Sunteți pe pagina 1din 85

UMF Carol Davila Facultatea de Medicina Dentara Catedra de Implantologie Orala

Biomateriale utilizate n practica implantologic


Curs 2

European Society of Biomaterials definete termenul de biomateriale ca fiind materiale fr via, utilizate n domenii medicale (de exemplu, implanturi dentare), cu scopul de a produce o interaciune cu sistemul biologic(Wagner, 1991)

Materiale utilzate pentru realizarea implanturilor endoosoase


In cursul anilor s-a ncercat utilizarea unui numr variabil de materiale pentru confecionarea implanturilor, din care au supravieuit doar cteva, care posed anumite proprieti obligatorii ce se impun n vederea obinerii unui succes pe termen lung.

O condiie obligatorie impus tuturor biomaterialelor este asigurarea lipsei de nocivitate local i general. Trebuie evitate materialele care au componente toxice, cancerigene, alergice i/sau radioactive. In general, biomaterialele trebuie s fie compatibile din punct de vedere biologic, mecanic, funcional, rezistente la coroziune, i s se adapteze uor unor tehnologii clinice i de laborator.

Biocompatibilitatea
Prin biocompatibilitate se nelege posibilitatea ca un organism viu s tolereze, n anumite limite, fr a determina apariia unor reacii de aprare, un material strin de el, inserat n intimitatea lui. Rateitschack i Wolf au definit biocompatibilitatea astfel: un material este biocompatibil dac la nivelul

unui organism viu produce doar reacii dorite sau tolerate sau un material cu o biocompatibilitate optim nu produce reacii tisulare nedorite.
Exist mai multe grade de compatibilitate. O biocompatibilitate absolut este o utopie (Williams).

Din punct de vedere tiinific i practic, primul loc ca materiale pentru implanturile endoosoase l ocup aliajele metalice deoarece au proprieti rezistive crescute (rezisten la compresiune, ncovoiere, traciune, etc.), pentru a putea prelua i transmite osului forele fiziologice care se exercit la acest nivel. In timp ce prin anii 70 se utilizau aliaje Co-Cr-Mo i tantalul ca materiale pentru implanturile endoosoase, la ora actual se prefer implanturile confecionate din titan pur i aliaje de titan.

Titanul
Titanul i aliajele sale au devenit n ultimul timp de nenlocuit n multe domenii tehnice, i chiar i n medicin. Acest material a atras atenia lumii stomatologice prin proprietile sale deosebi t de avantajoase: biocompatibilitate, conductibilitate termic redus, densitate sczut, rezisten la coroziune, preul de cost fiind de patru ori mai sczut dect al aurului. Printre primii care au realizat implanturi dentare din titan au fost Linkow (1968), Branemark (1969) i Hofmann (1985), care utiliz eaz un aliaj al titanului (TiAl6V4).

Titanul
Proprietile chimice i biologice ale titanului sunt dictate de stratul superficial de oxizi. Stratul de oxizi se formeaz spontan n mediu biologic, grosimea lui ajungnd ntr-un minut la 100A, i crete pn la 2000A dup o perioad mai mare de timp. Pentru stabilizarea mecanic a stratului de oxizi de titan, unii autori recomand acoperirea implantului c u oxid de zirconiu, care-i confer ns o culoare nchis (implanturile Bio-Lock). Una din proprietatile care deosebesc titanul de celelalte metale care fac parte din sfera biomaterial elor este stabilitatea fizico-chimica in timpul turnarii.

Implanturile endoosoase din ceramica aluminoasa


Implanturile endoosoase din ceramic aluminoas (Frialit, Biolok, Bionit) au fost primele realizri n domeniu. Ceramica pe baz de oxid de aluminiu se deosebete esenial de metale. Astfel, implanturile din ceramic aluminoas au o duritate extrem de crescut, care permite o eventual prelucrare doar cu instrumente diamantate, sub jet de ap, i o rezisten la compresiune cu mult peste cea a implanturilor metalice.

Implanturile endoosoase din ceramica pe baza de ZrO2 (TCS)


Implanturile TCS sunt tije din oxid de zirconiu ce pot fi incluse n categoria implanturilor de stabilizare endoosoas a dintilor parodontotici . Au o rezisten mecanic corespunztoare i o biocompatibilitate rec unoscut. Tijele se inser proximal, n raport cu dinii naturali. Ceramicile aluminoase i pele pe baz de oxid de zirconiu produc osteogenez de contact, deci n jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent din pun ct de vedere mecanic. In ultima vreme se incearca introducerea pe piata a implanturilor endoosoase realizate exclusiv din oxid de zirconiu. Este posibil ca pe viitor aceste implanturi chiar sa le inlocuiasca pe cele realizate din titan, insa momentan studiile clinice sunt insuficiente.

Materiale utilizate in tehnicile de aditie osoasa

In tehnicile de augmentare osoas (numite i regenerar e osoas ghidat ROG) se utilizeaz cu precdere dou tipuri de materiale: materiale de adiie i membrane de regenerare. Si la ora actual acestea sunt intr-un continuu proces de optimizare i perfecionare, experimentndu-se n permanen noi tipuri de materiale care s ntruneasc ct mai multe dintre condiiile cerute.

Materiale de adiie osoasa


In ultima perioad tehnicile de regenerare osoas ghidat sunt utilizate tot mai des n diferite situaii clinice. Astfel se poate obine: un substrat osos favorabil inserrii implanturilor un oarecare control al atrofiei crestelor alveolare refacerea unor defecte osoase

Caracteristici ideale ale unui material de augmentare osoas


Alogen Caracteristici Autogen RefrigeratUscat Osteogen Osteoinductiv
Osteoconductiv

Xenogen DMB

Alopastic

+ + + + + +

+ + + + +/-

+ + + +/+/+

+ + +/-

+ + + + -

Disponibil Previzibil Proprieti mecan ice


Manevrabilitate

Siguran

+/-

Materiale autologe
Materialele autologe (transplantele autogene) sunt reprezentate de fragmente de esut osos recoltate la acelai individ. Mai exact sediul de recoltare i locul d e inserare aparin aceluiai individ (organism). Aceast tehnic a fost i este folosit n ortopedie de mult vreme.

Materialele autologe se pot clasifica n funcie de regiunea de recoltare n: intraorale extraorale

Transplantele autologe intraorale


Transplantele autogene de dini au fost practicate de foarte mult timp, dinii aceluiai individ fiind replantai sau transplantai se ncorporeaz n os, cu timpul ns apare resorbia rdcinii lor. Transfixarea acestor dini le poate prelungi ntr-o oarecare msur persistena pe arcade, procedeul neinfluennd ns resorbia rdcinilor. Exist i posibilitatea efecturii unor osteo-dentotransplante autogene, cnd reuitele sunt mai longe vive dac interfeele transplantului sunt exclusiv o soase. Sediile de recoltare intraoral pot fi: tuberozitatea maxilar, mentonul sau crestele edentate.

Transplantele autogene extraorale


In recoltrile extraorale se prefer spongioasa i medulara din creasta iliac, datorit potenialului osteogen ridicat. Acest tip de transplante prezint avantajul c fragmentele osoase obinute sunt suficient de mari, sunt constituite dintr-o cortical i un miez spongios asemntor ca dispoziie structural cu oasele maxilare. Mai exist i alte zone de recoltare a grefelor osoase extraorale, cum ar fi epifiza tibiei i calota cranian.

Materiale alogene
Transplantele de os alogen se realizeaz ntre indivi zii diferii din punct de vedere genetic ai aceleia i specii. Se descriu trei tipuri de os alogen uman care se pot obine de la bnci de os : spongioas refrigerat coninnd medular din cr easta iliac i os spongios crioconservat din cap ul femural os alogen refrigerat i uscat FDBA (freeze dried bone allografts) os demineralizat refrigerat i uscat DFDBA (demi neralised freeze-dried bone allografts)

Prin refrigerare i uscare se obine o scdere marcat a antigenitii produsului. Demineralizarea osului alogen refrigerat i uscat ofer prin efectul eliberrii unor proteine inductive bone morphogenic proteins (BMP) o cretere marcat a potenialului osteogen. BMP-urile stimuleaz formarea de os prin osteoinducie, favoriznd diferenierea celulelor primare nedifereniate n osteoblati. Din acest motiv, DFDBA are proprieti osteoinductive, pe cnd FDBA are caracter osteoconductiv.

Materiale de aditie heterologe (xenogene)


Un material din aceasta categorie utilizat cu rezultate foarte bune pe termen lung este PepGen P-15 (Ceramed, SUA). Acest material contine peptidul P-15, un biomimetic sintetic al secventei de 15 aminoacizi ai colagenului tip I, implicat in adeziunea celulara, in special a fibroblastilor si osteoblastilor.

Substitueni sintetici de os
In istoria modern a stomatologiei, decenii de-a rndul gipsul sterilizat a fost utilizat ca substituent sintetic de os. Defecte osoase importante care rezultau n urma chistectomiilor sau a unor tumor benigne erau umplute cu gips. In multe din asemenea cazuri, chiar dup 20-30 de ani de la inserarea materialului nu aprea nici o reacie. De altfel exist o tendin de a reactualiza metoda, bineneles, cu produse mai sofisticate dect CaSO4. U n exemplu n acest sens este produsul Capset (Lifecar e Biomedical SUA), care conine 35% sulfat de calciu semihidratat.

Materiale sintetice de augmentare osoasa pe baza de biosticle


Stratul superficial al biosticlelor conine ioni de fosfat , care influeneaz pozitiv cristalizarea hidroxiapatitei i cristale de cuar, care detemin precipitarea dirijat a proteinelor de pe suprafaa lor. Datorit faptului c stratul superficial al biosticlelor prezint un grad variabil de solubilitate, n funcie de compoziia chimic succesul lor pe termen lung este redus. Prin creterea coninutului de elemente alcalin e se obine o reactivitate osoas superioar, dar care concomitent crete i solubilitatea biosticlelor.

Materiale sintetice de augmentare osoasa pe baza de fosfat tricalcic (TCP)


Ceramicile pe baz de fosfat tricalcic (TCP) se pot obine din hidrogenfosfat de calciu i carbonat de calciu prin sinterizare la 1200C, iar printr-o nclzire continu la 1370C se realizeaz trecerea fazei beta-TCP n faza alfa-TCP. Ceramica pe baz de TCP mai este folosit i n terapia defectelor din otochirurgie i traumatologie ca suport medicamentos (de exemplu pentru Gentamicin) n terapia osteomielitelor.

Membrane utilizate n tehnicile de augmentare osoasa


In regenerarea osoas ghidat (ROG) se utilizeaz constant o serie de folii din diferite materiale (care se resorb sau nu n timp), pentru izolarea defectului osos pe parcursul refacerii acestuia. Aceste folii sunt cunoscute sub numele de membrane. Asadar membranele sunt bariere confecionate din diferite materiale resorbabile sau neresorbabile care separ defectul osos refcut sau nu cu materiale autologe, omologe, heterologe sau aloplastice, de lamboul muco-periostal. Pe lng rolul de contenie al implanturilor de adiie, membranele mpiedic proliferarea celulelor epiteliale din lamboul muco-periostal spre defectul osos, proliferare care poate compromite o regenerare osoas de calitate.

Membranele se utilizeaz n urmtoarele situaii clinice: terapia recesiunilor gingivale i a furcaiilor descoperite ale molarilor din cursul diferitelor forme de parodontopatii marginale umplerea defectelor rezultate n urma chirurgiei afeciunilor parodoniului apical alte situaii n care defectele osoase aprute dup pseudotumori inflamatorii, traumatisme, etc. necesit o ROG corecii ale suprafeelor periimplantare i terapia periimplantitelor tehnici de augmentare a rezervei osoase n implantologia oral

In funcie de materialul din care sunt confecionate, membranele se clasific n: neresorbabile: fibre de celuloz hibrid, latex, politetrafluoroetilen expandat (PTFE-e), care trebuie ndeprtate dup o anumit perioad, printr-o nou intervenie resorbabile: pot fi sintetice (polimeri sintetici acid poliactic, copolimeri ai acizilor glicolic sau lactic) sau naturale (ex. Colagen) i care nu necesit a fi ndeprtate printr-o nou intervenie

Mijloace de meninere a membranelor de augmentare osoas


Pentru mrirea stablitii primare a membranelor pe lng mijloacele care confer o fixare primar a acestora (sutur, aderen prin procese de coagulare, compresiunea periferic a mucoasei) au fost imaginai pini de dimensiuni reduse care se inser prin membran intraosos realiznd o fixare mecanic mai bun a acesteia. Din punct de vedere al designului pot fi comparai cu pionezele.

Pinii pot fi: neresorbabili din titan


Frios (Friatec, Germania) Memfix (Institute Straumann, Elveia)

Resorbabili din materiale resorbabile (acid polilactic)


Resor-Pin (Geistlich, Elveia) Leadfix (Calcitek, SUA)

Utilizarea pinilor confer mai multe avantaje n cadrul tehnicilor de regenerare tisular ghidat: diminu semnificativ complicaiile postoperatorii: expunerea membranei, deplasarea membranei de pe defect, plicaturarea membranei simplific tehnica operatorie nemaifiind necesar urmrirea fixrii membranei prin mijloacele convenionale simplific traseul inciziilor care nu mai trebuiesc fcute larg pentru a se acoperi poriunile libere ale membranei (cu mult mai mari n cazul neutilizrii pinilor

Timpii chirurgicali de inserare a implanturilor endoosoase

Inserarea unui implant dentar de stadiul I presupune efectuarea unei singure intervenii chirurgicale. Dac implantul este de stadiul II, atunci sunt necesare dou intervenii chirurgicale (una de inserare i alta de descoperire pentru inlaturarea suruburilor d e cicatrizare si montarea bonturilor protetice dup cteva luni). Indiferent de tipul de implant (stadiul I sau II) intervenii le trebuiesc fcute respectnd anumite reguli i cond iii de asepsie i antisepsie.

Materiale si dotare minim


Interveniile se pot desfura n clinici sau servicii cli nice de specialitate, unde exist de obicei condiii standardizate, sau n anumite cabinete stomatologi ce care la rndul lor trebuie s beneficieze de anu mite condiii minime: perei placai cu faian sau vopsii cu vopsele lav abile unit dentar echipat cu micromotoare fiziodispenser surs de lumin UV bactericid sisteme moderne de aspiraie chirurgicala

Materialele necesare se pot clasifica n: clasice de chirurgie dento-alveolar specifice Din prima categorie amintim: - bisturie, - sonde parodontale, - deprttoare, - decolatoare, - elevatoare, - chiurete alveolare, - foarfeci, - sindesmotoame, - pense port-ac - cmpuri i comprese sterile, - fire de sutur, - canule de aspiraie,

Dintre materialele specifice enumerm: truse de instrumentar proprii fiecrui sistem de impl ant, freze speciale pentru forarea patului osos, caract eristice pentru aproape fiecare gen de implant (la m, cilindru, urub, etc.), dispozitive indicatoare de paralelism, chei i portchei, portimplanturi, dispozitive indicatoare de adncime, implanturi ablon, stlpi analogi, uruburi de cicatrizare, etc.

Anestezia
Osul nu are o inervaie senzitiv proprie (Bert, Picard, Toubae). In implantologia oral neinvaziv se practi c anestezia local (vestibular i oral) i ane stezia loco-regional. Anestezia local prin injectare se face vestibular i lin gual de-a lungul lungimii zonei de implantare as tfel nct s rezulte o zon de siguran de 1-1,5 cm d e o parte i de alta a liniei de incizie asigurnd astf el decolarea unui lambou suficient. Produsul anestezic utilizat trebuie s conin un vasoc onstrictor pentru asigurarea unui interval sufici ent persistenei unei anestezii de calitate si a unei hemostaze (indusa de vasoconstri ctor) care confera confort atat pentru pacient, c at si pentru medic in timpul interventiei.

Anestezia loco-regional este uneori contraindicat deo arece: a) n regiunile laterale mandibulare exist riscul de a per fora canalul mandibular i a leza astfel nervul alveol ar inferior. Anestezia local permite meninerea sensi bilitii acestui nerv, care clinic se manifest pri n dureri la apropierea de 1-2 mm de canal. Apariia unei sensibiliti la forajul acestor zone poate duce l a reconsiderarea dimensiunii implantului a les. Anestezia troncular periferic a nervului alveol ar inferior la spina lui Spix poate fi interpretat greeal, de ctre expert, n situaia lezrii acestui nerv. b) n regiunea anterioar mandibular singurul trunchi nervos care poate da o sensibilitate este situat n canalul incisiv, structur descris dar inconstant. Cele mai multe intervenii se deruleaz sub anestezi e local, uneori dac persist o oarecare sensibilitat e anestezia se poate completa la gurile mentoniere. Anestezia general se utilizeaz ceva mai rar, d e obicei la bolnavii spitalizai i mai ales n procedeel e invazive ale implantologiei orale.

1. Incizia
Dup anestezie, incizia este primul timp operator. El const n incizia propriu-zis a esuturilor mucoperiostale, care este de preferat a se realiza la dinstan de locul de implantare, atat mezial cat si distal, astfel nct dup decolarea mucoperiostului s permit o expunere a osului ct mai favorabil prepararii neoalveolelor si insertiei ulterioare a implanturilor. Este recomandabil ca incizia s fie continu, n acelai timp secionndu-se att gingivo-mucoasa ct i periostul. Pentru aceasta varful lamei bisturiului va fi in contact permanent cu osul. Intrucat anumite denivelari (exostoze ori defecte osoase majore) pot schimba directia bisturiului in timpul inciziei, se impune in permanenta mentinerea unui punct de sprijin pe versantul vestibular al crestei edentate ori pe dintii marginali bresei edentate. Deraparea bisturiului in acest moment poate conduce la incizii neregulate care vor ingreuna decolarea mucoperiostala si toate celelalte etape ulterioare, inclusiv vindecarea, ori lezarea unor formatiuni anatomice importante (vase, nervi, canale salivare).

1. Incizia
Uneori, incizia orizontala este completata de una sau doua incizii verticale, de obicei vestibulare, care faciliteaza expunerea completa a campului pe care se intervine. Este de peferat a se evita pe cat posibil aceste incizii mai ales atunci cand dimensiunea meziodistala a inciziei orizontale este redusa, dat fiind riscul necrozarii lamboului rezultat ca o consecinta a unui pedicul vasculo-nervos necorespunzator. Este recomandabil ca decolarea muco-periostului s se realizeze cu blndee, i n general comportamentul me dicului fa de esuturile moi s fie foarte atent, fr traumatism excesiv. Altfel plgile vor sngera abundent intraoperator (factor generator de stres) i vindecarea va fi greoaie cu riscul formrii unui hematom sub lambou, sau ntr-un caz nefericit de suprainfecie a plgii i compromitere a interveniei chirurgicale.

2. Marcarea
Marcarea este a doua etapa i const n marc area locului unde urmeaza a se insera impl antul, avnd rolul de ghidare a instrumentar ului de forare pentru fazele urmtoare. Forarea se execut de obicei cu o frez sferic sau cu taietura transversala.

3. Forarea primar a neoalveolei


Dup marcare se va realiza operaia de forare prim ar a esutului osos, operaiune care se real izeaz cu un burghiu elicoidal de diametru 1,5m m cu dou tiuri Burghiul este confecionat din oel rapid a crui pa rte activ a fost tratat cu titan. Acest burghiu n u a fost prevzut cu irigare intern, rcirea n timpu l guririi fcndu-se extern. Canalele elicoi dale uureaz evacuarea achiilor (rumeguului os os).

4. Verificarea paralelismului
Dup execuia forrii primare va fi verificat paralelismul cu un cui de paralelism, realizat din oel inoxidabil Paralelismul se verific introducnd cuiul cu tija de diametru 1,5mm n gaura frezat anterio r, extremitatea opus a cuiului de paralelism p utnd fi comparat fie cu dinii vecini (n cazul n care exist) fis cu alt cui cevin sau un impla nt vecin preexistent.

5. Alezarea
Alezarea se realizeaz cu un burghiu special denumit freza spad, prevzut cu rcire intern i format din dou segmente distincte: partea activ cu diametrul corespunzator cu diametrul implantului care urmeaza a fi inserat coada adaptabil la piesa unghi Partea activ prezint dou tiuri cu canale drepte prin care se realizeaz evacuarea rumeguului osos i a lichidului de rcire sub presiunea continu exercitat asupra acestuia. Frezele spada se folosesc succesiv in ordine crescatoare, de la diametrul cel mai mic (2 mm) pana la diametrul corespunzator implantului ce urmeaza a fi inserat

6. Teirea cilindric
Teirea cilindric este necesar pentru a obine locaul n care se va fixa poriunea lis (nefiletat) a capului implantului. Intrumentul cu carese face aceast operaie se numete teitor cilindric: Partea activ a teitorului este prevzut cu o poriune cilindric care servete la ghidarea instrumentului n timpul prelucrrii. Teitorul este prevzut cu rcire intern i cu un canal radial care marcheaz adncimea de lucru.

7. Tarodarea
Tarodarea este operaiunea executat nainte de montarea efectiv a implantului i const n realizarea filetului n esutul osos. Tarodul prezint la partea activ de forma unui urub 3 canale longitudinale necesare pentru mormarea dinilor achietori i la evacuarea eschilelor osoase. Tarodarea este necesara numai in cazul inserarii implantului intr-un os cu densitate crescuta de exemplu la mandibula in portiunea interforaminala.

Tarodarea se poate realiza att manual, ct i mecanic (pentru tarodarea mecanic se folosete o pies intermediar ntre tarod i piesa unghi). Este recomandabil ca pentru o mai mare siguran tarodarea s se fac manual, lent i cu rcire extern. Pentru tarodare manual n regiunea frontal maxilar se folosete cheia tubular. In cel elalte regiuni se folosete cheia cu clichet.

8. Montarea implantului
Inainte de montarea implantului alveola trebuie spl at cu jet sub presiune pentru antrenarea i eliminarea tuturor eschilelor osoase rezultate n urma tarodrii. Implantul fiind steril n momentul inserarii in neoalveola, minile medicului nu trebuie s vin n contact direct cu suprafaa implantului, deoarece prin contaminarea sa se pot aduce prejudicii osteointegrrii.

Dup o perioad de 2-4 luni, cu un bisturiu circular se ndeprteaz mucoperiostul din dreptul urubului de cicatrizare, apoi se monteaz bontul protetic (cilindric sau tron conic) cu filetul ataat de bont sau fixat cu un urub intermediar ce strbate lungimea bontului fixndu-se pe implant i solidarizndu-se cu acesta.

Se recomanda utilizarea bisturiului circular pentru avantajele care le confera aceasta metoda:
Reduce la minim timpul de lucru al practicianului Pacientul este supus la o trauma chirurgicala minima Se reduce timpul de tratament la minim Se asigura o vindecare rapida mucoperiostala, cu posibilitatea obtinerii unui ligament periimplantar de foarte buna calitate (mucoperiostul este ferit de inca o incizie, care de cele mai multe ori conduce la o fibrozare in urma vindecarii, consecinta a sectionarii retelei vasculare, foarte importanta pentru conservarea calitatii ligamentului periimplantar, dar si a vascularizatiei prin difuziune a osului periimplantar) Nu expune inca o data implantul si osul adiacent acestuia in relatie directa cu mediul septic endobucal