Fiziopatologia metabolismului hidroelectrolitic (I)

Prof. univ. dr. Daniela Adriana Ion

Echilibrul apei n organismul uman

Apa reprezint un constituent principal al organismului uman. Procentul de ap din esutul muscular i organe (parenchim) este mai mare dect cel din esutul adipos i osos. La adulii tineri, sntoi, de sex masculin apa reprezint aproximativ 60% din greutatea corporal (restul: 18% proteine, 7% minerale i 15% lipide). La adulii tineri, sntoi, de sex feminin apa reprezint aproximativ 50% din greutate (cantitatea medie de esut adipos este mai mare dect la brbai, iar cantitatea medie de esut muscular este mai redus).

Compoziia corpului uman (adult, sex masculin, 70 Kg)

Echilibrul apei n organismul uman

La nou nscui, apa total din organism reprezint 80% din greutatea corporal, iar procentul scade spre 65% pn la mplinirea vrstei de 1 an. Odat cu naintarea n vrst, coninutul n ap scade (spre 45%): - scade capacitatea renal de concentrare a urinei, prin - degenerescen tubular; - rezisten parial la aciunea ADH; - scade masa muscular; - scade aportul de ap (scade sensibilitatea osmo- receptorilor). Persoanele obeze au un procent de ap cu 10-20% mai mic dect persoanele normoponderale.

Echilibrul apei n organismul uman Aport de ap exogen ~ 2,2 litri Apa rezultat din metabolismul celular ~ 0,3 litri

Pierderi de ap prin urin ~ 1,5 litri

Minimum fiziologic pentru a menine excreia de solvii necesar homeostaziei (~ 600 mOsmoli) = 0,5 litri

Osmolalitatea urinar maxim 1200 mOsm/kgH2O

+
Pierderi de ap prin fecale ~ 0,1 litri

Pierderi de ap prin piele (eseniale n

meninerea temperaturii centrale) +

Pierderi de ap prin respiraie

~ 0,9 litri

ECHILIBRUL APORT PIERDERE DE APA

Echilibrul apei n organismul uman

Apa - solvent universal - molecul polar ce permite dizolvarea unei varieti de atomi i molecule ncrcate electric. Fiind o molecul polar (permite formarea de legturi de hidrogen ntre molecule) apa prezint avantaje fiziologice: - tensiune de suprafa ridicat;

- capacitate crescut de transfer a cldurii;

- capacitate crescut de conducere a curentului electric.

Echilibrul apei n organismul uman

2/3 din totalul de ap din organism, la nivelul compartimentului intracelular (40% din greutate) - IC 1/3 din totalul de ap din organism, la nivelul compartimentului extracelular (20% din greutate) EC * Compartimentul fluid extracelular este reprezentat de:

- Plasm (coninutul n ap reprezint 4,5% din greutatea corporal); - Lichid interstiial (coninutul n ap reprezint 15% din greutatea corporal); - Alte fluide (lichid cerebrospinal, lichid sinovial, umori oculare, secreii gastrointestinale etc.).

Echilibrul apei n organismul uman

Osmoza reprezint difuzia unui solvent printr-o membran cu permeabilitate selectiv (impermeabil la solvii) care separ compartimente cu soluii de diferite concentraii, spre soluia cu o concentraie mai crescut de solvii. Presiunea osmotic: presiunea necesar pentru a preveni difuzia (migrarea) solventului spre compartimentul cu concentraie de solvii mai mare Presiunea osmotic depinde de numrul de particule osmotic active din soluie (osmoli) care nu pot difuza prin membrana separatoare. Osmolaritatea: numrul de osmoli la litru de soluie - depinde de volumul diverilor solvii, precum i de temperatur.

Echilibrul apei n organismul uman

Osmolalitatea: numrul de osmoli la un kilogram de solvent nu depinde de volumul diverilor solvii sau de temperatur (volumul unei soluii se modific n funcie de temperatur, nu in functie de mas). n lichidele din organism care sunt soluii diluate, cele dou valori sunt aproximativ identice. n organismul uman, substanele osmotic active sunt dizolvate n ap (densitatea apei este 1). Osmolalitatea se poate exprima i n Osmoli la litru de ap. Solviii se pot clasifica n: - electrolii substane care disociaz n ap n echivalenii lor, anioni i cationi - srurile anorganice, acizii, bazele; - non-electrolii glucoza, creatinina, lipidele, ureea etc.

Echilibrul apei n organismul uman

Tendina natural este de meninere a echilibrului osmotic ntre SI i SE (Osmolalitatea extracelular = Osmolalitatea intracelular). Solviii din spaiul EC sunt diferii (concentraie, structur) de cei din compartimentul IC datorit: - permeabilitii selective a membranelor celulare; - prezenei transportorilor; - prezenei pompelor membranare active. Astfel, ntre cele dou compartimente (IC i EC) exist un gradient de presiune osmotic ce determin osmoza apei (pentru meninerea echilibrului osmotic); volumul de ap dintr-un compartiment depinde de compoziia i concentraia de solvii ale acestuia.

Principalii solvii n compartimentele EC i IC

80% din osmolaritatea total a compartimentului EC (inclusiv a plasmei) se datoreaz ionilor de Na+ si Cl-. n compartimentul IC, osmolaritatea se datoreaz, n proporie de aprox. 50%, ionilor de K+.

Ganong's Review of Medical Physiology 23rd Edition, http//www.accessmedicine.com

Compartimentul extracelular
Lichidul intravascular (plasma) transport elemente nutritive celulare, electrolii i metabolii celulari. Fiziologic, n spaiul interstiial apa nu este liber ci se asociaz cu proteoglicanii formnd un gel (presiunea hidrostatic este negativ - 5 mmHg). Prin jonciunile intercelulare endoteliale ale peretelui capilar (format dintr-un strat de celule endotelilale i membrana bazal) difuzeaz oxigen, CO2, ap, substane liposolubile, substane hidrosolubile cu greutate molecular mic (Na, Cl, glucoz).

Termenul tonicitate se folosete pentru a descrie osmolalitatea unui fluid raportat la osmolalitatea plasmei. Fluid izoton = fluid cu aceeasi osmolalitate cu a plasmei

Compartimentul extracelular

Compoziia n electrolii a plasmei i a interstiiului este identic; electroliii difuzeaz (prin jonciunile intercelulare endoteliale) din plasm n interstiiu, prin procesul de filtrare. Jonciunile intercelulare endoteliale nu permit pasajul proteinelor plasmatice (acestea reprezint singurii solvii osmotic activi care realizeaz gradient osmotic ntre plasm i interstiiu). Schimburile de ap prin peretele capilar, ntre vas i interstiiu, depind de diferena dintre: - gradientul de presiune hidrostatic (ntre vas i interstiiu); - gradientul de presiune coloid-osmotic, ntre vas (proteine plasmatice) i interstiiu.

Schimburile de ap prin peretele capilar

Echilibrul Starling: cantitatea de lichid filtrat la captul arterial este egal cu cea rentoars n circulaie la captul venos, mai putin o cantitate redus care este preluat de sistemul limfatic.

Presiunea net de filtrare (PNF)

Schimburile de ap prin peretele capilar

Presiunea hidrostatic din capilar (Phc) tinde s mping apa si electroliii nafara vasului. Presiunea hidrostatic interstiial (Phi) tinde s mping apa si electroliii n interiorul vasului. Datorit faptului c presiunea hidrostatic interstitiala (Phi) este negativ, sensul n care aceasta acioneaz este acelai cu cel al presiunii hidrostatice capilare (din vas spre interstiiu).

Schimburile de ap prin peretele capilar

Presiunile coloid osmotice: - capilar (Pc) - interstiial (Pi) Aceste presiuni tind s rein apa i electroliii n compartimentul n care se exercit.

Schimburile de ap prin peretele capilar

Capt arterial ph = 35 mmHg pc = 22 mmHg ph - pc = 13 mm Hg (predomin ph)

Capt venos ph = 15 mmHg pc = 22 mmHg pc - ph = 7 mm Hg (predomin pc)

Compartimentul extracelular
Gradientul net de presiune determin deplasarea fluidului: - la captul arterial al capilarului spre esuturi; - la captul venos spre spaiul intravascular. Magnitudinea gradientului de presiune la nivelul captului arterial difer n funcie de esut, aceasta fiind influenat i de tonusul sfincterului precapilar: - la nivel glomerular, exist capilare cu presiune crescut (tonus sczut al sfincterului precapilar); - la nivel muscular, exist capilare cu presiune sczut (tonus crescut al sfincterului precapilar). Spaiul interstiial este drenat de vasele limfatice i canalul toracic n sistemul venos (intravascular).

Diferentele intre reglarea osmolalitatii si a volumului plasmatic

Reglare osmotica Receptori Osmolalitate plasm. Osmoreceptori HT Reglare volemica VCSE Sinus carotidian Arteriola aferenta Atrii Efectori ADH Mecanismul setei Sist Renina-Angiotensina Aldosteron Sist nervos simpatic Peptide natriuretice Natriureza de presiune ADH Efect biologic Excretia apei (ADH) Aportul de apa (sete) Eliminarea urinara de Na

Compartimentul intracelular
Schimburile ntre spaiul EC i compartimentul IC au loc prin urmtoarele mecanisme: - difuziune pasiv (direct, prin bistratul lipidic al membranei celulare), pentru oxigen, CO2, ap, substane liposolubile; - canale membranare proteice, pentru Na, K, Ca etc.; - difuziune facilitat de un transportor transmembranar (structural sunt proteine) pentru glucoz, aminoacizi.
Micarea apei ntre compartimentul EC i cel IC depinde de gradientul de presiune osmotic (rezultat din compoziia i concentraia solviilor, diferite n cele dou sectoare).

Compartimentul intracelular

Din punct de vedere al distribuiei proteice, exist un gradient osmotic ce determin transferul apei interstiiale n celul: - la nivel intracelular, proteinele (anioni) sunt numeroase; - la nivel interstiial, exist proteine puine. Pentru meninerea echilibrului osmotic (pentru prevenirea ptrunderii n exces a apei interstiiale la nivel IC = edem celular), este necesar o distribuie diferit a altor substane osmotic active (Na, K, Ca, fosfai etc.) ntre cele dou sectoare, IC i EC.

Compartimentul intracelular
Meninerea distribuiei normale a ionilor ntre cele dou compartimente (IC i EC) depinde de activitatea: - transportorilor; - canalelor membranare. Activitatea pompei de sodiu (ATP-aza Na+/K+) menine distribuia normal a principalilor cationi care determin gradientul de presiune osmotic ntre cele dou sectoare. ATP-aza Na+/K+: - export 3 Na+ (extracelular); - import 2 K+ (intracelular).

Principalul determinant al presiunii osmotice n spaiul EC este Na, iar n spaiul IC este K.

Compartimentul intracelular
Distribuia inegal a electroliilor n spaiul IC i EC este explicat i de Efectul Donnan. Distribuia inegal a ionilor ntre dou compartimente, mpotriva gradientului chimic, are ca scop realizarea echilibrului electric ntre acestea. Proteinele intracelulare ncrcate negativ realizeaz un gradient electric ntre cele 2 compartimente, IC i interstiial. Acest potenial membranar de repaus (ncrcarea negativ a feei interne a membranei celulare) este meninut, mpotriva efectului Donan, prin activitatea ATP-azei Na+/ K+. n condiii patologice, cnd transportorii membranari nu funcioneaz, micarea ionilor ntre cele dou sectoare (IC i EC) se poate explica i prin efectul Donnan.

Efectul Donan Dac dou compartimente, separate de o membran semipermeabil, conin ioni difuzibili i ioni nedifuzibili, ionii nedifuzibili creeaz un cmp electric care determin distribuia inegal a ionilor difuzibili, pentru realizarea unui echilibru electric. Ionii de aceai valen cu cei nedifuzibili vor traversa membrana n numr mult mai mare dect ionii difuzibili de valen opus.

TULBURARILE HIDRICE

CU MODIFICRI ALE TONICITATII EXTRACELULARE Hipertonia osmotic extracelular Hipotonia osmotic extracelular Prin hiponatremie absolut

FARA MODIFICRI ALE TONICITII EXTRACELULARE Hiperhidratarea extracelular normoton (edemele) Deshidratarea extracelular normoton (izoton)

Hipernatremic

Hiperglicemica

Prin hiponatremie absoulta

Datorata altor osmoli activi (uremie, etanol, metanol, corpi cetonici etc)

TULBURARILE HIDRICE CU MODIFICRI ALE OSMOLALITII EXTRACELULARE Hipertonia osmotic extracelular

Hipernatremica Hiperglicemica

Hipertonia osmotic extracelular

Hipernatremia Hipernatremie: concentraie seric Na >145 mEq/L (N: 135-145 mEq/L). 90% din capitalul total de sodiu se afl EC (volumul de fluid EC este o reflexie a coninutului total de Na din organism).

Osm plasmatic = 2 Na+ (mEq/l) + glucoz (mg/dl)/18 + Uree (mg/dl)/28

n condiii fiziologice, glucoza i ureea sunt osmoli ineficieni (membranele celulare sunt permeabile pentru aceste substane). Hipernatremia este de obicei uoar, deoarece, setea reprezint un rspuns eficient la hiperosmolaritate (un aport exogen adecvat de ap previne instalarea hipernatremiei simptomatice).

Hipertonia osmotic extracelular

Hipernatremia

Hipernatremia simptomatic apare n situaii de reducere a aportului exogen de ap: este afectat mecanismul setei (osmoreceptori hipotalamici) prin ocluzii vasculare, ateroscleroz cerebral, tumori, boli granulomatoase etc.; accesul la ap este restricionat copii mici, persoane cu dizabiliti, plgi maxilo-faciale, stenoze esofagiene, trismus (bolnavii cu tetanos), afeciuni psihice, hidrofobie (bolnavii cu rabie). Hipernatremia poate fi: - absolut; - relativ.

Hipertonia osmotic extracelular

Hipernatremia Hipernatremia absolut:
* capitalul total de Na+ este crescut -

Hipernatremia relativ
* apare prin pierderi din SE predominant de

(apare prin acumulare n SE predominant de Na+ fa de ap acumulare de lichid hiperton) administrare inadecvat de soluii hipertone (NaCl 3% sau NaHCO3 7,5%) sau administrarea de sare n formule de lapte pentru nounscui hiperaldosteronism primar sindrom Cushing (cortizolul are efect mineralocorticoid iar ACTH stimuleaza si secretia de Aldosteron)

ap fa de Na+ sau doar de ap: 1. cu capital total de Na+ sczut ce apare dup o pierdere de fluid hipoton (fluidul conine relativ mai mult ap dect sodiu) - prin pierderi renale - insuficien renal acut (IRA) n faza poliuric - diuretice osmotice - prin pierderi extrarenale - pierderi insensibile (piele, tract respirator) - pierderi gastrointestinale 2. cu un capital total de Na+ normal, prin pierdere de ap
- diabet insipid

Hipertonia osmotic extracelular - Hipernatremia absolut Hipernatremia absolut induce o tulburare hidric mixt: - hiperhidratare extracelular hiperton; - deshidratare intracelular, datorit gradientului osmotic generat de creterea Osmolalitii extracelulare (prin hipernatremie). Hipernatremia absolut este hipernatremie hipervolemic (apare expansiunea volumului EC); Osmolalitatea EC crescut stimuleaz osmoreceptorii crete secreia de ADH ceea ce determin: - volum urinar redus; - Osmolalitate urinar crescut (i prin natriurez). Natriurez: cresc eliminrile renale de Na+ cu scopul corectrii hipernatremiei. NB: hipernatremia scade eliberarea de insulin (ATP-aza Na+/K+ celulei pancreatice este relativ blocat); apare hiperglicemia care agraveaz hiperosmolalitatea plasmatic.

Hipertonia osmotic extracelular - Hipernatremia absolut Consecine fiziopatologice ale creterii volumului EC - Consecinele hipervolemiei: creterea DC, a presiunii venoase centrale, cu HTA, accidente vasculare hemoragice, insuficien ventricular stng, edem pulmonar acut etc. - Acumularea hidrosalin interstiial poate favoriza apariia edemelor. Consecine fiziopatologice ale deshidratrii IC

- Scderea de volum a celulelor cerebrale poate determina traciunea cu ruperea venelor cerebrale i apariia de hemoragii focale intracerebrale sau subarahnoidiene. - Clinic: de la agitaie, iritabilitate, hiperreflexie, hipertermie, la letargie, convulsii, com, deces.

CONSECINTELE HIPERNATRIEMIEI ABSOLUTE

Hipernatremiei Intravasc Hipervolemie osmoReceptori Creste ADH Volum, osmol urinara Creste natriureza

Hiperosmolalitate Pancreas Blocare ATP-aza Na-K Scade elib Ins. IC Deshidratare

Creste DC Creste TA
Hiperglicemie I.VS AVC

Tractionare/rup ere vene cerebrale Hemorgii cerebrale

Activare proces patogenic Mecanism corector

E.P.A

Hipertonia osmotic extracelular - Hipernatremia absolut Simptomatologia n hipernatremia absolut apare la valori ale natremiei > 160 mEq/L dar se coreleaz mai ales cu rata de eflux al apei de la nivelul celulelor SNC dect cu nivelul absolut al hipernatremiei (cu gradul de deshidratare intracelular). Afectarea neurologic sever apare la pacienii cu instalare acut a hipernatremiei. Hipernatremia cronic (instalat pe parcursul a mai mult de 24 48 ore) este mai bine tolerat, deoarece, permite apariia fenomenului de adaptare osmotic la nivelul celulelor cerebrale. Adaptarea osmotic: acumulare de substane osmotic active la nivelul celulelor cerebrale, prin sintez i import de osmolii (inozitol, glutamin, taurin), prin modificarea activitii pompelor membranare (apare astfel o cretere a osmolalitii intracelulare i evitarea deshidratrii IC).

Hipertonia osmotic extracelular - Hipernatremia relativ * Hipernatremia relativ (prin pierderi din

SE predominant de ap fa de Na+) Pierderi de lichide reprezint, n practic, majoritatea cazurilor. Capitalul total de Na+ este normal sau sczut. Doar H2O H2O > Na Apa este distribuit ntre sectoarele IC i EC n raport de 2:1; pierderea unei cantiti de ap fr solvii determin hiperNa relativa deshidratare dubl a sectorului IC fa de cel EC. Deshidratare EC Deshidratare IC Hipernatremia relativ poate fi: cu un capital total de Na+ sczut, Capital de Na prin pierdere de fluid hipoton (fluid Capital de Na normal ce conine relativ mai mult ap scazut dect sodiu) cu un capital total de Na+ normal, prin pierdere de ap.

Hipernatremie relativ cu un capital total de Na sczut

prin pierderi renale 1. Insuficien renal acut (IRA) n faza poliuric (faza de reluare a diurezei) Poliuria apare prin: - eliminarea apei reinut n faza oligo-anuric i a apei rezultat din metabolismul celular; - rezistena pasager la aciunea ADH, datorit disfunciilor tubulare ce pot persista i dup reluarea filtrrii glomerulare; - excreie crescut de Naa+ , datorit disfunciilor tubulare - reabsorbie sczut tub proximal; - rezisten distal la aciunea aldosteronului. Dac IRA s-a asociat cu alte condiii patologice care presupun pierderi de solvii (ex: pierderi gastrointestinale), poate aprea hipernatremie sau hiponatremie , n funcie i de: - capitalul de Na+ existent anterior instalrii IRA; - gradul disfunciei tubulare existent.

Hipernatremie relativ cu un capital total de Na sczut

prin pierderi renale -

2. Diuretice osmotice n exces Exemplu: Manitolul (solvit osmotic activ, non-reabsorbabil), n tubul proximal i ramul ascendent al ansei Henle induce un gradient osmotic ce mpiedic reabsorbia apei i, n mai mic msur, a Na+.(reabsorbia Na+ este mai puin afectat, deoarece, deshidratarea i creterea Na+ luminal stimuleaz secreia de aldosteron). Consecine fiziopatologice: - deshidratare EC hiperton (cu hipovolemie); - deshidratare IC (gradient osmotic i poliurie). Caracteristici urinare: - volum urinar crescut; - Osmolalitate urinar crescut (> 750 mOsm/l); - natriurez crescut (Naa+ urinar > 20 mEq/l);

Hipernatremie relativ cu un capital total de Na sczut

prin pierderi extrarenale Pierderi insensibile (piele, tract respirator) - Febr - Expunere la temperaturi ridicate - Exerciii fizice intense (lichidul sudoral este hipoton; pe msur ce transpiraia devine mai abundent, coninutul de Na+ scade) Pierderi gastrointestinale: diaree osmotic (lactuloz, malabsorbie carbohidrai, boal celiac, gastroenterit viral cu afectare de microvili intestinali i malabsorbie secundar carbohidrai); pierderile de ap depesc pierderile de Na+ (se pierde lichid hipoton), deoarece, deshidratarea stimuleaz : - sistemul RAA (hiperaldosteronism secundar); - hipersecreie de ADH. Consecine fiziopatologice: - deshidratare EC (hipovolemie) hiperton; - deshidratare IC (gradient osmotic i pierderi de ap). Caracteristici Volum urinar minim Osmolalitate urinar maxim natriurez sczut (Na+ urinar < 10 mEq/l ) secreie ADH crescut

Hipernatremia relativa
IRA poliurica Diuretice osmotice

Pierderi insensibile

Pierderi gastrointestinale

Creste vol U ++ Creste Na in U + Creste osm + Scade vol U+++ Scade Na in U + Osm U +++ Hiper Na

Hiper Na

Hipo volemie

Deshidratare IC

Deshidratare EC

Stimulare ADH

Stimulare Ald Mecanism patogenic Mecanism compensator

Hipertonia osmotic extracelular - Hipernatremia relativ consecinte fiziopatologice Deshidratarea EC

- hipotensiune arterial, tahicardie reflex - scderea debitului cardiac, cu hipoperfuzie tisular i hipoxie, oc hipovolemic i exitus - mucoase uscate, globi oculari hipotoni, nfundai n orbite, persistena pliului cutanat

Deshidratarea IC
- hemoragii focale intracerebrale sau subarahnoidiene - suferina SNC indus de deshidratare este amplificat de hipoperfuzia i hipoxia cerebral (consecinele hipovolemiei)

Hipernatremie relativ cu un capital total de Na normal

Cea mai frecvent cauz: diabetul insipid (incapacitatea rinichilor de a concentra urina, cu poliurie hipoton). Exist 2 tipuri de diabet insipid: * Diabet insipid - tipul central: lipsa produciei de arginin-vasopresin (AVP) sau hormon antidiuretic (ADH) ce poate aprea n: - traumatisme cerebrale - tumori (craniofaringiom) - metastaze cerebrale - meningite, encefalite - hemoragii sau tromboze cerebrale - congenital * Diabet insipid - tipul nefrogenic: lipsa rspunsului renal la aciunea AVP ce poate aprea n divere situaii patologice care presupun afectare de structuri renale - boala renal polichistic, IRA sau IRC - Siclemie - Sarcoidoz Relatia normala intre - ca efect al medicaiei (litiu, furosemid, volemie si secretia de AVP gentamicin).

Hipernatremie relativ cu un capital total de Na normal

Caracteristici urinare n diabetul insipid: - volum urinar crescut (> 2,5 litri/zi) poliurie - Osmolalitate urinar sczut (< 300 mOsm/l) * Dac mecanismul setei este intact i se asigur un aport hidric adecvat, pacientul nu dezvolt hiperosmolalitate plasmatic. * Dac nu se asigur aportul hidric adecvat, apare deshidratarea global (dac raportul ap IC/ap EC = 2:1, cnd se pierde 1 litru de ap pur, se pierd 667 ml din IC i 333 ml din EC). Diabetul insipid evolueaz spre dilatarea tubilor colectori i hidronefroz (volume mari de fluid la nivelul tubilor colectori, n mod cronic). n timp, apare insuficien renal prin: - modificrile de structur antrenate de hidronefroz; - modificrile de Osmolalitate medular generate de volumele de ap filtrat glomerular.

Hipertonia osmotic extracelular - Hiperglicemia n DZ, hiperglicemia crete osmolalitatea plasmatic: - glucoza devine osmotic activ, deoarece, membranele celulare i pierd permeabilitatea la glucoz (secundar deficitului de insulin) i determin deshidratare IC.

- glicozuria (apare la o glicemie > 180 mg/dl) induce diurez osmotic i deshidratare EC (prin pierdere predominant de ap, fa de sodiu).
In DZ, Nivelul natremiei nu reflect capitalul total de sodiu: - hiperglicemie hipertonie osmotic EC transfer de ap din SIC spre SEC deshidratare celular stimulare sete aport de ap hiponatremie diluional. Natremia corectat: la fiecare cretere cu 100 mg/dl a glicemiei, la valoarea Na+ msurat, se adaug 2,4 mEq/l.

TULBURARILE HIDRICE CU MODIFICRI ALE OSMOLALITII EXTRACELULARE Hipotonia osmotic extracelular

Hiponatremia absoluta Hiponatremia relativa

Hipotonia osmotic - Hiponatremie Hipotonia osmotic extracelular, relativ rar ntlnit, apare prin scderea natremiei (de obicei, hiponatremia este asociat cu hipocloremie).

Hiponatremie: concentraie seric a Na+ < 135 mEq/L

Hiponatremia poate fi: - absolut (scade capitalul total de Na+ , prin pierderi de lichide hipertone); - relativ (prin acumulare n SE predominant de ap, n raport cu Na+ - se rein lichide hipotone).

Hipotonia osmotic - Hiponatremie I. Hiponatremie absolut

a. PIERDERI RENALE DE Na+ afeciuni tubulointerstiiale renale; diuretice tiazidice (hidroclorotiazida) deficit de mineralocorticoizi Primar Insuficiena corticosuprarenalian (ICSR) acuta Sindromul Waterhouse Friderichsen Insuficiena corticosuprarenalian (ICSR) cronic (Boala Addison) Tulburri ereditare ale sintezei de mineralocorticoizi Deficitul de 21 hidroxilaz (Hiperplazia adrenal congenital) secundar administrarea cronic de heparin, AINS diabet zaharat cu neuropatie diabetic Sindroame cu pierdere renal de sare: Pseudohipoaldosteronism tip I Sindromul cerebral cu pierdere de sare - Cerebral salt-wasting syndrome (CSW) Sindromul de secreie inadecvat de ADH b. PIERDERI DIGESTIVE DE Na+ II. Hiponatremie relativ - Insuficiena cardiac - Hipotiroidism - Ciroza hepatic

Hipotonia osmotic
Hiponatremie absolut

Hipotonia osmotic prin hiponatremie absolut poate aprea prin:

1. pierderi renale de Na+ care sunt nsoite (prin efectul osmotic al Na+ ) de pierderi hidrice: afeciuni renale tubulointerstiiale n care este alterat reabsorbia tubular a Na+ ; tratament excesiv cu diuretice tiazidice (hidroclorotiazida) care inhib transportorul Na/Cl la nivelul tubului contort distal; deficit de mineralocorticoizi (primar, secundar); sindroame cu pierdere renal de sare Pseudohipoaldosteronism tip I; Sindromul cerebral cu pierdere de sare - Cerebral salt wasting syndrome (CSW).

Hipotonia osmotic
Hiponatremie absolut - deficitul primar de mineralocorticoizi I. Deficitul primar de mineralocorticoizi * Insuficiena corticosuprarenalian (ICSR) acut apare, cel mai frecvent, la pacienii cu ICSR cronic (Boala Addison) aflai n tratament de substituie i care nu cresc dozele de glucocorticoizi exogeni n perioade de stres (infecii, intervenii chirurgicale, traumatisme etc.). Sindromul Waterhouse Friderichsen: form de ICSR acut ce apare n contextul unor infecii acute la un organism predispus (n special la copii), secundar septicemiei complicat cu CID (afecteaz esutul glandular adenocortical); apar tromboze ale venelor suprarenale (cu hemoragie i necroz SR bilateral), mai frecvent (80% dintre cazuri), n septicemia cu meningococ.

Hipotonia osmotic
Hiponatremie absolut - deficitul primar de mineralocorticoizi -

* Insuficiena corticosuprarenalian (ICSR) cronic (Boala Addison) se caracterizeaz prin pierdere progresiv de esut cortical al SR care induce: - deficit de glucocorticoizi; - deficit de mineralocorticoizi. Cauze i mecanisme de producere a ICSR cronice: - mecanism autoimun (80% dintre cazuri); - TBC diseminat (n trecut, cea mai frecvent cauz); - SIDA; - boli infiltrative (hemocromatoza, amiloidoza); - metastaze SR bilaterale etc.

Hipotonia osmotic
Hiponatremie absolut - deficitul primar de mineralocorticoizi Tulburrile ereditare ale sintezei de mineralocorticoizi situate la diferite nivele ale sintezei corticoizilor, ducand la acumularea compusului din amonte si deficitul celui final. Deficitul de 21 hidroxilaz (HIPERPLAZIA ADRENAL CONGENITAL) determina: acumulare de de 17- hidroxiprogesteron si sintez excesiv de androgeni.(n condiiile sintezei normale de steroizi sexuali) explic semnele de virilizare (sindrom suprareno-genital): virilizare la fete (hirsutism, modificri labiale, hermafroditism); la biei, macrogenitosomie; la ambele sexe: pubertate precoce, maturizare prematur a epifizelor osoase (statur final joas) Deficit de cortizol induce hipersecreie de ACTH, cu hiperplazie CSR (cea mai frecvent form de hiperplazie adrenal congenital) Deficit de aldosteron determina hiponatremie; hiperpotasemie; acidoz metabolic; deshidratare.

Hipotonia osmotic
Hiponatremie absolut - deficitul primar de mineralocorticoizi II. Deficitul secundar de mineralocorticoizi - cauze: - administrarea cronic de heparin inhib secreia de aldosteron prin reducerea numrului i scderea afinitii receptorilor (din zona glomerulosa a CSR) pentru angiotensin II;

- antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) inhib eliberarea de renin; consumul de AINS se asociaz cu un risc crescut de hiponatremie la atlei, n timpul probelor de rezisten (maraton): - exist pierderi de Na+ (prin transpiraie); - deshidratarea nu se poate compensa prin activarea sistemului Renin Angiotensin - Aldosteron; - uneori, aport de ap fr un aport adecvat de electrolii.
- diabetul zaharat cu neuropatie diabetic (insuficien de sistem nervos autonom care se asociaz cu defect de conversie prorenin renin)

Hipotonia osmotic
Hiponatremie absolut - Sindroame cu pierdere renal de sare Sindroame cu pierdere renal de sare: * Pseudohipoaldosteronism tip I: - afeciune ereditar datorata mutaiior genelor: receptorilor mineralocorticoizilor (MR) sau ale canalelor de sodiu amilorid sensibile (canale de Na la nivelul membranei apicale a TC, locul de aciune a aldosteronului); - nivel plasmatic crescut de aldosteron, cu rezisten la aciunea aldosteronului; - pacienii (sunt copii, de obicei, nou-nscui) prezint: - natriurez sever i poliurie; - hiponatremie, hiperpotasemie; - acidoz metabolic; - deshidratare extracelular; - hiperhidratare celular, cu edem celular (tulburare hidric mixt), datorit scderii osmolalitii plasmatice; - creterea nivelului plasmatic de aldosteronului i a activitii

Hipotonia osmotic
Hiponatremie absolut Sindroame cu pierdere renal de sare - Cerebral salt-wasting syndrome (CSW) * Sindromul cerebral cu pierdere de sare - Cerebral salt - wasting syndrome (CSW) CSW apare la pacieni cu: - traumatism cranio-cerebral acut; - tumori cerebrale; - AVC; - intervenii chirurgicale cerebrale. - Mecanismele patogenice implicate sunt incomplet elucidate: - eliberare de peptide natriuretice cerebrale; - eliberarea de dopamin care inhib ATP-aza Na+/K+ n membrana bazolateral a tubilor renali.

Hipotonia osmotic
Hiponatremie absolut Sindroame cu pierdere renal de sare - Cerebral salt-wasting syndrome (CSW) Caracteristici urinare: - Natriureza sever (> 40 mEq/L) care depete aportul de Na+ - volum urinar crescut (poliurie). Pierderea progresiv de Na+ i ap induce deshidratare extracelular. * Dac deficitul de volum intravascular depete 5-10%, se activeaz secreia non-osmotic de ADH, independent de osmolaritatea plasmatic (prezervarea volumului circulator se face n detrimentul osmolalitii plasmatice). * Scderea osmolalitii plasmatice determin hiperhidratare celular, cu edem celular (tulburare hidric mixt).

Hipotonia osmotic
Hiponatremie absolut Sindroame cu pierdere renal de sare - Cerebral salt-wasting syndrome (CSW) Severitatea semnelor i simptomelor hiponatremiei depinde de rapiditatea instalrii acestui dezechilibru i se datoreaz, n principal, edemului cerebral.. - simptomele iniiale ale hiponatremiei sunt nespecifice: - anorexie; - grea; - slbiciune. # Hiponatremia instalat acut: - edemul cerebral (apare la pacieni cu hiponatremie <120mEq/L, instalat acut, < 24 de ore) poate induce: - letargie, confuzie; - convulsii; - com, deces. - n cazuri severe, edemul cerebral poate determina hernierea cerebral, cu apariia compresiei bulbare, a stopului respirator i a decesului.

Hipotonia osmotic
Hiponatremie absolut Sindroame cu pierdere renal de sare - Cerebral salt-wasting syndrome (CSW) -

# Hiponatremia instalat lent (> 48 de ore): n hiponatremia cronic se constat fenomenul de adaptare osmotic: n condiii de hipotonie extracelular, apare o pierdere compensatorie de electrolii i osmolii (aminoacizi) din celula cerebral.

- Manifestrile clinice n hiponatremia cronic se datoreaz, n principal, modificrilor de potenial membranar (slbiciune muscular, convulsii)
- Femeile n premenopauz au risc mai mare de afectare neurologic sever dect brbaii sau dect femeile n postmenopauz (estrogenii i progesteronul promoveaz acumularea de solvii n celulele SNC).

Hipotonia osmotic
Hiponatremie absolut - Sindromul de secreie inadecvat de ADH Sindromul de secreie inadecvat de ADH: secreie crescut de ADH, independent de: Osmolalitatea plasmatic; volumul circulator. Etiologie: - producie autonom ectopic - carcinom bronhogenic - pancreas - leucemie etc. - indus medicamentos: Ciclofosfamida, Carbamazepina etc. - afeciuni pulmonare netumorale (TBC, pneumonii, BPOC, abces pulmonar) - afeciuni ale SNC (infecii, traumatisme, hemoragii, intervenii chirurgicale, tumori, leziuni vasculare) - durerile cronice Fiziopatologic, evenimentul declanator este consumul de ap care nu va fi excretat, pentru ca exista un nivelul crescut de ADH datorat afectiunii de fond; in consecinta, apare tendina de expansiune a lichidului EC i IC.

Hipotonia osmotic
Hiponatremie absolut - Sindromul de secreie inadecvat de ADH Mecanisme adaptative la tendina de expansiune a lichidului EC i IC: - expansiunea EC determin creterea volemiei care stimuleaz sinteza de peptide natriuretice, cu: - natriurez; - excreie crescut de ap; - fenomenul de adaptare renal: - pierderea sensibilitii receptorilor pentru ADH; - expansiunea SIC induce transportul n SEC a osmolilor IC (electrolii, aminoacizi), pentru readucerea SIC la un nivel de hidratare normal. Aceste mecanisme de adaptare explic faptul c sectoarele EC i IC sunt doar puin expansionate.
Mecanisme adaptative

Cresterea volemiei

Adaptarea renala

Expasiunea SIC

Sinteza peptide natriuretice

Pierderea ssb receptorilor pt ADH

Transport extracel, de electroliti si aminoacizi

Natriureza

Excretie crescuta de H2O

Hipotonia osmotic
Hiponatremie absolut - Sindromul de secreie inadecvat de ADH Sindromul de secreie inadecvat de ADH - Criterii de diagnostic: - Osmolalitate plasmatic sczut; - euvolemie clinic nu apar semne de hiperhidratare EC (datorit natriurezei); - excreie urinar de Na crescut; - concentraie inadecvat a urinei, raportat la nivelul crescut al ADH plasmatic (se constat o urin mai diluat); Lipsa urinei foarte concentrat (n contextul hipersecreiei de ADH), precum i nivelul (relativ crescut) al eliminrilor de ap se pot explica prin: - natriureza (antreneaz eliminarea de ap) indus de PNA; - fenomenul de adaptare renal (scade sensibilitatea receptorilor pentru ADH).

Hipotonia osmotic
Hiponatremie absolut

Diagnosticul diferenial SIADH (Sindromul de secreie inadecvat de ADH) / CSW (cerebral salt-wasting syndrome) Importan: atitudinea terapeutic este diferit n cele dou situaii patologice. Aplicarea unei terapii greite induce complicaii neurologice severe, cu risc de deces. SIADH i CSW: - apar la pacieni cu afectare cerebral; - natriurez crescut; - hiponatremie.

Hipotonia osmotic
Hiponatremie absolut

n SIADH: euvolemie, volum urinar normal, ADH crescut, aldosteron sczut (volumul circulator este normal), acces restricionat la ap n CSW: deshidratare, natriurez accentuat care genereaz poliurie, ADH i aldosteron crescute (volumul circulator este redus), acces liber la ap Diagnosticul diferenial SIADH / CSW

SIADH

CSW

VOLEMIE VOLUM URINAR

NORMAL NORMAL

SCZUT CRESCUT

ADH
ALDOSTERON

CRESCUT
SCZUT

CRESCUT
CRESCUT

Hipotonia osmotic
Hiponatremie absolut
2. Pierderi digestive de Na
- la pacienii cu vrsturi severe, capitalul total de Na este sczut dar nivelul plasmatic al Na este variabil: * cel mai frecvent, se constat hiponatremie explicat prin: - pierderi de Na+ de la nivel gastric; - aport de ap fr un aport adecvat de electrolii. * n funcie de gradul de deshidratare, pacientul dezvolt hiperaldosteronism secundar (n condiii de hipovolemie, scderea presiunii de perfuzie renal stimuleaz sistemul Renin-Angiotensin-Aldosteron), cu efecte: - retenie de Na+ (normonatremie sau chiar hipernatremie); - retenie de ap (rol n refacerea volemiei); - alcaloz metabolic. Compensarea alcalozei metabolice dup vrsturi presupune: - scderea reabsorbiei de bicarbonat, cu bicarbonaturie; - creterea natriurezei. n contextul unui aport de ap fr un aport adecvat de electrolii apare hipoNa.

Hipotonia osmotic
Hiponatremie relativ

Hipotonia osmotic prin hiponatremie relativ se produce n urma scderii natremiei prin acumulare predominant de ap fa de Na+ n spaiul EC. n hiponatremia relativ (hiponatremia diluional): - capitalul total de Na+ este normal. - hiperhidratare EC, fr pierderi excesive de Na+ (Na+ urinar < 20 mEq/L); - hiperhidratare IC (hipotonia spaiului EC determin transferul de ap ctre spaiul IC).

Hipotonia osmotic
Hiponatremie relativ
Cauze de hiponatremie relativ * Insuficiena cardiac nsoit de scderea DC Scderea DC scade VSCE scade RFG stimulare sistem RAA hiperaldosteronism secundar retenie de Na+ i ap Scderea VSCE (peste 10-15%) stimulare baroreceptori crete sinteza i eliberarea hipofizar de ADH retenie de ap Hipotiroidism nsoit de scderea DC Scderea DC (prin bradicardie i afectarea contractilitii ventriculare) : - stimulare RAA hiperaldosteronism secundar retenie de Na+ i ap; - hipersecreie ADH retenie de ap.

Hipotonia osmotic
Hiponatremie relativ
* Ciroza hepatic (CH) presupune: - modificare de arhitectur hepatic ce induce - obstrucie drenaj limfatic hepatic; - hipertensiune portal; - hipoalbuminemia (prin deficit de sintez hepatic); - scderea metabolizrii hepatice a aldosteronului. Aceste modificri explic apariia edemelor.

Edeme scdere VSCE: - stimulare RAA hiperaldosteronism secundar retenie de Na i ap - hipersecreie ADH retenie de ap
Consecine fiziopatologice: hiperaldosteronismul secundar i creterea secreiei ADH retenie hidrosalin creterea volumului EC (edeme) i a volumului IC (hiperhidratare celular) hiperhidratare global

EVALUAREA PACIENTULUI CU HIPONATREMIE

Osmolalitatea plasmei

Osmolalitatea urinara

Concentratia Na urinar

Scazuta

Crescuta

< 100 mosm/kg

> 100 mosm/kg

< 25 mEq/l

> 25 mEq/l

Hipo Na reala

pseudohipoNa

polidipsie primara

Resetarea osmostat

Modificarea excretiei H2O

depletie a VSCE (I.C, I.H)

Sindromul de secreie inadecvat de ADH

Pierderi renale

Pierderi digestive

I.C.

Raspuns neg la restrictie de H2O

Raspuns poz la restrictia de H2O

dilutie in polidipsia primara

Resetare osmostat

afeciuni tubulointerstiiale renale

Ciroza hepatica

Diuretice incl cele osmotice

diuretice tiazidice

Hipotiroidism

I.CSR

deficit de mineralocorticoizi primar si secundar

Sindroame cu pierdere renal de sare

Sindromul de secreie inadecvat de ADH

Tulburri hidrice care nu asociaz modificri ale tonicitii extracelulare Deshidratarea extracelular normoton (izoton)
Deshidratarea extracelular izoton apare prin pierdere din sectorul EC de ap i Na+ , n aceeai proporie ca cea existent n plasma normal (fluidul pierdut este izoton - are aceeai osmolalitate cu cea plasmatic). Na+ seric are valori normale. Consecinele fiziopatologice ale deshidratrii EC sunt legate n principal de hipovolemia care poate evolua, n funcie de severitatea pierderilor hidroelectrolitice, ctre oc hipovolemic. Cauze de deshidratare izoton - diaree i vrsturi (frecvent, pacient copil) - hemoragii acute (medii i severe) - arsuri severe, cu pierdere de plasm (inflamaia induce permeabilitate crescut a capilarelor)

Tulburri hidrice care nu asociaz modificri ale tonicitii extracelulare Hiperhidratarea extracelular normoton (edemele)
Hiperhidratarea extracelular normoton (izoton) se produce prin acumularea n sectorul EC de ap i Na+ n cantiti proporionale (tonicitatea extracelular nu se modific).
Edemele reprezint hiperhidratri normotone (izotone) localizate n spaiul interstiial. Schimbul de ap prin peretele capilar, ntre vas i interstiiu, depinde de starea echilibrului dintre forele Starling: - gradientul de presiune hidrostatic; - gradientul de presiune coloidosmotic (proteine). Cu excepia proteinelor plasmatice, restul solviilor osmotic activi se mic liber, ntre plasm i interstiiu.

EDEMELE
Reprezinta acumularea de lichide in spatiul interstitial, fiind expresia alterarii echilibrului procesului de filtrare normal

Schimburile de ap prin peretele capilar

Capt arterial ph = 35 mmHg pc = 22 mmHg ph - pc = 13 mm Hg (predomin ph)

Capt venos ph = 15 mmHg pc = 22 mmHg pc - ph = 7 mm Hg (predomin pc)

Tulburri hidrice care nu asociaz modificri ale tonicitii extracelulare Hiperhidratarea extracelular normoton (edemele)

Presiunea hidrostatic n spaiul interstiial este negativ (apa din acest compartiment este preluat de vasele limfatice). Pe msur ce crete volumul EC, presiunea hidrostatic interstiial devine pozitiv. Cnd presiunea hidrostatic devine pozitiv, creterea compartimentului EC se face doar prin expansiunea interstiiului (volumul circulator se menine constant). Hiperhidratarea interstiial se manifest clinic prin edeme.

Mecanisme patogenice in aparitia edemelor

Principalele cauze generatoare de edeme sunt: Cresterea presiunii hidrostatice Scaderea presiunii coloid osmotice a plasmei Cresterea presiunii osmotice prin cresterea concentratiei Na+ Obstructia vaselor limfatice Permeabilizarea capilara Inflamatia Edemele sunt rezultatul depasirii mecanismelor adaptative care se opun generarii edemelor (edema safety factors). Fiecarui mecanism patogenic ii corespund factori de compensare specifici.

COMPENSAREA MODIFICARII PRESIUNII HIDROSTATICE

Pres. art. Pres. ven.

constr.sfincter art si precapil Rezistenta art si supr de schimb

Pres. capil. Filtrare capil. Vol LEC Pres hidr. LEC

constr.sfincter art si precapil Rezistenta art si supr de schimb

Reflex venoarteriolar

bulging Intindere pori capilari. Pres oncotica LEC.

Flux li.
Activare patogenica Mecanism corector

COMPENSAREA HIPOPROTEINEMIEI
Hipoproteinemie

Scaderea gradientului efectiv al pres. col.osm. intre capilar si t. interst.

Cresterea flux transcapilar

Cresterea vol. interstitial

Scaderea pres col.osm. interstitiale

Cresterea pres. interstitiale

Activare patogenica

EDEM

Mecanism corector

MECANISME DE COMPENSARE A PERMEABILITATII MICROVASCULARA

Permeabilitate crescuta

Cresterea pres. Col.osm tisulare

Scaderea gradientului efectiv al pres. col.osm. intre capilar si t. interst. Scaderea pres col.osm. interstitiale

Cresterea vol. interstitial

Cresterea pres. interstitiale

Activare patogenica

EDEM

Mecanism corector

MECANISME DE COMPENSARE A EDEMULUI SECUNDAR INFLAMATIEI

Inflamatie Relax. sph. precapilar Largirea porilor capilari Infiltrat leucocitar elib de specii O2 si N degradare matrix extracel

Creste pres hidrostatica vasc.

Creste supr de schimb

Cresc cant de Pr. transvazate

Cresc cant de lich transvazate

Creste pres lich interst. Creste drenaj li

creste complianta t.interst

Creste pres col. osm Efect inhibitor

Mec patogenic Mec compensator

PRESIUNE HIDROSTATICA crescuta I.C. congestiva Pericardita constrictiva Ascita Compresie sau obstructie venoasa Tromboza Compresie externa (de ex tumorala) Imobilizare prelungita la pat

PRESIUNE COLOID OSMOTICA a plasmei scazuta: Sdr nefrotic Ciroza hepatica Malnutritie Enteropatia cu pierdere de proteine

EDEME CLASIFICARE FIZIOPATOLOGICA

RETENTIE de Na+: Aport excesiv de Na+ cu IR Cresterea reabsorbtiei tubulare de Na+ Hipoperfuzie renala Secretie crescuta de renina

OBSTRUCTIE LIMFATICA: Inflamatorie Neoplazica Post chirurgicala Post iradiere

INFLAMATIE: Acuta Cronica Angiogeneza

Tulburri hidrice care nu asociaz modificri ale tonicitii extracelulare Hiperhidratarea extracelular normoton (edemele)

# Creterea presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor Insuficien cardiac congestiv Scderea DC i creterea presiunii venoase induc activarea RAA (hiperaldosteronism secundar) i hipersecreie ADH retenie hidrosalin n ncercarea de a restabili volumul circulator crete volumul EC (este ntreinut creterea de volum interstiial).

Tulburri hidrice care nu asociaz modificri ale tonicitii extracelulare Hiperhidratarea extracelular normoton (edemele)

Ciroza hepatic : modificare de arhitectur hepatic (fibroza hepatic, noduli de regenerare) - obstrucie drenaj limfatic hepatic; - hipertensiune portal (crete presiunea hidrostatic); Ascita crete presiunea intraabdominal cu scderea ntoarcerii venoase de la nivelul extremitilor inferioare i scderea DC. Scderea DC induce activarea RAA (hiperaldosteronism secundar) i hipersecreie ADH retenie hidrosalin n ncercarea de a restabili volumul circulator crete volumul EC (este ntreinut creterea de volum interstiial). Obstrucii venoase Tromboflebit, tumori (compresiuni).

Tulburri hidrice care nu asociaz modificri ale tonicitii extracelulare

Ciroza hepatica
Hipo Albuminemie

Crestere pres sinusoide hepatice vasodilatatie splahnica ASCITA Scade VSCE

Retentie Na si H2O Creste vol.plasmatic

Vasodilatatie periferica

ASCITA Retentie Na si H2O Agravare ASCITA

Atat teoria scaderii VSCE cat si cea cresterii volumului plasmatic reprezinta explicatia patogeniei edemelor hepatice. Elementul esential al aparitiei edemelor in ciroza hepatica este cresterea presiunii portale, iar mecanismul dominant este cel al scaderii VSCE.

Tulburri hidrice care nu asociaz modificri ale tonicitii extracelulare Hiperhidratarea extracelular normoton (edemele)
# Scderea presiunii coloid-osmotice plasmatice (prin hipoproteinemie, n special hipoalbuminemie) apare n: - malnutriie i malabsorbie (deficit sever de aport proteic); - deficit de sintez proteic (insuficien hepatic, n ciroza hepatic); - pierderi de proteine - renale: sindrom nefrotic (pierderi renale de proteine > 3.5g/zi) glomeruloscleroza diabetic, glomerulonefrite etc. - digestive: gastroenteropatie cu pierdere de proteine - sindromul de realimentare apare la pacienii malnutrii o perioad lung de timp care primesc, brusc, cantiti crescute de alimente.
n sindromul de realimentare, mecanism mixt de apariie a edemelor: - deficit proteic; - cretere presiune hidrostatic - NaCl din alimentaie determin i absorbie de - insulina crete reabsorbia tubular de Na i, concomitent, de ap).

ap;

Tulburri hidrice care nu asociaz modificri ale tonicitii extracelulare Hiperhidratarea extracelular normoton (edemele)
Scaderea drenaj limfatic # Scderea drenajului limfatic al lichidului interstiial (blocarea circulaiei limfatice ntr-un anumit teritoriu = limfedem): - rezecia chirurgical a ganglionilor limfatici (intervenii chirurgicale pentru neoplazii) - limfangite - filarioz (parazit care determin obstrucii ale vaselor limfatice) - insuficiena cardiac dreapt (exist staz venoas retrograd, cu scderea drenajului limfatic)

Creste vol lich interst

Scade dreanjul Pr extravazate

Creste pres interst

Creste pres col.osm interst

Scade gradientul pres hidrostatice capilar-interst

Scade gradientul pres col.osm. capilar-interst

Scade filtrarea capilara

Tulburri hidrice care nu asociaz modificri ale tonicitii extracelulare Hiperhidratarea extracelular normoton (edemele)
# Creterea permeabilitii capilare (apare un transfer de proteine din capilar n interstiiu reducerea gradientului de presiune coloidosmotic) Leziuni endoteliale (prin ageni bacterieni, virali, termici sau traumatici) rspuns inflamator eliberare de mediatori ai rspunsului imun ce cresc permeabilitatea capilar (citokine, histamin, prostaglandine, bradikinine etc.)

Creterea permeabilitii capilare cu caracter sistemic: oc anafilactic hipoxie sever generalizat (oc hipovolemic, toxicoseptic etc.) prin eliberare de citokine (IL1, IL8) sau TNFa Arsuri (histamina determina vasodilatatie, iar radicalii liberi de O2 induc leziuni microvasculare) Terapie cu IL2

MIXEDEMUL
Mixedemul este datorat acumularii de mucopolizaharide secundar activarii excesive a fibroblastilor. Aceasta creeaza o forta de suctiune prin cresterii reculului elastic a matricii extracelulare ce creaza o presiune intens negativa in lichidul extracelular. Presiunea negativa creste filtrarea transcapilara dar poate reduce fluxul limfatic. Dilutia concentratiei de proteine interstitiale prin cresterea filtrarii unui lichid sarac in proteine reduce presiune coloid osmotica interstitiala, actionand ca factor de siguranta.

Acumulare excesiva de MPZ si colagen in sp interst

Creste recul elastic al matrix extracelular Pres negativa in lich extracel

Creste dif pres hidrostatica capilar-interst Creste flux transcapilar

Scade drenaj limfatic

Creste vol lich interst

Clasificarea edemelor n funcie de suprafaa teritoriului afectat

* Edeme sistemice: factorii patogeni acioneaz sistemic - hiperaldosteronism secundar - hipoproteinemii (deficit de sinteza hepatic) - creterea permeabilitii capilare are caracter sistemic (oc anafilactic) etc. * Edeme regionale: tromboze venoase, obstrucii limfatice tumorale etc. Ascita este o form particular de edem regional (acumulare hidric la nivelul cavitii peritoneale) ce apare datorit: - hipertensiunii portale; - hipoproteinemiei; - scderii drenajului limfatic hepatic. * Edeme locale: crete permeabilitatea capilar i scade gradientul de presiune coloidosmotic (acumularea hidric n focarul inflamator apare prin predominana gradientului de presiune hidrostatic). Formarea edemelor sistemice presupune aciunea mai multor mecanisme patogene; in funcie de boala de baza, unul dintre acestea predomin.