoarece o serie de modificri devin evidente abia dup ce primele impresii sunt confirmate prin observarea direct a comportamentului. (ulburri de percepie i de sensibilitate Percepia poate suferi urmtoarele modificri$ hipereste"ia intensificarea percepiei n$ nevro"e, into&icaii cu medicamente psihostimulatoare, hipertoroidism etc% hipoeste"ia diminuarea percepiei n$ to&iinfeciile sever, cae&ie etc% aneste"ia abolirea acuitii n boli organice care interesea" organele receptoare, boli neurologice care le"ea" cile aferente sau "onele de proiecie cortical ale anali"atorilor, neuro" isteric% agno"ia incapacitatea de a integra elementele sen"oriale i"olate ntr0un tot corespun"tor obiectului, cu toate c separat acestea sunt corect percepute%

ilu"iile perceperi eronate ale unor obiecte e&istente. (le se pot datora unor condiii particulare de mediu +ntuneric, cea,, dar pot fi i simptomul unor boli psihice$ psiho"e alcoolice, psiho"a maniaco0depresiv, epilepsie etc. -aracteristica ilu"iilor la bolnavii psihici este c subiectul nu le recunoate caracterul de percepie eronat, confund'ndu0le cu realitatea%

halucinaiile sunt percepii false, fr pre"ena obiectului ca stimul perceptiv i se clasific n funcie de anali"ator$ auditive, vi"uale, tactile, olfactive etc.

(ulburri de memorie ;ulburrile funciei mnestice repre"int o mare importan pentru e&aminator deoarece de memorie depinde direct cantitatea i calitatea informaiilor obinute cu oca"ia anamne"ei$ hipomne"ia 0 scderea memoriei este caracteristic bolnavilor surmenai, astenici, convalescenilor. )pare n strile depresive i n unele into&icaii. 5olnavii cu aterosclero" cerebral au dificulti n evocarea faptelor recente, dar i aduc aminte cu uurin nt'mplri din trecutul ndeprtat% amne"ia este pierderea facultilor memoriei pe o durat oarecare de timp i apare n epilepsie, psiho"e senile i dup traumatismele craniocerebrale% hipermne"ia const n accentuarea funciilor mnestice apare n oligofrenie, stri maniacale i dup consumul unor medicamente. (ulburi de gndire 3'ndirea este un proces psihic superior care poate pre"enta modificri de form i de fond. ;ulburrile de form includ, de obicei, modificrile vite"ei de desfurare a proceselor cognitive. 7uga de idei ilustrat mai ales prin logoree i locvacitate. (ste nt'lnit n fa"a iniial a into&icaiei alcoolice i n strile maniacale. 5radipsihia asociat cu bradilalie apare n neuro"a astenic, stri depresive, hipotiroidism. Oprirea brusc n cursul unei e&puneri bara! psihic, se nt'lnete n schi"ofrenie. ;ulburrile de fond ale g'ndirii sunt$ ideile prevalente repre"int, de obicei, preocupri e&cesive pentru buna funcionare a organelor proprii, care abat subiectul de la alte activiti. )cetia

sunt bolnavii neurotici sau .psihopaii/ abonai la cosnultaii i la e&aminri n diferite servicii medicale. Fipocondria este o boal psihic somatoform n care bolnavul i interpretea" eronat manifestrile clinice, fiind convins c are o boal grav. Obsesia este o idee sau o imagine repetat sau persistent pe care bolnavul o recunoate ca strin i absurd, dar de care nu reuete s se debarase"e. -'nd obsesiile se asocia" cu triri afective neplcute +team, an&ietate, se vorbete de fobii. Se nt'lnesc n psihoastenie, schi"ofrenie i n psiho"e senile. -laustrofobie teama de spaii nchise% )gorafobie teama de spaii largi% Koofobia teama de animale% Gosofobia teama de boal. #elirul este o tulburare a g'ndirii care grupea" ntr0un sistem idei false, nereale, trite de bolnav cu convingerea ferm c sunt adevrate. ;ema delirului pote fi foarte variat i se clasific n$ <. delir sistemati"at$ paranoid convingerea bolnavului despre inteniile ru0voitoare ale celor din !ur% e&pansiv ba"at pe supraaprecierea propriilor posibiliti% micromanic ba"at pe subaprecierea propriilor posibiliti.

8. delir nesistemati"at cu idei haotice, disperate i contradictorii. #elirul poate aprea n boli infecioase acute, into&icaii, traumatisme, tumori cerebrale, face parte din tabloul clinic al unor psiho"e. (ulburrile afectivitii Fipertimia stri de e&agerare ale tririlor afective. Pot avea efecte po"itive +euforia, sau efecte negative +atitudinile pesimiste,. -ea mai frecvent form a hipertimiei negative este anxietatea .team fr obiect/, nsoit de incertitudine, ateptare penibil, i o serie de tulburri neurovegetative$ tahicardie, dispnee, transpiraie, sen"aie de uscciune a gurii etc.

)n&ietatea este nt'lnit n unele boli organice cum ar fi$ angina pectoral, poate merge p'n la trirea sen"aiei de moarte iminent i este denumit angoas. #e asemenea, mai poate aprea n surmena!, neuro" an&ioas, to&icomanii. Fipotimia +apatia, indiferen afectiv +n neuro"a astenic, convalescen, stri morbide terminale,. (ulburri de contiin -ontiina o funcie comple& de integrare n timp i spaiu i de relaie cu mediul ncon!urtor. 2n ordinea severitii lor, tulburrile de contiin sunt$ somnolena, torpoarea se caracteri"ea" printr0o stare asemntoare fa"ei de inducere a somnului% bolnavul este moleit, vorbete greu i monoton. )pare n surmena! i n bolile febrile% obnubilarea presupune un grad de efort n orientarea spaio0temporal, reacii lente, cu micri de"ordonate, rspunsuri neadecvate la ntrebri. )pare n encefalopatia hipertensiv, stri to&ice i infecioase% stupoarea se caracteri"ea" prin de"orientare n timp i spaiu, privire fi& i amne"ie% survine n boli infecioase, stri to&ice, schi"ofrenie, tumori cerebrale, etc. Pierderea cunotinei are dou aspecte. <. Sincopa este o pierdere brusc i tran"itorie a contiinei +=0C min, i a tonusului muscular +bolnavii cad la pm'nt, cu revenire rapid, total i cu amne"ie retrograd pe durata episodului, din cau"a ischemiei cerebrale difu"e secundar scderii debitului circulator la nivelul encefalului. Uneori sincopa este precedat sau se limitea" la un comple& de manifestri numite lipotimie$ stare de ru, astenie e&trem, tulburri vi"uale, acufene +"gomote auriculare, i hipoacu"ie, ameeal, paloare, transpiraie, grea. Sincopele se mpart n$ sincope vasculare +refle&e, se datorea" dereglrilor vegetative i, n special, unei hiperactiviti vagale care duce la scderea brusc a ;) i la bradicardie. )par n$

a, sincopa vago0vagal esenial, survine la femei i este declanat de ortostatismul prelungit, durere, emoie, team% este favori"at de cldur i de atmosfera poluat% b, sincopele vago0vagale de situaie au ca punct de plecare o perturbare ntr0un teritoriu visceral unde se produce o e&citaie neobinuit a receptorilor vagali. Se declanea" n anumite condiii$ tuse, miciune, deglutiie, defecaie, colici abdominale, intervenii chirurgicale etc. c, sincopa ortostatic se produce atunci c'nd bolnavul se ridic brusc sau i modific brusc po"iia. :ecanismul de producere$ hipovolemia sau alterarea arcului barorefle&. )pare mai ales la v'rstnici. sincopele cardiace au ca mecanism de producere a ischemiei cerebrale scderea debitului cardiac sub limita de perfu"are fi"iologic a encefalului. 8. &oma este definit ca o stare de pierdere a cunotinei de lung durat, din care pacientul nu poate fi tre"it. 5olnavul comatos este insensibil, "ace ntr0o atitudine pasiv, cu motilitatea voluntar i refle&ele pierdute, pstr'ndu0i ns funciile vitale +respiraie, circulaie, metabolism,. (&amenul psihic are o mare importan n ca"ul bolnavilor cu afeciuni ale aparatului locomotor, deoarece succesul terapiei depinde i de gradul de inteligen i de voina pacientului.bolnavul trebuie s neleag scopul tratamentului i s devin un colaborator activ al Hinetoterapeutului n perioada de reeducare. (&amenul psihic trebuie efectuat cu mare serio"itate, cu at't mai mult cu c't nu totdeauna prima impresie este cea real. (ste cunoscut faptul c infirmitile motorii cerebrale se nsoesc adesea i de tulburri ale funciilor cerebrale, care n ma!oritatea ca"urilor ncep n momentul naterii, copiii nereuind s i forme"e gesturile motorii normale. #e aceea, n aprecierea nivelului mintal al bolnavului pot s apar erori din cau"a tulburrilor de vorbire, de au" sau de de&teritate manual. @nvaliditatea temporar sau definitiv, cau"at de afeciuni ale aparatului locomotor, mi!loacele terapeutice imobili"atoare, spiatali"area prelungit etc. stresea" psihicul bolnavului i pot s apar tulburri de personalitate, care se pot complica chiar cu tulburri de coordonare motorie i sen"itiv, ce pot ngreuna procesul terapeutic i recuperator.

-onformaia somatic general (ipul constituional Oamenii difer ntre ei at't prin aspectul fi"ic, c't i prin trsturile activitii lor psihice sau metabolice generale. ;rsturile metabolice generale sunt, n mare parte motenite, dar pot fi influenate i de mediul ncon!urtor. )spectul psihosomatic i metabolic al individului poart numele de .constituie/. #ac aceasta se refer mai mult la trsturile fi"ice, antropometrice, atunci se numete .habitus/. #in cele mai vechi timpuri s0a ncercat clasificarea oamenilor pe ba"a anumitor parametrii n tipuri constituionale. -riteriile de clasificare au fost diferite i de cele mai multe ori unilaterale. )st"i este admis clasificarea propus de Sheldon, care se ba"ea" pe date antropometrice i pe predominana unor aparate i organe derivate din anumite esuturi embrionare i anume$ tipul endomorf, cu de"voltarea predominant a esuturilor re"ultate din endoderm i care corespunde ca habitus tipului pienic, iar ca psihic celui e&trovertit% tipul ectomorf cu de"voltare predominant a esuturilor re"ultate din ectoderm i cu habitus de tip astenic, iar psihic este tipul introvertit% tipul mezomorf, cu nfiare de tip musculos, stenic, intermediar.

Se pare c fiecare din aceste tipuri pre"int predispo"iie pentru anumite boli$ endomorfismul predispune la aterosclero", diabet "aharat, obe"itate, gut, F;) etc. ;ipul ectomorf este predispus la boala ulceroas, tuberculo"a pulmonar, boli psihice. :e"omorful face mai frecvent boli reumatice i miopatii. #e"voltarea statural Statura unei persoane este determinat de factori ereditari, endocrini +hipofi", tiroid, gonade, i .distrofiani/ +mediul geoclimatic, alimentaie, diferite boli etc.,, care interferea" cu creterea oaselor. #in punct de vedere semiologic se pot descrie$

-onformaia somatic general ;ipul constituional Oamenii difer ntre ei at't prin aspectul fi"ic, c't i prin trsturile activitii lor psihice sau metabolice generale. -ele metabolice generale sunt n mare parte motenite, dar pot fi influenate i de mediul ncon!urtor. )spectul psihosomatic i metabolic al individului poart numele de constituie. #ac acesta se refer mai mult l trsturile fi"ice, antropometrice, atunci se numete #abitus. #in cele mai vechi timpuri s0a ncercat clasificarea oamenilor pe ba"a anumitor parametrii n tipuri constituionale. -riteriile de clasificare au fost diferite i, de cele mai multe ori, unilaterale. )st"i este admis clasificarea propus de Sheldon, care se ba"ea" pe date antropometrice i pe predominana unor aparate i organe derivate din anumite esuturi embrionare i anume$ tipul endomorf, cu de"voltarea predominant a esuturilor re"ultate din endoderm i care corespunde ca habitus tipului pienic, iar psihic celui e&trovertit% tipul ectomorf de"voltarea predominant a esuturilor re"ultate din ectoderm, cu habitus de tip astenic , iar psihic este tipul introvertit% tipul me"omorf, cu nfiare de tip musculos, stenic, intermediar.

Se pare c fiecare din aceste tipuri pre"int predispo"iie pentru anumite boli$ endomorfismul predispune la aterosclero", diabet "aharat, obe"itate, gut, F;) etc% tipul ectomorf este predispus la boala ulceroas, tuberculo" pulmonar, boli psihice% iar me"omorful ar face mai frecvent boli reumatice i miopatii. #e"voltarea structural Statura unei persoane este determinat de factori ereditari, endocrini +hipofi", tiroid, gonade, i .distrofiani/ +mediul geoclimatic, alimentaie, diferite boli etc.,, care interferea" cu creterea oaselor. #in punct de vedere semiologic se pot descrie$ hipotrofia statural sau nanismul%

hipertrofia statural sau gigantismul.

7iecare dintre acestea av'nd dou variante$ una armonioas, n care proporiile dintre diferite segmente ale corpului sunt, n mare parte, pstrate i alta dismorfic. )anismul #ipofizar, produs prin secreia insuficient a S;F survenit n copilrie, este un nanism armonios. Subiecii nu depesc <8E0<CE cm nlime i au greutatea corespun"toare taliei lor. (&ist n realitate o uoar accentuare a hipotrofiei e&tremitilor +cap, m'ini, picioare,. #ac aceti copii a!ung la pubertate ei nu se se&uali"ea". )anismele *viscerale+ sunt nt'lnite n boli grave survenite la v'rste mici. (&$ steno"a mitral, angiocardiopatii congenitale, insuficien renal, sindroame de malabsorbie. #ac nu se asocia" cu diferite carene nutriionale, sunt nanisme armonioase. )anismul dismorfic se poate nt'lni n boli endocrine, osoase i ereditare. 2n mi&edemul congenital i n cel infantil, deficitul hormonilor tiroidieni mpiedic S;F s acione"e asupra oaselor. 7enomenul nu interesea" egal toate oasele, capul este mare, cu partea anterioar mai puin de"voltat, n contrast cu trunchiul i cu membrele care, n mare, pstrea" proporiile v'rstei aparente i nu ale celei cronologice. 2n ra#itism de"voltarea statural nt'r"ie i apar diferite dismorfii craniene +cap mare cu proeminarea oaselor frontale i aplati"area verte&ului, craniotabes subierea i slbirea oaselor cutiei craniene, la copil, persistena ndelungat a fontanelelor,, anomalii dentare, toracice, vertebrale etc. )anismul acondroplazic apare n osteocondrodispla"ii i se cracteri"ea" prin trunchi, de obicei normal dimensionat i membre scurte, groase i ncurbate. ,isgeneziile gonadale hipotrofia statural este asociat cu numeroase anomalii. -igantismul #ipofizar se produce ca urmare a secreiei n e&ces a S;F n copilrie. Se caracteri"ea" printr0o cretere a taliei de peste 8 metri, cu pstrarea proporiilor corpului. (&ist totui o di"armonie care re"ult din lungimea redus a membrelor, mai ales a celor inferioare, n raport cu trunchiul. .unucoidismul. 2n insuficienele gonadale survenite naintea sau cu oca"ia pubertii, creterea este normal p'n n !urul v'rstei de <90<C ani c'nd, n absena hormonilor gonadali, cartila!ele de cretere nu se nchid iar hormonul de cretere S;F i continu

aciunea stimulatoare la nivelul acestora. Se instalea" se&ualitate deficitar, hipertrofie statural disarmonic din cau"a disproporiei dintre membrele inferioare lungi i trunchi. :odificri statice i dinamice Po"iia i mobilitatea diferitelor segmente ale corpului trebuie privite sub cel puin trei aspecte$ atitudinea, tulburrile dinamice i micrile involuntare. Atitudinea Semiologic, prin atitudine se nelege po"iia pe care tinde s o adopte pacientul n pat sau n cabinetul de e&aminare, n legtur cu boala sa. Poate fi activ, pasiv i forat. )titudinea activ se nt'lnete la bolnavii cu afeciuni mai puin grave i nseamn posibilitatea de deplasare, micri n pat, acte elementare de igien. )titudinea pasiv presupune c bolnavul este intuit la pat, unde "ace inert, fr tonus muscular, incapabil s0i schimbe po"iia +boli grave n stadiile avansate de evoluie, )titudinile forate se datorea"$ nevoii imediate de a calma un simptom neplcut +durere, dispnee, tuse,% contracturilor musculare% pare"elor sau parali"iilor% modificrilor osteoarticulare. /. %titudinile antalgice sunt atitudinile forate n care bolnavul obine reducerea intensitii sau chiar dispariia unei dureri intense. )par n$ pleurit i fracturi costale decubit controlateral% ulcer gastric i duodenal po"iie ghemuit, cu pumnul aps'nd regiunea epigastric% arteriopatii cronice obstructive avansate cu picioarele at'rnate la marginea patului% n marile dureri abdominale cu component peritoneal decubit dorsal cu coapsele n semifle&iune i cu tlpile spri!inite pe pat, pentru rela&area peretelui abdominal%

instabilitatea po"iional se caut po"iii care s calme"e durerea n dureri colicative% po"iia de .ou/ n pancreatit acut

8. %titudinile antidispneizante sunt impuse de necesitatea de a diminua o dispnee suprtoare$ ortopneea po"iia ridicat a toracelui n care dispneea unor bolnavi este diminuat% decubit ipsilateral n pleure"ie% cu toracele aplecat nainte n pericardit% po"iia ghemuit n cardiopatiile congenitale.

=. %titudinile antitusigene decubit ipsilateral. 9. %titudinile forate prin contractur muscular sunt reali"ate de contracturile prelungite ale unor grupe musculare. n tetanus opistotonus decubit dorsal, spri!init pe ceaf i pe clc'ie +po"iia de arc,% contractura muchilor paravertebrali n cursul herniilor de disc lombare produce scolio"a limitat, compensat de segmentele nvecinate spate n .baionet/% torticolisul este denumirea oricrei rsuciri a capului i a g'tului ca urmare a contraciei sau contracturii muchilor sternocleidomastoidian i trape". n sindroamele meningee .po"iia coco de puc/ decubit lateral, cu capul n e&tensie, coapsele i gambele flectate. din cau"a hipere&citabilitii neuromusculare consecutive hipocalcemiei, n tetania acut apare o contractur n cri"e ale muchilor scheletali$ botul de tiuc uguirea bu"elor muchiul orbicular al gurii% m'na de mamo e&tensia degetelor, adducia i opo"iia policelui, semifle&ia m'inii% varus eLuin picior n fle&ie i rotaie intern i degetele flectate n .ghear/. ;ulburrile dinamice :icrile diferitelor segmente ale corpului efectuate de muchii striai aparin motricitii voluntare comandate de la nivelul scoarei cerebrale i motricitii automate

aflat sub controlul sistemului e&trapiramidal. -aracterul biped al omului presupune i integritatea unei funcii sintetice echilibrul, n care sunt implicate mai multe structuri$ vestibulare, cerebeloase, proprioceptive i vi"uale. Motricitatea voluntar a corpului depinde de doi neuroni motori$ central i periferic. <. 6e"iunile motoneuronului central, respectiv a tractului corticospinal, sunt

datorate n cea mai mare parte accidentelor vasculare cerebrale +trombo", embolie, hemoragie,, care pot avea loc la diferite niveluri. 1eali"ea" trei categorii de manifestri principale$ parali"ii, tulburri de tonus muscular i modificri ale refle&elor. Paralizia este pierderea complet a forei musculare% subiectul nu poate deplasa la comand un segment, deoarece este imposibil contracia muscular a unui anumit grup muscular pentru o aciune specific. -'nd deficitul motor este parial starea este calificat drept parez% micarea voluntar este dificil, lent i limitat iar aplicarea unei contrare"istene o anulea". 2n ca"ul le"iunilor neuronului motor central, parali"iile interesea", de obicei, segmente mari ale corpului$ hemiplegie de partea opus le"iunii, dac aceasta se situea" deasupra decusaiei bulbare i ipsilateral, dac este situat sub acest nivel% monoplegie este interesat un membru% paraplegie sunt interesate membrele inferioare% tetraplegia sunt interesate toate cele patru membre. 6e"iunile situate deasupra vertebrei ;<8 +68, pot evolua cu pierderea controlului sfincterian i cu diminuarea funciei se&uale. -ele situate n aria motorie din emisfera cerebral dominant evoluea" cu pierderea capacitii bolnavilor de a0i e&prima g'ndurile prin vorbire afazie. Pare"ele i parali"iile de origine piramidal se locali"ea" mai ales distal i interesea" muchii e&tensori la membrele superioare i pe cei fle&ori la membrele inferioare.

Probe de diagnostic precoce, zise *de parez/$ semnul pronaiei$ bolnavul ntinde braele nainte, cu palmele n sus i cu degetele rsfirate. 6a nchiderea ochilor, braul de partea afectat cade ncet, iar m'na sufer o uoar pronaie% proba lu 5arre$ bolnavul n decubit ventral, cu gambele n fle&ie de 9C de grade sau ME de grade. 3amba de partea deficitar cade treptat atunci c'nd bolnavul nchide ochii% proba lui :inga""ini$ bolnavul n decubit dorsal, cu coapsele i gambele flectate la ME de grade. 6a nchiderea ochilor se produce cderea lent a segmentului deficitar. "odificrile tonusului muscular Parali"iile piramidale +neuron motor central, care se instalea" brusc, au iniial tonusul muscular sc"ut, dar cu timpul se instalea" o hipertonie sau spasticitate ? parali"ie spastic. 2n formele cu instalare insidioas fa"a flasc lipsete iar spasticitatea se instalea" de la nceput. Spasticitatea se evidenia" printr0o re"isten .elastic/ la mobili"area pasiv i are o topografie invers dec't pare"ele i parali"iile$ interesea" muchii fle&ori la membrele superioare i muchii e&tensori la membrele inferioare. "odificrile reflexelor 2n fa"a spastic, refle&ele osteotendinoase sunt e&agerate. 1efle&ele cutanante abdominale sunt abolite i apar refle&e cutanate anormale. #intre acestea, cel mai cunoscut este semnul lui 5abinsHi$ nlocuirea refle&ului normal de fle&ie, cu rspunsul de e&tensielent a halucelui, nsoit de fle&ia i rsfirarea celorlalte degete, la e&citarea prin grataren sens posteroanterior a marginii e&terne a plantei. 8. 6e"iunile motoneuronului periferic pot interesa$ celulele din coarnele anterioare ale mduvei spinrii +poliomielit,% neuronii motori ai trunchiului cerebral +accidentele vasculare cerebrale,%

a&onii neuronilor motori din rdcina anterior a nervului spinal +hernii de disc, sau de la nivelul trunchiurilor nervoase +neuropatii compresive, inflamatoare, metbolice,. 1e"ultatul este pare"a sau parali"ia flasc cu hipotrofie muscular i abolirea

refle&elor osteotendinoase. ;opografia este radicular, ple&ic sau troncular. @nervaia motorie radicular Ple&ul -revical 5rahial 1dcina -9 -C -B -J -A ;< 6= 69 6C S< 3rupurile musculare #iafrgma :usculatura umrului :uchii lo!ei anterioare a braului i supinatori :uchii lo!ei posterioare a braului, antebraului i rotund pronator :uchii lo!ei anterioare a antebraului i laterali ai m'inii :uchii regiunii mediale ai m'inii i interosoi :uchii lo!ei anterioare ai coapsei :uchii lo!ei mediale ai coapsei :uchii anterolaterali ai gambei +mers pe clc'ie, :uchii lo!ei posterioare ai gambei +mers pe v'rfuri, Motrictatea automat este controlat de sistemul e&trapiramidal, format din "one corticale i subcorticale +corpul striat, corpul lui 6uNs, nucleul rou, substana neagr, substana reticular,% i aceste "one asigur meninerea tonusului muscular, controlul micrilor automate i semiautomate i inhibarea micrilor involuntare. 6e"iunile sistemului motor e&trapiramidal pot fi$ ereditare +coreea lui Funtington, inflmatoare +coreea reumatismal, metabolice +degenerescena hepatolenticular, degenerative +boala lui ParHinson, (&plorarea motricitii e&trapiramidale ;ipul de motricitate e&plorat Semivoluntar :etoda :ersul +iniierea, simetria pailor etc.,

6ombosacrat

)utomat Ioluntar )normal

:imica, :ersul +balansarea braelor, :icri alternative +e&. baterea msurii cu piciorul, 1itm, amplitudine, topografie, factori de e&agerare sau de diminuare, semne asociate.

:anifestrile le"iunilor sistemului nervos e&trpiramidal se pot sistemati"a n aHine"ii i micri involuntare. <. )Hine"ia este o nt'r"iere a iniierii micrii sau ncetinirea micrilor semivoluntare i automate. Se nt'lnete mai ales n boala lui ParHinson sau ca sechel postencefalitic. Se manifest prin lipsa de e&presie a feei, reducerea micrilor voluntare, mersul parHinsonian i dificultatea de a e&ecuta micri alternative rapide +e&$ fle&ia0e&tensia degetelor, lovirea alternativ a coapselor cu palma i apoi cu dosul m'inilor,. 8. :icrile involuntare sunt datorate contraciilor musculare nedorite i se pot produce nu numai n le"iunile sistemului nervos e&trapiramidal. )cestea sunt de dou feluri. Unele nu mobili"ea" segmentul anatomic$ fibrilaiile i fasciculaiile. )ltele reali"ea" deplasarea mai mult sau mai puin ampl a segmentului$ tremurturile, micrile coreice, micrile ateto"ice i convulsiile. Fibrilaiile i fasciculaiile sunt vi"ibile sub forma unor contracii rapide i limitate la suprafaa muchilor i, uneori, au un corespondent subiectiv pentru bolnav. Se nt'lnesc n into&icaii e&ogene sau endogene. Tremurturile sunt oscilaii ritmice, cu frecven relativ constant, de o parte i de alta a po"iiei de echilibru, accentuate de oboseal sau de emoii, dar care dispar n timpul somnului. 2n raport cu condiiile n care se manifest e&ist tremurturi$ de repaus, care apar pe fondul rela&rii musculare complete% de atitudine, pre"ente atunci c'nd subiectului i se cere s adopte o anumit po"iie cu segmentul interesat% de aciune sau intenionale, atunci c'nd apar n momentul unei aciuni voluntare, pe care o conturb.

a, tremurturile fine, rapid locali"ate, mai ales la nivelul e&tremitilor membrelor superioare apar n emoii, surmena!, consum e&agerat de cafea, fumat e&cesiv, hipertiroidism, alcoolism, nevro"e% b, tremurtura parHinsonian const n micri rare, ritmice i egale% c, tremurtura cerebeloas este ampl i neregulat, interesea" tote membrele i este intenional$ apare n timpul contraciei iniiate pentru meninerea unei po"iii +e&. tremurtura capului n ortostatism, sau n timpul i la sf'ritul unei micri. d, tremurtura striat este tot intenional. Asteri is este un tip de micare involuntar n care degetele m'inilor, ntinse i rsfirate, sunt animate ritmic de o rela&are +din cau"a pierderii involuntare intermitente a tonusului muscular, care este repede corectat pentru a restabili po"iia iniial. :icrile seamn cu f'lf'itul aripilor unei psri flpping tremor. )pare n encefalopatia portal sau respiratorie i n uremie. Micrile involuntare ample, rapide, aritmice i de scurt durat, care pot avea o rsp'ndire variabil la cap, un membru sau !umtatea corpului sunt cunoscute sub numele de coree. Se nt'lnesc n determinrile cerebrale ale reumatismului articular acut +coreea minor, n le"iunile corpilor striai +coreea Funtington,, n encefalite i n hipertiroidism. Micrile ateto!ice sunt permanente, lente, sinuoase i mpiedic meninerea unei po"iii stabile a capului, a limbii sau degetelor. 6a copii, pot fi consecina traumatismului obstetrical sau a icterului nuclear, iar la aduli trdea" boli degenerative cu locali"are la nivelul corpilor striai. "onvulsiile sunt contracii musculare intermitente i de durat variabil care reali"ea" imobili"area sau deplasarea segmentelor de membre. Pot fi$ tonice, sub forma unei contracii musculare care rigidi"ea" segmentele interesate +atitudinile forate prin contractur muscular,% clonice micri ample, repetate i de"organi"ate ale ntregului corp, care apar n cri"e i n cursul crora se instalea" tulburri de contiin% tonicoclonice +n epilepsie,. ;ot n categoria micrilor involuntare se includ$

miocloniile secuse musculare rapide, pariale, care se repet la intervale variabile% apar n encefalite, com hipoglicemic i n unele boli neurologice% spasmele micri involuntare cu valoare funcional care interesea" un anumit grup muscular$ hemispasmul facial, torticolisul, crampele profesionale% ticurile reproduc brusc, involuntar i n mod repetat un gest sau un act bine definit. Se disting de alte forme de micri involuntare prin caracterul lor comple& i nemodificat n timp. #e cele mai multe ori sunt de origine psihogen.

(&amenul echilibrului i coordonrii Se face n ortostatism i n mers. #chilibrul static se aprecia" cu bolnavul n ortostatism i cu picioarele apropiate, eventual sensibili"'nd postura prin staiune unipodal sau prin plasarea unui picior naintea celuilalt. Semnul lui 1omberg const n incapacitatea pacientului de a0i menine echilibrul atunci c'nd nchide ochii i este po"itiv n le"iunile cordoanelor posterioare ale mduvei spinrii care transmit sensibilitatea proprioceptiv +tabes dorsal, sclero" multipl,. 2n ata&ia cerebeloas, de"echilibrarea apare indiferent dac ochii sunt deschii sau nchii, din cau"a pierderii controlului cerebelului asupra micrilor voluntare, iar n le"iunile vestibulare de"echilibrarea apare cu oarecare nt'r"iere dup nchiderea ochilor i devierea are loc ntotdeauna n acelai sens. n timpul mersului se vor urmri$ po"iia corpului i a trunchiului, balansarea braelor +n contratimp cu pasul,, demara!ul, lungimea pasului, ritmul, ntoarcerea, mersul napoi. (ulburrile mersului Sub aceast denumire sintetic nu sunt cuprinse numai tulburrile de echilibru i de coordonare, ci i cele care deriv din fora i tonusul muchilor, n general i de la membrele inferioare n special, din starea sistemului osteoarticular sau din circulaia segmentelor. Semiologic, se descriu mai multe tipuri de mers$

mersul hipodinamic ncet, .obosit/, cu opriri frecvente, este nt'lnit la bolnavii astenici sau convalesceni, n miastenie i n boala lui )ddison% claudicaia intermitent% mersul ebrios +titulant, nesigur, cu micri de"ordonate .ca de om beat/, deplasri ale corpului nainte i nanpoi. )pare n into&icaia cu alcool sau cu barbiturice.

mersul ata&ic +ata&ie cerebeloas, sen"orial0vestibular, se desfoar cu picioarele ndeprtate, pentru lrgirea poligonului de susinere% bolnavii privesc n pm'nt, urmrindu0i paii i au dificulti la ntoarcere.

#ac subiecii cu sindrom vestibular sunt invitai s mearg nainte i napoi de mai multe ori, se observ o tendin de deviere a direciei micrii spre partea le"at. .mersul n stea/. mersul spastic este v"ut n parali"ia spastic. 2n ca"ul hemipare"ei spastice, m'na afectat este lipit de corp i nu este balansat n timpul mersului, iar piciorul este adus nainte printr0o micare de circumducie +.mers cosit/,, uneori frec'nd solul. 2n parapare"a spastic, fiecare membru inferior este avansat ncet, coapsele tind s se ncrucie"e la fiecare pas +.mers forfecat/,, iar paii sunt mici, d'nd impresia de mers .ca prin ap/. mersul stepat sau eLuin este nt'lnit n le"iunile motoneuronului periferic care reali"ea" parali"ia muchilor lo!ei anterolaterale a gambei +inervai de sciaticul popliteu e&tern peronier comun,. -onst n atingerea solului, mai nt'i cu v'rful piciorului i apoi cu clc'iul. 5olnavii sunt nevoii s flecte"e puternic genunchiul n timpul pasului anterior pentru a nu se mpiedica +ca la urcatul scrilor,. mersul parHinsonian se reali"ea" cu corpul aplecat nainte, coapsele i genunchii n uoar fle&ie, pai mici i .t'r'ii/. 5olnavii se mic rigid, precipitat, .n fug dup echilibru/, cu balansarea redus a braelor. mersul .senil/, al v'rstnicilor cu aterosclero", const din e&ecutarea unor pai mici, nesiguri, t'r'ii.

Pielea i mucoasele Pielea i mocoasele pot fi sediul unui numr mare de modificri care apar n bolile generale i locale. Principalele repere de interes semiologic sunt$ culorea, elasticitatea, umiditatea, le"iunile i starea fanerelor. -uloarea tegumentelor i a mucoaselor 2n mod normal, culoarea pielii difer de la un subiect la altul n funcie de particulariti individuale +se&, ras, v'rst, stare fi"iologic,, gradul de e&punere la radiaia solar, grosimea i transparena stratului epidermic i de factori legai de circulaia capilar din derm. 7actorii permaneni de care depinde culoarea sunt$ o&ihemoglobina% hemoglobina redus% melanina% pigmenii galbeni. Principalele modificri de culoare ale epiteliilor de nveli ale corpului sunt$ paloarea, roeaa, ciano"a, tulburrile de pigmentare i icterul. Paloarea. Prin paloare se nelege culoarea mai deschis a tegumentelor i mucoaselor datorat scderii cantitii de o&ihemoglobin din s'nge +anemii, sau reducerii circulaiei superficiale +vasoconstricie, ischemie,. Paloarea apote fi generali"at sau locali"at. Paloarea generalizat este semnul optic al tuturor anemiilor. Paloarea poate fi mascat de e&punerea la soare, efort fi"ic, febr. Se recomand ca aprecierea s se ba"e"e pe e&amenul unghiilor sau al palmelor +n comparaie cu palmele e&aminatorului,. Guana palorii poate sugera cau"a anemiei$ paloare pur, .ca varul/ apare n hemoragii mari% paloarea ver"uie este caracteristic cloro"ei +anemia feripriv a tinerelor fete,% paloarea cu tent glbuie .ca lm'ia/ sugerea" anemiile hemolitice sau anemia 5iermer netratat%

la care se adaug$ modificarea luminii prin traversarea pielii i !ocul vasomotricitii.

paloarea cu nuan gri0pm'ntie apare n anemiile din leuco"ele cronice, neopla"iile avansate, unele boli renale% paloarea cu nuana cafelei cu lapte +paloare plus ciano", apare n endocardita infecioas.

Ploarea generali"at se poate nt'lni i n alte boli$ mi&edem, sindrom nefrotic, F;), stri de oc, cau"a ei fiind vasoconstricia periferic. Paloarea localizat se produce prin mecanism ischemic +fa"a iniial a sindromului 1aNnaud, embolii arteriale, cri"e de claudicaie intermitent, sau prin golirea patului capilar dermic n ca" de edem subcutanat masiv. 0oeaa Roeaa difuz a pielii se poate reali"a, n principal, prin dou mecanisme$ vasodilataie e&cesiv i creterea cantitii de o&ihemoglobin n s'nge. Roeaa trectoare durea" de la c'teva secunde la c'teva "ile. Se instalea" n timpul efortului fi"ic, dup e&punere la temperaturi ridicate, v'nt sau soare. (ritemul .de pudoare/ apare la fa, g't, decolteu, la persoanele cu distonie neurovegetativ n timpul emoiilor sau n situaii st'n!enitoare, la femei cu hiperestrogenism sau n cursul bufeurilor de cldur dup menopu". 5olile febrile produc roeaa feei ? facies vultuos% n into&icaia cu o&id de carbon faa este roie .ca cireaa/ din cau"a carbo&ihemoglobinei. Pe durata proceselor inflamatorii, "ona tegumentar interesat este de culoare roie. Dermografismul rou este o reacie eritematoas, nsoit sau nu de edem dermic de tip urticarian care apare n urma solicitrilor mecanice la nivelul pielii. Roeaa persistent apare n poliglobulii, sub form generali"at, predomin'nd la nivelul e&tremitilor i al mucoaselor, cu nuan albstruie. Eritroza palmar este o roea cu tent violacee i uneori cu aspect marmorat ? este o vasodilataie ce apare n hepatita cronic, ciro"a hepatic, poliartrita reumatoid i uneori la persoane normale. &ianoza -iano"a este culoarea albstruie sau albastr p'n la nuan v'nt a pielii i a mucoaselor cau"at de creterea nivelului hemoglobinei reduse n vasele capilare din

aceste teritorii. )pare atunci c'nd cantitatea de hemoglobin redus n s'ngele capilar depete nivelul de C gr*<EE ml. -iano"a este de intensitate ma&im la e&tremiti, care repre"int sectoare terminale ale circulaiei. 1ecunoaterea corect a ciano"ei se ba"ea" pe inspecie, fcut n lumina natural. enomenul 0a1naud este un spasm al arterelor digitale de la nivelul m'inilor, precipitat de e&punerea la frig i de emoii. 2n timpul unei cri"e tipice se succed trei fa"e ilustrate de modificrile de culoare ale degetelor +predominant poriunea distal i respect policele,$ paloare cu sen"aii de amoreal, furnicturi +pareste"ii,% ciano"% roea cu durere.

7enomenul poate fi provocat prin imersia m'inilor n ap rece.

2esutul celular subcutanant 6a e&amenul obiectiv al esutului celular subcutanat se urmresc$ starea de nutriie% edemul% circulaia colateral% ganglionii limfatici.

Starea de nutriie #efinete o relaie ntre aportul alimentar +caloric i cantitativ, i cheltuielile energetice, care reali"ea" greutatea i de"voltarea corpului, n funcie de v'rst i se&. Iolumul esutului adipos subcutanat este apreciat prin simpla inspecie somatic general i prim msurarea cu adipometrul a grosimii plicii subcutanate n anumite regiuni. 1e"ultatele obinute la msurarea greutii i nlimii servesc la calcularea greutii ideale dup diverse formule. Supraponderea i obezitatea (&cesul ponderal reali"at pe seama esutului adipos se numete$ suprapondere, atunci c'nd greutatea depete cu <ED 0 8ED greutatea ideal calculat dup 5roca% obe"itate, c'nd greutatea depete cu 8ED greutatea ideal. @ndicele 5roca 3 2 <EE.

#up distribuia masei adipoase, obe"itatea este de trei tipuri$ android, reparti"at pe g't, ceaf, spate i, n general, n !umtatea superioar a corpului% ginoid, cu acumulare pe abdomen, coapse i, n general, n !umtatea inferioar a corpului% mi&t.

-au"a primordial a obe"itii este e&cesul aportului caloric, dar producerea ei este favori"at de factori ereditari, endocrini, metabolici.

.macierea i caexia #eficitul ponderal sub <CD din greutatea ideal, dup 5roca, se numete emaciere. )tunci c'nd depete =ED se numete cae&ie. -au"ele strii de slbire sunt$ aport alimentar sc"ut, maldigestie, malabsorbie, boli endocrine, boli cronice avansate. .demul subcutanat Prin edem se nelege tumefierea esuturilor ca urmare a creterii lichidului interstiial. (demul subcutanat se manifest prin$ la inspecie apare modificarea conturului anatomic al regiunii, cu estomparea proemineelor osoase i tendinoase% pielea este subire i lucioas, palid% depresiuni caracteristice lsate pe piele de presiunea e&ercitat de mbrcminte. 6a edemele .moi/, semnul godeului e po"itiv$ se apas cu pulpa degetului <E sec% rm'ne o depresiune. #in punct de vedere semiologic edemele sunt$ generali"ate i locali"ate. .demul generalizat poate fi$ cardiac, renal, hepatic, endocrin. .demul localizat poate avea origine venoas, limfatic, inflamatorie i alergic.

Sistemul muscular :a!oritatea muchilor scheletului este accesibil e&amenului obiectiv, mai ales la persoanele la care masa adipoas nu este prea de"voltat. Principalele modificri care pot fi evideniate prin inspecia i palparea maselor musculare sunt cele de volum, tonus i contractilitate. "odificri de volum Sub aspectul volumului, muchii pot fi hipertrofiai i hipotrofiai. )mbele

modificri sunt posibile n dou variante$ generali"at i locali"at. Hipertrofia muscular generalizat este nt'lnit la brbaii care prestea" munci fi"ice grele sau la sportivi +halterofili, culturiti,. 2n acromegalie, oasele lungi care au dimensiuni normale, sunt acoperite de mase musculare bine reliefate, din cau"a hipertrofiei i hiperpla"iei miocitare generate de aciunea hormonului somatotrop. 2n hiperandrogenism brbaii pre"int hipertrofie muscular generali"at, iar femeile au un aspect muscular de tip viril. 7alsele hipertrofii musculare se datorea" infiltrrii interstiiului cu anumite substane sau a muchiului n ntregime cu esutul grsos i fibros. Hipertrofia selectiv a unor grupe musculare poate fi, de asemenea, e&plicat prin efort fi"ic e&cesiv, la sportivi sau de e&emplu, de spri!inirea ndelungat cu a!utorul bastonului, manevrarea unor scaune cu rotile. Hipotrofia muscular (amiotrofia) generalizat se nt'lnete la persoanele imobili"ate la pat timp ndelungat, masa muscular pier"'ndu0se prin inactivitate. Hipotrofiile selective ale unor anumite grupe musculare apar n pierderea inervaiei motorii, prin lips de e&erciiu i prin pierderea controlului trofic e&ercitat de sistemul nervos. (ste ca"ul le"iunilor motoneuronilor periferici, mio"itelor i miopatiilor. Unele miopatii afectea" cu predilecie grupurile musculare de la rdcina membrelor ri"omelice +polimio"ita, distrofia muscular a centurilor, sau distale sensibile la palpare. "odificri ale tonusului muscular acromelice +atrofia muchilor interosoi dorsali n poliartrita reumatoid,. 2n mio"ite, masele musculare sunt

2n condiii de repaus, muchii pre"int un grad de contracie involuntar meninut refle& prin impulsuri care provin de la mduva spinrii crescut sau sc"ut. Hipertonia muscular poate fi$ generali"at$ tetanus, tetanie, boala lui ParHinson, cerebropatii infantile spastice, inundaie ventricular% locali"at$ torticolis, hernii de disc lombare, le"iunile motoneuronului central +parali"ie spastic,. Hipotonia muscular poate fi$ generali"at, caracteristic sincopei i unor le"iuni ale sistemului motor e&trapiramidal% locali"at n le"iuni ale motoneuronului periferic. tonus muscular. )cesta este apreciabil prin palpare i prin mobili"are pasiv. ;onusul muscular poate fi

%lterarea contractilitii musculare (ficiena contractil a grupurilor musculare se testea" prin micrile voluntare. Parezele i paraliziile pot fi consecina le"iunilor nervoase sau a unor boli primitive ale muchilor +mio"ite sau miopatii,. Miastenia este un deficit motor muscular care se instalea" dup iniierea micrii voluntare i se accentuea" progresiv. )pare n boli care afectea" trasmiterea neuromuscular$ miastenia grav, botulism, parali"ie periodic familial. Miotonia este fenomenul de nt'r"iere a rela&rii musculare dup o contracie susinut, din cau"a unor anomalii ale membranei miocitelor. Pacienii cu miotonie i desfac cu greu degetele de pe un obiect pe care l0au prins, iar la percutarea direct apare o contracie a ntregului muchi sau numai a unei poriuni, care apare ca o proeminen care dispare lent +miotonie mecanic,. Sistemul osteoarticular 3asele )fectarea oaselor n anumite boli reali"ea" dou categorii de modificri accesibile e&amenului obiectiv$ fracturi i deformri osoase.

ractura este ntreruperea parial sau total a integritii osului normal sau fragili"at din cau"a unei suferine anterioare osteoporo", tumor Semnele de certitudine ale unei fracturi sunt$ mobilitatea anormal, ntr0un segment care nu este prev"ut cu o articulaie% crepitaia osoas, care poate fi au"it sau palpat atunci c'nd e&aminatorul mobili"ea" capetele osoase% netransmisibilitatea micrii sau a vibraiilor. fractur patologic.

Deformrile re"ult din creterea i de"voltarea anormal a oaselor i se reflect de e&emplu, n anomalii ale craniului i feei sau n modificri staturale. )ltele sunt consecina proliferrilor tumorale sau a unor tulburri endocrine +acromegalie, sau metabolice +rahitism,. %rticulaiile (&amenul obiectiv se adresea" articulaiilor mobile, semimobile, periferice sau a&iale +vertebrale,. (l trebuie s aib n vedere urmtoarele aspecte$ esuturile moi periarticulare, volumul, sensibilitatea, deformrile i mobilitatea articulaiilor. Pielea i esutul celular su!cutanat din vecintatea articulaiilor pot suferi modificri. 2n artrite se nt'lnete roeaa local. #up vindecare, pielea poate s rm'n hiperpigmentat, fenomen care se observ mai ales la nivelul articulaiilor mici ale degetelor, pe faa lor dorsal. .c#imozele periarticulare apar n fracturile intraarticulare, lu&aii sau entorse. !ipomatoza periarticular este v"ut n unele ca"uri de gonartro". Uneori, bolile articulare evoluea" cu noduli subcutanai situai n vecintatea articulaiilor sau la distan fa de acestea. (ofii sunt depo"ite de urat de sodiu care apar n !urul articulaiilor sau n alte regiuni supuse presiunii e&terioare +pavilionul urechii, n ca" de gut. )cetia sunt proeminene rotunde, unice sau multiple, de culoarea pielii sau roie cu "one albicioase, dure, insensibile sau uor sensibile, care uneori se ulcerea" ls'nd s se scurg un material cristalin albicios. )odulii reumatoizi, mici, insensibili, rsp'ndii la nivelul proeminenelor osoase i adereni la periost, se nt'lnesc n poliartrita reumatoid. Godulii lui :eNnert sunt patognomonici pentru reumatismul articular acut$ tumefieri conice sau rotunde, cu

dimensiuni ntre 808E mm, mobile, insensibile, distribuite simetric n diferite regiuni +faa dorsal a m'inilor i picioarelor, maleole, rotule, craniu i procesele spinoase ale vertebrelor,. "umefierea articular este unul dintre semnele cele mai frecvente ale artritelor i este mai bine observat la nivelul articulaiilor mobile care nu sunt acoperite de mase musculare mari. )rticulaiile tumefiate sunt mai voluminoase dec't cele simetrice lor i au contururile osoase estompate. 2n unele regiuni, modificarea reali"ea" aspecte foarte caracteristice +degete fusiforme n ca"ul tumefierii articulaiilor interfalangiene pro&imale de la m'ini, m'na .n spate de cmil/, cu interesarea concomitent a articulaiilor metacarpofalangiene i radiocarpiene, ambele aspecte nt'lnite n poliartrita reumatoid. 2n cadrul tumefierii articulare e&ist cel puin dou componente posibile$ hipertrofia capsulosinovial i acumularea de lichid 4#idartroz5. 2ngroarea capsulei i a sinovialei se palpea" sub forma unei re"istene indurate, uniform distribuit i este caracteristic artritelor cronice. Fidartro"a se identific prin .semnul valului/$ percutarea lateral n "ona liniei articulare face ca lichidul s transmit undele de presiune n partea opus, unde acestea sunt receptate cu pulpa unui deget. Semnul ocului rotulian permite depistarea unei cantiti reduse de lichid la nivelul genunchiului$ rotula este .ridicat/ prin presiunea e&ercitat cu dou degete, apoi cu inde&ul plasat pe mi!locul acesteia se e&ecut o micare scurt de apsare. 2n ca" de colecie intraarticular, rotula are un impact cu condilii femurali, care este perceput de degetul care a e&ecutat manevra, concomitent cu sen"aia de ndeprtare a celor dou degete, prin deplasarea lateral a lichidului. Fidartro"a apare n artritele acute, dar i n artro"ele .reacionate/ +prin iritarea mecanic a sinovialei, sau n urma unor traumatisme sau suprasolicitri mecanice repetate. Durerea provocat +sensibilitatea, este un semn deosebit de util pentru caracteri"area unor boli articulare sau !u&taarticulare. )ceasta poate fi evideniat prin$ palparea direct a liniei articulare n artrite% presiune asupra unor "one de inserie capsular, ligamentar, aponevrotic sau tendinoas n ente"ite% mobili"area activ la comand sau cea pasiv n apropierea limitei e&treme a mobilitii n artrite, artro"e, reumatisme abarticulare

sau prin diferite manevre specifice$

:anevrele pentru provocarea durerii n ca"uri speciale urmresc s cree"e un conflict mecanic n "ona de interes$ articulaie$ e&$ apsarea puternic a spinelor iliace anterosuperioare, cu bolnavul n decubit dorsal manevra (riHsen sau a sacrului, cu bolnavul n decubit ventral semnul @leou"0-oste, pentru .forfecarea/ articulaiilor sacroiliace% tendon$ e&$ fle&ia i opo"iia policelui n aa fel nc't v'rful su s corespund ba"ei inde&ului, combinat cu nclinarea ulnar a m'inii produce o durere vie la nivelul procesului stiloid radial n boala lui #e Ouervain +afeciune a lungului abductor i scurtului e&tensor al policelui, n care ligamentul inelar posterior al g'tului m'inii retinaculul e&tensorilor, strangulea" teaca sinovial,% ente" +"ona de inserie muscular, capsuloligamentar,$ e&$ e&tensia pumnului sau a degetelor contra re"istenei, n epicondilit% tecile durale periradiculare$ e&$ semnul lui 6asegue$ reproducerea sciatalgiei la ridicarea membrului inferior e&tins, n ca" de hernii discale lombare !oase% nervi$ e&$ n neuropatiile compresive, percutarea direct a nervului la locul compresiunii produce o sen"aie de durere n teritoriul de distribuie al acestuia semnul lui ;inel. Deformrile articulare sunt consecina remodelrii capetelor osoase +n artro"e, i*sau a sub*lu&aiilor consecutive slbirii aparatului capsuloligamentar +artritele cronice distructive,. 2n artro"a digital, remodelarea osoas produce osteofite marginale cre proemin de o parte i de alta a articulaiilor interfalangiene distale +nodulii lui Feberden, i*sau pro&imale +nodulii lui 5ouchard,. Un proces de modelare osoas. )re loc i n ca"ul artropatiilor neurotrofice, care apar atunci c'nd o articulaie i pierde inervaia sen"itiv sau proprioceptiv +e&$ tabes, siringomielie, paraplegie, ceea ce duce la deformri monstruoase. #in astfel de tulburri, la care se adaug contractura i traciunea muscular i*sau aponevrotic, re"ult de!a ri i atitudini vicioase de cele mai diferite forme$ devierea

cubital a m'inilor i a degetelor +m'na n Plab de c'rti/, din poliartrita reumatoid, degete n K n artropatia psoria"ic, genu varum sau genu valgum n gonartro", halu& valgus n tulburrile statice ale picioarelor, spatele .n baionet/ n herniile discale lombare i po"iia vicioas a capului n cele cervicale, fle&ia fi&at a degetelor n boala lui #upuNtren. Mo!ilitatea articular trebuie cutat n cadrul micrilor active i pasive, prima fiind, de obicei, mai redus din cau"a inhibrii involuntare produs de durere. $imitarea mobilitii unei articulaii sau a unui lan funcional articular poate avea cau"e articulare sau e&traarticulare. 2n r'ndul celor dint'i se nscriu hidartro"a, sinovita proliferativ, incongruena capetelor articulare prin lu&aie sau osteofito" e&uberant, corpi strini intraarticulari i coalescena capetelor osoase. -orpii strini sunt fragmente de cartila!, menisc sau fran!uri sinoviali +oareci articulari, care se interpun ntre capetele osoase sau ptrund printre structurile intraarticulare +ligamentele ncruciate ale genunchiului, i produc blocarea brusc a micrii, care se reia la fel de brusc atunci c'nd subiectul efectuea" o manevr convenabil. %nc#iloza definete reducerea drastic a mobilitii sau absena micrii ntr0o articulaie ca urmare a unirii capetelor osoase printr0un esut fibros +anchilo" fibroas, sau osos +anchilo" osoas,. Se nt'lnete ca sechel posibil a ma!oritii artritelor. -au"ele e&traarticulare ale hipomobilitii sunt scurtrile capsulo0ligamentare, musculare i tendinoase sau indurarea pielii +sclerodermia avansat,. %ipermobilitatea articular apare n bolile ereditare ale esutului con!unctiv care evoluea" cu hiperla&itate ligamentar sau ca urmare a slbirii aparatului de contenie articular. 2n aceste ca"uri, micrile pasive depesc limita permis de cadrul anatomic i apar altele anormale +deplasri laterale, prin .alunecare/ ale capetelor osoase, .fenomenul de sertar/,. Sunt generatoare de instabilitate articular, care deschide perspectiva artro"ei. 2n cadrul testrii mobilitii pot s apar durere provocat de micare sau "gomote anormale crepitaiile articulare sunt e&presia neregularitii suprafeelor articulare +n artro"e, artrite distructive,, iar cele tendinoase a tenosinovitei proliferative steno"ante.

(&amenul obiectiv al sistemului osteoarticular beneficia" de o serie de msurtori clinice$ cu banda centimetric se msoar circumferina unei articulaii sau a unui segment pentru aprecierea gradului tumefierii articulare sau al amiotrofiei. Se msoar lungimea unor segmente de membre, lu'nd ca repere proeminenele osoase. Se fac msurtori i pentru a evidenia .desfurarea/ unei regiuni n timpul micrii +testul SchQber,, distana degete0sol n fle&ia ma&im a trunchiului coloan vertebral. cu goniometrele se fac msurtori unghiulare.

Aparatul respirator Simptome Principalele simptome respiratorii sunt$ durerea toracic% dispneea0 greutatea de a respira% tusea% e&pectoraia% hemopti"ia0 tuse cu eliminare de sange.

#urere $ locali"are, caracterul ei+ arsura, presiune, !unghi, intepatura, , daca e locali"ata sau se e&tinde, cum dispare>+ de la sine sau pacientul face ceva, Durerea toracic( durere retrosternala ) din bolile aparatului respirator mbrac mai multe aspecte semiologice$ durerea retrosternal este nt'lnit n traheit i n boli ale mediastinului. sen"aia de opresiune toracic apare ca urmare a efortului repetitiv de tuse forat i cau"ea" traciuni pe inseriile muchilor care particip la actul tusei$ intercostali, diafragm, parietali abdominali. (ste o durere bilateral la ba"a toracelui% durerea pleural se numete !unghi$ e o durere intens, ca o lovitur de cuit, unilateral, bine locali"at, aprut brusc% se accentuea" la respiraie, tuse, strnut, r's, efort, presiune asupra toracelui. ,urerea parito6toracic 4durere de perete7 cutiei toracice6 este specifica58 (ste mai puin accentuat, se intensific la micarea braelor i este nsoit de sensibilitate% poate fi respirofa"ic. -au"e$ celulita toracic, mio"ita intercostal, fractura costal, nevralgia intercostal, artrita i periartrita scapulohumeral, artrita micilor articulaii ale toracelui sau ale coloanei vertebrale cervicale i*sau dorsale. ,ispneea + e&piratorie, inspiratorie,R Prin dispnee se nelege dificultatea sau lipsa de confort n respiraie. 5olnavul se pl'nge de .sete de aer/ merg'nd p'n la sufocare i de faptul c actul respirator a devenit un efort contienti"at i neplcut.

R;ipuri$ tahipnee+prea repede,, bradipnee+ prea rar, #ispneea nu este un simptom e&clusiv respirator% ea poate fi nt'lnit la persoane normale +n efort e&cesiv, la altitudine,, n boli cardiace, metabolice, hematologice +anemii,, neurologice, psihiatrice. R(&emplu$ cri"a de astm bronsic0 pacientul pre"inta dispnee e&piratorie #ispneea trebuie anali"at dup urmtoarele criterii$ modul de instalare$ o acut% o cronic. modul de evoluie$ o continu, stabil% o progresiv% o paro&istic. factorii declanatori$ o efort% o po"iia corpului% o e&punere la alergeni% o inhalarea anumitor substane. intensitatea$ o moderat% o important% o sever% o n ca"ul dispneei de efort, n raport cu activitatea care o declanea"$ la c'iva pai, la un anumit eta! urcat, la mbrcare, n timpul vorbirii. tipul dispneei$ o polipnee% o tahipnee*bradipnee% o ritmicitatea respiraiei% o inspirtorie*e&piratorie%

atitudini antidispnei"ante simptome de acompaniament ,ispneea obstructiv este nt'lnit n obstrucia parial a cilor respiratorii$ Obstrucia cilor aeriene mari +laringe, trahee, bronhii mari, poate avea cau"e$ o e&trinseci$ compresiune% o intrinseci$ corpi strini, edem glotic, tumori% o funcionale$ spasm glotic, parali"ia cor"ilor vocale. #ispneea este inspiratorie.

Obstrucia cilor aeriene mici, n cri"a de astm, bronit cronic, broniolit. #ispneea este e&piratorie. ,ispneea restrictiv este determinat de limitarea e&pansiunii plm'nului n

timpul activ al respiraiei. )re cau"e$ parietale$ sunt bolile care mpiedic$ o funcia mecanic a comple&ului sternocostal$ rigidi"are prin avnsare n v'rst, deformaii toracice, spondilit anchilo"ant, parali"ia muchilor intercostali% o mobilitatea normal a diafragmului$ parali"ia nervului frenic, obe"itate e&cesiv, tumori abdominale, ascita. o durerea intens de origine pleural sau parietal +fracturi costale, nevralgie intercostal, mecanism antalgic. pulmonare$ pneumonie, bronhopneumonie, emfi"em pulmonar. pleurale$ coleciile pleurale. (usea ;usea este cel mai caracteristic simptom respirator, prin care aparatul respirator este cel prote!at fa de agresiuni mecanice, climatice sau termice. Survine n boli ale aparatului respirator i n suferine ale altor organe care au receptori tusigeni +mediastin, sinus carotidian, stomac, ficat, splin, ane&e, conduct auditiv e&tern etc.,.

.xpectoraia (ste definit ca totalitatea materialului eliminat din cile respiratorii ca urmare a tusei. 'emoptizia (ste definit ca eliminare dup tuse a s'ngelui care provine din eta!ul infraglotic al aparatului respirator cel puin 8 ml de s'nge. $nspecia toracelui )re ca scop punerea n eviden a conformaiei i micrilor respiratorii ale toracelui. 5olnavul va sta, de preferin, n po"iie e"'nd. (&aminatorul va privi toracele din fa i din spate pentru a surprinde cele mai mici abateri de la simetria static sau dinamic. "onformaia toracelui 6a adultul normal, toracele este simetric sau aproape simetric. -laviculele sunt uor proeminente, ori"ontale, la acelai nivel, sternul pre"int o uoar deprimare n raport cu suprafaa anterioar a celor dou hemitorace% unghiul lui 6ouis este vi"ibil% unghiul epigastric are JE0<<E grade% unghiul costovertebral are 9C grade% coastele i spaiile intercostale sunt vi"ibile n partea inferioar. Pe faa posterioar se vd cele dou proeminene ale scapulelor, simetrice% ntre marginile lor mediale i procesele spinoase vertebrale se delimitea" c'te o depresiune. Raportul dintre diametrul anteroposterior i cel transversal este de <$8 C$J. Deformrile cutiei toracice pot re"ulta$ din tulburri de cretere i de de"voltare% sunt consecina modificrilor patologice ale coninutului survenite, n principiu, naintea v'rstei de =E de ani. #eformrile toracelui pot fi$ globale$ o simetrice% o asimetrice.

unilaterale.

,eformri globale simetrice <. ;oracele .n butoi/$ diametrul anteroposterior este crescut i se apropie de dimensiunile celui transversal% coastele au tendin la ori"ontali"are% se caracteri"ea" prin .umplerea/ sau chiar bombarea spaiilor intercostale, a foselor supra0 i infraclaviculare, unghuil lui 6ouis proeminent, unghiul epigstric mai mare de <<E grade% umerii sunt ridicai i g'tul apare scurtat. :obilitatea respiratorie este mult redus, e&piraia este prelungit, iar la presiune anteroposterior elasticitatea toracelui este diminuat. (ste caracteristic emfi"emului pulmonar% mai apare la persoanele avansate m v'rst sau cele cu cifo" rotund. 8. ;oracele .paralitic/ sau n e&piraie$ turtit anteroposterior, coaste vi"ibile, unghi epigastric sub JE grade este trstur constituional. =. ;oracele carenat are diametrul anteroposterior mult mrit ca urmare a proeminrii sternului. ( sechel a rahitismului sau a asternului infantil. ;oracele .rahitic/ mai pre"int$ mtnii costale, o depresiune circular larg la nivelul treimii inferioare, care las rebordurile costale proeminente +anul lui Farrison, din cau"a traciunii diafragmului. 9. ;oracele .infundibuliform/ +n p'lnie,, pre"int o depresiune n partea inferioar a sternului i a cartila!elor costale vecine. Poate fi congenital sau dob'ndit$ rahitism etc. C. ;oracele conoid +Pn clopot/, are diametrele ba"ale mult mrite +hepato0 splenomegalie, ascit, tumori,. ,eformri globale asimetrice 1eali"ea" asimetrie ntre cele dou hemitorace% de obicei apar ca i consecine ale deformrilor coloanei vertebrale. "oracele cifoscoliotic apare n combinaia cifo"ei i scolio"ei coloanei toracale. -'nd curbura patologic este foarte accentuat gibus. #e partea conve&itii scolio"ei$

umr ridicat i ndeprtat de coloana vertebral, hemitorace bombat posterior i e&cavat anterior. )re consecine asupra asupra aparatelor respirator i cardiovascular. #eformri unilaterale apar n afeciuni ale aparatului respirator$ plm'ni, pleure$ bombarea sau retracia unui hemitorace. Micrile respiratorii ale toarcelui 2n mod normal, activitatea respiratorie a toracelui este ritmic, egal i sincron pentru cele dou hemitorace, silenioas. 6a adultul aflat n repaus se e&ecut cu o frecven de <B08E*minut, n raport de <$9 cu pulsul. 7recvena respiratorie este mai mare la copil i mai redus la btr'ni. 1aportul dintre inspirie0timpul activ i e&piraie0timpul pasiv este de <$=. (ipul respirator depinde de vrst i de sex$ costo0diafragmatic utili"ea" mai des diafragmul la brbai i copii% costal superior sau toracic utili"e" mai mult muchii intercostali la femei.

"odificarea frecvenei respiraiilor. <. ahipneea creterea frecvenei respiratorii peste 8E*min. -rete rata ventilaiei pe minut. Se nt'lnete la$ bolnavii cu restricie ventilatorie% cei care vor s adapte"e schimbul ga"os la necesitile momentului$ efort, febr, an&ietate etc. 8. Polipneea creterea amplitudinii micrilor respiratorii% =. Fiperventilaia definete tahipneea generatoare de alcalo" metabolic% 9. 5radipneea scderea frecvenei respiraiilor sub <9*min. )pare n boli cerebrale, into&icaii e&ogene i endogene, n timpul somnului% C. #isritmia respiratorie alterarea succesiunii regulate a respiraiilor$ respiraia -heNne StoHes este o alternan de hiperpnee fluctuant, cu perioade de apnee +<C0=E sec,. )pare la persoane normale a!unse la altitudini mari sau la btr'ni n timpul somnului. 2n conditii patologice, apare n insuficiena ventricular st'ng, n hipertensiunea cranian etc%

respiraia 5iot se caracteri"ea" prin perioade scurte de apnee care intervin cu regularitate dup 90C respiraii de amplitudine egal. )pare n meningite, n le"iuni bulbare i le"iuni medulare%

respiraia ata&ic, neregulat, apare n le"iuni e&tinse bulbopontine sau este respiraia agoniei.

Aparatul cardiovascular #nima Simptome 5olile inimii sunt caracteri"ate prin triada dispnee% durere precordial% palpitaii. #ar numrul simptomelor este mai mare. /. ,ispneea (ste inspiratoare i este nsoit de tahipnee. 6a cardiaci, dispneea poate mbrca urmtoarele aspecte$ Dispneea de efort.

2n cursul efortului fi"ic, subiecii normali pot pre"enta dispnee trectoare, apariia ei depin"'nd de intensitatea lucrului mecanic muscular i de o serie de factori adiionali$ v'rsta, se&ul, greutatea corporal, antrenamentul, atitudinea i motivaia psihologic. #ispneea devine indicator de suferin numai dac apare la un nivel de activitate motorie inferior limitei presupuse a fi normal tolerate sau la un efort care p'n n momentul anali"ei putea fi ndeplinit de ctre bolnav fr nici un incovenient n respiraie. -aracterisitic insuficienei ventriculare st'ngi cronice este dispneea de efort cu caracter progresiv apare la eforturi din ce n ce mai mici, p'n devine dispnee de repaus. Dispneea de repaus cu ortopnee$

2ntr0o prim etap, dispneea care este pre"ent n decubit dorsal, poate fi evitat sau mult ameliorat prin adoptarea po"iiei de ortopnee. Dispneea paro%istic

(ste caracteristic insuficienei ventriculare st'ngi acute +ascensiuni tensionale importante, infarct miocardic, tahicardie paro&istic,. )pare cu precdere noaptea. Respiraia periodic & 4eNne StoHes.

9. ,urerea precordial (ste mprit n$ durere de origine e&tracardiac$ de origine pleuropulmonar, mediastinal, parietotoracic% durere de origine cardiovascular, care poate fi produs de patru cau"e principale repre"entate de$ i. ischemia miocardic consecutiv coronaropatiilor% ii. suferinele pericardului% iii. bolile aortice% iv. hipertensiunea arterial pulmonar. i. Durerea precordial de cauz coronarian acoper un spectru clinic continuu la e&tremitile cruia se afl angina pectoral i infarctul miocardic. a, %ngina pectoral este prototipul durerii precordiale de cau" cardiac. #urerea anginoas se datorea" unei insuficiene coronariene acute reversibile, n cursul creia se reali"ea" o discrepan ntre necesitile de o&igen ale miocardului i posibilitatea de aport a acestuia prin circulaia coronarian. )ngina pectoral mbrac trei forme clinice dominate toate de durere$ angina pectoral clasic sau de efort% angina pectoral instabil% angina lui Prin"metal.

&urerea din angina pectoral de efort este caracteri"at prin$ locali"are$ n forma tipic, n regiunea precordial, indicat de ctre bolnav cu palma plasat pe regiunea sternal% iradiere$ are tendina s iradie"e n umrul i membrul superior st'ng, de0a lungul marginii cubitale p'n la nivelul ultimelor degete% caracter$ durerea are caracter restrictiv sau de apsare, deseori nsoit de pareste"ii n teritoriul de iradiere% intensitate i durat$ intensitate mare sau medie% durata depete c'teva minute ma&. <C min.

condiii de apariie$ durerea apare la efortul fi"ic i dispare la repaus. )lte cau"e declanatoare$ e&punerea la frig, mesele copioase, stesul emoional, actul se&ual etc%

condiii de dispariie$ durerea anginoas cedea" la repaus n interval de c'teva minute. )dministrarea medicamentelor coronarodilatatoare de tipul nitroglicerinei are efect prompt asupra durerii +cedea" n 80= minute,%

simptome de acompaniament sunt$ stare de an&ietate, dispnee inspiratorie, angoas. -au"a anginei pectorale clasice este ngustarea lumenului arterelor coronare, care

n peste MED dintre ca"uri se datorea" aterosclero"ei% coronaritelor. (&ist i angine pectorale .cu coronare intacte/ n care operea" alte mecanisme$ scderea debitului cardiac ca urmare a tahicardiei neadaptative sau a bradicardiei e&treme% perfu"ia miocardului cu s'nge insuficient o&igenat% creterea brusc a nevoilor nutritive ale miocardului +efort fi"ic, tahicardie, hipertiroidism,. Angina pectoral instabil (ste o angin pectoral de efort agravat$ apare n repaus, cri"ele sunt mai frecvente, durerea mai intens sau mai prelungit +<C0=E min, care nu cedea" cu promptitudine la nitroglicerin. (ste produs prin le"area unei plci de aterom cu trombo"are intermitent i eliberare consecutiv de substane vasoactive de origine trombocitar. Angina lui 'rin!metal (ste produs de spasmul unei artere coronare de calibru nsemnat. b, $nfarctul miocardic este produs prin oclu"ia trombotic, deci acut i ireversibil a unei ramuri a arterelor coronare, aproape totdeauna afectat de aterosclero".

#urerea este locali"at precordial cu distribuie asemntoare cu cea a celei din angina pectoral. -riterii de difereniere$ intensitate deosebit de mare% durat de peste o or% apariie nelegat n mod necesar de efort% durerea nu cedea" la repaus i nici la nitrii, ci numai la analge"ice puternice% n afar de dispnee i angoas, sunt pre"ente i alte manifestri$ paloare, transpiraie, dispnee, agitaie psihomotorie, grea, vrsturi, tulburri de ritm, hipotensiune arterial. ii. Pericarditele Pot produce durere precordial sau nu. #urerea este perceput substernal. Se locali"ea" de0a lungul marginii st'ngi a sternului sau n regiunea epigastric% iradia" n sus spre g't, umeri, brae. Fiperpneea, tusea, deglutiia i micrile toracelui accentuea" durerea, iar aplecarea corpului nainte o face s cede"e. iii. &urerile aortice Sunt produse de aortit, anevrismul aortic i disecia aortei. iv. &urerea din %TA pulmonar (ste foarte asemntoare cu cea din angina pectoral. :. Palpitaiile Sunt definite prin sen"aia neplcut de activitate a inimii, regulat sau neregulat determinat de hipere&citabilitatea sistemului nervos central sau de activitatea anormal a cordului, n ce privete fora de contracie, frecvena sau ritmicitatea. Sunt descrise de pacieni sub diferite forme$ pulsaie, impact, sen"aie de gol, btaie de arip n piept. Palpitaiile apar frecvent n afara patologiei cardiace$ fumat, alcool, cafea, efort, emoii. Sunt atribuite unei afeciuni cardiace atunci c'nd survin frecvent i persit n

timp. Se asocia" cu dispneea i cu durerea precordial , sunt e&presia unei tulburri de ritm, pot fi eliminate alte cau"e sau apar la un cardiac cunoscut. 'istemul arterial Simptome 5olile arterelor reali"ea" n principal trei simptome comune$ durere, pareste"ii i astenie muscular, toate fiind determinate de ischemia periferic. <. Durerea repre"int unul dintre simptomele cele mai caracteristice ale arteriopatiilor. Poate fi intermitent i de durat. ,urerea intermitent de origine arterial este condiionat de efort, cedea" prompt la repaus sau la reducerea intensitii efortului i are, n general, caracter constrictiv, de cramp muscular% frigul o face s apar la un efort comparativ mai redus. :ecanismul de producere a durerii depinde de iritarea terminaiilor nervoase din muchi ca urmare a acumulrii de catabolii aci"i. )cetia apar n condiiile ischemiei relative, atunci c'nd apare un de"echilibru ntre nevoile de o&igen ale muchiului +crescute n efort, i posibilittea de aport a acestuia prin trunchiul arterial parial obstruat. #urerea intermitent apare n etapele iniiale ale arteriopatiilor cronice obstructive$ trombangeita obliterant, arteriopatia atero0 sau arteriosclerotic, arteriopatia diabetic, arterita etc. 2n forma sa tipic, durerea este locali"at la nivelul membrului inferior, fiind determinat de efortul specific al acestuia mersul. 5olnavul este silit s se opreasc din deplasare de o durere cu caracter constrictiv locali"at, de cele mai multe ori, n masa muscular a gambei. @mpotena funcional poate fi parial ncetinirea mersului. #ac a fost silit s se opreasc, bolnavul i poate relua deplasarea pentru ca fenomenul s se repete la apro&imativ acelai numr de pai. Situaia este cunoscut sub numele de claudicaie intermitent, iar numrul de pai pe care bolnavul este capabil s0l efectue"e p'n la apariia durerii este indicele de claudicaie, care servete la cuantificarea severitii afeciunii. -laudicaia poate evolua i cu durere cu alt locali"are, n funcie de sediul obstacolului. ;ermenul de claudicaie a fost e&tins pentru a defini impotena funcional dureroas din alte teritorii vasculare membru superior, abdomen.

#urerea intermitent de origine arterial poate fi determinat i de ali factori dec't efortul fi"ic. 2n boala i sindromul 1aNnaud, spasmul arteriolelor digitale este declanat de e&punerea la frig i apare n fa"a a doua de asfi&ie local. (ritromeralgia este caracteri"at prin roea i durere n e&tremiti care apare la cldur +=E0=J grade, i cedea" la rece. +se nt'lnete n afectrile vascualre din F;),. ,urerea persistent apare n stadiile avansate ale arteriopatiilor cronice obliterante. )ceasta intervine la un bolnav cu lungi antecedente de claudicaie intermitent, interesea" segmentul afectat, este accentuat la frig, la efort i n timpul nopii% se ameliorea" parial n po"iia antalgic decliv i nu cedea" dec't la opiacee. 2n stadiul pregangrenos, durerea devine troce i nu poate fi ameliorat po"iional. 2n emboliile arteriale cu punct de plecare la nivelul inimii st'ngi, durerea apare brusc, este deosebit de intens, are caracter sf'ietor i se accentuea" progresiv. 8. Paresteziile Sunt e&presia neuropatiei ischemice. )par n fa"ele iniiale ale arteriopatiilor cronice obliterante i n cele acute. )cestea mbrac aspecte clinice diferite$ sen"aie de amoreal, furnicturi, impresie de rcire a e&tremitilor +crieste"ie, sau de .deget mort/. ($ Astenia muscular (ste nt'lnit n toate tipurile evolutive ale arteriopatiilor% interesea" grupele musculare cu irigare deficitar. Pote fi intermitent sau persistent. )$ Alte simptome :anifestrile subiective de tip vascular din F;)$ cefaleea +pulsatil, matinal, cu locali"are fronto0temporal,, ameelile, tulburrile de vedere +vedere ca prin sit sau ca prin geam ngheat, mute volante, i ale au"ului +"gomote auriculare continui sub form de v'!'itur,. 2n hipotensiunea arterial poate aprea un comple& de simptome asemntor. E%amenul o!iectiv general (ipul somatic Poate sugera pre"ena coarciei aortei. )ceti bolnavi pre"int o de"voltare normal a !umtii superioare a corpului, mai bine irigt prin circulaia colateral care se

de"volt, n contrast cu hipotrofia !umtii inferioare, a crei irigare este precar din cau"a ngustrii aortei la nivelul istmului su. %titudinea Po"iia antalgic n arteriopatiile cronice obstructive$ po"iia decliv amembrelor inferioare, at'rnate peste marginea patului. Geuropatia ischemic poate produce sindromul picioarelor nelinitite$ pareste"ii dureroase la nivelul feei anterolaterale a gambelor care apar n timpul nopii, d insomnie, i l oblig pe bolnav s0i frece picioarele unul de altul. &uloarea i temperatura pielii 2n general, n arteriopatii temperatura cutanat este sc"ut. -uloarea difer n funcie de gradul, natura i sediul obliterrii, po"iia membrului, starea circulaiei colaterale, factori circumstaniali. )spectul pielii nu reflect, n mod necesar, starea circulaiei profunde. Paloarea este nt'lnit n obliterrile arteriale severe cu reducerea important a debitului sanguin% se datorea" vasoconstriciei compensatorii sau ntreruperii aportului sanguin n segmentul respectiv. 2n arterioptiile cronice obliterante, paloarea nsoete cri"ele de claudicaie intermitent% paloarea poate fi provocat prin testul de postur 5Srger$ cu membrul inferior ridicat la ME de grade pielea are un aspect .cadaveric/, iar c'nd bolnavul este trecut n po"iie e"'nd, n timp de 80= min apare o ciano" marmorat. *ianoza apare n arteriopatiile obliterante tunci c'nd circulaia mult ncetinit prin trunchiul arterial obstruat i princolaterale este nsoit de o vasodilataie paralitic n capilarele venoase. Pielea este rece i are aspect .marmorat/ +alternan de cino" cu paloare,. Roeaa pielii este nt'lnit n eritromeralgie i n fa"a a doua a fenomenului 1aNnaud% de asemenea, n arteriopatiile obliterante tratate cu vasodilatatoare. Eritroza de declivitate nt'lnit la arteriopai este o roea cianotic bine delimitat, situat la e&tremitatea membrului .semnul osetei/ care dispare la ridicrea acestuia.

"ul!urri trofice$ Suprimarea sau scderea flu&ului arterial produce o serie de tulburri trofice n teritoriul ischemic$ scderea esutului celular subcutanat i a foliculilor piloi, glandelor sebacee i sudoripare% ulceraii ale pielii, gangrena, edemul locali"at. # amenul obiectiv al arterelor Inspecia )rterele mari, mi!locii i mici devin accesibile inspeciei n mod direct sau indirect. 2n coarctaia aortei i n insuficiena aortic, arterele carotide sunt animate de pulsaii viguroase, vi"ibile n regiunea anterioar a g'tului. 2n aterosclero", traiectul arterelor brahiale i temporale este vi"ibil. 'alparea "odificrile peretelui arterial )rterele afectate de aterosclero" au peretele rigid, indurat. (&aminatorul aplic degetele medii de la ambele m'ini pe arter% o golete de s'nge prin ndeprtarea laterl a acestora% artera golit de s'nge este palpat cu cele dou inde&uri. #ac artera este palpabil nseamn c are peretele ngroat. 2n arterita lui Forton, artera temporal superficial este indurat, sensibil i nepulsatil. Pulsul arterial i modificrile sale Pulsul arterial este un semn palpatoriu definit ca sen"aia de ridicare0cobor're obinut prin plasarea pulpei degetelor asupra unei artere de calibru mi!lociu situat superficial i comprimat contra unui plan dur sub!acent. (&aminarea pulsului se face n mod curent la nivelul arterei radiale, prin aplicarea cu uoar presiune a pulpei degetelor @@, @@@% @I n anul radial. Pulsul trebuie palpat i la alte artere$ carotida comun$ policele se aa" nuntrul marginii mediale a muchiului sternocleidomastoidian, mai !os de marginea superioar a cartila!ului tiroid, pentru a evita comprimarea sinusului carotidian% artera temporal$ anterior de inseria superioar a pavilionului urechii% artera subclavicular$ cu inde&ul aps'nd n !os, deasupra mi!locului claviculei +e&aminatorul este plasat n spatele bolnavului,%

artera brahial$ n treimea inferioar a braului, nuntrul marginii mediale a bicepsului% artera femural$ n triunghiul lui Scarpa, la mi!locul ligamentului inghinal% artera poplitee$ n mi!locul spaiului popliteu +pacientul este n decubit dorsal cu genunchii n uoar fle&ie pasiv,% artera tibial posterioar$ napoia maleolei mediale% artera pedioas$ lateral fa de tendonul e&tensorului halucelui. (&amenul pulsului arterial permite evidenierea urmtoarelor repere semiologice$ e&istena pulsului lipsete n arteriopatiile obliterante avansate% simetria i sincronismul undele pulsatile de la nivelul a dou sedii de palpare situate simetric, sunt egale i sincrone. Sincronismul este reali"at i ntre dou artere care nu sunt simetrice dar sunt situate la distan egal fa de inim +artera radial i artera femural,%

ritmicitatea la pulsul normal undele pulsatile se succed regulat +puls ritmic, regulat,. Geregularitatea pulsului apare n artimiile cardiace% frecvena pulsului se aprecia" prin numrarea undelor pulsatile care survin timp de un minut. )re valoare de BE0AE*min. Oscilea" n funcie de v'rst, se&, regim de activitate, stare psihic, ritm de somn0veghe etc. -opiii i persoanele care efectuea" efort fi"ic, se afl n fa"a digestiei sau sub influena unor factori emoionali vor avea un puls mai accentuat. 2n timpul somnului i la atleii bine antrenai frecvena este mai sc"ut. -reterea frecvenei pulsului peste ME*min se numete tahicardie. Scderea sub

BE*min se numete brdicardie. 7ac parte din artmiile cardiace. Metode instrumentale <. "surarea (% Ialori normale sistolic +<<E <BE mm Fg la brbai, <EC <BE mm Fg la femei, diastolic +MC mm Fg la brbai, ME mm Fg la femei, ;) sistolic*8T<E mm Fg

;) diastolic

-reterea valorilor tensionale hipertensiune arterial. Se poate reali"a prin mai multe mecanisme$ o F;) .de re"isten/ se datorea" creterii re"istenei periferice, adic la scurgerea s'ngelui prin sistemul arteriolar, creterea ;) diastolic, apoi i cea sistolic% o o F;) .de elasticitate/ este cau"at de rigidi"area peretelui aortei sau de aterosclero". -rete ;) sistolic, cea diastolic rm'ne nemodificat% F;) .de debit/ atunci c'nd crete volumul e!eciei ventriculului st'ng crete debitul cardiac.

Scderea ;) sistolice sub <<E la brbai i sub <EE la femei definete hipotensiunea arterial. :odificarea formulei manometrice sau a tensiunii difereniale c'nd cele dou valori tensionale nu se modific proporional n acelai sens. o 7ormula manometric este convergent i tensiunea diferenial scade prin scderea ;) sistolice +cardiomiopatii, sau prin creterea ;) diastolice +F;) .de re"isten/,. o 7ormula manometric este divergent i tensiunea diferenial crete prin creterea ;) sistolice +F;) .de elasticitate/ i .de debit/, sau prin scderea ;) diastolice +insuficiena aortic,.

:odificrile tensionale regionale o 2n unele ca"uri de F;), diferena ntre cele dou brae poate crete p'n la 9E0BE mm Fg. o ;) sistolic la membrele inferioare este cu <E0<C mm Fg mai mare dec't la membrele superioare. 2n insuficiena aortic creterea esta mai mare. 2n coarctaia aortei este mai mic dec't ;) brahial. o ;) scade distal fa de anevrisme sau steno"e arteriale.

:odificrile po"iionale ale ;) 6a bolnavii hipertensivi, ridicarea brusc n ortostatism produce fie o cretere a

;) diastolice F;) esenial, fie o scdere a acesteia F;) secundar.

Subiecii cu ;) normal sau cei cu F;) pot pre"enta cderi tensionale la trecerea n ortostatism hipotensiune ortostatic$ esenial secundar Oscilaiile arteriale sunt unde de presiune elastic transmise prin pereii arteriali. )cestea varia" ca intensitate n cursul unui ciclu cardiac, fiind ma&ime la nivelul tensiunii medii, cea ce constituie indicele oscilometric. :surarea se face cu a!utorul unui sfigmooscilometru care const ntr0un manon gonflabil care poate fi pus alternativ n legtur cu un sfigmomanometru i cu un oscilometru cu vid legat de un indicator sau de un nregistrator. @ndicele oscilometric se stabilete de"umfl'nd manonul i pun'nd n circuit oscilometrul la fiecare cobor're cu CC mm Fg a tensiunii arteriale. Scderea indicelui oscilometric sub < divi"iune la nivelul gambei sau diferena mai mare de <,C divi"iuni ntre dou nivele simetrice ale membrelor inferioare indic steno"a sau obstrucia arterelor principale ale segmentului. =. ;ltrasonografia ,oppler (valuea" flu&ul arterial n membrele inferioare prin compararea cu ;) sistolic brahial. :anonul tensiometrului se aplic deasupra gle"nei i se utili"ea" detectorul #oppler asupra arterei pedioase sau tibiale posterioare. Gormal ;) sistolic, la acest nivel, repre"int peste MED din valoarea ;) sistolice brahiale. 2n arteropatii obliterante moderate JED0MED medii CED0JED severe sub CED

8. 3scilometria i oscilografia

9. (ermometria cutanat )precia" starea circulaiei colaterale. Se consider semnificativ reducerea cu mai mult de 8 grade -elsius a temperaturii cutanate fa de aria simetric. C. %rteriografia :etod inva"iv, utili"ea" substane de contrast iodate in!ectate n artere. (videnia" detalii morfologice$ anevrisme, fistule arteriovenoase, obstacole, stopuri.

Sistemul venos %namneza 6a copii sunt mai frecvent nt'lnite anomaliile venoase congenitale i complicaiile tromboflebitice ale unor boli infecioase sau ale reumatismului articular acut. Iaricele eseniale se manifest la v'rsta pubertii. 6a adult, bolile venelor sunt frecvente, fiind secundare mai multor boli. Sexul i antecedentele personale fiziologice 7emeile sunt mai frecvent afectate de suferine venoase. 7aptul se datorea" tulburrilor circulaiei venoase la nivelul micului ba"in, inflamaiilor organelor genitale interne sau a unor trsturi constituionale. %ntecedente personale patologice -ele mai frecvente boli care determin le"iuni secundare la nivelul venelor sunt$ bolile infecioase acute i cronice, hemopatiile, neoplasmele, obe"iatea, ginecopatiile cronice, insuficiena cardiac, imobili"rile prelungite care intervin, mai ales prin creterea sta"ei venoase. Profesia )ctivitile profesionale care presupun ortostatismul prelungit, ridicarea de greuti mari sau sedentarismul predispun la apariia bolilor venelor prin favori"area sta"ei la nivelul membrelor inferioare. Simptome Durerea este simptomul cel mai frecvent. (ste locali"at la nivelul segmentului de membru afectat% este continu sau intermitent. 2n tromboflebite durerea este re"ultatul sta"ei, spasmului, inflamaiei parietale i procesului periflebitic. #urerea apare brusc i este perceput ca o sen"aie .de greutate/, .de tensiune/ sau de durere net, locali"at n masa muscular la diferite nivele sau la membrul inferior n ntregime. (fortul fi"ic i tusea intensific durerea. #urerea varicoas este tipic vesperal, dup ortostatismul prelungit, care determin o distensie venoas. )re caracter de presiune sau de arsur i iradia"

n a&ul membrului. 1epausul, po"iia ridicat a membrului inferior sau compresiunea e&tern calme" durerea. 2n sindromul posttrombotic i n insuficiena venoas cronic durerea se manifest sub form de crampe nocturne. 2n insuficiena sistemului venos profund apare o sen"aie distensiv dureroas, care apare n timpul mersului i cedea" la repaus. .xamenul obiectiv general Pielea i esutul celular subcutanat 5olile venelor pot evolua cu modificri de culoare ale pielii capilare. 2n insuficiena venoas cronic apar tulburri trofice atrofie cutanat +piele subiat, indurat, transparent, cu desenul venos superficial vi"ibil, peteii, tulburri de pigmentare i sensibilitate crescut la infecii,, ulceraii superficiale atone +ulcer varicos, i hipotrofie muscular. .xamenul obiectiv al venelor $nspecia 7lebitele superficiale reali"ea" un cordon indurat de culoare roie, care corespunde segmentului din vena interesat. Iaricele apar ca traiecte venoase dilatate, de culoare albastr, vi"ibile prin transparena pielii, accentuate de ortostatism. 1uperea varicelor, cu hemoragie e&tern sau subcutanant este posibil. 2n bolile care implic afectarea inimii drepte este esenial e&amenul venelor !ugulare e&terne. )cestea devin turgescente n insuficiena ventricular dreapt. Palparea Prin palpare se pune n eviden, prin anumite manevre, durerea provocat. 2n tromboflebite, durerea poate fi provocat prin$ palparea de0a lungul venei interesate% percutarea crestei tibiale% str'ngerea masei musculare n sens anterosuperior% ciano" periferic locali"at i cu edem locali"at datorate sta"ei i creterii presiunii hidrostatice n

compresiunea prin gonflarea manonului unui tensiometru sub <AE mm Fg% manevra Fomans$ dorsofle&ia pasiv a piciorului, cu genunchiul flectat, produce durere profund n musculatura gambei i n spaiul popliteu n ca" de tromboflebit profund.