Sunteți pe pagina 1din 5

Etica cercetarii clinice.

O prioritate in medicina bazata pe dovezi


Schimbarile profunde si inerente care au intervenit in practica medicala din ultimele decenii au dus la conturarea unei alte tendinte in ceea ce priveste rolul medicului in societate, necesitatea de informare si de progres in domeniul cercetarii biomedicale. Medicina Bazata pe Dovezi nu este doar o orientare "la moda" a tinerei generatii, ea reuseste sa ne ancoreze in realitatea care nu mai poate fi conceputa in afara sistemului informational. Etapele istorice ale progresului medical ne-au 40 facut sa devenim din ce in ce mai circumspecti astfel ca, in prezent, mai mult decat oricand, privim medicina prin prisma limitelor cunoasterii noastre. Deoarece "Medicina este stiinta incertitudinii si arta probabilitatii" (Sir William Osler), avand in vedere ca "Cel mai bun antrenament medical consta in invatarea de a lucra cu nesiguranta si cu limitele cunostintelor medicale" (J.D. McCue), ultimele decenii ale secolului XX au pregatit printr-o noua si necesara orientare premisele medicinii mileniului trei, a medicinii "bazate pe dovezi". Dorinta de cunoastere a existat dintotdeauna, dar ceea ce sta la baza conturarii noii paradigme este necesitatea depasirii cadrului strict observational si trecerea la analiza, directa sau postinterventionala, ceea ce ofera mai multa siguranta concluziilor cercetarilor medicale si posibilitatea unei mai bune integrari a rezultatelor in practica. Epidemiologia a urmat consecvent pasii progresului si astfel, de la "stiinta epidemiilor", ea a devenit treptat stiinta studiului frecventei si dinamicii starilor de sanatate la nivelul populatiilor umane (prin orientarea sa descriptiva), cat si a relatiilor cauzale in raport cu sanatatea umana (prin orientarea cauzala). Dar nu s-a oprit aici, epidemiologia a devenit treptat un ansamblu de metode de cercetare care sa poata fi aplicate in domenii diverse ca: sanatatea publica, sociologia, medicina clinica si managementul serviciilor de sanatate. Directiile noi conturate in ultimii ani au dus la implicarea epidemiologiei mai mult ca oricand in medicina practica prin adaptarea principiilor ei de baza la "Epidemiologia clinica", "Farmacoepidemiologia" sau la ansamblul "Medicinii Bazate pe Dovezi". Pentru ca sa putem utiliza "dovezile" cercetarilor medicale, Epidemiologia clinica ofera, prin formatia sa metodologica, solutii pentru cresterea puterii informatiilor ca urmare a claritatii obiectivelor, rigoarea metodei de evaluare si utilitatea rezultatelor obtinute. Construirea unui protocol in momentul formularii ideei de studiu a aparut ca o necesitate care urmeaza sa serveasca obiectivului de finalizare a cercetarii si obtinerea rezultatelor valide, incontestabile din punct de vedere stiintific. Chiar daca pare o activitate cronofaga, la masa de lucru se intrunesc, in echipa, mai multi specialisti (clinician, epidemiologmetodolog, sociolog, economist, statistician, informatician etc.) care vor crea in ansamblu un algoritm care va inlesni desfasurarea cercetarii. Uneori, dupa multe dezbateri si, de ce nu, contradictorii, dupa consultarea bazelor valide de informatii se construieste protocolul de studiu. Deoarece ideea de studiu s-a nascut dintr-o intrebare pe care si-a pus-o practicianul in fata unei situatii concrete, echipa formata trebuie sa-si puna la randul sau intrebarea daca studiul indeplineste conditiile necesare. El trebuie sa fie: pertinent, nou, realizabil si etic. Dupa formularea scopului, obiectivelor, justificarea studiului, enuntarea ipotezei de lucru, conturarea tipului de studiu, precizarea factorului sau factorilor studiati, aprecierea pe criterii rationale a posibilitatilor de aparitie a erorilor si a modului de corectare a acestora, stabilirea concreta a subiectilor luati in studiu, marimea esantionului, modalitatea de culegere a datelor, de gestionare si analiza a acestora, protocolul trebuie sa ia in discutie problemele din punct de vedere al implicatiilor etice. Fiecare etapa trebuie creata, analizata, perfectionata, rediscutata permitand oricarui specialist sa-si aduca contributia dupa pregatirea si experienta sa la finalizarea cercetarii propuse. Cu toate ca aceste etape aparent au o individualitate in succesiunea desfasurarii lor, ele sunt frecvent abordate intr-un mod integrativ. Exemplul cel mai bun este evaluarea implicatiilor etice. Imperativul etic in medicina consta in imbunatatirea strategiilor existente de prevenire si tratament a bolilor. Pentru atingerea lui este nevoie de cercetarea observationala si analitica. In momentul in care este util ca in terapie sa se introduca noi preparate medicamentoase (experimentul clinic) sau cand in practica medicala se doreste aprecierea eficacitatii metodelor diagnostice si terapeutice propuse (cercetarea clinica) apare necesitatea evaluarilor critice in decursul carora pot apare, in mod inerent, conflicte sau incompatibilitati. Pentru aceasta, bioetica are un rol esential, de stabilire a armoniei si complementaritatii intre cercetare si

practica si, chiar daca de multe ori conflictul este inevitabil, el va fi adus la pragul minim de risc pentru individ. Pornind de la acest rol esential al bioeticii in cercetarea medicala subliniem faptul ca respectarea principiilor de baza se incadreaza intr-un sistem legislativ care trebuie aplicat. Principiul interesului si beneficiului cercetarii este corelat cu principiul inocuitatii si se identifica ca postulat de baza al medicinei care inseamna: maximizarea beneficiilor si reducerea riscurilor. De aceea, cercetarea trebuie sa ofere informatii valide, generalizabile si sa cuantifice raportul risc/beneficiu, astfel ca beneficiul sa predomine in avantajul subiectilor inclusi in cercetare. Obtinerea consimtamantului celor care vor contribui la atingerea obiectivelor cercetarii, indiferent de procedura metodologica aplicata, este obligatorie fiind cunoscut ca un proces, nu preliminar, ci continuu pe tot parcursul desfasurarii cercetarii. Declaratiile de la Nrenberg (1946) si cele de la Helsinki (1964) vor fi cunoscute si aplicate ca si criterii de lucru. Principiul inocuitatii cercetarii prevede ca in protocolul de studiu definirea clara a riscurilor, a efectelor adverse si a populatiei potential expuse sa nu constituie doar o regula metodologica, dar si de etica. In cadrul echipei de cercetare este frecventa dezbaterea in ce masura dorinta de progres in domeniul medical aduce individului un prejudiciu psihologic, fizic, sau expune la constrangeri. Reducerea la maximum a acestora este obligatorie. Principiul respectarii persoanei este considerat fundamental, subiectul cuprins in cercetare fiind "liber si autonom" prin faptul ca el insusi a consimtit sa furnizeze informatii personale. De aceea, "consimtamantul clar si informat", cat si "caracterul privat si confidential" al datelor culese constituie o conditie pentru continuarea cercetarii. Principiul echitatii prevede asumarea si distribuirea egala a beneficiilor si riscurilor asupra persoanelor incluse in studiu, fiind prevazut in protocol modul in care unele dezavantaje pot fi limitate sau compensate moral si financiar. Cunoasterea acestor principii de baza permite particularizarea unor aspecte de etica in conditiile experimentului medical sau a studiilor clinice in general. Experimentul in medicina este practicat frecvent si in diverse circumstante (terapii cunoscute, folosite, dar a caror rezultate impun testarea eficientei si a efectelor secundare; droguri vechi "convertite" pentru tratarea altor afectiuni; inovatii terapeutice esentiale in ingrijirea pacientului; imbunatatirea unei tehnici mai vechi; gasirea unei solutii terapeutice eficiente intr-o situatie clinica ramasa nerezolvata etc.). Experimentarea medicamentelor prin studiile de laborator, cat si experimentul clinic propriu-zis sunt efectuate tinandu-se cont si de considerentele etice care sa le confere legitimitate. Pentru aceasta se face referire la diverse coduri si reglementari cum ar fi "Codul de practica in experimentul pe animale"; "Declaratia Universala a Drepturilor Animalelor" - articolul 8 (UNESCO, 1978). Dupa o etapa preliminara de acumulare a unor rezultate prezumtive in urma testarii pe animale, trecerea la etapa experimentului pe om implica cunoasterea unor pasi obligatoriu de urmat. Pasul 1. Conditiile pentru administrarea la om a unui preparat la care se urmareste studierea eficientei terapeutice constau in argumentarea faptului ca: experienta clinica anterioara sugereaza ca produsul poate avea eficienta terapeutica si deci ideea de studiu este justificata; rezultatele preliminare prin experimentarea pe animale pledeaza pentru unele calitati certe si mai ales siguranta din punct de vedere al farmacodinamiei produsului; dovezile toxicologice sugereaza ca nu exista un risc care sa contravina principiul inocuitatii cercetarii. Pasul 2. Responsabilitatea derularii studiului este in mod precis atribuita fiecarui membru al echipei. Rolul unor astfel de reglementari este important atat pentru persoanele participante la studiu, cat si pentru cei care se angajeaza, in limita pregatirii si atributiilor care le revin, sa finalizeze cercetarea cu minimum de riscuri. Pasul 3. Consimtamantul clar si informat este o completare a pasului anterior si este proiectat din aceleasi considerente de transparenta ca a oricarei etape in desfasurarea protocolului. Pasul 4. Consultarea comitetelor de etica solicita activitatea in echipa. Evaluarea este efectuata de catre un grup independent de proiectul de cercetare initiat, care prin echidistanta de care trebuie sa dea dovada si

diversitatea formatiei lor medicale sau intelectuale, pot constitui un element de echilibru in aprecierea implicatiilor etice ale cercetarii. Pasul 5. Testarea premisei ca produsul are potential terapeutic pentru om reprezinta de fapt derularea propriu-zisa a etapelor de studiu prevazute in protocol. Studiile desfasurate pe parcursul mai multor faze sunt obligatorii si necesare stabilirii: relatiei toxicitatedoza (Faza I); culegerii dovezilor asupra activitatii terapeutice limite ale dozajului si aparitia sau nu a efectelor adverse (Faza II); eficacitatii terapiei in contrapartida cu evolutia naturala a bolii, momentul instalarii eficacitatii fata de terapia standard, eficacitatea terapiei versus terapia clasica din punctul de vedere a reducerii morbiditatii specifice (Faza III); informatiilor privind efectele secundare, atat cele indezirabile cat si cele pozitive, imediate sau tardive, ceea ce face obiectul unor analize mai aprofundate de farmaco-vigilenta (Faza IV). Recomandarile Comitetului de Ministri al Consiliului Europei (din 6.02.1990) vin in sprijinul cunoasterii cadrului legal al etapelor amintite si confera siguranta in fata legiuitorului in ceea ce priveste desfasurarea cercetarilor din sfera experimentului medical. Etica studiilor epidemiologice, care se refera atat la cercetarile descriptive-observationale, analiticeetiologice, cat si la cele interventionale, sau la studiile de analiza deciziei si metaanaliza, reprezinta pe de o parte respectarea principiilor etice amintite, dar si parcurgerea etapelor specifice activitatii stiintifice cu scopul obtinerii unor rezultate valide. Un studiu populational sau clinic pentru a fi etic trebuie sa respecte conditiile de: organizare si concepere a cercetarii, parcurgerea etapelor prevazute in protocol; comunicarea rezultatelor; clasarea si arhivarea datelor si documentelor colectate sau produse pe parcursul studiului, cat si a rezultatelor acestuia. Principiile de organizare pot fi reprezentative din punctul de vedere al implicatiilor etice, deoarece in aceasta etapa initiala sunt definite responsabilitatile stiintifice si legale pentru toate persoanele si organizatiile participante; sunt atribuite competentele echipei dotate cu calitati ca pregatirea, experienta practica si stiintifica si profesionalism; sunt stabilite responsabilitatea membrilor echipei, responsabilitatile finantatorului, proprietatea datelor, modificarile in desemnarea responsabilitatilor etc. Este important de subliniat ca proprietatea datelor este un element important in respectarea conditiilor de etica a cercetarii, deoarece acestea trebuie stipulate in protocol, cunoscute de toti membrii echipei si eventual de finantator. Clauzele privind accesul ulterior la datele colectate trebuie sa corespunda dispozitiilor legislative si reglementarilor privind mai ales protectia datelor nominative. Acest fapt este pe deplin justificat in contextul numarului mare de studii randomizate sau a studiilor cazmartor inserate in cohorte urmarite la intervale mari de timp (ex. studiile efectuate pe baza datelor inregistrate in cohorta Framingham, Physicians Health Study, Nurses Health Study, Helsinki Heart Study, Caerphilly Study etc.). Conceperea studiului reflecta principiile de baza ale eticii cercetarii prin elementele definitorii de descriere amanuntita a protocolului; acreditarea prealabila a metodelor propuse pentru studiu, ceea ce contribuie la aducerea garantiilor de validitate interna dar si deontologica; solicitarea parerii expertilor din cadrul unui Comitet Consultativ care garanteaza ca protocolul este corespunzator prin enuntarea corecta a obiectivelor; recurgerea la date nominative care sunt absolut necesare pentru derularea cercetarii. Etapele studiului trebuie riguros respectate atat timp cat au fost cuprinse in protocol. Din punct de vedere etic aceasta desfasurare pe etape inseamna: informarea persoanelor investigate asupra scopului, obiectivelor, utilizarea datelor, destinatia lor si drepturile legate de informatiile culese prin participarea la studiu. Protectia datelor normative consta in acreditarea colectarii acestora numai dupa avizul Comitetului Consultativ, evitarea multiplicarii persoanelor de contact din echipa de studiu cu indivizii inclusi in cercetare, respectarea conditiilor stipulate in protocol pentru comunicarea rezultatelor si, ulterior, arhivarea si stocarea acestora. Analiza si controlul calitatii informatiilor rezulta chiar din respectarea criteriilor stiintifice pentru parcurgerea acestor etape de studiu. Consemnarea erorilor aparute din cauza unor limite metodologice si incercarea diminuarii efectului lor de distorsionare a realitatii este un obiectiv important si nu de putine ori dificil de atins. Interpretarea statistica a datelor prin utilizarea cunostintelor existente din matematica si informatica au ca

scop conferirea unei valori mai precise elementelor de probabilitate studiate. Decizia medicala se va sprijini pe nivelul de probabilitate estimat, dar numai dupa interpretarea acestuia in contextul fenomenului biologic. Stabilirea unui numar necorespunzator de subiecti inclusi in studiu sau inregistrarea unor rezultate false ca si cand acestea ar fi valide reprezinta un important prejudiciu din punct de vedere etic dar si prin riscul utilizarii informatiilor eronate in adoptarea unei hotarari in practica medicala. Comunicarea rezultatelor se supune unor reglementari legislative, precizate si in protocol privind prezentarea si publicarea studiului, continutul prezentarii sau publicatiei, integrarea stiintifica a informatiilor, fiind mentionate eventualele conflicte de interese intre echipa de studiu si finantator. Aspectele legate de utilizarea unor rezultate intermediare care nu trebuie sa faca obiectul unor prezentari sau publicari trebuie sa vizeze cresterea validitatii metodelor utilizate de culegere, prelucrare si interpretare a informatiilor, corectarea protocolului si imbunatatirea activitatii in echipa. Intreruperea studiului implica reponsabilitatea promotorului si materialul obtinut va fi utilizat in masura validitatii si respectarii criteriilor generale de etica. Deoarece impactul rezultatelor cercetarii medicale este extrem de complex, cuprinzand grupurile de interes din sfera medicala, politica si economica, se va avea in vedere reducerea riscului dezinformarii care poate genera importante conflicte etice. Un exemplu in acest sens il constituie Raportul Comitetului Francez de Etica a tiintelor Vietii si Sanatatii din 1995-1996, adoptat si de Asociatiile Medicale Mondiale si Comitetele Nationale de Bioetica din tarile Comunitatii Europene. Clasarea si arhivarea documentelor se va face in forma anonimatului, iar accesul la unele dintre acestea, ca premisa pentru alte studii sau pentru structurarea unor metaanalize, va fi posibil numai dupa consultarea si avizul organismelor competente. Nedepasind cadrul unor responsabilitati profesionale si in apararea principiilor de baza pentru o buna practica medicala, etica cercetarii este indisolubil legata de responsabilitatea fiecaruia in fata pacientului si a propriei constiinte. Deoarece cercetarea disciplineaza gandirea clinica, metodologia cercetarii si etica ofera siguranta, iar selectia critica a informatiei stiintifice creste calitatea actului medical, ele se asociaza si formeaza un ansamblu necesar desfasurarii practicii medicale sub auspiciile Medicinii Bazate pe Dovezi.

Bibliografie [1] Astarastoae V., Trif B.A.: Essentialia in bioetica,Ed. Cantes, Iasi, 1998 [2] Astarastoae V., Stoica O.: Problemele de etica in terapeutica medicala. In: Terapeutica medicala; sub red. Ungureanu G., Covic M., Ed. Polirom, Iasi, 2000, 573-583 [3] Astarastoae V., Stoica O.: Genetica versus bioetica, Ed. Polirom, Iasi, 2002, 573-583 [4] Gray J.A.M.: Evidence-based healthcare;, Churchill-Livingstone, London, 1997 [5] Gray J.A.M.: Hallmarks for quality of information, BMJ, 1998, 317, 1500 [6] Hunink M, Glasziou P.: Decision making in health and medicine. Integrating evidence and values;, Cambridge University Press, Cambridge, 2001 [7] La Puma J., Toulmin S.E.: Ethics consultants and ethics committees; Arch. Interm. Med., 1989, 149, 1109-1112 [8] Landrivon G, Delahaye F.: La recherche clinique. De l'idee - la publication, Ed. Masson, Paris, 1995 [9] Pownall M.: Falsifying data is main problem in US research fraud review, BMJ, 1999, 318, 1164 [10] Rostand J.: La bioethique, Ed. Masson, Paris, 1992 [11] Sackett DL., Richardson W.S., Rosenberg W.: Evidence-based medicine: how to practice and teach, EBM edit., Churchill-Livingstone, London, 1997 [12] Slowther Anne-Marie: The can change clinical practice but need evaluation, BMJ, 2000, 321, 649650 [13] Scripcaru G., Astarastoae V., Scripcaru C.: Principii de bioetica, deontologie si drept medical, Ed. Omnia, Iasi, 1994 [14] Scripcaru G.: Bioetica - o perspectiva europeana, Grand PVD Impex, Iasi, 1995 [15] Watson S.R., Buede D.M.: Decision synthesis. The principles and practice of decision analysis; Cambridge University Press, Cambridge, 1987