Examenul colposcopic Colposcopia este o metoda optica de examinare a colului uterin cu ajutorul colposcopului, ce mareste imaginea de 10-40 de ori.

Fazele examenului colposcopic: examenul exocolului si al partii accesibile a canalului cervical examinare !undurilor de sac vaginale examinare peretilor vaginului si a vulvei.

"impii examenului colposcopic: primul timp: colposcopia directa simpla. #e limiteaza la examenul colului, !ara pregatire prealabila, ci doar uscat, cu ajutorul unor tampoane de vata. al doilea timp: examenul colposcopic dupa badijonarea cu acid acetic $-%&. Este timpul esential al examenului colposcopic. al treilea timp: testul 'a(m- #c(iller )badijonarea colului si vaginului cu solutie 'ugol, cu ajutorul unui tampon mare de vata bine imbibat*.

+specte colposcopice normale: Epiteliu scuamos original - mucoasa apare roz- albicioasa, neteda, iod-pozitiva Epiteliu cilindric - apare ca o zona rosie cati!elata, cu contur net ,ona de trans!ormare normala - apare ca o supa!ata neteda, rozpalida, usor stralucitoare.

+specte colposcopice anormale )displazice*: 'eziunile incipiente ale neoplasmului de col uterin apar mai des in zona de trans!ormare. Cu ajutorul acidului acetic diluat, aceasta zona atipica ia mai multe aspecte caracteristice in prezenta leziunilor intraepiteliale. Epiteliul acido!il )alb-acetat* - reprezinta zone acoperite sau nu cu -eratina si cu sau !ara alte alterari evidente ale patului capilar. 'eucoplazia )-eratoza* - apare colposcopic ca o supra!ata alb-side!ie, cu margini reguate sau neregulate, dar precise. Ea poate re!lecta in!ectia benigna cu ./0, dar si existenta unui C12. 3aza de leucoplazie )zona punctata* - termenul este !olosit pentru a indica aspectele produse de vizualizarea perpendiculara a capilarelor intraepiteliale. 4ozaicul - colposcopic apare sub !orma unor campuri romboidale )tabla de sa(*, de culoare alb-galbuie, incadrate de linii rosii, continue sau punctate, care se intretaie sub !orma de retea, reprezentand vase pline de sange. ,one iod-negative cu contur net - dupa badijonarea colului cu solutie 'ugol, apare o zona alba cu contur net, datorita lipsei de glicogen. 1n 50& din cazuri, aceste zone corespund leziunilor benigne. 0ase atipice )cu aspect verucos* - ele vor prezenta variatii mari de calibru si directie, cu o distributie arborescenta a vaselor, sugerand aspectul de carcinom. +specte colposcopice maligne: Epiteliu alb, dens, dupa testul la acid acetic 'eucoplazie verucoasa, multipla, ulcerata 3aza de leucoplazie grosolana, ombilicata 4ozaic proeminent, sticlos, neregulat

,ona iod-negativa, necaracteristica Existenta vaselor sinuoase, largi, neregulate, adesea in spirala.

+vand in vedere toate aceste aspecte ale leziunilor elementare, rezultatul examenului colposcopic poate !i clasi!icat ast!el:

6rupa 1: aspect normal, in care este inclusa mucoasa originala si diverse aspecte de colpita 6rupa 11 : aspecte de leziune benigna: ectopia, zona de remaniere, unele aspecte de colpita di!uza sau !ocar. 6rupa 111: aspecte de leziune displazica: zona de remaniere atipica, leucoplazia, baza de leucoplazie, mozaicul, zonele iod-negative, unele !ormatiuni exo!itice. 6rupa 10: aspect de leziune neoplazica, cu mare suspiciune de malignitate: desen vascular atipic, !ormatiuni exo!itice.

1mportanta colposcopiei: indica cand, unde si cum trebuie e!ectueta o biopsie. Ea permite divizare leziunilor exocervicale in leziuni sigur benigne si leziuni suspecte, de biopsiat obligatoriu, restrangandu-se considerabil numarul biopsiilor necesare diagnosticului. 7e asemenea stabileste zonele precise ale colului unde se gasesc cele mai severe modi!icari mor!ologice, permitand orientarea biopsiei spre regiunea de maxima suspiciune )biopsie tintita*.

Cu toate aceste avantaje, colposcopia prezinta o serie de limite: 2u permite decat un diagnostic prezumptiv, dar !ace acest lucru cu o acuratete care, pentru !ormele incipiente depaseste 80& 2u poate vizualiza endocolul, inconvenient major in situatiile in care

jonctiunea exo-endocol s-a retras in canalul cervical.

7iagnosticul (istopatologic 4etodele anatomopatologice sunt cele care vor stabili diagnosticul de certitudine. 1n vederea stabilirii cu exactitate a diagnosticului si a identi!icarii indicatorilor tisulari de prognostic, proba biopsica va !i !ixata intr-un !ixator universal )!ormol 10&* sau un amestec !ixator tip Carno9, incluzionata in para!ina, sectionata seriat )in cazuri deosebite sectionarea trebuie !acuta seriat pana la epuizarea blocului*. #ectiunile se coloreaza cu (ematoxilin-eozina dupa o te(nica tricromica. 1n cazul amputatiei de col uterin, (istopatologul va preleva !ragmente multiple, ast!el incat intreaga piesa sa !ie analizata, iar din !iecare !ragment incluzionat in para!ina se vor e!ectua sectiuni multiple seriate.

Examenul microscopic va preciza: tipul leziunii : in!lamatie, displazie )usoara, moderata, severa*, tumora benigna sau maligna. 7iagnosticul de carcinom in situ ramane provizoriu pe simpla biopsie. Elaborarea lui reclama evidentierea membranei bazale )impregnare argentica sau reactie /+#* a carei integritate este obligatorie pentru !ormele carcinomatoase considerate non-invazive. grading-ul proli!erarii !actorul de prognostic, ca de exemplu, invazia intravasculara )0* sau intralim!atica )'*.

4etodele de prelevare a materialului celular care va !i examinat prin te(nica expusa anterior sunt urmatoarele:

3iopsia cervicala clasica cu pensa: este de pre!erat o biopsie tintita colposcopic. C(iuretajul endocervical: este indicat cand colposcopia nu permite vizualizarea leziunii in totalitate. 7ezavantajele sunt urmatoarele: rezultate !als-pozitive prin contaminarea c(iuretei cu tesuturi patologice de la nivelul ori!iciului extern al colului rezultate !als-negative: nu se preleveaza su!icienta stroma conjunctiva sau glande pentru a permite un diagnostic complet si decisiv de invazie stromala conizatia practicata dupa aceasta metoda este deseori indesci!rabila.

Conizatia diagnostica 1n principiu, conizatia diagnostica consta in extirparea unei portiuni conice din colul uterin, centrata la ori!iciul cervical, in a!ara zonelor iod-negative exocervicale si in jurul canalului cervical pana la ori!iciul extern. 1ndicatiile conizatiei sunt: col clinic ):;- colposcopic* nelezional, dar cu citologie repetat suspecta sau pozitiva )biopsia !ragmentara este in asemenea cazuri insu!icienta si atunci conizatia devine procedeul primar*. col clinic suspect )colposcopic, citologic suspect sau nu* si cu rezultat (istopatologic de displazie agravata sau carcinom intraepitelial in urma unui procedeu biopsic initial )in aceste cazuri conizatia devine un procedeu biopsic secundar, uneori su!icient si ca act terapeutic*. "e(nici de conizatie Conizatia cu bisturiul rece 7upa o pregatire prealabila, colul este tras in jos cu doua pense linia de incizie inceputa pe buza superioara, este punctata )la %-< mm in

a!ara zonei iod-negative, in tesut sanatos*. #e excizeaza un con de 1,<-$ cm inaltime si de <-= mm grosime in jurul canalului cervical. .emostaza se realizeaza prin procedeul #turmdor! sau prin electrocoagulare. 7upa te(nica 2ic(ols, piesa de conizatie se imparte intr-un numar de 8-1$ !ragmente, precis orientate si dispuse circular in jurul ori!iciului extern al colului. 7in !iecare !ragment se executa apoi %-4 sectiuni sondaj distantate la intervale regulate step serial sections. +natomopatologul trebuie sa precizeze in primul rand daca planul de sectiune a trecut prin tesut sanatos. Complicatiile ar putea !i imediate )(emoragie, in!ectie* sau tardive )stenoza cervicala, dismenoree, avort, nastere prematura si mai ales leziuni reziduale cu potential malign*.

Conizatia cu ansa diatermica )electroconizatia* +nsa diatermica reprezinta electrodul taios )un !ir metalic rigid, de !orma patrata, cu latura de 4-< mm*. 7upa o pregatire prealabila, se extirpa cu ansa diatermica un con cu leziuni tisulare minime la margini si care nu a!ecteaza rezultatul examenului (istopatologic, insa dezavantajul este ca electroconizatia cu ansa diatermica trebuie completata prin utilizarea laserului si eventual electrocoagularea. #e pare ca !olosirea laserului singur permite obtinerea acelorasi rezultate.

Conizatia cu laser C> $ 7upa o pregatire prealabila, se practica excizia unui cilindru de 1,<-$ cm inaltime si de = mm grosime. 'aserul este !olosit ca un bisturiu prin intermediul unui micromanipulator adaptat colposcopului. Conul sau cilindrul obtinut se desc(ide la ora 1$ si se !ixeaza in !ormol, in vederea examinarii ulterioare. +vantajele acestei metode sunt multiple: toleranta buna, precizie microc(irurgicala, rapiditate, asepsie, adaptivitate, marginile cilindrului extirpat pot !i interpretate

(istopatologic iar cicatrizare colului se !ace aproape normal in curs de %-4 saptamani.

#creening-ul - depistarea precoce a CC? 2otiunea de metoda de diagnostic se re!era la latura organizatorica a depistarii )triaj, screening*, presupunand activitate larga, de masa.

/rin depistare se intelege testarea unei populatii asimptomatice in scopul stabilirii suspiciunii existentei unei anumite boli. +ceasta inseamna selectionarea )screening-ul* din cadrul unui grup de populatie a unui numar restrans de cazuri, la care se ridica suspiciunea unei neopazii mai mult sau mai putin incipiente. 'ocalizarea super!iciala a neoplaziei si existenta unui test de mare sensibilitate, care este examenul citologic, !ac prin excelenta posibila depistarea precoce )in stadiile 0-11* a CC?.

?n screening complet are o durata de % ani.

#creening-ul citologic este !oarte valoros, dovada scaderea importanta a morbiditatii si mortalitatii in tarile in care s-a aplicat aceasta metoda de depistare in masa. /entru realizarea acestei actiuni: #e veri!ica cartogra!ia populatiei !eminine

/opulatia !eminina se imparte in: Femei incluse in testare

Femei ce nu prezinta interes Femei ce re!uza examenul.

@ecoltarea se poate !ace: 'a domiciliu 1ncitare prin scrisori 'a locul de munca 1n cadrul examenului oncologic sistematic 'a !emeile ce se prezinta la consultul ginecologic pentru di!erite probleme )sarcina sau alte a!ectiuni*.

/entru evitarea re!uzurilor s-au incercat metode de autocorectare, urmata de trimiterea prin posta la laboratorul de citologie )metoda !olosita de 1nstitutul >ncologic din Cluj-2apoca*. #-au obtinut rezultate bune, 50& din !rotiuri putand !i interpretate.

1nsa metoda screeningului citologic prezinta limite: @ezultate !als negative posibile @ezultate !als pozitive 7iscon!ort psi(ic al !emeilor supuse acestei actiuni de depistare )!rica de a nu depista o a!ectiune maligna*. 1n ceea ce priveste intervalul dintre !rotiuri, @aportul Aalton 1581 propune ca: Frotiurile se incep la primele contacte sexuale si se !ac doua !rotiuri la cel mult un an interval

#e continua apoi anual pana la %0 de ani 1ntre %0-=0 de ani se !ace cate un !rotiu la % ani 7upa =0 de ani, daca nu s-au constatat elemente patologice, !emeile pot !i rec(emate mai rar.

C(iricuta considera ca acuratetea examenului citologic este !oarte mare incat, in anumite conditii, se poate renunta la biopsie si totusi sa se stabileasca un diagnostic (istologic anticipat, cu acuratete de peste 58&. 1n acest scop se recolteaza trei !rotiuri la interval de $-% saptamani, si daca toate sugereaza aceeasi leziune )ca, de exemplu, o displazie usoara*, con!irmata eventual si de colpomicroscopie, se poate avea aproape 100& certitudine ca diagnosticul a !ost exact. 1n lucrarea intitulata BCericograp(9 as an adjunct to c9tologic screeningC, elaborata de 6raduate .ospital o! /(iladelp(ia in 155%, se arata utilitatea cervicogra!iei, ce maximalizeaza potentialul testului /apanicolau. Cervicogra!ia poate !i !olosita ca o unealta de triaj pentru !emeile cu risc la in!ectiile cervicale cu ./0, cum ar !i !emeile cu antecedente de condilomatoza vulvara. Cervicogra!ia nu poate inlocui insa testul /apanicolau in programele de detectie, dar poate mari valoarea screening a acestuia, cand se !olosesc impreuna. > alta lucrare, elaborata de Centrul de #tudiu si /reviziune >ncologica, Florenta, 1talia in 155% si intitulata B"esting Cervicograp(9 and Cervicoscop9 as #creening "ests !or Cervical CancerC evalueaza sensibilitatea cervicogra!iei si cervicoscopiei pe o serie, in mod consecutiv. Femeile cu citologie anormala )atipie sau leziune mai severa si;sau cervicogra!ie sau cervicoscopie anormala*, au !ost evaluate colposcopic. Cele trei metode au !ost comparate potrivit cu coe!icientul de pozitivitate. Concluzii "estul screening /apanicolau are o sensibilitate suboptimala.

Colposcopia este cunoscuta a !i mai sensibila decat citologia, dar !olosirea ei ca test screening nu este posibila datorita costului si complexitatii sale. #creening-ul prin cervicogra!ie a !ost sugerat ca un compromis, aceasta metoda !iind mai putin costisitoare.

1n @omania, desi testele screening se e!ectueaza in unele clinici ginecologice si in cele de planning !amilial, majoritatea !emeilor nu au !ost niciodata examinate cu regularitate, sau c(iar deloc. 7e cele mai multe ori, majoritatea testelor screening sunt !acute !ara a utiliza metode moderne sau corespunzatoare, ceea ce determina o e!icienta si o e!icacitate redusa a testelor )metoda 6iemsa utilizata pe scara larga in @omania nu poate !olosi criterii moderne de diagnostic, printre altele si sistemul 3et(esda*.

Exista putine in!ormatii utile estimarii acoperirii populatiei !eminine prin testele screening e!ectuate dupa 1550. ?n studiu national condus in 155% de catre 1nstitutul pentru >crotirea 4amei si Copilului in cooperare cu C7C-?#+, indica o acoperire de 1<-$<& prin teste screening a populatiei !eminine. 1n 155D, in cadrul Aor-s(opului #colii Europene de Cancer , care a avut loc in @omania in /oiana 3rasov, au !ost prezentate rezultatele unui studiu national, care au indicat o rata medie de examinare asupra !emeilor din @omania de D,4& )cu di!erente de la o zona la alta de 0,<-1D&*. /robabil ca acest ultim studiu este mai aproape de realitate, rata de 1<-$<& !iind supraestimata datorita !enomenului de supra-declarare. 1n ambele cazuri, examinarea nu a !ost sistematica si a !ost !acuta in exclusivitate de medici ginecologi.

C(iar in cazurile in care testul este e!ectuat si indica prezenta unor anomalii, exista o lipsa a circuitelor standardizate si a unui sistem

in!ormational, care !ace ca numai detectarea unui nou caz sa !ie urmarita, prin investigatiile necesare si tratament in acest caz, detectarea timpurie nu este su!icienta pentru a in!luenta prognoza pacientei.

+naliza comparativa a di!eritelor programe de screening din Europa si din restul lumii a demonstrat ca !actorul cel mai important in scaderea riscului de cancer de col este un sistem de screening competent.

F#7 @omania a !inantat in perioada 1558-$000 un proiect pilot, in judetul Cluj, ale carui obiective au !ost dezvoltarea si implementarea unui program de screening pentru cancerul de col. +sociatia 4edicilor 6eneralisti - Filiala Cluj - a implementat acest proiect care a avut ca scop demonstrarea e!icientei implicarii asistentei primare in preventia cancerului de col.

Experienta din Cluj a aratat importanta si impactul pe care il are activitatea de preventie a cancerului de col si a demonstrat importanta implicarii pro!esionistilor din asistenta primara. + !ost de asemenea aratata necesitatea unei implicari active a autoritatilor sanitare in scopul determinarii cu claritate a rolurilor !iecaruia si evitarii con!lictelor aparute intre di!eritele cadre de specialitate implicate in activitatile de preventie. /roiectul din Cluj a mai aratat importanta existentei unui grup de conducere;ec(ipa de coordonare care sa aiba autoritatea si experienta necesara conducerii intregului proces si care sa poata interveni in cazul in care apar dis!unctii in acest proces.

> alta realizare importanta este evidentierea necesitatii dezvoltarii unui g(id clar pentru screeningul de cancer de col )clinical

guidelines*, supervizat de institutii autorizate, printre care Colegiul 4edicilor si 4inisterul #anatatii si Familiei. /roiectul a mai scos la iveala si necesitatea unei pregatiri sistematice in acest domeniu pentru intreaga ec(ipa de specialisti implicati in proiect, in corelatie cu ultimele descoperiri din domeniu. /entru moment exista o incercare de adaptare a proiectului des!asurat in Cluj la alte patru zone invecinate judetului Cluj. - #ee more at: (ttp:;;EEE.romedic.ro;cancerul-de-coluterinFst(as(.8pv=%F/1.dpu!