SINDROAME CORONARIENE ACUTE

Marile provocari in urgenta

Depistarea SCA dintre numeroasele cazuri de durere toracica suspecta Depistarea SCA fara durere tipica

Spectrul sindroamelor coronariene acute

Prezentare Diagnostic de lucru ECG Biochimie Stratificarea riscului Diagnostic STEMI Supradenivelare persistenta ST Durere toracica Suspiciune de sdr. coronarian acut Modificari ST-T ECG normal sau echivoc Toponina negativa x2 Risc scazut Angina instabila

Troponina pozitiva Risc inalt NSTEMI

Tratament

reperfuzie

Invaziv / noninvaziv

Definitie universala IMA (3)

Crestere si/sau scadere tipica a markerilor biochimici de necroza miocardica la care se asociaza cel putin un criteriu dintre simptome de ischemie modificari ecg sugestive pentru ischemie ( modificari ST-T noi sau BRS nou)

aparitia de unde Q patologice pe ecg

evidenta imagistica de pierdere noua de viabilitate miocardica sau anomalii nou aparute de motilitate parietala identificarea unui tromb intracoronarian

Prezentare clinica - durere

Tipica - angina cu iradiere caracteristica a durerii - simptome asociate: diaforeza, greata, durere abdominala, dispnee, sincopa Atipica - mai frecvent la persoane varstnice, femei, cu boala renala sau cu dementa

- durere epigastica, indigestie cu debut recent,

durere toracica cu caracter pleuritic, dispnee agravata

Electrocardiograma
Efectuare in max. 10 min. Repetare la 15-30 min Monitorizare la cel putin 6 si 24 h , in cazul recurentei simptomelor , si la externare Numarul de derivatii care arata modificari ST-T si magnitudinea modificarii sunt indicatori de extindere si severitate pentru ischemie si se coreleaza cu prognosticul

Electrocardiograma NONSTE -SCA

5% ECG normal Unde T negative, ample, simetrice in derivatiile precordiale anterioare adesea semnifica obstructie severa pe IVA proximal sau trunchi comun Monitorizare continua a segmentului ST pe 12 derivatii (aproape 2/3 din episoadele ischemice in faza de instabilitate sunt silentioase)

STEMI

Mesaje cheie
Diagnostic precoce Terapie de reperfuzie cat mai precoce

Alegerea strategiei de reperfuzie

Intervalul de timp de la debutul simptomatologiei Riscul estimat clinic Riscul de hemoragie

Timpul necesar de transport la un centru specializat in PCI pentru IMA

Indicatiile trombolizei
Clasa I Toti pacientii cu STEMI fara contraindicatii in primele 12 ore de la debutul simptomelor si care au supradenivelare ST > 0.1 mV in cel putin 2 derivatii precordiale contigue sau in cel putin 2 derivatii ale membrelor adiacente Toti pacientii cu STEMI fara contraindicatii in primele 12 ore de la debutul simptomelor si care au BRS nou sau presupus nou aparut

Clasa IIa
La pacientii la care exista evidente clinice si/sau ECG de ischemie in evolutie si la care simptomele au debutat la mai mult de 12 h

Regimul de administrare al tromboliticelor

Streptokinaza 1,5 mil unitati in 30-60 minute
Alteplaza bolus IV 15 mg urmat de pev 0,75 mg/kg in 30 min (max 50 mg), ulterior 0,5 mg/kg (max 35 mg) in urmatoarele 60 min pana la doza totala max de 100 mg Reteplaza 10 U IV in 2 min; la 30 min de la prima doza inca 10 U IV in 2 min Tenecteplaza bolus IV in 10-15 sec 30 mg daca <60 kg, 35 mg daca 60-69 kg, 40 mg daca 70-79 kg, 45 mg daca 80-89 kg, 50 mg daca > 90 kg

Co-terapie antitrombotica:
Antiplachetare: Aspirina 150-325 mg masticabila, Clopidogrel doza de incarcare 300 mg(daca>75 ani, doza de intretinere 75 mg) Antitrombinice: la alteplaze, reteplaze si tenecteplaza: enoxaparina i.v. bolus 30 mg apoi la 15 min prima doza s.c.(daca >75 ani nu se mai face bolus); sau heparina ajustata la greutate bolus apoi infuzie ajustata la greutate si APTT (primul la 3 h)

: la streptokinaza:Fondaparinux i.v.bolus 2,5 mg apoi 2,5 mg s.c. la 24h sau Enoxaparina i.v. bolus 30 mg si apoi la 15 min. prima doza s.c. sau Heparina bolus ajustat la greutate si apoi infuzie

Contraindicatiile absolute ale trombolizei

Antecedente de hemoragie intracraniana sau AVC de cauza necunoscuta (oricand) Leziuni structurale vasculare cerebrale cunoscute (de ex. malformatii arteriovenoase);Neoplasm intracranian cunoscut (primar sau metastaza) AVC ischemic in ultimele 6 luni CU EXCEPTIA AVC ischemic in primele 3 ore Disectie aortica

Sangerare gastrointestinala in ultima luna

Diateza hemoragica cunoscuta Traumatism major recent/chirurgie/ leziuni la nivelul capului (in ultimele 3 saptamani) Punctii noncompresibile(PBH, punctie lombara)

Contraindicatii relative ale trombolizei

AIT in ultimile 6 luni Terapie anticoagulanta orala Sarcina sau prima saptamana postpartum

HTA refractara(TAsist.>180mmHg si/sau TAdiast.>110mmHg)

Boala hepatica stadiu avansat Endocardita infectioasa Ulcer peptic activ Resuscitare refractara

Evaluarea reperfuziei

Clinic : disparitia durerii Angiografic : patenta arterei de infarct (?!) ECG : ameliorarea supradenivelarii ST mai mult de 50% la 60-90 min dupa administrarea tromboliticului

+ aritmia de reperfuzie
Enzimatic : rapida a mioglobinei (CPK-MB sau

troponina)

Risc crescut de hemoragie intracraniana

> 75 ani Femei G corporala mica HTA la internare Istoric de boala cerebrovasculara Rasa neagra

Indicatiile PCI primar

Pacientii cu STEMI in primele 12 ore de la debutul simptomelor daca e posibil un interval usa-balon sub 2h de minute si chiar <90min (la prezentare precoce), in centre specializate

La pacientii cu soc cardiogen sau cei cu contraindicatie la terapia fibrinolitica

Rescue PCIla pacientii fara semne de reperfuzie dupa tromboliza , in primele 12 h de la debut

Co- terapie PCI primar

Antiplachetare: Aspirina 150-325 mg(I); Clopidogrel doza de incarcare 300-600 mg (I); Abciximab (IIa) Antitrombinice: heparina(I); bivalirudina(IIa)

Tratament antitrombotic fara reperfuzie

Aspirina 150-325 mg masticabila Clopidogrel 75mg Fondaparinux, Enoxaparina si Heparina ca la fibrinoliza

Coronarografia dupa terapia fibrinolitica

Imediat : esecul fibrinolizei ischemie recurenta/reocluzie dupa fibrinoliza reusita pacienti instabili la care nu s-a facut fibrinoliza

La 3-24 h dupa debutul terapiei fibrinolitice cu succes

Tratament simptomatic
Durere, dispnee, anxietate Opioizi i.v. (4-8mg morfina)

Oxigen (2-4 l/min)

Tranchilizante la pacientii foarte anxiosi

Terapie complementara reperfuziei

Betablocant la toti pacientii cu IMA fara contraindicatii indiferent
de modalitatea de reperfuzie

Blocante de canal calcic (verapamil sau diltiazem) daca

betablocantele sunt contraindicate sau ineficiente daca nu exista insuficienta cardiaca, disfunctie sistolica sau BAV

Statine (doza mare) Nitrati IEC in primele 24 ore daca Tas > 90 mmHg
infarctul e anterior FE < 0.4 congestie pulmonara

Sartan daca exista contraindicatii la IEC

Infarctul de ventricul drept

Cautare activa: derivatia V4R la toti pacientii cu IMA inferior

Reperfuzie precoce daca e posibil Corectarea bradicardiei Optimizarea umplerii VD: administrarea de lichide IV Optimizarea postsarcinii VD: tratamentul disfunctiei VS Suport inotrop daca se mentine instabilitatea hemodinamica dupa incarcarea cu volum

Tratamentul Insuficientei cardiace (Killip II)

Oxigen Diuretice de ansa :furosemid 20-40mg iv repetat la 1-4 h daca e necesar Nitrati : daca nu este hTA IECA: daca nu este hTA, hipovolemie, I. renala Sartan (valsartan) : contraindicatie la IECA

Tratamentul insuficientei cardiace (Killip III)

Oxigen Suport ventilator conform cu analiza gazelor sanguine Furosemid

Nitrati : daca nu este hTA

Agenti inotropici :dopamina si/sau dobutamina Revascularizare precoce

Socul cardiogen
Cel mai bun tratament: revascularizarea miocardica Obiectiv primar: mentinerea perfuziei coronariene
mentinerea TA (vasopresoare) balon de contrapulsatie asigurarea unei presiuni optime de umplere a VS

Terapia durerii (atentie la narcotice) Asigurarea unei bune oxigenari

O2 pe masca Intubare si ventilare mecanica

Tratamentul aritmiilor si tulburarilor de conducere in faza acuta

TV si FV hemodinamic instabile - cardioversie electrica

TV monomorfa sustinuta hemodinamic instabila refractara la cardioversie electrica

- amiodarona i.v.

- sau lidocaina sau sotalol (daca FE satisfacatoare)

- pacing pe cateter transvenos TV nesustinuta monomorfa repetitiva simptomatica

- amiodarona i.v., sotalol sau alte betablocante

TV polimorfica - corectarea electrolitilor, administrare magneziu, overdrive pacing, isoproterenol; coronarografie urgent

 Controlul frecventei fibrilatiei atriale - betablocante i.v. sau blocante de calciu nondihidropiridinice (verapamil, diltiazem: de evitat la cei cu insuficienta cardiaca) ; Atentie la Insuficienta cardiaca, bloc AV sau bronhospasm (numai la betablocante) - Amiodarona i.v. - Cardioversie electrica daca exista compromitere hemodinamica severa, ischemie intratabila sau cand nu se poate obtine un control adecvat al frecventei cu agenti farmacologici - Anticoagulare :administrare i.v. de doza terapeutica de heparina sau LMWH

 Bradicardie sinusala asociata cu hTA - Atropina i.v. - Pacing temporar daca nu raspunde la atropina

Bloc AV grad II (Mobitz 2) sau BAV grad III cu bradicardie care determina hTA sau insuficienta cardiaca
- Atropina i.v. - Pacing temporar daca nu raspunde la atropina

Stratificare risc

Indicatori de prognostic rezervat gradul disfunctiei VS recurenta precoce a simptomatologiei ischemice

boala coronariana subiacenta severa aritmii ventriculare complexe

Infarct miocardic

Tromb intraventricular

Contractilitate

Instabilitate electric

Necroz tisular

Inflamaie pericardic

Embolie

Ischemie

oc cardiogenic Presiune de perfuzie coronarian

Hipotensiune Aritmii Pericardit

Infarct/ ischemie de m. papilar

Defect septal ventricular

Ruptur ventricular

Regurgitare mitral

Tamponad

Insuficien cardiac congestiv

Complicatii mecanice ale IMA

Ruptura de perete liber VS
Ruptura de SIV Ruptura de muschi papilar cu insuficienta mitrala acuta

Tratament chirurgical

Pericardita postIMA

Tratament antiinflamator
AINS (nu ibuprofen) pe perioade scurte corticoizi = ultima resursa (riscul de ruptura cardiaca)

Intrerupere anticoagulant

NONSTE - SCA

Management

Pas 1 evaluarea initiala

Evaluarea durerii toracice (+ ex clinic) Evaluarea probabilitatii de boala coronariana (F risc etc)

Ecg in 10 min
Priza sange troponina (60 min)
STEMI NSTE-SCA pas 2 SCA improbabil

Fast track rule-out protocol cu troponina highly sensitive

Pas 2 validare dg si stratificare risc

Raspuns la tratament

Troponina
Dinamica ST Evaluarea risc scorul Grace Ecocardiografie

Mortalitatea intraspitaliceasca si la 6 luni in categoriile de risc scazut, intermediar si inalt conform scorului de risc GRACE

Categorie de risc Scor de risc GRACE Risc sczut Risc intermediar Risc nalt 108 109-140 >140

Decese intraspitaliceti (%) <1 1-3 >3 Decese la 6 luni dup externare(%) <3 3-8 >8

Categorie de risc Scor de risc GRACE Risc sczut 88 Risc intermediar 89-118 Risc nalt >118

Scorul de risc TIMI

varsta 65 ani? 3 factori de risc pentru boala coronariana ? Boala coronariana cunoscuta (stenoza 50%)? +1 +1 +1

Utilizare de ASA in ultimile 7 zile?

Angina severa ( 2 episoade in ultimile 24 h)? Modificari ST 0.5mm?

+1
+1 +1

Markeri cardiaci pozitivi?

+1

Scor de risc de sangerare CRUSADE

Pas 3 - evaluare invaziva si revascularizare coronariana

Strategie invaziva (in primele 72 h de la prezentare) este indicata la pacientii cu: - cel putin un criteriu de risc inalt - simptome recurente Urgenta (<2 h) se recomanda la pacientii cu risc ischemic foarte inalt (angina refractara , insuficienta cardiaca asociata, aritmii ventriculare amenintatoare de viata, instabilitate hemodinamica) Precoce (<24 h) se recomanda la pacientii cu scor GRACE >140 sau cu cel putin un criteriu de risc inalt primar

Pas 3 - evaluare invaziva si revascularizare coronariana

Pas 4 modalitati de revascularizare

Boala univasculara - PCI Boala multivasculara PCI sau CABG

Pas 5 - Urmarirea

Tratament

Scop in episodul acut

ameliorarea imediata a ischemiei prevenirea infarctului si a mortii

Optiuni terapeutice
Agenti antiischemici Anticoagulante Antiagregante plachetare

Revascularizare coronariana

Agenti antiischemici
Betablocantele sunt indicate in absenta contraindicatiilor mai ales la pacientii hipertensivi sau cu tahicardie (I-B) Nitratii i.v. sau po.sunt utili in tratamentul acut al episoadelor anginoase pentru ameliorarea simptomatologiei (I-C) Blocantele de canal calcic sunt utile in ameliorarea simptomelor la pacientii care primesc deja betablocante si nitrati; sunt utili la pacientii cu contraindicatie la betablocante sau la subgrupul de pacienti cu angina vasospastica (I-B) Nifedipina sau alte dihidropiridine nu trebuie utilizate (IIIB) daca nu se folosesc in combinatie cu betablocantele (IIa- B)

Anticoagulante
Recomandate la toti pacientii in asociere cu terapia antiplachetara Trebuie selectate tinand cont atat de riscul evenimentelor hemoragice cat si ischemice Disponibile: UFH, LMWH, fondaparinux, bivalirudina (alegerea depinde de strategia initiala : conservatoare, invaziva precoce sau urgenta)

Anticoagulante
Fondaparinux 2,5 mg s.c. /zi, cel mai eficace profil eficienta /siguranta (PENTUA; OASIS 5 si 6) Pentru PCI - se adauga un bolus de UFH (85U/Kg FUTURA, OASIS 8 sau 60U in cazul asocierii de inhibitori de GPIIb/IIIa) Enoxaparina 1mg/Kg la 12 h, cand Fondaparinux nu e disponibila ; UFH cu aPTT 50-70 sec Bivalirudina si inhibitori de GPIIb/IIIa ca alternativa la UFH si inhibitori de GPIIb/IIIa la strategie invaziva urgenta si risc mare de sangerare (ACUITY, REPLACE 2)

Antiplachetare
Aspirina se administreaza la toti pacientii NSTE ACS fara contraindicatii in doza initiala de incarcare 150-300 mg(nonenterica) si doza de mentinere pe termen lung 75-100mg

+Inhibitor de P2Y12 care se mentine 12 luni daca nu exista contraindicatii sau un risc excesiv de sangerare
Inhibitor de pompa de protoni cu rol protector gastric

 Ticagrelor (doza de incarcare180-mg, apoi 90 mgx2/zi) este recomandat la toti pacientii cu risc moderat inalt de evenimente ischemice Prasugrel (doza de incarcare 60-mg, apoi10-mg /zi) este recomandat la pacientii naivi P2Y12 ( mai ales diabetici)

Clopidogrel (doza de incarcare 300-mg ,apoi 75-mg/zi ) este recomandat la pacientii care nu primesc ticagrelor sau prasugrel

Inhibitori de receptor GPIIb/IIIa

utilizarea combinatiei agentilor antiplachetari cu inhibitor de receptor GPIIb/IIIa si anticoagulante trebuie sa tina cont de riscul de evenimente ischemice si de riscul de sangerare

La cei tratati cu dubla antiagregare , adaugarea de inhibitor de receptor GPIIb/IIIa la cei cu risc inalt si care fac PCI este recomandata daca riscul de sangerare este scazut Eptifibatide sau tirofiban ar trebui adaugate la aspirina la cei cu risc inalt care fac angiografie si nu au primit incarcare cu inhibitori P2Y12