PENTRU ANUL _____

CONTRIBUABIL
____________________________
SEDIU SOCIAL
____________________________
PUNCT DE LUCRU ____________________________
NR. REG. COM.
____________________________
COD FISCAL
____________________________
ADRES DE E-MAIL ___________________________
TEL./FAX
____________________________
CONT
_____________________________
BANCA
_____________________________

VERIFICAT DE:
_________________________
(nume, prenume, semntura)
L.S.

Mamaia i Sat Vacan

Nr.
crt.

Adresa spaiului

Suprafa util
deinut
(m2)

Taxa

Suprafa util
deinut
(m2)/locuri de cazare

Taxa

1.
2.
3.
4.
5.
Constana
Nr.
crt.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.

Activitatea

Se
bifeaz
cu X

Uniti din activitatea de alimentaie public (suprafa

util deinut)
Spaii comerciale, prestri servicii, sediu social i puncte
de lucru (suprafa util deinut)
Centre comerciale care desfoar activitate comercial
(suprafa util deinut)
Piee agro-alimentare (suprafa util deinut)
Depozite comerciale (suprafa util deinut)
Bnci, societi de leasing, societi de asigurarereasigurare (suprafa util deinut)
Case de amanet, case de schimb valutar, societi de
intermedieri credite, societi de tranzacionare a
titlurilor de valoare pe pia, societi de brokeraj,
agenii de asigurare (suprafa util deinut)
Uniti de cazare (numr locuri de cazare)

Data completrii declaraiei:

___________________________
Date de identificare (B.I./C.I.): ___________________________
Adresa de domiciliu:
___________________________
Telefon:
___________________________
Adres de e-mail:
___________________________

Reprezentantul legal al societii,

_________________________________L.S.
(nume, prenume, semntura)

Sub sanciunile aplicate de fals n acte publice, declar c datele din aceast declaraie sunt corecte i complete.
Not: La prezenta declaraie se vor anexa n copie certificat, urmtoarele documente:
- certificat de nregistrare emis de Oficiul Naional al Registrului Comerului;
- hotrrea AGA sau a asociatului unic cu privire la deschiderea de puncte de lucru, ncheierea/rezoluia emis de Oficiul
Naional al Registrului Comerului cu privire la deschiderea de puncte de lucru, certificatul de nregistrare meniuni emis de
Oficiul Naional al Registrului Comerului, certificatul constatator emis de Oficiul Naional al Registrului Comerului cu privire la
activitatea desfurat la fiecare punct de lucru;
- actul de proprietate sau deinere (concesiune, nchiriere, asociere etc.);

- schia activului vizat de o persoan autorizat.