Sunteți pe pagina 1din 7

Jurnalul de Parodontologie Clinica

Variatia factorilor determinanti ai resorbtiei crestei alveolare in functie de locatia anatomica


Leblebicioglu B, Salas M, Ort Y, Johnson A, Yildiz VO, Kim D-G, Agarwal S, Tatakis DN Departamentul de Parodontologie, Facultatea de Medicina Dentara, Ohio, USA

Abstract
Scop:Investigarea si compararea rezultatelor ulterioare prezervarii crestei alveolare(ARP) in zonele distale ale maxilarului si mandibulei. Metode:Douazeci si patru de pacienti cu extractii singulare posterioare au fost inclusi in studiu.Interventiile ARP au fost efectuate cu grefe osoase inghetate si membrane de colagen.Parametrii clinici au fost inregistrati in momentul extractiei si ulterior dupa.Osul recoltat a fost analizat cu ajutorul microtomografiei computerizate (Micro-CT),histomorfometric si imunohistochimic. Rezultate:La ambele maxilare,interventia ARP a prevenit pierderea inaltimii crestei dar grosimea acesteia a fost redusa semnificativ cu aprox 2.5mm.Timpul de vindecare,pierderea atasamentului clinic initial si cantitatea de tesut keratinizat in situsul extractiei au fost identificate ca si factori determinanti al pierderii inaltimii crestei.In plus,latimea initiala a crestei a fost corelata pozitiv cu pierderea grosimii crestei.Micro CT-ul a relevat o mineralizare mai mare in osul nou format in comparatie cu osul pre-existent al mandibulei.Distributia grefelor reziduale,a noului os celular si a tesutului imatur a fost similara la ambele maxilare. Concluzii:In cadrul limitarilor acestui studiu rezultatele indica faptul ca variatia anatomica a factorilor determinanti poate influenta rezultatul interventiilor ARP.Mai multe studii sunt necesare pentru a intelege mai bine factorii ce determina rezultatele ARP. Aspectele clinice si histologice ale vindecarii alveolare au fost raportate de catre Boyne 1996,Van Der Weyjden 2009,Hegeler.Resorbtia osului alveolar post-extractional variaza in functie de indivizi si locatie;pierderea inaltimii crestei este mai mare la mandibula decat la maxilar si pierderea grosimii crestei este mai mare pe suprafetele orale.Resorbtia crestei post-extractionale conduce la pierderea functiilor,creerea unui os neadecvat pentru implanturile dentare si dificultati protetice.Nevoia de a evita aceste complicatii a dat nastere unui interes semnificativ pentru dezvoltarea de technici si biomateriale ce previn resorbtia crestei.Prezervarea crestei alveolare (ARP) reprezinta o generare ghidata de os(GBR) ce tinteste controlul resorbtiei crestei post-extractionale. Protocoalele actuale pentru ARP includ autogrefele,alogrefele,xenogrefele,materiale aloplastice si membrane de origini diferite.In ciuda numeroaselor optiuni,datele provenite din rezultate sunt limitate.Cantitatea limitata de dovezi disponibile sugereaza faptul ca alogrefele de os mineralizat criogenat (FDBA) in combinatie cu membranele de colagen pot oferi cea mai buna prezervare a inaltimii crestei.Nici un protocol ARP nu previne in mod eficient modificarile latimii crestei.Astfel,scopul acestui studiu a fost investigarea si compararea rezultatelor clinice si histologice

ARP in scopul de a identifica factorii determinanti ai rezultatului tratamentului pentru aceste diferente in ceea ce priveste locatia anatomica.

Materiale si metode
Conceperea studiului Studiul reprezinta un trial observational prospectic.Pacientii programati pentru extractia dentara si amplasarea unui singur implant dentar atat la maxilar cat si la mandibula in sextantii posteriori au fost examinati inaintea extractiei,la momentul extractiei si la momentul amplasarii implantului.Probe osoase au fost obtinute in momentul amplasarii implantului si utilizate pentru a analiza vindecarea osoasa cu ajutorul microtomografiei computerizate (Micro CT). Studiu populational Pacientii au fost recrutati din randul celor care frecventau clinica de parodontologie din cadrul OSU.Criteriul de eligibilitate a fost fixat in ceea ce priveste dintii posteriori programati pentru extractie si inlocuirea lor cu implanturi;nefumatori;si o sanatate parodontala buna.Criteriile de excludere au fost reprezentate de retragerea voluntara;dezvoltarea unor afectiuni sistemice si orale sau modificarea protocolului chirurgical.Toti pacientii au oferit un consimtamant informat pentru participarea la studiu.

Fig. 1. Clinical image of template being used during ridge height measurements. Note the discernible three incorporated aluminium tubes defining the mesial (probe in place), central and distal third of the buccal aspect of the target extraction site.

Parametri clinici Pacientii au beneficiat de o examinare parodontala completa.Tesutul keratinizat a fost determinat pe mijlocul suprafetei orale a dintelui tinta.Parametrii au fost inregistrati cu aproximare de 1mm.Masuratorile clinice au fost efectuate de catre un examinator pregatit cu ajutorul unei sonde. O amprenta cu alginat a fost obtinuta pre-extractional si turnata in gips pentru a pregati modelul de studiu.Acesta a fost fabricat cu ajutorul unor tuburi de aluminiu de 3 integrate intr-un material de termoformare pentru a fi mai tarziu folosit in standardizarea masuratorilor clinice dupa extractie.Dimensiunile crestei au fost examinate imediat dupa extractie si inainte de amplasarea implantului.Diametrul radacinii vestibulare la jonctiunea amelo-cementara si lungimea radacinii au fost determinate post-extractional cu ajutorul unui subler. Protocolul Chirurgical Procedurile chirurgicale au fost efectuate de catre rezidentii programului de parodontologie avansata din OSU,sub directa supraveghere a profesorilor de parodontologie.

La momentul reexaminarii,cu ajutorul masuratorilor originale de pe modelul de studiu s-a determinat locatia implantului si un semn de marcare a fost realizat pe creasta atat pentru a delimita situl de osteotomie cat si pentru a obtine probe osoase. Procesarea si analiza probelor osoase In momentul recoltarii probele osoase au fost imediat criogenizate si pastrate pana in momentul scanarii Micro CT si a celorlalte proceduri.In scopuri cantitative,analiza tri-dimensionala a probelor a fost efectuata cu scanari paralele in axa longitudinala.Numaratoarea totala si atenuarea valorilor CT a osului si a grefelor osoase au fost colectate in procesul segmentarii.Atenuarea CT a valorilor a fost convertita in grade de os mineralizat iar histograma DBM astfel a fost construita In completarea scanarii Micro CT,probele au fost fixate in formaldehida,decalcificate si inglobate in parafina pentru a fi sectionate longitudinal.Treimea apicala mijlocie si coronara a fiecarei sectii au fost documentata si marita de 5 ori cu ajutorul microfotografiilor.O matrice de 10/10 a fost utilizata pentru a masura manual suprafata ocupata de fiecare material grefat.Materialul grefat a fost inclus intr-un os nou in cazul in care acesta prezenta pete rosii si albastre cu resorbtie caracteristica ce inconjoara osul nou format.

Managementul datelor si analiza statistica Masuratorile parametrilor clinici au dus la formarea unei medii.Histomorfometria si imunohistochimia au fost prezentate ca si procentaje.Pentru analiza rezultatelor,situsurile au fost grupate pe maxilar.Metoda utilizata pentru a selecta variabilele ce alterau relatia dintre variabilitatea rezulatelor si variabilitatea locatiilor a fost urmata pas cu pas.In final s-au utilizat modelul de regresie multipla ce a confruntat relatia dintre rezultatul final si localizarea initiala a crestei alveolare.S-a aplicat coeficientul de corectare Spearman pentru a determina nivelul de asociere dintre diferitii parametri initiali si valorile rezultate.Nivelul de semnificanta statistica a fost setat la =0.05

Rezultate
Studiu populational Treizeci si sase de subiecti au fost recrutati din care douazeci si patru au finalizat studiul.Fiecare pacient a contribuit cu un singur situs cu exceptia unui pacient ce a contribuit cu doua situsuri maxilare.Alte date demografice si populationale sunt prezentate in tabelul 1.Nu existau diferente intre grupurile cu maxilar si cele cu mandibula cu exceptia distributiei dintilor.Principalul motiv pentru extractia dentara a fost imposibilitatea de restaurare.La reexaminare,toate locatiile erau potrivite pentru amplasarea implantului iar acestea au fost cu succes amplasate in acele locatii.

Parametri clinici Inaltimea si latimea crestei alveolare dupa extractie nu a diferit intre maxilare. Grosimea placutei osoase orale pentru maxilar si mandibula au fost identice.Grosimea lamelei palatinale a fost de 1,3mm respectiv de 2mm.Intre maxilare nu s-a descoperit nici o diferenta semnificativa. Masuratorile latimii crestei alveolare post-extractionale au fost comparate cu suma grosimilor bucale si palatinale iar aceste comparatii au relevat o diferenta neglijabila.In momentul reexaminarii pierderea inaltimii si grosimii osului mandibular nu a prezentat o crestere de os.Cu toate acestea sub o analiza specifica,cresterea inaltimii pe suprafetele bucale a locatiilor mandibulare a fost semnificativa ca si diferenta a rezultatelor analizei maxilare si mandibulare.

Corelarea parametrilor clinici initiali si rezultatele ARP Atunci cand maxilarul si mandibula sunt comparate in ceea ce priveste inaltimea crestei alveolare nu s-a observat nici o diferenta semnificativa.Diametrul vestibular si cel radicular au fost singurii parametri ce au relevat o relatie intre inaltimea crestei alveolare si locatia unde se afla aceasta O analiza capabila sa determine posibilii factori ce afecteaza inaltimea crestei post-operatorii a fost deasemenea efectuata prin evaluarea tuturor situsilor.Cu toate acestea nici unul dintre acesti parametri nu a fost corelat semnificativ cu inaltimea crestei atunci cand sunt analizate individual. Corelarea dintre rezultatele obtinute din masurarea inaltimii si latimii crestei au fost corelate intre ele dar fara a avea o semnificatie statistica Analiza vindecarii osoase Timpul necesar vindecarii pentru osul analizat a fost in medie de 124 zile pentru maxilar,respectiv 123 zile pentru mandibula.Cu toate acestea raportul dintre mineralizare si volumul unitatii a fost mai mare decat osul nou format la mandibula dar nu semnificativ diferit fata de maxilar. Analiza imunohistochimica a relevat activitate angiogenetica a carei nivele variaza in functie de locatie indiferent de antibioticul utilizat.Osul apical a prezentat o tendinta nesemnificativa in ceea ce priveste activitatea angiogenetica.

Discutii
Scopul acestui studiu a fost de a investiga rezultatele vindecarii in urma interventiilor ARP efectuate in sextantii posteriori cu ajutorul membranelor de colagen pentru a identifica variatia factorilor determinanti Rezultatele ARP in acest studiu au diferit intre mandibula si maxilar in ceea ce priveste suprafata vestibulara a crestei alveolare, situsul mandibular prezentand o crestere mai mare.Cu toate acestea, acesti parametri nu au avut o semnificatie statistica prin corelarea directa cu valorile rezultatului. Pierderea grosimei post-extractionale este inevitabila iar orice masuratoare a inaltimii poate fi facuta in acea locatie in momentul in care rana post-operatorie este vindecata.Aceasta observatie a fost deasemenea observata de alti investigatori si sugereaza faptul ca ar putea exista o corelatie negativa intre pierderea inaltimii crestei si a latimii sale in functie de factorii determinanti. In acest studiu timpul necesar vindecarii interventiilor ARP si plasarea implanturilor a fost de aproximativ 4 luni.Timpul de vindecare a fost mai relevant in ceea ce priveste inaltimea crestei.

Nu a existat nici o diferenta statistica semnificativa intre maxilare in ceea ce priveste trabeculatia osoasa si a formarii osoase.In plus fata de aspectele ce privesc vindecarea, la mandibula se pot explica partial motivele pentru care inaltimea si latimea au dat valori mai mari. Atunci cand rezultatele histologice au fost analizate,o diferenta statistica semnificativa a fost gasita intre maxilare in ceea ce priveste noile colonii de celule osoase.Cu toate acestea nu a existat o diferenta semnificativa in ceea ce priveste rezultatele histologice ale maxilarului superior si a locatiei in care se afla extractia si implantul.Aspectul coronar al leziunii este aproape intotdeauna expusa unei inflamatii mai mari fapt ce influenteaza deasemenea rezultatul histologic. Cele doua limitari ale acestui studiu sunt reprezentate de dimensiunile esantioanelor si diferentele dintre dinti si osul maxilar.O alta limitare posibila a acestui studiu poate fi reprezentata de experienta chirurgului.Desi aceasta variabila ar putea afecta rezultatul procedurii,nu a aparut ca si factor in acest studiu modelul fiind similar cu cel al altor studii.Mai mult,aceasta variabila a fost controlata prin standardizarea interventiilor ARP si a protocolului chirurgical. In cadrul limitarilor acestui studiu,rezultatele sugereaza ca diferitele locatii anatomice pot determina rezultatul clinic al interventiei.Aceste rezultate ar putea ajuta clinicienii sa prezica mai bine tratamentul ARP si rezultatele acestuia.Studii ulterioare sunt necesare pentru a intelege mai bine vindecarea leziunii alveolei grefate la un nivel celular si pentru a determina limitarile exacte ale interventiei ARP pentru ca in viitor protocoalele ce implica aceasta interventie sa fie imbunatatite.

Referinte:
Amler, M. H. (1977) The age factor in human extraction wound healing. Journal of oral surgery 35, 193197. Amler, M. H. (1993) Age factor in human alveolar bone repair. The Journal of oral implantology 19, 138142. Artzi, Z., Tal, H. & Dayan, D. (2000) Porous Bovine Bone Mineral in healing of human extraction sockets. Part 1: Histomorphometric Evaluations at 9 months. Journal of Periodontology 71, 10151023.

August, M., Chung, K., Chang, Y. & Glowacki, J. (2001) Influence of estrogen status on endosseous implant osseointegration. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 59, 12851289. discussion 12901291. Barone, A., Ricci, M, Tonelli., P, Santini, S. & Covani, U. (2012) Tissue changes of extraction sockets in humans: a comparison of spontaneous healing versus ridge preservation with secondary soft tissue healing. Clinical Oral Implants Research. doi: 10.1111/j.1600-0501. 2012.02535.x Bartee, B. K. (2001) Extraction site reconstruction for alveolar ridge preservation. Part 2: membraneassisted surgical technique. The Journal of oral implantology 27, 194197. Boyne, P. J. (1966) Osseous repair of the postextraction alveolus in man. Oral Surgery, Oral medicine, and Oral Pathology 21, 805813. Brownfield, LA. & Weltman, RL. (2011) Ridge Preservation With or Without an Osteoinductive Allograft. A Clinical, Radiographic, Micro-CT, and Histologic Study Evaluating Dimensional Changes and New Bone Formation of the Alveolar Ridge. Journal of Periodontology 83, 581589. Cardaropoli, D., Tamagnone, L., Roffredo, A., Gaveglio, L. & Cardaropoli, G. (2012) Socket preservation using bovine mineral and collagen membrane: a randomized controlled clinical trial with histologic analysis. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry 32, 421430. Clem, D. (2000) Implant site development using guided bone regeneration techniques. Compendium of Continuing Education in Dentistry 21 (4248), 430. Covani, U., Ricci, M., Bozzolo, G., Mangano, F., Zini, A. & Barone, A. (2011) Analysis of the pattern of the alveolar ridge remodeling following single tooth extraction. Clinical Oral Implants Research 8, 820825. Engeland, CG., Bosch, JA., Cacioppo, JT. & Marucha, PT. (2006) Mucosal wound healing: the roles of age and sex. Archives of Surgery 141, 11931197. discussion 1198. Ferrus, J., Cechinato, D., Pjetursson, E. B., Lang, N. P., Sanz, M. & Lindhe, J. (2010) Factors influencing ridge alterations following immediate

2013 John Wiley & Sons A/S

Grupa , Seria , An V